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2022年02月10日
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蓋延廷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 神經(jīng)外科 腦動脈血管狹窄是造成腦梗塞啊，半身癱瘓的重要原因之一，或者說是主要原因，我們看這個患者呢，頸內(nèi)動脈他的開口一個非常嚴(yán)重的狹窄，那導(dǎo)致患者經(jīng)常是腦缺血，頭暈啊，伴有腦梗發(fā)作，那么這種腦動脈血管狹窄是怎么治療呢？那么目前臨床上有兩種方法，一種是手術(shù)啊，內(nèi)膜剝脫手術(shù)，另外一種呢，是介入手術(shù)，有微創(chuàng)進行支架的植入手術(shù)，那么這個患者我們經(jīng)過評估以后啊，進行了腦動脈血管狹窄的支架的植入手術(shù)，支架植入術(shù)以后呢，血管狹窄是明顯改善，腦血流呢，就是明顯的改善了，患者自然感覺他癥狀是明顯的一個好轉(zhuǎn)，那么他的，呃，今后發(fā)生腦梗的這種幾率啊，也是大大的降低了，當(dāng)然。 做了支架手術(shù)以后呢，還要堅持長期服用抗血小板的藥物啊。 能夠保證維持這個效果。2021年11月24日545
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 動脈狹窄造成遠端供血區(qū)域血流減少，所以患者都是以腦缺血起病，表現(xiàn)為困倦、一過性的意識不清、言語笨拙、肢體活動不靈及黑矇等癥狀，短時間能夠完全緩解，大多數(shù)患者都未特殊注意。但隨著病變加重，上述癥狀會發(fā)作次數(shù)增加或持續(xù)時間延長，這些都是病變加重的表現(xiàn)。這時能夠及時檢查治療是最好的時機，一旦延誤治療，出現(xiàn)以上癥狀不緩解的時候，就發(fā)生了永久的梗塞，留下不同程度的功能障礙。 動脈狹窄的篩查手段比較簡單，如下進行： 1.建議對＞40歲的人群進行腦卒中危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史）篩査。 2.對于年齡＞40歲的高危人群（危險因素≥3個）或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規(guī)檢査頸動脈彩超。對頸動脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運動和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復(fù)査頸動脈彩超1次。 3. 對于頸動脈彩超發(fā)現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄，應(yīng)確定斑塊性質(zhì)及狹窄程度。 4. 確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎(chǔ)上服用他汀類藥物治療。 5.確診的頸動脈狹窄（狹窄＞50%）患者應(yīng)當(dāng)每日給予他汀類藥物和阿司匹林。同時，患者應(yīng)當(dāng)被篩査其他可干預(yù)的腦卒中危險因素，并給予改變生活方式及恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，建議其每年復(fù)査頸動脈彩超。 6.確診的頸動脈重度狹窄（狹窄＞70%），即使患者無相應(yīng)的癥狀，也需要外科處置，包括支架置入及頸動脈內(nèi)膜剝脫。 其中，有腦缺血癥狀的患者，相應(yīng)的血管狹窄達到50%也需要治療。對于反復(fù)發(fā)作或腔隙性腦梗塞的患者，往往存在頸動脈分叉部不穩(wěn)定、潰瘍斑塊，此類患者即使狹窄程度未達到50%，也需要置入支架達到穩(wěn)定斑塊、減少腦梗塞的發(fā)生。還有一些彩超檢查顯示為椎動脈反向血流的患者，往往提示相應(yīng)側(cè)鎖骨下動脈近端狹窄，需及時處理，否則等到鎖骨下動脈閉塞后就可能失去治療時機了。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防，健康身體在于早！ 更多醫(yī)學(xué)科普知識敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2021年11月23日789
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王以舟主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)狹窄的介入治療手術(shù)風(fēng)險，相較其他血管內(nèi)介入治療要高，而且即使治療順利沒有并發(fā)癥，也可能因為治療后的再狹窄，而導(dǎo)致中遠期的再度卒中，不利于病人得到完美結(jié)果。雖然腦血管跟心血管（心臟冠狀動脈）差異頗大，但是腦血管動脈硬化狹窄的介入治療，很大一部分都是采用心臟介入的經(jīng)驗，借用心臟介入的材料，來打開狹窄的腦血管。例如：1977年首例冠脈球囊血管成型術(shù)，1980年首例腦部球囊血管成型術(shù)治療基底動脈狹窄1987年首例冠脈球囊擴張支架，1996年首例顱內(nèi)球擴支架2002年冠脈藥物支架，2004年顱內(nèi)藥物支架2003年冠脈藥物涂層球囊，2011年顱內(nèi)藥物球囊成形術(shù)因為單純球囊成形術(shù)治療顱內(nèi)狹窄，治療失敗率不低，后期再狹窄率也高，所以進入21世紀(jì)后，支架（特別是自膨支架）就取代了單純球囊，提高了手術(shù)成功率。可是支架在中晚期仍然有不低的再狹窄率，血管內(nèi)膜增生在支架表面，20%-30%的再狹窄率讓患者即使手術(shù)成功了，仍然無法免于卒中的威脅，而且已經(jīng)治療過的再狹窄血管，再接受球囊擴張或第二個支架治療，后續(xù)再再狹窄率更高，可能高于50%，這時候怎么辦呢？心臟的專家提供了解答：藥物涂層球囊。血管經(jīng)過球囊擴張或者支架置放治療后，內(nèi)膜一定會被撕裂開來，要經(jīng)過一段時間后內(nèi)膜才能被修補好，這個過程可以參考下面圖片，包括了：A：血栓形成期，B：炎癥反應(yīng)期，C：增殖期，D：細胞外基質(zhì)合成期。在血管內(nèi)皮層受損后,血小板很快聚集并黏附在損傷部 位,白細胞發(fā)生趨化,引起炎癥反應(yīng); (2)位于血管中膜的平滑肌細胞遷移到內(nèi)膜處增殖并釋放細胞外基質(zhì); (3)內(nèi)皮細胞再生(再內(nèi)皮化)重塑保護性屏障，這個反應(yīng)在每個人的血管程度不一，如果發(fā)生了過度反應(yīng)，夸大的增殖與基質(zhì)合成就會造成血管的再狹窄。冠脈的藥物涂層球囊表面的藥物是紫杉醇，紫杉醇最早是1971年首次由太平洋紫杉中分離出，1993年批準(zhǔn)用于醫(yī)學(xué)用途治療癌癥。因為紫杉醇具備的親脂性容易滲透入血管壁，當(dāng)紫杉醇與其他載體結(jié)合均勻涂抹在球囊表面，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)紫杉醇可以有效抑制血管內(nèi)膜增生過程中的增殖與細胞外基質(zhì)合成，因此這種涂抹了藥物的球囊可以預(yù)防血管再狹窄。2003年第一個藥物球囊人體試驗，用于冠脈支架內(nèi)再狹窄的病人，證明了它可以有效的降低再狹窄。后來心臟冠脈指南也把藥物球囊列為治療支架內(nèi)再狹窄首選。而且針對一些不適合使用藥物涂層支架的情況，也可以嘗試使用藥物涂層球囊。（例如冠脈的小血管，糖尿病患者，分叉部位，開口部位，串聯(lián)病變）針對顱內(nèi)血管狹窄，最早的藥物球囊治療嘗試發(fā)生在2011年，德國的Zsolt Vajda教授因為一位顱內(nèi)支架患者術(shù)后不斷地發(fā)生再狹窄，所以死馬當(dāng)活馬醫(yī)的試用藥物涂層球囊，效果絕佳！他繼續(xù)在其他支架術(shù)后再狹窄的病人身上使用，效果也很好。2013年他又發(fā)表了另外一篇文章，在沒有治療過的顱內(nèi)狹窄患者，嘗試使用藥物球囊擴張，擴張后再放支架，這群病人的術(shù)后再狹窄率也低于10%。動圖：一位歷經(jīng)五次再狹窄，五次再治療的患者，最后藥物球囊終于解救他既然效果那么好，為什么藥物球囊成形術(shù)沒有成為顱內(nèi)狹窄的治療首選呢？一個很大的原因是藥物涂層會使球囊變硬，那么硬的球囊導(dǎo)管常常會卡在迂曲的腦血管動彈不得，如果使用蠻力不但有可能損傷腦血管，更會把藥物涂層剮蹭下來，造成失敗的治療（Vajda教授有20%的藥物球囊到不了腦血管）。我們團隊在治療顱內(nèi)狹窄血管上也面臨治療并發(fā)癥與術(shù)后再狹窄的難題，使用支架時擔(dān)心將來是否會再狹窄。直到2015年看到了Vajda教授第二篇文章，受到他的啟發(fā)，同時改良他的做法，使用柔軟的中間導(dǎo)管克服藥物球囊不易到位的難點，放棄常規(guī)使用支架，讓患者手術(shù)后不會有任何殘留人工植入物，最大程度的保留了藥物球囊的優(yōu)點，避免了支架置放的缺點。 針對有人質(zhì)疑紫杉醇可能產(chǎn)生的神經(jīng)毒性，我們歷經(jīng)超過三百例藥物球囊血管成型術(shù)，沒有任何患者術(shù)后表現(xiàn)出疑似紫杉醇毒性反應(yīng)！從2015年在臺灣長庚醫(yī)院啟動藥物球囊的顱內(nèi)血管成型術(shù)，我們一開始也是戒慎恐懼，慢慢累積經(jīng)驗，但是病人接受藥物球囊治療的結(jié)果出乎意外的好，雖然仍然有并發(fā)癥（藥物球囊顱內(nèi)血管成型跟一般球囊成型，或者支架成型術(shù)一樣，都有類似的風(fēng)險，類似的手術(shù)并發(fā)癥，仍然是比較危險的手術(shù)），但是中長期再狹窄，反復(fù)卒中的發(fā)生率極低，我們最長追蹤了六年，藥物球囊抑制再狹窄效果依然維持的很好！總結(jié)這幾年大量使用藥物球囊治療顱內(nèi)狹窄的經(jīng)驗，我們提出以下觀察藥物球囊與一般球囊用法類似，但是需要一般球囊預(yù)先擴張，然后再用藥物球囊擴張60秒使藥物附著上血管壁球囊擴張后，有一定比例（5%-15%）有夾層現(xiàn)象，影響血流的夾層需要額外置放支架，改善血流，之后支架并不會有再狹窄現(xiàn)象。不影響血流的夾層會自然愈合，而且愈合后狹窄改善的更明顯。藥物球囊成型術(shù)仍然有一定比例并發(fā)癥（腦出血2-5%，穿通枝閉塞卒中2-3%）經(jīng)藥物球囊治療過的血管，在半年內(nèi)仍會持續(xù)改善狹窄狀況，隨訪時常常觀察到狹窄程度比治療后更「漂亮」大部分藥物球囊血管成形術(shù)不需要支架輔助，所以不會有支架改變血管形態(tài)，支架貼壁不良，支架影響側(cè)枝血管等等問題。對于不適合使用支架的狀況，藥物球囊常?？梢越鉀Q問題：糖尿病患者，串聯(lián)病變，長節(jié)段狹窄，血管開口狹窄，小尺寸血管。目前國內(nèi)有多家企業(yè)著力開發(fā)顱內(nèi)專用藥物球囊，我們也期待未來可以依據(jù)腦血管特性，調(diào)整藥物球囊導(dǎo)管，讓藥物球囊真正成為顱內(nèi)血管狹窄治療的首選。藥物球囊治療案例超長段椎動脈狹窄2021年08月06日5190
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張建忠副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 大腦中動脈狹窄是引起腦梗死的主要原因之一。而東亞黃色人種的發(fā)生大腦中動脈狹窄率較白色人種更高。據(jù)統(tǒng)計，亞洲國家約54%的腦梗死是由大腦中動脈狹窄所造成的，而在西方國家僅占10%-15%。這其中已發(fā)生過腦梗死的患者中每年腦梗死的再發(fā)率大約在4%-19%，腦梗死是致死致殘的第二大原因，嚴(yán)重威脅人民健康。目前針對大腦中動脈狹窄的治療方式主要有血管內(nèi)介入治療、藥物治療以及血管搭橋治療，在這些治療方法中，血管內(nèi)介入治療和藥物治療是目前常用治療方法。 一：單純藥物治療 對于狹窄程度小于70%患者可以使用藥物治療，聯(lián)合使用他汀類和抗血小板藥物，并定期隨訪。藥物治療缺點起效相對緩慢，同時有抗血小板過度而發(fā)生臟器出血的風(fēng)險。 二、血管內(nèi)介入治療 對于狹窄程度大于70%且有相應(yīng)缺血癥狀的患者需要采取其他干預(yù)性措施。在一項前瞻性的單純應(yīng)用華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究中發(fā)現(xiàn)，對有癥狀的動脈或遠端任何血管區(qū)域均發(fā)生缺血性卒中。 2年發(fā)生率大約14％－19％。這研究說明，對有癥狀的顱內(nèi)狹窄患者僅進行藥物治療不能效預(yù)防缺血事件的發(fā)生。血管介入術(shù)的廣泛運用，改變了原有的藥物治療的局面。自上世紀(jì)80年代以來，血管內(nèi)治療（例如有或沒有支架的球囊血管成形術(shù)）已成為有癥狀大腦中動脈狹窄的治療首選。盡管在大腦中動脈行血管成形術(shù)最初具有很高的并發(fā)癥風(fēng)險，但神經(jīng)介入裝置的最新進展為有效提高了治療的成功率。而在治療方式上又分為單純球囊擴張術(shù)和支架成形術(shù)。 三、治療方法如何選擇：單純球囊擴張術(shù)還是支架成形術(shù)？ 經(jīng)常有病人會問到這個一個問題，發(fā)生大腦中動脈狹窄了，需要介入治療，可是對支架植入很是恐懼，我單純球囊擴張一下而不放支架行不行？ 的確，支架作為一處異物，而且一旦植入就是伴隨一輩子，心理上確實不好接好。目前針對這一問題，也有不少的研究。我們來具體分析一下。 有幾項研究表明，單純球囊擴張術(shù)比支架成形術(shù)更安全。 有研究表現(xiàn)，介入手術(shù)后的卒中發(fā)生率：單純球囊擴張術(shù)為4.5％，球囊擴張支架為10.7％，自膨張支架為24.7％。積極藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的單純球囊擴張術(shù)組的術(shù)后30天總卒中和死亡率僅為3.3％。這些結(jié)果表明球囊擴張術(shù)的安全性比較高。 也比支架置入術(shù)具有多個優(yōu)點。 首先可以避免血管損傷，例如穿支血管阻塞和支架內(nèi)血栓形成。 另外，與支架系統(tǒng)相比，球囊導(dǎo)管易于輸送至大腦中動脈遠端，理認(rèn)上具有更高的手術(shù)成功率。 但單純球囊擴張術(shù)的不足也是顯而易見的。據(jù)報道，單純球囊擴張術(shù)后的再狹窄率在24％至50％之間。而關(guān)于單純球囊擴張術(shù)后長期臨床和血管造影結(jié)果的數(shù)據(jù)相對有限。而對支架成形術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，平均26個月隨訪期間的再狹窄率，球囊擴張術(shù)組為28.2％，球囊擴張支架組為5.8％，自膨脹支架Wingspan為13.3％。另一項單純球囊擴張術(shù)承隨訪報告指出有24.4％在中位隨訪19個月的時侯進行再狹窄的支架治療。從以上研究發(fā)現(xiàn)，支架成形術(shù)相對于單純球囊擴張，其隨后的再狹窄發(fā)生率顯著降低，這也是支架成形術(shù)的優(yōu)勢。 對于支架成形術(shù)的安全性研究方面，有報告指出，如果在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生時行恰當(dāng)?shù)牟±x擇和治療，支架置入術(shù)也具有相當(dāng)不錯的預(yù)后。最近的一項多中心前瞻性研究大腦中動脈狹窄支架治療的患者，結(jié)果表明，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥僅為2％。說明目前顱內(nèi)支架植入具有比較高的安全性和有效性。 綜上所述，大腦中動脈狹窄介入治療中無論球囊擴張還是支成形，都具有良好的安全性和有效性，如果懼怕植入支架，單純球囊擴張術(shù)也可以做為一項不錯的選擇，只是術(shù)后可能需要較短時間間隔的隨訪，如果短期發(fā)生再狹窄，也可以再進行支架植入治療。2021年04月24日6547
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劉銳副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 如果你還不知道腦血管的支架是怎么釋放的，那么看了這個視頻以后你可能會有所了解了。我們首先將微道瓦和維島斯通過斑塊啊，剩下的事情就是將一個球囊沿著維道斯送到板塊最狹窄的地方。然后我們輕輕的把球囊擴張，擴張以后血管的狹窄程度就可以得到一個很好的改善。接下來我們要做的就是將一枚支架沿著味道絲送入到狹窄的最嚴(yán)重的地方。支架看起來很小，但是它的結(jié)構(gòu)上面都有一些很精妙的設(shè)計。我們的支架必須完全覆蓋整個的板塊，然后輕輕的將支架釋放，支架釋放以后，我們將導(dǎo)管導(dǎo)撤出，那么整個手術(shù)就結(jié)束了。2021年03月13日1369
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何池忠副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 神經(jīng)科 怎么治療腦動脈狹窄？ 一、腦動脈狹窄的診斷措施有哪些 (1)頸部血管B超及經(jīng)顱多譜勒檢查，簡單易行，可作為初步檢查。 (2)頭顱影像檢查(CT或MR)。能夠提供腦組織病變情況，也可用于了解腦血管，其準(zhǔn)確性和特異性還有待進一步提高。 (3)腦血管造影，是目前國內(nèi)外診斷腦動脈狹窄最直接，準(zhǔn)確的手段，用來確定腦動脈有無狹窄，及其部位和程度，也可以了解腦血流側(cè)支循環(huán)情況。檢查結(jié)果對于選擇最佳治療方案有重要作用。 二、怎么治療腦動脈狹窄？所有腦動脈狹窄病人都應(yīng)該采用綜合治療來預(yù)防卒中，其治療方法包括 (1)飲食和生活方式改變，限制膽固醇攝入，適當(dāng)鍛煉等。 (2)藥物治療，包括抗血小板藥物，調(diào)脂藥物以及控制血壓藥物等。 (3)手術(shù)治療，頸動脈內(nèi)膜切除或者介入治療，用于消除動脈狹窄，減少栓子脫落。 藥物和飲食療法是基礎(chǔ)，最佳方案應(yīng)該根據(jù)血管檢查結(jié)果及全身狀況確定(參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)放射介入診斷)。 1.輕度狹窄(狹窄程度< 50%)，藥物和飲食治療、不穩(wěn)定頸動脈斑塊，可酌情介入治療。 2.中重度狹窄(50% 70%) :介入治療，具有微創(chuàng)，安全有效特點，是可選的治療方案。2020年09月27日2421
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徐敏主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 劉先生，72歲，初診日期：2020年6月19日主訴：頭暈2年?；璩?，頭不清亮，無視物旋轉(zhuǎn)或視物晃動感。間斷頭痛，雙側(cè)太陽穴脹痛和后頸部僵硬疼痛，伴雙手哆嗦?？谡常瑦盒?，食欲減退，便秘，大便7-10天1行。既往史：有高血壓史（堅持服藥），高脂血癥（間斷服用他汀類藥物），有糖尿病史（皮下注射胰島素治療），血糖控制不佳。吸煙飲酒史。2015雙手麻木查出腦梗，無心臟病。體格檢查：血壓130/90mmHg，心率62次/分。左側(cè)半身針刺覺減退，四肢肌力5級。舌苔白厚膩，脈細滑。輔助檢查：頭CT多發(fā)腦梗、腦萎縮，因下肢有金屬，不能做MRI。CTA（2016年）多發(fā)腦血管狹窄，右側(cè)椎動脈纖細，右側(cè)大腦前動脈未顯影。TCD和頸動脈超聲（2020-6-19）雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊，右側(cè)椎動脈（小腦后下動脈分支以遠）閉塞，左側(cè)大腦中動脈輕度狹窄，右側(cè)大腦后動脈狹窄。診斷：后循環(huán)缺血，多發(fā)腦動脈狹窄閉塞，腦動脈粥樣硬化，多發(fā)腦梗死（陳舊），高血壓病，高脂血癥，糖尿病辨證：痰濕蒙神處方：痰火方+健胃醒脾方+紅景天10g，14付，水煎服。利舒康膠囊2粒，3/日口服。2020-7-3復(fù)診：頭痛和頸部疼痛消失，仍頭暈同前。2020-7-20頭暈緩解，偶有陣發(fā)頭痛（雙太陽穴），口粘好轉(zhuǎn)，頭清涼。胃口改善，大便由7天變?yōu)?天1次。舌苔厚膩漸化，脈細。痰火方+紅景天口12g+健胃醒脾方，利舒康膠囊2粒，3/日口服。【按】此患者具備腦血管病的多重危險因素：長期吸煙飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥。主要癥狀是“頭暈”，非真性眩暈（無視物旋轉(zhuǎn)或視物晃動感），左側(cè)肢體感覺減退，5年前就因肢體麻木，頭CT顯示多發(fā)腦梗，結(jié)合腦血管超聲結(jié)果，頭暈為后循環(huán)缺血，具體講，與右側(cè)椎動脈閉塞，右側(cè)大腦后動脈狹窄直接相關(guān)，因此診斷明確——多發(fā)性腦梗死后遺癥期。此時患者的西藥方案也沒有問題，包括控制基礎(chǔ)病的藥（降壓、降脂、降糖藥）+二級預(yù)防藥物（阿司匹林和他汀），但為什么頭暈2年未能緩解呢？因為如前所述的西藥并沒有直接改善腦部微循環(huán)供血的效果，這就提出中西醫(yī)結(jié)合治療的必要性。頭暈是腦部慢性缺氧，而氧氣是由血液運載的，因此歸根結(jié)底需要改善缺氧部位的微循環(huán)。西藥也有擴張血管的藥物，但我在的臨床中發(fā)現(xiàn)效果不好（與盜血有關(guān)），而且容易有減低心率和血壓的副作用，因此決定用中藥。什么辦法最快呢？答案是湯藥。“湯者蕩也”，中藥的劑型不同，作用力的強弱也不完全相同，湯藥的特點是吸收快，迅速發(fā)揮療效，能蕩滌病邪，適用于大病和急癥。用中藥必須用中醫(yī)理論進行辨證：患者頭暈沉感，頭不清亮，口粘，惡心，食欲減退，舌苔厚膩，脈滑，為有痰濕之明證，但大便不粘反而干燥便秘，說明痰濕集聚日久已經(jīng)化熱；同時脈細，說明氣虛清陽不升。辨證為痰濕化熱，上蒙清竅。治法為清熱祛痰、升陽開竅。痰火方和健胃醒脾方是宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科名老中西醫(yī)高利教授所創(chuàng)，治療腦血管病的協(xié)定處方，顧名思義是健脾利濕化痰清熱，正合病機。再加紅景天改善腦組織供氧，取得了滿意的效果。輔以中成藥利舒康，也含有紅景天，用于脾腎不足，精血虧虛所致頭暈?zāi)垦??；颊哳^暈頭痛緩解的同時，頭清涼、口粘好轉(zhuǎn)、食欲改善，大便由7天變?yōu)?天1次，舌苔厚膩漸化，說明脾虛痰濕的狀態(tài)也隨之得以有效改善，中醫(yī)藥治病對人體的調(diào)整是全面的。類似的病例還有很多，腦血管多發(fā)狹窄閉塞的患者只要治療得當(dāng)，腦血管的代償能力得以充分發(fā)揮，腦組織的供血供氧也可以保證，患者也可以避免長期忍受腦供血不足的痛苦（如頭暈、頭痛、記憶力減退等）。另外，我在檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)的針刺覺減退，在此之前他自身對此并未覺察，說明患者對自己的身體癥狀不敏感，考慮與個性和長期飲酒造成的腦萎縮均有關(guān)系。2020年08月06日5502
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張毅主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是導(dǎo)致卒中的重要病因之一，也是再發(fā)卒中的重要危險因素。ICAS是我國缺 血性卒中的最常見病因，2014年發(fā)表了中國的一項大型、前瞻性、多中心ICAS研究，旨在明確ICAS患者在發(fā)病7 d內(nèi)的缺血性卒中發(fā)生率、臨床特征及結(jié)局，該項研究共納入了2 864 例缺血性卒中患者，結(jié)果顯示，46. 6％的患者存在ICAS（其中19. 6％者同時合并顱外頸動脈狹窄），隨訪12個月時，狹窄率＞50％的ICAS患者，其卒中復(fù)發(fā)率為6. 0％，高于無ICAS患者（卒中復(fù)發(fā)率為3. 3％）。 顱內(nèi)支架置入術(shù)與積極藥物干預(yù)治療顱內(nèi)動脈狹窄（stenting vs. aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）的研究結(jié)果顯示，治療后1 年及3 年強化藥物治療組主要終點事件發(fā)生率均顯著低于介入治療，針對ICAS的介入治療也因此陷入寒冬。但我們也無法否認(rèn)，關(guān)于ICAS的介入治療仍有很多需要探討的未知內(nèi)容。 1 ICAS藥物治療的歷史及現(xiàn)狀 追根溯源，談ICAS的介入治療就要談ICAS的自然病史和藥物治療史。華法林與阿司匹林聯(lián)合治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（Warfarin versus Aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID）研究是最早的ICAS藥物治療的隨機對照試驗，結(jié)果顯示，對于顱內(nèi)動脈癥狀性狹窄率在50％ ～ 99％的患者中，使用華法林或阿司匹林治療后，顱內(nèi)病變血管供血區(qū)域1年和2 年的卒中發(fā)生率分別為11. 0％和 14. 0％；對于狹窄率≥70％的患者，1 年內(nèi)卒中發(fā)生率高達23％ 。 在最新的藥物治療和健康管理的情況下，ICAS的預(yù)后已經(jīng)有了明顯的改善。近10年來，多項研究結(jié)果均顯示，1 年主要終點事件發(fā)生率為15％ ～23％ 。SAMMPRIS研究結(jié)果中1 年主要終點事件發(fā)生率已降至12. 2％ ，SAMMPRIS研究中介入治療組結(jié)局并未優(yōu)于藥物組的重要原因是“在新的藥物治療和健康管理下，嚴(yán)重ICAS 的預(yù)后有了改善”。因此，我們不能單純按照既往的癥狀性ICAS患者狹窄率≥70％來篩選患者進行介入治療。但我們還應(yīng)該看到，即使在SAMMPRIS研究中最佳的藥物治療情況下，藥物治療組1 年和3 年的主要終點事件發(fā)生率仍有12. 2％和14. 1％ 。而真實世界的經(jīng)驗也提示，即使按照SAMMPRIS研究中強化藥物治療方案，30 d內(nèi)狹窄所致的同側(cè)供血區(qū)域卒中復(fù)發(fā)率也顯著高于SAMMPRIS 研究（23. 2％ 比4. 4％，P ＜0. 01）。因此，對藥物治療可能無效的患者進行評估是非常重要的。 藥物治療卒中復(fù)發(fā)的原因較多，SAMMPRIS研究的亞組雙變量分析顯示，女性、糖尿病、未服用他汀類藥物、以卒中為表現(xiàn)的起病方式、狹窄率＞80％等均為其危險因素；多因素分析顯示，狹窄遠端供血區(qū)有陳舊性梗死、未服用他汀類藥物、以卒中為表現(xiàn)的起病方式是藥物治療卒中復(fù)發(fā)的危險因素。因此，針對該類患者進行介入治療是一個可供選擇的方向。 2 ICAS介入治療面臨的問題 2. 1 介入治療并發(fā)癥 深入分析SAMMPRIS研究發(fā)現(xiàn)，介入治療組和藥物治療組主要終點事件的差異主要集中于30 d圍手術(shù)期，介入治療并發(fā)癥分為出血性和缺血性兩大類，其中有13例患者出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，19 例發(fā)生缺血性并發(fā)癥。出血性并發(fā)癥中，6 例為蛛網(wǎng)膜下腔出血，多因?qū)Ыz所致，且預(yù)后相對較好，該類并發(fā)癥可通過對介入醫(yī)師進行規(guī)范的操作培訓(xùn)及介入醫(yī)師的經(jīng)驗積累進而避免。更困擾我們的是腦實質(zhì)出血，共有7例，多數(shù)預(yù)后極差，且多因高灌注損傷、再灌注損傷或腦梗死后出血轉(zhuǎn)化導(dǎo)致，也是目前困擾ICAS介入治療的重要問題。目前，我們對此的認(rèn)識比較有限，更多的經(jīng)驗是從頸動脈狹窄治療的研究中獲取。 有研究報道，血壓控制不佳、全腦灌注時間縮短、閉塞前病變、Willis環(huán)代償不佳可能是引起頸動脈支架置入術(shù)后出血的危險因素。SAMMPRIS亞組分析提示，重度狹窄及活化凝血時間＞300 s的情況下，服用負荷量的氯吡格雷與出血性卒中有關(guān)。針對預(yù)防性顱內(nèi)動脈狹窄介入術(shù)后腦出血的相關(guān)研究報道很少，針對頸動脈狹窄，可以采取分期治療的策略。本中心嘗試對部分重度顱內(nèi)動脈狹窄患者采用分期治療的方式，但腦內(nèi)出血的發(fā)生率較低，因此，臨床想要獲得具有統(tǒng)計學(xué)效能的結(jié)果尚需積累更多的病例數(shù)。 在19 例缺血性并發(fā)癥中，單純穿支卒中有12 例，還有3 例合并其他缺血并發(fā)癥。缺血性并發(fā)癥是目前ICAS介入治療的又一大問題。有趣的是，SAMMPRIS研究結(jié)果顯示，因急性穿支卒中入組的45例患者介入治療后并未發(fā)生新的穿支卒中事件，這與我們既往的認(rèn)知相反?；讋用}狹窄、糖尿病、高齡是術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，而穿支較多的大腦中動脈狹窄在介入治療后的缺血并發(fā)癥發(fā)生率是最低的，這是一個令人驚奇的結(jié)果。為避免穿支事件，對于狹窄位于基底動脈背側(cè)和大腦中動脈后上壁的患者，臨床治療時需更加謹(jǐn)慎。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，我們可通過高分辨率MR 管壁成像技術(shù)觀察精細的血管壁結(jié)構(gòu)、斑塊位置及其與穿支血管的關(guān)系。 最新的美國神經(jīng)放射協(xié)會管壁成像研究組發(fā)布的專家共識提出，高分辨率MR管壁成像技術(shù)可為ICAS閉塞病變的鑒別診斷和預(yù)后判斷提供更多有益的信息。最新發(fā)表的Wingspan 支架上市后監(jiān)測研究是一項單組Wingspan 支架治療癥狀性重度顱內(nèi)動脈硬化狹窄的前瞻性研究，區(qū)別于SAMMPRIS 研究，該研究入組患者僅包括卒中起病，病變部位穿支較多時采用較小的球囊擴張，術(shù)者的經(jīng)驗更加豐富，更關(guān)注抗聚集藥物是否起效，不采用負荷量抗聚集藥物的給藥方案，手術(shù)在最后一次發(fā)病8 d后進行，但該研究在納入152 例患者后被提前終止，獲得了術(shù)后72 h內(nèi)較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（2. 6％），與我國的一項多中心前瞻性研究結(jié)果相似。 2. 2 手術(shù)時機的選擇 目前，對于手術(shù)治療的時機尚無明確的結(jié)論。SAMMPRIS、缺血性卒中治療的Vitesse顱內(nèi)支架、中國顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄介入治療、Wingspan支架 上市后監(jiān)測研究中，末次缺血事件至治療的中位時間分別為7、9、21、22 d，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為14. 7％ （33 ／224），24. 1％ （14 ／58），4. 3％ （13 ／ 300）和2. 6％（4 ／152），提示末次事件至治療時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越低；并且顱內(nèi)狹窄相關(guān)癥狀出現(xiàn)后，早期卒中復(fù)發(fā)的幾率最高。1997—1998 年，美國16家醫(yī)院的隊列研究共納入1 707例短暫性腦缺血發(fā)作患者，90 d內(nèi)有180 例（10. 5％）患者發(fā)生了卒中，其中91例發(fā)生在短暫性腦缺血發(fā)作后2 d以內(nèi)。2002—2003 年，英國牛津大學(xué)進行了一項隊列研究，短暫性腦缺血發(fā)作組和卒中組發(fā)病7 d內(nèi)再次卒中發(fā)生率分別為8. 0％和11. 5％，1個月內(nèi)分別為11. 5％和15. 0％ 。因此，早期治療降低再發(fā)卒中風(fēng)險及晚期治療減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率成為了一個矛盾的問題，尚需更多的臨床研究對此進行探討。 近年來，隨著急性大血管閉塞性缺血性卒中介入治療的開展，部分大動脈粥樣硬化性狹窄患者接受了急診取栓和血管支架置入術(shù)治療，也獲得了較好的預(yù)后，超急性期介入治療是否可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率值得我們思考。 2. 3 治療方式的選擇 21世紀(jì)初，因單純球囊擴張容易造成夾層及彈性回縮，而被支架治療取代。但顱內(nèi)球囊的順應(yīng)性較前有了大幅度改善，在顱內(nèi)支架治療陷入寒冬之際，又被部分學(xué)者所提及。小球囊單純擴張可能會減少斑塊的破裂和夾層的發(fā)生，配合雙抗及他汀類藥物治療的安全性是令人關(guān)心的問題。目前，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項來自美國的前瞻性單中心研究結(jié)果顯示，24例患者應(yīng)用正常血管直徑50％ ～70％的球囊進行擴張治療，擴張后殘余狹窄率中位數(shù)為54. 6％，圍手術(shù)期終點事件發(fā)生率為0，1年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生率為5. 6％ 。該結(jié)果讓我們看到了單純球囊治療ICAS的曙光，希望能有高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實。此外，顱內(nèi)藥物涂層球囊的研發(fā)與應(yīng)用也為單純球囊擴張打開了一扇新的窗口。 綜上所述，ICAS 介入治療仍有其必要性，篩查藥物治療和健康管理卒中再發(fā)高風(fēng)險的人群，選擇合適的治療時機，采用合理的治療方法是目前臨床亟需明確和回答的問題；影像學(xué)、材料學(xué)、生物學(xué)的發(fā)展和醫(yī)師治療經(jīng)驗的不斷積累、改進也將為該類疾病的治療提供更多的支持和幫助 . 轉(zhuǎn)載自：2020年05月20日2897
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2020年03月18日2772
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