顱內(nèi)感染合并腦積水比較常見，部分顱內(nèi)感染后期會形成腦膿腫，膿腫形成后不能簡單的依據(jù)腦脊液化驗結(jié)果判斷何時停止抗感染治療以及何時分流。因為膿壁的隔離作用讓細菌局限在膿腔內(nèi)，腦脊液并不能反映真實的顱內(nèi)感染情況。小膿腫壁厚的情況下可以選擇保守治療，體積較大壁薄者不建議存有僥幸心理，尤其是緊鄰腦室壁的，一旦破裂后果極其嚴(yán)重。該腦膿腫患者在前期增強頭MRI陰性，并不是感染控制住了，而是在早期釓劑增強需要延長時間，所以沒有發(fā)現(xiàn)。因該膿腫體積大、壁薄、緊鄰腦室，因此必須處理。我們選擇微創(chuàng)內(nèi)鏡下清理膿腔，清除附壁的膿苔和硬化的膿液，抗生素沖洗后通過監(jiān)測下的負(fù)壓讓膿腔閉合，注意負(fù)壓不合適可能導(dǎo)致出血和腦室壁開放。術(shù)后第二天患者體溫恢復(fù)正常未再發(fā)燒。經(jīng)過兩周的治療，膿腔消失。

9. 腦膿腫什么時間進行手術(shù)治療比較合適？自 20多年前起就已經(jīng)開始推薦使用完全性切除手術(shù)，但由于內(nèi)科治療和微創(chuàng)神經(jīng)外科治療的發(fā)展，其現(xiàn)在來看作用有限。然而，如果膿腫部位表淺，且并非位于重要的功能腦區(qū)時，也可考慮切除術(shù)治療，而不是引流術(shù)，尤其是懷疑真菌或結(jié)核性感染或分支桿菌 (如放線菌或諾卡氏菌屬 )。如果確定了致病病原體，膿腫吸引術(shù)的指征取決于病灶的大小和部位，患者臨床情況以及通過吸引術(shù)實現(xiàn)有意義的減壓的可能性。在一項小型病例系列報道中，當(dāng)單獨采用抗生素藥物治療時，治療容易失敗。膿腫病灶直徑超過 2.5厘米時，推薦其進行神經(jīng)外科干預(yù)。但是由于缺乏比較性研究數(shù)據(jù)，因此病灶大小不能作為吸引手術(shù)的絕對指征。在有多個小膿腫灶的患者中，應(yīng)該對其中最大的病灶進行吸引術(shù)以明確診斷，其他的病灶是否進行吸引術(shù)取決于病灶的大小，周圍水腫，患者的癥狀，對抗生素治療的反應(yīng)等。對于已導(dǎo)致半球移位，可能引起腦疝的膿腫，可能提示需要進行神經(jīng)外科干預(yù)，而不管其膿腫的大小。對于臨近腦室系統(tǒng)但還未破入腦室內(nèi)的膿腫，可以考慮進行引流手術(shù)防止膿腫破裂或?qū)е履X室炎癥。對腦脊液，血液，或膿腫吸引引流物的微生物學(xué)評估應(yīng)該包括革蘭氏染色和有氧和無氧條件下的培養(yǎng)。在免疫功能低下和高?；颊撸ㄈ绶谓Y(jié)核或機會性感染病史的患者）中，應(yīng)該進行分枝桿菌、諾卡氏菌屬及真菌的培養(yǎng)，并行弓形蟲 PCR檢測。如果強烈懷疑是細菌性腦膿腫，但培養(yǎng)結(jié)果為陰性時，可行 PCR 16 s核糖體DNA測序，可明確診斷，指導(dǎo)下一步抗生素治療。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

8. 腦膿腫如何進行手術(shù)治療？針刺抽吸和手術(shù)切除均已用于治療腦膿腫，診斷也需這些操作，盡可能在開始抗生素治療前進行。但菌血癥伴發(fā)腦膿腫例外，此時應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果進行抗生素治療。抽吸：針刺抽吸一般優(yōu)于手術(shù)切除，因為造成的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較少。對于膿腫位于言語區(qū)、皮質(zhì)感覺區(qū)或運動區(qū)的患者及昏迷患者，優(yōu)選針刺抽吸。與開放性手術(shù)切除相比，立體定向針刺抽吸需要更長時間的抗生素治療和更長的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時間。先在顱骨鉆孔，然后在CT或超聲引導(dǎo)下行針刺抽吸。應(yīng)對抽出物進行培養(yǎng)以確認(rèn)有無需氧菌、厭氧菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌。若膿腫大小無改變或直徑增加，則應(yīng)再次抽吸。入院時C反應(yīng)蛋白升高可能預(yù)示需要再次抽吸。在某些情況下，可推遲引流或無需引流：●無腦組織壞死跡象的早期腦炎。?！衲撃[位于腦關(guān)鍵部位或難以穿刺抽吸的部位。若決定不立即引流，必須用連續(xù)CT或MRI追蹤評估。關(guān)于影像學(xué)復(fù)查時機尚無具體指南。常在48小時和1周時復(fù)行掃描，但臨床情況有任何改變時都需立即復(fù)查影像學(xué)。手術(shù)切除：手術(shù)切除是更激進的治療方式，通常會導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，目前很少使用。但對于以下情況，初始治療可能首選切除術(shù)：●創(chuàng)傷性腦膿腫(以移除骨碎片和異物)?！癜哉婢阅X膿腫?！穸喾啃阅撃[。此外，在初始抽吸和引流后，若出現(xiàn)下列情況，需行切除術(shù)：●1周內(nèi)沒有臨床改善。●神志低下?！裼酗B內(nèi)壓增高表現(xiàn)?！衲撃[直徑進行性增大。多房性腦膿腫患者的復(fù)發(fā)可能性較高，可能需二次手術(shù)才能治愈。與引流相比，腦膿腫切除術(shù)后靜脈抗生素治療的持續(xù)時間可縮短至4周。病灶切除后的復(fù)發(fā)可能性小于僅行引流后。一篇系統(tǒng)評價納入5項回顧性隊列研究，納入了淺表非功能區(qū)包囊性腦膿腫患者，與膿腫抽吸相比，膿腫切除術(shù)后殘余膿腫率更低、再次手術(shù)率更低、術(shù)后1個月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)改善率更高，術(shù)后抗生素療程和平均住院時間縮短。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

8.腦膿腫抗生素應(yīng)用多久？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經(jīng)疾病診治中心王曉強腦膿腫的抗生素療程較長，通常為4-8周。英國指南推薦，若膿腫已行引流或切除，則使用4-6周的抗生素；若膿腫未引流，則使用6-8周的抗生素。一項回顧性研究報道，抗生素治療不足3周的患者出現(xiàn)了腦膿腫復(fù)發(fā)。一項納入腦膿腫患者的回顧性研究顯示，治療的中位時長為62日。應(yīng)追蹤評估臨床病程和影像學(xué)檢查結(jié)果以確定治療時長；應(yīng)持續(xù)給予抗生素治療，直到出現(xiàn)良好臨床反應(yīng)且影像學(xué)結(jié)果大幅改善。CT有助于監(jiān)測患者對抗生素治療的反應(yīng)；膿腫應(yīng)逐漸縮小。如果用MRI追蹤評估，應(yīng)注意MRI異常可能持續(xù)數(shù)月，用MRI追蹤的醫(yī)生通常給予不必要的長期抗生素治療。腦膿腫部位對比增強可能持續(xù)數(shù)月，僅憑該表現(xiàn)不足以表明需繼續(xù)抗生素治療或手術(shù)探查。以下原則有助于醫(yī)生根據(jù)患者具體情況確定治療時長：●腦炎患者可縮短治療時間，如治療4-6周。●患者存在有組織壞死證據(jù)的機化囊時，需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應(yīng)?！裼卸喾啃阅撃[的患者需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應(yīng)?！袢艋颊叩牟≡钗挥陉P(guān)鍵部位，如腦干或初級運動皮質(zhì)，尤其是未行外科引流時，應(yīng)延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應(yīng)。●免疫功能受損的患者可能需延長治療時間，如治療6-8周或更長，具體取決于病灶初始大小、病原體，以及患者對治療的反應(yīng)?！裣啾乳_放性手術(shù)切除者，針刺抽吸者可能需要更長的治療時間。患者臨床情況改善后，一些醫(yī)生會將靜脈抗生素治療改為口服抗生素治療；但尚無證據(jù)表明該方法有效。除了利福平、利奈唑胺、甲硝唑和復(fù)方磺胺甲噁唑，估計其他口服抗生素滲入膿腫的濃度低于對大多數(shù)病原體的最低抑菌濃度。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

腦膿腫藥物治療？根據(jù)膿腫的可能來源和很可能涉及的病原體，有多種抗生素可供選擇，根據(jù)推測的膿腫來源和革蘭染色結(jié)果制定經(jīng)驗性抗生素治療方案。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科神經(jīng)疾病診治中心王曉強1. 對于腦膿腫源于口腔、耳部或鼻竇的患者，如慢性耳炎或乳突炎，其膿腫部位通常在顳葉或小腦；或者額竇炎或篩竇炎，其膿腫部位通常在額葉。甲硝唑+頭孢曲松或甲硝唑+頭孢噻肟。2. 對于神經(jīng)外科手術(shù)后的腦膿腫。1. 萬古霉素+頭孢他啶?；蛉f古霉素+頭孢吡肟?；蛉f古霉素+美羅培南。若無法獲得美羅培南，可使用亞胺培南。若兩者皆可用，優(yōu)選美羅培南，因為亞胺培南可能增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險。2. 若藥敏試驗顯示MSSA，則萬古霉素應(yīng)換為萘夫西林或苯唑西林。3. 對于穿透傷后的腦膿腫。萬古霉素+頭孢曲松或萬古霉素+ 頭孢噻肟。如果懷疑存在假單胞菌，應(yīng)使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。若累及鼻旁竇，加用甲硝唑。若藥敏試驗顯示MSSA，則萬古霉素應(yīng)換為萘夫西林或苯唑西林。4. 對于來源不明的腦膿腫：萬古霉素+甲硝唑+頭孢曲松。如果可能存在假單胞菌，應(yīng)使用頭孢吡肟，而不是頭孢曲松或頭孢噻肟。5. MRSA的其他治療方案鑒于MRSA感染率較高，當(dāng)懷疑或證實存在金黃色葡萄球菌時，應(yīng)采用萬古霉素進行初始治療。若藥敏試驗顯示MSSA，治療方案應(yīng)改為萘夫西林或苯唑西林；不能使用頭孢唑林，因其不能充分穿過血腦屏障。 若病原體為MRSA，則應(yīng)繼續(xù)使用萬古霉素，并調(diào)整劑量，使血清谷濃度達到15-20g/mL。根據(jù)MRSA所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的病例報告和病例系列研究，可以代替萬古霉素的藥物包括利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑和達托霉素。雖然這些方案治療MRSA所致CNS感染的療效數(shù)據(jù)不足，但當(dāng)萬古霉素不能使用或無效時，可以選擇這些藥物。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

6. 腦膿腫做如何選擇做CT或MRI檢查？1. 頭顱CT掃描診斷腦膿腫的敏感性不如MRI，但在緊急情況下CT通常更容易實施。當(dāng)尋找腦膿腫時，CT檢查必須給予對比劑?！裨缙谀X炎呈不規(guī)則的低密度區(qū)域，在注入對比劑后顯影不強化?！耠S著腦炎進展，病灶增大，在注射對比劑后，病變呈現(xiàn)厚的、彌散性的環(huán)形強化。環(huán)形強化代表血腦屏障破壞和炎性包膜的形成?！竦讲≡畛墒烨野ば纬蓵r，注入對比劑前的掃描顯示出比周圍水腫腦組織密度更高的微弱信號區(qū)域。這些晚期病變的增強掃描表現(xiàn)為較薄的環(huán)，其厚度可能不均一，位于深部白質(zhì)的內(nèi)側(cè)面或腦室面通常不太明顯，因深部白質(zhì)的血供較少。2. MRI：所有腦膿腫患者都應(yīng)進行MRI，因為與CT相比，MRI有如下優(yōu)點：●對早期腦炎更敏感。●對檢測衛(wèi)星灶更敏感。●更準(zhǔn)確地估計中心壞死、環(huán)形強化和腦水腫程度?！窀玫仫@影腦干。DWI能夠區(qū)分環(huán)形強化病變是腦膿腫還是腫瘤性病變所致。膿腫在DWI上通常為高信號(提示彌散受限，是膿等粘性物質(zhì)的典型特征)，而腫瘤性病變?yōu)榈托盘?，或顯示為比膿腫信號強度低的多變高信號。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

5. 腦膿腫有什么臨床表現(xiàn)？腦膿腫最常見的臨床表現(xiàn)是頭痛，少見發(fā)熱和意識水平的改變。神經(jīng)系統(tǒng)的體征取決于膿腫病灶的部位，在膿腫發(fā)生的前幾天或數(shù)周內(nèi)都可能只有輕微的體征。額葉或右側(cè)顳葉的腦膿腫患者可能會表現(xiàn)為行為改變。腦干和小腦部位的腦膿腫可能會出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、步態(tài)障礙，頭痛（由于腦積水所致）或意識狀態(tài)改變腦膿腫早期表現(xiàn)，缺乏特異性。入院時僅約20%的腦膿腫患者表現(xiàn)出頭痛、發(fā)熱和局灶性神經(jīng)功能障礙的典型三聯(lián)征。頭痛是腦膿腫最常見的癥狀，疼痛通常位于膿腫側(cè)，可逐漸發(fā)生，也可突然發(fā)生。通常為重度，鎮(zhèn)痛藥無法緩解。對于存在頭痛的紫紺型心臟病患者，一定要考慮到腦膿腫。頸僵硬見于15%的腦膿腫患者，最常與枕葉膿腫或漏入側(cè)腦室的膿腫有關(guān)。精神狀態(tài)改變(嗜睡進展為昏迷)提示嚴(yán)重腦水腫，并且是一種預(yù)后不良征象。嘔吐一般發(fā)生于顱內(nèi)壓增高時。發(fā)熱不是腦膿腫的可靠指標(biāo)，因為僅不到一半的患者出現(xiàn)發(fā)熱。局灶性神經(jīng)功能障礙見于多達50%的患者，一般在頭痛發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)。癲癇發(fā)作見于25%的病例，并且可以是腦膿腫的首發(fā)表現(xiàn)。王曉強主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層

最近，我科收治了一例罕見的由諾卡菌感染導(dǎo)致的腦膿腫患者，成功進行了手術(shù)，并予以抗生素等后續(xù)治療，患者病情明顯緩解出院?；颊?0歲女性，突發(fā)一側(cè)肢體偏癱伴有頭痛，無發(fā)熱等感染征象。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱磁共振檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頂葉占位。因此轉(zhuǎn)來我院就診。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院神經(jīng)外科李賓患者無發(fā)熱、咳嗽，無明顯的感染病史，曾經(jīng)有“中耳炎”病史，并自行經(jīng)常性口服抗生素治療。左側(cè)肢體偏癱。頭顱磁共振提示左側(cè)頂葉占位，環(huán)形強化，并有多個分隔，周圍廣泛的水腫，累及運動功能區(qū)。DWI序列高信號。提示腦膿腫可能。入院后立即予以廣譜抗生素抗感染、對癥等治療，因患者有明確的占位效應(yīng)，且膿腫壁完整，因此首先考慮予以手術(shù)治療，目的是徹底消除膿腫并且能夠得到明確的細菌生物學(xué)證據(jù)予以更加合理精確的藥物治療。由于膿腫位于功能區(qū)，進行膿腫切除時極有可能導(dǎo)致患者癱瘓加重，并且有導(dǎo)致膿腫破潰、膿液播散到腦內(nèi)導(dǎo)致病情惡化的風(fēng)險，因此首先考慮在導(dǎo)航引導(dǎo)下進行顱內(nèi)膿腫穿刺引流。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)引流不暢等情況，可以轉(zhuǎn)為膿腫切除手術(shù)。在制訂了合理的手術(shù)方案后，進行全麻手術(shù)。術(shù)中精準(zhǔn)定位后，予以穿刺膿腫，發(fā)現(xiàn)膿腫壁極其堅韌難以透過腦皮層順利穿刺。因此選擇切開部分腦組織，暴露膿腫壁，發(fā)現(xiàn)該膿腫極其堅韌，常規(guī)穿刺針根本無法順利穿透。用10ml注射器銳性穿刺膿腫壁后，可抽出濃稠的膿液，送檢細菌培養(yǎng)?？紤]到膿腫壁堅韌且很厚，如僅做膿腫穿刺抽吸，可能會無法徹底消除膿腫，導(dǎo)致病情反復(fù)，且也可能會無法滿意地解除占位效應(yīng)。因此我們決定予以膿腫全切除。在小心翼翼地一邊抽吸膿液，盡可能防止感染擴散的同時，在進行膿腫壁的剝離，并在導(dǎo)航下避開重要功能區(qū)，防止其損傷。經(jīng)過精細地手術(shù)，終于完整地將膿腫全切。術(shù)后患者肢體偏癱好轉(zhuǎn)，病情明顯緩解。術(shù)后磁共振也證實膿腫完整切除。術(shù)后細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為一例罕見的諾卡菌感染，通過藥敏試驗，及時調(diào)整用藥。待病情穩(wěn)定后，患者出院，當(dāng)?shù)乩^續(xù)抗感染治療，我院感染科醫(yī)生主動要求免費為患者提供長期的抗感染咨詢，以便能夠長時間合理地根據(jù)病情合理用藥。手術(shù)完整切除膿腫，術(shù)前術(shù)后磁共振對比術(shù)后細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果諾卡菌為一種革蘭陽性需氧菌，廣泛存在于土壤、海水、淡水中，可通過呼吸道吸入或損傷的皮膚直接接觸感染，可引起感染部位的化膿性炎癥、壞死，嚴(yán)重者可通過血液播散至全身，進而形成膿毒血癥，對于免疫缺陷或免疫抑制的人群感染機會相對較高。人致病諾卡菌致病的主要有3種：星形諾卡菌、豚鼠諾卡菌和巴西諾卡菌。以星形諾卡菌和巴西諾卡菌多見，后者致病力強，可引起暴發(fā)流行。臨床上諾卡菌感染較少見，且諾卡菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，易被誤診為其他疾病，如結(jié)核、真菌感染、腫瘤等，從而延誤了疾病治療的最佳時機，甚至導(dǎo)致死亡。諾卡菌感染常見于肺部，中樞神經(jīng)系統(tǒng)相對少見。常見的癥狀有腦膜刺激征，比如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱、視力障礙，嚴(yán)重者，導(dǎo)致腦膿腫占位，引起偏癱，甚至昏迷等致命危險。治療上，除了積極應(yīng)用抗生素治療外，需要根據(jù)膿腫情況，積極采取手術(shù)治療，在解除占位的同時，得到明確的病原學(xué)證據(jù)，以利于抗生素的準(zhǔn)確合理應(yīng)用。需要注意的是，諾卡菌對常見的抗生素并不敏感，主要是對復(fù)方新諾明、喹諾酮類及利奈唑胺等藥物敏感。而且和一般感染不同，諾卡菌的治療，需要足夠療程，一般來說，至少三個月，對于免疫力低下的患者，需要至少抗感染六個月。因此，對于大多數(shù)膿腫，尤其是單發(fā)、成型的膿腫，還是應(yīng)該積極手術(shù)治療，至于是膿腫穿刺還是手術(shù)切除，要根據(jù)膿腫的具體影像學(xué)特點及患者的病情來具體制定合理的手術(shù)方式。特別是對于諾卡菌這類少見細菌，在缺乏細菌學(xué)證據(jù)的情況下，經(jīng)驗性用藥往往導(dǎo)致無效，并且很有可能由于療程不足而導(dǎo)致病情反復(fù)。所以，一定不能忽視手術(shù)的重要性及必要性。合理制定方案，藥物和手術(shù)兼顧，足療程，是腦膿腫根治的關(guān)鍵。

鼻源性腦膿腫行立體定向穿刺并抗炎治療一度好轉(zhuǎn)后無效，于2020年6月12日行腦膿腫切除，鼻腔，篩竇及顱底徹底清創(chuàng)，并行顱底重建及術(shù)后抗炎。病人術(shù)后兩個月，一切恢復(fù)正常！腦膿腫形成有血源性播散和局部侵犯兩大類，及時控制炎癥是防止腦膿腫的關(guān)鍵。