腦血管痙攣Victor Duval, MD 著 李悅 譯 范逸辰 邵甲云 ?；A知識描述· 腦血管痙攣定義為一根或多根主要腦動脈在一定時間內的異常收縮，通常繼發(fā)于蛛網膜下腔出血或顱腦外傷?！?基底池出血量以及是否存在腦室內出血與臨床上嚴重的腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展密切相關?！?可以通過臨床表現、血管造影或經顱多普勒（TCD）來診斷?！?繼發(fā)的腦血流量（CBF）減少可導致缺血和梗死，這是蛛網膜下腔出血后永久性神經損傷和死亡的主要原因。流行病學發(fā)生率· 高達70%的蛛網膜下腔出血的患者經血管造影證實存在血管痙攣?！?30%至40%的患者會出現腦缺血和腦梗死的臨床癥狀?；疾÷使烙嬅磕甓噙_120萬的患者會出現繼發(fā)于顱內出血后血管痙攣所引起的永久性或致命性神經損傷。發(fā)病率最遲在蛛網膜下腔出血后14天可以發(fā)現腦血管腈綸。癥狀從微小的局灶性缺損到嚴重性神經損傷表現不一，典型的癥狀高峰期在3到12天。死亡率蛛網膜下腔出血患者中發(fā)展為血管痙攣的死亡率是無血管痙攣的三倍。病因/危險因素· 蛛網膜下腔出血所致血管痙攣的原因仍不明確。有人認為可能是蛛網膜下腔的積血導致腦血管收縮。多種成分和分解產物都可能是致病因素。氧合血紅蛋白的多種特性使之成為最有可能的因素之一?！?基于早期表現的Fisher分級對于癥狀性腦血管痙攣具有很好的預警作用。在基底池和腦室內存在的濃稠血液或腦實質出血與神經系統(tǒng)預后不良的相關性最高?！?雖然68歲以上的患者更容易發(fā)生癥狀性血管痙攣，但年輕患者更易通過血管造影發(fā)現血管痙攣的證據?！?女性、高血壓、顱內壓增高、吸煙史、可卡因使用史也會增加發(fā)生腦血管痙攣的風險。病理生理學· 血管平滑肌收縮導致管腔狹窄和血流受阻，腦血管阻力從遠端小動脈轉移到Willis環(huán)的主要分支，這種變化削弱了大腦的自動調節(jié)能力，從而使血壓（BP）成為決定受累血管血流量的主要因素。· 也有證據表明腦血管會發(fā)生組織學改變，包括血管壁的三層結構增厚、外膜炎癥和內膜增生。但是這些發(fā)現的臨床價值尚不明確。麻醉目標/指導原則· 由于大腦的自我調節(jié)能力受損，在整個圍手術期應該避免低血壓；此外,腦血流量主要依賴于血壓的高低?！?高血壓、高血容量和血液稀釋（3H療法）可能會降低腦缺血的風險。但是，該療法與某種重要并發(fā)癥密切相關，因而必須仔細權衡這種未經證實的益處。推薦使用有創(chuàng)監(jiān)測手段?！?盡量避免使用揮發(fā)性麻醉藥。腦血流（CBF）和腦氧消耗代謝率（CMRO2）不匹配可能會導致腦內未受累部位的腦血管阻力降低，減少痙攣血管遠端的灌注。在腦血管痙攣的情況下，使用靜脈麻醉藥物如丙泊酚更為有利。術前評估癥狀· 意識水平降低是腦血管痙攣的最常見表現。· 如果沒有意識水平的整體下降，患者很少會出現局灶性神經系統(tǒng)病變的表現。病史腦血管痙攣通常在蛛網膜下腔出血2周內發(fā)生?；颊咄嬖谀X血管病的共同致病條件，如高血壓和吸煙。體征/體格檢查局灶性神經功能損傷取決于受累的血管。相應結局為對側性的，包括顱神經、運動功能和感覺功能。腦干功能和協調能力一般完好。治療史· 腦血管收縮患者可能有過腦血管瘤手術夾閉或血管內栓塞治療史?！?3H療法被廣泛地運用。藥物史· 多數癥狀性腦血管痙攣的患者用鈣通道阻滯劑治療。尼莫地平已經被證實對治療腦血管痙攣有一定益處。但是，靜脈注射同等劑量尼卡地平的治療效果并不確定?！?其他已經被試驗過的藥物治療包括硝普鈉、鎂、環(huán)孢素、促紅細胞生成素和內皮素受體拮抗劑克拉生坦。診斷性檢驗和解讀實驗室檢查/研究· 檢查電解質，尤其是懷疑有腦性耗鹽綜合征或抗利尿激素分泌異常綜合征的患者。· 全血計數?！?心電圖：“峽谷樣T波”很常見。其他非特異性的T波改變、QT間期延長、ST段壓低和U波也可能發(fā)生。心電圖的變化通常不能反映心肌功能障礙的程度，也不能預測心力衰竭的發(fā)展成都。心電圖應用于發(fā)現潛在的致命性心律失常，包括QT間期延長導致的尖端扭轉型室性心動過速，這種情況通常發(fā)生于嚴重的蛛網膜下腔出血患者。· 肌鈣蛋白水平升高常見，但往往低于心肌缺血的肌鈣蛋白水平。伴隨的器官功能障礙· 心血管系統(tǒng)—腦血管痙攣本身可以導致不明原因的低血容量?！赡嫘孕募☆D抑可在蛛網膜下腔出血時發(fā)生。其嚴重程度與神經損傷程度相關?！谀承┨囟ㄟz傳條件下如多囊腎、主動脈縮窄、纖維增生和結締組織病，動脈瘤更易發(fā)生?！?吸煙的患者應評估肺功能。同時，神經功能狀態(tài)差的患者發(fā)生通氣障礙的風險更高。· 接受3H治療的患者有發(fā)生心、肺、腎臟并發(fā)癥的風險。延誤的情況/條件· 在蛛網膜下腔出血后，手術夾閉或放射介入治療血管痙攣的時機延誤，可能造成嚴重的后果，包括再出血和破壞性神經損傷?！?如果懷疑缺血性心臟病，超聲心動圖在指導術中管理方面有一定的幫助。分級· Fisher分級根據蛛網膜下腔出血在CT上的表現來分級，并使其與臨床上顯著血管痙攣的發(fā)生風險相關聯?！?級：沒有明顯的出血表現—2級：蛛網膜下腔出血層厚度＜1mm—3級：蛛網膜下腔出血層厚度＞1mm—4級：任何厚度的蛛網膜下腔出血合并存在腦室出血或腦實質出血治療術前準備術前用藥抗焦慮藥物幾乎不需要使用而且可能干擾神經系統(tǒng)的檢查。知情同意需要特別注意的地方因為血管痙攣會影響感覺中樞，因此患者本人無法簽署知情同意書。更好的方法是確定一位代理人替患者做決定，并充分告知神經系統(tǒng)并發(fā)癥及其發(fā)生風險。術中注意事項麻醉的選擇氣管內全身麻醉。監(jiān)測· 標準ASA監(jiān)測?！?通常使用有創(chuàng)動脈監(jiān)測，在麻醉誘導前放置導管最為有效?！?中心靜脈監(jiān)測可能有助于指導液體管理（尤其是老年人）或升壓藥支持，也可以用于預警心肌功能障礙。誘導/氣道管理· 具體的麻醉用藥應該基于個體化的原則以達到上述的麻醉目標?！?在蛛網膜下腔出血早期未完全形成血塊時特別容易再出血，常繼發(fā)于收縮期高血壓和心動過速。在誘導時出現的再出血通常是致命的。因此避免過度的、持續(xù)性收縮期高血壓，以及為病人快速建立安全氣道是至關重要的。另一方面，為將缺血風險降到最低，應該避免持續(xù)性低血壓。維持· 吸入麻醉藥可以增加腦血流量，削弱大腦松弛和維持高腦灌注壓的能力；丙泊酚在這方面更有優(yōu)勢。· 可以用去氧腎上腺素和多巴胺提高平均動脈壓。· 最近的證據表明，除非有必要暫時降低顱內壓，應該避免過度通氣；血管收縮會進一步加重缺血狀態(tài)?！?甘露醇的劑量和使用時機根據外科醫(yī)生的喜好而有所不同。通常劑量范圍為1~2g/kg體重，可在誘導后或切皮時給予。在硬腦膜打開時外科醫(yī)生可能會要求追加額外的劑量。拔管/蘇醒· 目標是為了病人能夠參與神經功能的測試而且足夠舒適以減少對拔管的反應。拔管前15~20min使用相對低劑量的芬太尼有很好的效果；也可以考慮瑞芬太尼持續(xù)輸注；靜脈注射利多卡因也可以抑制咳嗽反射?！?蘇醒期出現高血壓和心動過速很常見而且通常與疼痛刺激無關。使用β受體阻滯劑治療最為有效?！?應預防術后惡心嘔吐，以降低嘔吐引發(fā)嚴重顱內壓升高導致術后出血的風險。術后監(jiān)護床邊監(jiān)測根據臨床和影像學結果確診的蛛網膜下腔出血后血管痙攣的高危病人應至少每兩小時監(jiān)測一次神經功能的改變，通常在監(jiān)護病房進行。低風險的病人可以每四小時監(jiān)測一次。藥物治療/實驗室檢查/咨詢· 有腦血管痙攣風險的病人通常行尼卡地平滴注，可進一步使用升壓藥如去甲腎上腺素來維持平均動脈壓在基線以上10%~ 20%?！?常規(guī)實驗室檢查包括全血細胞計數、生化檢查和腎功能檢查。· 經顱多普勒可以作為有用的篩查工具，但存在一定的技術限制。磁共振血管造影更加可靠。腦血管造影是診斷的金標準。· 如果有心、肺或腎臟并發(fā)癥的臨床表現，應及時向相關醫(yī)生咨詢。并發(fā)癥· 對于術中大出血的風險應該作相應準備。大出血可能導致惡性的具有破壞性的腦水腫。在這種情況下應該立即進行腦保護和降低顱內壓?！?任何神經外科手術都有顱內出血的風險?；颊咴谛g后24小時之內需要密切監(jiān)測神經系統(tǒng)功能?！?術中存在發(fā)生腦梗的潛在風險，尤其是存在持續(xù)性低血壓的患者。在術后，可表現為延遲蘇醒、精神狀態(tài)的改變或局灶性神經功能損傷?！?任何上述并發(fā)癥造成的神經系統(tǒng)損傷可導致氣道反應性降低，使患者存在吸氣功能障礙的風險?！?3H療法可以導致額外的并發(fā)癥，如腦水腫、心肌缺血、肺水腫和低鈉血癥?；颊邞诒O(jiān)護病房密切監(jiān)測。推薦行中心靜脈壓監(jiān)測。疾病編碼ICD9· 435.9 非特定短暫腦缺血ICD10· G45.9 短暫性腦缺血發(fā)作，非特定性臨床要點· 蛛網膜下腔出血的程度和病人隨后的神經系統(tǒng)狀態(tài)可以預測腦血管痙攣發(fā)生的可能性。· 在蛛網膜下腔出血或腦動脈瘤夾閉后應經常觀察意識程度的改變，評估2周內血管痙攣發(fā)生的可能性?！?為了盡量減少缺血的風險，避免術中持續(xù)低血壓很重要?！?3H療法的優(yōu)勢還有待證實；此外，它可能導致嚴重的并發(fā)癥，尤其當患者沒有受到密切監(jiān)護時。

:腦血管痙攣又叫短暫腦缺血發(fā)作，患者往往有動脈硬化的基礎，有的可能合并有高血壓，高血脂，高血糖等情況，治療既要處理基礎病，又要治腦缺血，中西醫(yī)結合吧，包括輸液擴張血管，活血化瘀，營養(yǎng)腦細胞，等等，嚴重的要做腦血管造影。了解血管狹窄部位，合適的話，可以放支架。

腦血管痙攣是顱內動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上，嚴重的腦血管痙攣可引起腦組織缺血甚至壞死，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂。若術后病情進一步惡化，多為腦血管痙攣所致。DSA可明確腦血管痙攣及其范圍。TCD（經顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少。CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。所有手術后患者都應積極抗腦血管痙攣治療。

CVS的防治目前對腦血管痙攣（CVS）尚無特效療法。以前臨床中最常用的治療方法是高血壓(hypertensive)、高血容量(hypervolemic)和血液稀釋 (hemodilution)的HHH療法。但HHH療法對重度CVS的患者常無效，而部分患者則可能無法耐受該療法。很多學者針對CVS的發(fā)病機制中不同的環(huán)節(jié)，提出了很多新的防治方法及途徑?？捎玫乃幬镉锈}離子通道拮抗劑、內皮素受體拮抗劑及其合成抑制劑、促進一氧化氮(NO)合成的藥物、罌粟堿、 diphenyleniodonium(DPI)、血管緊張素轉化酶抑制劑、鉀離子通道活化劑、氧自由基清除劑及過氧化抑制劑、血小板活化因子(PAF) 受體拮抗劑等。有些已被臨床應用，有些則已被動物實驗證明有效，但尚未進入臨床應用階段。以下簡要介紹一些在臨床應用中已有一定經驗的療法。1，3H療法即高血壓、高血容量、血液稀釋法，也稱為高動力學療法。其目的在于提高腦灌注壓，提高收縮壓，增加心輸出量和增加血管內容量并降低血粘度，以使血管痙攣引起的腦缺血損害減至最低程度。由于缺血腦組織已喪失自動調節(jié)功能，腦血流對收縮血壓的變化呈被動反應，因此3H療法可達到增加腦血流量、改善腦微循環(huán)的目的。3H療法的要求是：血漿容量增加、紅細胞比容減低至30%±3%，中心靜脈壓升高至1.1～1.6kPa(8～12mmHg)，肺毛細血管楔壓升高至1.6～2.1kPa(12～16mmHg)；已行動脈瘤夾閉術的患者收縮壓升至20.0～23.3kPa(150～175mmHg)，動脈瘤患者未行夾閉術的，收縮壓維持在17.3～20.0kPa(130～150mmHg)。 3H治療時間至少維持48～72小時，或在TCD和臨床監(jiān)測下，當血管痙攣消失后，才逐漸停止。如CT已有大片腦梗死征象時，應慎用3H療法，因為可能會促發(fā)出血性腦梗死。采用3H高動力學療法具有一定的危險性，可并發(fā)心肌梗死、充血性心衰、心率失常、再出血、電解質紊亂、血胸、腦水腫、動脈瘤破裂等。正因為3H療法具有一定的危險性，近年來，越來越多的醫(yī)生主張采用3N療法，即正常血容量(中心靜脈壓升高至1.0～1.2kPa)、正常血壓（參照患者的基礎血壓）、正常紅細胞比容（38%左右）的治療方法。另外，SAH患者的血鈉水平也應注意，對低鈉的患者，可輸注3％的鹽水，使血鈉高于140mmol/l，減輕腦水腫。2，鈣拮抗劑 目前已被證實防止CVS最為安全有效的鈣拮抗劑是尼莫地平和尼卡地平(佩爾地平)。尼莫地平一般靜脈用30～60mg/d，多時可用90mg/d，24小時持續(xù)給藥，用2～3周。尼卡地平劑量一般為0.075～0.15mg/(kg·h)靜脈持續(xù)滴注，連用2周，可顯著減少痙攣發(fā)生率和減輕痙攣程度。盡管鈣拮抗劑現已被廣泛應用于臨床，并取得了較顯著的療效，但仍有25%～40%的病例無效。3，蛋白磷酸化酶抑制劑可抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白磷酸化，從而擴張血管。鹽酸法舒地爾(fasudil)屬異喹啉磺胺衍生物，具有緩解痙攣血管的作用，1995年起已在日本正式進入臨床應用并取得了較好的效果。一般以鹽酸fasudil30mg稀釋于100ml生理鹽水，1日3次(每8小時)，用30分鐘靜脈滴注，連續(xù)用2周。4，纖溶藥物的應用 作為纖溶藥物，理論上具有潛在的危險性，還缺乏大樣本臨床資料證實其安全性，因此尚未在臨床推廣。5，血管內治療對其他方法治療不能取得滿意療效的病例，應用血管內治療可取得較好療效。(1)罌粟堿：有直接的擴血管作用，較早用于臨床CVS的治療。(2)經皮血管內成形術(PTA) 本療法尚需進一步積累經驗。6，腦脊液置換采用生理鹽水置換腦脊液也是近年臨床防治SAH后CVS常用的方法之一。7，其他研究性治療由于CVS機制復雜，現已很難想像只用一種藥物就能治愈血管痙攣。采用擴血管藥物(如腦室內注射硝普鈉可使內皮細胞合成NO增加)、抗氧化劑、抗炎劑、血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑等治療CVS正在進行臨床實驗性研究。(徐斌史玉泉)