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張玉鑫主管康復(fù)師 上海第九人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 在日常門診中，正畸或顱頜面外科醫(yī)生常常接收到以牙頜面畸形為主訴的青少年首診患者。由于這些患者的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀較輕甚至沒有癥狀，其中相當(dāng)數(shù)量的人并未意識(shí)到自己實(shí)質(zhì)上患有顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，這時(shí)候如果盲目進(jìn)行無關(guān)節(jié)保護(hù)的正畸或者正頜治療，往往會(huì)得到“費(fèi)錢費(fèi)力費(fèi)時(shí)間，幾年下來一場(chǎng)空”的治療效果。隨著顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）這一名詞逐漸被醫(yī)患群體所熟知，大家越來越意識(shí)到：沒有穩(wěn)定的顳下頜關(guān)節(jié)作為支點(diǎn)和“地基”，矯正得再整齊的牙齒也會(huì)動(dòng)搖和無處安放，正頜正畸后再?gòu)?fù)發(fā)往往不可避免。因此，了解過顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)知識(shí)的正畸或顱頜面外科醫(yī)生通常會(huì)讓患者在就診前先拍一張核磁共振（MRI），看看顳下頜關(guān)節(jié)是否有問題，對(duì)于懷疑有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者，會(huì)第一時(shí)間轉(zhuǎn)診到口腔外科關(guān)節(jié)-正畸專科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科，在保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下才能進(jìn)行下一步正畸或正頜治療?。ㄖ委熯^程中也要密切關(guān)注關(guān)節(jié)狀態(tài)）。通過前面幾期對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因、臨床表現(xiàn)以及相關(guān)預(yù)防和治療措施的介紹，我們衷心希望能夠提高大眾對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的重視程度，尤其是具有隱匿性特征（無關(guān)節(jié)癥狀或關(guān)節(jié)癥狀較輕）且具有正畸和正頜訴求的兒童和青少年群體，以免求醫(yī)無門，盲目治療，貽誤最佳治療時(shí)機(jī)！2023年11月06日
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范帥主管康復(fù)師 湘雅三醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 顳頜關(guān)節(jié)關(guān)乎著咀嚼、吞咽、情緒表達(dá)等功能，甚至與面部的對(duì)稱度可能有關(guān)聯(lián)。現(xiàn)在人類平均壽命大幅度提高，意味著顳頜關(guān)節(jié)需要“工作”的時(shí)間也變長(zhǎng)了。不像機(jī)器的零件，壞了就可以換一個(gè)。按目前的科技和臨床技術(shù)，大家都只有左右一對(duì)“出廠原裝”配置，所以關(guān)注顳頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)，健康的使用和管理關(guān)節(jié)就顯得尤為重要。在臨床中，我也經(jīng)常被病友問及“醫(yī)生，我的顳頜關(guān)節(jié)是不是在磨損？”“醫(yī)生，怎么樣能讓它不磨了”“它會(huì)不會(huì)導(dǎo)致我臉歪”……一、顳下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)改變，身體會(huì)有什么信號(hào)？可能在張閉口過程、咀嚼過程聽到“沙沙”的摩擦音，；或者張閉口時(shí)候，觸摸髁突附近，能摸到類似“捻發(fā)”的摩擦音。甚至伴隨疼痛出現(xiàn)，主要疼痛區(qū)域在耳部、耳前區(qū)、顳部。如果有類似現(xiàn)象，尤其伴隨疼痛出現(xiàn)，可以找專業(yè)醫(yī)生面診評(píng)估后，決定是否做影像學(xué)檢查或者治療干預(yù)。二、做哪個(gè)醫(yī)學(xué)檢查能判斷關(guān)節(jié)磨損狀態(tài)？進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，主要是為了判斷關(guān)節(jié)退變或者骨折改變的程度如何？是在穩(wěn)定期還是活躍期。判斷骨質(zhì)改變或者關(guān)節(jié)退變常見的醫(yī)學(xué)檢查方式有CBCT、CT、核磁共振。在影像上可以看到軟骨下囊性變、骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化或者骨贅形成等情況出現(xiàn)。三、骨質(zhì)改變，能做點(diǎn)什么緩解？通過醫(yī)學(xué)檢查若是出現(xiàn)了骨質(zhì)改變，也希望大家不要太過于恐慌和焦慮。需要知道幾點(diǎn)：雖然我們的顳頜關(guān)節(jié)不像零件隨意更換，但關(guān)節(jié)本身具有一定自我修復(fù)和重塑的能力；顳頜關(guān)節(jié)紊亂病屬于一類“自限性”的疾病，自限性意味著大多數(shù)人，疾病到了一個(gè)階段，會(huì)停止或者非常緩慢的進(jìn)展。人體細(xì)胞在持續(xù)更新?lián)Q代，只要你對(duì)關(guān)節(jié)友好一點(diǎn)，自身修復(fù)能力能夠跟上“磨損”的速度，就沒問題了。在《顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病10不治療計(jì)劃》書中建議：1、避免對(duì)頸椎和顳頜關(guān)節(jié)施加過大壓力?做好下頜休息位（安靜狀態(tài)保持上下牙分開，嘴唇放松合攏，肌肉保持放松）?不要經(jīng)常在牙齒之間夾著東西（如咬筆、手指、樂器……）?避免過度咬、咀嚼或者舔東西?避免下頜過度受到外部壓力（如趴著睡、托腮）2、防止過度使用下頜，讓下頜疲勞?不良的頭頸姿勢(shì)，下頜姿勢(shì)?平時(shí)唱歌、講話時(shí)間特別頻繁?孕期嘔吐3、運(yùn)動(dòng)過程中的身體沖撞多的，需要戴必要的防護(hù)裝備4、對(duì)關(guān)節(jié)友好的飲食習(xí)慣?避免經(jīng)常吃特別硬，或者耐咀嚼的食物?避免經(jīng)常偏一側(cè)咀嚼，如果因?yàn)檠例X缺列的需要及時(shí)補(bǔ)牙?避免經(jīng)常很大口的吃東西。2023年04月18日3778
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高振杰副主任醫(yī)師 鄭大一附院 口腔頜面外科 患者4歲時(shí)受外傷累及了雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，導(dǎo)致髁突生長(zhǎng)發(fā)育中心受損，下頜骨發(fā)育不足，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，張口度只有2～3mm，靠流食維持，嚴(yán)重影響進(jìn)食及外觀，為解決開口問題來院治療。經(jīng)過術(shù)前設(shè)計(jì)，結(jié)合患者需求。行雙側(cè)的喙突截除，左側(cè)髁突高位切除，并應(yīng)用截除喙突尖端部分重建髁突，變廢為寶，因左側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全消失，給予顳肌筋膜瓣制備重建關(guān)節(jié)盤及軟組織，以隔絕開上下連接?；颊吖琴|(zhì)增生明顯，涉及顳區(qū)顳下面?zhèn)壬顓^(qū)頜內(nèi)動(dòng)脈翼叢下牙槽神經(jīng)血管束等多個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)，以超生骨刀及骨鋸微創(chuàng)截骨，術(shù)中張口度恢復(fù)理想，至3cm以上，達(dá)到了很好的效果，使患者30余年未張開的嘴巴重見天日！2023年02月08日572
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陜大艷副主任醫(yī)師 荊州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders,TMD）,又稱顳下頜紊亂綜合征。它不是單一的一種疾病，而是一類病因未完全清楚，但又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。本病好發(fā)于20-40歲中青年女性，臨床上青少年也常好發(fā)。疾病分型：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂型咀嚼肌紊亂型炎性疾病型骨關(guān)節(jié)病型病因：常見于顳下頜關(guān)節(jié)損傷、咬合不良、焦慮、關(guān)節(jié)解剖因素及進(jìn)食習(xí)慣不良等。典型臨床表現(xiàn)：1.疼痛：顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，尤以咀嚼及張口運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯；2.張口受限；3.關(guān)節(jié)彈響。治療原則：治療分為保守治療及手術(shù)治療。絕大部分行保守治療，療效不錯(cuò)，一部分患者通過自我調(diào)理及某些生活習(xí)慣的改變，TMD癥狀也可緩解。如臨床上通過臨床癥狀及影像學(xué)檢查證實(shí)為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致患者的臨床癥狀，則可考慮手術(shù)治療。保守治療：1.進(jìn)軟食；2.局部理療，如熱敷、超短波、超聲波、中低頻電療及TENS等;3.疼痛明顯者，可加行非甾體抗炎藥口服;4.手法治療，包括行咀嚼肌軟組織淺部及深部按摩緩解肌肉痙攣，行肌肉等長(zhǎng)收縮增強(qiáng)肌力，行顳下頜關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)改善顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;5.也可以口服氨基葡萄糖膠囊營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨;行玻璃酸鈉或PRP顳下頜關(guān)節(jié)腔注射促進(jìn)顳下頜關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)；6.咬合治療；7.心理治療等;8.功能鍛煉:行持續(xù)牽伸訓(xùn)練及前伸、后縮、側(cè)向滑動(dòng)嘴唇鞏固療效。健康宣教：1.避免咀嚼硬物，如甘蔗，小堅(jiān)果，大蘋果等；2.避免過大張口；3.避免偏側(cè)咀嚼；4.避免睡眠時(shí)側(cè)臥或者俯臥，托下巴等不良習(xí)慣;5.注意保持正確的坐姿，預(yù)防頸椎及胸椎疾病的發(fā)生。預(yù)后：TMD是一種自限性疾病，多數(shù)可以自愈，預(yù)后良好，少數(shù)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的器質(zhì)性改變，需要手術(shù)治療。2022年10月24日2083
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張平副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位與髁突骨吸收的關(guān)系及聯(lián)合診療模式的探索作者：楊馳2017年3月中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，第52卷第3期第157頁－第160頁正文顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位（anteriordiscdisplacement,ADD）是口腔臨床常見病，目前臨床有多種治療方案，如顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位與髁突骨吸收的關(guān)系及聯(lián)合診療模式的探索合墊、關(guān)節(jié)腔灌洗、物理治療等，可一定程度緩解臨床癥狀，但多數(shù)并非以復(fù)位關(guān)節(jié)盤為目標(biāo)，使人難免產(chǎn)生疑問：①關(guān)節(jié)盤解剖結(jié)構(gòu)和生理功能解析時(shí)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和應(yīng)力分散作用取決于關(guān)節(jié)盤的雙凹形態(tài)和正常的關(guān)節(jié)盤－髁突關(guān)系；但ADD及關(guān)節(jié)盤變形時(shí)，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為緩解ADD的臨床癥狀而非復(fù)位關(guān)節(jié)盤是首要的。②若ADD無需糾正，則確診ADD的意義以及關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師的作用何在？③目前臨床關(guān)節(jié)?？漆t(yī)師多根據(jù)個(gè)人或團(tuán)隊(duì)專長(zhǎng)及偏好進(jìn)行ADD診治，有無優(yōu)化的、具有長(zhǎng)期穩(wěn)定性的治療方案及技術(shù)？現(xiàn)通過回顧文獻(xiàn)，并總結(jié)筆者研究結(jié)果，聚焦ADD與髁突骨吸收的關(guān)系、關(guān)節(jié)盤復(fù)位能否阻止髁突進(jìn)行性骨吸收并促進(jìn)骨再生，以及合理優(yōu)化的聯(lián)合診療模式，為優(yōu)化ADD診治方案提供參考。一、ADD與髁突骨吸收的關(guān)系1966年Boering就發(fā)現(xiàn)ADD、髁突骨吸收與下頜偏斜和后縮密切相關(guān)［1］.隨后，較多學(xué)者從正畸、正頜和關(guān)節(jié)等角度探討頜骨畸形及髁突骨吸收與ADD的相關(guān)性。Nebbe和Major分析正畸前青少年連續(xù)病例MRI后發(fā)現(xiàn)，超過50%的男性和超過70%的女性伴不同程度ADD.Schellhas等［2］分析128例小于14歲的正畸患者，發(fā)現(xiàn)112例有ADD,而其余16例關(guān)節(jié)正常者面部骨骼形態(tài)接近正常；60例下頜后縮者中56例為雙側(cè)ADD.即ADD在青少年及兒童中較常見，且與下頜后縮及偏斜相關(guān)。ADD人群中有一類青少年患者有共同的臨床表現(xiàn)：下頜平面角呈高角、進(jìn)行性下頜后縮、前牙開，影像學(xué)顯示為髁突骨吸收。圖1顯示1例雙側(cè)ADD女性患者12歲初診和未治療隨訪9個(gè)月后的臨床資料，可見隨病程進(jìn)展，髁突骨吸收進(jìn)一步加劇。關(guān)于髁突骨吸收的發(fā)病機(jī)制并無統(tǒng)一說法，較流行的理論認(rèn)為髁突骨吸收與激素相關(guān)。性激素水平紊亂可引起滑膜組織增生，造成髁突骨吸收［3].然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)髁突骨吸收患者伴ADD[4],提示ADD是髁突骨吸收的一個(gè)可能病因。為探討ADD與髁突骨吸收的關(guān)系，筆者課題組以大量ADD患者為基礎(chǔ)，借助MRI進(jìn)行系列縱向臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。Cai等［5］隨訪ADD患者10個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，患者關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度變短，盤移位距離變大，髁突高度下降。Xie等［6］隨訪生長(zhǎng)發(fā)育期單側(cè)ADD患者12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，ADD側(cè)髁突高度下降，頦部不同程度偏向患側(cè)；而此現(xiàn)象與年齡相關(guān)，年齡越小，進(jìn)展越快。Zhang等［7］的生長(zhǎng)發(fā)育期ADD動(dòng)物模型結(jié)果與臨床一致，即單側(cè)ADD兔髁突高度降低，頦部偏向患側(cè)；組織學(xué)確認(rèn)髁突軟骨退變。Li等［8］分析壓力變化對(duì)發(fā)育期ADD兔髁突及軟骨細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)體外培養(yǎng)的髁突加壓后軟骨遭到破壞，成骨及成軟骨能力下降；髁突軟骨細(xì)胞在大于200kPa的氣壓力下增殖活力下降，壞死和凋亡顯著增加。因此，ADD造成的局部壓力變化，可影響髁突軟骨增殖，降低其成軟骨及成骨能力，進(jìn)而阻礙生長(zhǎng)發(fā)育，加重髁突骨吸收。因此，對(duì)于ADD患者，隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)盤變短、盤移位距離增加、骨吸收加重、髁突高度進(jìn)一步降低；對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期患者，病情將進(jìn)展得更快，單側(cè)ADD患者可發(fā)展為下頜偏斜，雙側(cè)ADD患者下頜骨可出現(xiàn)向后下方、順時(shí)針的發(fā)育趨勢(shì)，最終呈現(xiàn)下頜后縮的側(cè)貌。二、盤復(fù)位能否阻止髁突骨吸收并促進(jìn)骨再生ADD可加重髁突骨吸收，并由此繼發(fā)牙頜面畸形，保守治療常無法阻止髁突的進(jìn)行性吸收。關(guān)節(jié)盤復(fù)位能否控制或阻止髁突骨吸收、促進(jìn)骨再生，并最終獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，成為學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。Yano等［10]發(fā)現(xiàn)用墊復(fù)位關(guān)節(jié)盤后，所有患者M(jìn)RICT均顯示髁突表面出現(xiàn)雙層骨皮質(zhì)，但未提及兩層骨皮質(zhì)間是否為改建的新骨。筆者的長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，手術(shù)或非手術(shù)盤復(fù)位可阻止髁突骨吸收和退變，部分患者有新骨形成，尤其是年齡較小、治療前有骨吸收、骨髓尚存的病例幾乎均有髁突骨再生。圖2顯示1例14歲單側(cè)ADD患者關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)前后及隨訪資料，可見術(shù)后髁突進(jìn)一步改建，形成了適應(yīng)新位置的良好髁突形態(tài)。這種改建，對(duì)于單側(cè)ADD,隨著患側(cè)髁突高度增加，面部及咬合偏斜可得以糾正或改善；對(duì)于雙側(cè)ADD,下頜后縮可隨下頜骨前徙得以糾正或改善。多年來，關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)存在以下問題：①大多數(shù)手術(shù)復(fù)位以失敗告終［11］;②術(shù)后未經(jīng)MRI證實(shí)關(guān)節(jié)盤已被成功復(fù)位，故結(jié)論缺乏說服力。筆者多年來致力于探索盤復(fù)位治療適應(yīng)證，對(duì)早期可復(fù)性ADD(ADDwithreduction,ADDwR),尤其是青少年患者，常采用合墊或功能矯治器復(fù)位關(guān)節(jié)盤，原理是通過前導(dǎo)下頜骨（髁突）恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)盤－髁突關(guān)系［12];對(duì)于晚期ADDwR或不可復(fù)性ADD(ADDwithoutreduction,ADDwoR),通過手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)盤，包括關(guān)節(jié)鏡下盤復(fù)位術(shù)或開放性盤復(fù)位錨固術(shù)［13.14],手術(shù)復(fù)位關(guān)節(jié)盤需注意以下問題。1.不是所有的ADD均需手術(shù)復(fù)位：對(duì)于穩(wěn)定的和無臨床癥狀的ADD,無需進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)，但正畸、正頜治療時(shí)應(yīng)采用不增加關(guān)節(jié)（髁突）壓力（或負(fù)荷）的治療方式，否則可能誘發(fā)髁突骨吸收。ADD穩(wěn)定的基本條件：①患者生長(zhǎng)發(fā)育已完成；②無臨床癥狀；③髁突骨皮質(zhì)連續(xù)完整；④關(guān)節(jié)無活動(dòng)性退變；⑤關(guān)節(jié)盤后區(qū)有類盤樣改變；⑥2次間隔6個(gè)月以上的臨床及影像學(xué)隨訪證實(shí)無關(guān)節(jié)及牙頜面進(jìn)行性改變。2.緩解臨床癥狀是盤復(fù)位的主要目的：即改善張口受限、緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，以及阻止和預(yù)即改善張口受限、緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，以及阻止和預(yù)防髁突進(jìn)行性骨吸收與退變，獲得髁突骨再生。3.MRI是盤復(fù)位前后最重要的檢查手段：MRI可顯示關(guān)節(jié)盤與髁突的位置關(guān)系、關(guān)節(jié)盤條件、髁突骨質(zhì)改變等情況。因此，筆者認(rèn)為，盤復(fù)位手術(shù)前后均需行MRI檢查，以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)盤及髁突骨質(zhì)量。關(guān)節(jié)盤質(zhì)量指關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度、形態(tài)、穿孔等情況；髁突骨質(zhì)量是指骨吸收、變性、骨皮質(zhì)完整性、大小和長(zhǎng)度變化等情況。此外，還應(yīng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)腔，如滲出液、粘連和游離體等。需要強(qiáng)調(diào)的是，若術(shù)前MRI時(shí)間超過6個(gè)月則需再行MRI檢查，因部分患者病情可有進(jìn)行性變化。術(shù)后定期隨訪或疾病自然轉(zhuǎn)歸觀察中，MRI亦不可或缺，通過資料的前后對(duì)比，為醫(yī)師設(shè)計(jì)制定診治計(jì)劃提供重要保障。4.ADD盤復(fù)位手術(shù)的最適合條件：最適合的條件是關(guān)節(jié)盤和髁突骨質(zhì)量良好。盤質(zhì)量良好的指標(biāo)：關(guān)節(jié)盤長(zhǎng)度及形態(tài)接近正常或僅有輕中度變形，盤后區(qū)無大穿孔。髁突骨質(zhì)量良好的指標(biāo)：骨皮質(zhì)完整或僅有小部分退變，髁突體積及高度正常，或盡管有髁突骨吸收但存在骨髓。5.盤復(fù)位穩(wěn)定性的保持：保持盤復(fù)位后的穩(wěn)定性應(yīng)注意：①避免盤后區(qū)被過度牽拉，包括避免過度、過長(zhǎng)時(shí)間大張口，避免進(jìn)食過硬、過韌、體積過大的食物等；②盤復(fù)位后關(guān)節(jié)后上間隙均增加［12],繼而出現(xiàn)下頜骨向前下移動(dòng)，患側(cè)后牙開及中線偏向?qū)?cè)，應(yīng)根據(jù)新的關(guān)節(jié)－下頜骨－咬合關(guān)系制作墊或矯治器保持；③適當(dāng)?shù)谋P復(fù)位過矯正。三、ADD聯(lián)合診療模式的探索人體顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨和咬合關(guān)系處于一種平衡狀態(tài)。關(guān)節(jié)患病，尤其是髁突骨吸收或退變導(dǎo)致的髁突高度改變，可打破三者原有的平衡，進(jìn)而繼發(fā)牙頜面畸形。因此，診治ADD時(shí)應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)、咬合及頜骨三方面內(nèi)容，筆者所在團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了以下ADD聯(lián)合診療模式的探索。團(tuán)隊(duì)建設(shè)：ADD涉及不同人群和不同學(xué)科，因此聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包涵關(guān)節(jié)外科、正畸、正頜及修復(fù)（含種植）?？漆t(yī)師。關(guān)節(jié)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)關(guān)節(jié)外科手術(shù)；正畸醫(yī)師負(fù)責(zé)墊和功能矯治器的制作、正畸治療等；正頜醫(yī)師主要處理ADD伴中重度牙頜面畸形患者的同期或分期正頜手術(shù)；此外，對(duì)于成年ADD患者，還需修復(fù)及種植?？漆t(yī)師進(jìn)行修復(fù)和咬合增高的設(shè)計(jì)和治療等。2.評(píng)價(jià)項(xiàng)目：治療前后應(yīng)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)（MRI)、頜骨（正位、側(cè)位及曲面體層X線片）、面型（照片）、咬合（模型和咬合記錄），若有中重度牙頜面畸形和（或）髁突特發(fā)性吸收，還應(yīng)增加頭顱CT檢查，部分尚需發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像（emissionCT,ECT)檢查。3.治療流程：常規(guī)流程為手術(shù)或非手術(shù)方式盤復(fù)位；26個(gè)月的墊或矯治器治療，MRI確認(rèn)有新骨形成并充滿關(guān)節(jié)間隙后結(jié)束治療；酌情行正畸或正頜治療重建咬合關(guān)系及糾正頜骨畸形。治療前還應(yīng)根據(jù)咬合情況，確定是否正畸去除嚴(yán)重阻礙下頜骨前伸的干擾，如前牙內(nèi)傾性深覆等。4.針對(duì)不同人群的治療方法：對(duì)于青少年，可通過正畸治療重建咬合（即增高咬合），以保持關(guān)節(jié)、下頜骨和咬合關(guān)系的新平衡，理想的新平衡是在獲得良好關(guān)節(jié)盤－髁突關(guān)系的同時(shí)改善下頜骨位置及咬合關(guān)系。Gon?alves等［15]發(fā)現(xiàn)，行盤復(fù)位的ADD患者正頜術(shù)后可取得長(zhǎng)期穩(wěn)定性，而未處理ADD的單純正頜治療由于髁突骨吸收持續(xù)，易致術(shù)后牙頜面畸形復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于已完成發(fā)育的中重度牙頜面畸形伴ADD患者（女性＞18歲，男性＞20歲），可在正頜手術(shù)的同時(shí)行盤復(fù)位。對(duì)于中老年人群，可考慮用修復(fù)或永久性咬合增高的方法，建立新的適合關(guān)節(jié)、頜骨和咬合關(guān)系三者平衡的咬合。5.聯(lián)合治療模式要點(diǎn)：①以獲得穩(wěn)定的無臨床癥狀的關(guān)節(jié)為中心任務(wù)，兼顧改善或糾正因關(guān)節(jié)所致的牙頜面畸形。②建立新的符合生理功能和外形要求的關(guān)節(jié)、頜骨和咬合關(guān)系平衡，這種平衡應(yīng)能有效減少關(guān)節(jié)負(fù)荷，保證關(guān)節(jié)盤和髁突新生骨的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，最大限度降低復(fù)發(fā)。③通過矯治器或墊控制髁突改建，對(duì)治療前無髁突骨吸收和繼發(fā)牙頜面畸形的患者，預(yù)防髁突骨吸收和退變；對(duì)治療前有髁突骨吸收的患者，阻止其進(jìn)行性吸收或促進(jìn)骨再生（尤其是青少年）。④通過定期隨訪，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)及牙頜面變化，判斷關(guān)節(jié)是否處于穩(wěn)定期，并根據(jù)關(guān)節(jié)狀態(tài)預(yù)測(cè)其未來的發(fā)展趨勢(shì)，為日后的正畸、正頜或修復(fù)等治療提供依據(jù)。參考文獻(xiàn)［1］NebbeB,MajorPW.PrevalenceofTMJdiscdisplacementinapre-orthodonticadolescentdisplacementinapre-orthodonticadolescentsample[J].AngleOrthod,2000,70(6):454-463.DOI:10.1043/0003-3219(2000)070＜0454:POTDDI＞2.0.CO;2.［2]SchellhasKP,PolleiSR,WilkesCH.Pediatricinternalderangementsofthetemporomandibularjoint:effectonfacialdevelopment[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1993,104(1):51-59.DOI:10.1016/0889-5406(93)70027-L.［3]WolfordLM,CardenasL.Idiopathiccondylarresorption:diagnosis,treatmentprotocol,andoutcomes[J].AmJOrthodDentofacialOrthop,1999,116(6):667-677.［4]LarheimTA,DoriaAS,KirkhusE,etal.TMJimaginginJIApatients:anoverview[J].SeminOrthodont,2015,21(2):102-110.DOI:http://dx.doi.org/10.1053/j.sodo.2015.02.006.［5］CaiXY,JinJM,YangC.Changesindiscposition,disclength,andcondylarheightinthetemporomandibularjointwithanteriordiscdisplacement:alongitudinalretrospectivemagneticresonanceimagingstudy[JJ.JOralMaxillofacSurg,2011,69(11):e340-346.DOI:10.1016/j.joms.2011.02.038.［6]XieQ,YangC,HeD,etal.Willunilateraltemporomandibularjointanteriordiscdisplacementinteenagersleadtoasymmetryofcondyleandmandible?Alongitudinalstudy[J].JCraniomaxillofacSurg,2016,44(5):590-596.DOI:10.1016/j.jcms.2016.01.019.［7]ZhangS,CaoW,WeiK,etal.ExpressionofVEGF-receptorsinTMJsynoviumofrabbitswithexperimentallyinducedinternalderangement[J].BrJOralMaxillofacSurg,2013,51(1):69-73.DOI:10.1016/j.bjoms.2012.01.014.［8]LiH,HuangL,XieQ,etal.Studyontheeffectsofgradientmechanicalpressuresontheproliferation,apoptosis,chondrogenesisandhypertrophyofmandibularcondylarchondrocytesinvitro[J].ArchOralBiol,2017,73:186-192.DOI:10.1016/j.archoralbio.2016.10.017.［9]GoncalvesJR,WolfordLM,CassanoDS,etal.Temporomandibularjointcondylarchangesfollowingmaxillomandibularadvancementandarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2013,71(10):1759.e1-15.DOI:10.1016/j.joms.2013.06.209.［10]YanoK,NishikawaK,SanoT,etal.Relationshipbetweenappearanceofadoublecontouronthemandibularcondyleandthechangeinarticulardiscpositionaftersplinttherapy[J].OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod,2009,108(4):e30-34.DOI:10.1016/j.tripleo.2009.06.006.［11］KaplanPA,ReiskinAB,TuHK.Temporomandibularjointarthrographyfollowingsurgicaltreatmentofinternalderangements[J].Radiology,1987,163(1):217-220.DOI:10.1148/radiology.163.1.3823438.［12］MaZ,XieQ,YangC,etal.Changesinthetemporomandibularjointspaceafterfunctionaltreatmentofdiskdisplacementwithreduction[J].JCraniofacSurg,2015,26(2):e78-81.DOI:10.1097/SCS.0000000000001392.［13]YangC,CaiXY,ChenMJ,etal.Newarthroscopicdiscrepositioningandsuturingtechniquefortreatingananteriorlydisplaceddiscofthetemporomandibularjoint:partl:techniqueintroduction[J].IntJOralMaxillofacSurg,2012,41(9):1058-1063.DOI:10.1016/j.ijom.2012.05.025.［14]HeD,YangC,ZhangS,etal.Modifiedtemporomandibularjointdiscrepositioningwithminiscrewanchor:partI:surgicaltechnique[J].JOralMaxillofacSurg,2015,73(1):47.e1-9.DOI:10.1016/j.joms.2014.06.452.［15］Gon?alvesJR,CassanoDS,WolfordLM,etal.Postsurgicalstabilityofcounterclockwisemaxillomandibularadvancementsurgery:affectofarticulardiscrepositioning[J].JOralMaxillofacSurg,2008,66(4):724-738.DOI:10.1016/j.joms.2007.11.007.2022年07月19日1077
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賀洋主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 顳下頜關(guān)節(jié)病屬于口腔頜面外科范疇，由于北京大學(xué)口腔醫(yī)院是?？漆t(yī)院，科室設(shè)置詳細(xì)，有口腔頜面外科，也有專門的顳下頜關(guān)節(jié)科，因此掛口腔頜面外科和顳下頜關(guān)節(jié)科都可看關(guān)節(jié)病，其中口腔頜面外科更偏向于收治需要做關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，例如不可復(fù)性盤前移位、顳下頜關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病、顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等。而關(guān)節(jié)科更傾向于接診需要保守治療的患者，例如可復(fù)性盤前移位、顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎。如果不確定自己現(xiàn)在的病情應(yīng)該掛哪個(gè)科，可以任選其一，讓?？漆t(yī)生為您提供診療意見。2022年06月30日2169
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李方副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 口腔科 目前臨床常用的檢查包括核磁共振（MRI）和CBCT，其他可能還有普通CT或者增強(qiáng)CT。其中，MRI主要為觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)是否紊亂，關(guān)節(jié)盤的位置變化，有無占位病變等。CBCT主要觀察髁突表面骨質(zhì)是否完整，有無破壞。如果需要進(jìn)一步觀察占位性病變對(duì)于周圍骨質(zhì)的影響，可以選做CT或者增強(qiáng)CT。對(duì)于大部分患者，一些常見的顳下頜關(guān)節(jié)?。ㄈ鐝楉?、關(guān)節(jié)絞鎖、可復(fù)或者不可復(fù)的關(guān)節(jié)盤前移位）可以通過患者的病史及臨床癥狀進(jìn)行判斷，不需要影響檢查。以下情況需要進(jìn)一步檢查：①當(dāng)患者的癥狀與體征不相符時(shí)，需要做一些輔助檢查進(jìn)一步判斷；②需要觀察髁突骨質(zhì)有無變化時(shí)；③需要觀察治療效果時(shí)；④患者自己對(duì)于診療存在疑慮時(shí)；2022年05月19日708
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李方副主任醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 口腔科 顳下頜關(guān)節(jié)，英文是Temporomandibularjoint(TMJ)，主要連接下頜骨和頭顱的顳骨。把你的食指放在耳屏前，同時(shí)張閉口運(yùn)動(dòng)，你就能感覺到關(guān)節(jié)的活動(dòng)。因?yàn)檫@個(gè)關(guān)節(jié)非常靈活，所以下頜骨可以順利的上下、左右和前后活動(dòng)，保證我們說話、咀嚼、打哈欠等日?；顒?dòng)。關(guān)節(jié)周圍附著的咀嚼肌肉控制著下頜的位置和運(yùn)動(dòng)。當(dāng)我們張口時(shí)，下頜骨的圓形末端就是髁突，在顳骨的關(guān)節(jié)窩內(nèi)向前滑動(dòng)。閉口的時(shí)候，髁突會(huì)恢復(fù)到原來的位置。在髁突和顳骨之間存在一個(gè)軟骨結(jié)構(gòu)--關(guān)節(jié)盤--保證了這種活動(dòng)的平滑性。這個(gè)關(guān)節(jié)盤可以吸收來自下頜咀嚼和其他運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)的沖擊。2022年05月19日781
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北京大學(xué)口腔醫(yī)院
口腔頜面外科
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