俗話說“十男九痔”、“十女十痔”，據(jù)估計，我國的痔瘡患者超過5億，因反復便血、脫垂及疼痛等，生活質(zhì)量受到嚴重影響。 以齒狀線為界，痔瘡可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。齒狀線上方為內(nèi)痔，主要在肛門里面，嚴重者會脫出肛門；而齒狀線下方為外痔，在肛門之外，不能送回肛門。兩者都有為混合痔。 傳統(tǒng)的治療包括內(nèi)套外扎，保守治療無效的患者會選擇外科手術治療，包括最先進微創(chuàng)的吻合器痔環(huán)切術等。但不少患者反饋，我得了痔瘡不會死，但是我做完痔瘡術后一段時間因疼痛等感到“生不如死”。 近年來，對于痔瘡的治療從手術根治，逐漸變成對癥處理。 在國外，內(nèi)鏡下治療已成為重要的治療方法。其中，硬化劑、套扎等方法已得到美國、日本消化內(nèi)鏡協(xié)會的推薦治療痔瘡。 為此，新華醫(yī)院內(nèi)鏡診治部在徐雷鳴教授的帶領下，多年來潛心研究靜脈曲張出血的微創(chuàng)治療，通過改良泡沫硬化劑+玻璃帽輔助下內(nèi)鏡治療，采用“少量多點”的注射方法，達到內(nèi)痔“一針見效”的治療效果，給眾多的“有痔之士”帶來了福音！ 36歲的白領吳女士就是眾多獲益中的一位，征得她的同意，讓我們來分享她的故事。吳女士在上海打拼多年，已小有成就，但一直都有“難言之隱”：每次上洗手間總感覺有東西掉出來，反復摩擦、疼痛、便血，每次出血就像來月經(jīng)一樣。盡管她也十分注意飲食調(diào)節(jié)、休息，嚴重貧血到血色素6.2g，雖經(jīng)反復補鐵等內(nèi)科治療后，效果仍不理想，嚴重影響到生活和工作。她慕名來到我科就診，經(jīng)詳細評估病情后，制定了清醒腸鏡檢查+泡沫硬化劑注射的治療方案。檢查+手術總的時間20分鐘不到，無疼痛、便血等任何不適，即刻下地回家，正常飲食，正常上班。 2月后復查血色素10.7g，基本恢復正常，近一年來無再發(fā)，共花費1600左右，醫(yī)保報銷1000多。 其實，像吳女士這樣的故事還有很多。我科總結了2017年至2018年完成的108例痔瘡出血的患者資料發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的治療相比，泡沫硬化劑治療操作簡單、有效、微創(chuàng)、恢復快、副反應少、并可以節(jié)約醫(yī)療費用。相關成果已得到學界認可，并于2019年10月發(fā)表在《中華消化內(nèi)鏡雜志》。 為造福更多的痔瘡患者，2020年3月，我科牽頭并組織了全國十多家醫(yī)院，啟動了為期三年的多中心前瞻性臨床研究。 各位“有痔之士”前來就診、咨詢。 聯(lián)系地址：上海市楊浦區(qū)控江路 1665 號新華醫(yī)院急診九樓 內(nèi)鏡診治部 門診時間：徐雷鳴主任（周一上午特需門診，周二下午專家門診），瞿春瑩主任（周一下午專家門診，周二下午?？崎T診），張毅主任（周三下午特需門診，周四下午專家門診），沈峰主任（周二下午專家門診，周四下午專科門診），周敏主任（周一、 周三下午?？崎T診），鄧振忠醫(yī)生（周六上午?？崎T診），李鳴鳴醫(yī)生（周五下午專科門診）

便血是內(nèi)痔最典型的臨床表現(xiàn)，但不是必須和唯一的表現(xiàn)，一般痔出血有以下幾個特點：1.間斷：肛墊的老化主要表現(xiàn)是血管團失去支撐，在有排便時，糞便的機械擠壓和排便用力可以誘發(fā)血管的破裂出血，當這種外力消失后出血經(jīng)常自行終止，并且不是每次排便都必定會出血，通常隨著痔病情的加重，出血的頻率會由數(shù)月一次緩慢進展到每周數(shù)次。2.便后出血、便血分離：知道了上面講的道理，就很容易理解痔的出血常常是排便在先，便排出后才看到鮮血，而且血最多是附著在便塊表面，一般不會在大便內(nèi)部看到痔的血，換句話說，如果看到血是混在大便內(nèi)部的，就要警惕痔瘡以外的其他疾病。3.脫垂：隨著痔病情的發(fā)展，痔核的脫垂會從無到有，從可以自行縮回到需要手推回去，從局部到環(huán)狀，目前痔的分度也是以此為標準的，隨著反復脫出反復摩擦，不同形態(tài)的痔會表現(xiàn)不同的出血特征，如果脫出的痔表面主要是皮膚成分，反復摩擦使皮膚厚韌，出血可能會逐漸減少減輕，而腫痛、異物感會逐漸加重，如果脫出痔的表面主要是粘膜成分，反復摩擦會加重出血，并伴生排便不盡，便秘，粘液=分泌等現(xiàn)象，有的書上說隨著脫垂的加重出血會逐漸減輕，這是不全面的。

痔瘡什么時候才需要進行手術治療? 對于痔瘡，其手術適應證應從嚴掌握。無癥狀的痔瘡無需治療，有癥狀的痔瘡治療的目的也以消除、減輕痔瘡的主要癥狀為主，飲食和生活習慣的調(diào)整、適當?shù)乃幬镏委煻际欠浅Ｖ匾陀行У模梢灾魏?0%的痔瘡，真正需要手術治療的痔只占不到20%，這是因為首先作為痔瘡本原的肛墊具有重要的感受糞便和控制糞便的功能，因此最好不要切除為好，另外肛門部有非常豐富的神經(jīng)，痛覺異常敏銳，手術后患者疼痛會比較劇烈，而且肛門部傷口愈合的時間也比較長，會給患者帶來比較大的痛苦，而痔瘡又不會癌變，因此應嚴格控制手術適應癥，我們在“內(nèi)痔有哪些癥狀”這一節(jié)里已經(jīng)講過痔的分度，一般來說手術治療僅適用于內(nèi)痔、混合痔癥狀嚴重，明顯影響患者生活或造成貧血，且非手術治療無效者。不論采用何種手術方法，均應盡量保留病變不嚴重的肛墊，注意避免手術后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。目前多以以下4種情形作為手術適應癥，即① Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔;② Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔出血量大，保守治療無效;③ 急性嵌頓痔;④ 有癥狀和體征的比較大的外痔。手術的方法種類繁多，一般包括激光、冷凍、射頻、銅離子等各種消融術，套扎術、切除術、PPH手術等，需要結合患者的具體病情和醫(yī)生的技術特點具體選擇。

內(nèi)痔的確診除了要仔細詢問記錄患者的癥狀，還需要全面的檢查，目的有兩個，一是要確診是不是內(nèi)痔，二是要明確內(nèi)痔的嚴重程度。一般內(nèi)痔的檢查的方法包括：直腸指診、肛門視診和肛門鏡檢查。對于痔，直腸指診一般是必須的，內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時，不易捫出，僅有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師可以通過指診感覺到粘膜松弛等體征，通常，指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無癌腫、息肉等其他病變。肛門視診：我們已經(jīng)講過內(nèi)痔根據(jù)脫垂的程度分為4等：無脫垂是1度，排便脫垂自己縮回去是2度，需要手推才能回去是3度，推不回去的就是4度?？梢娭痰捏w征表現(xiàn)不是靜態(tài)的而是隨排便、體位等變化的。所以視診應包括對靜息、便后等不同狀態(tài)下肛門外觀的觀察和記錄。例如蹲位排便后立即觀察，往往可清楚地看到2度以上痔的大小、數(shù)目及部位。對于不能脫出肛門的病變，肛門鏡檢查是另一個非常有用的視診檢查：除觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等其他病變，更可細致觀察到內(nèi)痔呈暗紅色結節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，此時應注意記錄其數(shù)目、大小和部位。

內(nèi)痔患者的飲食需要注意下面幾點：1、要經(jīng)常吃些粗雜糧、雜豆，及含粗纖維多的新鮮蔬菜、水果，如：芹菜、青菜、菠菜、卷心菜、橘子、梨、無花果等能增加腸蠕動。2、要節(jié)制辛辣刺激性食物如辣椒、大蒜、生姜等，少飲酒，避免過食燒烤、肥膩、堅硬不易消化的食物。這些食物都容易使痔靜脈充血、擴張，發(fā)生無菌性炎癥，誘發(fā)、加重腫脹、出血、疼痛、瘙癢等癥狀。3、要正確處理便秘，飲食方面要多飲水、咀嚼功能好的可多吃些生鮮蔬菜，咀嚼功能不好的老人可以多吃果泥、菜泥之類的食物，以使糞便軟而潤滑，便于排出，配合良好的排便習慣，必要時輔助藥物，但不要依賴和濫用泄劑。

英語里說痔瘡常用兩個單詞：Hemorroid 和Pile，很形象地說明了它的兩個主要癥狀：Hemorroid的基本意思是“血”，說明痔的一大類主要表現(xiàn)是出血，痔出血有以下幾個特征：無痛、間斷、便血分離、遷延。無痛是說單純內(nèi)痔無疼痛，只有在嵌頓或并發(fā)感染、血栓形成時，才會引起劇烈的肛門疼痛，一般不會有腹部腰部疼痛。間斷是指痔的出血不是持續(xù)的，一般跟隨排便出現(xiàn)，便后很快停止，并且不是每次排便都會出現(xiàn)。便血分離是說痔的出血多附著在大便表面或手紙帶血、更嚴重時還可以滴血、射血，但很少和大便混合，遷延是說痔作為一種老化性疾病，總的規(guī)律是常年穩(wěn)定，好好壞壞，一般不會在幾個月一年的時間內(nèi)持續(xù)進展。另一個詞“Pile”是“一堆”的意思，說明痔的另一類主要表現(xiàn)是脫垂，就是肛門口會有或大或小的一堆“肉肉“，內(nèi)痔一般不會一直在外面，而是排便的時候跑出來，完事了可以縮回去。這個現(xiàn)象也有間斷和遷延兩個特征，一般內(nèi)痔的嚴重程度也是按照脫垂情況來定的：無脫垂是1度，排便脫垂自己縮回去是2度，需要手推才能回去是3度，推不回去的就是4度也就是一般說的嵌頓痔了。

內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化術是一種治療內(nèi)痔、直腸黏膜脫垂等病變的新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療手段。該技術的特點是：內(nèi)鏡手術視野非常清楚，硬化劑可以精準注射，無痛苦，安全，部分患者可以門診完成，隨做隨走，不影響工作；治療費用低（約為PPH治療費用十分之一），極大減輕了患者的經(jīng)濟負擔；治療效果好，統(tǒng)計我今年上半年5-6月2個月的的治療病例（約30例），對出血的治療有效率100%，只有1例患者因需要長期服用抗凝藥物，2次治療后出血控制，其他患者都是1次治療達到治療目的，并且都沒有任何并發(fā)癥；可與腸鏡檢查及結腸息肉切除一次完成，提高治療效率；最新使用泡沫硬化劑，減少了硬化劑用量，降低了并發(fā)癥機率。2012年中國醫(yī)師協(xié)會“中國微創(chuàng)硬化治療技術”臨床推廣項目委員會發(fā)表微創(chuàng)硬化治療技術指南，把內(nèi)痔硬化術作為I-III度內(nèi)痔首選治療方法。內(nèi)鏡下內(nèi)痔硬化術是對傳統(tǒng)硬化注射療法的創(chuàng)新，是一種方便、安全、高效的內(nèi)鏡下治療痔瘡的新方法，作為消化內(nèi)鏡醫(yī)師治療痔瘡和黏膜脫垂等肛直腸病變的新選擇。部分患者治療時可出現(xiàn)不適，推薦患者麻醉狀態(tài)下完成治療。適應證(1)I、II、III期內(nèi)痔(有出血、脫垂癥狀 者尤佳)。(2)其他肛腸疾病手術后輔助治療: PPH術后內(nèi)痔核本體的聯(lián)合治療；超聲引導下痔動脈結扎術后內(nèi)痔本體的聯(lián)合治療TS；TST手術后殘留內(nèi)痔核的補充治療;痔結扎、套扎術后殘留內(nèi)痔核的補充治療；肛瘺手術后合并內(nèi)痔；肛裂手術后合并內(nèi)痔；肛門反復手術嚴重影響功能，不能再次手術；內(nèi)痔手術后又復發(fā)(3)混合痔以出血、脫垂為主要癥狀。(4)高齡、高血壓、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術的內(nèi)痔患者。禁忌證任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔(如嵌頓、潰爛、感染等)均不宜行注射療法。有出血傾向，有嚴重 心、肺、肝、腦、腎功能衰竭，合并有精神障礙不 能完成治療以及對聚桂醇硬化劑過敏者。術后處理術后將痔核復位，囑患者平臥20min，控制大便24h，給予1～2d抗生素預防感染。治療后患者感肛門輕度墜脹不適，無需處理，3～4h后可自行緩解。術后隨訪觀察患者癥狀、體征變化情況和有無并發(fā)癥、后遺癥等，分別于1個月、3個月、6個月復查。參考文獻1.中國醫(yī)師協(xié)會"中國微創(chuàng)硬化治療技術"臨床推廣項目委員.微創(chuàng)硬化治療技術指南（2012版）[J].微創(chuàng)醫(yī)學, 2012, 7(6):573-581.