關(guān)節(jié)強直是由于疾病、損傷或外科手術(shù)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)固定，運動喪失。顳下頜關(guān)節(jié)強直在臨床上可分為關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直。多表現(xiàn)為慢性、無痛性張口活動受限。

• 關(guān)節(jié)外強直病變發(fā)生在關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層組織，又稱頜間攣縮，也有人稱為假性關(guān)節(jié)強直。本病可根據(jù)病變的不同性質(zhì)分為纖維性頜間攣縮和骨性頜間攣縮。
• 關(guān)節(jié)內(nèi)強直是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性黏連，簡稱關(guān)節(jié)強直，也有人稱為真性關(guān)節(jié)強直。根據(jù)病理變化可分為纖維性強直和骨性強直。
• 此外，關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直同時存在者，稱為混合性強直。

基本病因

關(guān)節(jié)內(nèi)強直

關(guān)節(jié)內(nèi)強直多數(shù)發(fā)生在 15 歲以前的兒童。

• 比較常見的原因是炎癥，多由于鄰近器官的化膿性炎癥擴散而來，其中以化膿性中耳炎最常見。此外，下頜骨骨髓炎也可以擴散到關(guān)節(jié)，比較少見的感染來源是患肺炎等高熱病后，引起膿毒血癥、敗血癥等所致的血源性化膿性關(guān)節(jié)炎。
• 另一個常見原因是關(guān)節(jié)損傷，是目前最多見的原因。此外，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎亦可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直。

關(guān)節(jié)外強直

• 過去以壞疽性口炎為最常見的病因，但現(xiàn)在壞疽性口炎已經(jīng)非常罕見，目前，常見的原因是損傷，如上頜結(jié)節(jié)、下頜支部位的開放性骨折或者火器傷。
• 此外臨床上還可見因其他口腔內(nèi)手術(shù)時創(chuàng)面處理不當(dāng)而后遺關(guān)節(jié)外瘢痕攣縮；鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織廣泛的纖維性變，也可造成頜間瘢痕攣縮。

高危人群

關(guān)節(jié)內(nèi)強直

• 從事危險運動職業(yè)：從事拳擊運動的人。
• 15 歲以前兒童：因為解剖結(jié)構(gòu)上，中耳與顳下頜關(guān)節(jié)緊密相鄰，在兒童巖骨裂處只有很薄的軟組織隔開；且兒童喜好活動，易造成運動傷，下頜骨損傷尤其是頦部的對沖性損傷。
• 鄰近器官化膿性炎癥：患化膿性中耳炎、下頜骨骨髓炎、肺炎等的人。
• 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)外強直

• 從事危險運動職業(yè)的人：例如消防員、運動員等具有高風(fēng)險的骨折、火器傷、燒傷等職業(yè)的人，易導(dǎo)致面頰部損傷。
• 全身抵抗力差的人：一旦發(fā)生頜面部的創(chuàng)傷，容易發(fā)生感染。
• 患有頜面部惡性腫瘤的人：例如患鼻咽癌的患者，常需要接受放射治療而引起頜間瘢痕攣縮。

不同類型的顳下頜關(guān)節(jié)強直癥狀也有所差異。

典型癥狀

關(guān)節(jié)內(nèi)強直

• 開口困難：顳下頜關(guān)節(jié)強直最主要的癥狀是進行性開口困難或完全不能開口，纖維性強直一般可有一定的開口度，而骨性強直則完全不能開口。
• 頦部偏斜或下頜內(nèi)縮：表現(xiàn)為面容兩側(cè)不對稱，頦部偏向患側(cè)。雙側(cè)強直者，形成特殊的下頜內(nèi)縮、后退，上頜顯得前突的小頜畸形面容。
• 咬合關(guān)系錯亂：面下部垂直距離變短，牙弓變小而狹窄。下頜磨牙常傾向舌側(cè)，上下牙甚至無接觸；下頜切牙向唇側(cè)傾斜呈扇形分離。

關(guān)節(jié)外強直

• 開口困難：顳下頜關(guān)節(jié)外強直最主要的癥狀，表現(xiàn)為開口困難或者完全不能開口。
• 頜面部瘢痕：表現(xiàn)為頜面部皮膚的瘢痕，可發(fā)現(xiàn)口腔牙齦與臉頰之間的溝變淺，可觸及索條狀瘢痕。
• 頜面部軟組織缺損：壞疽性口炎時常有面部軟組織的缺損，甚至可暴露口腔內(nèi)的牙齒。
• 牙列關(guān)系錯亂：表現(xiàn)為牙排列的錯亂及上下頜牙咬合的錯位。

并發(fā)癥

顳下頜關(guān)節(jié)強直可能會因進食問題、美觀問題而導(dǎo)致營養(yǎng)不良及心理疾病。

• 積極鍛煉，提高自身免疫力，預(yù)防各類炎癥的發(fā)生。
• 及時治療化膿性中耳炎、下頜骨骨髓炎等。
• 從事危險運動職業(yè)注意自我保護，防止損傷關(guān)節(jié)。
• 兒童活動時有大人監(jiān)護，避免出現(xiàn)運動傷。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• 開口度檢查：明確是否存在張口受限及其程度，并對影響開口運動的因素進行分析。
• 咬合關(guān)系檢查：檢查咬合關(guān)系是否正常、有無紊亂。
• 關(guān)節(jié)動度檢查：可檢查關(guān)節(jié)的活動度，對比兩側(cè)髁突運動的差別，以便明確診斷。
• X 線檢查：通過關(guān)節(jié)的 X 線檢查明確診斷，并且針對關(guān)節(jié)內(nèi)強直在決定手術(shù)方法上，X 線表現(xiàn)具有參考價值。
• CT 及三維成像檢查：近年來 CT 及三維成像檢查，對判斷粘連范圍、部位及程度有更多的幫助。

關(guān)節(jié)內(nèi)強直和關(guān)節(jié)外強直的治療一般都需要采用外科手術(shù)。

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)內(nèi)強直

• 髁突切除術(shù)：部分切除髁狀突或全切除髁狀突，以恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常功能。適用于纖維性強直的患者。
• 顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)：對下頜支高位或低位進行截骨，維持骨斷段間隙，恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常功能。適用于骨性強直的患者。
• 牽引成骨術(shù)：通過牽引成骨恢復(fù)關(guān)節(jié)區(qū)的正常結(jié)構(gòu)及功能。
• 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。但關(guān)節(jié)活動度低。
• 小關(guān)節(jié)移植顳下頜關(guān)節(jié)重建術(shù)：于小關(guān)節(jié)處移植結(jié)構(gòu)于顳下頜關(guān)節(jié)處進行重建，恢復(fù)關(guān)節(jié)形態(tài)及功能。

關(guān)節(jié)外強直

• 瘢痕切除術(shù)：
  顳下頜關(guān)節(jié)外強直的常用治療方法。通過切斷和切除頜間攣縮的瘢痕，借助其他部位皮片或皮瓣修復(fù)，恢復(fù)開口度，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能的作用。

  當(dāng)頜間攣縮的瘢痕范圍較小時，可用斷層游離皮片移植消滅瘢痕切除、松解后遺留的創(chuàng)面。

  如果攣縮的瘢痕范圍較大或并有唇頰組織缺損的畸形，則采用游離皮瓣移植修復(fù)。

  可采用兩種切口：從口腔內(nèi)切開（適用于瘢痕區(qū)局限）和從下頜下緣切開（適用于瘢痕波及整個上下頜之間或范圍較大）。

• 冠突切除術(shù)：通過切除下頜冠突或下頜支前緣的部分骨質(zhì)，顯露瘢痕粘連區(qū)，消除粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開口度，恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能。適用于頜間瘢痕波及范圍大、達(dá)到整個上下頜之間時治療。

混合性強直

混合性強直治療原則是關(guān)節(jié)內(nèi)、外強直的聯(lián)合應(yīng)用。這類患者的具體情況變化較大，病變的范圍在術(shù)前較難精確估計，常常需要在手術(shù)中探查，根據(jù)不同情況決定手術(shù)方案。

術(shù)后注意事項

• 關(guān)節(jié)內(nèi)強直：10 天內(nèi)避免下頜運動，例如大張嘴，過度說話等， 加強營養(yǎng)。術(shù)后 10 天進行開口練習(xí), 至少堅持半年以上。
• 關(guān)節(jié)外強直：術(shù)后維持在開口位，直到拆線；術(shù)后 10 天進行開口練習(xí)，至少堅持半年以上。前 1~2 個月可日夜使用開口器練習(xí)，以后改為日間練習(xí)。

術(shù)后、用藥復(fù)查

• 關(guān)節(jié)內(nèi)強直：術(shù)后適當(dāng)服用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后傷口清潔，防止發(fā)生感染，一旦發(fā)生感染、出血等情況，及時地告訴醫(yī)生，從而進行救治。
• 關(guān)節(jié)外強直：術(shù)后 7~10 天拆線，并復(fù)查手術(shù)部位愈合狀況。術(shù)后 1 個月復(fù)查，主要復(fù)查內(nèi)容為張口受限的改善程度。以后每半年復(fù)查一次。

飲食

術(shù)后進流質(zhì)飲食, 或半流質(zhì)飲食, 高糖高蛋白飲食，多吃清淡的食物，注意營養(yǎng)搭配要均衡，避免吃辛辣的食物。

運動

• 關(guān)節(jié)內(nèi)強直：進行下床活動，定時的進行康復(fù)訓(xùn)練，可與康復(fù)師一起制定運動表，進行康復(fù)活動。
• 關(guān)節(jié)外強直：勿揉搓手術(shù)部位，下床活動時注意做好防護，小心摔倒造成傷口部位的裂開。

其他

保持口腔衛(wèi)生，注意清潔，避免傷口出現(xiàn)感染。若出現(xiàn)疼痛時可多聽音樂、適當(dāng)與同病房的病人聊天等等，轉(zhuǎn)移注意力來緩解疼痛。

• 若不接受正規(guī)治療，可因進食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良、消化系統(tǒng)及全身疾病，也可能導(dǎo)致心理疾病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。
• 經(jīng)過正規(guī)治療后，部分患者可消除癥狀，術(shù)后復(fù)發(fā)率幅度較大，大約在 10%~55% 之間。