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牛利斌主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 燒傷科 壞疽性膿皮病是一種病因不明的慢性復(fù)發(fā)性潰瘍性皮膚病，于1930年由Brunsting首先報道。壞疽性膿皮病表現(xiàn)為破壞性壞死性，非感染性的皮膚潰瘍，臨床還出現(xiàn)癤樣結(jié)節(jié)、膿皰或出血性大皰。就早期結(jié)節(jié)紅斑或膿皰，本病可歸屬于血管炎。觸痛性的結(jié)節(jié)紅斑，初期為紅色，以后中央變藍(lán)色，最終形成潰瘍。一個或多個水皰膿皰，類似痤瘡、毛囊炎、一過性棘層松解性皮病或皰疹樣皮炎等。兩種皮損可能同時出現(xiàn)，也可相互轉(zhuǎn)變。皮損可發(fā)生于正常皮膚或原有皮膚病變的部位。潛行性邊緣的痛性潰瘍和滲出帶有惡臭的黃綠色膿液具有診斷價值。一旦明確診斷即予口服大劑量皮質(zhì)激素。流行病學(xué)特點由于該病少見，在我國尚無確切的數(shù)字報道。在美國發(fā)病率每年約為1/100000。其中30%的患者有創(chuàng)傷和外傷史。壞疽性膿皮病可發(fā)生在任何年齡，以40~50歲為最多，女性更易患病，兒童僅占3%~4%。病因病因不明，但創(chuàng)傷和外傷史在其發(fā)病的誘因中占不可忽視的比例。乳房手術(shù)誘發(fā)本病的報道較為多見，如乳房成形術(shù)方面、乳房活檢等。另外還有報道為其他手術(shù)如截肢術(shù)、膽囊切除術(shù)、下肢靜脈曲張切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)等。但是在壞疽性膿皮病患者中午任何誘發(fā)因素者也相當(dāng)普遍。發(fā)病機(jī)制壞疽性膿皮病的發(fā)病確切機(jī)制尚未闡明。原發(fā)性非潰瘍性皮損一般無菌，皮損中所培養(yǎng)的細(xì)菌多為繼發(fā)感染?，F(xiàn)有人認(rèn)為壞疽性膿皮病是一種目前未知的因子所激發(fā)的異常免疫應(yīng)答。1）有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者血清中存在一種特殊因子，它可抑制細(xì)胞的免疫功能，并抑制正常對照者的淋巴細(xì)胞活性。2）在壞疽性膿皮病潰瘍活動性皮損邊緣取材做直接免疫熒光檢查，有相當(dāng)一部分病例的真皮乳頭層和網(wǎng)狀層血管壁有IgM、C3和纖維蛋白沉積。3)對于伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎的患者，其皮膚和腸道中可能存在著交叉抗原，另一種可能是病變的結(jié)腸可釋放抗原或毒素，造成皮膚的繼發(fā)性病變。4）現(xiàn)已在壞疽性膿皮病患者中發(fā)現(xiàn)多種體液和細(xì)胞免疫異常，約半數(shù)患者血清免疫球蛋白不正常，γ球蛋白增高的占多數(shù)，但也有減少者，免疫系統(tǒng)在發(fā)病機(jī)制中的作用仍待進(jìn)一步研究，可能屬Shwartzman反應(yīng)。許多本病患者免疫反應(yīng)低下或不正常說明本病與免疫系統(tǒng)缺陷有關(guān)。有作者報道了4例患者，顯示皮膚無反應(yīng)。有人證實，本病患者對DNCB、念珠菌素和鏈激酶延遲反應(yīng)有缺陷。這可以解釋當(dāng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)極度低下，當(dāng)有微小的損傷或傷害時即可出現(xiàn)皮損，新皮損亦可因針刺產(chǎn)生這一超敏反應(yīng)尤其在疾病的急性期，接近皮損處最強(qiáng)烈。已證實在豚鼠皮膚中有一種能引起皮膚壞死的血清皮膚壞死因子，但其特異性不明。公認(rèn)的免疫機(jī)制缺陷的證據(jù)是：眾多患者有丙種球蛋白病、異型蛋白病、T細(xì)胞失調(diào)或吞噬細(xì)胞缺陷等。組織病理無特異性改變，表現(xiàn)為無菌性膿腫，其中靜脈和毛細(xì)血管血栓形成、出血、壞死和肥大細(xì)胞浸潤。凝結(jié)是一個重要的表現(xiàn)。在活動邊緣表現(xiàn)淋巴細(xì)胞性血管炎，提示血管內(nèi)皮是一個早期的靶器官。早期皮損與Behcet病、中性粒細(xì)胞性皮炎相仿。與白細(xì)胞破碎性血管炎也有部分相似浸潤細(xì)胞中有較多的多形核白細(xì)胞，也有上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞特別是在慢性病例中，單核細(xì)胞顯著，甚至有上皮瘤樣增生病理檢查可排除阿米巴病和深部真菌感染。臨床表現(xiàn)皮損可發(fā)生于任何部位，最常見的是下肢，以脛前區(qū)皮膚最容易受累，因為此區(qū)域易受外傷，皮損常為多發(fā)性損害。1）該病的早期皮損無特異性，可為丘疹、水皰、膿皰、丘皰疹、結(jié)節(jié)等。周圍皮膚潮紅發(fā)硬，皮損中央部出現(xiàn)壞死，邊緣不斷向四周擴(kuò)大，而形成潰瘍。皮損可以通過融合、擴(kuò)大、數(shù)目增多逐漸發(fā)展成為典型的潰瘍或該病其他異型的皮損。皮損可呈慢性也可迅速進(jìn)展，經(jīng)治療的潰瘍可從邊緣向內(nèi)發(fā)生再上皮化，痊愈后留下萎縮性瘢痕，多伴色素異常。2）典型潰瘍的特點：充分發(fā)展階段的潰瘍邊緣清楚、不整齊，邊緣隆起呈潛行性，潰瘍邊緣部位皮膚青紫色，其他周圍則為潮紅區(qū)，即潰瘍邊緣皮膚為青到紫到紅的過度色。甚至有膿性分泌物。潰瘍可深可淺，深者可露出肌腱和肌肉、骨骼，潰瘍形態(tài)不定，可呈圓形、卵圓形或匍匐型，潰瘍大小不等，小者直徑1-2cm，大者直徑可達(dá)30cm或更大。原發(fā)皮損因累及深度不同，可表現(xiàn)為：1.觸痛性的結(jié)節(jié)紅斑，初為紅色，以后中央變藍(lán)色，最終形成潰瘍。2.一個或多個水皰、膿皰，類似痤瘡、毛囊炎、一過性棘層松解性皮病或皰疹樣皮炎等。兩種皮損可同時出現(xiàn)，也可互相轉(zhuǎn)變。皮損可發(fā)生于正常皮膚或原有皮膚病的部位。原發(fā)皮損逐漸水腫，并迅速形成潰瘍，境界清楚，邊緣淡藍(lán)色，常增厚隆起，有時呈高低不平和潛行破壞中央潰瘍基底呈紅色，深淺不一，像火山口，表面附有惡臭的黃綠色膿液潰瘍周圍早期繞有紅暈。因皮膚和皮下組織毛細(xì)血管-靜脈血栓形成皮損不斷向四周呈離心性擴(kuò)大。潰瘍大小不等，小如黃豆大者直徑可至10cm或更大。數(shù)目較多，最多可達(dá)百余個皮損多疼痛，也有長期不痛部分病例可自愈，愈后留下萎縮性篩狀瘢痕。常不伴淋巴結(jié)或淋巴管病變。真皮深部型或水皰大皰型也不少見，此型皮損多為單個，并伴有其他癥狀，出血性大皰型通常為大皰，較表淺，有疼痛，皰液可達(dá)0.5L以上，此型常與急性白血病和其他髓性增生性疾病有關(guān)，但也有15%的病例無此相關(guān)疾病。個別病例有Behcet綜合征的表現(xiàn)如口腔-生殖器潰瘍或淺表性血栓性靜脈炎。非典型病例與爆發(fā)性紫癜、中性粒細(xì)胞性皮病、結(jié)節(jié)性紅斑或結(jié)節(jié)性血管炎相似。皮損可累積全身，主要累積小腿大腿、臀部和面部。唇和口腔黏膜，甚至眼瞼和結(jié)膜可出現(xiàn)膿皰和侵蝕性水皰。20%病例有同形反應(yīng)。疾病活動期可出現(xiàn)毒血癥狀和長期發(fā)熱這些全身癥狀的迅速消退依賴于皮質(zhì)激素的應(yīng)用，體溫可在24h內(nèi)降至正常。壞疽性膿皮病潰瘍常反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)年，但患者一般情況尚好。本病中有半數(shù)病例伴發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸炎或與皮損同時出現(xiàn)或在其后出現(xiàn)。另外本病還與許多有關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)的疾病有關(guān)如Behcet綜合征等。最重要和令人感興趣的是本病與免疫系統(tǒng)疾病有關(guān)，其中以先天性和獲得性低丙球蛋白血癥，單克隆丙球病比較常見，包括IgA、IgG或IgM病。已有報道與骨髓瘤有關(guān)。出血性大皰型壞疽性膿皮病與髓性增生性疾病有關(guān)如白血病、紅細(xì)胞增多癥和髓性纖維化等。本病與中性粒細(xì)胞相關(guān)疾病有重疊如角層下膿皰性皮病等。診斷診斷依靠臨床形態(tài)。潛行性邊緣的痛性潰瘍和滲出帶有惡臭的黃綠色膿液具有診斷價值。鑒別診斷需與以下疾病相鑒別。1.Behcet病 起病突然，膿皰成分為淋巴細(xì)胞無潰瘍皮損愈后無瘢痕。2.術(shù)后進(jìn)行性壞疽 多見胸部或腹部，常是單個損害可從皮損中分離出微需氧的鏈球菌，對抗生素敏感。3.Meleney壞疽 潛行性潰瘍與本病相似，但現(xiàn)今由梭狀芽孢桿菌引起的感染不常見4.Wegener肉芽腫 有多臟器損害皮損多形性，呼吸道為好發(fā)部位，C-ANCA陽性5.暴發(fā)性紫癜 皮損分布較廣泛，進(jìn)展較快。6.阿米巴病、隱球菌病和芽生菌病 可通過微生物學(xué)和病理學(xué)檢查明確 治療一旦明確診斷，即予口服大劑量皮質(zhì)激素：1～3mg/kg，或甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法：1g/d，共5天，加入5%葡萄糖溶液150ml，靜脈滴注，1h滴完。一些病例可輔以Salazopyrin、磺胺吡啶或細(xì)胞毒藥物治療。Salazopyrin具有抗生素、免疫抑制和抗前列腺素作用，用法4～6g/d。也可皮損內(nèi)注射地塞米松，但療效不一，可用合成樹脂敷料覆蓋引流。高壓氧艙可減輕疼痛加速愈合。有用碘化鉀治療成功的例子。己酮可可堿有抗TNF作用，也可使用。伴有相關(guān)疾病者要治療相關(guān)疾病，包括用米爾法蘭治療骨髓瘤。還可用環(huán)孢素10mg/(kgd)。有用氯苯吩嗪200～400mg/d控制病情。如無繼發(fā)感染，局部治療宜溫和，對癥處理。有些伴腸疾的病例行結(jié)腸切除術(shù)后常無效，米諾四環(huán)素100mg2次/d，對亞急性病例有特效。靜脈用人免疫球蛋白在30年前流行，近來又被采用。1）治療方案依病情的嚴(yán)重程度，是否合并原發(fā)系統(tǒng)性疾患而定；2）病情輕微的可僅給予局部治療；3）臨床療效最好最確切的是皮質(zhì)類固醇激素4）免疫抑制劑適用于病情嚴(yán)重，病情頑固的患者或是作為后期的維持治療。首選免疫抑制劑為環(huán)孢素；5）皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物如環(huán)磷酰胺等可治療對皮質(zhì)類固醇激素反應(yīng)差的病例；6）皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合抗菌藥物（氯苯吩嗪、柳氮磺胺吡啶、二甲胺四環(huán)素）氨苯酚、反應(yīng)停有利于減少皮質(zhì)類固醇激素的用量；7)對于局部抗生素應(yīng)用的觀點為不推薦局部應(yīng)用抗生素，當(dāng)有激發(fā)感染時可系統(tǒng)應(yīng)用抗生素；8）同時治療伴發(fā)的系統(tǒng)性疾患。壞疽性膿皮病治療藥物的種類1）局部用藥：濕敷（生理鹽水、醋酸鋁或1%~2%色甘酸鈉），0.3%他克莫司、某些強(qiáng)效皮質(zhì)類固醇激素等。2）系統(tǒng)用藥：皮質(zhì)類滾醇激素：強(qiáng)的松60-120mg/d，甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法。免疫抑制劑：硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，換孢菌素：5-6mg/kg/d，抗菌藥物：氯苯吩嗪、柳氮磺胺吡啶、二甲胺四環(huán)素，利福平。其他：氨苯酚、反應(yīng)停。預(yù)后預(yù)后不良，尤其與免疫系統(tǒng)是否累及有關(guān)。但當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病被控制后，皮損有望愈合，可復(fù)發(fā)。2020年12月20日
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 壞疽性膿皮?。≒G）是一種慢性、壞死性、潰瘍性、瘢痕性、疼痛性皮膚病, 面部、肩部、背部是常見的部位。臨床上易被誤診, 單純應(yīng)用抗生素效果差。接下來我們就來全面了解一下壞疽性膿皮病。一、壞疽性膿皮病有幾種類型？先給大家一個總體認(rèn)知。壞疽性膿皮病是一種少見的非感染性嗜中性皮病, 皮膚有復(fù)發(fā)性疼痛性壞死性潰瘍, 常伴有潛在的系統(tǒng)疾病, 約半數(shù)患者伴有相關(guān)的疾病, 最常見的是炎癥性腸病, 女性略多于男性。分為四種類型：1.潰瘍型：最初為膿皰，幾天后變成潰瘍。也可在外傷部位直接出現(xiàn)潰瘍, 而不出現(xiàn)膿皰。2.化膿型：原發(fā)性化膿性損害可能不發(fā)展成潰瘍。3.大皰 (表淺) 型：好發(fā)于軀干部，皮損初為紅色炎癥性斑塊, 逐漸變黑變暗, 出現(xiàn)淺表性糜爛。4.增殖型:常表現(xiàn)為胸部篩狀淺表性潰瘍, 皮損漸擴(kuò)大增高, 邊緣呈肉芽腫樣, 不痛。病理檢查無特異性。二、壞疽性膿皮病如何治療？它的治療有兩種，我們再來認(rèn)識一下。1.局部治療。包括搽藥、濕敷、沖洗、局部注射等, 可起到減輕疼痛、預(yù)防繼發(fā)感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用。局部治療對早期及輕型病例有效, 對嚴(yán)重患者會減輕癥狀, 可以作為輔助治療。因副作用而不能進(jìn)行系統(tǒng)治療者, 可單用局部治療。2.系統(tǒng)治療。我們可以利用糖皮質(zhì)激素，是治療PG最有效的藥物, 可作為治療的首選，同時免疫抑制劑可單獨應(yīng)用, 也可配合糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。除此之外，還有多種治療方法。2019年08月28日3518
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韓兆峰主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 整形外科 疾病名稱 中文名：壞疽性膿皮癥 英文名：pyodermagangrenosum 別 名：壞疽性膿皮病疾病概述 本病表現(xiàn)為破壞性壞死性、非感染性的皮膚潰瘍，臨床還出現(xiàn)癤樣結(jié)節(jié)、膿皰或出血性大皰。就早期結(jié)節(jié)紅斑或膿皰，本病可歸屬于血管炎。觸痛性的結(jié)節(jié)紅斑，初為紅色，以后中央變藍(lán)色，最終形成潰瘍。一個或多個水皰膿皰，類似痤瘡、毛囊炎、一過性棘層松解性皮病或皰疹樣皮炎等。兩種皮損可同時出現(xiàn)鶒，也可互相轉(zhuǎn)變。皮損可發(fā)生于正常皮膚或原有皮膚病的部位。潛行性邊緣的痛性潰瘍和滲出帶有惡臭的黃綠色膿液具有診斷價值。一旦明確診斷即予口服大劑量皮質(zhì)激素疾病病因 有人證實，本病患者對DNCB、念珠菌素和鏈激酶延遲反應(yīng)有缺陷。這可以解釋當(dāng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)極度低下，當(dāng)有微小的損傷或傷害時即可出現(xiàn)皮損新皮損亦可因針刺產(chǎn)生這一超敏反應(yīng)尤其在疾病的急性期和接近皮損處最強(qiáng)烈。已證實在豚鼠皮膚中有一種能引起皮膚壞死的血清皮膚壞死因子，但其特異性不明。公認(rèn)的免疫機(jī)制缺陷的證據(jù)是：眾多患者有丙種球蛋白病、異型蛋白病、T細(xì)胞失調(diào)或吞噬細(xì)胞缺陷等。發(fā)病機(jī)制 本病發(fā)病機(jī)制不明可能屬Shwartzman反應(yīng)。許多本病患者免疫反應(yīng)低下或不正常說明本病與免疫系統(tǒng)缺陷有關(guān)。組織病理 無特異性改變表現(xiàn)為無菌性膿腫，其中靜脈和毛細(xì)血管血栓形成、出血、壞死和肥大細(xì)胞浸潤。凝結(jié)是一個重要的表現(xiàn)。在活動邊緣表現(xiàn)淋巴細(xì)胞性血管炎，提示血管內(nèi)皮是一個早期的靶器官。早期皮損與Behcet病、中性粒細(xì)胞性皮炎相仿。與白細(xì)胞破碎性血管炎也有部分相似浸潤細(xì)胞中有較多的多形核白細(xì)胞，也有上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞特別是在慢性病例中，單核細(xì)胞顯著，甚至有上皮瘤樣增生病理檢查可排除阿米巴病和深部真菌感染。臨床表現(xiàn) 原發(fā)皮損因累及深度不同，可表現(xiàn)為： 1.觸痛性的結(jié)節(jié)紅斑，初為紅色，以后中央變藍(lán)色，最終形成潰瘍健康搜索。 2.一個或多個水皰、膿皰，類似痤瘡、毛囊炎、一過性棘層松解性皮病或皰疹樣皮炎等。兩種皮損可同時出現(xiàn)，也可互相轉(zhuǎn)變。 3.皮損可發(fā)生于正常皮膚或原有皮膚病的部位。原發(fā)皮損逐漸水腫，并迅速形成潰瘍，境界清楚，邊緣淡藍(lán)色，常增厚隆起，有時呈高低不平和潛行破壞中央潰瘍基底呈紅色，深淺不一，像火山口，表面附有惡臭的黃綠色膿液潰瘍周圍早期繞有紅暈。因皮膚和皮下組織毛細(xì)血管-靜脈血栓形成皮損不斷向四周呈離心性擴(kuò)大。潰瘍大小不等，小如黃豆大者直徑可至10cm或更大。數(shù)目較多，最多可達(dá)百余個皮損多疼痛，也有長期不痛部分病例可自愈，愈后留下萎縮性篩狀瘢痕。常不伴淋巴結(jié)或淋巴管病變。臨床特點 皮損好發(fā)于下肢、臀部、軀干。初發(fā)皮損多種多樣，可為紅色丘疹、水皰、膿皰或結(jié)節(jié)。初發(fā)皮損短期內(nèi)迅速壞死形成潰瘍，潰瘍邊緣皮膚呈紫紅色，其下方組織有潛行破壞，基底呈潮紅顆粒狀，表面附有惡臭的黃綠色膿液，常結(jié)淺黃綠色蠣殼樣癡。潰瘍中心不斷愈合，同時又向四周呈遠(yuǎn)心性擴(kuò)大，潰瘍巨大者可深達(dá)筋膜，愈合后遺留肥厚性瘢痕及篩狀萎縮性瘢痕。局部劇烈疼痛和壓痛。實驗室檢查 因病因不明，目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。輔助檢查 根據(jù)潛行性邊緣的痛性潰瘍和滲出帶有惡臭的黃膿液即可診斷。組織病理主要為壞死性血管炎改變，小血管管腔閉塞，血栓形成，管壁炎性細(xì)胞浸潤并有變性壞死，繼而皮膚潰瘍、壞死。鑒別診斷 需與以下疾病相鑒別。 1.Behcet病 起病突然，膿皰成分為淋巴細(xì)胞無潰瘍皮損愈后無瘢痕。 2.術(shù)后進(jìn)行性壞疽 多見胸部或腹部，常是單個損害可從皮損中分離出微需氧的鏈球菌，對抗生素敏感。 3.Meleney壞疽 潛行性潰瘍與本病相似，但現(xiàn)今由梭狀芽孢桿菌引起的感染不常見。 4.Wegener肉芽腫 有多臟器損害皮損多形性，呼吸道為好發(fā)部位，C-ANCA陽性 。 5.暴發(fā)性紫癜 皮損分布較廣泛，進(jìn)展較快。 6.阿米巴病、隱球菌病和芽生菌病 可通過微生物學(xué)和病理學(xué)檢查明確 。疾病治療 以中醫(yī)外治法為主，利用中藥的軟堅化結(jié)補(bǔ)氣、破淤行淤消腫、提引余毒于體外，治療本病不難。疾病護(hù)理 1.去除潰瘍面表面的壞死組織，用雙氧水沖洗再用生理鹽水沖凈，用安爾碘Ⅲ型消毒潰瘍面及周圍皮膚，每日1~2次。采用暴露療法，保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌紗布和棉簽將滲液吸干，潰瘍面可交替涂紅花注射液及慶大霉素注射液+50％葡萄糖，每半小時一次，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，兩周后用中藥紅花加6~8層紗布煮沸半小時后濕熱敷，30分鐘~1小時/次，3次/天，同時潰瘍面也可涂50％GS＋慶大霉素注射液或紅花注射液，濕敷后仍暴露創(chuàng)面。 2. 初期膿液分泌多時，用上述方法沖洗后，采用鵝頸燈照射的方法每日2~3次，30分鐘/次，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況改變鵝頸燈照射的次數(shù)。 3 .者在住院兩周后，潰瘍面膿性滲出明顯減少，周圍可見新鮮肉芽組織，潰瘍面采用暴露療法，患者的被服每周紫外線照射2次，30分鐘/次，護(hù)理操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。 4. 心理護(hù)理 由于病史較長及反復(fù)發(fā)作，患者往往焦慮，精神緊張，沉默寡言，而且對愈后是否好缺乏足夠的認(rèn)識，應(yīng)做好解釋及安慰工作，主動介紹壞疽性膿皮病的相關(guān)知識、治療經(jīng)過及預(yù)后，使患者樹立信心，與患者多交流多溝通，向其家屬、朋友講解相關(guān)知識，以便鼓勵患者積極配合治療護(hù)理。疾病預(yù)后 雖然有有人認(rèn)為此病預(yù)后因免疫系統(tǒng)累及會留下隱患，但中藥外治法治愈后只要患者平時注意忌口，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)后比較滿意。飲食指導(dǎo) 患者由于病程長，潰瘍面深大，長時間限制魚肉類食物，導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良，抵抗力下降，因此，應(yīng)給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，多食蛋、牛奶、新鮮蔬菜、水果以及含膠原蛋白豐富的食物如濃雞湯等，忌食辛辣刺激之物，戒煙酒。2010年03月01日10908
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