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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森是中老年人群常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，在年輕人中也會發(fā)生。其癥狀不僅是手抖，常見的癥狀還有肌肉強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常等，以及一些非運動癥狀，抑郁、焦慮，認知障礙幻覺，淡漠，睡眠障礙等。帕金森病隨著病情的發(fā)展癥狀會越來越重，通常分為五個階段，到了第五期患者可能會出現(xiàn)完全失去自主生活能力，活動局限于床上或輪椅，不能自行站立、自行翻身等，日常生活完全不能自理。常常伴有吞咽的問題，容易出現(xiàn)嗆水，嗆食，然后引起吸入性的肺炎，并發(fā)肺部的感染。還包括各種并發(fā)癥，比如褥瘡，尿路感染等，會給家庭護理、照料帶來嚴重困難。帕金森后期的治療不僅是帕金森病本身的治療，帕金森病到晚期以后，運動癥狀會逐漸加重，甚至出現(xiàn)波動，叫開關(guān)現(xiàn)象，會給治療增加難度。另一部分是帕金森后期的并發(fā)癥，帕金森晚期常出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥，包括肺部感染、心功能衰竭、消化功能障礙、便秘、泌尿系感染、下肢血栓等，需要去綜合醫(yī)院進行綜合治療。但是如果選擇一個合適的治療方案，采取科學的診治，帕金森患者可以很好的獲益。比如腦深部電刺激術(shù)DBS，它是將生物電極植入到患者顱腦內(nèi)，運用電脈沖發(fā)生器刺激其大腦深部的某些特定的神經(jīng)核團，糾正異常的大腦電環(huán)路，減輕相關(guān)神經(jīng)癥狀，從而達到改善帕金森病患者臨床癥狀的目的。對于帕金森病人的肌肉僵直、步態(tài)異常、震顫等具有良好的改善效果，帕金森病人行DBS手術(shù)后，其效果可維持終生。2022年05月10日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡48歲，病齡九年半。疾病類型：帕金森病。既往病史：頸椎病有骨刺，輕微腦出血，腰椎間盤突出有骨刺。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，有一天八至十次；森福羅0.375毫克每次半片，一天兩次，早上飯后和中午飯后服用；金剛烷胺每次一片，一天兩次，早上飯后和中午飯后服用；司來吉蘭每次一片，一天兩次，早上飯后和中午飯后服用，藥效時間一個小時左右。目前主要癥狀：站不起來，坐著也是縮頭駝背，頭暈頭痛，胸悶心慌，眼睛脹痛流淚，全身抖，無力，手指僵硬，兩只胳膊疼，失眠，晚上睡著了每次都被痛醒，不能仰睡，不能翻身，白天沒精神，老是感覺餓，晚上睡不著的時候不停的吃東西，特別喜歡吃甜食，剛生病時重118斤，現(xiàn)在80斤。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？能幫我調(diào)下藥嗎？考慮做手術(shù)，就是費用方面，家里經(jīng)濟狀況非常的不好，醫(yī)院對貧困的患者有沒有減免活動？謝謝李教授。第一個是沖動控制障礙的問題和肌肉疼痛的問題。第一個患者女性48歲，病史九年半，這個時間很長，應(yīng)該屬于早發(fā)型的帕金森病，從我們現(xiàn)在在臨床上對疾病的分類，相對來說青年帕金森屬于罕見病的范疇。這個患者是在40歲之前發(fā)病，也屬于這個范疇?，F(xiàn)在講對這類患者我們有更多重視，更多關(guān)注。有可能未來醫(yī)保會有更多的傾斜?，F(xiàn)在醫(yī)保對于所有帕金森患者，在山東應(yīng)該是職工醫(yī)保會有70%以上報銷比例。這個患者既往病史是有頸椎病，輕微的腦出血，椎間盤也有問題，在當?shù)鼐驮\?，F(xiàn)在用藥因為年齡不大，所以這個患者用藥量比較少，美多芭現(xiàn)在是四分之一片，一天8-10次。一說次數(shù)大家首先應(yīng)該有一個印象，就是這么多次的服藥頻率，一定預(yù)示著她是可能存在異動的情況，因為服用藥物單次劑量多的話，可能會引起一些運動并發(fā)癥。森福羅0.375的每次半片，這個劑量也不低一天兩次，金剛烷胺也是每天兩次每次一片，還有司來吉蘭也是一天兩次。但是服的這種藥物之后，藥效一次也就是一個小時左右，就是開的時候太短了，和病史也是相關(guān)。慢慢大家也熟悉講課的流程之后，可能對癥狀的分析也會有自己獨到的見解。目前患者主要的癥狀就是站不起來，坐著也是縮頭駝背。帕友病史時間長了之后，會有一個姿勢的障礙，就是前傾前屈位，甚至上半身軀干完全屈曲在一起，感覺到頭暈、頭痛、胸悶心慌，眼睛脹痛流淚，胸悶、心慌、頭暈、頭痛是兩類的癥狀，大家都經(jīng)常說是不是心臟不好或者供血不足。我們每次出現(xiàn)這種情況，第一點先排查是不是存在心臟或者血管的問題，排除了心臟和血管的問題之后，依然有類似的癥狀，就要考慮是不是帕金森引起的。頭暈是不是站起來以后頭暈，還是躺著也暈，這也是一個鑒別的要點。如果站起來以后頭暈考慮有可能存在體位性低血壓的問題，如果是胸悶，心慌是出現(xiàn)在藥物起效的時間，就基本上不是很考慮帕金森引起的，如果是藥物起效了之后，這種胸悶、心慌改善了，但是藥物過去關(guān)期的時候出現(xiàn)了，這就考慮帕金森病關(guān)期的癥狀。眼睛脹痛流淚全身抖、沒有力量、手指僵硬、上肢疼痛、失眠、晚上睡著每次都會痛醒，不能仰著睡，不能翻身，白天沒精神，總是有饑餓感，晚上睡不著的時候不停吃東西，特別喜歡吃甜食。剛生病的時候，體重是118斤，現(xiàn)在只有80斤，少了38斤，基本對一個人來講是少了三分之一的體重，對于一個正常人來講這是一個非常大的體重波動。她想問的問題，就是想問現(xiàn)在這種情況怎么治療，能不能調(diào)藥，考慮做手術(shù)，就是費用的問題，醫(yī)院對貧困的患者有沒有減免活動。首先這種情況應(yīng)該怎么治療，首先沒有講異動的問題，就是藥效一次就吃個8-10次，就是白天不停服用，每天一個小時藥效一下去就馬上服用。這種頻繁的用藥對于短期的癥狀是有一定的幫助，因為藥效一個小時，藥效下去之后馬上再吃。但是大家發(fā)現(xiàn)沒有，癥狀的波動是導致帕金森患者失能的重要因素，因為沒有連續(xù)性。就是在用藥的過程中，你可能覺得短期就好了，但是你不知道這個藥效什么時候會降低，而且這個情況會越來越嚴重。后續(xù)因為藥物或者帕金森本身加重的癥狀，很難通過后續(xù)的藥物得到改善，如果出現(xiàn)這種情況，如果這個患者沒有明顯的肝功的異常，也可以增加聯(lián)合柯丹美多芭來治療，一天增加2-3次，柯丹半片和美多芭同時服用，先看看癥狀有沒有改善，但是病史已經(jīng)是九年半的時間了。想通過藥物得到長期的改善，這是比較困難的。再是疼痛的問題，還是夜間，夜間疼痛能被疼醒說明這個疼痛還是非常明顯的，這是一個典型的關(guān)期的癥狀。我們講帕金森的疼痛分很多原因，有骨骼肌的疼痛，神經(jīng)根的疼痛，中樞性的疼痛等等。這種疼痛胳膊疼有考慮是根性的疼痛、骨骼肌的疼痛，這種也可以應(yīng)用藥物來改善。在夜間睡覺之前可以服用常效的藥物，因為現(xiàn)在醫(yī)院里開始有息寧了，可以用息寧在睡覺之前服用一次，或者睡覺起來的第一次起夜的時候，服用一次，這樣對夜間的癥狀有改善，但是翻身困難都是關(guān)期的癥狀，可以通過藥物調(diào)整。另外一點如果通過藥物，剛才講藥物的使用，藥物的使用調(diào)整不理想的話，還是要盡快的手術(shù)，因為這個患者比較年輕，再拖還是要做手術(shù)，而且越往后手術(shù)效果越不理想，這是非常明確的，大家一定要注意，不是說一味的拖，有很多患者跟我講是不是藥效一點也不行的時候，再做手術(shù)，我說這種情況完全是一個誤區(qū)。當藥效不好的時候，完全不好人已經(jīng)失能的情況下再來做手術(shù)，獲益的程度是非常低的，不是說得不到改善，改善的程度比早中期做手術(shù)要差的很遠，大家一定要充分理解這一點。再是患者晚上睡覺的時候特別能吃東西，喜歡吃甜的，這種體重的下降除了帕金森病，長期的震顫、消耗，這種出現(xiàn)的體重下降，還需要排除另外一種，就是糖尿病性的消瘦，因為吃甜食，而且體重降低，一定要排除。你可以去當?shù)蒯t(yī)院去查一下血糖，不管是空腹的三餐后，血糖這些都要查，查了以后看看血糖有沒有問題，如果血糖沒有問題那就回到這方面。另外一點就想講這個沖動控制障礙，沖動控制障礙研究的并不是特別多，這個情況應(yīng)該是帕金森病整個非運動癥狀的一種。沖動控制障礙大家通過這段時間，經(jīng)常講可能對這種癥狀也有一定的了解。從定義上講這是什么情況，就是這種欲望非常強烈，就為了通過一種不是很正當?shù)男袨?，能獲得自己滿足的精神障礙。這種障礙一般來說會影響患者的生活質(zhì)量和功能，而且對這種家庭的關(guān)系，就家庭成員之間的關(guān)系非常不利，而且會造成家庭成員之間的矛盾。大家都能理解沖動控制障礙的表現(xiàn)，比方有的是賭博，病例性的賭博的確在沖動控制障礙里面是一個比較重要的組成部分。但是在整個中國人群中調(diào)查，發(fā)生比例并不是很多。但是有一種是比較多的，比如強迫性的購物，就是不停的買東西，即使不需要也控制不住，還有強迫性的飲食，就不停的吃。這些癥狀我們是可以通過評估來獲得的，比如我們在患者來的時候，患者有類似的癥狀，我們可以通過沖動控制障礙的問卷，就是跟患者的一個評估問卷來獲得相對情況的掌握。比方這個量表里面也包括我剛才講的癥狀病理性賭博、強迫購物等等，還有一些刻板行為，就是強迫性的刻板行為，重復性的動作。還有一些沒有目的性的游走，就不停要走。如果患者本人對這些內(nèi)容的確有這種情況，基本上就可以說是沖動控制障礙。沖動控制障礙和哪些情況有關(guān)系。首先我們講藥物的關(guān)系，首先可能是一些藥物引起的副反應(yīng)，比如受體激動劑森福羅和這些受體激動劑有一定關(guān)系，另外和一些癥狀也有關(guān)系，比如情緒不好，這個患者長期存在抑郁，還有一些睡眠障礙，晚上睡覺的時候大喊大叫有關(guān)系。還有的研究提示和性別有關(guān)系，有的說男性發(fā)生概率比較多，還有的說不是很明顯?？傮w來看目前的沖動控制障礙，大家主要是集中在藥物上。但是每個國家統(tǒng)計的數(shù)據(jù)還不一樣。這些和精神情緒是有關(guān)系的，和每個地區(qū)的文化差異也是有關(guān)系。比方對比西方國家，對比歐美，咱們國家這種病理性賭博的概率要相對低一下，因為中國人普遍對賭博行為有心理的抵觸，大家覺得賭博不是一個好的現(xiàn)象，但是在西方教育背景下，隨著地域性的差別。還有人文的差別，比如性欲亢進這種，明顯就低于西方國家，因為大家對這個話題比較避諱，有時候在問卷里面大家不好評判這種癥狀。目前來看我們主要認為和多巴胺的替代治療有關(guān)系，有的說這個受體激動劑，也有的我們會發(fā)現(xiàn)在服用左旋多巴，比方美多芭、息寧服用這些藥的時候，也會使沖動控制障礙的發(fā)生概率明顯增多，所以這兩者都會產(chǎn)生明顯的癥狀。它的發(fā)病機制，就是通過腦內(nèi)的相互作用，導致大腦皮層對沖動、異常行為的抑制作用降低。正常大家可以理解，大腦皮層和發(fā)出的信號是一個平衡的，沖動的行為這種信號一直是被整個神經(jīng)系統(tǒng)所監(jiān)管，大家可以理解成監(jiān)管，一直監(jiān)控著它。當其他監(jiān)管的系統(tǒng)弱化的時候，這種沖動的行為就開始加強了，就開始出現(xiàn)相應(yīng)的一些行為。通過目前的藥物來說，并不能很好控制這個癥狀，我們首先要做的就是先把這個受體激動劑包括藥物減量，這種減量是不是現(xiàn)實我們覺得不是現(xiàn)實。因為出現(xiàn)了這些癥狀之后，往往說明疾病進入了疾病的中后期。中期往后出現(xiàn)以后你要是給患者減藥，對患者的運動癥狀是不利的。我們從另外一個角度分析，沖動控制障礙的這部分患者，往往合并一些抑郁的狀況。我們通過一些抗抑郁的藥物能不能改善癥狀。從目前來講還沒有明確的藥物能改善它。但是有一種藥物，就是奧氮平，奧氮平在一部分的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)對沖動控制障礙有一定的改善。隨著我們時間的延長，我們會發(fā)現(xiàn)更好的一些方法來改善它，但是通過藥物的減量并不是一個最優(yōu)的目的。但是當你做完手術(shù)以后的患者，可能會出現(xiàn)這種藥物減少的情況，對這種沖動控制障礙有一定幫助。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)以后有一些患者出現(xiàn)了這種沖動控制障礙，這種情況可以通過參數(shù)的調(diào)整來改善對大腦皮層的關(guān)聯(lián)。再是手術(shù)費用的問題，我想我剛才講過了，整個醫(yī)保的報銷比例還是可以的，在整個山東來講，大部分的職工醫(yī)保都能報70%以上，還有個別的單位能報80%以上。對于農(nóng)合都能報一半以上。另外在山東的帕友，如果手術(shù)醫(yī)院不是特別著急的話，我建議你再關(guān)注山東有一個叫普惠型的保險，在山東在齊魯叫齊魯保，交的費用也不多，一年可能交個一兩百塊錢。到手術(shù)的時候，可以增加四五萬的報銷，這個還是比較合適的，這個比貧困的救助要很合適。另外有的地區(qū)對這種貧困的家庭有二次報銷，通過二次報銷的話，實際報銷比例也能達到70%左右，這個是比較好的優(yōu)惠政策。2022年05月05日258
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郭偉賓主治醫(yī)師 石家莊市第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 VP的臨床表現(xiàn)1.運動癥狀：VP顯著的臨床特征是雙下肢帕金森綜合征，即雙側(cè)對稱性的步態(tài)障礙。2.非運動癥狀：認知障礙尤其是癡呆和小便失禁是最常見的非運動癥狀，少數(shù)患者甚至需要留置尿管。3.其他少見的癥狀和體征：可見Myerson征即眉間叩擊征（glabellartapsign）陽性，罕見嗅覺障礙及視幻覺。4.起病形式和病情進展差異較大推薦意見：應(yīng)詳細了解帕金森綜合征的起病形式、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診療情況及其與腦血管病損害之間的關(guān)系，了解是否有血管危險因素及其干預(yù)情況，了解是否有腦血管病及其防治情況。應(yīng)對患者進行一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是運動功能、認知功能、神經(jīng)心理和自主神經(jīng)功能評估及檢查；同時，應(yīng)尋找腦血管病的證據(jù)，并排除其他可導致帕金森綜合征的疾病。VP的影像學1.CT與MRI：CT與MRI主要顯示廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。2.SPECT：帕金森病顯示示蹤劑攝取顯著降低；而VP一般顯示正常。推薦意見：對所有疑診VP的患者應(yīng)進行腦結(jié)構(gòu)影像學檢查，如頭顱MRI檢查，序列包括T1WI、T2WI、FLAIR；對沒有條件進行MRI檢查的單位，亦可行CT檢查；對于和帕金森病臨床鑒別診斷困難的病例，結(jié)合SPECTDAT顯像有助于VP和帕金森病的鑒別。VP的診斷與鑒別診斷VP診斷常用2004年提出的標準：(1)有帕金森綜合征的表現(xiàn)，即必須具有運動遲緩，并具有下列癥狀之一：靜止性震顫、肌強直和姿勢不穩(wěn)，姿勢不穩(wěn)排除由原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感覺異常引起。(2)具有腦血管病的表現(xiàn)，可以為腦影像學的表現(xiàn)，也可以是由卒中引起的局灶性癥狀和體征。(3)上述(1)和(2)之間必須有關(guān)聯(lián)：卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)，卒中受累部位主要引起基底節(jié)區(qū)運動輸出功能增強(蒼白球外側(cè)部或黑質(zhì)致密部)或丘腦皮質(zhì)通路功能減低(丘腦的腹后外側(cè)核，額葉大面積梗死)，導致對側(cè)肢體以少動-強直為主要表現(xiàn)的帕金森綜合征；隱匿性起病、由皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害引起的早期雙下肢步態(tài)障礙或認知功能障礙。(4)排除標準：反復顱腦外傷；確診腦炎；起病時有抗精神病藥物治療史；MRI或CT證實腦腫瘤或交通性腦積水；其他原因引起的帕金森綜合征等。VP有兩種類型，診斷主要依據(jù)：(1)老年發(fā)病，卒中后急性發(fā)病或在1年內(nèi)逐漸出現(xiàn)卒中部位對側(cè)肢體以少動-強直為主要表現(xiàn)的偏側(cè)帕金森綜合征；(2)隱匿性起病，早期出現(xiàn)雙下肢步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)或癡呆，上肢癥狀較輕，無典型的4~6Hz搓丸樣靜止性震顫，腦CT或MRI可見廣泛皮質(zhì)下腦白質(zhì)損害，多巴胺能藥物療效欠佳，又稱“下半身帕金森綜合征”(lowerbodyparkinsonism)?VP的鑒別診斷：VP需與其他可表現(xiàn)為帕金森綜合征、步態(tài)異常及認知障礙的疾病相鑒別。推薦意見：VP診斷需具備下列3個核心要素：（1）帕金森綜合征：表現(xiàn)為雙下肢步態(tài)障礙或偏側(cè)肢體運動障礙；（2）腦血管病損害的證據(jù)：可以是影像學表現(xiàn)或由卒中引起的局灶性癥狀和體征；（3）帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和頭顱影像學檢查確定帕金森綜合征與腦血管病損害有因果關(guān)系，并能除外其他導致帕金森綜合征的原因。VP的治療（一）帕金森綜合征的治療1.多巴胺能藥物：部分患者腦血管病變損害了黑質(zhì)紋狀體通路，多巴胺能藥物可以改善帕金森綜合征。由腦白質(zhì)病變引起的帕金森綜合征，多巴胺能藥物以及其他的治療帕金森病藥物療效欠佳。2.其他方法：重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可以改善步態(tài)障礙。推薦意見：多巴胺能藥物治療VP可能有效。其他治療方法有待進一步研究。（二）腦血管病的治療及血管性危險因素的控制由腦梗死或腦出血引起的急性ＶＰ應(yīng)按照我國急性缺血性腦卒中或腦出血診治指南進行卒中的急性期處理，并進行相應(yīng)的二級預(yù)防。嚴格控制各種血管性危險因素對防治卒中及認知障礙是有益的。推薦意見：急性VP應(yīng)按照我國相應(yīng)指南進行卒中的急性期處理，并進行相應(yīng)的二級預(yù)防。積極干預(yù)各種血管性危險因素，是否可以有效地延緩VP的進展，尚有待研究。（三）認知功能障礙的治療VP認知障礙的治療主要依據(jù)血管性認知障礙(vascularcognitiveimpairment)的治療。多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛對于輕中度血管性癡呆(vasculardementia,VaD)患者的認知功能有輕度改善作用,可用于VaD的治療。推薦意見：膽堿酯酶抑制劑和美金剛對于VaD患者的認知功能可能有改善作用，植物提取物銀杏制劑對改善患者認知功能可能有效，但對于VP治療仍需要進一步研究。轉(zhuǎn)載自醫(yī)脈通臨床指南2022年04月27日330
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杜秀玉主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前廣泛采用帕金森病的分級是從0級到5級。0級沒有任何的體征1級表現(xiàn)為單側(cè)癥狀，例如單側(cè)顫抖、活動僵硬，但沒有平衡問題。1.5級表現(xiàn)為單側(cè)出現(xiàn)癥狀的同時，出現(xiàn)了輕度的平衡問題，例如有點站不穩(wěn)。2級表現(xiàn)為逐漸出現(xiàn)的雙側(cè)的癥狀，例如雙側(cè)的顫抖，可以是雙側(cè)手腳同時顫抖，穿衣服、吃飯等日常生活受到影響，平衡問題未顯著加重。2.5級表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀繼續(xù)發(fā)展，合并平衡能力下降。3級表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀均比較明顯，邁步困難、步伐沉重，平衡障礙明顯，后拉試驗可以表現(xiàn)為陽性的。走路容易摔跤，吃飯、洗澡、穿衣服等日?；顒有枰胰藥椭?。4級表現(xiàn)為病情持續(xù)加重，運動癥狀與非運動癥狀更加明顯，可能出現(xiàn)吞咽困難、流口水、感情冷淡、表情淡漠而出現(xiàn)“面具臉”，日常生活不能自理，有時可以勉強地走與自主站立。5級為帕金森晚期，表現(xiàn)為完全沒有生活能力，生活完全依靠家人幫助，翻身不能，甚至大小便等功能嚴重障礙，長時間臥床或依靠輪椅出行，患者非常痛苦。0-2.5級：金森病早期3-4級：金森病中期5級：金森病晚期2022年04月21日708
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 失眠通常指患者對睡眠時間和質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗，包括入睡困難、時常覺醒及（或）晨醒過早?？梢鹑说钠诟?，不安、全身不適、無精打采，反應(yīng)遲緩、頭痛，記憶力不集中等癥狀。引起帕金森病患者失眠的因素多種多樣，部分患者在帕金森癥狀出現(xiàn)前就開始有失眠表現(xiàn)。主要影響因素可以歸為以下幾個方面：1、帕金森癥狀控制不佳，患者震顫、僵硬等不適影響入睡，即使睡著后一旦患者起來小便，這些癥狀再次出現(xiàn)，影響再次入睡及總體睡眠時間。處理方法：睡前服用長效左旋多巴制劑，如息寧等，以便改善睡前及夜間癥狀，還可改善晨起狀態(tài)。2、不寧腿綜合征，部分患者在帕金森病基礎(chǔ)上合并不寧腿綜合征，夜間出現(xiàn)以下肢為主的酸、脹、軟、痛或難以形容的不適感，經(jīng)運動或按摩后可明顯好轉(zhuǎn)，一旦安靜下來不適感將加重，給患者帶來極大困擾，影響睡眠。處理方法：傍晚或睡前服用左旋多巴制劑或多巴胺受體激動劑，如美多芭、息寧、森福羅、泰舒達等，很多患者用藥后可緩解，若效果不理想，可試用小劑量氯硝西泮、氯氮平等。3、夜尿多，部分患者合并膀胱過度活動癥，膀胱逼尿肌敏感性提高，小量尿液即可引發(fā)尿意，嚴重的每半小時、一刻鐘就要小便，但小便量又非常少。處理方法：睡前少飲水，可服用“舍尼亭”治療，可膀胱逼尿肌注射肉毒毒素治療，白天時，做些其他事情轉(zhuǎn)移注意力，循序漸進憋尿，降低膀胱敏感性。4、焦慮抑郁情緒，帕金森病患者一半左右的患者合并焦慮抑郁等心理障礙，影響患者睡眠質(zhì)量，疑心重、情緒低落、自卑、傷心、擔心、強迫等較為常見，一方面與疾病有關(guān)，另一方面與家庭有關(guān)。處理方法：家屬應(yīng)該對患者給予盡可能最大最多的支持與鼓勵，幫助患者共同戰(zhàn)勝病魔，定期心理科門診就診，可輔以藥物治療，但親情永遠是最好的一味藥。5、快速眼動期睡眠障礙（RBD），帕金森病患者部分病人合并RBD，患者也許可以正常入睡，但睡眠時易手腳亂動、大喊大叫、踢被子、打人等，甚至部分病人夢游，起床后整東整西一番又返回床鋪睡覺，患者對夜間發(fā)生的所有事情均無記憶，有些甚至覺得這不可能是他們的所作所為。該類患者睡眠質(zhì)量差，次日會有乏力、困倦、精神萎靡等表現(xiàn)。處理方法：睡前服用小劑量“氯硝西泮”。6、幻覺，多見于中晚期帕金森病患者，傍晚、夜間多發(fā)，患者可看到蟲子、蛇滿地、滿墻爬，看到死去的人要把他們抓走，甚至認為自己的老伴出軌、家屬偷自己的錢財?shù)鹊?，患者因害怕?lián)牟桓宜X，睡著后也會因為一點響動就驚醒。這是很多家屬非常棘手的問題。處理方法：專科醫(yī)院就診，調(diào)整帕金森病的用藥，必要時加用抗精神病藥，如氯氮平、思瑞康等。2022年04月21日361
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劉衛(wèi)平主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 2022年4月11日，是第26個“世界帕金森病日”今年的主題是“齊心抗帕、點亮未來”。統(tǒng)計數(shù)字顯示，我國65歲以上的老年人中，帕金森病的患病率為1.7%。帕金森病已經(jīng)成為繼腫瘤、心腦血管疾病之后危害我國中老年人健康的第三大“殺手”。今天，小布健康就來連線權(quán)威專家和您一起認識帕金森病。本期節(jié)目參與話題專家：西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）腦科病院院長、學科帶頭人?劉衛(wèi)平（向下拉看文字版）早診早治不害“帕”為了讓患者更全面的了解該疾病，記者采訪了西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）腦科病院劉衛(wèi)平院長進行健康科普。三大因素易致“帕”據(jù)劉衛(wèi)平介紹，帕金森病是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，有數(shù)據(jù)顯示，我國約有300萬帕金森病患者，目前，中國患病人數(shù)占全球患者總數(shù)的三分之一。而我國目前仍存在超過一半的患者未能識別診斷，幾乎一半的患者尚未得到有效治療。隨著疾病進展，患者可能逐漸喪失勞動能力和生活自理能力，給個人、家庭和社會都帶來沉重的負擔。為什么會患上帕金森？至今，帕金森病的病因尚未完全明確，目前認為帕金森病并非單因素所致，而是遺傳因素、環(huán)境因素、年齡因素交互作用下發(fā)病。?a、遺傳因素目前已發(fā)現(xiàn)和帕金森病發(fā)病相關(guān)的基因有30多個，約10%帕金森病患者是家族遺傳性的，與晚發(fā)型帕金森病患者相比，早發(fā)型帕金森病（起病年齡≦50歲）的患者受遺傳因素影響的幾率更大，對于發(fā)病年齡早、有家族史的帕金森病患者，建議進行基因檢查。b、環(huán)境因素接觸吡啶類衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)或農(nóng)業(yè)毒素如：某些殺蟲劑、除草劑、魚藤酮、異喹啉類化合物等可能是病因之一。此外，金屬也可c、年齡因素帕金森病主要發(fā)生在中老年人，40歲以前發(fā)病相對少見，提示神經(jīng)系統(tǒng)老化與發(fā)病有關(guān)。隨年齡增長，帕金森病患者中腦黑質(zhì)的多巴胺神經(jīng)元數(shù)目呈進行性丟失，導致黑質(zhì)-紋狀體投射系統(tǒng)中多巴胺和乙酰膽堿濃度的失衡，引起相應(yīng)的帕金森病癥狀。帕金森病患者具體的發(fā)病原因不同，上述各種因素占有不同的權(quán)重，年齡大的患者，年齡因素和環(huán)境因素可能占有的權(quán)重要大，年輕、有家族史的患者則遺傳因素原因可能性大，建議完善基因篩查。這些癥狀是早“帕”劉衛(wèi)平表示，有些網(wǎng)友將帕金森誤認為是自然衰老，出現(xiàn)哪些行為時需引起注意？如何自我識別，避免出現(xiàn)認知誤區(qū)。下面這幾種癥狀，應(yīng)引起重視并及時就醫(yī)。1、嗅覺減退、便秘。是目前最被重視、最具應(yīng)用前景的帕金森病早期預(yù)警信號。如果發(fā)現(xiàn)對于某些事物的嗅覺不如以前那樣敏感了，并且原本正常的排便習慣也發(fā)生了變化（但應(yīng)排除飲食、藥物、或其他疾病引起的排便習慣改變），應(yīng)及時去看醫(yī)生。2、出現(xiàn)手臂或身體其他部位震顫。臨床上能引起震顫的疾病很多，但帕金森病的典型震顫主要表現(xiàn)為“運動時不顫、安靜時出現(xiàn)、緊張時加劇”，如果拇指和食指經(jīng)常出現(xiàn)“搓丸樣”動作，更要警惕。3、移動或行走變得困難。開始覺得身體、上肢或下肢僵硬，而且活動后僵硬感也不會消失。行走時手臂不能正常擺動，或者走路很僵硬。4、動作變慢、寫字變小。如果不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)自己扣紐扣、穿襪子、系鞋帶等動作明顯變慢了，或者寫字越寫越小，這可能是帕金森病的早期信號。5、手臂擺幅小、面具臉。走路時，一側(cè)手臂擺動的幅度比另外一側(cè)擺動幅度小，也可能是早期帕金森病的表現(xiàn)。家人發(fā)現(xiàn)表情呆板、眨眼減少、雙眼凝視前方，醫(yī)學上稱為“面具臉”。6、抑郁。帕金森病患者中約有40%—55%會出現(xiàn)抑郁，表現(xiàn)為易疲勞、興趣減退、食欲減退、缺乏自信、情緒不穩(wěn)等癥狀。抑郁可出現(xiàn)在帕金森病的任何階段，但在疾病的初期，這種表現(xiàn)更容易出現(xiàn)，抓住這個早期信號對于帕金森病的防治非常重要。7、睡眠障礙。70%的帕金森患者存在各種睡眠障礙。包括白天過度嗜睡、夜間覺醒和睡眠時出現(xiàn)拳打、腳踢、大叫等猛烈的動作。劉衛(wèi)平說，帕金森病的首發(fā)癥狀存在著個體差異，有數(shù)據(jù)顯示，首發(fā)癥狀的排序如下：震顫或顫抖（占70.5％）、肌強直或動作緩慢（19.7％）、失靈巧和/或?qū)懽终系K（12.6％）、步態(tài)障礙（11.5％）、肌痛、痙攣、疼痛（8.2％）、心理障礙如抑郁、緊張等（4.4％）、語言障礙（3.8％）、全身乏力、肌無力（2.7％）、流口水與面部表情減少各占1.6％。有人統(tǒng)計，帕金森病患者從發(fā)病到臨床作出診斷的時間通常為2~3年。這往往由于患者對早期癥狀容易忽視而未就醫(yī)有關(guān)，尤其在老年人易于被忽略。正確認識不害“帕”據(jù)劉衛(wèi)平講，帕金森病人在不同的階段要根據(jù)病情選擇合適的治療方案，目前仍以藥物治療為主，當帕金森患者進入中晚期，并且藥物治療失效時，手術(shù)是較好的治療策略，包括毀損療法、腦起搏器療法、神經(jīng)干細胞移植等，同時需要藥物輔助治療。其中神經(jīng)干細胞移植療法還處于研究階段，是有前景的新療法。左旋多巴是目前治療帕金森最有效的藥物，在剛開始服用時，很多患者往往有惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，這時可以通過改變藥物劑量或者改變服藥習慣的辦法加以解決。許多患者在服藥一段時間后，會出現(xiàn)藥物療效逐漸下降、服藥量增加的狀況；也有部分患者出現(xiàn)“不自主動作”（身體出現(xiàn)一些無法自我控制的動作）和“開關(guān)”的周期性藥效變動（即藥物的效力未能維持到下次服藥的時間，讓患者有一段時間失去活動能力，像關(guān)上電源一樣）這兩者副作用。這些副作用對晚期帕金森病患者造成極大的困擾。相反，多巴胺能受體激動劑類藥物產(chǎn)生這些問題的機會相對較少，對于比較年輕的患者，醫(yī)師通常會先選用多巴胺能受體激動劑，小劑量左旋多巴來補充治療，盡量避免產(chǎn)生“不自主動作”和“開關(guān)”的藥效變動。當出現(xiàn)了“開關(guān)”的藥效變動或“不自主動作”這些副作用時，就要調(diào)整左旋多巴的劑量，加用其他藥物來減少這些副作用。其中，可以嘗試服用長效左旋多巴的制劑，或同時服用B型單胺氧化酶抑制劑，兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如“珂丹”等類藥物，都可以增強血液中左旋多巴濃度的穩(wěn)定性，減少藥效失效的時間，一些患者可能出現(xiàn)不可預(yù)測的藥力失效完全不出現(xiàn)的情形，當這情形發(fā)生時，有些快速顯效的藥物就特別有用。另外，作為一種慢性疾病，當前帕金森病無法治愈，只能通過多學科治療與全程長期管理為患者改善癥狀，提高生活質(zhì)量。腦深部電刺激俗稱“腦起搏器”，是通過植入大腦中的細微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團，進而達到控制患者運動癥狀的目的。該療法全球臨床應(yīng)用超過30年，治療的安全性和有效性得到公認，是目前治療帕金森病的首選外科療法。相關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示，93%的受訪者不知道帕金森病治療的外科手段。帕金森病在早期的藥物治療效果很好，但隨著時間推移，患者病情進展加重，即使增加藥物也達不到原來的治療效果，可能會出現(xiàn)藥物的副作用和并發(fā)癥。到了這個階段就可以考慮腦起搏器(DBS)手術(shù)治療。喝綠茶打太極可防“帕”“目前尚無有效的預(yù)防措施阻止疾病的發(fā)生和進展。當患者出現(xiàn)臨床癥狀時黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。因此，早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者，并采取有效的預(yù)防措施阻止多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，才能阻止疾病的發(fā)生與進展?！眲⑿l(wèi)平表示，如何早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者已成為帕金森病研究領(lǐng)域的熱點之一。基因突變以及快速動眼睡眠行為障礙、嗅覺減退等PD的非運動癥狀可出現(xiàn)在運動癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年，它們可能是PD發(fā)生的早期生物學標記物。多個生物標記物的累加有可能增加罹患PD的風險。有關(guān)多巴胺能神經(jīng)元的保護性藥物目前尚在研究之中。流行病學證據(jù)顯示每天喝綠茶可以降低患帕金森病的風險。維生素E、輔酶Q10等可能對神經(jīng)元有一定的保護作用。?醫(yī)生建議：日常服用左旋多巴制劑的患者用藥應(yīng)與進餐隔開，應(yīng)餐前1小時或餐后1個半小時用藥。便秘的患者應(yīng)多飲水、多進食富含纖維的食物。適當?shù)倪\動對于患者的功能恢復有一定的幫助。近來研究表明，太極拳對于患者的平衡功能有幫助。2022年04月18日294
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潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病是一種病因不明確，起病隱襲，發(fā)展緩慢的神經(jīng)退行性疾病。流行病學顯示，我國65歲以上老年人帕金森病的患病率為1.7%，據(jù)此推算，目前我國帕金森病患者人數(shù)約300萬人。目前尚無根治帕金森病的方法，但通過采取藥物、外科手術(shù)及其他輔助康復治療方法，可以大大減緩帕金森癥狀。需要注意的是，在開始抗帕金森病治療前，必須認真區(qū)別患者是帕金森綜合癥，還是帕金森病，因為治療方法和預(yù)后有較大的差別。下面介紹一下兩種疾病的鑒別點：1）帕金森病的病因目前還不是很清楚。帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤，或是由毒物、藥物所引起，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。2）若從起病來說，帕金森綜合癥可以發(fā)生在任何年齡組，帕金森病患者通常在中老年起病。3）臨床上帕金森綜合癥除了具有和帕金森病相同的表現(xiàn)之外，往往還有原發(fā)病遺留下的表現(xiàn)，如癲病、偏癱、頭痛、共濟失調(diào)、眼球運動障礙、言語不清、體位性低血壓、癡呆等。4）帕金森病的影像學表現(xiàn)無特征性。而帕金森綜合癥則常常有相應(yīng)的改變或特征性改變。5）用左旋多巴替代療法治療，對帕金森病效果較好，而對帕金森綜合癥的效果較差。2022年04月14日367
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 我們講了帕金森病人可能出現(xiàn)小寫癥，而且出現(xiàn)小寫癥的患者人數(shù)不少，時間也可能很早。寫字變小是怎么回事？有多少帕金森病人寫字變??？那么是不是說，沒出現(xiàn)沒關(guān)系，但是一旦出現(xiàn)了小寫癥，就一定是帕金森病了呢？答案還是否定的！至少我們可以看到，不同的疾病情況下，都有小寫癥的報道：●帕金森病●進行性核上性麻痹●皮質(zhì)基底節(jié)綜合征/變性●亨廷頓病以及：●腦梗死：左側(cè)基底節(jié)區(qū)（外側(cè)蒼白球、殼核、尾狀核、內(nèi)囊），左側(cè)放射冠，左側(cè)中腦，左側(cè)丘腦，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，右側(cè)額葉、右側(cè)頂葉…●腦出血：左側(cè)豆狀核、左側(cè)殼核、左側(cè)內(nèi)囊●靜脈竇血栓形成：雙側(cè)丘腦、雙側(cè)殼核、雙側(cè)尾狀核●腦內(nèi)鈣化：右側(cè)蒼白球●結(jié)節(jié)病：右側(cè)基底節(jié)、右側(cè)內(nèi)囊、右側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉●自身免疫性腦炎和腦?。弘p側(cè)基底節(jié)●淋巴瘤：左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)丘腦●酸中毒：雙側(cè)外側(cè)蒼白球●外傷：左側(cè)基底節(jié)在各種大腦內(nèi)局灶性的病變導致的小寫癥中，最突出的表現(xiàn)之一是“小寫癥很單純”，很少伴有運動遲緩或者帕金森綜合征。另一個特點是，出現(xiàn)“小寫癥”的患者，大部分問題都出在左側(cè)的基底節(jié)區(qū)。但是，目前還不太清楚，小寫癥是單側(cè)的癥狀還是雙側(cè)的癥狀，因為寫字這個功能常常由右手來承擔。參考資料：M,HarpazNK,FlashT.Micrographia,muchbeyondthewriter‘shand.ParkinsonismRelatDisord.2016May;26:1-9.2022年04月14日694
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