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馮濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 這塊有人有人問這個(gè)。 帕金森能能打新冠疫苗嗎？ 這個(gè)問題呢，我們可以看看國家公布的那個(gè)新冠疫苗的這個(gè)，呃，使用的說明書和要求，它上面涉及到這個(gè)神腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病的時(shí)候呢，呃，主要是說，如果是說這個(gè)病就是活動(dòng)期的一個(gè)疾病。 或者是有這種像那種，呃，癲癇吶，像那個(gè)粘性腦炎吶，這種這種免性腦腦病的這種情況是不可以打的，其他的都應(yīng)該可以打，所以如果是帕金森病的患者，病情比較穩(wěn)定的，沒有什么其他的一些特殊疾病的話呢，是可以打新冠疫苗的，那么我們實(shí)際上也有一些患者已經(jīng)打了，打了也沒沒什么問題，這樣而且可以預(yù)防新冠還是有有意義的，所以我們來說，這些一般都建議說還是應(yīng)該可以考慮打的。 主要看看他有沒有活動(dòng)期疾病，沒有這種活動(dòng)疾病的話呢，應(yīng)該說，呃，可以考慮打。2022年04月14日
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森居然還有兩種類型？大家好，今天是4月11號(hào)，是世界帕金森日，其實(shí)帕金森的話，我們有帕金森病和帕金森綜合征兩種，帕金森病指的是和年齡或者是基因相關(guān)的這類，而帕金森綜合征指的是比如說像和腦血管病，意外，包括像外傷，包括中毒，包括炎癥等等相關(guān)的一類，那以前也有過，呃，在腦炎流行的那個(gè)時(shí)間之后呢，出現(xiàn)的一個(gè)帕金森綜合征，呃，對(duì)于帕金森病來講的話，它有運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀指的是比如說像這種的靜止性的震顫，肢體抖動(dòng)，還有行動(dòng)遲緩啊，肢體僵硬呃，等等的，像非運(yùn)動(dòng)癥狀指的比如說像嗅覺的減退，然后頭面部多油，還有的人會(huì)有便秘的，所以就是說帕金森病和帕金森綜合征雖然是癥狀上有類似，但是二者是不相同的，所以二者的鑒別還是。 是非常有意義的，對(duì)于帕金森病和帕金森綜合癥的鑒別來講的話，其實(shí)仔細(xì)的詢問病史和做詳細(xì)的體格檢查，呃，基本上可以有初步的判斷，然后再根據(jù)病史詢問和體格檢查所得到的這些資料做補(bǔ)充啊，相關(guān)的化驗(yàn)檢查，就可以基本上得到一個(gè)確切的結(jié)論的。2022年04月13日783
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平啟年主任醫(yī)師 興化市中醫(yī)院 腦病科 板著個(gè)臉平啟年紅樓夢(mèng)里的王夫人，是賈元春和賈寶玉的母親，是賈府的實(shí)權(quán)派，平時(shí)不太說話，整天板著個(gè)臉，極是惹人厭的，對(duì)那么美好的黛玉，竟然都沒有表現(xiàn)出喜愛來，還害死了金釧和晴雯。近來街坊鄰居告訴我，老李竟然也總板著個(gè)臉，好像大家都欠了他錢，提到幽默故事，大家都哈哈大笑，但老李仍是呵呵的面無笑容，是不是紅樓夢(mèng)里的王夫人看多了？我去看了下，哦，原來老李得了帕金森病。我們常稱帕金森病人為帕友，帕友常常板著個(gè)臉，毫無表情，雙眼轉(zhuǎn)動(dòng)和瞬目都會(huì)減少，就像戴了一副面具，很嚴(yán)肅，其實(shí)這是因?yàn)榕劣训拿娌勘砬榧〗┯擦耍荒茉匐S意的表達(dá)喜、怒、哀、樂。隨著病情的發(fā)展，帕友全身的肌肉都會(huì)僵硬，比如扣紐扣、系鞋帶、穿衣服、穿鞋襪等都會(huì)變得很慢，寫字會(huì)用不上力氣，字會(huì)越寫越小，書法也不像以前那么漂亮了。有的帕友告訴我，他就像契訶夫筆下“裝在套子里的人”，他想控制自己的身體，但是這層看不見的“套子”卻阻礙了他。因?yàn)樯眢w肌肉的僵硬，帕友走路的樣子很特別，主要表現(xiàn)為走路開始時(shí)比較慢，步伐也很小，但行走后的速度卻是越來越快，而且會(huì)跌跌沖沖，因之而跌倒的帕友每年我都會(huì)遇到好幾例，所以我經(jīng)?？嗫谄判牡膭窀媾劣阎艄罩?。帕友的關(guān)節(jié)也會(huì)由于肌肉的僵硬而變得很硬，活動(dòng)他們的肘關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)，就像在彎曲軟鉛管，或者就像在轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，甚至都能體會(huì)到關(guān)節(jié)里面的“卡卡”的悶響，漸漸的帕友手腕、腳腕、脖子及手指活動(dòng)也會(huì)出現(xiàn)這樣的僵硬。有的帕友告訴我，他們的枕頭經(jīng)常是濕透的，我告訴他，那是因?yàn)樗难屎砑〕霈F(xiàn)了僵硬，而不能隨意的吞咽唾液。帕金森病早期的發(fā)展相當(dāng)緩慢，所以早期的帕金森病常常不為人知，如果某友始終板著個(gè)臉，那說不定他已經(jīng)得了帕金森病。不了解的人在面對(duì)帕友時(shí)，會(huì)認(rèn)為他過于嚴(yán)肅，不容易相處，而事實(shí)上這只是疾病所帶來的表現(xiàn)。如果家中有老年人，請(qǐng)重視這些微小的變化。中醫(yī)對(duì)帕金森病早有認(rèn)識(shí)，認(rèn)為系肝腎虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，辨證選用歸芍柔筋湯、摧肝丸、抗震止痙湯、歸芍地黃湯等方對(duì)帕金森病很有幫助，常用天麻、鉤藤、白蒺藜、全蝎、白芍、姜黃等中藥，能有效地減少并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。阿強(qiáng)問我，那得了帕金森病后怎么辦尼？我告訴他，在規(guī)范診治的同時(shí)，生活要規(guī)律、情緒要穩(wěn)定，平時(shí)注意加強(qiáng)肢體鍛煉，適當(dāng)參加力所能及的體育活動(dòng)，比如打打太極拳，煉煉八段錦、內(nèi)養(yǎng)功等，避免中毒、中風(fēng)及顱腦損傷。對(duì)臥床的帕友，家人要注意幫助翻身，經(jīng)常進(jìn)行肢體按摩，以防發(fā)生褥瘡。每年的4月11日是“世界帕金森病日”，目前，我們中國60歲以上人群的帕金森患病率大約為1%，而且已經(jīng)出現(xiàn)低齡化。帕金森病其實(shí)是一種中老年人很常見的神經(jīng)變性病，是一個(gè)僅次于癡呆的第二大變性病，晚期會(huì)長期臥床，生活不能自理，影響生活質(zhì)量，降低壽命。迄今為止，帕金森病的病因仍不完全清楚，一般認(rèn)為是環(huán)境因素及衰老的相互作用導(dǎo)致。帕金森病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷并早期進(jìn)行規(guī)范化的?？浦委?，可保持帕友長期生活自理，享受較高的生活質(zhì)量，甚至完全可以實(shí)現(xiàn)與正常人一樣的期望壽命。老李聽了我耐心的解釋，吃了我開的美多芭，又開始了微笑。微笑是一種文明，更是一種美德，微笑能讓人心情愉快，微笑也能拉近彼此的距離。有人喜歡微笑，但也有人喜歡板著個(gè)臉，客官你喜歡哪種呢？2022年04月09日293
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，1817年英國醫(yī)生JamesParkinson首次對(duì)此病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，因而被稱為“帕金森病“。PD平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。近些年發(fā)病有年輕化趨勢(shì)；全球約500萬患者中我國占一半，是名副其實(shí)的“帕金森病大國”。1）靜止性震顫：靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)肢體抖動(dòng)，緊張時(shí)加重，越想控制抖動(dòng)越嚴(yán)重，呈“搓丸”樣動(dòng)作。2）肌強(qiáng)直：四肢肌肉僵直、肌張力高，肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)僵直活動(dòng)困難，同時(shí)面部肌肉也僵直無笑容“面具臉”；3）運(yùn)動(dòng)遲緩：肢體活動(dòng)慢，行走緩慢，走起來呈“小碎步”。4）姿勢(shì)異常：膝關(guān)節(jié)微屈、肘關(guān)節(jié)彎曲不能甚至、頸部向前呈前屈前沖狀態(tài)。行走時(shí)無擺臂動(dòng)作。5）非運(yùn)動(dòng)性癥狀：失眠、多夢(mèng)、多汗、便秘、嗅覺障礙等1）帕金森疊加綜合征/不典型帕金森?。喝缍嘞到y(tǒng)萎縮（MSA）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、路易體癡呆（DLB）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）；2）繼發(fā)性帕金森病：有比較明確的原因：中毒、血管病、外傷、服用一些精神病藥物等；3）遺傳變異性帕金森綜合征。1）藥物治療：首選治療方式。其中以補(bǔ)充“多巴胺”為主，以及圍繞減少多巴胺代謝或促進(jìn)多巴胺生成及受體激活等藥物。2）外科治療：腦起搏器手術(shù)是目前國際上最前沿的帕金森病外科治療，代替了原來的腦團(tuán)毀損術(shù)，具有微創(chuàng)、不破壞、可調(diào)控、副作用小的優(yōu)點(diǎn)。2022年04月08日181
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、早發(fā)型帕金森患者七年病史，失眠不好，腹脹，如何調(diào)藥和鍛煉？廣東清遠(yuǎn)患者性別女性，年齡52歲，病齡七年，帕金森病。目前用藥情況：早上：美多芭四分之一片，達(dá)靈復(fù)半片；中午：美多芭四分之一片，泰舒達(dá)一片；晚上：泰舒達(dá)一片；睡前：褪黑素兩片。目前主要癥狀：睡眠不好，腹脹有五年左右，現(xiàn)在越來越嚴(yán)重了。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣調(diào)藥或者應(yīng)該怎樣鍛煉？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個(gè)是廣東清遠(yuǎn)的帕友，是女性的52歲病史七年?，F(xiàn)在用藥的情況是早上美多芭四分之一，達(dá)靈復(fù)半片，中午美多芭四分之一，泰舒達(dá)一片，晚上泰舒達(dá)一片，睡前褪黑素兩片七年的病史。這個(gè)患者52歲七年，也就是說在45歲的時(shí)候患病。我們講50歲之前我們叫早發(fā)型的帕金森，因?yàn)槲覀兿Ｍ绨l(fā)型包括40歲之前的青年型帕金森在我們新的罕見病目錄里面，是歸于罕見病的。國家對(duì)罕見病目前也越來越重視，我們也希望針對(duì)罕見病這類青年帕金森、早發(fā)型帕金森有相關(guān)醫(yī)保更好的政策會(huì)出臺(tái)，這樣會(huì)大家有一個(gè)利好?，F(xiàn)在這種情況目前睡眠不好，腹脹有五年左右，現(xiàn)在越來越嚴(yán)重。她想問目前這種情況應(yīng)該怎樣調(diào)藥或怎樣鍛煉。首先睡眠不好，睡眠、腹脹都是非運(yùn)動(dòng)癥狀，我們?cè)陂L期的臨床診療過程中，發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題。就是越來越多的帕友對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀越來越重視，而且這種非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)帕友的生活質(zhì)量影響越來越大，睡眠不好，褪黑素兩片可能睡眠還不好，那我們就需要服用一些臨床上助眠的一些藥物。比方佐匹克隆片等等。另外一點(diǎn)，帕友長期的白天好打瞌睡晚上睡不好也都會(huì)影響，還有一點(diǎn)就是晚上的藥效維持不住，夜間的睡眠就會(huì)變差，從這三個(gè)角度理解這個(gè)問題，就是我們要把這個(gè)事情做充分、做完整。從第一個(gè)角度就是睡眠節(jié)律的問題，白天盡量少睡，這樣晚上可以保證一個(gè)比較疲勞的狀態(tài)。第二點(diǎn)選擇助眠有效的藥物，在早期我們會(huì)推薦用褪黑素，褪黑素效果不好的時(shí)候可以更換佐匹克隆片或者其他的一些藥物，如果合并有RBD情況的話，就是大喊大叫的情況，我們可以推薦少量的氯硝西泮。第三點(diǎn)叫保持夜間的藥效濃度，很多患者是因?yàn)橐归g僵硬、震顫或者因?yàn)樗幮p退之后，在夜間渾身僵硬、翻身不能，當(dāng)夜間能保持相對(duì)比較好的藥效濃度時(shí)候，夜間的肌張力包括震顫的癥狀會(huì)得到改善，這種情況下，不管是對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀，對(duì)于一些非運(yùn)動(dòng)癥狀在藥物藥效上也有一定改善，那么夜間的睡眠也有相應(yīng)的改善了。所以從這幾個(gè)角度我們講，夜間睡眠的時(shí)候，睡覺之前你也可以再增加半片達(dá)靈復(fù)，因?yàn)殚L效的可以覆蓋夜間的情況。整體來講患者用藥量，尤其是左旋多巴，尤其相對(duì)年齡比較年輕的患者對(duì)左旋多巴非常的謹(jǐn)慎使用。但是我們要考慮一個(gè)問題，就是雖然我們不求全效但是也不能只求半效，這個(gè)大家好理解吧。就是我不求百分之百，但是也不能說只有50%就滿足了，我們應(yīng)該達(dá)到70%左右的藥效、療效就可以。怎么達(dá)到這種情況，我們就可以慢慢調(diào)整藥物的劑量，另外腹脹就是首先胃腸道蠕動(dòng)的能力變差，胃腸道功能變差，那么胃腸道功能變差以后，往往伴隨著便秘。便秘這種情況基本上大多數(shù)的帕金森患者都會(huì)出現(xiàn)，當(dāng)然情況不同。基本的發(fā)病率是正常人的三四倍左右，因?yàn)榇蠹叶贾辣忝氐奈：?。長期便秘因?yàn)榧S便積聚在腸道內(nèi)，糞便內(nèi)的毒素就會(huì)被重吸收進(jìn)入血液，產(chǎn)生慢性對(duì)人體不好的毒性的作用。產(chǎn)生毒性作用之外，還會(huì)引起腸道蠕動(dòng)的，大家都知道經(jīng)常餓的時(shí)候會(huì)聽到肚子“咕咕”響，這是腸道在蠕動(dòng)產(chǎn)生空氣的聲音。蠕動(dòng)變慢以后，除了引起腹脹不愿吃飯還會(huì)影響藥物的吸收，因?yàn)樗幬镌谖咐铮咐锵脒M(jìn)入小腸進(jìn)行吸收的話，必須要有一定腸道的蠕動(dòng)才能促進(jìn)藥物進(jìn)入小腸進(jìn)行吸收，他總覺得肚子又脹又便秘，這個(gè)藥效又起不來，這就是一連串的作用。知道原因之后，大家就一定要保持一個(gè)良好的排便習(xí)慣，就每天早上定時(shí)的排便。另外怎么才能導(dǎo)致它影響，影響這種便秘，負(fù)面的影響有哪些，首先是藥物引起的。不管是金剛烷胺包括一些受體協(xié)同劑，還有美多芭這種藥物都能便秘。本身帕金森就會(huì)影響腸道功能紊亂。今天還有一個(gè)患者說我得病就得了四五年，但是這個(gè)便秘可是有二三十年的歷史了。從二三十年之前就有我們叫前驅(qū)期的癥狀，就早期的一些先期的癥狀，這些因?yàn)榛颊哂辛四c道，就是原來就有運(yùn)動(dòng)遲緩，再加上帕友活動(dòng)少，動(dòng)作又慢都不利于腸道的正常蠕動(dòng)。大家知道原因，就針對(duì)原因進(jìn)行治療。首先我們可以減少相關(guān)的帕金森藥物，看看便秘有沒有改善。另外一點(diǎn)，一定要定期排便，第三喝足夠的水。很多患者說我一天喝八杯水夠不夠，我要看你的杯子有多大。正常我們講一天保證兩千毫升左右的水，這樣就可以讓糞便有足夠的水分這樣便于排出。如果太干燥就很難促進(jìn)蠕動(dòng)。還有就是多吃蔬菜，這是非常重要，纖維素，尤其是一些水果。如果沒有糖尿病的話蘋果，包括一些芹菜、菠菜、白菜這些都可以。如果實(shí)在不行還可以進(jìn)行按摩，這個(gè)按摩一定是順時(shí)針，順時(shí)針就是你的右手起作用，右手從右往左來按摩然后再往下，這樣進(jìn)行按摩，這樣也有一定的作用。就是腸道自己蠕動(dòng)慢了，那我手輕輕的，但是手法不能過重，因?yàn)槔先吮旧砟c道蠕動(dòng)就差，施加很大的力量進(jìn)行腸道按摩，還容易引起機(jī)械性的梗阻，這是堅(jiān)決要避免的，大家一定要注意手法的輕柔性。另外實(shí)在不行就用藥了，不管是復(fù)方蘆薈膠囊也好，開塞露也好都可以進(jìn)行服用，這樣也能改善便秘情況。我想這幾點(diǎn)你可以嘗試一下。2、帕金森綜合征四年病史，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀和中線癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，藥物如何調(diào)整。菏澤患者性別女性，年齡67歲，病齡四年。疾病類型：帕金森綜合征。服用藥物以及用法用量：美多芭每次一片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；達(dá)靈復(fù)一天一次一片，每天晚上服用，效果不好，時(shí)常難受。目前主要癥狀：夜尿多，口干，失眠，行動(dòng)遲緩，吞咽障礙，嘴顫，說話不清晰。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授目前這種狀況，藥物怎么調(diào)整，需要加什么藥物效果會(huì)好一些，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：接下來是菏澤的一個(gè)患者，女性67歲病史四年。二十年前得過焦慮癥，大家都知道焦慮、抑郁是帕金森的前驅(qū)癥狀，現(xiàn)在是美多芭每次一片，一天三次，森福羅也是一片，一天三次，達(dá)靈復(fù)每次一片、一天一次，晚上服用，效果不好非常難受，夜尿多，口干、失眠心痛、遲緩、吞咽困難、說話不清晰想問這些情況怎么調(diào)藥。這種情況的確是，如果只有四年的病史，首先診斷是帕金森病還是帕金森綜合征，如果藥效的確效果不好的話，我要評(píng)估一下你這個(gè)美多芭能改善多少。因?yàn)樵谖业闹行倪M(jìn)行手術(shù)治療之前都會(huì)有一個(gè)全面的評(píng)估，評(píng)估到底能改善多少。根據(jù)你改善的情況再進(jìn)行藥物的調(diào)整。因?yàn)槟愫笃诔霈F(xiàn)的吞咽困難，說話不清晰都是一些中線癥狀，在四年的病史過程中出現(xiàn)了中線癥狀我們要充分考慮到帕金森綜合征的可能性。這種可能性情況下，我們就會(huì)考慮是給你進(jìn)行調(diào)藥還是給你進(jìn)行手術(shù)治療，這一點(diǎn)一定要診斷清楚。這種情況不是典型的帕金森的情況我還是建議你到門診來進(jìn)行就診，或者可以先增加少量的司來吉蘭看一看效果怎么樣。3、腦起搏器手術(shù)后三年藥物如何調(diào)整。淄博患者性別女性，年齡56歲，病齡十二年。疾病類型：帕金森病。既往病史：2019年做腦起搏器手術(shù)。目前用藥情況：早上六點(diǎn)半：美多芭半片；早上八點(diǎn)半：森福羅一片，司來吉蘭一片；中午十一點(diǎn)半：美多芭半片；下午一點(diǎn)半：森福羅一片；下午四點(diǎn)半：美多芭半片。目前主要癥狀：近幾個(gè)月來，走路左腳前腳掌先著地，踮著走路，上半身向右歪斜，坐著起來走路有時(shí)向后倒好幾步，左腿坐著骨頭處疼，說話不清晰，聲音低，翻身很困難。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授目前這種狀況應(yīng)該怎么樣治療，藥物需要調(diào)整嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：接下來是淄博的患者，女性56歲，病史十二年。這個(gè)患者做過手術(shù)了，是在三年前做過手術(shù)，也就是發(fā)病九年的時(shí)候做過手術(shù)，也是一個(gè)早發(fā)型的帕金森。現(xiàn)在已經(jīng)做完手術(shù)三年，患者目前的藥物使用是早晨半片美多芭，一半森福羅，中午也是半片，下午也是半片，一天也就是一片半的美多芭，用的量很少。目前這個(gè)情況她感覺最近這幾個(gè)月來，左腳前腳掌先著地，踮著走路上半身有往右傾斜的情況，有時(shí)候會(huì)后退，再是左腿坐著的時(shí)候骨頭有點(diǎn)疼痛，說話不清晰，像這種情況應(yīng)該怎么處理。因?yàn)槟憧紤]到左腳腳掌先著地，踮著走路這種情況的話，考慮有可能存在異動(dòng)的情況。這種情況我們想首先還要進(jìn)行參數(shù)的調(diào)節(jié)，改善異動(dòng)，改善異動(dòng)以后把步態(tài)先改善，然后我們?cè)賮磉M(jìn)行藥物的調(diào)整。你可以聯(lián)系我們后臺(tái)的程控醫(yī)生來進(jìn)行參數(shù)的調(diào)整。因?yàn)橛幸恍┗颊咴谛g(shù)后，這種三年的患者我們建議定期的做一個(gè)隨訪，而且建議所有的做手術(shù)和不做手術(shù)的患者，一定要給自己每隔三個(gè)月拍一段視頻。拍視頻就是你坐下站起來然后再五米的范圍內(nèi)來回走兩圈就可以了，這樣就記錄下來一個(gè)正常的狀態(tài)，你目前的實(shí)際狀態(tài)。這個(gè)狀態(tài)什么時(shí)候來錄制呢，最好分兩段，就是你不吃藥的狀態(tài)下，完全沒有藥效的情況下里錄一段，然后在吃完藥以后，在最好的藥效狀態(tài)下再錄制一段。保存好這兩段，然后你就醫(yī)的時(shí)候，把這些視頻都帶好。醫(yī)生一看就知道你這段時(shí)期的變化，這樣對(duì)你診斷是更加有利。4、早期帕金森綜合征患者出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)如何調(diào)整用藥。云南患者性別男性，年齡74歲，病齡兩年。疾病類型:帕金森綜合征。目前用藥情況:多巴絲肼片0.25克：早上一片，中午半片；晚上半片；普拉克索0.25毫克：早上一片，中午半片，下午半片，晚上半片。目前主要癥狀:記憶力減退，凍結(jié)步態(tài)。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授藥物是否需要調(diào)整？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后是一個(gè)云南彌勒市的患者，是男性74歲病史兩年，也是帕金森綜合征有過腦梗的病史，現(xiàn)在用藥是多巴絲肼片0.25g，早上一片、中午半片、晚上半片、一天兩片的量。普拉克索是早上一片、中午半片、下午半片，晚上半片，現(xiàn)在主要是記憶的減退，凍結(jié)步態(tài)。這種情況我們講老年，晚發(fā)型的帕金森病患者尤其是起病比較晚七十歲以后的患者進(jìn)展的比較快。而且往往是伴隨這種認(rèn)知的減退、凍結(jié)步態(tài)，甚至有幻覺的情況，這種藥物的調(diào)整。首先我們講一方面記憶力減退，我們建議用一些改善記憶的藥物，比方說安理申，這可以應(yīng)用。另外凍結(jié)步態(tài)的話，如果沒有明顯的便秘或者幻覺，你可以增加金剛烷胺，早晨半片、中午半片看一下癥狀有沒有改善，這是我的一點(diǎn)建議。另外如果你晚上增加了半片的普拉克索，那么你晚上可以增加一次美多芭，也增加小劑量的四分之一，這樣夜間的癥狀也會(huì)有一定的改善。?2022年04月01日447
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 一、帕金森病是一種常見病嗎？????帕金森病是一種多發(fā)于老年人的慢性病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國65歲以上的老年人大概有1-2%患有帕金森??；由于人口基數(shù)非常大，所以患者總數(shù)還是比較多的，在200萬人以上。二、手抖就是帕金森病嗎？????不準(zhǔn)確帕金森病有三大主征：第一個(gè)是運(yùn)動(dòng)遲緩，比如寫字慢、寫字越來越小、切菜慢、表情動(dòng)作少等等；另一個(gè)是肢體僵硬，比如關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)的時(shí)候有阻抗感，就像是活動(dòng)不開的感覺；第三個(gè)就是靜止性震顫，也就是我們常說的手抖，一般出現(xiàn)了這三個(gè)癥狀，我們才考慮是帕金森病，單純的手抖不一定是這種病。三、帕金森病致死、致殘嗎？????帕金森病是一種慢性病，一般不會(huì)造成急性致死，但會(huì)像糖尿病、高血壓這些疾病一樣緩慢進(jìn)展。四、最常用的治療帕金森病藥物有哪些？????最常用的是左旋多巴類制劑，還有多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑，還有使藥物延長類的藥物，等等。????結(jié)合每個(gè)患者的情況，醫(yī)生會(huì)選擇最優(yōu)化的治療方案，也就是說，每個(gè)患者的用藥不一定是相同的。五、帕金森病吃藥的治療目標(biāo)是什么？????帕金森病的治療目標(biāo)也是因人而異的，有的患者對(duì)治療效果要求高，要求癥狀得到明顯控制，完全讓別人看不出來；有些人就覺得能控制癥狀，正常生活就好。??六、帕金森病的藥物蜜月期是什么？????提到治療的時(shí)機(jī)，首先要介紹一個(gè)概念叫“蜜月期”，如果在一個(gè)帕金森病患者治療期間，只用少量的藥物就有很好的病情控制，那么這就叫治療的蜜月期，沒必要手術(shù)治療。????但如果說蜜月期過了，調(diào)藥效果不明顯并且出現(xiàn)了副作用，那么這就是手術(shù)治療的好時(shí)機(jī)。也就是說，藥物治療對(duì)癥狀改善不充分，效果不明顯，并且副作用比較多，就建議手術(shù)治療?？梢哉f，手術(shù)給了患者第二個(gè)蜜月期。2022年03月29日349
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 疼痛在帕金森病中的表現(xiàn)形式多種多樣，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道包括腰背痛、凍結(jié)肩、腳踝痙攣痛關(guān)節(jié)痛、口部燒灼痛、腹痛等。其中普遍提及的有5類：肌肉骨骼性疼痛、肌張力相關(guān)性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、中樞性疼痛和靜坐不能性疼痛。肌肉骨骼性疼痛肌肉骨骼性疼痛包括肌肉痙攣性疼痛和關(guān)節(jié)痛。痙攣性疼痛多發(fā)生于脊柱旁、頸部和小腿的肌肉，而關(guān)節(jié)痛的部位包括肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。肌肉骨骼性疼痛通常伴酸痛感，考慮為肌肉持續(xù)痙攣引起的乳酸累積效應(yīng)。其中，“凍結(jié)肩”尤為典型，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍局限，通常伴有局部疼痛。肌張力障礙相關(guān)性疼痛肌張力相關(guān)性疼痛表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直性疼痛，同時(shí)伴有局部姿勢(shì)的異常,可發(fā)生于踝部、面部、頸部、腹部和背部，活動(dòng)后緩解。該類疼痛可由抗帕金森病藥物導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)引起，通常在關(guān)期出現(xiàn),特別是晨起未服藥時(shí)。神經(jīng)根性疼痛神經(jīng)根性疼痛表現(xiàn)為放射性尖銳性疼痛，常會(huì)出現(xiàn)手指和足趾的麻木和刺痛，通常局限于某一神經(jīng)根所支配的區(qū)域。該類疼痛與腰椎間盤突出導(dǎo)致脊神經(jīng)根受壓相關(guān)，慌張步態(tài)、脊柱后凸畸形和肌張力障礙都是可能的原因。中樞性疼痛中樞性疼痛表現(xiàn)呈多樣性，包括持續(xù)性鈍痛、麻刺樣痛、燒灼樣痛或束帶緊箍感，有時(shí)可有短暫性刀割樣或電擊樣急性疼痛發(fā)作，常伴不同程度的軀體感覺異常。程度上多為中至重度，甚至難以忍受，且可能隨情緒波動(dòng)出現(xiàn)疼痛的起伏。中樞性疼痛多難以準(zhǔn)確定位，如半側(cè)軀體，或者下半身，也可累及一只手或手的橈側(cè)或者半邊臉，甚至?xí)幉?。靜坐不能性疼痛表現(xiàn)為無法控制的不能靜坐、反復(fù)走動(dòng)或原地踏步，常在夜間發(fā)作。靜坐不能是主觀內(nèi)心的煩躁不安和必需移動(dòng)的感覺，表現(xiàn)在兩個(gè)方面：客觀上整體內(nèi)心不安定的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)；主觀上想要活動(dòng)，需要走動(dòng)來減輕癥狀。其他形式的疼痛其中典型的有衣架型疼痛、腹痛及嘴唇燒灼痛。衣架型疼痛多發(fā)于伴體位性低血壓的帕金森病患者中，疼痛由頸背部放射到枕部和肩部肌肉，疼痛區(qū)域形如衣架。該類疼痛可隨著體位性低血壓的緩解而減輕。帕金森病患者的腹痛通常難以準(zhǔn)確定位，多與其植物神經(jīng)功能紊亂相關(guān)。另外，疼痛也可能是抗帕金森藥物的不良反應(yīng)。一則個(gè)案報(bào)道中，一例65歲女性的嘴唇燒灼痛可在服用左旋多巴后產(chǎn)生，停用左旋多巴后消失。對(duì)于發(fā)生于帕金森病患者的疼痛，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上更多是經(jīng)驗(yàn)性治療。流行病學(xué)研究顯示，臨床上需要并且有意愿進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的帕金森病患者以中晚期帕金森病居多，治療原則與治療目標(biāo)均參照《中國帕金森病的治療指南》。2022年03月25日345
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 梅杰綜合征和帕金森病都屬于神經(jīng)變性疾病，而梅杰綜合征是節(jié)段性性肌張力障礙性疾病，主要集中在頭面部，主要引起眼瞼痙攣和低位面部、下頜和頸部各種形式的肌張力障礙。而帕金森病多數(shù)是全身性的肌張力障礙，主要表現(xiàn)是四肢的震顫（靜止性震顫）、肌僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)和步態(tài)障礙等，而梅杰綜合征很少會(huì)引起全身肌張力障礙，晚期患者有的也會(huì)出現(xiàn)四肢震顫和全身肌張力障礙的表現(xiàn)。在藥物治療方面梅杰綜合征沒有特效藥，而帕金森病患者大多數(shù)早期對(duì)左旋多巴類藥物有較好的療效，一般能夠維持五年左右的較好效果。而梅杰綜合征對(duì)美多芭等藥物治療是基本無效的。梅杰綜合征和帕金森病其發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)不同，而兩者可以合并出現(xiàn)，帕金森病可以合并梅杰綜合征，梅杰綜合征也可以合并帕金森病。1、共同點(diǎn)：都是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。都好發(fā)于中老年。區(qū)別：但Meige綜合征發(fā)病率5/10萬左右，男：女=1：2-3左右；而帕金森病發(fā)病率較Meige綜合征高，世界各國的資料在10－405/10萬之間，并隨年齡增長而增高，且男女之間無明顯差異。2、共同點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制有一些相似之處，帕金森病是黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失和路易小體形成為特征的一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。而Meige綜合征的發(fā)病原因之一也是由于基底節(jié)區(qū)損害，黑質(zhì)-紋狀體γ-氨基丁酸能神經(jīng)元功能低下導(dǎo)致多巴胺能受體超敏或多巴胺遞質(zhì)失衡，膽堿能作用失衡有關(guān)。部分患者有家族遺傳傾向。除此之外但兩者的發(fā)病機(jī)制也有較大差異。3、帕金森病患者和Meige綜合征部分患者癥狀有相似之處，部分患者都會(huì)出現(xiàn)頭部震顫。但兩者起病過程差異明顯，帕金森病通常表現(xiàn)是震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩，震顫一般出現(xiàn)在靜止時(shí)，因此屬于靜止性震顫，疾病的初期，震顫通常發(fā)生于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，為手部拇指和其他手指之間的節(jié)律為4-8Hz/s“搓丸樣動(dòng)作”。逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上下肢。下頜、口唇、舌、咽喉部及頭部一般均最后受累。上肢的震顫常比下肢重。在本病早期，震顫僅于肢體處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)出現(xiàn)，做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)可減輕或暫時(shí)停止，情緒激動(dòng)使之加重，睡眠時(shí)完全停止。強(qiáng)烈的意志和主觀努力可暫時(shí)抑制震顫，但過后有加劇趨勢(shì)。而Meige綜合征僅僅第四型部分患者會(huì)出現(xiàn)頸部抽動(dòng)合并頭部震顫，單純頭部震顫幾乎沒有，而起病初期多數(shù)表現(xiàn)為眼部癥狀像眼干、眼癢、頻繁眨眼、眼瞼痙攣、睜眼困難，隨著病情的進(jìn)展出現(xiàn)功能性失明，這些癥狀一般帕金森病患者是沒有的，后期癥狀擴(kuò)散出現(xiàn)口下頜、頸部肌張力障礙，部分患者才合并頭部震顫，所以頭部震顫對(duì)于Meige綜合征相對(duì)較少。所以一般來說還是根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)還是比較容易區(qū)分，但兩者可以相互存在，也就是帕金森病可以合并Meige綜合征，反之亦然。帕金森病患者屬于全身性肌張力障礙性疾病，而Meige綜合征屬于節(jié)段性肌張力障礙，主要集中在頭面部。4、治療方式上的區(qū)別：藥物治療方面，帕金森病多數(shù)患者對(duì)左旋多巴類藥物敏感，且療效較好，而Meige綜合征患者對(duì)左旋多巴類藥物幾乎無效。Meige綜合征部分患者對(duì)肉毒素局部注射治療短期有效，而帕金森病幾乎不采用這種治療方式。手術(shù)方式上帕金森病和Meige綜合征兩者有相似之處，都可以采用立體定向腦深部核團(tuán)毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)，手術(shù)靶點(diǎn)Meige綜合征主要是GPi和STN，而帕金森病根據(jù)癥狀不同采用的靶點(diǎn)更多一些除了GPi和STN以外，還可采用Vim、PPN等。2022年03月25日847
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡62歲，病齡三四年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；進(jìn)口息寧每次半片，一天三次。目前主要癥狀：近期左手腕疼痛的厲害，拿一只空碗都很疼，手腕疼了有三個(gè)多月，吃過消炎止疼藥剛開始有點(diǎn)效果，到后來就不大管用了，藥效過了，還是手腕疼，并且還有點(diǎn)紅腫，不干活不活動(dòng)就不疼。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授手腕疼是帕金森的癥狀嗎？需要吃些什么藥呢？謝謝李教授。今天關(guān)注的重點(diǎn)話題就是如果帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的肢體疼痛，影響了正常生活該怎么辦？疼痛這個(gè)話題也談了很多次，因?yàn)槊總€(gè)患者疼痛的情況、發(fā)生的情況不同，有的在疾病開始之前就出現(xiàn)了間斷性甚至說持續(xù)性的這種疼痛，有的在發(fā)病的幾年，兩三年或者說四五年以后才出現(xiàn)了逐漸加重的疼痛。大家就開始奇怪，說我們這種疼痛是同一種情況嗎，為什么表現(xiàn)如此的不同。今天我們就這個(gè)典型病例給大家做一個(gè)講解，今天這位患者女性，62歲，病史有三四年時(shí)間，也在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況是美多芭，每次半片，一天三次，還有息寧每次半片，一天三次。這種情況單純應(yīng)用左旋多巴制劑的這種治療相對(duì)要說，有幾種情況，一種情況是非正規(guī)治療，還有一種情況是服用了其它所有的藥物都感覺吃了以后沒有用，只能選擇左旋多巴類的這種藥物治療，很多患者會(huì)處于這么一種狀態(tài)，但是有利有弊，就是你早期覺得很痛快，吃完藥以后覺得效果很好，只吃單一的這種藥物，但是長期來看可能會(huì)對(duì)未來的一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥或者說波動(dòng)產(chǎn)生一些不良的遠(yuǎn)期影響?？匆幌滤陌Y狀，最近主要的一些癥狀是最近感覺左側(cè)的手腕疼痛的厲害，感覺拿一只空碗都很疼，疼了得有三個(gè)多月，吃了消炎止疼的藥，剛開始有效果，到后來就不管用了，感覺藥效過了還是疼痛，而且有紅腫的情況，不干活、不活動(dòng)就不疼，只要一活動(dòng)就疼，而且伴有紅腫。她想問手腕部的疼痛是不是帕金森的癥狀，需不需要吃哪些藥？雖然重點(diǎn)話題是疼痛，但是咱們不先點(diǎn)評(píng)疼痛的情況，先點(diǎn)評(píng)用藥的情況。我不知道這位患者對(duì)受體激動(dòng)劑還有其它的一些單胺氧化酶B型抑制劑有沒有效果，還有就是其它的一些癥狀，包括震顫、僵直，到底是哪種典型的癥狀，我們還是應(yīng)該對(duì)癥的來進(jìn)行治療?，F(xiàn)在總體來講左旋多巴制劑幾乎是一天三片的劑量，那么我還是建議你可以適當(dāng)?shù)脑黾邮荏w激動(dòng)劑的使用，因?yàn)槲覀冎v藥物對(duì)帕金森來講的話是一個(gè)長期的慢性的疾病，一定要聯(lián)合使用，因?yàn)槊恳环N藥都有它自己的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，我們盡量要把它的優(yōu)點(diǎn)捏合到一起，可以聯(lián)合使用，這是一點(diǎn)建議。另外一點(diǎn)就是我們來分析她的疼痛，因?yàn)槲覀冎v任何一種帕金森伴隨的一些癥狀，比方說疼痛或者頸肩部的不適感，早期的疼痛或者說腰腿疼，我們都需要做一個(gè)工作，先去檢查一下，先排除一下，它是帕金森病引起的，是帕金森相關(guān)的疼痛還是不相關(guān)的疼痛，一定不要誤診，不誤診的前提就是你先把它鑒別開，不要一上來說這肯定是，李教授講過了，這是帕金森最常出現(xiàn)的一個(gè)疼痛的癥狀，而且疼痛有很多種，出現(xiàn)了疼痛就往帕金森上靠。你不能把所有的癥狀都往一個(gè)疾病上靠，這是一點(diǎn)。當(dāng)你做完了腕部的一個(gè)檢查的時(shí)候，這時(shí)候我們?cè)賮矸治?，首先我們可以做一個(gè)腕部的拍片，拍片看到底是有沒有問題，是骨骼的問題、關(guān)節(jié)的問題還是腕管綜合征的問題，或者說類風(fēng)濕的問題、免疫系統(tǒng)的問題，我們需要排除一下，甚至說要查血。排除以后發(fā)現(xiàn)這些和剛才我講的這些通通沒有關(guān)系，那么我們就可以把它慢慢往帕金森相關(guān)性的疼痛上來靠。今天因?yàn)檫@個(gè)患者提出這個(gè)問題了，我們今天簡單把帕金森可能出現(xiàn)的疼痛以及疼痛的表現(xiàn)形式給大家梳理一下。疼痛在帕金森中整體出現(xiàn)的概率是多少呢？因?yàn)槊考业慕y(tǒng)計(jì)是不一樣的，我們臨床研究每個(gè)中心統(tǒng)計(jì)是不一樣，有的中心的統(tǒng)計(jì)伴隨的概率是百分之三四十，但是有的中心統(tǒng)計(jì)的概率是百分之七八十，大家可以去想象，因?yàn)閲鴥?nèi)外的差別，每個(gè)區(qū)域的差別，統(tǒng)計(jì)的每一個(gè)人群的差別都導(dǎo)致了這種巨大的差異化。而且帕金森患者出現(xiàn)的疼痛比正常人群要多出兩倍之多，它主要是有哪些疼痛呢，我們以前經(jīng)常講過，最常見的是骨骼肌的疼痛，就是肌肉的疼痛。另外就是肌張力障礙疼痛，大家可以想象肌張力障礙，就是藥效下去以后，尤其是關(guān)期的肌張力障礙，就足底的痙攣，痙攣性的疼痛，還有神經(jīng)根型的疼痛，還有中樞性的疼痛。還有一些在早期就做了頸椎的手術(shù)、腰椎的手術(shù)，為什么呢？因?yàn)楹芏嗷颊咴谠缙诔霈F(xiàn)了疼痛，什么叫早期呢？就患者還沒有帕金森癥狀的時(shí)候，單純只有疼痛這一種表現(xiàn)，頸部、頸肩部，甚至放射到上肢、手指這種放射性的疼痛或者說由腰部放射到下肢，這種放射性疼痛，就當(dāng)成很典型的頸椎病、腰椎病去做了手術(shù)，手術(shù)完了以后發(fā)現(xiàn)癥狀沒有任何緩解，感覺手術(shù)白做了。再過了一兩年、兩三年，慢慢帕金森病的癥狀出現(xiàn)了，震顫、僵直出現(xiàn)了，這時(shí)候再考慮可能是帕金森病引起的疼痛。所以我們?yōu)榱吮苊獬霈F(xiàn)這種情況怎么辦呢？我們一定要在手術(shù)之前，不管做頸椎還是做腰椎的手術(shù)之前，我們要反復(fù)斟酌我這個(gè)病到底是到了手術(shù)的時(shí)間了嗎，就是該做頸椎的手術(shù)嗎，是不是還有合并其它的癥狀，所以說我們大家一定要多加小心，一定要反復(fù)注意這疼痛是什么引起的，這點(diǎn)非常重要。剛才我講了疼痛的分類，分類就是骨骼肌的、神經(jīng)根型的、肌張力障礙的還有中樞性的，還有一些靜坐不能，那么它表現(xiàn)的形式，都在什么時(shí)候表現(xiàn)呢？一般來講它有一個(gè)特點(diǎn)，這種疼痛在藥物的關(guān)期會(huì)逐漸明顯，而且隨著時(shí)間的延長會(huì)越來越重。我們發(fā)現(xiàn)很多帕金森患者疼痛的閾值，耐受度是低的，這是怎么理解的？大家都有一個(gè)共同的感受，患者患病時(shí)間長了之后大家都會(huì)覺得他對(duì)疼痛，對(duì)疾病耐受度要比正常人高的多。如果是帕金森患者覺得疼痛了，很多正常人肯定是受不了，但事實(shí)正好是相反的，因?yàn)閺奶弁吹臋C(jī)制上研究我們會(huì)發(fā)現(xiàn)帕金森病患者對(duì)這種疼痛的耐受度是降低的，這是怎么理解呢？就是一個(gè)比較中度的疼痛，我們打分吧，十分的疼痛打分，可能很多帕友都做過這種評(píng)估量表，醫(yī)生也給你講過，十分是你能想象到的最劇烈的最難以忍受的疼痛，最劇烈的疼痛，從一分到十分，分成十個(gè)等級(jí)。到五分的疼痛的時(shí)候正常人可能覺得我還能耐受，但是對(duì)于帕金森患者來說，這個(gè)五分的疼痛就感覺到已經(jīng)到了七八分的疼痛，幾乎是難以忍受了，這種就是說明他疼痛的耐受度是降低的，我們?cè)谑中g(shù)過程中，包括在日常治療中也發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題。還有一點(diǎn)它和疼痛的傳導(dǎo)有關(guān)系，帕金森病疼痛的傳導(dǎo)和正常人的傳導(dǎo)出現(xiàn)了異常，它是有些異常傳導(dǎo)信號(hào)的，信號(hào)是不一樣的。出現(xiàn)了這種情況我們就來具體分析了，它有哪些表現(xiàn)，首先我們講肌肉疼痛，就是我們講骨骼肌，就肌肉疼痛，肌肉疼痛有時(shí)候是抽筋樣的，肌肉疼痛、酸痛，這種疼痛也是不舒服。還有一種是關(guān)節(jié)疼痛，早期有很多肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，各種關(guān)節(jié)疼痛，這種疼痛伴隨什么呢？稍微活動(dòng)活動(dòng)就出現(xiàn)了疼痛，這種疼痛會(huì)減少你的活動(dòng)，本來我可以做大幅度的疼痛，因?yàn)樘弁淳妥霾涣诉@么大幅度，只能做很小的幅度。剛才講肌張力障礙就是大部分在關(guān)期出現(xiàn)，抽筋樣的，當(dāng)然還有一小部分是雙向的，藥效上來以后也會(huì)疼的加重，這種情況也有。還有神經(jīng)根型的，就是手或者腳就是麻木、針刺感這種疼痛，很多人當(dāng)成頸椎病、腰椎病，這是典型的一個(gè)。還有中樞性，中樞性的就是你比較模糊，有的時(shí)候會(huì)累積到全身各部，頭面部，包括咽喉部、頸部、腹部，甚至說沒有明確部位的描述，甚至說是游走型的，它的疼痛像火燒火燎那種感覺，就針刺樣的，但是沒有那么劇烈。還有一種是靜坐不能，就是你稍微安靜一會(huì)就很煩燥，必須活動(dòng)，你坐一會(huì)就渾身難受，我們叫靜坐不能，這種情況的患者是不能夠保持一個(gè)安靜的姿勢(shì)去維持的，這種情況和患者的焦慮、抑郁這種情緒一定要兼并。一般這種情況用左旋多巴制劑，不管是美多芭也好、息寧也好，都能緩解，當(dāng)然我們對(duì)疼痛也有不同的分級(jí)和評(píng)估。說一下治療，出現(xiàn)這種情況我們應(yīng)該怎么治療，首先應(yīng)該是藥物來治療，我們最常用的藥物就是左旋多巴制劑，比方說美多芭，你用美多芭也好，息寧也好，你會(huì)發(fā)現(xiàn)它疼痛會(huì)有緩解，而且服用完了之后整個(gè)狀態(tài)都有改善。另外受體激動(dòng)劑，不管是普拉克索也好、吡貝地爾、泰舒達(dá)也好，都有一定的作用，當(dāng)然還包括一些其它的貼片，羅替高汀貼片，都可以緩解這類的癥狀，先用帕金森的藥物，就專病專治。另外你覺得我用美多芭、用息寧，對(duì)這個(gè)疼痛已經(jīng)沒有多大作用，而且不能耐受了，那我們下一步怎么辦呢，我們就用常用的這種止疼藥物。止疼藥物比較常用的我們講飛塞體的一些消炎藥，還有一些安乃近、阿片類的鎮(zhèn)痛藥都可以，比方說有一些關(guān)節(jié)類的疼痛都有一定的作用。當(dāng)上述的這些藥物都效果不是很理想的情況下我們?cè)撛趺刺幚恚覀兙涂梢試L試用一些其它的藥物，比如我們臨床經(jīng)常用加巴噴丁對(duì)類似于神經(jīng)性的疼痛有一定的作用。還有對(duì)靜坐不能，我們考慮到是不是有一些情緒，包括中樞性的一些疼痛，或者軀體性的疼痛，可能可以合并抑郁的這種狀態(tài)，我們可以用一些抗焦慮的藥物，抗抑郁的一些藥物，比方說度洛西汀，有很多說患者疼痛你怎么給我開抗抑郁的藥物，因?yàn)樗窍嚓P(guān)性的，而且在臨床上發(fā)現(xiàn)尤其是對(duì)情緒障礙的患者，用一些抗焦慮抑郁的藥物對(duì)疼痛也有一定的緩解。還有很多患者說肌張力障礙性的疼痛應(yīng)該怎么用藥物？一方面我們會(huì)延長左旋多巴制劑的這種藥效，另外一方面如果這些方法沒用的話，我們會(huì)用肉毒素注射來治療。剛才這是藥物，大部分患者隨著時(shí)間的延長，尤其是中晚期的患者，說李教授你剛才講的各種藥我都用過了，沒有用，早期管用，后期沒有用了，那怎么辦？我們就會(huì)考慮手術(shù)治療。目前來講腦起搏器手術(shù)（DBS手術(shù)）對(duì)帕金森相關(guān)的各類疼痛都有明顯的改善，當(dāng)然對(duì)肌張力障礙性的疼痛幾乎是完全消失，還有一些神經(jīng)根型的疼痛能改善90%以上，對(duì)其它的一些疼痛都能得到有效的改善，這是今天對(duì)疼痛講了一些分類。當(dāng)然有沒有其它的一些方法，當(dāng)然還有一些方法，比方說經(jīng)顱磁刺激，一些康復(fù)的方法，它也是有一定的作用，但是僅僅是有一定的長度，它和手術(shù)和腦起搏器比起來都是效果差的比較大。當(dāng)然祖國醫(yī)學(xué)能不能用，當(dāng)然能用，比方針灸、推拿、理療，這些都有一定的作用，尤其是對(duì)骨骼肌性的疼痛，效果尤為明顯。2022年03月24日460
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡72歲，病齡六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；信尼麥每次一片，一天三次。目前主要癥狀：手腳麻，活動(dòng)不靈活，走路拖拽，嚴(yán)重失眠，近半年又出現(xiàn)嚴(yán)重妄想癥狀，總有被害的感覺，感覺別人要害他，并且表情夸大，經(jīng)常會(huì)想到被別人追蹤或者是自己患了一些重癥的疾病。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授患者出現(xiàn)這種嚴(yán)重妄想癥狀應(yīng)該怎么辦，目前的治療合適嗎，謝謝李教授。首先今天有一個(gè)重點(diǎn)的病例，大家比較關(guān)心的話題，帕友到了后期，尤其是到中后期，會(huì)出現(xiàn)不同情況的精神癥狀，精神癥狀的確是困擾比較嚴(yán)重，今天關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神癥狀包括妄想癥狀以后應(yīng)該怎么辦，怎么處理。咱們先來看重點(diǎn)病例患者女性72歲，病史十六年，在我們醫(yī)院也就診過，先用藥的情況是美多芭每次半片一天三次，還有信尼麥每次一片一天三次，信尼麥可能很多帕友不熟悉，也是一個(gè)復(fù)方的左旋多巴制劑，但是信尼麥有兩種規(guī)格，我不知道她用的是大劑量還是小劑量，現(xiàn)在主要的癥狀是手腳麻木，活動(dòng)不靈活，走路有拖步，有嚴(yán)重的失眠。最近半年來的一個(gè)問題，就是有很嚴(yán)重的妄想，什么樣的妄想，有被被害的妄想，我們講精神癥狀如果出現(xiàn)被害妄想，就是比較嚴(yán)重的一種狀態(tài)，她感覺別人總是要害她，并且有夸大的成分，而且經(jīng)常會(huì)聯(lián)想有到別人跟蹤，或者說她自己得了一些非常非常嚴(yán)重的一些疾病，就是這種妄想。她想咨詢的問題，就是想問一下，如果患者出現(xiàn)這種情況，嚴(yán)重的妄想應(yīng)該怎么處理怎么辦，首先咱一點(diǎn)一點(diǎn)分析。妄想情況到底屬于帕金森病的哪一個(gè)大類的情況，首先妄想是屬于帕金森病精神癥狀的一種，而精神癥狀又是帕金森癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀的一種，咱們可以從總的概括來講，帕金森病分為兩大類癥狀，包括運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)的，非運(yùn)動(dòng)癥狀包括各種各樣的情況，包括了嗅覺減退，自主聲音功能障礙、精神癥狀，這個(gè)妄想就屬于精神癥狀的一種。很多帕友會(huì)問，尤其是聽課少的帕友會(huì)問帕金森病不就是一個(gè)運(yùn)動(dòng)的問題，動(dòng)作慢抖，帕金森病其實(shí)不是這樣，包括了很多各種各樣的一些癥狀。咱們?cè)诜祷氐竭@個(gè)話題，應(yīng)該有將近30%的患者，有三分之一的帕金森的患者，存在著很明顯的精神癥狀，包括幻覺，有些妄想甚至更嚴(yán)重的精神錯(cuò)亂，到了這個(gè)地步，他這種幻覺妄想是一種什么樣的表現(xiàn)，首先他可能會(huì)表現(xiàn)為一種非常生動(dòng)的像做夢(mèng)一樣的感覺，就是幻覺，這種幻覺主要是什么樣的幻覺，主要是視幻覺，視幻覺就是在妄想早期一些情況，視幻覺早期會(huì)發(fā)生一些什么情況，大部分是在黃昏光線比較暗的情況下會(huì)出現(xiàn)，或者說從剛剛睡醒以后會(huì)發(fā)生，這種幻覺很生動(dòng)，有時(shí)候很難辨清到底是真的還是假的，這種情況他沒法辨別，所以就會(huì)明顯影響他的生活質(zhì)量。而且既然他不能辨別是真是假，就會(huì)導(dǎo)致在生活中也容易受害，一是容易傷到自己，另外也容易傷到家人或者是陪護(hù)者，除了帕金森病容易出現(xiàn)這種情況，有一些情況伴隨的合并的一些疾病，也容易產(chǎn)生這種幻覺，比方說，有的時(shí)候容易肺部感染或者身體全身性的感染，或者是脫水，帕金森患者后期進(jìn)食困難，進(jìn)水嗆咳，就容易出現(xiàn)脫水情況。還有一些情況會(huì)出現(xiàn)藥物中毒的情況，這些情況都可能會(huì)產(chǎn)生幻覺，這一些其他的原因產(chǎn)生的幻覺和帕金森病本身產(chǎn)生的幻覺，疊加了以后，這種癥狀就更加混亂，而且應(yīng)用帕金森治療的藥物左旋多巴類的這些藥物治療的幻覺，可以隨著藥物的種類的增加，藥物劑量的增加，這種幻覺會(huì)逐漸逐漸的強(qiáng)化。那么這種強(qiáng)化我們講會(huì)有不同的治療方式，早期可能會(huì)有大約三分之一的患者有這種幻覺的情況，到了后期可能就超過一半的患者會(huì)出現(xiàn)，所以大家一定要有這種概念，如果出現(xiàn)了被害妄想，幻覺首先我們從藥物上來找原因，從哪些藥物，從你目前應(yīng)用的藥物上面找原因，比方說治療帕金森的藥物可能會(huì)誘發(fā)出精神癥狀，精神障礙。如果是說你正在服用一些藥物比方說安坦就是鹽酸苯海索，或者金剛烷胺或者干氧化物酶抑制劑包括司來吉蘭，包括雷沙吉蘭還有左旋多巴受體的激動(dòng)劑，比方說泰舒達(dá)、森福羅普拉克索這些藥物大家就要小心，如果出現(xiàn)以上癥狀的時(shí)候，我們就要從這些藥物上首先來排除，怎么來排除依次來減少這些藥物的劑量，甚至說要停用它，這些藥物總是有排序有先后，哪些嫌疑最大，我們就從可能出現(xiàn)副作用嫌疑最大的藥物開始排序，第一個(gè)就是鹽酸苯海索安坦，緊接著就是金剛烷胺然后就是司來吉蘭、雷沙吉蘭然后再就是普拉克索、泰舒達(dá)這兩個(gè)是多巴胺受體的激動(dòng)劑，最后就是我們常用的美多芭、息寧這種復(fù)方的左旋多巴制劑，我們可以依次減量，比方你正在吃安坦的時(shí)候，我們把安坦減少劑量，比方說原來你吃三片安坦，我們先減少一片一天服用兩片，減少兩片之后，看看癥狀有沒有變化，覺得沒有變化我再減少一片，一點(diǎn)一點(diǎn)的來，不要一天一下把所有的藥量全部減掉，這種是不行的，這種容易出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重的波動(dòng)。當(dāng)排除這種藥完全通過2-3周的時(shí)間，把藥物完全減停以后，這種精神癥狀沒有變化，那么就排除了這種藥物的副作用，我們?cè)偃p少或者或停用下一種藥物，依次來進(jìn)行。當(dāng)發(fā)現(xiàn)責(zé)任之后的藥物，我們就可以針對(duì)性的處理，這種藥物我們就可以少用甚至說不用，我們用其他的藥物來增加劑量，來調(diào)整使用的劑量，來改善癥狀，當(dāng)我把這一些癥狀整個(gè)都調(diào)整以后還沒有發(fā)現(xiàn)這種責(zé)任藥物，這說明什么，說明這一種精神癥狀就是疾病本身所伴隨的情況。這種情況我們?cè)趺磥硖幚恚覀兙鸵獞?yīng)用藥物來處理，我們目前可以使用的藥物，應(yīng)該講氯氮平在這些改善精神癥狀的藥物中間，效果應(yīng)該比較理想，但是它有一個(gè)問題，問題就是會(huì)導(dǎo)致氯細(xì)胞的減少，所以用氯氮平的時(shí)候一定要監(jiān)測血常規(guī)。另外臨床比較常用的就是有哇硫平，那么哇硫平為什么在臨床常用，為什么氯氮平副作用少，但是它可能會(huì)伴有體微性低血壓的情況，甚至說還會(huì)加重幻覺，但是在臨床應(yīng)用藥物可選擇的空間比較小的范圍下，這種條件下，我們可以應(yīng)用氯氮平來處理，現(xiàn)在國際范圍內(nèi)，這種抗精神癥狀的藥物，還有匹莫范色林也有翻譯成哌馬色林的，這個(gè)藥物相比剛才講的這兩種藥物，對(duì)于精神癥狀的改善效果是更加的優(yōu)越，但是目前國內(nèi)還沒有，大家要用的話，真到了這種情況，可能有的患者會(huì)從國外去買，但是現(xiàn)在疫情的原因，這種條件是比較難以實(shí)現(xiàn)。那么還有一些，我們講非典型的一些抗精神病類的藥物，我們經(jīng)常講精神衛(wèi)生中心醫(yī)生會(huì)開一些非典型的抗精神病類的藥物，往往帕金森病的專科醫(yī)生會(huì)反對(duì)，為什么會(huì)反對(duì)呢？應(yīng)用這些藥物之后，可能他的精神癥狀會(huì)得到一定的改善比方原來的幻覺，原來的妄想會(huì)改善，但是它會(huì)導(dǎo)致一系列副作用，比方說會(huì)增加意外的跌倒會(huì)加重這種認(rèn)知的惡化，本身就認(rèn)知反應(yīng)差，就有這種PDD帕金森癡呆的情況，這些藥物有這些增加癡呆加重的副反應(yīng)，甚至說還有說增加了這種肺炎、心血管疾病的副作用，會(huì)增加一定的病死率，所以在使用過程中，我們會(huì)反復(fù)提示，一定要謹(jǐn)慎使用。因?yàn)檫@些可使用的空間比較小，所以說對(duì)于這一類的患者，我想在反復(fù)強(qiáng)調(diào)，在藥物的使用上一定要注意，那么目前這個(gè)患者來講的話，她用的藥物相對(duì)來說比較單一就是復(fù)方左旋多巴制劑，除了美多芭就是信尼麥，這種情況用的藥量比較大，一方面我建議你先把這些藥物稍微減少用量，信尼麥也可以減少用量看看癥狀有沒有改善，本身患者病史相對(duì)時(shí)間比較長，因?yàn)檫@種精神癥狀的話，對(duì)于老年人出現(xiàn)的來說，病史比較長的出現(xiàn)概率比較多，是有一定的相關(guān)性，對(duì)這種情況下，我們可以適當(dāng)?shù)南葴p少一種藥物的劑量，看看癥狀有沒有變化，如果癥狀沒有變化，我們可以臨時(shí)就增加哇硫平，如果買其他藥物不方便的話，可以先用哇硫平。用哇硫平的時(shí)候一定從小劑量開始，從四分之一劑量開始使用，今天的幻想的情況我們就講到這兒，因?yàn)檫@一種癥狀往往出現(xiàn)在帕金森整個(gè)病程的中后期，出現(xiàn)了這一類情況，其實(shí)就意味著疾病在加速進(jìn)展，一定要引起家屬和患者的充分注意。2022年03月17日832
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