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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。我國65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。2019年06月09日6883
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王梁副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 今天我們來聊一聊有關左旋多巴的常見誤解。復方左旋多巴是最有效、最常用的抗帕金森藥物，但恐怕也是最易引起誤解的抗帕藥物。左旋多巴是應用最多的抗帕金森藥物，它能在腦中轉(zhuǎn)化為多巴胺。多巴胺對維系運動的平滑順暢至關重要。帕金森病患者腦基底節(jié)中多巴胺含量不足，引發(fā)運動遲緩、肢體僵硬等癥狀。為了增強療效、減少副作用，現(xiàn)在多將左旋多巴與外周脫羧酶抑制劑制成復方左旋多巴制劑。芐絲肼能夠幫助左旋多巴進入腦組織，并減輕嘔吐、低血壓等副作用。我們常說的”美多芭”，產(chǎn)品名稱叫做”多巴絲肼片”，就是左旋多巴+芐絲肼的復方制劑。左旋多巴是治療帕金森病的唯一藥物嗎？一個最常見的誤解是把左旋多巴當作治療帕金森病的唯一手段。左旋多巴已發(fā)明逾半個世紀，因其有效性而被稱作治療帕金森病的金標準。幾乎所有帕友都會在疾病的某個階段開始服用左旋多巴。但左旋多巴不是治療帕金森病的唯一選擇，還要不少藥物可以協(xié)助甚至部分替代左旋多巴，如普拉克索、泰舒達、司來吉蘭、金剛烷胺等。左旋多巴能夠治療所有帕金森癥狀嗎？關于左旋多巴的另一大誤解是認為左旋多巴可以治療所有帕金森癥狀。左旋多巴對震顫、遲緩、僵硬等運動癥狀有良好效果，但對身體前傾、起步困難等姿勢步態(tài)異常效果就不那么理想。對于情感障礙、認知下降等帕金森非運動癥狀，僅憑左旋多巴很難達到有效緩解。左旋多巴藥效會越吃越差嗎？“左旋多巴越吃越不管用”，這恐怕是對左旋多巴最大的誤解。實際上，左旋多巴會始終保持對遲緩、震顫的療效。問題在于帕金森病本身會逐漸加重，我們的癥狀也隨著惡化，以致于需要不停增加藥量。這就使我們產(chǎn)生了左旋多巴“療效減退”的錯覺。此外，帕金森病還會逐漸引起越來越多的非運動癥狀和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀，左旋多巴對于這些不適效果欠佳，這也催生了左旋多巴“療效減退”的誤解。所有服用左旋多巴的人都會出現(xiàn)異動嗎？這是另一個常見的誤區(qū)。不少帕友在服用左旋多巴數(shù)年后出現(xiàn)異動癥（手足徐動、軀干不自主晃動）。異動癥多見于青年起病、長期大量服用左旋多巴的患者，但不是所有人都會出現(xiàn)異動困擾。如果異動癥影響生活質(zhì)量，可以嘗試調(diào)整藥物方案或DBS手術等方法解除困擾。改善運動癥狀和避免異動，如何抉擇？長期大量口服左旋多巴的確可能誘發(fā)一系列不良反應，始終保持對異動癥等運動并發(fā)癥的警惕是正確的。但當運動癥狀已經(jīng)明顯影響生活質(zhì)量時，絕對不要排斥或延遲服用左旋多巴！一味推遲左旋多巴的服用時間，不僅不能延緩疾病進展，更會錯失難得的“抗帕蜜月期”。加入我們！河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院帕金森診療團隊致力于為帕金森及運動障礙疾病患者提供規(guī)范的診療和優(yōu)質(zhì)有效的隨診，實現(xiàn)慢病患者的長期管理，從根本上保證患者的持久獲益。我們擁有醫(yī)術精湛、經(jīng)驗豐富、兼?zhèn)渑R床和科研能力的核心技術團隊，有能力有意愿為廣大病友提供高質(zhì)量醫(yī)療服務、與醫(yī)學同道共建學術交流平臺。2019年05月17日4277
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 91、有部分患者反映，DBS手術首次開機回家后沒有開機當天效果好？答：帕金森病患者的術后程控是DBS療法的重要組成部分，必須予以充分重視。由于患者體質(zhì)上的差異，同類病情的患者對刺激的反應時間可能存在差異，或同一患者在不同治療階段對DBS的敏感性亦可能存在差異。有部分患者反映，回家后沒有開機當天效果好？1、開機時的“極好”狀態(tài)，主要是肌張力迅速得到緩解后一種久違的舒服，對比度明顯。就像饑渴難耐的人喝的第一口水；2、術后確實好了很多，但沒有開機時好的原因是開機時的極好狀態(tài)，讓患者誤認為期望回到病前的狀態(tài)是完全可以的。所以回家后，慢慢出現(xiàn)的不適，主要是實際情況和期望值的落差，總認為那種極好的狀態(tài)會一直保持下來。3、開機初期，在感受腦起搏器良好狀態(tài)的同時，一些以往特別懼怕藥物副作用的朋友會不遵醫(yī)囑減藥，而是把藥物偷偷少吃或不吃；4、開機后，肌張力下降，平時僵硬的肢體和關節(jié)靈活了很多，可是，以前存在的肌力不足的情況就明顯表現(xiàn)出來，會感覺“沒勁、走不動”。 需要提醒的是，開機時良好的狀態(tài)是可以通過有效的方法穩(wěn)定下來的。帕金森病腦深部電刺激（DBS)腦起搏器治療是目前最先進的控制改善癥狀的方法，但是，對于中晚期患者來說，不能把期望值都放在調(diào)整起搏器上，恢復更好或和正常人差不多，還需要開機后及時配合康復鍛煉（主要是肌肉力量的提高和身體平衡能力的鍛煉）及生活能力（從自理能力開始）的再培訓的。利用術后的良好狀態(tài)，重拾因病丟掉的愛好，從事有益的身心活動都是不錯的選擇。92、帕金森病患者術后除程控，為何還需“摒棄依賴心理，重拾興趣愛好”？答：帕金森病患者一般病程較長，長期的行動不便、藥物治療等原因，給患者帶來身心的疲憊和絕望，長時間的家屬照顧導致依賴心理，其實，在長期治療的過程中還需要改善其長期依賴心理。只要你還能動，就不能把自己定位在需要照顧的角色，必須要適當做一些力所能及的家務，因為做家務分散了你的注意力，把關注疾病帶來的恐懼和痛苦最小化。做做家務就是很好的鍛煉，一來可以減輕家屬的壓力，二來可以鍛煉自己。一般來說，帕金森病人根據(jù)病情不適合走太遠，在家里或附近動動，做家務做得好，也要動腦筋。鍛煉了腦力，活動了筋骨，也是一種自我鍛煉，家人心理也得到安慰，家庭少一些擔憂，多一份溫馨。93、帕金森病患者不愛動，如何克服惰性？答：能夠保護帕金森患者的運動并不需要多大運動量，只是日常生活中的日常活動即可。久坐對任何人都不好，但對帕金森患者來說更糟。即使對健康人，開始和保持一個鍛煉項目也是很有挑戰(zhàn)性的。更不用說對于帕金森病患者，困難只會被放大。沒有興趣或感到疲勞是帕友們拒絕鍛煉的障礙和阻力，但千萬不要還未開始就輕言放棄，如果能夠體會到運動帶來的良好感受，就會容易堅持下去。1、首先要和醫(yī)生確認下，哪些運動是不適合自己的，如果有些帕金森病相關的心臟問題就要注意其風險，對大多數(shù)人來講，鍛煉的好處要遠遠大于風險。2、找到適合自己的一個鍛煉項目，目前中國沒有很多專業(yè)機構或?qū)ｉT從事神經(jīng)康復的理療師幫助病友，通常來講， 太極比較合適。3、開始要慢一點，循序漸進。4、如有震顫加劇不用驚慌。5、最好找到病友們一起鍛煉，這樣有助于堅持鍛煉，同時也是一種社交，有助于緩解抑郁。6、增加運動多樣性。有氧空調(diào)、力量訓練、太極和瑜伽都有助于帕金森病，都有明顯的益處。鼓勵患者在不同的日子里可以嘗試不同的鍛煉項目。7、鍛煉時間最好在上午晚些時候或午后。早晨，帕金森病患者通常比較僵硬，而晚上則常常會疲乏。靠近中午的時候是鍛煉的好時機，這時藥效也是最高的。8、鍛煉時聽聽音樂，可以幫助堅持枯燥的運動。音樂有時是一種激勵。大腦也需充分鍛煉，運動時如跑步，不單是在跑步機上進行，建議去外面跑步，這樣你就會看到不同的風景從而會激發(fā)你的想法。如果不運動時，打牌，下棋，閱讀，社交，或做其他活動也可使大腦得到鍛煉。94、帕金森病患者吞咽障礙警惕誤吸，康復訓練如何進行？答：康復訓練對吞咽障礙的改善作用則是目前國內(nèi)外相對公認的手段，研究顯示早期系統(tǒng)化的康復訓練，能有效地減少并發(fā)癥，使患者的心理狀態(tài)及吞咽功能得到最大程度的恢復，提高患者的生存能力及生活質(zhì)量。1、對于吞咽功能肌肉的訓練，也包括對配合吞咽的呼吸肌力量的鍛煉（如呼肌力量鍛煉(EMST)，可以改善帕金森病患者的吞咽功能。2、有意識的“咳嗽”，提高自我保護氣道意識，可以減少嗆咳，誤吸的發(fā)生。吞咽動作的訓練方法：口腔肌群操：張口導引法：張口至最大，堅持3秒X10，做5組；咬牙導引法：嘴唇閉攏，咬牙齦30次X5；縮唇呼吸操：口唇做吹笛狀，快速吸氣2秒，緩慢呼氣5～6秒。舌運動康復鍛煉：伸舌向前、后、左、右、上、下各方向做主動運動；指導病人盡量將舌頭伸長，分別舔唇的上、下、左、右；舌尖抵在硬腭上，停5S，用力做“啪嗒”動作。發(fā)音訓練：發(fā)音與咽下有關，利用單音、單字進行訓練，通過張口、閉口動作，聲門開閉促進口唇、肌肉運動和聲門的閉鎖功能?？胀萄视柧殻涸陲埱白?0次以下練習，使用棉棒蘸冰水，輕輕刺激軟腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽動作；反復練習，練習次數(shù)可靈活掌握。臨床癥狀觀察：每天觀察記錄進食、飲水是否存在嗆咳、誤咽及進食后聲音渾濁程度，每次進食所需時間，進食后口腔內(nèi)殘留食物數(shù)量，每次進食的食物質(zhì)地及食物量，是否存在痰嗚音增多、體溫上升等吸人性肺炎的征象。95、帕金森病患者吞咽障礙警惕誤吸及緊急急救方法？答：帕金森病患者隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)吞咽障礙、嗆咳等問題，特別是喝水時容易出現(xiàn)嗆咳問題，我經(jīng)常提醒帕金森病友注意吞咽障礙、嗆咳問題，避免誤吸現(xiàn)象及其他并發(fā)癥。發(fā)生嗆咳時的處理1、令病人放松，身體略前傾，吐盡口中剩余食物2、用手掌頂在病人胸骨下病施加壓力，告訴病人劇烈咳嗽3、注意：不要去拍病人后背，這種動作容易導致誤吸4、與病人一起分析導致咳嗽的原因，盡量避免再次發(fā)生發(fā)生窒息時的處理：海姆立克急救法 (Heimlich Maneuver)救護者站在受害者身后，從背后抱住其腹部，雙臂圍環(huán)其腰腹部，一手握拳，拳心向內(nèi)按壓于受害人的肚臍和肋骨之間的部位；另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速用力向里向上擠壓，反復有力，有節(jié)奏地實施，直至阻塞物吐出為止。原理：利用沖擊腹部--膈肌下軟組織，被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流。這股帶有沖擊性、方向性的長驅(qū)直入于氣管的氣流，就能將堵住氣管、喉部的食物硬塊等異物驅(qū)除，使人獲救。海姆立克自救法：如果在緊急情況下，病人周圍無一人在場，則可采用自救法?；颊呖捎米约旱氖只蛞伪?、桌邊頂住在上腹部，快速而猛烈地擠壓，壓后隨即放松。96、帕金森病患者流口水”應該如何治療及改善？答：流涎俗稱流口水、流哈拉子，被認為是帕金森病的非運動癥狀表現(xiàn)，很常見。發(fā)生流涎的原因分為兩個方面：一是口腔肌肉群強直、力弱，不能控制唾液的分泌；二是咽喉部的肌肉運動遲緩、力弱，不能及時將分泌的唾液咽下，導致唾液在口腔內(nèi)積聚，繼而溢出口外。然而，肌肉僵直以及運動遲緩是帕金森病的主要癥狀，因此治療流涎，就必須有效控制住肌肉僵直及運動遲緩。對此，可用抗膽堿藥物，如安坦，可以改善癥狀此外，教授大家?guī)讉€小動作來改善這種情況動作1：空吞咽：這個動作好像我們喝水或者吃東西時候的吞咽動作，區(qū)別只是口中是沒有水或者食物的，患者可以經(jīng)常進行，每次連續(xù)空吞咽3次，目的是清空帕金森病所致的分泌過多的口水，避免在講話或唱歌時“聲音未出，口水先流”。動作2：舌頭的運動：帕金森病患者口腔肌肉和舌部也存在著肌肉的強直和僵硬，彼此之間協(xié)調(diào)性差，進而導致構音不清。進行舌部的運動可以自己面對鏡子，將舌頭盡力伸長，用舌頭去舔向自己的鼻子、嘴角兩邊和下頜，每個方向維持約3秒鐘時間，給舌頭以最大的牽伸；然后用舌頭在口唇外圍繞口唇做360度的環(huán)繞動作，順時針、逆時針各5圈。這時可能你又有很多口水了，別忘了我們的動作1，再來3次空吞咽動作。動作3：發(fā)音：口水少了、舌頭靈活了，盡量大聲、拉最長音來發(fā)“嗚、啊、嘛、啦”四個音5-10次，體會發(fā)音時咽喉部的震動。動作4：唱歌、閱讀：別忘了每天大聲唱一首歌，您可以選擇自己喜歡的歌曲來練習，記住一定要大聲哦，而且歌詞中的每一個字要吐字清晰，絕對不能是“哼歌”。有的患者告訴我，患病之后，說話變得不利索，可唱歌卻不受影響。通過唱歌可以訓練患者的發(fā)聲、利于改善肌肉之間的協(xié)調(diào)性和靈活性；可以鍛煉肺活量，有利于改善說話底氣不足的感覺，還能預防肺炎的發(fā)生；歌曲的樂感和節(jié)奏還利于患者把握韻律，在進行步態(tài)訓練時可以幫助患者控制步行的節(jié)奏，從而改善帕金森病所特有的“慌張步態(tài)”；再者，唱歌還可以調(diào)節(jié)患者的情緒，改善焦慮癥狀。以上四個動作相輔相成，但不要求四個動作按順序一次完成?？胀萄蕬擆B(yǎng)成習慣，時常進行，保持口腔中“清爽”的感覺；其它三個動作在自己時間方便時有意識地去完成就好了，他們有利于改善帕金森病患者的講話功能。97、帕金森病患者“穿衣”的要求？答：帕金森病患者除震顫、僵直、運動功能障礙外，很多患者因大腦植物神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)問題，影響了汗液分泌，會出現(xiàn)過度出汗（稱為多汗癥），通常發(fā)生在藥物“關”期，有時晚上也會出現(xiàn)多汗。當然有時在藥物發(fā)揮作用的“開”期也會出現(xiàn)出汗過多，尤其是出現(xiàn)運動障礙的時候（不可控的肌肉運動或痙攣），帕金森病患者會出現(xiàn)嗅覺減退，因此并未意識到出汗過多引起的體味。過度出汗可能令人痛苦，衣服要買寬松吸汗的，扣子要少，可以買有拉鏈的衣服，方便患者自己穿衣服。衣著要暖和、寬松、柔軟。因為帕金森的患者肢體僵硬比較明顯，精細動作變差，所以盡量不要選擇扣子較多的衣服。98、帕金森病患者前沖步態(tài)如何糾正？答：帕金森病患者追逐重心、中心前移等現(xiàn)象，常會導致摔傷，在藥物及手術治療可以改善其癥狀外，同時還需要結合康復鍛煉。前沖步態(tài)的形成主要是兩方面因素所致，第一步行節(jié)奏控制不好，越來越快；第二行走中重心靠前，進而導致“追逐重心”。所以患者首先要控制好行走的節(jié)奏，可以由訓練者在旁喊口令“一、二、一”或“左、右、左”，患者嚴格按照此節(jié)律行走，這樣就可以避免越走越快的前沖步態(tài)；待患者有所長進后，可以改為自己控制喊口令或跟隨節(jié)拍明確的進行曲進行訓練，并在長期的鍛煉中將其變?yōu)榱晳T。第二個要領就是，行走時一定記住我們正常的步態(tài)是足跟落地開始，過渡到足外側(cè)緣，再到足掌內(nèi)側(cè)，所以患者一定要足跟落地，克服全腳掌甚至是前腳掌著地引起的重心前移，這樣可以在前足跟落地時保持重心還在后足，以后足支撐為主，避免“追逐重心”。99、親情關愛是帕金森病患者最好的心理良藥答：帕金森病患者家屬應該給予患者足夠的關心關愛，并盡量同患者通過各種方式交流，讓患者多多接觸正面的情感，對患者病情都是有益的。而家屬所起到的心理支持，親情關愛、生活護理都是任何藥物不能替代的。帕金森病人的心理護理包括：1、治療帕金森，家人要積極鼓勵患者主動運動，如吃飯、穿衣、洗漱等，不要什么都替患者去做；對于有語言障礙者，患者可對著鏡子努力大聲地練習發(fā)音，減輕帕金森的危害。2、對于長期患病，出現(xiàn)有抑郁，焦慮情緒的患者，進行心理量表測評，分值較高病情嚴重的患者，應給予適當?shù)木耦愃幬镏委?。應積極的鼓勵患者，為其創(chuàng)造良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境。3、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。帕金森病程長，且隨著時間逐漸加重，對病人精神上產(chǎn)生一定的壓力。做好心理護理，克服患者悲觀失望、焦急煩惱等消極情緒，樹立正確生死觀，向疾病作斗爭，保持心態(tài)平衡對病情的控制很重要。4、給予患者充分的關心和愛護。很多帕金森患者患病后，回避人際交往，不與人交流，感到孤獨，甚至產(chǎn)生恐懼或絕望心理，這個時候，除了合理的用藥治療，更需要的是家人、朋友的關心和愛護，主動與患者溝通，為他們建立愉快的工作生活氛圍，讓患者感到輕松。5、幫助患者認識自己所患疾病的原因、表現(xiàn)、治療和規(guī)律。將治療、用藥及有關疾病的常識告知患者，使之了解病情，配合治療。當然，還可以鼓勵帕金森患者之間交流，相互了解患者內(nèi)心想法，也可以緩解焦慮、抑郁等情緒障礙，并且使患者獲得更多感情上的支持。正確地應用抗帕金森藥物，輔以良好的心態(tài)外加細致的護理才是提高帕金森病人的生活質(zhì)量的根本方法。100、帕金森病患者藥物治療的八點建議答：每一個帕金森患者都期望找到一個更為優(yōu)化的治療方案，最大程度地達到療效（控制癥狀）與副作用（可以耐受程度）平衡。那么以下十個服藥注意事項也非常有必要了解。1、按時服藥是最重要的2、最好能了解醫(yī)生給自己處方的藥物到底是如何發(fā)揮作用的，有哪些潛在的副作用3、堅持用藥！4、詳細記錄服藥過程，記錄發(fā)生的副反應，藥物作用過程，如服藥后多久藥物開始失效癥狀出現(xiàn)？5、注意潛在的藥物相互作用6、如有任何換藥或停藥，需咨詢醫(yī)生7、隨時記得為自己存有足夠的藥物8、隨時做好改變治療方案的思想準備雖然目前這個方案是最適合自己的，但也可能在未來需要調(diào)整，不僅因為藥物治療的療效，也是因為本身疾病是個漸進的神經(jīng)退行性疾病需要臨床醫(yī)生不斷調(diào)整。治療帕金森病，藥物治療是最為重要的一環(huán)，改善運動功能，提高生活質(zhì)量。帕金森患者應該對于自己的治療負責，規(guī)范科學合理依從服藥，最大程度地從藥物治療中真正獲益并且減少副作用。2019年05月16日1770
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 男性患者，年齡56歲，病齡2年，診斷和服藥6個半月。疾病類型：初步認為是帕金森病。既往病史：2018年10月份在當?shù)蒯t(yī)院做了腦部核磁共振等系列檢查后按照疑似帕金森病治療。目前服用藥物及用法用量：每天早飯，晚飯前一小時各服用美多芭半片，一天共用一片；每天早飯后和午飯后各服用司來吉蘭一片，一天共用兩片，每天堅持打太極拳，在小區(qū)健身器材處活動和走路這三種鍛煉方式。目前主要癥狀：左臂輕微震顫，走路不能擺動，肘關節(jié)彎曲，左腳走路拖地，腰疼，全身肌肉僵硬，幾乎無法行走，每天靜臥休息，同時感到左手越來越笨拙。Q:從2011年開始，左肩部經(jīng)常落枕,現(xiàn)在吃美多芭后，再無落枕現(xiàn)象,是不是我的帕金森病是從2011年就開始了,已經(jīng)有八九年了嗎？不過一直到現(xiàn)在我也沒有嗅覺減退，便秘現(xiàn)象，但是晚上經(jīng)常做夢，夢見令人作嘔的夢，這算是噩夢嗎？A:李衛(wèi)國教授解答：帕金森病有一個特點，叫隱匿性起病。即在疾病早期，尤其是運動癥狀出現(xiàn)以前，患者很難覺察。很多患者往往是由別人發(fā)現(xiàn)的，比如說走路怎么這邊胳膊不擺或擺動少，或原來右手很靈活，現(xiàn)在感覺干活有點慢。據(jù)此再往前回想，可能在2-3年前有類似癥狀。因為帕金森病發(fā)展是比較緩慢的，不會說在發(fā)病的2-3年就有一個非常大的進展。所以早期可能會有一些癥狀容易被忽視。同時帕金森病的個體差異比較大，也有發(fā)病14-15年不需要做手術的患者，因為即使這么長病史患者的癥狀依然很輕。那么，如果患者所謂落枕的情況對美多芭敏感的話，可能還是一個早期的頸肩部肌肉僵硬引起的疼痛癥狀。Q:問題2：當我徒步鍛煉時，剛開始左臂擺動困難，隨著徒步距離的增加，左臂擺動越來越好，我的理解是運動使多巴胺分泌增加，從而導致的這種現(xiàn)象，對嗎？A:李衛(wèi)國教授解答：運動本身的確可以致使多巴胺分泌的增加，尤其是在早期多巴胺能神經(jīng)元數(shù)量還沒有降到非常低的情況下，有一些外界情緒包括環(huán)境的影響都會影響到多巴胺分泌水平，當然這僅限于早期，到了后期當多巴胺能神經(jīng)元凋亡的數(shù)量增多，剩余比較少的時候，外界即使有再大的影響，再有高興的事，也很難導致分泌的明顯增加。還有運動增加之后，肌肉的僵硬度，包括關節(jié)的靈活度都能得到改善，所以擺臂也有改善。這種運動導致肌肉的靈活度的改變，是靠運動本身來改善的。所以強調(diào)一下，鼓勵患者參加量力而行的功能鍛煉。不管是走路也好，慢跑也好，或者做一些小區(qū)器械也好。談到鍛煉，昨天晚上我在山大操場上鍛煉的時候，看到一個帕友，大致60多歲，典型的前傾前屈位肢體，上肢沒有擺動，下肢走路幅度非常僵硬，但是一直堅持圍著操場走圈。我觀察了他大約走了五六圈，這個速度頻率相對還是比較快的。當時想停下來提醒他一下，盡量把胳膊擺起來，但后來還是沒有去打擾他?？此倪@種鍛煉習慣，對他的生活質(zhì)量一定是有幫助的。只要患者能活動起來，無論是擺臂還是不擺，對他的生活質(zhì)量，對疾病癥狀的改善一定是有幫助的。Q:問題3：當我聽到喜悅的消息時，明顯感到全身輕松，活動困難程度明顯下降，當我聽到不好的消息時，明顯感到全身變硬，活動困難程度明顯增加，這是心情影響多巴胺分泌導致的嗎？心情對多巴胺的分泌影響會這么大，這么快嗎？A:李衛(wèi)國教授解答：當你聽到一個好消息，的確是會有正面的影響。這就是我們常說帕友要保持一個良好的心態(tài)，多和其他人去溝通，的確對早期和中期患者的疾病有正面的影響，而且對疾病的進展會起到克制的作用，會延緩患者疾病的進展。建議帕友可以經(jīng)?？葱┬υ?，喜劇，多和他人溝通，多鍛煉。Q:問題4：我應該是處于帕金森病早期，還應該有一定數(shù)量的正常的黑質(zhì)腦細胞，請李教授講一講在目前情況下怎樣保護這些腦細胞，推遲其死亡，從而推遲疾病的發(fā)展？A:李衛(wèi)國教授解答：很多帕友都很關心這個問題，但是沒有東營的這個帕友考慮的這么深。這個患者肯定是經(jīng)常學習帕病的相關知識，而且愛思考，因為他能想到神經(jīng)元和腦細胞水平，我覺得這是不容易的。正如上面所講的方法，鍛煉也好，包括多和別人溝通交流也好，多聽多看一些笑話，看一些喜劇也好，這些都是從情緒方面保護神經(jīng)元的一些方式。并不是說藥物才能推遲神經(jīng)元凋亡。很多患者說藥物影響神經(jīng)元的凋亡是一種氧化應激的反應，如果對抗氧化應激反應的一些藥物就可以具有保護神經(jīng)元機制，比方說輔酶Q10，但是輔酶Q10并沒有在臨床上證實它有阻止疾病進展的作用。但是有些患者吃了之后的確是有一定的效果，在這并不宣傳它的藥效，只講它作用的機理。個人感覺他還是應該有一定保護機制的。Q:問題5：聽說中科院和鄭州大學第一醫(yī)院合作已經(jīng)于半年前在兩位帕友身上開展了干細胞實驗，能介紹一下情況嗎？A:李衛(wèi)國教授解答：其實國內(nèi)的干細胞實驗并不是在半年前，應該是在2017年，2017年中科院就和鄭大一附院合作，但目前這僅僅是一個臨床實驗階段，沒有真正轉(zhuǎn)化到標準的臨床準入。從實驗到準入至少還有個5-8年以上的時間，因為這是個復雜的過程，它涉及倫理學、大樣本、大范圍的臨床試驗開展，經(jīng)過證實以后，再應用到臨床帕金森病治療，還有很長的路要走。2018年，日本也募集了一些志愿者去做干細胞庫相關的試驗。那么這兩種實驗雖然都是干細胞，但出發(fā)點不一樣，國內(nèi)采用的是胚胎干細胞，而日本是前體細胞進行逆轉(zhuǎn)以后培養(yǎng)的一些干細胞。如果是胚胎干細胞，還涉及到中間配型的問題，還有干細胞生長的速度問題，各方面都需要長期的臨床觀察，并不是大家想象的說培養(yǎng)出干細胞以后打進去就可以了，這是一個復雜的程序。所以國家現(xiàn)在雖然說鼓勵干細胞應用，但是前提是謹慎審慎有序地進行干細胞的相關的實驗。那么，目前處于早期的帕友，比如說剛剛發(fā)病1-2年，再經(jīng)過有效的功能鍛煉，規(guī)范使用藥物治療，是有可能會等到干細胞治療的那一天的，所以帕友要有信心。2019年05月16日1157
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 61、哪些因素會影響帕金森病腦起搏器手術預后效果？答：DBS手術是一種微創(chuàng)手術，在精準的定位系統(tǒng)指導下，將電極植入腦部相應控制神經(jīng)核團，再在胸部皮下植入一個刺激器，通過刺激器發(fā)放的電脈沖阻斷異常信號的產(chǎn)生，幫助病人重建神經(jīng)傳導通路，以控制帕金森病癥狀。手術過程體現(xiàn)一個“準”字，在精確地定位系統(tǒng)的支持下，準確地把電極放在猶如蠶豆大小的神經(jīng)核團之中最恰當?shù)奈恢?，成為手術的關鍵。所以腦起搏器植入術是一個精確度高，創(chuàng)傷度小的精密手術。手術技能的掌握并非一日之功所能達到。這時候手術專家的選擇尤為重要。影響預后因素還包括：術前嚴格的評估是否適合，術后的個體化程控，并非只是單純的數(shù)據(jù)參數(shù)調(diào)整，還需要結合心理及康復指導，方可達到最佳效果。62、帕金森病在治療領域有沒有新的技術進展？答：1、應用核磁引導聚焦超聲技術治療帕金森病，該技術主要優(yōu)勢在于不經(jīng)過外科手術直接聚焦損毀特定核團治療帕金森病等運動障礙病：然而由于其損毀作用，尚難以雙側(cè)應用，不能有效解決中晚期帕金森病的雙側(cè)癥狀。2、無延伸導線及皮下囊袋技術3、方向型刺激電極4、提倡聯(lián)合療法治療中晚期帕金森病：植入腦起搏器聯(lián)合優(yōu)化藥物成為中晚期帕金森病的成熟方法和主要選擇。對于難治性中晚期帕金森病，藥物療效不夠滿意的患者，DBS療法的療效和安全性已經(jīng)得到比較充分的驗證；但植入DBS并非排斥藥物治療，而是應聯(lián)合優(yōu)化藥物治療。對于單純藥物治療，推崇兩種或以上藥物的聯(lián)合應用治療中晚期帕金森病。即使是新發(fā)早期帕金森病患者，也可以考慮相對較低劑量的藥物聯(lián)合治療。對如何藥物聯(lián)合治療尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)和建議。63、2019年帕金森病DBS手術治療帕金森病費用方面有沒有新政策？答：凡是陜西省及鄰邊省籍的貧困家庭帕金森病患者（家庭年收入在10萬元以下），且患有帕金森病、特發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣、梅杰綜合征等肌張力障礙疾病，適合腦深部電刺激手術（腦起搏器）治療的患者，均可以申請“慈善基金”醫(yī)療援助，由帕金森慈善醫(yī)療援助項目管理辦公室（西北帕金森病關愛中心）審批后，對符合援助條件的患者給予相應的援助基金。關于報銷政策還有一個好消息：目前，從2019年起，腦起搏器等關鍵耗材，西安市職工醫(yī)保、西安市居民醫(yī)保、陜西省醫(yī)保、合療（第一次報銷）在西安交大一附院均可直接報銷，逐漸完善的報銷政策讓病友更加受益。64、帕金森病患者手術后如何護理？避免感染？答：關于腦深部電刺激手術治療帕金森病后傷口恢復問題，很多患者在術后出院時都比較茫然，特別是術后傷口出現(xiàn)傷口感染、難愈合各種現(xiàn)象，一般建議，有時候切口處會發(fā)癢以至產(chǎn)生強烈的欲望去抓或撕開結痂。請勿觸碰您的切口！請牢記，手是傳播感染最常見的途徑；經(jīng)常徹底清洗雙手，特別是在如廁、觸碰動物或處理食物之后；請保持切口處干燥，在醫(yī)生告知之前，請勿清洗切口，并且暫時避免淋浴，直到切口處完全愈合；請勿自行在切口處是用藥水或藥膏，除非是經(jīng)由您的主治醫(yī)生指示；確認帽子、圍巾、枕套等干凈，且讓寵物遠離床鋪；請勿推擠切口。65、帕金森病藥物、手術治療有哪些優(yōu)勢？答：目前治療方法主要是內(nèi)科藥物、外科手術及其他輔助康復相結合的，綜合治療方法，可以大大減緩癥狀。對帕金森病的運動癥狀和非運動癥狀采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括手段藥物治療、手術治療、運動療法、心理疏導及照料護理等，藥物治療為首選，手術治療則是藥物治療的一種有效補充。目前應用的治療手段，無論是藥物或手術治療，只能改善患者的癥狀，并不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。因此，治療不僅要立足當前，并且需要長期管理，以達到長期獲益。帕金森病的治療沒有絕對的固定模式，因為不同患者之間的癥狀可能會存在區(qū)別，對治療的敏感度也存在一定差異。不同患者對治療的需求存在不同，同一患者在不同病情階段對治療的需求也不盡相同。66、帕金森病患者腦起搏器術后能否自行調(diào)整參數(shù)？答：DBS術后程控并非只是單純的參數(shù)調(diào)整，隨著疾病的發(fā)展，需要調(diào)整刺激器的參數(shù)來保持電刺激療效控制癥狀的方法，參數(shù)包括電壓、頻率、脈寬及刺激位點。除運動癥狀外，帕金森病一些非運動癥狀在DBS術后也需要納入程控的范疇。所以，程控的定義除前述參數(shù)調(diào)整外，還應包括用藥方案的調(diào)整，精神心理的干預及康復鍛煉。因此，DBS術后程控是一個系統(tǒng)化、個體化的治療過程，應該依據(jù)每個患者的手術情況正確的起搏器參數(shù)，配合合理的用藥方案、正確的心理疏導治療及適當?shù)目祻陀柧殻@才是真正意義上完整的程控。也正因為如此，DBS手術治療過程中，為達到最佳的程控效果，將治療效果發(fā)揮到最大，比如：神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科需要密切配合，調(diào)整刺激參數(shù)和藥物用量，在兩者之間尋求一個平衡點，以達到最好的癥狀控制，最小的副作用；還需要配合精神心理科的心理干預，解決帕金森病患者的認知和抑郁等負面情緒，同時結合運動療法，以保持最佳生活心理狀態(tài)和良好的運功功能。67、腦起搏器手術在肌張力障礙臨床中的應用？答：關于肌張力障礙是一種以持續(xù)性或間斷性肌肉收縮導致異常運動和或姿勢的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常見有扭轉(zhuǎn)痙攣、痙攣性斜頸、Meige綜合征等疾病，腦深部電刺激術（DBS）已經(jīng)成為藥物難治性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙的外科干預方法之一，其優(yōu)點包括刺激效應可逆，可根據(jù)需要進行調(diào)節(jié)，并且安全性相對較好。腦深部電刺激手術的患者選擇對考慮采用DBS治療的患者應進行以下幾方面的評估：（1）排除對無創(chuàng)治療效果較好的患者；（2）明確預測刺激治療陽性和陰性反應的相關因素。術前檢查還包括核磁共振檢查，以排除可能導致繼發(fā)性肌張力障礙的結構異常。最后，還需要對精神癥狀或認知功能障礙進行篩選。68、手術時機是否可以提前？答：近年來，帕金森病腦起搏器治療時機有提前的趨勢，有建議在帕金森病藥物治療后一旦出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥就進行腦起搏器治療。這種“早期刺激”治療的帕金森病病程平均在7.5年。2年后隨訪發(fā)現(xiàn)“早期刺激”癥狀控制明顯好于藥物治療組，刺激組服用藥物劑量明顯減少，手術不影響患者認知，不造成神經(jīng)心理損害。因此腦起搏器猶如一種“電子藥”，早期刺激有可能給病人帶來第二個治療“蜜月期”。五、帕金森病康復及心理指導69、帕金森病患者應該如何進行日常鍛煉？答：一、鍛煉時間：帕金森病患者在進行鍛煉時，尤其要利用好寶貴的“開啟時間”，在完成一些力所能及的生活自理外，刻意的去做一些導引經(jīng)筋、脊柱、肢體的康復鍛煉，令腰、膝、肩、肘、腕等這些平時僵硬的部位得以放松。二、鍛煉要求：步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，保持身體直立，上身一定不要前傾。起步時腳要盡量抬高，跨步要盡量慢而大，腳著地的順序是先足跟再足尖，兩臂在行走時自然的前后擺動。關鍵是要“高抬腿，大跨步”。練習時最好有人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。三、注意事項：病人在練習行進中，可能會出現(xiàn)“凍僵現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再重新開始起步。四、針對“面具臉”進行面部動作鍛煉：皺眉動作：盡量皺眉，然后用力展眉，反復數(shù)次。用力睜閉眼。鼓腮鍛煉：首先用力將腮鼓起，隨之盡量將兩腮吸入。露齒和吹哨動作：盡量將牙齒露出，繼之作吹口哨的動作。對著鏡子，讓面部表現(xiàn)出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。70、如何面對帕金森病患者的睡眠問題？答：1、晚餐以碳水化合物為主，有助于增加睡意。2、夜尿較多的患者睡前減少喝水量及排空膀胱，床邊放置輕便的便盆，以利小便。3、調(diào)整好心理狀態(tài)，培養(yǎng)良好的睡眠習慣，配偶要多安慰和鼓勵患者并保持安靜的環(huán)境。4、調(diào)整帕金森病藥物用量及給藥時間。對于一些服用時間離睡眠時間太近就會引起失眠的藥物，最好改成早晨服藥或減少劑量。5、翻身困難、痛性抽搐導致失眠的患者，睡前追加小劑量的多巴胺可改善睡眠連貫性。6、必要時可使用起效快、速代謝型的安眠藥，但長期服用安眠藥容易形成依賴，年齡較大或合并癡呆的患者不宜使用。2019年05月15日1616
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 71、帕金森病患者飲食注意事項？答：一、低蛋白飲食：由于食物蛋白質(zhì)中一些氨基酸成分會影響左旋多巴藥物進入腦部起作用，因此需限制蛋白質(zhì)的攝入。每天攝入大約50克的肉類，選擇精瘦的畜肉、禽肉或魚肉。二、盡量空腹用藥：通常服用左旋多巴藥物1小時左右進餐，或進餐后1.5小時左右用藥；以便藥物能更好地吸收。但是對于初服左旋多巴藥患者，可能服藥后會出現(xiàn)惡心癥狀，因此可以在服藥的同時吃一些低蛋白質(zhì)的食物如餅干、水果或果汁等。三、攝入足夠的膳食纖維及充足的水分，有助于預防便秘。水果、蔬菜及全麥的食物含豐富的膳食纖維，同時，每天應至少喝8杯以上的水。切忌濫用瀉藥。四、鈣質(zhì)的吸收對于預防骨質(zhì)疏松很重要，而帕金森病患者亦可能因限制奶類食品而導致鈣質(zhì)的吸收不足，因此，每天應補充1000~1500mg的鈣質(zhì)。五、手顫而拿不穩(wěn)杯子可以用吸管飲水；用防滑墊固定碗碟；使用有大手柄的餐具。進食速度慢可選用保溫餐具。72、帕金森病患者逐漸出現(xiàn)抑郁焦慮、怎么辦？答：一、為患者介紹相關疾病知識，幫助患者認識自己所患疾病的原因、表現(xiàn)、治療和規(guī)律。將治療、用藥及有關疾病的常識告知患者，使之了解病情，配合治療。二、除了合理的用藥治療，需要家人、朋友的關心和愛護，主動與患者溝通，為他們建立愉快的工作生活氛圍，讓患者感到輕松。三、家人要積極鼓勵患者主動運動，如吃飯、穿衣、洗漱等，不要什么都替患者去做；對于有語言障礙者，患者可對著鏡子努力大聲地練習發(fā)音，減輕帕金森病的危害。四、多鼓勵患者外出活動，了解一些外界事物。重拾有益身心的愛好也是不錯的選擇。五、對于長期患病，出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒的患者，進行心理量表測評，分值較高的患者，應給予抗抑郁、焦慮治療。應積極的鼓勵患者，為其創(chuàng)造良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境。73、家屬如何幫助帕金森患者重塑抗戰(zhàn)疾病的信心？答：一、積極鼓勵患者主動運動。如吃飯、穿衣、洗漱等，不要什么都替患者去做；對于有語言障礙者，患者可對著鏡子努力大聲地練習發(fā)音，減輕帕金森的危害。二、對于長期患病，出現(xiàn)有抑郁，焦慮情緒的患者，進行心理量表測評，分值較高的患者，應給予適當?shù)木耦愃幬镏委?，并為其?chuàng)造良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境。三、幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。帕金森病程長，且隨著時間逐漸加重，對病人精神上產(chǎn)生一定的壓力。做好心理護理，克服患者悲觀失望、焦急煩惱等消極情緒，樹立正確生死觀，保持心態(tài)平衡對病情的控制很重要。四、很多帕金森患者患病后，回避人際交往，不與人交流，感到孤獨，甚至產(chǎn)生恐懼或絕望心理，這個時候，除了合理的用藥治療，更需要的是家人、朋友的關心和愛護，主動與患者溝通，為他們建立愉快的工作生活氛圍，讓患者感到輕松。五、幫助患者認識自己所患疾病的原因、表現(xiàn)、治療和規(guī)律。將治療、用藥及有關疾病的常識告知患者，使之了解病情，配合治療。六、護理人員要加強自身的心理學修養(yǎng)，講究語言藝術。在臨床護理工作中要深入細致，認真觀察病情變化和患者心理活動，掌握病人心理特征的形成和心理活動的規(guī)律，有的放矢地進行心理護理。74、帕金森病如何自我康復，提高說話音量？答：帕金森病患者特別是中晚期患者，肌僵直已累及咽喉部、頸部、胸腹部肌群，或因為長期駝背、雙肩內(nèi)收引起胸廓容積減小，引起肺活量下降，常出現(xiàn)說話聲音小而低沉，聲音嘶啞，不能說長句等情況，患者應該如何自我康復，提高說話音量呢？閱讀、唱歌、吹氣球、吹口哨、聞花香、使用呼吸訓練器、呼吸吐納法、擴胸運動、伸展運動、運動呼吸法等方法特別提醒：帕金森患者在做以上呼吸訓練時應選擇適宜環(huán)境，避免過多干擾；循序漸進，量力而行，避免憋氣和過分減慢呼吸頻率；訓練時和訓練后若出現(xiàn)疲勞、頭暈等，應及時調(diào)整訓練方案。75、帕金森病患者正確鍛煉，改善目標？答：帕金森病康復訓練的目標？長期目標：最大可能地恢復正常生活與工作能力。短期目標：1、糾正步態(tài)、調(diào)節(jié)姿勢：通過康復訓練可使患者最大限度地保持直挺的姿勢，避免出現(xiàn)或過早出現(xiàn)頭部前傾、軀干俯屈的姿勢。2、保持關節(jié)活動范圍：防止出現(xiàn)指間關節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對掌，保持關節(jié)的活動范圍不受限。3、學會輔助用具的使用：當自身無法完成某些活動和任務時，在神經(jīng)科醫(yī)生和康復醫(yī)師的建議下，學會合理使用日常生活的輔助工具十分重要。76、帕金森病患者的康復訓練什么時候開始最好？答：帕金森病患者康復應該盡早開始，并且堅持正確鍛煉，貫穿整個治療過程，方可達到最佳效果，如果等到患者由于異常姿勢已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥，再進行康復鍛煉糾正或為時較晚，曾患帕金森病8年的患者，由于長期的異常姿勢導致膝關節(jié)過伸，雖然術后帕金森病癥狀得到有效改善，但是膝關節(jié)問題還需要長期的康復鍛煉糾正。77、帕金森病患者在進行康復時家屬應該怎么配合？答：帕金森病的康復鍛煉除了病人的主動配合以外，還需要家屬們的支持，對于家屬們來說：1、不要過多地代替病人完成生活事務，適當?shù)刈尣∪俗约和瓿梢恍┗净顒硬粌H有助于患者的功能鍛煉，而且能夠緩解患者內(nèi)心的“病感”。2、家屬應防止患者在家康復鍛煉時摔倒，尤其是合并有骨質(zhì)疏松的老年患者，家屬更應小心謹慎。3、帕金森病患者可能會出現(xiàn)一些認知障礙（如抑郁），而且由于行動不便不能準確表達自己的需求，需要家人更多的耐心和支持。作為進展緩慢的慢性疾病，康復治療起著重要作用，包括一系列康復評估及康復訓練?；颊弑M早開展康復治療能減少藥物應用、降低并發(fā)癥發(fā)生率、增強日常活動能力、改善心理狀態(tài)等。康復評估包括身體功能、活動能力、認知能力、吞咽能力、心理能力等，通過評估可確定患者現(xiàn)有功能障礙，進而制定符合患者需求的治療目標和措施。78、帕金森病患者“凍僵現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開怎么應急處理？答：大多數(shù)帕金森病患者都有步態(tài)異常，輕者表現(xiàn)為拖步，走路抬不起腳，同時上肢不擺臂，沒有協(xié)同動作。嚴重者表現(xiàn)為小碎步前沖，轉(zhuǎn)彎和過門坎困難。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，保持身體直立，上身一定不要前傾。起步時腳要盡量抬高，跨步要盡量慢而大，腳著地的順序是先足跟再足尖，兩臂在行走時自然的前后擺動。關鍵是要“高抬腿，大跨步”。練習時最好有人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。病人在練習行進中，可能會出現(xiàn)“凍僵現(xiàn)象”出現(xiàn)，腳步邁不開，就象粘在地上了一樣。遇到這種情況，不要著急，可以采用下列方法：首先將足跟著地，全身直立站好。在獲得平衡之后，再重新開始起步，否則容易摔倒。可以在腳的前方每一步的距離劃一條標志線，就象公路上的斑馬線，每走一步要跨過一條線，作為行走鍛煉的提示。79、帕金森病患者康復，要糾正哪些問題？答：帕金森病患者步態(tài)的根本問題，主要是“碎步、前沖、無擺臂”，這里，專家介紹幾個簡單的可以家庭操作的訓練方法，幫助帕金森病病友克服“慌張步態(tài)”。視覺提示克服碎步帕金森病患者的步距較正?？s短，這是導致步態(tài)不穩(wěn)的一個重要因素，所以在進行訓練時首先要患者將步子邁大?？梢岳靡曈X提示的方法，在地上每間隔50-60厘米畫一條鮮明的橫線，讓患者每一步都踩在一條橫線上，以此為提示使患者加大步距，多次的反復訓練后可以形成不自覺的習慣，即便不再有橫線的提醒也能夠“邁大步”行走。聽覺提示加足跟落地克服前沖前沖步態(tài)的形成主要是兩方面因素所致，第一步行節(jié)奏控制不好，越來越快；第二行走中重心靠前，進而導致“追逐重心”。所以患者首先要控制好行走的節(jié)奏，可以由訓練者在旁喊口令“一、二、一”或“左、右、左”，患者嚴格按照此節(jié)律行走，這樣就可以避免越走越快的前沖步態(tài)；第二個要領就是，行走時一定記住我們正常的步態(tài)是足跟落地開始，過渡到足外側(cè)緣，再到足掌內(nèi)側(cè)，所以患者一定要足跟落地，克服全腳掌甚至是前腳掌著地引起的重心前移，這樣可以在前足跟落地時保持重心還在后足，以后足支撐為主，避免“追逐重心”。擺臂練習擺臂動作是我們步行當中一個很自然的協(xié)調(diào)性動作，它有利于維持平衡。對于輕癥的患者可以以語言督促，提醒擺臂。對于較重的患者需進行擺臂訓練，首先以一腳前一腳后擺出一個邁步的姿勢，就在原地練習擺臂動作，要求達到正常的幅度和節(jié)律；當患者原地擺臂可以很好完成后，改為原地踏步，同樣要求達到正常的擺臂幅度，并手腳動作協(xié)調(diào)；最后過渡到步行擺臂。80、帕金森病患者如何控制平衡、防跌？答：帕金森病患者為了保持平衡，患者會越走越快，止不住腳步。這種情況可以通過后拉試驗來檢測，讓家屬站在患者背后，囑患者做好準備后牽拉其雙肩。正常人能在后退一步之內(nèi)恢復正常直立，而姿勢反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人攙扶才能直立。當病情較重時，患者則會出現(xiàn)凍結現(xiàn)象，表現(xiàn)為想要開始走時邁不動腿，雙足似乎粘在地上，須停頓數(shù)秒鐘后才能走起來；有時候走著走著突然就邁不開步了，尤其是在轉(zhuǎn)彎或是看見前面有東西擋著路的時候。可以通過以下方法訓練1、身體直立兩眼向前看，起步時足尖盡量抬高，著地時先足跟再足尖。2、步長、步頻的控制：嚴格按照線路標記控制患者的步長，用指令行走的方法來控制患者的步頻，患者每邁出一步，都要經(jīng)過邁步、停止動作、獲得平衡、再邁步的過程。3、不良步態(tài)的糾正：在訓練過程中，隨時糾正患者不良的行走姿態(tài)，包括抬腳低、向一邊傾斜等。有條件的可在場地的兩端設鏡子，幫助患者自我糾正。以上訓練方法，家屬應該監(jiān)督患者，練習時姿勢要正確，帕金森患者之所以容易跌倒，與平衡功能減退有關，以上訓練是定步長、定頻率的步行，對改善患者雙下肢的肌力協(xié)調(diào)性，以及提高步伐的穩(wěn)定性有積極的作用，患者行走能力及平衡能力提高了，跌倒的發(fā)生自然就減少了。2019年05月15日1306
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 41、帕金森病藥物與飲食時間有沒有要求？答：營養(yǎng)對大家都重要，帕金森病人也不例外；應根據(jù)帕金森病人的年齡、活動量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質(zhì)的供應，少進動物脂肪；食療是帕金森病的輔助療法之一；調(diào)整飲食，使治療事半功倍。碳水化合物不影響左旋多巴藥效，因此一日三餐合理膳食搭配，早、中餐：低蛋白飲食，以碳水化合物為主米，面、粗糧、雜糧及薯類；晚餐：高蛋白質(zhì)飲食；飲食多樣化預防便秘。同時患有糖尿病、高血壓、高血脂癥的帕金森病患則需針對性地選擇糖或脂肪的飲食。需要提醒的是：食物蛋白質(zhì)中一些氨基酸成分影響左旋多巴進入腦部起作用，飲食中過高的脂肪也會延遲左旋多巴藥物的吸收，因此一般藥物需在飯前1小時或飯后1.5小時服用。初期服藥患者，可在服藥同時吃餅干、水果以緩解惡心、嘔吐；若有服藥后不自主運動癥狀加重，可與藥物同時進餐，以延緩藥物吸收、減輕癥狀。42、帕金森病患者出現(xiàn)頭暈是藥物副反應還是病情影響？答：帕金森病患者出現(xiàn)頭暈可能有三種原因：1、帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識喪失暈厥。有些患者還會因餐后的低血壓而出現(xiàn)頭暈。但嚴重的直立性低血壓通常不會發(fā)生在疾病的早期階段。2、部分帕金森病治療藥物有誘發(fā)頭暈的不良反應或加重直立性低血壓，包括左旋多巴制劑、多巴胺受體激動劑等。3、帕金森病患者多為老年患者，通常會伴發(fā)一些其他容易引起頭暈的大病，如高血壓、糖尿病、頸椎病、腦動脈硬化等。因此臨床上需根據(jù)患者的具體情況，并結合一些相關檢查，判斷患者頭暈的不同原因，進行有針對性的治療。43、帕金森病患者對西藥治療副反應的正確認識答：帕金森是一種進展性疾病，需要長期藥物控制，而長期藥物治療的副作用是患者比較關注的問題，部分患者在初期為了避免藥物副作用，拒絕用藥。帕金森病早期癥狀輕微，對生活、工作等負面影響有限，過于早期開始帕金森病藥物治療對癥狀改善益處有限，卻有可能面臨近期藥物不良反應和遠期運動并發(fā)癥的風險，效益小于風險，治療可能“得不償失”。若帕金森病癥狀較顯著，患者日常生活和工作要求較高，治療得到改善的益處很可能大于風險，這才是開始治療的合理時機。因此，提醒大家正確認識藥物副反應，藥物和我們每日吃的食物一樣，既可能為我們提供營養(yǎng)，也會制造毒性和垃圾。醫(yī)生的最大職責其實是最大限度利用藥物好的一面，而將藥物壞的一面盡可能控制在患者可接受、醫(yī)生可控制的水平。44、帕金森病藥物優(yōu)普洛貼劑使用問題？答：優(yōu)普洛是第一個治療帕金森病的貼劑，不同于市場上所有治療方案的給藥途徑。優(yōu)普洛將為受此慢性疾病影響的中國患者及其家庭提供新的治療選擇，幫助中國帕金森病患者重獲自在優(yōu)質(zhì)生活。羅替高汀（藥物通用名）是多巴胺受體激動劑的一種，與泰舒達、森福羅、羅匹尼羅是同類；這類藥物是多巴胺的“替身”，代替人腦缺失的多巴胺發(fā)揮作用，同時又具有自身的一些特點。這類藥物最大的貢獻是，可以和左旋多巴類藥物（美多芭、息寧等）聯(lián)用，大大減少左旋多巴的使用劑量，降低了運動并發(fā)癥的危害。哪些帕金森病患者適合用？優(yōu)普洛適用于早期特發(fā)性帕金森病癥狀及體征的單藥治療（不與左旋多巴聯(lián)用），或與左旋多巴聯(lián)合于病程中的各個階段，直至疾病晚期左旋多巴的療效減退、不穩(wěn)定或出現(xiàn)波動時（劑末現(xiàn)象或 “開關 ”現(xiàn)象 ）。優(yōu)普洛貼劑的劑量如何調(diào)整？根據(jù)帕金森病患者的臨床反應、耐受性和病情進展，由醫(yī)生進行必要的劑量調(diào)整；無論加量還是減量，都需要循序漸進，嚴格按照如下時間表進行調(diào)整：推薦初始劑量為每24小時2mg增加劑量：以每24小時2mg增量，每周增加1次。最低有效劑量為每24小時4mg，推薦最大劑量為每24小時6mg。如需停藥，最大以每24小時2mg的幅度逐漸減量，宜隔日減量1次。最后提醒一下，請在醫(yī)生指導下，謹慎、規(guī)范地用藥。出現(xiàn)任何嚴重不適，請及時就醫(yī)。四、帕金森病手術治療45、哪些帕金森病患者適合腦起搏器手術？答：1、原發(fā)性帕金森?。?、服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效，急性美多芭沖擊試驗大于30分；3、藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用；4、年齡不超過80歲；5、疾病已開始影響正常工作和生活；6、病人及其家庭對手術期望值的理解46、腦起搏器手術風險大嗎？答：腦深部電刺激手術（簡稱DBS，俗稱腦起搏器），手術分為兩部分，電極植入、脈沖發(fā)射器的植入，我們中心目前已經(jīng)完成八百余例帕金森病腦起搏器手術治療，癥狀改善率99.2%以上，風險非常小。手術的關鍵取決于電極植入靶點的確定及術前評估。術前評估需要結合：常規(guī)檢查（病史、查體）；記錄帕金森病日記（記錄開與關的時間）；影像學評估（鑒別綜合癥，檢查有無其他腦部結構改變）；運動癥狀（急性左旋多巴沖擊試驗、統(tǒng)一帕金森病評分量表）；非運動癥狀（生活質(zhì)量、睡眠、認知、情緒等）；嚴格的術前評估（神經(jīng)內(nèi)外科、影像科、專業(yè)的手術團隊、精神心理科等）多學科綜合評估。個體化靶點確定是我們中心的特點：MRI：我院采用3.0T與1.5T核磁融合技術；立體定向儀、個體化計算分析植入靶點和精準定位以及Leadpoint電生理記錄儀：精準靶點位置，一臺DBS手術200 多步操作， 我們兩個半小時就能順利完成。47、腦起搏器能改善帕金森病患者哪些問題？答：臨床研究顯示其治療帕金森病具有顯著的治療效果：可改善患者的震顫、僵直、運動緩慢或行動不能、平衡障礙等癥狀；減少口服藥物的劑量；能明顯地提高患者日常生活質(zhì)量和能力。經(jīng)驗表明對左旋多巴反應良好的患者效果顯著。臨床研究顯示其治療帕金森病具有顯著的治療效果：（1）可改善患者的震顫、僵直、運動緩慢或行動不能、平衡障礙等癥狀；（2）減少口服藥物的劑量；（3）能明顯地提高患者日常生活質(zhì)量和能力。經(jīng)驗表明對左旋多巴反應良好的患者效果顯著。建議在謹慎評估療效和風險的前提下，適當提前植入腦深部電刺激手術的時機，即在出現(xiàn)早期運動并發(fā)癥時就考慮植入，以便獲得新的治療“蜜月期”。48、帕金森病患者腦起搏器手術改善率是多少？答：據(jù)我們近十年帕金森病門診、術后隨訪等數(shù)據(jù)顯示，西北帕金森病關愛中心助九百余名患者進行腦起搏器手術治療，術后癥狀改善率達99.2%以上，讓他們恢復了正常生活與工作。DBS手術預后受多種因素影響，而全新治療模式，其神經(jīng)內(nèi)外科、精神心理科、護理康復等方面的專家聯(lián)合從帕金森病的早期診斷，精確用藥，精準手術，心理，護理等方面診療，解決不同患者的預后問題，關于帕金森病手術治療的選擇，其手術醫(yī)生及程控醫(yī)生的選擇同樣重要。DBS手術是一種微創(chuàng)手術，在精準的定位系統(tǒng)指導下，將電極植入腦部相應控制神經(jīng)核團，再在胸部皮下植入一個刺激器，通過刺激器發(fā)放的電脈沖阻斷異常信號的產(chǎn)生，幫助病人重建神經(jīng)傳導通路，以控制帕金森病癥狀。手術過程體現(xiàn)一個“準”字，在精確地定位系統(tǒng)的支持下，準確地把電極放在猶如蠶豆大小的神經(jīng)核團之中最恰當?shù)奈恢?，成為手術的關鍵。所以腦起搏器植入術是一個精確度高，創(chuàng)傷度小的精密手術。手術技能的掌握并非一日之功所能達到。這時候手術專家的選擇尤為重要。49、帕金森病藥物越吃越多能否手術治療？答：帕金森病是一慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，治療上不能只顧眼前，需要長程管理，兼顧到遠期的治療效果。大量服用左旋多巴，短期內(nèi)就會出現(xiàn)不自主的舞蹈樣動作等難于調(diào)控的異動癥，而小劑量，即便長期服用，異動癥的發(fā)生率并不高。原則上應考慮使用最小劑量，維持相對滿意的治療效果，遵循“細水長流、不求全效”原則。所以宜從小劑量開始、逐漸加量，一方面可以減少惡心、嘔吐等胃腸道反應的發(fā)生，增加病人對藥物的耐受性；另一方面，避免很快出現(xiàn)異動癥。如果通過規(guī)范用藥，效果越來越差，可以進行手術評估。術后患者可恢復正常生活，但是否具有手術治療機會，還需要進行詳細術前評估！腦深部電刺激手術前評估主要評估兩點：1、是否適合手術；2、是否能耐受手術；50、帕金森病患者植入腦起搏器后的日常生活需要注意什么？答：關于腦深部電刺激手術日常生活注意事項，很多患者在術后出院時都比較茫然，特別是術后傷口出現(xiàn)各種現(xiàn)象，患者往往不知所措，針對術后常見的異常癥狀表現(xiàn)及生活貼士，為您做出以下小結：1、避免過度屈伸的運動；2、避免反復觸摸植入部件；3、患者活動/環(huán)境預防，注意避免靠近產(chǎn)生強電磁場的設備。其他重要事項：至少有一位家庭成員或護理者知道如何操作患者控制器。如果患者植入的是可充電神經(jīng)刺激器，要確保至少有一位家庭成員或護理者知道如何操作患者充電系統(tǒng)。2019年05月13日1325
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