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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 對于帕金森病患者來說，當(dāng)藥物治療3-5年后，震顫、僵直、行動(dòng)遲緩的癥狀表現(xiàn)會(huì)越來越嚴(yán)重，藥效逐漸降低。這時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀的波動(dòng)，劑末、開關(guān)現(xiàn)象，也就是說患者在一天當(dāng)中癥狀表現(xiàn)會(huì)時(shí)好時(shí)壞，就像是過山車一樣。這種情況，不管是從精神上還是身體上對患者的打擊都是非常大的。對于帕金森病患者來說，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是比較重要的。一般情況下帕金森病患者在藥物治療蜜月期后，等到藥物已經(jīng)到山窮水盡的地步，已經(jīng)影響到正常生活的患者，才考慮手術(shù)治療，導(dǎo)致患者朋友出現(xiàn)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。西安交大一附院帕金森病中心陳偉教授介紹，腦深部電極植入手術(shù)治療帕金森的時(shí)機(jī)選擇分為兩種情況，一種是被動(dòng)選擇，即不得不做了，通過調(diào)整用藥已經(jīng)不能控制癥狀，反而副作用越來越大，只能選擇手術(shù)治療了。另外一種是主動(dòng)選擇，即選擇最佳的時(shí)機(jī)采取手術(shù)治療的方法，以期獲得更好的癥狀改善。目前我院建議指導(dǎo)診斷明確的帕金森病在臨床中建議還是要盡早手術(shù)，這樣既可以最大程度地改善病人的癥狀，提高生活質(zhì)量，又可以延緩帕金森病的病情進(jìn)展。帕金森病患者出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)該及時(shí)評估手術(shù)治療。1、充分藥物治療不滿意的帕金森病2、嚴(yán)重的劑末現(xiàn)象和癥狀波動(dòng)3、出現(xiàn)開-關(guān)現(xiàn)象(不可預(yù)測的運(yùn)動(dòng)波動(dòng))4、異動(dòng)(劑峰異動(dòng)和雙相異動(dòng))5、痛性肌張力障礙6、嚴(yán)重震顫腦深部電極植入手術(shù)作為藥物治療的補(bǔ)充，對于帕金森病患者的癥狀有很好的改善作用，尤其是對震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢或行動(dòng)不能、平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀改善效果明顯。能明顯地提高患者日常生活質(zhì)量和能力，經(jīng)驗(yàn)表明對左旋多巴反應(yīng)良好的患者效果顯著。在謹(jǐn)慎評估療效和風(fēng)險(xiǎn)的前提下，適當(dāng)提前植入腦深部電極植入手術(shù)的時(shí)機(jī)，即在出現(xiàn)早期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥時(shí)就考慮植入，以便獲得新的治療“蜜月期”。2022年08月08日
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)。2022年08月06日42
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病中，睡眠對運(yùn)動(dòng)癥狀影響很大，有一個(gè)叫做“睡眠獲益”的現(xiàn)象，在良好的睡眠之后，您的帕金森病的癥狀會(huì)有短暫的好轉(zhuǎn)，在一些和帕金森病類似或者和帕金森病伴發(fā)的疾病中，如老年癡呆、帕金森病相關(guān)癡呆，其疾病誘因或者促發(fā)因素中都有睡眠障礙這一條，尤其是在老年癡呆中，顱內(nèi)有害代謝產(chǎn)物的清除多主要發(fā)生在夜間，這些可以有效的避免毒性物質(zhì)在腦內(nèi)的異常聚集并影響大腦功能，睡眠對腦功能的恢復(fù)起著著至關(guān)重要的作用，調(diào)整好的睡眠，不僅有助于恢復(fù)體力，加強(qiáng)記憶，也可以幫助您改善帕金森病的癥狀，有些睡眠障礙還是帕金森病的早期表現(xiàn)，可以幫助在出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀之前早期發(fā)現(xiàn)疾病的存在，做到早期預(yù)防和干預(yù)。失眠，最常見的睡眠障礙之一帕友們這一常見的失眠問題主要表現(xiàn)為上床之后很難入睡，或者睡著之后很容易醒，醒后再難入睡，或者比平常期望的時(shí)間更早的醒來，如凌晨4-5點(diǎn)即醒，醒后再無法入睡，如果有上述睡眠的問題，都叫做失眠，帕友們的失眠和其他人的失眠不一樣，其他人的失眠主要與焦慮、心理壓力、生活習(xí)慣不良、睡眠環(huán)境不良有關(guān)，而帕友們的失眠則更多的與帕金森病癥狀的干擾、藥物的干擾有更直接的關(guān)系。晚上的藥物劑量不足，活動(dòng)翻身困難，四肢的痙攣、疼痛以及各種軀體的不適，都可能導(dǎo)致您睡眠不好，而如果睡前的藥物劑量過大，會(huì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，有時(shí)伴有無法名狀的周身不適、焦躁不安，這些都影響睡眠，如果同時(shí)伴有帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如尿頻尿急等，則更加劇失眠，反復(fù)的起身如廁，不僅干擾睡眠，也加重夜間起床摔倒的危險(xiǎn)，都需要家人付出更多的努力和耐心。所以，失眠問題，首先需要調(diào)整的是帕金森病治療藥物，通過改善夜間的癥狀來改善睡眠，而當(dāng)這些都不奏效，或者合并有焦慮、抑郁情緒，影響了睡眠，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用另外一些促眠的藥物。過度嗜睡，帕友又一睡眠障礙過度嗜睡主要表現(xiàn)為不分場合，不分時(shí)間點(diǎn)的嗜睡，輕一點(diǎn)的表現(xiàn)為只要安靜坐著休息、看書、讀報(bào)的時(shí)候容易睡著，嚴(yán)重的，甚至在吃飯、開車的時(shí)候都會(huì)毫無征兆的睡著，輕微的嗜睡似乎看起來對生活影響不大，但如果出現(xiàn)明顯在不同場合的無法控制的嗜睡，則會(huì)嚴(yán)重影響生命安全，需要及時(shí)調(diào)整治療，嗜睡的癥狀一部分與夜間的睡眠不良有關(guān)，人體會(huì)代償性的出現(xiàn)白天的犯困，另外則與一些帕金森病的藥物有關(guān)，在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，記得調(diào)整睡前用藥，改善夜間睡眠，如果夜晚睡好了白天仍有嗜睡，則需要調(diào)整白天的用藥，尤其是多巴胺受體激動(dòng)劑類型的藥物。快動(dòng)眼睡眠期睡眠行為障礙第三常見的睡眠障礙叫做快動(dòng)眼睡眠期睡眠行為障礙，簡稱RBD，這一類的睡眠障礙主要表現(xiàn)為夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)說夢話、做噩夢，夢中通常大喊大叫、拳打腳踢，嚴(yán)重的甚至打到一起睡覺的老伴，或者讓自己從床上摔下來，導(dǎo)致頭部外傷、肋骨骨折。通常在夜間睡眠中都會(huì)做夢，但是平靜的夢或者美夢居多，噩夢偶爾會(huì)有，而帕友們?nèi)绻加写祟愃哒系K，其夢境多為不良的夢境，多為追逐、砍打、躲避、逃亡等夢境，夢中很少攻擊他人，但常受到他人威脅和干擾。雖然我們每個(gè)人都做夢，但是即便做很恐怖的夢，也很少經(jīng)常在睡眠中大喊大叫、拳打腳踢，而帕友們的此類睡眠障礙則經(jīng)常會(huì)把夢境中的內(nèi)容表現(xiàn)到現(xiàn)實(shí)中，會(huì)一邊做夢一邊口中念念有詞，有時(shí)候身體間斷抖動(dòng)，揮胳膊、踢腿，甚至翻身下床做出打斗的動(dòng)作。帕金森病并不會(huì)導(dǎo)致直接的生命危險(xiǎn)，主要影響的是日常生活能力，使得生活質(zhì)量變差，而骨折、肺部感染這些并發(fā)癥則是生命中的惡魔，應(yīng)該積極避免，出現(xiàn)此類睡眠障礙，一定需要積極處理，避免外傷，加重疾病。此外，這種睡眠障礙常常在帕金森病的癥狀出現(xiàn)之前即有表現(xiàn)，有些反而在出現(xiàn)帕金森病癥狀之后消失，這一類睡眠行為障礙是帕金森病、路易體癡呆、多系統(tǒng)萎縮的重要危險(xiǎn)因素，是疾病早期的一個(gè)預(yù)警信號，早期干預(yù)及處理有助于疾病的早期預(yù)防和處理。帕友們還有其他的睡眠困擾嗎？除了以上三種帕友常見的睡眠問題，不寧腿綜合征，周期性腿動(dòng)，鼾癥（呼吸睡眠暫停）等，都是帕友們可能出現(xiàn)的睡眠障礙，他們的表現(xiàn)各異，都是與帕金森病相伴的睡眠障礙。睡眠問題太痛苦怎么辦？如果以上這些睡眠障礙嚴(yán)重明顯干擾了睡眠，導(dǎo)致睡不著、睡不好、第二天精神不好，都請及時(shí)就醫(yī)，讓醫(yī)生幫助您改善睡眠，同時(shí)獲得帕金森癥狀的良好控制和改善。2022年08月02日140
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡56歲，病齡十五年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上八點(diǎn)半：美多芭四分之三片，森福羅半片，金剛烷胺一片，希德一片；上午十點(diǎn)半至十點(diǎn)四十：息寧半片；下午三點(diǎn)五十至四點(diǎn)：美多芭四分之三片，森福羅半片，金剛烷胺一片，希德一片；晚上六點(diǎn)四十至六點(diǎn)五十：美多芭四分之三片，金剛烷胺一片，希德一片；晚上九點(diǎn)半至十點(diǎn)：息寧半片，氯氮平半片，艾司唑侖一片。?目前主要癥狀：服藥后有時(shí)半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)才能活動(dòng)，服藥后能自由活動(dòng)，但是身體會(huì)扭動(dòng)，藥效大概在一個(gè)半小時(shí)到兩個(gè)小時(shí)，下去藥效后就不能行動(dòng)，腿顫抖厲害，沒力氣，嘴巴也會(huì)顫抖，晚上睡覺不會(huì)翻身，會(huì)流口水，噩夢多，近兩個(gè)月尤其是上次在醫(yī)院調(diào)藥后，出現(xiàn)嚴(yán)重幻覺和聽覺，總是感覺有人藥害他，有人在喊他的名字，精神恍惚，意識不清晰。想要咨詢的問題：請問教授近期考慮做手術(shù)，擔(dān)心問題是手術(shù)后一換藥又加重幻覺和幻聽癥狀，請問該怎么辦，如何調(diào)藥？謝謝李教授。今天咱們關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)話題帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重的幻覺和幻聽?wèi)?yīng)該怎么處理，幻覺幻聽有可能有一部分，我是這么猜，有可能有一部分患者對這個(gè)不是特別感興趣，可能自己還沒有發(fā)展到這一步，幻視幻聽?wèi)?yīng)該是很多帕金森患者到了中后期或者是說晚期，中末期都可能有的一些情況，大家可以提前了解一下，那么這個(gè)話題我在以前也經(jīng)常帶著講過。那么咱們今天來看一下患者具體的情況，患者男性56歲，大家注意這個(gè)年齡，年齡56歲，病史十五年，通常來講，一般來說患者出現(xiàn)了幻覺，比較嚴(yán)重的幻視，幻聽，大家可以怎么理解，覺得這個(gè)人很不正常，這個(gè)病人突然不正常，家屬說整天神神叨叨的，說到處看見一些小人，到處看見周圍有一些奇形怪狀的一些動(dòng)物，小人，甚至說這些人要害他在周圍轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去的。那么這些情況是真有還是假有，還是患者杜撰、虛幻出來的，那么從現(xiàn)實(shí)生活來看，這些情況就標(biāo)志著患者出現(xiàn)了明顯的這種幻覺，有幻視。那么這個(gè)幻視是不是一夜之間導(dǎo)致的，肯定不是一夜之間導(dǎo)致的，幻覺就和帕金森的癥狀一樣，從輕到重，那么輕在早期的時(shí)候，這個(gè)帕金森患者可能會(huì)出現(xiàn)眼前，一閃而過，有黑影，突然可能會(huì)緊張一下，是不是眼睛有問題，就一閃而過，這是早期比較輕的表現(xiàn)，我們說一閃而過的這種視幻覺。在帕金森的患者里面，幻覺這種表現(xiàn)大部分都是視幻覺為主，那么聽幻覺，相對來說要輕，尤其是家屬在不了解這種幻覺的前提下，就會(huì)說，壞了，這個(gè)帕金森還會(huì)影響人的腦子嗎，其實(shí)帕金森病本身就是腦部的疾病，但是腦部的疾病，它涉及的區(qū)域比較廣泛，到了后期他會(huì)累積到額葉，以及相關(guān)的一些皮層，病原系統(tǒng)產(chǎn)生了相關(guān)的幻覺。好了，講一些簡單的一些癥狀，咱們再繼續(xù)看這個(gè)患者到底出現(xiàn)了什么樣的問題，具體的表現(xiàn)什么樣的問題。十五年的病史，記住幾個(gè)要點(diǎn)，男性年輕56歲，十五年的病史，在用藥的情況，早晨八點(diǎn)半是四分之三美多芭，森福羅半片，金剛烷胺一片，希德一片，上午十點(diǎn)半的時(shí)候到下午十點(diǎn)四十，還有息寧，還有我看四分之三的美多芭是一天一次，兩次三次，三次的美多芭，森福羅是半片的兩次，森福羅吃的倒不多，還有一個(gè)金剛烷胺是早晨一片，還有下午三點(diǎn)五十到四點(diǎn)一片，還有一個(gè)晚上六點(diǎn)四十到六點(diǎn)五十金剛烷胺一片。同時(shí)還有息寧，息寧也是一天分兩到三次服用，還有氯氮平，艾司唑侖，希德，那么這些藥物共同作用，他現(xiàn)在目前的癥狀，大家看十五年病史服用這么大劑量的藥物的情況下，他感覺用藥以后，吃完藥以后，大約有半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)，肢體才能活動(dòng)，才能夠開始活動(dòng)，不吃藥不能動(dòng)。那么好的時(shí)候能有多長時(shí)間，大約也就是藥效能有一個(gè)半小時(shí)到兩個(gè)小時(shí)左右，藥效一下去就不能動(dòng)了，抖的也非常厲害，腿抖的很厲害，沒有力量，嘴巴也會(huì)抖，晚上睡覺不會(huì)翻身，翻不動(dòng)身，會(huì)流口水，噩夢多，那么最近兩個(gè)月，在醫(yī)院調(diào)完藥以后出現(xiàn)了嚴(yán)重的幻覺，感覺有人在害他，有人在喊他的名字，精神恍惚，甚至也不清楚，他想問問近期考慮做手術(shù)，但是又擔(dān)心手術(shù)換了藥以后加重幻覺幻聽?wèi)?yīng)該怎么辦，怎么調(diào)藥。他整個(gè)的一個(gè)病史和狀態(tài)和用藥的情況，給大家簡單的介紹一下了，那么反過來說，這個(gè)患者有什么特點(diǎn)，首先病史長，病史長意味著什么，病史長意味著患者各種各樣的一些副反應(yīng)，疾病本身進(jìn)展的一些問題都出現(xiàn)了，疾病就是越來越重，這個(gè)越來越重的情況去怎么去解決，越來越重，那患者一定會(huì)增加越來越多的藥物。那么藥物增加，相應(yīng)的來講副作用就會(huì)越來越多，這個(gè)患者也有一些抗焦慮抑郁的藥物，比方說坦度螺酮，希德這個(gè)藥物，也增加了，而且服用的量也不少。我們講，首先從藥物的應(yīng)用來看，金剛烷胺它可能是為了改善凍結(jié)步態(tài)，那么后續(xù)我們還會(huì)再講這個(gè)藥物，改善相應(yīng)的一些問題，因?yàn)樗荒軇?dòng)了，藥效下去不能動(dòng)了，所以它增加了金剛烷胺，我們都知道，當(dāng)患者出現(xiàn)了幻覺的時(shí)候，我們第一反應(yīng)是什么呀，減少藥物的劑量。減少藥物的劑量，它有個(gè)大體的排序，我們要大體排序，首先?？鼓憠A的藥物，抗膽堿的藥物并不是所有的患者都服用，一部分患者在服用，代表性的藥物是安坦，安坦又叫鹽酸苯海索，大家記住這個(gè)名字，鹽酸苯海索，一般來講，鹽酸苯海索長期應(yīng)用以后，會(huì)帶來一個(gè)認(rèn)知的障礙，腦子好像是糊涂，這是他的副作用，腦子糊涂，不記事，不認(rèn)人，這是鹽酸苯海索的副作用，但是發(fā)生率并不是說所有的患者用了之后都會(huì)發(fā)生，它在六十歲以上的老年人群中間，發(fā)生概率就比較高。當(dāng)出現(xiàn)了幻覺的時(shí)候，那么鹽酸苯海索它也會(huì)導(dǎo)致幻覺，藥物性引起的這種副作用，所以我們?nèi)绻霈F(xiàn)，先停用安坦，就是鹽酸苯海索，排在第二位的高風(fēng)險(xiǎn)的藥物就是金剛烷胺，金剛烷胺逐漸減量、停藥，再判斷一下，排在第三位的，就是受體激動(dòng)劑，包括了泰舒達(dá)，包括森福羅，普拉克索這些藥物，再排第四位，嚴(yán)重性的第四位就是單胺氧化酶抑制劑，那么大家常用的司來吉蘭、雷沙吉蘭這兩種藥物，最后就是柯丹。當(dāng)然還有最后一個(gè)就是美多芭，美多芭能不能減藥停藥，帕金森病出現(xiàn)了這個(gè)這一系列癥狀之后，患者癥狀是特別重的時(shí)候，患者就特別想增加藥物來改善他的癥狀，但是你如果這時(shí)候停藥，那么患者癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，所以要平衡患者的得與失，我們就會(huì)從藥物的減量的這種順序，來給患者來進(jìn)行調(diào)整用藥。那么從這個(gè)患者來看，它主要的最大的風(fēng)險(xiǎn)因素在于金剛烷胺，所以說我們會(huì)逐漸的減少，大家一定要記住，你要調(diào)藥的時(shí)候，一定要逐漸的減藥，因?yàn)槲覀兦岸螘r(shí)間有個(gè)患者自己自作主張，醫(yī)生說要讓減藥，自己回家，接著就把藥停掉了，停掉以后就發(fā)高熱，患者比較幸運(yùn)，高熱，但是沒有昏迷，極個(gè)別的會(huì)產(chǎn)生意識的障礙，說一些胡話，這個(gè)亂說話，有的甚至不清楚，所以大家一定要記住，這些藥物，都要逐漸的減量，比方說，金剛烷胺我們都知道盡量在下午四點(diǎn)之前使用，那么這個(gè)患者在晚上還用，傍晚還用，所以這是不行的，影響睡眠，而且實(shí)際解決不了太多問題，所以金剛烷胺要逐漸減量。那么今天，當(dāng)這個(gè)藥物逐漸減量還不解決問題的時(shí)候，那么我們就考慮這是疾病本身的一個(gè)幻覺的一個(gè)相關(guān)的一些副作用，這時(shí)候我們要怎么辦，應(yīng)用一些對癥的藥物，那么出現(xiàn)的這個(gè)幻覺，我們怎么去診斷它，我們說精神癥狀，帕金森相關(guān)的精神癥狀。首先，它存在一些表現(xiàn)，存在哪些表現(xiàn)，比方說有幻覺，有妄想，腦子里奇奇怪怪各種想法，還有錯(cuò)覺，并不是幻覺錯(cuò)覺，他感覺有這種錯(cuò)誤的這種感覺。如果有一種我們就可以考慮診斷，另外如果患者出現(xiàn)精神癥狀之前已經(jīng)明確診斷是帕金森，前提是他是診斷為帕金森病以后出現(xiàn)的幻覺，我們可以考慮他可能是帕金森病引起的這種精神癥狀。另外，我們還有排除一些其他的病，比方說一些其他一些癡呆，路易體癡呆，我們要排除這些。有一些路易體癡呆它可能也會(huì)伴有幻覺，還有一點(diǎn)出現(xiàn)了這種精神癥狀對于帕金森患者來說，他是逐漸一點(diǎn)一點(diǎn)的加重的，一點(diǎn)點(diǎn)加重的，很少有突然就出現(xiàn)了嚴(yán)重的這種精神癥狀的，大家一定要記住，不是說爆發(fā)性的出現(xiàn)，一定不是爆發(fā)式的，是從輕到重一點(diǎn)點(diǎn)出現(xiàn)的。那么出現(xiàn)了這些因素之后，我們就排除，排除以后再用藥，用藥時(shí)他有一個(gè)原則，一般來說排除了帕金森的用藥以后，我們再來用對癥治療，用最小的劑量來控制，那么這些治療幻覺的藥物都有哪些，經(jīng)常給大家講有氯氮平，喹硫平，當(dāng)然還有一些其他的藥物匹莫范色林，當(dāng)然匹莫范色林藥物的確是很好的藥，但是目前沒有進(jìn)入國內(nèi)，因?yàn)樗母弊饔帽容^小，氯氮平大家都知道，這個(gè)藥的確是有效果，但是它有副作用，要監(jiān)測白細(xì)胞，它對白細(xì)胞的確是有明顯的一些副作用，你要用的藥一定要注意有沒有粒細(xì)胞缺乏癥，這個(gè)一定要注意，所以說我們在這種前提下，我們會(huì)首先選用副作用不是那么大的一些藥物，比方說喹硫平，大家在經(jīng)常都知道，有了精神癥狀以后，我們用喹硫平。前兩年做手術(shù)的一個(gè)患者，今天過來進(jìn)行藥物的調(diào)整，他為什么要回來，因?yàn)榻裉旎颊咴陂T診我看到他了，他在前兩年做完手術(shù)，做手術(shù)之前，就有一定的幻覺，我們通過這個(gè)藥物調(diào)整，患者慢慢減輕了，我們考慮跟藥物相關(guān)，但是那時(shí)候已經(jīng)有輕度的幻覺，那個(gè)就是說和疾病相關(guān)的藥物的幻覺，那個(gè)時(shí)候我們就給他做了DBS手術(shù)，術(shù)后改善一直很好，但是在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，隨著這個(gè)疾病病程的延長，他的幻覺也有一定的波動(dòng)，這時(shí)候我們就給他應(yīng)用上的喹硫平，用了很小的劑量，到了現(xiàn)在服用兩年，僅用了四分之一的劑量來進(jìn)行治療，那么控制的不錯(cuò)，今天給他調(diào)整完用藥以后，發(fā)現(xiàn)他依然還是有這種幻覺。那么我們又給他調(diào)整了一些藥物，比方說改善凍結(jié)步態(tài)的金剛烷胺也調(diào)整了以后，他感覺幻覺又減輕，但是，因?yàn)樗膊≡谶M(jìn)展，因?yàn)榛颊咴谑中g(shù)以后，凍結(jié)步態(tài)改善的很好，肢體活動(dòng)也比較靈活，今天從門口進(jìn)來的時(shí)候，速度也非?？欤腔糜X我今天又給他調(diào)整一下劑量，把喹硫平由原來的四分之一，每天了四分之一片一天吃兩次，一天總量也就是有半片的劑量，改變一下用藥的一個(gè)方法，我想對他的癥狀一定是有幫助的。大家一定要注意，除了視幻覺，那么還有一部分叫聽幻覺，因?yàn)橐暬糜X的確占的比例比較高。那么幻覺，就聽了一些奇怪的一些聲音，大家一定要注意，那么這種幻覺嚴(yán)重了，他可能會(huì)有這種被害妄想，被害妄想屬于這種嚴(yán)重的精神癥狀，那么大家一定要注意，這種一定需要應(yīng)用藥物來治療的，我們一定要嚴(yán)格的關(guān)注這類的患者，因?yàn)檫@種是有風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)樵?jīng)有的患者因?yàn)樗辛吮缓ν耄杏X周圍的人都要害他，都要謀殺他，甚至說懷疑自己另外一半有這種道德上面的問題，對別人加害風(fēng)險(xiǎn)的這種緊張，他就會(huì)導(dǎo)致的患者去害別人，就是過度的防御去害別人，這種風(fēng)險(xiǎn)是很可怕，所以說大家一定要注意患者有這種風(fēng)險(xiǎn)。那么針對今天咱們這個(gè)重點(diǎn)話題的患者，我建議還是盡早的到醫(yī)院評估，評估手術(shù)的一個(gè)適應(yīng)癥，為什么說剛才我講這個(gè)剛才做完手術(shù)，兩年前做完手術(shù)患者，幻覺的進(jìn)展并沒有特別快，因?yàn)樗g(shù)后藥物劑量明顯的減少。因?yàn)樾g(shù)后腦起搏器就起到作用，改善了運(yùn)動(dòng)癥狀之后，他平時(shí)用的藥，這個(gè)癥狀和藥量就明顯的降低了，降低以后，由藥物帶來的副反應(yīng)，幻覺就明顯降低了，所以今天重點(diǎn)話題的患者，因?yàn)槭迥甑牟∈?，我建議還是盡早進(jìn)行評估，有條件可以進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)后可以減藥，調(diào)整用藥來改善幻覺。2022年07月28日379
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，患者可出現(xiàn)靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩等多種臨床表現(xiàn)。到了中晚期，帕金森患者還常常出現(xiàn)姿勢不穩(wěn)和步態(tài)異常，如慌張步態(tài)，凍結(jié)步態(tài)等。相信很多帕金森患者，尤其是中晚期患者都有過這種經(jīng)歷：明明像往前走，但怎么都邁不開腿，感覺腳被“粘”在地上了，這其實(shí)就是出現(xiàn)了帕金森最嚴(yán)重的步態(tài)障礙——凍結(jié)步態(tài)。凍結(jié)步態(tài)專業(yè)的定義是指“企圖行走時(shí)或前進(jìn)過程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少”，通俗的理解就是患者在走路時(shí)或是準(zhǔn)備起步時(shí)，突然覺得兩只腳像磁鐵一樣被吸住，不能走動(dòng)，抬腳、邁步困難，一般持續(xù)數(shù)秒鐘，偶爾也可長達(dá)30s。最嚴(yán)重的時(shí)候，患者在行走的任何時(shí)候均可出現(xiàn)，需要他人或拐杖的輔助，并伴有一定程度的雙腿顫抖。凍結(jié)步態(tài)往往發(fā)生于起步、轉(zhuǎn)彎或經(jīng)過狹窄過道、房門時(shí)，患者緊張時(shí)更容易出現(xiàn)。多達(dá)81%的患者在疾病發(fā)展20年后會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，并且隨著病情的進(jìn)展，凍結(jié)步態(tài)越發(fā)頻繁。凍結(jié)步態(tài)發(fā)生時(shí)，患者雙腳不能運(yùn)動(dòng)但身體仍有向前的慣性，因此常常導(dǎo)致患者頻繁摔倒、受傷乃至嚴(yán)重骨折，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降。步態(tài)是一個(gè)完整的組織，涉及到執(zhí)行部門（大腦額葉、基底節(jié)、小腦、腦干、脊髓）、后勤部門（心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）、協(xié)調(diào)反饋系統(tǒng)（前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)）等多個(gè)組織。凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生原因比較復(fù)雜，目前機(jī)制尚不明確，可能與形成步態(tài)的這幾個(gè)組織之前的通路出現(xiàn)異常有關(guān)，具體包括：額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常、感知過程受損、肌肉收縮紊亂、步態(tài)周期紊亂等因素。凍結(jié)步態(tài)根據(jù)表現(xiàn)形式的不同，可分為三種：①原地顫抖型：患者為了克服步行困難而出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)交替顫抖；②小步伐拖足行進(jìn)型：類似于慌張步態(tài)，患者一點(diǎn)一點(diǎn)往前拖著腳前進(jìn)；③完全運(yùn)動(dòng)不能型：患者肢體和軀干完全不能運(yùn)動(dòng)。根據(jù)對多巴胺反應(yīng)性的不同，也可分為三種：①多巴胺反應(yīng)型：患者的凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)于“關(guān)”期，主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺神經(jīng)元減少引起的，因此對多巴胺能藥物治療反應(yīng)好，此型最常見；②多巴胺誘導(dǎo)型：“開”期為主的凍結(jié)步態(tài)，考慮與多巴胺藥物誘導(dǎo)相關(guān)，多巴胺能藥物治療效果差；③多巴胺抵抗型：“開”期和“關(guān)”期都會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，由非多巴胺能神經(jīng)元的腦部組織損傷引起，非多巴胺能藥物治療可能有效。凍結(jié)步態(tài)目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷：（1）腳或趾尖不離開地面或只是擦過地面前行；（2）雙側(cè)小腿交替顫抖，頻率在3-8Hz；（3）發(fā)生凍結(jié)步態(tài)時(shí)步速加快或步行節(jié)奏增加，同時(shí)步長減少；（4）凍結(jié)發(fā)生時(shí)主觀感覺為腳被“粘”在地板上；（5）患者行走過程中出現(xiàn)視覺障礙物，或前方地面形式改變，或在狹窄或擁擠的區(qū)域行走以及行走過程中被突然地推拉或受到驚嚇等情況都會(huì)誘發(fā)步態(tài)凍結(jié)；（6）凍結(jié)步態(tài)?？赏ㄟ^多種提示緩解；（7）凍結(jié)步態(tài)可以不對稱，主要影響一只腳，或向某一方向轉(zhuǎn)彎時(shí)更容易出現(xiàn)。除了臨床特征外，臨床上還會(huì)使用PIGD量表、簡易平衡評定系統(tǒng)測試等方式對患者的步態(tài)、姿勢穩(wěn)定、平衡進(jìn)行評估，綜合作為凍結(jié)步態(tài)的診斷。目前凍結(jié)步態(tài)首選藥物治療，但根據(jù)臨床分型的不同，往往選擇不同的治療方式：①多巴胺反應(yīng)型：臨床上幾乎95%的患者凍結(jié)步態(tài)都出現(xiàn)在“關(guān)”期，且“關(guān)”期凍結(jié)的時(shí)間明顯長于“開”期，因此大部分患者都屬于多巴胺反應(yīng)型。因此這類患者的治療方式主要通過增加左旋多巴劑量、服藥次數(shù)、改變左旋多巴劑型如使用長效制劑，使患者中樞多巴胺含量增加，盡量維持在“開”期。此外，增加多巴胺受體激動(dòng)劑（普拉克索）、添加單胺氧化酶抑制劑（司來吉蘭）、金剛烷胺等也可以改善癥狀。②多巴胺誘導(dǎo)型：多巴胺誘導(dǎo)型凍結(jié)步態(tài)比較少見，主要表現(xiàn)為當(dāng)多巴胺起效時(shí)，患者反而會(huì)出現(xiàn)明顯凍結(jié)步態(tài)，夜間起床時(shí)或清晨未服藥時(shí)凍結(jié)步態(tài)卻改善。這種情況下，我們需要考慮多巴胺誘發(fā)性凍結(jié)步態(tài)。對于這類患者，減少多巴胺能藥物是首選方案。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多巴胺激動(dòng)劑有可能會(huì)凍結(jié)步態(tài)，因此首先考慮減量多巴胺受體激動(dòng)劑，其次再考慮減少左旋多巴。③多巴胺抵抗型：出現(xiàn)多巴胺抵抗型凍結(jié)步態(tài)的患者考慮除了中樞多巴胺系統(tǒng)受損外，還伴隨著去甲腎上腺能系統(tǒng)、膽堿能/谷氨酸能系統(tǒng)受損，因此考慮選擇去甲腎上腺能遞質(zhì)如屈昔多巴、膽堿能藥物如加蘭他敏進(jìn)行治療。除了藥物治療外，深部腦刺激術(shù)（DBS）同樣是凍結(jié)步態(tài)治療手段之一。一般來說，對于多巴胺藥物治療有效的患者，對深部腦刺激術(shù)也有效。但手術(shù)電刺激位點(diǎn)的選擇目前仍在研究當(dāng)中?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，選擇丘腦底核進(jìn)行電刺激對多巴胺反應(yīng)型和多巴胺誘導(dǎo)型凍結(jié)步態(tài)有效，但對多巴胺抵抗型無效。對于多巴胺抵抗型凍結(jié)步態(tài)來說，有人選擇刺激大腦腳間核，但目前普遍認(rèn)為結(jié)論不一致，仍需要進(jìn)一步考量療效。值得一提的是，大約有1/3的患者無法從手術(shù)治療中獲益，因此大家也在不斷嘗試新的治療方法。通過提供“感覺線索”的補(bǔ)償治療應(yīng)運(yùn)而生。這種治療方式是在患者凍結(jié)步態(tài)發(fā)作時(shí)，給予患者不同類型的感覺線索，如視覺線索、聽覺線索或本體感覺線索的刺激，用這些刺激來補(bǔ)償行走調(diào)控中的障礙，從而幫助患者克服凍結(jié)步態(tài)。像在激光束的引導(dǎo)下沿著線行走、按照節(jié)拍器或音樂的節(jié)奏來踏步走或在患者行走時(shí)給予下肢有節(jié)奏的震動(dòng)提示，通過這些外部提示來鍛煉患者克服“凍結(jié)”，達(dá)到行走的目的。除了外部提示外，患者也可以在走路時(shí)有節(jié)奏地技術(shù)，給自己內(nèi)部提示，減輕凍結(jié)步態(tài)。最后也要提醒大家，在治療凍結(jié)步態(tài)時(shí)還要搭配康復(fù)治療，如關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等，這些訓(xùn)練對于克服少動(dòng)、減少凍結(jié)、延緩疾病進(jìn)展也是有幫助的。并且在“凍結(jié)”突然發(fā)生時(shí)，不要讓身體本能前傾，而是靜止站立，減少摔倒的可能性，并在放松心情后再“大步前進(jìn)”。2022年07月15日416
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡66歲，病齡四五年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；還加用止痛藥。目前主要癥狀：僵硬癥狀為主，起步困難，走路拖步，雙腿沉重，外側(cè)疼痛，腿彎下抽筋嚴(yán)重，近半年入睡異常困難，睡眠連續(xù)三天不足一個(gè)小時(shí)，用藥基本上沒有藥效，非常痛苦。想要咨詢的問題：請問教授如何緩解疼痛的癥狀，患者出現(xiàn)這種嚴(yán)重睡眠不足的現(xiàn)象應(yīng)該怎么治療呢，謝謝李教授。今天重點(diǎn)話題也是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠不足的情況應(yīng)該怎么辦的一個(gè)問題。其實(shí)睡眠不足的確是存在絕大多數(shù)帕友身上，所以大家對這個(gè)情況都非常的重視。睡眠問題不光是影響到在進(jìn)展期的帕金森病，在前驅(qū)期，也就是說在帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀還沒有出現(xiàn)之前，很多帕友也會(huì)出現(xiàn)睡眠的障礙。今天咱們先看一看重點(diǎn)病例，患者是一個(gè)女性，66歲，病史四五年時(shí)間，現(xiàn)在用藥是美多芭每次一片，一天三次，還要加用止痛藥，就說明這個(gè)患者有疼痛的癥狀?？纯此饕陌Y狀吧，癥狀主要是僵硬，僵硬為主，起步有困難，走路也拖步，雙腿比較沉重，雙腿的外側(cè)疼痛，腳腕下抽筋嚴(yán)重，腿腕下抽筋嚴(yán)重，那我能理解就是小腿吧，小腿下面抽筋比較嚴(yán)重，近半年入睡很困難，他表達(dá)的是叫異常困難，看看是什么樣的異常困難？睡眠連續(xù)三天不足一個(gè)小時(shí)。大家可以想象，如果是睡眠不足的話，就像在受刑罰一樣，很痛苦，他現(xiàn)在用藥基本上沒有藥效，非常痛苦，他想問怎么來緩解疼痛的癥狀，出現(xiàn)這種嚴(yán)重睡眠不足的現(xiàn)象應(yīng)該怎么治療。首先我們可以來看一下睡眠障礙到底是一個(gè)什么樣的情況，因?yàn)榕两鹕乃呶覄偛胖v了不光是在進(jìn)展期，在早期、早中期、中末期有睡眠障礙，而且隨著時(shí)間的延長，睡眠障礙會(huì)越來越嚴(yán)重。很多患者在早期、在前驅(qū)期，在還沒有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀，還沒有震顫，還沒有僵直，還沒有動(dòng)作遲緩的時(shí)候就出現(xiàn)了睡眠不好，這種睡眠不好表現(xiàn)的形式多種多樣，有的表現(xiàn)為入睡困難，就想睡的時(shí)候睡不著，翻來覆去折騰睡不著。有的睡著以后出現(xiàn)了頻繁的覺醒，就睡覺特別容易醒。除了頻繁的覺醒，還有的早醒，有的是頻繁的醒，就是半夜醒了之后，翻個(gè)身，醒了之后去趟衛(wèi)生間還能再睡著，睡著以后再醒，再去衛(wèi)生間再回來還能再睡著。但有的早醒，比如睡兩三個(gè)小時(shí)以后，到凌晨兩三點(diǎn)醒了以后再也睡不著了。這種睡眠障礙就會(huì)伴發(fā)普遍的焦慮、抑郁，你睡不好覺自然有情緒的變化，當(dāng)然我們說這種精神情緒的變化本身就是帕金森病的一種，所以大家可以理解這種疾病的癥狀，帕金森這些癥狀都是互相促進(jìn)、互相轉(zhuǎn)化、互相關(guān)聯(lián)的，幾乎沒有一個(gè)癥狀是獨(dú)立的。比方說我這個(gè)癥狀運(yùn)動(dòng)遲緩，我就不受任何其它癥狀的干擾，我哪怕這一晚上不睡覺，我第二天運(yùn)動(dòng)遲緩也不加重，這種是幾乎不存在的，大部分癥狀都是相互關(guān)聯(lián)，比如你睡不好覺，這個(gè)癥狀就可能加重，夜間的癥狀加重，比如說僵直，僵直以后伴隨骨骼肌的疼痛，那么就會(huì)導(dǎo)致你睡眠不好。大家可以這么理解，你如果其中一個(gè)癥狀得到了一定的緩解，那么相應(yīng)的其它的癥狀就有可能得到一定程度的緩解。所以對這類的癥狀我們也會(huì)對癥進(jìn)行治療，剛才說了睡眠障礙，除了針對今天重點(diǎn)話題這個(gè)患者有入睡的困難，容易醒，還有另外一種睡眠困難，就是晚上你睡不好，白天就過度的嗜睡。有很多患者反映說晚上睡不好覺，白天坐著坐著就睡著了，有的家人非常緊張，剛開始發(fā)現(xiàn)患者白天過度嗜睡的時(shí)候，尤其是平時(shí)不在家的子女，有時(shí)候周末回家看老人，發(fā)現(xiàn)白天躺著突然就睡過去了。當(dāng)子女第一次看見老人突然就睡過去的時(shí)候就非常緊張，非常害怕，有的甚至給我發(fā)信息說李教授，家里老人突然就睡著了，睡過去了，說是不是中風(fēng)了或者是不是腦血管病了。我說你再問問家里老人，看看平時(shí)有沒有這種情況，問了，平時(shí)的確有這種情況，而且白天過度嗜睡往往發(fā)生在飯后，吃完飯以后這段時(shí)間，尤其是在中午。很多老人在吃飯的過程中，因?yàn)槔先嗽降胶笃谕萄试嚼щy，吃飯時(shí)間越長。有很多老人吃飯的過程中一下子就睡著了，我們叫日間的過度嗜睡和發(fā)作性的一個(gè)睡眠，就突發(fā)睡眠。老人一睡，幾秒、幾分鐘就好了，有的一睡可能二三十分鐘，每個(gè)患者的表現(xiàn)形式不一樣。除了入睡困難和白天嗜睡，還有一種形式就叫快速動(dòng)眼期的睡眠行為異常，這種情況我以前經(jīng)常給大家講，簡稱叫RBD，RBD其實(shí)就是一種帕金森比較常見的睡眠行為異常的一種表現(xiàn)，這種情況就是夜間會(huì)出現(xiàn)大喊大叫，拳打腳踢的這種情況。針對這種不同的表現(xiàn)，我們會(huì)應(yīng)用不同的一些治療方法來改善，首先對于這種失眠，就是入睡困難的患者，我們會(huì)選擇不同的藥物，比方說先用一些針對帕金森病的藥物來進(jìn)行治療。比方說我們可以用一些受體激動(dòng)劑，從前期的一些臨床觀察來看，一些貼劑，尤其是到了中后期的一些患者，口服劑，因?yàn)槲改c道功能的一些減退，普拉克索、吡貝地爾，這些藥物藥效減退了，因?yàn)槲改c道功能逐漸下降，吸收的藥效越來越差，我們就會(huì)提示皮膚的這種貼劑，羅替高汀的這種貼劑能夠改善患者的一些睡眠和運(yùn)動(dòng)癥狀，只能說是可能有效，并不是100%的患者都有用，這個(gè)可以嘗試。另外一點(diǎn)是平時(shí)大家經(jīng)常用的一些促進(jìn)睡眠的藥物，比方說褪黑素，褪黑素對睡眠，尤其是對帕金森的睡眠是有一定的作用，但是有很多患者說我用了這個(gè)藥物為什么沒有其他病人這么有效，說平常帕友之間互相交流，在群里面，為什么說這個(gè)交流有好的一面，有不利的一面呢？因?yàn)榕劣阎g的交流往往是基于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生是基于整體的一個(gè)經(jīng)驗(yàn)來調(diào)整的。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)只代表一個(gè)個(gè)體化，有的帕友說李教授讓我吃的褪黑素特別有效，那么其他帕友就去吃褪黑素，但是有的帕友說我吃了怎么一點(diǎn)作用都沒有，這是個(gè)體化，不建議大家都去推廣。還有的帕友說我買一次不容易，一下多買幾瓶，發(fā)現(xiàn)買了以后又沒有什么明顯的作用，開始低價(jià)轉(zhuǎn)給其他的帕友，一定不要做這種嘗試。對于藥物來講，它有一個(gè)安全性原則，你用藥的時(shí)候剛開始一定要小劑量的逐漸加量去嘗試。比方說剛開始你可以用半片，然后慢慢增加到一片，如果連續(xù)用幾天沒有效果，我建議你就不要再用了，可以轉(zhuǎn)換其它藥物再嘗試。如果褪黑素效果不理想的話，那么我們可以用佐匹克隆，我們說右佐匹克隆在臨床上對于普通人群的失眠癥狀是有效，但是對于帕金森患者大家都說這個(gè)是沒有確切的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)它，但是在我們臨床上，在我做的手術(shù)這些患者中間，尤其是術(shù)后，這患者用了佐匹克隆片之后，睡眠的確是有一定程度的改善。甚至說今天有一位患者，今天在門診一個(gè)患者來了之后說我吃這個(gè)藥物不光是改善睡眠，而且白天我都吃，白天吃了之后覺得渾身就特別有精神，有力量，動(dòng)作也快。大家對這種患者是怎么認(rèn)為呢，我想大家有自己的一個(gè)評價(jià)，這種患者首先我分析他是不是產(chǎn)生了這種成癮性。我們講安眠類的藥物，就是睡眠類的藥物，助眠類的藥物有一個(gè)比較大的問題，大家都比較謹(jǐn)慎，就是它容易成癮性，就是大家說時(shí)間長了會(huì)不會(huì)產(chǎn)生依賴性。這類藥物相比其它藥，就右佐匹克隆相比安定這些藥物相對成癮性要低，但是不代表它沒有成癮性，大家一定要記住這句話。今天在門診看到的這位患者，我高度懷疑他是可能對這個(gè)藥物產(chǎn)生了一個(gè)依賴性，就是晚上吃完它睡覺，早上起來還要吃一片。我就問他，我說你早上吃完之后，你不犯困嗎，不想睡覺嗎，他說不犯困，反而吃完之后覺得挺精神，甚至說運(yùn)動(dòng)遲緩都有改善。那么這一系列的癥狀很可能只是這個(gè)藥物的一個(gè)依賴性，吃了之后他的精神情緒得到了改善，然后運(yùn)動(dòng)癥狀得到了改善，所以大家在服藥過程中一定要注意，所以我今天就跟他講，我說你這個(gè)藥物要間斷服用，因?yàn)樗呀?jīng)連續(xù)吃了很長時(shí)間了，成癮性的這種基礎(chǔ)是產(chǎn)生了。那么對于這種助眠類的藥物呢，我都建議大家不要連續(xù)去服用，連續(xù)服用很可能會(huì)產(chǎn)生成癮性，一定要按照三天打魚兩天曬網(wǎng)的方式去服用，就是我吃兩三天，我停兩三天，不要連續(xù)服用。有的患者說我不吃了我就睡不著覺，那你隔一天再吃也可以，千萬不要連續(xù)服用，每天就離不開它，這種是不行的。除了這幾種藥物，還有一些患者在睡眠過程中間會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停，就阻塞性的呼吸暫停，我們說睡著覺過程中不產(chǎn)氣了。這種患者本身你如果是合并中線癥狀，合并吞咽困難的患者尤其要注意，打呼嚕，有很多打呼嚕這種患者，我們尤其要注意。那么對于這種患者，可能患者的陪護(hù)者或者老伴最有發(fā)言權(quán)，半夜打著呼嚕突然不打了，老長時(shí)間不喘氣，你推一推他，他又開始打呼嚕，這種長時(shí)間的不通氣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦缺氧，不光是腦缺氧了，整個(gè)全身的臟器都會(huì)有缺氧的表現(xiàn)，會(huì)加重癥狀的發(fā)展。所以如果出現(xiàn)這種情況，我建議給患者應(yīng)用一種治療，叫持續(xù)氣道的一個(gè)正壓通氣。大家可以理解就佩戴一個(gè)小的呼吸機(jī)，如果出現(xiàn)了這種，他呼吸機(jī)可以幫著你進(jìn)行空氣，來改善呼吸暫停這種情況，這是有用的。其它的藥物有沒有用呢？其它的藥物也有用，比方說你要睡覺不好的話，我剛剛講了帕金森癥狀是互相轉(zhuǎn)化，比如你夜間藥效減退以后，肌張力增高，疼痛明顯，你又不能翻身，那么肯定是睡不好覺。這時(shí)候你可以在睡覺之前增加一些長效的藥物，比方說息寧、達(dá)靈復(fù)這些長效的藥物，這樣夜間的藥效能覆蓋你的癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀得到緩解，就是肢體的震顫、肌張力都會(huì)有明顯的改善，那么你翻身也會(huì)靈活，睡眠也會(huì)有改善，另外我剛才講羅替高汀的貼劑和長效的這種普拉克索的服用也能改善。還有一部分患者明明睡覺不好，我還用一些對睡眠有影響的藥物，比方說司來吉蘭、金剛烷胺這些，大家都知道對睡眠有影響，有的甚至說一天三次服用，司來吉蘭一天三次，金剛烷胺一天三次，這種患者不在少數(shù)的，大家一定要注意，尤其是自己喜歡調(diào)藥的患者一定要注意，頻繁出現(xiàn)睡眠不好，即使是睡覺好的患者也一定要把這兩類藥物放到下午之前去服用，千萬不要在四點(diǎn)以后服用，這是一個(gè)原則。再就是規(guī)律性的睡眠，規(guī)律性的睡眠是什么意思呢？就是你白天做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，做適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，到了晚上定點(diǎn)就睡覺，一定不要熬夜，有的患者看微信，看短視頻，一刷一個(gè)小時(shí)就過去了。電子產(chǎn)品的刺激很容易導(dǎo)致人睡眠障礙的加重，所以帕金森患者一定要避免這個(gè)。你白天可以看，但是白天也不可以看太多，白天有時(shí)間就出去曬太陽，有很多的文章，不是說科普文章，就是我們的學(xué)術(shù)文章證明，學(xué)術(shù)研究證明，適量的日光浴，適量的曬太陽對人的睡眠是有非常好的作用，當(dāng)然不光是對睡眠好，對其它的也有好處，但不建議你過度去日光浴、曬太陽。也有很多人說我夏天光膀子出去曬兩個(gè)小時(shí)，中暑了，有的是過度曬太陽的話，紫外線暴露皮膚也容易病變，這不贊成。你每天保證20分鐘中度的曬太陽，我不建議大太陽底下，中午頭去曬，兩頭就可以，早晨、傍晚都可以，根據(jù)這種情況進(jìn)行治療就可以。對于晚上這種RBD，就快速動(dòng)眼期睡眠行為異常大喊大叫這種情況，我想大家也知道，也可以選用褪黑素，也可以選用氯硝西泮，氯硝西泮晚上睡覺之前服用小劑量的，四分之一，那么就可以改善這些癥狀。這個(gè)患者還有明顯的疼痛，疼痛這點(diǎn)的確是比較麻煩，他還吃止疼藥。疼痛原來給大家講過，分五大類，骨骼肌的疼痛，神經(jīng)根的疼痛，肌張力障礙性的疼痛，原發(fā)性中樞性疼痛，還有靜坐不能相關(guān)的疼痛。當(dāng)然骨骼肌的疼痛是最常見，如果是說有這些癥狀的話，我建議你夜間的時(shí)候可以加用受體激動(dòng)劑、普拉克索，因?yàn)槲铱茨阒挥忻蓝喟胚@一種藥物，你可以增加長效的藥物，比方說息寧，現(xiàn)在息寧也有藥了，雖然比較少，起碼有了，大家就有機(jī)會(huì)去選擇使用，還有受體激動(dòng)劑這些藥物來聯(lián)合治療，來改善夜間的這種癥狀，因?yàn)樗鼘μ弁匆灿凶饔?。如果你覺得抗帕金森的藥物作用不是太理想了，那你可以服用一些阿片類的藥物，比如羥考酮、納洛酮的一些緩釋劑，那么對于這種嚴(yán)重疼痛也是有作用的，但是它有一些不良反應(yīng)，比如說頭痛、頭暈、認(rèn)知障礙、惡心、便秘等，所以我倒不建議上來就用止疼藥，更不建議長期使用止疼藥。我還是建議應(yīng)用抗帕金森的藥物，對癥治療以后來進(jìn)行癥狀的緩解，所以這點(diǎn)一定要注意。?再就是你出現(xiàn)了疼痛的時(shí)候，患者出現(xiàn)疼痛的時(shí)候，我們一定要去判斷這個(gè)疼痛到底是一個(gè)什么樣的疼痛，是骨骼肌的疼痛還是腿腕下的抽筋疼痛，是肌張力障礙的疼痛嗎，還是神經(jīng)根的根性的疼痛，我們要判斷，要查體的，所以這是一個(gè)綜合性的情況，如果有條件的話你也可以到門診來就診，給你做一個(gè)綜合性的判斷。2022年07月14日144
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田宏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。我國65歲以上人群帕金森病的患病率大約是1.7%（我國大概有220多萬人群患有帕金森）。帕金森病與遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化等有關(guān)，但確切的病因目前仍不清楚。帕金森病患者常見癥狀：嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、手腳震顫、行動(dòng)遲緩、身體僵硬、臉部表情減少、頸椎、關(guān)節(jié)疼痛。帕金森病確診后首選藥物治療，當(dāng)藥物控制不佳影響到患者正常的工作和生活時(shí)，DBS手術(shù)成為治療帕金森病的首選有效治療方法。更多內(nèi)容可以參考田宏大夫文章：帕金森病是怎么回事，有哪些癥狀，如何治療，能治好嗎？2022年07月10日58
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 特發(fā)性震顫的患者在不做任何事情的時(shí)候是看不出來抖動(dòng)的，震顫一般是意向性，完成精細(xì)動(dòng)作時(shí)特別明顯，如寫字、拿筷子，杯子，尤其拿輕一點(diǎn)的酒杯或紙杯時(shí)震顫明顯，緊張時(shí)也會(huì)加重，休息時(shí)震顫可以消失或部分緩解。這類患者約60%的都會(huì)存在家族史。特發(fā)性震顫和帕金森病的鑒別特發(fā)性震顫跟帕金森病的震顫不同的是，特發(fā)性震顫是動(dòng)作性震顫，不執(zhí)行動(dòng)作時(shí)完全放松時(shí)，看不出來震顫。而且特發(fā)性震顫主要集中在上肢，一般下肢很少抖，有時(shí)會(huì)累及到頭部、頸部，包括聲音會(huì)出現(xiàn)震顫。帕金森病在早期表現(xiàn)為震顫，患者沒有肢體僵硬，與特發(fā)性震顫早期很難區(qū)別。但帕金森病表現(xiàn)實(shí)際上是靜止性震顫，而特發(fā)性震顫表現(xiàn)的是意向性震顫，兩者有本質(zhì)區(qū)別。特發(fā)性震顫病人飲酒以后會(huì)有明顯改善，但這種改善并不是永久的改善，酒勁過去后又會(huì)有震顫。但是對于帕金森病的病人來說，喝酒完全不會(huì)減輕震顫，只有在特發(fā)性震顫的病人里面才會(huì)有喝完酒以后震顫減輕的情況。兩種病的用藥也不一樣，對于特發(fā)性震顫病人來說，主要是吃心得安、阿爾馬爾等β受體阻滯劑的藥物進(jìn)行治療，而對于帕金森病主要吃多巴胺類的藥物進(jìn)行治療。甲狀腺功能亢進(jìn)或服用藥物，如丙戊酸中毒、戒酒，也可以表現(xiàn)為肢體震顫，小腦性震顫主要是四肢緩慢、波幅比較大的震顫，是由小腦及其它腦區(qū)損傷引起，如中風(fēng)、長腫瘤、多發(fā)性硬化、長期飲酒都會(huì)造成小腦慢性損傷。直立性震顫直立性震顫是罕見的癥狀，原因尚未明確，特征是在站立時(shí)，腿部肌肉迅速收縮或有痙攣，使患者有不穩(wěn)定或不平衡的感覺，并且立即嘗試坐下或行走，因?yàn)檎痤濐l率很高非?？欤庋酆茈y察覺，但仔細(xì)觸摸患者的大腿或小腿便可以感覺到有明顯的肌束震顫。中毒引起的震顫中毒或藥物引起震顫通常為姿勢性震顫合并運(yùn)動(dòng)性震顫，也可出現(xiàn)靜止性震顫和意向性震顫取決于藥物種類和中毒嚴(yán)重程度健康搜索。多數(shù)震顫累及全身節(jié)律不規(guī)則健康搜索可出現(xiàn)撲翼樣震顫，伴肌陣攣。2022年07月08日606
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者女兒：剛開始只有右手沒有力氣了，拿東西有些吃力，有點(diǎn)僵硬，嚴(yán)重的時(shí)候右手都無法張開。走路拖步，從第三年開始出現(xiàn)了右手抖動(dòng)的現(xiàn)象，經(jīng)常在半夜抖醒來，影響睡眠。抖動(dòng)加上僵硬，完成一個(gè)簡單的夾菜動(dòng)作，他都做不了。父親日常吃飯、走路等都受到很大的影響。手術(shù)開機(jī)后身體舒服了很多，肢體沒有以前那么硬了。右側(cè)肢體抖動(dòng)立即消失，僵硬也有了很大的改善。趙先生自述，自己的身體比以前感覺舒服多了,手也可以伸直、抬高，以前他的手在最努力的程度下也只能抬到齊胸那么高。陳偉教授解析：帕金森病在早期多會(huì)出現(xiàn)半側(cè)肢體沉重，舉物、夾菜等動(dòng)作會(huì)變得艱難。帕金森病，它的癥狀是身體的表現(xiàn)，但其實(shí)它的核心問題，發(fā)病機(jī)制是在腦袋里邊。我們大腦的中樞系統(tǒng)的，黑質(zhì)多巴胺功能神經(jīng)元凋亡所引起來的一些癥狀。中老年人群，尤其是60歲以上的老人，如果出現(xiàn)了震顫、感覺到干什么都特別的沉重、僵硬。比如簡單的一個(gè)拿著筷子，都感覺胳膊特別費(fèi)勁。這個(gè)時(shí)候就要考慮是不是有帕金森病的可能。但帕金森病最終的診斷還需要做一個(gè)綜合全面的檢查評估。帕金森病在用藥后出現(xiàn)劑末、開關(guān)現(xiàn)象時(shí)，就可以考慮腦深部電極植入手術(shù)（腦起搏器）。該療法是指在腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)植入電極，通過脈沖發(fā)生器連續(xù)釋放高頻電刺激，抑制了這些因多巴胺能神經(jīng)元減少而過度興奮的神經(jīng)元的電沖動(dòng)，從而達(dá)到治療的目的。腦起搏器是一套精密的微電子器械，由脈沖發(fā)生器、電極和延長導(dǎo)線組成，這些部件均植入體內(nèi)，不影響日常生活。腦深部電極植入手術(shù)（腦起搏器）對于帕金森病的治療安全有效，能使帕金森病患者顯著減少對抗帕金森病藥物的需求，延緩疾病的進(jìn)展。尤其對僵硬、抖動(dòng)有很好的緩解，可同時(shí)改善雙側(cè)肢體癥狀。具有微創(chuàng)，可逆，可調(diào)節(jié)（根據(jù)患者具體病情，調(diào)整刺激參數(shù)）的優(yōu)勢，不會(huì)損傷患者的神經(jīng)，提高生活質(zhì)量。2022年07月04日79
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是致死、致殘性較高的疾病，危害性是非常大的。帕金森病是一個(gè)常見性的疾病，是老年人的第二大疾病，它是一種神經(jīng)退行性病變，發(fā)病率比較高。帕金森病的主要癥狀是震顫，即常見的手抖，及運(yùn)動(dòng)遲緩，運(yùn)動(dòng)起來非常慢，有時(shí)可出現(xiàn)肌強(qiáng)直，手、腳、身體的感覺會(huì)比較硬。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)型癥狀，如疼痛、抑郁、焦慮、睡眠問題、認(rèn)知力、癡呆等。所以即使是早期的帕金森病人，如果出現(xiàn)震顫的問題，他會(huì)感覺到生活非常困難，會(huì)覺得生活沒有意義。所以隨著疾病進(jìn)展，癥狀不停加重，后期的癥狀越來越嚴(yán)重，患者逐漸喪失生活的能力，導(dǎo)致生活不能自理，給社會(huì)和家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。另外，帕金森病人的平衡能力非常差，跌倒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，而一旦跌倒會(huì)出現(xiàn)一系列的問題，如外傷問題、腰椎問題、全身骨頭骨折問題，以上問題在帕金森病人中是非常常見的。并且隨著病人病情的進(jìn)展，后期的認(rèn)知力也會(huì)出現(xiàn)問題，生活自理能力非常差。2022年07月02日110
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