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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 我們?cè)?jīng)講過(guò)帕金森病的危險(xiǎn)因素，今天我們要列出的是血管性帕金森綜合征的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟疾病心房顫動(dòng)缺血性心臟病和心肌梗死心肌病心瓣膜病直立性低血壓糖尿病血脂異常肥胖高脂高糖高鹽飲食習(xí)慣缺乏身體鍛煉抽煙睡眠呼吸暫停過(guò)量飲酒高齡基因問(wèn)題還記得帕金森病的危險(xiǎn)因素是哪些么？如果忘記了，歡迎復(fù)習(xí)：為什么這兩者之間存在區(qū)別呢？原因其實(shí)很簡(jiǎn)單，因?yàn)椴∫虿煌Ｅ两鹕∈且粋€(gè)神經(jīng)系統(tǒng)莫名其妙老化退化的疾??；而血管性帕金森病是血管病，大致上類似“中風(fēng)”，因此危險(xiǎn)因素就成了“中風(fēng)”的危險(xiǎn)因素。急性腦血管病，或者有時(shí)我們稱作“中風(fēng)”是對(duì)中老年人危害很大的疾病，今天我們只要記住“預(yù)防中風(fēng)”這四個(gè)字就夠了，以后我們?cè)俾摹?/a>2021年05月27日
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 關(guān)于哪些因素可能增加帕金森病的患病風(fēng)險(xiǎn)，研究一直在進(jìn)行，數(shù)據(jù)一直在增加，爭(zhēng)論和糾結(jié)也始終存在。今天我們翻開(kāi)2016年《柳葉刀》雜志，第15卷第12期，看看它發(fā)表的這篇文章中，歸納了哪些證據(jù)比較可靠的因素。根據(jù)維基百科的介紹，《柳葉刀》（The Lancet），是世界上最悠久及最受重視的同行評(píng)審醫(yī)學(xué)期刊之一。它與另外三份國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）、《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American Medical Association）、《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal）是一般認(rèn)為的國(guó)際四大醫(yī)學(xué)期刊。1823年，英國(guó)外科醫(yī)生湯姆·魏克萊（Thomas Wakley）創(chuàng)立《柳葉刀》，他以外科用具“柳葉刀”（Lancet）的名稱來(lái)為這份刊物命名，而“Lancet”在英語(yǔ)中也是“尖頂穹窗”的意思，借此寓意著期刊立志成為“照亮醫(yī)界的明窗”（to let in light）。有很多話題我們之前已經(jīng)聊過(guò)，還有一些我們以后慢慢再聊。需要知道的是，目前這些認(rèn)識(shí)是可能會(huì)隨著時(shí)間推移，隨著更多研究的進(jìn)行而改變的。此外，研究中可能會(huì)存在實(shí)際上無(wú)法洞察誰(shuí)是原因誰(shuí)是結(jié)果的問(wèn)題，因此，完全遵照這些認(rèn)識(shí)來(lái)改變自己的生活，是否能夠真正調(diào)整帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)，能從多大程度上改變一個(gè)人的“運(yùn)氣”,還不太確定。但是，至少，這是目前最可靠最可信的證據(jù)總結(jié)了。2021年04月19日863
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 牛奶等乳制品一直被認(rèn)為是不錯(cuò)的飲食，可是對(duì)帕金森病來(lái)說(shuō)，卻可能不是這樣。帕金森病的故事中，有很多反轉(zhuǎn)的劇情，值得注意。一句話，奶制品攝入量的增加與帕金森病發(fā)病危險(xiǎn)性有關(guān)，而且和為維生素D和鈣無(wú)關(guān)。這在很多調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中都已經(jīng)有報(bào)道。再一次，這一次的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和痛風(fēng)一樣，也跟偏愛(ài)“男性”。男性和女性相比，這種危險(xiǎn)趨勢(shì)要更加明顯。雖然研究發(fā)現(xiàn)乳制品的攝入和帕金森病有關(guān)，但卻沒(méi)有說(shuō)明這種關(guān)聯(lián)是什么原因。這種關(guān)系能夠推廣到哪些地區(qū)、哪些場(chǎng)景也就可能不得而知。有研究發(fā)現(xiàn)低脂的乳制品攝入過(guò)多，可能比普通牛奶，更增加帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。這其中，脫脂奶、低脂奶、凍酸奶可能都被包含在其中。目前我們能夠知道的是，乳制品如果真的使帕金森病的危險(xiǎn)性增加，那么與其中含有的脂肪類物質(zhì)、鈣、維生素E等關(guān)系不大。換句話說(shuō)，奶制品中的脂肪、鈣和維生素E不是禍?zhǔn)?。那么，禍?zhǔn)走€會(huì)是什么呢？研究者給出的可能答案，或者說(shuō)，他們現(xiàn)在最為懷疑的對(duì)象，居然是： 1. 牛奶可能會(huì)降低尿酸！ 2. 牛奶中可能殘留農(nóng)藥！關(guān)于尿酸和農(nóng)藥的問(wèn)題，我們后面再聊。但是現(xiàn)有的資料還不夠多，發(fā)現(xiàn)的效應(yīng)也不夠強(qiáng)，僅從現(xiàn)有的這些結(jié)論，就要來(lái)廣泛的推薦公眾通過(guò)減少低脂牛奶的攝入來(lái)預(yù)防帕金森病，是不可靠的。我們還要繼續(xù)關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域的研究進(jìn)展。2021年04月14日632
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孫虹副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 藥源性帕金森綜合征是帕金森綜合征的第二大病因，它和原發(fā)性帕金森病很相似，在臨床上容易誤診。究竟有哪些藥物可能導(dǎo)致藥源性帕金森綜合征呢？導(dǎo)致藥源性帕金森綜合征的藥物分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)藥物三類。 高風(fēng)險(xiǎn)藥物：1.典型的抗精神病藥：氟哌啶醇、丙氯拉嗪、阿米舒必利、氟哌噻嗪、氟奮乃靜、左旋丙嗪、匹莫齊嗪丙嗪、舒必利、硫利達(dá)嗪、氟哌噻噸2.非典型抗精神病藥：利培酮、奧氮平、齊拉西酮、阿立哌唑3.多巴胺耗竭劑：丁苯那嗪、利血平（“降壓零號(hào)”含有該藥成分）4.多巴胺合成抑制劑：甲基多巴5.鈣通道阻滯劑：氟桂利嗪（如：西比靈）、桂利嗪6.止吐藥：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、左舒必利、氯波必利中風(fēng)險(xiǎn)藥物：1.D2-R抑制劑（非典型）：喹硫平、氯氮平2.鈣通道阻滯劑：地爾硫卓、維拉帕米3.抗癲癇藥：丙戊酸鈉、苯妥英、左乙拉西坦低風(fēng)險(xiǎn)藥物：1.抗躁狂藥：鋰2.抗心律失常藥：胺碘酮、普魯卡因3.免疫抑制劑：環(huán)孢素、他克莫司4.抗抑郁藥：氟西汀等5.MAOIs：?jiǎn)崧蓉惏?、苯乙?.抗病毒藥：阿昔洛韋、阿糖腺苷7.他汀類：洛伐他汀8.抗真菌藥：兩性霉素B9.激素：左旋甲狀腺素鈉、甲羥孕酮、腎上腺素 如果您最近出現(xiàn)了肢體不自主抖動(dòng)或者行動(dòng)緩慢，同時(shí)又長(zhǎng)期服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物，則需要警惕是否患有藥物性帕金森綜合征，需要及時(shí)就診。另外，帕金森病患者并非絕對(duì)不能使用上述藥物，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇副作用相對(duì)較小藥物，且避免長(zhǎng)期使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物。2021年03月20日3837
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孫虹副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 乳制品帕金森病風(fēng)險(xiǎn)在牛奶和乳制品攝入量較高的個(gè)體中有所增加。在美國(guó)，護(hù)士健康研究和健康專業(yè)人士隨訪研究（HPFS）、檀香山亞洲衰老研究（HAAS）以及癌癥預(yù)防研究II營(yíng)養(yǎng)（CPS-IIN）隊(duì)列研究都曾報(bào)道過(guò)類似結(jié)果。在對(duì)這些隊(duì)列研究結(jié)果進(jìn)行的薈萃分析中，相比乳制品攝入最低組，最高組人群發(fā)生帕金森病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）為1.6（P<0.0001）。維生素D和鈣的攝入都不能解釋這一關(guān)聯(lián)。最新的一項(xiàng)薈萃分析表明，乳制品攝入較高與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)在男性中更強(qiáng)。農(nóng)藥有種假說(shuō)是，暴露于農(nóng)藥和其他化學(xué)污染的環(huán)境中會(huì)增加帕金森病風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)槿藗儼l(fā)現(xiàn)1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（MPTP）具有神經(jīng)毒性作用，其在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為帕金森病前（pro-parkinsonian）分子，結(jié)構(gòu)與除草劑百草枯相似。在HAAS隊(duì)列中，隨著在種植園中工作時(shí)間的增加帕金森病風(fēng)險(xiǎn)升高（20年vs 0年RR 1.9，P值=0.006）。在法國(guó)，殺蟲(chóng)劑暴露與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間也被報(bào)告存在正相關(guān)，但無(wú)劑量反應(yīng)關(guān)系。農(nóng)業(yè)健康研究發(fā)現(xiàn)，疾病風(fēng)險(xiǎn)與暴露于已知能夠影響線粒體復(fù)合物I（包括魚(yú)藤酮）或?qū)е卵趸瘧?yīng)激（包括百草枯）的農(nóng)藥之間成正相關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，農(nóng)藥暴露增加帕金森病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)較為充分，但該風(fēng)險(xiǎn)與具體化合物之間的關(guān)聯(lián)尚不確定。甲基苯丙胺甲基苯丙胺可結(jié)合突觸前膜上多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白從而增加胞外多巴胺濃度，還可在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中引起黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元損傷，產(chǎn)生與帕金森病患者大腦中相似的病變。苯丙胺或甲基苯丙胺使用與帕金森病之間的關(guān)聯(lián)存在于兩項(xiàng)研究中：加利福尼亞研究（RR=2.7 基于30例帕金森病事件, p=0.019）和猶他州研究（RR=2.8, 基于42例帕金森病事件; p<0.001）。癌癥有文獻(xiàn)證實(shí)，黑色素瘤患者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加。在一項(xiàng)大型丹麥研究中，黑色素瘤的診斷與帕金森病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加44%相關(guān)。相似的關(guān)聯(lián)也出現(xiàn)在一項(xiàng)瑞典全國(guó)研究中。有研究發(fā)現(xiàn)在有黑色素瘤家族史的個(gè)體中帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加，這一發(fā)現(xiàn)提示一個(gè)常見(jiàn)的遺傳傾向，但黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)等位基因與帕金森病之間的關(guān)聯(lián)尚未證實(shí)，而且已知帕金森病易感性等位基因似乎與黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。此外，在一項(xiàng)瑞典全國(guó)研究中，帕金森病患者兄弟姐妹的黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)增加。帕金森病和黑色素瘤的其他常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括吸煙（負(fù)相關(guān)）、咖啡因（負(fù)相關(guān)）以及較短的端粒（負(fù)相關(guān)）。由于吸煙者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)顯著較低，因此吸煙相關(guān)癌癥與帕金森病之間趨向于負(fù)相關(guān)。創(chuàng)傷性腦損傷創(chuàng)傷性腦損傷會(huì)導(dǎo)致血腦屏障破壞、持續(xù)的腦炎、線粒體功能下降，以及腦部α-突觸核蛋白積聚，這些都會(huì)升高這種類型損傷后帕金森病的發(fā)生率。然而，幾個(gè)研究結(jié)果表明，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)似乎在創(chuàng)傷性腦損傷后立即增加，而隨著時(shí)間的推移逐漸下降。在一項(xiàng)涉及超13000例帕金森病的丹麥研究，創(chuàng)傷后帕金森病的RR值分別為：損傷3個(gè)月內(nèi)，6.6（95% CI 4.4–9.9）；4～12個(gè)月，1.9 (1.3–2.8)；1～4年，1.8 (1.4–2.2)；5～9年，1.4 (1.1–1.7)；任何類型頭部損傷10年后，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)顯著增加（RR 1.1, 95% CI 0.9–1.3）。體重質(zhì)量指數(shù)及糖尿病在大多數(shù)縱向研究中都未發(fā)現(xiàn)體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)，且在一項(xiàng)薈萃分析中，BMI增加5 kg/m2，總體RR值為1.0（95% CI 0.9–1.1）。但在芬蘭的一個(gè)隊(duì)列研究中，超重（ie, BMI 27–29.9）或肥胖（ie, BMI ≥30）是帕金森病的強(qiáng)有力風(fēng)險(xiǎn)因素（與BMI <23相比，每組的風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 2.0）。肱三頭肌皮褶厚度或腰臀比較高者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)更高，提示相比整體體重，脂肪分布可能是帕金森病風(fēng)險(xiǎn)更好指標(biāo)。芬蘭的一項(xiàng)研究表明，新陳代謝綜合征與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)下降50%相關(guān)（RR 0.5, 95% CI 0.30–0.83）；這一關(guān)聯(lián)主要由空腹血糖升高所致（0.52, 0.3–0.89; p=0.02）。相比之下，芬蘭隊(duì)列研究、丹麥和中國(guó)臺(tái)灣數(shù)據(jù)庫(kù)研究、醫(yī)師健康研究和NIH-AARP隊(duì)列研究都報(bào)告，2型糖尿病患者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。然而，在兩項(xiàng)大型前瞻性US隊(duì)列中，糖尿病與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。這些相互矛盾的結(jié)果表明，胰島素抵抗與帕金森病之間的關(guān)系復(fù)雜，可能會(huì)受到其他因素的影響，如高尿酸血癥，是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，但與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)成負(fù)相關(guān)。此外，糖尿病患者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)因抗糖尿病藥物的使用而下降，如二甲雙胍、艾塞那肽或二肽基肽酶抑制劑。血膽固醇與高血壓鹿特丹隊(duì)列研究（RR 0.77 per mmol/L increase, 87例PD）和HAAS研究（RR 0.6 for 135 mg/dL vs 85 mg/dL, n=41; 95% CI 0.4–1.1, p=0.04）發(fā)現(xiàn)，血膽固醇高的參與者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)更低，而在芬蘭的一項(xiàng)大型隊(duì)列（RR 1.9 for>7 mmol/Lvs <5 mmol/L , 95% CI 1.3–2.6; p=0.002）中，這一風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在護(hù)士健康研究和HPFS研究中，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)隨著自我報(bào)告血膽固醇水平的增加而降低（RR 0.86 for 50 mg/dL increase, 95% CI 0.78–0.95; p=0.02），但與高膽固醇血癥、高血壓診斷史或血壓無(wú)關(guān)。這些不一致的結(jié)果表明存在不確定的混雜或修飾因素介導(dǎo)血膽固醇與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。飲酒總體而言，縱向研究結(jié)果表明飲酒者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)較不飲酒者相對(duì)更低。然而，在一項(xiàng)基于瑞典全國(guó)住院病人登記庫(kù)的研究中，酒精濫用（定義為住院診斷酒精使用障礙）與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（RR 1.4, 95% CI 1.3–1.5; p<0.0001）。絕經(jīng)后激素和生殖因素男性帕金森病的發(fā)生率高于女性，提示帕金森病風(fēng)險(xiǎn)存在激素決定因素。在癌癥預(yù)防研究中，報(bào)告使用絕經(jīng)后雌激素類藥物的女性，其帕金森病死亡風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有使用這些藥物者高33%（95% CI 7–67）。丹麥隊(duì)列研究和NIH-AARP研究顯示，在絕經(jīng)后雌激素使用者中，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著增加（范圍18–41%）。這些研究結(jié)果表明，絕經(jīng)后雌激素的使用可能與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而不是降低風(fēng)險(xiǎn)。雌激素的使用與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)或可通過(guò)咖啡因的攝入調(diào)整。總體而言，沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明帕金森病風(fēng)險(xiǎn)與其他生殖因素之間存在關(guān)聯(lián)，包括初潮時(shí)間、口服避孕藥的使用、懷孕史或更年期類型。維生素和其他微量元素在護(hù)士健康研究和HPFS研究中，抗氧化維生素的總攝入與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，包括維生素C和E、類胡蘿卜素。除外鹿特丹隊(duì)列研究顯示維生素B6攝入與帕金森病成負(fù)相關(guān)，縱向研究結(jié)果大都表明，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)與葉酸和B族維生素之間并無(wú)關(guān)聯(lián)。此外，維生素D和鈣的攝入似乎也與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。血清25（OH）D濃度——維生素D狀態(tài)的一個(gè)標(biāo)志物——在一項(xiàng)芬蘭隊(duì)列中與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)成負(fù)相關(guān)。維生素D缺乏常見(jiàn)于帕金森病患者中，已被證實(shí)具有預(yù)測(cè)價(jià)值。帕金森病患者黑質(zhì)中鐵積聚和鐵超負(fù)荷已被提出是帕金森病發(fā)生的可能機(jī)制。有關(guān)其他維生素和微量元素與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間的可用信息很少。脂肪和其他大量營(yíng)養(yǎng)元素在HPFS和護(hù)士健康研究中，用飽和脂肪代替多元不飽和脂肪與男性帕金森病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但在女性中無(wú)此關(guān)聯(lián)（5% of 能量攝入; RR 1.8; 95% CI 1.10–3.03; 359 例帕金森病事件）。鹿特丹隊(duì)列研究顯示，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)隨著總脂肪（RR 0.69,95% CI 0.51–0.91 for 1 SD 增加）或多元不飽和脂肪（0.66, 0.46–0.96）攝入的增加而降低，而在新加坡華人健康研究中，帕金森病風(fēng)險(xiǎn)與單一不飽和脂肪的攝入成負(fù)相關(guān)，但與多元不飽和脂肪無(wú)關(guān)。在HAAS研究中，多元不飽和脂肪的攝入與更低的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但此關(guān)聯(lián)只出現(xiàn)在從不吸煙者中（p=0.04）。相反，NIH-AARP隊(duì)列報(bào)告，多元不飽和脂肪攝入與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)之間有較弱正相關(guān)（RR for 最高vs 最低五分位 1.2, 95% CI 1.0–1.5;p=002）?？傮w而言，沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明總脂肪或不同脂肪酸或其他大量營(yíng)養(yǎng)元素的攝入與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。其他因素許多公認(rèn)的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)仍較稀少或不一致，包括早年生活因素，如出生季節(jié)、體重和父母年齡，以及一些傳染病，如麻疹（負(fù)相關(guān)）、CNS感染、C型肝炎和幽門(mén)螺桿菌。流感病毒已被證明與帕金森綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但不是帕金森病。錳能夠?qū)е屡两鹕C合征，但其對(duì)于帕金森病風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)仍不確定。瑞典研究發(fā)現(xiàn)，伴有自身免疫疾病的患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)更高，丹麥研究中伴有紅斑狼瘡者的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)也很高。人們對(duì)于溶劑（如三氯乙烯）作為不利的危險(xiǎn)因素和消化系菌群作為帕金森病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)節(jié)器的潛在作用越來(lái)越感興趣，但缺乏縱向研究數(shù)據(jù)。轉(zhuǎn)自“醫(yī)脈通神經(jīng)科”公眾號(hào)2021年03月14日2274
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 原創(chuàng):馮濤帕金森病?？漆t(yī)師改善飲食結(jié)構(gòu)，可望在預(yù)防帕金森病發(fā)病、延緩疾病進(jìn)展和改善癥狀方面發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，有些食物有助于預(yù)防帕金森病、緩解帕金森病的癥狀；某些食物可能增加患帕金森病風(fēng)險(xiǎn)。本文匯總了國(guó)外的一系列研究，分析了食物對(duì)于帕金森病的“利與弊”，有助于帕金森病患者合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。乳制品美國(guó)和歐洲的大型前瞻性隊(duì)列研究顯示，大量進(jìn)食乳制品可能增加患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。有人認(rèn)為乳制品可能有降低尿酸作用，而尿酸鹽是一種有效的抗氧化劑。另一種重要原因可能是乳制品被殺蟲(chóng)劑等污染，造成神經(jīng)毒性作用。富含膽固醇的食物膽固醇一方面對(duì)維持細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能十分重要，另一方面可能導(dǎo)致動(dòng)脈硬化等病變。如果總膽固醇和低密度脂蛋白過(guò)高，容易導(dǎo)致冠心病、腦中風(fēng)；但是膽固醇與帕金森病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系似乎是相反的。美國(guó)、以色列和荷蘭的研究發(fā)現(xiàn)，如果總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇增高，發(fā)生帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)反而降低。富含咖啡因的食物國(guó)外幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)咖啡因可顯著降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)?？Х纫蚩赡芡ㄟ^(guò)對(duì)大腦腺苷A2受體的拮抗作用而具有神經(jīng)保護(hù)作用。薈萃分析表明，在咖啡飲用者和咖啡因飲用者中，帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低了30%和25%，這表明神經(jīng)保護(hù)機(jī)制與咖啡因有關(guān)，而與咖啡的其他成分無(wú)關(guān)。不喝咖啡但咖啡因來(lái)源主要是茶和可樂(lè)的人患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)也較低。富含尼古丁的食物尼古丁可減少自由基的產(chǎn)生，從而抑制帕金森病進(jìn)展相關(guān)的氧化應(yīng)激反應(yīng)；因此吸煙者中帕金森病發(fā)病率較低。由于吸煙的許多不良影響，并不推薦吸煙預(yù)防帕金森??；然而食用富含尼古丁的食物，既避免吸煙對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害，也有望預(yù)防帕金森病。茄科類植物中富含尼古丁，如辣椒、番茄、土豆和茄子。有的蘑菇中所含尼古丁較高。歐盟食品安全局的資料證明，牛肝菌等野生蘑菇中的尼古丁濃度可高達(dá)0.5mg/kg。其中的尼古丁是菌類自身的天然代謝產(chǎn)物，并不是殺蟲(chóng)劑的污染殘留。富含生物類黃酮的食物氧化應(yīng)激可導(dǎo)致大腦中的多巴胺能神經(jīng)元變性。飲食中的抗氧化劑可以減輕氧化應(yīng)激和細(xì)胞損傷。多酚類化合物是主要的抗氧化劑。生物類黃酮是人類飲食中含量最豐富的一類多酚化合物，廣泛存于水果、蔬菜、谷物、根莖、樹(shù)皮、花卉、茶葉和紅葡萄酒中。食用富含黃酮的食物，對(duì)于男性而言，降低患帕金森病的作用更加顯著。生物類黃酮包括下列幾類：黃酮醇類是最常見(jiàn)的類黃酮物質(zhì)，廣泛存在于蔬菜、水果中，以洋蔥的含量最高。黃酮類或黃堿素類主要分布于甜椒和芹菜。柑橘類水果富含黃烷酮類。葡萄、藍(lán)莓、花生皮、茄子皮等紫色食物都含有豐富的原花青素。豆類食品富含異黃酮類。黃烷醇類主要為兒茶素，綠茶中含量最豐富。富含嘌呤的食物尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物。高尿酸可導(dǎo)致痛風(fēng)、心腦血管病等，但對(duì)于帕金森病卻可能有降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、延緩進(jìn)展的作用。體內(nèi)尿酸中三分之一是由食物而來(lái)，三分之二是體內(nèi)自行合成；排泄途徑則是三分之一由腸道排出，三分之二從腎臟排泄。從防治帕金森病的角度，適度食用富含嘌呤的食物可能是有益的，但必須與痛風(fēng)、心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。2021年03月07日4008
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焦紅亮主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 帕金森病帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見(jiàn)。我國(guó)65歲以上人群PD的患病率大約是1.7%。大部分帕金森病患者為散發(fā)病例，僅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)程。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科焦紅亮疾病簡(jiǎn)介1817年英國(guó)醫(yī)生James Parkinson 首先對(duì)此病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，其臨床表現(xiàn)主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙，同時(shí)患者可伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。帕金森病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及體征。一般的輔助檢查多無(wú)異常改變。藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充?？祻?fù)治療、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀。目前應(yīng)用的治療手段雖然只能改善癥狀，不能阻止病情的進(jìn)展，也無(wú)法治愈疾病，但有效的治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量。PD患者的預(yù)期壽命與普通人群無(wú)顯著差異。發(fā)病機(jī)制帕金森病的確切病因至今未明。遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)程。年齡老化PD的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增高而增加。PD多在60歲以上發(fā)病，這提示衰老與發(fā)病有關(guān)。資料表明隨年齡增長(zhǎng)，正常成年人腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元會(huì)漸進(jìn)性減少。但65歲以上老年人中PD的患病率并不高，因此，年齡老化只是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。遺傳因素遺傳因素在PD發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。自90年代后期第一個(gè)帕金森病致病基因-突觸核蛋白（-synuclein，PARK1）的發(fā)現(xiàn)以來(lái)，目前至少有6個(gè)致病基因與家族性帕金森病相關(guān)。但帕金森病中僅5～10%有家族史，大部分還是散發(fā)病例。遺傳因素也只是PD發(fā)病的因素之一。環(huán)境因素20世紀(jì)80年代美國(guó)學(xué)者Langston等發(fā)現(xiàn)一些吸毒者會(huì)快速出現(xiàn)典型的帕金森病樣癥狀，且對(duì)左旋多巴制劑有效。研究發(fā)現(xiàn)，吸毒者吸食的合成海洛因中含有一種1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）的嗜神經(jīng)毒性物質(zhì)。該物質(zhì)在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+，并選擇性的進(jìn)入黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)，抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性，促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡。由此學(xué)者們提出，線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一。在后續(xù)的研究中人們也證實(shí)了原發(fā)性PD患者線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性在黑質(zhì)內(nèi)有選擇性的下降。一些除草劑、殺蟲(chóng)劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與MPTP相似。隨著MPTP的發(fā)現(xiàn)，人們意識(shí)到環(huán)境中一些類似MPTP的化學(xué)物質(zhì)有可能是PD的致病因素之一。但是在眾多暴露于MPTP的吸毒者中僅少數(shù)發(fā)病，提示PD可能是多種因素共同作用下的結(jié)果。其他除了年齡老化、遺傳因素外，腦外傷、吸煙、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險(xiǎn)性。吸煙與PD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，這在多項(xiàng)研究中均得到了一致的結(jié)論?？Х纫蛞簿哂蓄愃频谋Ｗo(hù)作用。嚴(yán)重的腦外傷則可能增加患PD的風(fēng)險(xiǎn)。總之，帕金森病可能是多個(gè)基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。病理生理帕金森病突出的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡、紋狀體DA含量顯著性減少以及黑質(zhì)殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，即路易小體（Lewy body）。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。除多巴胺能系統(tǒng)外，帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損。如Meynert基底核的膽堿能神經(jīng)元，藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元，腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元，以及大腦皮質(zhì)、腦干、脊髓、以及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元。紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)。中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺濃度的顯著降低與帕金森病患者出現(xiàn)智能減退、情感障礙等密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)帕金森病起病隱襲，進(jìn)展緩慢。首發(fā)癥狀通常是一側(cè)肢體的震顫或活動(dòng)笨拙，進(jìn)而累及對(duì)側(cè)肢體。臨床上主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙。近年來(lái)人們?cè)絹?lái)越多的注意到抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也是帕金森病患者常見(jiàn)的主訴，它們對(duì)患者生活質(zhì)量的影響甚至超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀。靜止性震顫（static tremor）約70%的患者以震顫為首發(fā)癥狀，多始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，靜止時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，精神緊張時(shí)加劇，入睡后消失。手部靜止性震顫在行走時(shí)加重。典型的表現(xiàn)是頻率為4～6Hz的“搓丸樣”震顫。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫?；颊叩湫偷闹髟V為：“我的一只手經(jīng)常抖動(dòng)，越是放著不動(dòng)越抖得厲害，干活拿東西的時(shí)候反倒不抖了。遇到生人或激動(dòng)的時(shí)候也抖得厲害，睡著了就不抖了?！奔?qiáng)直（rigidity）檢查者活動(dòng)患者的肢體、頸部或軀干時(shí)可覺(jué)察到有明顯的阻力，這種阻力的增加呈現(xiàn)各方向均勻一致的特點(diǎn)，類似彎曲軟鉛管的感覺(jué)，故稱為“鉛管樣強(qiáng)直”（lead-pipe rigidity）?；颊吆喜⒂兄w震顫時(shí)，可在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，故稱“齒輪樣強(qiáng)直” (cogwheel rigidity)?；颊叩湫偷闹髟V為“我的肢體發(fā)僵發(fā)硬?！痹诩膊〉脑缙冢袝r(shí)肌強(qiáng)直不易察覺(jué)到，此時(shí)可讓患者主動(dòng)活動(dòng)一側(cè)肢體，被動(dòng)活動(dòng)的患側(cè)肢體肌張力會(huì)增加。運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）運(yùn)動(dòng)遲緩指動(dòng)作變慢，始動(dòng)困難，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)幅度會(huì)減少，尤其是重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)。根據(jù)受累部位的不同運(yùn)動(dòng)遲緩可表現(xiàn)在多個(gè)方面。面部表情動(dòng)作減少，瞬目減少稱為面具臉（masked face）。說(shuō)話聲音單調(diào)低沉、吐字欠清。寫(xiě)字可變慢變小，稱為“小寫(xiě)征”（micrographia）。洗漱、穿衣和其他精細(xì)動(dòng)作可變的笨拙、不靈活。行走的速度變慢，常曳行，手臂擺動(dòng)幅度會(huì)逐漸減少甚至消失。步距變小。因不能主動(dòng)吞咽至唾液不能咽下而出現(xiàn)流涎。夜間可出現(xiàn)翻身困難。在疾病的早期，患者常常將運(yùn)動(dòng)遲緩誤認(rèn)為是無(wú)力，且常因一側(cè)肢體的酸脹無(wú)力而誤診為腦血管疾病或頸椎病。因此，當(dāng)患者緩慢出現(xiàn)一側(cè)肢體的無(wú)力，且伴有肌張力的增高時(shí)應(yīng)警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主訴為：“我最近發(fā)現(xiàn)自己的右手（或左手）不得勁，不如以前利落，寫(xiě)字不像以前那么漂亮了，打雞蛋的時(shí)候覺(jué)得右手不聽(tīng)使喚，不如另一只手靈活。走路的時(shí)候覺(jué)得右腿（或左腿）發(fā)沉，似乎有點(diǎn)拖拉?！弊藙?shì)步態(tài)障礙姿勢(shì)反射消失往往在疾病的中晚期出現(xiàn)，患者不易維持身體的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒。患者典型的主訴為 “我很怕自己一個(gè)人走路，別人稍一碰我或路上有個(gè)小石子都能把我絆倒，最近我摔了好幾次了，以至于我現(xiàn)在走路很小心?！弊藙?shì)反射可通過(guò)后拉試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)。檢查者站在患者的背后，囑患者做好準(zhǔn)備后牽拉其雙肩。正常人能在后退一步之內(nèi)恢復(fù)正常直立。而姿勢(shì)反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人攙扶才能直立。PD患者行走時(shí)常常會(huì)越走越快，不易至步，稱為慌張步態(tài)（festinating gait）?；颊叩湫偷闹髟V為：“我經(jīng)常越走越快，止不住步。”晚期帕金森病患者可出現(xiàn)凍結(jié)現(xiàn)象，表現(xiàn)為行走時(shí)突然出現(xiàn)短暫的不能邁步，雙足似乎粘在地上，須停頓數(shù)秒鐘后才能再繼續(xù)前行或無(wú)法再次啟動(dòng)。凍結(jié)現(xiàn)象常見(jiàn)于開(kāi)始行走時(shí)（始動(dòng)困難），轉(zhuǎn)身，接近目標(biāo)時(shí)，或擔(dān)心不能越過(guò)已知的障礙物時(shí)，如穿過(guò)旋轉(zhuǎn)門(mén)?；颊叩湫偷闹髟V為：“起身剛要走路時(shí)常要停頓幾秒才能走的起來(lái)，有時(shí)候走著走著突然就邁不開(kāi)步了，尤其是在轉(zhuǎn)彎或是看見(jiàn)前面有東西擋著路的時(shí)候?！狈沁\(yùn)動(dòng)癥狀帕金森病患者除了震顫和行動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀外，還可出現(xiàn)情緒低落、焦慮、睡眠障礙、認(rèn)知障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。疲勞感也是帕金森病常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀?；颊叩湫偷闹髟V為：“我感覺(jué)身體很疲乏，無(wú)力；睡眠差，經(jīng)常睡不著；大便費(fèi)勁，好幾天一次；情緒不好，總是高興不起來(lái)；記性差，腦子反應(yīng)慢?！盵2]診斷帕金森病的診斷主要依靠病史、臨床癥狀及體征。根據(jù)隱襲起病、逐漸進(jìn)展的特點(diǎn)，單側(cè)受累進(jìn)而發(fā)展至對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為靜止性震顫和行動(dòng)遲緩，排除非典型帕金森病樣癥狀即可作出臨床診斷。對(duì)左旋多巴制劑治療有效則更加支持診斷。常規(guī)血、腦脊液檢查多無(wú)異常。頭CT、MRI也無(wú)特征性改變。嗅覺(jué)檢查多可發(fā)現(xiàn)PD患者存在嗅覺(jué)減退。以18F-多巴作為示蹤劑行多巴攝取功能PET顯像可顯示多巴胺遞質(zhì)合成減少。以125I--CIT、99mTc-TRODAT-1作為示蹤劑行多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能顯像可顯示DAT數(shù)量減少，在疾病早期甚至亞臨床期即可顯示降低，可支持診斷。但此項(xiàng)檢查費(fèi)用較貴，尚未常規(guī)開(kāi)展。英國(guó)腦庫(kù)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。帕金森病的嚴(yán)重程度一般可采用H&Y（Hoehn & Yahr）分級(jí)來(lái)評(píng)估（見(jiàn)表2）。表1 UK腦庫(kù)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第一步：診斷帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)減少：隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度逐漸降低同時(shí)至少具有以下一個(gè)癥狀：A 肌肉強(qiáng)直B.靜止性震顫（4－6Hz）C.直立不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)，前庭功能，小腦及本體感覺(jué)功能障礙造成）第二步：帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動(dòng)眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙錐體束征陽(yáng)性（Babinski征+）CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無(wú)效（除外吸收障礙）MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物第三步：帕金森病的支持診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有三個(gè)或以上者可確診帕金森病單側(cè)起病存在靜止性震顫疾病逐漸進(jìn)展癥狀持續(xù)的不對(duì)稱，首發(fā)側(cè)較重對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）符合第一步帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備第二步中的任何一項(xiàng)，同時(shí)滿足第三步中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病。表2 帕金森病H&Y分級(jí)0=無(wú)體征1.0=單側(cè)患病1.5=單側(cè)患病，并影響到中軸的肌肉2.0=雙側(cè)患病，未損害平衡2.5=輕度雙側(cè)患病，姿勢(shì)反射稍差，但是能自己糾正3.0=雙側(cè)患病，有姿勢(shì)平衡障礙，后拉試驗(yàn)陽(yáng)性4.0=嚴(yán)重的殘疾，但是能自己站立或行走5.0=不能起床，或生活在輪椅上鑒別診斷帕金森病主要需與其他原因所致的帕金森綜合征相鑒別。帕金森綜合征是一個(gè)大的范疇，包括原發(fā)性帕金森病、帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征和遺傳變性性帕金森綜合征。癥狀體征不對(duì)稱、靜止性震顫、對(duì)左旋多巴制劑治療敏感多提示原發(fā)性帕金森病。帕金森疊加綜合征帕金森疊加綜合征包括多系統(tǒng)萎縮（MSA）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）和皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）等。在疾病早期即出現(xiàn)突出的語(yǔ)言和步態(tài)障礙，姿勢(shì)不穩(wěn)，中軸肌張力明顯高于四肢，無(wú)靜止性震顫，突出的自主神經(jīng)功能障礙，對(duì)左旋多巴無(wú)反應(yīng)或療效不持續(xù)均提示帕金森疊加綜合征的可能。盡管上述線索有助于判定帕金森疊加綜合征的診斷，但要明確具體的亞型則較困難。一般來(lái)說(shuō)，存在突出的體位性低血壓或伴隨有小腦體征者多提示多系統(tǒng)萎縮。垂直注視麻痹，尤其是下視困難，頸部過(guò)伸，早期跌倒多提示進(jìn)行性核上性麻痹。不對(duì)稱性的局限性肌張力增高，肌陣攣，失用，異己肢現(xiàn)象多提示皮質(zhì)基底節(jié)變性。繼發(fā)性帕金森綜合征此綜合征是由藥物、感染、中毒、腦卒中、外傷等明確的病因所致。通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)病史及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，此類疾病一般較易與原發(fā)性帕金森病鑒別。藥物是最常見(jiàn)的導(dǎo)致繼發(fā)性帕金森綜合征的原因。用于治療精神疾病的神經(jīng)安定劑（吩噻嗪類和丁酰苯類）是最常見(jiàn)的致病藥物。需要注意的是，有時(shí)候我們也會(huì)使用這些藥物治療嘔吐等非精神類疾病，如應(yīng)用異丙嗪止吐。其他可引起或加重帕金森樣癥狀的藥物包括利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺、鋰等。特發(fā)性震顫（essential tremor, ET）此病隱襲起病，進(jìn)展很緩慢或長(zhǎng)期緩解。約1/3患者有家族史。震顫是唯一的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫，即身體保持某一姿勢(shì)或做動(dòng)作時(shí)易于出現(xiàn)震顫。震顫常累及雙側(cè)肢體，頭部也較常受累。頻率為6～12Hz。情緒激動(dòng)或緊張時(shí)可加重，靜止時(shí)減輕或消失。此病與帕金森病突出的不同在于特發(fā)性震顫起病時(shí)多為雙側(cè)癥狀，不伴有運(yùn)動(dòng)遲緩，無(wú)靜止性震顫，疾病進(jìn)展很慢，多有家族史，有相當(dāng)一部分患者生活質(zhì)量幾乎不受影響。其他遺傳變性性帕金森綜合征往往伴隨有其他的癥狀和體征，因此一般不難鑒別。如肝豆?fàn)詈俗冃钥砂橛薪悄ど丨h(huán)和肝功能損害。抑郁癥患者可出現(xiàn)表情缺乏、思維遲滯、運(yùn)動(dòng)減少，有時(shí)易誤診為帕金森病，但抑郁癥一般不伴有靜止性震顫和肌強(qiáng)直，對(duì)稱起病，有明顯的情緒低落和快感缺乏可資鑒別。疾病治療治療原則1、 綜合治療：藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充?？祻?fù)治療、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀。目前應(yīng)用的治療手段主要是改善癥狀，但尚不能阻止病情的進(jìn)展。2、 用藥原則：用藥宜從小劑量開(kāi)始逐漸加量。以較小劑量達(dá)到較滿意療效，不求全效。用藥在遵循一般原則的同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。根據(jù)患者的病情、年齡、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件等因素采用最佳的治療方案。藥物治療時(shí)不僅要控制癥狀，也應(yīng)盡量避免藥物副作用的發(fā)生，并從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度出發(fā)盡量使患者的臨床癥狀能得到較長(zhǎng)期的控制。藥物治療1、保護(hù)性治療：原則上，帕金森病一旦確診就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療。目前臨床上作為保護(hù)性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑。近年來(lái)研究表明，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進(jìn)展，但目前尚無(wú)定論。2、 癥狀性治療早期治療(Hoehn-Yahr l~II級(jí))(1) 何時(shí)開(kāi)始用藥：疾病早期病情較輕，對(duì)日常生活或工作尚無(wú)明顯影響時(shí)可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力，或患者要求盡早控制癥狀時(shí)即應(yīng)開(kāi)始癥狀性治療。(2) 首選藥物原則： 肺炎等并發(fā)癥。疾病預(yù)防目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施阻止疾病的發(fā)生和進(jìn)展。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上。因此，早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者，并采取有效的預(yù)防措施阻止多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，才能阻止疾病的發(fā)生與進(jìn)展。如何早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者已成為帕金森病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一?；蛲蛔円约翱焖賱?dòng)眼睡眠行為障礙、嗅覺(jué)減退等PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀可出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年，它們可能是PD發(fā)生的早期生物學(xué)標(biāo)記物。多個(gè)生物標(biāo)記物的累加有可能增加罹患PD的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)多巴胺能神經(jīng)元的保護(hù)性藥物目前尚在研究之中。流行病學(xué)證據(jù)顯示每天喝3杯綠茶可以降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素E、輔酶Q10以及魚(yú)油等可能對(duì)神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用。疾病護(hù)理帕金森病患者的飲食無(wú)特殊要求。服用左旋多巴制劑的患者用藥應(yīng)與進(jìn)餐隔開(kāi)，應(yīng)餐前1小時(shí)或餐后1個(gè)半小時(shí)用藥。便秘的患者應(yīng)多飲水、多進(jìn)食富含纖維的食物。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)于患者的功能恢復(fù)有一定的幫助。近來(lái)研究表明，太極拳對(duì)于患者的平衡功能有幫助。早期患者日常生活可自理，至中期多數(shù)患者需要一定程度的幫助。晚期患者日常生活需要照料。吞咽困難、飲水嗆咳的患者可給予鼻飼飲食。長(zhǎng)期臥床著應(yīng)定期翻身拍背，以避免褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。尿失禁者需行導(dǎo)尿。2020年08月30日4946
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張忠文副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腸道菌群（GM）指生活在我們腸道里的各種微生物，研究表明成人腸道含有10至100萬(wàn)億個(gè)、總重超過(guò)1公斤的細(xì)菌，并表現(xiàn)出多樣性的生物特性。由于飲食習(xí)慣、生活環(huán)境和宿主遺傳差異，GM的組成即使在健康個(gè)體中也有顯著差異。GM不僅在我們的消化過(guò)程和維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)中具有重要作用，還通過(guò)腸-腦軸這個(gè)雙向交流系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生密切的聯(lián)系。近年來(lái)很多研究表明，GM參與了帕金森病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，下面我們就聊一聊腸道菌群和帕金森病之間的那些事。帕金森病和胃腸道癥狀帕金森病不僅有運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、靜止性震顫和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀，還可以表現(xiàn)有體位性低血壓、認(rèn)知改變、快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（RBD）和胃腸道功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。其中胃腸道功能障礙包括便秘和胃排空延遲，可能在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的多年之前即可出現(xiàn)，國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)將便秘與診斷前驅(qū)期帕金森病的陽(yáng)性似然比定為2.2，鑒于這種相關(guān)性，有人認(rèn)為便秘可能與帕金森病的初始病理學(xué)有關(guān)。當(dāng)然，必須指出的是，大腦和腸道之間有非常復(fù)雜的相互作用，因此在帕金森病運(yùn)動(dòng)特征形成之前的幾年或幾十年存在有多種病理機(jī)制的可能性。腸和腦中的α-突觸核蛋白α-突觸核蛋白異常聚集形成路易小體是帕金森病的細(xì)胞內(nèi)病理學(xué)標(biāo)志。2006年，德國(guó)病理學(xué)家Braak和其同事研究發(fā)現(xiàn)，α-突觸核蛋白包涵體不僅在大腦中，而且在腸道神經(jīng)叢的神經(jīng)元中也發(fā)現(xiàn)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，Braak提出帕金森病的病理進(jìn)程可能是由一種未知的病原體穿過(guò)胃粘膜后在粘膜下神經(jīng)細(xì)胞中觸發(fā)α-突觸核蛋白的病理形成，之后又通過(guò)迷走神經(jīng)的軸突逆行和跨神經(jīng)元傳播到達(dá)中樞神經(jīng)的相關(guān)核團(tuán)并表現(xiàn)出系列癥狀。當(dāng)然，也有一些研究和該假說(shuō)相互矛盾，因此還需要進(jìn)一步的研究。迷走神經(jīng)切斷術(shù)能降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)嗎？根據(jù)Braak的假說(shuō)，一些研究探討了迷走神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)帕金森病風(fēng)險(xiǎn)的影響。兩項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)可降低近50%的帕金森病風(fēng)險(xiǎn)，但選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（只有胃的迷走神經(jīng)被切斷，而闌尾的迷走神經(jīng)保持完整）并沒(méi)有觀察到這種變化，這隨之導(dǎo)致了闌尾假說(shuō)的提出，該假說(shuō)假設(shè)帕金森病的最初病理變化發(fā)生在闌尾，在選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)中，只有胃迷走神經(jīng)被切斷，而闌尾的迷走神經(jīng)保持完整，這可能是選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)與迷走神經(jīng)干切斷術(shù)相比帕金森病風(fēng)險(xiǎn)不變的原因，但隨后的一些研究結(jié)果并沒(méi)有證實(shí)這個(gè)闌尾假說(shuō)，Svensson和其同事進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，闌尾切除組和對(duì)照組帕金森病風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著差異，而Marras的隊(duì)列研究中表明，與那些沒(méi)有闌尾切除史的患者相比，有闌尾切除史的患者在5年內(nèi)發(fā)生帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此還需要進(jìn)一步特別是通過(guò)前瞻性研究得出迷走神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)帕金森病風(fēng)險(xiǎn)的影響。帕金森病患者腸道菌群的變化研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者中有明顯的腸道菌群失調(diào)，并進(jìn)一步導(dǎo)致腸道菌群所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物、神經(jīng)活性物質(zhì)水平發(fā)生變化。帕金森病腸道菌群失調(diào)一個(gè)明顯特征是條件致病菌如志賀菌、腸球菌屬、變形桿菌屬、鏈球菌屬的增加，可產(chǎn)生內(nèi)毒素、神經(jīng)毒素和細(xì)胞外過(guò)氧化物對(duì)腸道細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成功能損傷。另一個(gè)明顯特征是調(diào)節(jié)產(chǎn)生短鏈脂肪酸(short chain fatty acids, SCFA)的菌屬豐度減少，SCFA對(duì)腸道壁屏障完整性和免疫功能具有重要作用，它可以保持腸道上皮的完整性、調(diào)節(jié)腸內(nèi)免疫應(yīng)答反應(yīng)、降低DNA氧化損傷，這被認(rèn)為是腸道黏膜的生長(zhǎng)誘導(dǎo)劑和炎性抑制劑，其顯著減少會(huì)導(dǎo)致腸道屏障被破壞和通透性增加，腸道細(xì)胞與細(xì)胞毒素接觸增多，通過(guò)分子模擬機(jī)制與免疫炎性機(jī)制啟動(dòng)α－突觸核蛋白的錯(cuò)誤折疊和聚集，可能成為誘發(fā)帕金森病病理改變的因素之一。然而也有研究認(rèn)為，是腸道神經(jīng)叢中的α-突觸核蛋白異常聚集導(dǎo)致了腸道菌群成分的改變，因此α-突觸核蛋白病理性聚集和腸道菌群失調(diào)之間孰為因果尚需進(jìn)一步研究。腸道菌群對(duì)帕金森病癥狀的影響在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，將帕金森病患者的糞便樣本移植到無(wú)菌小鼠腸道內(nèi)，并與健康人的糞便移植進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者明顯加重了小鼠的運(yùn)動(dòng)癥狀。在另一個(gè)動(dòng)物模型中，從MPTP帕金森病模型的小鼠糞便移植到正常小鼠，導(dǎo)致后者的運(yùn)動(dòng)功能受損。有一項(xiàng)臨床研究表明，服用益生菌的帕金森病患者，MDS統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表的分?jǐn)?shù)顯著降低。腸道炎癥與帕金森病的關(guān)系研究表明，炎癥性腸病患者的總體帕金森病風(fēng)險(xiǎn)顯著高于對(duì)照組（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，1.41）。亞分析顯示，與對(duì)照組相比，克羅恩病患者帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)增加了28%，潰瘍性結(jié)腸炎患者帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)增加了30%。LRRK2基因突變可增加對(duì)腸道感染和炎癥的敏感性，同時(shí)，LRRK2已被認(rèn)為是帕金森病最常見(jiàn)的相關(guān)基因之一。一項(xiàng)研究顯示，帕金森病患者升結(jié)腸組織及血清中炎性細(xì)胞因子、TNF-α水平升高，在炎癥性腸病患者中抗TNF治療可使帕金森病風(fēng)險(xiǎn)降低78%。腸道感染也可能在帕金森病病程中起作用。據(jù)報(bào)道，在帕金森病患者的病史中，消化性潰瘍病的發(fā)病率非常高，在帕金森病發(fā)病前8至10年就可以有消化性潰瘍，幽門(mén)螺桿菌感染與10年后的帕金森病事件相關(guān)，幽門(mén)螺桿菌感染可引發(fā)自身免疫和炎癥，通過(guò)腸-腦軸影響大腦。同時(shí)有確鑿證據(jù)表明，帕金森病患者的幽門(mén)螺桿菌感染與運(yùn)動(dòng)癥狀惡化有關(guān)，這可能是由幽門(mén)螺桿菌引發(fā)的腸道炎癥和/或胃酸過(guò)度分泌導(dǎo)致左旋多巴溶解度降低，影響了左旋多巴的吸收，而根除幽門(mén)螺桿菌與可以改善帕金森患者的運(yùn)動(dòng)癥狀。帕金森病患者的胃腸道功能異常，如便秘、吞咽困難和胃排空障礙可能導(dǎo)致小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)（SIBO）的發(fā)病率增加。研究發(fā)現(xiàn)帕金森病SIBO的患病率在25.3%到67%之間。一方面，類似于幽門(mén)螺旋桿菌感染，SIBO通過(guò)對(duì)腸道通透完整性的影響，可以導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和/或左旋多巴吸收受損；另一方面SIBO導(dǎo)致左旋多巴的細(xì)菌降解增加和與細(xì)菌代謝產(chǎn)物在小腸的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)競(jìng)爭(zhēng)加劇，也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)癥狀的惡化。小結(jié)腸道菌群失調(diào)被認(rèn)為要早于帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，可能與帕金森病的病理生理機(jī)制有關(guān)。更好地了解腸道菌群、α-突觸核蛋白、炎癥、神經(jīng)保護(hù)及神經(jīng)毒性之間的關(guān)系，可以幫助尋找帕金森病修飾治療的具體方法，目前SCFA、益生菌和其他腸道菌群調(diào)節(jié)物質(zhì)、TNF-α拮抗劑等有可能帶來(lái)這方面的突破。參考文獻(xiàn)：Elfil M, Kamel S, Kandil M, Koo BB, Schaefer SM. Implications of the Gut Microbiome in Parkinson's Disease. Mov Disord. 2020. 35(6): 921-933.2020年08月12日3606
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