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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 哪些人群更易患帕金森??？每年4月11日是世界帕金森病日。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)患有帕金森病的病人有200萬(wàn)之多，占世界帕金森患者總數(shù)的一半以上。1996年拳王阿里在亞特蘭大奧運(yùn)會(huì)上緩慢而顫抖地點(diǎn)燃火炬的影像讓帕金森病走進(jìn)了世人眼中；我國(guó)一代領(lǐng)導(dǎo)人鄧小平，著名數(shù)學(xué)家陳景潤(rùn)的離去皆與該病有密切關(guān)系。帕金森病癥狀復(fù)雜與帕金森綜合癥有區(qū)別專(zhuān)家介紹，帕金森病是一種神經(jīng)退行性變疾病，多發(fā)生于中老年人。臨床癥狀多表現(xiàn)為兩大類(lèi)：1，運(yùn)動(dòng)癥狀，比如手抖、肌肉僵直、平衡障礙；2，非運(yùn)動(dòng)癥狀，尤其病情到中晚期后，會(huì)出現(xiàn)抑郁癥等心理疾病，睡眠障礙，疼痛，認(rèn)知障礙，便秘，異常出汗等，對(duì)中老年人的日常生活影響非常大。專(zhuān)家提醒，帕金森病與帕金森綜合癥是有差異的。雖然在臨床上，前期的發(fā)病表現(xiàn)類(lèi)似，但帕金森綜合癥的病情進(jìn)展更加迅速，超過(guò)一兩年后病人會(huì)出現(xiàn)阿爾茨海默癥（俗稱(chēng)老年癡呆癥）的癥狀，從影像學(xué)上也會(huì)檢查出腦萎縮癥狀，患病后生存期一般不超過(guò)五年；而帕金森病患者的生存期可達(dá)到11-12年。此外，在治療上也不同。震顫并非都是帕金森這些人群患病率高雖然很多情況下，我們也會(huì)有手抖或者震顫的表現(xiàn)，特別是身處緊張的氛圍下，但專(zhuān)家解釋?zhuān)两鹕∪松眢w的震顫是自主性震顫，靜止休息時(shí)身體會(huì)不自覺(jué)顫抖，且有一定頻率，在150-200赫茲，這種震顫會(huì)隨著病情逐漸加重。甲亢患者也會(huì)有細(xì)微性的震顫，但不會(huì)加重，也不會(huì)有帕金森的其他癥狀。另外，臨床上還有一類(lèi)震顫被稱(chēng)為特發(fā)性震顫，也就是意向性震顫，它屬于良性震顫，表現(xiàn)在患者有意抓取某物時(shí)手會(huì)不停的顫抖，這類(lèi)病人也較多。帕金森病的發(fā)病原理是中腦內(nèi)黑色的核團(tuán)——黑質(zhì)中多巴胺的含量減少，多巴胺是神經(jīng)系統(tǒng)中一個(gè)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，能使活動(dòng)增多。多巴胺減少的后果就是活動(dòng)減少，也就是帕金森病的表現(xiàn)。陶主任表示目前并沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)或證據(jù)證明什么是帕金森病的發(fā)病原因。但從循證醫(yī)學(xué)上來(lái)說(shuō)，中老年人大腦的老化；腦部經(jīng)常受到外部沖擊，比如拳擊手；用腦過(guò)度的人群以及經(jīng)常與農(nóng)藥等污染源接觸的人群更容易患上帕金森病，部分帕金森患者也受遺傳影響。專(zhuān)家補(bǔ)充，帕金森病年輕化的趨勢(shì)與用腦過(guò)度有關(guān)，通過(guò)臨床上的總結(jié)，患者一般是經(jīng)常用腦費(fèi)神的職業(yè)人群，比如可以背誦成百上千個(gè)電話(huà)號(hào)碼的話(huà)務(wù)員、醫(yī)生、教授、管理人員等等。所以，建議職場(chǎng)人士合理安排工作與生活，勞逸結(jié)合，不宜用腦過(guò)度。保持健康的生活方式，合理飲食，保證睡眠。帕金森病無(wú)法通過(guò)檢查診斷科學(xué)治療成關(guān)鍵由于帕金森病是一種慢性病，專(zhuān)業(yè)上的臨床診斷至少需要3年時(shí)間，主要通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)，患者癥狀表現(xiàn)，長(zhǎng)期觀(guān)察來(lái)判斷。陶主任坦言，目前臨床上沒(méi)有任何一種檢查能診斷出帕金森病，磁共振或者彩超也只能排除一些疾病來(lái)輔助判斷病人是否患有帕金森。帕金森患者早期提倡藥物治療，到中晚期則需要手術(shù)加藥物的綜合治療，專(zhuān)家表示，這成為治療帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn)。DBS手術(shù)對(duì)中晚期的帕金森病患者的效果較為理想，但陶主任提醒，考慮到手術(shù)適應(yīng)癥的問(wèn)題，每個(gè)病人術(shù)前一定要做手術(shù)評(píng)估。帕金森患者承受著巨大的痛苦，同時(shí)也給家庭帶來(lái)一定的負(fù)擔(dān)，陶主任呼吁社會(huì)能夠關(guān)注帕金森病，科學(xué)認(rèn)識(shí)這類(lèi)疾病，同時(shí)提醒網(wǎng)友，合理的生活方式是保持健康的源泉。2023年04月13日
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王云鵬副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 哦，對(duì)，我得說(shuō)一下，咱們今天今天主要的內(nèi)容還是以帕金森病啊，然后腦這么電刺激啊或運(yùn)動(dòng)障礙這些為主啊。 其他的呢，就我的手能不能回答你就回答你，然后完之后，如果你要覺(jué)得你的問(wèn)題我回答不了呢，你也不要生氣，生氣沒(méi)用，然后如果也許我可能就是不懂啊，好吧。 這個(gè)王主任你好，我都排先生四年了，后背痛是排先生病引起的嗎？ 就。 我不知道剛剛我講的那個(gè)病例，你沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)啊，就是。 做完手術(shù)之后，大家覺(jué)得很幸福，很開(kāi)心，然后家屬，然后完了之后很明顯的感覺(jué)到一點(diǎn)，就是病人都被蟄，然后之前他的腰痛呢。 現(xiàn)在不痛了。 你怎么判定你這個(gè)帕金森病因，這個(gè)痛是不是帕金森病引起的呢？你這樣如果吃完藥之后，吃完美多巴之后，狀態(tài)最好的時(shí)候，你這種疼痛沒(méi)有了。 啊，消失了。 那可能就是怕人病引起的。 如果吃完藥。 和你這個(gè)疼痛并沒(méi)有什么關(guān)系，反而和你的某個(gè)姿勢(shì)啊，然后某個(gè)活動(dòng)啊有關(guān)系。 那可能就是其他原因造成。 我吃個(gè)卡瑪西平和拉莫三嗪，可不可以調(diào)換其他？2023年04月13日45
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張宇清主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，這個(gè)問(wèn)題綜合癥，帕金森綜合癥，摔倒流口水，呃，核磁顯示中腦萎縮。 啊，而且最近一兩年有進(jìn)一步萎縮手術(shù)啊，可不可以手術(shù)啊，這個(gè)就不要手術(shù)了，這個(gè)就是我們剛才講的，雖然是帕金森綜合征啊，這個(gè)戴帽子里面它呃有帕金森病，典型的帕金森病我們是建議手術(shù)的啊，那么有明顯中型中腦萎縮，那這個(gè)就提示肯定不是典型的帕金森病了啊，中腦萎縮可以是和上性麻痹，也可以是這個(gè)多系統(tǒng)萎縮啊這個(gè)東西，呃，這種情況下的話(huà)呢，我們。 通常這個(gè)是不考慮再做手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)效果呢。 嗯，不好啊，不是沒(méi)有嘗試過(guò)啊，這種手術(shù)也通常文獻(xiàn)報(bào)道我們實(shí)際上的這種，呃，有時(shí)候呃，尤其在。 剛剛開(kāi)始這個(gè)項(xiàng)目的時(shí)候呢，嗯，可能會(huì)碰到啊，手術(shù)效果不好，所以再后來(lái)就很少在接觸這樣的手術(shù)了。2023年04月11日72
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者常有走路起步時(shí)或者行走過(guò)程中突然的、不可預(yù)期的步態(tài)中止,尤其容易在轉(zhuǎn)彎或者經(jīng)過(guò)狹窄過(guò)道時(shí)出現(xiàn),感覺(jué)腳像粘在地板上或被地板吸住，抬腳邁步非常困難，容易跌倒損傷，嚴(yán)重時(shí)完全不能行走，生活質(zhì)量受到很大影響，這些跌倒摔跤，都是因?yàn)榕两鹕”旧韼?lái)的軀干僵硬導(dǎo)致的嗎？帕金森病患者常出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象，預(yù)防患者跌倒常需要進(jìn)行平衡鍛煉，帕金森病患者的姿勢(shì)異常、平衡障礙、凍結(jié)步態(tài)等問(wèn)題，都是導(dǎo)致患者常跌倒的原因，帕金森病患者容易摔跤的幾大原因。(1)姿勢(shì)異常?隨著帕金森病的進(jìn)展，患者的姿勢(shì)可能會(huì)改變，會(huì)呈現(xiàn)彎腰前屈的行走姿勢(shì)，肌肉也會(huì)變得僵硬。如果肌肉的柔韌性較差，會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槿绻テ胶?，身體將更加難以移動(dòng)，所以在平時(shí)的運(yùn)動(dòng)中要多保護(hù)自己。(2)平衡障礙?帕金森易累及患者控制行走,保持平衡的腦部區(qū)域像基底節(jié)和腦干，使得患者難以完成正常的姿勢(shì)調(diào)整反射。前面這兩個(gè)是最常見(jiàn)的導(dǎo)致跌倒的原因。(3)凍結(jié)步態(tài)?一些帕金森病患者容易開(kāi)始移動(dòng)或在移動(dòng)時(shí)“凍結(jié)”而出現(xiàn)問(wèn)題，因此會(huì)摔倒，“凍結(jié)”就是當(dāng)你突然停下來(lái)時(shí)，它可以持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘，如果發(fā)生這種情況，你可能會(huì)覺(jué)得腳被卡在地板上，或者無(wú)法輕松移動(dòng)，這會(huì)讓你感覺(jué)不穩(wěn)定，進(jìn)而增加你摔倒的風(fēng)險(xiǎn)，如果經(jīng)常出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的情況，建議到神經(jīng)內(nèi)科就診，尋求主治醫(yī)生的幫助調(diào)整藥物；(4)肌肉無(wú)力?肌肉無(wú)力會(huì)導(dǎo)致患者前屈前傾的更為厲害，因此也間接增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，在平時(shí)生活中一定要堅(jiān)持力所能及的鍛煉，避免肌肉萎縮無(wú)力，也可進(jìn)一步避免關(guān)節(jié)僵直攣縮；(5)血壓?jiǎn)栴}?當(dāng)患者從躺著或坐著改變體位至站立時(shí)，血管可通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)，從而維持血壓穩(wěn)定，但當(dāng)某些狀態(tài)下這種調(diào)節(jié)功能會(huì)失效，如脫水、疾病或藥物副作用等，這種情況下站立姿勢(shì)時(shí)頭部血供減少，患者會(huì)覺(jué)得頭暈，甚至?xí)?dǎo)致暈厥或跌倒，因此在改變體位時(shí)一定要慢慢來(lái)，切莫突然站起、開(kāi)始行走，血壓?jiǎn)栴}既可以是帕金森本身表現(xiàn)，也可以是某些治療藥物的副作用，此外其他一些藥物，比如抗高血壓藥物也會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似癥狀，還需仔細(xì)區(qū)分，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，一定要告知醫(yī)生，請(qǐng)主治醫(yī)生明確原因，必要時(shí)調(diào)整藥物使用；(6)視力障礙?一些帕金森患者可能出現(xiàn)視力問(wèn)題，如視物模糊或辨距困難,這會(huì)增加患者越過(guò)障礙物或穿過(guò)狹小空間時(shí)的危險(xiǎn)，如果出現(xiàn)了視力相關(guān)問(wèn)題時(shí)，一定要告知醫(yī)生，因?yàn)榭赡苁悄承┡两鹕委熕幬锏母弊饔?，可通過(guò)調(diào)整藥物而解決，定期視力檢查也是十分重要的，很多跌倒發(fā)生在患者急于去廁所的過(guò)程中，尤其是晚上，這點(diǎn)尤為值得注意。帕金森病患者常出現(xiàn)跌倒現(xiàn)象，預(yù)防患者跌倒需要進(jìn)行平衡鍛煉，如有其他原因?qū)е碌?，建議患者到神經(jīng)科就診，進(jìn)行藥物調(diào)整，避免因藥物引起的副作用加劇摔跤的風(fēng)險(xiǎn)。2023年04月10日62
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在藥物治療蜜月期過(guò)后，往往會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的就是“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象和“劑末”現(xiàn)象，大大降低了患者的生活質(zhì)量。帕金森病的“劑末”、“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象是什么？如何應(yīng)對(duì)？“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象是指帕金森病患者長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴類(lèi)藥物后出現(xiàn)的藥效波動(dòng)現(xiàn)象，是該類(lèi)藥物產(chǎn)生的一種副作用。“關(guān)”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運(yùn)動(dòng)不能，就像斷電一樣，比如在走路時(shí)突然邁不開(kāi)步子，腳上好像戴了腳鐐鉛錘，舉步維艱?！伴_(kāi)”時(shí)盡管未加用任何相關(guān)治療，而突然活動(dòng)正常，肢體僵硬消失，可以自如活動(dòng)?！伴_(kāi)關(guān)”現(xiàn)象讓帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，不僅給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的危害，對(duì)其精神上帶來(lái)的打擊也是非常沉重的，患者每天在兩種極端狀態(tài)下來(lái)回轉(zhuǎn)換，心情也像過(guò)山車(chē)一樣，長(zhǎng)此以往容易造成焦慮、抑郁的情緒。“劑末”現(xiàn)象“劑末現(xiàn)象”是指帕金森病患者在開(kāi)始藥物治療若干年后出現(xiàn)藥性減弱，藥效維持時(shí)間變短，從而導(dǎo)致藥量不斷增加的現(xiàn)象。“劑末現(xiàn)象”包括兩種癥狀表現(xiàn)，即運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀?！皠┠┈F(xiàn)象”之運(yùn)動(dòng)癥狀患者表現(xiàn)為有震顫、動(dòng)作緩慢、發(fā)僵感、肌肉痙攣、全身無(wú)力、平衡障礙、難以從椅子上起坐、動(dòng)作的靈活性降低、吞咽或言語(yǔ)困難等癥狀。并且表現(xiàn)出服藥后起效時(shí)間延長(zhǎng)，從原來(lái)的半小時(shí)延長(zhǎng)至義小時(shí)左右，藥效維持的時(shí)間縮短，從原來(lái)的四五個(gè)小時(shí)縮短至一個(gè)半小時(shí)左右。“劑末現(xiàn)象”之非運(yùn)動(dòng)癥狀患者表現(xiàn)為思維遲鈍、胸或腹部不適、不能耐受冷熱刺激、多汗、容易疲勞、便秘、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。非運(yùn)動(dòng)癥狀中的胸悶氣急感往往在藥物療效減退的末期出現(xiàn)，一般在服藥一小時(shí)后逐漸緩解。部分患者還有性格和脾氣的改變，如原本溫和的性格變得暴躁易怒或抑郁等，如果患者親友對(duì)此不了解，有可能導(dǎo)致家庭關(guān)系的緊張。對(duì)于帕金森病患者服用美多芭以往有效，但隨著病情的進(jìn)展，療效維持的時(shí)間縮短，但服藥前后的狀態(tài)依然有顯著差異，這種劑末現(xiàn)象和癥狀波動(dòng)，可以通過(guò)少量多次的服用藥物來(lái)改善這一現(xiàn)狀。帕金森病患者出現(xiàn)劑末現(xiàn)象時(shí)需系統(tǒng)調(diào)整藥物或輔助腦深部電極植入手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)是通過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)在患者的腦內(nèi)植入刺激電極，然后通過(guò)智能化計(jì)算機(jī)進(jìn)行體外調(diào)控，使大腦的神經(jīng)功能重新達(dá)到平衡，從而控制運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。2023年04月03日68
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，知識(shí)體系日漸龐雜，診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指南變得越來(lái)越難記。雖然智能手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能的普及，使我們機(jī)械記憶的負(fù)擔(dān)越來(lái)越小，很多知識(shí)隨手可查，但臨床工作特別是門(mén)診、急診、查房等場(chǎng)景，總不能時(shí)時(shí)依賴(lài)手機(jī)。當(dāng)著病人、主任、下級(jí)醫(yī)生的面查手機(jī)總不是一件光彩的事。雖然理解是記憶的基礎(chǔ)，但一些必要的技巧可以大大提升效率。（圖源：太帥圖庫(kù)）今天拆解中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）的記憶。一、首先要診斷帕金森綜合征這個(gè)非常好記，運(yùn)動(dòng)遲緩+靜止性震顫或肌強(qiáng)直。順便說(shuō)一句，我感覺(jué)僵直比強(qiáng)直更貼切一點(diǎn)。強(qiáng)直更容易讓人想到強(qiáng)直性發(fā)作那樣的肌肉收縮強(qiáng)度。不過(guò)中文世界里面，rigidity翻譯成強(qiáng)直很久了，大家能夠正確理解也可以。二、記住支持標(biāo)準(zhǔn)兩多巴靜聞黑心兩多巴：1.患者對(duì)多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效。2.出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥靜：靜止性震顫聞：聞味兒，嗅覺(jué)減退或喪失黑：超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲（＞20mm2）心：心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配三、絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)看起來(lái)有九條，不好記，但其實(shí)有技巧1.存在明確的小腦性共濟(jì)失調(diào)，或者小腦性眼動(dòng)異常(持續(xù)的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動(dòng)、超節(jié)律掃視)。這個(gè)主要為了排除多系統(tǒng)萎縮（MSA）2.出現(xiàn)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性?huà)咭曔x擇性減慢。這個(gè)主要為了排除進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）3.在發(fā)病后5年內(nèi)，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)。這個(gè)主要為了排除額顳葉癡呆（FTD）4.發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。這需要排除血管性帕金森綜合征（VP）和正常壓力腦積水（NPH）5.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導(dǎo)的帕金森綜合征，其劑量和時(shí)程與藥物性帕金森綜合征相一致。為了排除藥源性帕金森綜合征6.盡管病情為中等嚴(yán)重程度(即根據(jù)MDS-UPDRS，評(píng)定肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩的計(jì)分大于2分)，但患者對(duì)高劑量(不少于600mg/d)左旋多巴治療缺乏顯著的治療應(yīng)答。除了帕金森病，其他帕金森綜合征大多對(duì)藥物反應(yīng)不好。7.存在明確的皮質(zhì)復(fù)合感覺(jué)喪失(如在主要感覺(jué)器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書(shū)寫(xiě)覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)損害)，以及存在明確的肢體觀(guān)念運(yùn)動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語(yǔ)。為了排除皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD），或者嚴(yán)謹(jǐn)一點(diǎn)皮質(zhì)基底節(jié)綜合征（CBS）8.分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。原發(fā)性震顫、多數(shù)血管性帕金森綜合征等不影響黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的疾病9.存在明確可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評(píng)估，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病。第1、2、3、4、7都是排除其他疾病，縮寫(xiě)分別為MSA、VP、PSP、NPH、FTD、CBD，濃縮成六個(gè)字母MVP和NFC。MVP(mostvaluableplayer)是體育比賽常用詞，NFC是很多手機(jī)都有的功能。這六個(gè)字母囊括五點(diǎn)，大家記住應(yīng)該不難。5、6、8還是緊緊圍繞多巴胺來(lái)的，可記為三多巴。9強(qiáng)調(diào)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)應(yīng)該都能記住。就算記不住，也不大影響臨床診療。綜合下來(lái)就是三多巴和NFC得了MVP。四、警示征象1.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。2.運(yùn)動(dòng)癥狀或體征在發(fā)病后5年內(nèi)或5年以上完全不進(jìn)展，除非這種病情的穩(wěn)定是與治療相關(guān)。3.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)球麻痹癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重的發(fā)音困難、構(gòu)音障礙或吞咽困難(需進(jìn)食較軟的食物，或通過(guò)鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食)。4.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現(xiàn)吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。5.發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：(1)體位性低血壓[22]，即在站起后3min內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾??；(2)發(fā)病后5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長(zhǎng)期存在的低容量壓力性尿失禁)，且不是簡(jiǎn)單的功能性尿失禁(如不能及時(shí)如廁)。對(duì)于男性患者，尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。6.發(fā)病后3年內(nèi)由于平衡障礙導(dǎo)致反復(fù)(＞1次/年)跌倒。7.發(fā)病后10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例的頸部前傾或手足攣縮。8.發(fā)病后5年內(nèi)不出現(xiàn)任何一種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括嗅覺(jué)減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過(guò)度嗜睡、快動(dòng)眼期睡眠行為障礙)、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺(jué))。9.出現(xiàn)其他原因不能解釋的錐體束征。10.起病或病程中表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性的帕金森綜合征癥狀，沒(méi)有任何側(cè)別優(yōu)勢(shì)，且客觀(guān)體檢亦未觀(guān)察到明顯的側(cè)別性?？雌饋?lái)很讓人崩潰是不？沒(méi)關(guān)系，咱們也把它們歸納、簡(jiǎn)化一下。1、3、4、6是中軸癥狀：1、6見(jiàn)于PSP，血管性帕金森綜合征和腦積水有時(shí)也可以進(jìn)展的比較快。3、4常見(jiàn)于多系統(tǒng)萎縮，血管性帕金森綜合征有時(shí)吞咽困難也出現(xiàn)較早。7、9、10是其他運(yùn)動(dòng)癥狀：7更常見(jiàn)于帕金森疊加綜合征。10，除了帕金森病，很多其他帕金森綜合征側(cè)別優(yōu)勢(shì)沒(méi)那么明顯。5、8是非運(yùn)動(dòng)癥狀：非運(yùn)動(dòng)癥狀，多了不行（5），少了也不行（8）。5是為了排除MSA。8的話(huà)，排除的對(duì)象并不特異，大家都知道帕金森病有運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，缺了一個(gè)肯定不對(duì)勁，這點(diǎn)不難理解2很容易理解，都知道帕金森病是神經(jīng)變性病，會(huì)逐漸進(jìn)展。不需多言。記起來(lái)：四軸三動(dòng)力，雙非進(jìn)一本汽車(chē)?yán)锩嫠妮S是貨車(chē)，四軸代表四個(gè)中軸癥狀（1346）。三動(dòng)力代表三個(gè)運(yùn)動(dòng)癥狀（7、9、10）。雙非（兩個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀項(xiàng)），但凡經(jīng)歷過(guò)高考、考研，都很在意學(xué)校是不是top2、985、211、一本、雙非，這幾個(gè)詞大家應(yīng)該熟。雖然雙非有可能也是一本，但這里強(qiáng)行扯在一起，只是為了記憶，不存在學(xué)歷歧視。進(jìn)一本：逐漸進(jìn)展是帕金森病一個(gè)本質(zhì)特點(diǎn)。總結(jié)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容那么多字，可以簡(jiǎn)化為：1.核心癥狀：運(yùn)動(dòng)遲緩+靜止性震顫或肌強(qiáng)直。2.支持標(biāo)準(zhǔn)：兩多巴靜聞黑心3.絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：三多巴和NFC得了MVP4.警示征：四軸三動(dòng)力，雙非進(jìn)一本診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床確診的帕金森病——兩無(wú)兩有兩無(wú)：無(wú)絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)警示征兩有：兩條支持標(biāo)準(zhǔn)(二)臨床很可能的帕金森病——一無(wú)兩有一無(wú)：無(wú)絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)兩有：如果有兩條警示征，需要兩條支持標(biāo)準(zhǔn)（多于兩條警示征，不能診斷；一條警示征，需要1條支持標(biāo)準(zhǔn)，0條警示證，需要0條支持標(biāo)準(zhǔn)）這么冗長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使有口訣，也不一定能夠保證記牢。大家可以在遇到帕金森綜合征患者時(shí)就對(duì)著口訣過(guò)一遍，遇過(guò)幾個(gè)患者，就可以記住了。歡迎讀者留言做出改進(jìn)。2023年04月02日8512
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡78歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來(lái)吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：小便失禁，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，無(wú)力咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。想要咨詢(xún)的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授?；颊吲缘?8歲，年齡很大了，病史十年，診斷帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是每次一片，一天三次，司來(lái)吉蘭每次一片，目前有小便失禁的情況，進(jìn)食的時(shí)候出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，沒(méi)有力量咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。他想目前這種情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，是這樣的，因?yàn)榕两鹕S著時(shí)間的延長(zhǎng)，如果你確診了是帕金森病的話(huà)，那我就沒(méi)有什么顧慮了，為什么這么講呢，因?yàn)槟悴∈繁容^短，如果發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了尿頻、尿失禁，反復(fù)的嗆咳，我的診斷是不是帕金森病我就要打一個(gè)問(wèn)號(hào)了，有可能是帕金森疊加綜合癥，因?yàn)楹茉缇统霈F(xiàn)了癥狀，尿頻、尿失禁，有可能是帕金森疊加了綜合征，那么這種病史的情況下，十年的病史出現(xiàn)了嗆咳癥狀，尿頻、尿失禁，這都是跟疾病進(jìn)展是相關(guān)的。另外還有一點(diǎn)，如果增加藥物的劑量，不能夠改善，這個(gè)藥物劑量對(duì)78歲的老人來(lái)講已經(jīng)是不少了，已經(jīng)是可以了，如果你可以改長(zhǎng)效，比方說(shuō)美多芭換成長(zhǎng)效的息寧可以嘗試一下，因?yàn)槊恳粋€(gè)人的敏感不一樣，有的人說(shuō)我對(duì)美多芭不敏感，我吃息寧就是特別好，有的人說(shuō)我對(duì)息寧不行，吃了沒(méi)有用，吃美多芭是特別管用，除了美多芭其他藥物都不行，森福羅也好，泰舒達(dá)也好都不行，個(gè)體差異的確很大，我倒是建議你可以嘗試先調(diào)整一下用藥，畢竟78歲的老人了，可以藥物來(lái)調(diào)整看看效果怎么樣，還有一點(diǎn)，現(xiàn)在普遍的老齡人老齡化以后，老年人的一個(gè)身體狀態(tài)比較之前要明顯好很多。七八十歲的老人你看上去不像這個(gè)年齡段的人，今天在門(mén)診上也是有一個(gè)78歲的一個(gè)男性的患者，他的陪人，他的老伴跟他是同齡，老伴陪他來(lái)，但是我看兩個(gè)老人都像60多歲的一個(gè)狀態(tài)，我說(shuō)你們倆長(zhǎng)得真年輕，老太太在那里笑，好像是那個(gè)意思，但是身體覺(jué)得不像60多歲那么有活力，另外照顧患者晚上睡不好覺(jué)，殫精竭慮的也受到很大的影響，這個(gè)治療非常積極。我們只要耐受手術(shù)就要求做手術(shù)，不僅對(duì)70多歲的老人，對(duì)80多歲的老人我們也做了很多的手術(shù)，有很多的這種案例，只要心肺功能能夠耐受手術(shù)，我想這也不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但是大家在術(shù)前對(duì)手術(shù)要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，你做手術(shù)的目的是什么，是改善小便失禁還是來(lái)改善嗆咳、咳痰，手術(shù)對(duì)這些方面的確是它的弱項(xiàng)。手術(shù)本身可以很好的改善患者肢體活動(dòng)的靈活性，可以改善你的肌張力，夜間的翻身，生活的治理這個(gè)能夠改善，但是對(duì)于明顯的嗆咳，聲音的變低，這個(gè)改善并不是太高，大家一定要有一個(gè)心理預(yù)期，我改善了我的生活質(zhì)量，我所有的癥狀都想改善，很抱歉，帕金森并不是一個(gè)非常完美的一個(gè)解決方案。目前，對(duì)于所有的疾病來(lái)說(shuō)都很難有完美的解決方案，但是他能夠很大程度上，目前現(xiàn)階段來(lái)講是一個(gè)最好的解決方案。我們只能說(shuō)客觀(guān)的去分析這種治療方法，在這兒為什么要給大家強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)呢，每一種治療方案出現(xiàn)的時(shí)候，我們一定要客觀(guān)、全面的去分析它，不要神化它，不要說(shuō)你這個(gè)病人做了手術(shù)之后保證100%的完好，這個(gè)醫(yī)生一定是一個(gè)野醫(yī)生，野大夫，我們非常反感這種醫(yī)生的出現(xiàn)，因?yàn)樗麑?duì)這種治療方法不去做研究，不去分析，盲目的夸大，吹牛皮，誤導(dǎo)了一部分患者這一點(diǎn)是我們非常厭惡的一種行為，我們一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和前期的一些研究方案，臨床實(shí)驗(yàn)，我們?nèi)プ隹陀^(guān)的分析，雖然做了上千例的手術(shù)，積累了一部分的經(jīng)驗(yàn)，從我們的經(jīng)驗(yàn)可以看出。目前現(xiàn)階段來(lái)講，DBS對(duì)于進(jìn)入到過(guò)了藥物蜜月期的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)最佳的解決方案，我想遼寧的老人可以參考一下，對(duì)于他來(lái)講，也可以應(yīng)用長(zhǎng)效的藥物，長(zhǎng)效的比方說(shuō)息寧這個(gè)藥物來(lái)解決、來(lái)替代看看有沒(méi)有更好的改變，還有一點(diǎn)就是疫情過(guò)去之后，很多帕金森患者的癥狀一下子就加重了，而且沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)的跡象，疫情是一個(gè)誘發(fā)因素，是一個(gè)誘因，雪上加霜，我們經(jīng)常說(shuō)有沒(méi)有雪中送炭，他不是，他是雪上加霜，很多患者一下就被打倒了。原來(lái)在疫情之前還能夠正常的行走，雖然有一點(diǎn)凍結(jié)步態(tài)，略微不能自理，穿衣服有困難，但是疫情之后一下子就變成不能夠行走，需要靠輪椅來(lái)維持一個(gè)生活，這種情況我們知道疾病是進(jìn)展的，只不過(guò)在疫情的這種一下子變本加厲的情況下，整體的疾病加重，這是我們一定要采取緊急措施去改變它，通過(guò)一些藥物聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合康復(fù)治療來(lái)改變他，如果不去短期做改變的話(huà)，這種疾病的嚴(yán)重程度還會(huì)進(jìn)一步的加重。2023年03月27日129
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天我想給大家講一下帕金森有一些特殊癥狀，說(shuō)特殊也不是很特殊，因?yàn)樵谖业幕颊呷巳褐虚g也是比較常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，今天關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的胸悶和上腹部肌張力過(guò)高該怎么辦的問(wèn)題，我一說(shuō)這個(gè)癥狀馬上有共鳴說(shuō)我也有這個(gè)情況，個(gè)體差異比較大，因?yàn)槊恳粋€(gè)患者的癥狀的確是千差萬(wàn)別，有的輕有的重。今天在門(mén)診有一個(gè)患者說(shuō)李教授你給我開(kāi)的這個(gè)藥，回家我這個(gè)村里還有一個(gè)患者，跟我癥狀差不多，我能不能讓他吃這個(gè)藥，你不要讓別人抄你的“作業(yè)”，為什么不能抄作業(yè)呢，你用這個(gè)藥，別人用這個(gè)藥合不合適，劑量和服用的方法都是不同的，每一個(gè)人的劑量不一樣，中間出現(xiàn)千差萬(wàn)別的情況，這種情況大家不要當(dāng)專(zhuān)家，把我的經(jīng)驗(yàn)介紹給你，一些康復(fù)鍛煉的經(jīng)驗(yàn)，包括一些對(duì)于帕金森分期的一些經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)可以分享，但是服藥的體會(huì)感受每個(gè)人是不同的。還有的患者今天給我講，條件不好，雷沙吉蘭太貴，我值不值得長(zhǎng)期吃，我說(shuō)這個(gè)藥不在于貴和賤，在于這個(gè)藥對(duì)于患者本人有沒(méi)有幫助，它的好的一面是為主還是副作用明顯增多，我們要綜合考慮分析，不一定說(shuō)貴的藥就一定有用，很多用的很便宜的藥，十幾塊錢(qián)的藥就能夠達(dá)到作用了，這個(gè)就是好藥。言歸正傳，今天患者是男性的69歲，病史十四年，病史很漫長(zhǎng)，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，晚上阿普唑侖兩片，喹硫平半片，因?yàn)橹坝杏沂值恼痤?，右?cè)的肌張力增高，這些癥狀有所減輕，但是近半年以來(lái)感覺(jué)整天胸悶，大家可以看整天胸悶，上腹部的肌肉肌得很難受，平躺以后能夠緩解，睡著以后醒來(lái)，只要睡好了，清醒以后，癥狀就有所改善，但是不到五分鐘，癥狀又重新出現(xiàn)，這很是難受，他想咨詢(xún)，這種情況是不是因?yàn)榇竽X大量缺少多巴胺引起的胸肌上腹部肌肉的肌張力過(guò)高所導(dǎo)致的，應(yīng)該怎么改善。這個(gè)患者提的問(wèn)題相對(duì)來(lái)說(shuō)比較專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題了，為什么說(shuō)這么講呢，因?yàn)槲覀儚哪壳暗闹委焷?lái)講，有一些患者最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)的癥狀，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥也好，畢竟十多年的病史了，各種各樣的并發(fā)癥，有的是出現(xiàn)了異動(dòng)，有的出現(xiàn)了肌張力障礙，比方說(shuō)在藥物關(guān)期，藥效消退的時(shí)候，小腿，足底，足趾有痙攣，這些他是沒(méi)有關(guān)的，左旋多巴胺的血藥濃度比較低有關(guān)系，一般是在夜間出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)增加藥物的劑量就可以緩解了，還有一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥大家比較了解的這么劑末現(xiàn)象，開(kāi)關(guān)現(xiàn)象這個(gè)都了解了，因?yàn)槭裁茨?？在左旋多巴胺的有效劑量不足是有關(guān)系的，當(dāng)然其他的開(kāi)關(guān)現(xiàn)象，比如說(shuō)頻繁的開(kāi)關(guān)這些都是有這方面的情況，還有凍結(jié)步態(tài)的。那么這些和什么有關(guān)系？和疾病的病程，到底是三年五年還是十年八年每一個(gè)人是不一樣的，病程出現(xiàn)的時(shí)間都是不同的，這些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥怎么去區(qū)分，這是我們要從癥狀去入手，結(jié)合這個(gè)患者是全天對(duì)應(yīng)這半年感覺(jué)整天的胸悶，上腹部肌肉難受，但是我們要問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)一個(gè)什么問(wèn)題呢？你可以服用一次藥物來(lái)排除一下，比方說(shuō)當(dāng)患者出現(xiàn)了胸悶，憋氣，尤其是上腹部不好的時(shí)候，我們?cè)谖覀儾》渴中g(shù)之前會(huì)給病人查體，這個(gè)患者說(shuō)不行，胸悶了，李主任你快過(guò)來(lái)看一看，他撩開(kāi)衣服的時(shí)候你就看到，正常人是看不到腹肌的，我們經(jīng)常說(shuō)練出八塊腹肌的輪廓，這是很難的。對(duì)于那個(gè)患者來(lái)說(shuō)我是比較吃驚的，肌肉的線(xiàn)條非常的清楚，收縮的非常的明顯，包括胸部都是處于一個(gè)緊縮的，你能感受到他的緊縮感，他的難受，他的憋悶，他是每一天這個(gè)藥勁一過(guò)就腹痛，上腹部肌肉緊張，胸悶，他說(shuō)李教授我不用你給我解決胳膊腿活動(dòng)的問(wèn)題，你只要能給我解決憋悶，胸悶，腹部發(fā)緊，往里面收得緊的感覺(jué)，我就是百分之百滿(mǎn)意了?；颊哌@么講，我們就能夠理解到，這個(gè)癥狀對(duì)患者的影響是有多么大，我講我經(jīng)治的很多類(lèi)似的患者，這個(gè)患者有一個(gè)特點(diǎn)，往往在藥物的關(guān)期出現(xiàn)，藥物起效以后這個(gè)癥狀略微有所緩解，早期的患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早期的患者很少出現(xiàn)這種情況，往往隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病程的延長(zhǎng)，病程比較長(zhǎng)的患者更容易出現(xiàn)這種憋悶，上腹部的緊縮感，而且非常痛苦，對(duì)生活的影響非常大，就覺(jué)得活不過(guò)來(lái)那種感覺(jué)。一般來(lái)說(shuō)出現(xiàn)了這種情況，給患者的建議首先第一條一定是排除心臟和肺的問(wèn)題，明明有的時(shí)候知道這是帕金森引起的，但是我依然讓患者出現(xiàn)做心臟的彩超，心電圖，查查心肌酶，如果沒(méi)有問(wèn)題，我們就放心大膽的針對(duì)帕金森來(lái)進(jìn)行處理，這時(shí)候怎么驗(yàn)證，比方說(shuō)這個(gè)患者你可以做一次短暫的小的沖擊，平時(shí)每次吃板片的美多芭，這時(shí)候?yàn)榱蓑?yàn)證他你可以吃個(gè)四分之三甚至說(shuō)吃一片，四分之三比原來(lái)的劑量多一點(diǎn)，吃完之后你觀(guān)察這個(gè)癥狀有沒(méi)有略微的緩解，如果有略微緩解的話(huà)，那就是帕金森本身的一個(gè)問(wèn)題，但是在服藥之前一定還是要做一個(gè)心臟肺功能的檢查，我們還是要排除心臟心源性的問(wèn)題。如果是有緩解，我們就要針對(duì)帕金森來(lái)進(jìn)行治療，的確是在藥物的劑量末期，左旋多巴胺水平降低以后，引起了胸腹部肌肉的一個(gè)張力過(guò)高，跟他有一定的關(guān)系，這時(shí)候你會(huì)發(fā)現(xiàn)不僅僅胸腹部肌肉緊縮難受，你肢體的活動(dòng)度包括凍結(jié)步態(tài)都會(huì)在同一個(gè)時(shí)間段有加重，當(dāng)然他有一個(gè)波動(dòng)，不一定完全同步，但是他有一個(gè)相輔相成的進(jìn)展。出現(xiàn)這種情況有這么幾種解釋?zhuān)蠹铱梢月?tīng)一下，一方面藥物蜜月期隨著病程的延長(zhǎng)慢慢的過(guò)去，原來(lái)吃半片，我現(xiàn)在吃半片藥物沒(méi)有起效，其實(shí)是起效了，這個(gè)時(shí)候我們需要怎么做呢，一方面增加藥物的劑量，另外一方面增加服藥的頻率，還有增加服藥的種類(lèi)，我們講多藥聯(lián)合，但是很多患者說(shuō)你講的我們都懂，藥物的蜜月期過(guò)去之后要改變治療的一個(gè)策略，方向，多藥聯(lián)合，但是之后我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)什么問(wèn)題，增加了藥物的劑量，增加了藥物的種類(lèi)，癥狀依然不見(jiàn)明顯的緩解，這說(shuō)明什么問(wèn)題，大家一定要在合適的時(shí)間選擇合適的治療，因?yàn)榘l(fā)病的前四年，五年患者癥狀比較平穩(wěn)的時(shí)候，癥狀對(duì)于藥物的反應(yīng)非常敏感，哪怕吃四分之一的藥物感覺(jué)跟正常的年輕人沒(méi)有多大差別，能工作、能干活、能跑、能跳，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)不是那么回事了，藥物解決不了所有的問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候就要選擇藥物聯(lián)合手術(shù)治療。在臨床見(jiàn)到的患者太多，在剛剛過(guò)藥物蜜月期進(jìn)行手術(shù)的患者他術(shù)后的質(zhì)量比大多數(shù)的帕金森患者要高很多，為什么呢？因?yàn)槲覀兘?jīng)常講藥物的手術(shù)治療的窗口期，窗口期其實(shí)也分三六九等的，窗口期的頭半段我們經(jīng)常開(kāi)玩笑說(shuō)這是窗口期的黃金窗口期為什么這么講呢，在窗口期的前半段，做完DBS手術(shù)以后，患者的獲益程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在后半段做手術(shù)的患者，而且在窗口期的早期進(jìn)行手術(shù)的患者，長(zhǎng)期的生活質(zhì)量都遠(yuǎn)高于后期，其實(shí)在臨床最頭疼的患者是什么樣子的呢，就是在窗口期的后期，這個(gè)窗口期馬上就要關(guān)掉了。比方說(shuō)，這個(gè)患者推著輪椅，或者家屬推著過(guò)來(lái)說(shuō)最近這一個(gè)月不能下床了，只能推著輪椅動(dòng)，而且患者的認(rèn)知也開(kāi)始衰退，反應(yīng)開(kāi)始遲鈍，家里覺(jué)得對(duì)患者照顧的難度，患者的生存質(zhì)量都嚴(yán)重的下降了，到了很多人實(shí)在沒(méi)有辦法了，想求助于外科，作為手術(shù)醫(yī)生，我想這也是萬(wàn)不得已的一個(gè)方案，到了這個(gè)時(shí)候外科醫(yī)生只能接過(guò)來(lái)處理，因?yàn)樗幬飪?nèi)科醫(yī)生沒(méi)有太好的一個(gè)方案去改善患者生活質(zhì)量，但是對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)的確是一個(gè)非常難辦的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于這個(gè)患者來(lái)講的話(huà)，可以先嘗試一下，用藥的劑量的調(diào)整，手術(shù)能夠改善憋喘、憋悶的這種情況，因?yàn)樵谖易龅倪@些患者中間絕大部分的手術(shù)前的胸悶，上腹部的這種緊縮感，在術(shù)后得到的明顯的緩解，另外這個(gè)患者服用喹硫平是不是有幻覺(jué)了，畢竟十四年病史了，是不是有幻覺(jué)，這時(shí)候如果是有幻覺(jué)的話(huà)，那么增加藥物的劑量可能會(huì)加重患者的程度，我想這也不是一個(gè)解決方案，單純參加藥物的劑量不是一個(gè)很好的解決方案，我們最終的解決方案就是通過(guò)手術(shù)治療一方面改善癥狀，另外一方面減少藥物使用的劑量，減輕因?yàn)樗幬飵?lái)的相應(yīng)的一些副反應(yīng)，這是最終治療的愿景。我想今天針對(duì)重點(diǎn)話(huà)題我想就說(shuō)這么多，因?yàn)楫吘钩霈F(xiàn)嚴(yán)重的胸悶和上腹部肌張力過(guò)高的這種情況，并不是所有的患者存在，存在于一部分的患者中間，在我這兒見(jiàn)的比較多，我的一點(diǎn)治療經(jīng)驗(yàn)。但是對(duì)于所有的患者來(lái)講，我想第一條還是先排除嚴(yán)重的心源性的疾病，肺部的疾患導(dǎo)致的胸悶，千萬(wàn)不要想帕金森到時(shí)候胸悶，李教授講了這是帕金森導(dǎo)致的，我什么也不看，這是不行的，大家一定要學(xué)會(huì)理性的分析，先去排除其他的問(wèn)題，然后再歸到帕金森的一個(gè)原因。帕金森患者病齡七年，有肝癌病史和糖尿病病史，主要癥狀顫抖，動(dòng)作緩慢，核磁磁查，垂體有三毫米腫瘤，手抖和右手手指頭不好使，和垂體異常信號(hào)有關(guān)系嗎？做DBS手術(shù)，垂體的異常信號(hào)，需要再詳細(xì)檢查嗎？如何調(diào)整用藥？患者性別女性，年齡69歲，病齡七年。疾病類(lèi)型：帕金森病。既往病史：有肝癌病史和糖尿病病史。目前用藥情況：美多芭每次三分之一片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；金剛烷胺一天一次半片；司來(lái)吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：顫抖，動(dòng)作緩慢。想要咨詢(xún)的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授核磁磁查，垂體有三毫米腫瘤，手抖和右手手指頭不好使，和垂體異常信號(hào)有關(guān)系嗎？做DBS手術(shù)，垂體的異常信號(hào)，需要再詳細(xì)檢查嗎？如何調(diào)整用藥，如果加藥需要加多少量？還用加別的藥物嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者女性的69歲，病史七年，這個(gè)患者有肝癌，現(xiàn)在用藥是美多芭每次三分之一，一天三次，現(xiàn)在美多芭總量是一片的劑量，森福羅每次一片，一天三次，還有金剛烷胺一次半片，司來(lái)吉蘭一次一片，他這種服藥的劑量的確是有很大的心理負(fù)擔(dān)，因?yàn)槲覀儚乃乃幜烤涂梢钥吹?。為什么呢？藥物劑量，不敢用過(guò)多的藥物劑量去治療，為什么？因?yàn)橛懈伟┎∈罚喂κ且粋€(gè)障礙，所以用藥用多了，長(zhǎng)期服藥一定對(duì)肝腎功能有損害，尤其是對(duì)于肝功能異常的患者，用藥是比較謹(jǐn)慎，司來(lái)吉蘭對(duì)肝功的影響是比較大的，大家一定記住柯丹對(duì)肝功的影響是比較大的，如果正在服用柯丹的患者，我是建議，按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)講每個(gè)月要查一次肝功，有的時(shí)候一個(gè)月查的太頻怎么辦，你至少三個(gè)月要查一次，最低的要求，至少三個(gè)月要查一次，因?yàn)榭赡苡械幕颊哒f(shuō)我查了一年兩年都沒(méi)有問(wèn)題，但是一年兩年沒(méi)有問(wèn)題，并不代表以后沒(méi)有問(wèn)題，他會(huì)出現(xiàn)累及的一個(gè)效果，所以大家一定要注意用藥的過(guò)程中也要定期的復(fù)查肝腎功、血常規(guī)這些。有些患者我甚至要多講一句，有一些有幻覺(jué)的患者，最近我們經(jīng)常給有幻覺(jué)的患者排除的藥物的副作用之外，我們會(huì)應(yīng)用喹硫平來(lái)改善幻覺(jué)的癥狀，患者說(shuō)用了藥以后，幻覺(jué)有明顯的改善，之前我們是用氯氮平，血液學(xué)也有一些明顯的副作用，減少這些副作用，對(duì)我們用藥還是相對(duì)比較謹(jǐn)慎的，目前主要的癥狀有這么震顫，動(dòng)作遲緩，震顫和動(dòng)作遲緩，他想問(wèn)進(jìn)行磁共振檢查垂體有三毫米的腫瘤，現(xiàn)在手抖和右手手指不好使，和垂體的異常信號(hào)有沒(méi)有關(guān)系。帕金森的震顫一般來(lái)講和垂體沒(méi)有明顯的關(guān)系，垂體沒(méi)有明顯的關(guān)系，如果做DBS手術(shù)，垂體的異常信號(hào)需要再詳細(xì)檢查嗎，如何調(diào)整用藥，如何加藥需要加多少量，還用加別的藥物嗎，這是這個(gè)患者提出的要求，因?yàn)檫@個(gè)患者有很多的一般情況，有糖尿病還有肝臟腫瘤的一個(gè)情況，我想他在群里面也發(fā)了他做的一些檢查，我再看一下他查的肝臟的情況，稍微耽誤大家一點(diǎn)時(shí)間。查的顱腦磁共振顯示腦室后角有一些點(diǎn)狀的缺血灶，垂體的一些異常信號(hào)，另外血糖是7.1，血脂是略高的，肝功沒(méi)有問(wèn)題，膽紅素略高，雖然有過(guò)肝癌的病史，但是肝功還是可以的，我想藥物可以增加，問(wèn)題倒不大，但是對(duì)于已經(jīng)有肝癌的患者，局部已經(jīng)有肝臟纖維化，我們叫肝硬化的一個(gè)情況，可能是有的，不主張?jiān)黾犹嗟乃幬?，垂體的腫瘤我建議你查一個(gè)垂體的激素系列，垂體的激素系列包括的范圍比較廣，既包括了泌乳素、包括了生長(zhǎng)激素包括了皮質(zhì)醇，還包括TSH，分泌激素，這些激素為什么要查，有一部分的垂體瘤的患者會(huì)伴有T3、T4的一個(gè)增高，血液里面的甲狀腺素的增高，甲狀腺素增高，可能有的患者會(huì)有這種震顫的情況我們要區(qū)分一下，你可以查一下，查一下很簡(jiǎn)單，做一個(gè)區(qū)分，如果沒(méi)有TSH、T3、T4的異常我想這就是帕金森病引起的。這種情況做DBS應(yīng)該還是做評(píng)估，我還是建議你做評(píng)估，如果做評(píng)估如果沒(méi)有禁忌的話(huà)，或者說(shuō)你的其他合并疾病，不影響你生命的長(zhǎng)度，我建議做手術(shù)，手術(shù)結(jié)束以后你整體用藥的劑量會(huì)減少，對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)也會(huì)降低，因?yàn)樗械闹委煻紘@一個(gè)中心點(diǎn)，生活質(zhì)量，如果能改善人的生活質(zhì)量，我還是建議的，因?yàn)樵谖业倪@個(gè)中心，不管是肝癌的，肺癌的還有腦腫瘤的，甲狀腺癌的很多腸道腫瘤的，有很多很多的患者合并腫瘤。我們?cè)谛g(shù)前都做了生存的一個(gè)分析，就覺(jué)得未來(lái)三至五年原來(lái)合并的腫瘤不至于影響到生命，我們做完手術(shù)之后至少三至五年的生活質(zhì)量的改善，這個(gè)手術(shù)非常值得做，這個(gè)是毫不猶豫就做這方面合并惡性腫瘤的患者，我們手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是很豐富的。這一點(diǎn)建議。高齡帕金森患者病齡十年，小便失禁，進(jìn)食嗆咳，反復(fù)咳嗽有痰，有抑郁癥，目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？患者性別女性，年齡78歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來(lái)吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：小便失禁，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，無(wú)力咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。想要咨詢(xún)的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者女性的78歲，年齡很大了，病史十年，診斷帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是每次一片，一天三次，司來(lái)吉蘭每次一片，目前有小便失禁的情況，進(jìn)食的時(shí)候出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，沒(méi)有力量咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。他想目前這種情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，是這樣的，因?yàn)榕两鹕S著時(shí)間的延長(zhǎng)，如果你確診了是帕金森病的話(huà)，那我就沒(méi)有什么顧慮了，為什么這么講呢，因?yàn)槟悴∈繁容^短，如果發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了尿頻、尿失禁，反復(fù)的嗆咳，我的診斷是不是帕金森病我就要打一個(gè)問(wèn)號(hào)了，有可能是帕金森疊加綜合癥，因?yàn)楹茉缇统霈F(xiàn)了癥狀，尿頻、尿失禁，有可能是帕金森疊加了綜合征，那么這種病史的情況下，十年的病史出現(xiàn)了嗆咳癥狀，尿頻、尿失禁，這都是跟疾病進(jìn)展是相關(guān)的。另外還有一點(diǎn)，如果增加藥物的劑量，不能夠改善，這個(gè)藥物劑量對(duì)78歲的老人來(lái)講已經(jīng)是不少了，已經(jīng)是可以了，如果你可以改長(zhǎng)效，比方說(shuō)美多芭換成長(zhǎng)效的息寧可以嘗試一下，因?yàn)槊恳粋€(gè)人的敏感不一樣，有的人說(shuō)我對(duì)美多芭不敏感，我吃息寧就是特別好，有的人說(shuō)我對(duì)息寧不行，吃了沒(méi)有用，吃美多芭是特別管用，除了美多芭其他藥物都不行，森福羅也好，泰舒達(dá)也好都不行，個(gè)體差異的確很大，我倒是建議你可以嘗試先調(diào)整一下用藥，畢竟78歲的老人了，可以藥物來(lái)調(diào)整看看效果怎么樣，還有一點(diǎn)，現(xiàn)在普遍的老齡人老齡化以后，老年人的一個(gè)身體狀態(tài)比較之前要明顯好很多。七八十歲的老人你看上去不像這個(gè)年齡段的人，今天在門(mén)診上也是有一個(gè)78歲的一個(gè)男性的患者，他的陪人，他的老伴跟他是同齡，老伴陪他來(lái)，但是我看兩個(gè)老人都像60多歲的一個(gè)狀態(tài)，我說(shuō)你們倆長(zhǎng)得真年輕，老太太在那里笑，好像是那個(gè)意思，但是身體覺(jué)得不像60多歲那么有活力，另外照顧患者晚上睡不好覺(jué)，殫精竭慮的也受到很大的影響，這個(gè)治療非常積極。我們只要耐受手術(shù)就要求做手術(shù)，不僅對(duì)70多歲的老人，對(duì)80多歲的老人我們也做了很多的手術(shù)，有很多的這種案例，只要心肺功能能夠耐受手術(shù)，我想這也不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但是大家在術(shù)前對(duì)手術(shù)要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，你做手術(shù)的目的是什么，是改善小便失禁還是來(lái)改善嗆咳、咳痰，手術(shù)對(duì)這些方面的確是它的弱項(xiàng)。手術(shù)本身可以很好的改善患者肢體活動(dòng)的靈活性，可以改善你的肌張力，夜間的翻身，生活的治理這個(gè)能夠改善，但是對(duì)于明顯的嗆咳，聲音的變低，這個(gè)改善并不是太高，大家一定要有一個(gè)心理預(yù)期，我改善了我的生活質(zhì)量，我所有的癥狀都想改善，很抱歉，帕金森并不是一個(gè)非常完美的一個(gè)解決方案。目前，對(duì)于所有的疾病來(lái)說(shuō)都很難有完美的解決方案，但是他能夠很大程度上，目前現(xiàn)階段來(lái)講是一個(gè)最好的解決方案。我們只能說(shuō)客觀(guān)的去分析這種治療方法，在這兒為什么要給大家強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)呢，每一種治療方案出現(xiàn)的時(shí)候，我們一定要客觀(guān)、全面的去分析它，不要神化它，不要說(shuō)你這個(gè)病人做了手術(shù)之后保證100%的完好，這個(gè)醫(yī)生一定是一個(gè)野醫(yī)生，野大夫，我們非常反感這種醫(yī)生的出現(xiàn)，因?yàn)樗麑?duì)這種治療方法不去做研究，不去分析，盲目的夸大，吹牛皮，誤導(dǎo)了一部分患者這一點(diǎn)是我們非常厭惡的一種行為，我們一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和前期的一些研究方案，臨床實(shí)驗(yàn)，我們?nèi)プ隹陀^(guān)的分析，雖然做了上千例的手術(shù)，積累了一部分的經(jīng)驗(yàn)，從我們的經(jīng)驗(yàn)可以看出。目前現(xiàn)階段來(lái)講，DBS對(duì)于進(jìn)入到過(guò)了藥物蜜月期的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)最佳的解決方案，我想遼寧的老人可以參考一下，對(duì)于他來(lái)講，也可以應(yīng)用長(zhǎng)效的藥物，長(zhǎng)效的比方說(shuō)息寧這個(gè)藥物來(lái)解決、來(lái)替代看看有沒(méi)有更好的改變，還有一點(diǎn)就是疫情過(guò)去之后，很多帕金森患者的癥狀一下子就加重了，而且沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)的跡象，疫情是一個(gè)誘發(fā)因素，是一個(gè)誘因，雪上加霜，我們經(jīng)常說(shuō)有沒(méi)有雪中送炭，他不是，他是雪上加霜，很多患者一下就被打倒了。原來(lái)在疫情之前還能夠正常的行走，雖然有一點(diǎn)凍結(jié)步態(tài)，略微不能自理，穿衣服有困難，但是疫情之后一下子就變成不能夠行走，需要靠輪椅來(lái)維持一個(gè)生活，這種情況我們知道疾病是進(jìn)展的，只不過(guò)在疫情的這種一下子變本加厲的情況下，整體的疾病加重，這是我們一定要采取緊急措施去改變它，通過(guò)一些藥物聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合康復(fù)治療來(lái)改變他，如果不去短期做改變的話(huà)，這種疾病的嚴(yán)重程度還會(huì)進(jìn)一步的加重。帕病兩年，左胳膊震顫，麻疼厲害，右胳膊麻，動(dòng)作緩慢遲鈍，僵硬，嗜睡，需要怎么治療才能有好的治療效果？患者性別男性，年齡70歲，病齡兩年，帕金森病。目前用藥情況：多巴絲肼片每次半片，一天三次。目前主要癥狀：左胳膊震顫嚴(yán)重，麻疼厲害，右胳膊麻，動(dòng)作緩慢遲鈍，有僵硬感，嗜睡。想要咨詢(xún)的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授吃什么藥，需要怎么治療才能有好的治療效果？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性的70歲，病史兩年，用藥美多芭每次半片，一天三次，現(xiàn)在主要是震顫，左側(cè)肢體震顫嚴(yán)重，麻木、疼痛也很明顯，右側(cè)麻木，動(dòng)作遲緩有僵硬的情況，有嗜睡的情況，他想問(wèn)吃什么藥，需要怎么治療才會(huì)有好的治療效果，因?yàn)榛颊咚枋龅闹饔^(guān)感受有震顫的情況，我想還需要查體，我要查肌張力的情況，快幅動(dòng)作，因?yàn)槲医裉煲步o大家講了快幅動(dòng)作的問(wèn)題，怎么去自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)估。在我的抖音平臺(tái)，快幅動(dòng)作當(dāng)成康復(fù)的手段這是我要給大家強(qiáng)調(diào)的，這都是題外話(huà)，因?yàn)橛幸徊糠只颊邲](méi)有理解，李教授平常教我做快幅動(dòng)作我每天在家練，我要把手練的非常靈活，做的時(shí)間長(zhǎng)了以后發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，腕關(guān)節(jié)因?yàn)槊恳粋€(gè)環(huán)節(jié)都要給他們做示范，我發(fā)現(xiàn)我的腕關(guān)節(jié)開(kāi)始有一點(diǎn)不舒服，一定不要做過(guò)度的快幅工作的鍛煉，這不叫鍛煉，這叫自測(cè)，每一個(gè)患者你隔三個(gè)月你可以做做快幅動(dòng)作看看動(dòng)作有沒(méi)有變遲鈍，每三個(gè)月給自己弄一個(gè)視頻作為一個(gè)證據(jù)，和三個(gè)月之前再對(duì)照一下我動(dòng)作有沒(méi)有變慢?？祻?fù)是什么意思呢，康復(fù)我建議的就是做做廣播操，伸展運(yùn)動(dòng)，打打太極拳，能夠把肢體更好的、最大幅度的伸展開(kāi)的這種運(yùn)動(dòng)，對(duì)帕金森是最有利的，這種震顫嚴(yán)重我們都明白，往往對(duì)美多芭效果并不是特別好，可以用受體激動(dòng)劑來(lái)調(diào)整，比方說(shuō)吡貝地爾泰舒達(dá)，普拉克索，這些藥物可以來(lái)嘗試治療一下，不管吃哪一種都要從小劑量開(kāi)始，比方說(shuō)泰舒達(dá)你可以從四分之一片開(kāi)始，森福羅，就是說(shuō)普拉克索你可以從半片開(kāi)始嘗試，但是不要一下吃，李教授說(shuō)從半片開(kāi)始，我就從半片開(kāi)始，我也很聽(tīng)話(huà)，我加到了一片，一片不行兩片，兩片不行，三片，這種是不行的，我們還是要既定的藥物，增加劑量的時(shí)候一定要和你的主觀(guān)醫(yī)生做好溝通，不要盲目去增加劑量，增加劑量帶來(lái)的一些嚴(yán)重后果是后期很難處理的?？梢試L試，不要聯(lián)合。但是這種受體激動(dòng)劑，泰舒達(dá)也好，森福羅也好，選一種就可以了，如果還不行的話(huà)，可以考慮一下司來(lái)吉蘭也可以，這樣的話(huà)看看癥狀有沒(méi)有改善。如果對(duì)于這些藥物服用完之后發(fā)現(xiàn)癥狀沒(méi)有改善，還是抖得非常明顯，對(duì)于這種藥物難治性的震顫我想手術(shù)是一個(gè)最佳的解決方案。帕病七年，僵硬，身體晃悠，容易跌倒，僵硬走不動(dòng)吃什么藥效果好？目前這種狀況如何調(diào)整用藥方案？患者性別男性，年齡68歲，病齡七年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；司來(lái)吉蘭每次一片，一天兩次，服藥時(shí)間為早上和下午。目前主要癥狀：走不動(dòng)，僵硬，身體晃悠，容易跌倒。想要咨詢(xún)的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授一直吃著藥，有時(shí)候僵硬，走不動(dòng)吃什么藥效果好？目前這種狀況如何調(diào)整用藥方案？李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性的68歲，病史七年，現(xiàn)在用藥病史七年比較長(zhǎng)了，用藥是美多芭每次一片，一天三次，泰舒達(dá)每次一片，一天三次，司來(lái)吉蘭每次一片，一天兩次，他服藥的還是比較有規(guī)律的，現(xiàn)在主要問(wèn)題是走不動(dòng)僵硬，走不動(dòng)僵硬，身體晃悠容易跌倒說(shuō)明什么，有凍結(jié)步態(tài)，有平衡的障礙，我考慮可能也有姿勢(shì)的問(wèn)題。他想問(wèn)現(xiàn)在一直吃藥，有時(shí)候僵硬走不動(dòng)，吃什么藥好，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)及時(shí)吃藥抓緊時(shí)間手術(shù)，為什么要抓緊?時(shí)間手術(shù)，都容易頻繁跌倒了，我剛才已經(jīng)說(shuō)了，窗口期最后馬上要停藥，這個(gè)時(shí)候你做手術(shù)獲益的程度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于剛剛窗口期打開(kāi)的時(shí)候，病史七年了，病史七年也就處于要抓緊時(shí)間做手術(shù)的階段，而不是說(shuō)可做可不做的情況了，如果說(shuō)你依然還想吃藥的話(huà)，你可以增加金剛烷胺嘗試一下，金剛烷胺早上半片，中午半片可以嘗試一下，但是不建議靠藥物階段來(lái)改善你的生活質(zhì)量，我還是建議盡早的評(píng)估，這個(gè)沒(méi)有什么好去爭(zhēng)執(zhí)的，好去討論的，因?yàn)楹苊鞔_的，手術(shù)的一些適應(yīng)癥時(shí)期。我們有很多非常遺憾的這些病例什么的，早期建議患者手術(shù)，患者說(shuō)再等等，再拖拖。因?yàn)槟悴荒軓?qiáng)迫患者去做手術(shù)，醫(yī)生為難的地方就在這兒，你等過(guò)了一兩年回來(lái)以后發(fā)現(xiàn)，他坐輪椅了，這個(gè)時(shí)候他非常強(qiáng)烈的要求來(lái)做手術(shù)，做了以后有改善，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到你兩年前建議他做手術(shù)實(shí)際的效果，所以醫(yī)生有很多的遺憾，遺憾在于這個(gè)溝通沒(méi)有做到患者能夠充分的理解，其實(shí)我們希望把每一個(gè)患者都變成醫(yī)生，每一個(gè)患者都變成帕金森的專(zhuān)家，這些我們就覺(jué)得工作做到家了，患者可能會(huì)最大程度的獲益，這是我個(gè)人的一個(gè)心愿。2023年03月24日56
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