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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡65歲，病齡十三年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭0.25克每次半片，一天四次；森福羅1.0毫克每次半片，一天三次；甲鈷胺0.5克每次一片，一天三次，藥效時(shí)間兩個(gè)小時(shí)左右。目前主要癥狀：行走比較困難，還是腿無力，右腳趾脹，走路拖地，還有就是睜眼無力，模糊，眼中好象有異物，不敢看電視和手機(jī)，?中醫(yī)西醫(yī)看過多家，沒有效果。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，眼睛視力模糊和眼中異物感和帕金森病有關(guān)嗎，謝謝李教授。今天還是進(jìn)入正題吧，正題就是今天一個(gè)典型的話題，視力模糊，眼中異物感，和帕金森有沒有關(guān)系，這個(gè)患者視力模糊為主，還有異物感的情況。這位患者男生，65歲，病史十三年，時(shí)間可是不短了，也就是說從52歲就患病，一直到65歲，用藥是美多芭半片，一天四次；森福羅一毫克，每次半片，一天三次，也就是說每天是1.5毫克的劑量，相當(dāng)于普通劑量0.25毫克的一天六片，還有甲鈷胺，藥效是兩個(gè)小時(shí)左右。我想十三年的病史，兩個(gè)小時(shí)左右已經(jīng)很了不起了。他現(xiàn)在主要的問題是行走比較困難，腿部沒有力量，左腳腫脹，走路拖地，睜眼沒有力量，眼睛模糊，眼中好像有異物感，也不敢看電視、手機(jī)，中西醫(yī)看過很多家，沒有效果，他想問這種情況應(yīng)該怎樣治療，眼睛視力模糊，眼中異物感和帕金森有關(guān)系嗎？我想從頭回答，首先從病史來講，十三年病史，我們說隨著帕金森病的逐步進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，這個(gè)患者有走路拖地，可能起步還有困難的情況，估計(jì)夜間睡眠翻身也有費(fèi)力的情況，其實(shí)到了明顯的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥時(shí)期了，當(dāng)然還有劑末現(xiàn)象，藥效只有兩個(gè)小時(shí)左右。對于這位患者來說，想必這個(gè)癥狀的生活自理相對來說比較困難，我想第一方面建議手術(shù)，這沒有什么好含糊的。另外解釋一下，就睜眼乏力，睜眼沒有力量，其實(shí)這和我們臨床一種疾病，就是功能神經(jīng)外科治療的一種疾病，也是用DBS腦起搏器的手術(shù)去治療的一種疾病，叫眼瞼痙攣口下頦肌張力障礙，與這種疾病非常相似。在帕金森病中間，當(dāng)然少部分在早期，大部分在中后期會(huì)有一部分患者出現(xiàn)睜眼困難，就是睜眼睜不開，甚至眼內(nèi)有異物感，這種表現(xiàn)和我剛才講的肌張力障礙，其實(shí)叫梅杰綜合癥表現(xiàn)，非常相似，而且對于光線的刺激、太陽光的刺激特別敏感，尤其是越緊張、越疲勞的時(shí)候，眼睛睜不開的情況越嚴(yán)重，甚至到了后期我們經(jīng)常說叫功能性失明，就你到了后期，你雖然能走路，雖然說眼睛沒有毛病，視力沒有毛病，但是看不見路了，為什么呢？眼睛雖然沒有毛病，但是眼瞼睜不開，就是功能性失明的問題。這類的肌張力障礙的確是帕金森病進(jìn)展中間比較常出現(xiàn)的情況，和帕金森相關(guān)。除了眼瞼睜不開，當(dāng)然還有視力的問題，這是帕金森病比較容易忽視的問題。很多帕金森患者到了后期或者步入到帕金森發(fā)病的階段會(huì)出現(xiàn)視物模糊，就感覺視力下降或者說出現(xiàn)了不同程度的幻覺。今天有一位老病人做完手術(shù)，病史五六年的患者，他有幻覺，覺得晚上在家里起來之后發(fā)現(xiàn)沙發(fā)上坐了很多小人，當(dāng)然這種視幻覺絕對不是個(gè)例，幻覺的情況在帕金森的后期發(fā)生概率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過50%的，都會(huì)出現(xiàn)各種各樣的情況，當(dāng)然我們在手術(shù)前后也有很多患者有視幻覺的情況，我想還有辨別能力，視覺嘛，咱說視力，很簡單，我視力能達(dá)到1.0還是達(dá)到1.5，很簡單這是一個(gè)視力，這視力包括什么呢？失明度、色覺的辨識(shí)度等等。這些什么原因呢？多巴胺，多巴胺的確是最容易被我說起的，一說什么都涉及到多巴胺能神經(jīng)元，同時(shí)我還經(jīng)常說α-突觸核蛋白異常的聚集也是疾病起病最重要的因素。α-突觸核蛋白沉積在腦干的黑質(zhì)里面，就影響到了多巴胺能神經(jīng)元，逐漸出現(xiàn)凋亡。同時(shí)α-突觸核蛋白還沉積在腸道，引起了腸道功能的紊亂，比如說腹脹、便秘、消化功能減退等。它如果出現(xiàn)在眼睛視網(wǎng)膜內(nèi)，那就會(huì)導(dǎo)致視力的下降，它是一個(gè)病理基礎(chǔ)嘛，不好的異常表現(xiàn)，不好的這種α-突觸核蛋白異常的聚集，它到了哪里就會(huì)引起哪個(gè)部位功能障礙，這是一個(gè)病理學(xué)基礎(chǔ)，我想這個(gè)平臺(tái)是很好，有足夠的時(shí)間給大家講清楚一部分的發(fā)病機(jī)理。目前來看應(yīng)該是有大約百分之六七十以上的患者存在著視覺障礙，最常見的視覺障礙就是看東西模糊，有的時(shí)候看重影，有的時(shí)候空間辨別能力下降了，我們都會(huì)有檢查的一些設(shè)備，因?yàn)橐曈X障礙在我這個(gè)中心是最早一批被列為帕金森功能障礙的這么一個(gè)中心，因?yàn)槲覀儗σ曈X障礙的關(guān)注度非常高，和眼科也有MDT的聯(lián)合，也做了很多的研究，的確是發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問題。所有帕金森患者在我這兒做手術(shù)之前都會(huì)進(jìn)行視覺障礙的篩查，來評估你這個(gè)視覺被帕金森病影響到什么程度，當(dāng)然我們是一個(gè)全面的檢查，還包括其它方方面面的檢查。通過檢查我們會(huì)得出一個(gè)結(jié)論，的確絕大部分帕金森患者的視覺都出現(xiàn)了問題，我經(jīng)常問患者的問題，包括你嗅覺有沒有問題，當(dāng)然嗅覺是一個(gè)非常典型的帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀，現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)視覺的損害也是帕金森病一個(gè)非常典型的癥狀，視覺障礙和多巴胺的消耗是有關(guān)系的，同時(shí)有時(shí)候你會(huì)覺得我今天稍微多吃一點(diǎn)美多芭，我覺得我這眼睛好像亮一點(diǎn)，看東西能清楚一點(diǎn)，但是你能不能長期靠加量的美多芭來維持視覺，你不能。今天舉的這個(gè)患者的例子，這幾年沒有吃藥，當(dāng)然我不建議大家不吃藥，在藥物的期我是建議大家一定要科學(xué)的使用，不要多用，要科學(xué)適量的使用。服藥對患者的病情是有幫助的，這是一個(gè)非常明確的觀點(diǎn)。另外哪些方面和視覺障礙相關(guān)，我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)人糊涂，比方說家里人說這個(gè)患者腦子記事越來越差了，越來越糊涂了，那么這個(gè)人的視覺障礙可能就會(huì)更重，腦子特別清楚的這些患者，視覺問題更嚴(yán)重，他經(jīng)常會(huì)說什么也看不清楚，你給他遞一個(gè)東西，他可能連接都接不到，對空間的感覺、視覺的敏感度還有語言表達(dá)能力都下降。有的家屬給我發(fā)信息覺得特別委屈，家屬特別委屈，為什么？說經(jīng)常跟患者溝通，你吃完飯出去鍛煉鍛煉，帕友似是而非，聽了跟沒聽見一樣，家屬做了再多工作，病人理解不了，這時(shí)候要警惕了，并不是說帕金森患者不體諒家屬的難處，而是他的確存在著認(rèn)知的問題，他反應(yīng)變慢了，他的執(zhí)行能力變差了，這是他面對的非常窘迫的問題，甚至說內(nèi)心還沒有跟你同步，沒有達(dá)到你心目中所期望他能感受到的那種情況。我們都希望我說一句話，對方有同理心，能引起共鳴，但是在帕金森患者里面，尤其是認(rèn)知障礙的患者里面，這種同理心降低了，并不是說他冷漠了，實(shí)在是他反應(yīng)不過來，他的認(rèn)知情感受到影響了。這種情況也能通過合理的治療進(jìn)行改善，隨著大家對于生活質(zhì)量的提高，我想我們的診斷技術(shù)、治療技術(shù)的進(jìn)一步提高，對帕金森的運(yùn)動(dòng)能力，對帕金森的一些非運(yùn)動(dòng)癥狀都有不同程度的提高。還有幻覺，我剛才講過看小人的問題，還有一些手術(shù)后晚上躺床上說屋檐上那個(gè)小人你快下來吧，別老在邊上悶著了，這是帕金森患者的幻覺，這幻覺在某些情況下會(huì)加重，比方說在傍晚會(huì)加重，在白天會(huì)減輕，當(dāng)然還跟心理因素有關(guān)系，你心理上覺得我這個(gè)關(guān)坎過去了以后，這種幻覺也會(huì)有相應(yīng)的減輕，當(dāng)然我們要分辨視幻覺誘發(fā)的因素，是你藥物用多了還是疾病進(jìn)程到了這個(gè)階段了。如果是因?yàn)樗幬锏膯栴}，比方說服用金剛烷胺、鹽酸苯海索，我們可以先減少藥物的劑量，逐步停藥，然后來改善因?yàn)樗幬锏母弊饔脤?dǎo)致的這一系列的問題。排除了藥物的副作用之后，如果發(fā)現(xiàn)這藥物都不會(huì)引起副作用，我們就從對癥治療，比方應(yīng)用喹硫平、氯氮平來治療幻覺，當(dāng)然這個(gè)藥對每個(gè)患者能不能用藥我們需要評估，能用到什么樣的劑量我們需要評估，大家千萬不要照抄作業(yè)，因?yàn)檎粘鳂I(yè)的后果還是很嚴(yán)重的，有的甚至出現(xiàn)了血液學(xué)的影響，它對血液學(xué)的確有很大的副作用。我們對于視力減退的進(jìn)一步研究也發(fā)現(xiàn)了帕金森患者的眼底有視神經(jīng)，我們經(jīng)常用視網(wǎng)膜眼底，就是在視神經(jīng)旁有神經(jīng)纖維層的厚度，由它的厚度來判斷這個(gè)人視力損害的程度。比方說神經(jīng)纖維層相對來說沒有變化，和正常人的厚度是一樣的，我們認(rèn)為他的視力變化不大，但是如果神經(jīng)纖維層變薄了，我們就認(rèn)為他的視力有減弱，這是我們現(xiàn)在正在研究的一些檢查方式，這個(gè)檢查叫OCT，包括OCTA，造影的一些情況。對于我們的患者的確是在我們中心可能做的評估比較完全，患者對自己的情況包括今后的康復(fù)心里也有數(shù)，我們也會(huì)根據(jù)不同的情況進(jìn)行治療方案的調(diào)整，這是患者在我們中心的一個(gè)獲益的情況。了解患者的病情越多，越深入，你就會(huì)給他越科學(xué)、越正確的指導(dǎo)，當(dāng)然后續(xù)還有很多的檢查，包括視覺誘發(fā)電位，當(dāng)然這些我們都有相應(yīng)的設(shè)備，這些設(shè)備的確是目前還不收費(fèi)，所以患者的確都能通過一些入院以后免費(fèi)的檢查獲得更明確的結(jié)果，并不是做實(shí)驗(yàn)，因?yàn)槲覀冞@個(gè)設(shè)備的確是比較先進(jìn)的一些設(shè)備。對于視力的變化今天就講到這兒，因?yàn)檫@個(gè)患者主要問的就是睜眼困難，我們描述往往是在藥效慢慢消失的過程中出現(xiàn)，它往往和凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)的時(shí)機(jī)是類似的，甚至說有專家把它形象地叫做眼瞼凍結(jié)，這個(gè)眼睜不開，好像凍結(jié)了一樣，這種情況我們就要觀察，當(dāng)然也有患者說睜眼睜不開是在吃完藥以后，藥效沒有完全起來，藥效完全起來之后眼慢慢睜開了，反而不是說藥效最差的時(shí)候出現(xiàn)的，每個(gè)人情況不一樣，我們說個(gè)體差異。我想這種情況你可以找一個(gè)規(guī)律，比方說你是藥效最差的時(shí)候最耐受還是在藥效慢慢起來的過程中睜眼最困難，總結(jié)出規(guī)律之后你再告訴我，通過我們的志愿者再告訴我。我想不管什么情況，不管眼瞼的睜眼困難還是凍結(jié)步態(tài)還是肢體乏力，在DBS手術(shù)以后都有不同程度的改善，還是建議到門診來進(jìn)行評估。2023年03月10日
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張麗燕副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 答案是否定的！震顫不一定是帕金森，帕金森氏病也不一定有震顫。震顫只是一種臨床癥狀，很多疾病都可以出現(xiàn)震顫的。除了帕金森病以外，還有一些其他疾病，例如特發(fā)性震顫、甲狀腺功能亢進(jìn)等。特發(fā)性震顫是一種動(dòng)作性震顫，一般在維持某種姿勢或活動(dòng)的時(shí)候，手會(huì)出現(xiàn)震顫，也會(huì)伴有頭部的震顫，這是一種比較良性的疾病，預(yù)后是比較好的。另外患有甲狀腺功能亢進(jìn)，也會(huì)導(dǎo)致肢體的姿勢性震顫。當(dāng)出現(xiàn)震顫時(shí)，及時(shí)就診神經(jīng)內(nèi)科，盡快診斷和治療。2023年03月01日151
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 便秘、排尿障礙原因，癥狀表現(xiàn)，怎么辦，讓帕友頭疼的便秘，排尿問題！01.便秘便秘是帕金森病最常見的的非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)之一，而且在患病初期就會(huì)出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70-80%的帕友們都會(huì)出現(xiàn)不同程度的便秘，包括排便費(fèi)力、排便次數(shù)減少等。為什么會(huì)便秘？這主要是因?yàn)榕两鹕±奂白灾魃窠?jīng)功能紊亂、消化道的植物神經(jīng)功能紊亂、胃腸的蠕動(dòng)減慢等因素造成的。另外，帕金森病常常會(huì)伴有焦慮抑郁的情緒，也加重便秘癥狀。另一個(gè)原因也不得不說—藥物作用，抗膽堿能藥物會(huì)減緩腸蠕動(dòng)，其他藥物如司來吉蘭、多巴胺受體激動(dòng)劑和左旋多巴都會(huì)加重便秘。便秘會(huì)有什么危害?帕友如果長期便秘，會(huì)引起腹脹、食欲減退等問題，甚至?xí)绊懰幬锏奈?，這往往也是許多帕友們藥物療效不好的原因之一。帕友出現(xiàn)便秘如何應(yīng)對？改善便秘一定要多喝水，有助于保持腸道的滋潤性、潤滑性，對于便秘的防治有非常好的作用。適當(dāng)增加飲水量：每天早上起床后，先喝1-2杯水，可刺激腸胃蠕動(dòng)；早飯后上衛(wèi)生間待10分鐘，即使沒有便意也要去，形成習(xí)慣，有利于便秘癥狀的改善。其次，可增加食物中的纖維含量，如各種蔬菜，不要總吃精米精面，可以適當(dāng)增加粗糧，膳食纖維增加后，可以使腸內(nèi)容物膨脹，有利于排便。此外，每天進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)也有利于減輕便秘。02.排尿障礙除了上述的便秘問題，排尿問題在帕友中也很普遍，超過50%的帕友有逼尿肌過度活躍癥狀，會(huì)出現(xiàn)夜尿癥、尿急、尿頻和尿失禁，這些癥狀在帕金森病的早期階段比較常見。而到了疾病的后期階段，排尿困難（通俗來就是尿不出來）會(huì)更為明顯。尿頻通常指成人排尿次數(shù)達(dá)到日間不少于8次，夜間不少于2次；且每次尿量低于200ml。為什么會(huì)出現(xiàn)排尿障礙？正?；咨窠?jīng)節(jié)的功能是抑制排尿。帕金森病患者主要病變是基底節(jié)功能障礙，多巴胺D1受體-GABA能直接通路的中斷可能導(dǎo)致排尿障礙。另外也有可能是其他基礎(chǔ)病造成的排尿問題，要明確原因，是否有泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，如前列腺增生肥大，尿路狹窄，女性的盆底肌肉松弛等，要針對基礎(chǔ)病治療。帕友們出現(xiàn)排尿困難如何應(yīng)對？帕金森病引起尿不出來，一般可以通過藥物、飲食、熱敷等方式進(jìn)行治療。治療上可給予帕友下腹部按摩、局部的熱敷，調(diào)整體位，盡量保持女性蹲著排尿，男性站立排尿，可以聽流水的聲音。如果以上措施均不能進(jìn)行排尿，必須要到醫(yī)院予以留置導(dǎo)尿治療。2023年02月24日211
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡68歲，病齡十二年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：早上七點(diǎn)，美多芭四分之三片，珂丹半片，息寧半片；上午十一點(diǎn)：美多芭半片，金剛烷胺一片，柯丹半片，息寧半片；下午三點(diǎn)：美多芭半片，柯丹半片，息寧半片；晚上七點(diǎn)半：美多芭半片，長效森福羅1.5克一片，息寧半片，早晨和中午藥效還可以，現(xiàn)在下午三點(diǎn)吃藥，五點(diǎn)左右起效，七點(diǎn)就沒藥效，七點(diǎn)半服藥，九點(diǎn)左右有藥效。目前主要癥狀：藥效銜接不上，凍結(jié)步態(tài)嚴(yán)重，晚上痰多，得起好幾次，嚴(yán)重影響睡眠，但白天就沒有。想要咨詢的問題：請問教授現(xiàn)在有什么新的療法或藥物可以改善目前的癥狀嗎？痰多是什么原因引起的，可以服什么藥？去年到醫(yī)院評估過，不適合做手術(shù)，謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題就是帕金森綜合征患者夜間嚴(yán)重的咳嗽、痰多，影響睡眠怎么辦？我們先看一下這個(gè)疾病的患者，患者是個(gè)男性的68歲，病史十二年，時(shí)間比較長。帕金森綜合征在我們醫(yī)院就診過，現(xiàn)在是看一下他服藥的情況，美多芭四分之三（在早晨的時(shí)候），息寧半片加珂丹半片。在中午飯前十一點(diǎn)的時(shí)候美多芭半片，息寧半片，金剛烷胺一片，珂丹半片，這個(gè)量不少。下午三點(diǎn)的時(shí)候美多芭和息寧各半片，珂丹半片。到了晚上七點(diǎn)半，基本上默認(rèn)是睡覺之前了，美多芭半片，息寧半片，還有森福羅1.5的緩釋片一片，這個(gè)劑量很大。他現(xiàn)在感覺雖然吃這么大的劑量的藥物，早晨和中午還勉強(qiáng)可以，但下午的時(shí)候很快就沒有藥效了。感覺這個(gè)藥效連接不上，凍結(jié)步態(tài)比較嚴(yán)重，晚上痰多，得起好幾次，嚴(yán)重影響睡眠，白天相對來說好一些。他想問有沒有新的療法或藥物可以改善目前的癥狀，我不記得了，具體的情況我不記得了，因?yàn)槭甑牟∈?，我是不是沒有看過，到底是誰來評估的我不是很清楚。首先一點(diǎn)，目前不管是帕金森病還是帕金森綜合征，首先我們要考慮藥物是否敏感，不是所有的帕金森病都對藥物敏感，因?yàn)橛幸簧俨糠峙两鹕λ幬镆膊幻舾?。但也不是所有的帕金森綜合征都對藥物不敏感，這么說不繞口吧？就是有的少部分的帕金森綜合征的患者，我們這兒指的疊加綜合征的患者，對藥物還是比較有效的，這個(gè)時(shí)候我們就可以調(diào)藥了，進(jìn)行藥物的增減，種類的增加，來達(dá)到最好的藥效。但是不管是帕金森病還是帕金森綜合征，一般是在發(fā)病的五六年以后，慢慢地對藥物的效果減退，這是一個(gè)普通的規(guī)律，但不是所有。為什么說反復(fù)強(qiáng)調(diào)這些字眼兒？大家覺得李教授是不是說話總是留半句？不是留半句，因?yàn)槟憧吹牟∪嗽蕉嘣桨l(fā)現(xiàn)，有很多個(gè)體化的病例就是和大多數(shù)的患者不一樣。有的時(shí)候是五六年，還有的患者到了十幾年，十五年，甚至二十年左右，對藥物反應(yīng)還依然很好，當(dāng)然這是極其個(gè)別的患者。所以說并不是說話留半句，正是因?yàn)榭床∪丝吹亩嗔艘院?，我想沒有絕對的事情。單獨(dú)對這個(gè)患者來講，如果是我評估完了以后就是說不適合手術(shù)，那么藥物依然可以調(diào)整。比方說單獨(dú)晚上的感覺藥效不好的話，咱們在夜間是不是再增加一次？夜間增加一次息寧。如果是九點(diǎn)多有效的話，那么夜間可以。如果晚上痰多導(dǎo)致的經(jīng)常起夜好幾次，而不是尿多起夜很多次的話，這時(shí)候我們要排查一下引起痰多的原因是什么。我想今天給大家分析一下，并不是說話的帕金森患者痰都多，也不是大多數(shù)帕金森患者痰都多。什么樣的患者痰多呢？大家都知道帕金森的點(diǎn)線癥狀分兩大類，步態(tài)的問題，腳的問題和咽喉部的問題，頭面部的問題，主要這兩類影響到帕金森的生活質(zhì)量。首先講步態(tài)的問題，就是你凍結(jié)步態(tài)、小碎步，這是個(gè)中線問題，還有個(gè)中線問題就是吞咽不行，聲音低，吞咽乏力，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)到了后期會(huì)引起喝水的嗆咳。比方說前段時(shí)間我們連續(xù)做了很多姿勢異常的，就是來了以后駝背駝的很厲害，這個(gè)病史又比較長，吞咽功能又減退，來了以后不停地流口水，跟他談話這會(huì)兒又說不出話，口水不停地流，隨身要帶很多的面巾紙，要不停地擦嘴。這種患者有個(gè)問題，就是喝水的時(shí)候容易引起嗆咳。還有很多帕金森患者到了后期會(huì)繼發(fā)肺部的感染，就是在你飲水的時(shí)候、吃飯的時(shí)候，甚至是靜息狀態(tài)下都容易引起嗆咳，為什么呢？喝水的時(shí)候大家能理解，你吞咽能力不行了，跟不上了，整個(gè)口腔舌肌的帶動(dòng)，包括咽喉部肌肉的向下的運(yùn)送能力都減弱了，可能是喝一口得有一半嗆到氣管里，引起嚴(yán)重的嗆咳，這是一方面。另外一方面，吃飯的時(shí)候有一部分飲食就會(huì)誤入，因?yàn)檎Ｊ沁M(jìn)入到食道、進(jìn)入到胃，有一部分因?yàn)橥萄誓芰Φ臏p退、咽喉部肌肉的一些失調(diào)，就會(huì)進(jìn)入到氣道里邊。反反復(fù)復(fù)慢性的一個(gè)發(fā)展，就會(huì)引起什么呢？肺部的炎癥。我們說很多帕友到了后期是因?yàn)橥萄誓芰p退引起繼發(fā)的肺炎，導(dǎo)致了生命的危向，這是一個(gè)問題。從這個(gè)角度來講，帕金森的痰多就能解釋通，就是因?yàn)橐恍┱`息的情況?？人苑α?，你可以鼓勵(lì)在家聽帕金森患者、帕友，你說你咳嗽咳嗽我聽聽，他力道非常低，正常人聲音非常洪亮，咳嗽乏力這也會(huì)導(dǎo)致痰多，就是白天你咳嗽乏力，就會(huì)引起什么呢？痰液的排出困難。到了晚上你痰多但是咳不出來，你想咳也咳不出來，但是你總覺得有痰，還要排。這時(shí)候大家一定要分析，是你痰多還是口水多，這都是問題。有的很多患者躺著躺著口水咽不下去，晚上的口水把自己嗆醒了，嗆醒了以后就要起夜，這的確是對睡眠的影響非常嚴(yán)重，這是幾方面因素。再加上近期今天幾乎無一例外，不僅僅是手術(shù)之前的患者，準(zhǔn)備來做手術(shù)的患者，還是手術(shù)以后的患者，到門診都跟我講，李教授最近這段時(shí)間太難熬了，一下子加重了。新冠肺炎的影響，我想不光是對帕金森病，對很多疾病都是雪上加霜的，而且是一下就來勢洶洶，很多患者的癥狀就感覺一下子加重很多，大家都很焦慮。今天我也想再給大家強(qiáng)調(diào)一遍，新冠肺炎的這次來襲，導(dǎo)致大家心理負(fù)擔(dān)加重，實(shí)際的癥狀加重，我想給大家反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一定不要加重自己的心理負(fù)擔(dān)，大家一定要樂觀對待。為什么呢？大家普通性的情況，不是你個(gè)體的差異，不是就你自己出現(xiàn)問題。即使沒有帕金森病的，我們正常的醫(yī)護(hù)人員身體的影響也都是比較明顯的，有一些年輕的很好，過去以后什么癥狀沒有，但是有些年紀(jì)大一點(diǎn)的，的確有一些乏力的癥狀可能持續(xù)的時(shí)間比較長。所以說到底都在加重，不要以為光自己，首先要正視這個(gè)疾病。我想這種影響它應(yīng)該不是長久的，不會(huì)說是一年、兩年、三年、五年，也可能在半年左右慢慢地通過一些有序的康復(fù)鍛煉，不能說是劇烈的康復(fù)鍛煉，有序的康復(fù)鍛煉慢慢得到恢復(fù)。但是有一些患者因?yàn)榉窝?，新冠肺炎好了以后覺得原來不咳嗽了，但是慢慢地出現(xiàn)痰多的情況。為什么要講這個(gè)患者的重點(diǎn)話題？就會(huì)出現(xiàn)痰多的情況，就是咳嗽一直肺炎好好壞壞這種情況，你覺得有咳嗽、有痰多。如果你去拍個(gè)胸部的CT、肺的CT片子就會(huì)發(fā)現(xiàn)，原來肺里邊可能有炎癥，這個(gè)就是我們發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新的原因。這種情況怎么處理？針對肺炎進(jìn)行對癥處理。排痰也好，或者是控制炎癥也好，這都是一些有效的措施。首先我們要分析，不能說光看我原來痰不是太多，現(xiàn)在只不過痰多了一點(diǎn)，還用得著去做一個(gè)肺部CT嗎？應(yīng)該做。大家一定要充分重視，一定不要慣性思維，因?yàn)槲医o大家講的這些理念，其實(shí)就是對自己疾病認(rèn)知的理念，不要去套公式。有了新的情況，一定要及時(shí)處理。比方說以前從來沒有說痰這么多的情況，前段時(shí)間的確有痰碳，但是痰不多，最近這段時(shí)間痰一下多起來了，而且嚴(yán)重的影響了睡眠，這個(gè)時(shí)候我們就要去檢查，而不是說聽之任之。就像有的患者說我現(xiàn)在這個(gè)病老病了，治不治無所謂，反正吃點(diǎn)藥也不行，就這么放著吧。一直慢慢從走道有凍結(jié)步態(tài)，慢慢到走不動(dòng)，然后到坐輪椅，然后到徹底臥床。他不去查有沒有好的辦法，也不去看醫(yī)生，他就覺得自己是老毛病了，也就這樣了，沒指望。其實(shí)現(xiàn)在的治療方法日新月異，我想目前現(xiàn)有的一些治療方式能夠很大程度上改善患者的生活質(zhì)量，可以去咨詢、可以去嘗試，但是一定不要去一成不變地看待這個(gè)問題。這其實(shí)就是思維問題，有很多方法值得大家去查詢、去問診。如果是肺部炎癥的問題，一些抗生素、一些排痰的藥物都可以使用。白天你要排痰的話，或者說經(jīng)常家屬有一些叩背，比如說自己的呼吸動(dòng)度不好，你看咳嗽乏力、排痰困難，這個(gè)怎么查？我經(jīng)常會(huì)教給家屬。我說你可以讓患者嘗試性的咳嗽（干咳），看看有沒有力量，如果患者咳嗽的非常有力，嗓子有痰馬上能排出來，這種你不用擔(dān)心，這種沒必要擔(dān)心，他咽喉部肌肉，包括胸廓呼吸對這些力量都沒有問題。但是還有一些患者不行，因?yàn)橛幸恍┘∪饫塾?jì)，比方累計(jì)到胸廓的肌肉、腹部的肌肉，有一些帕金森患者到了一定的階段之后他會(huì)有這種關(guān)期，就是藥物失效（藥物效果減退）之后就會(huì)出現(xiàn)憋喘，喘不上氣，或者是腹部的緊縮感，就是好像是勒著一條繃帶，也是憋悶的受不了，甚至有腹部的疼痛、胸部的壓榨感的疼痛。這種情況下，就考慮是藥物關(guān)期的問題，如果是藥效起來之后這個(gè)癥狀馬上緩解了，說明帕金森疾病已經(jīng)累計(jì)到胸腹部的肌肉了。大家一定注意，帕金森不僅僅累計(jì)到胳膊、腿，它也累計(jì)頸部的肌肉，也累計(jì)軀干的胸腹部的肌肉，也累計(jì)背部的肌肉，都是累計(jì)的，累計(jì)的程度不一樣。所以說出現(xiàn)這個(gè)問題之后，大家一定要重視，如果這個(gè)聲音非常洪亮這沒問題，但是累計(jì)到胸腹部肌肉的時(shí)候，患者尤其在藥物關(guān)期的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)什么呢？咳嗽的乏力，呼吸動(dòng)度的減低，你讓他深呼吸，他頂多喘半口氣，你再讓他喘就喘不起來了，為什么呢？胸廓就像被一條束帶勒著一樣，他想深呼吸張開胸廓他張不開，就是喘氣的動(dòng)度不夠大，這就是問題，這就說明我們要重視。這種情況怎么辦？一方面用排痰的藥物，另外一方面可以讓家屬協(xié)助排痰。比方說經(jīng)常每天讓你的家屬給帕金森患者叩叩背，就是拍拍后背。叩背有特定的手法，你把手蜷起來，像小山一樣的，中間是空心的，形成一個(gè)小鼓狀的叩后備，形成“乓乓”響的，而不是把手掌平鋪去拍后背，那種疼，這種不疼，只有振動(dòng)的氣流感，這樣能夠幫助拍背，拍背以后引起振動(dòng)幫助排痰。當(dāng)然也有圖省事，說我不行，沒有時(shí)間，那也可以用拍背機(jī)。像我們醫(yī)院就是在手術(shù)以后，術(shù)后的一兩天，咳嗽乏力的，或者是麻醉以后排痰困難的就用一些振動(dòng)排痰設(shè)備，幫助患者來排痰。排痰非常重要，不光是對清醒的患者，對昏迷的患者都很重要。對于這個(gè)患者來講，第一點(diǎn)檢查，檢查再評估，你也可以到門診來再評估一次，然后再做胸部、肺的CT，看看到底肺嚴(yán)重到什么程度，需要用抗生素就用抗生素，需要排痰有用排痰的藥物，鹽酸氨溴索這類的藥物都可以使用，但是先要檢查。另外，如果夜間如果藥效連續(xù)不上的話，可以增加息寧的使用量。如果白天沒有問題，那夜間我想痰解決了，夜間的癥狀相對也會(huì)得到有效的解決。2023年02月09日159
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡69歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片，每天早上服用。目前主要癥狀：做小動(dòng)作很困難，凍結(jié)步態(tài)，邁不開步，走路拖地，起床和翻身困難，失眠，近兩個(gè)月脾氣特別暴躁，精神嚴(yán)重抑郁，家里人感覺整個(gè)人變得難以理解，特別古怪。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者出現(xiàn)脾氣暴躁，嚴(yán)重精神抑郁癥狀應(yīng)該怎樣治療，目前需要調(diào)藥嗎，謝謝李教授。我想今天給大家講的問題，有帕友提出來的就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)脾氣暴躁，他嚴(yán)重的精神狀態(tài)的異常，有抑郁的表現(xiàn)應(yīng)該怎么辦？我想他說的這一類的表現(xiàn)，有患者的一個(gè)個(gè)體化的表現(xiàn)，當(dāng)然也有代表性，就是因?yàn)樗写硇裕蚁氩艖?yīng)該給大家再講一講。帕金森患者在罹患帕金森的過程中間，有很多奇奇怪怪的多種多樣的一些表現(xiàn)，自己可能覺不出來，但是家人覺得這個(gè)人變化很大，難以理解，難以溝通，然后就逐漸的疏遠(yuǎn)，減少了和患者的溝通，我覺得這是一個(gè)對疾病的不理解。我們經(jīng)常有一部電影叫《熟悉的陌生人》，就是你天天在一起生活，尤其是老兩口在一塊生活，慢慢的當(dāng)帕金森病患者出現(xiàn)癥狀以后，伴隨一些情緒的異常，不可理喻，老伴就覺得這個(gè)人怎么覺得變了，個(gè)人一樣不能理解，不能溝通，其實(shí)這是對這個(gè)疾病了解的不夠多，我想今天就這個(gè)專題給大家詳細(xì)的講一下。其實(shí)我希望更多的家屬，帕友的家屬參與來，子女參與進(jìn)來，對于患者有更多的了解，這樣的話才能我們一起才能幫助患者做更多的工作，不管是藥物治療，康復(fù)的治療，還有手術(shù)治療，能給患者帶來一個(gè)比較快樂的生活狀態(tài)。那么今天這個(gè)患者男性的69歲，病史五六年，其實(shí)病史并不長，現(xiàn)在用藥劑量的時(shí)候，你看我現(xiàn)在說話還是要喘，說一句話要深吸氣就比較費(fèi)力，美多芭每次四分之一一天三次，森福羅每次一片也是一天三次，司來吉蘭也是每次一片，早上服用，總體劑量不是很多，它現(xiàn)在主要的癥狀大家可以聽看更仔細(xì)，自己的癥狀有沒有相似的地方，就是做小動(dòng)作很困難，就是精細(xì)的動(dòng)作，小的動(dòng)作很困難，現(xiàn)在大家有沒有體會(huì)你做大動(dòng)作甩胳膊好像是沒問題，但是你想用手指頭腳趾頭做一些精細(xì)的動(dòng)作太難了，凍結(jié)步態(tài)，邁不開步走路也拖地，起床和翻身都很困難，失眠。因?yàn)樽罱@兩個(gè)月脾氣特別暴躁，這是嚴(yán)重的抑郁，家里人感覺整個(gè)人難以理解，特別古怪，想要咨詢的問題就是患者出現(xiàn)了脾氣暴躁，嚴(yán)重的抑郁，應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)藥？是這樣，我們一般來講的話，對于五六年的一個(gè)患者，他出現(xiàn)了凍結(jié)步態(tài)，精細(xì)動(dòng)作減弱，起床翻身都比較困難的狀態(tài)下，我們整個(gè)一個(gè)凍結(jié)狀態(tài)不光是步態(tài)了。那么這個(gè)狀態(tài)下我們就說到了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)期，出現(xiàn)了一系列的運(yùn)動(dòng)功能的一些障礙，包括了凍結(jié)步態(tài)這些問題，這個(gè)時(shí)候我們說帕金森一個(gè)失能的一個(gè)時(shí)期就是功能障礙比較明顯，然后出現(xiàn)了一些殘疾的一些致殘的一些癥狀，大家都說我不是殘疾人，帕金森不是殘疾人嗎，那么在我們講出現(xiàn)了這些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥、開關(guān)現(xiàn)象、凍結(jié)步態(tài)這些情況的時(shí)候，其實(shí)就是嚴(yán)重的一些致殘的表現(xiàn)。那么為什么在這個(gè)時(shí)期患者的精神狀態(tài)一下出現(xiàn)了問題？我們就問了，那么是不是到了這個(gè)時(shí)期才出現(xiàn)的問題？其實(shí)不然，帕金森病，其實(shí)我們講精神癥狀，剛才講的脾氣暴躁抑郁，就不高興不開心，看什么都沒有興趣，那么這些癥狀叫什么？叫帕金森的非運(yùn)動(dòng)癥狀，這些很容易被大家忽視，到現(xiàn)在來我門診的患者，包括患者的子女還跟我說老人手抖我們帶他來看病，手不抖就不帶來看病了，那么手不抖就不是帕金森病嗎，這是的，所以說需要給大家普及的。帕金森的非運(yùn)動(dòng)癥狀很容易引起家屬的忽視，甚至有一些臨床醫(yī)生所謂的一些?？漆t(yī)生不專業(yè)，他也根本不管你是不是肺膿癥狀，它也很容易出現(xiàn)誤診漏診，所以說為什么說我們是診療要正規(guī)化，不要有一些小的野醫(yī)院上來就治療，不問你的癥狀，也不問病史也不檢查，一兩分鐘打發(fā)病人，這種是不負(fù)責(zé)任的。我想首先我們講帕金森的一個(gè)精神癥狀，包括了抑郁、焦慮，也挺焦慮，非常焦慮，還有淡漠都沒有興趣，后期可能會(huì)有幻覺，有沖動(dòng)控制障礙等等。我們一點(diǎn)點(diǎn)講，我既然這樣做一個(gè)專題就一點(diǎn)點(diǎn)講，首先抑郁對于患者有抑郁，這種抑郁我想大家可以猜想一下抑郁在帕金森的發(fā)病率能有多少？那么很多患者說我精神情緒很好，很樂觀很向上，但實(shí)際這個(gè)抑郁的發(fā)生概率在帕金森中間是占百分之五六十左右，當(dāng)然有的統(tǒng)計(jì)少，有的說統(tǒng)計(jì)的20%，有的統(tǒng)計(jì)更多70%多，平均來講的話有百分之五六十左右就是有一半以上的帕金森患者會(huì)有抑郁的這種癥狀，抑郁到底是個(gè)什么？經(jīng)常講抑郁，其實(shí)抑郁很簡單，就是對這個(gè)事物沒有興趣，對想做什么事沒有興趣，情緒比較低落，也容易疲勞，這個(gè)想法也少了，原來躊躇滿志，現(xiàn)在的欲望下降也沒有想法。那么這種臨床他這種抑郁和焦慮和淡漠有相似的地方，但是也有不同的一些情況。那么我們經(jīng)常會(huì)對抑郁進(jìn)行評分，經(jīng)常讓臨床說，說你上我這來做個(gè)評估，看看到底有哪些情況。那么其實(shí)抑郁有很多因素有關(guān)，我就不講這機(jī)制了，發(fā)病機(jī)制給大家講我覺得意義不是很大，那么出現(xiàn)了這種情況我們怎么辦？那么經(jīng)常講我們說可以用最常用的第一步是什么？不是藥物，很多患者說你給我開藥，我不管怎么樣，你給我調(diào)藥以后才認(rèn)你是個(gè)大夫。那么醫(yī)生跟他說了半天話，他不往心里去，其實(shí)醫(yī)生跟患者和家屬之間的溝通是非常重要的。首先我們非常重視非藥物的治療，非藥物治療和患者進(jìn)行充分的溝通，為什么說有的患者一到醫(yī)院之后，即使醫(yī)生不給他開藥，他回去以后也能好一段時(shí)間，其實(shí)事實(shí)就是一個(gè)簡單的，我們叫行為認(rèn)知療法，什么叫行為認(rèn)知療法？認(rèn)知和行為就是我們要分析患者這種產(chǎn)生不良情緒的原因，不良情緒的原因就是你為什么對自己沒有這種希望的感覺，沒有向上的感覺，就覺得整天我欠別人的，情緒也不高興，我們要分析原因，分析完了之后，患者覺得我不欠別人的，我出去我也不用不好意思，我就干我自己的活，我做我的運(yùn)動(dòng)，我也不用那么焦慮，我也不用情緒那么低落了，我每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)我高興了，為什么？體育鍛煉也能增加內(nèi)啡肽，大家聽說過內(nèi)啡肽經(jīng)常說多巴胺大家都知道，因?yàn)榕两鹕‰x不開多巴胺的影響，內(nèi)啡肽釋放之后對情緒的調(diào)節(jié)非常重要，為什么說有的堅(jiān)持鍛煉的患者，你一看表面就能看出來，患者進(jìn)房間之后就能看出這個(gè)人是不是在家經(jīng)常鍛煉，是不是一個(gè)很開朗的性格，那么體育鍛煉就能夠促成這種隨著腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的一個(gè)調(diào)節(jié)，那么可以減輕抑郁的影響，另外也可以改善帕金森，所以我們說認(rèn)知行為療法你也可以當(dāng)成一個(gè)一種交流，都可以改善，如果這一方面要這種非藥物治療效果不理想怎么辦？我們有藥物的確是有藥物，比方說普拉克索，包括一些改善情緒的西酞普蘭都可以改善情緒的問題，包括司來吉蘭對這種震顫或者是僵直這種癥狀伴隨的抑郁癥狀也有療效。那么我們還會(huì)經(jīng)常給患者開一些藥，比如帕羅西汀、文拉法辛，這也可以改善患者的一些抑郁癥狀，關(guān)鍵這些藥它有個(gè)好處什么？它不加重帕金森的運(yùn)動(dòng)癥狀。很多人擔(dān)心說你給我開了抗抑郁藥，我是不是吃完了以后，我的運(yùn)動(dòng)癥狀就會(huì)加重，不是的，這部分藥物它不加重帕金森的運(yùn)動(dòng)癥狀，所以我們經(jīng)常講有一部分的抗抑郁的藥物，我們專科的醫(yī)生特別喜歡，它的效果特別明顯，而且不增加額外的負(fù)擔(dān)。那么接下來說抑郁說完，說焦慮，那么焦慮這個(gè)東西發(fā)生概率也不低，也有百分之二三十的發(fā)生率，焦慮是什么？焦慮也是情緒對未來這種擔(dān)心、惶惶不可終日這種情緒，總覺得可能有一些不好的事情要發(fā)生。那么這種焦慮就是我在帕金森中間經(jīng)常常見，就廣泛型的這種焦慮、驚恐，而且他有社交障礙，很多患者家屬過來反映說影響到社交，不出門也不愿跟人說話，就社交障礙，那么這種廣泛性的焦慮就非常常見了，非常常見。那么這種情況下，什么樣的患者容易得比較年輕的患者早發(fā)行的，二三十歲、三四十歲就發(fā)生帕金森的或者病情進(jìn)展期的相對比較重，過了中期了，因?yàn)闉槭裁凑f進(jìn)展期以后的患者容易焦慮，因?yàn)樗袆?dòng)出現(xiàn)問題了，早期還能夠相對的正常生活，進(jìn)入進(jìn)展期之后，自己說了不算了，想走走不動(dòng)了，開關(guān)現(xiàn)象、步態(tài)姿勢，步態(tài)異常異動(dòng)、扭來扭去，他自然而然就焦慮了，我想這種情況，那么這種情況我想也可以通過一些行為刺激，認(rèn)知行為療法這種情況我們來糾正來改善。方法很多，我們一定要選取可靠的就是有效的這種方案，那么這個(gè)是非常重要的。我想今天一方面給大家講這些，還想給大家再講這種暴躁，非常暴躁，情緒的暴躁，那么這里的患者往往跟什么掛鉤？跟認(rèn)知減退有一定的關(guān)系，跟幻覺有一定的關(guān)系，跟沖動(dòng)控制障礙有一定的關(guān)系。為什么這么講？這都是非運(yùn)動(dòng)癥狀的一些表現(xiàn)。當(dāng)幻覺出現(xiàn)的時(shí)候，就帕金森患者會(huì)出現(xiàn)這種幻聽、幻視、幻嗅可能有些味道，那么早期可能會(huì)有一些一閃而過的這種，以前我講過幻覺一閃而過的影像，后期慢慢眼前的影像越來越生動(dòng)了，越來越生動(dòng)，甚至出現(xiàn)了這種什么被害妄想，總覺得周圍的人要害，他可能總覺得有人辦事不順?biāo)?，在這種患者的幻覺的加持下，他可能就會(huì)產(chǎn)生額外的這種非常煩躁的情緒，對周圍人不友好，甚至說又打又罵，這種情況是在后期的患者中間比較常見，而且這類患者往往是認(rèn)知功能減退，就認(rèn)知功能減退了以后出現(xiàn)的，那么還有一些我們說沖動(dòng)控制障礙，沖動(dòng)控制障礙也是個(gè)非常不好的一種情況，那么這種情況我覺得大家一定要充分的理解，為什么要充分的理解沖動(dòng)控制障礙，那么我們說表現(xiàn)的這種情況是表現(xiàn)為有的是賭博，有的是賭博，那么也有的表現(xiàn)狂飲食，就是沒有勁頭就吃飽了還繼續(xù)吃，有刻板的行為行為很刻板，有強(qiáng)迫性購物、性欲亢進(jìn)等等。那么這一系列表現(xiàn)也會(huì)導(dǎo)致患者的一些情緒出現(xiàn)問題。那么還有我們說認(rèn)知，我覺得還是講講認(rèn)知，認(rèn)知減退之后，他的情緒也會(huì)受到相應(yīng)的一些累積。在早期可能我們說輕度的認(rèn)知障礙到后期就逐漸變成癡呆的時(shí)候，他會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的暴躁，可能這個(gè)時(shí)候就相對少，因?yàn)樗磻?yīng)遲鈍了，反應(yīng)相對遲鈍。那么在輕度的認(rèn)知障礙的時(shí)候，溝通障礙再加上有些精神癥狀，那么他就會(huì)亂發(fā)脾氣，甚至說讓家里人就覺得這不是我認(rèn)識(shí)的親人了，都會(huì)出現(xiàn)這種情況，那么他往往跟幻覺妄想就是摻合在一起，因?yàn)檫@種高危危險(xiǎn)的因素是互相疊加互相影響的，包括疾病病程越長，出現(xiàn)了睡眠障礙越嚴(yán)重，就睡眠越不好，抑郁越重，這種幻覺、妄想這種越明顯，那么這種情況我們往往會(huì)到門診之后給你評估以后，我就會(huì)跟你講做一個(gè)評估，很多評估的量表很多，那么在我們中心在我這兒做手術(shù)的患者經(jīng)常想，還有到了李教授這個(gè)地方，要做很多的量表，不光是漢密爾頓的焦慮量表，叫漢密爾頓的抑郁量表，抑郁自評表，還是老年的抑郁量表，還有抑郁的自評量表等等要做很多，那么認(rèn)知也有很多的一些量表，大家都說這個(gè)量表到底有沒有用，包括蒙特利爾的認(rèn)知評估，還有一個(gè)帕金森病的認(rèn)知量表等等。通過這些量表可以一個(gè)相對清晰的判斷出患者處于疾病的時(shí)期，可以判斷出患者應(yīng)該應(yīng)用哪些治療方式，而不是單一的，就你一去有的中心說美多芭，要不加個(gè)受體沖劑森福羅、泰舒達(dá)吃完好不好？就這樣了。其實(shí)帕金森是一個(gè)綜合治療的疾病，我剛才講了很多的癥狀，根據(jù)患者不同的癥狀進(jìn)行相應(yīng)的藥物的調(diào)節(jié)，但是也有的患者說我失眠，說失眠也不行，還有的或者說晚上睡覺總是尿頻，晚上我們說膀胱過度活動(dòng)這種情況，夜尿增多的這種情況，那么我們就會(huì)給他相應(yīng)的用藥，根據(jù)患者的一個(gè)耐受程度，我們可以用米拉貝隆和索非那新這些藥物來給他治療，這樣的話夜尿減少了，那么晚上的睡眠改善，那么睡眠改善之后，患者白天的癥狀就有改善，他的精神情緒焦慮抑郁這種情況有改善，或者夜尿減少了，睡眠還不好怎么辦？我們再用一些睡眠的藥物，比方說做佐匹克隆片或者褪黑素等等改善睡眠，或者說還不行，我們再增加夜間的這種左旋多巴制劑的這種攝入，比方長效的左旋多巴制劑等等，這樣通過改善睡眠，通過這種立體的方式去改善睡眠，那么讓患者獲得一個(gè)比較好的精神狀態(tài)，改善第二天的這種運(yùn)動(dòng)能力。我想患者的這種特殊情況我想就介紹到這兒，那么這種情況我還是建議還是要做一個(gè)評估，因?yàn)槲乙u估你的一般是建議到門診要綜合評估你開期的時(shí)間，開期的時(shí)間，開期的一個(gè)狀態(tài)，就四分之一美多芭對你的改善有到底能到什么程度，能改善多少，如果四分之一美多芭就能改善你70%以上的癥狀，那么就不需要再加藥，單純用點(diǎn)改善焦慮情緒的一些藥物就可以，或者說明顯的凍結(jié)，到底是凍結(jié)到什么程度，這都需要一個(gè)檢查。那么調(diào)藥我覺得我建議還是應(yīng)該調(diào)藥的，目前如果是因?yàn)檫@些藥物應(yīng)該是對患者的癥狀得到一個(gè)有效的改善，我還是建議要調(diào)藥。如果調(diào)藥效果不理想，就要盡快的手術(shù)治療。2023年02月06日327
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授：在臨床診斷上帕金森是一個(gè)大概的范圍，可以分為原發(fā)性帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、帕金森疊加綜合征等多個(gè)分支。從狹義的范圍來講帕金森綜合征和原發(fā)性帕金森病是不一樣的，很多患者具有跟帕金森病具有比較相似的癥狀，如震顫、僵硬、遲緩，姿勢異常，但是它并不是由于體內(nèi)的黒質(zhì)多巴胺神經(jīng)源凋亡引起，所以說帕金森綜合征只是跟帕金森病相類似的一個(gè)癥候群，而不是帕金森病。發(fā)病原因不一樣帕金森發(fā)病原因尚不清楚，考慮和年齡、環(huán)境、遺傳因素有關(guān)系。帕金森綜合征的發(fā)病原因很清楚，中毒、感染、腦動(dòng)脈硬化或者腦外傷、免疫系統(tǒng)疾病是其主要發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)制是由于大腦、中腦黑質(zhì)一紋狀體通路遭到病變破壞，多巴胺神經(jīng)元變性，以致多巴胺產(chǎn)生不足或不能傳輸多巴胺來維持正常神經(jīng)功能。導(dǎo)致患者出現(xiàn)類似帕金森病的癥狀，如運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫等。帕金森綜合征其實(shí)并不是1種病，至少包含幾十種疾病。常見的包括多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等，屬于帕金森疊加綜合征。帕金森病的發(fā)病機(jī)制是中腦黑質(zhì)中的細(xì)胞發(fā)生變性、死亡后，不能合成足夠的多巴胺。多巴胺是一種神經(jīng)細(xì)胞間傳遞信息的物質(zhì)，醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)遞質(zhì)，它可以調(diào)節(jié)人的活動(dòng)和情緒，讓手部能做精細(xì)的動(dòng)作，讓心情更愉悅。當(dāng)它的合成量不足時(shí)，人體就會(huì)表現(xiàn)出肌肉僵硬，運(yùn)動(dòng)遲緩，靜止時(shí)的震顫，情緒上的低落等。發(fā)病年齡、癥狀區(qū)別帕金森綜合征往往有明確的病因，是一種繼發(fā)性疾病，繼發(fā)于顱內(nèi)其他的疾病，這些疾病破壞大腦、中腦黑質(zhì)，從而導(dǎo)致了多巴胺的合成減少或多巴胺的受體系統(tǒng)破壞，而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。而帕金森病是原發(fā)性疾病。與帕金森病不同的是，帕金森綜合征可以發(fā)生在任何年齡段，帕金森病多發(fā)于中老年人。而帕金森綜合征患者多較早出現(xiàn)其他一些癥狀和體征（體征是需要醫(yī)生檢查的，所以帕金森病患者應(yīng)當(dāng)面診）。這些癥狀和體征包括：疾病早期出現(xiàn)的幻覺、癡呆、行走不穩(wěn)踩棉花感（小腦性共濟(jì)失調(diào)）、站立時(shí)頭暈甚至黑蒙（直立性低血壓）、性功能障礙、小便失禁、向后跌倒、眼球上下凝視受限（眼球向下看時(shí)受限因而下樓困難）、病理反射、失用癥、復(fù)合感覺障礙、異己手（覺手不是自己的，不聽自己指揮）等。診斷標(biāo)準(zhǔn)不同帕金森綜合征在斷時(shí)要詢問病史，排除各種繼發(fā)性因素，要仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查了解有無超出帕金森病之外的神經(jīng)系統(tǒng)體征。如無上文所述的癥狀和體征，原發(fā)性帕金森病的可能性就很大了。如出現(xiàn)上問所述的癥狀好體征，帕金森綜合征應(yīng)首先考慮。另外在條件許可的情況下做嗅覺檢查（帕金森病多有嗅覺下降），黑質(zhì)超聲、及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的PET顯像（主要與原發(fā)性震顫鑒別）及心臟BIMGPET顯像（帕金森病多受損），有助于診斷。二者都可以用多巴胺類藥物治療嗎？對于繼發(fā)性帕金森綜合征，如藥物性所致，及時(shí)停藥癥狀可能消失。正常顱壓腦積水行手術(shù)治療可顯著改善癥狀。帕金森疊加綜合征屬變性疾病，不可能痊愈。左旋多巴替代治療對帕金森病效果較好，而對帕金森綜合癥的效果較差。另外腦起搏器治療只針對帕金森病患者有效。因此，在開始抗帕金森病治療前，必須認(rèn)真區(qū)別所患的是帕金森綜合癥，還是帕金森病，治療方法和預(yù)后有較大的差別。2023年02月02日71
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病具有進(jìn)展性，病情會(huì)隨著時(shí)間的推移而加重，臨床癥狀主要是靜止性震顫，肌肉僵直，步態(tài)和姿勢障礙等，對患者的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，精神系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，引發(fā)腦部病變。關(guān)于帕金森病病情，一般在幾年會(huì)發(fā)展至晚期？帕金森病一般分為早，中，晚3個(gè)階段，不同的階段臨床表現(xiàn)也不一樣，帕金森病晚期主要表現(xiàn)為容易摔倒，出現(xiàn)骨折，腦出血等。晚期的帕金森患者常常有吞咽的問題，吞咽障礙，吞咽障礙容易出現(xiàn)嗆水，嗆食，然后引起吸入性的肺炎，并發(fā)肺部的感染。一般在在早期，患者會(huì)出現(xiàn)肢體僵直、震顫，活動(dòng)出現(xiàn)不靈活的現(xiàn)象，這個(gè)時(shí)候采用藥物治療是能夠有效地控制癥狀，一般在服用藥物后效果非常好，能夠跟正常人一樣保持正常的生活。但是這個(gè)時(shí)期一般維持到3-5年，患者就會(huì)感覺到藥物的效果逐漸變差，從單側(cè)的癥狀變?yōu)殡p側(cè)都會(huì)出現(xiàn)，一次的用藥維持不到下次用藥的時(shí)間，這個(gè)時(shí)期通過藥物調(diào)整，增加藥物劑量、聯(lián)合用藥、增加服藥次數(shù)，來提高藥物治療的效果。一般這個(gè)時(shí)期患者的病情是發(fā)展比較快的，如果日常不注重康復(fù)訓(xùn)練，焦慮、抑郁，情緒的現(xiàn)象較重，會(huì)嚴(yán)重影響到進(jìn)展期的病情發(fā)展，患病10-15年多數(shù)會(huì)進(jìn)入晚期，這個(gè)也是跟患者的自身情況而有差異。根據(jù)我們臨床患者數(shù)據(jù)顯示，如果帕金森病患者在確診后就規(guī)范的用藥，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、心態(tài)積極，他的病情進(jìn)展會(huì)相對較慢，這也是為什么經(jīng)常提醒患者，一定要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的原因。晚期帕金森病患者病情有多嚴(yán)重？1、嚴(yán)重生活功能障礙：帕金森病癥狀越來越重，藥物控制不好，會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)障礙。停止使用藥物后，患者可能會(huì)出現(xiàn)渾身僵硬、不能動(dòng)；2、認(rèn)知功能下降：晚期時(shí)通常大部分帕金森病患者，合并有認(rèn)知功能下降，即癡呆表現(xiàn)；3、吞咽障礙：出現(xiàn)吞咽、拒絕以及進(jìn)食困難，患者最終可能因藥物無法控制，導(dǎo)致整天臥床不起以及渾身僵硬現(xiàn)象，導(dǎo)致異常痛苦。4、患者有可能會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如合并感染，主要是因?yàn)殚L期臥床導(dǎo)致的。另外有可能會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，這種情況也是因?yàn)殚L期的臥床形成的靜脈血栓，帕金森的晚期有可能會(huì)因?yàn)闋I養(yǎng)不良，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥的癥狀表現(xiàn)。晚期需要大量的護(hù)理工作，直接決定患者的生活質(zhì)量和生存期。2023年01月30日119
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者是由于腦干內(nèi)的黑質(zhì)出現(xiàn)急劇退化，無法產(chǎn)生一種叫做“多巴胺”的神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，導(dǎo)致大腦對肌肉活動(dòng)的指揮能力下降，患者出現(xiàn)不能自控的手腳震顫、肢體僵硬、行動(dòng)遲緩難起步等運(yùn)動(dòng)癥狀。但是，患者出現(xiàn)手腳震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀，意味著病人已進(jìn)入了臨床期。而在此之前，患者會(huì)出現(xiàn)嗅覺減退、抑郁、便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀。學(xué)術(shù)上將其稱為“帕金森病的前驅(qū)期”。由于這些癥狀并非帕金森病獨(dú)有，早期帕金森病患者容易被誤診。有些人因?yàn)楸砬樯俦徽`診為抑郁癥。有些人因?yàn)槠鸩嚼щy、動(dòng)作遲緩，被誤診為腦血管病或脊髓疾病。更常見的是將帕金森綜合征當(dāng)成“帕金森病”，而如果按照后者來治療前者，效果欠佳。當(dāng)運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生時(shí)，多巴胺能神經(jīng)元減少已達(dá)到七成。由于帕金森病具有“進(jìn)展前快后慢”的特性，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的意義十分重大。早期針對性地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，特別是加強(qiáng)軀干伸展、旋轉(zhuǎn)功能的訓(xùn)練，可延緩運(yùn)動(dòng)功能的下降。大部分人認(rèn)知中認(rèn)為手抖是帕金森病癥狀，其次是僵直，非運(yùn)動(dòng)癥狀（失眠、抑郁、關(guān)節(jié)疼痛等）常常被忽視，發(fā)病初期常就診于精神心理科及骨科門診，隨著病情進(jìn)展，再出現(xiàn)僵直及震顫癥狀時(shí)，才意識(shí)到帕金森病的可能，但其實(shí)帕金森病已經(jīng)潛伏多年。帕金森病除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，帕金森患者往往還表現(xiàn)出抑郁、焦慮、早期輕度認(rèn)知障礙、晚期癡呆、精神病性癥狀、睡眠障礙、感覺異常及尿便障礙、嗅覺障礙、胸悶氣結(jié)、發(fā)汗異常等多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。睡眠障礙。睡眠障礙是帕金森病常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，發(fā)生率在50%以上。常見的睡眠障礙包括失眠、日間過多瞌睡、快動(dòng)眼睡眠期行為異常、睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征等。抑郁障礙。少語、少動(dòng)、情緒低落、興趣減少、早醒、疲勞感、焦慮……帕金森病患者也會(huì)有這些抑郁表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，帕金森病患者中抑郁障礙發(fā)病率超過40%。認(rèn)知功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，22%至48%的帕金森病患者出現(xiàn)認(rèn)知功能的改變及癡呆，而且輕度認(rèn)知損害在帕金森病發(fā)生的早期已經(jīng)出現(xiàn)。隨著病情的發(fā)展，帕金森病患者的認(rèn)知功能障礙有逐漸加重的趨勢，國外有報(bào)道，發(fā)病4年后，約52%的患者發(fā)展為癡呆，而8年后將近80%的患者會(huì)出現(xiàn)癡呆。因此，很多人會(huì)誤把帕金森的認(rèn)知功能障礙當(dāng)作老年癡呆。語言功能障礙。主要表現(xiàn)為不同程度的咽喉發(fā)音、舌運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)聲減弱是首發(fā)表現(xiàn)。此外，還存在單一音高、語速減慢、語言停頓異常、持續(xù)發(fā)聲障礙、重音異常、語音含糊及嘶啞、口語表達(dá)流暢性下降、句法表達(dá)簡單化的情況。45%的患者存在非運(yùn)動(dòng)癥狀，但由于沒有代表性，常常容易被忽視，到其他的科室就診而耽誤治療。提醒大家需關(guān)注帕金森病主要的非運(yùn)動(dòng)癥狀，如睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知及精神神經(jīng)癥狀等。2023年01月29日80
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李紅星副主任醫(yī)師 勝利油田中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病在初期起病隱匿,進(jìn)展緩慢,患者只需要服用少量的美多芭，就可以很好的維持身體正?；顒?dòng)，這一階段被稱為藥物蜜月期，但好景總是不長。對于大多數(shù)的帕金森病患者而言，這個(gè)蜜月期僅僅3到5年后，就會(huì)逐漸消失，病情進(jìn)展加快，患者抖動(dòng)、僵硬、遲緩等癥狀加重。疾病的加重一方面是帕金森病本身的自然進(jìn)展過程所導(dǎo)致，此時(shí)腦內(nèi)殘存的多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性減少，對于左旋多巴的轉(zhuǎn)化和多巴胺的儲(chǔ)存、釋放都進(jìn)行性減退。另一個(gè)重要的原因是長期大量口服外源性的多巴胺，即美多芭所產(chǎn)生的副作用，在臨床上經(jīng)常能夠感受到患者服用多巴胺的量越大，進(jìn)入到晚期的時(shí)間就會(huì)越快，因而不求全效、細(xì)水長流，緩慢增加患者多巴胺的劑量，是臨床的治療原則。帕金森會(huì)突然加重的原因：服藥不規(guī)律：這個(gè)是帕金森病加重的最主要的原因之一，帕金森病一旦確診,需要長期服藥治療,很多輕癥患者服藥后震顫減輕或是肢體活動(dòng)靈活就自行減藥。生活不自律、不規(guī)律：經(jīng)常勞累、熬夜，對身體和精神都有影響,建議帕金森病患者盡量避免勞累、熬夜,保持作息規(guī)律。服藥與飲食的互相影響：蛋白和脂肪等食物是人體營養(yǎng)所需,但是對左旋多巴類藥物療效有影響,所以應(yīng)將飲食與服藥的時(shí)間隔開,既不影響身體所需營養(yǎng),也不影響藥物療效。不良的情緒和心境：情緒對病情也有一定的影響作用,樂觀的情緒,利于疾病的治療,不良情緒可加重疾病的治療,建議患者調(diào)整好心態(tài),積極面對病情;家屬也多關(guān)心、多理解,多多開導(dǎo)患者,家庭支持是治療帕金森病堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。適度的有氧運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉，可減輕帕金森病患者的癥狀，延緩疾病的進(jìn)展，目前認(rèn)為是一種可以有效緩解病情進(jìn)展的方法。1、面部的鍛煉：主要通過表情肌的鍛煉，通過皺眉、皺紋、鼓腮、吹口哨等方法，可以鍛煉面部的肌肉，改善面具臉的癥狀，延緩病情進(jìn)展；2、四肢的鍛煉：以自己的關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)為主，日常生活的活動(dòng)，包括吃飯、喝水，盡可能自己去做，并可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，可以進(jìn)行散步，通過關(guān)節(jié)的活動(dòng)、散步等保持肌肉的活動(dòng)度，使肌肉不至于萎縮、關(guān)節(jié)不至于僵硬；3、軀干的鍛煉：通過腹肌和背肌的鍛煉，改善因?yàn)榧埩φ系K或肌張力升高引起的酸痛、僵硬癥狀；4、關(guān)節(jié)的活動(dòng)：主要包括經(jīng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或日常生活中有意識(shí)地進(jìn)行活動(dòng)；5、言語功能的鍛煉：有效改善因?yàn)榧埩ι叱霈F(xiàn)的言語功能障礙。通過各方面，包括面部肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)、軀干肢體活動(dòng)和言語功能的鍛煉，可以延緩帕金森病程進(jìn)展的過程。2023年01月14日183
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 又，又來了嗎？頭的不自主的抖動(dòng)，自己沒有感覺，別人看得出來是帕金斯曼，這個(gè)不一定啊。 頭如果要帕金森病，如果發(fā)展到搖頭的話，那都是很長時(shí)間了，很晚期了，這個(gè)一般帕金森病的上來就就就就就頭，頭在這擺著，頭在這抖，頭在這動(dòng)的，這個(gè)可能性不大，肯定不是帕金森的典型的癥狀啊，但第二個(gè)病呢，有可能是我們剛才說的原發(fā)性震顫哈，它可能會(huì)，呃，這個(gè)頭不自主的搖動(dòng)，還有一種病呢，就叫痙攣性斜頸啊，肌張力障礙，也有可能投在不自主的，這個(gè)你要光說一個(gè)投這個(gè)不自主的，這個(gè)抖動(dòng)不伴有其他的，呃，沒來由的這么說一下，這不好去界定這個(gè)事兒啊，那么還有一種就是全身都不抖，就是頭在抖，這個(gè)叫孤立性的，呃，頭部震顫，這都有啊，所以說呢，這個(gè)不敢這么說，就是說頭部自主的抖動(dòng)就是帕金森病，帕金森病要是到了頭都開始這個(gè)不自主的抖的話，那個(gè)就是，呃，那就是中中軸癥狀嘛，那可能還有身體一些伴隨性。 其他的一些癥狀，那可能般應(yīng)該到了中晚期的啊，就是很少有這個(gè)帕金森病的這種就上來就就一開始頭就這個(gè)不自主的抖動(dòng)，這個(gè)哈，不太多，不不不典型，不多見啊。 嗯。2023年01月12日50
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