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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡75歲，病齡兩三年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；度洛西丁一天一次一片。目前主要癥狀：肢體僵硬，運(yùn)動(dòng)遲緩，近一年總是感覺咽喉部不適，像有綠豆大的地方總是發(fā)癢，表現(xiàn)為干咳，沒什么痰，時(shí)好時(shí)壞，去醫(yī)院做咽喉和肺部檢查也沒查出啥問題。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者長期咳嗽和帕金森病有關(guān)系嗎，應(yīng)該怎樣治療呢，謝謝李教授。今天有一個(gè)核心問題就是關(guān)注帕金森患者長期咳嗽和帕金森病相關(guān)的問題，當(dāng)然這是患者提出的一個(gè)問題，患者提出的問題好像不是那么具有代表性，因?yàn)榇蠹乙郧昂孟駴]有講過這方面的問題，這個(gè)患者就問了，長期咳嗽和帕金森病到底有沒有關(guān)系。我們今天看這個(gè)患者為什么提這個(gè)問題，這位患者女性，75歲，病史不長，兩三年，在我們醫(yī)院就診過，現(xiàn)在是服藥美多芭每次半片，一天三次，度洛西汀一天一次一片。主要的情況是僵硬，運(yùn)動(dòng)遲緩，最近一年總是感覺咽喉部不適，她描述的很仔細(xì)，感覺像有一個(gè)綠豆大的地方總是發(fā)癢，表現(xiàn)為干咳，也沒有什么痰，時(shí)好時(shí)壞。去醫(yī)院做了咽喉部和肺部檢查也沒有查出什么問題，他想問這種帕金森長期的咳嗽和帕金森病有沒有關(guān)系，怎么治療。我們想先分析一下病情，病史只有兩三年的時(shí)間，僵硬為主，運(yùn)動(dòng)遲緩，總覺得有一個(gè)很小的區(qū)域發(fā)癢，有干咳，而且沒痰。我經(jīng)常講，出現(xiàn)這個(gè)情況先不要往帕金森病上去靠，大家一定有統(tǒng)一的思維，不要想所有的情況都是帕金森病，我就治療帕金森病就好了，這是一個(gè)錯(cuò)誤的想法。為什么這么說？我們出現(xiàn)了任何的癥狀，先去分析它是不是不和帕金森病有關(guān)，我先排查其它系統(tǒng)的問題。如果和心臟有關(guān)，和肺有關(guān)系，我們查出原因了，我們對癥治療，看看癥狀有沒有改善。如果我其它系統(tǒng)的情況都排除了，這個(gè)時(shí)候我們回來再考慮帕金森相關(guān)的問題。我們先看一看其它系統(tǒng)，首先我們高度懷疑如果出現(xiàn)了干咳，刺激性的干咳，首先考慮是肺、氣管這些部位有沒有問題。對老年人來講，定期的進(jìn)行肺部檢查我覺得是非常有必要的，因?yàn)槲覀兠磕?00多臺手術(shù)，就是帕金森的DBS手術(shù)，我們術(shù)前都要常規(guī)的進(jìn)行肺部的檢查，尤其是疫情以來，早期是為了排除疫情，但是后來成為常規(guī)了，為什么成為常規(guī)？我們發(fā)現(xiàn)大量患者有肺部小結(jié)節(jié)，現(xiàn)在我們不光是帕金森患者，其他的顱神經(jīng)疾病的患者，需要做手術(shù)的，腫瘤的患者，我們常規(guī)都做肺部CT，發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的檢出率還是比較高的，從我們這個(gè)小的中心來看的話，大約有20%左右的患者有小結(jié)節(jié)，這部分結(jié)節(jié)有可能會(huì)發(fā)展成肺癌，當(dāng)然我們在術(shù)前檢查已經(jīng)檢查出很多的肺癌，有很多帕友也合并肺癌。大家不要談癌色變，因?yàn)榉尾磕[瘤這種情況，有的肺部腫瘤甚至說你不用去干預(yù)它，觀察就可以，那么有的患者就很奇怪說為什么發(fā)現(xiàn)了腫瘤癌癥不去積極做手術(shù)，反而采取觀察？腫瘤和腫瘤不一樣，當(dāng)產(chǎn)生了明顯的占位效應(yīng)，影響功能，有轉(zhuǎn)移傾向，這種必須要做，不要含糊。如果比較局限性，腫瘤體積比較小，診斷也有一定疑問的時(shí)候，一定有?？频膶＜医o你提供一個(gè)合理的建議。我們做手術(shù)的過程中也發(fā)現(xiàn)了不少的肺部腫瘤，有一小部分經(jīng)過我們胸外科的會(huì)診，你可以觀察，每三個(gè)月做一次CT看一看，如果沒有變化，你可以繼續(xù)觀察。但是大部分腫瘤在做DBS手術(shù)以后就去胸外科把小的腫瘤切掉了，切掉以后也算是一個(gè)痊愈，我們叫臨床治愈。其實(shí)癌癥在不同的時(shí)期就像帕金森病一樣，在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行有效的治療它是能夠治愈的。我想對于帕金森病的咳嗽，首先我們要排除肺的疾患，如果肺部沒有任何問題，這個(gè)時(shí)候我們要考慮是不是藥物的副作用。因?yàn)橛幸徊糠峙两鹕颊邥?huì)服用一些降壓藥物，比方說以前我們經(jīng)常講的卡托普利，卡托普利你服用的時(shí)候會(huì)有嗆咳的情況，我講的第二點(diǎn)就是排除一些藥物引起的副作用，看看有沒有這類的藥物服用。第三類情況，時(shí)好時(shí)壞的咳嗽要和咽喉部的敏感性考慮是不是有相關(guān)的關(guān)系。考慮了上面這幾條因素之后，最后我們就回來了，回來要看一看帕金森相關(guān)的問題。帕金森相關(guān)的問題在國內(nèi)很少有中心去做這方面的研究，在國外有幾個(gè)大的中心做了帕金森相關(guān)的氣道，我們說氣道保護(hù)的研究。這種自主反射性的咳嗽，我想它和吞咽功能是有一定關(guān)聯(lián)的，大家又奇怪了，說它和吞咽功能有什么相關(guān)的？在國外進(jìn)行的一些研究，我給大家再講講國外目前的一些進(jìn)展（研究相關(guān)的一些進(jìn)展），在國外研究中發(fā)現(xiàn)咳嗽和氣道功能障礙是有一定的關(guān)系，我們經(jīng)常講你這個(gè)通過研究來發(fā)現(xiàn)，研究能不能產(chǎn)生一種場景，這個(gè)研究的場景和你實(shí)際發(fā)生咳嗽的場景完全一樣，這個(gè)是很難的，為什么呢？因?yàn)檫@種咳嗽我們要有前提條件，這個(gè)患者沒事會(huì)主動(dòng)去咳嗽嗎？不會(huì)，患者一定是覺得嗓子不舒服，被動(dòng)的咳嗽，我們說刺激性的、反射性的這種咳嗽。這種反射性的咳嗽能不能造成，這比較困難。大家可以想象，你為了做一個(gè)研究，你讓患者主動(dòng)的產(chǎn)生反射性的咳嗽，不是很有效的，但是你讓患者做自愿的咳嗽，我跟病人說，我說你咳嗽兩聲我聽一聽，患者主動(dòng)咳嗽了，咳嗽以后他和誰來比較，他和這種被動(dòng)的咳嗽，和覺得嗓子不舒服咳嗽進(jìn)行比較，這兩者有沒有可比性呢？我們只能講可比性有限。真正的科研是很難做到真實(shí)場景去進(jìn)行真實(shí)在線，得到的數(shù)據(jù)，也就是說我們得到的研究結(jié)果是不是100%可信，并不是100%可信，這時(shí)候大家可以理解為什么有的專家說東，有的專家說西，有的專家講課的時(shí)候說國外研究怎么怎么說這個(gè)藥有效，另外一個(gè)專家又說有的國外研究說這個(gè)藥沒效。大家經(jīng)常開玩笑說，專家說都成了一個(gè)講笑話的故事。但是專家講并不是講笑話，因?yàn)閷＜业囊罁?jù)，他的研究設(shè)計(jì)一定不是100%完美的，所以從不同的角度去進(jìn)行研究可能會(huì)得到不同的結(jié)果。目前國外有一些研究就是針對咳嗽，咳嗽我想今天給大家講一講，因?yàn)橹爸v的的確很少。因?yàn)檫@個(gè)研究是通過主動(dòng)咳嗽來進(jìn)行研究的，大家愿意聽結(jié)果，結(jié)果是怎么樣呢？我們發(fā)現(xiàn)咳嗽反射，就頻繁的咳嗽和吞咽功能障礙是直接相關(guān)的，而且在有些中心還把它進(jìn)行了量化分析，就是你咳嗽頻率，一天咳嗽兩次還是一天咳嗽十次，他把你咳嗽的幅度、咳嗽劇烈程度、咳嗽頻率量化了，比方說你一天咳嗽五次，我給你打1分，咳嗽十次給你打2分。然后他再根據(jù)你咳嗽具體情況和你吞咽功能的障礙給你聯(lián)系到一起，聯(lián)系到一起之后他再給你分析這種吞咽功能障礙、頻繁咳嗽會(huì)不會(huì)導(dǎo)致誤吸，吃飯以后、喝水以后會(huì)不會(huì)嗆到肺里，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致肺部炎癥，你吃飯是能夠按照年輕人正常的速度來進(jìn)行咀嚼吞咽嗎，都是給你做了相關(guān)分析或者說你吸入一些液體。比如說你用吸管吸水，你吸入液體的量、吞咽的量和產(chǎn)生咳嗽的關(guān)系都給你做一些詳細(xì)分析，最終得出結(jié)果，就說咳嗽，尤其是反射性的咳嗽和吞咽功能障礙，甚至和大腦皮層的一些功能都相關(guān)?？人缘膹?qiáng)度也和吞咽功能相關(guān)，為什么呢？因?yàn)椴还苁强人砸埠?，吞咽也好，用的都是咽喉部的肌肉，這些肌肉功能障礙我們叫中線癥狀，中線癥狀我們經(jīng)常講兩個(gè)最主要的部位，一個(gè)是咽喉部，一個(gè)是下肢的步態(tài)，我們叫中線部位的一個(gè)功能障礙。所以說從這個(gè)角度講，氣道保護(hù)不足對健康的確是有不利的影響，頻繁的咳嗽。為什么說有的患者到了帕金森后期說話也說不出來，甚至說食物誤吸到氣管里面，他咳嗽聲音很小，乏力，也咳嗽不出來。正常人有個(gè)米粒不小心掉到氣管里，你會(huì)通過劇烈的咳嗽把米粒咳嗽出來，氣管里面不能有異物，但是對于帕金森患者來說，如果掉一個(gè)米粒進(jìn)去，很可能咳嗽聲音非常小，甚至這個(gè)米?？赡芸炔怀鰜?，也可能會(huì)通過氣管落到氣管深處，從而產(chǎn)生炎癥，有些液體如果嗆進(jìn)去了以后也會(huì)導(dǎo)致炎癥，這都是一些相關(guān)性的問題。我想在這兒跟咳嗽相關(guān)的是有具體量化分析的，因?yàn)楹涂人允敲芮邢嚓P(guān)的，你咳嗽越乏力，越?jīng)]有力量越容易出現(xiàn)誤吸，說明吞咽功能越有明顯的障礙，這兩者是密切相關(guān)的。吞咽功能障礙是導(dǎo)致過早死亡的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，因?yàn)橥萄使δ苷系K都能導(dǎo)致誤吸，能導(dǎo)致肺炎，還能導(dǎo)致脫水和營養(yǎng)不良，因?yàn)橥萄使δ苷系K以后，你吃的東西也少了，少了以后就會(huì)產(chǎn)生一系列營養(yǎng)不良的情況，也會(huì)影響生活質(zhì)量。一般來說有將近一半的吞咽功能障礙的帕金森患者屬于吸入性的，一般來說我吞咽不下去的話，我少吃就是了，好像你面上看他吞咽困難，吃的少，其實(shí)吃進(jìn)去這部分常常會(huì)發(fā)生吸入，誤吸，比方說引起了肺炎這些。一般來說從病理學(xué)的診斷來看，如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的吞咽困難和構(gòu)音障礙，就說話也說不清楚，以后出現(xiàn)嚴(yán)重的這種情況之后，他后續(xù)預(yù)計(jì)的生存期可能在兩年到三年左右，大家也覺得怎么時(shí)間這么短，實(shí)際上就是這樣的，出現(xiàn)了嚴(yán)重的吞咽困難情況，預(yù)計(jì)他的生存期是比較短的，當(dāng)然每一家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不一樣，所以說我們從這個(gè)角度來講，就咳嗽乏力、咳嗽無力或無聲的咳嗽以及嚴(yán)重的吞咽障礙會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，而且影響比較重。有的患者說我這個(gè)吞咽困難比較輕，我就留點(diǎn)口水，有時(shí)候吞咽不下去，吃飯吃的慢一點(diǎn)，這樣的話還會(huì)影響到生存期嗎，當(dāng)然不是嚴(yán)重的吞咽困難的話，對生存期的影響并不是很大，但它也是一個(gè)吞咽困難逐漸進(jìn)展的過程，它會(huì)影響患者的社交生活，會(huì)導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)的加重，因?yàn)樗f不出話。你想說話，嘴里口水就留出來，因?yàn)樗萄世щy，也會(huì)伴發(fā)咳嗽和呼吸問題，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者喘氣很費(fèi)力，因?yàn)樽炖锩婧谒?，往下咽有困難，有一部分氣道去產(chǎn)生呼吸，幾方面的任務(wù)都壓下來，他就覺得各方面都很困難。所以導(dǎo)致患者自尊心受影響，又恐懼又疲勞，又有情感上不愉快的感覺，所以他干脆不出去交流，越不交流這種主動(dòng)活動(dòng)越差，越?jīng)]有自信，這種功能康復(fù)鍛煉越差，所以這是一個(gè)惡性循環(huán)。為什么說帕友家屬一定要和帕友共同來進(jìn)行疾病的對抗、疾病的治療，這是一個(gè)主要因素，只有家屬、家庭才能共同和帕友一起培養(yǎng)抵抗疾病的自信心，主動(dòng)參與社交生活。隨著吞咽困能包括咳嗽減弱這種進(jìn)展，營養(yǎng)不良逐漸發(fā)生，肌肉也減少，這時(shí)候就需要進(jìn)行胃造口，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)這種治療。這個(gè)課題相對來說還是比較熱門的，運(yùn)動(dòng)癥狀大家了解的已經(jīng)相對來說比較成熟了，其它的像吞咽，因?yàn)樗蛧?yán)重的并發(fā)癥是密切相關(guān)的，影響生活質(zhì)量，經(jīng)常藥物卡在嗓子眼下不去，甚至有的家屬不得不把這個(gè)藥磨成粉，泡成沫然后再往下吞，吞一半吐一半，所以說有的時(shí)候家屬不在家，患者一個(gè)人服藥的時(shí)候，你看不清楚，你也不知道患者到底用了多少藥，沒有一個(gè)固定劑量的計(jì)算，你怎么了解帕金森患者到底在多少的藥物有效量下面進(jìn)行治療，你不了解。不了解就覺得患者怎么病情越來越重，是不是藥不管用了，其實(shí)有可能就是因?yàn)樗萄什恍校幬飻z入不足，這一系列的原因都是導(dǎo)致惡性循環(huán)的一個(gè)非常重要的因素。什么原因？原因又是老生常談，離不開中樞系統(tǒng)的受損，離不開多巴胺和非多胺機(jī)制的參與，因?yàn)樵谠缙谖覀兌贾滥X干受累，延髓，包括中腦黑質(zhì)受損、多巴胺系統(tǒng)受到影響，它會(huì)影響到吞咽的網(wǎng)絡(luò)。多巴胺通路也會(huì)影響到大腦皮層，大腦皮層大家都知道，就是我們說的大腦半球表面的這些功能區(qū)，通過這信號的傳導(dǎo)也會(huì)影響到吞咽，但是真正比較嚴(yán)重的，很多患者說我在早期的時(shí)候，帕金森病早期運(yùn)動(dòng)障礙還不是特別明顯的時(shí)候就出現(xiàn)了吞咽困難，說話聲音小了，但是早期產(chǎn)生的吞咽困難主要是腦干功能受影響導(dǎo)致的，早期的受影響反而癥狀并不是很重，什么時(shí)候才會(huì)嚴(yán)重加重，就是急劇的加重，是疾病到了后期，德國有一位專家叫Brank，他做了分析，到了后期的時(shí)候影響到整個(gè)大腦皮質(zhì)、皮層，大腦的功能，就最高級的一個(gè)指揮部，影響到它的功能的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候它對吞咽功能影響是非常大的，吞咽障礙也是急劇的加重。在這種情況下，我們分析了很多因素，咳嗽沒有評價(jià)量表，有一些吞咽的評價(jià)量表，篩查包括一些吞咽障礙的問卷等，通過這些問卷，非運(yùn)動(dòng)癥狀的問卷來進(jìn)行判斷。我們講要及早的進(jìn)行干預(yù)，怎么干預(yù)？不管是吞咽困難、咳嗽也好，首先我們要講康復(fù)鍛煉，包括舌頭、舌肌、舌骨、咽喉部的功能鍛煉，這些功能鍛煉我想在群里面都有一些具體的方法，大家可以去搜一下。包括飲食、吞咽，包括呼吸，吞咽和呼吸之間的關(guān)聯(lián)都可以進(jìn)行鍛煉，所以生物學(xué)的這種康復(fù)鍛煉我們是首先要講的。當(dāng)然我首先跟患者說，你回去唱歌，大聲唱歌，不管是唱民歌還是唱什么歌，只要練發(fā)聲都可以對吞咽有明顯的改善。當(dāng)然練不發(fā)聲的咽喉部的肌肉訓(xùn)練也可以，那也是比較專業(yè)的，也有相關(guān)的視頻可以給大家應(yīng)用。后續(xù)當(dāng)這些藥物對吞咽功能康復(fù)效果不好了，我們還有一些器械，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激也能夠部分的改善這種吞咽分析，但這是一過性的。后續(xù)我們講手術(shù)，手術(shù)對于吞咽功能障礙，有一部分會(huì)改善，有一部分是沒有效果的。我們講手術(shù)療效的時(shí)候不要夸大太大，帕金森最想解決運(yùn)動(dòng)功能的障礙，我想DBS對運(yùn)動(dòng)功能障礙改善是非常明顯的，當(dāng)然也不排除因?yàn)槲覀兪中g(shù)之后有很多患者過來找我說，李教授，我術(shù)后的聲音大了很多，吞咽又有力量，我們有不少好的案例，但是我們不把這部分的改善案例當(dāng)成所有改善的給大家去講。所以我們主張手術(shù)、功能康復(fù)一定要聯(lián)合起來進(jìn)行治療，我想今天是針對咳嗽和吞咽困難一起給大家講這方面相關(guān)的問題。針對個(gè)體化患者賈女士來講，她的咳嗽不一定和帕金森有關(guān)，我還是建議你去做一個(gè)動(dòng)態(tài)的觀察，有的時(shí)候肺部檢查我建議一定要查細(xì)致，如果肺部檢查什么都沒查出來的話，我反而懷疑它有問題。因?yàn)楝F(xiàn)在老年人的檢查，肺部一般來說非常好的情況極其少見，一般有肺紋理增粗或者一些小結(jié)節(jié)，如果什么都沒查出來反而要去復(fù)查。2022年11月17日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多早期、癥狀較輕的帕金森病患者常以為，動(dòng)作緩慢或者手抖是老年人的正常老化現(xiàn)象，尤其是有些患者僅有動(dòng)作遲緩而無手抖時(shí)，忽略了就醫(yī)。其實(shí)，帕金森病主要包括兩大類癥狀：1.運(yùn)動(dòng)癥狀：并不只有手抖運(yùn)動(dòng)遲緩：日常生活中，如穿衣、刷牙等動(dòng)作緩慢、字越寫越小，行走時(shí)步距縮小，呈小碎步，語言單調(diào)。肢體不自主抖動(dòng)：靜止時(shí)手顫抖，有時(shí)腳也顫抖。肌肉強(qiáng)直：四肢沉重感及僵直，活動(dòng)關(guān)節(jié)困難。姿勢異常：患者頸部及軀干呈彎曲姿勢，身體前傾，行走時(shí)手臂不能自由擺動(dòng)。特別注意：手抖是帕金森病常見的癥狀，但帕金森病患者的手抖有自己的特征?；颊叱１憩F(xiàn)為拇指、食指搓丸樣震顫，每秒4-8次。如果有的老人左上肢最先開始出現(xiàn)手抖，之后左下肢開始抖，然后右上肢開始抖，再到右下肢，出現(xiàn)類似蔓延的情況，要高度懷疑帕金森病的可能。手抖確實(shí)是帕金森病的一個(gè)主要特征，但是手抖不一定是帕金森病。2.非運(yùn)動(dòng)癥狀：提前十年就可能出現(xiàn)感覺障礙：早期出現(xiàn)嗅覺減退、睡眠障礙，尤其是夜間出現(xiàn)大喊大叫、拳打腳踢需注意，中、晚期常伴有肢體麻木、疼痛。自主神經(jīng)功能障礙：臨床常見，如便秘、多汗、流涎等。精神認(rèn)知障礙：約50%有抑郁，伴有焦慮，晚期會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙或者癡呆，以及幻覺。特別注意：帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀也是十分常見和重要的臨床癥狀，甚至可以早于運(yùn)動(dòng)癥十年出現(xiàn)或者伴隨運(yùn)動(dòng)癥狀而發(fā)生。尤其是早期出現(xiàn)嗅覺減退、夜間睡眠中出現(xiàn)大喊大叫或拳打腳踢時(shí)，也需要及時(shí)就醫(yī)，警惕是否存在早期帕金森病可能了。帕金森病，衣·食·住·行·這樣做1.衣衣服要買寬松吸汗的，扣子要少，或者有拉鏈的衣服，方便患者自己穿衣服。2.食研究表明，茶多酚對帕金森病有益處。每天飲一杯綠茶的人群患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)減少30%-40%。3.住坐椅：準(zhǔn)備一把平直靠背的帶扶手的椅子專門給患者，特別是坐下去以后再站立困難的患者，而柔軟的沙發(fā)顯然是不適合的。地面：有平衡障礙的患者容易摔倒，家里的木地板最好能平整一點(diǎn)，或者鋪地毯。衛(wèi)生間：在適當(dāng)?shù)牡胤窖b一些扶手，讓患者可以自己上廁所。4.行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：帕金森病人大多不愛動(dòng)，也忽視運(yùn)動(dòng)。長時(shí)間少動(dòng)后，身體姿勢和關(guān)節(jié)都會(huì)變形，最后變得不會(huì)動(dòng)。要延緩這個(gè)過程，最好的方法就是日常鍛煉，讓各部位的肌肉關(guān)節(jié)都動(dòng)起來，但要注意安全。對于臥床患者，家人可以幫他做一些關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。帕金森怎么治療帕金森病的病因目前尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)帕金森病并非單因素所致，可能與長期接觸環(huán)境中農(nóng)藥及重金屬、遺傳因素、年齡老化有關(guān)，是多種因素交互作用下發(fā)病。目前應(yīng)用的治療手段，無論是藥物或手術(shù)治療，可以改善患者的癥狀，延緩病情發(fā)展，提高生活質(zhì)量，但是并不能治愈。因此保持樂觀心情、堅(jiān)強(qiáng)意志、和睦家庭關(guān)系，加上合理及時(shí)的藥物治療，大多能保持長久的生活自理能力和較高的生活質(zhì)量，病情進(jìn)展相對較慢。預(yù)防帕金森病，可控的危險(xiǎn)因素包括大量飲酒、食用加工肉類、吸毒、接觸殺蟲劑、除草劑和重金屬等。建議在生活方式上盡量做出改變，如可以多喝茶，減少加工肉類攝入等。進(jìn)行體育鍛煉也是公認(rèn)的延緩神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病進(jìn)展的一種方式。有規(guī)律的鍛煉有助于提高肢體的協(xié)調(diào)能力，提高多巴胺代謝的水平，所以在患病早期，通過鍛煉能夠在一定的程度改善患者的癥狀。2022年11月15日57
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 典型案例患者性別男性，年齡58歲，病齡七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上七點(diǎn)：美多芭四分之三片；上午十點(diǎn)：美多芭四分之三片，齊舒寧0.25g一片半；下午兩點(diǎn)：美多芭四分之三片，齊舒寧一片半；下午五點(diǎn)：息寧一片，齊舒寧一片半，藥效時(shí)間兩個(gè)小時(shí)左右。目前主要癥狀：不服藥的時(shí)候，全身顫抖，最近一年顫抖的時(shí)候話都說不了，腳被吸住一樣邁不開步子，有時(shí)全身酸痛，最近有藥效時(shí)上樓腳酸脹無力。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種全身顫抖癥狀并且影響到言語功能了應(yīng)該怎么辦？怎樣可以讓藥效時(shí)間長點(diǎn)，哪種藥物延長藥效同時(shí)起到保護(hù)大腦神經(jīng)，保護(hù)身體作用？謝謝李教授。今天還是先以一個(gè)咱們重點(diǎn)話題，重點(diǎn)的病人去給大家引入到話題里邊，震顫是帕金森患者非常關(guān)注的一個(gè)癥狀，那么星期天在門診上也有兩個(gè)患者是以震顫起病的，來門診的時(shí)候就跟我講李教授我這個(gè)病有一年了，一年之前手開始抖動(dòng)，影響我寫字，影響我干活，所以到現(xiàn)在吃的藥不管用，我才來看。另外的患者幾乎是如出一轍，像復(fù)制的一樣，也是一樣說我只有一年的病史，那么我來看看門診有什么好的治療方法，其實(shí)一查體發(fā)現(xiàn)他對策的肢體已經(jīng)出現(xiàn)很明顯的動(dòng)作遲緩，那么震顫的這次肢體的確是先發(fā)病，但是癥狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止一年。所以我們說有些帕金森癥狀，說隱匿性起病，我想在群里大家都很熟悉這個(gè)字，往往還有很多沒有自我學(xué)習(xí)的患者，總以為只有震顫才是帕金森，那么今天咱們就接著重點(diǎn)話題再給大家推開來介紹一下。它的題目是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)全身顫抖怎么辦的情況，這個(gè)患者男性的58歲病史七年，按道理發(fā)病的時(shí)候還是比較年輕的，發(fā)病在51歲，現(xiàn)在已經(jīng)七年病史，用藥的情況美多芭每次四分之三一天三次，大家可以記住三個(gè)四分之三到了下午五點(diǎn)還有個(gè)息寧，這是左旋多巴制劑的一個(gè)情況。另外還有普拉克索是一片半的三次，一天是四片半，這個(gè)總量也不少，這是一天藥物的劑量，他感覺藥效很短只有兩個(gè)小時(shí)，大家感覺兩個(gè)小時(shí)正常嗎？從他的病史七年來講的話，時(shí)間是正常的。大家都知道你小于四個(gè)小時(shí)就算是出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，不是一個(gè)藥物的蜜月期了，只有維持兩個(gè)小時(shí)和七年的病史還是基本匹配的，就是已經(jīng)過了藥物的蜜月期，在這么大劑量的藥物情況下，過了藥物的蜜月期。主要的癥狀是在不服藥的情況下全身顫抖，大家可以想一想，每次服藥只有兩個(gè)小時(shí)的有效期，不服藥的時(shí)候這一天也就是四段，算四段有藥效的時(shí)候，其他的時(shí)間除了八個(gè)小時(shí)其他十六小時(shí)全身顫抖，最近一年顫抖的時(shí)候話都說不了，腳被吸住一樣邁不開步，有時(shí)候全身酸痛，最近有藥效的時(shí)候上樓的時(shí)候也沒有酸脹無力，這些癥狀我想資深帕友都比較了解。隨著時(shí)間的進(jìn)展，藥物效果不好，震顫是逐漸加重，而且有凍結(jié)步態(tài)，有伴隨的疼痛，帕金森的疼痛。他想問出現(xiàn)這種顫抖癥狀，并影響到語言，話說不出來了，應(yīng)該怎么辦，怎么能讓藥效時(shí)間長一點(diǎn)，哪種藥物效果能夠延長藥效，同時(shí)起到保護(hù)大腦的神經(jīng)作用，保護(hù)身體的作用。大部分帕友的提問和心情我都特別能理解，但是大家一定要記住一點(diǎn)，帕金森的治療是一個(gè)綜合治療的模式，既有藥物的治療也有康復(fù)的治療，也有手術(shù)的治療，每種治療特點(diǎn)不同，但是有關(guān)鍵的時(shí)機(jī)，什么時(shí)機(jī)介入以后才能讓患者保持一個(gè)最佳的狀態(tài)，這是我們要考慮的問題。那么再講這個(gè)問題之前，我想先給大家簡單介紹一下，關(guān)于帕金森震顫癥狀，單獨(dú)這種癥狀全球研究的一個(gè)進(jìn)展，最早第一次出現(xiàn)的時(shí)候醫(yī)生把他描述叫震顫麻痹，最早發(fā)現(xiàn)震顫這種癥狀。但是隨著疾病進(jìn)一步的研究，我們整個(gè)發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的帕金森患者多多少少都會(huì)有一點(diǎn)震顫，但是有的患者就是沒有，那么和其他的這些慢、抖、僵這幾個(gè)癥狀里邊，除了和僵、直、慢遲緩這兩個(gè)癥狀相比，震顫是個(gè)很奇怪的癥狀。為什么說它奇怪，它相對來說比較獨(dú)立，這個(gè)癥狀和其他的癥狀關(guān)系不是那么密切，為什么說它不那么密切。就有的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)我剛開始得病的時(shí)候有抖，疾病慢慢加重這個(gè)顫抖消失，或者說慢慢減輕甚至說反而不顫抖了，這個(gè)癥狀和疾病進(jìn)展并不完全相關(guān)。當(dāng)然有些患者說李教授你說的不對，說早期我抖得輕，隨著病史的加重，抖得越來越重，甚至說抖得站不住了，我說并不是全部是這樣，它是相對獨(dú)立，并不是絕對獨(dú)立，有的患者的確是隨著疾病的進(jìn)展抖得越來越重，但是我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分的患者，這個(gè)抖動(dòng)隨著疾病的進(jìn)展并不是說完全相關(guān)，有的是動(dòng)作越來越緩慢，反而震顫越來越輕，有的是胳膊越來越僵直，僵直的就像鐵棍一樣，反而抖得越來越輕。所以說，它的嚴(yán)重程度和其他癥狀并不是特別相關(guān)，另外一點(diǎn)大家發(fā)現(xiàn)沒有我吃完藥以后，我這個(gè)動(dòng)作慢能緩解，吃完藥以后僵直能緩解，原來胳膊伸不直，也彎不起來，吃完藥以后感覺靈活一些了，但是大部分患者會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，吃完藥以后震顫幅度緩解最小。也就是說震顫是在整個(gè)帕金森癥狀里邊是最難治療的一種癥狀，那么很多患者說我吃美多芭也管用，但是你嘗試一下，你吃美多芭緩解震顫的程度并不如其他的一些癥狀緩解，那么其他的僵也好，慢也好，對美多芭的敏感性一般地來講比震顫要好。從另外一個(gè)角度來講，我們從帕金森病的分型，比方說震顫為主型的，當(dāng)然我說的這些壞處大家都覺得很傷心，很灰暗這個(gè)病，說這么不好，那么不好，怎么都不好，但是從另外一個(gè)角度講它也有它的優(yōu)勢，震顫還是震顫的優(yōu)勢，震顫還有好處嗎當(dāng)然有。我們從帕金森病的分型來講，震顫癥狀為主的我們說震顫為主型的帕金森病和僵直的姿勢障礙性的帕金森為主型的相比，我們往往認(rèn)為震顫為主型的相對來說是比較好的一種類型，我們說相對良性的，為什么說相對良性，因?yàn)檎痤潪橹餍偷倪@部分患者疾病進(jìn)展比較慢，經(jīng)常在我門診里邊能看到十幾年，甚至二十幾年，三十年的患者，這一部分的患者往往是震顫為主型的，也不抖，也不僵，也不慢，就震顫為主，這一類患者才能保持比較長的一個(gè)發(fā)病的時(shí)期。但其他類型以僵慢為主的患者，往往在四五年就過了藥物的蜜月期，就進(jìn)入到一個(gè)加速進(jìn)展的時(shí)期。另外，震顫為主型的這類患者，它發(fā)生智力認(rèn)知障礙的概率也相對比較低，當(dāng)然我們說咱們國內(nèi)也說有沒有相關(guān)的研究，國內(nèi)沒有相關(guān)的研究，國內(nèi)只有相關(guān)的臨床的研究我們做了大量臨床，因?yàn)樵谖议T診里邊病例數(shù)非常多，從我們團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)來說的話，個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的確也是震顫為主型相對發(fā)展比較慢，他認(rèn)知他腦子還行，腦子要比其他的腦子要清楚。在歐洲的一些國家，比如說德國它的尸解就尸體解剖，我想這是一個(gè)常識類的，如果大家聽得不舒服可以避過這一段，因?yàn)樗强茖W(xué)研究的一部分，對于患者死亡以后做遺體捐獻(xiàn)以后，德國有個(gè)非常發(fā)達(dá)的腦庫，就是它來分析患者大腦中的一些變化，國內(nèi)沒有這個(gè)情況，因?yàn)閲鴥?nèi)真正有一些遺體捐獻(xiàn)的概念大家很少，所以對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，像歐洲貢獻(xiàn)要多一些。發(fā)現(xiàn)什么呢在帕金森這類的大腦里邊，震顫為主型在大腦里邊黑質(zhì)，我們說黑質(zhì)核心，大家都知道黑質(zhì)里邊有多巴胺，能神經(jīng)元多巴胺能神經(jīng)元凋亡以后出現(xiàn)帕金森，這是一個(gè)通俗的認(rèn)知。發(fā)現(xiàn)震顫為主型的這類患者里邊黑質(zhì)發(fā)生變性蛻行變的程度要輕，大腦的損傷也相對要輕，所以說從癥狀學(xué)來看，震顫是個(gè)良性的。從大腦的損害的程度來看，震顫為主型也相對是個(gè)良性的，所以說，我們說震顫既有它難治的一面，也有它對大腦損害輕的一面。好了再給大家講講震顫它有什么樣的一個(gè)特點(diǎn)，帕金森病的震顫是什么樣特點(diǎn)，之前前幾期也講過，我們說以靜止性震顫為主，很多帕金森患者把手放在腿上，或者兩個(gè)手垂在兩腿旁邊，走路的時(shí)候就出現(xiàn)抖動(dòng)。那么這種情況我們說它是一個(gè)靜止性的震顫，靜止性的震顫就說肢體，不是說在運(yùn)動(dòng)再放松的時(shí)候，有支撐就手放在桌面上，放在腿上有個(gè)支撐的時(shí)候，或者說我不做肌肉的運(yùn)動(dòng)不收縮的時(shí)候，出現(xiàn)的震顫我們叫靜止性震顫，帕金森的震顫這是它的一個(gè)特點(diǎn)。今天在門診就有一個(gè)患者，家里老人不是個(gè)靜止性的震顫，它是個(gè)姿勢性的，就是我把胳膊舉起來，經(jīng)常在門診大家都知道，在我門診都會(huì)做這些檢查，舉起來之后，維持這個(gè)姿勢就出現(xiàn)抖動(dòng)，姿勢震顫的話是不是帕金森的特點(diǎn)，很多帕金森患者也有這種姿勢性的震顫。那么抖動(dòng)的頻率，抖動(dòng)我們說頻率就是一秒鐘能抖幾次，平均一秒鐘抖4-6次頻率我們叫赫茲4-6赫茲。那么有一些患者在靜止?fàn)顟B(tài)下有，開始做運(yùn)動(dòng)開始干活跟好人一樣反而不抖了，這也是帕金森患者的一個(gè)特點(diǎn)，是不是都這樣沒有絕對的，也有些患者在做動(dòng)作寫字的時(shí)候，抖得也加重，那么帕金森患者雖然大部分是靜止性震顫，但是也有人可以合并這種姿勢性的，或者是運(yùn)動(dòng)性的震顫。但是隨著時(shí)間的延長，有的患者震顫會(huì)逐漸的加重，但是也有些患者隨著病史的延長震顫會(huì)逐漸的減輕反而就消失了，有的時(shí)候在門診上可能有人說李教授在門診經(jīng)常說，看手抖得不是很嚴(yán)重，就讓我們做數(shù)學(xué)題，說100-7等于幾，很多患者我在家背了很多遍，你來我就能算出來，你會(huì)算得很快的話，我就會(huì)問你其他的問題，加減乘除都給你算一遍。那么我們發(fā)現(xiàn)患者在做這種計(jì)算的時(shí)候，做數(shù)學(xué)題的時(shí)候他的抖動(dòng)會(huì)加重，或者邊走路邊算數(shù)學(xué)的時(shí)候，他凍結(jié)步態(tài)會(huì)加重，這也是帕金森的一個(gè)特點(diǎn)，患者在做雙重任務(wù)，你走是一個(gè)任務(wù)，一邊走一邊背著唐詩，一邊腦子還想著題，那么雙重任務(wù)的時(shí)候這些癥狀會(huì)加重，這也是帕金森的一個(gè)特點(diǎn)。那么有一些可能你發(fā)現(xiàn)不了的癥狀，那么做雙重任務(wù)的時(shí)候，就能誘導(dǎo)出來，誘發(fā)出來，這也是我們臨床醫(yī)生常用的檢測方法。當(dāng)然到了后期不光手抖，還有很多患者頭抖，嘴唇也抖，下頜也抖，有的嚴(yán)重抖得時(shí)候說話聲音越不清楚，發(fā)言不清楚，我想今天就和這個(gè)患者有相似的表現(xiàn)，這個(gè)患者到了后期說話也不清楚，構(gòu)音也不好，當(dāng)然說話不清楚有很多原因。一方面跟震顫有關(guān)系。另一方面和中線癥狀面部和肌肉到了后期受累積它有關(guān)系，那么說了震顫的表現(xiàn)之后，我們說從根上來講，它是什么原因引起的，首先大家基本上都知道左旋多巴就是多巴能胺神經(jīng)元，就是多巴胺的系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，那么就會(huì)出現(xiàn)震顫兩者是密切相關(guān)的，這是大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)也好，我想大家不用就是科普節(jié)目，你可以把腦內(nèi)跟震顫相關(guān)的這些神經(jīng)遞質(zhì)，我簡單給大家講一下，老大、老二、老三，主要的作用老大多巴胺，老大不用說了大家都很熟悉，就是受到影響了。老大說完說老二，老二叫5-羥色胺，老二的位置在大腦內(nèi)的分布和老大非常接近，是在腦干的中縫核里邊，這個(gè)老二起到什么作用，我們對老大多巴胺很熟悉，老二這個(gè)5-羥色胺它參與了很多功能，比方說認(rèn)知，你這個(gè)大腦的認(rèn)知反應(yīng)情感運(yùn)動(dòng)怎么樣，都和老二有密切的關(guān)系。為什么會(huì)影響到老二呢，因?yàn)槲覄倓傊v過德國科學(xué)家做這個(gè)研究的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)大腦內(nèi)分期在帕金森進(jìn)展的過程中，它首先在第二期的時(shí)候就影響到老二5-羥色胺神經(jīng)元分布的區(qū)域，所以老二受影響反而要比老大早。那么可見老二受累積的程度是有關(guān)系的，而且震顫的這種患者，我們說5-羥色胺就老二這種顯著的受累，震顫產(chǎn)生和老二的這種劑量不足有關(guān)系。說完老二說老三老三叫去甲腎上腺素，它也是和老大老二離的很近，都是很近的很小的一個(gè)區(qū)域內(nèi)，老三它的分布就非常廣泛，關(guān)系網(wǎng)非常廣，它投射的纖維分布到大腦皮層，整個(gè)大腦皮層幾乎是但是除了分布到大腦皮層它還是調(diào)節(jié)誰，通過老二的關(guān)系來調(diào)節(jié)老大，就是老大老二之間都是有密切的關(guān)系的，也就是說，老三通過老二來調(diào)節(jié)老大的功能，對于震顫相關(guān)的功能，我想這三個(gè)遞質(zhì)多巴胺能，多巴胺還有五羥色胺，還有去甲腎上腺素大家記住老大老二老三的關(guān)系就可以，都是鄰居，都互相有影響，那么都對震顫有密切地一些關(guān)系。神經(jīng)遞質(zhì)講完了以后，到底是怎么產(chǎn)生的震顫，說了半天說了神經(jīng)遞質(zhì)，老大老二老三到底怎么產(chǎn)生的，目前我們都知道基底節(jié)，基底節(jié)環(huán)路，皮質(zhì)，基底節(jié)紋狀環(huán)路包括小腦的一些功能受影響那都是產(chǎn)生震顫的一些模型。那么實(shí)際上有一些理論模型可能會(huì)更好的解釋震顫，比方說我們說比較著名的叫手指開關(guān)和調(diào)節(jié)器的這么一個(gè)模型，這是什么意思呢？比方說基底節(jié)的這種活動(dòng)，大腦內(nèi)有個(gè)基底節(jié)這個(gè)結(jié)構(gòu)，基底節(jié)整個(gè)的活動(dòng)出現(xiàn)異常反?；顒?dòng)，反?；顒?dòng)誘發(fā)震顫，就類似什么呢手指頭按下開關(guān)的手指頭，它是主動(dòng)的一個(gè)去準(zhǔn)備按開關(guān)的手指頭。那么丘腦的活動(dòng)就產(chǎn)生震顫，丘腦和震顫直接相關(guān)的，還有一些患者是因?yàn)槟X出血，腦卒中影響到丘腦出現(xiàn)了這種偏側(cè)肢體的抖動(dòng)，丘腦受影響就出現(xiàn)震顫，它類似于燈開關(guān)，手下按下開關(guān)基底節(jié)出現(xiàn)問題，就相當(dāng)手指頭按下開關(guān)以后，誰來調(diào)節(jié)震顫的幅度，是小腦來調(diào)節(jié)震顫的幅度和頻率，震顫幅度相當(dāng)于咱們節(jié)能燈里邊調(diào)節(jié)器，大家可以想像，這就可以串起來了，手指頭按下開關(guān)，開關(guān)出現(xiàn)震顫，震顫幅度誰來調(diào)節(jié)，小腦來調(diào)節(jié)的，這是它的一系列的特點(diǎn)。我想今天就給大家簡單的講了一下震顫發(fā)生的一些具體的概率，那么到了一定的程度以后，大家都知道震顫往往是藥物難治性震顫，吃藥你會(huì)覺得不管用，那么什么管用，目前來說對于震顫效果最好的手術(shù)，就是我們說的腦起搏器的手術(shù)，目前發(fā)展到現(xiàn)在全球范圍內(nèi)一個(gè)對于帕金森治療的金標(biāo)準(zhǔn)，你這個(gè)DBS對震顫的效果最好，對僵硬遲緩的效果是不是不如震顫，那么大家的疑慮是不存在的，因?yàn)镈BS手術(shù)，腦起搏器手術(shù)我們做了這么多手術(shù)，它對震顫和僵直和遲緩的治療效果基本上是相似的，都有很好的治療效果。那么目前應(yīng)用藥物很難在給你應(yīng)用合理的藥物去改善震顫，去改善癥狀，一個(gè)是病史比較長，另外出現(xiàn)嚴(yán)重凍結(jié)步態(tài)，我倒是建議你可以過來評估一下看一下是不是可以進(jìn)行手術(shù)。目前能夠保護(hù)大腦的一些藥物，我們都說一些調(diào)節(jié)功能，比方說改善氧化，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)的這些藥物，可以考慮服用，艾地苯醌是起到作用，但是你想如果疾病進(jìn)展的速度，是一百公里，我們說把車開到一百公里，你踩著剎車只能減到90公里，你說這算保護(hù)嗎但車一直在往前開，我是踩了剎車，剎車也起作用了，你不能說它沒有起作用，但是它能完全把車剎停嗎？車停不下來，那么車?yán)^續(xù)往前跑，就相當(dāng)于疾病還在繼續(xù)進(jìn)展，還在起到神經(jīng)破壞大腦的作用，我們希望患者還是在合適的時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行有效的治療。簡單講這個(gè)患者該做手術(shù)了。1、帕金森綜合征患者病齡三十多年，目前用藥美多芭和安坦，震顫，肢體僵直，言語不清晰，走路異常，還可以加其他的藥物嗎？黑龍江患者性別男性，年齡64歲，病齡三十三年。疾病類型：帕金森綜合征。服用藥物以及用法用量：美多芭一天共用三片，安坦一天共用三片，分五六次服用。目前主要癥狀：震顫，胳膊和腿僵直，藥效過后頭后仰，舌頭變大，吐字不清晰，走路時(shí)用助行器，用腳尖走路。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況可以加些其他的藥物嗎，那種藥物副作用小，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個(gè)是黑龍江青岡的患者男性64歲，病史三十三年，這是我見過為數(shù)不多的病史超過三十年的患者，因?yàn)槲以谥委熥鍪中g(shù)的中間，目前只有三個(gè)患者病史超過三十年，有一個(gè)四十年的，有兩個(gè)三十多年的，那是我經(jīng)過手術(shù)的，這是我見過第四個(gè)三十年。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診美多芭一共用三片，安坦也是三片，分五六次服用，基本上每次都是半片美多芭，半片安坦，我想主要的癥狀是震顫，上下肢的一個(gè)僵直藥效過后，頭后仰，舌頭變大，吐字不清楚走路的時(shí)候需要用助行器，用腳尖走路，那么他想問這種癥狀可以增加一些其他的藥物嗎？藥物的副作用哪一種藥物的副作用小。我想這么長時(shí)間，我不了解這個(gè)患者是不是一個(gè)震顫為主型的，到了后期震顫逐漸的有什么變化，我想一定是我見過絕大部分病史比較長都是震顫為主型，像我剛才給大家講的那種情況，那么這種情況副作用小，而且能夠改善癥狀目前的確沒有，因?yàn)槟壳暗乃幬锊]有一個(gè)突破性的進(jìn)展，我們還是一直應(yīng)用目前的左旋多巴制劑，受體激動(dòng)劑，單胺氧化物抑制劑，在單胺氧化酶B抑制劑，司來吉蘭，雷沙吉蘭，這一類藥物中間有迭代，但是畢竟三代的還沒有進(jìn)入到國內(nèi)，目前只有二代的單胺氧化酶B抑制劑，從整體治療來看的話，并沒有說那種讓人驚喜的，有突破性進(jìn)展的這種藥物，所以目前這種情況還是建議進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)楝F(xiàn)在不管是有僵直震顫，還有肌張力障礙的一個(gè)表現(xiàn)，有頭后仰的情況，我們考慮還是肌張力障礙的情況，因?yàn)榻裉煸陂T診也有這么個(gè)情況，到了藥效過了之后頭又慢慢仰過去，仰還往一側(cè)轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有腳指頭扣地的情況，我想黑龍江患者是不是也有同樣的情況，我們以前也碰到過類似的疾病，類似的患者，疾病進(jìn)展到一定程度，帕金森病也合并有肌張力障礙的情況，術(shù)后肌張力障礙和帕金森的僵直遲緩都得到了明顯的改善。腳指頭扣地的情況也會(huì)得到明顯的改善，另外60多歲以上的患者安坦目前用三片，我不知道你具體的情況，有沒有認(rèn)知的減退，有沒有執(zhí)行能力的降低，如果有的話我建議安坦不要持續(xù)有這么大的量，因?yàn)樗鼘φJ(rèn)知是有影響的，認(rèn)知執(zhí)行力各方面是有影響的。你也可以暫時(shí)不是說是長期的，暫時(shí)這一兩個(gè)月可以應(yīng)用到受體激動(dòng)劑或者是說單胺氧化酶B抑制劑，可以嘗試一點(diǎn)，我看畢竟藥物組合里面沒有，司來吉蘭或者說普拉克索吡貝地爾先用一種，看看有沒有效果，一定先從小劑量開始服用，但是我講這些藥都有明顯的副作用。目前帕金森藥物的副作用還是相對比較明顯的。2、帕病六年，肢體平衡力差怎樣治療，如何調(diào)整用藥臨沂患者性別女性，年齡68歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天四次；森福羅每次半片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片；息寧一天一次半片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：肢體平衡力差，向前和向右傾斜。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況怎樣治療，請教授給予調(diào)整下用藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：臨沂的患者女性68歲，病史六年，用藥情況美多芭每次四分之一，一天四次，一片的量，森福羅半片三次一片半，司來吉蘭一片，息寧半片晚上服用，現(xiàn)在主要的問題就是平衡差，向前向右傾斜像這種情況怎么治療，她說李教授給調(diào)整一下用藥。目前是這樣你如果覺得有向前向右傾斜的話，說明出現(xiàn)什么了？說明出現(xiàn)姿勢異常，姿勢異常我在前期也講過，那么有冠狀位的姿勢異常，有矢狀位的姿勢異常，大家怎么理解，你從側(cè)面看，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他有駝背的情況，你從他后面看，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他有一側(cè)的傾斜，那么時(shí)間長了以后，這個(gè)患者就會(huì)出現(xiàn)脊柱的畸形，我們說像一側(cè)傾斜我們叫比薩癥，就是意大利那個(gè)比薩斜塔叫比薩癥，還有一部分患者因?yàn)榧怪鶄?cè)彎去骨科做了手術(shù)，做完手術(shù)以后，做脊柱的矯形手術(shù)，做完手術(shù)以后會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀沒有明顯的好轉(zhuǎn)，而且逐漸的加重，因?yàn)檫@是和帕金森相關(guān)。目前并沒有好的藥物來改善這種姿勢異常，對姿勢異常沒有什么好的辦法，因?yàn)檫@種情況的話，我們需要出現(xiàn)在姿勢異常早期一個(gè)是康復(fù)，我們經(jīng)常給患者講，就是在我這個(gè)治療群體里邊，很多姿勢異常的患者術(shù)后姿勢經(jīng)常講做完手術(shù)一個(gè)月發(fā)現(xiàn)原來是歪的脊柱正過來了，老人說原來慢慢駝背慢慢正過來了，原來往一側(cè)歪的也能正過來了，就特別開心。有一些不做手術(shù)的患者我們就會(huì)動(dòng)員他做一些矯形的支具，什么樣的支具，大家還知道背背佳吧，就是在很多很多年以前，為了改善小學(xué)生駝背的情況，用的背背佳后背拉緊，保持一個(gè)脊柱相對穩(wěn)定的一個(gè)狀態(tài)。但是背背佳對一部分患者可能多少有點(diǎn)用，但時(shí)間長了以后，它是內(nèi)部的肌肉的張力出現(xiàn)問題了，就像螺絲在一直得緊，不停得扭，不停得緊繃弦上弦，讓這個(gè)脊柱、肌肉越來越緊往一側(cè)拉，背背佳只能從外面做一定程度的抵抗，但是沒法抗衡它內(nèi)部的肌肉的張力，所以慢慢時(shí)間它還會(huì)出現(xiàn)，我們只能通過這些手術(shù)的方式，來改變脊柱兩邊的肌肉的這種緊張力，把這個(gè)弦給松開才能改善它的情況。對于這個(gè)患者，我想能用的藥物的種類基本上都用過了，而且病史六年你也可以過來到門診做一個(gè)評估，但是現(xiàn)在可能臨沂還來不了，因?yàn)楝F(xiàn)在疫情期間，過了這段時(shí)間吧，你暫時(shí)可以把森福羅的量，我默認(rèn)你森福羅是0.25，你可以略微調(diào)一點(diǎn)，可以把單次早晨或下午調(diào)一次調(diào)到一片在看看這個(gè)效果怎么樣。3、帕金森患者病齡六年，凍結(jié)步態(tài)，手腳麻木，全身無力，用藥劑末現(xiàn)象明顯，如何調(diào)整用藥，是否可以添加達(dá)靈復(fù)云南患者性別男性，年齡61歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：飯前：美多芭每次四分之三片，一天三次；苯海索每次半片，一天兩次，早上和晚上服用；維生素B6每次一片，一天三次；飯后：森福羅每次一片，一天三次；咪多吡每次兩片，一天兩次，早上和中午服用。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，手腳麻木，渾身無力，劑末現(xiàn)象明顯。想要咨詢的問題：請問教授能否添加達(dá)靈復(fù)，按照醫(yī)生講的細(xì)水長流，注重長效，劑量滴定的原則，如果調(diào)藥應(yīng)該怎么樣調(diào)整，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：云南的一個(gè)患者，男性61歲病史六年，現(xiàn)在是用藥美多芭四分之三，一天三次，苯海索半片一天兩次，還有維生素B6還有森福羅一天三次一次一片，咪多吡，司來吉蘭每次兩片一天兩次。現(xiàn)在問題是凍結(jié)步態(tài)，手腳麻木，渾身無力，劑末現(xiàn)象明顯，你看你就知道這個(gè)患者是個(gè)學(xué)習(xí)性的，也知道劑末現(xiàn)象，也知道凍結(jié)步態(tài)名詞掌握都比較準(zhǔn)確，他想問現(xiàn)在能否增加達(dá)靈復(fù)，他已經(jīng)按照醫(yī)生講的了就是細(xì)水長流，注重長效，遵守給藥的這種原則，他想問如果調(diào)藥應(yīng)該怎么調(diào)。首先先批評一點(diǎn)，司來吉蘭，咪多吡每次兩片一天兩次，我想這是一個(gè)比較大劑量的使用，為什么說比較大劑量的使用，我們說司來吉蘭的一個(gè)常規(guī)治療量，大家一定記住司來吉蘭的治療量是多少，一天一片，我們從小劑量開始，當(dāng)你一片覺得效果不是很理想的時(shí)候可以增加到每次一片一天兩次，就早晨中午你下午不要吃，因?yàn)樗绊懙剿?。那么對于一些大劑量的，比方說每天四片或者是六片的這類患者，那么劑量增大以后，因?yàn)槲覀冎v這一類的藥物是選擇性的受體激動(dòng)的抑制劑，單胺氧化酶B的一個(gè)抑制劑，他選擇性就是代表什么，代表精準(zhǔn)性，我只選擇這一個(gè)受體去移植，但你劑量變大的時(shí)候，精準(zhǔn)性就模糊了，就不是一些選擇性的了，它可能會(huì)去抑制一些其他的受體，那這種情況下就會(huì)出現(xiàn)什么呢？就會(huì)出現(xiàn)如果是有其他的一些藥物使用的話，就會(huì)增加高血壓病的可能，所以說對于一些不穩(wěn)定的一些高血壓，心率失?；蛘哒f一些前列腺的一些患者要特別注意，那么對這個(gè)患者來講的話，不是很建議。這個(gè)劑量你看看有沒有我剛剛講的一些，所以說藥物一定不要自己去調(diào)，我不知道是醫(yī)生還是誰給你調(diào)的，如果你覺得我減少了以后效果反而不好，那你可以暫時(shí)維持，但是并不建議大部分患者來照這個(gè)方式來服用，另外一點(diǎn)，苯海索的問題，有很多患者長期服用，量雖然不大，但是一下減了又不行，如果說達(dá)靈復(fù)增加的話，就等于是在美多芭的基礎(chǔ)增加了左旋多巴制劑，那么這種情況，并不是說不能，你可以單次服用，比如說夜間癥狀不好的話，你在晚上睡覺之前你可以增加一次，并不是說你每次就早中晚各增加一次達(dá)靈復(fù)，這種不主張，白天夠用就可以。但如果劑末現(xiàn)象很明顯的話，我覺得目前你明顯的覺得到了近期癥狀在進(jìn)展性的一個(gè)加重，那我倒建議你抓緊時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療，這個(gè)沒有什么好猶豫的，因?yàn)橹挥性谧罴训氖中g(shù)時(shí)間，才能得到最佳的一個(gè)治療時(shí)機(jī)。因?yàn)楹芏嗷颊叩拇_是在我門診上，我真是有時(shí)候搞不明白，因?yàn)榇蠹叶贾牢疫@做手術(shù)做的很多，但是很奇怪有很多患者，相當(dāng)一大部分的患者，都是重到了不能再重的程度了，到我門診說李教授你幫我解決問題，一定要幫我解決這個(gè)問題，要給我做手術(shù)。有很多患者是做輪椅來的，或者基本上不能自理才來，我真是不希望碰到這種情況，還是希望大家在合適的時(shí)機(jī)來進(jìn)行治療，這樣的話，將來的生活質(zhì)量會(huì)有很好的一個(gè)保證。4、76歲高齡帕金森病患者病齡四年，顫抖，肢體僵硬，凍結(jié)步態(tài)，用藥劑末現(xiàn)象，應(yīng)該怎樣治療，如何調(diào)整用藥重慶患者性別女性，年齡76歲，病齡四年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭：早上半片，中午半片，晚上四分之三片；森福羅每次一片，一天三次。目前主要癥狀：顫抖，肢體僵直僵硬，邁不開步，無力，出現(xiàn)用藥劑末現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，如何調(diào)整用藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后一個(gè)重慶的患者女性76歲，病史四年，美多芭是早上半片，中午半片，晚上四分之三，森福羅每次一片，一天三次，四年76歲，主要的癥狀是震顫，僵直邁不開步，無力出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，她想問這種情況如何治療，怎么樣調(diào)藥。這種情況如果是有凍結(jié)步態(tài)邁不開步，而且有明顯的劑末現(xiàn)象這是說明什么，說明出現(xiàn)到了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)期癥狀出現(xiàn)波動(dòng)了，那么這種情況，76歲的老人其實(shí)她的藥物劑量并不低，你這時(shí)候可以增加，如果沒有嚴(yán)重的高血壓，或者嚴(yán)重的其他合并應(yīng)用抑郁癥的藥物的這種前提下，可以增加司來吉蘭可以嘗試一下，但剛開始增加的時(shí)候，不建議一下增加很多，你先臨時(shí)增加半片嘗試一下看看，有沒有效果，覺得效果很好，一下子變得非常好，那你可以沿用一段時(shí)間，或者逐漸增加到每次半片，一天兩次，再看看癥狀怎么樣，我只是說這是一個(gè)區(qū)域，不給大家規(guī)定具體劑量，因?yàn)椴]有看到患者本人，這所有的患者都這樣，你可以嘗試一下，如果覺得我增加這個(gè)藥物，并沒有明顯的變化，我建議盡早的來進(jìn)行評估，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。2022年11月11日95
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡58歲，病齡七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上七點(diǎn)：美多芭四分之三片；上午十點(diǎn)：美多芭四分之三片，齊舒寧0.25g一片半；下午兩點(diǎn)：美多芭四分之三片，齊舒寧一片半；下午五點(diǎn)：息寧一片，齊舒寧一片半，藥效時(shí)間兩個(gè)小時(shí)左右。目前主要癥狀：不服藥的時(shí)候，全身顫抖，最近一年顫抖的時(shí)候話都說不了，腳被吸住一樣邁不開步子，有時(shí)全身酸痛，最近有藥效時(shí)上樓腳酸脹無力。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種全身顫抖癥狀并且影響到言語功能了應(yīng)該怎么辦？怎樣可以讓藥效時(shí)間長點(diǎn)，哪種藥物延長藥效同時(shí)起到保護(hù)大腦神經(jīng)，保護(hù)身體作用？謝謝李教授。今天還是先以一個(gè)咱們重點(diǎn)話題，重點(diǎn)的病人去給大家引入到話題里邊，震顫是帕金森患者非常關(guān)注的一個(gè)癥狀，那么星期天在門診上也有兩個(gè)患者是以震顫起病的，來門診的時(shí)候就跟我講李教授我這個(gè)病有一年了，一年之前手開始抖動(dòng)，影響我寫字，影響我干活，所以到現(xiàn)在吃的藥不管用，我才來看。另外的患者幾乎是如出一轍，像復(fù)制的一樣，也是一樣說我只有一年的病史，那么我來看看門診有什么好的治療方法，其實(shí)一查體發(fā)現(xiàn)他對策的肢體已經(jīng)出現(xiàn)很明顯的動(dòng)作遲緩，那么震顫的這次肢體的確是先發(fā)病，但是癥狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止一年。所以我們說有些帕金森癥狀，說隱匿性起病，我想在群里大家都很熟悉這個(gè)字，往往還有很多沒有自我學(xué)習(xí)的患者，總以為只有震顫才是帕金森，那么今天咱們就接著重點(diǎn)話題再給大家推開來介紹一下。它的題目是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)全身顫抖怎么辦的情況，這個(gè)患者男性的58歲病史七年，按道理發(fā)病的時(shí)候還是比較年輕的，發(fā)病在51歲，現(xiàn)在已經(jīng)七年病史，用藥的情況美多芭每次四分之三一天三次，大家可以記住三個(gè)四分之三到了下午五點(diǎn)還有個(gè)息寧，這是左旋多巴制劑的一個(gè)情況。另外還有普拉克索是一片半的三次，一天是四片半，這個(gè)總量也不少，這是一天藥物的劑量，他感覺藥效很短只有兩個(gè)小時(shí)，大家感覺兩個(gè)小時(shí)正常嗎？從他的病史七年來講的話，時(shí)間是正常的。大家都知道你小于四個(gè)小時(shí)就算是出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，不是一個(gè)藥物的蜜月期了，只有維持兩個(gè)小時(shí)和七年的病史還是基本匹配的，就是已經(jīng)過了藥物的蜜月期，在這么大劑量的藥物情況下，過了藥物的蜜月期。主要的癥狀是在不服藥的情況下全身顫抖，大家可以想一想，每次服藥只有兩個(gè)小時(shí)的有效期，不服藥的時(shí)候這一天也就是四段，算四段有藥效的時(shí)候，其他的時(shí)間除了八個(gè)小時(shí)其他十六小時(shí)全身顫抖，最近一年顫抖的時(shí)候話都說不了，腳被吸住一樣邁不開步，有時(shí)候全身酸痛，最近有藥效的時(shí)候上樓的時(shí)候也沒有酸脹無力，這些癥狀我想資深帕友都比較了解。隨著時(shí)間的進(jìn)展，藥物效果不好，震顫是逐漸加重，而且有凍結(jié)步態(tài)，有伴隨的疼痛，帕金森的疼痛。他想問出現(xiàn)這種顫抖癥狀，并影響到語言，話說不出來了，應(yīng)該怎么辦，怎么能讓藥效時(shí)間長一點(diǎn)，哪種藥物效果能夠延長藥效，同時(shí)起到保護(hù)大腦的神經(jīng)作用，保護(hù)身體的作用。大部分帕友的提問和心情我都特別能理解，但是大家一定要記住一點(diǎn)，帕金森的治療是一個(gè)綜合治療的模式，既有藥物的治療也有康復(fù)的治療，也有手術(shù)的治療，每種治療特點(diǎn)不同，但是有關(guān)鍵的時(shí)機(jī)，什么時(shí)機(jī)介入以后才能讓患者保持一個(gè)最佳的狀態(tài)，這是我們要考慮的問題。那么再講這個(gè)問題之前，我想先給大家簡單介紹一下，關(guān)于帕金森震顫癥狀，單獨(dú)這種癥狀全球研究的一個(gè)進(jìn)展，最早第一次出現(xiàn)的時(shí)候醫(yī)生把他描述叫震顫麻痹，最早發(fā)現(xiàn)震顫這種癥狀。但是隨著疾病進(jìn)一步的研究，我們整個(gè)發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的帕金森患者多多少少都會(huì)有一點(diǎn)震顫，但是有的患者就是沒有，那么和其他的這些慢、抖、僵這幾個(gè)癥狀里邊，除了和僵、直、慢遲緩這兩個(gè)癥狀相比，震顫是個(gè)很奇怪的癥狀。為什么說它奇怪，它相對來說比較獨(dú)立，這個(gè)癥狀和其他的癥狀關(guān)系不是那么密切，為什么說它不那么密切。就有的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)我剛開始得病的時(shí)候有抖，疾病慢慢加重這個(gè)顫抖消失，或者說慢慢減輕甚至說反而不顫抖了，這個(gè)癥狀和疾病進(jìn)展并不完全相關(guān)。當(dāng)然有些患者說李教授你說的不對，說早期我抖得輕，隨著病史的加重，抖得越來越重，甚至說抖得站不住了，我說并不是全部是這樣，它是相對獨(dú)立，并不是絕對獨(dú)立，有的患者的確是隨著疾病的進(jìn)展抖得越來越重，但是我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分的患者，這個(gè)抖動(dòng)隨著疾病的進(jìn)展并不是說完全相關(guān)，有的是動(dòng)作越來越緩慢，反而震顫越來越輕，有的是胳膊越來越僵直，僵直的就像鐵棍一樣，反而抖得越來越輕。所以說，它的嚴(yán)重程度和其他癥狀并不是特別相關(guān)，另外一點(diǎn)大家發(fā)現(xiàn)沒有我吃完藥以后，我這個(gè)動(dòng)作慢能緩解，吃完藥以后僵直能緩解，原來胳膊伸不直，也彎不起來，吃完藥以后感覺靈活一些了，但是大部分患者會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，吃完藥以后震顫幅度緩解最小。也就是說震顫是在整個(gè)帕金森癥狀里邊是最難治療的一種癥狀，那么很多患者說我吃美多芭也管用，但是你嘗試一下，你吃美多芭緩解震顫的程度并不如其他的一些癥狀緩解，那么其他的僵也好，慢也好，對美多芭的敏感性一般地來講比震顫要好。從另外一個(gè)角度來講，我們從帕金森病的分型，比方說震顫為主型的，當(dāng)然我說的這些壞處大家都覺得很傷心，很灰暗這個(gè)病，說這么不好，那么不好，怎么都不好，但是從另外一個(gè)角度講它也有它的優(yōu)勢，震顫還是震顫的優(yōu)勢，震顫還有好處嗎當(dāng)然有。我們從帕金森病的分型來講，震顫癥狀為主的我們說震顫為主型的帕金森病和僵直的姿勢障礙性的帕金森為主型的相比，我們往往認(rèn)為震顫為主型的相對來說是比較好的一種類型，我們說相對良性的，為什么說相對良性，因?yàn)檎痤潪橹餍偷倪@部分患者疾病進(jìn)展比較慢，經(jīng)常在我門診里邊能看到十幾年，甚至二十幾年，三十年的患者，這一部分的患者往往是震顫為主型的，也不抖，也不僵，也不慢，就震顫為主，這一類患者才能保持比較長的一個(gè)發(fā)病的時(shí)期。但其他類型以僵慢為主的患者，往往在四五年就過了藥物的蜜月期，就進(jìn)入到一個(gè)加速進(jìn)展的時(shí)期。另外，震顫為主型的這類患者，它發(fā)生智力認(rèn)知障礙的概率也相對比較低，當(dāng)然我們說咱們國內(nèi)也說有沒有相關(guān)的研究，國內(nèi)沒有相關(guān)的研究，國內(nèi)只有相關(guān)的臨床的研究我們做了大量臨床，因?yàn)樵谖议T診里邊病例數(shù)非常多，從我們團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)來說的話，個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)的確也是震顫為主型相對發(fā)展比較慢，他認(rèn)知他腦子還行，腦子要比其他的腦子要清楚。在歐洲的一些國家，比如說德國它的尸解就尸體解剖，我想這是一個(gè)常識類的，如果大家聽得不舒服可以避過這一段，因?yàn)樗强茖W(xué)研究的一部分，對于患者死亡以后做遺體捐獻(xiàn)以后，德國有個(gè)非常發(fā)達(dá)的腦庫，就是它來分析患者大腦中的一些變化，國內(nèi)沒有這個(gè)情況，因?yàn)閲鴥?nèi)真正有一些遺體捐獻(xiàn)的概念大家很少，所以對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，像歐洲貢獻(xiàn)要多一些。發(fā)現(xiàn)什么呢在帕金森這類的大腦里邊，震顫為主型在大腦里邊黑質(zhì)，我們說黑質(zhì)核心，大家都知道黑質(zhì)里邊有多巴胺，能神經(jīng)元多巴胺能神經(jīng)元凋亡以后出現(xiàn)帕金森，這是一個(gè)通俗的認(rèn)知。發(fā)現(xiàn)震顫為主型的這類患者里邊黑質(zhì)發(fā)生變性蛻行變的程度要輕，大腦的損傷也相對要輕，所以說從癥狀學(xué)來看，震顫是個(gè)良性的。從大腦的損害的程度來看，震顫為主型也相對是個(gè)良性的，所以說，我們說震顫既有它難治的一面，也有它對大腦損害輕的一面。好了再給大家講講震顫它有什么樣的一個(gè)特點(diǎn)，帕金森病的震顫是什么樣特點(diǎn)，之前前幾期也講過，我們說以靜止性震顫為主，很多帕金森患者把手放在腿上，或者兩個(gè)手垂在兩腿旁邊，走路的時(shí)候就出現(xiàn)抖動(dòng)。那么這種情況我們說它是一個(gè)靜止性的震顫，靜止性的震顫就說肢體，不是說在運(yùn)動(dòng)再放松的時(shí)候，有支撐就手放在桌面上，放在腿上有個(gè)支撐的時(shí)候，或者說我不做肌肉的運(yùn)動(dòng)不收縮的時(shí)候，出現(xiàn)的震顫我們叫靜止性震顫，帕金森的震顫這是它的一個(gè)特點(diǎn)。今天在門診就有一個(gè)患者，家里老人不是個(gè)靜止性的震顫，它是個(gè)姿勢性的，就是我把胳膊舉起來，經(jīng)常在門診大家都知道，在我門診都會(huì)做這些檢查，舉起來之后，維持這個(gè)姿勢就出現(xiàn)抖動(dòng)，姿勢震顫的話是不是帕金森的特點(diǎn)，很多帕金森患者也有這種姿勢性的震顫。那么抖動(dòng)的頻率，抖動(dòng)我們說頻率就是一秒鐘能抖幾次，平均一秒鐘抖4-6次頻率我們叫赫茲4-6赫茲。那么有一些患者在靜止?fàn)顟B(tài)下有，開始做運(yùn)動(dòng)開始干活跟好人一樣反而不抖了，這也是帕金森患者的一個(gè)特點(diǎn)，是不是都這樣沒有絕對的，也有些患者在做動(dòng)作寫字的時(shí)候，抖得也加重，那么帕金森患者雖然大部分是靜止性震顫，但是也有人可以合并這種姿勢性的，或者是運(yùn)動(dòng)性的震顫。但是隨著時(shí)間的延長，有的患者震顫會(huì)逐漸的加重，但是也有些患者隨著病史的延長震顫會(huì)逐漸的減輕反而就消失了，有的時(shí)候在門診上可能有人說李教授在門診經(jīng)常說，看手抖得不是很嚴(yán)重，就讓我們做數(shù)學(xué)題，說100-7等于幾，很多患者我在家背了很多遍，你來我就能算出來，你會(huì)算得很快的話，我就會(huì)問你其他的問題，加減乘除都給你算一遍。那么我們發(fā)現(xiàn)患者在做這種計(jì)算的時(shí)候，做數(shù)學(xué)題的時(shí)候他的抖動(dòng)會(huì)加重，或者邊走路邊算數(shù)學(xué)的時(shí)候，他凍結(jié)步態(tài)會(huì)加重，這也是帕金森的一個(gè)特點(diǎn)，患者在做雙重任務(wù)，你走是一個(gè)任務(wù)，一邊走一邊背著唐詩，一邊腦子還想著題，那么雙重任務(wù)的時(shí)候這些癥狀會(huì)加重，這也是帕金森的一個(gè)特點(diǎn)。那么有一些可能你發(fā)現(xiàn)不了的癥狀，那么做雙重任務(wù)的時(shí)候，就能誘導(dǎo)出來，誘發(fā)出來，這也是我們臨床醫(yī)生常用的檢測方法。當(dāng)然到了后期不光手抖，還有很多患者頭抖，嘴唇也抖，下頜也抖，有的嚴(yán)重抖得時(shí)候說話聲音越不清楚，發(fā)言不清楚，我想今天就和這個(gè)患者有相似的表現(xiàn)，這個(gè)患者到了后期說話也不清楚，構(gòu)音也不好，當(dāng)然說話不清楚有很多原因。一方面跟震顫有關(guān)系。另一方面和中線癥狀面部和肌肉到了后期受累積它有關(guān)系，那么說了震顫的表現(xiàn)之后，我們說從根上來講，它是什么原因引起的，首先大家基本上都知道左旋多巴就是多巴能胺神經(jīng)元，就是多巴胺的系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，那么就會(huì)出現(xiàn)震顫兩者是密切相關(guān)的，這是大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)也好，我想大家不用就是科普節(jié)目，你可以把腦內(nèi)跟震顫相關(guān)的這些神經(jīng)遞質(zhì)，我簡單給大家講一下，老大、老二、老三，主要的作用老大多巴胺，老大不用說了大家都很熟悉，就是受到影響了。老大說完說老二，老二叫5-羥色胺，老二的位置在大腦內(nèi)的分布和老大非常接近，是在腦干的中縫核里邊，這個(gè)老二起到什么作用，我們對老大多巴胺很熟悉，老二這個(gè)5-羥色胺它參與了很多功能，比方說認(rèn)知，你這個(gè)大腦的認(rèn)知反應(yīng)情感運(yùn)動(dòng)怎么樣，都和老二有密切的關(guān)系。為什么會(huì)影響到老二呢，因?yàn)槲覄倓傊v過德國科學(xué)家做這個(gè)研究的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)大腦內(nèi)分期在帕金森進(jìn)展的過程中，它首先在第二期的時(shí)候就影響到老二5-羥色胺神經(jīng)元分布的區(qū)域，所以老二受影響反而要比老大早。那么可見老二受累積的程度是有關(guān)系的，而且震顫的這種患者，我們說5-羥色胺就老二這種顯著的受累，震顫產(chǎn)生和老二的這種劑量不足有關(guān)系。說完老二說老三老三叫去甲腎上腺素，它也是和老大老二離的很近，都是很近的很小的一個(gè)區(qū)域內(nèi)，老三它的分布就非常廣泛，關(guān)系網(wǎng)非常廣，它投射的纖維分布到大腦皮層，整個(gè)大腦皮層幾乎是但是除了分布到大腦皮層它還是調(diào)節(jié)誰，通過老二的關(guān)系來調(diào)節(jié)老大，就是老大老二之間都是有密切的關(guān)系的，也就是說，老三通過老二來調(diào)節(jié)老大的功能，對于震顫相關(guān)的功能，我想這三個(gè)遞質(zhì)多巴胺能，多巴胺還有五羥色胺，還有去甲腎上腺素大家記住老大老二老三的關(guān)系就可以，都是鄰居，都互相有影響，那么都對震顫有密切地一些關(guān)系。神經(jīng)遞質(zhì)講完了以后，到底是怎么產(chǎn)生的震顫，說了半天說了神經(jīng)遞質(zhì)，老大老二老三到底怎么產(chǎn)生的，目前我們都知道基底節(jié)，基底節(jié)環(huán)路，皮質(zhì)，基底節(jié)紋狀環(huán)路包括小腦的一些功能受影響那都是產(chǎn)生震顫的一些模型。那么實(shí)際上有一些理論模型可能會(huì)更好的解釋震顫，比方說我們說比較著名的叫手指開關(guān)和調(diào)節(jié)器的這么一個(gè)模型，這是什么意思呢？比方說基底節(jié)的這種活動(dòng)，大腦內(nèi)有個(gè)基底節(jié)這個(gè)結(jié)構(gòu)，基底節(jié)整個(gè)的活動(dòng)出現(xiàn)異常反?；顒?dòng)，反常活動(dòng)誘發(fā)震顫，就類似什么呢手指頭按下開關(guān)的手指頭，它是主動(dòng)的一個(gè)去準(zhǔn)備按開關(guān)的手指頭。那么丘腦的活動(dòng)就產(chǎn)生震顫，丘腦和震顫直接相關(guān)的，還有一些患者是因?yàn)槟X出血，腦卒中影響到丘腦出現(xiàn)了這種偏側(cè)肢體的抖動(dòng)，丘腦受影響就出現(xiàn)震顫，它類似于燈開關(guān)，手下按下開關(guān)基底節(jié)出現(xiàn)問題，就相當(dāng)手指頭按下開關(guān)以后，誰來調(diào)節(jié)震顫的幅度，是小腦來調(diào)節(jié)震顫的幅度和頻率，震顫幅度相當(dāng)于咱們節(jié)能燈里邊調(diào)節(jié)器，大家可以想像，這就可以串起來了，手指頭按下開關(guān)，開關(guān)出現(xiàn)震顫，震顫幅度誰來調(diào)節(jié)，小腦來調(diào)節(jié)的，這是它的一系列的特點(diǎn)。我想今天就給大家簡單的講了一下震顫發(fā)生的一些具體的概率，那么到了一定的程度以后，大家都知道震顫往往是藥物難治性震顫，吃藥你會(huì)覺得不管用，那么什么管用，目前來說對于震顫效果最好的手術(shù)，就是我們說的腦起搏器的手術(shù)，目前發(fā)展到現(xiàn)在全球范圍內(nèi)一個(gè)對于帕金森治療的金標(biāo)準(zhǔn)，你這個(gè)DBS對震顫的效果最好，對僵硬遲緩的效果是不是不如震顫，那么大家的疑慮是不存在的，因?yàn)镈BS手術(shù)，腦起搏器手術(shù)我們做了這么多手術(shù)，它對震顫和僵直和遲緩的治療效果基本上是相似的，都有很好的治療效果。那么目前應(yīng)用藥物很難在給你應(yīng)用合理的藥物去改善震顫，去改善癥狀，一個(gè)是病史比較長，另外出現(xiàn)嚴(yán)重凍結(jié)步態(tài)，我倒是建議你可以過來評估一下看一下是不是可以進(jìn)行手術(shù)。目前能夠保護(hù)大腦的一些藥物，我們都說一些調(diào)節(jié)功能，比方說改善氧化，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)的這些藥物，可以考慮服用，艾地苯醌是起到作用，但是你想如果疾病進(jìn)展的速度，是一百公里，我們說把車開到一百公里，你踩著剎車只能減到90公里，你說這算保護(hù)嗎但車一直在往前開，我是踩了剎車，剎車也起作用了，你不能說它沒有起作用，但是它能完全把車剎停嗎？車停不下來，那么車?yán)^續(xù)往前跑，就相當(dāng)于疾病還在繼續(xù)進(jìn)展，還在起到神經(jīng)破壞大腦的作用，我們希望患者還是在合適的時(shí)間，及時(shí)進(jìn)行有效的治療。簡單講這個(gè)患者該做手術(shù)了。2022年11月10日163
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 呃，這個(gè)家里面如果有遺傳性的這個(gè)手抖的話呢，就是兩種可能，呃，一種可能呢，就是帕金森啊，另外一種可能呢，就是特帕尼震顫呢，呃，也可以看到有這個(gè)家族遺傳啊，這個(gè)呢，有的時(shí)候呢，可能就是我剛才說的，需要做這個(gè)基因檢測，呃，需要觀察這個(gè)藥物的這個(gè)這個(gè)反應(yīng)，需要看這個(gè)這個(gè)震顫的這個(gè)這個(gè)類型，來綜合判斷這個(gè)手抖是帕金森病造成的，還是特發(fā)性震顫造成的，還是其他的這種肌張力障礙，或者是其他的，呃，運(yùn)動(dòng)障礙疾病造成的啊，這個(gè)需要多方面的這個(gè)綜合因素來判斷。2022年11月10日39
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 日前，我們?yōu)榕两鹕』颊呃侠罡蠌堖M(jìn)行了腦深部電刺激手術(shù)后開機(jī)，開機(jī)后的他們身體的震顫癥狀、僵直現(xiàn)象全部消失，仿佛換了一個(gè)人一樣，以前無法站立行走，沒藥效的狀態(tài)下只能坐輪椅，開機(jī)后的老張有這樣一個(gè)疑問，為什么同樣是患病5年，我的癥狀就嚴(yán)重？唐都醫(yī)院神經(jīng)外科帕金森病中心王學(xué)廉教授介紹：其實(shí)老張?jiān)诔霈F(xiàn)震顫與僵直之前就已經(jīng)出現(xiàn)了癥狀，最早的時(shí)候身體出現(xiàn)疼痛，以為是關(guān)節(jié)問題，去看了骨科，隨后又出現(xiàn)走路不靈活，走路腳抬不起來，又到醫(yī)院去就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說是腦梗問題，其實(shí)這些都是帕金森病的癥狀，誤診誤治了兩年直到出現(xiàn)震顫，才確診為帕金森病。帕金森病的前驅(qū)期，確診前或已經(jīng)“潛伏”多年帕金森病患者是由于腦干內(nèi)的黑質(zhì)出現(xiàn)急劇退化，無法產(chǎn)生一種叫做“多巴胺”的神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，導(dǎo)致大腦對肌肉活動(dòng)的指揮能力下降，患者出現(xiàn)不能自控的手腳震顫、肢體僵硬、行動(dòng)遲緩難起步等運(yùn)動(dòng)癥狀。但是，患者出現(xiàn)手腳震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀，意味著病人已進(jìn)入了臨床期。而在此之前，患者會(huì)出現(xiàn)嗅覺減退、抑郁、便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀。學(xué)術(shù)上將其稱為“帕金森病的前驅(qū)期”。由于這些癥狀并非帕金森病獨(dú)有，早期帕金森病患者容易被誤診。有些人因?yàn)楸砬樯俦徽`診為抑郁癥。有些人因?yàn)槠鸩嚼щy、動(dòng)作遲緩，被誤診為腦血管病或脊髓疾病。更常見的是將帕金森綜合征當(dāng)成“帕金森病”，而如果按照后者來治療前者，效果欠佳。當(dāng)運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生時(shí)，多巴胺能神經(jīng)元減少已達(dá)到七成。由于帕金森病具有“進(jìn)展前快后慢”的特性，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的意義十分重大。早期針對性地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，特別是加強(qiáng)軀干伸展、旋轉(zhuǎn)功能的訓(xùn)練，可延緩運(yùn)動(dòng)功能的下降。大部分人認(rèn)知中認(rèn)為手抖是帕金森病癥狀，其次是僵直，非運(yùn)動(dòng)癥狀（失眠、抑郁、關(guān)節(jié)疼痛等）常常被忽視，發(fā)病初期常就診于精神心理科及骨科門診，隨著病情進(jìn)展，再出現(xiàn)僵直及震顫癥狀時(shí)，才意識到帕金森病的可能，但其實(shí)帕金森病已經(jīng)潛伏多年。帕金森病除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，帕金森患者往往還表現(xiàn)出抑郁、焦慮、早期輕度認(rèn)知障礙、晚期癡呆、精神病性癥狀、睡眠障礙、感覺異常及尿便障礙、嗅覺障礙、胸悶氣結(jié)、發(fā)汗異常等多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。藥物治療不能推，手術(shù)時(shí)機(jī)要及時(shí)老張?jiān)诨疾〕跗谝恢闭`診誤治，并沒有進(jìn)行帕金森病對應(yīng)治療，這對于后期病情進(jìn)展較其他患者快，也是有關(guān)系的。一般情況下，帕金森病確診后，就應(yīng)該進(jìn)行藥物治療，規(guī)范的用藥配合康復(fù)訓(xùn)練，打斷有害代償，能夠延緩病情的進(jìn)展。我們中心為每位來院就診的患者都有一套“調(diào)藥”單，每次就診的用藥情況很清晰，利于患者的精準(zhǔn)用藥。帕金森病進(jìn)展性，藥物也不是萬能的，一般服用藥物5年左右，逐漸出現(xiàn)并發(fā)癥，藥效銜接不上，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行腦深部電刺激手術(shù)治療的評估，手術(shù)能夠改變藥物治療的難題，一天24小時(shí)的持續(xù)刺激，讓患者能夠時(shí)刻處于最佳的狀態(tài)。2022年11月04日209
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 會(huì)，根據(jù)輕重不同，分為帕金森認(rèn)知功能障礙，帕金森癡呆。隨著疾病的進(jìn)展，帕金森認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率是逐漸增加的，如果病程超過10年，90%以上患者有不同程度的認(rèn)知功能障礙。另外帕金森認(rèn)知障礙的發(fā)生和亞型也有關(guān)系，震顫型相對會(huì)少出現(xiàn)，僵直遲緩型出現(xiàn)幾率會(huì)高。帕金森的認(rèn)知障礙和癡呆表現(xiàn)和老年癡呆的表現(xiàn)有區(qū)別，主要以執(zhí)行功能、注意力、視空間障礙為主，記憶力也有損害，但不是突出表現(xiàn)。通常經(jīng)過提示，就可以想起來；老年癡呆的記憶障礙，突出短期記憶障礙，而且提示無法回憶。2022年10月25日71
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 疼痛是帕金森病易被忽視，實(shí)際常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀。多達(dá)2/3的PD患者有疼痛感；下肢是最常見的部位，肌肉骨骼疼痛是最常見的特征，多巴起效時(shí)疼痛可以緩解；其次是肌張力障礙，神經(jīng)根性痛和中樞神經(jīng)性疼痛。肌張力障礙性疼痛是由不自主的有規(guī)律的肌肉收縮引起，這種收縮會(huì)導(dǎo)致受影響區(qū)域的姿勢異?；蛘痤?。根性痛和神經(jīng)性疼痛通常被描述為根或神經(jīng)分布區(qū)的灼痛，刺痛，放電樣或“針刺”感覺。帕金森患者較同齡人更容易出現(xiàn)。2022年10月25日250
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 最近幾年，帕金森患者的構(gòu)音障礙較前受到更多關(guān)注，研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)89%的帕金森氏病患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減少型的言語和嗓音障礙（如音量過低、單調(diào)音、氣息音和音質(zhì)沙?。?gòu)音障礙（如輔音發(fā)音不準(zhǔn)確或減弱、元音強(qiáng)化）和語速障礙（過慢、過快或者突變）。這些癥狀可能發(fā)生在帕金森病的早中晚各期，導(dǎo)致溝通能力和生活質(zhì)量顯著下降。目前認(rèn)為語言障礙的可能原因：1是發(fā)聲相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)遲緩和肌張力增高導(dǎo)致。2、現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)發(fā)音相關(guān)的前饋，即感覺加工、內(nèi)部提示和言語輸出的自我監(jiān)控方面的異常，是不容忽視的原因。這可能是藥物及DBS手術(shù)效果沒有反應(yīng)的原因。2022年10月25日124
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