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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 50%的帕金森氏病患者會(huì)出現(xiàn)慢性便秘，便秘可能比運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)早許多年，也被認(rèn)為是疾病的危險(xiǎn)因素，但特異性不高。帕金森氏病便秘的機(jī)制尚不清楚，最近的研究集中在PD患者的腸道中存在的α-突觸核蛋白的組織病理學(xué)。但對照人群的腸道中也有發(fā)現(xiàn)，而且它的存在與胃腸道癥狀并無相關(guān)。帕金森患者腸鳴音減少，推測便秘可能與胃腸蠕動(dòng)相關(guān)，即運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)?？赡芘c藥物，比如抗膽堿能藥和多巴胺激動(dòng)劑等藥的副作用相關(guān)。2022年10月25日
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 高達(dá)三分之二的帕金森患者合并排尿障礙。包括膀胱過度活躍綜合癥，比如尿急（想要排尿時(shí)不能等），尿頻（白天排尿超過8次，每次尿量少），夜間遺尿（夜間尿床），急迫性尿失禁（想排尿，不能控制地全部排出）等。可能的機(jī)制：由于多巴胺能減少，對腦橋排尿中樞的抑制減少，導(dǎo)致使逼尿肌(膀胱肌肉)過度活躍。α-突觸核蛋白異常也可能導(dǎo)致皮質(zhì)對與膀胱充盈相關(guān)的感覺傳入信號(hào)整合能力的降低。老年男性常常合并前列腺增生，女性可能盆底肌松弛，都會(huì)加重排尿障礙。有時(shí)候單純睡眠障礙，睡不著覺就想上廁所。2022年10月25日184
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頭暈有很多原因，與帕金森病相關(guān)的頭暈主要是指帕金森病影響自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致血壓變化的頭暈。通常見于疾病晚期，表現(xiàn)為體位性低血壓，即臥位或者坐位血壓不低，立位，尤其臥位變立位后或者長時(shí)間立位時(shí)血壓偏低，導(dǎo)致腦供血不足，出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時(shí)暈厥，患者躺平后可馬上緩解。還有一種叫餐后低血壓，注意不是低血糖，是低血壓，在進(jìn)餐后半小時(shí)發(fā)生，同樣，患者躺平即可緩解。之前有患者帕金森病餐后低血壓，反復(fù)暈厥，起初是晚餐，后來中餐后，被急診送到北大深圳醫(yī)院心內(nèi)科考慮急性心梗，心電圖、心肌酶、冠脈造影都做了，診斷不了，最后請我們看，就是一個(gè)餐后低血壓。這種情況合并糖尿病的帕金森患者更容易出現(xiàn)。因?yàn)楹芏嗯两鹕』颊叨际抢夏耆?，多合并高血壓病，就?huì)出現(xiàn)非常復(fù)雜的血壓變化，平臥高血壓、體位性低血壓，怎么治療呢？需要找帕金森專家來處理。如果這種情況在疾病早期出現(xiàn)，就需要考慮是不是其他疾病了。2022年10月25日112
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 焦慮癥在帕金森氏病患者中很常見，文獻(xiàn)報(bào)道的患病率從6%到55%不等。高達(dá)55%的患者有嚴(yán)重的焦慮癥狀，但未被診斷。原因可能1大多數(shù)焦慮評定量表不適用于PD患者。2、PD患者焦慮障礙發(fā)生時(shí)存在波動(dòng)性。3、通常的量表沒有關(guān)注PD特定的焦慮類型，比如特定恐懼癥、社交恐懼癥、廣場恐懼癥、物質(zhì)?/藥物引起的焦慮癥，或由于其他疾病引起的焦慮癥。姿勢不穩(wěn)和步態(tài)功能障礙的帕金森氏病患者比以震顫為主的患者更容易經(jīng)歷焦慮。此外，與起病較晚的患者相比，起病較早的PD患者更有可能出現(xiàn)焦慮癥狀。2022年10月25日170
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 大約一半的帕金森氏病患者合并抑郁癥狀，但得到診斷的不多。原因1、患者通常更關(guān)注運(yùn)動(dòng)癥狀/2、羞于訴說情緒低落（比如想死的心都有，認(rèn)為是心態(tài)不好）/3、還有可能抑郁癥表現(xiàn)的癥狀(如失眠、疲勞、注意力下降)和體征(面部表情減少、行動(dòng)不便、說話音量低和音調(diào)降低)可能輕易地被家屬歸因于帕金森氏病本身或用于治療它的藥物。在14-55%的PD患者中觀察到了抑郁和焦慮并存的情況。最近的研究這個(gè)數(shù)值更高?？傊?，抑郁可以因?yàn)榕两鹕∫?，也可以是帕金森病的臨床表現(xiàn)，也可能抗焦慮抑郁藥物引發(fā)帕金森綜合征的副作用，之間的關(guān)系比較復(fù)雜。抑郁癥患者治療后常說的話是：不知道人生還可以這樣活！他們感覺現(xiàn)在和過去是兩個(gè)世界。不止一個(gè)患者對我說過這句話。希望大家都關(guān)注帕金森的抑郁。2022年10月25日125
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天的主題關(guān)鍵話題就是“關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了認(rèn)知退化應(yīng)該怎么辦，能不能做DBS手術(shù)”，我想可能是患者本人，也可能是患者的家屬提出的一個(gè)問題。因?yàn)檫@個(gè)患者年齡挺大的了，這個(gè)病史提供應(yīng)該是患者家屬提供的，應(yīng)該不是患者本人，那么這個(gè)患者女性72歲病史十年，診斷是帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次一片一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，服藥時(shí)間是早晨和晚上，大家記住早晨和晚上這個(gè)患者。有經(jīng)驗(yàn)的患者或帕友，可以提出來她這個(gè)用藥有沒有問題，目前的癥狀是特別容易累，容易疲勞走路向前沖，腰部酸痛有幻覺，近期記憶力嚴(yán)重的減退，經(jīng)常自述記憶性不好，比如說炒菜的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)想不起來有沒有放鹽，去冰箱拿東西想不起來要拿什么東西，她說的這些情況，大家是不是就像日常生活場景一樣，經(jīng)常在自己的生活中發(fā)生過，有時(shí)候炒菜放兩遍鹽，有的時(shí)候開柜門又想不起來拿東西，這是比較常見的一種情況。還想咨詢的問題想問一下，記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)，DBS手術(shù)對記憶力有沒有要求，記憶力差到什么程度就不能夠做手術(shù)了，從患病到現(xiàn)在一直吃金剛烷胺，聽說這個(gè)藥會(huì)降低記憶力，是否該減藥或者停藥，那么就她提的幾個(gè)問題，我們逐一來進(jìn)行解答。首先大家對服藥的時(shí)間肯定是有疑問，金剛烷胺我們一般是主張?jiān)绯亢椭形纾拖挛缢狞c(diǎn)之前服藥，因?yàn)榉幪恚绕涫峭砩戏帉λ邥?huì)有很大的影響，因?yàn)樗旧硎菚?huì)影響睡眠，因?yàn)榕两鹕颊弑旧砭陀兴叩倪@種障礙，那么在用藥不合適會(huì)加重睡眠的異常。那么其他的呢容易疲勞，有幻覺包括向前沖的這種步態(tài)的障礙，凍結(jié)步態(tài)，包括記憶力減退這都是帕金森患者經(jīng)常容易出現(xiàn)的問題。那么對于這一個(gè)患者呢，她用藥的方式和這種方案，應(yīng)該不是一個(gè)就特別正規(guī)的一個(gè)治療方法，因?yàn)閱渭儜?yīng)用美多芭缺少了受體激動(dòng)劑，包括氮氧化物酶抑制劑，單純金剛烷胺服用的時(shí)間也不是特別理想，這一些藥物需要調(diào)整。首先我們來看第一個(gè)問題，記憶力減退是不是老年癡呆的一個(gè)前期表現(xiàn)，大家都會(huì)想，說帕金森癥狀都已經(jīng)是比較的嚴(yán)重了，嚴(yán)重地影響到了生活的這種狀態(tài)，那么再來一個(gè)癡呆，那么是不是雪上加霜的一個(gè)情況的確是，那么我們就會(huì)來鑒別一下，那么帕金森患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)癡呆，如果出現(xiàn)癡呆我們怎么來鑒別他。那么目前來講的話，我們應(yīng)該是在去年，去年發(fā)表在中國的神經(jīng)精神疾病雜志上發(fā)表了一個(gè)治療的診斷和指南，這個(gè)指南治療是關(guān)于帕金森的一個(gè)輕度的認(rèn)知障礙，大家可以把認(rèn)知障礙當(dāng)成一個(gè)什么呢？認(rèn)知障礙當(dāng)成一個(gè)記憶力減退，辦事做事精力不集中，整個(gè)狀態(tài)不穩(wěn)定，甚至說可以把它當(dāng)成一個(gè)癡呆的前期的一個(gè)表現(xiàn)，這我們就來分析。那么早期的癡呆，你可以理解成早期的癡呆，其實(shí)它概念不叫早期的癡呆，概念叫輕度的認(rèn)知障礙，那么目前對于帕金森的認(rèn)知障礙我們分為兩個(gè)類型，比較輕的我們叫輕度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重的就是帕金森癡呆。那么這種發(fā)生率是不是很高，它和老年癡呆有沒有關(guān)系，首先我們說輕度的認(rèn)知障礙，它發(fā)病率還是很高的，它可以在疾病的早期就出現(xiàn)，有的患者說我在出現(xiàn)手抖動(dòng)作慢之前，記憶力就不大好，做事好像總是做不到位，那么這可能就是帕金森一個(gè)輕度認(rèn)知障礙的表現(xiàn)。大家可以想象到，這種輕度認(rèn)知障礙在早期患病率有多高，十個(gè)帕金森患者里面有四個(gè)就可能存在這種輕度認(rèn)知障礙，那么這個(gè)比例是很高的，所以說從這個(gè)角度來講的話，我們就知道，帕金森患者本身就很大的概率上存在著認(rèn)知障礙的這種可能性，就是很大的概率存在。那么認(rèn)知障礙呢這種情況出現(xiàn)之后，我們就擔(dān)心它會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)化成癡呆，會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)化成帕金森癡呆，它是會(huì)轉(zhuǎn)化的，它每年大約都有將近10%的概率轉(zhuǎn)化成帕金森的癡呆，這概率還是很高，每年轉(zhuǎn)化10%，這概率是很高的。所以說，如果是進(jìn)化到了帕金森癡呆，那么這種對生活的影響，生活質(zhì)量的影響都非常嚴(yán)重。所以我們怎么在這種認(rèn)知障礙的早期，輕度認(rèn)知障礙的時(shí)期，我們能發(fā)現(xiàn)它，發(fā)現(xiàn)它再給予它一些治療的方法讓它轉(zhuǎn)化，有的患者說這種能轉(zhuǎn)化嗎？能轉(zhuǎn)化到正常嗎？它能的確是能，那么這種輕度認(rèn)知障礙可以雙向轉(zhuǎn)化，什么叫雙向轉(zhuǎn)化，它既能往帕金森癡呆轉(zhuǎn)化，也能一部分轉(zhuǎn)化到認(rèn)知正常，就是它是一個(gè)可變的，重一重就到了癡呆了，要輕一輕就回到正常。那么其實(shí)像癡呆輕度的認(rèn)知障礙向癡呆的方向轉(zhuǎn)化的概率更高，這是我們不希望見到的事情，有將近一半的患者，有將近一半的這種輕度認(rèn)知障礙的患者是往癡呆的方向發(fā)展的，而僅僅大約有多少，僅僅有10%-20%左右的輕度認(rèn)知障礙的患者，是能夠轉(zhuǎn)化到正常，就回到一個(gè)正常認(rèn)知的狀態(tài)。那么，還有一部分患者經(jīng)常抱怨，說我記憶力又不好了，說我的干活又不好了，精力老是不集中，丟三落四是不是得了癡呆，那么我們先不來評價(jià)到底是不是這種癡呆的情況，我們一定要做一個(gè)什么呢？一定要做一個(gè)量化的分析，因?yàn)槲覀冞@個(gè)量化分析有記憶力的，有執(zhí)行能力的一個(gè)綜合的評價(jià)體系下來之后，我們發(fā)現(xiàn)你的這個(gè)認(rèn)知功能是正常的，但是你為什么總覺得自己是不對勁，不對頭。那么我們這種情況，經(jīng)過了一個(gè)客觀的評價(jià)，就是經(jīng)過了認(rèn)知量表的一些相關(guān)的評價(jià)之后，就確定你是個(gè)正常的，那么這種情況我們把它定義為帕金森主觀的認(rèn)知減退，就主觀的認(rèn)知減退，并不是客觀，這主觀的一個(gè)情況。所以我們來講的話，主觀的認(rèn)知減退不是一個(gè)帕金森癡呆的一個(gè)具體情況，還有一些客觀的情況，我們再分析一下，就是帕金森的一個(gè)輕度的認(rèn)知障礙，它有沒有基礎(chǔ)，應(yīng)該講，這種認(rèn)知障礙，這種患者大家都知道，阿爾茲海默癥AD我們常說的這種老年癡呆，它是有一個(gè)特征性的變化。那么這種特征性的變化，很多就是看科普文章的帕友，大家都知道，它的病理改變就是β淀粉樣蛋白的一個(gè)沉積和神經(jīng)纖維的纏結(jié)，那么主要就是β淀粉樣蛋白的一個(gè)沉積。那么很多患者擔(dān)心是不是在帕金森的患者大腦皮層內(nèi)，也有不好的這種蛋白的沉積，是不是也有，那么有一些帕金森患者不光有帕金森的癡呆，隨著時(shí)間的延長，年齡的增大，他可能也會(huì)合并有阿爾茲海默癥（老年癡呆），有些患者大腦皮層，同時(shí)會(huì)存在阿爾法Her2的核蛋白，阿爾法Her2的核蛋白就是我們講的帕金森的壞蛋白，這種帕金森的壞蛋白的這種廣泛的沉積，以及這種老年癡呆的壞蛋白的沉積。于是大家一想，這種情況就覺得帕金森癡呆，是不是最終有雪上加霜的感覺，本身就是一個(gè)進(jìn)展不好的病人，到了癡呆以后還既有帕金森的這種壞蛋白的沉積，也有老年癡呆的這種壞蛋白的沉積。的確是有，但并不是所有的都是這樣子的，所以它我們講它呢，我們講它發(fā)病很多患者會(huì)關(guān)心，這個(gè)到底怎么長的呀，這個(gè)病是怎么來的，發(fā)生機(jī)理是怎么樣的，我平常生活中應(yīng)該注意什么，這就是它的發(fā)病的機(jī)理，我剛才講的雖然是發(fā)病的機(jī)制不是特別清楚，但是我們從大腦實(shí)際上的情況來看，就能看出來。那么哪一些患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的概率比較大呢？它是有特定人群的，比方說年齡越大，高齡是個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，另外男性要高于女性，再是受教育程度低的風(fēng)險(xiǎn)要大一些，還有一些呢就運(yùn)動(dòng)癥狀比較嚴(yán)重的，就運(yùn)動(dòng)癥狀很嚴(yán)重的，這種出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，運(yùn)動(dòng)癥狀比較輕雖然病史比較很長，比如說十年二十年，他的病史癥狀一直比較輕，不會(huì)影響他的生活質(zhì)量這種，相對出現(xiàn)認(rèn)知障礙要少一些。反而是在短期，比方四五年、三五年出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀僵直也好，動(dòng)作遲緩也好，凍結(jié)不太好，這種更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。另外有一些非運(yùn)動(dòng)癥狀它也是相關(guān)的，比如說在早期，很多帕友在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的嗅覺障礙，嗅覺減退的非常嚴(yán)重，再很快嗅覺就已經(jīng)減退說完全喪失了，那么這一類患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)也是很高，還有一部分在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮，抑郁情緒障礙這種，這些也是高風(fēng)險(xiǎn)因素。那么還有睡眠障礙。比方說，在早期帕金森早期或者在運(yùn)動(dòng)癥狀的一些前期的時(shí)候，出現(xiàn)了嚴(yán)重的快速眼動(dòng)期睡眠行為異常就是晚上大喊大叫又踢又打這種，這一種患者，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也比沒有這些癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要高，這是它的特點(diǎn)。大家都會(huì)想哪一些患者會(huì)出現(xiàn)的更多一些，這就是它的一些高風(fēng)險(xiǎn)的因素，那么在早期的時(shí)候有一些帕友并沒有完全注意到自己出現(xiàn)了這個(gè)問題，有的你在臨床比方說這個(gè)患者來門診，我跟他交流的過程中在詢問病史，你問東他答西，你問前他答后，你就覺得這個(gè)患者回答能力、反應(yīng)速度、定向能力都有明顯的減退，但是你問家屬說這個(gè)患者在平時(shí)生活中記憶能力怎么樣，認(rèn)知有沒有減退，家屬堅(jiān)決否認(rèn)說他腦子可好了，但是你在通過了解，病史詢問進(jìn)行問答的過程中，他是一定存在這種認(rèn)知障礙的。那么這種認(rèn)知障礙他怎么來表現(xiàn)，醫(yī)生怎么來斷定你，記憶力并不是認(rèn)知障礙所有的表現(xiàn)，有的人記憶力還不錯(cuò)，你甚至讓他記十年二十年之前的事情，他可能都能記住，但是短期記憶力減退，昨天發(fā)生的事情他可能就記不住，記憶力另外注意力不是很集中，注意力有的時(shí)候不正常，工作記憶中一些具體詳細(xì)的步驟，工作記憶力減退，還有執(zhí)行功能，你讓他做一個(gè)什么事情，做一個(gè)動(dòng)作他很難給你做到位執(zhí)行能力，語言能力他有的時(shí)候想說一個(gè)表達(dá)一個(gè)詞語，表達(dá)一個(gè)場景，他表達(dá)不出來，語言能力的降低，還有是空間能力，包括了這么多方面，任何一個(gè)單一的一個(gè)因素影響降低，或者整個(gè)的（因素影響）方面的降低，都代表他的認(rèn)知能力減退。所以說，我們講認(rèn)知大家一定要經(jīng)過客觀的評價(jià)，因?yàn)樵谖覀冎行臏?zhǔn)備做手術(shù)之前，都會(huì)做一個(gè)認(rèn)知功能的評價(jià)，這個(gè)患者關(guān)心的什么問題，擔(dān)心錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，他會(huì)問，他問了一個(gè)問題，目前記憶力減退認(rèn)知功能降低會(huì)不會(huì)不給他做手術(shù)，會(huì)不會(huì)不能做手術(shù)，能不能夠做手術(shù)，我們有一項(xiàng)具體的標(biāo)準(zhǔn)，就是我們適應(yīng)癥再最后一條出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神癥狀，比如說嚴(yán)重的幻覺，或者說嚴(yán)重的帕金森癡呆，那么這種情況，是不能做手術(shù)的，那么你是不是嚴(yán)重的帕金森癡呆，這個(gè)需要在臨床做一個(gè)具體的判斷，因?yàn)槲覀冇泻芏嘣u估量表，包括蒙特利爾（音）的認(rèn)知評估量表，還有帕金森病的認(rèn)知功能評估量表，就是我們常說的摩卡還有PD、CRS這些都是來進(jìn)行評價(jià)認(rèn)知方面的一些問題的。通過客觀的一些認(rèn)知，包括一些其他的簡易的精神狀態(tài)的檢查，包括MSE這些都是來進(jìn)行相關(guān)的檢查，有的患者說你通過這些檢查，是相對比較客觀，是不是也有一些主觀的成分，其實(shí)這就是一個(gè)比較客觀的評價(jià)，當(dāng)然還有一些客觀影像學(xué)的檢查，比如說結(jié)構(gòu)學(xué)的影像，比方磁共振，包括對你大腦皮層的灰質(zhì)的厚度，皮層的厚度分析，這也能得出他是不是有認(rèn)知功能的一個(gè)減退。比方我們經(jīng)常說的大家知道是海馬的結(jié)構(gòu)，海馬都知道這是跟記憶相關(guān)的，在一些磁共振里邊影像里邊，我們可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的這部分患者，這海馬它的灰質(zhì)體積是下降的，那么這也是可以從另外一個(gè)方面得到證實(shí)，當(dāng)然還有一些的檢查，包括功能磁共振，包括派特檢查，也都能從不同的方面來進(jìn)行診斷。那么我們具體的一些情況，就是有很多患者說，如果是發(fā)展到帕金森癡呆，咱不說認(rèn)知障礙，輕度認(rèn)知障礙我覺得還有可逆，但到了癡呆怎么辦，應(yīng)該講，如果是說這個(gè)患者的生存期足夠長，最終發(fā)展的帕金森癡呆的患者就中期基本上能有70%-80%可能會(huì)發(fā)展到帕金森癡呆的這種情況，就隨著時(shí)間越來越長，患者的癡呆的程度發(fā)生的概率是逐漸的一個(gè)增高，那么這些我們都會(huì)有各種各樣的一些量表去進(jìn)行，那么出現(xiàn)這種情況，我們首先來講，怎么治療，治療首先我們要從藥物來進(jìn)行選擇，首先選擇藥物的時(shí)候，我們想選擇不是要增加藥物，首先要減少藥物，有的患者很奇怪，你既然要治療癡呆，治療認(rèn)知障礙為什么不增加藥物反而要減少藥物，因?yàn)樵谂两鹕委煹暮芏嗨幬镏虚g，很多的藥物中間，它有一些藥物會(huì)加重認(rèn)知障礙的癥狀。比方說，苯海索就是我們常說的安坦，安坦對于六十歲以上的老年人，認(rèn)知障礙的加重這是一個(gè)共識(shí)，另外還有金剛烷胺就是這個(gè)患者所服用的金剛烷胺，那么這兩者首先應(yīng)該是減藥，逐漸減藥停藥，你如果是突然一下子停掉，病人不一定能適應(yīng)，逐漸的減藥，逐漸的停藥，如果是考慮到出現(xiàn)這個(gè)情況，那怎么來評價(jià)是不是我再重復(fù)一遍，還是要進(jìn)行一個(gè)評估，客觀的一個(gè)量表的評估，你也可以到門診來進(jìn)行一個(gè)評估。另外一點(diǎn)就是你知道了這些可能存在的一些藥物存在的一些副作用，那么有沒有能改善認(rèn)知狀態(tài)的方法呢？那也有啊，首先來講藥物，藥物經(jīng)常大家說多奈哌齊這是一個(gè)一直在指南里邊推薦的一個(gè)藥物，另外還有卡巴拉汀是能夠改善帕金森癡呆的這種注意力，記憶力和執(zhí)行功能的一種藥物，這兩種藥物在臨床上用的比較多。另外還有一些呢，就是非藥物的治療，那么包括一些認(rèn)知的算法的訓(xùn)練，包括一些經(jīng)顱磁刺激，都從不同的角度對認(rèn)知能有一定的改善，我想這些認(rèn)知的變化一定是綜合性的一個(gè)調(diào)整，并不是一個(gè)局限。具體這個(gè)患者來講的話，它有幻覺，那么幻覺的話我們更應(yīng)該減少金剛烷胺的使用，所以說，我想先減少藥物的使用，另外用一些其他的藥物來替代，這是一些比較關(guān)鍵的一些措施。當(dāng)然幻覺的出現(xiàn)，當(dāng)你減少藥物使用的時(shí)候，患者癥狀加重，那么你還要應(yīng)用一些治療幻覺的一些藥物，比方說喹硫平那么這些藥物在使用之前，我還是建議到帕金森專科的門診就診來進(jìn)行藥物的選擇和藥物劑量的調(diào)整。所以說DBS手術(shù)還是要看你的評價(jià)、評估，你要是說可以，你可以到門診來進(jìn)行評估然后咱們再最終確定。藥物及DBS手術(shù)如何調(diào)整能達(dá)到最大療效？需要注意哪些問題？患者性別男性，年齡63歲，病齡十三年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次八分之一片，間斷服用；達(dá)靈復(fù)：早上五點(diǎn)一片，上午十點(diǎn)半片，中午一點(diǎn)半片，下午三點(diǎn)半片，晚上六點(diǎn)半片，晚上十一點(diǎn)一片；晚上睡前：息寧四分之一片，氯硝西泮半片。目前主要癥狀：吃藥后起效慢，維持時(shí)間短，有時(shí)不起效，不能自己翻身，行走，雙下肢發(fā)熱，有出火的感覺。想要咨詢的問題：請問教授藥物及DBS手術(shù)如何調(diào)整能達(dá)到最大療效？目前還有改善現(xiàn)病情的藥物或方法嗎？需要注意哪些問題？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性63歲，病史十三年，在三年前做的DBS手術(shù)，也就是說在發(fā)病十年的時(shí)候做了手術(shù)，目前是應(yīng)用藥物的情況美多芭每次八分之一片，間斷服用，八分之一是個(gè)什么樣的劑量就是很小很小的劑量，另外就是達(dá)靈復(fù)一天是兩片、三片，達(dá)靈復(fù)吃的量比較多，我看是四片的劑量，還有睡前還有四分之一的息寧，氯硝西泮還有半片。他主要感覺吃藥后起效比較慢，維持時(shí)間比較短，有時(shí)候不起效，不能夠自己翻身，雙下肢發(fā)熱有出火的感覺，那么雙下肢發(fā)熱有出火的感覺，我們講是什么呀？中樞系統(tǒng)的一個(gè)感覺的障礙，我們把它當(dāng)成一個(gè)疼痛的一個(gè)分析，中樞性一個(gè)疼痛的表現(xiàn)，想問他目前這種藥物和DBS手術(shù)如何調(diào)整能夠達(dá)到最大的療效，還有沒有其他的藥物和方法。他現(xiàn)在主要是感覺起效慢維持時(shí)間短，我想這種情況，一方面要改變藥物服用的方法，因?yàn)槊看伟朔种黄?，可能效果不是太理想，起效也不行，另外一點(diǎn)你要看關(guān)注自己起效慢的因素，我想帕金森在后期，尤其十多年的病史以后，胃腸道的功能是逐漸的減退的，很多患者沒有說全，就說你是不是存在胃腸道功能紊亂的問題，就是功能吸收的一個(gè)問題。那么起效慢有沒有嚴(yán)重的便秘，有沒有這種胃腸道蠕動(dòng)的一個(gè)變差的情況，如果有，那么我可以在用藥之前，之前的二十分鐘左右可以服用莫沙必利，然后再服用左旋多巴制劑，這樣可以促進(jìn)藥物的吸收和使用和起效。那么如果有嚴(yán)重便秘，我覺得你還是先解決便秘的問題。否則你吃再多的藥，可能從胃到腸道的吸收，這個(gè)過程是異常的緩慢，甚至說不起效，所以很多藥物可能就達(dá)不到起效的一個(gè)狀態(tài)，一定先解決胃腸道功能的一個(gè)問題。異動(dòng)是藥量過大導(dǎo)致的嗎？患者性別女性，年齡47歲，病齡五年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；達(dá)靈復(fù)每次半片，一天三次。目前主要癥狀：腰疼，雙手無力，行動(dòng)慢，有點(diǎn)異動(dòng)。想要咨詢的問題：請問教授目前有點(diǎn)異動(dòng)是藥量大導(dǎo)致的嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的47歲，病史只有五年，現(xiàn)在美多芭每次半片一天三次，森福羅每次一片一天三次，達(dá)靈復(fù)半片一天三次，現(xiàn)在就是腰疼，雙手沒有力量，行動(dòng)慢，有異動(dòng)，她想問異動(dòng)是藥量大導(dǎo)致的嗎。異動(dòng)其實(shí)是我們講是一個(gè)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥是什么時(shí)間出現(xiàn)的，往往是過了藥物的蜜月期，再發(fā)病的四五年出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的表現(xiàn)形式多種多樣，有的表現(xiàn)為異動(dòng)有的表現(xiàn)為開關(guān)現(xiàn)象，劑末現(xiàn)象，癥狀的波動(dòng)等等。所以異動(dòng)并不完全是藥量大導(dǎo)致的，如果你減少每次，但是你每次減少藥量會(huì)減輕異動(dòng)的發(fā)生，那么目前有一些方式一方面我們可以增加一些其他的藥物，比方說增加少量的金剛烷胺每次半片一天兩次，減少每次多巴胺、美多芭的這種服用，比如說你現(xiàn)在是用半片就異動(dòng)，覺得比較難受的話，你可以改用八分之三一天三次，可以增加一次次數(shù)，這樣的話也可以減少異動(dòng)。帕金森與腦部鐵沉積有關(guān)嗎？可以補(bǔ)鐵嗎？通過哪些用藥可以控制不寧腿？患者性別男性，年齡82歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上六點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片，金剛烷胺半片，柯丹半片，息寧半片，雷沙吉蘭一片，枯草桿菌兩片；上午十點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅半片，息寧半片，唑尼沙胺半片；下午兩點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片，金剛烷胺半片，柯丹半片，息寧半片，甲鈷胺一片，益生菌兩袋；下午六點(diǎn)或八點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片，息寧半片；晚上八點(diǎn)：普瑞巴林膠囊兩片；半夜十二點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片；息寧半片，枯草桿菌兩片。目前主要癥狀：不寧腿，下半夜基本難以入睡，腿和胳膊不適。想要咨詢的問題：請問教授有人說帕金森與腦部鐵沉積相關(guān)，所以現(xiàn)在很矛盾，不知道還能不能繼續(xù)補(bǔ)鐵，補(bǔ)多少天合適？還有沒有其他藥物可用來控制不寧腿？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性82歲，82歲的患者病史十年，現(xiàn)在老人是這樣，用藥比較多，美多芭每次四分之一，森福羅也是四分之一，金剛烷胺這是早晨的，柯丹、息寧半片，雷沙吉蘭一片，枯草桿菌兩片，上午十點(diǎn)美多芭也是四分之一類似的還有佐尼沙胺半片，下午兩點(diǎn)也是美多芭四分之一，森福羅四分之一，金剛烷胺半片，柯丹半片，息寧半片，還有益生菌，老人也吃很多各種各樣的一些益生菌，還有下午六點(diǎn)或八點(diǎn)的時(shí)候也是同樣的一個(gè)劑量，晚上八點(diǎn)又增加了普瑞巴林，半夜十二點(diǎn)的時(shí)候，美多芭四分之一，森福羅四分之一，息寧半片，現(xiàn)主要的問題不寧腿，下半夜基本上是難以入睡，腿和胳膊都不舒服，那么不不寧腿的這種癥狀是影響睡眠，影響睡眠的話，既然知道有不寧腿的情況，為什么森福羅我默認(rèn)為你是0.25mg的，森福羅你可以增加劑量，可以增加到半片甚至一片這都沒有問題，看看你的癥狀有沒有改善。我們想對于不寧腿的癥狀來說還是以受體激動(dòng)劑普拉克索治療為主，這是主要的，那么你在睡覺之前，我還是建議把森福羅的劑量增大一些，如果你的胃腸道反應(yīng)沒有那么重的話可以增加，因?yàn)槔先藦乃甑牟∈泛陀盟幍姆桨竵砜吹脑?，他的用藥是很仔?xì)的一種狀態(tài)，不輕易增加藥物的劑量，他想問有人說帕金森和腦部鐵沉積有關(guān)系，現(xiàn)在很矛盾，不知道能不能繼續(xù)補(bǔ)鐵，補(bǔ)多少合適。首先不寧腿情況我已經(jīng)回答了，補(bǔ)鐵的情況，首先你要判斷你有沒有必要去補(bǔ)鐵，因?yàn)槲覀円仓溃驗(yàn)殍F的增加的確是導(dǎo)致灰質(zhì)變性進(jìn)展的一個(gè)主要的事件，雖然現(xiàn)在不能說確診就是帕金森治病的最先表現(xiàn)，但是我們一些動(dòng)物模型也證實(shí)了，就鐵的螯合劑能夠挽救這種神經(jīng)變性，就是我用鐵螯合劑把鐵誘導(dǎo)出來之后，的確能夠?qū)ι窠?jīng)變性有一定的好處，雖然也有很多實(shí)驗(yàn)在做相關(guān)的一些工作。那么高濃度的我們講補(bǔ)鐵補(bǔ)過多了，高濃度的這種鐵的確是對所有類型的神經(jīng)原都有這種毒性作用，這點(diǎn)是重要的，我不知道你為什么要補(bǔ)鐵，是存在貧血，還是存在其他的問題，我覺得這個(gè)一定要客觀的去考慮，因?yàn)椴唤ㄗh高濃度的鐵，這是一個(gè)建議。帕金森病下肢疼痛是疾病本人導(dǎo)致的還是頸椎病引起的？如何調(diào)整用藥？患者性別女性，年齡66歲，病齡六年七個(gè)月，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次，服藥時(shí)間分別為晚上起夜一次，早上六點(diǎn)一次，上午十一點(diǎn)一次，下午四點(diǎn)一次；森福羅每次一片，一天四次，另外還有甲鈷胺，邁之靈還有普瑞巴林等。目前主要癥狀：站立時(shí)兩條小腿膝蓋后面好象筋拉不直一樣繃緊脹痛，右下肢不定時(shí)脹痛麻木，腳底腳背腳趾麻木，左小腿有時(shí)也痛，痛的時(shí)候右下肢也有抖動(dòng)，右手在拿鍋鏟炒菜有時(shí)會(huì)擺動(dòng)，每天睡眠不到七個(gè)小時(shí)，后半夜只要醒來了就無法入睡，消瘦，不愿意吃飯。想要咨詢的問題：請問教授能否幫我調(diào)整用藥，我的這個(gè)下肢疼痛是帕金森病還是腰椎病引起的？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性66歲，病史六年七個(gè)月，目前用藥是美多芭每次半片一天四次，服藥時(shí)間分別為晚上起夜一次早上六點(diǎn)，上午十一點(diǎn)還有下午四點(diǎn)，那么她這個(gè)藥物分布我想還是比較特殊的，因?yàn)樵谕砩掀鹨惯@一次，我不知道是上半夜還是下半夜，因?yàn)樗秊榱吮ＷC晚上睡眠的狀態(tài)也是可以理解，森福羅每次一片一天四次還有一個(gè)甲鈷胺、邁之靈還有普瑞巴林等等，她主要的感覺是站立的時(shí)候兩個(gè)小腿膝蓋后面好像筋拉不直崩緊的脹痛，這種大家能理解吧，很多患者都有這個(gè)情況。在右下肢不定時(shí)的脹痛麻木，腳底腳背腳指頭麻木，左小腿有時(shí)候疼痛，疼的時(shí)候右下肢有抖動(dòng)，再右手拿這個(gè)鍋炒菜的時(shí)候也會(huì)擺動(dòng)，控制不住這種擺動(dòng)，因?yàn)樗刻焖卟坏狡邆€(gè)小時(shí)，后半夜只要醒了就沒法入睡也消瘦不愿意吃飯，她想問能不能幫她調(diào)整用藥，下肢疼痛是帕金森病還是腰椎病引起的。首先先不講調(diào)藥的問題，首先來看疼痛，疼痛這種情況是比較典型的帕金森病引起的疼痛，但是我對所有的帕金森所有的相關(guān)癥狀都有一條理論，比方說有的患者心田區(qū)的憋悶感，或者說腹部的這種緊縮感，用藥以后這種憋悶感、緊縮感馬上就環(huán)節(jié)了，雖然表面上來看，我們很明確的就知道這是帕金森疾病導(dǎo)致的緊縮感、壓榨感，但是不管是還是不是，我都會(huì)讓患者先去做一個(gè)心電圖和心臟彩超看一下，如果心電圖的確沒問題，我們就排除了心臟本身器質(zhì)性的一些病變，因?yàn)槭裁茨?？因?yàn)槟銌我凰季S就考慮，李教授講了這就是帕金森的癥狀，的確它是帕金森癥狀，但是以后如果在出現(xiàn)心田區(qū)的疼痛，心絞痛你很容易就把帕金森的這種緊縮感混合到一起，你容易忽略這種癥狀，反而容易說引起一些不必要的問題，可能突然出現(xiàn)一些心絞痛，你不在意引起一些生命危險(xiǎn)。所以我們一定把影響生命的疾病放到第一位去考慮，即使你覺得我就是一個(gè)帕金森的這種心田區(qū)難受，我不在意，這個(gè)是堅(jiān)決不允許的，一定要去做心電圖去排除，同樣的這種腰疼或者下肢的放射性的疼痛緊縮感，其實(shí)你都可以判斷的，你服藥以后這種脹痛麻木是不是會(huì)有改善，如果有改善的話還是帕金森的問題，但是即使這樣我還是建議你去做一個(gè)腰椎的CT看一下，因?yàn)榕两鹕瓘脑缙诎l(fā)展因?yàn)樗凶藙莓惓?，有一個(gè)姿勢異常之后，會(huì)連帶有腰椎，頸椎這些小關(guān)節(jié)的一些推行應(yīng)變，或者一些骨質(zhì)增生，韌帶的推行應(yīng)變甚至說鈣化出現(xiàn)了這些情況之后，它會(huì)引起一些類似腰椎病，頸椎病的這些癥狀，那我還是需要你去做個(gè)檢查排除這是腰椎病引起的這些問題。排除以后我們就還是進(jìn)行帕金森針對性的治療，因?yàn)槲抑榔杖鸢土忠矠榱司徑庖恍┥窠?jīng)性疼痛，來服用，那么其實(shí)還是應(yīng)該調(diào)整用藥，調(diào)整用藥的話，我想目前的藥物劑量的確是不少了，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你現(xiàn)在用藥的次數(shù)越來越多，用藥的劑量越來越大，但是癥狀越來越嚴(yán)重，起效的時(shí)間越來越短，那么這就是一個(gè)矛盾，就說明已經(jīng)過了藥物的蜜月期，意味的增加藥物反而會(huì)帶來越來越多的副反應(yīng)，這時(shí)候你如果要調(diào)整用藥的時(shí)候，你可以考慮夜間的問題，你如果是夜間睡眠變少后半夜醒了就沒辦法入睡的話，你可以服用一些改善睡眠的一些藥物，褪黑素這是可以服用的，但是不要大劑量服用，也不要長期服用，間斷服用就可以，褪黑素也可以服用輔助睡眠的，那么還有一些長效的藥物也可以服用，現(xiàn)在息寧也好買了，你可以在夜間服用息寧，也不用說半夜非得起來再增加一次美多芭，這樣的話，夜間的癥狀得到改善，那么癥狀是不是也會(huì)得到緩解。2022年10月17日150
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者癥狀除靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢步態(tài)異常等典型運(yùn)動(dòng)癥狀外，還伴有睡眠障礙、感覺障礙、精神障礙和自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。超過一半的帕金森病患者受睡眠問題的困擾，在帕金森病藥物及手術(shù)治療后，睡眠問題會(huì)得到有效的改善，必要時(shí)需服用相應(yīng)的睡眠藥物調(diào)整。睡眠障礙是很多帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)的一類癥狀，面對患者的不同表現(xiàn)應(yīng)采取相對的治療措施。（1）多夢、夢囈或翻身困難、肢體痙攣多夢、夢囈或翻身困難、肢體痙攣類睡眠障礙癥狀主要是由于晚上藥物服用劑量不當(dāng)引發(fā)的。如帕金森病患者夜間多夢、夢囈，大多與晚上藥物服用劑量過大導(dǎo)致的，在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐漸減少藥量可有效減少此種病癥；如患者的睡眠障礙是由于夜間翻身困難、肢體痙攣導(dǎo)致的，則說明患者晚上的服藥劑量過少，可在醫(yī)生指導(dǎo)下增加左旋多巴控釋片或多巴胺受體激動(dòng)劑的劑量，有效緩解病癥。（2）不安腿綜合征臨床調(diào)查顯示，將近20%的帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)不安腿綜合征，為了不影響夜間睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間，可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑或者氯硝西泮等藥物，以有效緩解此類病癥。（3）入睡困難帕金森病患者如出現(xiàn)不明原因的入睡困難性睡眠障礙，可試著在醫(yī)生指導(dǎo)下采用松果體素或者少量安眠藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，但不要長期依賴此類藥物，以免出現(xiàn)副作用而損害機(jī)體健康。同時(shí)了解到，有睡眠異常的帕金森病患者多伴有精神障礙，帕金森病患者常常伴發(fā)有抑郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀，尤其抑郁很常見，大多表現(xiàn)為睡眠障礙、疲憊，也可表現(xiàn)為抑郁絕望、冷漠和遲鈍。因此，在帕金森病患者治療睡眠障礙的同時(shí)，還需要正確對待疾病，解除消極、悲觀、抑郁、不安情緒，促進(jìn)患者對現(xiàn)實(shí)情況的適應(yīng)；醫(yī)者及家屬要幫助患者樹立力所能及的生活目標(biāo)，在良好的情緒中表現(xiàn)出積極主動(dòng)的狀態(tài)。早期選擇合適藥物治療可改善睡眠問題抗帕金森病藥物的調(diào)整情況一、帕金森病癥狀控制不好導(dǎo)致睡眠障礙，需增加抗帕金森病藥物的劑量或種類；情況二、抗帕金森病藥物過量所致睡眠障礙，如左旋多巴或多巴胺受體激動(dòng)劑所致生動(dòng)的夢境、睡眠中發(fā)聲、睡行癥、夜間不自主肌陣攣等，需盡量減少夜間藥量或避免該藥物的使用。鎮(zhèn)靜催眠劑的使用帕金森病睡眠障礙患者最終都將使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，可按最小劑，間斷、短期用藥并注意停藥反彈，規(guī)律停藥。伴隨精神癥狀的治療除了心理治療以外，必要時(shí)還應(yīng)選擇抗焦慮、抑郁的藥物治療。2022年10月10日63
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