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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡69歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次；氯硝西泮一天一次一片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：起步困難，拖步，起床和翻身困難，失眠，肢體平衡和姿勢異常，歪脖子，整個(gè)身體向左側(cè)傾斜，幻覺幻視。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者都會(huì)出現(xiàn)這種姿勢異常的癥狀嗎，應(yīng)該如何治療好呢，還需要加什么藥，有必要做手術(shù)嗎，謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題，就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了姿勢異常的情況怎么辦，幾乎是每一期都會(huì)有一個(gè)重點(diǎn)話題的討論，姿勢異常應(yīng)該是中晚期帕金森患者比較頭疼的問題，因?yàn)樗绊懥朔椒矫婷?，不僅是外形上會(huì)給患者造成自卑感，實(shí)際上姿勢的異常也影響了患者的日常生活能力。今天咱們從重點(diǎn)患者具體分析，患者女性，年齡69歲，病史十年，大家記住病史，十年的病史。一般來講姿勢的異常往往在發(fā)病四五年以后逐漸出現(xiàn)。在早期當(dāng)然也會(huì)有不同情況的一些姿勢異常，后續(xù)我再展開給大家講。這位患者目前的用藥美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用藥相對比較單一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情況，咱們再分析一下。目前主要的癥狀、主要的問題就是起步困難，有凍結(jié)步態(tài)，有脫步，起床和翻身很困難，有嚴(yán)重的失眠。肢體的平衡和姿勢異常，歪脖子，整個(gè)身體向左傾斜，有幻覺又有幻視。他說李教授，帕金森患者是不是都會(huì)出現(xiàn)姿勢異常，應(yīng)該怎么治療，還應(yīng)該加什么藥，有必要做手術(shù)嗎？這位患者描述的非常詳細(xì)，有凍結(jié)步態(tài)，基本上帕友到了四五年以后，都會(huì)感受到凍結(jié)步態(tài)的不便性，對整個(gè)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的影響，對功能的影響，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困難，夜間會(huì)影響睡眠，因?yàn)榉砗芾щy，在夜間很容易就醒，因?yàn)榻┯?、翻身的困難就容易睡覺不好。再是平衡異常，脖子歪、身體歪，而且伴有幻覺幻視，這是不是相伴的。姿勢異常和幻覺幻視并不是同時(shí)出現(xiàn)的，但是姿勢異常相對來講認(rèn)知障礙，幻覺幻視的發(fā)病率要高一些。今天還是從姿勢異常給大家簡單的介紹一下，對于運(yùn)動(dòng)癥狀，不管是運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、震顫，大家都了解的比較清楚了，因?yàn)檫@是帕金森的三主癥，在最早帕金森的診斷里面我們說四主癥，四項(xiàng)必備的指標(biāo)，第四項(xiàng)我們講的就是姿勢異常。平常大家對帕金森的分型有亞型，幾個(gè)亞型比較常見的，主要有震顫亞型，還有姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙這種亞型，這種分法和我們臨床相對來說也有一定的匹配度，相對于震顫為主的這種患者，步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)的這種患者更容易出現(xiàn)發(fā)病速度進(jìn)展的比較快，而且往往會(huì)伴有情緒的障礙，情緒低落、抑郁，更容易伴有認(rèn)知減退，就是認(rèn)知障礙，大家都說腦子不好使了，干活不利索，家里的親人讓他去一個(gè)什么事情，拖拖拉拉做不好。執(zhí)行力減退，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。當(dāng)然姿勢異常，步態(tài)不穩(wěn)的這種，步態(tài)障礙的這種也更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙。門診我看了很多帕金森患者，震顫為主的往往發(fā)病比較慢，而且晚上睡眠障礙并沒有姿勢不穩(wěn)這么重，你想姿勢不穩(wěn)的確伴有更多的非運(yùn)動(dòng)癥狀和其它的一些問題，包括容易疲勞，所以說姿勢不穩(wěn)、步態(tài)異常的這種我們叫PIGD型的，這種更加影響生活的質(zhì)量。從這個(gè)角度來講的話，我們想把它展開，大家一定要看一看這類的患者，這類的情況會(huì)出現(xiàn)哪些具體的表現(xiàn)。從發(fā)病比例來講的話，帕金森病里面大約多少會(huì)合并姿勢異常呢，大約三成的患者，就是十個(gè)里面大約有三個(gè)可能會(huì)合并軀干或四肢的姿勢異常。因?yàn)檫@種姿勢異常除了我們最常見的，就是彎腰的姿勢異常，我們說駝背，還有一些比較嚴(yán)重的姿勢異常，彎腰比較經(jīng)典，我們普及的帕金森常識(shí)，經(jīng)常給大家放一張圖品，可能大家印象比較清楚，就是一個(gè)老人頭往前低，軀干部往前彎曲，是一個(gè)側(cè)面圖，兩個(gè)手放在身體兩側(cè)，擺動(dòng)少，拖步的感覺，這是最經(jīng)典的彎腰姿勢異常。還有其它的，我們把人的姿勢異常分成幾個(gè)角度去看，你從側(cè)面看我們叫矢狀面，你從病人的側(cè)面看有姿勢異常，從你的后面看我們叫冠狀面，有冠狀面的姿勢異常，當(dāng)然還有四肢的姿勢異常。不同的角度我們講累積的情況不一樣，不同的側(cè)面我們叫它不同的亞型，比方說側(cè)彎，從后面看可以發(fā)現(xiàn)患者有側(cè)彎的情況。意大利有一個(gè)比薩斜塔，比薩斜塔比較出名，側(cè)彎比較明顯，我們叫比薩綜合征，就是比薩斜塔的這種含義，就是往一側(cè)彎。今天的患者我想她就是一個(gè)典型的比薩綜合征，從側(cè)面看這位患者是往前驅(qū)的，我們叫軀干前驅(qū)。還有單純的頭下垂，低頭低的非常明顯。四肢有紋狀體手、紋狀體足，這都是姿勢異常的一些發(fā)病率。當(dāng)然比薩綜合征除了側(cè)彎的很厲害，我們這個(gè)時(shí)候做一個(gè)X光片你就會(huì)發(fā)現(xiàn)可能這個(gè)患者有典型的脊柱側(cè)彎、脊柱側(cè)突的這種情況發(fā)生。從不同的面，我們從矢狀面來看，這個(gè)患者頭下垂，它有很多名稱，有叫頭下垂綜合征的，還有頸項(xiàng)前驅(qū)的，這種情況我們一般來說患者脊柱的張力會(huì)受到明顯的限制。這種頭下垂可以疊加側(cè)驅(qū)，也有斜頸，有的患者就是斜頸，我想周女士也可能會(huì)有下垂，也有斜頸的這種表現(xiàn)，有側(cè)驅(qū)，有旋轉(zhuǎn)的這種可能性。我們說帕金森病里面，姿勢異常里面可能就包含著肌張力障礙的表現(xiàn)，因?yàn)樵谖覀冎委煹幕颊咧?，做手術(shù)的患者中，姿勢異常的不在少數(shù)，也有很典型的合并頸部肌張力障礙，我們說姿勢異常的，大家可以按照自己的這種情況對號(hào)入座。大家可以想象，如果患者僅僅有輕微的彎腰或者說頸項(xiàng)部往前驅(qū)，對整個(gè)生活質(zhì)量沒有多少影響，但是嚴(yán)重的頭下垂或者嚴(yán)重的側(cè)驅(qū)、斜頸、脖子歪可能就會(huì)伴有明顯的疼痛。因?yàn)轭i部的受限，低頭就會(huì)伴有明顯的吞咽障礙，吞咽困難。還有的就是流口水比較多，因?yàn)榇蠹铱梢岳斫猓^部下垂的你本身吞咽能力就減退了，口腔的肌肉能力又減退，嘴是在整個(gè)頭部的最低位，這種情況就很容易出現(xiàn)流口水。因?yàn)榻裉煸陂T診上有一位患者很典型，隨身帶著面巾紙，不停的擦，擦完了接著還有，因?yàn)槟阋恢钡椭^，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出來了。還有一些病人長期流口水，嘴角泡的發(fā)白，甚至口腔有潰爛的，這種情況就限制了頭的活動(dòng)。這種情況你檢測的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)脖子的肌肉，我們說胸鎖乳突肌也好，后方的斜方肌也好，頸部的脊柱也好，它張力比較高，有強(qiáng)力的收縮。所以說這一系列的不是單一的疾病，包括了頸部典型肌肉功能障礙。我們說從側(cè)面去看，你從患者的背面、前面或后面去看的時(shí)候，尤其是從后面看的時(shí)候，我們叫冠狀面的一個(gè)姿勢異常，明顯的有比薩綜合征，往一側(cè)斜，或者脊柱的側(cè)突。我們一般說側(cè)突的角度，你是彎一點(diǎn)點(diǎn)就可以叫他比薩綜合征嗎，并不是。整個(gè)脊柱的側(cè)彎大于十度，就可以定位它叫比薩綜合征。有的患者在我的科室就診都知道，在我檢測，來回運(yùn)動(dòng)的走廊上有一張很大的圖表，就像一個(gè)時(shí)鐘一樣的圖表，上面標(biāo)了很多不同方向的斜線，這個(gè)斜線的作用就是看患者脊柱側(cè)彎的角度，通過側(cè)彎角度我們可以發(fā)現(xiàn)到底這個(gè)患者是什么程度。針對這位患者，我們講不同的側(cè)彎比薩綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)姿勢異常的往往伴隨步態(tài)的障礙，而且這類患者更容易出現(xiàn)跌倒的情況。大家知道脊柱側(cè)彎，包括脊柱的姿勢異常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家發(fā)現(xiàn)是不是說彎的越嚴(yán)重，疼痛越厲害，并不是，疼痛的程度和側(cè)彎的角度并不一定相關(guān)。但是隨著疾病的進(jìn)展，疾病進(jìn)展的越來越嚴(yán)重的時(shí)候，側(cè)彎加重之后，肌肉會(huì)受嚴(yán)重的累積，就背部的肌肉，脊柱兩旁豎脊肌都受到一些傷害，而且你脊柱的小關(guān)節(jié)側(cè)彎的時(shí)間長了或者說彎曲的時(shí)間長了，就異?；芜@種情況下，大關(guān)節(jié)我們說脊椎之間的關(guān)節(jié)，還有一些小關(guān)節(jié)，它的結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生紊亂，韌帶骨化，會(huì)有一些不同的病變。紊亂就會(huì)導(dǎo)致頭痛，畸形的加重等，會(huì)進(jìn)一步加重他的平衡障礙。而且大家可以想象，你過度的彎腰，過度往一側(cè)側(cè)彎，它會(huì)影響你喘氣，喘氣都覺得不順暢。還有的患者就覺得胸口有束帶感，就像綁著一樣，喘氣喘不動(dòng)，這種束帶感在什么時(shí)候會(huì)減輕呢？在你吃完藥或者做完手術(shù)的時(shí)候，你感覺這種束帶感一下就緩解了，因?yàn)榫徑饬思∪獾膹埩?，讓這種疼痛、壓迫感得到了一定的緩解。得到緩解以后我們就想這種情況這么嚴(yán)重，到底是怎么發(fā)生的？其實(shí)我們講發(fā)病的機(jī)制還是歸咎于大腦環(huán)路的問題，我們給大家反復(fù)的說基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)環(huán)路、運(yùn)動(dòng)環(huán)路的異常，這個(gè)環(huán)路不僅會(huì)影響到患者動(dòng)作的緩慢、震顫、僵硬，而且這個(gè)環(huán)路也會(huì)影響到患者的姿勢反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡障礙，有的說乙酰膽堿或多巴胺，平衡出現(xiàn)問題以后就會(huì)出現(xiàn)。因?yàn)檫@種情況帕金森患者沒法控制，不能夠像正常人一樣控制它的平衡，因?yàn)槿梭w的平衡，人體姿勢的狀態(tài)需要一個(gè)比較復(fù)雜的反射弧，形成一個(gè)傳入的、傳出的整合。整個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)的鏈條不完整，受到破壞，所以人體的姿勢維持就會(huì)出現(xiàn)明顯的減退。大家知道原因了，治療是關(guān)鍵的，因?yàn)橹委熓欠浅Ｖ匾?，為什么治療重要？因?yàn)樽藙莓惓Ｓ绊懙氖撬娜粘Ｉ睿纯嗪艽?，家庭的照料?fù)擔(dān)也很重，所以我們盡量從早期，如果早期能識(shí)別，我們可以早期進(jìn)行康復(fù)治療或者物理的治療，或者進(jìn)行手術(shù)DBS的治療，減緩患者的姿勢異常。減緩了姿勢異常就能減輕他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，來保證今后的生活質(zhì)量。有的患者反復(fù)跌倒，有經(jīng)常打電話說因?yàn)椴〕烫L了，反復(fù)跌倒，今天骨折做手術(shù)，明天骨折又做手術(shù)，因?yàn)榉磸?fù)跌倒的確引起的風(fēng)險(xiǎn)非常大。所以說規(guī)范的治療我們可以在早期避免這種不可逆的姿勢異常，你能不能避免姿勢異常的發(fā)生，很大完全避免，但是我們可以減輕姿勢異常的進(jìn)展，減輕姿勢異常帶來呼吸的負(fù)面影響，而且可以防止很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。治療的方法不外乎有藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，大家說你說了半天還是原來帕金森治療的方式，的確，它就是帕金森治療的一些具體方案。當(dāng)然非手術(shù)的治療一定是第一選擇的，首選的，當(dāng)非手術(shù)的治療方案效果不理想的時(shí)候，我們再來采用手術(shù)治療。對于一些藥物，大家一定會(huì)問李教授，你這個(gè)藥物能不能先給使用，肯定是，我們首選的是藥物使用，在藥物的使用過程中，左旋多巴制劑我們放在第一位，因?yàn)楹芏嗷颊邥?huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問題，我用完美多芭之后癥狀就會(huì)得到一定的好轉(zhuǎn)，就會(huì)覺得后背有輕松，但是隨著藥效的減退很快又下去了。我們發(fā)現(xiàn)它雖然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的確是有限的，效果也不是說絕對理想的。除了左旋多巴，有沒有其它的藥物，當(dāng)然也有，比方說有一些對肌松劑，我們經(jīng)常說氯硝西泮、巴氯芬，這些都可能對頭下垂癥狀得到一定的改善。但是這些藥物可以作為雙重的選擇，比方說今天這個(gè)患者也用了氯硝西泮，可能夜間的睡眠不好，夜間就RBD的情況，你可以用氯硝西泮。如果姿勢異常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者獲益。但是有的患者說我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿勢異常，如果局部的姿勢異常，我們也可以用肉毒素進(jìn)行治療，比如說局部頭下垂的綜合征或者局部的斜頸，我們都可以運(yùn)用肉毒素來暫時(shí)的改善。如果說你肉毒素注射效果也不是很理想的話，我們也可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不管是步態(tài)的還有一些刺激的，也可以。包括對于部分肌肉的支撐訓(xùn)練，大家都聽說過背背佳，通過矯形器來改變，但這種矯形器我想并不是一個(gè)背背佳所能改變的，所以我們一定要在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。為什么呢？我印象特別深刻，我有一個(gè)大學(xué)同學(xué)，他家里有親人也是帕金森病，因?yàn)樵谠缙诘臅r(shí)候就出現(xiàn)了明顯的紋狀體手，手的畸形非常嚴(yán)重，但是來就診的時(shí)候畸形已經(jīng)比較明顯了，做完手術(shù)雖然是有部分的改善，但是因?yàn)闀r(shí)間過久，改善的并不是特別理想。我想患者在早期用一些矯形器防止手足以及胸背部脊柱過度畸形，對患者是有幫助的。現(xiàn)在有很多的矯形器可以應(yīng)用，但你覺得這個(gè)藥物和康復(fù)治療效果都不理想的時(shí)候，我們最后可以用手術(shù)來治療，DBS手術(shù)，因?yàn)镈BS手術(shù)對大部分的軀干前驅(qū)的這種姿勢異常效果都非常的滿意。因?yàn)樵谖覀兊幕颊呷豪锩?，在術(shù)后的患者群里面有很多很顯著的，很多術(shù)前幾乎是90度的彎曲，術(shù)后肢體也打開了，慢慢能把頭抬起來。挺不可思議的一個(gè)事情，因?yàn)?0度整個(gè)對脊柱來講已經(jīng)完全變形了，但隨著術(shù)后肌肉張力的改善，對小關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱張力的改善，患者又能得到一大部分的恢復(fù)，這是手術(shù)比較神奇的地方。術(shù)后也有一部分的比薩綜合征，我們說側(cè)彎患者也有一定的改善，因?yàn)殡S著手術(shù)靶點(diǎn)越來越精細(xì)化，我們也做很多肌張力障礙的患者，比方說斜頸，比方說有階段性肌張力障礙的患者，我們采取不同的靶點(diǎn)，也能得到一些改善，有的甚至說改善百分之七八十。通過不同靶點(diǎn)的選擇，我們也積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，對于合并姿勢異常的患者，我們也會(huì)在丘腦底核和蒼白球的內(nèi)側(cè)部之間進(jìn)行不同的選擇，給患者帶來更多的改善。2022年09月08日
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上帕金森病大致分五期，具體如下：Ⅰ級(jí)：患者只有一側(cè)發(fā)生病變，一側(cè)出現(xiàn)手抖、腳抖或僵硬的癥狀，以致行走不如平時(shí)順暢，拿東西不穩(wěn)；Ⅱ級(jí)：逐漸發(fā)展為雙側(cè)輕度癥狀。單側(cè)病變發(fā)展為雙側(cè)后，可出現(xiàn)雙側(cè)手震顫，甚至全身顫抖、僵硬加重?？劭圩?、拿筷子等日常活動(dòng)困難，行走困難，平衡感差；Ⅲ級(jí)：雙側(cè)癥狀完全出現(xiàn)。病人抬腿困難，腿上綁著沉重的沙袋。走路時(shí)身體變得前傾、前沖，步子變小，容易摔倒，吃飯時(shí)拿不住碗，晚上翻身困難，洗澡困難等?；颊叩娜粘；顒?dòng)需要家人的幫助；Ⅳ級(jí)：病情進(jìn)一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)流口水、進(jìn)食吞咽困難且緩慢、表情變得呆板、面部肌肉逐漸僵硬等癥狀。此時(shí)，患者的日常生活完全離不開家人的關(guān)心和幫助；Ⅴ級(jí)：患者完全被限制在床上或輪椅上，大部分只能長時(shí)間臥床，坐下后無法自行站立，站起來后無法行走，臥床后無法自行翻身，日常生活完全不能自理?？傮w來說帕金森可以分為早期，中期，晚期三個(gè)時(shí)期，每個(gè)時(shí)期的治療方法也不同，患者要根據(jù)自己的病情來采取不同的治療方法。早期：已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀,但時(shí)間比較短,癥狀比較輕,一般不影響生活、社交和工作,分級(jí)在1.0～1.5級(jí)者.由于帕金森病的自然病程漫長,因此,建議早期及時(shí)治療，即使患者的癥狀較輕也要通過小劑量的藥物進(jìn)行治療。研究表明，帕金森病越早治療，有益于延緩疾病的進(jìn)展。中期：這一階段帕金森病的癥狀和體征逐漸加重,已經(jīng)影響到患者的日常生活和社交活動(dòng),分級(jí)在2～3級(jí)者.此時(shí)應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者的情況進(jìn)行藥物的調(diào)整，同時(shí)因?yàn)殚L期用藥可能會(huì)產(chǎn)生異動(dòng)、開關(guān)、劑末等現(xiàn)象?！霸纭笔中g(shù)有優(yōu)勢作為藥物治療的補(bǔ)充，腦起搏器（DBS）是通過植入腦內(nèi)的電極釋放電脈沖，刺激特定神經(jīng)核團(tuán)產(chǎn)生治療效果，以緩解或控制帕金森病癥狀，減輕藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，減少服藥量，手術(shù)具有可逆、可調(diào)節(jié)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)?！霸缙诖碳ぁ卑Y狀控制明顯好于藥物治療，手術(shù)不影響患者的認(rèn)知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。盡管腦起搏器手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。選擇最佳的手術(shù)時(shí)間才能獲得最好的治療效果。晚期：帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重,分級(jí)在4～5級(jí)者.此時(shí)患者的臨床癥狀亦愈來愈重,殘疾、運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重地折磨著帕金森病患者的肉體和心靈.帕金森病晚期的治療，包括帕金森病癥狀的對癥治療以及并發(fā)癥的處理兩個(gè)方面。晚期帕金森患者癥狀已經(jīng)比較重，常常需要多種藥物聯(lián)合治療。比較常用的是多巴絲肼、金剛烷胺、苯海索，聯(lián)合其他多巴受體激動(dòng)劑等。用藥時(shí)盡量多次用藥，減少每一次用藥的劑量，防止副作用過大。用藥時(shí)要從小劑量開始，逐漸增加劑量，防止患者不能耐受。針對并發(fā)癥主要是患者臥床以后容易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。要加強(qiáng)護(hù)理，并輔助其進(jìn)行一定程度的康復(fù)治療。比如勤翻身，防止壓迫性褥瘡，勤拍背，防止墜積性及吸入性肺炎。幫助患者被動(dòng)活動(dòng)肢體，防止下肢形成深靜脈血栓，以及適當(dāng)降低肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮等。?2022年08月30日283
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是帕金森病？帕金森是一種常見的神經(jīng)功能障礙疾病，主要影響中老年人。其癥狀表現(xiàn)為靜止時(shí)手、頭或嘴不自主的震顫，肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢以及姿勢平衡障礙等，嚴(yán)重者生活不能自理。三類人易得帕金森1.用腦多：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用腦多的和用腦相對少的人相比，用腦多的人發(fā)病率高一些，容易得帕金森。2.便秘者：帕金森病人發(fā)病前，大多有睡眠障礙、嗅覺障礙、便秘、抑郁等情況。3.情緒問題：平常焦慮、抑郁的人，患帕金森病的幾率更高。大約有40%的帕金森患者患病前情緒低落，30%有焦慮的情感障礙。得了帕金森病有哪些征兆？1.數(shù)鈔票：手指彎曲顫動(dòng)，像數(shù)鈔票，緊張時(shí)加重。2.字變?。簩懽衷絹碓叫?，字距逐漸變近。3.常失眠：經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，在床上不自主地踢腿、揮胳膊，甚至摔到床下。4.動(dòng)作慢：身體僵硬，動(dòng)作緩慢，關(guān)節(jié)彎曲，還有些駝背，睡一覺后仍然沒有改善。5.面具臉：面部肌肉變得緊繃，表情變化不再那么豐富，即使聽笑話也是一副認(rèn)真的樣子。帕金森病如何治療？1.心理疏導(dǎo)：約35%～45%的帕金森病人伴發(fā)抑郁，親友的疏導(dǎo)、心理醫(yī)生的治療是戰(zhàn)勝疾病的重要支持。2.藥物治療：①多巴胺制劑，直接補(bǔ)充腦內(nèi)分泌不足的多巴胺；②抑制多巴胺降解的藥物，使多巴胺消耗減少；③多巴胺受體激動(dòng)劑，可以增強(qiáng)大腦對多巴胺的吸收和利用。3.手術(shù)治療：①“細(xì)胞刀”手術(shù)；(漸漸被淘汰)②“腦起搏器”手術(shù)。4.康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)能提升患者的協(xié)調(diào)和平衡能力，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)不但能保持肌肉力量和神經(jīng)敏感性，還能預(yù)防和緩解便秘、失眠等并發(fā)癥。5.細(xì)致看護(hù)：從居室的光線到床邊的護(hù)欄，從帶有松緊帶的褲子到帶撕拉扣、方便穿脫的鞋子，從座椅的高度到手邊的運(yùn)動(dòng)水壺，從浴室的防滑墊到水溫的設(shè)定，對帕金森病患者照看和護(hù)理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都是保證他們生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。帕金森病怎么預(yù)防？1.防治腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防帕金森病的根本措施，臨床上要認(rèn)真治療高血壓、糖尿病、高血脂癥。2.避免或減少接觸對人體神經(jīng)系統(tǒng)有毒的物質(zhì)，如一氧化碳、二氧化碳、錳、汞等。3.避免或減少應(yīng)用奮乃靜、利血平等誘發(fā)震顫麻痹的藥物。4.增強(qiáng)體力勞動(dòng)和腦力活動(dòng)，不但有益身心還能延緩腦神經(jīng)組織衰老。5.發(fā)現(xiàn)老年人有上肢震顫、手抖、動(dòng)作遲緩等帕金森病先期征兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，爭取早診斷、早治療。關(guān)于帕金森病的7個(gè)問題1.手抖就是帕金森？有些疾病不是帕金森病，但同樣有顫抖的表現(xiàn)，如良性震顫、帕金森綜合征（多由感染、藥物、中毒、腦動(dòng)脈硬化、外傷、腦血管病等引起）、帕金森疊加綜合征等，這些疾病在治療上與帕金森病的差別較大。因此，出現(xiàn)顫抖癥狀后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，由神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行診斷鑒別。2.帕金森等于老年癡呆？認(rèn)知障礙癥（老年癡呆）的主要癥狀是智力下降、記憶力減退，病人常常疑神疑鬼；而帕金森病患者的智力和記憶力都是正常的，主要癥狀是肌肉僵硬、手抖、動(dòng)作遲緩等。3.得了帕金森病會(huì)縮短壽命？帕金森病本身不會(huì)縮短人的壽命。影響患者生命的“元兇”多是生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、生活不能自理、長期臥床所導(dǎo)致的種種并發(fā)癥。4.保健品能根治帕金森病？帕金森病并不能根治，偏信保健品更會(huì)耽誤治療。中藥也只是可以輔助治療帕金森病，但仍不能取代西藥治療。5.吃藥比手術(shù)管用？不少患者和家屬懼怕“開刀”?治療帕金森病，因而錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)。帕金森沒有那么可怕，按醫(yī)囑積極治療，會(huì)取得不錯(cuò)的療效。6.帕金森病一經(jīng)確診，就要開始吃藥？帕金森病確診后是否就要開始治療，曾經(jīng)存在一些爭議。有的觀點(diǎn)認(rèn)為，長期吃藥會(huì)有很多副作用，那么稍微等一等再吃，可以推遲這些副作用的發(fā)生。但現(xiàn)在普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，如果一個(gè)患者的癥狀非常典型，可以確診為帕金森病，那么這時(shí)候腦細(xì)胞的已經(jīng)受到了一定的破壞，這時(shí)候立即開始藥物治療，能夠?qū)δX細(xì)胞的破壞進(jìn)程有一個(gè)糾正的作用，對于疾病長期的預(yù)后是有好處的，能夠延長壽命。所以說，如果可以確診，或者說是醫(yī)生判斷患者是帕金森病的可能性很大的時(shí)候，就要開始用藥治療，怎么用要根據(jù)患者的嚴(yán)重程度適當(dāng)調(diào)整，不要太激進(jìn)。7.帕金森病的專有名詞：“劑末效應(yīng)”、“開關(guān)現(xiàn)象”是什么意思？“劑末效應(yīng)”：是指長期用藥后，藥物的有效期縮短，到了下次服藥之前，藥物濃度下降的時(shí)候，就會(huì)有比較明顯的癥狀，基本上服藥4-5年之后，大多數(shù)患者多少都會(huì)出現(xiàn)這種問題。“開關(guān)現(xiàn)象”：可以說是一種不可預(yù)測的劑末效應(yīng)，藥物有效的時(shí)候是“開”，患者感覺良好；藥物濃度下降，就像電源被“關(guān)掉”一樣，患者行動(dòng)很困難。這種情況一般在疾病早期階段很少，在晚期可能會(huì)出現(xiàn)一些，但比例并不多。2022年08月30日501
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡57歲，病齡十一年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片，每天中午服用；息寧每次半片，一天三次；米氮平一天一次半片，每天晚上服用。目前主要癥狀：雙向異動(dòng)，發(fā)作時(shí)像癲癇病人一樣，手舞足蹈，臉部，眼睛，脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短，大汗淋漓。想要咨詢的問題：請問教授如何能改善異動(dòng)，謝謝李教授。云南的患者，女性，57歲，今天的患者年齡都不太大，病史十一年，病史很長，現(xiàn)在美多巴是每次半片，一天三次。泰舒達(dá)每天一片，中午用。還有息寧每次半片，一天三次，還有米氮平半片，晚上服用?，F(xiàn)在主要的問題是雙相異動(dòng)，大家都知道雙相異動(dòng)的確是不容易解決，發(fā)病的時(shí)候感覺像癲癇病人，就手舞足蹈，臉部、眼睛、脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短大汗淋漓，他想問異動(dòng)，尤其是雙相異動(dòng)怎么解決更好。因?yàn)楫悇?dòng)目前來講不是說特別好處理，因?yàn)檫@個(gè)患者目前用藥既用美多芭也有息寧，也有泰舒達(dá)，對劑峰我想可以處理，我們就減少每次左旋多巴的劑量，再增加使用的次數(shù)，或者說再增加受體激動(dòng)劑，增加柯丹，或者是再增加金剛烷胺，這些都可以改善。對于雙相異動(dòng)，既在起效的時(shí)候有異動(dòng)，也在劑末的時(shí)候有異動(dòng)。我們一般基本上把他復(fù)方的左旋多巴控釋片變成標(biāo)準(zhǔn)片，就盡量少用息寧了，可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)，變成水溶劑或者標(biāo)準(zhǔn)片可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)。再用長效的受體激動(dòng)劑，比方說森福羅，長效的這種緩釋森福羅，這樣也可以延長它的作用，或者是說應(yīng)用柯丹也可以改善，用柯丹改善以后可以緩解劑末的異動(dòng)，也可以緩解劑初的。還有一種是比較費(fèi)事的，用微泵持續(xù)的輸出受體激動(dòng)劑，這種是很難實(shí)現(xiàn)，的確是很難實(shí)現(xiàn)，所以我們目前的策略是盡量用標(biāo)準(zhǔn)劑，比方說單純的美多芭，減少相應(yīng)的一些劑量，增加服用次數(shù)，這樣可以緩解基礎(chǔ)異動(dòng)。另外再用長效的受體激動(dòng)劑來緩解劑末的這種異動(dòng)，還有柯丹來緩解。對于今天這位患者來講的話，十一年的病史，長時(shí)間的用藥，病史足夠長，女性，消瘦，體重輕的患者，異動(dòng)發(fā)生概率越高，致殘性越大。我想目前這種情況通過藥物的調(diào)整很難去改善，我想你還得考慮一下做一個(gè)評估。雖然對于雙相異動(dòng)，藥物的調(diào)整和手術(shù)效果都不是說特別好，但是它能夠改善，能夠減少藥物的使用，我想對于這種異動(dòng)也會(huì)有一定的改善。我想選擇不同靶點(diǎn)，比如說我們可以選擇蒼白球內(nèi)側(cè)部來進(jìn)行治療的話，對這種異動(dòng)的癥狀也有顯著的改善。2022年08月29日304
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病患者的頸部往往呈前傾的姿勢，很僵硬，長此以往，如果不注意頸部的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)，就會(huì)加重姿勢異常，駝背也會(huì)越來越嚴(yán)重。由于平時(shí)走路身體前傾，重心前移，患者常常出現(xiàn)小碎步，容易摔倒。因此建議帕金森病患者可以按照如下方法鍛煉，以糾正姿勢異常，避免受傷。一、帕金森病患者頸部僵硬怎么緩解？1.后仰運(yùn)動(dòng)：頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘。2.上下運(yùn)動(dòng)：然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。3.左右轉(zhuǎn)動(dòng)：頭面部向右轉(zhuǎn)并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動(dòng)作向左轉(zhuǎn)。面部反復(fù)緩慢地向左右肩部側(cè)轉(zhuǎn)，并試著用下頜觸及肩部。4.左右擺動(dòng)：頭部緩慢地向左右肩部側(cè)靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。5.前后運(yùn)動(dòng)：下頜前伸保持5秒鐘，然后內(nèi)收5秒鐘。以上動(dòng)作，患者應(yīng)每天練習(xí)，堅(jiān)持鍛煉，對頸部僵硬有很好的緩解。二、小碎步如何鍛煉？帕金森病患者的步距較正?？s短，這是導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)的一個(gè)重要因素，所以在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)首先要患者將步子邁大?？梢岳靡曈X提示的方法，在地上每間隔50-60厘米畫一條鮮明的橫線，讓患者每一步都踩在一條橫線上，以此為提示使患者加大步距，多次的反復(fù)訓(xùn)練后可以形成不自覺的習(xí)慣，即便不再有橫線的提醒也能夠“邁大步”行走。其實(shí)患有帕金森病的患者一般都會(huì)有不同程度的駝背癥狀，對于帕金森病人來說，強(qiáng)直常首先被發(fā)現(xiàn)在頸后肌和肩部。由于肌肉的強(qiáng)直性收縮，病人出現(xiàn)特殊的姿勢：頭部前傾，軀干俯屈，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)甚至，前臂內(nèi)收，雙上肢緊靠軀干，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。如果不加以治療，隨著病情的進(jìn)展，強(qiáng)直逐漸加重，軀干俯屈也愈加明顯，所以背就越來越駝。帕金森患者的彎腰、駝背很有特點(diǎn)，表現(xiàn)為坐位或者行走時(shí)特別突出，平臥時(shí)會(huì)完全消失。在發(fā)病初期，如果出現(xiàn)駝背的情況，就要及時(shí)糾正，否則導(dǎo)致脊柱側(cè)彎。DBS手術(shù)治療基本可以緩解這種姿勢異常，臨床上很多患者做完手術(shù)之后，術(shù)前基本都是90度甚至更低的駝背，手術(shù)之后都逐漸得到了明顯的緩解，且可以維持比較長的時(shí)間。2022年08月18日364
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們知道帕金森病的特征和體征(靜止性震顫、肌肉僵直、行動(dòng)遲緩和姿勢異常）；規(guī)范的抗帕金森藥物療效評測（美多巴沖擊試驗(yàn)），短期住院由醫(yī)生根據(jù)量表測評患者服用藥物后的改善情況；腦黑質(zhì)超聲：初步篩查有無黑質(zhì)病變，但結(jié)果陰性也不能排除帕金森??；腦分子影像學(xué)檢查：比較準(zhǔn)確和敏感的檢測方法。原因之一：對帕金森病不了解，甚至根本沒聽說過研究結(jié)果顯示，PD患者在診斷前7年更多地出現(xiàn)工具性日常生活功能異常，運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)緩慢、震顫以及輕微的認(rèn)知功能缺損的發(fā)生頻率更高。在PD患者診斷前5年內(nèi)，患者開始出現(xiàn)其他額外的運(yùn)動(dòng)癥狀，包括姿勢不穩(wěn)、肌強(qiáng)直和姿勢異常等，且基本性日常功能也出現(xiàn)問題（包括：穿衣、洗澡、行走、進(jìn)食）。PD患者同時(shí)也逐漸出現(xiàn)焦慮癥狀、抑郁癥狀以及使用瀉藥等。但僅在診斷前1年內(nèi)，PD組與對照組的差異才出現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在PD患者的診斷前期，工具性日常生活能力受損的出現(xiàn)早于基本性日常生活功能受損；前者通常是需要運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)功能同時(shí)參與。原因之二：早期癥狀與很多其它病相似、相同很多地方，醫(yī)療設(shè)施不完善，很多帕金森患者沒有得到確切的診斷，不少患者被誤診，有的患者被診斷為抑郁癥，導(dǎo)致病情沒有及時(shí)得到控制改善和治療，延誤了病情。早期癥狀輕微，帕金森病癥狀對生活、工作等負(fù)面影響有限，過于早期開始帕金森病藥物治療對癥狀改善益處有限，卻有可能面臨近期藥物不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，效益小于風(fēng)險(xiǎn)，治療可能“得不償失”。對于帕金森病癥狀較顯著，患者日常生活和工作要求較高，治療得到改善的益處很可能大于風(fēng)險(xiǎn)，這才是開始治療的合理時(shí)機(jī)。治療開始時(shí)機(jī)的選擇強(qiáng)調(diào)在一般原則的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的個(gè)體情況。同等程度的肢體震顫，對于一名退休的帕金森病患者和一名工作繁忙的中年帕金森病患者影響可能有顯著差異。前者可以適當(dāng)推遲開始服藥的時(shí)機(jī)，后者可能要及時(shí)開始治療了。當(dāng)然開始治療也應(yīng)選擇遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)向較小的藥物，如多巴胺受體激動(dòng)劑，避免早期大量服用左旋多巴類制劑。帕金森病的治療在現(xiàn)階段尚沒有病因治療方法，主要還是對癥治療。帕金森病的癥狀治療應(yīng)遵循安全性、長期有效和穩(wěn)定性原則。在確定帕金森病開始治療時(shí)機(jī)時(shí)，需平衡療效與不良反應(yīng)、近期改善與長期并發(fā)癥的矛盾，結(jié)合患者年齡、程度、類型、功能要求等多因素權(quán)衡利弊。首先需要鑒別的就是帕金森病還是帕金森綜合征？這是經(jīng)常給醫(yī)生和患者帶來困惑的問題。其實(shí)帕金森綜合癥一詞來自英文parkinsonism，指的是具有包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、靜止性震顫在內(nèi)的一組癥狀，也就是我們常說的診斷帕金森病的幾個(gè)主要癥狀。但是，具備了這幾個(gè)癥狀還不一定能夠診斷帕金森病，還需要進(jìn)行一系列的排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如果再具備一些支持的特點(diǎn)（例如長期左旋多巴治療有效），即可以考慮帕金森病了。帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤，或是由毒物、藥物所引起，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。此外，還包括癥狀性帕金森綜合癥，實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病伴有帕金森病的某些癥狀，又被稱為“帕金森疊加綜合癥”。帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤，或是由毒物、藥物所引起，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。此外，還包括癥狀性帕金森綜合癥，實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病伴有帕金森病的某些癥狀，又被稱為“帕金森疊加綜合癥”。二者癥狀基本相同，其治療方法不同，用左旋多巴藥物治療，對帕金森病效果較好，而對帕金森綜合癥的效果較差。因此，在開始抗帕金森病治療前，必須認(rèn)真區(qū)別患者是帕金森綜合癥，還是帕金森病，因?yàn)橹委煼椒ê皖A(yù)后有較大的差別。2022年08月09日85
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 由于使用藥物引起的帕金森病，稱為“藥源性帕金森綜合征”。那么，什么是藥源性帕金森綜合征？1.藥源性帕金森綜合征的概念。藥源性帕金森綜合征（drug-inducedParkinsonism，DIP）是由抗精神病藥、鈣離子通道拮抗劑、胃腸道動(dòng)力藥和抗癲癇藥等所致的常見并發(fā)癥，是中老年人最常見的繼發(fā)性帕金森綜合征。各種藥物所致的DIP在臨床上并不少見，然而卻易漏診漏治。根據(jù)患者的預(yù)后分為4種類型：1型為單純DIP，癥狀完全而持久地緩解；2型是由于多巴胺（DA）受體阻滯劑引起的不可逆損害，癥狀持續(xù)存在但無進(jìn)展；3型是癥狀持續(xù)存在并逐漸惡化；4型是癥狀完全緩解，但停用抗帕金森病藥后癥狀重新出現(xiàn)；3和4型可能是處在帕金森病的臨床前階段。一般來講DIP是可逆的，但仍有10%的患者會(huì)進(jìn)展為持續(xù)性帕金森綜合征。2.主要危險(xiǎn)因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)DIP的高危因素包括高齡、女性、致病藥物的劑量、種類和療程、認(rèn)知功能障礙、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）和先前存在的錐體外系疾病。3.臨床表現(xiàn)。與帕金森病相比，可能提示DIP的特征包括：（1）亞急性發(fā)作；（2）無震顫；（3）發(fā)病時(shí)體征對稱；（4）合并遲發(fā)綜合征；（5）無嗅覺減退；（6）無睡眠障礙和泌尿系統(tǒng)癥狀；（7）具有兩個(gè)或兩個(gè)以下帕金森癥基本特征；（8）合并口下頜肌張力障礙。4.發(fā)病藥物和機(jī)制。除了“鹽酸氟桂利嗪”會(huì)引起藥源性帕金森病，目前的研究已經(jīng)表明，只要能阻斷突觸后多巴胺受體或?qū)е露喟桶纺芎慕叩乃幬锒伎赡苷T發(fā)帕金森綜合征。那么還有那些藥物會(huì)引起藥源性帕金森綜合征呢？（1）抗精神病藥?？咕癫∷幫ㄟ^阻斷DA致病，當(dāng)阻斷75%~80%的DA時(shí)即可出現(xiàn)DIP。與第一代抗精神病藥相比，第二代和第三代抗精神病藥及非經(jīng)典型抗精神病藥發(fā)生DIP的風(fēng)險(xiǎn)較低。使用喹硫平出現(xiàn)錐體外系癥狀及加重帕金森癥的風(fēng)險(xiǎn)低，故老年患者使用風(fēng)險(xiǎn)較低；氯氮平致DIP的風(fēng)險(xiǎn)也較低；阿立哌唑明顯加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，臨床不推薦使用。（2）抗抑郁藥。三環(huán)類或四環(huán)類抗抑郁藥，代表藥物多塞平，阿米替林等，除作用于去甲腎上腺素和5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)外，同時(shí)作用于多巴胺系統(tǒng)，因此易誘發(fā)帕金森綜合征。SSRI類抗抑郁藥，代表藥物，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭，文拉法辛等，近年來有報(bào)告增加趨勢，尤為對有原發(fā)性帕金森病的患者合用可能加重癥狀，抗抑郁或焦慮藥能增強(qiáng)中樞5-羥色胺活動(dòng),抑制多巴胺功能引起藥源性震顫麻痹。此外，氟哌噻噸（黛力新）是臨床常用的抗焦慮抑郁藥，具有與多巴胺D1/D2受體拮抗的高效能噻噸。研究發(fā)現(xiàn)約28%的患者出現(xiàn)錐體外系癥狀。不同劑量具有不同的藥理作用，尤其是大劑量氟哌噻噸主要拮抗突觸后膜的D1受體，降低多巴胺能活性。（3）胃腸動(dòng)力藥。與DIP有關(guān)的胃腸動(dòng)力藥包括甲氧氯普胺、氯波必利、伊托必利和多潘立酮，其作用機(jī)制是拮抗胃腸道多巴胺D2受體。其中，甲氧氯普胺是藥源性運(yùn)動(dòng)障礙最顯著的原因，其誘發(fā)的DIP在年輕患者常見。多潘立酮不易透過血腦屏障，一般不引起DIP。（4）鈣離子通道拮抗劑。臨床研究發(fā)現(xiàn)近1/3長期使用桂利嗪或氟桂利嗪的患者出現(xiàn)DIP，而氟桂利嗪致DIP的風(fēng)險(xiǎn)是桂利嗪的2倍，可能是由于氟桂利嗪半衰期長，藥效強(qiáng)，且分子結(jié)構(gòu)比桂利嗪多了與抗精神病藥物相似的哌嗪環(huán)，易通過血腦屏障與多巴胺D2受體結(jié)合。其他鈣離子通道拮抗劑（如地爾硫、氨氯地平、硝苯地平和維拉帕米）風(fēng)險(xiǎn)較低。（5）抗亨廷頓舞蹈癥藥物?？购嗤㈩D舞蹈癥藥物丁苯那嗪可耗竭多巴胺類物質(zhì)，有可能對突觸后膜多巴胺受體有阻斷作用而引起帕金森綜合征。（6）抗心律失常藥?？剐穆墒СＫ幇返馔?，可引起靜止性震顫和強(qiáng)直，可能與基底節(jié)紋狀體損傷有關(guān)。（7）降壓藥。主要是有兩類：利血平。利血平（目前臨床上很少單獨(dú)使用），其藥理作用使交感神經(jīng)末梢囊泡內(nèi)遞質(zhì)（去甲腎上腺素和多巴胺）耗竭，因此長期應(yīng)用易誘發(fā)帕金森綜合征和抑郁癥。復(fù)方制劑北京降壓零號(hào)中含有利血平，若選擇此類藥物作為長期降壓藥，有引起帕金森綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。甲基多巴。甲基多巴，其代謝產(chǎn)物作為假性遞質(zhì)爭占多巴胺的受體，降低多巴胺的濃度，導(dǎo)致帕金森綜合征。（8）其他藥物。以第一代H1受體拮抗劑為主，代表藥物異丙嗪（非那根），氯雷他定等，均有導(dǎo)致帕金森綜合征的報(bào)告，應(yīng)避免長期或大劑量應(yīng)用。此外，兩性霉素B、米諾環(huán)素、左氧氟沙星等抗生素靜注后、哌替啶、利培酮、曲美他嗪、碳酸鋰、丙戊酸、苯妥英鈉等藥物使用后患者出現(xiàn)帕金森綜合征也均有所報(bào)道。2022年08月04日1050
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 提到帕金森病，大家第一時(shí)間想到的可能都是手抖、震顫、凍結(jié)步態(tài)等運(yùn)動(dòng)癥狀。但其實(shí)，帕金森病除了運(yùn)動(dòng)癥狀外，還會(huì)出現(xiàn)許多非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括感覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)障礙等等。并且研究發(fā)現(xiàn)，許多非運(yùn)動(dòng)癥狀往往出現(xiàn)在疾病早期，甚至是運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生之前，但常常會(huì)被認(rèn)為是因?yàn)椤叭死狭恕倍鲆暋Ｋ呤且粋€(gè)人進(jìn)行日常生活的根本，因此在這些非運(yùn)動(dòng)癥狀中，最困擾帕金森患者的莫過于睡不好了，需要引起我們的關(guān)注。睡眠障礙是帕金森患者最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，總體發(fā)生率為47.66%-89.10%，并且發(fā)生率隨病程逐年增加。睡眠障礙的發(fā)生除了嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量外，還會(huì)加重病情，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)癥狀的加重，增加抑郁癥狀、認(rèn)知障礙、疲乏等主訴，還會(huì)影響配偶照料者的睡眠，增加負(fù)擔(dān)。因此關(guān)注帕金森患者的睡眠障礙，規(guī)范治療睡眠障礙對于提高帕金森患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后具有重要意義。目前的研究認(rèn)為，帕金森患者出現(xiàn)睡眠障礙主要與以前因素有關(guān)：①帕金森本身的病因，即腦干等中樞睡眠調(diào)節(jié)區(qū)域出現(xiàn)退行性改變，從而引起睡眠障礙；②帕金森患者出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙，如震顫影響患者睡眠；③帕金森治療藥物對睡眠結(jié)構(gòu)的破壞和對生物節(jié)律的影響；④非運(yùn)動(dòng)癥狀，如疼痛，抑郁也影響著帕金森患者的睡眠。很多人可能會(huì)認(rèn)為睡眠障礙就是失眠，但其實(shí)睡眠障礙是指睡眠質(zhì)量不正常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)。對于帕金森患者來說，常見的睡眠障礙包括失眠、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙（RBD）、不寧腿綜合征（RLS）、日間過度嗜睡（EDS）以及睡眠呼吸紊亂（SDB）。同一患者可在同一時(shí)期合并多種睡眠障礙，也可在不同時(shí)期出現(xiàn)不同的睡眠障礙。1、失眠帕金森患者的失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、頻繁醒或早醒，發(fā)生率在25%-80%之間。失眠的診斷主要依靠患者的主觀感受，因此臨床上經(jīng)常用一些量表如帕金森睡眠量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)自評量表來對患者的失眠癥狀進(jìn)行評估。對于存在失眠的患者，如果有明確病因，那么首先就對相關(guān)的病因進(jìn)行治療。比如說如果是帕金森治療藥物的不良反應(yīng)引起的失眠，那么就應(yīng)該調(diào)整服藥時(shí)間（如司來吉蘭早晨、中午服用，金剛烷胺在下午4點(diǎn)前服用）；如果是帕金森患者夜間的運(yùn)動(dòng)癥狀引起的失眠，那就調(diào)整藥物治療方案，可以睡前加用左旋多巴控釋劑或日間用長效左旋多巴激動(dòng)劑，如羅替戈汀經(jīng)皮貼劑。對于因焦慮抑郁引起的失眠，則可以加用一些抗抑郁、抗焦慮藥物。如果患者是原發(fā)性失眠，可以選用一些治療失眠的藥物，如褪黑素，佐匹克隆等。此外，帕金森失眠患者還可以選用一些非藥物治療，包括失眠認(rèn)知行為治療、中-高強(qiáng)度體育鍛煉、強(qiáng)光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等，作為前述治療的輔助補(bǔ)充治療。2、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙快速眼動(dòng)運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙聽起來十分復(fù)雜，但大家可以簡單理解為，患者在快速眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)期（一個(gè)睡眠時(shí)期）出現(xiàn)異常行為（簡單的肢體扭動(dòng)或踢腿、打拳等復(fù)雜動(dòng)作）、姿勢、發(fā)聲（說話或喊叫），患者常夢到自己受到攻擊，正與他人打架或爭吵。帕金森患者快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙的發(fā)生率為19%-70%。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙問卷可用于該疾病的篩查?？焖傺矍蜻\(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙的治療首先需要明確并去除可能的誘因，如使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑等；其次要建議安全的睡眠環(huán)境，以防患者受到傷害；最后可選用褪黑素、氯硝西泮等藥物進(jìn)行治療。3、不寧腿綜合征不寧腿綜合征是指患者常常感到下肢或上肢有不適感或螞蟻在爬行的感覺，患者感到疼痛或緊縮，從而產(chǎn)生活動(dòng)下肢或上肢的沖動(dòng)，這些癥狀常常發(fā)生在夜間睡眠時(shí)，影響入睡，干擾睡眠質(zhì)量。大約15%的帕金森患者存在不寧腿綜合征，常用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測診斷不寧腿綜合征，并可用相應(yīng)量表評估嚴(yán)重程度。對于合并不寧腿綜合征的患者，首先要完善相關(guān)檢查除外繼發(fā)因素，如相關(guān)藥物（抗抑郁藥、抗癲癇藥的使用）和相關(guān)疾?。ㄈ缛辫F性貧血、糖尿病周圍神經(jīng)病變、腎功能不全）。在除外繼發(fā)因素后，可選擇羅替高汀用于改善癥狀，也可選擇加巴噴丁-恩那卡比，加巴噴丁和普瑞巴林作為帕金森合并不寧腿綜合征的選擇治療方案。對于其他治療方案無效、難治性不寧腿綜合征，可選擇阿片類藥物。4、日間過度嗜睡日間過度嗜睡顧名思義，就是指患者日間無法保持清醒和警覺的狀態(tài)，導(dǎo)致時(shí)不時(shí)出現(xiàn)無法控制的睡眠。帕金森合并日間過度嗜睡的發(fā)生率約為21%-76%，目前尚無診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床常用嗜睡量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測進(jìn)行日間過度嗜睡的診斷。日間過度嗜睡的治療首先也是要明確可能的誘因，如患者每次在服藥后出現(xiàn)嗜睡，就需要調(diào)整多巴胺類藥物的使用；因?yàn)橐归g失眠、或抑郁引起，則對因治療。日間過度嗜睡治療還可選擇莫達(dá)菲尼促進(jìn)覺醒，還可選擇認(rèn)知行為治療、強(qiáng)光治療等非藥物治療。5、睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸紊亂主要是指阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS），患者表現(xiàn)出打呼嚕、睡眠中反復(fù)呼吸暫停和低通氣等典型癥狀，發(fā)生率在60%左右。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測記錄患者睡眠呼吸情況是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。也可通過配偶提供的患者是否打呼嚕、夜間憋氣、喘息等癥狀輔助診斷。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的一般治療包括減輕體重、控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、側(cè)臥睡覺、抬高床頭和避免白天過度勞累。戴個(gè)便攜性呼吸機(jī)睡覺，進(jìn)行持續(xù)正壓通氣治療是目前首選的治療方案。總之，帕金森患者的睡眠障礙除了失眠外，表現(xiàn)形式還有多種多樣。帕金森患者及其家屬要及時(shí)識(shí)別相應(yīng)地睡眠障礙，及時(shí)就診治療，改善患者的生活質(zhì)量。帕金森患者在日常生活中也要注意作息規(guī)律，按時(shí)起居；白天要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增加陽光照射時(shí)間，飲食清淡，盡量避免濃茶、咖啡等易興奮食品，盡可能地保證睡眠健康。2022年08月04日87
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梅珊珊副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 珍惜??有時(shí)候，我們總是試圖掩飾內(nèi)心的真實(shí)想法，而身體的小動(dòng)作卻出賣了我們，那驚喜的眼神，那沮喪的表情，那因緊張而微微抖動(dòng)的雙手。如果，有那么一個(gè)人，能讓你無比真實(shí)地表達(dá)自己，那么，便珍惜TA吧！出現(xiàn)“抖”的疾病有很多，其中非常常見且容易和帕金森病混淆的是原發(fā)性震顫。這個(gè)疾病和帕金森病也有部分的重疊，珊珊在門診常能見到，原發(fā)性震顫很多年，之后逐漸發(fā)展為帕金森病的患者，或者是癥狀介于帕金森病和原發(fā)性震顫之間的患者。所以今天，咱們來仔細(xì)說一說，到底什么是原發(fā)性震顫？原發(fā)性震顫，有個(gè)很酷的英文名字“ET”（EssentialTremor），當(dāng)然他并不像外星人那樣的神秘和難以捉摸，他還是有很明確的特點(diǎn)的。1，病因不明門診就診時(shí)，大家最喜歡問的問題之一是，我為什么會(huì)得這個(gè)?。繉τ谠l(fā)性震顫來說，原因不明，也正是因?yàn)樵虿幻?，他的治療手段也顯得不是那么的強(qiáng)有力。2，震顫頭和手為主的震顫，主要為姿勢性震顫和動(dòng)作性震顫（請參考我之前發(fā)的文章“手抖是帕金森嗎”，一些小測試可以告訴您什么是姿勢性和動(dòng)作性震顫）。表現(xiàn)為手抖、點(diǎn)頭或搖頭，有時(shí)會(huì)因?yàn)樯嗪蛙涬竦恼痤潓?dǎo)致發(fā)音困難。3，家族史通常有家族史，也就是說家里人，父母、兄弟姐妹可能有相同的表現(xiàn)，他是常染色體隱性遺傳的，所以也叫家族性震顫。4，中老年多見普通人群發(fā)病率為0.3%-1.7%，40歲以上增加到5.5%，65歲以上增加到10.2%。5，進(jìn)展緩慢大多數(shù)為良性病程，緩慢進(jìn)展，不能自發(fā)緩解。通常發(fā)病10-20年后才會(huì)因?yàn)檎痤澏鵁o法正常工作與生活。6，對酒精具有特征性反應(yīng)飲酒可使大部分患者震顫暫時(shí)性地明顯減少，即使是小劑量乙醇都會(huì)產(chǎn)生戲劇性的效果，2-4小時(shí)后震顫又會(huì)再次出現(xiàn)。好啦，今天珊珊給大家講解了原發(fā)性震顫的幾大特點(diǎn)，不知大家記住了沒有？原發(fā)性震顫和帕金森病還是有不少區(qū)別的，如果您有手抖的情況，建議還是找專業(yè)醫(yī)生確診一下。2022年07月15日434
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