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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、帕病十三年，嚴(yán)重便秘，睡眠障礙，頭暈、頭痛、乏力、站不穩(wěn)該怎么解決？廣西患者性別女性，年齡55歲，病齡十三年，帕金森病。目前用藥情況：多巴絲肼片每次半片，一天兩次，飯后服用；鹽酸普拉克索片每次半片，一天兩次；鹽酸金剛烷胺每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：便秘，多尿，嗅覺減退，夜間睡眠差，伴有大喊大叫及手腳亂動，視幻覺明顯，四肢無力，頭痛頭暈。想要咨詢的問題：請問教授便秘嚴(yán)重，每次都要使用開塞露，不知便秘該怎么辦？頭痛頭暈，四肢無力，有時站不穩(wěn)，該如何解決？目前帕金森用藥合理嗎，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個是廣西的一位患者，患者是一位女性，也是55歲，這位患者病史十三年，現(xiàn)在用藥的情況是美多芭每次半片，一天兩次，飯后服用，普拉克索每次半片，一天兩次，還有金剛烷胺每次一片，也是一天兩次。大家首先來看她這種用藥是否合理，有大部分的患者在長期的病史過程中自己在家里調(diào)藥，當(dāng)藥物的劑量服用不合適的時候，自己一直是在家調(diào)藥，因?yàn)樗玫乃幬锏钠贩N相對比較單一，而且頻率相對比較低，所以有可能這個患者是長期自己在家調(diào)藥的一個狀態(tài)。她目前主要的癥狀看一下，有嚴(yán)重的便秘、多尿、嗅覺減退、夜間睡眠差，伴有大喊大叫以及手腳亂動的情況，再是幻覺，視幻覺比較明顯，四肢乏力，頭暈頭痛。這些情況從癥狀來看是一個典型的帕金森病的表現(xiàn)，既有睡眠的障礙（RBD）的情況，也有嗅覺減退，非運(yùn)動癥狀，包括一些嚴(yán)重的便秘的情況，便秘很嚴(yán)重，每次都要用開塞露，她想問怎么解決，頭暈、頭痛、乏力、站不穩(wěn)該怎么解決，目前用藥是不是合理，是不是要調(diào)整用藥。一樣一樣的分析吧，便秘首先是帕金森病的一個癥狀，同時這種情況也會有一些藥物的副作用在里面，消化道的癥狀包括大部分的這些抗帕金森的藥物都會帶來加重便秘的副反應(yīng)，這個大家也是比較熟悉的，所以說在使用的時候也要注意這是一方面。另外一方面，當(dāng)出現(xiàn)了便秘，出現(xiàn)了嚴(yán)重的非運(yùn)動癥狀的時候我們就要及時注意了，首先調(diào)節(jié)飲食，有很多帕友的家屬說李教授天天講要增加飲水量，但是患者在家里喝水量非常少，少到什么程度？幾乎一天不動水，為什么呢？因?yàn)樗鲃有宰儾?，因?yàn)榕两鹕〔还馐悄氵\(yùn)動能力減退，他主動運(yùn)動，就是想活動的欲望是減退的，他可能想一想就忘了，忘了以后飲水量就會減少，所以帕友的家屬要起到非常重要的作用，要近期給他喝水。到了后期的患者吞咽功能有障礙了以后，他喝水以后容易引起嗆咳，引起嗆咳以后對飲水有逆反的心理，這就容易出現(xiàn)問題，他越不想喝就越容易加重便秘，所以保證充分的飲水量非常重要，每天八杯水是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，我建議每天十杯水以上。飲水量足夠以后才能起一個潤滑的作用，濕化的作用，飲水量都不夠的話，那便秘肯定是越來越嚴(yán)重，這是一方面。另外一方面增加膳食纖維，膳食纖維的量必須得夠，就是水果、新鮮的蔬菜這些必須得足夠，有的時候說咀嚼困難，患者很難嚼菜，總不能把它咽下去吧，你可以用攪拌機(jī)把它打碎，不管芹菜、菠菜，你洗干凈打碎以后連湯帶汁一塊喝進(jìn)去，真的起到非常好的作用，包括蘋果汁都是一樣的，水果都可以弄到一塊去吃，對便秘一定是有效的，因?yàn)楸忝夭唤鉀Q的話藥效也上不來，對整個身體的影響非常多。除了飲食，那么藥物能不能選擇，藥物是可以選擇的，比方說現(xiàn)在的益生菌，益生元纖維，這些都可以選擇，因?yàn)樗梢悦黠@的干預(yù)以后，它的排便次數(shù)可以增加，從臨床觀察來看它的確是有效的，我們專家共識里面也證實(shí)了它是的確有效的。當(dāng)這些常用的方法你覺得不管用，聚乙二醇因?yàn)槭且粋€滲透性的緩瀉劑，也可以用。通過各種各樣的綜合性的治療方法，對便秘也是有一定的幫助。還有很多患者說肚子感覺不運(yùn)動一樣，吃東西好像不消化，不消化以后怎么辦呢？除了運(yùn)動，運(yùn)動永遠(yuǎn)是放在第一位的，你增加運(yùn)動以后，整個胃腸道受腹肌的擠壓，包括影響，包括神經(jīng)的一些調(diào)節(jié)，它就會增加胃腸道的蠕動，所以我們經(jīng)常說增加運(yùn)動。但是增加運(yùn)動有一個前提，我們不主張劇烈運(yùn)動，還有一種已經(jīng)處于不完全性腸梗阻的這種情況下，或者是處于腹部疝氣，大家都沒有仔細(xì)了解過，很多帕友在長期的便秘情況下，排便的時候特別費(fèi)力，再加上長期進(jìn)食不夠，出現(xiàn)消耗體質(zhì)，腹壁變薄，當(dāng)用力的時候容易出現(xiàn)各種疝氣，當(dāng)有這種前兆的時候，我也不主張你過度的進(jìn)行運(yùn)動，所以大家一定要定期查體，不能說李教授說什么我就照著做，大家一定要把這個問題聽全面了，我希望大家能夠全面的理解這個問題，不是說只聽一方面，一定要全面去考慮這個問題。當(dāng)你保證身體沒有其它的問題，你可以加強(qiáng)鍛煉，但是出現(xiàn)了不完全性腸梗阻這種情況，你加強(qiáng)鍛煉可能會加重梗阻的情況，所以我們先要解決梗阻，通過藥物、緩瀉劑來改善，所以說當(dāng)改善了以后建議大家平時再加強(qiáng)。當(dāng)然有的時候感覺胃腸道蠕動不夠的時候你也可以增加一些藥物，有一些藥物的話也可以來促進(jìn)胃腸道蠕動，比方說多潘立酮，它可能會改善胃腸道的蠕動。我們臨床莫沙必利，大家都比較熟悉了，有的說為了增加藥物起效，服藥之前服美多芭，大家知道服美多芭是在空腹，餐前一個小時服用，在服用美多芭之前的十五分鐘到二十分鐘你可以服用莫沙必利，這樣可以增加胃腸道蠕動，增加藥物的吸收，這都是一些辦法，可以改善便秘的出現(xiàn)。所以從總體來講的話，這個患者出現(xiàn)的問題就是飯后服用，對藥物吸收不理想，我們建議還是美多芭你放到飯前一個小時去服用，或者飯后一個半小時去服用。普拉克索你可以放到飯后，但是次數(shù)不是太夠，你可以看看癥狀都改善了嗎，你如果是服用藥物的話只能維持兩三個小時，你可以放到飯前，或者是再增加一次，一天三次服用也可以。這個患者既有多尿，而且伴有RBD大喊大叫的情況，幻覺也明顯，那說明你這金剛烷胺可以逐漸的減藥，因?yàn)槲覀兿纫獜乃幬锏母弊饔瞄_始處理。逐漸減藥以后我們再考慮是不是其它的一些問題，再針對幻覺進(jìn)行藥物的處理，比方說服用氯氮平來改善幻覺。還有一點(diǎn)，因?yàn)榛颊卟∈泛荛L了，十三年，十三年的病史再服用藥物去改善我覺得是比較困難的，我們是在減藥的過程去改善她的幻覺。RBD我們可以用氯硝西泮四分之一，夜間睡眠之前去服用。目前也有站不穩(wěn)，包括體位性低血壓有可能出現(xiàn)，不光是需要調(diào)整用藥，而且要考慮一定要抓緊進(jìn)行手術(shù)，不要再拖，再拖的話后續(xù)沒有任何治療空間，因?yàn)楫吘箷r間很長了，這點(diǎn)一定要注意。因?yàn)樵偻轮委煹脑捄芸赡芫统霈F(xiàn)了幻覺加重，可能就沒有手術(shù)治療的機(jī)會了。2、帕病十年，出現(xiàn)嚴(yán)重凍結(jié)步態(tài)，應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)藥嗎？江蘇患者性別女性，年齡72歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：多巴絲阱片每次四分之一片，一天三次；森福羅每次半片，一天三次；目前主要癥狀：走路小碎步，有時起步困難，或者走著突然邁不開腿，身體前傾。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第二個是江蘇的患者，女性，72歲，病史十年，現(xiàn)在是美多芭每次四分之一，一天三次。森福羅每次半片，一天三次。走路有小碎步，起步困難，有時候突然邁不開腿，身體前傾。這種情況應(yīng)該怎么治療，需要調(diào)藥吧。首先從她的病史來看，十年的病史，出現(xiàn)了嚴(yán)重的凍結(jié)步態(tài)，凍結(jié)步態(tài)非常明顯。72歲，如果是不考慮手術(shù)的話，你可以通過調(diào)整用藥來改善，調(diào)整用藥的話你可以使用金剛烷胺，但是對老年患者的話，使用金剛烷胺的時候一定要注意他有沒有引起幻覺，包括網(wǎng)狀青斑這種副作用。另外一點(diǎn)，我不知道患者的體重，因?yàn)槲覜]有看到，所以藥物的劑量也沒有辦法具體給你進(jìn)行一個指導(dǎo)。再就是美多芭每次四分之一，一天三次，這個劑量是不是不夠，如果體重，包括耐受行的話，你可以逐漸增加到半片，可以嘗試一下，這樣的話基本上對老年女性來講的話這個藥物劑量就可以了，如果是依然不理想，同時要增加康復(fù)治療，就是鍛煉，下肢的鍛煉。通過這一系列的情況還是不能改善的話就要盡快的進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)閲?yán)重的凍結(jié)步態(tài)的下一步就很難再繼續(xù)行走，很難維持自理，還是建議如果出現(xiàn)這個情況，從我們的專家共識角度，從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來看的話，還是應(yīng)該盡快的考慮手術(shù)治療。3、50歲帕病患者病史八年，嚴(yán)重腰腿疼痛，嚴(yán)重尿頻問題是否和帕金森有關(guān)，能否治療，是否重新調(diào)藥或者加藥？青島患者性別女性，年齡50歲，病齡八年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上六點(diǎn)半：美多芭半片，達(dá)靈復(fù)一片；上午九點(diǎn)：森福羅一片，金剛烷胺一片；上午十點(diǎn)半：美多芭半片，達(dá)靈復(fù)半片；下午一點(diǎn)：美多芭半片，達(dá)靈復(fù)半片；下午兩點(diǎn)半：金剛烷胺一片；下午四點(diǎn)：美多芭半片，達(dá)靈復(fù)半片；晚上八點(diǎn)：美多芭半片，息寧一片；凌晨一點(diǎn)或兩點(diǎn)：息寧半片，服用美多芭是有效的，但是藥效維持時間就在一個小時至兩個小時左右。目前主要癥狀：腰疼壓迫的腿也很疼，走路站立不穩(wěn)，容易傾斜后退，肩膀高低不平，上半年開始尿頻漏尿，越來越嚴(yán)重，目前一晚上起來十幾次上廁所，導(dǎo)致睡眠特別差，藥效時間短。想要咨詢的問題：請問教授漏尿尿頻問題是否和帕金森有關(guān)，能否治療，是否重新調(diào)藥或者加藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：下一個是青島的一位患者，女性，50歲，病史八年?，F(xiàn)在用藥的情況是美多芭半片，一天五次，達(dá)靈復(fù)每次兩片半的劑量，一天四次。息寧是兩次，每次一片半，金剛烷胺還有兩片，這是一天的劑量，但是藥效只有一個小時到兩個小時左右。年齡很小，50歲病史就八年，這種情況是腰腿非常嚴(yán)重，腿也很疼，走路站立不穩(wěn)，容易傾斜后退，肩膀高低不平，就一側(cè)高，而且上半年開始尿頻尿急甚至尿失禁，露尿越來越嚴(yán)重，一晚上十多次上衛(wèi)生間，睡眠差，藥效短。她想問尿頻和帕金森是不是有關(guān)系，能不能治療，能不能重新調(diào)藥或加藥。首先我們要從整個帕金森的病史來看，從發(fā)病的情況來看，病史很長，八年，而且很年輕，出現(xiàn)這種情況的話，用了這么大的劑量而且維持不好的話，首先我們考慮先解決排尿的問題，排尿非運(yùn)動癥狀，這種情況表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿增多，急迫性尿失禁，突然上來尿以后憋不住，容易出現(xiàn)排尿失禁。這種泌尿功能障礙的發(fā)病率還是比較高的，各家統(tǒng)計不一樣，有的說有30%，還有統(tǒng)計到80%，十個里面就有八個的，這種情況首先排除其它的疾病，比方說男性的患者有沒有前列腺的問題，女性的患者有沒有盆底的一些疾病，尿路感染的問題，如果沒有的話那就排除了，這時候我們可以選用一些藥物，比方說索利那新，因?yàn)橛昧诉@個藥物之后的確能夠改善這種癥狀。但同時也有一些副作用，比方說口干、便秘等情況，所以我們要排除，這是一方面。如果是尿頻、尿急改善的話，我想夜間的睡眠也能有一定的改善，因?yàn)樗归g太頻繁。因?yàn)樗幮б捕塘艘院?，我還是建議盡量抓緊時間做手術(shù)，因?yàn)楝F(xiàn)在都在醫(yī)保范圍內(nèi)，整個山東省，包括濟(jì)南，濟(jì)南是面向全國醫(yī)保的報銷政策，為什么不考慮手術(shù)呢，這么年輕，再增加藥物的話因?yàn)槟阌玫牧刻螅呀?jīng)沒有什么太多增加藥物的空間，所以我建議還是盡量可以到門診進(jìn)行手術(shù)的評估。4、帕病十二年，藥效起效以后異動嚴(yán)重，失效以后起步困難、轉(zhuǎn)身困難，癥狀如何緩解。呼倫貝爾患者性別女性，年齡75歲，病齡十二年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺一天一次半片；柯丹每次半片，一天三次；目前主要癥狀：失眠，便秘，嗅覺障礙，凍結(jié)步態(tài)，腰腿痛，口腔炎頻繁出現(xiàn)，眼睛腫脹流淚，藥物起效后異動嚴(yán)重，藥物失效后起步困難，轉(zhuǎn)身困難。想要咨詢的問題：請問教授以上癥狀如何治療和改善，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后一個是呼倫貝爾，就是內(nèi)蒙的一個患者，女性，75歲，病史十二年，今天的患者病史都比較長，現(xiàn)在是這個患者合并有腦動脈硬化、冠心病、椎間盤突出，現(xiàn)在是美多芭每次半片，一天四次，泰舒達(dá)每次一片，一天三次，還有金剛烷胺一次半片，柯丹每次半片，一天三次。主要的癥狀是失眠、便秘、嗅覺障礙、凍結(jié)步態(tài)、腰腿痛，口腔炎癥頻繁出現(xiàn)，眼睛腫脹，流淚，藥效起效以后異動嚴(yán)重，失效以后起步困難、轉(zhuǎn)身困難。問怎么來緩解這些癥狀？目前這種情況用藥量的確是也不小了，甚至說用藥以后有異動，有異動的話我們有一種解決方案就是減藥，比如說每次半片你可以改成八分之三，而且他說異動嚴(yán)重的話，我想改成八分之三也不一定能起多大作用，有可能會減到四分之一。如果減成四分之一的話就要增加服藥的次數(shù)，總量不要減太多，因?yàn)榭偭繙p的話他的耐受度，他的運(yùn)動功能不能保證，所以這點(diǎn)一定要注意。起步困難的話金剛烷胺也有，增加藥物的劑量我想副作用可能就會增加，那么這種情況我還是建議你可以做一個評估，做一個手術(shù)的評估，因?yàn)槟壳皬乃幬锏恼{(diào)整來看的話，你可以再增加一次金剛烷胺，看對于凍結(jié)步態(tài)有沒有改善，對于異動有沒有有效的控制。如果你就是不想做手術(shù)，年齡很大，那你只能說這么維持下去，因?yàn)檫@個年齡再靠藥物去改善你的副作用，運(yùn)動并發(fā)癥，是非常困難，你可以體會，因?yàn)楹芏嗷颊哒f不行，我還要再用藥，但是再用藥，再往下堅持幾個月、半年你就會體會到藥物已經(jīng)沒法滿足維持生活質(zhì)量的需要了，但是你再過半年做手術(shù)和現(xiàn)在做手術(shù)的效果又完全不一樣，越拖整個治療的效果越差。所以說我對患者提出的要求就是你如果是確診滿四年的話，而且出現(xiàn)了運(yùn)動并發(fā)癥，那么就建議盡快做手術(shù)，因?yàn)閺幕颊唛L期的獲益來看，這一定是一個最優(yōu)的選擇，而不是靠到最后，靠到最后不得不做手術(shù)，而且還達(dá)不到我們的預(yù)期，所以一定要有一個明智的取舍。2022年07月01日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種中老年人常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其運(yùn)動癥狀表現(xiàn)為靜止時肢體不自主地震顫，肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩以及姿勢平衡障礙等，晚期會導(dǎo)致患者生活不能自理，病人的非運(yùn)動癥狀，如心理方面的問題如抑郁、焦慮等也給病人及家屬帶來較大負(fù)擔(dān)，而長期、大劑量使用左旋多巴誘發(fā)的運(yùn)動并發(fā)癥，也使得疾病的治療更加復(fù)雜一般容易失眠的帕金森病患者多伴有焦慮問題。如何面對帕金森病患者的睡眠問題？(1)晚餐以碳水化合物為主，有助于增加睡意；(2)夜尿較多的患者睡前減少喝水量及排空膀胱，床邊放置輕便的便盆，以利小便；(3)調(diào)整好心理狀態(tài)，培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣，配偶要多安慰和鼓勵患者并保持安靜的環(huán)境；(4)調(diào)整帕金森病藥物用量及給藥時間，對于一些服用時間離睡眠時間太近就會引起失眠的藥物，最好改成早晨服藥或減少劑量；帕金森病患者逐漸出現(xiàn)抑郁焦慮、怎么辦？(1)為患者介紹相關(guān)疾病知識，幫助患者認(rèn)識自己所患疾病的原因、表現(xiàn)、治療和規(guī)律，將治療、用藥及有關(guān)疾病的常識告知患者，使之了解病情，配合治療；(2)除了合理的用藥治療，需要家人、朋友的關(guān)心和愛護(hù)，主動與患者溝通，為他們建立愉快的工作生活氛圍，讓患者感到輕松；(3)家人要積極鼓勵患者主動運(yùn)動，如吃飯、穿衣、洗漱等，不要什么都替患者去做，對于有語言障礙者，患者可對著鏡子努力大聲地練習(xí)發(fā)音，減輕帕金森病的危害；(4)多鼓勵患者外出活動，了解一些外界事物，重拾有益身心的愛好也是不錯的選擇；(5)對于長期患病，出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒的患者，進(jìn)行心理量表測評，分值較高的患者，應(yīng)給予抗抑郁、焦慮治療，應(yīng)積極的鼓勵患者，為其創(chuàng)造良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境。2022年06月27日90
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的癥狀很多，總結(jié)下有十二個潛伏的信號。(1)震顫震顫第一次出現(xiàn)的時候，是微妙的，不容易被發(fā)現(xiàn)，這個階段，唯一能注意到它的，是經(jīng)歷震顫的人。隨著病情的發(fā)展，震顫會逐漸加重。注意，震顫通常出現(xiàn)在身體的一側(cè)，再擴(kuò)散到身體的其他部位。(2)書寫困難不能有效地進(jìn)行書寫所需的身體運(yùn)動，或者出現(xiàn)“小寫癥”（即字越寫越?。?。(3)嗅覺減退嗅覺減退是帕金森病最明顯的癥狀之一，與運(yùn)動無關(guān)。它可以出現(xiàn)在帕金森病影響患者運(yùn)動的前幾年?；颊呖赡軙羞@樣的經(jīng)歷:嗅覺遲鈍，難以識別氣味，難以區(qū)分氣味等。(4)睡眠問題帕金森病患者可能會出現(xiàn)一系列與睡眠有關(guān)的癥狀，包括:失眠、日間過度疲勞、嗜睡、睡眠呼吸暫停、噩夢、睡眠不受控制或睡眠時活動不規(guī)律等。(5)平衡問題如果出現(xiàn)了平衡問題，可以去醫(yī)院。醫(yī)生會使用拉力測試來評估一個人的平衡能力。具體做法是，一名醫(yī)療專業(yè)人員輕輕地向后拉肩膀，直到失去平衡，然后記錄下需要多長時間才能恢復(fù)平衡。健康的人在一兩步后就能恢復(fù)健康，而帕金森病患者可能會采取更多的小步驟來讓自己平衡，而部分進(jìn)展期的帕金森病患者會很難保持平衡。(6)運(yùn)動遲緩運(yùn)動遲緩。走路困難，難以轉(zhuǎn)身或者難以通過狹窄地段或者障礙物（如門檻、臺階），或者很難開始運(yùn)動。有這種癥狀的人可能會把它誤解為肌肉無力。但實(shí)際上這種癥狀并不影響肌肉力量。(7)面具臉如果喜怒哀樂等臉部表情消失，或連眨眼都變慢的話，那就要考慮是否出現(xiàn)面具臉了。帕金森病患者通常面部表情能力較差，面部肌肉的運(yùn)動比平時緩慢或僵硬，仿佛戴了一張面具，被稱為面具臉。(8)聲音變化聲音的大小、聲音質(zhì)量的變化等是帕金森病的早期癥狀之一。比如，患者用更柔和的語調(diào)說話，或說話時是正常的音量但隨后聲音變得更柔和或消失。(9)彎腰駝背帕金森病患者隨著疾病的進(jìn)展，可能會出現(xiàn)肌肉僵硬等癥狀，但其姿勢也會發(fā)生變化，比如，可能會開始彎腰，讓人覺得他們駝背了或彎腰駝背。(10)便秘便秘是帕金森病最常見的非運(yùn)動癥狀之一。近25%的患者在出現(xiàn)運(yùn)動癥狀之前都有便秘的經(jīng)歷。(11)心理癥狀帕金森病可以嚴(yán)重影響一個人的心理健康。帕金森病相關(guān)的一些心理癥狀包括:抑郁癥狀、焦慮、精神病、癡呆、思維混亂、難以制定計劃或組織、解決問題的能力下降。(12)體重減輕帕金森病患者的體重減輕可能有以下幾種原因。與帕金森癥相關(guān)的震顫和其他運(yùn)動癥狀可能會增加人體對自然能量的需求。非運(yùn)動癥狀，如嗅覺喪失、抑郁或消化問題，可能會導(dǎo)致人們吃得更少，從而可能導(dǎo)致體重減輕。不過，有這些癥狀并不一定意味著患有帕金森病。60歲以上的人如果出現(xiàn)上述癥狀，請務(wù)必去醫(yī)院。2022年06月24日90
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)障礙，同時伴有抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動癥狀都是其主要表現(xiàn)。帕金森病總是在不知不覺中出現(xiàn)，起病和發(fā)展都很緩慢，易被忽視。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時，應(yīng)警惕帕金森病的可能。抖：在帕金森病早期，顫抖往往是手指或腳的抖動，以拇指、食指、腳趾多見，表現(xiàn)為手指像在“搓丸子”或“數(shù)鈔票”一樣的運(yùn)動，當(dāng)變換一下姿勢或患者刻意控制時消失，而在情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失。患者往往自己不知道，而是由家屬或熟悉的朋友發(fā)現(xiàn)才引起注意的。當(dāng)然并不是出現(xiàn)手抖、身體抖動現(xiàn)象的就一定是帕金森病，應(yīng)排除甲亢或特發(fā)性震顫的可能。僵：一般來說，帕金森病人的肢體和軀體都失去了柔韌性，變得很僵硬。初期感覺某一側(cè)肢體運(yùn)動不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動遲緩現(xiàn)象，甚至做一些日常生活的動作都有困難，還有一些人脖子轉(zhuǎn)動不靈活，走路拖步，手系扣子、解鞋帶等都有困難，甚至腿硬得難以抬起。慢：在帕金森病早期，病人的上肢往往不能做精細(xì)的動作，其動作比以前緩慢許多或根本不能順利完成；寫字也變得很困難；面部肌肉運(yùn)動減少，病人很少眨眼睛，雙眼轉(zhuǎn)動減少，表情呆板，醫(yī)學(xué)上稱為“面具臉”；行走時起步困難，一旦開步，身體前傾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及時停步，即“慌張步態(tài)”；轉(zhuǎn)身困難，要用連續(xù)數(shù)個小碎步才能轉(zhuǎn)身；病人不能自然咽下唾液，導(dǎo)致大量流涎；言語減少，語音低沉、單調(diào)；嚴(yán)重時可導(dǎo)致進(jìn)食飲水嗆咳；病情晚期，病人坐下后不能自行站立，臥床后不能自行翻身，日常生活不能自理。非運(yùn)動癥狀：帕金森病人是想動、但動不了，是患者的運(yùn)動中樞及整個運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)出了問題，除了動不了，還會伴發(fā)多種非運(yùn)動癥狀，如失眠、緊張、擔(dān)心、焦慮、頭暈、便秘等。左旋多巴制劑是目前治療帕金森病應(yīng)用最多的藥物，對于患者的震顫麻痹癥狀有很好的改善，但這個藥物用到一定程度比如“蜜月期”過后就會出現(xiàn)相應(yīng)的副作用。像異動癥，即患者出現(xiàn)不由自主的手舞足蹈樣動作，表現(xiàn)為頭面部不自主的抽動、噘嘴、舌在口中轉(zhuǎn)動以及聳肩、四肢手舞足蹈。如患者服用劑量較大，可在服藥后不久出現(xiàn)。其次是運(yùn)動波動，也就是劑末現(xiàn)象。多在應(yīng)用左旋多巴3－5年后出現(xiàn)，表現(xiàn)為每次服藥后有效時間縮短，在下次服藥前一階段帕金森病癥狀加重。此現(xiàn)象是可以預(yù)知的。另一個是“開－關(guān)”現(xiàn)象。多在用藥數(shù)年后出現(xiàn)不可預(yù)計的“開”（癥狀緩解）和“關(guān)”（癥狀加重）。手術(shù)治療對于帕金森病患者的意義帕金森病藥物治療長期療效明顯減退，同時會癥狀波動：劑末現(xiàn)象、“開-關(guān)”現(xiàn)象、異動癥（運(yùn)動障礙）等，這時可考慮腦深部電極植入術(shù)（DBS），手術(shù)相對無創(chuàng)、安全，具有可調(diào)控性。腦起搏器的治療主要用于進(jìn)展期帕金森病患者在治療的“蜜月期”過后，出現(xiàn)長期藥物治療相關(guān)的并發(fā)癥，此外，腦起搏器治療對于藥物抵抗性嚴(yán)重震顫以及凍結(jié)步態(tài)、頻繁跌倒等癥狀也有效。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征患者是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對肢體震顫和/或肌強(qiáng)直有較好療效。需強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后患者仍需應(yīng)用藥物治療，但可劑量可減少1/3-1/2。2022年06月20日170
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 全身僵硬不一定是帕金森綜合征。肌張力增高分為兩種，一種是折刀樣增高，另一種是鉛管樣增高。高位脊髓病變的患者全身也可能表現(xiàn)為比較僵硬，但這種肌張力增高是折刀樣增高，并不是帕金森病的表現(xiàn)。但如果全身有肌張力的增高，同時合并有震顫，這種情況下如果除外了脊髓病變，又是典型椎體外系的鉛管樣肌張力增高，提示患者可能是帕金森綜合征的表現(xiàn)。從疾病的診斷上來說，肢體僵硬是患者的肌張力較大，可表現(xiàn)為被動運(yùn)動?；颊咦约翰粍?，醫(yī)生進(jìn)行檢查的時候覺得比較費(fèi)勁，也就是肌張力增高。2022年06月20日63
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李蕢煜主治醫(yī)師 四川省建筑醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森腿患者腿痛主要由老年人退行性骨關(guān)節(jié)病，或者體內(nèi)缺失多巴胺導(dǎo)致。帕金森病的運(yùn)動癥狀主要是震顫，比如手抖、肢體僵硬、姿勢不穩(wěn)、肌肉強(qiáng)直；非運(yùn)動癥狀，如疼痛、睡眠障礙、抑郁、便秘等。疼痛會困擾患者，有的患者甚至因?yàn)橥韧凑`認(rèn)為關(guān)節(jié)痛去骨科檢查，有的患者胸痛去呼吸科和心內(nèi)科。帕金森患者出現(xiàn)腿痛，往往服用抗帕金森病的藥物，比如美多芭或者多巴胺受體激動劑森福羅等。此外，患者要注意康復(fù)鍛煉、改善循環(huán)，也可以適當(dāng)應(yīng)用消炎、鎮(zhèn)痛藥物。保暖可緩解帕金森病患者的腿痛，帕金森患者往往害怕冬天，此病喜熱怕冷。盡管疼痛是帕金森患者較常見的癥候，但是出現(xiàn)腿痛或者胸痛癥狀時，患者首先應(yīng)去醫(yī)院，讓醫(yī)生做詳盡檢查，鑒別疼痛是什么原因造成。2022年06月18日90
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡58歲，病齡九年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早飯前：美多芭半片，柯丹半片；早飯后：泰舒達(dá)一片，咪多吡一片；午飯前：美多芭半片，珂丹半片；午飯后：泰舒達(dá)一片，咪多吡一片；晚飯前：美多芭半片，珂丹半片；晚飯后：泰舒達(dá)一片，咪多吡一片。目前主要癥狀：走路不擺臂，手不能做精細(xì)動作，走路速度快，不能拐彎，便秘嚴(yán)重，凍結(jié)步態(tài)，小便頻繁，夜里時常尿床，去年開始出現(xiàn)幻覺，看到眼前有人有鬼，白天困乏嗜睡，夜里不大睡覺，現(xiàn)在翻身困難，夜里需要別人幫著翻身，白天沒藥效時坐下起不來，彎腰傾斜，流口水嚴(yán)重，口齒開始不清晰，走路不穩(wěn)容易跌倒。想要咨詢的問題：請問教授目前這種情況是推薦換其他精神藥物，還是加量帕金森藥物？如果手術(shù)的話，幻覺是否會加重？謝謝李教授。第一位是菏澤的男性58歲、病史九年。目前用藥，早飯前美多芭半片、柯丹半片，早飯后泰舒達(dá)一片，還有司來吉蘭一片，午飯以前又是美多芭、柯丹各半片，飯后泰舒達(dá)、司來吉蘭，晚飯前和晚飯后同樣的，一天三次，完全是一樣的。我提一個建議，司來吉蘭盡量不要放在晚飯后服用，我們都知道司來吉蘭、金剛烷胺對帕友的睡眠有影響，往往睡眠不好的時候，再增加會使睡眠更不好了，所以盡量放在中午服用，一天兩次就可以不要一天三次的使用。目前主要的情況走路不擺臂，手不能做傾斜的動作，走路的步速很快、不能拐彎，這是什么小碎步步態(tài)，剎不住車，好不容易一走剎不住車，這種情況往往是迎面有一個障礙物要扶住，或者沒有障礙物的時候最終是很容易就摔倒，這種大家一定要注意，出門的時候如果出現(xiàn)小碎步剎不住車的時候，一定帶一個拐杖，可以及時撐住，避免摔跤，尤其是老年人。我的患者人群經(jīng)常會聽到哪一個老年人不小心摔倒又骨折了，因?yàn)榕劣讶豪锩娴睦先顺霈F(xiàn)骨質(zhì)疏松的概率比正常老年人群中要高很多，這一點(diǎn)大家一定要注意，而且便秘很嚴(yán)重，有凍結(jié)步態(tài)，小便非常頻繁，夜里經(jīng)常尿床，從去年開始出現(xiàn)幻覺，看見有人也有鬼，白天嗜睡，晚上不好睡，現(xiàn)在翻身也困難，夜里需要別人幫忙翻身。白天沒藥效的時候也坐不起來，彎腰也有傾斜，這個時候可以理解成患者又駝背還有脊柱的側(cè)彎，流口水比較嚴(yán)重，口齒不清楚，走路不穩(wěn)容易跌倒。他想問這種情況是不是推薦其他精神類的藥物，還是增加帕金森的藥物，如果手術(shù)的話幻覺是否會加重。這個癥狀不用說大部分帕友都很清楚，疾病已經(jīng)到了帕金森病的后期了，頻繁出現(xiàn)幻覺，而且非常生動的幻覺，并且幻覺比較嚴(yán)重。當(dāng)帕友出現(xiàn)嚴(yán)重幻覺的時候，說明什么問題？說明馬上要進(jìn)入到手術(shù)窗口期最后的時期，很快手術(shù)機(jī)會就要過去，很快不能手術(shù)，只能靠藥物，就是沒有手術(shù)機(jī)會也沒有什么改善的空間。到了這個時期首先要判斷，不要上來就增加治療幻覺的藥物，首先要判斷是否是藥物引起的副作用。首先要一點(diǎn)點(diǎn)減量，比方說先把夜間的司來吉蘭減掉，再把中午減到半片，不要一下子減掉，先減去夜間的，過一兩周之后覺得沒有什么變化可以再減去中午的，再去減去早晨半片，看看如果幻覺沒有任何減輕，這個時候再去減少受體激動劑泰舒達(dá)，泰舒達(dá)也不要一下子減掉，打比方說先減掉其中一頓飯的半片，一天三片可以減去一頓飯的半片，再過一個周再減去其中一頓飯的半片，慢慢去減，看看幻覺有沒有減輕，如果幻覺減輕好了，藥物的副反應(yīng)，我們可以適當(dāng)增加其他的藥物或者更換藥物去治療，這是一個策略。另外當(dāng)你把藥物減去一遍的時候，發(fā)現(xiàn)幻覺沒有什么改善，那么說明是疾病本身的問題，這個時候要增加抗幻覺的藥物，不管是喹硫平也好還有氯氮平也好，大家在使用的時候要注意副反應(yīng)。再往后這個時候已經(jīng)出現(xiàn)藥物“蜜月期”的過去，這個時候要積極評估手術(shù)的適應(yīng)癥，看能否耐受手術(shù)，如果能耐受手術(shù)的話，盡早進(jìn)行手術(shù)，這樣的話才能給自己的生活質(zhì)量帶來改善的空間。術(shù)后幻覺，有一部分患者在術(shù)后觀察的時候，比如術(shù)后兩三天會有幻覺，隨著時間的延長，往往兩三天、三五天之后幻覺就會消失，這是手術(shù)本身帶來的，這是可逆的。我們主要還是針對目前出現(xiàn)的幻覺來看，我們一定要充分考慮，是否是藥物帶來的我們要進(jìn)行充分評估。2022年06月13日134
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡58歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次，用藥藥效時間三個小時左右。目前主要癥狀：雙手抖，面具臉，上肢活動能力還可以，下肢肌強(qiáng)直嚴(yán)重，起步困難，拖步，起床和翻身困難，雙腿沒有彈性，不能伸直，近兩個月下肢不能動，幾乎不能打彎，有藥效的時間扶著東西還能站會，但是站不穩(wěn)，下肢嚴(yán)重肌肉萎縮。想要咨詢的問題：請問教授目前出現(xiàn)這種下肢嚴(yán)重肌強(qiáng)直，肌肉萎縮的癥狀應(yīng)該怎么治療，需要調(diào)藥嗎，通過哪些鍛煉可以改善目前的癥狀，謝謝李教授。第一個重點(diǎn)病例大家先看一下題目，關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的下肢肌肉萎縮，這種情況該如何解決？當(dāng)然出現(xiàn)這個題目的時候，往往大家關(guān)注的是下肢肌肉，為什么要更關(guān)注下肢？如果這位患者能夠正常行走，帶來生活質(zhì)量的改變非常顯著，當(dāng)上肢和下肢同時出現(xiàn)萎縮的時候，大家會更加關(guān)注于下肢肌肉的萎縮，但是往往帕金森患者不僅僅是單純累積下肢，也會累積四肢軀干。當(dāng)患者出現(xiàn)下肢肌肉萎縮的時候，相應(yīng)上肢也會出現(xiàn)不同程度的萎縮情況，但是上肢對生活的影響度相對小，所以大家關(guān)注度也不同。病例：患者男性58歲，病史5-6年。大家想一下5-6年病史的患者出現(xiàn)嚴(yán)重下肢肌肉萎縮可能會出現(xiàn)哪些問題，現(xiàn)在用藥情況是美多芭每次半片一天四次，藥效有三個小時左右，明顯有劑末現(xiàn)象，主要癥狀是雙手的震顫。上肢活動能力還可以，但是下肢強(qiáng)直非常嚴(yán)重，起步困難有明顯的拖步，不管是起床還是翻身都很困難，雙下肢沒有彈性不能伸直，近兩個月下肢不能動。幾乎不能打彎。有藥效的時候扶著的東西還能站一會兒，但是站不穩(wěn)，這個時候出現(xiàn)了下肢嚴(yán)重的肌肉萎縮，他想問出現(xiàn)這種情況肌肉萎縮嚴(yán)重肌肉強(qiáng)直應(yīng)該如何治療？是否需要調(diào)整用藥，通過哪些鍛煉可以改善？我經(jīng)常給大家講一個問題，當(dāng)帕金森病出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，比方說你不好判斷癥狀是帕金森病本身還是合并有其他疾病導(dǎo)致的，大家一定要有警惕性的思維，打一個比方，之前講帕金森患者有一些在中后期關(guān)期的時候，藥物沒有藥效的時候，前胸部的緊縮感、心臟的壓榨感、腹部的收緊感，非常痛苦的感受。但是在藥物開期的時候，這種感覺就明顯消失，或者明顯的緩解，出現(xiàn)這種情況的時候，尤其對于老年人六七十歲，從藥物使用可以判斷關(guān)期的癥狀，但同時一定要警惕可能會存在心臟疾患，即使基本肯定患者是帕金森的癥狀，我也會讓患者做一個心臟的檢查，排除心肺功能異常。如果排除的話就放心大膽針對帕金森治療，一定不要因?yàn)榭赡艽嬖诘碾[患讓思路只往一個方向走，只想他是帕金森的問題，而不去考慮其他原因可能帶來這方面的問題。言歸正傳，打一個比方，針對這位患者下肢肌肉萎縮，我們講有一部分帕金森的患者在進(jìn)入疾病的運(yùn)動并發(fā)癥期，有不到10%的患者會出現(xiàn)嚴(yán)重下肢肌肉萎縮，這種肌肉萎縮主要由于什么造成？首先，大家都知道帕金森患者是一個消耗性的疾病，動作不受控制，動作過度，肌肉過于強(qiáng)直，我講的癥狀與正常人群相對而言只有用力的時候肌肉緊張，保持一定的張力，但是帕金森病人，尤其強(qiáng)直型的患者，肌肉始終帶有張力，我經(jīng)常會動員患者家屬，我說你去活動一下患者的肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，活動看看。他們經(jīng)常會感覺原來是正僵硬。持續(xù)的僵硬在持續(xù)地消耗這是一方面。二十四小時不停地消耗，晚上僵硬不能翻身，這是持續(xù)消耗。另一方面，攝入減少，往往這種翻身不能，凍結(jié)步態(tài)是發(fā)生在帕金森病的中后期，這個時候大家會發(fā)現(xiàn)一個問題，帕友的中線癥狀會進(jìn)一步加重，包括吞咽、聲音低啞、聲音的減少、構(gòu)詞的障礙、吞咽的困難，吞咽困難會帶來一個問題，患者營養(yǎng)攝入會顯著減少，當(dāng)然帕金森的專家也會經(jīng)常跟帕友講，一定要注意蛋白飲食的攝入，一定要注意，怎么注意？白天減少高蛋白飲食的攝入，為什么要減少？高蛋白飲食會抵消一部分帕金森藥物的作用，我們盡量放到晚上，白天的攝入減少之后，晚上有時候補(bǔ)充可能不足以達(dá)到營養(yǎng)均衡。帕友正是需要大量營養(yǎng)來支撐的時候，但如果過度攝入高蛋白，那么藥效就減退了，藥效減退癥狀會進(jìn)一步加重，這是矛盾體。另一方面，會導(dǎo)致營養(yǎng)失衡。帕金森患者胃腸道功能的減退，我們都知道帕金森病不是單純一個方面運(yùn)動障礙性的疾病，不僅僅是僅有運(yùn)動癥狀，帕金森病的非運(yùn)動癥狀是引起了專家團(tuán)隊一個越來越多的注意。非運(yùn)動癥狀里面包括非常典型胃腸道功能的紊亂，包括嚴(yán)重的便秘，當(dāng)患者排便非常困難，當(dāng)然在我這兒住院很多手術(shù)前、手術(shù)后的患者經(jīng)常給我講，李教授我手術(shù)一個周沒有排便，非常困難，必須要用藥物、用灌腸，或者吃一些胃腸動力藥莫沙必利，或者灌腸藥物聚乙二醇等等，這些藥物才能達(dá)到排便的目的，全靠人工手段。當(dāng)胃腸道功能紊亂的時候，胃腸道營養(yǎng)的吸收能力也進(jìn)一步下降，這個感覺有點(diǎn)像屋漏偏逢連夜雨，各方面都不支持，一方面過度消耗，而且鍛煉沒法做，這個階段的患者往往會出現(xiàn)嚴(yán)重的凍結(jié)步態(tài)，這個患者就是翻身困難、起步也困難，雙下肢不能動，而且?guī)缀醪荒艽驈?，肌張力非常高，對于這種凍結(jié)步態(tài)的患者，鍛煉的時候，四肢關(guān)節(jié)活動性減少，必然就面臨著嚴(yán)重的肌肉萎縮。但同時我們還要打一個問號，醫(yī)生做時間長了一定要善于提出疑問，有沒有其他的可能性，不要腦子往一個方向走。這種情況還要排除少部分的癥狀，帕金森病有少部分患者可能會合并其他的疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉萎縮，比方說運(yùn)動神經(jīng)元疾病，有可能。雖然這是小部分，但是也要考慮在內(nèi)，這個時候也要做一些鑒別診斷，當(dāng)排除合并的其他疾病，類似運(yùn)動神經(jīng)元疾病導(dǎo)致的萎縮之外，我們就著手集中力量解決帕金森引起的癥狀。當(dāng)把目標(biāo)集中以后，首先要考慮怎么通過藥物、康復(fù)加手術(shù)的聯(lián)合方式改善癥狀，可以考慮到，因?yàn)檫@位帕友已經(jīng)處于帕金森疾病的中后期了，幾乎不能走路，很快是坐輪椅的狀態(tài)，三種治療方式一定要同步使用，不能沒有先后。首先從藥物角度來看，單純的美多芭治療，顯然比較單一了，首先要考慮是不是要增加受體激動劑，在這里再次給大家提醒，因?yàn)樵诰€上藥物的調(diào)整沒法做到具體劑量調(diào)整，而且這是違規(guī)不允許的，我們可以提供幾個方向，首先受體激動劑，不管是普拉克索還是吡貝地爾，可以嘗試，如果患者的胃腸道沒有明顯不耐受可以嘗試。另一方面，對于步態(tài)的問題，可以嘗試金剛烷胺，這個用法在早晨和中午兩次使用，看看對凍結(jié)有沒有改善。單胺氧化酶B抑制劑、司來吉蘭、雷沙吉蘭也可以疊加，但是所有藥物的增加，我建議都是單一種類，不要一下子所有的藥物同時間都增加上去，一種一種的增加，增加一種之后觀察一段時間看看藥物效果如何，分辨清楚以后再酌情增加另外一種，我們還是建議多藥聯(lián)合，不要單藥、單一使用，因?yàn)閱我皇褂弥粫晃对黾幼笮喟投喟桶返挠昧浚瑢τ诤笃诘倪\(yùn)動并發(fā)癥的產(chǎn)生會有影響。另外一點(diǎn)，講一下康復(fù)治療，康復(fù)治療很重要，貫穿于帕金森病的始終。從疾病發(fā)現(xiàn)就要開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉是運(yùn)動療法為主，運(yùn)動療法除了自身的鍛煉，原來講散步、廣播操、游泳或者做拉伸的訓(xùn)練。還有一些康復(fù)治療的方法，比如牽引治療，改善肌張力，有被動牽引和主動牽引，主動牽引可以操作，伸展運(yùn)動就是類似于主動牽引的治療。被動牽引治療就是康復(fù)的手段，改善肌肉的張力、改善肌肉強(qiáng)直的情況，保持關(guān)節(jié)活動度，還有視聽的外刺激改善步態(tài)的治療，其實(shí)在所有帕友的康復(fù)治療過程中，一種方式尤其重要，而且是最為廣泛應(yīng)用的，很簡單就是步行，帕友只有能夠步行，才能把其他的治療方式提到治療日程上。但我經(jīng)常給大家講，步行并不是唯一的一種康復(fù)鍛煉方式，即使不能行動了，在床上平臥位，或者俯臥位的時候也可以進(jìn)行拉伸牽引，功能鍛煉，比如說平臥位臉朝上的時候，可以做雙腿蹬自行車的動作，我們經(jīng)常會動員帕友的家屬一起參與到這種康復(fù)鍛煉，比方說雙手抓握帕友的雙足，輕輕施以一定的阻力，讓帕友做蹬自行車的活動，這種動作可以增加互動，大家可以交流，也可以對帕友產(chǎn)生主動運(yùn)動的刺激，當(dāng)然如果能下地更好，下地可以通過音樂有節(jié)奏的，或者是地面劃上鮮艷標(biāo)志性的橫線，讓帕友進(jìn)行跨越步行的鍛煉，控制好步速。這種改善因?yàn)榕劣训目祻?fù)方法的確很多，剛才講牽引，還有平衡功能訓(xùn)練，還有很多帕友站在地下不能動，不能動的情況下前后打滑，隨時有摔跤風(fēng)險，這個時候可以用平衡功能的鍛煉，放松的訓(xùn)練，還有軀干的核心肌群，這個詞年輕人非常熟悉，帕友的家屬比方子女又非常熟悉核心肌群鍛煉的方式，大家可以用在家里帕友的身上，核心肌群非常重要，因?yàn)樗刂颇愕淖藙?，控制你能否邁步。這個時候我挺希望帕友，尤其在早中期的帕友可以主動去醫(yī)院康復(fù)中心，很多帕友說早期我還能自由活動的時候?yàn)槭裁匆タ祻?fù)中心？其實(shí)去康復(fù)中心不用很長時間，一兩天、兩三天由康復(fù)治療師給你介紹一下各個康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)，牽引、牽伸，拉伸活動、被動活動的細(xì)節(jié)，怎么去改善關(guān)節(jié)肌肉張力，怎么改善構(gòu)音，怎么改善平衡和步態(tài)。有一些細(xì)節(jié)的方式方法可以記下來拿回家應(yīng)用。不管在中期還是中后期不能動的情況下都可以使用，這樣從早期就保持良好的專業(yè)性的康復(fù)鍛煉，對后期的生活質(zhì)量有非常顯著的提高，這一點(diǎn)非常重要。還有一點(diǎn)大家要注意，大部分帕友老年人居多，而且帕友會合并精神情緒的問題，可能會存在抑郁、焦慮等問題，這個時候需要什么？除了應(yīng)用抗焦慮抑郁的藥物之外，還要進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，今天講的都是大家可以不用通過專業(yè)的藥物，可以在家嘗試的心理疏導(dǎo)非常重要。當(dāng)你在家里和親人做康復(fù)鍛煉的時候，如果你學(xué)到有效的心理疏導(dǎo)，可以教給帕友保持一個愉快的心態(tài)，讓他們充分正確認(rèn)識這個疾病，因?yàn)楹芏嗯劣寻l(fā)現(xiàn)，尤其是老年人，可能親屬之間沒有告訴疾病是怎么樣康復(fù)、怎么樣去治療，大家對這個疾病往往抱著絕望的態(tài)度，沒有一個良好的心態(tài)，所以對所有的康復(fù)鍛煉、所有的治療都是非常消極，當(dāng)然不限于老年人，因?yàn)榻裉扉T診還有一個比較特殊的，剛剛50歲的，我們覺得在帕友人群中算是比較年輕的一位患者，剛剛50歲的女性患者始終愁眉苦臉，怎么說心情沒有積極向上治療的欲望，非常悲觀。這個時候不光是臨床醫(yī)生，不光是給她應(yīng)用藥物治療，而且要用我們所具備的知識給她充分展示良好未來的治療前景。所以一定要合并，這部分的功能希望廣大帕友的家屬擔(dān)負(fù)起來，我們要共同治療認(rèn)識這個疾病，樹立生活信心，這一點(diǎn)非常重要。還有設(shè)備，設(shè)備就是經(jīng)顱磁刺激，目前能夠用到的經(jīng)顱磁刺激，我還是反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這個個體化差異比較大，雖然低頻的經(jīng)顱磁刺激可以改善臨床療效，但是個體化非常明顯，個體化需要調(diào)整治療的時間、頻率等等，需要一個參數(shù)的調(diào)整。講的這些對帕友應(yīng)該根據(jù)不同的種類去了解它，但臨床還有不同的分型，比方說把帕友不同運(yùn)動的表現(xiàn)，有的時候分為震顫為主型的，有的時候把它分為姿勢不穩(wěn)、步態(tài)障礙型的還有混合型的，這個患者既有震顫，也有步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)，當(dāng)然從以前臨床上用的方法是少動強(qiáng)直型的，還有震顫混合等等。這幾種分型可以混在一起，肌肉震顫又少動強(qiáng)直的，姿勢不穩(wěn)，這是我們不同的研究方法。這個患者還是混合型的，不同的分型肌肉萎縮的特點(diǎn)也不相同，不管是哪一個臨床分型，對于患者特定的治療方法，一定是多種方式聯(lián)合治療?？祻?fù)加藥物加手術(shù)，因?yàn)檫@種情況下短期之內(nèi)通過康復(fù)和藥物很難有明顯的改善，其實(shí)這位患者已經(jīng)到了手術(shù)的窗口期，我們可以通過手術(shù)改善患者的肌張力，當(dāng)患者肌張力明顯降低的時候，當(dāng)雙腿有彈性能夠伸直的時候，患者可以下床活動，因?yàn)榕R床接觸了很多患者，幾乎是下肢沒有活動的能力，你就看著患者站在地表面，雙腳不停地震顫抖動，上身在搖晃沒法行走，但術(shù)后強(qiáng)直的情況，做完DBS手術(shù)以后，強(qiáng)直情況得到改善，患者又重新進(jìn)行邁步。能夠進(jìn)行重新邁步是進(jìn)行康復(fù)的第一步，能讓患者的雙腿重新走起來，這是康復(fù)的第一步，創(chuàng)造了康復(fù)的條件。所以我感覺這位患者目前可以進(jìn)行評估，看看有沒有手術(shù)的機(jī)會。?2022年06月09日344
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡93歲，病齡兩年。疾病類型:帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天兩次；富馬酸喹硫平片每次一片，一天兩次；奧氮平一天一次一片；氯硝西泮每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：幻覺，低血壓，眩暈，心動過快。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，謝謝李教授。第三也是北京的患者，93歲，年齡比較大，病史才兩年。美多芭每次一片，一天兩次，還有喹硫平每次一片，一天兩次，奧氮平，氯硝西泮，他現(xiàn)在主要問題是幻覺、低血壓、眩暈、心動過快，他想問這種情況應(yīng)該怎么治療。應(yīng)該講對于93歲老人，我們想藥物是可以用，，但是心動過快又低血壓，我們一定要看這些癥狀是因?yàn)樗幬镆鸬膯?？是不是因?yàn)樗幬镆鸬模覀兛梢赃m當(dāng)?shù)臏p少每一次美多芭的用量。這個老人可能覺得93歲了，減少用量可能達(dá)不到效果會更難受，那么你可以適當(dāng)?shù)臏p少，比方說美多芭每次四分之三，變成一天兩次或者再補(bǔ)充一次半片，這樣一天總量不要變。那么逐漸減少了每次半片，你看你的幻覺、低血壓有沒有改變。在說到體位性低血壓這種情況，眩暈這種情況，我還有一點(diǎn)想說明的。針對于體位性低血壓，因?yàn)榻裉扉T診來兩個患者都是頭暈，都是頭暈的非常明顯。他說李教授你讓我測我也測，回家測臥立位血壓，說坐起來或者站起來三分鐘量一個。但是也有個別的患者，大家要注意個別的患者會出現(xiàn)隱匿性的體位性低血壓。什么叫隱匿性？就是你在三分鐘量的時候絕大部分都能測出來，血壓高或低都能測出來。但是有一個患者在三分鐘之內(nèi)量沒有問題，完全正常，也沒有說血壓低的情況。他出現(xiàn)在五分鐘、十分鐘，我們這時候就要叮囑了，患者一定要根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時候去量，比方你三分鐘之內(nèi)出現(xiàn)了，從躺下到站起來你就頭暈，我們這時候可以量。如果你站起來當(dāng)時沒事，你過五分鐘、十分鐘以后出現(xiàn)頭暈了，這時候我們可以再增加量一次，你看看你的血壓是多少，根據(jù)癥狀個體化去量，不要去漏掉。有的患者說我已經(jīng)量一個禮拜，都沒量出問題來。那么你再根據(jù)癥狀去再量一遍，看看到底有沒有體位性低血壓的問題。那么對于心動過快，體位性低血壓，你如果通過減藥達(dá)不到目的，只能是通過增加藥物或者增加一些物理性的因素，比方說穿彈力襪或者增加一些進(jìn)入的液體，那么對93歲老人，你說增加太多液體會怎么樣？會增加心臟的負(fù)擔(dān)。醫(yī)生講適量增加，什么叫適量增加？一定要根據(jù)個體的差異性增加。我在有的講座講，適當(dāng)?shù)脑黾右后w，適當(dāng)?shù)脑黾欲}分的攝入，有的患者一下子加一勺鹽，可不可以？這是不可取的，一定要根據(jù)自己切身的情況。那么對于93歲這個老人的情況應(yīng)該非常慎重，你如果增加了液體，對于心臟的負(fù)擔(dān)可能會增加，所以我們對這種老人，你可能每次增加一小杯，哪怕增加個二三十毫升的液體，慢慢的去適應(yīng)，我倒是建議可以穿個彈力襪。但彈力襪的時候你一定要觀察患者血壓的變化，有的時候血壓一下上來，因?yàn)槔夏耆藢ρ芫o張度的調(diào)節(jié)能力減退，你猛的把下肢的血液擠壓到心臟，可能會引起一些不適。所以我們可以給老人買一個相對比較松的彈力襪，先穿一支。你覺得癥狀有改善，你再換一個相對比較緊一點(diǎn)的，慢慢來，可以進(jìn)行調(diào)整。再是適當(dāng)增加一些運(yùn)動量，但是對一些年紀(jì)大的，有一些建議的方案，我們只是建議慎用，一定要在有監(jiān)測的情況下，就是你有動態(tài)的血壓檢測，動態(tài)的心率檢測。你不能說是我一增加了彈力襪，患者心率從74變成94，那就很危害了，所以一定要一點(diǎn)一點(diǎn)來嘗試。2022年06月07日616
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