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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著患病時間越長，帕金森病患者都有這樣的感覺，流涎越重，發(fā)音及吞咽越困難。語調(diào)的單一、聲音比較低沉、音量小、音色單一、說話沒有底氣、并且就比較短促，這些是帕金森病患者說話的典型癥狀表現(xiàn)。伴有吞咽障礙的帕金森病患者生活質(zhì)量明顯降低，主要表現(xiàn)為流涎、進(jìn)食困難和嗆咳。吞咽障礙的患者由于食物誤吸進(jìn)入氣管導(dǎo)致繼發(fā)性化學(xué)性肺炎，經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征，最終導(dǎo)致死亡。大塊不易分解的食物誤吸進(jìn)入氣管造成機(jī)械性窒息，可能直接導(dǎo)致心跳呼吸停止。此外，患者因攝入不足，造成水和電解質(zhì)紊亂及其他營養(yǎng)成分缺乏，白蛋白降低，嚴(yán)重消瘦。由于吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎以及惡病質(zhì)，往往又是帕金森病患者高病死率的一個重要原因。帕金森病患者流口水很常見，嚴(yán)重者需要拿著手帕不停地擦拭，不僅影響美觀，尤其是在飯桌或社交場合，患者更會覺得難為情。最初，人們認(rèn)為這是帕金森病患者的唾液分泌過多所致，后來研究發(fā)現(xiàn)患者的唾液分泌并沒有增加，而導(dǎo)致發(fā)生的原因有：一是口腔肌肉群強(qiáng)直、力弱，不能控制唾液的分泌；二是咽喉部的肌肉運(yùn)動遲緩、力弱，不能及時將分泌的唾液咽下，導(dǎo)致唾液在口腔內(nèi)積聚，繼而溢出口外。然而，肌肉僵直以及運(yùn)動遲緩是帕金森病的主要癥狀，因此治療流涎，就必須有效控制住肌肉僵直及運(yùn)動遲緩。那么，對于除藥物及手術(shù)治療外，帕金森病患者還可以進(jìn)行專項(xiàng)康復(fù)鍛煉，來改善流口水的情況，比較常見的訓(xùn)練方法就是吞咽訓(xùn)練及大聲閱讀訓(xùn)練。2024年08月20日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著人口老齡化，預(yù)計未來幾十年全球帕金森病負(fù)擔(dān)將加重。帕金森病表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、震顫、僵直等運(yùn)動癥狀，以及睡眠、認(rèn)知、情緒、感覺、自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動癥狀。帕金森病預(yù)防措施包括減少環(huán)境毒物暴露，改善生活方式等，目前的藥物療法和外科療法都無法延緩病情進(jìn)展。昨日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表綜述，總結(jié)帕金森病流行病學(xué)、癥狀、病因、臨床病程及藥物和外科治療方法。我們在此簡介該綜述。要點(diǎn)隨著老年人數(shù)量和比例增加，預(yù)計未來幾十年帕金森病的全球負(fù)擔(dān)將會加重。本綜述回顧了自1998年本刊上一次發(fā)表帕金森病綜述以來的研究進(jìn)展，并包括最近引入的與臨床實(shí)踐相關(guān)的概念。兩個世紀(jì)以來，臨床診斷帕金森病的依據(jù)一直是運(yùn)動遲緩伴有靜止性震顫、僵直和姿勢反射障礙這一典型運(yùn)動綜合征，上述癥狀基本都是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能功能障礙的結(jié)果。我們對該疾病的認(rèn)識不斷進(jìn)步，這提示有可能從生物學(xué)角度對其進(jìn)行定義，但目前仍面臨許多問題。在本綜述中，我們采用了帕金森病的臨床定義。流行病學(xué)帕金森病發(fā)病率和患病率隨著年齡增長逐漸增加，男女比例約為2:1。在各種研究中，發(fā)病率范圍是45歲及以上人群的每10萬人中47~77例至65歲及以上人群的每10萬人中108~212例。帕金森病患病率在45歲及以上人群中約為每10萬人中572例。根據(jù)年齡和性別校正后的死亡率估計約為60%，高于普通人群的死亡率。定義帕金森病雖然多巴胺能神經(jīng)元缺失導(dǎo)致的帕金森運(yùn)動綜合征仍然是診斷疾病的基石，但帕金森病是一種多系統(tǒng)神經(jīng)疾病。非運(yùn)動癥狀包括睡眠障礙、認(rèn)知障礙、情緒和情感改變、自主神經(jīng)功能障礙（便秘、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和直立性低血壓）以及感覺癥狀（嗅覺減退和疼痛）。非運(yùn)動癥狀（尤其是嗅覺減退和快速眼動[REM]睡眠行為障礙，后者特征是在REM睡眠期間，張力喪失這一正常情況消失，患者出現(xiàn)像是奔跑或甩動的肢體運(yùn)動）出現(xiàn)時間往往比運(yùn)動癥狀早數(shù)年，這提示這些癥狀可能是前驅(qū)癥狀?；颊叩陌Y狀負(fù)擔(dān)不斷加重，導(dǎo)致失能和功能衰退。國際帕金森病和運(yùn)動障礙學(xué)會（InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety）已發(fā)布帕金森病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和帕金森病前驅(qū)期的研究性診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)依賴臨床表現(xiàn)，并輔以特殊影像學(xué)檢查。雖然尚無可確診帕金森病的影像學(xué)檢查，但紋狀體多巴胺系統(tǒng)成像（主要使用123I-ioflupane單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描[SPECT]或18F標(biāo)記的氟多巴正電子發(fā)射斷層掃描）可以區(qū)分帕金森病和原發(fā)性震顫等疾病。尸檢時，在臨床上定義的帕金森病病例中，高達(dá)90%出現(xiàn)錯誤折疊α-突觸核蛋白（路易體和路易神經(jīng)突，統(tǒng)稱為"路易病理"）在神經(jīng)元內(nèi)累積現(xiàn)象。色素神經(jīng)元（尤其是生成多巴胺的黑質(zhì)神經(jīng)元）缺失被認(rèn)為是帕金森病的另一個重要特征。雖然臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然有用，但也有局限性。在一個隊列中，初次診斷時的臨床診斷結(jié)果與尸檢結(jié)果的一致率只有28%，但隨著病程延長，一致率上升至89%。病因帕金森病被認(rèn)為有多方面病因，既有遺傳因素，也有非遺傳因素。在約20%的帕金森病患者（單基因帕金森?。┲邪l(fā)現(xiàn)具有較大效應(yīng)量的基因變異。不完全外顯的常染色體顯性帕金森病變異包括LRRK2變異（約占所有病例的1%~2%，占家族性病例的高達(dá)40%），葡糖腦苷脂酶編碼基因GBA1變異（占病例的5%~15%，在具有德系猶太人血統(tǒng)或北非血統(tǒng)的人群中最為常見），以及VPS35和SNCA變異，這兩種變異更加不常見（占病例的<1%）。隱性遺傳性帕金森病變異包括PRKN、PINK1和DJ1，其中大多數(shù)病例在年輕時發(fā)病。在沒有帕金森病強(qiáng)遺傳危險因素的人群中，遺傳率估計為20%~30%，這提示非遺傳因素產(chǎn)生了影響。對危險因素的識別僅限于對特定人群的觀察，而這些觀察存在多種偏倚。與遺傳風(fēng)險研究不同的是，大多數(shù)流行病學(xué)研究只調(diào)查少數(shù)幾個危險因素，但人們一生中通常有許多潛在暴露，而且就目前已知情況而言，決定風(fēng)險的可能是這些暴露和遺傳易感性的組合，而不是單一因素。此外，許多與環(huán)境和生活方式相關(guān)的風(fēng)險并不易測量。在大多數(shù)研究中，殺蟲劑（如百草枯、魚藤酮、2,4-二氯苯氧乙酸以及幾種有機(jī)氯和有機(jī)磷）或氯化溶劑（如三氯乙烯和四氯乙烯）的住宅或職業(yè)暴露與帕金森病風(fēng)險增加≥40%相關(guān)，且呈劑量依賴關(guān)系。在一項(xiàng)前瞻性隊列研究中，大量食用乳制品與帕金森病的臨床或病理診斷風(fēng)險增加相關(guān)，也與七氯（一種有機(jī)氯殺蟲劑）的腦內(nèi)濃度增加相關(guān)，原因可能是該化合物在牛奶中發(fā)生濃縮。一些研究（并非所有研究）顯示，輕度至中度顱腦損傷與幾十年后發(fā)生帕金森病或REM睡眠行為障礙相關(guān)，患病風(fēng)險增加31%~400%以上。目前研究結(jié)果不太一致的是，金屬暴露、2型糖尿病、某些炎癥性疾病和感染可能會增加帕金森病風(fēng)險。帕金森病風(fēng)險降低與吸煙、攝入咖啡因和增加體力活動相關(guān)。對遺傳變異相關(guān)機(jī)制進(jìn)行的研究以及對毒物暴露進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室研究發(fā)現(xiàn)了遺傳性帕金森病和散發(fā)性帕金森病可能存在的共同異常，包括炎癥、免疫失調(diào)、氧化應(yīng)激、線粒體功能障礙、蛋白質(zhì)聚集、自噬功能受損以及內(nèi)溶酶體系統(tǒng)功能障礙。疾病自然史和臨床病程遲緩和震顫等運(yùn)動癥狀往往不對稱。最終，雙側(cè)運(yùn)動遲緩、僵直、震顫、步態(tài)和平衡障礙會導(dǎo)致功能障礙和喪失獨(dú)立能力，這往往是運(yùn)動和認(rèn)知能力下降、跌倒和骨折的綜合影響所致。病情進(jìn)展的時間進(jìn)程各異。在大多數(shù)帕金森病患者中，非運(yùn)動癥狀（包括嗅覺減退、自主神經(jīng)功能障礙和REM睡眠行為障礙）的出現(xiàn)時間往往比運(yùn)動和認(rèn)知功能障礙早數(shù)十年。其他自主神經(jīng)異常（包括直立性低血壓、胃腸道蠕動障礙、排尿功能障礙、勃起功能障礙和體溫調(diào)節(jié)受損）有可能早期出現(xiàn)，而且往往不斷進(jìn)展。認(rèn)知變化（如視覺空間或執(zhí)行功能障礙）可能是主觀癥狀，其出現(xiàn)時間有時早于運(yùn)動癥狀，并且隨著帕金森病進(jìn)展，可通過神經(jīng)心理學(xué)測試的方式確定。每年約有10%的患者出現(xiàn)與輕度認(rèn)知障礙或帕金森病癡呆相關(guān)的認(rèn)知能力下降。治療經(jīng)常運(yùn)動、健康飲食、高質(zhì)量睡眠和避免有害暴露與死亡率降低相關(guān)，這為任何疾病階段的帕金森病患者咨詢奠定了基礎(chǔ)。盡管近四十年來一直在開展臨床試驗(yàn)，以尋找可延緩帕金森病進(jìn)展的藥物，但目前尚無任何藥物明確實(shí)現(xiàn)這一目的。在帕金森病確診患者中對延緩疾病進(jìn)展的治療方法開展的試驗(yàn)已失敗，原因可能是即使在疾病早期階段，也有多達(dá)75%的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已喪失功能。在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前或僅有疾病生物標(biāo)志物證據(jù)時進(jìn)行干預(yù)，有可能提高神經(jīng)保護(hù)潛力。迄今為止，以清除α-突觸核蛋白聚集物這一機(jī)制為關(guān)注點(diǎn)的試驗(yàn)結(jié)果不一。具有啟發(fā)性但仍處于早期的胰高血糖素樣肽受體激動劑研究引起了該領(lǐng)域人們的關(guān)注。由于帕金森病的表現(xiàn)和發(fā)展因人而異，因此癥狀管理必須因人而異，才能達(dá)到最佳效果。在患者意見指導(dǎo)下，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理健康專家、神經(jīng)外科醫(yī)師、物理治療師、職業(yè)治療師和語言治療師等組成的團(tuán)隊實(shí)施多學(xué)科療法，并且最好盡早啟動。應(yīng)定期重新評估患者、家屬和看護(hù)人需求，包括預(yù)立醫(yī)療計劃，以及將某些嚴(yán)重病例轉(zhuǎn)診到臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。藥物治療1.?運(yùn)動癥狀左旋多巴口服制劑是運(yùn)動癥狀的主要治療藥物（表1），但在部分患者中，對震顫的效果可能不如對運(yùn)動遲緩和僵直的效果明顯。如果患者服用左旋多巴對運(yùn)動癥狀沒有效果，可能需要重新考慮診斷結(jié)果。服用左旋多巴后的效應(yīng)持續(xù)時間（開期）通常為數(shù)小時，平均在4年后開始縮短。開期與關(guān)期（癥狀緩解程度減小的時期）間隔。這些運(yùn)動波動可能是由左旋多巴半衰期較短、胃腸道吸收不一致以及多巴胺能神經(jīng)元逐漸退化所造成。通常采用增加總劑量、增加給藥頻率，或者加用或改用緩釋制劑等策略應(yīng)對運(yùn)動波動。常見的與劑量相關(guān)的副作用包括運(yùn)動障礙（過度不自主運(yùn)動）、幻覺或行為問題出現(xiàn)或惡化、直立性低血壓和惡心。表1.?帕金森?。≒D）運(yùn)動癥狀治療藥物所列藥物已獲美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)，在美國為處方藥。尚無仿制藥的藥物被列為創(chuàng)新藥。CR表示控釋，ER表示緩釋，IR表示速釋，MAO-B表示單胺B，NMDA表示N-甲基-d-天冬氨酸。改善運(yùn)動癥狀和運(yùn)動波動的其他策略包括多巴胺受體激動劑單藥治療或與左旋多巴聯(lián)合治療，它具有半衰期比左旋多巴更長這一益處。多巴胺受體激動劑目前的用藥率低于以往，原因是其副作用，包括劑量依賴性惡心、嗜睡、睡眠發(fā)作、沖動控制障礙和外周水腫。加用兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑或MAO-B抑制劑（可阻斷突觸多巴胺代謝）可增強(qiáng)左旋多巴效應(yīng)。其他非多巴胺能藥物（如金剛烷胺和istradefylline）作為輔助用藥，有時可改善運(yùn)動波動并減輕運(yùn)動障礙。針對震顫的抗膽堿能藥物現(xiàn)在的用藥率低于以往，原因是可能導(dǎo)致老年患者認(rèn)知能力惡化。針對重度或頻繁關(guān)期的多巴胺能療法按需用藥策略包括阿樸嗎啡皮下注射劑或舌下含服制劑以及左旋多巴吸入制劑。通過空腸內(nèi)給藥泵進(jìn)行的左旋多巴連續(xù)腸內(nèi)給藥、阿樸嗎啡皮下給藥或通過皮下注射泵進(jìn)行的左旋多巴給藥也被用于治療晚期帕金森病患者。尚無任何療法可使患者普遍獲益。2.?非運(yùn)動癥狀如上所述，非運(yùn)動癥狀在很大程度上加重了帕金森病負(fù)擔(dān)，但缺乏指導(dǎo)治療的循證研究，超適應(yīng)證范圍用藥的情況常見（表2）。許多非運(yùn)動癥狀會隨著病情發(fā)展或多巴胺能治療逐漸惡化。使用乙酰膽堿酯酶抑制劑或美金剛治療后，帕金森病相關(guān)癡呆可能會略有減輕，但根據(jù)國際帕金森病和運(yùn)動障礙學(xué)會進(jìn)行的循證審核，只有利斯的明被列為臨床有用藥物。抑郁癥和焦慮癥可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑或較少使用的多巴胺受體激動劑進(jìn)行治療，但要注意藥物相互作用和可能出現(xiàn)的5-羥色胺綜合征。幻覺和妄想等精神癥狀可使用pimavanserin或非典型抗精神病藥物（氯氮平或喹硫平）治療。不應(yīng)使用其他多巴胺D2受體阻斷性抗精神病藥物，因?yàn)樗鼈儠又嘏两鹕?。認(rèn)知行為療法和心理咨詢是控制精神癥狀的有效非藥物療法。表2.?非運(yùn)動癥狀的治療所列藥物在美國均為處方藥，并已獲得美國FDA批準(zhǔn)，其中只有一種是非處方藥。尚無仿制藥的藥物被列為創(chuàng)新藥。REM表示快速眼動。包括直立性低血壓在內(nèi)的自主神經(jīng)癥狀可通過增加液體攝入量、增加食鹽攝入量、穿壓力襪和服用升高血壓藥物（如氟氫可的松、米多君或屈昔多巴）進(jìn)行緩解。疼痛通常是由多種因素引起，可通過優(yōu)化多巴胺能療法進(jìn)行控制，但目前仍亟需支持帕金森病患者疼痛治療的證據(jù)。流涎可通過舌下滴阿托品滴劑或唾液腺注射肉毒桿菌毒素進(jìn)行控制。便秘可通過增加膳食纖維、服用軟便劑或輕瀉藥進(jìn)行控制。睡眠中斷或REM睡眠行為障礙可通過認(rèn)知行為療法、褪黑激素或小劑量氯硝西泮進(jìn)行緩解。外科治療腦深部刺激（DBS）療法需要在顱內(nèi)放置細(xì)導(dǎo)線（腦部一側(cè)或兩側(cè)），通常放置在丘腦下核或蒼白球，并通過延長導(dǎo)線連接到放置在鎖骨下區(qū)域皮下的神經(jīng)刺激器。通過導(dǎo)聯(lián)發(fā)送的電刺激可進(jìn)行調(diào)節(jié)和定制，以針對患者具體癥狀進(jìn)行長期治療。DBS發(fā)揮效應(yīng)的機(jī)制尚不清楚，但目前認(rèn)為部分原因是基底神經(jīng)節(jié)的異常功能回路受到干擾，而這些回路是該疾病主要運(yùn)動癥狀的罪魁禍?zhǔn)住４_定患者是否適合DBS、植入系統(tǒng)、治療患者和管理設(shè)備通常在?？浦行倪M(jìn)行。大多數(shù)接受DBS治療的患者有藥物控制效果不佳的運(yùn)動波動，因此需要進(jìn)行手術(shù)治療。DBS可改善患者生活質(zhì)量，緩解運(yùn)動波動（開期平均增幅，每天3~4小時）和不用藥時的癥狀（不用藥時UPDRSIII[統(tǒng)一帕金森氏病評定量表，第III部分]評分平均改善30%~50%）；還可減少用藥量（劑量平均降幅，50%）（尤其是以最佳改善患者癥狀為目的優(yōu)化刺激參數(shù)設(shè)定，并對丘腦下核進(jìn)行刺激時），減少用藥量通常發(fā)生在術(shù)后3~6個月內(nèi)。鑒于現(xiàn)代手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險（如卒中和感染）很低且效果良好，因此DBS已被批準(zhǔn)在運(yùn)動波動開始出現(xiàn)時使用。對運(yùn)動波動的益處可持續(xù)長達(dá)15年。帕金森病的大多數(shù)非運(yùn)動癥狀（認(rèn)知障礙、情緒變化、情感淡漠和自主神經(jīng)癥狀）和一些運(yùn)動癥狀（平衡受損和步態(tài)凍結(jié)）通常不會因DBS治療而改善，但未來的神經(jīng)調(diào)控策略可能可以更好地解決這些癥狀。DBS的潛在并發(fā)癥包括運(yùn)動障礙以及言語、步態(tài)和平衡能力惡化。在極少數(shù)情況下，超出目標(biāo)范圍的刺激會導(dǎo)致情緒、認(rèn)知或行為改變，而這些變化通?？赏ㄟ^改變DBS程序設(shè)定來改變。使用加熱探針的直接毀損術(shù)（單側(cè)丘腦切開術(shù)或蒼白球切開術(shù)）現(xiàn)在只在極少數(shù)病例中使用。針對一側(cè)丘腦腹中間核的MRI引導(dǎo)下高頻聚焦超聲無切口毀損術(shù)正越來越多地用于治療帕金森病患者的震顫，但該方法的長期獲益可能有限，而且不能治療帕金森病的其他癥狀。目前也正在探索將超聲應(yīng)用于蒼白球和丘腦下核目標(biāo)區(qū)域。既往應(yīng)用和正在應(yīng)用的基因療法包括將基因介導(dǎo)的病毒載體立體定向灌注到殼核或黑質(zhì)，以促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子（膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和neurturin）的生成；將γ-氨基丁酸灌注到丘腦下核，以改變運(yùn)動回路；或?qū)⒎枷阕錶-氨基酸脫羧酶灌注到殼核，以增加多巴胺合成。迄今為止，這些療法尚未獲得監(jiān)管部門批準(zhǔn)。盡管之前多巴胺生成細(xì)胞移植到殼核的努力產(chǎn)生了令人失望的結(jié)果，但使用源自人類誘導(dǎo)多能干細(xì)胞的細(xì)胞、同種異體細(xì)胞和源自人類胚胎干細(xì)胞的細(xì)胞系的新方法仍在開發(fā)中。這些方法的關(guān)注點(diǎn)是通過一次外科手術(shù)改善運(yùn)動癥狀，減輕用藥負(fù)擔(dān)，但面臨著安全性、可行性和效果尚未得到證實(shí)這一挑戰(zhàn)。未來方向帕金森病預(yù)防仍然是研究重點(diǎn)。有必要努力解決目前在不同性別、人種、族群、經(jīng)濟(jì)狀況和地區(qū)人群之間存在的不平等，并在全球范圍內(nèi)減少環(huán)境毒物暴露，改善生活方式行為。檢測基因改變（尤其是對未經(jīng)過充分研究的人群進(jìn)行檢測）將給我們帶來新認(rèn)識。包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的技術(shù)進(jìn)步可以提高醫(yī)療服務(wù)可及性，而人工智能、數(shù)字化評估、可穿戴設(shè)備和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)有朝一日可能會改進(jìn)疾病篩查、監(jiān)測和治療。異常α-突觸核蛋白的生物標(biāo)志物有助于鑒別臨床界定的帕金森病、路易體癡呆或REM睡眠行為障礙患者與健康對照及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，具有較高靈敏度和特異性；這些標(biāo)志物也可在單純嗅覺減退患者中檢測到。檢測α-突觸核蛋白可能有助于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元α-突觸核蛋白疾病，這將為早期干預(yù)提供途徑，并為精準(zhǔn)醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。結(jié)論帕金森病會導(dǎo)致進(jìn)行性運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀及體征。過去二十年間，在確定導(dǎo)致患病風(fēng)險的基因變異、確定不同表型和病理表現(xiàn)、明確生物標(biāo)志物特征、改進(jìn)內(nèi)外科治療以及重新重視生活方式等方面取得了進(jìn)展，從而為帕金森病患者建立了旨在實(shí)現(xiàn)個體化治療、減輕癥狀和提高生活質(zhì)量的框架。參考文獻(xiàn)TannerCM,andOstremJL.Parkinson’sdisease.NEnglJMed2024;391:442-452.2024年08月05日286
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何綿旺副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部 （一）帕金森病早期（H＆Y1-2期）帕金森病早期診斷，就需要盡早治療，可以延緩疾病的進(jìn)展。（1）年齡＜65歲：盡量少用左旋多巴類藥物（不要誤會為不能用，可以小劑量用），多選用的非左旋多巴藥物為：司來吉蘭，雷沙吉蘭，泰舒達(dá)，普拉克索，羅匹尼羅，羅替高汀皮貼劑，苯海索等。用藥盡量不要太大劑量。該時期最好多做些鍛煉，如太極拳，舞蹈或體操。（2）年齡≥65歲或者合并癡呆：可以選用左旋多巴類藥物（美多芭，息寧）為主，也可以輔以上面的非左旋多巴類藥物。適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉。（二）帕金森病中期～晚期（H＆Y3-5期）該時期主要是處理三種情況：劑末現(xiàn)象，異動癥和非運(yùn)動癥狀。（1）劑末現(xiàn)象：是指一劑藥的末端出現(xiàn)癥狀加重。通俗一點(diǎn)表述，就是藥效時間縮短，原來服藥穩(wěn)定，現(xiàn)在藥效縮短（只能維持2-4小時）。該時期可以增加左旋多巴藥物的次數(shù)，或者使用左旋多巴增效劑（珂丹或達(dá)靈復(fù)），或者加用長效的藥物（森福羅緩釋片，力備，優(yōu)普洛皮貼劑），以延長藥物的持續(xù)時間。藥物控制不佳的，可以采用腦起搏器（DBS）。（2）異動癥：長期大劑量使用左旋多巴藥物部分患者會出現(xiàn)肢體或頭頸部不自主扭動副作用，通常在藥物起效最高峰時出現(xiàn)，是藥物所致異動癥。出現(xiàn)異動癥，左旋多巴藥物應(yīng)改為少量多餐服用，或加用長效的藥物（森福羅緩釋片，力備，優(yōu)普洛皮貼劑）。金剛烷胺和氯氮平對部分異動癥有效。嚴(yán)重的異動癥，藥物調(diào)整欠佳，可采用腦起搏器（DBS）手術(shù)治療。（3）非運(yùn)動癥狀：隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)非運(yùn)動癥狀，如失眠、便秘、體位性低血壓、焦慮抑郁、記憶力下降，甚至幻覺。這些非運(yùn)動癥狀主要原因是疾病本身所致，部分原因可能是抗帕金森病藥物所致。一方面需調(diào)整抗帕金森病用藥，另外需到醫(yī)院就診，進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。表.帕金森氏病Hoehn和Yahr分級評分量表2024年06月08日270
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張東鋒主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這是個值得懷疑的病，需要是排除的病，你是怎么不舒服，這收到了往還是震顫是吧，手都多長時間了，你時間回家了，來往這看伸是的，他兩個手太平，就是真顫，放松放放松，腿不抖吧，嗯，站起來兩個腳并緊，自然在太空和老步啊，他是從臨床上表現(xiàn)為就這個震顫，舔臉鼻子，我看這個時候這個震顫它有分了很多形式的震顫，第一個我們叫啥吧，他發(fā)有震顫，就是有一定的家族史，你們父母有沒有，他爸有，恁爸有是吧，他有一定的遺傳傾向，還有一下吧，自位性震顫，還有一個意向性震顫，還有就是啥吧，帕金森呢。 啊，那種操盤性震顫，性質(zhì)性震顫是從它的發(fā)作形式上大致分量的那么多，但是有很多疾病，低血糖或者是甲狀腺功能亢進(jìn)，這個系統(tǒng)性的疾病，它會導(dǎo)致這些震顫，還有一些就像我們這混合性震顫，小腦性震顫，各種疾病導(dǎo)致的也是肌無力啊，這些導(dǎo)致的震顫還有一些什么遺傳性的，就肝毒狀或變性，肝頭狀變性的話，它在青少年階段，他越來越出現(xiàn)震顫，實(shí)際上言語不清，這是個值得懷疑的病，需要是排除的病，所以咱上吧，咱把把這些大的疾病給它排除了，排除了以后，然后呢，再完善一下相關(guān)的檢查。2024年05月27日100
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病百問百答-手抖就是帕金森病嗎？那可不一定。手抖在醫(yī)學(xué)上又被稱為震顫。帕金森病患者大約有70%的人出現(xiàn)震顫，但還有相當(dāng)一部分是沒有震顫的。所以說，有震顫的不一定是帕金森病。有一種震顫，它不是帕金森病，我們叫它特發(fā)性震顫。比如有的人會在緊張時出現(xiàn)手抖，而且越緊張抖得越厲害。這種震顫是運(yùn)動時的震顫，越運(yùn)動越抖，而帕金森病是靜止性震顫，運(yùn)動時是不抖的。那如何鑒別是帕金森病還是特發(fā)性震顫呢?病人可以喝一點(diǎn)白酒，當(dāng)他達(dá)到一定的放松狀態(tài)的時候，但又不是很醉的時候。這個時候，如果他手不抖了，那么我們可以初步判斷懷疑他是一個特發(fā)性震顫的患者。2024年05月11日1000
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靳俊功主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 ?吞咽障礙是帕金森患者常見的非運(yùn)動癥狀之一，為避免吞咽障礙對帕金病患者造成危害，對于帕金森病患者和家屬來說，首先要學(xué)會識別吞咽障礙的表現(xiàn)，尤其是嚴(yán)重嗆咳、誤吸等，其次要掌握發(fā)生這些情況時的緊急處理方法。吞咽障礙的表現(xiàn)???吞咽障礙在帕金森患者中表現(xiàn)為食物或液體難以從口腔移動至食管，患者可能會出現(xiàn)食物在喉嚨中卡住，誤吸和吸入性肺炎、甚至?xí)霈F(xiàn)窒息而致命。此外，患者還可能出現(xiàn)進(jìn)食速度減慢、嗆咳等癥狀。嗆咳時的處理方法???當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)嗆咳時，首先要保持冷靜，病人身體略前傾，吐盡口中剩余食物。如果患者嗆咳嚴(yán)重，無法自行將食物咳出，可采取海姆立克急救法或?qū)で筢t(yī)療幫助。窒息時的處理方法???當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)窒息時，應(yīng)立即采取海姆立克急救法進(jìn)行處理。海姆立克急救法是一種用于處理呼吸道阻塞的緊急救護(hù)方法。1.海姆立克急救法：（1）患者站立，救護(hù)者站在患者的后面，用雙臂環(huán)繞患者的腰部。（2）救護(hù)者一手握拳，拳頭放在患者腹部的中線處，即劍突下緣。（3）救護(hù)者用另一只手抓住拳頭，并迅速向上推，重復(fù)這個動作，直到患者能夠呼吸。2.海姆立克自救法：當(dāng)患者自己出現(xiàn)窒息時，可以采取以下自救措施：（1）找一個堅固的物體，如椅子的背部或桌角。（2）將拳頭放在腹部的中線處，即劍突下緣。（3）用另一只手抓住拳頭，并迅速向上推，重復(fù)這個動作，直到能夠呼吸。???當(dāng)帕金森患者出現(xiàn)吞咽困難時，我們要密切觀察患者的癥狀，及時采取相應(yīng)的處理方法。在患者進(jìn)食時，盡量保持環(huán)境安靜、輕松，避免讓患者緊張、焦慮。在醫(yī)生的建議下，可以采用一些康復(fù)訓(xùn)練方法，如吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，以改善患者的吞咽功能。同時，合理調(diào)整飲食，選擇易于吞咽的食物，細(xì)嚼慢咽，以降低吞咽困難的風(fēng)險。2024年05月10日38
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者的麻醉（摘錄）3.帕金森病對不同系統(tǒng)的影響?3.1.?心血管系統(tǒng)：帕金森病可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為自主神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性異?；蛘{(diào)節(jié)失常。在帕金森病患者中，這種自主神經(jīng)功能障礙通常導(dǎo)致直立性低血壓，大約在60%的帕金森病患者存在這種情況。直立性低血壓的生理病理學(xué)是多因素的，涉及壓力反射的改變和心臟水平的失交感神經(jīng)支配，直立性低血壓可能被多巴胺能激動劑加劇，而IMAO-B和L-dopa也可在一定程度上使其加劇。在全身麻醉期間，自主神經(jīng)功能障礙可能導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓和低血壓的交替。在這種情況下，由于去甲腎上腺素分泌異常，最好首先優(yōu)化血容量，然后給予直接的血管活性藥物。3.2.?呼吸系統(tǒng)：帕金森病可能導(dǎo)致上呼吸道阻塞，即使在癥狀較輕的患者中也會出現(xiàn)。喉部和聲門以上肌肉的損害可能限制吸氣和呼氣流量，從而可能導(dǎo)致阻塞性呼吸綜合征。這種損害可能導(dǎo)致拔管后立即發(fā)生喉痙攣或急性呼吸衰竭，這是在帕金森病患者中特有的并發(fā)癥。肌肉運(yùn)動的不協(xié)調(diào)，加上運(yùn)動遲緩，以及呼吸功能的改變，導(dǎo)致了易于上呼吸道阻塞。在自主神經(jīng)功能障礙的情況下，睡眠期間的中樞或外周性呼吸暫停很常見。胸廓順應(yīng)性減退（頸椎和背部）導(dǎo)致的限制性綜合征也會影響呼吸功能，假設(shè)可能是由于麥角衍生的多巴胺能激動劑的胸膜纖維化，或呼吸自主神經(jīng)功能障礙。此外，不自主運(yùn)動會影響呼吸肌，導(dǎo)致不自主運(yùn)動期間的呼吸困難。3.3.?耳鼻喉-消化系統(tǒng)?：將近80%的帕金森病患者出現(xiàn)流涎，不僅是由于唾液分泌的增加，更多的是因?yàn)橥萄蕼p少。吞咽困難在這些患者中很常見，并導(dǎo)致吸入性風(fēng)險增加，尤其與過度唾液分泌相關(guān)聯(lián)。在這種情況下，吸入性肺炎是這些患者死亡的主要原因。吞咽困難在所有吞咽階段都存在：口咽、食管，伴隨著多種類型的異常，如食管痙攣、蠕動功能不足或食管下括約肌張力降低。食管下括約肌張力降低也是胃食管反流的原因。胃輕癱，影響四分之一的患者，可能導(dǎo)致餐后飽脹感、惡心和早飽。某些藥物如多潘立酮可以通過其外周多巴胺能效應(yīng)改善這些癥狀，促進(jìn)胃排空。由于它不穿過血腦屏障，與甲氧氯普胺（胃復(fù)安）相反，它不會引起帕金森病患者的癥狀加重。便秘是帕金森病患者中常見的問題，這可能導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。消化癥狀，加上運(yùn)動障礙和認(rèn)知困難，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良。???3.4.?神經(jīng)系統(tǒng)：輕度癡呆出現(xiàn)在14%至30%的帕金森病患者中。最常見是，患者遭受整體認(rèn)知功能下降和/或注意力維持障礙、情感淡漠。也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙綜合征，伴有思維遲緩、注意力障礙、記憶問題和視覺空間改變。?????4.麻醉和帕金森病4.1.術(shù)前評估：?麻醉會診：是組織帕金森病：患者圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵。為此，提出了一份核查清單，以幫助圍手術(shù)期管理。它基于事實(shí)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和作者的專業(yè)知識（附錄1）。麻醉會診通常比較耗費(fèi)時間，因?yàn)榛颊叩牟∈份^復(fù)雜，以及疾病的非神經(jīng)癥狀。帕金森病患者通常有嚴(yán)重的運(yùn)動遲緩，伴有步態(tài)、平衡和姿勢問題，以及言語不清和說話音量低。運(yùn)動障礙可能非常嚴(yán)重，以至于運(yùn)動遲緩、僵硬和震顫會延長臨床檢查的時間。不自主的非正常運(yùn)動（異動）通常在咨詢引起的情緒影響下加劇。???經(jīng)常伴有心血管疾病、肺部或代謝疾病。評估這些患者的整體狀況非常重要（體重減輕、營養(yǎng)狀況）。在疾病的嚴(yán)重程度評估中，運(yùn)動障礙，特別是中軸的（步態(tài)、姿勢、平衡、言語）是重要的，但非運(yùn)動癥狀也是重要的。注意自主神經(jīng)功能障礙，可能表現(xiàn)為直立性低血壓，并評估患者的呼吸功能。進(jìn)行呼吸功能測試是必要的。不應(yīng)忽視其他自主神經(jīng)功能障礙的跡象，如排尿問題（尿頻和尿急、尿失禁，或前列腺肥大的男性患者可能加重），以及便秘，這通常是嚴(yán)重的。吞咽困難和過度唾液分泌，需仔細(xì)檢查是否有促進(jìn)吸入性肺炎的因素（如進(jìn)食時咳嗽、餐后一小時以上的上呼吸道阻塞、反復(fù)呼吸道感染）。還應(yīng)評估認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可能導(dǎo)致癡呆，以及抑郁癥狀的出現(xiàn)，這些癥狀在帕金森病患者中很常見，通常被忽視。認(rèn)知和行為障礙的后果可能在術(shù)后很重要，譫妄、幻覺和激動的風(fēng)險在老年帕金森病患者中更高。有幾種量表可用于評估帕金森病的神經(jīng)病學(xué)嚴(yán)重程度，如統(tǒng)一帕金森病評分量表（UPDRS），特別是第II部分涉及日常生活活動（言語、唾液分泌、吞咽、書寫、飲食、穿衣、衛(wèi)生、在床上翻身、跌倒、步態(tài)、震顫、疼痛）和第III部分的108分運(yùn)動評分（中等運(yùn)動障礙在30-50分之間，嚴(yán)重在50分以上），或者是Hoehn和Yahr量表。4.2.圍手術(shù)期抗帕金森病藥物管理：術(shù)前藥物管理，特別是抗帕金森病藥物，根據(jù)法國麻醉和復(fù)蘇學(xué)會在2009年組織的建議：左旋多巴，應(yīng)在整個圍手術(shù)期繼續(xù)使用，盡可能限制其停用[36]。事實(shí)上，即使是暫時停止左旋多巴，也會使疾病嚴(yán)重惡化的風(fēng)險暴露出來，伴隨著運(yùn)動障礙的復(fù)發(fā)，運(yùn)動遲緩和僵硬，并可能發(fā)展為呼吸、自主神經(jīng)和神經(jīng)學(xué)的并發(fā)癥，有時可能引起神經(jīng)性惡性綜合征[37]，需要與抗膽堿能藥物過量引起的癥狀區(qū)分開來（表2）。多巴胺能激動劑理論上有引起低血壓的風(fēng)險。然而，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)很少，沒有要求術(shù)前停用多巴胺能激動劑。一些中心提出術(shù)前逐漸增加多巴胺能激動劑（作用時間長），以代替減少的美多巴。?????????????????????????????????????????????一般多巴胺能激動劑逐漸減少一周，然后在手術(shù)當(dāng)天停用，在術(shù)后逐漸增加劑量。單胺氧化酶抑制劑通過抑制它們的降解來增加內(nèi)源性兒茶酚胺的循環(huán)濃度。MAO-A，用于抑郁癥（而不是帕金森?。?，在圍手術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)榕c某些具有血清素能作用的阿片類藥物（如哌替啶、芬太尼、曲馬多）聯(lián)合使用時，存在血清素能綜合征的風(fēng)險。相反，選擇性MAO-B，用于帕金森病，專門針對多巴胺的降解，在圍手術(shù)期沒有禁忌?？鼓憠A能藥物通過抑制副交感神經(jīng)張力而起作用，導(dǎo)致全身性效應(yīng)，特別是心動過速和消化梗阻。此外，它們有導(dǎo)致術(shù)后譫妄和燥動的風(fēng)險。其他抗帕金森病藥物（金剛烷胺、COMT抑制劑）在圍手術(shù)期使用沒有禁忌。???在時間較長的手術(shù)中，可能需要在手術(shù)中通過胃管給予左旋多巴，對于全身麻醉的患者，或者對于清醒的患者可通過口服途徑。需要使用可分散的形式（美多巴分散片）進(jìn)行胃管內(nèi)給藥。在某些情況下，或者由于手術(shù)原因無法通過口服途徑，可能需要通過皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon1），作為其他無法實(shí)施的口服途徑的替代品。只有少數(shù)臨床病例報告了在胃腸道手術(shù)前通過靜脈內(nèi)給予左旋多巴。多潘立酮（Motilium）可以作為這些藥物的補(bǔ)充，以促進(jìn)L-dopa在空腸的吸收或限制多巴胺能激動劑的消化副作用，尤其是阿撲嗎啡。如果需要在圍手術(shù)期停用抗帕金森病藥物（表1），應(yīng)盡可能延遲停用，并在術(shù)后盡快以遞增劑量恢復(fù)。在某些情況下，可能需要通過皮下途徑使用阿撲嗎啡（Apokinon）來替代無法口服。4.3.深部腦刺激患者的圍手術(shù)期管理DBS患者的圍手術(shù)期管理與心臟起搏器一樣，后者的管理指南更為成熟。深部腦刺激可能會干擾心電圖的記錄并產(chǎn)生偽影。在外部除顫的情況下，建議將刺激器遠(yuǎn)離以避免在腦內(nèi)產(chǎn)生電弧和干擾刺激器。最后，使用雙極電凝可能在電極軌跡上引起熱性腦損傷，也可能損壞刺激器的程序。在與神經(jīng)科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生協(xié)商后，可能會考慮在計劃的手術(shù)前暫時停止深部腦刺激，以減少其可能引起的干擾，并在術(shù)后盡快檢查刺激器以確保其正常工作和正確的程序。???4.4.麻醉4.4.1.?帕金森病患者的全身麻醉帕金森病患者的全身麻醉方案需要根據(jù)具體情況討論，尤其是誘導(dǎo)順序。由于存在胃輕癱的風(fēng)險，合理考慮快速順序誘導(dǎo)，同時考慮到吸入性肺炎在這些患者中的風(fēng)險。存在自主神經(jīng)功能障礙的患者有術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險，精心控制血容量是這些患者圍手術(shù)期管理的基本要點(diǎn)，要注意PD患者常處于脫水狀態(tài)。評估對帕金森病患者的全身麻醉影響的研究數(shù)量有限，且大多是觀察性的或單個病例報告。然而，需要認(rèn)識到某些麻醉劑的特定效果，并預(yù)測其對術(shù)前或術(shù)后的影響。4.4.2.催眠藥?丙泊酚在兩個帕金森病患者中引起了不自主運(yùn)動的惡化[42]，而在另外兩個臨床情況下，使用丙泊酚并未引起震顫[43]。在進(jìn)行立體定向手術(shù)時，由于其溫和的藥理和短暫的半衰期，使得臨床檢查快速，因此可以使用丙泊酚進(jìn)行全身麻醉。其他靜脈催眠藥如硫噴妥鈉和氯胺酮[45,46]以及最近的揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚、地氟醚、七氟醚）沒有證據(jù)表明與帕金森病及其治療有相互作用。因此，在這種情況下可以使用它們。理論上，氯胺酮可能加劇帕金森病的精神并發(fā)癥。4.4.3.阿片類藥物?在帕金森病患者中使用阿片類藥物進(jìn)行麻醉沒有不良影響。4.4.4.肌肉松弛劑?琥珀酰膽堿在帕金森病患者中引起了關(guān)于高鉀血癥發(fā)生的爭論[47]，然而，使用劑量（800毫克/30分鐘）不符合當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)。此外，最近的數(shù)據(jù)顯示，在7名帕金森病患者注射琥珀酰膽堿后，血清鉀水平?jīng)]有變化[48]。非去極化肌肉松弛劑或琥珀酰膽堿似乎沒有與帕金森病及其治療的相互作用。???4.5.帕金森病患者的局部區(qū)域麻醉?局部麻醉（LRA）在帕金森病患者中并非禁忌。保持意識狀態(tài)允許在必要時通過胃管進(jìn)行L-dopa治療。然而，局部麻醉需要特定條件，特別是一個合作的患者，這在激動的帕金森病患者中是禁忌的，尤其是在帕金森病癡呆中。此外，震顫可能影響某些精確的手術(shù)操作。最后，局部麻醉補(bǔ)充鎮(zhèn)靜并不罕見，但由于存在上呼吸道梗阻的風(fēng)險，因此并不無風(fēng)險。4.6.深部腦電極植入的麻醉?深部腦電極植入需要通過MRI進(jìn)行立體定向手術(shù)，以確定可能的目標(biāo)核團(tuán)（內(nèi)蒼白球、丘腦底核和丘腦Vim核）。這些核團(tuán)在MRI圖像上不太可見，其定位是根據(jù)患者的腦解剖統(tǒng)計計算得出的。已經(jīng)提出了幾種麻醉技術(shù)，從純局部麻醉到全身麻醉，手術(shù)可能持續(xù)七到八小時。在手術(shù)前，抗帕金森病治療將停止12小時，以獲得“關(guān)”狀態(tài)，帕金森病癥狀處于基線狀態(tài)，這對于評估“清醒”患者的圍手術(shù)期狀態(tài)和電極刺激是必要的。這一步驟對于為每個患者調(diào)整電極的最佳位置至關(guān)重要。它決定了短期和中期的術(shù)后結(jié)果。丙泊酚和/或瑞芬太尼是適用于這種情況的兩種藥物，盡管已經(jīng)描述了在使用這些藥物之一時震顫消失的病例[43]，這可能會阻礙圍手術(shù)期的臨床評估。此外，這種鎮(zhèn)靜可以確?；颊叩氖孢m，特別是如果他們焦慮，也為外科醫(yī)生提供便利。然而，必須了解在保持自主呼吸的患者中進(jìn)行這種鎮(zhèn)靜的風(fēng)險，即上呼吸道梗阻的風(fēng)險，但在嚴(yán)重的胃輕癱的情況下，也可能發(fā)生誤吸。Abregas等人[50]使用Marsch靜脈麻醉模型，提出了丙泊酚的最大目標(biāo)濃度為0.35mg/mL：根據(jù)作者的說法，這允許在限制副作用（尤其是上呼吸道梗阻）的同時獲得最佳鎮(zhèn)靜。如果要檢查“清醒”的患者，需要局部麻醉或間歇性清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)。在這種情況下，患者的心理準(zhǔn)備對于預(yù)防不同的手術(shù)階段、手術(shù)臺的長時間停留以及手術(shù)室的各種約束是必不可少的。此外，當(dāng)可能時，使用所謂的“清醒”技術(shù)可以獲得更好的手術(shù)結(jié)果[53]。深部腦刺激的主要圍手術(shù)期并發(fā)癥首先是神經(jīng)學(xué)的，包括驚厥（3.6%）或顱內(nèi)出血（2.8%）的風(fēng)險，以及較少的血流動力學(xué)（動脈高血壓）或呼吸（上呼吸道梗阻、吸入性肺炎）并發(fā)癥，分別為0.4%和1.6%，在一項(xiàng)美國回顧性研究中。???4.7.術(shù)后并發(fā)癥和監(jiān)測?術(shù)后觀察到嚴(yán)重的運(yùn)動遲緩并不罕見，這會延遲拔管并增加不適。有的患者會出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)該術(shù)前導(dǎo)尿；還應(yīng)該盡早開始血栓預(yù)防。此外，可能存在運(yùn)動遲緩，行走困難和恢復(fù)緩慢，間歇性充氣壓力泵可能在圍手術(shù)期用于長時間手術(shù)，以防止深靜脈血栓形成。在這些患者中，甲氯丙胺和哌替啶屬于禁忌，在惡心和/或嘔吐的情況下，不要使用甲氧氯普胺。相反，如果需要神經(jīng)安定劑，可能會使用氯氮平（Leponex），其抗多巴胺作用更選擇性，其使用是針對術(shù)后精神并發(fā)癥，如幻覺或激動。較少描述的呼吸并發(fā)癥可能發(fā)生在喉痙攣或上呼吸道梗阻的情況下，有時可能并發(fā)肺水腫[20-22]，但通常在恢復(fù)治療后是可逆的。L-dopa治療的突然停止可能導(dǎo)致與神經(jīng)性惡性綜合征相似的臨床表現(xiàn)，包括高熱、僵硬、休克狀態(tài)和驚厥[59-63]。最后，多巴胺能治療的突然停藥會導(dǎo)致帕金森病癥狀的出現(xiàn)，首先是運(yùn)動遲緩，但也包括致殘性震顫、可能干擾呼吸的胸膛僵硬，以及吞咽困難，可能導(dǎo)致吸入性肺炎。在無法給予L-dopa的情況下，應(yīng)通過皮下注射阿撲嗎啡（Apokinon）進(jìn)行替代，以避免上述并發(fā)癥[64]。阿撲嗎啡的劑量將在1至10毫克之間，每30分鐘一次，每天最多8次，根據(jù)術(shù)前劑量進(jìn)行調(diào)整（術(shù)前治療可能包含大劑量的阿撲嗎啡）。帕金森病中認(rèn)知和行為障礙的存在可能會在術(shù)后帶來不良后果，譫妄、幻覺和激動的風(fēng)險在老年帕金森病患者中是一直存在的。???5.結(jié)論?：帕金森病不僅限于神經(jīng)癥狀。在紋狀體多巴胺能缺乏的情況下，使用了各種特定治療方法，包括藥物治療和神經(jīng)外科手術(shù)。這些患者的圍手術(shù)期管理需要了解他們可能面臨的不同并發(fā)癥，包括呼吸、血流動力學(xué)、神經(jīng)和感染并發(fā)癥。為了預(yù)防這些并發(fā)癥，除了避免使用任何神經(jīng)安定劑之外，繼續(xù)多巴胺能治療是必不可少的，如果必要，可以皮下注射阿撲嗎啡。此外，深DBS需要采取額外的類似于對心臟起搏器的建議。因此，帕金森病患者是脆弱的，其中潛在的并發(fā)癥應(yīng)該通過神經(jīng)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的多學(xué)科合作來預(yù)防。附1：帕金森病手術(shù)前核查清單：?????附2：手術(shù)干預(yù)：·長時間手術(shù)和/或術(shù)后腸梗阻和/或無法使用口服途徑：·通過鼻胃管給予常規(guī)L-多巴（L-dopa）治療-MODOPARDISPERSIBLE?或SINEMET??！せ蛘?·皮下注射阿撲嗎啡0.1mg/kg，每4小時一次?！ざ唐谑中g(shù)和/或早期恢復(fù)口服飲食：術(shù)后早期恢復(fù)治療。?????附3：術(shù)后管理：???·禁用神經(jīng)安定劑?！と绻霈F(xiàn)惡心和/或嘔吐：不要使用氟哌啶醇（droperidol）或甲氧氯普胺（metoclopramide）?！ゎA(yù)防性鎮(zhèn)痛（使用嗎啡沒有禁忌）?！ぬ貏e在行走困難的情況下，進(jìn)行血栓預(yù)防。·早期恢復(fù)抗帕金森病治療。·如果口服途徑不可能：通過皮下注射阿撲嗎啡（apomorphine），逐毫克滴定，直至最大10毫克，每30分鐘一次，直到癥狀消失。聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生。·如果有深部腦刺激器，術(shù)后由神經(jīng)科醫(yī)生/神經(jīng)外科醫(yī)生重新程控。內(nèi)容來源：????????2024年05月06日1440
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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、?什么是異動癥？異動癥，顧名思義就是不“正?！钡倪\(yùn)動，不自主的運(yùn)動。帕金森病患者在接受5年及以上左旋多巴藥物治療后，約有40%~50%的患者會出現(xiàn)左旋多巴誘發(fā)的異動癥。異動癥，主要表現(xiàn)為頭、手、足、肢體、軀干等部位出現(xiàn)難以控制的不自主異常晃動。不同于帕金森病的少動，異動癥指的是某種意義上的多動。少動和多動并存，使得帕金森的治療面臨“兩難”的選擇。二、?異動癥的類型根據(jù)患者病程、臨床表現(xiàn)與服藥的關(guān)系，一般將異動癥的發(fā)作類型分為劑峰異動癥、雙相異動癥和關(guān)期肌張力障礙。a劑峰異動癥劑峰異動癥，多在用藥后1~2小時，即患者感覺藥效最好的時候出現(xiàn)，隨著藥效的減退，劑峰異動癥的癥狀可以得到緩解。b雙相異動癥雙相異動癥多在患者服藥后、藥效剛剛開始起效或者藥效即將消失時出現(xiàn)，而在藥效最好的時候卻并無異動癥發(fā)作，通常以下肢的異?；蝿訛橹?。c關(guān)期肌張力障礙關(guān)期肌張力障礙多在清晨或夜間發(fā)作，患者服藥后隨著療效逐漸減退，伴發(fā)腿、足部位的痛性痙攣，俗稱“抽筋”。值得注意的是，以上三種類型的異動癥并非相互獨(dú)立存在，不同發(fā)作類型的異動癥可同時出現(xiàn)或交替出現(xiàn)在同一例患者身上。三、?異動癥和什么因素有關(guān)異動癥的發(fā)生率與帕金森患者的發(fā)病年齡密切相關(guān)，有研究表明，在70歲發(fā)病的帕金森患者中約有16%發(fā)生異動癥，而在40-59歲發(fā)病的患者中卻高達(dá)50%。此外，帕金森病的嚴(yán)重程度、病程、左旋多巴的日服劑量、低體重和遺傳等因素也和異動癥的發(fā)生密切相關(guān)。四、?如果異動癥發(fā)生，怎么辦如果患者發(fā)現(xiàn)自己存在吃藥后“身體亂動”的情況，切莫驚慌，注意防摔倒，及時在家屬的陪同下至醫(yī)院就診。就診前，患者及其家屬要注意觀察異動癥發(fā)生的規(guī)律，如一般在吃藥后多長時間出現(xiàn)，是藥效起效、最好還是即將消失的時候？條件允許者可以請家屬拍攝異動癥發(fā)生時的視頻，以便?？漆t(yī)生進(jìn)行正確的診斷和提供個性化的治療。一般異動癥患者經(jīng)過一段時間的個性治療后，均會得到不同程度的改善。五、?異動癥的手術(shù)治療如果帕友出現(xiàn)嚴(yán)重的異動癥，經(jīng)藥物治療后效果不佳，甚至影響自理能力和生活質(zhì)量，此時可考慮腦起搏器手術(shù)治療。一方面，醫(yī)生在患者大腦中植入細(xì)微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團(tuán)，從而控制患者的運(yùn)動癥狀，改善異動；另一方面，術(shù)后患者在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下科學(xué)、逐步減少藥物的服用種類和劑量，也可治療異動癥。腦起搏器療法具備“微創(chuàng)”、“可逆”、“可調(diào)”的特點(diǎn)，長期的有效性和安全性得到公認(rèn)，能夠明顯改善帕金森病患者的運(yùn)動癥狀和生活質(zhì)量，是目前帕金森病治療的首選外科療法。2024年04月30日95
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的正確診斷不易，特別是早期不典型病例，由于類帕金森運(yùn)動障礙疾病譜的存在（癥狀性帕金森綜合征，帕金森疊加綜合征，多系統(tǒng)萎縮），鑒別診斷是帕金森病診療過程中特別重要的環(huán)節(jié)。帕金森病的臨床診斷的第一要素是運(yùn)動遲緩，其次是靜止性震顫，肌張力增高，姿勢和步態(tài)障礙。但在臨床實(shí)踐中經(jīng)常看到不少的患者或醫(yī)生，一看到手抖就診斷帕金森病；同樣的在門診有不少的患者僅僅是在起步時、行走過程中或轉(zhuǎn)彎時腳步向前運(yùn)動不能或顯著減少的表現(xiàn)而被誤診為帕金森病也不在少數(shù)。帕金森病樣步態(tài)主要有小碎步、慌張步態(tài)、凍結(jié)步態(tài)等，經(jīng)?；旌洗嬖凇＝Y(jié)合文獻(xiàn)今天就談?wù)剝鼋Y(jié)步態(tài)。凍結(jié)步態(tài)(FOG)是一種以反復(fù)發(fā)作的短暫性步態(tài)遲滯、中止為特征的步態(tài)障礙，步態(tài)常呈非對稱性，單側(cè)下肢偶發(fā)起始，尤其以起步，患者起始猶豫，轉(zhuǎn)彎或通過狹小空間時不能順利跨步，似雙足凍結(jié)在地面，須在原地踏步數(shù)次，等待數(shù)秒或數(shù)分鐘不等；不能行走或行走時感覺自己的腳像“粘”在地板上或被地板吸住，抬腳、邁步困難，一般持續(xù)數(shù)秒鐘，偶爾也可長達(dá)30s，最嚴(yán)重時，患者任何時候行走均出現(xiàn)，需要他人或拐杖輔助，可伴有一定程度的雙腿顫抖。早期這類患者經(jīng)常會有訴說自己還能騎自行車但奇怪的就是行走有困難。隨著病情進(jìn)展，凍結(jié)步態(tài)越發(fā)頻繁并致跌倒，增加骨折的風(fēng)險。凍結(jié)步態(tài)是一種非特異性癥狀。?????凍結(jié)步態(tài)雖多見于帕金森病但并非專屬，還可以在下列疾病中見到；如原發(fā)進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)、多系統(tǒng)萎縮、腦小血管疾病、血管性帕金森綜合征（下半身帕金森綜合征）、抗精神病藥可引起帕金森綜合征，可逆性后部腦病綜合征、正常顱內(nèi)壓腦積水、肝豆?fàn)詈俗冃?、進(jìn)行性核上性麻痹、彌漫性路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等。????????????????????????????????????????圖1?帕金森綜合征的軸性特征凍結(jié)步態(tài)較少見于帕金森病的早期，臨床上患者若以凍結(jié)步態(tài)為首發(fā)癥狀時，診斷需慎重，需考慮非典型帕金森綜合征的可能，也可能是某些運(yùn)動障礙疾病的早期表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展患者可表現(xiàn)出其他特征性癥狀。有研究顯示60%的帕金森病晚期患者可能出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，而早期只有7%的發(fā)病率。帕金森病患者患病20年后81％會出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)。部分學(xué)者認(rèn)為凍結(jié)步態(tài)是PD的第五大臨床特征。??????????????正常步態(tài)的形成過程復(fù)雜，步態(tài)和平衡功能依賴人體多級系統(tǒng)組織協(xié)調(diào)發(fā)揮作用,在這個系統(tǒng)中，脊髓整合感覺反饋和小腦、基底節(jié)、大腦皮層的信息來產(chǎn)生節(jié)律性步態(tài)。其中，前額葉皮層參與步態(tài)的發(fā)動和傳遞運(yùn)動信息至基底節(jié)?；坠?jié)進(jìn)而解除了對中腦行動區(qū)域的抑制性控制，從而發(fā)動步態(tài)。?小腦參與步態(tài)的調(diào)節(jié)，小腦中線、頂核附近的小腦運(yùn)動區(qū)接受蚓部和蚓周小腦皮層的信息傳入控制步態(tài)速度和穩(wěn)定性。小腦蚓部整合視覺、前庭、本體感覺信息。小腦運(yùn)動區(qū)傳出信號與中腦移動區(qū)域一同下行傳導(dǎo)至脊髓產(chǎn)生步態(tài)。??????凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生原因比較復(fù)雜涉及運(yùn)動控制相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，病理機(jī)制尚不清楚。目前認(rèn)為引起凍結(jié)步態(tài)的主要涉及是步態(tài)的執(zhí)行結(jié)構(gòu)：額葉皮層、基底節(jié)、小腦、腦干、脊髓。它是與大腦的基底節(jié)環(huán)路、前額葉、藍(lán)斑核、大腦腳間核（PPN）等腦結(jié)構(gòu)有關(guān)，有多種神經(jīng)遞質(zhì)參與的一個疾病狀態(tài)。有研究者對PD患者凍結(jié)步態(tài)進(jìn)行影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)涉及橋腳核和丘腦、小腦、額葉皮質(zhì)連通纖維減少有關(guān)。大多數(shù)研究者認(rèn)為橋腳核在凍結(jié)步態(tài)中處于中樞地位。對凍結(jié)步態(tài)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”主要依據(jù)于臨床觀察確定。也有研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)與執(zhí)行和認(rèn)知功能紊亂有關(guān)，主要表現(xiàn)在動機(jī)、決策或內(nèi)部和外部線索的判斷等方面。目前研究者認(rèn)為其與額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質(zhì)基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過程受損等因素有關(guān)，與控制執(zhí)行功能和信息處理速度有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個神經(jīng)環(huán)路是步態(tài)形成的重要結(jié)構(gòu)?；坠?jié)環(huán)路（基底節(jié)-丘腦-運(yùn)動皮層環(huán)路）、小腦環(huán)路（小腦-丘腦-皮層）、腦干（中腦、腦橋）、脊髓步態(tài)中樞等，以及視覺、前庭、本體感覺信息傳遞的相關(guān)神經(jīng)環(huán)路包，共同完成步態(tài)的發(fā)起和調(diào)控。其中額葉皮質(zhì)受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路起著至關(guān)重要的作用。?凍結(jié)步態(tài)（FOG）的治療主要是藥物、手術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練。多巴胺:?藥物治療臨床根據(jù)對多巴胺的不同反應(yīng)調(diào)整不同藥物策略。臨床根據(jù)對多巴胺的不同反應(yīng)，凍結(jié)步態(tài)可被分為多巴胺反應(yīng)型（中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺少多巴胺所致）、多巴胺誘導(dǎo)型（由于攝入的多巴胺能藥物所致）和多巴胺抵抗型（由非多巴胺能的腦部組織損傷所致）三個類型，其中多巴胺反應(yīng)型是最常見的類型。????單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：MAO-B抑制劑可以降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。司來吉蘭可顯著改善左旋多巴耐受的“關(guān)”期凍結(jié)步態(tài)，降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)作頻率。但MAO-B改善凍結(jié)步態(tài)的作用機(jī)制目前尚不清楚。金剛烷胺:最新研究發(fā)現(xiàn)，PSP患者服用125mg金剛烷胺可降低凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率。但一個對6662例PD患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，服用金剛烷胺可增加凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率。盡管對金剛烷胺的治療存在爭議，但對于凍結(jié)步態(tài)患者來說，金剛烷胺仍然是可以選擇的藥物治療之一。屈昔多巴:屈昔多巴作為去甲腎上腺素能前體可減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生頻率。同時，F(xiàn)ukada等研究發(fā)現(xiàn)，屈昔多巴聯(lián)用恩他卡朋可改善凍結(jié)步態(tài)。4-氨基吡啶（4-AP）作為選擇性鉀離子通道抑制劑，可釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素和乙酰膽堿，治療對左旋多巴無效的PD伴FOG有較明顯的療效。谷氨酸鹽激動劑:大劑量的谷氨酸鹽激動劑或小劑量谷氨酸鹽激動劑聯(lián)合大劑量加巴噴丁可有效改善凍結(jié)步態(tài)，但尚缺乏大規(guī)模臨床經(jīng)驗(yàn)。有明確病因疾病的FOG，如肝豆?fàn)詈俗冃?、正常顱壓腦積水等，主要針對病因治療。原發(fā)性凍結(jié)步態(tài)患者對單胺氧化酶B抑制劑，如司來吉蘭、雷沙吉蘭等有效，對膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊亦部分有效，而對左旋多巴無效，甚至有加重病情風(fēng)險。帕金森病中的FOG治療尚無有效的藥物。盡管通常在“關(guān)”期觀察到凍結(jié)步態(tài)，但仍有很大一部分患者在“開”期觀察到凍結(jié)步態(tài)發(fā)作。因此，多巴胺能治療可能會改善部分“關(guān)”期凍結(jié)步態(tài)發(fā)作，但對“開”期凍結(jié)步態(tài)無效。該問題可能反映了凍結(jié)步態(tài)的異質(zhì)病理生理學(xué)，包括谷氨酸能、GABA能、膽堿能或腎上腺素異常。在一些口服多巴胺能藥物難以治療的FOG病例中，左旋多巴-卡比多巴空腸內(nèi)凝膠輸注可能有效。此外，深部腦刺激（DBS）在FOG中的有效性并不令人滿意。盡管雙側(cè)丘腦底DBS可能改善“關(guān)”期FOG，但對“開”期FOG無效。其他帕金森綜合征或變性疾病如多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、彌漫性路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等可選用左旋多巴、多巴胺受體激動劑、金剛烷胺等可緩解部分癥狀。對凍結(jié)步態(tài)的外科干預(yù)治療主要包括丘腦底核深部腦刺激(STN-DBS)、腳橋核深部腦刺激(PPN-DBS)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)等。2024年04月30日1105
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