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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 在神經(jīng)病學(xué)的領(lǐng)域，腦血管病、癲癇、認(rèn)知功能障礙、偏頭痛等方面，男女性別之間的差異都倍受研究者的關(guān)注，產(chǎn)生了不少對臨床工作有指導(dǎo)意義的意見。在帕金森病領(lǐng)域，雖然性別也會受到一些重視，但相比而言，仍然有專家認(rèn)為目前我們對性別差異的重視程度不夠。我們之前比較過男女帕金森病患者之間的規(guī)律，實(shí)際上本文與該文基本異曲同工，我們再重新認(rèn)識一遍。帕金森病，男女有別在運(yùn)動癥狀方面，帕金森病女性患者：●震顫更多●面部表情減少更多●左旋多巴誘發(fā)的異動癥更多●不寧腿綜合征更多●疾病進(jìn)展更慢在非運(yùn)動癥狀方面，帕金森病女性患者：●情緒和睡眠障礙更多●焦慮和抑郁更多●疲勞和淡漠更多●疼痛更多●泌尿生殖癥狀更多●認(rèn)知障礙更少●幻覺更少●胃腸道癥狀更少●性功能障礙更少在心理方面，帕金森病女性患者：●精神和心理的壓力更多●自我報告的失能更多●健康相關(guān)生活質(zhì)量下降更多●自我否定、厭惡或懲罰更多●性別特質(zhì)損失更多●性別相關(guān)的隱私損失更多●不被傾聽感更多●自我懷疑、當(dāng)之有愧感更多●獲得的社會支持更少參考資料：SubramanianI,MathurS,OosterbaanA,FlanaganR,KeenerAM,MoroE.UnmetNeedsofWomenLivingwithParkinson'sDisease:GapsandControversies.MovDisord.2022Mar;37(3):444-455.2022年06月07日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天開始講一個重點(diǎn)話題吧，關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重的背部彎曲癥狀，應(yīng)該怎么辦的問題，來看一下具體的病例?；颊吣挲g是70歲，病史十年，這個病史比較長了。目前用藥的情況是美多芭一天一共十三片，但是藥效時間很短了，因?yàn)槭瓴∈?，藥效只有一兩個小時。目前主要的問題是肢體僵硬，走路有拖步的情況，翻身有困難，又有失眠。她主要想咨詢的問題就是最近這半年腰疼，也直不起腰，背部彎曲的特別嚴(yán)重，她想問腰彎曲的情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，還有沒有其他好的治療方法。咱們可以分析一下，十年病史，從60歲開始起病，目前單純應(yīng)用美多芭，沒說分幾次，一天一共三片，藥效時間比較短，僵硬為主，翻身也困難，就是有中軸癥狀了，估計起步也有困難。關(guān)于腰彎曲這個情況，很多帕友都會有，因?yàn)檠膹澢@是一個帕金森里邊典型的姿勢異常。我記得以前跟大家講過，震顫為主型的，還有個姿勢異常，這些不同的分型。帕金森里邊比較常見的姿勢異常就是彎腰這種姿勢異常。那么在我印象中間姿勢異常有這么幾個患者，有一個患者從我看著他在門診就診，從腰部輕度的彎曲，有一點(diǎn)彎曲，我們說稍微的駝背，角度是略微有一點(diǎn)慢慢慢慢的，越彎曲越厲害，最后成為一個直角，就是面部幾乎是沖著地面的那個感覺，這是我印象比較深的。還有一來的時候，因?yàn)槟莻€患者跟了我很多年，還有一來的時候就非常嚴(yán)重，頭完全抬不起來的那種姿勢異常。那么除了彎腰，還有幾個比較嚴(yán)重的姿勢異常。包括我們從患者不同的角度去看，去分辨。你從患者后面去看的時候，你會發(fā)現(xiàn)整個上半身有往一側(cè)的彎曲，我們叫冠狀面的姿勢異常。你從患者側(cè)面去看的時候，有往一側(cè)的彎曲，有往前的彎曲，我們叫矢狀面的姿勢異常。除了這兩個面的姿勢異常以外，除了軀干還有四肢的姿勢異常。我們從經(jīng)驗(yàn)上來看，一般有這種姿勢異常的，大部分患者是有年齡更大或者說病情更重。還有服用左旋多巴，不管是美多芭也好，息寧也好，每天服用的劑量越多，它有這種特點(diǎn)，當(dāng)然年齡也是越大。一般來說這種姿勢異常在發(fā)生的早期，就是你早期觀察說家里親人怎么出現(xiàn)彎腰或者上半身往一側(cè)彎。早期發(fā)現(xiàn)的時候，他有可能是可逆的。什么叫可逆？你經(jīng)過一些有效的治療或者經(jīng)過有效康復(fù)鍛煉、手術(shù)、調(diào)整藥物，他又恢復(fù)到正常。但隨著時間的進(jìn)展，就是進(jìn)展的比較明顯了，那么這種情況就不可逆了。目前在全球范圍內(nèi)，并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，就是這個患者到了什么情況下是一個早期，到了什么情況下是一個嚴(yán)重的不可逆狀態(tài)。大家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，有一定的分類，但是并不是固定的。先談一談從患者的側(cè)面看，他這種姿勢異常。大家可以理解，你站在患者側(cè)面的時候，你會發(fā)現(xiàn)他的上半身會往前屈。除了前屈，有的患者會有往前低頭的情況，我們叫頭下垂的情況。那么這兩種情況，頭下垂我們經(jīng)常有醫(yī)生也叫頸項(xiàng)前屈，這種情況我們把它做定義，前屈的角度一般咱們是直的，往前屈大概45度的時候，45度好理解，就是90度的一半，大于45度的時候，我們叫他頭下垂。頭下垂它可以單獨(dú)出現(xiàn)，你可以單獨(dú)有頭下垂的情況，也可以合并軀干的彎曲，也可以合并軀干的側(cè)彎。但是對于這種角度的情況，我們并沒有一個統(tǒng)一的意見。當(dāng)有這種側(cè)彎或屈曲的情況，這個病人你讓他平躺，你會發(fā)現(xiàn)他有可能脊柱又變正常了。平躺或者你讓他靠墻站立著，就很神奇的，這個患者就能站直了，這是在早期的時候說明它可逆。當(dāng)?shù)搅死^續(xù)發(fā)展的時候，它有可能會合并一些其他病變。大家可以理解，長期往前彎著腰它會出現(xiàn)什么？后背越來越凸。我們說脊柱的張力受到的壓力越來越重，那么就會出現(xiàn)？咱們正常人行走的時候，脊柱有一個正常的生理彎曲，這個生理彎曲起到緩沖振蕩的作用，就是人行走的時候也好，跑步的時候也好，它有緩沖沖擊力的作用。但是當(dāng)你姿勢發(fā)生異常，前屈的時候，他這種緩沖的作用減少了，而且脊柱受到張力非常高。你想把脊柱擺彎了以后，局部的壓力非常大，就會出現(xiàn)加重脊柱退行性變，我們說老年性的退行性變，可能會出現(xiàn)脊柱后面那個骨頭就是椎骨，骨頭之間小關(guān)節(jié)的退行性變，出現(xiàn)了韌帶的一些退行性變，甚至出現(xiàn)一些增生，椎間盤突出這些情況。那么這種情況下，就會出現(xiàn)疼痛，姿勢不穩(wěn)加重的這種疼痛。這種情況你可以去想想，長期的彎腰直不起來，它對腹部也是壓迫。腹部壓迫我們從醫(yī)生的角度來講，腹壓會增大，增大之后會有什么不好的反應(yīng)？就會影響到下肢的靜脈回流。因?yàn)楦箟豪鲜潜镏?，下肢的靜脈回流會經(jīng)過這個部位來回流到心臟。那么下肢的靜脈回流壓力大了之后，會出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的可能性，它的危害，當(dāng)然還有行走、疼痛中等危害。我們說從患者側(cè)面看，我們能看到患者典型的姿勢。大家經(jīng)常聽帕金森的宣教、患教，患教上面有個圖大家還有印象不？就是畫了一個老人往前傾前屈位，有低頭、有駝背，這是在患教里邊最常出現(xiàn)的圖。這個圖就表示了我們從患者的側(cè)面去看典型的姿勢異常，這是從側(cè)面看。我們從患者的后面去看，他也存在，不是說所有的患者，有的患者也存在姿勢異常。比方說在早期的時候，我們叫比薩綜合征。比薩斜塔大家都知道，意大利比薩斜塔，那個塔是歪的，我們從后面看患者的后背是略微有點(diǎn)歪，這個歪是什么樣能分辨出來。比方有的患者在我們中心做手術(shù)的時候，在術(shù)前評估他會知道，因?yàn)槲覀冎行脑谠u估的時候，在患者的背后有一個大的像時針，像鐘表針的一個顯示裝置。那么鐘表針就代表側(cè)面傾斜的角度，當(dāng)傾斜角度大于十度的時候，我們就可以把它叫做比薩斜塔。那這種比薩綜合征和脊柱前屈征，就是我們說駝背這種情況也有類似的效果。什么樣的效果？行走的時候你看他斜，躺下以后或者說被動運(yùn)動的時候完全恢復(fù)正常，它可以恢復(fù)正常。但他永遠(yuǎn)都可以恢復(fù)到正常？這個是不行的。當(dāng)比薩綜合征進(jìn)一步發(fā)展的時候，我們說到了不可逆的情況，因?yàn)榧膊《际怯煽赡娴讲豢赡妫裁唇锌赡?？就是在早期比薩綜合征是可以恢復(fù)的，到了進(jìn)一步發(fā)展的時候，他恢復(fù)不了正常狀態(tài)下，我們就管它叫脊柱側(cè)凸，記住往一側(cè)凸。我們經(jīng)常說椎間盤突出或錐間盤膨出，那么脊柱側(cè)突也會影響到相關(guān)的一些癥狀，也會影響結(jié)果性的改變，比方椎體、關(guān)節(jié)這一類的改變。那么這種側(cè)突以后，這個就很典型了，通過活動或者平臥位完全放松，自主活動，恢復(fù)不了。那么這種情況會帶來什么樣的一些結(jié)果？有的患者說你看他斜了以后，它是往哪邊斜，有時候往比較輕的一側(cè)斜，是不是都往輕的一側(cè)斜？不是，有的時候也往重了一側(cè)斜，這個不是絕對的。在加重的時候會引起什么？會引起疼痛，這是比較明顯的。就是背部的疼痛，有的因?yàn)樵缙诒巢刻弁慈ス强谱鍪中g(shù)，做手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)疼痛沒有解決，沒有緩解而且這個疼痛，有的說家里的患者側(cè)彎的特別厲害，幾乎成了45度角從側(cè)面看，這患者也沒有出現(xiàn)明顯的疼痛，或者僅有輕度的疼痛。那么這種疼痛和側(cè)彎的角度并不是直接關(guān)聯(lián)的，并不是完全相關(guān)的。有的側(cè)彎，很輕的側(cè)彎，患者還沒有說從表面看的不是很清楚，不是很明顯，這個疼痛就特別明顯，所以這個疼痛跟它關(guān)系不是很關(guān)聯(lián)。那么同樣，側(cè)彎也會引起呼吸的困難或者平衡的障礙。大家想，我們直立狀態(tài)下平衡可以保持，當(dāng)你軀干往前彎曲，前屈異常或者側(cè)突畸形的時候，他平衡一定是受影響的。當(dāng)然，平衡的障礙并不完全和畸形相關(guān)。我們都知道帕金森病是發(fā)生原因比較復(fù)雜的疾病，它在發(fā)生的過程中對肌張力協(xié)調(diào)的功能調(diào)節(jié)能力減弱了，本身帕友的平衡能力就減弱，再加上有畸形的情況，他會更加的明顯。說完脊柱的彎曲之后，它還有一種畸形，就是四肢的。四肢的姿勢異常，我們可以把它叫成一種畸形，有的患者對這種體驗(yàn)非常深刻。為什么？因?yàn)橛械幕颊咴谠缙诰统霈F(xiàn)紋狀體手、紋狀體足這種畸形。手的畸形大家可以想象，因?yàn)樵蹅儧]有視頻，大家可以想象。紋狀體有的患者在早期也會出現(xiàn)手指和手掌交接的部位，可以想象手指和手掌交接部位的彎曲。在手指最末最遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)又往前彎曲，其他環(huán)節(jié)是繃直的，這種畸形是我們說的比較典型的紋狀體手。大部分出現(xiàn)在帕金森患者中間，這是他手的一個姿勢異常。那么腳也會出現(xiàn)類似的這種畸形，比方說大拇指是往前伸的，其他四個腳趾往下?lián)傅模敲催@種情況我們也叫肌張力障礙。這種并不一定說隨著時間的延長越來越重，有的患者出現(xiàn)在早期，有的患者出現(xiàn)在后期。但是時間長了之后大家可以理解，這個手慢慢的就沒法展開了。那么長期的畸形，手全屈，大家可以想象在手掌心的部位長期不透氣、出汗，洗手也不方便，容易引起手部的感染，這種是經(jīng)常出現(xiàn)的。那么我們就要了解了，出現(xiàn)這些的姿勢異常，它是什么原因引起的？首先我講了，因?yàn)榕两鹕旧韺?dǎo)致的，因?yàn)槲覀冎v了大腦信號傳導(dǎo)環(huán)路的異常，導(dǎo)致了姿勢反射，沒辦法正常進(jìn)行了。我們正常大腦傳導(dǎo)信號是正常的，就是該從起始站傳到終點(diǎn)站，這是沒有問題的。但是當(dāng)異常的時候，起始站的信號傳不到終點(diǎn)站，在中間被其他信號給傳走了或者說加強(qiáng)了或減弱了。那么信號沒發(fā)，正常傳遞，導(dǎo)致中央發(fā)生的命令地方?jīng)]法接受，就產(chǎn)生了一些偏差，導(dǎo)致了相應(yīng)的一些異常。另外一點(diǎn)，藥物。幾乎我們所有帕友服用的藥物，比方說美多芭、受體激動劑，都可能和比薩綜合征，就是脊柱側(cè)彎是有關(guān)系，都可能導(dǎo)致這種，也就是說可能是因?yàn)樗幬锏母弊饔脤?dǎo)致的。為什么說有的患者在做完手術(shù)以后，患者腰一下就變直了，原來彎的非常厲害，側(cè)彎的很嚴(yán)重，前屈的很嚴(yán)重，在做完手術(shù)以后患者很神奇的一下就好轉(zhuǎn)了，頭也不低了，腰也挺直了。那么這種情況，它是調(diào)節(jié)了整個大腦信號的傳導(dǎo)，這是一方面。另外一分析，調(diào)節(jié)了一些肌張力。我們說這種情況下，一定要根據(jù)情況。當(dāng)然也有的患者說你調(diào)整一下用藥，我可以適當(dāng)?shù)臏p少左旋多巴的攝入，我看彎腰的情況有沒有緩解。但前提是什么？大家一定要注意前提，你想讓它可逆，患者是在早期可逆的狀態(tài)。比方我們說在比薩綜合征的狀態(tài)，而不是說脊柱側(cè)突的狀態(tài)。脊柱側(cè)突就是一個嚴(yán)重的狀態(tài)，就不可逆了，就不可緩解了。再接下來看看她的治療。治療目前來說，首先是藥物，藥物的調(diào)整。在藥物的調(diào)整過程中間，這是第一位的。因?yàn)榇蟛糠肿笮喟椭苿ψ藙菡系K效果并不理想，所以我們經(jīng)常會用肉毒素來注射。但是對于脊柱側(cè)彎，肉毒素注射的劑量比較大，所以并不是說作為一個特別有效的方案。但是對于手和腳，紋狀體手、紋狀體足，這種情況我們還是推薦肉毒素來注射的，因?yàn)樗⑸涞狞c(diǎn)位相對少，用量少，效果也比較明顯，所以我們是推薦的。那么還有一部分，我們經(jīng)常應(yīng)用肌張力障礙的藥物叫巴氯芬，巴氯芬也可以使肌張力障礙得到一定改善。那么除了遠(yuǎn)端小脊柱，那大的脊柱側(cè)彎我們還主張進(jìn)行手術(shù)的校正。那么除了DBS手術(shù)，還有沒有其他治療方法？還有康復(fù)治療、康復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉包括直立，包括一些拉伸，姿勢性訓(xùn)練，包括對四肢的感受。有的患者去康復(fù)中心鍛煉的時候，經(jīng)過康復(fù)醫(yī)生的治療也對姿勢改善有很大的好處。當(dāng)然我講的康復(fù)治療，不僅僅限于姿勢異常的患者，也對整個有震顫、肌張力增高、步態(tài)障礙的患者都有好處。還有一點(diǎn)通過經(jīng)顱磁刺激，也有一定的效果。我在以前的講座中也講過，這種經(jīng)顱磁刺激設(shè)備價格相對比較高，用之前最好去大的醫(yī)療中心嘗試一下，去做一個短期的治療，看對你個人有沒有效果。如果有效果，你覺得去醫(yī)院不方便你再買，一定不要聽其他的帕友說我用著效果很好，我看其他誰誰用的效果很好，我馬上也買一臺，因?yàn)檫@個是有個體差異的，大家一定要注意治療方案是有個體差異的。我并不主張?zhí)貏e昂貴的設(shè)備，一定要什么都去買。你可以先去嘗試，花幾百塊錢先去嘗試一下，你覺得有效再去購買。當(dāng)然還有一些是肢具，各種頸托固定，這個也有一定的幫助，但是所有被動的活動都不如主動的拉伸，主動的康復(fù)鍛煉來的有效，大家一定記住這一點(diǎn)。針對今天的這位患者，我想我剛才講的應(yīng)該對她有效。你可以先在家測試一下，當(dāng)你平躺的時候，做活動的時候，這種彎腰的情況能不能校正，如果能校正，我想我們可以通過調(diào)藥來嘗試，減少左旋多巴、美多芭的用量，增加次數(shù)或者再增加其他的藥物，比方增加受體激動劑，雖然其他的藥物也對腰彎癥也有加重的作用，有可能有加重，但是存在個體化，你可以嘗試，看看能不能得到有效的效果。還有一點(diǎn)，對于姿勢異常的患者，我們想也有一部分患者姿勢異常往往和患者的認(rèn)知障礙是有一定的關(guān)系，但是我講有一定關(guān)系，并不是所有患者都有關(guān)系。姿勢異常、步態(tài)異常，比較嚴(yán)重的患者，有的時候患者會伴有認(rèn)知障礙的加重。我們從臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，有一些改善認(rèn)知的藥物，比方說多奈哌齊，它有可能會改善患者的步態(tài)障礙，改善患者的姿勢障礙，這種可以嘗試。如果患者正好有存在這種認(rèn)知障礙，記憶減退，空間分辨力降低，執(zhí)行力降低。我再加一句，很多患者家屬說，我們家里的病人腦子沒問題，腦子反應(yīng)可快的。誰的生日，家里什么事他都記得住。大家一定要記住一點(diǎn)，我們在評價患者認(rèn)知障礙的時候，不僅僅是指他的記憶力，很多人說的腦子好可能老百姓講的記性怎么樣。真正的認(rèn)知，包括記憶力、包括執(zhí)行力，空間分辨力，還有對綜合的反應(yīng)能力，圖形的繪制能力等等，是多方面的評估手段。有的患者在我們中心評測一遍就知道了，要做很多量表才能得出一個認(rèn)知障礙評分，所以這點(diǎn)也可以用。這是雷沙吉蘭，雷沙吉蘭對這里的癥狀也有一定的作用，也可以嘗試。腦起搏器術(shù)后一年半，藥物調(diào)整和程控參數(shù)調(diào)整的問題您好，李教授，患者性別女性，年齡72歲，病齡十一年，2020年12月做腦起搏器手術(shù)。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次。目前主要癥狀：走不了路，而且掌控不了平衡，總想往前摔，還有點(diǎn)異動。想要咨詢的問題：請問教授后續(xù)腦起搏器需要怎么調(diào)控，調(diào)控的間隔時間多長合適，口服藥物從手術(shù)后沒有調(diào)整過了，藥物是否需要配合機(jī)器也調(diào)整一下呢？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個是淄博的患者，女性72歲，病史十一年了。前年的時候做過DBS手術(shù)，已經(jīng)做了兩年。目前用藥是美多芭每次半片，一天三次，是森福羅每次一片，一天三次。她現(xiàn)在主要問題是走路平衡不好，有時候往前摔，有時候還有異動。她要問起搏器怎么來程控，程控間隔時間多長？因?yàn)樗诜幬飶男g(shù)后就沒有調(diào)整，調(diào)了一次就沒再調(diào)，她想是不是藥物要配合機(jī)器調(diào)？是的。因?yàn)槌炭匾欢ㄒ鶕?jù)你癥狀的發(fā)展情況來進(jìn)行調(diào)整，一定要根據(jù)癥狀發(fā)展調(diào)控。如果出現(xiàn)了平衡的問題，因?yàn)槌炭厮灿幸欢ǖ牟呗匀プ鲆恍└纳破胶?、改善步態(tài)的一些成功策略。比方說用比較低的觸點(diǎn)去改善或者用不同的頻率去改善。那么出現(xiàn)異動，我們可以通過相對背側(cè)的觸點(diǎn)，但是一定要結(jié)合患者的具體情況。再是調(diào)控參數(shù)的時間，我們建議一般是在間隔2-3個月左右。因?yàn)檎{(diào)控的太頻繁，反而適得其反，大家一定要注意這點(diǎn)，不要調(diào)控的太頻繁。你可以到我們中心，可以提前聯(lián)系一下，可以和吳醫(yī)生聯(lián)系一下，預(yù)約個時間進(jìn)行程控，也可以做遠(yuǎn)程的調(diào)控。腦起搏器術(shù)后四年程控效果不太理想，藥物如何調(diào)整您好，李教授，患者性別男性，年齡69歲，病齡十年，2018年在北京做腦起搏器手術(shù)。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭：早上四分之三片，中午十一點(diǎn)半四分之一片，下午三點(diǎn)半半片，晚上八點(diǎn)半片。目前主要癥狀：起步困難，口水特別多，不能自己吃飯上廁所，吞咽困難，程控效果不好。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況可以調(diào)整下用藥嗎？麻煩李教授給指導(dǎo)一下，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第二個是北京的一個患者，男性69歲，病史十年，病史都比較長了，這個是在四年前做的DBS手術(shù)，也就是說發(fā)病六年的時候做的，現(xiàn)在藥物美多芭是四分之三，中午四分之一，在下午還有半片，晚上半片。他現(xiàn)在也是起步困難，口水多的問題，吞咽有問題，程控感覺達(dá)不到效果，他想問一下怎么來調(diào)整用藥？目前這個患者是單純用的美多芭，對這種起步困難、姿勢異常，我剛才講過了，我們可以應(yīng)用什么呢？你如果覺得應(yīng)用左旋多巴以后，你的起步困難得到改善，咱們根據(jù)左旋多巴的敏感性可以來調(diào)藥。有的受體激動劑為什么不愿加？因?yàn)橛械氖荏w激動劑可能對一部分患者步態(tài)障礙有改善，但是對另外一部分患者也可能會加重。所以我們要個體化去調(diào)整，你可以嘗試，不管是普拉克索也好，吡唄地爾也好，可以嘗試。但是你嘗試的時候要觀察，如果它加重你的步態(tài)，那我們就把它停掉。另外一點(diǎn)，剛才我講的多奈哌齊、雷沙吉蘭，它有降低發(fā)生凍結(jié)步態(tài)風(fēng)險的作用，但是對已經(jīng)發(fā)生的凍結(jié)步態(tài)這種患者，可能作用相對比較低，但是可以嘗試。目前來講，對于步態(tài)障礙的金剛烷胺可以去嘗試。尤其是他對于這種用丘腦底核手術(shù)、DBS手術(shù)以后的步態(tài)障礙有一定的改善。當(dāng)然后期還有一些藥物，比方說腸內(nèi)多巴凝膠的輸入，包括屈昔多巴對步態(tài)的改善。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在在整個治療領(lǐng)域，很多一些藥物，和帕金森相關(guān)的藥物都被在嘗試，都被在篩選。甚至一些其他的藥物，包括二甲雙胍都在做一些臨床治療觀察，各家數(shù)據(jù)統(tǒng)計不一樣。我們只能說給患者介紹一些相對比較成熟的治療方案，剛才講這種藥物可以去嘗試調(diào)節(jié)一下。還有一點(diǎn)，真正遇到起步困難、吞咽問題，這種中軸癥狀的確是在治療成功方面是一個難點(diǎn)。所以我們會針對這類患者制定康復(fù)鍛煉的方案，比方在康復(fù)中心減負(fù)，就是減輕體重的情況下進(jìn)行步態(tài)的訓(xùn)練，甚至便攜設(shè)備的佩戴，分析步態(tài)的問題。另外口水多跟吞咽有關(guān)系，吞咽障礙的問題。那么吞咽障礙也可以通過康復(fù)鍛煉去進(jìn)行調(diào)整、矯正，這個大家一定要記住。因?yàn)楹芏嗯两鹕颊咝纬烧J(rèn)知固定的狀態(tài)，就是總覺得出現(xiàn)一個癥狀都可以用藥物來調(diào)整，我可以坐著不動，只要藥物來了之后，我就能走，就能夠動，其實(shí)這是一個誤區(qū)。那么所有的醫(yī)生，不管是內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生，大家有一個共識是什么？所有治療方案一定要結(jié)合康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉是非常重要的。有的患者練發(fā)聲、練吞咽，練的比較好的、比較規(guī)范的，出現(xiàn)吞咽困難的概率明顯降低，發(fā)聲也會得到明顯的改善。高齡帕金森綜合征患者病史兩年，幻覺，低血壓，眩暈，心動過快，應(yīng)該怎么治療您好，李教授，患者性別男性，年齡93歲，病齡兩年。疾病類型:帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天兩次；富馬酸喹硫平片每次一片，一天兩次；奧氮平一天一次一片；氯硝西泮每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：幻覺，低血壓，眩暈，心動過快。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第三也是北京的患者，93歲，年齡比較大，病史才兩年。美多芭每次一片，一天兩次，還有喹硫平每次一片，一天兩次，奧氮平，氯硝西泮，他現(xiàn)在主要問題是幻覺、低血壓、眩暈、心動過快，他想問這種情況應(yīng)該怎么治療。應(yīng)該講對于93歲老人，我們想藥物是可以用，，但是心動過快又低血壓，我們一定要看這些癥狀是因?yàn)樗幬镆鸬膯?？是不是因?yàn)樗幬镆鸬模覀兛梢赃m當(dāng)?shù)臏p少每一次美多芭的用量。這個老人可能覺得93歲了，減少用量可能達(dá)不到效果會更難受，那么你可以適當(dāng)?shù)臏p少，比方說美多芭每次四分之三，變成一天兩次或者再補(bǔ)充一次半片，這樣一天總量不要變。那么逐漸減少了每次半片，你看你的幻覺、低血壓有沒有改變。在說到體位性低血壓這種情況，眩暈這種情況，我還有一點(diǎn)想說明的。針對于體位性低血壓，因?yàn)榻裉扉T診來兩個患者都是頭暈，都是頭暈的非常明顯。他說李教授你讓我測我也測，回家測臥立位血壓，說坐起來或者站起來三分鐘量一個。但是也有個別的患者，大家要注意個別的患者會出現(xiàn)隱匿性的體位性低血壓。什么叫隱匿性？就是你在三分鐘量的時候絕大部分都能測出來，血壓高或低都能測出來。但是有一個患者在三分鐘之內(nèi)量沒有問題，完全正常，也沒有說血壓低的情況。他出現(xiàn)在五分鐘、十分鐘，我們這時候就要叮囑了，患者一定要根據(jù)癥狀出現(xiàn)的時候去量，比方你三分鐘之內(nèi)出現(xiàn)了，從躺下到站起來你就頭暈，我們這時候可以量。如果你站起來當(dāng)時沒事，你過五分鐘、十分鐘以后出現(xiàn)頭暈了，這時候我們可以再增加量一次，你看看你的血壓是多少，根據(jù)癥狀個體化去量，不要去漏掉。有的患者說我已經(jīng)量一個禮拜，都沒量出問題來。那么你再根據(jù)癥狀去再量一遍，看看到底有沒有體位性低血壓的問題。那么對于心動過快，體位性低血壓，你如果通過減藥達(dá)不到目的，只能是通過增加藥物或者增加一些物理性的因素，比方說穿彈力襪或者增加一些進(jìn)入的液體，那么對93歲老人，你說增加太多液體會怎么樣？會增加心臟的負(fù)擔(dān)。醫(yī)生講適量增加，什么叫適量增加？一定要根據(jù)個體的差異性增加。我在有的講座講，適當(dāng)?shù)脑黾右后w，適當(dāng)?shù)脑黾欲}分的攝入，有的患者一下子加一勺鹽，可不可以？這是不可取的，一定要根據(jù)自己切身的情況。那么對于93歲這個老人的情況應(yīng)該非常慎重，你如果增加了液體，對于心臟的負(fù)擔(dān)可能會增加，所以我們對這種老人，你可能每次增加一小杯，哪怕增加個二三十毫升的液體，慢慢的去適應(yīng)，我倒是建議可以穿個彈力襪。但彈力襪的時候你一定要觀察患者血壓的變化，有的時候血壓一下上來，因?yàn)槔夏耆藢ρ芫o張度的調(diào)節(jié)能力減退，你猛的把下肢的血液擠壓到心臟，可能會引起一些不適。所以我們可以給老人買一個相對比較松的彈力襪，先穿一支。你覺得癥狀有改善，你再換一個相對比較緊一點(diǎn)的，慢慢來，可以進(jìn)行調(diào)整。再是適當(dāng)增加一些運(yùn)動量，但是對一些年紀(jì)大的，有一些建議的方案，我們只是建議慎用，一定要在有監(jiān)測的情況下，就是你有動態(tài)的血壓檢測，動態(tài)的心率檢測。你不能說是我一增加了彈力襪，患者心率從74變成94，那就很危害了，所以一定要一點(diǎn)一點(diǎn)來嘗試。早期帕金森患者肢體僵硬如何調(diào)藥您好，李教授，患者性別女性，年齡48歲，病齡一年多，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；普拉克索（國產(chǎn)0.25mg）每次一片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片，每天早上服用。目前主要癥狀：走平路時左腿有不定部位的僵硬，有時是關(guān)節(jié)，有時是肌肉。想要咨詢的問題：請問教授能否幫我調(diào)整下用藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后是四川的患者，女性48歲，病史只有一年多。用藥美多芭每次四分之一，一天三次，普拉克索是每次一片，一天三次，還有司來吉蘭?，F(xiàn)在走路左腿有不定部位的僵硬，關(guān)鍵有時候肌肉，想問能不能調(diào)整一下用藥。病史一年多，相對比較年輕的患者。如果是一年的病史，也不建議上來就普拉克索，受體激動劑一下就用一片。因?yàn)樗姆种坏拿蓝喟趴梢?，沒問題，你如果是能感覺到，能達(dá)到你平時一個正常狀態(tài)的七八成我覺得就可以了。如果你覺得達(dá)不到七八成，你還要再去回想一下，在最早出現(xiàn)這種運(yùn)動癥狀或動作前變慢的時候到底是一年還是一年以上。如果一年以上，有兩三年的話，你這時候可以適當(dāng)?shù)脑黾佑嬃?，這個沒問題。如果僅僅一年，我倒不建議你增加的這么快，根據(jù)你的生活狀態(tài)去進(jìn)行藥物的調(diào)整。再是僵硬的部位，關(guān)節(jié)肌肉，你在體會你服完藥物以后這種僵硬情況有沒有得到明顯改善，如果得到明顯改善，能恢復(fù)到正常七八成，那么我說這個作用就達(dá)到了。還有一點(diǎn)，大家一定要注意。有的患者說我對這個藥效不敏感，個體化差異比較大，我吃這藥從來就沒起過作用，這時候你要分析了，你是針對藥物沒有反應(yīng)還是因?yàn)橐恍┢渌囊蛩?，還是因?yàn)榉幰恍┖侠硇缘囊蛩?，是飯前服用，是空腹服用的嗎？服用以后，有沒有服用高蛋白的食物，就大量的雞蛋、肉，肉蛋奶、豆類的食品。食用這些食物的時候，也會綜合這一部分的藥效，我們說這是需要你全方位注意的。如果說藥效能夠緩解你的癥狀，吃完藥以后減輕了，這個藥效過去以后又加重了，那么這時候可以加強(qiáng)你的功能鍛煉，拉伸、跑步、關(guān)節(jié)的活動，這都可以。如果你覺得我吃完藥也不管用，也沒吃高蛋白的飲食。那么你就想想，我們要排除是不是關(guān)節(jié)本身的問題，你可以去拍個片子看一看。大家一定要注意，李教授講了這就是帕金森的原因。大家一定要想，如果當(dāng)藥物改善不了，一定變換一個思維，它是不是存在關(guān)節(jié)本身的原因。因?yàn)檫€有一少部分患者的確關(guān)節(jié)就是有問題，合并有關(guān)節(jié)的問題，這是我們拍個片子就能看出來。2022年06月06日380
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡70歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共用三片，藥效時間一兩個小時。目前主要癥狀：肢體僵硬，走路拖步，翻身困難，失眠，近半年腰疼直不起腰，背部彎曲特別嚴(yán)重。想要咨詢的問題：請問教授目前這種腰彎癥狀應(yīng)該怎么治療，需要調(diào)藥嗎，還有其他好的治療方法嗎，謝謝李教授。患者年齡是70歲，病史十年，這個病史比較長了。目前用藥的情況是美多芭一天一共十三片，但是藥效時間很短了，因?yàn)槭瓴∈?，藥效只有一兩個小時。目前主要的問題是肢體僵硬，走路有拖步的情況，翻身有困難，又有失眠。她主要想咨詢的問題就是最近這半年腰疼，也直不起腰，背部彎曲的特別嚴(yán)重，她想問腰彎曲的情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，還有沒有其他好的治療方法。咱們可以分析一下，十年病史，從60歲開始起病，目前單純應(yīng)用美多芭，沒說分幾次，一天一共三片，藥效時間比較短，僵硬為主，翻身也困難，就是有中軸癥狀了，估計起步也有困難。關(guān)于腰彎曲這個情況，很多帕友都會有，因?yàn)檠膹澢@是一個帕金森里邊典型的姿勢異常。我記得以前跟大家講過，震顫為主型的，還有個姿勢異常，這些不同的分型。帕金森里邊比較常見的姿勢異常就是彎腰這種姿勢異常。那么在我印象中間姿勢異常有這么幾個患者，有一個患者從我看著他在門診就診，從腰部輕度的彎曲，有一點(diǎn)彎曲，我們說稍微的駝背，角度是略微有一點(diǎn)慢慢慢慢的，越彎曲越厲害，最后成為一個直角，就是面部幾乎是沖著地面的那個感覺，這是我印象比較深的。還有一來的時候，因?yàn)槟莻€患者跟了我很多年，還有一來的時候就非常嚴(yán)重，頭完全抬不起來的那種姿勢異常。那么除了彎腰，還有幾個比較嚴(yán)重的姿勢異常。包括我們從患者不同的角度去看，去分辨。你從患者后面去看的時候，你會發(fā)現(xiàn)整個上半身有往一側(cè)的彎曲，我們叫冠狀面的姿勢異常。你從患者側(cè)面去看的時候，有往一側(cè)的彎曲，有往前的彎曲，我們叫矢狀面的姿勢異常。除了這兩個面的姿勢異常以外，除了軀干還有四肢的姿勢異常。我們從經(jīng)驗(yàn)上來看，一般有這種姿勢異常的，大部分患者是有年齡更大或者說病情更重。還有服用左旋多巴，不管是美多芭也好，息寧也好，每天服用的劑量越多，它有這種特點(diǎn)，當(dāng)然年齡也是越大。一般來說這種姿勢異常在發(fā)生的早期，就是你早期觀察說家里親人怎么出現(xiàn)彎腰或者上半身往一側(cè)彎。早期發(fā)現(xiàn)的時候，他有可能是可逆的。什么叫可逆？你經(jīng)過一些有效的治療或者經(jīng)過有效康復(fù)鍛煉、手術(shù)、調(diào)整藥物，他又恢復(fù)到正常。但隨著時間的進(jìn)展，就是進(jìn)展的比較明顯了，那么這種情況就不可逆了。目前在全球范圍內(nèi)，并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，就是這個患者到了什么情況下是一個早期，到了什么情況下是一個嚴(yán)重的不可逆狀態(tài)。大家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，有一定的分類，但是并不是固定的。先談一談從患者的側(cè)面看，他這種姿勢異常。大家可以理解，你站在患者側(cè)面的時候，你會發(fā)現(xiàn)他的上半身會往前屈。除了前屈，有的患者會有往前低頭的情況，我們叫頭下垂的情況。那么這兩種情況，頭下垂我們經(jīng)常有醫(yī)生也叫頸項(xiàng)前屈，這種情況我們把它做定義，前屈的角度一般咱們是直的，往前屈大概45度的時候，45度好理解，就是90度的一半，大于45度的時候，我們叫他頭下垂。頭下垂它可以單獨(dú)出現(xiàn)，你可以單獨(dú)有頭下垂的情況，也可以合并軀干的彎曲，也可以合并軀干的側(cè)彎。但是對于這種角度的情況，我們并沒有一個統(tǒng)一的意見。當(dāng)有這種側(cè)彎或屈曲的情況，這個病人你讓他平躺，你會發(fā)現(xiàn)他有可能脊柱又變正常了。平躺或者你讓他靠墻站立著，就很神奇的，這個患者就能站直了，這是在早期的時候說明它可逆。當(dāng)?shù)搅死^續(xù)發(fā)展的時候，它有可能會合并一些其他病變。大家可以理解，長期往前彎著腰它會出現(xiàn)什么？后背越來越凸。我們說脊柱的張力受到的壓力越來越重，那么就會出現(xiàn)？咱們正常人行走的時候，脊柱有一個正常的生理彎曲，這個生理彎曲起到緩沖振蕩的作用，就是人行走的時候也好，跑步的時候也好，它有緩沖沖擊力的作用。但是當(dāng)你姿勢發(fā)生異常，前屈的時候，他這種緩沖的作用減少了，而且脊柱受到張力非常高。你想把脊柱擺彎了以后，局部的壓力非常大，就會出現(xiàn)加重脊柱退行性變，我們說老年性的退行性變，可能會出現(xiàn)脊柱后面那個骨頭就是椎骨，骨頭之間小關(guān)節(jié)的退行性變，出現(xiàn)了韌帶的一些退行性變，甚至出現(xiàn)一些增生，椎間盤突出這些情況。那么這種情況下，就會出現(xiàn)疼痛，姿勢不穩(wěn)加重的這種疼痛。這種情況你可以去想想，長期的彎腰直不起來，它對腹部也是壓迫。腹部壓迫我們從醫(yī)生的角度來講，腹壓會增大，增大之后會有什么不好的反應(yīng)？就會影響到下肢的靜脈回流。因?yàn)楦箟豪鲜潜镏?，下肢的靜脈回流會經(jīng)過這個部位來回流到心臟。那么下肢的靜脈回流壓力大了之后，會出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的可能性，它的危害，當(dāng)然還有行走、疼痛中等危害。我們說從患者側(cè)面看，我們能看到患者典型的姿勢。大家經(jīng)常聽帕金森的宣教、患教，患教上面有個圖大家還有印象不？就是畫了一個老人往前傾前屈位，有低頭、有駝背，這是在患教里邊最常出現(xiàn)的圖。這個圖就表示了我們從患者的側(cè)面去看典型的姿勢異常，這是從側(cè)面看。我們從患者的后面去看，他也存在，不是說所有的患者，有的患者也存在姿勢異常。比方說在早期的時候，我們叫比薩綜合征。比薩斜塔大家都知道，意大利比薩斜塔，那個塔是歪的，我們從后面看患者的后背是略微有點(diǎn)歪，這個歪是什么樣能分辨出來。比方有的患者在我們中心做手術(shù)的時候，在術(shù)前評估他會知道，因?yàn)槲覀冎行脑谠u估的時候，在患者的背后有一個大的像時針，像鐘表針的一個顯示裝置。那么鐘表針就代表側(cè)面傾斜的角度，當(dāng)傾斜角度大于十度的時候，我們就可以把它叫做比薩斜塔。那這種比薩綜合征和脊柱前屈征，就是我們說駝背這種情況也有類似的效果。什么樣的效果？行走的時候你看他斜，躺下以后或者說被動運(yùn)動的時候完全恢復(fù)正常，它可以恢復(fù)正常。但他永遠(yuǎn)都可以恢復(fù)到正常？這個是不行的。當(dāng)比薩綜合征進(jìn)一步發(fā)展的時候，我們說到了不可逆的情況，因?yàn)榧膊《际怯煽赡娴讲豢赡?，什么叫可逆？就是在早期比薩綜合征是可以恢復(fù)的，到了進(jìn)一步發(fā)展的時候，他恢復(fù)不了正常狀態(tài)下，我們就管它叫脊柱側(cè)凸，記住往一側(cè)凸。我們經(jīng)常說椎間盤突出或錐間盤膨出，那么脊柱側(cè)突也會影響到相關(guān)的一些癥狀，也會影響結(jié)果性的改變，比方椎體、關(guān)節(jié)這一類的改變。那么這種側(cè)突以后，這個就很典型了，通過活動或者平臥位完全放松，自主活動，恢復(fù)不了。那么這種情況會帶來什么樣的一些結(jié)果？有的患者說你看他斜了以后，它是往哪邊斜，有時候往比較輕的一側(cè)斜，是不是都往輕的一側(cè)斜？不是，有的時候也往重了一側(cè)斜，這個不是絕對的。在加重的時候會引起什么？會引起疼痛，這是比較明顯的。就是背部的疼痛，有的因?yàn)樵缙诒巢刻弁慈ス强谱鍪中g(shù)，做手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)疼痛沒有解決，沒有緩解而且這個疼痛，有的說家里的患者側(cè)彎的特別厲害，幾乎成了45度角從側(cè)面看，這患者也沒有出現(xiàn)明顯的疼痛，或者僅有輕度的疼痛。那么這種疼痛和側(cè)彎的角度并不是直接關(guān)聯(lián)的，并不是完全相關(guān)的。有的側(cè)彎，很輕的側(cè)彎，患者還沒有說從表面看的不是很清楚，不是很明顯，這個疼痛就特別明顯，所以這個疼痛跟它關(guān)系不是很關(guān)聯(lián)。那么同樣，側(cè)彎也會引起呼吸的困難或者平衡的障礙。大家想，我們直立狀態(tài)下平衡可以保持，當(dāng)你軀干往前彎曲，前屈異常或者側(cè)突畸形的時候，他平衡一定是受影響的。當(dāng)然，平衡的障礙并不完全和畸形相關(guān)。我們都知道帕金森病是發(fā)生原因比較復(fù)雜的疾病，它在發(fā)生的過程中對肌張力協(xié)調(diào)的功能調(diào)節(jié)能力減弱了，本身帕友的平衡能力就減弱，再加上有畸形的情況，他會更加的明顯。說完脊柱的彎曲之后，它還有一種畸形，就是四肢的。四肢的姿勢異常，我們可以把它叫成一種畸形，有的患者對這種體驗(yàn)非常深刻。為什么？因?yàn)橛械幕颊咴谠缙诰统霈F(xiàn)紋狀體手、紋狀體足這種畸形。手的畸形大家可以想象，因?yàn)樵蹅儧]有視頻，大家可以想象。紋狀體有的患者在早期也會出現(xiàn)手指和手掌交接的部位，可以想象手指和手掌交接部位的彎曲。在手指最末最遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)又往前彎曲，其他環(huán)節(jié)是繃直的，這種畸形是我們說的比較典型的紋狀體手。大部分出現(xiàn)在帕金森患者中間，這是他手的一個姿勢異常。那么腳也會出現(xiàn)類似的這種畸形，比方說大拇指是往前伸的，其他四個腳趾往下?lián)傅?，那么這種情況我們也叫肌張力障礙。這種并不一定說隨著時間的延長越來越重，有的患者出現(xiàn)在早期，有的患者出現(xiàn)在后期。但是時間長了之后大家可以理解，這個手慢慢的就沒法展開了。那么長期的畸形，手全屈，大家可以想象在手掌心的部位長期不透氣、出汗，洗手也不方便，容易引起手部的感染，這種是經(jīng)常出現(xiàn)的。那么我們就要了解了，出現(xiàn)這些的姿勢異常，它是什么原因引起的？首先我講了，因?yàn)榕两鹕旧韺?dǎo)致的，因?yàn)槲覀冎v了大腦信號傳導(dǎo)環(huán)路的異常，導(dǎo)致了姿勢反射，沒辦法正常進(jìn)行了。我們正常大腦傳導(dǎo)信號是正常的，就是該從起始站傳到終點(diǎn)站，這是沒有問題的。但是當(dāng)異常的時候，起始站的信號傳不到終點(diǎn)站，在中間被其他信號給傳走了或者說加強(qiáng)了或減弱了。那么信號沒發(fā)，正常傳遞，導(dǎo)致中央發(fā)生的命令地方?jīng)]法接受，就產(chǎn)生了一些偏差，導(dǎo)致了相應(yīng)的一些異常。另外一點(diǎn)，藥物。幾乎我們所有帕友服用的藥物，比方說美多芭、受體激動劑，都可能和比薩綜合征，就是脊柱側(cè)彎是有關(guān)系，都可能導(dǎo)致這種，也就是說可能是因?yàn)樗幬锏母弊饔脤?dǎo)致的。為什么說有的患者在做完手術(shù)以后，患者腰一下就變直了，原來彎的非常厲害，側(cè)彎的很嚴(yán)重，前屈的很嚴(yán)重，在做完手術(shù)以后患者很神奇的一下就好轉(zhuǎn)了，頭也不低了，腰也挺直了。那么這種情況，它是調(diào)節(jié)了整個大腦信號的傳導(dǎo)，這是一方面。另外一分析，調(diào)節(jié)了一些肌張力。我們說這種情況下，一定要根據(jù)情況。當(dāng)然也有的患者說你調(diào)整一下用藥，我可以適當(dāng)?shù)臏p少左旋多巴的攝入，我看彎腰的情況有沒有緩解。但前提是什么？大家一定要注意前提，你想讓它可逆，患者是在早期可逆的狀態(tài)。比方我們說在比薩綜合征的狀態(tài)，而不是說脊柱側(cè)突的狀態(tài)。脊柱側(cè)突就是一個嚴(yán)重的狀態(tài)，就不可逆了，就不可緩解了。再接下來看看她的治療。治療目前來說，首先是藥物，藥物的調(diào)整。在藥物的調(diào)整過程中間，這是第一位的。因?yàn)榇蟛糠肿笮喟椭苿ψ藙菡系K效果并不理想，所以我們經(jīng)常會用肉毒素來注射。但是對于脊柱側(cè)彎，肉毒素注射的劑量比較大，所以并不是說作為一個特別有效的方案。但是對于手和腳，紋狀體手、紋狀體足，這種情況我們還是推薦肉毒素來注射的，因?yàn)樗⑸涞狞c(diǎn)位相對少，用量少，效果也比較明顯，所以我們是推薦的。那么還有一部分，我們經(jīng)常應(yīng)用肌張力障礙的藥物叫巴氯芬，巴氯芬也可以使肌張力障礙得到一定改善。那么除了遠(yuǎn)端小脊柱，那大的脊柱側(cè)彎我們還主張進(jìn)行手術(shù)的校正。那么除了DBS手術(shù)，還有沒有其他治療方法？還有康復(fù)治療、康復(fù)鍛煉?？祻?fù)鍛煉包括直立，包括一些拉伸，姿勢性訓(xùn)練，包括對四肢的感受。有的患者去康復(fù)中心鍛煉的時候，經(jīng)過康復(fù)醫(yī)生的治療也對姿勢改善有很大的好處。當(dāng)然我講的康復(fù)治療，不僅僅限于姿勢異常的患者，也對整個有震顫、肌張力增高、步態(tài)障礙的患者都有好處。還有一點(diǎn)通過經(jīng)顱磁刺激，也有一定的效果。我在以前的講座中也講過，這種經(jīng)顱磁刺激設(shè)備價格相對比較高，用之前最好去大的醫(yī)療中心嘗試一下，去做一個短期的治療，看對你個人有沒有效果。如果有效果，你覺得去醫(yī)院不方便你再買，一定不要聽其他的帕友說我用著效果很好，我看其他誰誰用的效果很好，我馬上也買一臺，因?yàn)檫@個是有個體差異的，大家一定要注意治療方案是有個體差異的。我并不主張?zhí)貏e昂貴的設(shè)備，一定要什么都去買。你可以先去嘗試，花幾百塊錢先去嘗試一下，你覺得有效再去購買。當(dāng)然還有一些是肢具，各種頸托固定，這個也有一定的幫助，但是所有被動的活動都不如主動的拉伸，主動的康復(fù)鍛煉來的有效，大家一定記住這一點(diǎn)。針對今天的這位患者，我想我剛才講的應(yīng)該對她有效。你可以先在家測試一下，當(dāng)你平躺的時候，做活動的時候，這種彎腰的情況能不能校正，如果能校正，我想我們可以通過調(diào)藥來嘗試，減少左旋多巴、美多芭的用量，增加次數(shù)或者再增加其他的藥物，比方增加受體激動劑，雖然其他的藥物也對腰彎癥也有加重的作用，有可能有加重，但是存在個體化，你可以嘗試，看看能不能得到有效的效果。還有一點(diǎn)，對于姿勢異常的患者，我們想也有一部分患者姿勢異常往往和患者的認(rèn)知障礙是有一定的關(guān)系，但是我講有一定關(guān)系，并不是所有患者都有關(guān)系。姿勢異常、步態(tài)異常，比較嚴(yán)重的患者，有的時候患者會伴有認(rèn)知障礙的加重。我們從臨床觀察也發(fā)現(xiàn)，有一些改善認(rèn)知的藥物，比方說多奈哌齊，它有可能會改善患者的步態(tài)障礙，改善患者的姿勢障礙，這種可以嘗試。如果患者正好有存在這種認(rèn)知障礙，記憶減退，空間分辨力降低，執(zhí)行力降低。我再加一句，很多患者家屬說，我們家里的病人腦子沒問題，腦子反應(yīng)可快的。誰的生日，家里什么事他都記得住。大家一定要記住一點(diǎn)，我們在評價患者認(rèn)知障礙的時候，不僅僅是指他的記憶力，很多人說的腦子好可能老百姓講的記性怎么樣。真正的認(rèn)知，包括記憶力、包括執(zhí)行力，空間分辨力，還有對綜合的反應(yīng)能力，圖形的繪制能力等等，是多方面的評估手段。有的患者在我們中心評測一遍就知道了，要做很多量表才能得出一個認(rèn)知障礙評分，所以這點(diǎn)也可以用。這是雷沙吉蘭，雷沙吉蘭對這里的癥狀也有一定的作用，也可以嘗試。2022年06月02日680
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病，在運(yùn)動能力受累之外，它還嚴(yán)重影響著患者其他方面的能力，這些非運(yùn)動功能方面的變化統(tǒng)稱為非運(yùn)動癥狀，包括認(rèn)知障礙、抑郁癥、焦慮癥、消化系統(tǒng)問題、疲勞感、骨骼肌肉問題、睡眠障礙、幻覺和妄想、口腔問題、視力問題等?；糜X和妄想幻覺與妄想也會困擾帕金森病的患者，帕金森病患者的幻覺通常是視覺上的，常見的幻覺包括看到動物或人，幻覺可能發(fā)生在周邊視覺，以閃光、人或小動物的形式出現(xiàn)，當(dāng)人看得更仔細(xì)時，圖像通常會消失?；糜X：幻覺有時是藥物副作用導(dǎo)致的，不一定是認(rèn)知能力下降的跡象，患者經(jīng)歷的大多數(shù)幻覺都是短暫、且無威脅的。然而，在某些情況下，幻覺可能會變得具有威脅性或令人煩惱。盡管服用帕金森病藥物可能會導(dǎo)致幻覺，但實(shí)際上幻覺在思維或記憶出現(xiàn)問題，或處于壓力下的人群中也很常見，在光線不足或能見度低的情況下，更容易出現(xiàn)幻視，為降低幻視的風(fēng)險，在走廊等特別黑暗的區(qū)域增加照明。妄想：妄想是不基于現(xiàn)實(shí)的不合邏輯、不合理、功能失調(diào)的觀點(diǎn)，或頑固的想法，它們不是故意的，但是這些可能性對患者來說，非常真實(shí)，感覺受到威脅的妄想者可能會變得好爭辯、好斗、易激動或缺乏安全感。妄想在帕金森患者中不如視幻覺常見，與幻覺相比，妄想往往更復(fù)雜，行為障礙和安全問題的風(fēng)險更大，通常更難以治療，妄想癥可能與癡呆有關(guān)，并且代表一個人的狀況更明顯的惡化或下降。有妄想的人經(jīng)常感到困惑，極難管理，在這些情況下，護(hù)理人員可能需要外部幫助，例如精神科醫(yī)生的指導(dǎo)。如果帕金森病患者在夜間出現(xiàn)思維混亂，往往提示出現(xiàn)了妄想癥，隨著時間的推移，混亂的思維會發(fā)展成在白天出現(xiàn)，具體表現(xiàn)為明顯的妄想和行為障礙，帕金森患者可能出現(xiàn)所有形式的妄想，而嫉妒妄想，軀體妄想和迫害妄想的相關(guān)案例最多，并且這一類的妄想對治療提出了更大的挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@些妄想可能導(dǎo)致會患者具有攻擊性或不配合治療，這可能對患者、家庭成員和護(hù)理人員構(gòu)成嚴(yán)重的安全風(fēng)險?；糜X和妄想的應(yīng)對方法：治療帕金森病伴隨的精神癥狀是一個多步驟的過程，第一步通常是根據(jù)既往史、疾病階段和可用的支持系統(tǒng)對患者的癥狀進(jìn)行臨床評估，需要時，治療通常從調(diào)整患者的帕金森病藥物開始，可能會減少或取消藥物的使用以減輕精神癥狀，因?yàn)槎喟桶匪降奶嵘梢詭椭€(wěn)定帕金森病患者的運(yùn)動癥狀，但高水平的多巴胺，也會增加心理副作用。如果需要進(jìn)一步干預(yù)，可能會考慮抗精神病藥物治療，使用藥物重新平衡大腦中的化學(xué)水平并減少幻覺、錯覺和妄想的發(fā)作，對于護(hù)理者而言，與正在經(jīng)歷幻覺或妄想的人爭論通常是沒有幫助的，應(yīng)避免試圖推理，保持情緒和語氣的冷靜來使患者放松，護(hù)理者可以說自己沒有看到患者正在看到什么，但承認(rèn)患者所看到的一些無害的事情，會減輕患者的壓力，并使患者平靜。2022年05月31日713
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 當(dāng)帕金森病患者出現(xiàn)腰背部疼痛的患者常伴有屈背樣站立姿勢，站直或躺下后，疼痛可以迅速緩解；坐位背部前傾常更加明顯，伴有疼痛加劇，這反映出身體姿勢和肌肉僵直是疼痛的主要原因，還可以表現(xiàn)為頸肩部疼痛、頭痛、手臂酸痛。治療帕金森病肌肉僵直引起的疼痛時，使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥常常療效欠佳。這時，在應(yīng)用左旋多巴改善運(yùn)動癥狀的同時，多數(shù)患者的疼痛常常會隨肌肉張力的降低而緩解。但在用藥的后期，少數(shù)患者在左旋多巴起效的高峰期，反而會出現(xiàn)下肢，尤其是足趾的痙攣性疼痛。這種情況下，減少左旋多巴單次劑量而增加給藥次數(shù)，或者增加多巴胺受體激動劑，一般能起到良好的效果，嚴(yán)重時可以考慮手術(shù)治療。帕金森目前雖沒有可以治愈的方法，但是藥物、手術(shù)及康復(fù)鍛煉綜合治療，可以幫助患者恢復(fù)正常生活，從帕金森病病程來看，腦起搏器通常適合中晚期的帕金森病病人。藥物治療是帕金森病的最基本治療。在帕金森病早期，吃藥的效果一般都比較好，不需要手術(shù)，除非藥物副作用特別大，不能耐受。但帕金森病吃藥效果比較好的時間一般只有4~5年時間，醫(yī)學(xué)上也把這個時間叫做“蜜月期”，隨著吃藥時間的延長，藥效愈來愈差，藥的劑量也愈來愈大，并且出現(xiàn)運(yùn)動波動癥狀，如癥狀來去無蹤的“開－關(guān)”癥狀，舞蹈樣異動癥狀等。這個時候單靠藥物治療往往難以到達(dá)滿意效果，需要腦起搏器治療。但如果到了很晚期，病人已臥床不起，肌肉關(guān)節(jié)已經(jīng)固定畸形，這個時候即使安裝腦起搏器治療，也無濟(jì)于事。因此，需要了解安裝腦起搏器的最佳時期。交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授介紹，對于震顫型帕金森病，如果老人出現(xiàn)手腳震顫，往往會引起家人注意，而帶其就醫(yī)。疾病能及時得到積極有效治療。而對于僵直型帕金森患者而言，經(jīng)常會延誤病情。主要是由于肢體的僵硬外人無法看見，往往被忽視。一般來講，在病情初期患者會感覺肢體活動不靈活，不愛運(yùn)動，頸肩部肌肉酸痛。經(jīng)常認(rèn)為是老年化的一種表現(xiàn)，有的患者甚至因頸部肌肉僵直酸痛而去骨科就診，久治而未得到改善。老人如果有以下癥狀時需到神經(jīng)科就診，及早明確病情。1、肢體和軀體失去了柔軟性，變得很僵硬。2、早期多自一側(cè)肢體開始。初期感到某一肢運(yùn)動不靈活，有僵硬感，并逐漸加重，出現(xiàn)運(yùn)動遲緩、甚至做一些日常生活的動作都有困難。3、頸肩部、手臂或腿部酸痛。4、如果拿起患者的骼膊或腿，幫助他活動關(guān)節(jié)，你會明顯感到他的肢體僵硬，活動其關(guān)節(jié)很困難，象在來回折一根鉛管一樣。手術(shù)治療對于帕金森病患者的意義帕金森病藥物治療長期療效明顯減退，同時會癥狀波動：劑末現(xiàn)象、“開-關(guān)”現(xiàn)象、異動癥（運(yùn)動障礙）：劑峰異動癥、雙相異動癥、肌張力障礙。這時可考慮手術(shù)治療，手術(shù)對肢體震顫和/或肌強(qiáng)直有較好療效，腦深部電刺激術(shù)（DBS，腦起搏器），因其相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性，而作為主要選擇。2022年05月29日306
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黃越主治醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 帕金森的非運(yùn)動癥狀影響與應(yīng)對帕金森病是一種大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病，在運(yùn)動能力受累之外，它還嚴(yán)重影響著患者其他方面的能力，這些非運(yùn)動功能方面的變化統(tǒng)稱為非運(yùn)動癥狀，包括認(rèn)知障礙、抑郁癥、焦慮癥、消化系統(tǒng)問題、疲勞感、骨骼肌肉問題、睡眠障礙、幻覺和妄想、口腔問題、視力問題等。上一篇我們介紹了幻覺和妄想，本篇介紹下口腔問題。口腔問題，例如，吞咽問題，牙齒問題或語言問題：帕金森病患者可能會出現(xiàn)咀嚼、進(jìn)食、說話或吞咽的困難。這些癥狀可能隨時發(fā)生，并往往隨著帕金森病的進(jìn)展而變得嚴(yán)重。正如帕金森病影響肢體的運(yùn)動一樣，它也會影響面部、嘴巴和喉嚨中用于說話、吞咽和分泌唾液的肌肉，導(dǎo)致口干或產(chǎn)生過多唾液，患者會遇到口腔健康問題，也會帶來一系列的牙齒問題。語言表達(dá)：由于肌肉受到疾病影響，而變得難以控制，患者的語音溝通也會受到阻礙，可能會導(dǎo)致音量過低、音調(diào)單一、聲音嘶啞、氣息音、發(fā)音費(fèi)力、語音清晰度下降、發(fā)音協(xié)調(diào)性下降、語速多變等情況。除了發(fā)出語音之外，面肌強(qiáng)直會引起面部表情缺失，并使患者更難傳達(dá)與對話內(nèi)容相對應(yīng)的情緒，其他人可能會將此誤解為對談話缺乏興趣或冷漠。此外，一些患有帕金森病的患者很難想起適合的詞匯，因此，他們可能會說得很慢。帕金森病本身也可能會導(dǎo)致人們加快說話速度，以至于聽起來像是口吃。吞咽困難：帕金森病會影響患者的吞咽功能和生活質(zhì)量，許多人變得沮喪或?qū)擂?，并將自己與社交活動隔離開來，例如，停止與朋友或家人一起用餐。更重要的是，吞咽困難會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水和誤吸（食物或液體可能會進(jìn)入氣管）。這種誤吸可能是無聲的（患者并不咳嗽或感到窒息），并且可導(dǎo)致吸入性肺炎。吸入性肺炎也是帕金森病的主要死因之一。因此，確?；颊呖梢园踩嬍撤浅Ｖ匾？谇粏栴}的應(yīng)對方案：對于患者而言，面部鍛煉和口腔鍛煉可以幫助緩解和改善語言和吞咽方面的問題。同時，帕金森病藥物也有助于緩解面部和口腔的肌肉僵硬等癥狀，從而改善口腔問題。需要注意的是患者的口腔健康問題經(jīng)常被忽略，使用電動牙刷等設(shè)備能更好的幫助患者保持口腔衛(wèi)生。有研究表明帕金森患者還存在磨牙等癥狀，這進(jìn)一步加劇了牙齒的磨損和肌肉酸痛。因此，定期的牙醫(yī)檢查也是有必要的。張盤（撰寫）黃越（審校）2022年05月27日114
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黃越主治醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 帕金森的非運(yùn)動癥狀影響與應(yīng)對：??帕金森病是一種大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)退行性疾病，在運(yùn)動能力受累之外，它還嚴(yán)重影響著患者其他方面的能力，這些非運(yùn)動功能方面的變化統(tǒng)稱為非運(yùn)動癥狀，包括認(rèn)知障礙、抑郁癥、焦慮癥、消化系統(tǒng)問題、疲勞感、肌肉骨骼問題、睡眠障礙、幻覺和妄想、口腔問題、視力問題等。認(rèn)知障礙：注意力、計劃、語言、記憶力甚至癡呆癥的問題??帕金森病的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能缺陷、注意力困難、視覺空間功能障礙、思維遲緩、語言困難以及學(xué)習(xí)和記憶信息困難。??患者的認(rèn)知變化程度可能從輕度認(rèn)知障礙到癡呆癥不等。輕度認(rèn)知障礙只能通過多種綜合神經(jīng)心理學(xué)觀察手段檢測出來，一般不影響患者的日常生活，而癡呆癥不止會影響一個認(rèn)知領(lǐng)域，嚴(yán)重時可足以損害日常生活所需的社會或工作能力。認(rèn)知障礙的應(yīng)對方法：??對于患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙癥狀時，首先要排除帕金森病以外的誘因，例如維生素B12缺乏、抑郁、疲勞或睡眠障礙。應(yīng)該注意的是，帕金森病不會導(dǎo)致突然的心理功能變化。如果發(fā)生突然變化，則可能是其他原因，例如藥物副作用。??對于帕金森病引起的認(rèn)知問題，可用藥物療法治療，盡管這些藥物是為阿爾茨海默氏癥而開發(fā)的，但已發(fā)現(xiàn)這些藥物對帕金森患者有一定的作用，藥物的具體名稱包括卡巴拉汀、多奈哌齊和加蘭他敏。撰寫：張盤審校：黃越2022年05月27日129
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吳磊主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病是帕金森癥候群最常見的臨床形式，常表現(xiàn)為運(yùn)動癥狀，如僵硬、遲緩和震顫。全世界有超過700萬人患有帕金森病。帕金森病有多種疾病變體，預(yù)后不同。具有彌漫性惡性亞型的個體（9%-16%的帕金森病患者），有明顯的早期運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀，對藥物的反應(yīng)較差，疾病進(jìn)展更快。輕度運(yùn)動型帕金森病患者（49%-53%的帕金森病患者）癥狀輕微，對多巴胺能藥物（如卡比多巴-左旋多巴、多巴胺激動劑）反應(yīng)良好，疾病進(jìn)展較慢。其他還包括一些中間亞型。對于所有帕金森病患者，治療都是對癥治療，重點(diǎn)是改善運(yùn)動（例如，震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩）和非運(yùn)動（例如，便秘、認(rèn)知、情緒、睡眠）體征和癥狀。菌株益生菌治療對PD便秘有效，糞便微生物群移植(FMT)在治療帕金森病(PD)患者的便秘、運(yùn)動和非運(yùn)動癥狀也在小樣本研究中取得了進(jìn)展。目前正在臨床試驗(yàn)中研究免疫療法，例如使用針對聚集的有毒α-突觸核蛋白的疫苗接種或單克隆抗體以及抗聚集或蛋白質(zhì)清除策略。胰高血糖素樣肽一受體激動劑的應(yīng)用，特定的帕金森基因靶向藥物（如GBA或LRRK2修飾劑）和其他潛在的疾病修飾藥物提供了謹(jǐn)慎樂觀的看法。新興療法，例如新的對癥藥物、創(chuàng)新的藥物輸送系統(tǒng)和新的手術(shù)干預(yù)措施，為PD患者的未來結(jié)果和預(yù)后帶來了希望。2022年05月26日370
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天把一個重點(diǎn)話題作為一個專題來講，就是帕金森關(guān)于認(rèn)知障礙的問題。大家可能不是很熟悉認(rèn)知障礙這個概念，說癡呆可能大家就好理解一些，今天講帕金森癡呆的一些問題。癡呆的問題有很多患者考慮說帕金森怎么會癡呆，癡呆以后是不是不認(rèn)人，將來生活質(zhì)量有很明顯的一個差別，包括帕金森患者到了后期，有一些患者的照料是不是有很大的難度，在今天這一次講座里面讓大家簡單了解一下。我們首先要了解認(rèn)知障礙和癡呆之間的關(guān)系，兩者是不是一回事。認(rèn)知障礙是帕金森病非常常見的一個非運(yùn)動癥狀。在這段時間里面我反復(fù)的和大家講帕金森的非運(yùn)動癥狀。大家都可以考慮到，為什么李教授一直講非運(yùn)動癥狀特別重要？因?yàn)樵谂两鹕麄€發(fā)展的過程中間，尤其是在前期的臨床醫(yī)療過程中間，因?yàn)槲沂且粋€手術(shù)醫(yī)生，做DBS手術(shù)的。大家往往是對于帕金森病的運(yùn)動癥狀特別的重視，今天在門診上就有30多個病人，家屬依然是對運(yùn)動癥狀格外的重視，而在運(yùn)動癥狀里面又對震顫這種癥狀格外的重視。大家可想而知了，很多帕友本身和帕友的家屬和周圍人僅僅對這個癥狀是以震顫為主，覺得是震顫才帕金森，更別提其它的僵直或者說更難以想象帕金森患者能對非運(yùn)動癥狀有一定的了解，非運(yùn)動癥狀其實(shí)是影響帕金森患者生活質(zhì)量的一個非常重要的因素。今天講的認(rèn)知障礙是比較常見的一個癥狀，大家也不用太擔(dān)心，因?yàn)檎J(rèn)知障礙包括兩大類的癥狀。第一類：帕金森病輕度的認(rèn)知障礙。第二類：帕金森病的癡呆。這兩者你可以看成是一個疾病不同的過程，有很多患者說是不是說患者有了輕度的認(rèn)知障礙就是癡呆，他將來會不會發(fā)展成帕金森病的癡呆。我們都覺得人在隨著年齡的增長，他的記憶力會逐漸的減退，減退的幅度會越來越明顯，但是對于帕金森病的認(rèn)知障礙，就輕度的認(rèn)知障礙，我們說不能用輕度癡呆來替代，再通俗化也不能用輕度的癡呆來替代，就是輕度的，輕度認(rèn)知障礙在今天這個講座里面我們簡稱是輕度的，癡呆就叫癡呆，大家一定分清楚，僅僅限于今天這個講座，為了讓大家能了解疾病本身的一個情況。輕度的和癡呆應(yīng)該是兩個獨(dú)立的因素，因?yàn)榕两鹕p度的認(rèn)知障礙發(fā)病率比較高，大部分都是在帕金森病的早期會出現(xiàn)，它的比例能達(dá)到多少呢？在帕金森病的調(diào)查里面，輕度的認(rèn)知障礙能到40%以上，甚至說有的調(diào)查中心能到一半以上。癡呆我們可以理解成嚴(yán)重的，每年發(fā)展為癡呆的情況有10%左右，這個比例是非常大的。就每年帕金森病里面能發(fā)展成癡呆的，就輕度的認(rèn)知障礙發(fā)展成癡呆的有10%左右，大家可以想象這個比例是非常高的。當(dāng)輕度認(rèn)知障礙的時候，很難被家屬和本人發(fā)現(xiàn)，因?yàn)榇蟛糠峙两鹕∪耸抢先?，你有點(diǎn)記憶力的障礙或者說家里人的生日記不住了，或者鍋碗瓢盆放的位置記不住，大家都覺得這是正常的，但是當(dāng)它發(fā)展成一個帕金森病癡呆的時候，那就嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響你周圍的親情關(guān)系，可能最后連親人也不認(rèn)識了。最近我們帕金森病專業(yè)學(xué)組也制定了一個相關(guān)診療指南，就是出現(xiàn)這個情況怎么來界定他，怎么來判定他是還是不是認(rèn)知障礙。首先我們可以把他輕度的認(rèn)知障礙當(dāng)成一個正常值，在沒有認(rèn)知障礙的情況下他是一個正常狀態(tài)，可以當(dāng)成一個正常的和帕金森癡呆的中間狀態(tài)，其實(shí)這個中間狀態(tài)，輕度的可以轉(zhuǎn)化的，既可以往重的方向轉(zhuǎn)化，也可以往輕的方向轉(zhuǎn)化，這點(diǎn)我覺得是對大家治療的一個非常重要的因素。我希望很多帕友了解這一點(diǎn)，就是輕度的認(rèn)知障礙可以變成好的，就是沒有障礙，它和咱們常講的阿爾茨海默癥，就老年癡呆相比較而言的話，它這個轉(zhuǎn)化率是很高，往輕的轉(zhuǎn)化比較高。輕度的指的是什么樣的一個概念呢？指患者感覺到自己的認(rèn)知下降了，或者說自己的家屬，或者說臨床醫(yī)生觀察到他有認(rèn)知下降，我們還有一些評測，有一些客觀量表的評測，來評測他有這個情況。他發(fā)病的一些特點(diǎn)是什么呢？我們從哪些確切的證據(jù)能證實(shí)他有這個情況，其實(shí)這個證據(jù)并不是說我們現(xiàn)有的患者能采集的證據(jù)，這是根據(jù)以往患者去世以后，科研部門會做一些尸檢，尸體病理學(xué)的研究，就會發(fā)現(xiàn)這些患者可能存在一些不好的蛋白。當(dāng)然我以前經(jīng)常給大家講帕金森病不好的蛋白叫α-突觸核蛋白，這些不好的、壞的蛋白在帕金森患者腦里廣泛的沉積，這是它的一個病理學(xué)特點(diǎn)，我們說發(fā)病的一個基礎(chǔ)。同時我們說老年癡呆，我們還要知道帕金森癡呆和老年癡呆，就是阿爾茨海默病，它有什么區(qū)別，它病理學(xué)基礎(chǔ)是有的，為什么呢？帕金森癡呆是不好的蛋白叫α-突觸核蛋白的沉積，老年癡呆是β-淀粉樣蛋白的沉積，這是兩個不同蛋白的沉積，所以大家知道了老年癡呆是叫β-淀粉樣蛋白，而帕金森癡呆是α-突觸核蛋白的沉積，都是壞蛋白，但是壞蛋白的種類是不一樣的，大家知道這一點(diǎn)就可以了。同時大家一定別忘了，如果帕金森患者有帕金森的癡呆，他會不會合并有我們常見的阿爾茨海默癥的，就老年癡呆的這種癥狀呢，也是可以有的，為什么呢？因?yàn)橥ㄟ^檢查發(fā)現(xiàn)，有大約三分之一的帕金森患者除了有帕金森壞蛋白的沉積，他同時還伴有老年癡呆壞蛋白的沉積。帕金森的癡呆也可以合并老年的癡呆，我們常講的老年癡呆，這兩種是可以合并的。合并以后他就有多種的臨床表現(xiàn)，所以我們講這兩者是可以共同存在于帕金森癡呆里面的。我們對于這種情況有了解以后，我們就要去了解哪些患者有高危的因素，就哪些患者容易出現(xiàn)癡呆的這種表現(xiàn)。首先我們講輕度的認(rèn)知障礙這一方面他的危險因素是什么，首先年齡越大的患者出現(xiàn)概率越高，很多時候年輕的二三十歲或者四五十歲這類的患者說我腦子的記憶力不好了，是不是我會癡呆，這類患者得認(rèn)知障礙的風(fēng)險相對要低一些，比年齡大的風(fēng)險低，這個好理解。我們都講一些不好的蛋白是隨著年齡的增加，體內(nèi)把它清除的能力減退了，它慢慢的出現(xiàn)的概率就多，所以年齡越大風(fēng)險越大。另外男性的患者比女性的概率要大，男的明顯比女的要多。還有一點(diǎn)是教育程度，很多人說不能用腦，用腦越多對大腦的損害越壞，其實(shí)這是一個誤解，相比來講教育程度比較低的這類人群認(rèn)知障礙的風(fēng)險要大一些。同時我們在臨床也發(fā)現(xiàn)，在我的病人群里也發(fā)現(xiàn)，患者的嗅覺很重要。這次的新冠肺炎大家對嗅覺可能會加深認(rèn)識，這個病毒會引起對嗅覺的減退，有很多典型的帕金森病患者說會伴有嗅覺減退，越聞味越聞不到，認(rèn)知障礙的風(fēng)險越高。其它的非運(yùn)動癥狀之間有沒有關(guān)聯(lián)，比如說睡覺，到了中后期晚上睡覺大喊大叫，這叫RBD（快動眼睡眠行為障礙），有這種臨床癥狀的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險就會越高，大家一定要記住這些特殊的表現(xiàn)。并不一定是說我有了這些癥狀就一定會有認(rèn)知障礙或者有癡呆，不是的，它只不過是關(guān)聯(lián)性更密切一些。還有的患者是精神情緒不好，情緒非常低落，早期就有明顯的抑郁或者是嚴(yán)重的抑郁癥狀，這種情況認(rèn)知障礙的風(fēng)險也會越大。講了這些非運(yùn)動癥狀的相關(guān)，運(yùn)動癥狀有沒有關(guān)系，也是同樣的，患者運(yùn)動癥狀越重，認(rèn)知障礙的情況越高，也有很多不同的研究中心有很多的報告，我們有相關(guān)的觀察。運(yùn)動癥狀大家都知道有震顫、僵直，主要是這兩大類，還有其它的一些混合型情況。震顫為主的和少動僵直的，這兩類中哪一類認(rèn)知障礙發(fā)生的概率比較高，大家可以自己先判斷一下。答案來了，少動僵直型的患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率要更高一些，大家也可以分析，有很多患者覺得我的手不抖，是不是進(jìn)展的就慢，不是的，反而以單純震顫型的，單純抖動的這類患者疾病進(jìn)展的要慢，合并認(rèn)知障礙的概率要低，一般進(jìn)展的所有合并的癥狀也要少，大家一定要記住這一點(diǎn)。我們再重復(fù)一遍，認(rèn)知障礙分輕度的認(rèn)知障礙和帕金森癡呆。如果在早期出現(xiàn)了輕度的認(rèn)知障礙，那么這種輕度的認(rèn)知障礙往往不被病人自己所覺察，他的進(jìn)展相對要慢一些，進(jìn)展的慢，所以就容易引起患者家屬的漠視或忽視，這種表現(xiàn)在臨床上各種各樣，每一個患者都是不一樣的。有的是表現(xiàn)為注意力不集中，有的覺得我的記憶力不好，還有的是執(zhí)行能力不行，比方說家里人跟帕友講你去拿一個東西，他就不愿意動，懶的動或者說對這個任務(wù)比較模糊。還有的患者是語言能力不行，想表達(dá)一個東西，找詞困難，找了半天，怎么來描述這個事呢，想了半天，說了幾句話，也沒能表達(dá)自己的意思，語言能力表達(dá)會降低。還有的是大家最通俗的覺得記憶力下降才是癡呆和認(rèn)知障礙，其實(shí)不是的，單純的記憶力下降僅僅是認(rèn)知障礙其中的一個方面，并不能以記憶力的減退來評判他是不是存在認(rèn)知障礙。我們在臨床上也會通過一些計算的模式來判斷是不是有認(rèn)知障礙，在門診或者在我們治療的人群中間我們經(jīng)常會用同樣一個算術(shù)題給大家來測試，比方說100-7=93，再減7=86，再減7=79，我們需要患者連續(xù)的不間斷的答出它的答數(shù)。比方說100-7=幾，請患者連續(xù)的減7，直接把答案告訴我，患者應(yīng)該做的是什么呢，就告訴醫(yī)生說100-7再減7的答案分別是93、86、79、72，不間斷的去解答。這種算法可以通過患者回答的速度，回答的正確度來提供一方面的，從一個層面來判斷患者認(rèn)知的問題。當(dāng)然我們有專門的認(rèn)知評估量表，還有一些精神情緒評估量表，這僅僅是其中的一個方面，包括記憶力的，圖形的，通過這些綜合性的來評估，所以大家一定不要以為記憶力才是認(rèn)知的問題，這也是大家容易對認(rèn)知障礙產(chǎn)生忽視，或者說錯誤估計的一個原因。有很多帕金森家屬覺得患者記憶力還可以，因?yàn)榧依锶说纳账寄苡涀?，也不是說來了一個親屬他不認(rèn)識了，所以他就會覺得這個患者對認(rèn)知沒有問題，其實(shí)從另外一個全面性的評估來看，這個患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了認(rèn)知障礙。所以我們可以對認(rèn)知障礙有分型，比如說單純認(rèn)知域的遺忘型認(rèn)知障礙和單純認(rèn)知域非遺忘型的認(rèn)知障礙，還有多認(rèn)知域的，這是專業(yè)的一些分布了，這是專業(yè)的一些命名特點(diǎn)，所以不同的帕金森國際運(yùn)動協(xié)會，還有一些組織，對認(rèn)知障礙提供了各種各樣的分布方法。怎么來檢查呢，其實(shí)目前來講是比較困難，因?yàn)槟壳斑€并沒有特別理想的標(biāo)志物。比方說患者感沒感冒，有沒有炎癥，查個血，看一下血相有沒有變化，這是咱們老百姓通俗的認(rèn)知。但是帕金森病有沒有認(rèn)知障礙，你能不能通過一項(xiàng)檢查去判斷出，比如說抽個血或者是查尿液或者查影像學(xué)，能不能一下子就判斷出，目前還沒有精標(biāo)準(zhǔn)或者說非常敏感的檢查標(biāo)準(zhǔn)。所以我們在臨床上大部分還是用評估的方法，比方說MOCA評估量表、認(rèn)知評估量表或者是其它整體的一些評估量表，各種各樣的評估量表或者精神狀態(tài)的檢查，這是我們利用的比較廣泛的。并不是說量表評分有問題，就給他判刑了，他就一定有問題，并不是這樣的。因?yàn)樗械牧勘矶加兴徊糠值娜秉c(diǎn)，并不是完美的，目前并沒有完美的一些方案，只不過通過綜合的量表，我這個量表不完美，另外一個量表也不完美，但是這幾個量表我一塊去做，取更加中肯的一些評判。還有一些體液標(biāo)志物，從體液發(fā)現(xiàn)，就腦脊液中間的一些蛋白水平，β-淀粉樣蛋白一些水平，包括Tau蛋白的一些水平，這些可以做一些體液的檢查，但是這種檢查并不具備普適性。不是說來了一個病人我就給他做腰穿，病人還不愿意，說你抽血可以，別做腰穿，覺得腰穿比較恐懼。所以有一些并不具備普適性，所以量表評估在臨床中間應(yīng)用最廣泛，你就做幾道題或者回答幾個問題就可以初步排查。那么有沒有一些影像學(xué)，比方說磁共振，磁共振其實(shí)我們臨床應(yīng)用的也是比較多的。打比方說今天在門診上就有一個患者說我發(fā)病的過程非?？?，非常迅速，兩年的時間就坐了輪椅，就站立不好，走路不穩(wěn)，頭暈?zāi)蝾l。我說這樣，你這個癥狀不是一個典型的帕金森病，我高度懷疑你是帕金森綜合征，我說你有沒有磁共振，他說沒有，我說你做一個吧。今天做了，做完了以后就直接出結(jié)果了，因?yàn)榻裉焯貏e快，今天排隊的時間比較短，出了結(jié)果我一看，他就是一個非常典型的多系統(tǒng)萎縮，從臨床的癥狀學(xué)和你的影像片子來看，我就可以判斷你是一個典型的多系統(tǒng)萎縮的疾病，就是一個疊加綜合征。所以影像學(xué)給我們的指導(dǎo)意義非常的大，十字征、殼核裂隙征都非常典型。影像學(xué)同樣也可以排查一部分癡呆的情況，為什么呢？它對于腦萎縮的一些情況，包括灰質(zhì)皮層厚度的分析，大腦灰質(zhì)的一些結(jié)構(gòu)，都有非常重要的意義和關(guān)聯(lián)性。比方說大腦皮層，大腦是不是萎縮了，小腦是不是萎縮了，對于醫(yī)生來講需要更細(xì)致的認(rèn)知，比方說和認(rèn)知相關(guān)的海馬，可能有些患者會知道海馬和記憶力是相關(guān)的，海馬杏仁核它的這種灰質(zhì)，就表面覆蓋的或者說神經(jīng)元那些結(jié)構(gòu)，灰質(zhì)的體積出現(xiàn)下降，那么我們可能就會判斷他是不是和認(rèn)知下降是相關(guān)的，這些我們可以通過影像學(xué)直接可以判斷，通過一些計算的方式判斷灰質(zhì)是萎縮的情況，你也可以理解成腦萎縮，老百姓可以理解成腦萎縮的程度和認(rèn)知障礙它也是相關(guān)的。我們講傳導(dǎo)束，大腦里面除了神經(jīng)束，老百姓可以這么理解，除了細(xì)胞還有傳導(dǎo)束，就是纖維束，大家可以說神經(jīng)，可以理解成電線，發(fā)電站和電線之間的關(guān)系，發(fā)電站功能減退了，傳導(dǎo)的電線也出現(xiàn)了功能減退。電線怎么會減退呢？電線分布的廣度或者是電線越來越細(xì)了，或者是分布面越來越少了，原來這個區(qū)域有電線，現(xiàn)在沒有電線了，你也可以這么理解，或者說電線內(nèi)部的結(jié)構(gòu)有問題了，這些結(jié)構(gòu)，不管是廣泛的結(jié)構(gòu)還是細(xì)微的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)問題了，這也說明他可能有認(rèn)知的變化?，F(xiàn)在還有一些影像學(xué)，我們說叫功能磁共振，功能磁共振也可以判斷他大腦的活躍程度，比方說正常人的大腦從功能磁共振來看代謝非常旺盛，大腦的活躍度非常旺盛，但是有一些認(rèn)知障礙的患者，他大腦的活躍度是降低的，這些都可以，還有一些比較專業(yè)型的，大家可以了解一下。當(dāng)然還有一些腦電，但是大部分患者來了以后不會讓他們?nèi)プ鲆恍┠X電，但是為了評估，我們就會給患者做一些腦電，就是戴上一個腦電的記錄儀，看看腦內(nèi)的電活動有沒有變化。對于認(rèn)知障礙的一些患者，他腦內(nèi)有一些異常的波段或者病理學(xué)波段是增加的，其它的波段活動是減少的。并不一定說腦內(nèi)波段的活動高了它就是好的，并不一定是這樣，所以說我們一定要注意。所以對于這種判斷我們一定是綜合型的，不是用一種方法去判斷，一定是綜合型去判斷。對于判斷我們講了，那么治療怎么辦，我們最關(guān)心的是治療，首先在我這個中心來講的話，首先先用一些非藥物的治療意見，為什么說非藥物？在早期的時候我們可以通過一些認(rèn)知訓(xùn)練，可以加強(qiáng)記憶力。比方說臨床一些老醫(yī)生到了快退休的年齡之后他會說不行，我的記憶力減退了，我怎么辦呢，我經(jīng)常背背唐詩宋詞，或者說記一記新來的年輕同事的名字，因?yàn)樾聛淼耐卤容^多，有一些老年同事我都認(rèn)識，新來的同事不認(rèn)識。因?yàn)殡S著年齡的增長，對新鮮事物的興趣度降低了，我主觀的提高我的興趣度，雖然我不想記，但是我強(qiáng)迫自己去記。我今天記兩個名字，后天記兩個名字，以后我看到周圍的同事沒有不認(rèn)識的，我見面就能叫上名字，這是一個刻意的訓(xùn)練。這個訓(xùn)練對記憶力、注意力，還有綜合性的一些判斷能力都有幫助，這是簡單的。你也可以去做一些新的興趣愛好，比如說書法，在書法過程中我記住筆順，筆畫的一些記憶力，這樣也可以幫助你的記憶力和認(rèn)知。另外加強(qiáng)記憶力的鍛煉，這是非常有效的。還有重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激，很多患者問我經(jīng)顱磁刺激這個設(shè)備能不能買，我倒不建議患者去買，一方面比較貴，另外一方面不同的患者對這個敏感度是不一樣的，你不能說靠設(shè)備，我就不動了，設(shè)備給我治療一圈或者給我刺激一圈，我記憶力就飆升，不存在這種可能性。任何癥狀的改善一定要有自己主觀的能動性，自己要積極起來，我不但要加強(qiáng)我的記憶力任務(wù)，而且我還要多做運(yùn)動，多做一些有氧運(yùn)動，跳舞、健身，然后這些方法都不好用，或者說這些方法在作為基礎(chǔ)的情況下我再合并使用設(shè)備，我不能所有的都光依靠設(shè)備，或者聯(lián)合使用，這種是一個科學(xué)的方法。我倒建議患者可以到你周圍的康復(fù)中心，大的中心醫(yī)院去做一下經(jīng)顱磁刺激，你去做一個禮拜的經(jīng)顱磁刺激，這個費(fèi)用是比較低的。經(jīng)過治療之后你發(fā)現(xiàn)我對這個治療方式是敏感的，我經(jīng)過治療之后我的記憶力包括情緒有了改善，那么我再到醫(yī)院的話不方便，我想買這個設(shè)備，而且我的經(jīng)濟(jì)條件也能達(dá)到，那你就買。如果你經(jīng)過一到兩個周試驗(yàn)型的治療，你發(fā)現(xiàn)這個東西對我沒有什么幫助，那我就不建議你去購買這個設(shè)備。我們在臨床有一個長期的觀察，你用的過程中它可能會有提高，你一天兩天不用它，一下又打回原形，所以說它應(yīng)用的場景是有限的，是比較有局限性的，所以大家對這方面要有一定的認(rèn)知。再有大家比較關(guān)心的是有沒有藥物，這個藥物也非常簡單，說我服了藥以后就好了。其實(shí)目前的藥物并沒有特別有效的，目前在臨床所有的研究中間有一種藥物叫卡巴拉汀，卡巴拉汀這個藥物目前在臨床研究中間發(fā)現(xiàn)它對帕金森的認(rèn)知障礙是有一定的效果，但并不是100%的確切，可以嘗試，如果有這個癥狀的話可以嘗試去使用，它有透皮貼劑，就和羅替高汀一樣，它可以貼在皮膚表面。另外我們傳統(tǒng)的多奈哌齊對帕金森的認(rèn)知也有一定的改善，對一部分的患者有一定的改善，對于另外一部分的患者改善不明顯，還有一些其它的藥物，叫加蘭他敏，這些藥物經(jīng)過臨床的研究，有一部分患者可能有效，但是大家一定要明白這個有效不是說我吃完藥以后，我用完這個藥以后，我的認(rèn)知一下子上升了好幾個數(shù)量級，不是這個概念，它可能會有輕度的改善，這種輕度的改善可能家屬不一定能覺察出來，但是通過臨床這種量表的評估，綜合的評價，會發(fā)現(xiàn)這種認(rèn)知的改善，也有極少的患者會發(fā)現(xiàn)這種改善還是比較明顯的，改善很明顯的是比較少的一部分。還有一種，因?yàn)榇蠹覍δ壳艾F(xiàn)有的帕金森藥物做了各種各樣的研究，我們往往是用現(xiàn)有的藥物，比如說雷沙吉蘭，雷沙吉蘭在前兩年我們都把它當(dāng)成一個神藥，終于來了一個新藥，終于有新的藥物可以使用了，所以對它寄予了很高的期望，但實(shí)際上從臨床應(yīng)用來看，雷沙吉蘭的確是有一定的作用，但并沒有說和它的價格相匹配，所以說雷沙吉蘭使用的時候?qū)δ骋恍┗颊哂幸欢ǖ膸椭?，但并不一定對所有的患者有幫助。在有一些研究中間也發(fā)現(xiàn)雷沙吉蘭可以改善帕金森患者的注意力和執(zhí)行能力，這些能力都是認(rèn)知能力中間的一個組成部分，也就是說我們變相的可以認(rèn)為它可能會改善帕金森患者的認(rèn)知能力、認(rèn)知狀態(tài)。再之前美金剛是對于老年癡呆比較常用的一種藥物，老年癡呆大家都知道，對于中重度的老年癡呆，用美金剛患者的人群比較多，但是美金剛對于帕金森的這種認(rèn)知障礙，目前并沒有證據(jù)說明它能夠改善癥狀，我想證據(jù)非常重要，臨床研究非常講究臨床證據(jù)。還有很多患者來問我，我用一些零脂之類的藥物有沒有作用。只能是這么講，你吃了可能沒有太多的壞處，但是對于癡呆的幫助幾乎是微乎其微的。我不建議，同時也不反對。在臨床有很多藥物，比方說艾地苯醌，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的一些藥物，包括輔酶Q10，這些是可以用，但是并沒有足夠的證據(jù)來證明它對認(rèn)知障礙就一定有明顯的效果，但是的確也有一些患者服用了這個藥物之后，說我用了輔酶Q10或者說艾地苯醌，感覺腦子清楚點(diǎn)了，感覺腦子清亮點(diǎn)了，那么你可以使用。包括我們臨床常用的胞磷膽堿，還有銀杏葉的提取物，這些都有一定的改善作用，因?yàn)榛颊弑硎稣f用了這些藥之后感覺有一定的作用，還有一些丁苯酞之類的藥物，但是缺乏證據(jù)，缺乏臨床的客觀證據(jù)。所以通過各種的指標(biāo)來說，我對大家的建議是即使你發(fā)現(xiàn)了有認(rèn)知障礙，不管你發(fā)現(xiàn)還是沒發(fā)現(xiàn)，最重要的一個建議就是你多參加運(yùn)動，保持一個比較好的心態(tài)，心情愉悅，積極的去學(xué)習(xí)，積極的去鍛煉，可以輔助一些所謂的保健藥物，但是我不推薦，有很多患者對這個有執(zhí)念，說我一定得用點(diǎn)藥物，那你就用好了，沒有關(guān)系。不管是輔酶Q10也好，還有一些丁苯酞，包括胞磷膽堿、艾地苯醌這些藥，你可以用，但是不建議用太多，用太多的話可能會產(chǎn)生一些藥物的副作用。對我來講，一定要到你帕金森的診療中心去評估到底存不存在認(rèn)知障礙，如果存在的話是輕度的認(rèn)知障礙還是帕金森的癡呆，然后根據(jù)你的癥狀，由你的主管醫(yī)生來給你提供有效的解決方案。2022年05月26日435
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病患者因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦＃瑹o力，大小便失禁等，嚴(yán)重時會發(fā)生暈厥。還有部分患者由于用藥并發(fā)癥導(dǎo)致的血壓問題。王學(xué)廉教授提醒，帕金森病患者如果經(jīng)常因體位變化出現(xiàn)不適時，應(yīng)該向經(jīng)治醫(yī)生咨詢，有必要弄明白，究竟是疾病本身進(jìn)展引起的直立性低血壓，還是因?yàn)榉弥委煴静『推渌膊〉乃幬镆?，以便于治療。一旦被確診有直立性低血壓的患者，生活中體位變化時，尤其在長時間躺、臥需要變化體位或站立和走動時，應(yīng)格外小心注意，如果已經(jīng)影響到正常生活建議盡早治療。日常中帕金森病患者出現(xiàn)血壓問題如何護(hù)理？首先，要注意監(jiān)測血壓，仔細(xì)體會觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長時間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長時間，可以原地踏步或者通過翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來等，一步一步來，不要心急！先在椅子或床上坐一會，兩腿垂下來幾分鐘，再慢慢站起來活動。低頭彎腰或者伸手夠東西時一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、不要在太陽下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，在征求醫(yī)生和營養(yǎng)師意見后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺時適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺時就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過度變化。8、如果感覺頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時對血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。2022年05月24日319
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