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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病患者因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動(dòng)脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，無(wú)力，大小便失禁等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。還有部分患者由于用藥并發(fā)癥導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}。王學(xué)廉教授提醒，帕金森病患者如果經(jīng)常因體位變化出現(xiàn)不適時(shí)，應(yīng)該向經(jīng)治醫(yī)生咨詢，有必要弄明白，究竟是疾病本身進(jìn)展引起的直立性低血壓，還是因?yàn)榉弥委煴静『推渌膊〉乃幬镆?，以便于治療。一旦被確診有直立性低血壓的患者，生活中體位變化時(shí)，尤其在長(zhǎng)時(shí)間躺、臥需要變化體位或站立和走動(dòng)時(shí)，應(yīng)格外小心注意，如果已經(jīng)影響到正常生活建議盡早治療。日常中帕金森病患者出現(xiàn)血壓?jiǎn)栴}如何護(hù)理？首先，要注意監(jiān)測(cè)血壓，仔細(xì)體會(huì)觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長(zhǎng)時(shí)間，可以原地踏步或者通過(guò)翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動(dòng)。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來(lái)等，一步一步來(lái)，不要心急！先在椅子或床上坐一會(huì)，兩腿垂下來(lái)幾分鐘，再慢慢站起來(lái)活動(dòng)。低頭彎腰或者伸手夠東西時(shí)一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、不要在太陽(yáng)下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，在征求醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師意見(jiàn)后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺(jué)時(shí)適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺(jué)時(shí)就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過(guò)度變化。8、如果感覺(jué)頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來(lái)。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時(shí)對(duì)血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。2022年05月24日
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的典型表現(xiàn)可總結(jié)為“抖、僵、慢”三個(gè)字。除此之外，帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)經(jīng)常被忽視，那么帕金森病有哪些非運(yùn)動(dòng)癥狀呢？1.嗅覺(jué)問(wèn)題??嗅覺(jué)障礙，包括嗅覺(jué)減退（對(duì)氣味敏感性下降）或嗅覺(jué)喪失是帕金森病的早期癥狀。在出現(xiàn)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)癥狀之前數(shù)年就可能存在有嗅覺(jué)方面的問(wèn)題。2.睡眠問(wèn)題帕金森病患者常有睡眠問(wèn)題，但常見(jiàn)的失眠（無(wú)法入睡）比繼發(fā)性失眠較為少見(jiàn)。一些患者白天老打盹，就會(huì)打亂了正常的睡眠的覺(jué)醒周期，可能會(huì)導(dǎo)致夜晚無(wú)法入睡。3.抑郁和焦慮??抑郁是帕金森病的一種相當(dāng)常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，癥狀的嚴(yán)重程度各有不同，但通?？梢杂每古两鹕∷幬?、抗抑郁藥物、心理咨詢來(lái)改善。4.疲勞??疲勞是帕金森病的復(fù)雜癥狀，目前尚未完全明了。然而眾所周知，疲勞與抑郁和睡眠障礙顯著相關(guān)。5.精神及認(rèn)知問(wèn)題??中晚期帕金森病患者和老年帕金森病患者中更常見(jiàn)，主要是記憶力、思維能力、發(fā)現(xiàn)和判斷力等問(wèn)題很常見(jiàn)，完成多任務(wù)和日?；顒?dòng)的執(zhí)行能力困難，有時(shí)候患者感到思維混淆也可能是藥物的副作用。6.體重減輕??很多帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)體重減輕，尤其在疾病中晚期更為常見(jiàn)，但通常會(huì)平穩(wěn)下來(lái)。體重減輕有不同的原因，包括食欲下降（厭食），吞咽困難，胃腸問(wèn)題如便秘或抑郁癥。7.胃腸道問(wèn)題??胃腸道功能紊亂在帕金森病患者中很常見(jiàn)，特別是便秘，因?yàn)榧膊?huì)減緩消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有些藥物的副作用也可能導(dǎo)致便秘。8.頭暈??頭暈這種癥狀與身體無(wú)法快速調(diào)節(jié)血壓有關(guān)，特別是從床上坐起或從椅子上站起時(shí)，稱(chēng)為直立性低血壓。一些抗帕金森病藥物也會(huì)加重頭暈的感覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致昏厥。9.泌尿問(wèn)題??帕金森病患者會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急，主要是因?yàn)榭刂瓢螂椎恼７瓷錂C(jī)制被破壞。夜間平躺時(shí)，癥狀更為嚴(yán)重。但有些老年男性的泌尿系統(tǒng)癥狀也有可能是由于前列腺增大引起的。10.出汗??過(guò)度出汗是帕金森病的常見(jiàn)癥狀，通常發(fā)生在上半身，治療后會(huì)好轉(zhuǎn)。大多數(shù)帕金森病患者會(huì)隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)越來(lái)越多的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀，但這些癥狀的出現(xiàn)以及嚴(yán)重程度，因人而異。出現(xiàn)這些問(wèn)題，要及時(shí)告訴醫(yī)生，以便確定最佳治療方案，很多時(shí)候會(huì)得到改善，大大提高自己的生活質(zhì)量。帕金森病的治療應(yīng)遵循個(gè)體化治療加綜合治療的總原則，其中綜合治療中藥物治療是帕金森病首選，且是最主要的治療手段。若藥物治療無(wú)效則可考慮手術(shù)治療如深部電刺激、DBS手術(shù)治療等，除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)看護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、正確防治并發(fā)癥等。王學(xué)廉教授解釋?zhuān)X起搏器(DBS)微創(chuàng)手術(shù)治療安全性高，創(chuàng)傷小，不破壞腦組織，避免了由于神經(jīng)核團(tuán)破壞而引起的不可逆的嚴(yán)重并發(fā)癥。腦起搏器的副作用少而輕微。2022年05月19日351
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者姓名性別男性，年齡66歲，病齡十一年。疾病類(lèi)型：帕金森病。目前用藥情況：早上：美多芭半片，金剛烷胺半片，息寧半片；下午：美多芭半片，金剛烷胺半片，息寧四分之一片。目前主要癥狀：身體僵直，手腳麻木，失眠便秘，近半年還出現(xiàn)了嚴(yán)重結(jié)巴癥狀，并且越來(lái)越嚴(yán)重，有劑峰劑末異動(dòng)。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授帕金森患者出現(xiàn)這種口吃現(xiàn)象應(yīng)該如何改善，如果做了DBS手術(shù)，口吃和異動(dòng)問(wèn)題能一直控制的好嗎？謝謝李教授。今天我想給大家講的一個(gè)重點(diǎn)話題，也有很多帕友關(guān)心這個(gè)話題，“關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)的嚴(yán)重的口吃現(xiàn)象怎么辦？”口吃有的具有這種癥狀的患者一說(shuō)就清楚，還沒(méi)有這種癥狀的患者你可能不是特別理解，口吃在帕金森我們?cè)\療過(guò)程中給它命名為重復(fù)性語(yǔ)言，大家這個(gè)可以考慮一下，一句話剛開(kāi)始說(shuō)兩個(gè)字就反復(fù)的重復(fù)但是進(jìn)行不下去，就像口吃一樣，它和我們平時(shí)見(jiàn)到的正常人群中間的口吃是有所區(qū)別的。我們今天先從典型病例來(lái)了解一下口吃是什么情況。患者男性66歲，病史十一年，時(shí)間非常長(zhǎng)，現(xiàn)在用藥的情況是早上美多芭是半片，金剛烷胺半片，息寧半片，下午的美多芭半片，金剛烷胺半片，息寧四分之一。一天兩次藥物。藥物用藥還是比較簡(jiǎn)單，因?yàn)楫吘故鞘荒甑牟∈?，整體用藥量并不是特別大?？此陌Y狀，目前主要的癥狀是身體僵硬、手腳麻木、失眠、便秘，最近這半年，大家注意時(shí)間點(diǎn)，在發(fā)病十一年左右最近半年出現(xiàn)了嚴(yán)重的結(jié)巴，就口吃的現(xiàn)象，并且越來(lái)越嚴(yán)重，而且還有異動(dòng)，異動(dòng)有劑峰、劑末它是雙向異動(dòng)，他想問(wèn)如果出現(xiàn)了這種口吃現(xiàn)象，應(yīng)該怎么去改善？如果做了DBS手術(shù)，口吃和異動(dòng)的情況能不能控制好？他就這么兩個(gè)問(wèn)題。首先今天說(shuō)起口吃我們叫重復(fù)語(yǔ)言這種情況，在帕金森患者中間發(fā)生概率還是比較高的，因?yàn)榻裉煸陂T(mén)診就看到一個(gè)男性患者，他也是嚴(yán)重的口吃，這是一個(gè)。今天還有一個(gè)從線上網(wǎng)絡(luò)電話問(wèn)診的一位患者也是嚴(yán)重口吃，口吃到什么程度？沒(méi)法表達(dá)想要咨詢的問(wèn)題，只能把他家屬愛(ài)人叫過(guò)來(lái)，叫過(guò)來(lái)以后用他愛(ài)人替他咨詢，口吃非常嚴(yán)重，從電話里面聽(tīng)到一句話幾乎進(jìn)行不下去。我們先來(lái)了解一下帕金森病口吃是一個(gè)什么樣的現(xiàn)象？從大的方面來(lái)講，口吃屬于帕金森患者語(yǔ)言障礙的一個(gè)癥狀，語(yǔ)言障礙幾乎是大部分患者都會(huì)有，大家現(xiàn)在看一看語(yǔ)言障礙有哪些種類(lèi)，主要的表現(xiàn)有發(fā)音比較低，聲音比較小，這個(gè)可能大家時(shí)間長(zhǎng)了都會(huì)發(fā)現(xiàn)，剛開(kāi)始聲音越來(lái)越小，到了說(shuō)不出來(lái)的時(shí)候大家才會(huì)發(fā)現(xiàn)你這個(gè)說(shuō)話別人怎么都聽(tīng)不見(jiàn)了，原來(lái)聲音非常大的慢慢時(shí)間長(zhǎng)了也會(huì)出現(xiàn)聲音比較低的情況，這是一種普遍存在的情況。另外你會(huì)發(fā)現(xiàn)他說(shuō)話沒(méi)有起伏，我們說(shuō)語(yǔ)言也是有表現(xiàn)能力的，他說(shuō)話聲調(diào)比較單調(diào)，讓人一聽(tīng)就沒(méi)有起伏沒(méi)有感情色彩，并不是說(shuō)患者沒(méi)有感情色彩，只是聲音受累以后，聲調(diào)比較單一，再往下發(fā)展，聲音有嘶啞的情況，流利度會(huì)嚴(yán)重下降，清晰度比方大家表達(dá)一個(gè)事情，用一句話兩句話就能說(shuō)清楚，但是他說(shuō)一句話、兩句話你感覺(jué)這個(gè)好像是模模糊糊聽(tīng)不清楚，而且流暢度非常受影響。大家都知道語(yǔ)言是人類(lèi)社交生活最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，你語(yǔ)言表達(dá)不出來(lái)，或者表達(dá)不清楚，時(shí)間長(zhǎng)了以后，一方面，別人就會(huì)質(zhì)疑說(shuō)你能不能表達(dá)清楚；另一方面，非常打擊自己的社交自信心和主動(dòng)性，反復(fù)講反復(fù)想說(shuō)話說(shuō)不清楚，跟別人表達(dá)也表達(dá)不清楚，時(shí)間長(zhǎng)就不想說(shuō)不想表達(dá)，反向抑制了自己語(yǔ)言功能的康復(fù)。這種語(yǔ)言問(wèn)題在帕金森中間到底發(fā)病率是多少？經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，這種言語(yǔ)的障礙在我剛才講的這些癥狀中，在帕金森人群中間有90%以上，這個(gè)比例是非常高的，十個(gè)人里面有九個(gè)患者就會(huì)出現(xiàn)至少一種的癥狀，那發(fā)病率非常高。這些情況到底是什么原因引起的大家要知道。大家都知道走路不好或者震顫、凍結(jié)或者動(dòng)作遲緩，我經(jīng)常講這些東西大家可能會(huì)知道，這個(gè)發(fā)病率原因大家都知道是因?yàn)橹心X的黑質(zhì)，多巴胺神經(jīng)元的受損，多巴胺含量的減少，大家都知道多巴胺、黑質(zhì)，跟這個(gè)有關(guān)系。那么語(yǔ)言跟它有關(guān)系嗎？大家都知道大腦的功能非常的全面，整個(gè)的聽(tīng)力、語(yǔ)言是通過(guò)大腦把所有的信號(hào)整合起來(lái)，來(lái)共同處理通過(guò)不同的形式來(lái)表達(dá)，比方語(yǔ)言就是這樣，語(yǔ)言就是當(dāng)大腦采集到一些外界信號(hào)，或者自己想要表達(dá)的信號(hào)，或者聽(tīng)到的一些信號(hào)，看到的信號(hào)，通過(guò)語(yǔ)言來(lái)表達(dá)出來(lái)。但是當(dāng)大腦整個(gè)環(huán)路，經(jīng)常給大家講環(huán)路，環(huán)路不是單一的環(huán)路，大腦的環(huán)路是多種復(fù)雜的環(huán)路，就像信號(hào)發(fā)射站一樣，其中一個(gè)信號(hào)站受影響之后，這一片的信號(hào)就減弱了，當(dāng)多發(fā)的信號(hào)發(fā)射站出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，那你這周?chē)徒邮詹坏叫盘?hào)，那就會(huì)出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題，有聽(tīng)覺(jué)感知的障礙或有語(yǔ)言的障礙等等都出現(xiàn)了這些問(wèn)題。這些情況我們要具體分析到底有哪一些語(yǔ)言障礙，剛才我講了有一些具體的癥狀，我們把剛才講的具體癥狀關(guān)于語(yǔ)言障礙又分出幾大類(lèi)來(lái)，大家一想語(yǔ)言障礙原來(lái)這么復(fù)雜。首先他有構(gòu)音障礙，構(gòu)音障礙包括你說(shuō)話不清楚、聲音變低了，有一些清晰度下降，這叫構(gòu)音障礙，這個(gè)障礙的發(fā)生率非常高。還有一點(diǎn)叫自發(fā)的言語(yǔ)障礙，自發(fā)的言語(yǔ)障礙不光是聲音的問(wèn)題，我剛才講的構(gòu)音障礙是聲音出現(xiàn)了問(wèn)題，自發(fā)的語(yǔ)言障礙是說(shuō)明流暢性出現(xiàn)問(wèn)題，你想說(shuō)一句話流暢性會(huì)出現(xiàn)斷句、猶豫，想說(shuō)說(shuō)不出來(lái)這種感覺(jué)，或者想表達(dá)一個(gè)詞，干脆就找不到這種詞可以表達(dá)，別人就想等你說(shuō)話的時(shí)候，等半天你說(shuō)不出話來(lái)，就是你找不到合適的詞去表達(dá)，這是找詞困難。第三是我們今天講的重點(diǎn)病例，叫言語(yǔ)重復(fù)。言語(yǔ)重復(fù)就是老百姓講的口吃、結(jié)巴。比如說(shuō)，我想今天來(lái)看門(mén)診，有的語(yǔ)言言語(yǔ)重復(fù)的患者，可能就我不下去，很難在一個(gè)單音節(jié)的字或者一個(gè)詞組就反復(fù)的重復(fù)，想說(shuō)說(shuō)不下去，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)代表什么？一方面代表語(yǔ)言的功能障礙；另一方面往往和帕金森患者的認(rèn)知障礙密切相關(guān)，這種患者伴有認(rèn)知的降低，這是重復(fù)性語(yǔ)言。當(dāng)然還有一些情況，比如說(shuō)語(yǔ)速的變化，有的語(yǔ)速變慢，有的語(yǔ)速變快，磕磕絆絆往前走，大家可以和一些癥狀相關(guān)聯(lián)，比方說(shuō)凍結(jié)步態(tài)，這是發(fā)生在很多帕友身上的情況。語(yǔ)言的問(wèn)題就像凍結(jié)步態(tài)一樣，你想邁步但是邁不出去，這種重復(fù)語(yǔ)言或者語(yǔ)速的變化就像凍結(jié)步態(tài)一樣，你想發(fā)音的時(shí)候發(fā)不出來(lái)，或者就停留在前兩步你就出不來(lái)。而且這兩者的癥狀在臨床上有一定的相關(guān)性，經(jīng)常也有的學(xué)者把它當(dāng)成凍結(jié)語(yǔ)言，語(yǔ)言的凍結(jié)它有一些相關(guān)性。除了剛才我講的重復(fù)語(yǔ)言，流利性減弱、聲音變低，還有一些語(yǔ)言的障礙表現(xiàn)出什么呢？理解的障礙。你和患者之間交流的時(shí)候，帕金森帕友對(duì)你說(shuō)的這句話理解能力與正常人有所區(qū)別，還有比如說(shuō)我拿那個(gè)杯子，或者想做一件什么事情大家都好理解，比方說(shuō)我拿的這是一個(gè)杯子，拿的是一個(gè)筆，或者說(shuō)我想在紙上寫(xiě)字，正常人很容易就把你想干的事情描述出來(lái)，但是對(duì)于帕金森患者來(lái)講的話，當(dāng)然不是所有的，有一部分帕金森患者來(lái)講就沒(méi)法正確地表達(dá)你要做的事情。所以你看很多的帕友很痛苦，想了半天、說(shuō)了半天也說(shuō)不清楚干脆就不說(shuō)了，大家都會(huì)發(fā)現(xiàn)帕金森患者從起病到逐漸發(fā)展的過(guò)程中說(shuō)的話越來(lái)越少，但是你和他溝通的時(shí)候，你想表達(dá)一個(gè)意思的時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他可能心里會(huì)明白你想說(shuō)的什么事情，但是表達(dá)不出來(lái)之后，他就主動(dòng)關(guān)閉了這種交流的途徑。為什么今天要講這一段？很多帕友存在這個(gè)問(wèn)題，帕友的家屬我反復(fù)講，因?yàn)檫@個(gè)講座不只是講座，既是講給帕金森患者，也是講給帕友家屬的，大家要共同理解帕友存在的情況和問(wèn)題，這樣我們就能夠充分理解，能夠盡最大的可能性幫助他們克服這些問(wèn)題，改善這些問(wèn)題。另外跟語(yǔ)言相關(guān)的就是書(shū)寫(xiě)，你要寫(xiě)字。帕友也存在書(shū)寫(xiě)的障礙，也是跟語(yǔ)言相關(guān)，有小寫(xiě)癥，這個(gè)大家都知道越寫(xiě)越小，還有一些你寫(xiě)字寫(xiě)的句子好像文法也不對(duì)、顛三倒四這種情況，這都和大腦的協(xié)同相關(guān)，包括一些視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)的整合能力都是密切相關(guān)的。我們現(xiàn)在既然知道的帕友可能出現(xiàn)的問(wèn)題，我們?cè)趺慈フ{(diào)整和改善？一方面，我們的語(yǔ)言障礙治療一般來(lái)說(shuō)是靠左旋多巴來(lái)進(jìn)行治療，有些患者你會(huì)發(fā)現(xiàn)在藥物的關(guān)期患者說(shuō)話聲音越來(lái)越小甚至說(shuō)不出來(lái)，吃完藥以后，藥物開(kāi)期了聲音也變大了，語(yǔ)音也變流利了，這是對(duì)藥物比較敏感的患者有這種作用。因?yàn)闉槭裁?？因?yàn)樵诖竽X的環(huán)路中間，多巴胺水平是低的，當(dāng)我服完藥以后多巴胺水平提高以后就有可能會(huì)改善環(huán)路，改善他的語(yǔ)言障礙。但是我剛才講過(guò)這種重復(fù)性語(yǔ)言的患者往往是合并有認(rèn)知障礙，就是我們講再?lài)?yán)重一點(diǎn)就是癡呆，癡呆這種患者往往對(duì)左旋多巴這種藥物效果不是說(shuō)太理想，而且長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑副作用比較大，而且效果是越來(lái)越差。如果出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，或者藥物反應(yīng)不好我們就會(huì)提示醫(yī)生，患者可能未來(lái)的發(fā)展方向非常不理想。如果說(shuō)對(duì)藥物藥效比較敏感，也能夠改善他的重復(fù)語(yǔ)言、交流能力，那我們就可以應(yīng)用相應(yīng)的這種藥物或者手術(shù)的方式去進(jìn)行改善。當(dāng)然手術(shù)想治療重復(fù)語(yǔ)言、聲音的變化有一個(gè)前提，我們做的DBS手術(shù)的時(shí)候有一個(gè)前提，患者一定要對(duì)左旋多巴要敏感，吃完藥以后要有明顯的改善，如果吃藥對(duì)他作用也不好的話，那么術(shù)后相對(duì)來(lái)說(shuō)也不是特別理想。今天還有一個(gè)患者來(lái)咨詢毀損的問(wèn)題，我想在這里加一句，就是很多社會(huì)上宣傳的所謂細(xì)胞刀手術(shù)、立體定向微創(chuàng)的毀損術(shù)，這個(gè)手術(shù)應(yīng)該來(lái)講是在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的幾十年的歷史，是目前比較古老的手術(shù)方法，當(dāng)然我們的專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于毀損術(shù)并不是說(shuō)排斥它，在某些特定的人群，某些特定的患者中間也能得到一些效果，但是毀損術(shù)并不是說(shuō)對(duì)所有的帕友都適合，只適合一小部分患者單側(cè)的癥狀，大家一定要記住，還有一些中心在做雙側(cè)的毀損，雙側(cè)的毀損在整個(gè)國(guó)際國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家共識(shí)里面是反對(duì)的。為什么？雙側(cè)的毀損術(shù)會(huì)導(dǎo)致球麻痹的情況，所謂的球麻痹一個(gè)是吞咽功能障礙，另外會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言功能的雪上加霜。聲音更加變?nèi)?、?gòu)音更加困難，吞咽出現(xiàn)了嗆咳、乏力，這種情況我們是不建議做雙側(cè)。單側(cè)的毀損適合于只有單側(cè)的癥狀，以震顫為主單側(cè)的癥狀，患者經(jīng)濟(jì)條件也不好這種情況。而且它的療效需要長(zhǎng)期的觀察，針對(duì)DBS手術(shù)，DBS是一個(gè)雙側(cè)的起效，雙側(cè)有協(xié)同作用，而且并不損壞患者大腦的結(jié)構(gòu)和腦的功能，即使在未來(lái)十年、二十年有了新的治療方法以后，你把這個(gè)電極移除之后，新的方法都可以進(jìn)行使用，所以大腦還是一個(gè)完整的網(wǎng)絡(luò)。剛才講了針對(duì)語(yǔ)言障礙的可以選擇DBS手術(shù)，但是我們從指南中、專(zhuān)家共識(shí)中也可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，帕金森患者的中線癥狀，就是語(yǔ)言包括步態(tài)對(duì)DBS手術(shù)效果并不是特別敏感，甚至說(shuō)有一小部分患者做完手術(shù)之后，這種癥狀會(huì)有加重，所以說(shuō)術(shù)前要嚴(yán)格評(píng)估，之前我們前段時(shí)間剛做了單純的以語(yǔ)言功能障礙，重復(fù)語(yǔ)言包括凍結(jié)步態(tài)來(lái)就醫(yī)的患者，他說(shuō)我沒(méi)有肌張力高，也沒(méi)有震顫，我就是希望來(lái)解決我的步態(tài)和語(yǔ)言功能障礙。這種患者我們?cè)谛g(shù)前給他進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)他對(duì)藥物有比較好的敏感性和耐受性，術(shù)前跟他進(jìn)行了充分的溝通，說(shuō)有可能會(huì)對(duì)你有改善，也有可能不改善甚至加重，我們可以去嘗試，因?yàn)橥饪浦鞯夺t(yī)生會(huì)術(shù)前跟患者進(jìn)行充分的溝通，術(shù)中的確是因?yàn)槲覀兊氖中g(shù)大部分還是局麻下進(jìn)行，這樣的話術(shù)中在進(jìn)行電極刺激的時(shí)候，可以觀察到患者的語(yǔ)言、肢體改變的情況，改變的一些細(xì)微癥狀都可以發(fā)現(xiàn)。在術(shù)中用經(jīng)典靶點(diǎn)的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)患者語(yǔ)言的流暢度并沒(méi)有說(shuō)特別好的改善，中間我們反復(fù)的來(lái)調(diào)試，來(lái)改變電極在核團(tuán)內(nèi)的位置，終于最后找到了一個(gè)比較好的位置，當(dāng)找到這個(gè)位置的時(shí)候，電極放到核團(tuán)內(nèi)的時(shí)候，患者的語(yǔ)言突然變得很流利，肢體也變得很靈活，所以這種是需要有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行嘗試的。我想在今后這種長(zhǎng)期的工作中間，我們想可能會(huì)給更多的帕友帶來(lái)改善。另外還有一些康復(fù)鍛煉，我想對(duì)大部分帕友來(lái)講，康復(fù)鍛煉是一定所有的帕友應(yīng)該去進(jìn)行的，包括發(fā)聲的訓(xùn)練、呼吸的訓(xùn)練，這是我反復(fù)講的強(qiáng)化地鍛煉。我們剛才講的經(jīng)顱磁刺激是有一定的作用，不光能對(duì)聲音、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能都有一定的改善，但是長(zhǎng)期應(yīng)用可能效果就不理想。它在一段的時(shí)間內(nèi)是有幫助的，但是我覺(jué)得帕金森病是一個(gè)多種方法、多種治療方式的疾病，所以我們盡量用更多的工具、更多的方法來(lái)進(jìn)行治療。我想今天對(duì)于這個(gè)患者就解答到這兒，我想異動(dòng)，因?yàn)橐彩且粋€(gè)帕金森的異動(dòng)癥狀，所以異動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)候就說(shuō)明癥狀已經(jīng)進(jìn)入到中后期，異動(dòng)可以通過(guò)手術(shù)直接進(jìn)行抑制改善，這是沒(méi)有問(wèn)題的。你可以到我門(mén)診來(lái)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估完了以后我們?cè)俳o你制定一個(gè)手術(shù)方案。2022年05月19日296
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黃鵬主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 單純的左右搖擺的顫動(dòng)的話呢，沒(méi)有辦法通過(guò)這樣一個(gè)描述來(lái)明確它的一個(gè)診斷，那么建議的話呢，是通過(guò)好線下門(mén)診，因?yàn)楝F(xiàn)在是比較困難的，那么如果可以的話，可以通過(guò)好大夫進(jìn)行一個(gè)預(yù)約，然后可以同時(shí)錄一個(gè)視頻，然后把患者的一個(gè)詳細(xì)的一個(gè)情況發(fā)在發(fā)在這個(gè)這個(gè)診，呃，診療的這個(gè)環(huán)境上面，我們可以針對(duì)他這樣一個(gè)癥狀給出一個(gè)綜合的分析，那么如果患者在當(dāng)?shù)胤奖愕脑捘?，建議先看一下神經(jīng)內(nèi)科，做一些頭顱磁共振呀，這一類(lèi)的檢查，明確是不是有一些器質(zhì)性的一個(gè)病變。2022年05月19日212
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黃鵬主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 那么首先帕金森病呢，大部分認(rèn)為，大部分患者他會(huì)認(rèn)為就是我平常的手抖一抖啊，頭抖一抖啊，就是一個(gè)帕金森病，其實(shí)呢，不一定是這樣的，因?yàn)槲覀冋痤澞?，也分為很多種，其中可能占的比例比較大的是一個(gè)帕金森病，那么還有一些良性特發(fā)性震顫，包括還有一些其他的一些原因，比如說(shuō)酒些，呃，喝酒精性的一個(gè)震顫呀，還有一些肌張力障礙，也會(huì)導(dǎo)致一些震顫，那么如果患者出現(xiàn)一個(gè)明顯的一個(gè)震顫的一個(gè)癥狀，或者呢，有一些患者會(huì)出現(xiàn)這種，嗯，動(dòng)作慢呀，覺(jué)得總是肢體手腳沒(méi)有力氣呀，很乏力呀，還有一些患者呢，突然覺(jué)得，哎，我為什么好像聞不到味道了，或者夜間睡眠的時(shí)候呢，會(huì)大喊大叫，做很多噩夢(mèng)，這一些呢，有一些可能都是帕金森病早期的一個(gè)表現(xiàn)，如果頻繁的出現(xiàn)上述這些癥狀，特別是一些中老年人，那么建議呢，還是到，呃，神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行就診，讓醫(yī)生來(lái)給出一個(gè)。 明確的一個(gè)診斷。 嗯，昨天的吧，嗯。2022年05月19日293
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黃鵬主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 如果只是單純的一個(gè)靜止性震顫的話呢，那么也考慮是帕金森病的早期的一個(gè)表現(xiàn)，還是歸根結(jié)底就是說(shuō)我目前藥物治療能緩解的比較好，對(duì)日常生活影響并不是很?chē)?yán)重的話，可以繼續(xù)我們藥物的一個(gè)治療，那么它可能隨著疾病一些進(jìn)展的話，會(huì)有新的癥狀出來(lái)，也會(huì)有一些癥狀的一些加重，那么我們到時(shí)候會(huì)根據(jù)這些出現(xiàn)的一些癥狀的一個(gè)變化來(lái)進(jìn)行治療的一個(gè)調(diào)整。2022年05月19日223
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 趙阿姨是一位12年帕金森病的患者，當(dāng)?shù)谝淮我?jiàn)到她時(shí)，除了震顫、肢體沉重、走路拖步等一些常見(jiàn)癥狀之外，給人最深的印象就是，趙阿姨的彎腰駝背非常嚴(yán)重，頭已經(jīng)低到了胸部的位置，一直保持著鞠躬的姿勢(shì)。2022年5月14日，西安交大一附院帕金森病關(guān)愛(ài)中心陳偉教授為趙阿姨進(jìn)行了腦深部電刺激治療。陳偉教授介紹，導(dǎo)致趙阿姨彎腰、駝背的原因主要是由于她的患帕金森病長(zhǎng)期受肌肉強(qiáng)直的影響，軀干、四肢及膝關(guān)節(jié)會(huì)表現(xiàn)出屈曲的姿勢(shì)性。長(zhǎng)期的異常姿勢(shì)會(huì)導(dǎo)致脊柱嚴(yán)重變形，彎腰駝背及脊柱側(cè)彎，呼吸、臟器也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。通過(guò)DBS手術(shù)治療，可以改善趙阿姨的震顫與僵直，但她的脊柱側(cè)彎問(wèn)題需要堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，手術(shù)在一定的程度上為后期的異常姿勢(shì)、脊柱問(wèn)題糾正提供了有利條件。大部分帕金森病患者與趙阿姨類(lèi)似，由于早期帕金森病認(rèn)識(shí)誤區(qū)，錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療最佳時(shí)期；而長(zhǎng)期病情管理誤區(qū)，導(dǎo)致中晚期的帕金森病患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥，繼而影響患者正常生活，更甚者造成終身遺憾，雖然帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀已經(jīng)得到改善，但是脊柱問(wèn)題還需要后期患者自己堅(jiān)持鍛煉及異常姿勢(shì)糾正。因此，帕金森病隨著病程進(jìn)展，不同時(shí)期治療方案有差異，需要全程管理，優(yōu)化治療方案，帕金森病患者日常生活才能達(dá)到最佳狀態(tài)。2022年05月16日248
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、帕病兩年半，肢體僵硬，肌張力過(guò)高如何調(diào)整用藥的問(wèn)題。河南患者性別女性，年齡56歲，病齡兩年半，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天兩次，服藥時(shí)間分別為早上六點(diǎn)五十和下午三點(diǎn)半；印度版沙芬酰胺一天一次一片。目前主要癥狀：行動(dòng)遲緩，僵硬，肢體不靈活，翻身困難，左腳站立時(shí)間長(zhǎng)腳趾有些肌張力，走路有點(diǎn)拖步。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前美多芭只吃兩次可以嗎？聽(tīng)說(shuō)美多芭必須吃三次對(duì)癥狀才有效果，是這樣嗎？現(xiàn)在只吃美多芭和沙芬酰胺，沒(méi)有吃其他的受體激動(dòng)劑，目前的用藥搭配可以嗎？還想問(wèn)一下，病史兩年多就吃美多芭是否有點(diǎn)過(guò)早，還有其他藥可以代替美多芭嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：第一個(gè)患者是河南的一個(gè)患者，女性的，56歲，病史兩年半，時(shí)間比較短，現(xiàn)在用藥美多芭每次四分之一，這些只用一天兩次，因?yàn)椴∈范蹋€有印度版的沙芬酰胺，一天一次，一次一片。他現(xiàn)在的癥狀，沙芬酰胺大家可能對(duì)這個(gè)藥不是很熟悉，一代大家都知道，司來(lái)吉蘭，在二代雷沙吉蘭現(xiàn)在用的比較多，這三代的相對(duì)于國(guó)內(nèi)還沒(méi)有，如果大家買(mǎi)很多是從海外代購(gòu)，有從日本買(mǎi)的，又從美國(guó)買(mǎi)的，有的服用印度版的，這種藥物一定是根據(jù)自己的具體的癥狀來(lái)選擇，并不是說(shuō)一定最新的，有很多患者說(shuō)，聽(tīng)說(shuō)最新的藥物，李教授能不能推薦，一定根據(jù)自己的具體的癥狀來(lái)選擇藥物?，F(xiàn)在主要的癥狀，是動(dòng)作遲緩，僵硬，肢體不靈活，翻身有困難，那么左腳站立時(shí)間長(zhǎng)了以后，腳趾感覺(jué)劑量易增高，走路有拖步。他想問(wèn)，因?yàn)榛颊咧挥?6歲，目前美多芭吃兩次可不可以，聽(tīng)說(shuō)美多芭必須吃三次對(duì)癥狀才有效果，是這樣嗎，那么現(xiàn)在只吃美多芭和沙芬酰胺，沒(méi)有其他的藥物，用不用再搭配一下，他想問(wèn)病史兩年，就吃美多芭是不是有點(diǎn)過(guò)早，其他藥物有沒(méi)有替代，那么從患者一系列的問(wèn)題我們就可以看出，這個(gè)患者對(duì)于美多芭的一些副作用非常在意，而且，他從這個(gè)角度來(lái)講，用藥的出發(fā)點(diǎn)是科學(xué)的合理的，但是我剛才講了個(gè)體化的差異，個(gè)體化，為什么個(gè)體化，那么有的患者三四年還在比較早的時(shí)時(shí)期，那么一次用四分之一就可以，甚至說(shuō)一天四分之一就能滿足需要，但是絕大部分患者，在兩三年，三四年的時(shí)候，就需要三次的藥物來(lái)替代，就是個(gè)體化，你一定要觀察自己用四分之一的藥物能維持幾個(gè)小時(shí)，如果你感覺(jué)四分之一的藥物能維持五六個(gè)小時(shí)，那沒(méi)問(wèn)題，那你一天用兩次就可以，但是你要是感覺(jué)，你四分之一的藥物，吃一次藥物只能為維持三四個(gè)小時(shí)，兩三個(gè)小時(shí)，那么明顯的，那你吃一天兩次藥物就不足以維持你的生活質(zhì)量，所以大家在再考慮用藥的時(shí)候，首先，要考慮藥物帶來(lái)的正面的作用，我服藥的目的是什么，服藥的目的不外乎是為了改善自己的生活質(zhì)量，當(dāng)藥物達(dá)不到你的要求的時(shí)候，你就需要增加或調(diào)整藥，這是必須要注意的一點(diǎn)。另外有一點(diǎn)，你說(shuō)我一定要關(guān)注藥物的副作用，我知道這種藥物的副作用可能將來(lái)很難去改變，產(chǎn)生了以后很難去克服和改變，我覺(jué)得這個(gè)用藥的初衷可能就會(huì)變化了，我們要在發(fā)現(xiàn)了藥物的副作用的第一時(shí)間，去想辦法解決它，而不是說(shuō)在藥物的副作用還沒(méi)有出現(xiàn)的時(shí)候，我們就非常小心的去不用它，所以這是兩個(gè)極端，我覺(jué)得這個(gè)患者，已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的翻身的困難，有拖步的情況，這種情況我覺(jué)得用藥量的確是不能夠滿足你目前的需要，受體激動(dòng)劑不管是普拉克索也好，吡唄地爾也好可以使用，可以增加，那么美多芭的四分之一片也應(yīng)該增加，如果是說(shuō)你達(dá)不到四個(gè)小時(shí)的藥效，你就應(yīng)該增加一次，我覺(jué)得你這種思考的方式是對(duì)的，不是說(shuō)是你這種方式不對(duì)，多注意藥物的副作用，但是不能說(shuō)過(guò)于焦慮，過(guò)于擔(dān)心。首先，我們要滿足日常生活需求，你至少要保證你一個(gè)正常狀態(tài)的七八成的一個(gè)生活質(zhì)量才可以，如果連七八成的生活質(zhì)量都保證不了，你想想你十年前那個(gè)生活質(zhì)量，再考慮考慮現(xiàn)在的生活質(zhì)量，是能達(dá)到那種狀態(tài)的七八成嗎，如果達(dá)不到，我建議還是增加藥物的使用，剛才我講了可以先增加受體激動(dòng)劑。2、帕金森患者病齡六年，體位性低血壓，眼睜不開(kāi)，特別容易犯困、頭暈，如何治療，再發(fā)展還有調(diào)藥空間嗎？北京患者性別女性，年齡71歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：多巴絲阱片每次四分之一片，一天三次；普拉克索緩釋片一天一次一片；雷沙吉蘭一天一次一片；上周開(kāi)始加了鹽酸米多君片每天兩片，用于升血壓。目前主要癥狀：低血壓，頭暈，犯困，說(shuō)話聲音嘶啞，發(fā)音困難，有時(shí)嗆咳，大便干燥，情緒焦慮。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，如果病情再發(fā)展還有調(diào)藥空間嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：下一個(gè)是北京的一個(gè)患者，女性的，71歲，病史六年，目前應(yīng)用美多芭是每次四分之一片，一天三次，六年四分之一的量也不多，普拉克索緩釋片一天一次一片，雷沙吉蘭一片，因?yàn)樯蟼€(gè)禮拜增加了米多君，大家都知道，米多君是治療體位性低血壓的，現(xiàn)在的癥狀是低血壓、頭暈、犯困，大家都知道犯困，發(fā)作性睡眠，這也是一個(gè)帕金森睡眠障礙的一種表現(xiàn)，但還有一些犯困，我們講是因?yàn)楦┭蛔闶窍嚓P(guān)的，供血不足相關(guān)是什么樣的表現(xiàn)，一方面是腦血管病的表現(xiàn)。另外一方面，我們發(fā)現(xiàn)體位性低血壓的患者會(huì)出現(xiàn)這種眼睜不開(kāi)，特別容易犯困、頭暈的這種情況，所以當(dāng)你犯困的時(shí)候，頭暈的時(shí)候，尤其是體位性的頭暈，躺著沒(méi)有問(wèn)題，站起來(lái)有問(wèn)題的時(shí)候，就要考慮體位性低血壓的問(wèn)題了，這個(gè)體位性低血壓有可能是疾病本身的問(wèn)題，也可能是藥物引起的，他現(xiàn)在有這種聲音的嘶啞，發(fā)音困難，明顯出現(xiàn)了癥狀，因?yàn)椴∈泛荛L(zhǎng)了，有嗆咳，有便秘，情緒有焦慮，現(xiàn)在目前這種情況治療可不可以，如果再發(fā)展，還有沒(méi)有調(diào)藥的空間。這種情況我建議你先增加藥，先增加藥物的劑量，但增加藥物劑量的時(shí)候，一定要監(jiān)測(cè)血壓，監(jiān)測(cè)血壓怎么監(jiān)測(cè)的，一天至少要兩三次臥立位的血壓，臥立位的血壓，大家一定要去量，所有的帕友，我建議所有的帕友都去量臥立位的血壓，你如果連續(xù)監(jiān)測(cè)，一個(gè)周覺(jué)得沒(méi)有問(wèn)題，那你可以停一停，但是有問(wèn)題的，我建議就是連續(xù)監(jiān)測(cè)，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致未來(lái)的一個(gè)頭暈，甚至跌倒的這種風(fēng)險(xiǎn)，老年人不經(jīng)摔，大家一定記住，凍結(jié)步態(tài)，姿勢(shì)障礙，大家都會(huì)發(fā)現(xiàn)原來(lái)這個(gè)老人這個(gè)病情發(fā)展一定程度了，走路不行，我們一定要小心，讓他別摔倒，但是對(duì)于這種體位性低血壓的這種患者，我們往往會(huì)容易忽視，就是患者自己說(shuō)頭暈，但是別人看不出來(lái)，一頭暈厲害，嚴(yán)重的時(shí)候就容易跌倒，所以這種大家一定要重視，因?yàn)樗さ墓钦鄣?，尤其是這個(gè)骨頭骨折的這種患者，股骨頸骨折的患者比較多，如果摔倒了，摔成這種骨折，那么將來(lái)真是失能的可能性非常大，而且會(huì)因?yàn)檫@種長(zhǎng)期臥床引起這種褥瘡，血栓，這個(gè)肺部感染，甚至危及生命，所以大家一定要充分重視，不能因?yàn)橐粋€(gè)小的癥狀，導(dǎo)致一個(gè)比較嚴(yán)重的一個(gè)結(jié)果。那這種情況我建議你可以先增加，先增加服藥的這種劑量，比如說(shuō)美多芭也可以增加半片，如果是說(shuō)這種增加以后頭暈的嚴(yán)重了，那么不要再增加了，這個(gè)時(shí)候我建議，那么就要需要考慮手術(shù)治療了，不要再拖，因?yàn)橐呀?jīng)到了疾病的一個(gè)中后期，因?yàn)槊黠@的出現(xiàn)癥狀，現(xiàn)在帕友就出現(xiàn)了聲音嘶啞，吞咽困難，步態(tài)障礙之前進(jìn)行手術(shù)。大家一定要注意這個(gè)節(jié)點(diǎn)，因?yàn)楹芏嗷颊哒f(shuō)我已經(jīng)走不動(dòng)路了，翻身都一點(diǎn)翻不動(dòng)了，這個(gè)腳也邁不出去，經(jīng)常跌倒，這時(shí)候你要說(shuō)你幫幫我，你給我做手術(shù)，讓我再重新恢復(fù)正常的生活，我說(shuō)這個(gè)很難。所以一定要在合適的時(shí)間，在最合適的時(shí)間，患者獲益最多，可以保持一個(gè)最好的生活質(zhì)量，而不是說(shuō)你要拖到了各種各樣的嚴(yán)重并發(fā)癥再出來(lái)了，李教授什么樣的病都能治，再?lài)?yán)重也能治，是這樣，這個(gè)即使到了患者坐輪椅，那么做完手術(shù)之后，大部分患者也能得到獲益，但是你再想恢復(fù)一個(gè)比較好的生活質(zhì)量，那是比較困難，術(shù)后絕大部分的患者會(huì)比原來(lái)的狀態(tài)有改善，但是，單純的改善不是我們手術(shù)的目的，我們的手術(shù)目的是讓患者有一個(gè)好的生活質(zhì)量，那么好的生活質(zhì)量的前提就是一定要在合適的時(shí)間去進(jìn)行手術(shù)，這個(gè)是非常重要。3、六十三歲帕友病齡三年，肌張力障礙，睡眠障礙，目前用藥是否合適，怎樣改善睡眠？四川患者性別女性，年齡63歲，患病三年，確診二年。疾病類(lèi)型：帕金森病。曾經(jīng)就診醫(yī)院：四川華西醫(yī)院。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；雷沙吉蘭一天一次一片，每天早飯后服用；艾司唑侖一天一次兩片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：肌張力障礙，有輕微的拖步，右上肢酸疼，睡眠障礙，晚上有時(shí)做惡夢(mèng)，大喊大叫，腳趾晚上彎曲厲害。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前用藥是否科學(xué)，是否過(guò)量，怎樣改善睡眠？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：下面一個(gè)是四川的患者，女性的，63歲，病史三年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，現(xiàn)在美多芭每次四分之一，今天的都是用四分之一劑量，發(fā)現(xiàn)大家每一次的講課，患者有很多共同性，那上一次的這個(gè)患者共同性我印象很深，上個(gè)禮拜患者都是病史七年左右，今天的患者大部分都是服藥四分之一的美多芭，這是比較少見(jiàn)的，是四分之一美多芭一天三次雷莎吉蘭還有一片，還有艾司唑侖一次兩片，現(xiàn)在主要是肌張力障礙，輕微的拖步，但是右上肢有酸痛，有睡眠障礙，晚上有時(shí)做惡夢(mèng)，大喊大叫，晚上腳趾彎的比較嚴(yán)重。那么這個(gè)患者簡(jiǎn)單來(lái)講，就是表現(xiàn)為肌張力障礙，表現(xiàn)為睡眠的障礙，這些表現(xiàn)比較明顯，那么他病史短，在早期就出現(xiàn)了這種關(guān)期的肌張力障礙，我們也可以說(shuō)，并不說(shuō)這個(gè)障礙就在關(guān)期出現(xiàn)，那么還有的，開(kāi)期也有，只不過(guò)開(kāi)期的時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這種障礙會(huì)減輕，這是一個(gè)普遍性的，因?yàn)橛猩俨糠值幕颊咴诩膊〉脑缙诰捅憩F(xiàn)為肌張力障礙，有比較嚴(yán)重的情況我們叫紋狀體手，紋狀體足，有的患者的發(fā)病兩三年的時(shí)候就出現(xiàn)了這個(gè)手和腳的畸形，慢慢越來(lái)越嚴(yán)重，到了后期以后這個(gè)手完全展不開(kāi)，就是幾個(gè)手指頭就在一起了，就湊在一起，腳是摳地，這個(gè)腳就是痙攣性的這種表現(xiàn)摳地非常厲害。那么這種情況我們建議你可以把藥物再平均一下，減少藥物，你可以服用長(zhǎng)效的藥物，比方說(shuō)用息寧，現(xiàn)在息寧醫(yī)院也有藥了，用長(zhǎng)效的這個(gè)藥物，減少這種藥物的波動(dòng)。另外，可以增加受體激動(dòng)劑，剛才跟那個(gè)患者一樣，增加受體激動(dòng)劑，但是晚上如果是大喊大叫，睡眠不好，可以在睡覺(jué)之前，這個(gè)服用一次四分之一的氯硝西泮，這樣對(duì)你的睡眠有改善，睡眠之前也可以增加個(gè)半片，或者四分之一的息寧，這樣夜間的癥狀會(huì)有改善，這一定注意這種彎曲越來(lái)越厲害的情況，致殘性非常高，如果現(xiàn)在非常明顯，你覺(jué)得用藥物也效果不好，你可以先嘗試應(yīng)用肉毒素，嘗試用肉毒素進(jìn)行治療。4、帕金森綜合征四年多病史，嚴(yán)重的焦慮、抑郁，尿頻，還有吞咽困難，如何調(diào)整用藥？菏澤患者性別女性，年齡67歲，病齡四年多。疾病類(lèi)型：原發(fā)性帕金森綜合征。既往病史：20年前得過(guò)嚴(yán)重焦慮癥。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索片每次一片，一天三次；達(dá)靈復(fù)每次半片，一天兩次，服藥時(shí)間為早上和晚上睡覺(jué)前；勞拉西泮片一天一次一片。目前主要癥狀：行動(dòng)遲緩，僵硬，心情抑郁焦慮難受，晚上尿頻，睡眠不好，吞咽困難，有時(shí)藥效接不上，一天難受一兩個(gè)小時(shí)不定時(shí)，有時(shí)中午，有時(shí)晚飯前，晚上半夜也會(huì)難受。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況應(yīng)該怎么調(diào)藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：第四個(gè)是菏澤，這個(gè)患者女性，67歲，病史四年多，因?yàn)檫@個(gè)患者在二十多年前有過(guò)嚴(yán)重的焦慮，那么他一說(shuō)這個(gè)病史，我們就會(huì)有一個(gè)印象，因?yàn)榕两鹕?，我們講什么叫前驅(qū)期，前驅(qū)期的時(shí)候會(huì)合并有一些非運(yùn)動(dòng)癥狀。比方說(shuō)嗅覺(jué)的減退，便秘，焦慮，抑郁等等，很多當(dāng)成一些焦慮癥、抑郁癥去治療了。當(dāng)然有的患者是在前驅(qū)期可能就是運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)兩三年之前，三五年之前，也有少部分病人在二三十年之前就出現(xiàn)了，所以很多患者說(shuō)十多年的這個(gè)焦慮抑郁或者便秘，從來(lái)不往帕金森身上靠，當(dāng)出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)癥狀以后，才知道，這原來(lái)是帕金森癥狀的一種，看它的用藥是美多芭每次半片，一天三次，普拉克索每次一片，一天三次，還是達(dá)靈復(fù)半片，一天兩次，勞拉西泮還有一片，現(xiàn)在主要的問(wèn)題就是動(dòng)作遲緩，僵硬，抑郁，焦慮也是非常痛苦，晚上尿頻，睡眠不好，吞咽有困難。有時(shí)候藥效也接不上，一天非常難受，有這個(gè)一兩個(gè)小時(shí)的時(shí)間不定，有時(shí)候中午，有時(shí)候晚上，他想問(wèn)的問(wèn)題是，這種情況怎么調(diào)藥，調(diào)藥首先我們要判斷，那么這個(gè)情況是帕金森病還是帕金森綜合征，我們要這個(gè)判斷。為什么，因?yàn)檫@種嚴(yán)重的焦慮、抑郁，尿頻，還有吞咽困難，在四年左右就出現(xiàn)了吞咽困難，我們首先要排除疊加綜合征的情況，那么你可以到門(mén)診來(lái)就診，如果是說(shuō)來(lái)了以后先做一個(gè)顱腦的磁共振，顱腦的磁共振看一下，能不能排除疊加綜合征，還要做一些檢查，如果能排除，我們可以通過(guò)藥物的調(diào)整來(lái)改善癥狀，如果是疊加綜合征，那么這種情況下出現(xiàn)了這種具體的情況，我們就需要進(jìn)行一些藥物，其他那些治療方案的調(diào)整。2022年05月13日345
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡68歲，病齡八年。疾病類(lèi)型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共用兩片半；森福羅一天共用六片；金剛烷胺一天共用兩片；安齊來(lái)一天共用一片。目前主要癥狀：手抖，行動(dòng)慢，凍結(jié)步態(tài)，近期一個(gè)多月出現(xiàn)站立時(shí)上半身會(huì)原地呈圓周型搖晃。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授以上癥狀是異動(dòng)嗎？手術(shù)對(duì)此會(huì)有改善嗎？目前的用藥量是不是有些多呢？謝謝李教授。今天給大家介紹的是帕金森患者直立式原地?fù)u晃是不是異動(dòng)的問(wèn)題，這個(gè)題目的確是有一些迷惑性。先看看這個(gè)患者的一般情況，患者是女性，68歲，病史有八年了，在我們醫(yī)院也就診過(guò)，現(xiàn)在主要的用藥的情況，八年的病史，現(xiàn)在這個(gè)用藥是美多芭一天一共是兩片半，森福羅一天是六片的劑量，那么整體劑量看來(lái)還是不少的，現(xiàn)在金剛烷胺還有用兩片安齊來(lái)，安齊來(lái)就是雷沙吉蘭，大家都知道，一天是一片，現(xiàn)在主要是手抖，行動(dòng)也慢，凍結(jié)步態(tài)，大家可以發(fā)現(xiàn)她的癥狀，一個(gè)是有震顫，有動(dòng)作遲緩，有行動(dòng)慢，還有凍結(jié)步態(tài)。那么凍結(jié)步態(tài)，也屬于運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的一種，最近這一個(gè)月出現(xiàn)了什么，站立的時(shí)候，上半身會(huì)原地呈這種圓周型的這種搖晃，其實(shí)大家可以理解成像鐘擺一樣的晃來(lái)晃去，這種晃法，他想咨詢的問(wèn)題，想問(wèn)這種癥狀是不是異動(dòng)，異動(dòng)大家都了解了，就是異常的“異”，動(dòng)作的“動(dòng)”，他想問(wèn)手術(shù)對(duì)這種情況有沒(méi)有改善，目前的用藥劑量是不是有點(diǎn)多，我們從這幾個(gè)方面開(kāi)始看，從幾個(gè)方面開(kāi)始看。一個(gè)是患者的八年的病史，老年女性68歲，那么美多芭兩片半，森福羅六片，首先美多芭的等效劑量來(lái)計(jì)算，每天的劑量一定是超過(guò)了三片，整體看的話藥量是不少，但是和病史相比來(lái)說(shuō)，病史八年，的確是也需要比較大的劑量才能維持，但是大家可以看出來(lái)，比較大的劑量會(huì)出現(xiàn)各種各樣的一些運(yùn)動(dòng)的并發(fā)癥，包括這種搖晃，那么這個(gè)患者主要想了解，這種情況是不是異動(dòng)，那么異動(dòng)到底是一種什么情況，可能大部分患者都有了解，那么今天在門(mén)診的時(shí)候，也有一個(gè)患者異動(dòng)的非常明顯。那么這個(gè)異動(dòng)，我們講是比較嚴(yán)重的一個(gè)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，他這個(gè)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為這種不自主的運(yùn)動(dòng)，現(xiàn)在是這樣，異動(dòng)主要是不自主的一個(gè)表現(xiàn)，不自主活動(dòng)表現(xiàn)，那么這種表現(xiàn)是什么樣的形式，一般來(lái)講是發(fā)作性，沒(méi)有什么先兆，說(shuō)出現(xiàn)就出現(xiàn)，像跳舞一樣，但是跳舞往往是有節(jié)奏，他這種跳舞的動(dòng)作是沒(méi)有節(jié)奏，也沒(méi)有規(guī)律，有的表現(xiàn)為肌張力障礙的這種動(dòng)作，就是強(qiáng)直，痙攣強(qiáng)直疼痛，一般的累積的部位，大家想舞蹈的癥狀一般是軀干，四肢這種表現(xiàn)受累的范圍比較多一些。那么一般的來(lái)講，這些和哪些因素相關(guān)，我們一般是發(fā)現(xiàn)異動(dòng)以后，一定要去探討分析這個(gè)癥狀和疾病有哪些癥狀相關(guān)，首先就是藥物，長(zhǎng)時(shí)間的大劑量的用藥它是相關(guān)的。另外一點(diǎn)還有遺傳因素也相關(guān)，再就是環(huán)境和一些相關(guān)的流行病學(xué)的一些特點(diǎn)?？傮w來(lái)講，從發(fā)病的時(shí)間來(lái)看，就是在早期出現(xiàn)異動(dòng)的概率小，基本上在發(fā)病五年以內(nèi)，就是早中期以內(nèi)發(fā)病異動(dòng)的這種概率相對(duì)比較少，就是30%左右，但是如果是發(fā)病到了十年以后，基本上就在60%左右，大家可以想象，超過(guò)十年的患者出現(xiàn)異動(dòng)，基本上是十個(gè)里邊有六個(gè)有異動(dòng)，而且異動(dòng)的發(fā)生它是有一定相當(dāng)?shù)奈：π裕旧现v完這些具體情況，我們可以具體分析了，那么，遺傳學(xué)因素有哪些，遺傳學(xué)因素基本上是那種經(jīng)典的遺傳學(xué)，我們講是從整個(gè)大腦，神經(jīng)環(huán)路去研究，還有一些相關(guān)的一些基因，包括帕金森病致病基因的一些研究，他和這個(gè)是相關(guān)的，那么另外一些非基因性的，剛才主要講的是藥物相關(guān)性，就是美多芭的藥物是相關(guān)性的。除了藥物相關(guān)，這個(gè)藥物相關(guān)大家都很清楚了，服藥劑量越大，整個(gè)服藥的病史越長(zhǎng)，總劑量越多。那么出現(xiàn)異動(dòng)的這種概率越多，還有一點(diǎn)就是和帕金森病的亞型，我們說(shuō)每個(gè)患者都是不一樣的，都是不同的個(gè)體，而且個(gè)體化差異非常大，那么亞型怎么來(lái)講，就是震顫型和非震顫型它不是一樣的，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)，是以震顫為主的，我們說(shuō)震顫這種亞型的，這種發(fā)生異動(dòng)的概率相對(duì)就低，反而這種非震顫型的，就非震顫型的這種發(fā)生異動(dòng)就比較高，但是并不是代表說(shuō)，我這是天天抖，抖的厲害了以后就不異動(dòng)了，不是這種，就是它出現(xiàn)的比例，出現(xiàn)的這個(gè)概率要高，但并不是說(shuō)不出現(xiàn)，也有的說(shuō)單純震顫型的，長(zhǎng)期服藥以后出現(xiàn)了異動(dòng)。那么同時(shí)還有一種癥狀，因?yàn)樯洗挝抑v過(guò)一個(gè)叫沖動(dòng)控制障礙，沖動(dòng)控制障礙比如說(shuō)類(lèi)似成癮的一些情況。比如說(shuō)賭博，頑固性的賭博，或者購(gòu)物，這個(gè)反復(fù)的性癮，這些沖動(dòng)控制障礙，他和異動(dòng)往往可能會(huì)有相似的一些機(jī)制，從這個(gè)發(fā)生機(jī)制的角度來(lái)說(shuō)，它有一些共同性，所以說(shuō)在某一個(gè)部分的人群中間會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，所以有的患者說(shuō)，為什么說(shuō)他又有沖動(dòng)控制障礙，又有異動(dòng)癥，是有這方面的特點(diǎn)，它可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，還有一點(diǎn)從我們目前的這個(gè)分析，我們經(jīng)常在臨床上的醫(yī)生跟你講，你是霍亞分級(jí)，是幾級(jí)幾級(jí)。但是我們傳統(tǒng)的分析往往忽略了一些比較重要的一些因素，怎么來(lái)判斷這個(gè)患者是早期、中期還是晚期，這點(diǎn)大家是比較關(guān)注。醫(yī)生一下子就說(shuō)出我這個(gè)病人是早期，中期的，晚期的，那么說(shuō)明這個(gè)醫(yī)生具備基本的帕金森專(zhuān)病醫(yī)生的這種基本素質(zhì)，但是我們講傳統(tǒng)的這種分析方法它也有一些缺陷，他缺什么呢，缺了一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀的這些的因素，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥就是我剛才講的這種異動(dòng)，這種波動(dòng)。如果把這些因素在納入到我們常用的分析里邊，那么這個(gè)分析就更完善了。那么這些我們講運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，我再給大家簡(jiǎn)單重復(fù)一下，它包括什么，包括相關(guān)癥狀的波動(dòng)，就是說(shuō)一會(huì)好，一會(huì)壞，一會(huì)開(kāi)，一會(huì)關(guān)，這種波動(dòng)的情況和異動(dòng)，再就是即使用了美多芭，他依然會(huì)影響到自己的生活自理能力。還有一點(diǎn)自制障礙反射喪失，有的時(shí)候站不穩(wěn)，站不穩(wěn)，我想今天這個(gè)患者可能也存在這種姿勢(shì)障礙的問(wèn)題，所以我們要鑒別，并不是說(shuō)他一定是異動(dòng)，我們要鑒別，那么晃，晃的比較明顯，這種姿勢(shì)障礙，就是想邁步，邁不出去的那種感覺(jué)，那么自制障礙很容易導(dǎo)致這種步態(tài)不穩(wěn)，甚至跌倒，那么這種情況，往往是逐漸加重的，通過(guò)一些藥物，通過(guò)一些其他的一些方式很難得到改善，那么這些情況對(duì)于傳統(tǒng)的，當(dāng)出現(xiàn)了這種癥狀波動(dòng)和異動(dòng)這種運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)候，我們想通過(guò)傳統(tǒng)的藥物來(lái)講，治療效果就不好了，那么這種癥狀我們叫進(jìn)展期的癥狀，癥狀就是說(shuō)疾病在加速進(jìn)展已經(jīng)到了中期，甚至說(shuō)后期的這種表現(xiàn)。那么出現(xiàn)這種癥狀，我們需要進(jìn)行具體分析的，怎么具體分析，就分析這個(gè)異動(dòng)是哪個(gè)類(lèi)型的，當(dāng)然異動(dòng)也是分類(lèi)型，比方說(shuō)最常見(jiàn)的，最常見(jiàn)的我們說(shuō)是劑峰異動(dòng)，就吃完藥以后，這個(gè)藥效一上來(lái)就開(kāi)始出現(xiàn)，那么還有一種不常見(jiàn)的叫雙向異動(dòng)，就藥效上來(lái)的時(shí)候也有，藥效降低的時(shí)候也有，那么還有一種就是關(guān)期的異動(dòng)，其實(shí)關(guān)期異動(dòng)它不是一個(gè)表現(xiàn)為扭來(lái)扭去的癥狀，關(guān)期異動(dòng)其實(shí)就是關(guān)期肌張力障礙，表現(xiàn)為這種疼痛，痙攣，尤其是足底的這種肌張力障礙，它表現(xiàn)為這個(gè)藥效跟不上的一種表現(xiàn)，那么劑峰的異動(dòng)，他往往是在這種我們服用這個(gè)美多芭，或者說(shuō)這個(gè)息寧，這種藥效在高峰期，比方說(shuō)用藥一個(gè)小時(shí)兩個(gè)小時(shí)以后出現(xiàn)的，他和用藥過(guò)量和這種多巴胺受體超敏是有關(guān)的，一般來(lái)講，就是剛剛出現(xiàn)異動(dòng)的時(shí)候，比方在發(fā)病的五六年，剛剛出現(xiàn)異動(dòng)，這種異動(dòng)癥比較輕的時(shí)候，一般來(lái)講不需要治療，患者走路的時(shí)候略微，你看略微扭的這種感覺(jué)，原來(lái)走路，就是比較僵硬，但是出現(xiàn)異動(dòng)尤其是上肢雙手有向外翻轉(zhuǎn)的，旋轉(zhuǎn)的這種動(dòng)作，好像還說(shuō)感覺(jué)走路有點(diǎn)蘭花指的感覺(jué)，有點(diǎn)扭扭捏捏的感覺(jué)，是這種感覺(jué)，但是患者剛剛出現(xiàn)的異動(dòng)的時(shí)候，他不需要進(jìn)行治療，為什么，因?yàn)檫@種在異動(dòng)的狀態(tài)下，如果對(duì)患者的生活質(zhì)量沒(méi)有影響，他反而是患者感覺(jué)比較舒服的時(shí)候，就在這段時(shí)間反而自己覺(jué)得比較舒服，自己也覺(jué)不出來(lái)自己扭的比較明顯。如果患者這種異動(dòng)越來(lái)越嚴(yán)重，越來(lái)越嚴(yán)重，甚至說(shuō)滿頭大汗不堪其擾的時(shí)候，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，我們說(shuō)這種叫致殘性的異動(dòng)，那么就要考慮治療了。首先，治療這個(gè)方式，首先藥物，藥物我們知道首先要減藥，因?yàn)槟氵@個(gè)藥物吃多了，導(dǎo)致的異動(dòng)，那么我們就把每一頓的左旋多巴的劑量減少，怎么減，比方說(shuō)原來(lái)一次吃半片，我們可以減少到四分之一片，但是到了后期你減到四分之一片，感覺(jué)效果不好，沒(méi)有力量，那么你就減少到八分之三，或者說(shuō)十六分之七，就減少一點(diǎn)點(diǎn)就可以，看看癥狀有沒(méi)有緩解，需要嘗試性的，我們講這個(gè)藥量的調(diào)節(jié)和我們這個(gè)手術(shù)以后DBS程控的這種調(diào)節(jié)是一樣的，微小劑量的一個(gè)調(diào)整，而不是我這一次吃半片，我下次就要吃一片，或者說(shuō)一片劑量多了，我一下子減到半片，不要這么調(diào)，這么調(diào)大劑量的減少，會(huì)影響病情。這個(gè)是減少了每一次劑量，但是增加服用的次數(shù)，我們用藥像一個(gè)波浪形的，像一個(gè)波浪形有起有伏。我們盡量把這個(gè)波浪形，把它撐直，這個(gè)圖形的波浪把它撐直，把這個(gè)波浪在低谷的時(shí)候把它填平一點(diǎn)，在高峰的時(shí)候我讓他往下降一降，取折中的這么一個(gè)值，這樣讓藥物在高峰的時(shí)候，沒(méi)有那么痛苦，在藥物到了關(guān)期的時(shí)候沒(méi)有那么難受，這一點(diǎn)我們就達(dá)到目的了，通過(guò)這種方式去調(diào)。那怎么來(lái)治療異動(dòng)，治療異動(dòng)也是可以用藥物去進(jìn)行調(diào)節(jié)，一方面減少劑量，另外，我們可以增加普拉克索，從目前的研究來(lái)看，當(dāng)然不是一個(gè)普適性的，因?yàn)榕两鹕膫€(gè)體化差異比較多，我講的就是說(shuō)在世界范圍內(nèi)，有一部分的研究提示，普拉克索就是我們說(shuō)的森福羅可以減輕一部分異動(dòng)，但是并不是說(shuō)所有的患者都適用，可以減輕一部分異動(dòng)，這是一種藥物，而且普拉克索又是我們平時(shí)比較常用的一種藥物，那么除了普拉克索治療異動(dòng)，另外一點(diǎn)大家都知道了，金剛烷胺對(duì)異動(dòng)也是有效的，這一點(diǎn)在臨床上用這個(gè)治療異動(dòng)是最普及，最常用的一種藥物，來(lái)治療異動(dòng)，而且目前在美國(guó)FDA也批準(zhǔn)了這種金剛烷胺的緩釋片，用于治療因?yàn)槌运幰疬@一類(lèi)的帕金森的異動(dòng)。當(dāng)然，這一類(lèi)的藥物在進(jìn)入到國(guó)內(nèi)，我想還是需要一段時(shí)間的，另外，大家在不斷的探索新的藥物，有一些老藥新用這些成份。比方說(shuō)抗癲癇的藥物里邊有一個(gè)叫做亞西坦，那么他對(duì)異動(dòng)也有一部分在研究，在研究它也有一定的用處。那么還有一部分患者應(yīng)用過(guò)氯氮平，那我在很多的講座里邊也講過(guò)氯氮平，大家可能有印象，這個(gè)藥物是治療什么，治療幻覺(jué)的，對(duì)幻覺(jué)是有效的，因?yàn)樗且粋€(gè)非典型的抗精神癥狀第一類(lèi)的藥物，所以他對(duì)幻覺(jué)是有一定的藥效，那么在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)氯氮平對(duì)異動(dòng)也有效果，但是大家都知道氯氮平有一種副作用，粒細(xì)胞缺乏，就是粒細(xì)胞減少，長(zhǎng)期使用，或者大劑量使用，或者即使小劑量使用，他對(duì)某一部分患者也會(huì)導(dǎo)致粒細(xì)胞的減少，這一點(diǎn)我們是比較慎重的，那么還有一種我們可以應(yīng)用經(jīng)顱磁刺激或者重復(fù)的經(jīng)顱磁來(lái)改善異動(dòng)的癥狀。但是并不是說(shuō)對(duì)于大部分的患者都適用，對(duì)于部分患者他是有一定的作用，但是并不是說(shuō)所有的都能起作用。那么除了藥物，除了藥物目前來(lái)講，藥物的使用的確是有比較多的局限性，那么目前來(lái)講，手術(shù)治療我們講的這個(gè)DBS手術(shù)，對(duì)異動(dòng)是效果比較明顯的，不管是丘腦下核還是蒼白球內(nèi)側(cè)部有著不同的靶點(diǎn)，對(duì)異動(dòng)都有效，但是這兩個(gè)不同的靶點(diǎn)，治療異動(dòng)它的原理是不一樣的。比方說(shuō)，我們講異動(dòng)非常嚴(yán)重，小劑量的，哪怕四分之一的美多芭也會(huì)產(chǎn)生異動(dòng)的這種患者，我們不會(huì)去采用蒼白球內(nèi)側(cè)部的治療，我們會(huì)采用蒼白球內(nèi)側(cè)部去進(jìn)行DBS的治療，因?yàn)镈BS針對(duì)于蒼白球內(nèi)側(cè)部是有一個(gè)直接的抑制作用，對(duì)異動(dòng)有直接的抑制作用，所以效果更好，但是對(duì)于這種有減藥需要的。比方說(shuō)，四分之一沒(méi)有明顯異動(dòng)，吃了半片才有異動(dòng)的這類(lèi)患者，或者四分之三片才有異動(dòng)的患者，那么而且他對(duì)于將來(lái)手術(shù)以后，他希望做完手術(shù)的藥量會(huì)明顯的減少，做完手術(shù)以后，他原來(lái)沒(méi)有異動(dòng)，做完手術(shù)當(dāng)天就開(kāi)始扭，甚至說(shuō)做手術(shù)的當(dāng)時(shí)患者就開(kāi)始在手術(shù)床上開(kāi)始扭來(lái)扭去，就是異動(dòng)的不能控制。這說(shuō)明什么呢，就說(shuō)明在治療的過(guò)程中，我們?cè)陔姌O植入的這個(gè)過(guò)程中，就刺激到了最核心的一些成分，就會(huì)產(chǎn)生這個(gè)異動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生異動(dòng)，這其實(shí)變相的這個(gè)提示，這是一個(gè)未來(lái)效果會(huì)非常非常好的一種癥狀。那么對(duì)于這種手術(shù)，我想從長(zhǎng)期來(lái)看，我們會(huì)更傾向于應(yīng)用丘腦下核，為什么，一個(gè)是它能改善癥狀的波動(dòng)，另外一點(diǎn)他減藥，減藥這點(diǎn)優(yōu)勢(shì)是非常明顯的，能減少，但是對(duì)于極少數(shù)的，比方小劑量，就吃一點(diǎn)美多芭就產(chǎn)生異動(dòng)了，或者是有這種認(rèn)知減退，或者情緒明顯障礙的患者，我們到時(shí)候會(huì)適當(dāng)?shù)钠蛴谶@個(gè)產(chǎn)品，這是我們醫(yī)生的一個(gè)選擇，就是不同的靶點(diǎn)，不同的一個(gè)效果，這是大體的一個(gè)選擇方法，但是這是我講的一種異動(dòng)，還有一些雙向異動(dòng)，雙向異動(dòng)是怎么來(lái)解決的，雙向異動(dòng)的確是在臨床上比較難處理，為什么他在藥物有高峰期的時(shí)候有異動(dòng)，藥物下來(lái)以后還有異動(dòng)，那么這種情況相對(duì)少見(jiàn)，那么這種雙向異動(dòng)，一般的累積，累積到哪，是上肢還是下肢，大部分是累積于下肢的，表現(xiàn)什么，表現(xiàn)為這個(gè)雙下肢、雙腿不自主的這種活動(dòng)，有這種肌張力障礙，也有步態(tài)的異常，就站著就晃，晃的比較明顯的這種。那么這種情況，我們一般來(lái)說(shuō)會(huì)增加給藥的次數(shù)，增加給藥次數(shù)，這樣首先先減少了這種關(guān)期異動(dòng)，關(guān)期異動(dòng)可以減少，增加次數(shù)以后，會(huì)導(dǎo)致這種關(guān)期異動(dòng)減輕，那么也可以嘗試用緩釋的，或者是暢銷(xiāo)的這種藥物。比方說(shuō)息寧，息寧可以讓整個(gè)血內(nèi)左旋多巴的濃度相對(duì)平穩(wěn)，不會(huì)說(shuō)像左旋多巴，美多芭這種，吃完藥以后短時(shí)間一下到了高峰，過(guò)個(gè)兩三個(gè)小時(shí)又掉到了谷底，這種波動(dòng)比較明顯，我們盡量減少這種波動(dòng)，藥物濃度的這種波動(dòng)，所以我們盡量用這種長(zhǎng)效的，可以用長(zhǎng)效的，那么除了用長(zhǎng)效的這種藥物，我們這時(shí)候?qū)τ陔p向異動(dòng)可以應(yīng)用金剛烷胺來(lái)控制，那么這是一點(diǎn)，當(dāng)然對(duì)于關(guān)期的。比方說(shuō)關(guān)期這個(gè)異動(dòng)，肌張力障礙，往往出現(xiàn)在凌晨，早上起來(lái)的時(shí)候，這個(gè)足底痙攣這種情況，這時(shí)候我們就主張可以在晚上，這個(gè)睡眠或者是第一次起夜的時(shí)候，增加一次，增加個(gè)半片息寧，這樣也會(huì)改善這個(gè)整體的癥狀。好了，我想異動(dòng)就講這些，他的確是相關(guān)因素比較多，我們?cè)谂R床也有一些評(píng)估的一些量表。比如說(shuō)異動(dòng)統(tǒng)一評(píng)定量表，或者說(shuō)帕金森異動(dòng)量表異常的不自主運(yùn)動(dòng)的一些量表都有一些量表評(píng)定，都可以評(píng)定成異動(dòng)一些具體的一些程度，把它量化。那么未來(lái)我們還有一些新型的檢測(cè)設(shè)備會(huì)出現(xiàn)應(yīng)用臨床的，我們現(xiàn)在有一些影像，包括一些功能磁共振，靜息態(tài)的一些磁共振，包括一些便攜的一些設(shè)備，大家都知道，我們現(xiàn)在有一些這個(gè)可穿戴的設(shè)備，可穿的設(shè)備并不是說(shuō)大家想象那么遙遠(yuǎn)，其實(shí)已經(jīng)應(yīng)用于臨床了，可穿戴設(shè)備的便攜的就可以不光記錄你的異動(dòng)的情況，還可以記錄你的步態(tài)，步態(tài)的情況，還可以記錄你的姿勢(shì)，自身的障礙，包括一些動(dòng)作遲緩減少的一些情況，那未來(lái)還有一些生物標(biāo)志物，比方說(shuō)抽個(gè)血，很多人或者說(shuō)能不能抽個(gè)血，或者查個(gè)尿就能查出來(lái)，其實(shí)未來(lái)這種生物標(biāo)志物很簡(jiǎn)單，也可能不僅僅是通過(guò)抽血，可能用唾液和一些尿液就可以檢查出，不光是異動(dòng)還有一些病情嚴(yán)重程度一些具體相關(guān)的一些情況。好了，我講了異動(dòng)，包括一些障礙，那么這個(gè)患者，我想你可以到門(mén)診來(lái)，可以到門(mén)診來(lái)再具體評(píng)估一下，因?yàn)樗唧w是姿勢(shì)障礙，還是因?yàn)樗幬镆鸬?，這種長(zhǎng)期藥物引起的一些異動(dòng)，我覺(jué)得還是需要查體來(lái)進(jìn)行判斷。我想藥物，暫時(shí)先不要減量，因?yàn)橐呀?jīng)八年的病史，再減量可能不一定能支撐你現(xiàn)在目前的生活狀態(tài)。2022年05月12日337
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 很多帕金森病友遇到相同的問(wèn)題，尿頻、尿急、夜尿多，一不留神還容易漏尿，什么檢查都做了，都說(shuō)沒(méi)問(wèn)題，好多病友不禁要問(wèn)：“我這到底怎么回事??？”也許您不幸得了“膀胱過(guò)度活動(dòng)癥”。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)將這組癥狀總稱(chēng)為“膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactivebladder,OAB)”。即在癥狀學(xué)方面是以尿頻、尿急和緊迫性尿失禁為主的一組癥狀。在尿動(dòng)力學(xué)方面是在膀胱儲(chǔ)尿過(guò)程中出現(xiàn)逼尿肌無(wú)抑制性收縮(uninhibitedcontraction)同時(shí)伴有頻繁的尿意。此癥包括運(yùn)動(dòng)性尿急迫和感覺(jué)性尿急迫兩種類(lèi)型。病因介紹正常膀胱包括儲(chǔ)尿和排尿兩大主要功能。成人的正常儲(chǔ)尿和排尿是由膀胱的局部反射和高級(jí)中樞控制的協(xié)調(diào)過(guò)程。膀胱的排空和充盈涉及到交感、副交感和體神經(jīng)的協(xié)調(diào)動(dòng)作。交感神經(jīng)大部起源于脊髓胸腰段(T10－L2)。通過(guò)下腹神經(jīng)和盆腔神經(jīng)作用于膀胱底部和后尿道平滑肌的腎上腺素能α受體并抑制副交感神經(jīng)的作用，使其收縮。而位于脊髓骶段(S2－3)的副交感神經(jīng)中樞則是通過(guò)盆腔神經(jīng)釋放乙酰膽堿，作用于逼尿肌的乙酰膽堿能受體(M受體)使逼尿肌收縮同時(shí)也可以使膀胱底部和后尿道松弛。膀胱的腎上腺素能的β受體也有同樣作用。膀胱逼尿肌的M受體目前已知的共有M1－55個(gè)亞型。其中起主要作用的是M2和M3兩個(gè)亞型而M3受體在介導(dǎo)逼尿肌的收縮上起主要作用。由此可見(jiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥/緊迫性尿失禁的主要病因是由于膀胱逼尿肌的M受體的過(guò)度活動(dòng)所致。臨床表現(xiàn)尿急：突然和強(qiáng)迫性的排尿欲望，很難延遲。尿頻：24小時(shí)排尿〉8次，每次排尿量<200ml。31％男性患者和25％女性患者伴有尿頻急迫性尿失禁：尿急或尿急后立即尿液不自主漏出。15％男性和55％女性患者伴急迫性尿失禁夜尿：每夜>＝1次醒來(lái)排尿。約75％的OAB患者伴有夜尿。治療OAB的治療包括：藥物治療、生活干預(yù)、行為治療及其他。藥物治療藥物治療是OAB的最廣泛使用的治療手段，主流藥物是抗膽堿能藥物。但早期的研究顯示：僅5.5%的患者痊愈，僅18.2%能堅(jiān)持用藥超過(guò)半年。縱觀OAB治療藥物的發(fā)展歷史，越來(lái)越高的安全性和膀胱選擇性是M受體拮抗劑的發(fā)展趨勢(shì)。各國(guó)OAB治療指南均將索利那新等M受體拮抗劑作為一線用藥選擇。2013年初，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)由默沙東公司研發(fā)的全球首個(gè)可用于治療女性膀胱過(guò)動(dòng)癥的非處方藥“奧昔布寧透皮貼劑”上市。行為干預(yù)常用的干預(yù)措施包括以下幾個(gè)方面：水和飲料的攝入：醫(yī)生可能會(huì)建議控制水和飲料的攝入量。纖維的攝入：應(yīng)該多吃富含纖維的食物，或服用纖維補(bǔ)充劑，以消除或預(yù)防便秘，因?yàn)楸忝爻３?huì)導(dǎo)致膀胱問(wèn)題。膀胱訓(xùn)練：醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，以加強(qiáng)在出現(xiàn)小便沖動(dòng)后延遲排尿的能力。剛開(kāi)始時(shí)不要試圖忍太長(zhǎng)的時(shí)間，大約10分鐘即可，然后慢慢延長(zhǎng)，最終目標(biāo)是每2~3個(gè)小時(shí)才排一次尿。重復(fù)排尿：如果每次排尿后，在膀胱中還有很多殘余尿量，即膀胱排空有困難，那么你可以試試“重復(fù)排尿”，即在小便后，稍等幾分鐘，然后再試著排一次，更徹底地排空你的膀胱。按預(yù)定的時(shí)間排尿：即按照計(jì)劃好的時(shí)間表，每隔2~3個(gè)小時(shí)排一次尿，而不是一出現(xiàn)排尿沖動(dòng)就去排尿。骨盆底肌肉練習(xí)：這些練習(xí)能加強(qiáng)尿道括約肌和盆底肌肉，從而增加控制排尿的能力。它們對(duì)壓力性的尿失禁尤其有效，對(duì)急迫性的尿失禁也有一定的幫助。進(jìn)行骨盆底肌肉練習(xí)時(shí)，想像自己正在試圖阻止排尿，收緊有關(guān)的肌肉，忍住3秒鐘，然后放松一下，重復(fù)上述過(guò)程二十次。還有一種類(lèi)似的方法叫做凱格爾練習(xí)(又稱(chēng)會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng))，以洛杉磯醫(yī)生凱格爾的名字命名，是他在20世紀(jì)40年代推廣了這項(xiàng)訓(xùn)練。它對(duì)孕婦尤其有用。在練習(xí)前先將尿液排空，初學(xué)者以仰躺、雙膝彎曲并分開(kāi)的姿勢(shì)進(jìn)行練習(xí)，全身放松，收縮會(huì)陰與肛門(mén)附近的肌肉，用力約5秒至10秒，接著慢慢放松，休息10秒，重覆這種收放的動(dòng)作二十次。你可能需要練習(xí)一兩個(gè)月才能見(jiàn)效?！白晕议g歇導(dǎo)尿”：如果膀胱無(wú)法排空，醫(yī)生可能會(huì)建議學(xué)會(huì)使用導(dǎo)尿管，每天用它來(lái)導(dǎo)尿幾次。這對(duì)溢出性尿失禁尤其有用。這種方法一般來(lái)說(shuō)是安全的，也不會(huì)太難受。吸水墊：目前有各種不同的吸水墊可以幫助你對(duì)付漏尿問(wèn)題。比如，男性患者可以用“尿滴收集袋”。它是一種能吸水的小袋子，可以套在陰莖上，內(nèi)褲保住，不會(huì)掉下來(lái)。另外，男性和女性患者都可以穿成人尿布。保持健康的體重：肥胖或身體過(guò)重會(huì)增加你的膀胱和周?chē)∪馑惺艿膲毫?，久而久之?huì)降低它們的強(qiáng)度，引發(fā)壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。其它治療A型肉毒毒素：它是肉毒桿菌在繁殖時(shí)分泌的一種蛋白質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)，如果在有關(guān)的膀胱肌肉中小劑量注射這種毒素，可使得肌肉麻痹，這對(duì)急迫性的尿失禁比較有效。不過(guò)，這種療效是暫時(shí)的，只持續(xù)約6個(gè)月。此外，A型肉毒毒素可能會(huì)降低膀胱的排空能力，特別是對(duì)老年人。因此使用時(shí)要謹(jǐn)慎。骶神經(jīng)刺激：骶神經(jīng)是控制膀胱的主要脊髓神經(jīng)。骶神經(jīng)刺激器類(lèi)似于心臟起搏器，植入在患者的臀部皮膚下，通過(guò)一根導(dǎo)線連接到骶神經(jīng)上。使用時(shí)，該儀器可以發(fā)出無(wú)痛的電脈沖，刺激骶神經(jīng)，幫助控制膀胱。膀胱擴(kuò)大術(shù)：這是一個(gè)比較大的外科手術(shù)，目的是提高膀胱容量。在手術(shù)時(shí)，醫(yī)生取一些腸道組織來(lái)擴(kuò)大膀胱。由于這些腸道組織無(wú)法通過(guò)神經(jīng)信號(hào)來(lái)控制，手術(shù)后患者可能需要一直使用“自我間歇導(dǎo)尿”來(lái)排尿。另外，這種手術(shù)有潛在的嚴(yán)重副作用，因此它一般只用于那些患有嚴(yán)重膀胱過(guò)動(dòng)癥，而且其它治療都無(wú)效的病人。2022年05月11日339
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