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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 【基礎(chǔ)知識】帕金森病的疼痛帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)近年的研究發(fā)現(xiàn)，超過90%的PD患者會出現(xiàn)非運動癥狀。有研究顯示將近70%的PD患者會發(fā)生疼痛，而這些患者中又有近三分之一以上患者同時有兩種及兩種以上的疼痛。在PD患者中，疼痛癥狀一直未受到足夠的重視，未得到及時合理的治療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。所以早期確立PD疼痛的診斷及有效的治療策略顯得尤為重要。帕金森疼痛的分類1、肌肉骨骼痛（傷害性疼痛）肌肉骨骼痛是帕金森疼痛最常見的形式，在所報道的PD疼痛中，有40%~90%屬于肌肉骨骼痛。肌肉骨骼痛通常來源于姿勢異常、強直和運動不能導(dǎo)致的癥狀波動，因此導(dǎo)致痛性張力異常。最典型的痛性張力異常經(jīng)常發(fā)生在早晨，因為此時多巴胺能神經(jīng)的興奮性最低，而運動不能和僵直最嚴(yán)重，與運動不能相關(guān)的疼痛經(jīng)常發(fā)生于晚上，因此需要與不寧腿綜合征導(dǎo)致的夜間痛相鑒別。臨床上比較常見的表現(xiàn)是位于頸部、四肢近端、脊柱旁和腓腸肌的酸痛或者緊箍痛。常見的肌肉骨骼痛包括：肩痛、背痛、運動癥狀相關(guān)性疼痛和自主神經(jīng)功能衰竭相關(guān)性疼痛。2、內(nèi)臟痛（傷害性疼痛）在PD患者中，腹痛和一些其他性質(zhì)的胃腸道不適（如吞咽困難）是很常見的。有一些PD患者會出現(xiàn)由于肛門括約肌不自主的張力障礙性收縮而引起的疼痛。這些癥狀與胃腸道功能異常（包括胃腸道自主神經(jīng)功能衰竭）有關(guān)，可以導(dǎo)致腸蠕動減慢，造成痛性便秘。3、神經(jīng)根痛（神經(jīng)病理性疼痛）PD患者的神經(jīng)根痛的發(fā)生率明顯高于普通人群。研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)神經(jīng)根痛的PD患者中，大約有三分之二有神經(jīng)根的損害；并推斷慌張步態(tài)、駝背及肌張力障礙均會導(dǎo)致腰間盤承受更多的壓力，從而導(dǎo)致腰間盤脫出，并因此出現(xiàn)神經(jīng)根痛。4、中樞性疼痛（神經(jīng)病理性疼痛）PD的中樞痛可以是間斷性的也可以是持續(xù)性的，疼痛的性質(zhì)為彌漫痛、燒灼痛或者是緊箍痛。這種疼痛與典型的中樞痛（如卒中后中樞痛）是不同的，在病理、生理機制及臨床特征上都是不同的。5、帕金森先兆痛（混合痛）臨床上有一些PD患者以嚴(yán)重的疼痛為首發(fā)癥狀，大部分為肩痛或髖部疼痛，到典型的運動癥狀出現(xiàn)并診斷為帕金森病，可能要經(jīng)歷幾個月甚至幾年的時間。有研究發(fā)現(xiàn)，PD一經(jīng)診斷，這種疼痛想當(dāng)然被認(rèn)為與PD的運動癥狀相關(guān)，并歸為骨骼肌肉痛，但是不容忽略的是在運動癥狀出現(xiàn)之前的很長時間疼痛就已經(jīng)出現(xiàn)了，所以推測不能排除在基底節(jié)內(nèi)部有其他的導(dǎo)致疼痛的病理、生理機制在發(fā)揮作用，臨床任然需要更多的研究來證實。6、靜坐不能相關(guān)疼痛（混合痛）在有一些PD患者中，會出現(xiàn)一種主觀感覺，患者自認(rèn)為不能忍受或者保持一種姿勢，需要不斷地活動或者改變體位，而這種癥狀嚴(yán)重的時候，患者會認(rèn)為這是一種疼痛。如果這種癥狀發(fā)生在晚上，則需要與不寧腿綜合征引起的夜間痛相鑒別。7、抑郁和疼痛（混合痛）在慢性疼痛和PD的患者中，抑郁發(fā)生的頻率非常高，與沒有抑郁的PD患者相比，那些合并抑郁的患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛癥狀。綜上所述，帕金森病疼痛發(fā)生率非常高，而且是非常重要的非運動癥狀，近年來受到越來越多的神經(jīng)病學(xué)家及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專家的重視，有關(guān)這方面的研究已經(jīng)深入到病理、生理機制的層面上。雖然在這一領(lǐng)域已經(jīng)取得了很多突破，但是仍然存在很多問題。比如我們?nèi)绾螠?zhǔn)確的將PD相關(guān)的疼痛進行分類？需要更為科學(xué)的PD疼痛分類標(biāo)準(zhǔn)，以便于對于不同類型的疼痛給與更有針對性的治療，從而提高PD疼痛藥物治療的療效，提高PD患者的生存質(zhì)量。2023年07月04日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個周二繼續(xù)跟大家聊帕金森的一些問題，因為前期每次講之前，都給會大家發(fā)出一個預(yù)告，預(yù)告這一期講的主題，這一期的主題很多帕友也很關(guān)心，因為這個是有關(guān)于膀胱活動障礙的問題，對帕友來講就是尿頻、夜尿增多，甚至說來不及、尿失禁的情況，很遺憾他有這樣的生活質(zhì)量，幾乎每一個門診都有這種情況，患者來到門診以后，對患者來說心理壓力很大，經(jīng)常有時候憋不住尿，憋不住尿以后尿褲子，有的時候病史比較長的、癥狀比較重的這一類患者，一進屋聞著味就知道，這個患者有尿褲子的情況，出現(xiàn)尿失禁，這一類的患者，他的社交活動，包括他的生活自理能力完全是減退的狀態(tài)。我們今天針對特殊病例來了解相關(guān)膀胱活動障礙一系列的發(fā)病的原理是什么原因，接下來怎么樣表現(xiàn)，有沒有有效的治療，給大家一個方法。咱們先看一下具體的病例，這個患者女性65歲，這個患者時間很短，病史一年多，確診了三個月，診斷是一個帕金森綜合征，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況是美多芭每次四分之一片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，雷沙吉蘭一天一片，現(xiàn)在主要的問題是走路沒有平衡感，走路晃晃蕩蕩站不直，不能轉(zhuǎn)身，我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到，什么樣的情況之下能感受到，只有過了五六年以后的帕金森患者才會感受到這種不能轉(zhuǎn)身的痛苦，你一轉(zhuǎn)身就要摔倒，一轉(zhuǎn)身就要摔倒。對于已有一年帕金森綜合征的患者，他描述說不能轉(zhuǎn)身、起床或者是躺下都需要人拉著，自己也不能翻身，最近半年出現(xiàn)了嚴(yán)重的尿失禁，幾乎是無法自理，也有嚴(yán)重的便秘，他想問帕金森初期的患者會出現(xiàn)尿失禁的癥狀嗎？應(yīng)該怎么治療。首先從他的癥狀來看，我們會判斷他應(yīng)該不是一個典型的帕金森病，因為典型的帕金森病患者隨著時間的延長會出現(xiàn)尿路的問題，我們說膀胱功能障礙是屬于哪一個癥狀？屬于非運動癥狀，運動癥狀大家很了解，非運動癥狀的其中的自主功能神經(jīng)紊亂，他屬于這一類，只有到了發(fā)病的中后期，比如說過里五六年以后，出現(xiàn)了尿頻，夜尿增多，逐漸逐漸出現(xiàn)了尿失禁，當(dāng)然我們需要排除一些其他的問題，比如說前列腺的問題，女性盆底肌的一些問題，就可以診斷了。對于帕金森疊加綜合征的患者，尤其是MIC是多系統(tǒng)萎縮的患者，這一些患者在發(fā)病早期出現(xiàn)了運動癥狀之前，比方說你出現(xiàn)了行動遲緩，或者是僵硬，平衡問題之前就有可能出現(xiàn)尿頻尿急的情況，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)了尿失禁的情況。接下來，給大家簡單介紹一下，膀胱功能障礙，我剛才講到的自主神經(jīng)功能障礙里面最常見的一個癥狀，一般來講，左旋多巴胺，美多芭也好，息寧也好，對于有一部分的患者他能夠改善這種尿頻、尿急的情況，但是也有一些研究，當(dāng)然一說研究，大家經(jīng)常會開玩笑說，李教授講了，這個研究有可能會改善，也有可能會加重，的確不同的人群發(fā)病機制不一樣，大家千萬要注意，同樣的藥物用在同一疾病的患者身上，得到的效果不一樣，有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之類的藥物之后，反而加重了膀胱的癥狀。從根本上來講，我們就要了解他到底是什么原因?qū)е碌哪蝾l尿急，對膀胱功能障礙來說他的中樞在哪里？大腦內(nèi)有一個排尿中樞，這個排尿中樞間接的受多巴胺的影響，又扯到多巴胺了，當(dāng)腦內(nèi)的多巴胺受到影響，或者是數(shù)量減少的時候，通過間接或者是有一些抑制類的神經(jīng)遞質(zhì)，一環(huán)接一環(huán)，最終像傳導(dǎo)鏈一樣，傳導(dǎo)到下位的尿道，引起了尿頻尿急。除了沿著中樞往上傳導(dǎo)之外，多巴胺減少還能夠影響到大腦皮層對排尿反射的控制，因為我們都知道這個排尿中樞是在腦干里面，腦干上面還有更上層的調(diào)節(jié)機構(gòu)就是大腦皮層，我們經(jīng)常給?？漆t(yī)生講，下丘腦等等的高級中樞對于排尿中樞、排尿反射的影響有控制，一般來講。男性的帕金森患者，一般來說他處于充盈狀態(tài)的時候，比如說膀胱充滿的時候，整個司令部的活性比正常人低，目前我們要了解一下，發(fā)病的原理是跟左旋多巴胺有關(guān)系，當(dāng)然也跟其他的神經(jīng)病學(xué)是有關(guān)系的，知道了他發(fā)病的原因之后，我們會研究，發(fā)病率大約有一半左右的帕金森患者會出現(xiàn)膀胱活動障礙，真對于同齡人來說，劃一個比較的橫線，你會發(fā)現(xiàn)60-70歲的正常人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于帕金森患者的膀胱活動障礙，所以說這的確是有明顯的差異。我們印象中間覺得那性比女性多，其實尿頻、尿急是女性要多于男性發(fā)病率的，不是說上來一位患者就是尿失禁，最多的癥狀是晚尿增多，晚上睡覺的時候，患者好起夜，要起夜排尿，其中大部分尿頻尿急的為主，不到30%的患者有尿失禁的情況，這是針對于帕金森病的患者，不是帕金森綜合征，我說的是帕金森的患者，而且這種尿失禁的關(guān)系和嚴(yán)重程度，比如說尿頻、夜尿增多的程度和疾病進展程度是相關(guān)的，疾病病程越長，疾病病情越重，夜尿增多、尿頻尿失禁的情況越嚴(yán)重。我們經(jīng)常說膀胱刺激癥狀。我經(jīng)常跟大家講一個問題，疾病分兩個不同的時期。第一個時期，早期刺激癥狀，大家可以理解，我以前跟大家講過，聽力受到影響的時候，聽神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)受到影響，早期的時候是耳鳴，耳朵響，跟知了叫一樣，隨著發(fā)展，慢慢不像知了叫了，像火車轟隆隆的叫法，早期的高調(diào)耳鳴是一個早期的刺激癥狀，說明聽力受影響了，隨著時間的延長，影響越來越重，出現(xiàn)了低調(diào)的耳鳴開始有點破壞的癥狀了，到了最后聽力下降，完全聽不到，破壞癥狀，這是一個發(fā)病的過程。對于膀胱功能障礙，早期的刺激癥狀就是尿頻，到了后期的破壞癥狀就是梗阻——尿不出來了。一般來說梗阻的相對少，所以我們對于膀胱刺激癥狀的定義就是尿頻，同時伴有尿急、夜尿增多，當(dāng)然這些情況我們首先要排除其他的合并癥，有一些老年男性，比如說有前列腺的問題，還有女性盆底肌的問題，或者是排除一些尿路感染，或者是其他尿路的病理性的改變，排除了這些之后，沒有其他的影響了，單純帕金森引起的，我們就可以定義為膀胱刺激癥狀。這些情況我們怎么來評判他的嚴(yán)重程度，最好讓患者去記排尿的日記，大家經(jīng)常講，李教授讓我記一下臥立位的血壓，還有一些癲癇的患者需要記癲癇的日記，帕金森需要記帕金森的日記，帕金森日記是用藥癥狀相關(guān)的一個情況，比如說幾點吃藥、幾點起效、維持幾個小時，是不是有劑末現(xiàn)象等等，排尿日記很重要，記錄每一次排尿的量，排尿的時間，尿急的程度，通過這一系列我們來判斷，這是一個無創(chuàng)的評判方法，當(dāng)然臨床還有一些更加精準(zhǔn)的，那是有創(chuàng)傷的檢查，比方說尿動力檢測和膀胱鏡檢測，因為這兩個檢測是判斷患者是不是存在這種膀胱功能障礙的一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是我們一般不首先使用。為什么？因為這種侵入性的有創(chuàng)檢查可能會導(dǎo)致尿路感染，也會增加尿潴留的風(fēng)險，所以一般不作為首選。那么對于一些多系統(tǒng)萎縮，比方說今天這位患者的情況，我們一般會主張一個是排尿日記，另外一個B超、超聲，做一個超聲，看一下殘余尿量怎么樣，因為多系統(tǒng)萎縮是疊加綜合征的膀胱的殘余尿量會增多，而且括約肌的運動神經(jīng)元會減少，這種在低壓綜合征，帕金森綜合癥里邊是比較多見的，括約肌神經(jīng)元的減少，減少以后，它會導(dǎo)致尿失禁，頻繁的尿失禁，反而在帕金森病這里邊并不明顯。所以說，疊加綜合征和帕金森病的排尿障礙，它表現(xiàn)方式是不一樣的，一般來講綜合征的患者，排尿的障礙往往出現(xiàn)在疾病的早期，而帕金森病出現(xiàn)尿頻尿急的這種情況，往往出現(xiàn)在運動癥狀的中后期。但是并不是所有的，一般來說有一半以上的這種多系統(tǒng)萎縮就是綜合征患者，他的泌尿系統(tǒng)的膀胱功能障礙，會早于運動癥狀，這是它的一個特點。那么，我們知道它的特點以后，怎么來治療？所有的治療方式大家都發(fā)現(xiàn)一個特點，首先推薦的是一個非藥物治療，行為療法，比如說飲水是不是控制，定期的排尿，減少尿失禁帶來的局部褥瘡感染的可能性，這種行為療法通過適當(dāng)?shù)娘嬎?，有?guī)律的飲水去改變你的排尿習(xí)慣，這樣的話也能改善尿失禁的情況，如果通過行為療法，不能夠達(dá)到你的目的，那么我們就說藥物，大家快說這簡單的，藥物到底怎么治療藥物，剛才我講了，美多芭這類藥物的確是能夠改善一部分患者尿頻尿急等癥狀，但是也有的能夠加重。研究發(fā)現(xiàn)，美多芭能夠提高膀胱的儲尿能力，憋尿吃了藥之后，有些患者憋尿能力增強了，不至于說尿頻很嚴(yán)重，但是對某一些患者就不行，如果美多芭不管用的話，我們會怎么處理，就會用一些抗膽堿藥物，這時候就排頭兵，作為首選，抗膽堿的藥物大家有沒有印象，治療帕金森病，大家可以回憶一下，最常用的治療帕金森的抗膽堿的藥物就是鹽酸苯海索，但是這個時候我們不會用鹽酸苯海索來治療尿頻尿急的癥狀。目前用來治療膀胱刺激癥狀的藥物，有奧昔布寧，還有索利那新、托特羅定等等，但這些藥物它的確是有說有笑，但是一定要注意它的副反應(yīng)，比方說，就像氨坦一樣，鹽酸苯海索一樣，有著便秘，口干，認(rèn)知下降，這些副作用是比較常見的，對于帕金森患者，尤其是老年的帕金森患者，超過60歲的，尤其是我們要注意什么，認(rèn)知下降，以前我們都覺得它作用于外周受體，它不會導(dǎo)致認(rèn)知能力下降，但是最近的一些研究，因為積累的病例越來越多了，發(fā)現(xiàn)它也存在認(rèn)知下降的可能性。現(xiàn)在有一些新藥，比方說以前講過米拉貝隆，米拉貝隆它是一種特殊的腎上腺素的受體激動劑，它對膀胱刺激癥有改善作用，同時，它又不影響認(rèn)知能力，我講的藥名并不適合于所有的尿頻、尿急、膀胱活動癥，這種患者并不是適合所有的，那么其他的藥也可以是做一些選擇，比方索利那新，達(dá)非那新。目前來看對認(rèn)知影響也不大，也沒有相關(guān)的報道，也可以選擇使用，當(dāng)然你選擇哪一種藥一定要經(jīng)過正確的評估。那么除了這類的藥物，還有沒有其他的一些手段，當(dāng)藥物效果不理想的情況下，我們有沒有其他手段，當(dāng)然也有，我們通過DBS手術(shù)的時候，我們可以發(fā)現(xiàn)，通過DBS治療，做了大量病例以后，在我的中心，我做的這些手術(shù)的患者里邊，有大約30%以上的患者，DBS手術(shù)以后，這種夜尿增多，尿頻尿急的情況得到了明顯的改善，這是出乎早期，這是出乎我們意料的。為什么？因為我們術(shù)前給患者講的時候，談的時候，DBS手術(shù)的主要的目的是改善患者的運動功能，比方說你的僵直、遲緩、震顫，改善這些功能的，但是隨著手術(shù)量的增多，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的患者，夜尿得到了明顯的改善，尿頻尿急的情況得到了改善，同時，夜間的睡眠得到改善，因為你夜間不用頻繁的起床了，沒有膀胱溝的活動影響睡眠情況，睡眠好了，白天癥狀就是成比例的這種提高，當(dāng)然有些患者沒有條件去做DBS手術(shù)。那么，我們可以用一些干預(yù)的方法，比方說肉毒素的方法進行膀胱注射，膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善，泌尿肌的一個過度活動，的確是能夠改善，因為膀胱的局部注射肉毒素，不僅僅是對帕金森病的膀胱過度活動癥有效，對于這種帕金森綜合癥的患者，比方說多系統(tǒng)萎縮的患者也有明顯的改善，有一些帕金森綜合征的患者，注射膀胱注射肉毒素以后，發(fā)現(xiàn)排尿的次數(shù)明顯的減少了，生活質(zhì)量也明顯的提高了，而且患者在使用肉毒素的時候，我們最擔(dān)心肉毒素注射到泌尿肌以后，泌尿肌會不會松弛，我的膀胱會不會擴大，我的殘余尿量會不會增多，會不會出現(xiàn)尿潴留的情況，尿不出來這種情況，我們發(fā)現(xiàn)這種情況還真是很少出現(xiàn)，不是說沒有，很少出現(xiàn)。目前的報道的話，很少出現(xiàn)這一類，但是用的時候我們要謹(jǐn)慎使用，實在是沒有別的太好的辦法的時候，我們會才會應(yīng)用。當(dāng)然你用了它之后，沒有絕對的有利的一方面，也有一些副反應(yīng)，比方說局部應(yīng)用肉毒素以后，也存在這種少量的患者出現(xiàn)尿潴留，或者出現(xiàn)這種疲勞，嗜睡這種情況。那么綜上所述，我剛才講了這么多，首先，我們還是推薦行為療法，讓患者有比較好的一個排尿的習(xí)慣，養(yǎng)成一個排尿習(xí)慣以后，再進行進一步的治療，再進行進一步的藥物，DBS手術(shù)，或者是肉毒素一系列的治療，這一系列的問題并不是說普適性的，不是說所有的患者都適合的，但是我想對于這種嚴(yán)重的尿失禁，我們是可以考慮的，首先一點，今天的重點話題，對這位患者的首先不適合DBS手術(shù)。對于這種進展非常迅速的帕金森綜合征的患者，而且伴有嚴(yán)重的平衡問題，沒法轉(zhuǎn)身，沒有平行感，嚴(yán)重的平衡問題的帕金森患者，我們不主張進行手術(shù)，這是一個界限，這種情況我還是建議藥物治療，那么這種情況我建議你先增加一點美多芭，既然進展這么快，暫時不要去考慮未來三五年以后藥物會不會產(chǎn)生各種各樣的副反應(yīng)，你如果覺得四分之一達(dá)不到藥效，你可以嘗試先提高單次的劑量，比方說我單次我服用了半片，看看我的尿失禁的情況有沒有改善，運動癥狀，平衡感有沒有改善，我們可以先提高單次的用量看一下，嘗試一下看看有沒有改善，因為現(xiàn)在最迫切的一個問題是我們先用藥，用藥物不行的話，尿失禁也可以應(yīng)用，我剛才講的這些藥物可以嘗試索林那新，米拉貝隆這些藥物去嘗試使用，但是要注意其他的一些藥物會不會導(dǎo)致便秘加重的情況。首先一定要有?？漆t(yī)生，如果上述的藥物還不行的話，也可以嘗試肉毒素的使用。帕金森患者經(jīng)常心慌，脖子僵直，言語不清晰，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭和息寧有嚴(yán)重異動現(xiàn)象，想問是劑末現(xiàn)象呢？還是抑郁癥導(dǎo)致的呢？患者性別男性，年齡62歲。疾病類型：僵直型帕金森病。目前用藥情況：早上七點：息寧一片；中午：芬必得四分之三片；下午三點：芬必得四分之三片；晚上七點：息寧一片；達(dá)靈復(fù)一天一次一片，每天早飯后服用；雷沙吉蘭一天一次一片，每天早飯后服用。目前主要癥狀：一天中有三次左右心慌，脖子僵直，言語不清晰，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭和息寧有嚴(yán)重異動現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授這是劑末現(xiàn)象呢？還是抑郁癥導(dǎo)致的呢？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性62歲，目前用藥是早上早上起來息寧一片，中午芬必得四分之三片，還有下午也有芬必得，晚上七點，息寧，達(dá)靈復(fù)一天一次一片，都是早飯后服用，雷沙吉蘭也是一天一片，也是早飯后服用，他現(xiàn)在感覺一天中間有三次左右的心慌，脖子僵硬，語言不清楚，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭、息寧有嚴(yán)重異動的情況，想問這是劑末現(xiàn)象還是抑郁癥導(dǎo)致的。首先患者沒有給我一個信息，病史有多少年，從你服藥的情況，我判斷你病史有五年以上，那么這種情況，你要判斷一下，你這種三次的心慌，脖子僵硬是在藥物的關(guān)期出現(xiàn)，藥物慢慢失效以后出現(xiàn)的，還是在藥物起效的時候出現(xiàn)的，這是比較關(guān)鍵的一個問題，如果是在藥物關(guān)期出現(xiàn)，這是一個關(guān)期心慌，那么有很多的患者會有這種關(guān)期的這種癥狀，那么這種心慌的癥狀我們分兩類來看，有這種憋悶感，腹部緊縮，胸部也緊縮，那么這是一種運動癥狀。那么還有一類，在關(guān)期以后出現(xiàn)了心慌，這是一種非運動癥狀，這是兩類癥狀，有時候會合并到一個患者身上，那么這時候我們就要延續(xù)，盡量把藥物的開期延長，但是如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的異動情況，那么你再增加藥物不利于癥狀的改善，患者一定是到了應(yīng)該做手術(shù)的一個時期，所以這種情況如果有嚴(yán)重異動，息寧是一個長效的話，你控制不了移動，那我就建議你還用服用小劑量的美多芭，你可以嘗試，比方說你要半片美多芭有異動，你就減到八分之三片，服用多次，一天可以服用多次。比方說服用三次或四次，這樣的話，既能改善你的異動，也能夠把整個藥效鋪的更長，我想你服用芬必得是不是有疼痛的這種表現(xiàn)，帕金森疼痛還是應(yīng)該用帕金森相關(guān)的藥物去改善，這是一個用藥指導(dǎo)，但是我還是建議，通過你這種情況，雖然沒報病史，但是我還建議你要手術(shù)，尤其有有嚴(yán)重的異動的情況，因為你再往下拖，異動也很難控制，即使做手術(shù)也很難控制，因為我們靶點的選擇，它有一個折中，如果是我單純的是為了運動并發(fā)癥是考慮你的異動的話，我會把靶點做一個相應(yīng)的調(diào)整，那么對于這種運動癥狀改善可能就會稍微打一個折扣，術(shù)后的刺激，我注重異動了，下面腹側(cè)的靶點，腹側(cè)的觸點，相對給的刺激相對少，那么對于運動癥狀的改善，相對要降低一些，所以我建議不要出現(xiàn)了嚴(yán)重的移動再去考慮手術(shù)，一定要在合適的時機，剛剛開始出現(xiàn)運動并發(fā)癥的時候，積極的進行治療，這是我的一個觀點和主張。帕病三年多，全身無力，僵硬，走路困難，運動遲緩，頭沉腿沉，唾液增多，吃藥后惡心嘔吐，近期用藥藥效時間短了，目前這種狀況是否可以做手術(shù)？手術(shù)后能改善哪些癥狀？患者性別女性，年齡50歲，病齡三年多。疾病類型：帕金森病。既往病史：失眠，焦慮。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；鹽酸普拉克索0.25每次一片，一天三次；息寧每次四分之一片，一天三次；雷沙吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：全身無力，有點僵硬，走路困難，運動遲緩，頭沉腿沉，頭有緊繃繃的感覺，唾液增多，吃藥后惡心嘔吐。想要咨詢的問題：請問教授用藥藥效時間短了，目前這種狀況可以做手術(shù)嗎？手術(shù)后能改善哪些癥狀？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的，50歲，病史三年多，有失眠焦慮，美多芭每次四分之一片，一天三次，還有普拉克索，0.5的每次一片，一天三次，息寧的每次四分之一片，一天三次，還有雷沙吉蘭一片，主要的是乏力，僵硬，走路困難，還有運動遲緩，頭沉腳沉，頭有緊繃的感覺，唾液增多，吃藥以后惡心嘔吐，目前用藥，藥效時間短了，目前這種情況可以做手術(shù)嗎，手術(shù)能改善哪些癥狀，首先我要判斷你的病史是三年多嗎，是不是三年多，如果我經(jīng)常給患者糾正，你的病史的時間很多患者說，剛發(fā)病一年就不好了，右側(cè)發(fā)病，左側(cè)完全沒問題，但是一檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)也比較重了，只不過患者沒有覺察到自己出現(xiàn)了問題，所以我們的病史還要再往前推，可能大家都能理解，看我門診的患者都能理解我表達(dá)的意思。在早期疾病具有欺騙性，要隱匿性疾病，很難發(fā)現(xiàn)他早期的癥狀，但是病史還要往前推，推著算，如果出現(xiàn)了這一系列的走路拖步，走路困難，運動遲緩，藥效不理響，而且關(guān)鍵是對藥物不耐受，吃藥以后有明顯的胃腸道的癥狀，我們建議評估一下，進行一個評估，評估的過程，首先我會給你調(diào)整用藥，比方說普拉克索適當(dāng)?shù)臏p量，適當(dāng)減量以后我看癥狀有沒有緩解，是不是再提高一下美多芭和息寧的劑量，如果提高了之后，患者癥狀有改善了，那么我們可以用現(xiàn)有的治療方案去進行治療，不是所有的藥物都會引起惡心嘔吐，但是有的患者的確會。在我做手術(shù)的患者中間，我印象中，因為手術(shù)患者的確比較多，因為不下十個患者，是因為藥物不能夠耐受，做的手術(shù)，吃什么藥都吐，怎么都不行，用什么藥都都不行，即使用貼片也不行，最后在發(fā)病的三四年左右，因為凸顯運動并發(fā)癥以后，就開始做手術(shù)，手術(shù)以后效果很好，但是大部分患者對藥物的耐受還是沒問題的，逐漸后期會出現(xiàn)一系列胃腸道的反應(yīng)，這是正常的，所有建議患者先進行評估，至于手術(shù)以后改善的癥狀，遲緩僵硬，這些都會有非常顯著的改善。帕金森患者病齡五年，左腿腳顫抖，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥后頭暈惡心嗜睡，根據(jù)所述的病情變化，是否可以調(diào)整用藥患者性別女性，年齡60歲，病齡五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索片每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：左腿腳有時顫抖，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳有時疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥后頭暈惡心嗜睡。想要咨詢的問題：請問教授根據(jù)所述的病情變化，請給予調(diào)整藥物的建議，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性60歲，病史五年，美多芭每次半片，一天三次，還有普拉克索，每次一片，一天兩次，主要問題是左腿和左腳有震顫，有時候有震顫，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳有時候有疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥以后頭暈惡心、嗜睡，那么也有類似藥物的副反應(yīng)，讓我根據(jù)目前的情況調(diào)整用藥，震顫的話，建議藥物不一定能夠覆蓋全天的劑量，受體激動劑尤其是對震顫的這種情況，你可以把它分開使用，甚至說如果0.25，你可以適當(dāng)?shù)脑黾右淮?，夜間增加一次，因為你晚上的藥效你覆蓋不了。你晚上睡覺四肢有不舒服，發(fā)麻發(fā)脹的這種感覺，夜暈會影響睡眠，您可以嘗試一下夜間，把美多芭的半片放到夜間，或者夜間再增加一次半片，或者夜間增加一次半片的息寧和普拉克索的一片，你嘗試一下，看看夜間的癥狀有沒有改善，如果是說有明顯的改善，那你可以再延用一段時間，如果是說夜間改善以后又不行了，那還是建議五年的話還是做一個手術(shù)評估。青海離這兒雖然很遠(yuǎn)，但是我們中心做的青?；颊?，至少也得有四五個了。帕金森綜合征患者病齡三年半，走路快容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話不清楚，想問如何改善走路快的癥狀患者性別男性，年齡60歲，病齡三年半。???疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：腦梗。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次，每次飯前服用。目前主要癥狀：走路快容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話不清楚。想要咨詢的問題：請問教授如何改善走路快的癥狀，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性的，60歲，病史三年半，診斷是帕金森綜合征，現(xiàn)在是美多芭每次半片，一天三次，飯前服用，我再強調(diào)一遍，剛才有一個飯后接著服用息寧和美多芭，我們一般是建議，左旋多巴制劑，放在飯前半個小時或一個小時服用，盡量在飯前一個小時服用，那么有的人對藥不行，空腹服用我就受不了，你飯后一個半小時服用，那也可以，現(xiàn)在患者主要癥狀是走路快，容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話也不清楚。這是個什么癥狀？這是典型的一個帕金森的中線癥狀，又叫中軸癥狀，會影響到語言，說話慢慢聲音越來越低，說話不清楚，甚至?xí)骺谒?，喝水可能會嗆，這是中線，我們?yōu)槭裁唇兄休S，因為這些癥狀位于人體的中線部位，步態(tài)的障礙，會有前沖步態(tài)，走起來剎不住車，但是你想起步的時候反而困難了，這種往往會有凍結(jié)步態(tài)，不敢自己獨立走，邁步邁不出去，那么這種患者，我們建議在早期出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的早期進行手術(shù)，因為凍結(jié)步態(tài)的確是我們一個治療的一個難點和痛點，我們用了很多靶點，針對于凍結(jié)步態(tài)的，比方說PPN有益于常規(guī)的丘腦底核和蒼白球內(nèi)測部的CPI，那么有些患者會受益，但是，PPN的角條盒的DBS，它起效相對維持的時間短，大部分患者在一年之后效果就不好了。那么我們現(xiàn)在也會用一些其他的部位的刺激，比方說脊髓電刺激頸髓放在脊髓電刺激，放在高脊髓的位置，頸部來改善它的，凍結(jié)步態(tài)也能達(dá)到一定的效果，但是我們也發(fā)現(xiàn)，我們做了一些DBS，把電極放到靶點以后，它的深度進行一定的調(diào)節(jié)之后，因腹側(cè)的靶點，有的患者的凍結(jié)步態(tài)也有了明顯的改善，尤其是對一些術(shù)前這種凍結(jié)步態(tài)對藥物敏感的，比方說凍結(jié)步態(tài)在術(shù)前，我服了藥以后，步態(tài)就明顯改善了，那么術(shù)后我們通過DBS手術(shù)，這種患者的步態(tài)也得到明顯的改善，當(dāng)然凍結(jié)步態(tài)也好，說話不清楚也好。首先，所有的治療方法都是一些非藥物、非手術(shù)的方法，我是最推薦康復(fù)治療、康復(fù)鍛煉，比方今天我在門診給一個患者講了很長時間，怎么去做有節(jié)奏的一些邁步、高抬腿，走地表有標(biāo)志性的橫線，走人行道的時候或者走石板路的時候你邁過、跨過縫隙，跨過石板和石板之間的縫隙邁過去，也能夠緩解，可以嘗試一下，因為我們?nèi)豪锩娑加泻芏鄡鼋Y(jié)步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練的方法，你可以照著去嘗試，如果還是不行，你就到門診來找我，我來給你做一個評估。2023年06月30日159
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡65歲，病齡一年多，確診三個月。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次，雷沙吉蘭一天一次一片，每天早上服用。目前主要癥狀：走路沒有平衡感，站立不直，不能轉(zhuǎn)身，起床，躺下需要人拉，不能翻身，近半年出現(xiàn)了嚴(yán)重的尿失禁，大便干燥。想要咨詢的問題：請問教授帕金森初期患者會出現(xiàn)尿失禁的癥狀嗎，應(yīng)該怎么治療呢，謝謝李教授。這個周二繼續(xù)跟大家聊帕金森的一些問題，因為前期每次講之前，都給會大家發(fā)出一個預(yù)告，預(yù)告這一期講的主題，這一期的主題很多帕友也很關(guān)心，因為這個是有關(guān)于膀胱活動障礙的問題，對帕友來講就是尿頻、夜尿增多，甚至說來不及、尿失禁的情況，很遺憾他有這樣的生活質(zhì)量，幾乎每一個門診都有這種情況，患者來到門診以后，對患者來說心理壓力很大，經(jīng)常有時候憋不住尿，憋不住尿以后尿褲子，有的時候病史比較長的、癥狀比較重的這一類患者，一進屋聞著味就知道，這個患者有尿褲子的情況，出現(xiàn)尿失禁，這一類的患者，他的社交活動，包括他的生活自理能力完全是減退的狀態(tài)。我們今天針對特殊病例來了解相關(guān)膀胱活動障礙一系列的發(fā)病的原理是什么原因，接下來怎么樣表現(xiàn)，有沒有有效的治療，給大家一個方法。咱們先看一下具體的病例，這個患者女性65歲，這個患者時間很短，病史一年多，確診了三個月，診斷是一個帕金森綜合征，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況是美多芭每次四分之一片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，雷沙吉蘭一天一片，現(xiàn)在主要的問題是走路沒有平衡感，走路晃晃蕩蕩站不直，不能轉(zhuǎn)身，我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到，什么樣的情況之下能感受到，只有過了五六年以后的帕金森患者才會感受到這種不能轉(zhuǎn)身的痛苦，你一轉(zhuǎn)身就要摔倒，一轉(zhuǎn)身就要摔倒。對于已有一年帕金森綜合征的患者，他描述說不能轉(zhuǎn)身、起床或者是躺下都需要人拉著，自己也不能翻身，最近半年出現(xiàn)了嚴(yán)重的尿失禁，幾乎是無法自理，也有嚴(yán)重的便秘，他想問帕金森初期的患者會出現(xiàn)尿失禁的癥狀嗎？應(yīng)該怎么治療。首先從他的癥狀來看，我們會判斷他應(yīng)該不是一個典型的帕金森病，因為典型的帕金森病患者隨著時間的延長會出現(xiàn)尿路的問題，我們說膀胱功能障礙是屬于哪一個癥狀？屬于非運動癥狀，運動癥狀大家很了解，非運動癥狀的其中的自主功能神經(jīng)紊亂，他屬于這一類，只有到了發(fā)病的中后期，比如說過里五六年以后，出現(xiàn)了尿頻，夜尿增多，逐漸逐漸出現(xiàn)了尿失禁，當(dāng)然我們需要排除一些其他的問題，比如說前列腺的問題，女性盆底肌的一些問題，就可以診斷了。對于帕金森疊加綜合征的患者，尤其是MIC是多系統(tǒng)萎縮的患者，這一些患者在發(fā)病早期出現(xiàn)了運動癥狀之前，比方說你出現(xiàn)了行動遲緩，或者是僵硬，平衡問題之前就有可能出現(xiàn)尿頻尿急的情況，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)了尿失禁的情況。接下來，給大家簡單介紹一下，膀胱功能障礙，我剛才講到的自主神經(jīng)功能障礙里面最常見的一個癥狀，一般來講，左旋多巴胺，美多芭也好，息寧也好，對于有一部分的患者他能夠改善這種尿頻、尿急的情況，但是也有一些研究，當(dāng)然一說研究，大家經(jīng)常會開玩笑說，李教授講了，這個研究有可能會改善，也有可能會加重，的確不同的人群發(fā)病機制不一樣，大家千萬要注意，同樣的藥物用在同一疾病的患者身上，得到的效果不一樣，有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之類的藥物之后，反而加重了膀胱的癥狀。從根本上來講，我們就要了解他到底是什么原因?qū)е碌哪蝾l尿急，對膀胱功能障礙來說他的中樞在哪里？大腦內(nèi)有一個排尿中樞，這個排尿中樞間接的受多巴胺的影響，又扯到多巴胺了，當(dāng)腦內(nèi)的多巴胺受到影響，或者是數(shù)量減少的時候，通過間接或者是有一些抑制類的神經(jīng)遞質(zhì)，一環(huán)接一環(huán)，最終像傳導(dǎo)鏈一樣，傳導(dǎo)到下位的尿道，引起了尿頻尿急。除了沿著中樞往上傳導(dǎo)之外，多巴胺減少還能夠影響到大腦皮層對排尿反射的控制，因為我們都知道這個排尿中樞是在腦干里面，腦干上面還有更上層的調(diào)節(jié)機構(gòu)就是大腦皮層，我們經(jīng)常給?？漆t(yī)生講，下丘腦等等的高級中樞對于排尿中樞、排尿反射的影響有控制，一般來講。男性的帕金森患者，一般來說他處于充盈狀態(tài)的時候，比如說膀胱充滿的時候，整個司令部的活性比正常人低，目前我們要了解一下，發(fā)病的原理是跟左旋多巴胺有關(guān)系，當(dāng)然也跟其他的神經(jīng)病學(xué)是有關(guān)系的，知道了他發(fā)病的原因之后，我們會研究，發(fā)病率大約有一半左右的帕金森患者會出現(xiàn)膀胱活動障礙，真對于同齡人來說，劃一個比較的橫線，你會發(fā)現(xiàn)60-70歲的正常人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于帕金森患者的膀胱活動障礙，所以說這的確是有明顯的差異。我們印象中間覺得那性比女性多，其實尿頻、尿急是女性要多于男性發(fā)病率的，不是說上來一位患者就是尿失禁，最多的癥狀是晚尿增多，晚上睡覺的時候，患者好起夜，要起夜排尿，其中大部分尿頻尿急的為主，不到30%的患者有尿失禁的情況，這是針對于帕金森病的患者，不是帕金森綜合征，我說的是帕金森的患者，而且這種尿失禁的關(guān)系和嚴(yán)重程度，比如說尿頻、夜尿增多的程度和疾病進展程度是相關(guān)的，疾病病程越長，疾病病情越重，夜尿增多、尿頻尿失禁的情況越嚴(yán)重。我們經(jīng)常說膀胱刺激癥狀。我經(jīng)常跟大家講一個問題，疾病分兩個不同的時期。第一個時期，早期刺激癥狀，大家可以理解，我以前跟大家講過，聽力受到影響的時候，聽神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)受到影響，早期的時候是耳鳴，耳朵響，跟知了叫一樣，隨著發(fā)展，慢慢不像知了叫了，像火車轟隆隆的叫法，早期的高調(diào)耳鳴是一個早期的刺激癥狀，說明聽力受影響了，隨著時間的延長，影響越來越重，出現(xiàn)了低調(diào)的耳鳴開始有點破壞的癥狀了，到了最后聽力下降，完全聽不到，破壞癥狀，這是一個發(fā)病的過程。對于膀胱功能障礙，早期的刺激癥狀就是尿頻，到了后期的破壞癥狀就是梗阻——尿不出來了。一般來說梗阻的相對少，所以我們對于膀胱刺激癥狀的定義就是尿頻，同時伴有尿急、夜尿增多，當(dāng)然這些情況我們首先要排除其他的合并癥，有一些老年男性，比如說有前列腺的問題，還有女性盆底肌的問題，或者是排除一些尿路感染，或者是其他尿路的病理性的改變，排除了這些之后，沒有其他的影響了，單純帕金森引起的，我們就可以定義為膀胱刺激癥狀。這些情況我們怎么來評判他的嚴(yán)重程度，最好讓患者去記排尿的日記，大家經(jīng)常講，李教授讓我記一下臥立位的血壓，還有一些癲癇的患者需要記癲癇的日記，帕金森需要記帕金森的日記，帕金森日記是用藥癥狀相關(guān)的一個情況，比如說幾點吃藥、幾點起效、維持幾個小時，是不是有劑末現(xiàn)象等等，排尿日記很重要，記錄每一次排尿的量，排尿的時間，尿急的程度，通過這一系列我們來判斷，這是一個無創(chuàng)的評判方法，當(dāng)然臨床還有一些更加精準(zhǔn)的，那是有創(chuàng)傷的檢查，比方說尿動力檢測和膀胱鏡檢測，因為這兩個檢測是判斷患者是不是存在這種膀胱功能障礙的一個金標(biāo)準(zhǔn)，但是我們一般不首先使用。為什么？因為這種侵入性的有創(chuàng)檢查可能會導(dǎo)致尿路感染，也會增加尿潴留的風(fēng)險，所以一般不作為首選。那么對于一些多系統(tǒng)萎縮，比方說今天這位患者的情況，我們一般會主張一個是排尿日記，另外一個B超、超聲，做一個超聲，看一下殘余尿量怎么樣，因為多系統(tǒng)萎縮是疊加綜合征的膀胱的殘余尿量會增多，而且括約肌的運動神經(jīng)元會減少，這種在低壓綜合征，帕金森綜合癥里邊是比較多見的，括約肌神經(jīng)元的減少，減少以后，它會導(dǎo)致尿失禁，頻繁的尿失禁，反而在帕金森病這里邊并不明顯。所以說，疊加綜合征和帕金森病的排尿障礙，它表現(xiàn)方式是不一樣的，一般來講綜合征的患者，排尿的障礙往往出現(xiàn)在疾病的早期，而帕金森病出現(xiàn)尿頻尿急的這種情況，往往出現(xiàn)在運動癥狀的中后期。但是并不是所有的，一般來說有一半以上的這種多系統(tǒng)萎縮就是綜合征患者，他的泌尿系統(tǒng)的膀胱功能障礙，會早于運動癥狀，這是它的一個特點。那么，我們知道它的特點以后，怎么來治療？所有的治療方式大家都發(fā)現(xiàn)一個特點，首先推薦的是一個非藥物治療，行為療法，比如說飲水是不是控制，定期的排尿，減少尿失禁帶來的局部褥瘡感染的可能性，這種行為療法通過適當(dāng)?shù)娘嬎?，有?guī)律的飲水去改變你的排尿習(xí)慣，這樣的話也能改善尿失禁的情況，如果通過行為療法，不能夠達(dá)到你的目的，那么我們就說藥物，大家快說這簡單的，藥物到底怎么治療藥物，剛才我講了，美多芭這類藥物的確是能夠改善一部分患者尿頻尿急等癥狀，但是也有的能夠加重。研究發(fā)現(xiàn)，美多芭能夠提高膀胱的儲尿能力，憋尿吃了藥之后，有些患者憋尿能力增強了，不至于說尿頻很嚴(yán)重，但是對某一些患者就不行，如果美多芭不管用的話，我們會怎么處理，就會用一些抗膽堿藥物，這時候就排頭兵，作為首選，抗膽堿的藥物大家有沒有印象，治療帕金森病，大家可以回憶一下，最常用的治療帕金森的抗膽堿的藥物就是鹽酸苯海索，但是這個時候我們不會用鹽酸苯海索來治療尿頻尿急的癥狀。目前用來治療膀胱刺激癥狀的藥物，有奧昔布寧，還有索利那新、托特羅定等等，但這些藥物它的確是有說有笑，但是一定要注意它的副反應(yīng)，比方說，就像氨坦一樣，鹽酸苯海索一樣，有著便秘，口干，認(rèn)知下降，這些副作用是比較常見的，對于帕金森患者，尤其是老年的帕金森患者，超過60歲的，尤其是我們要注意什么，認(rèn)知下降，以前我們都覺得它作用于外周受體，它不會導(dǎo)致認(rèn)知能力下降，但是最近的一些研究，因為積累的病例越來越多了，發(fā)現(xiàn)它也存在認(rèn)知下降的可能性?，F(xiàn)在有一些新藥，比方說以前講過米拉貝隆，米拉貝隆它是一種特殊的腎上腺素的受體激動劑，它對膀胱刺激癥有改善作用，同時，它又不影響認(rèn)知能力，我講的藥名并不適合于所有的尿頻、尿急、膀胱活動癥，這種患者并不是適合所有的，那么其他的藥也可以是做一些選擇，比方索利那新，達(dá)非那新。目前來看對認(rèn)知影響也不大，也沒有相關(guān)的報道，也可以選擇使用，當(dāng)然你選擇哪一種藥一定要經(jīng)過正確的評估。那么除了這類的藥物，還有沒有其他的一些手段，當(dāng)藥物效果不理想的情況下，我們有沒有其他手段，當(dāng)然也有，我們通過DBS手術(shù)的時候，我們可以發(fā)現(xiàn)，通過DBS治療，做了大量病例以后，在我的中心，我做的這些手術(shù)的患者里邊，有大約30%以上的患者，DBS手術(shù)以后，這種夜尿增多，尿頻尿急的情況得到了明顯的改善，這是出乎早期，這是出乎我們意料的。為什么？因為我們術(shù)前給患者講的時候，談的時候，DBS手術(shù)的主要的目的是改善患者的運動功能，比方說你的僵直、遲緩、震顫，改善這些功能的，但是隨著手術(shù)量的增多，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的患者，夜尿得到了明顯的改善，尿頻尿急的情況得到了改善，同時，夜間的睡眠得到改善，因為你夜間不用頻繁的起床了，沒有膀胱溝的活動影響睡眠情況，睡眠好了，白天癥狀就是成比例的這種提高，當(dāng)然有些患者沒有條件去做DBS手術(shù)。那么，我們可以用一些干預(yù)的方法，比方說肉毒素的方法進行膀胱注射，膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善，泌尿肌的一個過度活動，的確是能夠改善，因為膀胱的局部注射肉毒素，不僅僅是對帕金森病的膀胱過度活動癥有效，對于這種帕金森綜合癥的患者，比方說多系統(tǒng)萎縮的患者也有明顯的改善，有一些帕金森綜合征的患者，注射膀胱注射肉毒素以后，發(fā)現(xiàn)排尿的次數(shù)明顯的減少了，生活質(zhì)量也明顯的提高了，而且患者在使用肉毒素的時候，我們最擔(dān)心肉毒素注射到泌尿肌以后，泌尿肌會不會松弛，我的膀胱會不會擴大，我的殘余尿量會不會增多，會不會出現(xiàn)尿潴留的情況，尿不出來這種情況，我們發(fā)現(xiàn)這種情況還真是很少出現(xiàn)，不是說沒有，很少出現(xiàn)。目前的報道的話，很少出現(xiàn)這一類，但是用的時候我們要謹(jǐn)慎使用，實在是沒有別的太好的辦法的時候，我們會才會應(yīng)用。當(dāng)然你用了它之后，沒有絕對的有利的一方面，也有一些副反應(yīng)，比方說局部應(yīng)用肉毒素以后，也存在這種少量的患者出現(xiàn)尿潴留，或者出現(xiàn)這種疲勞，嗜睡這種情況。那么綜上所述，我剛才講了這么多，首先，我們還是推薦行為療法，讓患者有比較好的一個排尿的習(xí)慣，養(yǎng)成一個排尿習(xí)慣以后，再進行進一步的治療，再進行進一步的藥物，DBS手術(shù)，或者是肉毒素一系列的治療，這一系列的問題并不是說普適性的，不是說所有的患者都適合的，但是我想對于這種嚴(yán)重的尿失禁，我們是可以考慮的，首先一點，今天的重點話題，對這位患者的首先不適合DBS手術(shù)。對于這種進展非常迅速的帕金森綜合征的患者，而且伴有嚴(yán)重的平衡問題，沒法轉(zhuǎn)身，沒有平行感，嚴(yán)重的平衡問題的帕金森患者，我們不主張進行手術(shù)，這是一個界限，這種情況我還是建議藥物治療，那么這種情況我建議你先增加一點美多芭，既然進展這么快，暫時不要去考慮未來三五年以后藥物會不會產(chǎn)生各種各樣的副反應(yīng)，你如果覺得四分之一達(dá)不到藥效，你可以嘗試先提高單次的劑量，比方說我單次我服用了半片，看看我的尿失禁的情況有沒有改善，運動癥狀，平衡感有沒有改善，我們可以先提高單次的用量看一下，嘗試一下看看有沒有改善，因為現(xiàn)在最迫切的一個問題是我們先用藥，用藥物不行的話，尿失禁也可以應(yīng)用，我剛才講的這些藥物可以嘗試索林那新，米拉貝隆這些藥物去嘗試使用，但是要注意其他的一些藥物會不會導(dǎo)致便秘加重的情況。首先一定要有?？漆t(yī)生，如果上述的藥物還不行的話，也可以嘗試肉毒素的使用。2023年06月29日88
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張建斌副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 得了帕金森病為什么會越來越瘦了呢？呃，很多家屬發(fā)現(xiàn)我們大部分的帕金森患者啊，會出現(xiàn)身體日漸消瘦的這個問題，是因為營養(yǎng)攝入不夠嗎？其實啊，這還真不是，呃，怕人森病一般會引起我們這個植物神經(jīng)功能紊亂，而植物神經(jīng)功能紊亂以后呢，又會引起一系列的問題，那么第一個問題就是我們的胃腸道吸收功能不好啊，他攝入的營養(yǎng)難以吸收啊，第二呢，就是我們的大部分帕金癥患者，他的震顫啊，僵直都很明顯，那么無論是震顫還是僵直，他渾身都在用力啊，所以說呢，得不到放松，這時候呢，他的能量消耗就非常非常大，第三個就是我們大部分的帕金森患者，他伴有便秘，所以說他的消化功能不好，那么綜合起來以后呢，我們帕金森病人日漸消瘦就是難以避免了啊，對于這種情況，我們唯一的辦法就應(yīng)該是早診早治啊，盡可能把我們帕金森病對患者的影響啊降到最低。 啊，我是神經(jīng)外科的張建斌醫(yī)生，得了帕金森需要怎么選擇藥物??？什么情況需要手術(shù)治療相關(guān)的問題啊，歡迎大家在下方留言。2023年06月27日118
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 如何應(yīng)對帕金森病異動癥？（建議收藏）帕金森病帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是以震顫、運動遲緩和僵直為主要癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前，對于帕金森病的治療主要以左旋多巴及多巴胺受體激動劑等藥物治療為主。然而，長時間服用這些藥物可能會引起諸多并發(fā)癥，「異動癥」就是其中一種常見的運動并發(fā)癥！今天我們就來聊聊困擾帕金森病患者的異動癥?異動癥的類型根據(jù)患者病程、臨床表現(xiàn)與服藥的關(guān)系，一般將異動癥的發(fā)作類型分為劑峰異動癥、雙相異動癥和關(guān)期肌張力障礙。2023年06月17日5365
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡65歲，病齡十年左右。疾病類型：帕金森病。既往病史：無。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺一天一次一片；司來吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：右手顫抖，下肢肢體僵硬嚴(yán)重，行動慢，凍結(jié)步態(tài)，起坐困難，近半年出現(xiàn)了帕金森病晚期的并發(fā)癥，眼皮控制有困難，經(jīng)常眼睛睜不開，問各大醫(yī)院的醫(yī)生說是晚期非運動并發(fā)癥，生活受到很大影響，為此不愿意出門。想要咨詢的問題：請問教授睜眼困難的帕金森患者多嗎，除了美多芭之外還有什么藥物能緩解嗎？謝謝李教授。今天講的一個重點話題就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)眼皮控制困難的一個癥狀，這一個其實不是很學(xué)術(shù)的一個說法，我說明一下眼皮控制困難，有這個癥狀的患者自然明白他是一個什么現(xiàn)象，一會兒給大家做一個解釋，今天的典型病例的患者男性65歲，病史十年左右，十年時間不短了，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天四次，一天得兩片，泰舒達(dá)每次一片，一天三次，金剛烷胺一天一片，還有司來吉蘭一次一片。現(xiàn)在主要的癥狀大家關(guān)注一下，右手的抖動，下肢僵硬，不光抖了，還有僵硬，非常嚴(yán)重，行動很慢，也有凍結(jié)步態(tài)，起和坐都很困難，我經(jīng)常在門診準(zhǔn)備做手術(shù)，準(zhǔn)備問患者有沒有翻身的困難，今天有患者非常嚴(yán)謹(jǐn)，李主任我的翻身還可以，但是想坐起來得分三步曲，先要撐一下，然后再慢慢抓著東西坐起來，再一點點挪一下床，這是三步曲。這個患者最近半年出現(xiàn)了帕金森病晚期的并發(fā)癥，他自己給自己做的一個判斷，晚期的并發(fā)癥，眼皮控制有困難，經(jīng)常睜眼睜不開，他問了各大醫(yī)院的醫(yī)生都說是晚期非運動并發(fā)癥，生活受到了很多的影響，因此不愿意出門，因為眼睛睜不開了，我們說這是什么呀？視力可能沒有問題，但是眼睛睜不開了，視力雖然沒有問題，我們叫做功能性視力問題，大家可以理解這個解釋吧，雖然視力沒有問題，但是我們叫功能性視力。?????????他要咨詢的問題是，睜眼困難的帕金森患者多不多，除了美多芭之外還有什么藥可以緩解，從概念上來講，給大家簡單的解釋一下，這種在帕金森病里面，我們有很多的稱呼，有叫凍結(jié)，凍結(jié)很形象，就像眼皮凍住之后張不開一樣，也就叫睜眼失用，失是失去的失，用是用處的用，睜眼失去了用處，你可以這么理解，還有一個張開的張，眼瞼的瞼，就是張瞼失用，這些詞都是字面的詞，很好理解。????????????????這個現(xiàn)象發(fā)生了很久，只不過沒有專家提出過，到了在80年代末期的時候，有一個專家提出這種張瞼失用和睜眼失用的情況，是在有一些中樞系統(tǒng)，就是大腦里面出問題了，可能會引起這種問題，他累及到一些肌肉，如果你是睜眼睜眼部分開了，我們專門有一個肌肉是負(fù)責(zé)把這個眼皮提起來的，這條肌肉我們叫做提上瞼肌，你可以描述成一個眼皮睜開的肌肉，你就可以把它定義成這個，學(xué)名就是叫提上瞼肌。??????????????那么哪些疾病能夠?qū)е逻@種現(xiàn)象，僅僅是帕金森病能夠?qū)е聠幔鋵嵅⒉蝗?，有很多疾病能夠?qū)е卤犙劾щy，這種情況在我們臨床表現(xiàn)上，我們的帕金森患者，雖然他們有描述，我想簡單描述一下這個情況，兩個眼睛睜眼是很困難的，想睜睜不開了，你把手指頭主動往上抬一下他就睜開了，你抬起來總不能不眨眼吧，你只要一眨眼他就掉下來了，這是想連續(xù)眨眼，第二下就睜不開了，你再把眼皮拖上去，再眨眼他又睜不開了，這種是很困難，你不可能總是用兩只手去抬自己的眼皮，這就造成了睜眼困難。?????????????而且有的患者在病房里面，門診急診里面大家可以看到有的像盲人一樣，使勁抬，前額的額紋已經(jīng)抬出很深的溝了，依然睜不開了，你會發(fā)現(xiàn)他有一些代償，為什么有的人在思考，心事過重之后皺紋會增多，有的人會反復(fù)用力抬這個眉毛，想把這個眼睛睜開，他的額紋也會增多，這種張瞼適用，你一看的額紋都比較深，這種是代償性的，這是代償性，那么出現(xiàn)了這種情況，我們就要調(diào)查原因是哪個區(qū)域。????????????????有的帕友就跟我說，李教授只要一講帕金森出現(xiàn)問題，就會講多巴胺，這會兒不講這個了，我講的是肌理節(jié)區(qū)，就是大腦的一個，大腦皮層吧，大家可以理解，大腦皮層大家經(jīng)常講皮層的這個灰質(zhì)，底下有神經(jīng)元，它的皮層下還有一些神經(jīng)元聚集的區(qū)域，這些叫基底節(jié)，基底節(jié)一些循環(huán)，信號傳導(dǎo)，循環(huán)出現(xiàn)問題的時候，傳導(dǎo)出現(xiàn)問題的時候，就容易出現(xiàn)這種張瞼適用的情況，就容易出現(xiàn)，一般的來說，帕金森病比較常見，帕金森病里邊比較多見。??????????那么還有一些外傷，比方說這個大腦的額顳，顳葉受了損傷會出現(xiàn)，那么還有一些，帕金森疊加綜合征，疊加綜合征，其中有一種特殊類型，我們叫PZP，季節(jié)性合傷性麻痹，那么這種情況也可能會出現(xiàn)這種，這個睜眼失用和張瞼失用的這種情況。????那么還有一些患者說，我的患者里邊不光是帕金森患者，還有一部分是肌張力障礙的，比方說眼瞼痙攣，我們叫梅杰綜合征的這類患者，這是肌張力障礙的這類患者，他們也有這種睜不開眼的情況，睜不開眼，眼睛是怎么睜，睜不開，但是他和帕金森患者是不一樣的，這種眼瞼痙攣，我們叫梅杰綜合征的患者，你到了后期，你想用手指頭把眼睛扒開，幾乎是不可能的。????????????????為什么？因為你這個眼瞼周圍除了一個能夠把眼皮提開，這個叫提上眼肌，還有眼瞼周圍還有一圈，就像年輪，大樹年輪一樣的，這種肌肉我們叫眼輪匝肌，叫眼輪匝肌，一聽這個名字，就像這種扎起來，固起來，它起到閉眼的作用，這種閉眼的這種肌肉，過度的痙攣，就會導(dǎo)致這個你想睜眼睜不開，用手扒也扒不開，這個皮筋勒的非常緊的感覺，他和這種睜眼失用是不一樣的，癥狀是不一樣的，是扒不開的，所以說他是，不一樣的癥狀，那個是我們叫肌張力障礙，這種叫睜眼失用。??????????????所以說對于這類的疾病來講的話，我們就會給他判斷，它首先它是一種比較罕見的一些癥狀，他和運動區(qū)和肌體學(xué)區(qū)調(diào)節(jié)和丘腦調(diào)節(jié)，輔助運動區(qū)，我想這些專業(yè)術(shù)語我不能避過。???????????????我們就比方說吧，我胳膊腿要活動，大腦發(fā)出指令個我就開始活動了，活動以后，我可以正常狀態(tài)下，我可以按我的指令，我想提個桶，把這桶抬起來，我肌肉收縮，但是當(dāng)你的大腦里面調(diào)節(jié)系統(tǒng)出現(xiàn)問題的時候，你想起桶的時候，你這個肌肉不協(xié)調(diào)，可能出現(xiàn)了這個手亂擺，就是抓不住桶就亂擺的情況，這說明你雖然有力量，但是你這個調(diào)節(jié)系統(tǒng)出問題了，肌肉不受你的控制了，雖然你有力量，但是你用不上力，像這種睜眼困難，睜眼適用這種情況就類似于我剛才講的這種，雖然有力量，但是你沒接收到合適的指令，我就是睜不開眼睛，我就是看不到東西，所以我們在臨床上更偏向于它是一種什么樣的疾病，更偏向于這種癥狀是一種肌張力障礙的一種疾病。??????????肌張力障礙，我想肌張力障礙我給大家講了很多很多關(guān)于肌張力障礙的這些癥狀，在帕金森里面，肌張力障礙的表現(xiàn)是非常多的，大家還有沒有印象，那我今天給大家就肌張力障礙這個情況，也包括了這種睜眼失用的癥狀，給大家做一個小結(jié)，做一個小的總結(jié)。?首先，肌張力障礙在面部會出現(xiàn)兩種，一個是剛才我講的眼瞼痙攣，就是這個眼睛周圍有一圈眼輪匝肌，類似大樹年輪那種，能夠把眼睛閉上，就是像一個這個雜箍一樣，把這個眼睛給閉上，這叫眼輪匝肌。?????????那么這種有眼瞼痙攣疾病和帕金森病是完全不同的兩類疾病，但是我們在研究中發(fā)現(xiàn)，眼瞼痙攣的這類患者，它發(fā)生帕金森的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，這時候又說明什么問題，肌張力障礙這類的疾病和帕金森病，它屬于同一類疾病，屬于同一大類，都叫運動障礙性疾病，也都是我們功能神經(jīng)外科，我科室所治療的疾病病種，因為我們現(xiàn)在治療的手術(shù)，手術(shù)太多，每天的不停的做手術(shù)。那么這種情況它是存在的，而且我們經(jīng)常觀察，那有這種疾病可能合并帕金森的概率非常高，所以有的患者說，李教授，你看我又有眼睛睜不開眼睛，使勁扒也扒不開，還有帕金森沒有，怎么這么倒霉，它是一個概率的問題，他的確是一個高發(fā)情況，那么還有的患者說，你看我剛才講的睜眼，睜眼失用，這種它不是個麻痹性，其實它就是協(xié)調(diào)的問題，類似于肌張力障礙，我們就把它歸到肌張力障礙的疾病里邊，所以我在這兒為什么反復(fù)的講肌張力障礙。??????????這個患者跟我講，各大醫(yī)院都跟他講，帕金森非運動的一個并發(fā)癥，恰恰相反，它是一個運動型的一個合并癥或者說并發(fā)癥，它是個運動型的，大家一定要記住，這是個運動型的，而不是非用性的。??????????講完臉上的這種帕金森可能出現(xiàn)的，還是再講一下頸部，頸部有沒有肌張力障礙，也有的。比方說有一部分帕金森患者，大家會發(fā)現(xiàn)他頭是向前伸的，向前伸頭部過伸就，就感覺不光駝背了，頭還使勁往前伸著，所以我們叫頸前屈的這種畸形，這種畸形，就類似于頸部肌肉有這種肌張力障礙的表現(xiàn)，還有頸后仰，還有的頸后仰，那么有一些，頸后仰在帕金森病里邊極其少見，非常罕見，但是在帕金森疊加綜合征里邊，還是比較多見的，比方說剛剛講的PSP，還是比較多見的。??????????????????那么除了這些，還有沒有其他的一些癥狀，還有比薩征，大家還記得我經(jīng)常給大家講基礎(chǔ)側(cè)彎，今天在門診又看到很多很多的比薩征，有十多個比薩征，你發(fā)展到一定程度，從后面看，一個肩膀高，一個肩膀低，整個脊柱傾斜了，出現(xiàn)這種情況，我們盡早的進行手術(shù)干預(yù)。?????????????為什么？時間再長以后脊柱變形，我們說大梁骨，椎骨之間有小關(guān)節(jié)連接，連接以后，長期變形之后，小關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)變性以后，你再想恢復(fù)就很困難，雖然說很多患者在手術(shù)以后，經(jīng)過手術(shù)以后，慢慢好像又有點吃力，但是伴隨著疼痛，小關(guān)節(jié)變性，他很難恢復(fù)。????????????????所以說這一點，如果出現(xiàn)了這種苗頭，大家還是選擇一個合適的時機，那么除了這些，還有沒有其他的一些肌張力障礙，當(dāng)然紋狀體手，紋狀體足，這都是非常典型的肌張力障礙的表現(xiàn)，類似于這種爪形手，紋狀體手的，以前我這樣給大家描述，就是在掌指關(guān)節(jié)，就是手掌和手指頭是曲曲的，是彎著的，但是手指頭的遠(yuǎn)端又是曲曲的，整個手頭繃直的，像一個古代猿人那個手一樣像爪形的那種情況，而且伴隨疼痛，那么那個整個上肢胳膊肘上也是彎曲曲的。?????????????????那么還有一些肌張力障礙的表現(xiàn)，比方你腳底抽筋，腳底摳地呀，這都是一些肌張力障礙的一些表現(xiàn)，帕金森這種肌張力障礙的表現(xiàn)的確是很多，有一些他和要素是有關(guān)系的，和美多芭、多巴胺制劑藥物是有關(guān)的，有一些肌張力障礙，包括我剛才講到的眼瞼的問題，最常見的就是經(jīng)過長期的，長期的左旋多巴就是美多芭，息寧藥物的治療，治療以后，這種肌張力障礙發(fā)生的這種程度是越來越嚴(yán)重。?????????????所以說你說藥物的一些相關(guān)的一些反應(yīng)，副反應(yīng)都是相伴隨的，藥物是雙刃劍，有它好的一面，它能夠改善癥狀，但是有他的不好的一面，后期的一些開關(guān)現(xiàn)象，凍結(jié)步態(tài)，包括一些肌張力障礙的表現(xiàn)，跟藥物是密不可分的，比方說跟藥物相關(guān)的這種肌張力障礙，我簡單的分這么幾類。???????第一類，早上起來就很多患者有了體會，早上起來以后怎么樣，你藥物濃度低了，血液里邊的多巴胺的水平低了，尤其是在長期接受這種左旋多巴胺治療的這種患者中間，將近三分之一的患者早上起來以后，會出現(xiàn)這種肌張力障礙，什么樣的表現(xiàn)？下肢持續(xù)性的疼痛，下肢不光是疼痛，而且有這種姿勢的異常，一直摳著，有這種姿勢的異常。那么這是和夜間，晚上血藥濃度不夠是有關(guān)系的，有的患者說為什么說不是太重視，因為幾分鐘可能就好轉(zhuǎn)了，但是有的比較嚴(yán)重的，可能幾個小時好不了，那么有的時候在剛下床走的時候會改善，也有的是在很長時間以后才有改善，我們叫早晨起來的肌張力障礙，劑量末期常年有的就是“劑末”藥效快明效的時候出現(xiàn)的，也是跟血里邊的多巴胺水平比較低是有關(guān)系，這種是也是比較常見，其實他和晨起肌張力障礙有點類似的，它不光是在早晨起來，還和在每一天、每一頓藥的末期，它一般還是累及腳底。???哪一側(cè)的腳底？是在先發(fā)病的那一側(cè)，癥狀比較重的內(nèi)側(cè)腳底容易出現(xiàn)，有的患者跟我講說，你要說為什么是我吃了藥以后，藥效上了以后開始出現(xiàn)了這種情況，這種情況是什么樣的情況？就類似于這種，類似于這種舞蹈的那種表現(xiàn)，就是動作開始多了，我們叫劑峰的肌張力障礙，累及到面部做過多的動作，扭來扭去，這種類似于劑峰的肌張力障礙，有的說是異動，還有雙效，就是既在劑末也在劑峰，你不好調(diào)整。所以它表現(xiàn)形式是各種各樣。????????????????那么這是和藥物相關(guān)的，那還有一些和藥物不相關(guān)的，和藥物不相關(guān)的，有一些肌張力障礙的表現(xiàn)他是先出現(xiàn)的，沒有帕金森病，在帕金森這個病之前就出現(xiàn)了，這一類主要表現(xiàn)什么樣的？剛才我講了，梅杰綜合征，就是眼瞼痙攣，還有頸部肌張力障礙，歪脖子，今天在門診又看見一個，脖子一直歪著，我這歪脖子歪了好多年了，怎么最近這一年手又開始不得勁了，檢查發(fā)現(xiàn)，他不光有脖子歪的情況，頸部的肌張力障礙，雙側(cè)肢體的運動遲緩，運動遲緩大家都了解，帕金森病核心的癥狀就叫運動遲緩，不是震顫，最核心叫運動遲緩，就是慢，檢查以后，我發(fā)現(xiàn)他是肌張力障礙合并了帕金森病，所以說有的時候，大家一定要多注意，有很多疾病是關(guān)聯(lián)非常密切的。????????????所以說這些情況，今天我想簡單給大家介紹一下，這種肌張力障礙，除了剛才講的，張瞼失用，還有眼瞼痙攣，剛才講到的梅杰綜合癥的，還有一些書寫痙攣，就是寫字，正常沒事，只要一拿筆寫字，手抽筋，什么都寫不下來，還有腳底的這種抽筋痙攣，還有紋狀提手和這種軸性的肌張力障礙，這都和帕金森病有著千絲萬縷的關(guān)系。????????????????那么也有的患者說，我單純的腳抽筋，我沒有其他的毛病，就是光著腳抽筋，但你抽著抽著兩三年過去以后，你發(fā)現(xiàn)動作越來越慢，所以在早期單純出現(xiàn)了肌張力障礙的情況下，大家一定不要去忽視它。?????疾病可能會有進展性，可能會有進展性，我們要高度關(guān)注他癥狀之間的密切關(guān)系，那么今天我我想花了大片的時間，給大家講這些。?????????????????講了這么多，我們還是要回到一個治療，怎么來治療這類的癥狀，今天不說肌張力障礙，針對這個患者來講，張瞼失用的問題，藥翻來覆去，帕金森就是這些藥，那么每一家的經(jīng)驗不一樣，就是個體差異化非常大，有的患者我們在經(jīng)驗性的治療方法中間，有的患者應(yīng)用美多芭調(diào)節(jié)劑量之后，他覺得有效，用長效的。????????比方說息寧，他覺得全覆蓋了以后，它就有效，就有效果，那么也有的患者不行，用息寧也不管用，我們就會用肉毒素來治療，有的患者對肉毒素效果也是不錯的，但是有的患者就是說，什么藥都不管用，那么我們會嘗試用一些抗膽堿那些藥物。??????比方說鹽酸苯海索，有一些對這個藥物也有效，但是一些高齡的患者我不建議。為什么不建議？因為對于認(rèn)知障礙的影響，它是比較典型比較明顯的，這是一點。?????那么除了這些，有沒有大家經(jīng)常問我，李教授有沒有特效藥，如果有特效藥的話，醫(yī)生不會保留的，但是從目前的臨床研究來講的話，有少部分的患者對阿立哌唑有效，阿立哌唑是一治療精神疾病的一種藥物，大家一看就是風(fēng)馬牛不相及的一種藥物，但是在臨床實驗中我們發(fā)現(xiàn)，他對這種癥狀還有一定的效果，同時他對于帕金森并沒有明顯的這種加重的作用，其他的藥物，精神類的藥物，如果有了解的，可能受到氟哌叮醇，吃完之后會加重帕金森的癥狀，但是阿立哌唑沒有這方面的問題，具體的機制目前還不是特別清楚，但是我不主張大家自己去用。??????有的患者說，李教授說了，這個藥管用，那個藥管用，我常常是發(fā)現(xiàn)，有的說管用，有的說沒用了，用藥一定是個體化的，如果大家用藥的話，一定要到?？崎T診，來進行鑒別診斷之后，由專業(yè)的醫(yī)生個體化來給你指導(dǎo)，我反復(fù)的強調(diào)這個問題，那么對于這個患者來說來講，一方面我希望你可以先嘗試一下，首先這一點我反復(fù)強調(diào)，到了這種狀態(tài)的，針對今天這個患者狀態(tài)的凍結(jié)步態(tài)了，起坐困難了，而且藥效不理想了。為什么不抓緊時間做手術(shù)？這是我比較疑惑的一個問題，另外一點，控制困難，我想手術(shù)以后，眼睛慢慢睜開了，就是帕金森的手術(shù)很有意義，對于肌張力障礙的表現(xiàn)都是非常有效的，所以很多患者說，為什么手術(shù)做完以后，有很多癥狀都得到了改善，大腦環(huán)路里邊的必然性存在的。????????2023年06月08日92
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病相關(guān)的口腔干燥、唾液增多、口腔清潔度問題除了吞咽障礙，很多帕友還會面臨口腔干燥、唾液增多、口腔清潔度不佳等問題，今天為大家講解如何管理這些問題。01.口腔干燥口腔干燥是帕金森病的一種非運動癥狀，通常與自主神經(jīng)功能障礙或藥物副作用有關(guān)。改善口腔干燥的方法包括：含潤喉糖、經(jīng)常喝水、含或進食酸味的食物（如梅子、山楂）、喝酸味的飲品（如檸檬水）、使用人工唾液等。02.唾液增多唾液增多是另一種常見的非運動癥狀。唾液增多往往與自發(fā)吞咽唾液的頻率減少有關(guān)，而不是唾液分泌過多。若患者的口腔功能無法保持唾液，就會流口水。唾液增多的非藥物管理策略包括：及時用紙巾擦拭以避免尷尬、鼓勵患者保持直立姿勢（因為彎腰低頭容易導(dǎo)致流口水）、并經(jīng)常提醒患者吞咽唾液。藥物治療策略包括：①可以考慮使用抗膽堿能藥物來減少唾液分泌；然而，關(guān)于其安全性的數(shù)據(jù)不足。②唾液增多最有效的干預(yù)措施是局部注射肉毒桿菌毒素（血清型A或B）于腮腺和/或下頜下腺。需要注意的是，口腔分泌物明顯減少時可導(dǎo)致齲齒的發(fā)病率增加。因此，應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇藥物治療策略。03.口腔清潔度由于運動癥狀、口腔干燥、吞咽障礙以及唾液增多，可能導(dǎo)致帕金森病患者難以進行常規(guī)口腔護理，因此大大增加了口腔健康狀況不良的風(fēng)險?？谇唤】禒顩r不良會增加患齲齒、牙周病和牙齒脫落的風(fēng)險，還會導(dǎo)致患者吸入性肺炎的風(fēng)險增加。有研究發(fā)現(xiàn)，只有38%的已知誤吸患者患上了吸入性肺炎，并指出“…吞咽障礙和誤吸是肺炎的必要條件，但不是肺炎的充分條件。吸入性肺炎還受其他風(fēng)險因素的影響?！毖芯勘砻?，在接受口腔護理的療養(yǎng)院居民中，肺炎的發(fā)病率有所降低。事實上，Bassim等人(2008)發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了其他風(fēng)險因素后，未接受口腔護理的養(yǎng)老院居民中死于肺炎的可能性是接受口腔護理居民的3倍。因此，常規(guī)口腔護理對吞咽障礙的管理和預(yù)防吸入性肺炎至關(guān)重要。不管患者是什么牙齒狀態(tài)(天然牙、假牙或無牙)或喂養(yǎng)狀態(tài)(經(jīng)口進食或飼管進食)，都應(yīng)完成口腔護理。口腔護理的建議是：每天至少2次口腔護理，并至少每6個月定期看牙醫(yī)。參考文獻：PatelBhavana,LegacyJoseph,HeglandKarenWetal.AcomprehensivereviewofthediagnosisandtreatmentofParkinson'sdiseasedysphagiaandaspiration.[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2020,14:411-424.2023年05月29日7131
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朱君明主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 之前和大家簡單科普了常見的運動障礙類疾病，估計大部分讀者應(yīng)該只記住了帕金森病吧。在門診中，也常常會有患者問我：“醫(yī)生，我抖個不停，是不是帕金森??？”有可能，但需要通過進一步的檢查來診斷。本篇文章就以“抖”這個明顯的癥狀出發(fā)，給大家科普一種除帕金森病之外的“抖抖病”。（“抖”在醫(yī)學(xué)術(shù)語中叫震顫）出現(xiàn)震顫并不一定是帕金森病，另一種以震顫為主要表現(xiàn)的疾病叫特發(fā)性震顫，它與帕金森病震顫有什么區(qū)別呢？特發(fā)性震顫的患者一般病程比較長，最主要的表現(xiàn)是動作性及姿勢性震顫，即做動作時，如舉杯喝水、伸手去拿東西的時候出現(xiàn)震顫，或者是維持某一個姿勢的時候出現(xiàn)震顫。而帕金森病患者的震顫特點是靜止性震顫，常表現(xiàn)為患者的肢體在有充分支撐、不需要用力維持某一個姿勢和動作、保持放松狀態(tài)下出現(xiàn)的震顫，與特發(fā)性震顫正好相反，帕金森病患者在做動作時，肢體的震顫會明顯減輕甚至消失。故患者出現(xiàn)動作性和姿勢性震顫，但沒有靜止性震顫的時候，醫(yī)生通常會收集更多的信息去鑒別是否為特發(fā)性震顫。特發(fā)性震顫是一種緩慢進展的疾病，很少會嚴(yán)重影響患者的坐臥、起身、行走等運動功能。另外，特發(fā)性震顫有幾個顯著特征：第一，家族史，約50%的患者有家族史；第二，發(fā)病年齡，與大多數(shù)帕金森病的平均發(fā)病60歲左右不同，特發(fā)性震顫會在20歲、40歲及更大年紀(jì)發(fā)病，兩個年齡段所占比例差不多；第三，震顫最典型受累部位是雙上肢，也有部分患者會出現(xiàn)頭部震顫，而下肢的震顫在特發(fā)性震顫中非常少見，這也是初診震顫患者的經(jīng)驗之一；第四，環(huán)境影響，患者在情緒緊張、激動、生氣或饑餓的時候，震顫會明顯；第五，酒精反應(yīng)性，對于典型原發(fā)型特發(fā)性震顫患者來說，酒精有短暫的緩解作用。此外，特發(fā)性震顫患者不會出現(xiàn)帕金森病患者的動作遲緩及肌張力增高，這些癥狀也是區(qū)別特發(fā)性震顫與帕金森病的關(guān)鍵特征。特發(fā)性震顫的治療，在《中國原發(fā)性震顫的診斷和治療指南》中提出總體治療原則如下：1、非常輕微的癥狀，對生活質(zhì)量沒有影響，一般不推薦藥物治療。2、對于患者有社交或生活的需要，可以選擇按需服藥，一般使用對癥的藥物，如阿羅洛爾、撲米酮等減輕癥狀。3、對于震顫的幅度較大且持續(xù)時間長、影響生活的患者，需要考慮規(guī)律地進行藥物治療。4、對于頭部或聲音震顫的患者可選擇A型肉毒毒素進行注射治療。5、對于藥物治療效果不好、嚴(yán)重影響生活的震顫患者，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)也分為腦深部電刺激術(shù)、毀損手術(shù)和磁波刀手術(shù)等。“腦深部電刺激術(shù)”，英語名字是：DeepBrainStimulation，簡稱“DBS”，就是大家常聽到的“腦起搏器”。是目前國際上用于運動障礙疾病治療中最先進的微創(chuàng)外科療法，在帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙等運動功能障礙領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，也可用于藥物難治性癲癇的治療。該技術(shù)是利用腦立體定向手術(shù)在腦內(nèi)特定神經(jīng)核團（位于雙側(cè)大腦深部一些功能相似的神經(jīng)細(xì)胞聚集體）的位置植入電極，通過電刺激抑制或興奮有異常放電活動的神經(jīng)元，從而起到控制震顫、幫助患者生活自理，提高生活質(zhì)量的作用。DBS具有微創(chuàng)、可逆、可調(diào)的特點，開機調(diào)整后使患者恢復(fù)對肌肉的協(xié)調(diào)控制，可降低長期藥物治療所產(chǎn)生的副作用。?最后一提，如果有了震顫不要怕，自覺影響到正常生活的情況下，及時來正規(guī)醫(yī)院，建議功能神經(jīng)外科或運動障礙?？凭驮\，明確診斷疾病類型，根據(jù)個體情況制定治療方案，從而有效的控制疾病癥狀，保證正常的工作與生活！2023年05月29日98
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 便秘是帕金森病的先兆癥狀嗎？答案是有一定幾率。除了抖抖抖，帕金森病還有很多容易被忽視的癥狀，便秘、抑郁、疼痛、嗅覺障礙等，如果對癥治療總是不見好，也需要排查是否帕金森病早期癥狀。之所以會出現(xiàn)便秘，和帕金森病患者全身活動緩慢、僵硬，腸道蠕動受到影響有一定關(guān)系。此外，帕金森病患者的自主神經(jīng)受到影響，會不自覺地流口水、出汗及出現(xiàn)不正常的油脂分泌，因此可能導(dǎo)致便秘。臨床上，被確診為帕金森病的患者出現(xiàn)便秘更為常見，這和服用多巴胺類替代藥物有關(guān)?？傊?，生活中如果老年人忽然出現(xiàn)原因不明的便秘，且伴有肢體活動障礙，要警惕帕金森病。老年人出現(xiàn)便秘后要多喝清湯、果汁；多吃粗糧，如全麥面包、燕麥片和薯類；還多吃新鮮長莖等含有纖維素高的蔬菜，如香蕉，白菜、芹菜等；也要多吃水果，尤其是含水分多的水果，病嘗試喝點蜂蜜水。已經(jīng)被確診為帕金森病的患者應(yīng)該適當(dāng)多做舒緩的運動，按摩腹部，促進胃腸蠕動，并盡量養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。2023年05月26日38
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡45歲，病齡四年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；金剛烷胺一天一次一片；安坦每次半片，一天兩次；阿普挫倫每次半片，一天三次。目前主要癥狀：肢體僵硬，腰腿疼痛，手抖的比較厲害，基本拿不了東西，近半年經(jīng)常整天的精神恍惚，靜不下心來，后背嚴(yán)重出虛汗，渾身難受。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種嚴(yán)重的精神恍惚癥狀應(yīng)該怎樣治療呢，這種狀況已經(jīng)影響到平時的工作了，很擔(dān)心，麻煩教授給解答一下，謝謝李教授。今天有一個問題關(guān)注，帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神恍惚，應(yīng)該怎么辦的問題？其實今天這個主題是關(guān)注青年帕金森患者，出現(xiàn)嚴(yán)重的精神恍惚。但是今天我想講的還是一個帕金森患者的精神恍惚為什么？因為這種癥狀是一個相對來說比較普遍存在的，并不局限于青年帕金森。那么今天我給大家講一下患者病例，這個患者女性的45歲病史四年，其實大家一看這個病史，一個是年輕，再就是病史并不長，看她的治療的一個情況，美多芭每次四分之一片，一天三次，一天總量不多，還有金剛烷胺，每天一片。安坦，安坦大家都比較熟悉了，鹽酸苯海索，每次半片一天兩次，還有阿普唑侖，每次半片一天三次，阿普唑侖，阿普唑侖大家都知道，很多把它當(dāng)成一個鎮(zhèn)靜的助眠的藥物，有很多的患者夜間的睡眠不好，服用阿普唑侖一定的效果，但是一天三次再看他為什么要吃。目前主要的癥狀就是肢體的僵硬，腰腿的疼痛，手抖的比較厲害，基本拿不了東西，大家可以想象拿不了東西，帕金森患者是這種癥狀嗎？是不是這種癥狀？帕金森患者有一個特點，是靜止性震顫為主，就是說你不拿東西的時候抖的厲害，你一拿東西的時候反而不抖了。但是不是所有的患者都這樣，并不是那么有一部分患者就有一些運動性的這個動作性的一些震顫，你不管是閑著手閑著，或者說在干什么活她都抖，那么這個患者就存在這種靜止性的和運動性的震顫，兩種癥狀，她基本上拿不了東西就震顫非常嚴(yán)重，這也是我們驗證了她為什么要吃鹽酸苯海索的原因。因為帕金森的震顫的癥狀對藥物的反應(yīng)性不是太理想。那么不管是遲緩也好，僵硬也好，你吃完藥以后感覺癥狀改善非常好，但是震顫的確是這么講，大部分的這種震顫對藥物反應(yīng)并不是特別理想。那么最近半年經(jīng)常出現(xiàn)了整天的神志恍惚，她自己描述精神恍惚，靜不下心來，后背嚴(yán)重的出虛汗，渾身難受。大家可以想象一下她這種精神恍惚，靜不下心來。他想問主要想咨詢的問題就是想出現(xiàn)這種嚴(yán)重的精神恍惚癥狀應(yīng)該怎么治療？這種狀態(tài)已經(jīng)影響到平時的工作了，非常擔(dān)心。想希望通過今天這一次的這個出發(fā)時間給他做一個解答。那么很多患者一聽就明白了這是一種什么樣的癥狀，其實這是帕金森病的一個非運動癥狀，大家想想非運動癥狀的確是影響影響到患者的一個生活質(zhì)量。那么從這個角度出發(fā)，在早些年的時候，比方說十年前，我們做了大量的手術(shù)，剛開始做手術(shù)的時候，我們非常關(guān)注帕金森的運動癥狀，震顫、僵硬，運動遲緩，做完手術(shù)以后這個癥狀馬上立竿見影的得到了緩解。那時候醫(yī)生都非常高興，包括小大夫都非常高興，說你看你要是做完手術(shù)以后，這個病人癥狀馬上得到緩解了，隨著時間的延長，我們更多的關(guān)注點在哪里呢？關(guān)注到患者一個生活質(zhì)量的全面的改善，那么這種全面的改善就包括了既包括了運動癥狀，我們?nèi)庋劭梢姷倪@種震顫僵直遲緩得到改善，還包括另外一些你看不見摸不著的一些癥狀的改善。那么這些癥狀叫非運動癥狀。其實非運動癥狀不管在國內(nèi)國際，大家都在普遍的逐漸的關(guān)注度越來越多，越來越高。那么針對于這種情況，國際上在最近一次專家共識是在2019年就在四年前，四年前，我們都知道有一個國際帕金森病及運動障礙協(xié)會，我們叫MDS。在2019年針對于非運動癥狀出臺的一個治療的指南，專門針對于非運動癥狀。那么非運動癥狀包括哪一些？包括了神經(jīng)精神癥狀，那么這一類的癥狀包括的范圍比較廣了，包括了焦慮、抑郁，還有一些精神癥狀，都是一些恍惚的情況，有一些認(rèn)知的障礙，認(rèn)知障礙大家好理解，就是這個腦子不大好使，就是感覺滯留減退，這是大家普遍理解的一些認(rèn)知障礙，其實認(rèn)知障礙包括的范圍非常廣，不光包括你反應(yīng)的遲鈍，記憶力的減退，還包括你執(zhí)行能力的一個下降。你想做一個什么事，正常人馬上就可以做好，有啟動能力，有把它做好的能力，有把它完成的能力，帕金森患者就會出現(xiàn)這種執(zhí)行能力減弱，完成度降低的這種情況，還有淡漠，對周邊的事物沒有興趣，提不起興趣的感覺，這個人不近人情的感覺，還有沖動控制障礙以及相關(guān)的一些障礙。那么還有些憤怒癥狀，包括這些自主腎功能紊亂，那么這些大方面就包括比較熟悉的便秘，睡眠的障礙，還有一些多汗，患者也包括容易后背出汗的比較多，那么還有流口水、垂性低血壓、頭暈，包括心功能障礙等等。那么這一系列大家越來越重視以后，在2019年我剛講國際上先出臺了，那么到了國內(nèi)是隔了一年2020年，就在三年前我們國內(nèi)也出現(xiàn)了出臺了一部帕金森病的非運動癥狀的管理的一個專家共識。那么從這些專家共識我們就開始發(fā)現(xiàn)，的確是很多患者有所這方面的問題，有這方面問題。那么統(tǒng)計了一下大約有90%以上的患者，大家一聽原來這么多了，幾乎是所有不能說所有太太絕對90%的患者，實際上的話有不同程度、不同種類的非運動癥狀，那么這些非運動癥狀，尤其是精神類的癥狀，很容易受到大家的忽視。那么精神癥狀剛剛講了，包括的面比較廣，焦慮、抑郁、淡漠、幻覺，還有一些類似精神癥狀恍惚、沖動控制障礙等等。那么首先我們一部分一部分的講，首先抑郁，抑郁是其實發(fā)病率是非常高的，抑郁非常高，高到什么程度？抑郁在這種帕金森患者里邊大約能占50%以上，可有一半的患者都會有這種，當(dāng)然也有的統(tǒng)計說我們中醫(yī)統(tǒng)計只有30%、40%，但從國際上大范圍統(tǒng)計來說的話，平均20~70%不到，有的中心統(tǒng)計可能會更高，我們采取一個折中數(shù)50%以上左右，對抑郁是一種什么表現(xiàn)？對周邊的事物沒有興趣，情緒很低落，你讓他干什么事沒有興趣，容易疲勞。我們說的容易疲勞，并不是說體力上的。體力上反而更多的指的是這種精神上的疲勞，我好像什么事不干，覺得疲勞感特別強，就不想動。你感覺他每天在床上躺著，沙發(fā)上坐著就是疲勞感很強，欲望也降低，欲望也降低。所以說我們經(jīng)常講有些癥狀是共通的，你看名詞很多，有抑郁焦慮、淡漠，其實這幾種癥狀往往是共存的，因為這幾種癥狀之間有這種相似的表現(xiàn)，那么哪一類的患者有更容易出現(xiàn)這種癥狀？首先一點女性更多，女性的患者更多。我們在做帕金森，你來了門診以后，進入到手術(shù)流程以后都可以做一些評估，包括什么帕金森量表的一些打分，打分里邊的第一第二部分的分值率越高，這種抑郁的情況我們就會越多。那么還有一部分患者就是你步態(tài)不好，走路不好，有凍結(jié)步態(tài)，或者說有平衡的問題，這一部分患者發(fā)病率會更高一些，還有一些當(dāng)你出現(xiàn)了這種反應(yīng)減退、記憶力減退、執(zhí)行力下降這種認(rèn)知的障礙的時候，那么這一部分患者出現(xiàn)了焦慮抑郁的情況會更多一些。那么還有一點，就是早發(fā)型的，就是年輕發(fā)病，年輕四十歲，甚至說四十歲之前就發(fā)病的，這一部分患者，那么抑郁這種情況出現(xiàn)的更多，為什么大家都好理解？你影響的工作了，你退休以后你可能對這方面要求并不多，你有點抖動，有點這個動作慢，你覺得年齡大了也就差不多這樣，你可能這種抑郁焦慮的情緒會低一些，但是對于早發(fā)型的三十四歲或四五十歲正在工作狀態(tài)中間，那么出現(xiàn)這種情況它會嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重的影響這種情緒的變化。當(dāng)然我們說這是有因有果，那么帕金森病它本身它就會產(chǎn)生這種焦慮抑郁的情緒，它因為和大腦的環(huán)路有關(guān)系和受損的部位有關(guān)系，那么我們這時候就要研究它為什么會出現(xiàn)這種問題。當(dāng)然一說這個機制我們又要講神經(jīng)遞質(zhì)，就是這種你也把想象一種可以想象的激素，其實它就是神經(jīng)質(zhì)的一種，比方說多巴胺，還有五羥色胺出現(xiàn)腎上腺素等等這些遞質(zhì)。那么這些遞質(zhì)受到累積、受到受損以后，我們講大腦里邊有控制人情緒的中樞，中樞分布在大腦的前面，我們叫額葉還有扣帶回這一部分受到影響了?？蹘Щ氐钠べ|(zhì)，還有包括一些，因為大腦里的網(wǎng)絡(luò)是你可以想象的最復(fù)雜，最復(fù)雜的一種神經(jīng)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，大腦的網(wǎng)絡(luò)。那么在這些網(wǎng)絡(luò)中間，任何一個節(jié)點出現(xiàn)問題，那么就出現(xiàn)了相關(guān)的一些癥狀。那么出現(xiàn)癥狀之后，我們想怎么來治療？怎么來治療？治療其實我最主張的一些非藥物治療，非藥物治療。那么這些非藥物治療很多患者一上來最簡單的方法說，李教授你給我開點藥，我來治療癥狀，其實這是一種比較消極的一些治療手段，積極的治療手段就是用一些非藥物的，比方說第一個體育鍛煉，為什么體育鍛煉我們功能鍛煉能增加，β-內(nèi)啡肽的釋放？β-內(nèi)啡肽，它比我們可以想象，你比方說你把這個體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)分層級的話，你多巴胺你可以看成一個相對比較低級的水平，那么β-內(nèi)啡肽相當(dāng)于一個比較高級的水平，怎么理解？比方說我吃一塊糖?；蛘哂邢矚g抽煙的我抽根煙，那么馬上有多巴胺就會稍微多一點。但是你如果是說通過自己有意識有目的的去學(xué)習(xí)去鍛煉，它產(chǎn)生內(nèi)啡肽，它付出努力了，你獲得的他們產(chǎn)生更好的一個效果。那么他對這種抑郁的情緒會產(chǎn)生這種非常好的一個治療的效果，這是一種方法。另外有一些認(rèn)知行為療法，這個是我最主張的一些方法，大家可以去學(xué)習(xí)。另外如果是你覺得這方法不行，我想盡快的把情緒給他客服，那么我們就進入到藥物治療的環(huán)節(jié)。那么對帕金森病的患者藥物，最常用的其實治療帕金森病的藥物，就是受體激動劑，尤其是普拉克索。普拉克索，那么普拉克索對于輕度的抑郁的確是有比較好的一些效果。當(dāng)然還有其他的以前我們經(jīng)常講的五朵金花，治療抑郁癥的五朵，不管是咱們西酞普蘭等等這些藥物都有不同的作用，但是我們現(xiàn)在的指南五。我們經(jīng)常講醫(yī)生看病一個是憑經(jīng)驗，另外在經(jīng)驗的基礎(chǔ)之外，還有一些專家共識和指南。那么這些相關(guān)指南就推薦什么文拉法辛，包括普拉西林這些藥物。那么打個比方說今天來就診的一個沈陽患者，前段時間因為情緒不好，癥狀又反復(fù)又加重，其實他術(shù)后癥狀改善非常好，他自己非常滿意。當(dāng)然我給她推薦我說你不行，情緒有問題，焦慮的比較明顯，抑郁有癥狀的話你吃了以后，可能有些副作用，她自己主動放棄了沒跟我講，這次今天來的時候她就跟我講，說你既然你覺得這個藥物對你不合適，你可以跟我講，我再給你調(diào)整藥物，因為帕金森不管運動癥狀，還是非運動癥狀的藥物的種類非常多，這種不適合你，我們可以換用其他的藥物，或者是我們增減劑量都可以來改善你的癥狀。所以很多帕友不建議，堅決不建議自己在家里調(diào)整用藥，我調(diào)整藥物的種類，調(diào)整藥物的劑量，你可能自己原來有二分之一或四分之一，一下變成一片，這都可能產(chǎn)生相關(guān)的一些副作用，所以我不主張，你要是有變化的話，你還是只有建議到門診，或者說我們線上留的在線上留的一些溝通平臺可以進行交流。那么說完了抑郁，我想談一談焦慮，焦慮大家可能不大理解這種是什么樣的表現(xiàn)對未來的一個不確定性，有廣泛性的焦慮，有驚恐障礙，有社交的障礙，比如說我出去見人是不見人，我見人以后別人會不會笑話我？這是一種焦慮的情緒。當(dāng)然在帕金森里邊以廣泛性的這種焦慮為主，那么這種焦慮以哪些患者為主？早發(fā)型的帕金森患者，為什么？你到了正常發(fā)病的時間，比方說六十歲六十五歲以上你發(fā)病了，周圍人老人很多，即使沒有帕金森病，他動作也比較緩慢，你覺得這種焦慮情緒對你影響不是很大？我剛才又重復(fù)一遍，對早發(fā)型的影響還是比較大的。那么另外一點，當(dāng)你病情穩(wěn)定的時候，就是在藥物的蜜月期的時候，你這種焦慮并不是特別明顯。就是在我們蜜月期的時候，你吃一點藥對你的癥狀改善非常明顯，所以你這種焦慮情緒或者說類似的精神癥狀并不是特別明顯的，當(dāng)你過了藥物的蜜月期，有的時候病史過了四五年以后，你發(fā)現(xiàn)這個癥狀控制的不是太理想了，而且在逐漸的加重。那么患者這種焦慮情緒會怎么樣逐漸的加重，而且同時伴有步態(tài)障礙的，有這種開關(guān)現(xiàn)象波動的，我們說叫到了運動并發(fā)癥時期的，有了異動扭來扭去的，那么這種情況就會大大的增加患者的這種焦慮情緒。那么除了剛才講的神經(jīng)遞質(zhì)，就所謂的是個激素類的這些東西之外，不管是血壓腎上腺素，還有多巴胺還有一些膽堿能的，還有伽馬的氨基酸的平衡失調(diào)之外，大家做磁共振的時候經(jīng)常會看到一個結(jié)論叫什么？叫腦白質(zhì)病變。腦白質(zhì)病變對這種焦慮影響還是很明顯的，因為你要看病變，白質(zhì)病變在哪個部位，是不是所有的部位都會影響，并不是。如果腦白質(zhì)病變正好累積了這種我們說前額葉就礦額葉，因為前額葉包括邊緣系統(tǒng)這一類的區(qū)域，它是一個情緒調(diào)節(jié)控制的中樞，當(dāng)你中樞區(qū)域出現(xiàn)了腦白質(zhì)的病變的時候，它怎么樣？它會影響到你的情緒和情感的這種調(diào)節(jié)。所以說我們說因為腦白質(zhì)病變，大家看區(qū)域如果出現(xiàn)的話，它也會引起這種情緒的障礙，精神的問題。那么我經(jīng)常還會有一些，我們在門診也會給一些特定的患者做一些黑質(zhì)超聲，如果黑質(zhì)超聲這種超聲回聲增強的面積增大，這也是它一個原因，這也是一個原因。因為它和這種鐵的超負(fù)荷是有關(guān)系的，我們都說在黑質(zhì)里面有鐵升級，經(jīng)常大家說鐵不是好東西，但是你過量在不同的區(qū)域平衡打破了，它就會出現(xiàn)問題，這是一個問題。那么怎么治療？有一些非藥物的剛才我都也說了，包括一些大家經(jīng)常講有些患者給我提問過，經(jīng)常有中心講，有經(jīng)顱磁刺激好不好用，如果好用的話可以自己買一個，我不介意，在這我提出一點，我不建議自己上來就買設(shè)備，因為一方面設(shè)備不便宜都是一兩萬，甚至說更貴，你可能買回家的時候發(fā)現(xiàn)對自己不合適，用了之后沒有改善，那么這種情況你可能浪費了，而且會增加你焦慮情緒和方案，你就會想我買了這么貴的東西對我治療都沒有效果，那么我可能是不是這一種就是沒有方法，其實不然還有方法。對于這種有享用這種設(shè)備的，我建議你先到醫(yī)院來，先到醫(yī)院來，先經(jīng)過一個療程的測試以后發(fā)現(xiàn)，如果這個方法對你有用，你可以買，如果發(fā)現(xiàn)測試以后，你發(fā)現(xiàn)對這個方法對我沒用，你不要去買這個東西沒有必要，因為成本太高。因為這個的確是你這個社交是非常影響你的病情，有很多帕友會發(fā)現(xiàn)，如果和好朋友非常開心的聊天，哪怕是半個小時一個小時，你這一天的運動功能都會得到明顯的改善。還有的帕友跟我講說教授我現(xiàn)在看著你的門診，雖然沒有吃藥，但是我今天的狀態(tài)特別好，我現(xiàn)在沒吃藥，我自己走了回家了，都是通過一些行為療法來改善你的一些具體的方法。當(dāng)然在這一類的治療中間，受體激動劑還是首選的，它是首選的。那么還有一些患者有些淡漠，包括神志恍惚，剛才這個患者描述得非常清楚，那么這種情況還包括一些認(rèn)知功能障礙，中樞性的疲勞感，沒有快感，就干什么事都沒興趣。那么這一類的患者其實他的受累積的區(qū)域就是大腦我剛才講的所謂的這種精神的情感的中樞，前額葉的皮質(zhì)下的一些結(jié)構(gòu)，它跟它是密切相關(guān)的。那么治療其實除了剛才我講的藥物，還有指南，我們講的卡巴拉汀那么對這些淡漠、認(rèn)知障礙都有改善。那么很多人講你卡巴拉烴我并不了解，它是不是改善認(rèn)知，的確它對認(rèn)知有改善，我們會發(fā)現(xiàn)有一些藥物有多面性，有多面性，既能這樣也能那樣，包括我們剛才講的普拉克索，既能改善帕金森病的運動癥狀，比如說震顫、僵直、動作遲緩，還能調(diào)節(jié)患者的一些情緒，比如說早期的輕度的抑郁，它是不是能改善所有患者的所有抑郁患者的癥狀，并不是，它不是說對所有的患者都有作用，大家一定要記住，藥物的個體化非常明顯，那么有些藥對有的患者有用，有的對患者沒有用，今天有一個患者又來跟我講，說李教授你治好了一個患者，治好了以后他非常高興，他知道我用藥了，他告訴我用什么藥，我說你這種方法是錯誤的，是錯誤的，為什么？因為個體化的差異是不一樣的。那么除了剛才講的，包括還有我們做手術(shù)，比方說做了DBS手術(shù)，腦起搏器的手術(shù)，放在丘腦底核術(shù)后很多患者會發(fā)現(xiàn)自己的情緒改善了，原情緒非常低落，非常焦慮，一天惶惶不可終日做完手術(shù)以后情緒改善非常明顯，也樂觀了，也愿意聊天了，臉上有笑容了，當(dāng)然肢體的活動能力改善的是不必再多說的。那么這種其實它和刺激了丘腦底核以后，其實我們說靶點以后的它改善了他邊緣系統(tǒng)的一些反應(yīng)能力，這個是有一定的關(guān)系。那么最終我想患者今天比較姓展的患者提出問題說精神恍惚，那么恍惚我在猜測、我的猜測，因為說的并不是特別確切，那么有這種情緒的問題，可能有這種神不守舍，甚至是有幻覺的這種可能性。那么這種幻覺我們講幻覺理解大家理解的程度不一樣，有的理解是幻覺，就是說眼前有這種活靈活現(xiàn)的人和事物，這叫幻覺。其實在有一些我們在問診過程中說你有沒有幻覺，或者說我沒有幻覺，但是對于這些自己表達(dá)沒有幻覺的這種患者中間，我們做一些調(diào)查隨訪，就會發(fā)現(xiàn)這類的患者有這種感覺的這種模糊，什么叫模糊？它的感覺并不是特別的這種確定這種模糊非常多的這種感覺，感覺模式的這種模糊狀態(tài)。所以雖然它自己表達(dá)沒有幻覺，那么這一部分患者可能存在這種神志恍惚的狀態(tài)，那么有些患者就說我腦子特別好使，我心里相當(dāng)清楚我有沒有幻覺，有沒有幻覺，但是對這種認(rèn)知比較完整的患者中間，我們也發(fā)現(xiàn)了這種沒有非視覺的這種幻覺，我們是幻覺，就是你看到了什么？看到了根本不存在的人和事物，我們這叫幻覺其實并不是的。有一些非患者非看到的就是說，我不知道大家能不能理解，有一些你可能就是腦子里感覺的這種幻覺，它也是一種幻覺，也是一種幻覺。往往一些腦子比較清楚，早期的早中期的一些患者，它也存在這種感覺模式?？赡芪蚁虢裉焯岢龅倪@種情況。那么對于早期的這種情況，到了隨著時間的延長，到了中后期到了晚期，它可能就會發(fā)展成這種幻想妄想，這種妄想往往是這種真是不存在的這種想象，比方說被害妄想總覺得周圍人在排擠她，在迫害她，這種情況。那么她和哪一些因素有關(guān)？就哪一些患者更容易出現(xiàn)我剛才講的這種幻覺或者是妄想？首先女性最多，那么隨著年齡的增加，隨著年齡的增加或者是藥物劑量的增加，病史的這種延長。那么這種情況出現(xiàn)的這情況越來越多，而且尤其是你睡眠慢慢的受到影響了，失眠，或者說有些其他的癥狀都會加重你這種情況，那么疲勞感精神性的疲勞感你都會加重。那么出現(xiàn)這種情況的話，我們一般的來講會應(yīng)用藥物來進行治療，應(yīng)用藥物來進行治療，在應(yīng)用藥物治療之前，我們有措施，什么叫減藥的措施？我們都知道很多帕金森的藥物會加重這種精神癥狀的這種這個產(chǎn)生的作用。比方說抗膽堿能的藥物，大家都知道這是什么藥物，就是安坦我們最常用的安坦就是鹽酸苯海索，它是第一位的，如果出現(xiàn)類似的癥狀的話，我們首先要減量或甚至說停藥，那么排第一位的就是減量，停藥的順序第一位。安坦就是鹽酸苯海索。第二位金剛烷胺。第三位就是單氧化酶選擇性的抑制劑，就是司來吉蘭。第四位，受體劑的東西，包括了普拉克索、吡貝地爾等等。那么最后一位索性多巴胺制劑比如說巴曲寧等，這是它一個減藥甚至停藥的一個過程。但是大家都講，如果減藥停藥，那么癥狀誰來控制？癥狀加重以后怎么辦？這是我們一個驗證的過程，并不是說讓大家一定要可以在減藥停藥的過程中可以有替代，但也有的人說我上來就停掉行不行，不行，你上來就停掉，可能會引起一個藥物的介質(zhì)的反應(yīng)，一下會加重。我都不知道。你分別的小劑量的減藥對病情沒有多大影響，大家一定要記住，這是可以在安全的情況下來進行。如果在你減藥甚至停藥過程中，你發(fā)現(xiàn)我的精神癥狀，精神恍惚或一些焦慮抑郁、幻覺沒有受到?jīng)]有改善怎么辦？這個時候我們就要考慮，這是帕金森病本身合并的一些癥狀。也就是說你中樞受到累積了，我剛才講白質(zhì)病變或者說這種整個大腦控制情感控制精神狀態(tài)的一個中樞受到影響了，這時候我們就需要藥物干預(yù)了。比方說早期我們用的氯氮平，而這些癥狀我們不希望患者自己來調(diào)整用藥，這時候反復(fù)強調(diào)為什么？因為這些藥都有相應(yīng)的一些副作用，比如說氯氮平，氯氮平雖然你能改善一些患者的癥狀，但是它有粒細(xì)胞減少的副作用，粒細(xì)胞減少副作用，對一些患者我們要謹(jǐn)慎，甚至說禁止使用，這是大家一定要注意的。還有一些藥物，比方說我剛才講的卡巴拉汀，它可能會改善的認(rèn)知的情況下，它改善患者的一些一些癥狀，這是我們在比較各種藥物的使用，我們會做一些推薦。那么今天我對因為這個癥狀對我來說是非常重要，可能是講的比較多，那么針對這個患者，因為畢竟比較年輕，比較年輕，有這種整天的精神恍惚，首先要改善睡眠，改善睡眠阿普佐倫，你可以如果是阿普唑侖效果不好的話，可以調(diào)整其他的一些是助眠的一些藥物。那么不管反彈，金剛烷胺我建議你逐漸的減量，不要同時減，先減其中的一種小劑量一些，比方說每次你半片，你先把半片再減去一半，就是先減去四分之一，然后再把另外一次的減去四分之一。觀察癥狀的變化，我們經(jīng)常說減量的過程可能是要半個月一個月甚至更長的時間去減，這是提示一個簡要的趨勢，不做一個具體的實行的標(biāo)準(zhǔn)，還是建議到門診來，還是建議到門診來，因為我要看你的運動癥狀的變化，還有其他的綜合的考慮。有的患者說我減去安坦，那么癥狀震顫抖得非常嚴(yán)重了，我說怎么辦？所以說我一定要全面的進行評估。我想這是今天我著重講的一個問題，著重講的話題，當(dāng)然并不是針對這一個患者，這是很多患者都有類似的問題。2023年05月25日62
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