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馬翔宇主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森疊加綜合征是否手術(shù)主要考慮哪些因素？這位患者不符合原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，很有可能其帕金森疊加綜合征，來(lái)我門診咨詢是否能做腦起搏器。我告訴他，你要是想解決運(yùn)動(dòng)遲緩，僵硬，震顫這些問題。可以做手術(shù)，但是對(duì)凍結(jié)步態(tài)效果不好，吞咽困難效果也不好，還有就是帕金森綜合征引起的體位性低血壓，也沒有什么好的方法。還有一個(gè)因素就是經(jīng)濟(jì)因素，畢竟這個(gè)手術(shù)費(fèi)用還是比較貴的，有的人覺得花10萬(wàn)塊錢做了手術(shù)，如果效果達(dá)不到自己的期望值會(huì)很難以接受，因此很多人也就不再選擇手術(shù)治療。有些患者經(jīng)濟(jì)條件比較好，愿意花錢去試一下，哪怕最后得不到自己想要的治療結(jié)果，自己努力了，盡力了，也可以接受，所以經(jīng)濟(jì)承受能力也是要考量的因素。2023年12月14日
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，胡教授您好，我現(xiàn)在泰速達(dá)碳素達(dá)啊，每次一片可能會(huì)改成生婦羅，呃。 兩片三次，呃，可以改，可以改，但太素達(dá)的話，相對(duì)說呢，對(duì)正顫效果比較好一點(diǎn)，生婦羅的話就說，呃。 對(duì)正常效果呢，沒有泰舒達(dá)好，但生復(fù)羅的話效果的話相對(duì)呢，呃，比較全面，還有一個(gè)呢，泰舒達(dá)的話對(duì)胃腸道副作用比較大，但生復(fù)羅對(duì)胃腸道副作用小一些，但是你改成六片生副乳的話，那也注意一下有沒有低血壓的情況。 啊，你好，我。2023年12月10日44
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 早讀|帕金森病臥位高血壓的降壓用藥引言帕金森?。≒D）臨床較常見，在其病程中可出現(xiàn)血壓異常的表現(xiàn)，如臥位高血壓（SH）、直立性低血壓/體位性低血壓（OH）、餐后低血壓（PPH），其中SH為仰臥位休息至少5min后臥位血壓≥140/90mmHg或24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）中清醒狀態(tài)臥位血壓平均值≥135/85mmHg或夜間睡眠狀態(tài)臥位血壓平均值≥120/70mmHg，輕度nSH為收縮壓140-159或舒張壓90-99mmHg，中度nSH為收縮壓160-179或舒張壓100-109mmHg，重度nSH為收縮壓≥180或舒張壓≥110mmHg。SH可分為神經(jīng)源性臥位高血壓（nSH）與非nSH，其中PD者中主要是nSH，其上升的幅度與神經(jīng)源性O(shè)H（nOH）下降幅度呈正相關(guān)，機(jī)制與自主神經(jīng)功能衰竭致血漿去甲腎上腺素水平較低、循環(huán)血管阻力增加、鹽皮質(zhì)激素受體激活等有關(guān)。SH降壓治療需在不加重低血壓時(shí)盡量避免高血壓所致的靶器官損害，推薦選用中短效降壓藥物，以降低死亡率與致殘率，重度nSH主張考慮睡前使用短效降壓藥物個(gè)體化治療。那么，帕金森病臥位高血壓如何選用降壓藥物呢？01血管緊張素受體阻滯劑（ARB）ARB氯沙坦可降壓，能大幅降低臥位收縮壓，減少夜間尿鈉排泄，不加重nOH，還可預(yù)防與降低心血管事件，減少蛋白尿與微量白蛋白尿排泄，改善腎臟疾病，降尿酸，預(yù)防房顫，于OH合并SH。推薦氯沙坦劑量為50mg/次，睡前服用，可增至最大耐受劑量100mg。注意事項(xiàng)：可見咳嗽、血鉀升高、頭痛、上呼吸道感染、肌酐水平增高、肝功能異常、味覺障礙、血管性水腫等。禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、嚴(yán)重肝損害、曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫、妊娠婦女等。與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）聯(lián)用，可使腎損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，并降低前者的降壓效果。避免與保鉀利尿劑合用。使用氨磷汀前停用氯沙坦至少24h，若無(wú)法停藥勿用氨磷汀。02β受體阻滯劑奈必洛爾為第三代β受體阻滯劑，屬于選擇性β1受體阻滯劑，可降壓，能有效降低夜間血壓，且不加重晨起OH，還減慢心率、抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，可用于治療SH。推薦奈必洛爾劑量為5mg/次，睡前口服。注意事項(xiàng)：可見頭痛、頭暈、眩暈、疲勞、肢體冷感、抑郁、心動(dòng)過緩、失眠、肝功能異常、糖脂代謝紊亂等。禁用于急性心衰、支氣管哮喘、竇性心動(dòng)過緩、氣道痙攣狀態(tài)、二三度房室傳導(dǎo)阻滯、高度竇房傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、未安裝起搏器的病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。與利血平聯(lián)用，可引起嚴(yán)重心動(dòng)過緩、暈厥。與維拉帕米、地爾硫?聯(lián)用，可增加對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)的抑制，增加負(fù)性肌力，致低血壓、心動(dòng)過緩。與降糖藥物聯(lián)用，可能掩蓋低血糖反應(yīng)。03鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）選擇性MRA依普利酮可降壓、利尿，能有效降低夜間血壓，且不會(huì)加重晨起OH，還降低心血管事件、減少蛋白尿，有心、腎保護(hù)作用，可用于治療SH。推薦依普利酮?jiǎng)┝繛?0mg/次，睡前口服。注意事項(xiàng)：可見高鉀血癥、短暫的肌酐升高/eGFR水平下降、頭痛、頭暈、男性乳房發(fā)育異常、皮疹等。禁用于高鉀血癥、嚴(yán)重腎功能不全者[eGFR＜30ml/（min﹒1.73m2）]。合用ARB、NSAIDs、β受體阻滯劑等可增加高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。04硝酸酯類藥物內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，可舒張血管平滑肌，如硝酸甘油經(jīng)皮貼劑，能降低臥位收縮壓，常輔助治療SH。推薦硝酸甘油貼片初始劑量為0.025mg/h，可增量至0.2mg/h，睡前使用，起床前取下，清晨需及時(shí)移除，以防加重晨起OH癥狀。注意事項(xiàng)：可見頭痛、口干、眩暈、虛弱、蒼白、心悸、反射性心動(dòng)過速、心絞痛加重、心率加快、面部潮紅、出汗、暈厥、直立性低血壓、顱內(nèi)壓升高、高鐵血紅蛋白血癥（長(zhǎng)期大量）、眼壓升高等。禁用于嚴(yán)重貧血、心肌梗死早期（有嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過速時(shí)）、顱內(nèi)壓增高、青光眼者。禁與5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非、伐地那非、他達(dá)那非聯(lián)用。與降壓藥物、血管擴(kuò)張劑合用，可使體位性低血壓作用增強(qiáng)。05α2受體激動(dòng)劑如可樂定，可降壓，能有效降低夜間血壓，可用于治療SH。為避免加重晨起OH，需前一天傍晚服用。推薦可樂定起始劑量為75μg，傍晚服用，若效果不明顯,可增量至150μg。注意事項(xiàng)：可見口干、倦怠、頭痛、頭暈、抑郁、便秘、鎮(zhèn)靜、體重增加、多夢(mèng)、淡漠、失眠、減慢心率等，可能影響認(rèn)知功能。與β受體阻滯劑聯(lián)用后停藥，可增加可樂定的撤藥綜合征危象，β受體阻滯劑可引起加劇反跳性高血壓，故宜先停β受體阻滯劑，再停可樂定。與多塞平、丙米嗪聯(lián)用，可降低前者的降壓效果。06鈣通道阻滯劑（CCB）可擴(kuò)血管、降血壓，考慮選用短效CCB如硝苯地平片，可引起整晚血壓持續(xù)降低，降低收縮壓，還抗動(dòng)脈粥樣硬化、促尿鈉排泄，可用于治療SH。推薦硝苯地平片10-30mg/次，睡前口服。因可誘發(fā)夜間尿鈉排泄，加重第二天晨起OH癥狀，故其在SH中的使用受限制。注意事項(xiàng)：可見頭痛、頭暈、踝部水腫、牙齦增生、乏力、便秘、面部潮紅、低血壓、心絞痛發(fā)作等。慎用于心衰、快速性心律失常者。與氯吡格雷聯(lián)用，可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。與β受體阻滯劑合用，可加重心衰、低血壓、心絞痛。2023年12月04日3252
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 時(shí)隔3年，《帕金森病血壓管理專家共識(shí)（第二版）》更新，要點(diǎn)一文速遞！帕金森?。≒D）其臨床表現(xiàn)主要包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀兩大方面，其中以直立性低血壓（體位性低血壓，OH）為代表的血壓異常，作為一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMSs），可發(fā)生在帕金森病病程的任一時(shí)間點(diǎn)，既與患者的自主神經(jīng)功能異常息息相關(guān)，也與抗帕金森病藥物應(yīng)用的副作用密切有關(guān)，并成為嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的重要因素。國(guó)內(nèi)多位知名專家總結(jié)近2年關(guān)于帕金森病血壓管理的研究進(jìn)展，結(jié)合臨床實(shí)踐，在2020年帕金森病血壓管理的專家共識(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行更新和修訂，推出《帕金森病血壓管理專家共識(shí)（第二版）》。今天一起學(xué)習(xí)PD常見血壓異常的推薦意見。OH非藥物治療無(wú)法緩解癥狀時(shí)，應(yīng)使用合適的藥物干預(yù)。推薦：氟氫可的松，最大用量0.2mg/（kg·d），晨起頓服；需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。推薦：米多君，起始劑量推薦2.5mg，2~3次/d，根據(jù)藥物療效和耐受情況，可間隔3d增加一次劑量，最大單次劑量10mg，3次/d；為防止臥位高血壓（SH），不應(yīng)在晚餐后或就寢前4h內(nèi)服用；白天服用藥物后不宜短時(shí)間（3~4h）內(nèi)平臥。推薦：屈昔多巴，單次推薦劑量100~600mg，3次/d，具體劑量根據(jù)癥狀進(jìn)行調(diào)整，可從最小劑量100mg開始，每隔48h增加100mg，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，至癥狀明顯改善即可。推薦：托莫西汀常用于治療注意力缺陷，劑量較大，用于OH治療時(shí)推薦用量不超過18mg/d。推薦：目前不推薦單用溴吡斯的明治療OH，但可聯(lián)合其他升壓藥使用，單次劑量60mg，3次/d。表1帕金森病患者直立性低血壓的藥物治療推薦SH??藥物治療SH的藥物治療推薦使用中短效降壓藥。推薦：氯沙坦，睡前服用，單次推薦劑量50mg，可根據(jù)藥效和耐受性最大增加至100mg。推薦：依普利酮，單次劑量50mg，睡前口服;奈必洛爾，單次劑量5mg，睡前口服。推薦：可樂定，傍晚服用，起始劑量75μg，如效果不明顯，可增加至150μg。推薦：硝苯地平，單次劑量10~30mg，睡前口服。推薦：硝酸甘油貼片，初始劑量為0.025mg/h，可根據(jù)藥效和耐受性最大增加至0.2mg/h，睡前使用，起床前取下。表2帕金森病患者SH的藥物治療推薦PPH??藥物治療帕金森病患者PPH的藥物治療推薦抗帕金森病藥物相關(guān)的血壓異常?臨床處理原則及推薦建議推薦：對(duì)于藥物引起的低/高血壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量以使患者能夠耐受，如無(wú)改善可換用其他或聯(lián)合升/降壓藥物進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。若同時(shí)存在PPH，需避免餐后服用抗帕金森病藥物。帕金森病血壓異常引起的并發(fā)癥防治?臨床處理原則及推薦建議推薦：在明確由于低血壓所致暈厥后，需減量或停用降壓藥物。推薦收縮壓控制在140mmHg，選用較少引起OH的降壓藥，包括ACEI和ARB，睡前服用為佳。對(duì)于前列腺增生的患者，α受體阻滯劑僅在存在膀胱流出道梗阻時(shí)使用。對(duì)于帕金森病藥物相關(guān)的低血壓，應(yīng)建議優(yōu)化治療以達(dá)到最低有效劑量。藥物治療：（1）米多君：有限的證據(jù)表明米多君可改善低血壓相關(guān)暈厥。（2）氟氫可的松、選擇性去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑及屈昔多巴雖可改善帕金森病患者OH癥狀，但目前暫無(wú)關(guān)于此三者在帕金森病低血壓相關(guān)暈厥中的研究數(shù)據(jù)。共識(shí)要點(diǎn)及流程總結(jié)建議對(duì)帕金森病患者進(jìn)行分類管理，以便發(fā)現(xiàn)潛在的血壓異常并做出及時(shí)有效的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)帕金森病患者首要應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教育，增進(jìn)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療，以避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。（1）建議對(duì)所有帕金森病患者進(jìn)行常規(guī)血壓（臥立位血壓）的評(píng)估。（2）強(qiáng)烈建議對(duì)既往合并有異常血壓病史的帕金森病患者及時(shí)進(jìn)行24hABPM，無(wú)論有無(wú)癥狀。（3）建議對(duì)確診的OH合并SH的帕金森病患者實(shí)施24hABPM隨訪，處理時(shí)更須小心謹(jǐn)慎，若處理不當(dāng)極易造成劇烈的血壓波動(dòng)，增加臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）要高度重視帕金森病低血壓引起的暈厥，如果首次發(fā)生，要注意與心源性、迷走反應(yīng)性和其他原因引起的暈厥相鑒別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，早期干預(yù)處理，防止再次發(fā)生。（5）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，尤其是運(yùn)動(dòng)障礙病專科醫(yī)師，需要在心血管內(nèi)科/高血壓科醫(yī)師的協(xié)助下，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)帕金森病患者的血壓進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)并作為治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)，從而減少血壓波動(dòng)造成的不良后果。帕金森病患者血壓異常處理流程見圖1。圖12023年12月01日3929
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病確診后，是需要長(zhǎng)期用藥的，但是對(duì)服藥常存在的顧慮，藥物會(huì)產(chǎn)生毒性及副反應(yīng)，損害肝腎功能；有些患者希望推遲服藥預(yù)防藥物蜜月期時(shí)間縮短，有些認(rèn)為短期服藥效果不大，沒必要繼續(xù)服藥；服了藥也不能防止帕金森病發(fā)展，認(rèn)為用藥沒有意義。事實(shí)上，這些疑慮貌似有道理，實(shí)際情況卻并非如此。人們看到長(zhǎng)期服用帕金森病藥物后出現(xiàn)療效減退等問題，就認(rèn)為是藥物造成的。這種觀點(diǎn)是片面的。長(zhǎng)期服藥后療效減退是帕金森病自身發(fā)展和不合理用藥兩方面因素造成的，疾病發(fā)展的內(nèi)因占主導(dǎo)地位，藥物只是部分原因。帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，隨著病程延續(xù)，人體內(nèi)對(duì)藥物反應(yīng)的受體敏感度在下降、對(duì)藥物的儲(chǔ)存和緩沖能力在不斷降低；導(dǎo)致同樣的藥物，產(chǎn)生的療效在逐漸衰退。不服藥，帕金森病也會(huì)發(fā)展，并不能保留蜜月期。相反，不服藥就無(wú)法獲得癥狀的改善，沒有“蜜月期”，浪費(fèi)了獲益期。因此，服用抗帕金森病的主要目的是緩解目前的癥狀，改善患者目前的生活質(zhì)量和工作能力。帕金森病治療，盡早用藥、及時(shí)手術(shù)由于帕金森病的進(jìn)展性，病情發(fā)展會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，因此，在初期如果癥狀已經(jīng)影響到正常生活，是需要進(jìn)行規(guī)范用藥的，可從小劑量滴定原則，降低藥物副反應(yīng)，同時(shí)不可一味的效仿他人用藥方案，每位患者的用藥需要個(gè)體化，全程管理。關(guān)于帕金森病患者初期服藥事項(xiàng)是大家關(guān)注的問題，若帕金森病癥狀較顯著，患者日常生活和工作要求較高，治療得到改善的益處很可能大于風(fēng)險(xiǎn)，這才是開始治療的合理時(shí)機(jī)。帕金森患者早期用藥就會(huì)很好地控制，但隨著病程延長(zhǎng)，藥效會(huì)逐漸減退。由于長(zhǎng)期服用藥物，副作用已經(jīng)顯現(xiàn)。所以，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該及時(shí)地對(duì)患者的病情進(jìn)行重新評(píng)估，來(lái)判斷是否適合手術(shù)治療，手術(shù)的最佳時(shí)期我們稱為窗口期。對(duì)于手術(shù)來(lái)講，有手術(shù)時(shí)間的要求。全國(guó)的專家共識(shí)認(rèn)為手術(shù)的時(shí)間要求是患者病程3-5年以上，因?yàn)椴〕烫幱谶M(jìn)展期，有可能會(huì)慢慢加重，導(dǎo)致功能下降，效果不好，所以建議早點(diǎn)做手術(shù)。因?yàn)榕两鹕〉脑\斷很復(fù)雜，一般用3年時(shí)間來(lái)診斷，不能誤診，要確診，而且判斷手術(shù)對(duì)病人的治療效果要做很多評(píng)估，所以建議發(fā)病3-5年后再做手術(shù)治療。但是對(duì)一些病人，有的已經(jīng)發(fā)病了，但診斷沒到3年，還要根據(jù)客觀情況考慮是否需要手術(shù)治療。2023年11月30日34
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 嗯。 它的作用是什么？那像呃，像我這樣吃美多巴沒有效的要考慮嗎？一般來(lái)說你吃美多巴沒有效果的話，吃雷沙基奶幾乎也沒什么效果，當(dāng)然你可以試試?yán)咨郴系男Ч?，通常比美多巴效果要弱得多，但雷沙進(jìn)來(lái)呢，對(duì)呃對(duì)那個(gè)就是說對(duì)副作用比較小，副作用比較小，另外呢，現(xiàn)在也認(rèn)為呢，有可能會(huì)延緩病情的發(fā)展，呃，雷沙基南呢，對(duì)凍結(jié)部隊(duì)呢，可能效果也好一點(diǎn)，但是假如梅多巴沒效果的話，呃，我估計(jì)吃雷沙濟(jì)南可能也沒效果。 可以試試啊。2023年11月19日56
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，他在這個(gè)怕又在問干細(xì)胞效果怎么樣，呃目前干細(xì)胞的話還做臨床試驗(yàn)，總體來(lái)說呃效果的話現(xiàn)在呃都不可靠，都是不是效果怎么樣，現(xiàn)在效果就是呃不確定，效果不確定，可能短時(shí)間可能有點(diǎn)效果，遠(yuǎn)期效果都不太好，現(xiàn)在目前效果也不穩(wěn)定，也不確定啊，總的來(lái)說的話是干細(xì)胞目前還處于臨床那個(gè)探索階段，就實(shí)驗(yàn)階段還沒有床播，因?yàn)榕R床那效果的話，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到我們吃藥還跟做DB的手術(shù)的效果好，所以的話效果現(xiàn)在也還很難講有沒有效果啊，有沒有副作用，這個(gè)現(xiàn)在都還做臨床試驗(yàn)階段，沒有個(gè)公認(rèn)的說法，目前干細(xì)胞治療效果很好，那更沒有目前干細(xì)胞常規(guī)應(yīng)用于臨床，呃，這個(gè)的話大家還是要耐心等待，我估計(jì)最近四五年不會(huì)有什么太大的進(jìn)展。2023年11月19日40
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