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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 喂，呃，這個(gè)他有講的啊，他是吃美多巴八年有異動(dòng)怎么辦？ 呃，出現(xiàn)異動(dòng)的話，是我們潘森病的是一個(gè)很常見的一個(gè)副作用，就藥物吃時(shí)間長(zhǎng)了以后，是我們通常通常講的就是運(yùn)動(dòng)障礙性并發(fā)癥，假如出去運(yùn)動(dòng)的話，一個(gè)的話，你少吃多餐，然后的話就是說(shuō)你本來(lái)吃三頓的，你總量不變的情況下，改成吃四頓。 啊，這一個(gè)方法，還有一個(gè)的話，你可以改變劑形，改變劑形，假如說(shuō)本來(lái)是說(shuō)笑的美多巴，那你可以試用，就晚石的心寧看看就是一片西寧，就是說(shuō)相當(dāng)于3/4每多巴，這是第二個(gè)方案，第三個(gè)方案的話，你在原來(lái)的基礎(chǔ)上，呃可以加一點(diǎn)呃金光丸，就金光丸的話，通常早上早飯后吃一片，呃，晚飯后呃，中飯后吃一片，晚上就不吃，晚上吃的會(huì)影響睡眠，然后的話，還有一個(gè)情況的話，像出現(xiàn)異動(dòng)，你假如一般情況比較好，也比較年輕。 然后的話，我們要考慮手術(shù)，呃，做手術(shù)，因?yàn)槟慵偃缯f(shuō)單純移動(dòng)的很厲害，你單純?nèi)タ空{(diào)藥的話，效果可能很有限，那手術(shù)的話也是一個(gè)唯一的一個(gè)辦法，唯一的辦法好吧。2023年11月19日
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS治療運(yùn)動(dòng)障礙疾病的優(yōu)點(diǎn)除了手術(shù)創(chuàng)傷小、副作用少，最大的優(yōu)點(diǎn)是療效可以調(diào)控?？筛鶕?jù)患者不同的臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度，通過(guò)調(diào)整刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）達(dá)到最佳的療效和最少的副作用。醫(yī)生通過(guò)專業(yè)的程控儀對(duì)各種參數(shù)進(jìn)行程控，患者也可以通過(guò)簡(jiǎn)易程控儀進(jìn)行開關(guān)機(jī)和簡(jiǎn)單的刺激電壓進(jìn)行調(diào)整。DBS程控主要依靠醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，本文歸納相關(guān)的程控知識(shí)，主要通過(guò)介紹帕金森病患者DBS的程控要點(diǎn)，希望能給需要了解DBS程控技術(shù)的朋友提供借鑒和參考。一、開啟刺激器開機(jī)（開啟刺激器）是DBS術(shù)后程控中最重要的一個(gè)步驟。開機(jī)時(shí)可測(cè)試植入電極每個(gè)觸點(diǎn)在不同刺激電壓的療效及副作用，從而確定每個(gè)電極觸點(diǎn)的“治療閾值”，最終選擇最佳的觸點(diǎn)進(jìn)行長(zhǎng)期刺激。開機(jī)測(cè)試結(jié)果必須詳細(xì)記錄，包括各刺激觸點(diǎn)的療效和副作用，各個(gè)觸點(diǎn)對(duì)不同的臨床癥狀的改善情況（如哪個(gè)觸點(diǎn)對(duì)強(qiáng)直改善較好，哪個(gè)觸點(diǎn)對(duì)震顫改善較好等），并根據(jù)各個(gè)刺激觸點(diǎn)的總體效果進(jìn)行先后排序，該記錄可作為患者長(zhǎng)期隨訪調(diào)整刺激參數(shù)的重要指導(dǎo)依據(jù)。良好的開機(jī)測(cè)試結(jié)果是保證DBS長(zhǎng)期療效的重要因素，準(zhǔn)確的開機(jī)測(cè)試記錄可避免在以后的隨訪過(guò)程中毫無(wú)目的地更換電極觸點(diǎn)，同時(shí)可作為設(shè)定和搭配不同刺激觸點(diǎn)組合的重要依據(jù)。1．開機(jī)時(shí)間??患者在植入腦深部刺激電極后，由于電極植入對(duì)核團(tuán)的機(jī)械性毀損會(huì)出現(xiàn)“微毀損效應(yīng)”，同時(shí)患者臨床癥狀可稍有緩解，其作用類似毀損術(shù)效果。該效應(yīng)和植入電極后周圍細(xì)胞和組織的水腫有關(guān)。一般術(shù)后1～2周電極周圍水腫消失，“微毀損效應(yīng)”也逐漸減退。為避免“微毀損效應(yīng)”對(duì)刺激療效評(píng)估帶來(lái)的影響，開機(jī)一般在術(shù)后數(shù)周進(jìn)行（通常為術(shù)后4周）。部分患者臨床癥狀較嚴(yán)重，藥物控制欠佳，希望盡早開機(jī)，可在術(shù)后2周進(jìn)行（經(jīng)醫(yī)生評(píng)估微毀損效應(yīng)已消失）。2．開機(jī)前準(zhǔn)備?PD患者開機(jī)前需停用治療PD的藥物至少，以避免藥物療效的干擾，同時(shí)患者需存在較明顯臨床癥狀，以供測(cè)試時(shí)評(píng)估。開機(jī)最好選擇在上午進(jìn)行，夜間作為藥物洗脫期可減少患者停藥的痛苦，同時(shí)充足的睡眠可保證患者較良好的精神狀態(tài)和配合，以保證開機(jī)測(cè)試的順利進(jìn)行。開機(jī)時(shí)最好選擇較安靜的場(chǎng)所進(jìn)行，以減少開機(jī)測(cè)試給患者帶來(lái)的疲勞和外界干擾。同時(shí)最好有較寬敞的場(chǎng)地，可以觀察患者步態(tài)情況。3．首次開機(jī)注意事項(xiàng)（1）根據(jù)患者的手術(shù)靶點(diǎn)和主要癥狀（震顫、強(qiáng)直等）進(jìn)行初次程控；（2）檢查患者的手術(shù)傷口；（3）在第一次程控時(shí)，檢查并記錄設(shè)備的電阻值；（4）先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)；（5）確定每個(gè)觸點(diǎn)的域值和副作用，從而確定每個(gè)電極觸點(diǎn)的“治療域值”；（6）對(duì)于雙側(cè)程控，程控一側(cè)時(shí)，另一側(cè)最好保持關(guān)機(jī)狀態(tài)，以避免對(duì)側(cè)刺激可能帶來(lái)的干擾。4．電阻測(cè)試??首次程控時(shí)，檢查并記錄設(shè)備的電阻值，以保證設(shè)備的良好運(yùn)行。操作界面中，測(cè)試電阻選擇電極電阻（electrodeimpedance）進(jìn)行所有電極觸點(diǎn)組合的電阻進(jìn)行測(cè)試。一般電阻值正常范圍為50～4000Ω，電阻值＞4000Ω，提示連接斷路（電極斷裂等原因），電阻值＜50Ω則提示連接短路（電極故障等原因）。如電阻值測(cè)試存在異常，可再次將測(cè)試電壓提升至3.0V進(jìn)行重新測(cè)試。5．開機(jī)流程（以PD患者為例）（1）開機(jī)前評(píng)估：開機(jī)前先評(píng)估和記錄患者各臨床癥狀（強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等）的嚴(yán)重程度，作為基線狀態(tài)。調(diào)整電壓后震顫和運(yùn)動(dòng)遲緩的改善通常較緩慢（數(shù)十秒至數(shù)分鐘），同時(shí)容易受患者情緒（緊張時(shí)震顫加重）和配合程度（疲勞可加重運(yùn)動(dòng)遲緩）的影響。強(qiáng)直對(duì)調(diào)整電壓后改善較快（20～30秒內(nèi)），受外界因素干擾較少，是最穩(wěn)定的癥狀（可隨刺激開關(guān)重復(fù)出現(xiàn)）。因此，強(qiáng)直可作為療效評(píng)價(jià)的可靠指標(biāo)。如患者的強(qiáng)直癥狀不嚴(yán)重，可通過(guò)對(duì)側(cè)肢體的鏡像運(yùn)動(dòng)（伸握拳或手指拍打動(dòng)作）來(lái)增高同側(cè)肢體的肌張力。震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、步態(tài)也可作為療效評(píng)估的癥狀。（2）開機(jī)測(cè)試：開機(jī)測(cè)試過(guò)程中保持脈寬60μs，頻率130Hz不變，主要以調(diào)整刺激電壓為主，刺激方式為單極刺激：脈沖發(fā)生器（internalpulsegenerator，IPG）為正極，電極觸點(diǎn)為負(fù)極。（3）程控順序：先程控病情較重肢體的一側(cè)，再程控較輕的一側(cè)。開機(jī)時(shí)通常從淺到深的觸點(diǎn)的順序，逐一測(cè)試各觸點(diǎn)的療效和副作用。（4）刺激電壓：刺激電壓起始通常為1.0V，每次遞增0.5～1.0V（根據(jù)患者的耐受情況），每次調(diào)整電壓均記錄各臨床癥狀的改善情況及副作用，以確定電壓治療的域值和副作用。一般電壓＜4.0V，且患者無(wú)明顯副作用時(shí)可采用快速增加電壓模式。如電壓＞4.0V，或患者已經(jīng)開始出現(xiàn)輕度副作用，則采用緩慢增加電壓模式，以減少患者的不適感。測(cè)試中如增加電壓后患者出現(xiàn)不能耐受的副作用，則需立即更換刺激觸點(diǎn)；如增加電壓后患者無(wú)明顯副作用，一般電壓增加至6.0V左右可更換刺激觸點(diǎn)。（5）療效評(píng)估：調(diào)整刺激電壓20～30秒后開始評(píng)估癥狀，記錄時(shí)可采用“+～++++”描述各癥狀的嚴(yán)重程度并記錄在不同電壓時(shí)癥狀的變化，也可采用改善率的形式記錄各癥狀在不同電壓的改善程度。（6）更換觸點(diǎn)：更換刺激觸點(diǎn)時(shí)，因前一觸點(diǎn)較高的電壓可能帶來(lái)后遺效應(yīng)，需等待數(shù)分鐘待癥狀恢復(fù)至基線狀態(tài)才開始下一觸點(diǎn)的評(píng)估。（7）副作用觀察：記錄副作用時(shí)，需記錄過(guò)高電壓刺激靶點(diǎn)所致的副作用（如異動(dòng)、面肌抽搐等）和刺激周圍組織所致的副作用（如構(gòu)音困難、復(fù)視、胸悶等）。刺激出現(xiàn)異動(dòng)副作用提示觸點(diǎn)位置較準(zhǔn)確，如出現(xiàn)刺激周圍組織所致副作用則提示觸點(diǎn)位置不佳。（8）注意事項(xiàng)：所有觸點(diǎn)測(cè)試結(jié)束后，綜合比較各觸點(diǎn)的療效和副作用，把療效電壓閾值最低（開始出現(xiàn)療效電壓最低的觸點(diǎn)）和副作用電壓閾值最高（開始出現(xiàn)副作用電壓最高的觸點(diǎn)）作為最佳刺激觸點(diǎn)。同時(shí)對(duì)各觸點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行排序，以便長(zhǎng)期隨訪程控時(shí)作為參考。雙側(cè)電極各選擇一個(gè)最佳的刺激靶點(diǎn)開始長(zhǎng)期電刺激治療，起始脈寬60μs，頻率130Hz，起始電壓不宜過(guò)高，1.0～1.5V為宜，暫繼續(xù)維持原來(lái)藥物劑量不變，待患者逐步適應(yīng)，2周后可囑患者回訪再適當(dāng)增加電壓。二、程控參數(shù)設(shè)置程控即通過(guò)控制和改變刺激參數(shù)（電壓、脈寬和頻率）及不同刺激電極組合（單極刺激、雙極刺激、交叉電脈沖等）來(lái)調(diào)整DBS治療效果。程控的復(fù)雜性：①每側(cè)電極有4個(gè)觸點(diǎn)，理論上有＞64種的觸點(diǎn)組合方式；②頻率：2～250Hz；③脈寬：60～450μs；④電壓：0.5～10.5V。實(shí)際上，常用的參數(shù)組合有以下幾種：①單極刺激>>雙極刺激；②通常使用一個(gè)觸點(diǎn)，很少用兩個(gè)相鄰的觸點(diǎn)；③頻率：130～180Hz(很少用到250Hz)；④電壓≤3.6V(很少更高)；⑤脈寬60～90μs(偶爾120μs)。1．電極選擇與搭配：每側(cè)電極4個(gè)觸點(diǎn)可設(shè)置為正極和負(fù)極，IPG可設(shè)為正極或取消設(shè)置，因此不同的電極搭配可形成不同的刺激環(huán)路。通常的設(shè)置可設(shè)置為單極刺激、雙極刺激和雙負(fù)極刺激。（1）單極刺激：?jiǎn)螛O刺激是目前最常采用的刺激模式，即IPG為正極（C+），選擇一個(gè)觸點(diǎn)為負(fù)極，也稱為單負(fù)極刺激。單負(fù)極刺激可在刺激點(diǎn)周圍輻射形成一個(gè)圓形的電流擴(kuò)散區(qū)域。單極刺激輻射范圍較大，耗能小，療效較好。（2）雙極刺激：即將同一根電極的一個(gè)觸點(diǎn)設(shè)置為正極，另一個(gè)觸點(diǎn)設(shè)置為負(fù)極，同時(shí)取消IPG正極。雙極刺激輻射范圍比單極小，在兩個(gè)電極之間形成一個(gè)狹長(zhǎng)的電流區(qū)域。因輻射范圍小，故副作用較單極刺激小，尤其適用于異動(dòng)癥較嚴(yán)重的患者。但療效較弱，因此要提高療效，需要更大的電壓或電流。（3）雙負(fù)極刺激：即IPG為正極（C+），選擇相鄰的兩個(gè)觸點(diǎn)均設(shè)置為負(fù)極（查看開機(jī)記錄選擇療效最佳的兩個(gè)觸點(diǎn)）。雙極刺激產(chǎn)生兩個(gè)負(fù)極的疊加效應(yīng)，故產(chǎn)生的電流能量更強(qiáng)，適用于單極刺激各參數(shù)均明顯升高時(shí)仍不能較好地改善癥狀的患者。其缺點(diǎn)是耗電量較大，兩個(gè)電極刺激輻射范圍廣，電流重疊區(qū)域能量較高，容易出現(xiàn)刺激相關(guān)副作用。2．電壓療效：電壓是DBS最常調(diào)整和最有效的參數(shù)，調(diào)整電壓對(duì)患者癥狀改善最快，療效肯定。升高電壓可增加對(duì)神經(jīng)纖維刺激的輻射距離，直接增加刺激電流，單極刺激電流幅度達(dá)到1mA時(shí)，對(duì)周圍神經(jīng)組織的刺激輻射范圍可達(dá)到2mm。在醫(yī)用程控儀中，操作者可隨意設(shè)定電壓參數(shù)，患者簡(jiǎn)易程控儀僅能在一定安全范圍內(nèi)調(diào)整，通常為±0.4V，每次按鍵調(diào)整幅度可設(shè)置為0.05V或0.1V。根據(jù)能量計(jì)算公式，DBS總體能量釋放（totalelectricalenergydelivered，TEED）=[(電壓2×脈寬×頻率)/電阻]×1秒，可見調(diào)整電壓產(chǎn)生的能量最大，耗電量最少。電壓很少調(diào)整到9.5V，一般調(diào)整范圍為0.5～3.6V。當(dāng)電壓＜3.6V時(shí)，耗電量和電壓成正比；超過(guò)3.6V時(shí)，耗電量陡然上升，耗電量指數(shù)倍數(shù)增加，而療效卻改善不明顯。當(dāng)電壓超過(guò)3.6V時(shí)，則需考慮調(diào)整脈寬或頻率進(jìn)行程控。3．脈寬療效：DBS雙側(cè)刺激裝置的脈寬可調(diào)整范圍為60～450μs。時(shí)值（Chronaxies）是評(píng)估刺激神經(jīng)纖維興奮性和所有脈寬的依據(jù)。丘腦對(duì)DBS刺激所需時(shí)值為65μs，蒼白球則為75μs。STN-DBS治療PD研究中，有學(xué)者認(rèn)為脈寬的療效欠佳，而且耗電量較大，過(guò)高的脈寬可縮窄電壓有效治療窗，脈寬一般建議維持在60μs，當(dāng)電壓＞3.6V癥狀改善不佳時(shí)才進(jìn)一步調(diào)整脈寬。近期不少研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整脈寬可改善震顫、強(qiáng)直癥狀；脈寬＞90μs可顯著增加刺激容積，可適用于調(diào)整電壓后療效欠佳的患者。4．頻率療效：調(diào)整頻率只增加刺激強(qiáng)度，提高刺激效能，但并不擴(kuò)大刺激范圍。一般頻率＞100Hz才使DBS達(dá)到穩(wěn)定治療效果。有研究表明，低頻刺激（＜10Hz）可加重PD癥狀，刺激頻率＞50Hz才逐步顯現(xiàn)治療效果，并在130Hz達(dá)到最佳治療效果，頻率超過(guò)130Hz時(shí)療效增加較緩慢，并在200Hz形成一個(gè)平臺(tái)期，超過(guò)200Hz后療效不會(huì)繼續(xù)提高。刺激參數(shù)中，電壓和脈寬可以雙側(cè)電極各自調(diào)整，然而頻率僅有一個(gè)脈沖發(fā)生器產(chǎn)生，故頻率必須雙側(cè)同步調(diào)整，這樣大大限制了頻率的調(diào)整范圍。綜合以上因素，頻率一般建議維持在130Hz，患者癥狀加重時(shí)，建議首先調(diào)整電壓，其次調(diào)整脈寬，以上兩個(gè)參數(shù)療效欠佳或出現(xiàn)不能耐受副作用時(shí)再考慮調(diào)整頻率。近期也有不少研究表明，高頻刺激可改善震顫，而低頻刺激（60～130Hz）可顯著改善步態(tài)癥狀，但仍缺少大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。在程控過(guò)程中需調(diào)整頻率時(shí)，建議可適當(dāng)增加/減少頻率（30～40Hz），初步觀察患者哪個(gè)調(diào)整方向有改善的趨勢(shì)，再進(jìn)一步細(xì)化調(diào)整頻率。5．參數(shù)調(diào)整建議：對(duì)于初步接觸程控的，建議采用單極刺激，維持脈寬60μs及頻率130Hz不變，以調(diào)整電壓為主。對(duì)程控參數(shù)較熟悉的，如調(diào)整電壓療效欠佳，則可考慮適當(dāng)調(diào)整脈寬、頻率，或嘗試改用雙負(fù)極刺激、雙極刺激等模式。參數(shù)調(diào)整的原則為：①最佳癥狀控制；②最小副作用；③延長(zhǎng)脈沖發(fā)生器電池壽命（對(duì)使用可充電裝置患者則不需要考慮電池壽命）。6．程控流程常用的程控流程如下（1）程控前準(zhǔn)備：建議停藥6～12小時(shí)，以觀察單純DBS的療效；（2）傾聽患者主訴及評(píng)估患者癥狀（包括強(qiáng)直、震顫、遲緩、步態(tài)等）；（3）打開程控儀，觀察既往開關(guān)機(jī)情況，記錄患者程控前參數(shù)；（4）輸入患者信息，以便保留數(shù)據(jù)；（5）開始程控，以調(diào)整電壓為主，必要時(shí)調(diào)整脈寬、頻率或更改電極搭配（詳見上述各參數(shù)療效）；（6）每次調(diào)整參數(shù)后評(píng)估和記錄患者改善情況及有無(wú)副作用；（7）設(shè)定最佳參數(shù)；（8）囑患者服藥，觀察藥物聯(lián)合DBS的治療效果及有無(wú)異動(dòng)等副作用；（9）記錄程控后參數(shù)；（10）程控結(jié)束，交代患者注意事項(xiàng)（如調(diào)整藥物等）。門診時(shí)間：武漢同濟(jì)主院區(qū)周二上午武漢同濟(jì)光谷院區(qū)周二下午2023年11月12日378
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 面對(duì)帕金森病你是否還心存疑惑？問題一：帕金森病能否治愈？帕金森病無(wú)法治愈，帕金森病是發(fā)生于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病。主要的病變部位是腦內(nèi)黑質(zhì)。黑質(zhì)里的多巴胺能神經(jīng)元變性壞死，數(shù)量減少。這種神經(jīng)元數(shù)量減少到一定程度的時(shí)候就開始出現(xiàn)癥狀。隨著時(shí)間的進(jìn)展，殘存的多巴胺能神經(jīng)元也越來(lái)也少，癥狀也就越來(lái)越嚴(yán)重。問題二：帕金森病發(fā)展到什么時(shí)候應(yīng)該考慮手術(shù)治療？對(duì)于大部分帕金森病患者來(lái)說(shuō)，在起病的早期，左旋多巴治療效果顯著，吃藥后癥狀改善明顯，這個(gè)時(shí)期持續(xù)大約4-5年的時(shí)間，在這個(gè)時(shí)期還不需要手術(shù)治療。當(dāng)服用美多芭、息寧、安坦、金剛烷胺等藥物，療效降低，或服藥后出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥等，此時(shí)病情影響正常的生活與工作，就該考慮手術(shù)治療。開關(guān)現(xiàn)象：是指帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，緩解時(shí)常有不自主運(yùn)動(dòng)，加重時(shí)全身僵硬、寸步難行。劑末現(xiàn)象：又稱療效減退，是指每次用藥后有效控制癥狀時(shí)間縮短，患者服藥后不久癥狀控制最好，幾小時(shí)后，癥狀逐漸加重，一直到下一次服藥后，癥狀又減輕。異動(dòng)癥：是指帕金森病患者出現(xiàn)跳舞樣運(yùn)動(dòng)，肢體不受控制而隨意運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥早期進(jìn)行腦深部電刺激手術(shù)，可比較充分發(fā)揮DBS的長(zhǎng)期療效，DBS治療在改善運(yùn)動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的同時(shí)，有望減少左旋多巴的劑量，降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的影響。但是，受醫(yī)療水平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件的限制，國(guó)內(nèi)帕金森病患者通常在疾病的晚期才考慮手術(shù)治療。當(dāng)藥物無(wú)法取得滿意的療效時(shí)即可考慮手術(shù)。在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益的前提下，適當(dāng)提前進(jìn)行DBS治療，使得患者在有限的病程中充分受益于DBS的長(zhǎng)期療效。問題三：腦部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是不是很大？腦深部電刺激是立體定向手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小。手術(shù)中利用MRI、電生理記錄儀器、定向儀器和神經(jīng)導(dǎo)航等先進(jìn)的設(shè)備，可以避開重要的神經(jīng)血管，避免了盲目性，手術(shù)范圍在1mm以內(nèi)，屬于微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后發(fā)生腦出血的幾率小于1%。問題四：老年人能不能耐受手術(shù)？腦深部電刺激手術(shù)分兩個(gè)步驟：第一步是腦內(nèi)電極植入。在這個(gè)過(guò)程中，患者采用局部麻醉，因此患者大部分時(shí)間處于清醒狀態(tài)，手術(shù)時(shí)間大約2-3小時(shí)。第二步是在胸部植入脈沖發(fā)生器。在這個(gè)過(guò)程中，患者采用插管全麻，手術(shù)時(shí)間大約1小時(shí)。對(duì)于大部分患者來(lái)說(shuō)，只要不是有較嚴(yán)重心腦肺疾病，一般情況的老年人接受這個(gè)手術(shù)是很安全的。問題五：手術(shù)治療效果如何？根據(jù)接受腦起搏器治療的帕金森病患者效果統(tǒng)計(jì)來(lái)看，運(yùn)作癥狀改善效果顯著。術(shù)后可全面改善帕金森病患者的肢體震顫、肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡障礙等。經(jīng)過(guò)數(shù)月刺激，根據(jù)實(shí)際情況還可減少藥物的服用劑量，減輕開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥等。2023年11月09日125
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 典型案例患者性別男性，年齡68歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每天一共服用3.75片，早上七點(diǎn)至八點(diǎn)各半片；上午十一點(diǎn)至十二點(diǎn)各半片；下午四點(diǎn)至五點(diǎn)各半片；晚上九點(diǎn)至十點(diǎn)0.75片，藥效時(shí)間三個(gè)小時(shí)左右。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，拖步，動(dòng)作慢，腿部無(wú)力，近半年說(shuō)話非常困難，說(shuō)話不清楚，有時(shí)候甚至想說(shuō)什么說(shuō)不出來(lái)，吃飯很困難，飲水經(jīng)常嗆咳。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難并發(fā)吞咽困難現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能改善嗎？謝謝李教授。重點(diǎn)話題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難、吞咽困難的情況應(yīng)該怎么辦。帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難合并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這個(gè)患者男性，68歲，病史五六年的時(shí)間，在我們醫(yī)院就診過(guò)，目前用藥情況是美多芭每天的量是3.75片，什么概念呢？三片再增加四分之三，總量應(yīng)該是很多的。用藥的時(shí)間和方法是早上7-8點(diǎn)各半片，上午11-12點(diǎn)各半片，下午4-5點(diǎn)各半片，晚上9-10點(diǎn)四分之三片?？偟脕?lái)說(shuō)，一天總服藥次數(shù)是七次，服藥時(shí)間是比較頻繁的，頻繁的原因從這個(gè)角度來(lái)看，時(shí)間并不是很長(zhǎng)，所以我高度懷疑病史是不是真實(shí)的，如果是真實(shí)的，那么他的進(jìn)展比較快，藥效只有三個(gè)小時(shí)左右，小于四個(gè)小時(shí)意味著出現(xiàn)了劑末現(xiàn)象，目前藥效不足以支撐正常藥物使用的時(shí)間。另外主要的癥狀有凍結(jié)步態(tài)、拖步、動(dòng)作慢、腿部無(wú)力，最近半年出現(xiàn)說(shuō)話非常困難、說(shuō)話不清楚，有時(shí)表達(dá)不出想說(shuō)什么，表達(dá)不出來(lái)非常符合帕金森的言語(yǔ)障礙，吃飯也很困難，吃飯困難說(shuō)明有吞咽困難的情況，飲水經(jīng)常有嗆咳。他想問帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能不能改善？我就這個(gè)話題展開講。先講說(shuō)話困難，語(yǔ)言障礙和困言困難都叫做帕金森的中線癥狀，中線癥狀包括語(yǔ)言問題、步態(tài)問題，也就是說(shuō)話說(shuō)不清楚、吞咽困難，同時(shí)合并凍結(jié)步態(tài)、走路拖步加重，幾乎是同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于語(yǔ)言障礙來(lái)講，它是帕金森病比較常見的問題，有90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)至少一種語(yǔ)言的障礙。有很多帕友說(shuō)沒有感覺出來(lái)有這么高的比例，周圍其他帕友沒有出現(xiàn)過(guò)比較明顯的語(yǔ)言障礙，其實(shí)語(yǔ)言障礙包括很多種形式，比方說(shuō)發(fā)聲弱、聲音小、聲調(diào)單一，有的人說(shuō)說(shuō)話比較清楚，但有的帕友說(shuō)話聲調(diào)單一、單調(diào)，不像沒有得病時(shí)抑揚(yáng)頓挫、感情豐富的情況，這也是語(yǔ)言障礙的一種。另外是聲音嘶啞，不那么清晰，語(yǔ)言的清晰度和流利度下降了。通過(guò)這些語(yǔ)言障礙，影響了帕金森患者正常的交流，發(fā)病機(jī)制是什么樣的？還是根源，就是中腦多巴胺神經(jīng)元受到影響，腦內(nèi)、體內(nèi)多巴胺的減少引起了環(huán)路里紋狀體、丘腦多巴胺的減少。其他也有一些相關(guān)性，比方說(shuō)環(huán)境因素、年齡老化、腺樣體功能的障礙，這都是它的一些因素。根本上來(lái)講，可以逐一分析發(fā)病的原因，說(shuō)話和聽力是密切相關(guān)的，帕金森患者聽力損傷可以加重語(yǔ)言的障礙。隨著帕金森病的進(jìn)展，聽力可能會(huì)出現(xiàn)問題，大腦中樞對(duì)聽覺和語(yǔ)言的辨識(shí)度不夠，所以對(duì)語(yǔ)言表達(dá)的清晰度也不夠，這兩個(gè)是相關(guān)的，從大腦中樞來(lái)看，這兩者中樞信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)了問題，也就是聽覺中樞信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)問題會(huì)加重語(yǔ)言障礙。另外是語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的障礙，說(shuō)話是應(yīng)用哪一些器官和肌肉來(lái)表達(dá)？口唇、舌頭、咽喉部的肌肉、聲帶都參與，當(dāng)帕金森病進(jìn)展到一定程度時(shí)，不僅僅能累積肢體，還會(huì)累積口腔部、咽喉部的肌肉，甚至包括聲帶。有很多帕金森病患者檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，聲門閉合的時(shí)間不對(duì)稱，會(huì)覺得發(fā)音不清楚，或有脫音，想表達(dá)的表達(dá)不出來(lái)，和以前的感覺不一樣，有的聲帶有震顫，這都是帕金森病說(shuō)話不清楚的一些原因，有的嘴、舌頭非常僵硬，舌頭硬了之后，發(fā)音的能力減退了。再往后發(fā)展，帕金森患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙導(dǎo)致帕金森患者語(yǔ)言的邏輯性減退，本來(lái)想表達(dá)一個(gè)非常簡(jiǎn)單的事情，因?yàn)檎J(rèn)知障礙的事情，費(fèi)了很大的力氣，很難表達(dá)清楚真實(shí)想表達(dá)的概念，這是因?yàn)檎J(rèn)知障礙出現(xiàn)了。帕金森有聲音、聽覺、肌肉的問題，還有認(rèn)知的問題，這些問題共同加重了帕金森病的語(yǔ)言功能障礙。怎么來(lái)檢測(cè)？臨床可以檢測(cè)，有一些聲學(xué)的方法，還有語(yǔ)言測(cè)試量的分析，都可以測(cè)試患者語(yǔ)言功能的障礙。怎么進(jìn)行治療？首先通過(guò)藥物，在臨床發(fā)現(xiàn)有些藥物對(duì)帕金森病并沒有特別好的療效。有的患者說(shuō)吃完藥以后，在藥物的開期聲音很清楚，清楚了以后，但有波動(dòng)性，藥物好了以后起來(lái)了，不行了以后又下去了，然后又起來(lái)了，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，當(dāng)患者到了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)期，就是藥物藥效逐漸減退，減退后出現(xiàn)了再增加藥物的劑量反而出現(xiàn)副反應(yīng)，對(duì)語(yǔ)言的問題不但沒有更好的結(jié)果，反而會(huì)影響語(yǔ)言的問題。很多患者說(shuō)做手術(shù)行不行？帕金森病的DBS手術(shù)能改善帕金森患者的運(yùn)動(dòng)能力，肢體的靈活性、走路、僵硬、疼痛、開關(guān)現(xiàn)象有明顯的改善，但對(duì)語(yǔ)言的能力改善的相對(duì)少，手術(shù)對(duì)帕金森患者的言語(yǔ)障礙并不是一個(gè)強(qiáng)項(xiàng)。怎么來(lái)改善語(yǔ)言？康復(fù)鍛煉是最重要的一種方式，很多在我的中心經(jīng)過(guò)治療的患者，康復(fù)鍛煉之后語(yǔ)言能力得到了非常明顯的改善，在線帕友說(shuō)他的父親手術(shù)以后語(yǔ)言改善了，他和手術(shù)的靶點(diǎn)，也就是電極植入的位置非常相關(guān)，靶點(diǎn)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，可以說(shuō)電極植入之后，肢體活動(dòng)能力得到改善之后，再增加參數(shù)，想得到更好的恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言不是特別清楚了，這幾個(gè)功能是相輔相成，甚至互相制約的，改善這一方面，那一方面好像多少受點(diǎn)影響，這時(shí)就需要醫(yī)生根據(jù)程控的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)。有的患者的確在術(shù)后語(yǔ)言功能得到了明顯的改善，但是當(dāng)患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能減退時(shí)，就要通過(guò)參數(shù)的調(diào)節(jié)，來(lái)進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者的語(yǔ)言功能。有很多帕友都知道，我在門診推薦患者用語(yǔ)言康復(fù)的工作改善語(yǔ)言，比方說(shuō)唱歌、大聲朗誦、讀報(bào)紙、新聞稿、詩(shī)，有很多帕友通過(guò)康復(fù)鍛煉，背了很多唐詩(shī)宋詞，我覺得這是個(gè)意外的收獲。目前從臨床來(lái)講，有一種語(yǔ)言治療，叫勵(lì)-協(xié)夫曼，目前來(lái)說(shuō)是最有效的治療，它不同于唱歌，唱歌比較簡(jiǎn)單，并不是特別專業(yè)，但是能被所有帕友所接受，只要能長(zhǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，就能起到相應(yīng)的作用。勵(lì)-協(xié)夫曼語(yǔ)言治療包括很多的元素，比方說(shuō)延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、提高發(fā)聲的強(qiáng)度、語(yǔ)言的能力，重點(diǎn)在提高聲音的響度。我經(jīng)常跟大家講，你在家里說(shuō)話能用多大的聲音就用多大的聲音，盡量提高聲音的響度，提高聲音響度是語(yǔ)言功能恢復(fù)最重要的一點(diǎn)，因?yàn)樘岣呗曇繇懚刃枰泻芏嗟募∪鈪⑴c進(jìn)來(lái)，包括呼吸肌、咽喉部肌肉、口唇肌肉共同參與，這樣可以變相增加聲帶的震動(dòng)，促進(jìn)功能的改善。聲音的響度還會(huì)促進(jìn)自我的感知能力，自我感知能力非常重要，有很多人說(shuō)，說(shuō)了半天話自己都沒聽明白，但聲音的響度提高了，自我感知能力就會(huì)得到進(jìn)一步的提高。如果聲音特別小，嘀咕半天不知道自己說(shuō)了什么，其實(shí)就是強(qiáng)化了輸出的信號(hào)，給大腦反饋，然后進(jìn)行功能的重復(fù)。對(duì)于康復(fù)鍛煉，我們正在籌備相關(guān)的康復(fù)鍛煉的中心，把大家聚集到一起，提供一個(gè)康復(fù)的場(chǎng)所，不是說(shuō)很專業(yè)的康復(fù)，因?yàn)榇蠹也灰欢苣褪軐I(yè)的康復(fù)，提供一個(gè)場(chǎng)所之后，大家湊在一起，通過(guò)游戲或互相交流的模式，讓大家掌握非常簡(jiǎn)單的、最基本的語(yǔ)言、吞咽康復(fù)鍛煉的方法，來(lái)提高大家的生活質(zhì)量。目前在還沒有建立起來(lái)的情況下，大家可以去當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院的康復(fù)科，讓你的康復(fù)治療師先給你做一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的示范，這種標(biāo)準(zhǔn)示范可能不用半天就會(huì)學(xué)會(huì)，學(xué)會(huì)之后回家做康復(fù)就可以，因?yàn)檫@個(gè)內(nèi)容包括的并不復(fù)雜，元音發(fā)聲量越大越好，時(shí)間延長(zhǎng)的越長(zhǎng)越好，聲調(diào)越高越好，發(fā)低音的幫助不大，在中音和高音譜系，盡量是發(fā)高音，當(dāng)然不能上來(lái)就把嗓子喊啞了，這樣不行，一定要在聲帶松馳的情況下進(jìn)行發(fā)聲。還有階段性的，一步一個(gè)腳印，今天練十分鐘，明天練二十分鐘，必須要保證一定的強(qiáng)度，就跟鍛煉一樣，每個(gè)周至少保證次次高強(qiáng)度的發(fā)聲訓(xùn)練，如果能保持的話，一般在第四個(gè)周就會(huì)體會(huì)到聲音得到了明顯的改善。通過(guò)聲音的訓(xùn)練能不能改善吞咽？也能改善吞咽。吞咽和聲音的障礙幾乎是同時(shí)出現(xiàn)的，吞咽障礙在帕金森患者里幾乎是百分之百，到了后期百分之百的患者都會(huì)發(fā)生，但吞咽障礙比聲音造成的損害更多，因?yàn)槁曇粜×隧敹嗍且粋€(gè)交流，社交的角色弱化了，跟別人講半天講不清楚，但吞咽出現(xiàn)問題以后，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)早的住院，吞咽障礙導(dǎo)致患者飲食量的減少，本身吞咽有障礙，喝水又嗆，正常吃一頓飯吃1-2個(gè)饅頭、一碗米飯，因?yàn)橥萄收系K，可能這一頓飯只能吃半碗米飯，所以說(shuō)飲食的量減少，就會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水。頻繁的嗆咳會(huì)嗆到肺里，就會(huì)誤吸，本來(lái)正常的飯應(yīng)該進(jìn)到食道里，通過(guò)食道進(jìn)到胃里進(jìn)行消化，因?yàn)檎`吸通過(guò)氣道進(jìn)到肺里，走錯(cuò)了道會(huì)引起肺部的感染，叫吸入性肺炎。肺部長(zhǎng)期炎癥是帕金森患者到了后期最重要的致死因素，也是所有帕金森患者死亡的主要原因。吞咽困難還會(huì)導(dǎo)致情緒的問題，比方說(shuō)抑郁、精神疲憊，還有因?yàn)橥萄世щy導(dǎo)致口水過(guò)多。很多帕友跟我講，口水太多了，根本抑制不住，不停地往外流?？谒嗍欠置诙嗔藛?？并不是，分泌是因?yàn)橥萄誓芰档土?，正常分泌的口水咽不下去了，然后才不自主的流出?lái)。流口水多了之后，患者還能進(jìn)行有效的社交活動(dòng)嗎？幾乎不能。和別人說(shuō)話的時(shí)候，一是說(shuō)不清楚，另外邊說(shuō)邊流口水，患者的自尊心就不允許繼續(xù)進(jìn)行交流。出現(xiàn)這個(gè)情況有幾個(gè)措施，第一是減少每次的用餐量，少吃多餐，比方說(shuō)原來(lái)一天三頓飯，現(xiàn)在改成六餐，盡量咀嚼。有患者說(shuō)家里老人帕友愛唱歌，還有術(shù)后思維能力明顯改善，這都是手術(shù)給患者帶來(lái)非常好的改善的一方面。另外，手術(shù)本身也能夠改善患者很多的非預(yù)能癥狀，很多患者都有一些切身體會(huì)。對(duì)于這類患者，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁，包括因?yàn)橥萄收系K引起的這些問題，我們?cè)趺慈ブ厮?？?duì)晚期患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致吞咽困難的致病率幾乎是百分之百，怎么讓他來(lái)進(jìn)行評(píng)估？在臨床有很多評(píng)估方法，首先有量表分析，比方說(shuō)吞咽障礙的量表、帕金森病吞咽障礙的測(cè)試，通過(guò)這些方法可以得到帕金森患者吞咽障礙的程度是輕度、中度還是重度的，當(dāng)然還有臨床標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方案，這些方案包括用藥周期、營(yíng)養(yǎng)、吞咽相關(guān)的狀態(tài)，還有流口水、口腔咽部的情況，都可以進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估完之后進(jìn)行治療。通過(guò)什么治療？因?yàn)樗麑?duì)藥物并不是很敏感，大家都發(fā)現(xiàn)了，用完藥之后，好像吞咽能力沒有太多的改善，那么就需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)幾乎所有的中線癥狀（語(yǔ)言、吞咽、步態(tài)障礙），康復(fù)鍛煉一定是排在第一位的?？谘蕪?fù)合體里的吞咽，包括增加舌部、舌骨肌、咽喉部肌肉的強(qiáng)度、吞咽的方法，最簡(jiǎn)單的包括咽口水，很多帕金森患者在門診時(shí)經(jīng)常有摳齒的養(yǎng)生習(xí)慣，比方說(shuō)早上起來(lái)?yè)笓秆溃瑫?huì)產(chǎn)生唾液，分幾口吞咽下去，反復(fù)鍛煉吞咽能力。還有一種是口水變少，可以把少量的水含在嘴里，不要一下子咽一大口水，因?yàn)楹冗^(guò)多的水不行，水少了也不行，把少量的水分次吞咽下去，訓(xùn)練咽喉部肌肉的強(qiáng)度，還有其他的，比方說(shuō)呼氣，往上呼氣，用阻力的訓(xùn)練方法，使用咳嗽減少誤吸。我經(jīng)常在門診說(shuō)，你咳嗽一下我聽聽，看咳嗽的力量怎么樣，很多帕金森患者做不出很有力的咳嗽反應(yīng)，說(shuō)明咳嗽協(xié)同的肌肉，也就是呼氣的肌肉做不到快速有力的動(dòng)作。大家可以在家訓(xùn)練呼吸的動(dòng)作，做深吸氣，然后再慢慢吐氣，或者短期的吐氣，來(lái)增加咳嗽的訓(xùn)練，這是非常有效的。頻繁的做好訓(xùn)練之后，咳嗽有力了，誤吸的概率也會(huì)慢慢減少。另外一點(diǎn)是視頻輔助吞咽動(dòng)作的訓(xùn)練，需要專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。將來(lái)我們會(huì)建立一系列的康復(fù)專業(yè)性指導(dǎo)，給大家提供更好的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。在線患者問了很多問題，我先回答一個(gè)問題，帕金森疊加綜合征能不能做手術(shù)？疊加綜合征包括很多，比方說(shuō)MSA多系統(tǒng)萎縮、PSP進(jìn)行性核上性麻痹、CBD這一類的疾病，我們要分類絕大部分的帕金森疊加綜合征不能做手術(shù)，原因在于性價(jià)比，因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用比較高，另外大部分的疊加綜合征患者的疾病進(jìn)展非常迅速，和帕金森病的進(jìn)展不一樣，帕金森病早期緩慢發(fā)展，過(guò)了藥物蜜月期之后，雖然不是緩慢發(fā)展，但是加速進(jìn)展，進(jìn)展不是特別快。疊加綜合征不一樣，疊加綜合征在開始之后就迅速的加重，往往在3-5年的時(shí)間就變成一個(gè)完全不能自理的狀態(tài)，基本上不給反應(yīng)時(shí)間，而且這類患者對(duì)藥物的反應(yīng)、應(yīng)答不理想，帕金森患者吃點(diǎn)藥就有很好的反應(yīng)，甚至很多患者在早期吃四分之一的左旋多巴制劑就會(huì)感覺跟正常人一樣，而且維持很長(zhǎng)的有效時(shí)間，但絕大部分的疊加綜合征吃完藥之后好像跟沒吃一樣，但是不吃好像還不行，這類患者一般來(lái)說(shuō)不建議做手術(shù)，但任何事兒都有不一樣的地方，有很少一部分帕金森疊加綜合癥患者進(jìn)展非常緩慢，在發(fā)病前五年，甚至表現(xiàn)跟帕金森病完全一樣，吃藥之后有一定的改善，雖然改善率不是那么高，但能改善40-50%，甚至60-70%。這類患者過(guò)了藥物蜜月期，吃藥達(dá)不到原來(lái)的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患者能從藥物得到很明顯的改善，這類患者可以考慮做手術(shù)，來(lái)延長(zhǎng)藥物比較好的時(shí)期，更好的改善他的生活質(zhì)量，這是可以的。帕金森疊加綜合征確診一年，現(xiàn)在不能自理了，說(shuō)明的確是一個(gè)比較典型的疊加綜合癥，首先要看是哪個(gè)類型，是多系統(tǒng)萎縮還是PSP，分清楚對(duì)癥治療，吞咽問題、語(yǔ)言問題、康復(fù)問題都能應(yīng)用到疊加綜合癥里。肌張力障礙可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以在帕金森病里出現(xiàn)，有很多帕金森患者合并有肌張力障礙，比方說(shuō)足底肌張力障礙、眼睛的肌張力障礙，在門診看了好多個(gè)到發(fā)展后期，甚至發(fā)病早期就合并眼瞼的肌張力障礙，睜眼睜不開、動(dòng)作遲緩，還有在早期出現(xiàn)足底肌張力障礙或手的畸形，這都是肌張力障礙的表現(xiàn)，爭(zhēng)取下一期給大家講一講。一年多發(fā)展比較快，不能自理，吃美多芭四分之三，一天三次沒有效果。沒有效果的這類患者說(shuō)明對(duì)藥物并不敏感，要分析不敏感是什么原因，就是因?yàn)榀B加綜合征不敏感，那的確是沒有更好的方法，可以調(diào)整用藥，比方說(shuō)息寧，或者增加金剛烷胺類的，看看僵硬的程度有沒有變化，可以調(diào)整用藥，不要單純用一種，在帕金森病的患者里，我們不主張單一藥物的使用，尤其在中后期，主張多藥聯(lián)合，目的是減少單藥使用的副反應(yīng)，而且多藥聯(lián)合可以改善藥物的吸收，降低藥物降解的作用。如何檢查是不是疊加綜合征？疊加綜合征有很多比較典型的表現(xiàn)，比方說(shuō)在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)癥狀，比方說(shuō)體位性低血壓，躺著沒問題，站起來(lái)頭暈，早期出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻，這是要高度注意警惕是不是疊加綜合征，這類患者往往對(duì)于藥物不敏感，很多患者說(shuō)藥物不敏感就是疊加綜合征嗎？并不是，很多典型的帕金森病患者對(duì)藥物也不敏感，在我這個(gè)中心統(tǒng)計(jì)有將近10%的帕金森患者對(duì)藥物不敏感，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際，統(tǒng)計(jì)的比例大體差不多。怎么來(lái)排除？一是癥狀學(xué)排除，就是臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很多疊加綜合征到門診一看就是帕金森綜合征，另外是影像學(xué)，就是顱腦磁共振。還有梅杰綜合征如何保守治療？梅杰綜合征爭(zhēng)取到下期，因?yàn)樗鼘儆诩埩φ系K的一種，叫節(jié)段性肌張力障礙。吞咽困難這個(gè)主題，有一部分帕金森患者在手術(shù)以后，尤其是做雙側(cè)丘腦底核的DBS手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期的調(diào)查里，超過(guò)半年的患者，很多患者咽喉部的肌肉都有明顯的改善，吞咽能力得到改善，說(shuō)明在大腦里，植入電極的位置紋狀體、丘腦的環(huán)路里是參與吞咽的機(jī)制，通過(guò)刺激有效改善了患者的吞咽。不管是吞咽還是語(yǔ)言障礙，我們會(huì)有更多的進(jìn)展。回到這位先生，68歲，通過(guò)我的講述，應(yīng)該可以給他一定的指導(dǎo)。我并不希望患者到了嚴(yán)重的吞咽障礙和語(yǔ)言障礙以后再考慮手術(shù)，一般來(lái)講，手術(shù)的黃金期是過(guò)了藥物的蜜月期，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥以后的第一時(shí)間，調(diào)藥之后沒有改善，盡早手術(shù)，患者獲益更大，也能相應(yīng)的推遲語(yǔ)言和吞咽的功能障礙。磁共振顯示小腦多系統(tǒng)萎縮，是疊加綜合征嗎？本身磁共振并不會(huì)給你報(bào)一個(gè)多系統(tǒng)萎縮，它會(huì)給你報(bào)小腦感染萎縮，這種考慮是多系統(tǒng)萎縮，也就是疊加綜合征的表現(xiàn)，這種情況建議盡早到門診進(jìn)行評(píng)估。這位先生有吞咽的問題和語(yǔ)言的問題，病史只有五六年，我高度懷疑他的病史是不是真實(shí)的只有五六年，還是說(shuō)在早期忽視了一些癥狀。今天我在門診看了很多患者說(shuō)只有三年的病史，結(jié)果一查，再詳細(xì)一問，病史已經(jīng)七八年的時(shí)間了。因?yàn)樗枋龅陌Y狀已經(jīng)是過(guò)了七八年才可能出現(xiàn)的癥狀。1、帕金森患者病齡六年，肢體僵直僵硬，左腿邁不開步，膝蓋疼，腳趾痛，近期全身都痛，目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？才能更好的控制病情，能給一個(gè)整體方案嗎？青?；颊咝詣e女性，年齡68歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天三次。目前主要癥狀：肢體僵直僵硬，左腿邁不開步，膝蓋疼，腳趾痛，近期感覺全身都痛。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授近期全身都痛，需要怎樣治療呢？才能更好的控制病情，能給我們一個(gè)整體方案嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者女性，68歲，病史六年，診斷帕金森病，僵直型，左腿邁不開步，膝蓋腳趾疼痛，現(xiàn)在全身疼痛。疼痛的情況困擾很多帕金森患者，目前美多芭每天四分之三，一天三次。再就是肢體僵直，左腿邁不開步，腳趾疼痛，近期感覺全身疼痛，全身疼的情況應(yīng)該怎么處理？對(duì)于六年病史的患者，我不建議單藥治療，單藥治療對(duì)于早期的患者是可以的，比方說(shuō)用單純的受體激動(dòng)劑，或者時(shí)間長(zhǎng)了之后疊加左旋多巴制劑，兩藥聯(lián)合也可以。到了六年病史，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，邁不開步，有凍結(jié)步態(tài)的情況，單藥治療可能解決不了問題，可以增加受體激動(dòng)劑，增加一種嘗試一下，看看癥狀有沒有改善。有很多經(jīng)過(guò)藥物的調(diào)整之后，疼痛得到了緩解，僵直型的患者非常容易出現(xiàn)疼痛，疼痛發(fā)生率比震顫型的要高。比方說(shuō)僵直型的，不管是頸肩部肌肉還是腰腿部肌肉，肌張力明顯增高，在家里被動(dòng)活動(dòng)患者的軸關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，會(huì)發(fā)現(xiàn)非常硬，經(jīng)常形容像鉛管一樣被動(dòng)活動(dòng)的感受，這種活動(dòng)感受代表著肌張力增高，如果用一些藥緩解了，發(fā)現(xiàn)疼痛減輕，疼痛又分很多種，帕金森病的疼痛既有神經(jīng)根植性的疼痛，也有肌張力障礙性的疼痛，也有中樞性疼痛，首先要分門別類判斷到底是哪一種。腳趾疼，尤其是腳心在藥物的觀期出現(xiàn)腳底摳地抽筋一樣的疼痛，我們認(rèn)為是肌張力障礙性疼痛，尤其在藥物沒有藥效的情況下，就像抽筋一樣，這類患者往往會(huì)有腳摳地或抓地的感受，用藥后癥狀能緩解，藥效過(guò)會(huì)加重。全身性的疼痛就要分析跟肌張力障礙是不是相關(guān)，或者是中樞性的疼痛。全面的治療一方面是調(diào)整用藥，另外一方面是精細(xì)的進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，這是非常理性的建議。今天在門診遇到一個(gè)患者七年的病史，兩年前就在門診，今天來(lái)了以后，患者非常害怕手術(shù)，其實(shí)已經(jīng)到了非常嚴(yán)重的凍結(jié)步態(tài)了，坐輪椅來(lái)的，震顫為主，我說(shuō)兩年前就建議手術(shù)，兩年前是走路來(lái)的。我說(shuō)要是不想做的話，調(diào)整用藥之后，回去再觀察一兩個(gè)月，但如果將來(lái)徹底臥床后再做手術(shù)就沒有機(jī)會(huì)了。生活質(zhì)量的變化和改善是掌握在自己手里的，也就是說(shuō)對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥的把握，積極的心態(tài)和積極的治療是非常重要的。左胳膊疼痛的厲害加肩周不適，是不是帕金森的一種表現(xiàn)？在很多帕金森患者的人群里，早期很容易被誤診為頸椎病，甚至被當(dāng)成頸椎病做了手術(shù)，做完手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)頸部、肩關(guān)節(jié)甚至發(fā)展成上肢的疼痛沒有任何緩解，這時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著患者病史的延長(zhǎng)，動(dòng)作慢慢出現(xiàn)遲緩或震顫，也好診斷了，癥狀明顯了，就是典型的帕金森病。翻過(guò)來(lái)講成不成立？患者出現(xiàn)頸部和上肢的疼痛，是帕金森病嗎？這個(gè)不成立，僅僅是有一種可能性，因?yàn)榇蟾怕实氖录赡苁穷i椎病，但不要因?yàn)轭i椎病做手術(shù)，要分析患者有沒有睡眠障礙、便秘或嗅覺減退，如果有，這時(shí)就要小心了，可能是帕金森，再合并動(dòng)作遲緩，到門診來(lái)做個(gè)檢測(cè)，有遲緩的話，帕金森病的可能性就更高了，要一點(diǎn)點(diǎn)去篩查，不能說(shuō)因?yàn)橐粋€(gè)癥狀就判斷是帕金森病或不是帕金森病，臨床的診斷沒有這么簡(jiǎn)單。很多患者會(huì)說(shuō)，這個(gè)患者用了藥，我一直照著周邊人的藥物去使用，而且得到了好的效果，這是不可以的。可能覺得很好，其實(shí)并不一定是最好的結(jié)果，可能改善了，但不一定改善的最好，建議由專業(yè)的醫(yī)生做個(gè)體化的診療安排，可能短期改善了，但再用一年的藥，發(fā)現(xiàn)用藥太多了，反而出現(xiàn)藥物的副反應(yīng)，得不償失，不要因?yàn)槎唐诘墨@利，而不考慮長(zhǎng)期的影響。2、高齡帕病患者病齡五六年，身體僵硬，起步困難，拖步，嗜睡，翻身困難，經(jīng)常犯困，這兩周突然腿走不了路，以后該怎么治療呢？湖南患者性別男性，年齡75歲，患病五六年。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片。目前主要癥狀：身體僵硬，起步困難，拖步，嗜睡，翻身困難，老是犯困。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授這兩周突然腿走不了路，以后該怎么治療呢？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性75歲，患病五六年，目前用藥是美多芭每次半片，一天三次，泰舒達(dá)每次一片，一天一次，藥物的劑量并不是很高。現(xiàn)在主要是身體僵硬，起步困難，有凍結(jié)步態(tài)的情況，有拖步、嗜睡、翻身困難、總是犯困。他這兩個(gè)周突然腿走不了路了，以后應(yīng)該怎么治療？我很不希望患者出現(xiàn)不能走路，坐輪椅以后再來(lái)進(jìn)行咨詢。其實(shí)這個(gè)可以理解，早期大家覺得可以掌握，用藥之后還可以，但突然出現(xiàn)疾病進(jìn)行性加劇進(jìn)展之后，突然覺得沒有招了，原來(lái)用的藥物方案起不了作用，這種情況就到了疾病加速進(jìn)展時(shí)期。走不了路了以后，說(shuō)明患者凍結(jié)步態(tài)非常嚴(yán)重，只要下地走路，邁不出步，針對(duì)凍結(jié)步態(tài)有很多的方法。首先當(dāng)診斷出帕金森病的第一時(shí)間就要進(jìn)行康復(fù)鍛煉，比方說(shuō)高抬腿，或跟著音樂節(jié)奏大著節(jié)拍進(jìn)行康復(fù)鍛煉、步態(tài)訓(xùn)練等，都有助于改善或延遲凍結(jié)步態(tài)的出現(xiàn)。當(dāng)凍結(jié)步態(tài)出現(xiàn)之后，在家里邊就要清理周圍的環(huán)節(jié)，不要在家里的過(guò)道里堆東西，盡量保持寬敞、亮堂的環(huán)境，這樣可以減少凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生，或者是增加一些能改善凍結(jié)步態(tài)的藥物。大家會(huì)覺得增加藥物最簡(jiǎn)單，告訴我直接吃藥就可以，其實(shí)藥物是最難解決凍結(jié)步態(tài)的方法，可以嘗試金剛烷胺或雷沙吉蘭，是可以對(duì)凍結(jié)步態(tài)有一點(diǎn)點(diǎn)改善的藥物，大家可以嘗試，但具體的劑量在這兒不建議也不推薦，因?yàn)橛袀€(gè)體化的問題。我建議以后的治療可以采取評(píng)估，比方說(shuō)到門診來(lái)進(jìn)行綜合的評(píng)估，看在疾病的哪個(gè)時(shí)期，是不是手術(shù)的窗口期，進(jìn)行手術(shù)可以早期改善綜合狀態(tài)，結(jié)合后續(xù)的康復(fù)鍛煉來(lái)改善整體的問題。另外犯困有很多原因，白天犯困是帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的一種，也就是白天的睡眠障礙，白天會(huì)有發(fā)作性的睡眠，坐著坐著就睡著了，這是帕金森白天的睡眠障礙，和夜間的睡眠障礙共同構(gòu)成了帕金森病的睡眠障礙，晚上就睡不著，白天容易犯困，兩極分化。這種情況，我們建議白天增加運(yùn)動(dòng)，越不運(yùn)動(dòng)，越在沙發(fā)上靠著，白天越容易犯困。另外是少食多餐，很多帕友在吃完飯，尤其是過(guò)飽的情況下，出現(xiàn)吃完飯之后接著睡著了，叫都叫不醒，二三十分鐘之后自己醒了，就是碎片化的睡眠，這對(duì)晚上的睡眠是非常不利的，所以我們建議白天增加功能鍛煉，夜間保證相對(duì)好的睡眠，主張少食多餐，因?yàn)槲咐镉羞^(guò)多食譜的話，血液集中到胃里消化食物了，增加來(lái)保證腦部的供血？腦部缺血的情況下非常容易犯困，吃完飯以后常規(guī)打個(gè)盹是對(duì)的，但不能過(guò)飽。還有很多家屬反映根本就控制不住，讓他少吃是不可能的，吃起來(lái)沒完沒了，吃飽了還要吃，這是一種什么問題？這叫沖動(dòng)控制障礙，這也是帕金森的問題，是長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的副反應(yīng)，帕金森病的受體激動(dòng)劑可能會(huì)帶來(lái)沖動(dòng)控制障礙的副反應(yīng)，吃飽了以后還想吃。還有一種表現(xiàn)是購(gòu)物，不停地買東西，剎不住車的感覺，我建議有條件可以到門診評(píng)估。3、帕金森患者病齡十八年，已做DBS手術(shù)，頭暈，走路越走越快，感覺要摔跤，但是慢不下來(lái)，兩邊胳膊疼痛，穿脫衣服需要人幫忙，最近頸椎感覺想斜，胳膊疼痛，這種情況應(yīng)該怎么辦？云南騰沖患者性別男性，年齡62歲，病齡十八年。疾病類型：帕金森病。既往病史：已做DBS手術(shù)。服用藥物以及用法用量：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次半片，一天三次。目前主要癥狀：頭暈，走路越走越快，感覺要摔跤，但是慢不下來(lái)，兩邊胳膊疼痛，穿脫衣服需要人幫忙。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授最近頸椎感覺想斜，胳膊疼痛，這種情況應(yīng)該怎么辦？李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性，62歲，病史十八年，這個(gè)病史真是很長(zhǎng)了，患者做了DBS手術(shù)，目前用藥量不多，我想這是手術(shù)帶來(lái)的改善。美多芭每次半片，一天三次，十八年病史，一天總量只有一片半的劑量。還有森福羅每次半片，一天三次?，F(xiàn)在主要的問題是頭暈，走路越來(lái)越快，這種情況是帕金森常見的步態(tài)障礙，就是小碎步，剎不住車，穿衣服需要人幫助。最近感覺到頸椎想斜，而且胳膊疼痛，這種情況應(yīng)該怎么辦？頸椎想斜是不是考慮帕金森的姿勢(shì)異常？帕金森姿勢(shì)異常包括幾種，一是前傾前驅(qū)，從側(cè)面看發(fā)現(xiàn)駝背，從后面看發(fā)現(xiàn)往一側(cè)偏斜，患者一側(cè)偏斜有點(diǎn)像比薩癥，這也是兩側(cè)癥狀不對(duì)稱，導(dǎo)致肌張力往一側(cè)斜，會(huì)出現(xiàn)側(cè)彎的情況，會(huì)導(dǎo)致類似于頸椎病或腰椎病的情況。脖子長(zhǎng)期往一側(cè)歪，神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)受壓，往哪側(cè)歪，哪側(cè)的頸肩部就會(huì)出現(xiàn)疼痛的情況。這位患者可以看一下自己的側(cè)邊是不是和我講的相符。我建議還是藥物的調(diào)節(jié)，比方說(shuō)對(duì)肌張力障礙的改變，首先是康復(fù)，有一些脊柱矯形的設(shè)備，幾個(gè)松緊帶或硬質(zhì)材料就可以幫助你進(jìn)行脊柱的矯形，讓你把腰背部挺直，挺直后改善側(cè)彎進(jìn)一步的加劇。還有一些廣播操也可以做側(cè)彎和全身的活動(dòng)，可以改善。我不建議藥物，如果藥物能滿足正常肌張力的需要和靈活性的需要就可以了。步態(tài)的改善也是康復(fù)為主，如果是你覺得還是不行，可以增加一些藥物，比方說(shuō)金剛烷胺或雷沙吉蘭，嘗試一下，具體的劑量我就不推薦了。4、69歲帕病患者病齡五六年，四肢乏力，容易疲勞，關(guān)節(jié)不靈活，血壓一直偏低是否與帕金森病有關(guān)系？每日清晨起床后感覺良好，四肢靈活，也感到有力氣，不過(guò)吃過(guò)早飯后又恢復(fù)到四肢無(wú)力，關(guān)節(jié)不靈活的感覺，這種狀況如何治療和改善？重慶患者性別男性，年齡69歲，病齡五六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共用一片半；森福羅一天共用三片。目前主要癥狀：四肢乏力，容易疲勞，關(guān)節(jié)不靈活。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授血壓一直偏低是否與帕金森病有關(guān)系？每日清晨起床后感覺良好，四肢靈活，也感到有力氣，不過(guò)吃過(guò)早飯后又恢復(fù)到四肢無(wú)力，關(guān)節(jié)不靈活的感覺，這種狀況如何治療和改善？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性，69歲，病史五六年?，F(xiàn)在是美多芭一天一共一片半，森福羅一共三片。四肢乏力，容易疲勞，關(guān)節(jié)不靈活，他想問目前血壓一直偏低是否與帕金森病有關(guān)系？每天早晨起床后感覺良好，四肢靈活，感覺有力氣，吃過(guò)早飯以后又恢復(fù)到四肢無(wú)力、關(guān)節(jié)不靈活，這種情況如何改善？大家發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題沒有？我經(jīng)常說(shuō)帕金森患者改善睡眠是非常重要的，很多患者睡了非常好的覺之后，癥狀就會(huì)有輕松的感覺，但如果合并到嚴(yán)重的睡眠障礙，那就很麻煩，第二天早晨起來(lái)之后癥狀非常重，所以說(shuō)我非常重視睡眠。對(duì)很多帕友來(lái)講，怎么改善睡眠？首先減少夜尿，很多帕金森患者到了后期之后出現(xiàn)尿頻，一會(huì)兒就要起來(lái)去衛(wèi)生間，起來(lái)之后再入睡就困難，怎么改善？晚上睡覺之前少喝水，有一些帕友到了后期的確有尿頻，每一次尿很少，夜間膀胱過(guò)度活動(dòng)的癥狀，這種癥狀要排查原因，是前列腺的問題還是帕金森自主神經(jīng)功能紊亂的情況，這就需要你到門診進(jìn)行判斷，判斷以后會(huì)根據(jù)癥狀給予相應(yīng)的藥物治療，現(xiàn)在的藥物比較多，可以對(duì)癥治療，但這些藥物不適合所有的患者，甚至有的患者不能用這類藥物，這是個(gè)體化的治療方案。另外是夜間藥物是否能覆蓋？因?yàn)橐归g沒有藥效，比方血藥濃度比較低，藥效不明顯的情況下，怎么維持一個(gè)比較好的夜間藥物濃度？這時(shí)在睡眠之前可以應(yīng)用長(zhǎng)效的藥物，比方說(shuō)維持一晚上的長(zhǎng)效藥物。夜間睡眠之前，可以應(yīng)用長(zhǎng)效的藥物來(lái)替代，可以改善夜間的癥狀。通過(guò)這些措施已經(jīng)應(yīng)用了，后續(xù)依然不見改善怎么辦？白天的藥物也要相應(yīng)的調(diào)節(jié)。當(dāng)你吃一頓藥不再能維持四個(gè)小時(shí)以上時(shí)，就說(shuō)明過(guò)了藥物的蜜月期，就要進(jìn)行積極的手術(shù)評(píng)估，為了進(jìn)一步改善未來(lái)的生活質(zhì)量，這是非常關(guān)鍵的。這些患者都是過(guò)了藥物的蜜月期，尤其是剛剛過(guò)藥物蜜月期的患者，他的心理落差非常大，原來(lái)吃了藥跟好人一樣，現(xiàn)在不但沒有變成正常人的感受，而且感覺到疾病在加速進(jìn)展，完全控制不住，就像車輛剎車失靈了，加速在進(jìn)展，心里非常惶恐，我還是建議大家有條件到門診進(jìn)行評(píng)估，看看到了什么時(shí)期，然后再進(jìn)行合理的治療。這有一個(gè)頸背部?jī)蓚€(gè)手臂肌肉酸痛，健身后有輕微震顫，腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)有針刺感，這是帕金森的前兆嗎？這種病不是帕金森的前兆，頸椎病也有，健身以后的震顫是肌肉過(guò)度緊張導(dǎo)致的，如果在正常情況下沒有這種震顫，那么不考慮帕金森病，帕金森病要有很多評(píng)估的手段，比方說(shuō)睡眠有沒有障礙、嗅覺障礙、味覺障礙、視力減退、便秘、情緒低落的問題等，綜合來(lái)判斷，不僅僅是肌肉緊張的問題。雙眼看東西暈，單眼看東西正常，這時(shí)你要看眼睛的問題，會(huì)不會(huì)有復(fù)視，復(fù)視往往會(huì)出現(xiàn)這種情況。頸椎三到四節(jié)突出，椎間盤突出，如果沒有手術(shù)指征的話，可以保守治療，如果有手術(shù)指征，還是抓緊時(shí)間手術(shù)。總結(jié)：今天是一個(gè)帕金森的專場(chǎng)，其他問題就不再回答了，肌張力障礙患者想預(yù)約肌張力障礙的問答，初步定下來(lái)，下一期講肌張力相關(guān)的，肌張力障礙和帕金森病相關(guān)，也有一些單獨(dú)的表現(xiàn)，比方說(shuō)眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙，有一些密切綜合癥，有節(jié)段性肌張力障礙，也有全身性的肌張力障礙，還有痙攣性斜頸的情況，包括帕金森足底的肌張力障礙。體位性低血壓吃什么藥？我不建議上來(lái)就吃藥，大家覺得吃藥最省事，但藥物帶來(lái)各種各樣的副反應(yīng)，體位性低血壓首先會(huì)對(duì)飲食量不夠的患者增加飲水量，如果沒有高血壓，適當(dāng)?shù)脑黾欲}的攝入，然后是增加回心血量、增加運(yùn)動(dòng)，如果這些措施依然改善不了的話，可以應(yīng)用一些藥物。在用藥過(guò)程中，一定要防止臥位高血壓，臥位高血壓會(huì)帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)，就是躺下期間血壓增高，對(duì)每個(gè)患者運(yùn)用的所有藥物都不作為個(gè)體化的指導(dǎo)，僅僅作為一個(gè)方向，大家不要根據(jù)我講的藥物自己拿藥自己吃，這樣可能會(huì)帶來(lái)各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)。2023年10月27日73
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡68歲，病齡五六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每天一共服用3.75片，早上七點(diǎn)至八點(diǎn)各半片；上午十一點(diǎn)至十二點(diǎn)各半片；下午四點(diǎn)至五點(diǎn)各半片；晚上九點(diǎn)至十點(diǎn)0.75片，藥效時(shí)間三個(gè)小時(shí)左右。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，拖步，動(dòng)作慢，腿部無(wú)力，近半年說(shuō)話非常困難，說(shuō)話不清楚，有時(shí)候甚至想說(shuō)什么說(shuō)不出來(lái)，吃飯很困難，飲水經(jīng)常嗆咳。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難并發(fā)吞咽困難現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能改善嗎？謝謝李教授。重點(diǎn)話題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難、吞咽困難的情況應(yīng)該怎么辦。帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難合并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這個(gè)患者男性，68歲，病史五六年的時(shí)間，在我們醫(yī)院就診過(guò)，目前用藥情況是美多芭每天的量是3.75片，什么概念呢？三片再增加四分之三，總量應(yīng)該是很多的。用藥的時(shí)間和方法是早上7-8點(diǎn)各半片，上午11-12點(diǎn)各半片，下午4-5點(diǎn)各半片，晚上9-10點(diǎn)四分之三片?？偟脕?lái)說(shuō)，一天總服藥次數(shù)是七次，服藥時(shí)間是比較頻繁的，頻繁的原因從這個(gè)角度來(lái)看，時(shí)間并不是很長(zhǎng)，所以我高度懷疑病史是不是真實(shí)的，如果是真實(shí)的，那么他的進(jìn)展比較快，藥效只有三個(gè)小時(shí)左右，小于四個(gè)小時(shí)意味著出現(xiàn)了劑末現(xiàn)象，目前藥效不足以支撐正常藥物使用的時(shí)間。另外主要的癥狀有凍結(jié)步態(tài)、拖步、動(dòng)作慢、腿部無(wú)力，最近半年出現(xiàn)說(shuō)話非常困難、說(shuō)話不清楚，有時(shí)表達(dá)不出想說(shuō)什么，表達(dá)不出來(lái)非常符合帕金森的言語(yǔ)障礙，吃飯也很困難，吃飯困難說(shuō)明有吞咽困難的情況，飲水經(jīng)常有嗆咳。他想問帕金森患者出現(xiàn)說(shuō)話困難并吞咽困難應(yīng)該怎么辦？這些癥狀能不能改善？我就這個(gè)話題展開講。先講說(shuō)話困難，語(yǔ)言障礙和困言困難都叫做帕金森的中線癥狀，中線癥狀包括語(yǔ)言問題、步態(tài)問題，也就是說(shuō)話說(shuō)不清楚、吞咽困難，同時(shí)合并凍結(jié)步態(tài)、走路拖步加重，幾乎是同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于語(yǔ)言障礙來(lái)講，它是帕金森病比較常見的問題，有90%以上的患者會(huì)出現(xiàn)至少一種語(yǔ)言的障礙。有很多帕友說(shuō)沒有感覺出來(lái)有這么高的比例，周圍其他帕友沒有出現(xiàn)過(guò)比較明顯的語(yǔ)言障礙，其實(shí)語(yǔ)言障礙包括很多種形式，比方說(shuō)發(fā)聲弱、聲音小、聲調(diào)單一，有的人說(shuō)說(shuō)話比較清楚，但有的帕友說(shuō)話聲調(diào)單一、單調(diào)，不像沒有得病時(shí)抑揚(yáng)頓挫、感情豐富的情況，這也是語(yǔ)言障礙的一種。另外是聲音嘶啞，不那么清晰，語(yǔ)言的清晰度和流利度下降了。通過(guò)這些語(yǔ)言障礙，影響了帕金森患者正常的交流，發(fā)病機(jī)制是什么樣的？還是根源，就是中腦多巴胺神經(jīng)元受到影響，腦內(nèi)、體內(nèi)多巴胺的減少引起了環(huán)路里紋狀體、丘腦多巴胺的減少。其他也有一些相關(guān)性，比方說(shuō)環(huán)境因素、年齡老化、腺樣體功能的障礙，這都是它的一些因素。根本上來(lái)講，可以逐一分析發(fā)病的原因，說(shuō)話和聽力是密切相關(guān)的，帕金森患者聽力損傷可以加重語(yǔ)言的障礙。隨著帕金森病的進(jìn)展，聽力可能會(huì)出現(xiàn)問題，大腦中樞對(duì)聽覺和語(yǔ)言的辨識(shí)度不夠，所以對(duì)語(yǔ)言表達(dá)的清晰度也不夠，這兩個(gè)是相關(guān)的，從大腦中樞來(lái)看，這兩者中樞信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)了問題，也就是聽覺中樞信號(hào)傳導(dǎo)出現(xiàn)問題會(huì)加重語(yǔ)言障礙。另外是語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的障礙，說(shuō)話是應(yīng)用哪一些器官和肌肉來(lái)表達(dá)？口唇、舌頭、咽喉部的肌肉、聲帶都參與，當(dāng)帕金森病進(jìn)展到一定程度時(shí)，不僅僅能累積肢體，還會(huì)累積口腔部、咽喉部的肌肉，甚至包括聲帶。有很多帕金森病患者檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，聲門閉合的時(shí)間不對(duì)稱，會(huì)覺得發(fā)音不清楚，或有脫音，想表達(dá)的表達(dá)不出來(lái)，和以前的感覺不一樣，有的聲帶有震顫，這都是帕金森病說(shuō)話不清楚的一些原因，有的嘴、舌頭非常僵硬，舌頭硬了之后，發(fā)音的能力減退了。再往后發(fā)展，帕金森患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙導(dǎo)致帕金森患者語(yǔ)言的邏輯性減退，本來(lái)想表達(dá)一個(gè)非常簡(jiǎn)單的事情，因?yàn)檎J(rèn)知障礙的事情，費(fèi)了很大的力氣，很難表達(dá)清楚真實(shí)想表達(dá)的概念，這是因?yàn)檎J(rèn)知障礙出現(xiàn)了。帕金森有聲音、聽覺、肌肉的問題，還有認(rèn)知的問題，這些問題共同加重了帕金森病的語(yǔ)言功能障礙。怎么來(lái)檢測(cè)？臨床可以檢測(cè)，有一些聲學(xué)的方法，還有語(yǔ)言測(cè)試量的分析，都可以測(cè)試患者語(yǔ)言功能的障礙。怎么進(jìn)行治療？首先通過(guò)藥物，在臨床發(fā)現(xiàn)有些藥物對(duì)帕金森病并沒有特別好的療效。有的患者說(shuō)吃完藥以后，在藥物的開期聲音很清楚，清楚了以后，但有波動(dòng)性，藥物好了以后起來(lái)了，不行了以后又下去了，然后又起來(lái)了，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，當(dāng)患者到了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的時(shí)期，就是藥物藥效逐漸減退，減退后出現(xiàn)了再增加藥物的劑量反而出現(xiàn)副反應(yīng)，對(duì)語(yǔ)言的問題不但沒有更好的結(jié)果，反而會(huì)影響語(yǔ)言的問題。很多患者說(shuō)做手術(shù)行不行？帕金森病的DBS手術(shù)能改善帕金森患者的運(yùn)動(dòng)能力，肢體的靈活性、走路、僵硬、疼痛、開關(guān)現(xiàn)象有明顯的改善，但對(duì)語(yǔ)言的能力改善的相對(duì)少，手術(shù)對(duì)帕金森患者的言語(yǔ)障礙并不是一個(gè)強(qiáng)項(xiàng)。怎么來(lái)改善語(yǔ)言？康復(fù)鍛煉是最重要的一種方式，很多在我的中心經(jīng)過(guò)治療的患者，康復(fù)鍛煉之后語(yǔ)言能力得到了非常明顯的改善，在線帕友說(shuō)他的父親手術(shù)以后語(yǔ)言改善了，他和手術(shù)的靶點(diǎn)，也就是電極植入的位置非常相關(guān)，靶點(diǎn)是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，可以說(shuō)電極植入之后，肢體活動(dòng)能力得到改善之后，再增加參數(shù)，想得到更好的恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言不是特別清楚了，這幾個(gè)功能是相輔相成，甚至互相制約的，改善這一方面，那一方面好像多少受點(diǎn)影響，這時(shí)就需要醫(yī)生根據(jù)程控的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)節(jié)。有的患者的確在術(shù)后語(yǔ)言功能得到了明顯的改善，但是當(dāng)患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能減退時(shí)，就要通過(guò)參數(shù)的調(diào)節(jié)，來(lái)進(jìn)一步調(diào)節(jié)患者的語(yǔ)言功能。有很多帕友都知道，我在門診推薦患者用語(yǔ)言康復(fù)的工作改善語(yǔ)言，比方說(shuō)唱歌、大聲朗誦、讀報(bào)紙、新聞稿、詩(shī)，有很多帕友通過(guò)康復(fù)鍛煉，背了很多唐詩(shī)宋詞，我覺得這是個(gè)意外的收獲。目前從臨床來(lái)講，有一種語(yǔ)言治療，叫勵(lì)-協(xié)夫曼，目前來(lái)說(shuō)是最有效的治療，它不同于唱歌，唱歌比較簡(jiǎn)單，并不是特別專業(yè)，但是能被所有帕友所接受，只要能長(zhǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間，就能起到相應(yīng)的作用。勵(lì)-協(xié)夫曼語(yǔ)言治療包括很多的元素，比方說(shuō)延長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、提高發(fā)聲的強(qiáng)度、語(yǔ)言的能力，重點(diǎn)在提高聲音的響度。我經(jīng)常跟大家講，你在家里說(shuō)話能用多大的聲音就用多大的聲音，盡量提高聲音的響度，提高聲音響度是語(yǔ)言功能恢復(fù)最重要的一點(diǎn)，因?yàn)樘岣呗曇繇懚刃枰泻芏嗟募∪鈪⑴c進(jìn)來(lái)，包括呼吸肌、咽喉部肌肉、口唇肌肉共同參與，這樣可以變相增加聲帶的震動(dòng)，促進(jìn)功能的改善。聲音的響度還會(huì)促進(jìn)自我的感知能力，自我感知能力非常重要，有很多人說(shuō)，說(shuō)了半天話自己都沒聽明白，但聲音的響度提高了，自我感知能力就會(huì)得到進(jìn)一步的提高。如果聲音特別小，嘀咕半天不知道自己說(shuō)了什么，其實(shí)就是強(qiáng)化了輸出的信號(hào)，給大腦反饋，然后進(jìn)行功能的重復(fù)。對(duì)于康復(fù)鍛煉，我們正在籌備相關(guān)的康復(fù)鍛煉的中心，把大家聚集到一起，提供一個(gè)康復(fù)的場(chǎng)所，不是說(shuō)很專業(yè)的康復(fù)，因?yàn)榇蠹也灰欢苣褪軐I(yè)的康復(fù)，提供一個(gè)場(chǎng)所之后，大家湊在一起，通過(guò)游戲或互相交流的模式，讓大家掌握非常簡(jiǎn)單的、最基本的語(yǔ)言、吞咽康復(fù)鍛煉的方法，來(lái)提高大家的生活質(zhì)量。目前在還沒有建立起來(lái)的情況下，大家可以去當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院的康復(fù)科，讓你的康復(fù)治療師先給你做一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的示范，這種標(biāo)準(zhǔn)示范可能不用半天就會(huì)學(xué)會(huì)，學(xué)會(huì)之后回家做康復(fù)就可以，因?yàn)檫@個(gè)內(nèi)容包括的并不復(fù)雜，元音發(fā)聲量越大越好，時(shí)間延長(zhǎng)的越長(zhǎng)越好，聲調(diào)越高越好，發(fā)低音的幫助不大，在中音和高音譜系，盡量是發(fā)高音，當(dāng)然不能上來(lái)就把嗓子喊啞了，這樣不行，一定要在聲帶松馳的情況下進(jìn)行發(fā)聲。還有階段性的，一步一個(gè)腳印，今天練十分鐘，明天練二十分鐘，必須要保證一定的強(qiáng)度，就跟鍛煉一樣，每個(gè)周至少保證次次高強(qiáng)度的發(fā)聲訓(xùn)練，如果能保持的話，一般在第四個(gè)周就會(huì)體會(huì)到聲音得到了明顯的改善。通過(guò)聲音的訓(xùn)練能不能改善吞咽？也能改善吞咽。吞咽和聲音的障礙幾乎是同時(shí)出現(xiàn)的，吞咽障礙在帕金森患者里幾乎是百分之百，到了后期百分之百的患者都會(huì)發(fā)生，但吞咽障礙比聲音造成的損害更多，因?yàn)槁曇粜×隧敹嗍且粋€(gè)交流，社交的角色弱化了，跟別人講半天講不清楚，但吞咽出現(xiàn)問題以后，就會(huì)導(dǎo)致過(guò)早的住院，吞咽障礙導(dǎo)致患者飲食量的減少，本身吞咽有障礙，喝水又嗆，正常吃一頓飯吃1-2個(gè)饅頭、一碗米飯，因?yàn)橥萄收系K，可能這一頓飯只能吃半碗米飯，所以說(shuō)飲食的量減少，就會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水。頻繁的嗆咳會(huì)嗆到肺里，就會(huì)誤吸，本來(lái)正常的飯應(yīng)該進(jìn)到食道里，通過(guò)食道進(jìn)到胃里進(jìn)行消化，因?yàn)檎`吸通過(guò)氣道進(jìn)到肺里，走錯(cuò)了道會(huì)引起肺部的感染，叫吸入性肺炎。肺部長(zhǎng)期炎癥是帕金森患者到了后期最重要的致死因素，也是所有帕金森患者死亡的主要原因。吞咽困難還會(huì)導(dǎo)致情緒的問題，比方說(shuō)抑郁、精神疲憊，還有因?yàn)橥萄世щy導(dǎo)致口水過(guò)多。很多帕友跟我講，口水太多了，根本抑制不住，不停地往外流。口水多是分泌多了嗎？并不是，分泌是因?yàn)橥萄誓芰档土?，正常分泌的口水咽不下去了，然后才不自主的流出?lái)。流口水多了之后，患者還能進(jìn)行有效的社交活動(dòng)嗎？幾乎不能。和別人說(shuō)話的時(shí)候，一是說(shuō)不清楚，另外邊說(shuō)邊流口水，患者的自尊心就不允許繼續(xù)進(jìn)行交流。出現(xiàn)這個(gè)情況有幾個(gè)措施，第一是減少每次的用餐量，少吃多餐，比方說(shuō)原來(lái)一天三頓飯，現(xiàn)在改成六餐，盡量咀嚼。有患者說(shuō)家里老人帕友愛唱歌，還有術(shù)后思維能力明顯改善，這都是手術(shù)給患者帶來(lái)非常好的改善的一方面。另外，手術(shù)本身也能夠改善患者很多的非預(yù)能癥狀，很多患者都有一些切身體會(huì)。對(duì)于這類患者，如果出現(xiàn)焦慮、抑郁，包括因?yàn)橥萄收系K引起的這些問題，我們?cè)趺慈ブ厮埽繉?duì)晚期患者來(lái)說(shuō)，導(dǎo)致吞咽困難的致病率幾乎是百分之百，怎么讓他來(lái)進(jìn)行評(píng)估？在臨床有很多評(píng)估方法，首先有量表分析，比方說(shuō)吞咽障礙的量表、帕金森病吞咽障礙的測(cè)試，通過(guò)這些方法可以得到帕金森患者吞咽障礙的程度是輕度、中度還是重度的，當(dāng)然還有臨床標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方案，這些方案包括用藥周期、營(yíng)養(yǎng)、吞咽相關(guān)的狀態(tài)，還有流口水、口腔咽部的情況，都可以進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估完之后進(jìn)行治療。通過(guò)什么治療？因?yàn)樗麑?duì)藥物并不是很敏感，大家都發(fā)現(xiàn)了，用完藥之后，好像吞咽能力沒有太多的改善，那么就需要進(jìn)行康復(fù)鍛煉。對(duì)幾乎所有的中線癥狀（語(yǔ)言、吞咽、步態(tài)障礙），康復(fù)鍛煉一定是排在第一位的?？谘蕪?fù)合體里的吞咽，包括增加舌部、舌骨肌、咽喉部肌肉的強(qiáng)度、吞咽的方法，最簡(jiǎn)單的包括咽口水，很多帕金森患者在門診時(shí)經(jīng)常有摳齒的養(yǎng)生習(xí)慣，比方說(shuō)早上起來(lái)?yè)笓秆?，?huì)產(chǎn)生唾液，分幾口吞咽下去，反復(fù)鍛煉吞咽能力。還有一種是口水變少，可以把少量的水含在嘴里，不要一下子咽一大口水，因?yàn)楹冗^(guò)多的水不行，水少了也不行，把少量的水分次吞咽下去，訓(xùn)練咽喉部肌肉的強(qiáng)度，還有其他的，比方說(shuō)呼氣，往上呼氣，用阻力的訓(xùn)練方法，使用咳嗽減少誤吸。我經(jīng)常在門診說(shuō)，你咳嗽一下我聽聽，看咳嗽的力量怎么樣，很多帕金森患者做不出很有力的咳嗽反應(yīng)，說(shuō)明咳嗽協(xié)同的肌肉，也就是呼氣的肌肉做不到快速有力的動(dòng)作。大家可以在家訓(xùn)練呼吸的動(dòng)作，做深吸氣，然后再慢慢吐氣，或者短期的吐氣，來(lái)增加咳嗽的訓(xùn)練，這是非常有效的。頻繁的做好訓(xùn)練之后，咳嗽有力了，誤吸的概率也會(huì)慢慢減少。另外一點(diǎn)是視頻輔助吞咽動(dòng)作的訓(xùn)練，需要專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)。將來(lái)我們會(huì)建立一系列的康復(fù)專業(yè)性指導(dǎo)，給大家提供更好的康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練。在線患者問了很多問題，我先回答一個(gè)問題，帕金森疊加綜合征能不能做手術(shù)？疊加綜合征包括很多，比方說(shuō)MSA多系統(tǒng)萎縮、PSP進(jìn)行性核上性麻痹、CBD這一類的疾病，我們要分類絕大部分的帕金森疊加綜合征不能做手術(shù)，原因在于性價(jià)比，因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用比較高，另外大部分的疊加綜合征患者的疾病進(jìn)展非常迅速，和帕金森病的進(jìn)展不一樣，帕金森病早期緩慢發(fā)展，過(guò)了藥物蜜月期之后，雖然不是緩慢發(fā)展，但是加速進(jìn)展，進(jìn)展不是特別快。疊加綜合征不一樣，疊加綜合征在開始之后就迅速的加重，往往在3-5年的時(shí)間就變成一個(gè)完全不能自理的狀態(tài)，基本上不給反應(yīng)時(shí)間，而且這類患者對(duì)藥物的反應(yīng)、應(yīng)答不理想，帕金森患者吃點(diǎn)藥就有很好的反應(yīng)，甚至很多患者在早期吃四分之一的左旋多巴制劑就會(huì)感覺跟正常人一樣，而且維持很長(zhǎng)的有效時(shí)間，但絕大部分的疊加綜合征吃完藥之后好像跟沒吃一樣，但是不吃好像還不行，這類患者一般來(lái)說(shuō)不建議做手術(shù)，但任何事兒都有不一樣的地方，有很少一部分帕金森疊加綜合癥患者進(jìn)展非常緩慢，在發(fā)病前五年，甚至表現(xiàn)跟帕金森病完全一樣，吃藥之后有一定的改善，雖然改善率不是那么高，但能改善40-50%，甚至60-70%。這類患者過(guò)了藥物蜜月期，吃藥達(dá)不到原來(lái)的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患者能從藥物得到很明顯的改善，這類患者可以考慮做手術(shù)，來(lái)延長(zhǎng)藥物比較好的時(shí)期，更好的改善他的生活質(zhì)量，這是可以的。帕金森疊加綜合征確診一年，現(xiàn)在不能自理了，說(shuō)明的確是一個(gè)比較典型的疊加綜合癥，首先要看是哪個(gè)類型，是多系統(tǒng)萎縮還是PSP，分清楚對(duì)癥治療，吞咽問題、語(yǔ)言問題、康復(fù)問題都能應(yīng)用到疊加綜合癥里。肌張力障礙可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以在帕金森病里出現(xiàn)，有很多帕金森患者合并有肌張力障礙，比方說(shuō)足底肌張力障礙、眼睛的肌張力障礙，在門診看了好多個(gè)到發(fā)展后期，甚至發(fā)病早期就合并眼瞼的肌張力障礙，睜眼睜不開、動(dòng)作遲緩，還有在早期出現(xiàn)足底肌張力障礙或手的畸形，這都是肌張力障礙的表現(xiàn)，爭(zhēng)取下一期給大家講一講。一年多發(fā)展比較快，不能自理，吃美多芭四分之三，一天三次沒有效果。沒有效果的這類患者說(shuō)明對(duì)藥物并不敏感，要分析不敏感是什么原因，就是因?yàn)榀B加綜合征不敏感，那的確是沒有更好的方法，可以調(diào)整用藥，比方說(shuō)息寧，或者增加金剛烷胺類的，看看僵硬的程度有沒有變化，可以調(diào)整用藥，不要單純用一種，在帕金森病的患者里，我們不主張單一藥物的使用，尤其在中后期，主張多藥聯(lián)合，目的是減少單藥使用的副反應(yīng)，而且多藥聯(lián)合可以改善藥物的吸收，降低藥物降解的作用。如何檢查是不是疊加綜合征？疊加綜合征有很多比較典型的表現(xiàn)，比方說(shuō)在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)癥狀，比方說(shuō)體位性低血壓，躺著沒問題，站起來(lái)頭暈，早期出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻，這是要高度注意警惕是不是疊加綜合征，這類患者往往對(duì)于藥物不敏感，很多患者說(shuō)藥物不敏感就是疊加綜合征嗎？并不是，很多典型的帕金森病患者對(duì)藥物也不敏感，在我這個(gè)中心統(tǒng)計(jì)有將近10%的帕金森患者對(duì)藥物不敏感，不管是國(guó)內(nèi)還是國(guó)際，統(tǒng)計(jì)的比例大體差不多。怎么來(lái)排除？一是癥狀學(xué)排除，就是臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，很多疊加綜合征到門診一看就是帕金森綜合征，另外是影像學(xué)，就是顱腦磁共振。還有梅杰綜合征如何保守治療？梅杰綜合征爭(zhēng)取到下期，因?yàn)樗鼘儆诩埩φ系K的一種，叫節(jié)段性肌張力障礙。吞咽困難這個(gè)主題，有一部分帕金森患者在手術(shù)以后，尤其是做雙側(cè)丘腦底核的DBS手術(shù)，發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期的調(diào)查里，超過(guò)半年的患者，很多患者咽喉部的肌肉都有明顯的改善，吞咽能力得到改善，說(shuō)明在大腦里，植入電極的位置紋狀體、丘腦的環(huán)路里是參與吞咽的機(jī)制，通過(guò)刺激有效改善了患者的吞咽。不管是吞咽還是語(yǔ)言障礙，我們會(huì)有更多的進(jìn)展。回到這位先生，68歲，通過(guò)我的講述，應(yīng)該可以給他一定的指導(dǎo)。我并不希望患者到了嚴(yán)重的吞咽障礙和語(yǔ)言障礙以后再考慮手術(shù)，一般來(lái)講，手術(shù)的黃金期是過(guò)了藥物的蜜月期，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥以后的第一時(shí)間，調(diào)藥之后沒有改善，盡早手術(shù)，患者獲益更大，也能相應(yīng)的推遲語(yǔ)言和吞咽的功能障礙。磁共振顯示小腦多系統(tǒng)萎縮，是疊加綜合征嗎？本身磁共振并不會(huì)給你報(bào)一個(gè)多系統(tǒng)萎縮，它會(huì)給你報(bào)小腦感染萎縮，這種考慮是多系統(tǒng)萎縮，也就是疊加綜合征的表現(xiàn)，這種情況建議盡早到門診進(jìn)行評(píng)估。這位先生有吞咽的問題和語(yǔ)言的問題，病史只有五六年，我高度懷疑他的病史是不是真實(shí)的只有五六年，還是說(shuō)在早期忽視了一些癥狀。今天我在門診看了很多患者說(shuō)只有三年的病史，結(jié)果一查，再詳細(xì)一問，病史已經(jīng)七八年的時(shí)間了。因?yàn)樗枋龅陌Y狀已經(jīng)是過(guò)了七八年才可能出現(xiàn)的癥狀。2023年10月26日213
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葛明旭副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病屬于慢性腦部退行性病變，患者腦干內(nèi)“黑質(zhì)”的部位出現(xiàn)急劇退化，無(wú)法產(chǎn)生“多巴胺”的神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，導(dǎo)致大腦對(duì)肌肉活動(dòng)的指揮能力下降。患者就會(huì)表現(xiàn)出動(dòng)作緩慢、震顫等癥狀。目前帕金森的主要治療方法是藥物治療和手術(shù)治療，而腦深部電刺激手術(shù)為很多帕金森病患者帶來(lái)了福音。然而，安裝“腦起搏器”并非人人適合，首先要求患者病程不能少于五年。安裝后也不代表一勞永逸，在堅(jiān)持服藥的同時(shí)，還要定期接受醫(yī)生的“程控”。原發(fā)性帕金森病對(duì)左旋多巴藥物敏感發(fā)病至少5年具有明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙病人精神狀態(tài)評(píng)估必須是正常的，沒有明顯焦慮抑郁和記憶力減退年齡應(yīng)在75歲以下磁共振檢查顯示腦萎縮不明顯?????①患者剛發(fā)病的這段時(shí)間內(nèi)，還無(wú)法明確診斷時(shí)，不建議安裝腦起搏器。有些疾病的早期，比如帕金森綜合征，或者某些類型的肌張力障礙，也會(huì)出現(xiàn)一些類似帕金森病的表現(xiàn)，而且使用了治療帕金森病的藥物后，短時(shí)間內(nèi)有效，但其實(shí)并不是帕金森病。只有等到病情發(fā)展到了中期，才能確診是不是帕金森病，是否適合腦起搏器手術(shù)。?????②對(duì)于已經(jīng)明確診斷是帕金森病的患者，可以安裝腦起搏器。但是還要考慮身體各方面條件的影響，比如頭部有嚴(yán)重的真菌感染、有心血管系統(tǒng)疾病，或者有其他的嚴(yán)重合并癥，就無(wú)法及時(shí)安裝腦起搏器。?????③如果帕金森病患者一直拖到了晚期，甚至出現(xiàn)了并發(fā)癥，比如手腳長(zhǎng)期震顫、僵直，造成肌肉攣縮、關(guān)節(jié)變形，這個(gè)時(shí)候再安裝腦起搏器效果就不太好了。所以我們提倡的是合適的時(shí)機(jī)給予合適的治療，也不要等到藥物完全不管用了再考慮安裝腦起搏器。選擇最佳時(shí)機(jī)，能達(dá)到藥物和手術(shù)的協(xié)同作用是最好的。如果有病友自身情況比較復(fù)雜，或者不太確定自己屬于哪個(gè)類型，也可以來(lái)門診咨詢。2023年10月25日64
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡72歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天四次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一片，一天兩次；柯丹每次半片，一天兩次；氯氮平一天一次四分之一片。目前主要癥狀：雙側(cè)僵硬，轉(zhuǎn)彎時(shí)會(huì)邁不開步子，近半年主要是腰彎曲，坐姿時(shí)腰彎曲癥狀不明顯，站起來(lái)后走一段路很累，并且彎腰接近90度，腰做過(guò)相關(guān)拍片檢查沒有問題，精神癥狀明顯，記憶力減退嚴(yán)重，目前主要就是腰彎曲嚴(yán)重。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授帕金森患者出現(xiàn)嚴(yán)重腰彎現(xiàn)象應(yīng)該怎樣治療？精神癥狀如何改善？謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題是關(guān)于帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的腰彎現(xiàn)象應(yīng)該怎么辦的問題，患者提這個(gè)問題很樸實(shí)，腰彎是不是帕金森的問題？其實(shí)腰彎在我們?？漆t(yī)生的眼里不僅是一個(gè)腰彎的問題，他是一個(gè)帕金森的姿勢(shì)異常。先簡(jiǎn)單介紹一下這個(gè)患者，因?yàn)榛颊哂幸恍┪母逍缘臇|西我還是要看的。這個(gè)患者男性72歲，病史十年，這是一個(gè)很典型的發(fā)病階段，62歲起病到現(xiàn)在有十年的病史了，診斷帕金森病在我們醫(yī)院就診過(guò)，目前用藥的情況跟大家簡(jiǎn)單介紹一下，美多芭每次四分之三，一天四次，一天總量是三片，泰舒達(dá)每次一片也是一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，柯丹每次半片，一天兩次，早晚吃，結(jié)合美多芭使用，氯氮平一天一次，一次四分之一。常聽我音頻講座的帕友們，一聽藥物結(jié)合情況就了解了，隨著病史的延長(zhǎng)，藥物的劑量越來(lái)越多，而且可能因?yàn)樗幬锏氖褂没蛘呤羌膊〉倪M(jìn)展出現(xiàn)了幻覺，因?yàn)榛颊邞?yīng)用了氯氮平，在帕金森的人群中間應(yīng)用氯氮平，最主要的原因是出現(xiàn)的幻覺。目前用這些藥之后主要癥狀有哪些？這個(gè)患者有雙側(cè)的僵硬，轉(zhuǎn)彎時(shí)會(huì)邁不開步子，這個(gè)是一個(gè)凍結(jié)步態(tài)的表現(xiàn)，最近半年主要是腰彎，坐姿時(shí)腰彎不明顯，但是站起來(lái)走一段路很疲勞的情況下會(huì)出現(xiàn)腰彎的情況，而且腰彎會(huì)接近90度，就像大家深鞠躬的彎度，非常的彎曲。這個(gè)患者擔(dān)心是腰的問題，腰做過(guò)相關(guān)的拍片檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的問題，同時(shí)伴隨精神癥狀非常明顯，精神癥狀是哪一些？從用藥的情況我們感覺出來(lái)是存在幻覺，目前出現(xiàn)記憶力減退非常嚴(yán)重的情況，其實(shí)他的問題非常多，但是他對(duì)于腰部過(guò)度彎曲非常在意。他想咨詢的問題是，李主任，帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的彎曲，應(yīng)該怎么治療？精神癥狀如何改善？從姿勢(shì)異常開始講，帕金森的姿勢(shì)異常我們基本上在臨床上分成兩大類，尤其是軀干的姿勢(shì)異常，一個(gè)是從患者的側(cè)面來(lái)看，你站在患者的側(cè)面，我們?cè)趯W(xué)術(shù)上管它叫做矢狀位，患者的軀干我們叫做前驅(qū)，我們站著之后發(fā)現(xiàn)他慢慢前驅(qū)，這是從患者的側(cè)面去看的，你從患者的正對(duì)面，面對(duì)面去看，站在患者的對(duì)面會(huì)發(fā)現(xiàn)患者往一側(cè)傾斜，我們叫做軀干的偏斜，前驅(qū)你站在側(cè)面往前驅(qū)，這個(gè)非常常見，很多帕友都深有感觸。比如說(shuō)頭部下垂，腰部往驅(qū)，這都很好理解，你往一側(cè)驅(qū)是什么情況呢？很多帕友包括帕友家屬很容易忽視這個(gè)情況，我們經(jīng)常給他命名為“比薩征”意大利的“比薩斜塔”全球聞名，就像這個(gè)腰往一側(cè)斜一樣，軀干偏斜我們叫做“比薩”癥狀，出現(xiàn)這種情況，風(fēng)險(xiǎn)很多，并不是說(shuō)疾病剛一出現(xiàn)就會(huì)出現(xiàn)這樣的情況。目前并沒有一個(gè)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上總體來(lái)講，帕金森的姿勢(shì)異常占整個(gè)帕金森人群的30%左右。從發(fā)病機(jī)制，很多帕友很關(guān)心這個(gè)情況，抖也好、僵也好、慢也好，大家都可以理解，這是帕金森共識(shí)的情況，姿勢(shì)異常是如何產(chǎn)生的，很多好學(xué)就會(huì)有這些問題，其實(shí)言歸正轉(zhuǎn)或者是老生常談，帕金森相關(guān)一系列的運(yùn)動(dòng)癥狀和姿勢(shì)異常的表現(xiàn)都是多巴胺能神經(jīng)元的問題，和多巴胺的產(chǎn)生有直接關(guān)系。它是有一個(gè)不對(duì)稱性的受損或者是病變，就會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)肌肉張力的不同，比如說(shuō)，患者來(lái)了之后，我就會(huì)經(jīng)常摸摸他的后背，看他有沒有脊柱側(cè)彎的情況，從側(cè)面直接可以看到屈曲，但是側(cè)彎不是一眼可以看到。如果說(shuō)有側(cè)彎的情況，你再摸一下患者腰部肌肉，這個(gè)時(shí)候有側(cè)彎和屈曲，這個(gè)時(shí)候你摸一下腰部肌肉是非常僵硬的，這種僵硬大家可以理解為肌張力增高的表現(xiàn)。我先暫停一下，在線有人問，有電話會(huì)診，我在工作站里面會(huì)有電話會(huì)診的鏈接大家可以關(guān)注。有的患者說(shuō)在三年前給患者母親做了手術(shù)效果很好，患者效果好了，我們都非常開心。肌張力的不同，就跟皮筋一樣，你這個(gè)皮筋用力多會(huì)往左側(cè)傾斜，右手拉得緊就會(huì)往右側(cè)傾斜，腰部和身上的肌肉也是一樣，哪一側(cè)的張力和用力高了，肌肉就會(huì)相應(yīng)往一側(cè)傾斜，這個(gè)就是中樞性引起的，環(huán)路里面的多巴胺產(chǎn)生問題導(dǎo)致了肌張力的問題，就是神經(jīng)相關(guān)的問題。另外還有其他的問題嗎？當(dāng)然是有的。很多帕金森患者說(shuō)我感覺手經(jīng)常麻，手放在哪一個(gè)地方感覺不出來(lái)，這是本體感覺，本體感覺是人的感覺系統(tǒng)，本體感覺異常我經(jīng)常閉著眼睛或者是我的手放在前方，我感覺不出來(lái)，有一部分帕金森患者會(huì)出現(xiàn)問題，比如說(shuō)我兩個(gè)腳都踩著，哪一個(gè)腳在前哪一個(gè)在后，閉眼我能夠感覺出來(lái)，但是有的帕金森患者感覺不出來(lái)，本體感覺受到影響的一個(gè)表現(xiàn)，當(dāng)然還有平衡肌的調(diào)節(jié)問題，都可以相應(yīng)有影響。另外外周肌肉的影響，大家有很多都知道的，今天正好和骨科的醫(yī)生在聊，我們做脊柱側(cè)彎，我們用手術(shù)方式方法去改善，脊柱側(cè)彎有很多原因，從帕金森病來(lái)講主要是中樞性的原因，因?yàn)榇竽X信號(hào)長(zhǎng)期的紊亂，大腦給兩側(cè)不對(duì)稱的信號(hào)傳導(dǎo)導(dǎo)致了兩側(cè)肌肉不平衡，長(zhǎng)期的肌肉不平衡就會(huì)有脊柱側(cè)彎的表現(xiàn)。我們知道這個(gè)情況如何來(lái)診斷？診斷在國(guó)際范圍內(nèi)并沒有說(shuō)彎曲到多少度就算屈曲，我們經(jīng)常說(shuō)駝背，駝背并不能完全代表帕金森肌肉的機(jī)型。如果說(shuō)前驅(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，大家可以看到患者宣教的一些內(nèi)容，典型的帕金森患者頭低位，腰也慢慢往前趴。從側(cè)面看患者是這樣的情況，這種情況就是屈曲，屈曲多少度算是有姿勢(shì)異常？我們共識(shí)來(lái)講是30度-45度左右這就算是出現(xiàn)姿勢(shì)異常了。從前面或者是后面來(lái)看，患者脊柱往一側(cè)偏斜10度，稍微偏一點(diǎn)就算是脊柱側(cè)彎。在這種情況下有一個(gè)特點(diǎn)。這些患者往往在坐著的時(shí)候或者是平躺的時(shí)候，肢體能夠恢復(fù)到一個(gè)比較好的姿勢(shì)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)原來(lái)好像是站著的，時(shí)間長(zhǎng)了之后就慢慢駝背了，或者是往一側(cè)傾斜了，你躺下之活，這個(gè)患者看起來(lái)很筆直，躺下之后姿勢(shì)異常會(huì)得到一個(gè)比較好的糾正。躺下是一個(gè)放松的狀態(tài)，患者往往這種姿勢(shì)的異常是一種可逆的狀態(tài)，可逆的原因有很多，他對(duì)應(yīng)一些脊柱的小關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間的一些連接，包括一些韌帶容易造成損傷，造成損傷以后是不可逆的。脊柱我們講到脊柱有很多的錐體，一節(jié)一節(jié)這樣長(zhǎng)的，一節(jié)一節(jié)組成的。有頸椎、胸椎、腰椎組合成的，兩節(jié)錐體之間有很多韌帶和小關(guān)節(jié)在連接。長(zhǎng)期的異常彎曲會(huì)導(dǎo)致連接的韌帶過(guò)度的疲勞和緊張會(huì)產(chǎn)生小關(guān)節(jié)異常的鈣化、退行性變和韌帶的硬化，能出現(xiàn)這種情況，脊柱側(cè)彎會(huì)出現(xiàn)很大的影響。在這種情況之下是不可逆的，他有一個(gè)特點(diǎn)，患者躺下來(lái)之后姿勢(shì)異常得到了緩解，但是站起來(lái)慢慢走一段路出現(xiàn)疲勞感覺的時(shí)候，這個(gè)患者剛開始站立的時(shí)候是直立的，越走越彎，一直到90度鞠躬的狀態(tài)，在我的門診里面我印象很深，有幾個(gè)記憶特別深的患者，在幾年前有一個(gè)患者因?yàn)樵谑中g(shù)之前跟了我四五年的時(shí)間，我剛接觸他的時(shí)候，他的腰彎的不是那么厲害，在45-60度左右，剛剛開始彎。每年我們開患者會(huì)他都會(huì)來(lái)，但是那個(gè)時(shí)候發(fā)病已經(jīng)將近十年了，當(dāng)時(shí)他自己下不了決心，隔了四五年之后就成了這樣的狀態(tài)，腰完全彎了，那個(gè)時(shí)候不能再等了，走路有的時(shí)候有什么事，他是低著頭臉往側(cè)面看開始交流，不能像正常人面對(duì)面的平視，他彎著腰，頭往一側(cè)很痛苦，進(jìn)診室的時(shí)候我問他，今年是不是不再等了，他說(shuō)不再等了，生活受影響很大，這個(gè)患者在手術(shù)以后，這個(gè)腰肉眼可見變直了，這個(gè)是印象非常深刻的一個(gè)事。還有很多患者已經(jīng)是彎腰進(jìn)來(lái)了，這種彎腰有一個(gè)特點(diǎn)是慢慢疲勞，行走一段時(shí)間之后出現(xiàn)了彎腰，慢慢的他還可以變直的。出現(xiàn)了這樣的情況，我們的治療方式是首先應(yīng)用常規(guī)帕金森治療的藥物，不管是左旋多巴胺制劑也好，受體激動(dòng)劑也好，這些都可以，因?yàn)槟銖陌l(fā)病的原理來(lái)講，就是少東西了，少了左旋多巴胺，為什么少了？因?yàn)槟X內(nèi)里面的多巴胺受影響了。追根溯源就是因?yàn)槎喟桶泛蜕窠?jīng)元慢慢凋亡，數(shù)量減少了，數(shù)量少了也就意味著分泌少了，我們可以通過(guò)補(bǔ)充藥物來(lái)改善它。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這些藥物越來(lái)越不影響了，很多患者就說(shuō)了，這種情況還是不想做手術(shù)怎么辦？對(duì)于這一部分患者我們也有辦法，我們可以應(yīng)用藥物和康復(fù)的治療方法，康復(fù)治療方法是貫穿整個(gè)帕金森治療的始終，鍛煉也行，或者是做腰背的拉伸，讓兩側(cè)的肌張力得到平衡。得到平衡之后，這種癥狀就會(huì)逐漸的好轉(zhuǎn)。今天是我的門診日，因?yàn)榻裉煸陂T診上看到一個(gè)患者非常開心，這個(gè)患者從發(fā)病到現(xiàn)在十一二年的時(shí)間了，他一停下來(lái)起步的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)問題，再走就走不動(dòng)了，在門口已經(jīng)做好走的準(zhǔn)備，已經(jīng)啟動(dòng)了，啟動(dòng)以后到診室要停住，要坐下來(lái)，再站起來(lái)起步就困難了，他說(shuō)話的聲音非會(huì)洪亮、表情很豐富，但是在坐的時(shí)候你看不出來(lái)是一個(gè)帕金森患者。他很驕傲，他說(shuō)我聽你的講座之后，我每天都要唱歌、練歌、練聲音、跳舞、戶外鍛煉，這些癥狀得到了好轉(zhuǎn)，但是凍結(jié)步態(tài)很難環(huán)節(jié)，他轉(zhuǎn)身的時(shí)候需要靠蹦，蹦起來(lái)以后轉(zhuǎn)身，但是他的活動(dòng)能力很強(qiáng)。這說(shuō)明了什么問題？康復(fù)鍛煉對(duì)于帕金森疾病的進(jìn)展有非常直接的減緩和踩剎車的作用，目前我們所了解的這些藥物達(dá)不到康復(fù)鍛煉的效果，所以我主張所有的帕友，你只要診斷是帕金森病就第一時(shí)間開始康復(fù)鍛煉，這很重要。除了鍛煉藥物也可以用，如果口服藥物沒有效果，我們可以用肉毒素來(lái)進(jìn)行治療，用于過(guò)度緊張、肌張力過(guò)高肌肉的注射來(lái)緩解，注射的話我們中心有肉毒素的治療，針對(duì)于帕金森病足底的痙攣，關(guān)期的肌張力障礙。剛才有一個(gè)在線的朋友說(shuō)人吃藥吃傻了，時(shí)間比較長(zhǎng)了，可以治好嗎？并不是說(shuō)人吃藥吃傻了，而是帕金森病本身有很大的比例患者，有將近60%以上的患者會(huì)合并有認(rèn)知障礙，即使不吃藥時(shí)間長(zhǎng)了以后也會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙，并不是說(shuō)認(rèn)知障礙是人傻了，認(rèn)知障礙包括很多的方面，你的執(zhí)行能力，空間辨別能力和記憶力都是認(rèn)知障礙的范疇，認(rèn)知的范疇。有很多患者說(shuō)，我的記憶力很好，生日、每天每日做的東西都可以記住，你怎么可以說(shuō)我是認(rèn)知障礙？認(rèn)知障礙評(píng)分有很多的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括執(zhí)行力，你腦子里面想一個(gè)事情，你再去執(zhí)行，或者說(shuō)幾個(gè)圖形差異能夠辨別出來(lái)，我們有個(gè)量表來(lái)評(píng)估，通過(guò)評(píng)估我們可以判斷認(rèn)知有沒有認(rèn)知障礙的問題。我們通過(guò)肉毒素也可以緩解肌肉的張力，我們知道肌肉張力不平衡會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)的異常，當(dāng)你肌張力達(dá)到接近正常的狀態(tài)，就是脊柱拉力平衡的時(shí)候，姿勢(shì)異常自然可以得到環(huán)節(jié)。當(dāng)肉毒素的效果不理想怎么辦呢？我們就要通過(guò)手術(shù)治療了，咱們講到手術(shù)的名稱就叫腦神經(jīng)的刺激術(shù)，英文簡(jiǎn)稱DBS，俗稱叫做腦起搏器，這個(gè)大家已經(jīng)都知道了。腦起搏器的外形有一點(diǎn)像心臟起搏器，但是手術(shù)的方式和作用機(jī)理和心臟起搏器完全不同。但是一說(shuō)到腦起搏器大家也都知道，通過(guò)DBS手術(shù)來(lái)調(diào)節(jié)大腦信號(hào)，調(diào)節(jié)信號(hào)以后，相應(yīng)的信號(hào)得到了改善，其實(shí)腦起搏器并不是說(shuō)去刺激大腦產(chǎn)生相關(guān)的作用，不是說(shuō)刺激，不是說(shuō)強(qiáng)化，不是加強(qiáng)。相反通過(guò)腦起搏器的作用抑制大腦的異常系統(tǒng)。大家可以這樣理解，大腦里面對(duì)患者來(lái)講有很多不正常的信號(hào)在運(yùn)轉(zhuǎn)和傳導(dǎo)。這些不正常的信號(hào)可以導(dǎo)致患者各種各樣的問題，比如說(shuō)姿勢(shì)異常、僵硬、抖動(dòng)，我們把異常的信號(hào)抑制住之后，癥狀得到明顯的環(huán)節(jié)，所以DBS手術(shù)可以解決50%以上的姿勢(shì)障礙的影響。這是我們今天講到這一部分的內(nèi)容。其他還有一些新的治療方式，比如說(shuō)其他的神經(jīng)調(diào)控的治療方法，脊髓刺激，這都是我們專業(yè)范疇的手術(shù)方式。有一個(gè)患者說(shuō)，肌張力障礙不太管用，肌張力障礙是這樣的，我們有兩種情況，一種是單純的肌張力障礙，單純的肌張力障礙又分很多種，有階段性的肌張力障礙，有一些口下頜的肌張力障礙，還有頸部的肌張力障礙，還有軀干的肌張力障礙，也有的是局部性的。也有的是全身性的，扭轉(zhuǎn)痙攣，這是區(qū)別于帕金森病合并的肌張力障礙，另外帕金森病也可以合并肌張力障礙。比方說(shuō)，帕金森病合并的足底合并的肌張力障礙，我們經(jīng)常講帕金森在藥物的關(guān)期會(huì)出現(xiàn)腳底抽筋的改變，非常疼痛，但是吃了藥之后慢慢抽筋的情況可以得到緩解，這也是帕金森病合并肌張力障礙的情況，當(dāng)然帕金森病還有其他的肌張力障礙。今天有問題咱們隨時(shí)展開講，其他的肌張力障礙就是眼瞼的肌張力障礙，有很多帕金森病到了后期眼睛睜不開，總是愿意睜著眼沒有精神，這也是肌張力障礙的一種表現(xiàn)，DBS手術(shù)對(duì)于肌張力障礙也有不同程度的表現(xiàn)，但是的確有少部分的帕金森患者在手術(shù)后腳底的肌張力障礙緩解并不是特別顯著，可能緩解百分之二三十，很難完全緩解，但是步態(tài)、震顫和肌張力都有一個(gè)緩解，我們可以應(yīng)用肉毒素來(lái)坐通治療，肉毒素在較低選擇性的注射，注射以后環(huán)節(jié)足底的痙攣，疼痛就會(huì)得到顯著改善。今天因?yàn)槭且粋€(gè)重點(diǎn)話題，我們可能會(huì)展開講得比較多。針對(duì)于這個(gè)患者我們來(lái)分析一下，腰彎接近90度，就跟我們剛才講到的，他是一個(gè)脊柱屈曲，向前屈曲的畸形，脊柱的屈曲畸形，前驅(qū)畸形，這種情況如果藥物劑量比較大，美多芭一天總量是三片，泰舒達(dá)是三片，金剛烷胺兩片，這些藥物劑量比較多了。在這種情況下單純靠藥物很難緩解，而且出現(xiàn)了精神癥狀，有幻覺。有幻覺我們就要判斷是哪些原因?qū)е碌?？原因我們首先要篩查，第一部分要篩除藥物引起的幻覺，我們經(jīng)常講帕金森藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)有幻覺可能性，藥物篩查我們首先要排除鹽酸苯海索這個(gè)藥物，然后是金剛烷胺，再往后就是抑制劑，司來(lái)吉蘭，雷沙吉蘭，再往后排就是受體激動(dòng)劑，吡貝地爾或者說(shuō)普拉克索這一類的藥物，你依次去減量，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者的幻覺可能會(huì)存在略微減輕的情況。如果減輕了。這個(gè)患者有金剛烷胺，我把金剛烷胺的藥物減少一半，沒有發(fā)現(xiàn)很明顯的作用，我把一片完全減掉了以后，發(fā)現(xiàn)幻覺改善了，甚至幻覺消失了，我們可以認(rèn)定是因?yàn)榻饎偼榘愤@個(gè)藥引起的幻覺，那還需不需要繼續(xù)服用氯氮平，就不需要了?；糜X消失你就不需要了。按照這個(gè)方式去依次減藥停藥。如果減少一片幻覺沒有明顯改善，就排除了藥物的作用，那么氯氮平還要繼續(xù)用，說(shuō)明患者是因?yàn)榧膊∵M(jìn)程本身帶來(lái)的，和藥物沒有關(guān)系?；糜X加重之后，出現(xiàn)了嚴(yán)重幻覺我們說(shuō)到是接近帕金森病的中末期，因?yàn)樵谂两鹕中g(shù)里面有一個(gè)禁忌癥，什么樣的患者不能夠做手術(shù)？一方面是到了終末期，完全臥床和沒有自理能力了，另外一方面是合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙（癡呆），或者說(shuō)有嚴(yán)重的幻覺，嚴(yán)重的幻覺是什么樣的概念？這個(gè)患者有迫害妄想，不僅僅是說(shuō)眼前飄過(guò)一個(gè)人影或者是一個(gè)小動(dòng)物，不是這么簡(jiǎn)單的，感覺有人要害他，這種情況我們叫做嚴(yán)重的精神癥狀，嚴(yán)重的幻覺迫害妄想，這種癥狀為什么是手術(shù)禁忌，因?yàn)閲?yán)重的患者往往合并有認(rèn)知障礙和嚴(yán)重的癥狀，比如說(shuō)凍結(jié)步態(tài)或者說(shuō)完全不能夠行走，在這個(gè)階段你通過(guò)DBS手術(shù)對(duì)于整個(gè)環(huán)路的錯(cuò)誤信號(hào)進(jìn)行抑制，已經(jīng)達(dá)不到我們所需要的治療效果了。你達(dá)不到一種要求干嘛還要做手術(shù)？而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)還很大，對(duì)于這種患者來(lái)講我們還是建議積極進(jìn)行評(píng)估，精神癥狀如何處理我也講過(guò)了，就是進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。有很多患者說(shuō)年齡是不是問題，過(guò)了75歲、76歲、77歲、80多歲對(duì)于目前治療大中心來(lái)講，年齡不是主要問題，因?yàn)楝F(xiàn)在老齡化的過(guò)程是越來(lái)越多的，全中國(guó)范圍內(nèi)老年人口越來(lái)越多，但是目前生活條件改善了，你看很多80歲的老人整個(gè)的身體狀態(tài)和六七十歲的人非常相象。有很多八九十歲的，甚至是騎自行車外出賣菜、做飯、家庭的工作一樣不落。對(duì)于這樣的人群以年齡來(lái)評(píng)價(jià)身體狀態(tài)是偏頗的，我們還是要具體評(píng)估患者的心肺功能看看能不能達(dá)到手術(shù)耐受的標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)俅_定這個(gè)患者能不能進(jìn)行手術(shù)治療。2023年10月12日81
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蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在考慮DBS手術(shù)時(shí)經(jīng)常會(huì)提問：腦起搏器療效持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，病人還年輕，將來(lái)如果腦起搏器療效不好了怎么辦？想推遲植入腦起榑器。答：1.腦起博器可長(zhǎng)期有效國(guó)外一系列研究都證實(shí)腦起博器在植入10年或10年以上均有療效腦起持器的療效可能與藥物類似，在植入前幾年效果更顯著，可能也存在療效的“蜜月期”腦起搏器療效持續(xù)的時(shí)間和程度主要取決于疾病的進(jìn)展程度和速度有些患者植入腦起搏器數(shù)年后抱怨比沒有做起持器時(shí)加重了，但此時(shí)如果關(guān)掉起博器會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀迅速加重，開機(jī)后迅速緩解2.在中晚期應(yīng)該植入時(shí)，錯(cuò)誤地過(guò)度推遲由于不利因素增多，將難以獲得好的療效浪費(fèi)療效的蜜月期，使得受益于腦起搏器的年限縮短3.腦起搏器不影響后續(xù)新技術(shù)、新療法的應(yīng)用門診時(shí)間：武漢同濟(jì)主院區(qū)周二上午武漢同濟(jì)光谷院區(qū)周二下午2023年10月08日77
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左賦興醫(yī)生的科普號(hào)
左賦興 副主任醫(yī)師
航空總醫(yī)院
神經(jīng)外科分院
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