-
蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在考慮DBS手術時經(jīng)常會提問：腦起搏器療效持續(xù)多長時間，病人還年輕，將來如果腦起搏器療效不好了怎么辦？想推遲植入腦起榑器。答：1.腦起博器可長期有效國外一系列研究都證實腦起博器在植入10年或10年以上均有療效腦起持器的療效可能與藥物類似，在植入前幾年效果更顯著，可能也存在療效的“蜜月期”腦起搏器療效持續(xù)的時間和程度主要取決于疾病的進展程度和速度有些患者植入腦起搏器數(shù)年后抱怨比沒有做起持器時加重了，但此時如果關掉起博器會發(fā)現(xiàn)癥狀迅速加重，開機后迅速緩解2.在中晚期應該植入時，錯誤地過度推遲由于不利因素增多，將難以獲得好的療效浪費療效的蜜月期，使得受益于腦起搏器的年限縮短3.腦起搏器不影響后續(xù)新技術、新療法的應用門診時間：武漢同濟主院區(qū)周二上午武漢同濟光谷院區(qū)周二下午2023年10月08日
77
0
0
-
蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科 目前臨床上治療帕金森病最常用的DBS靶點為丘腦底核STN和蒼白球GPi。丘腦底核和GPi對帕金森病患者主要運動癥狀如運動遲緩、強直、震顫等的改善效果均較好。雖然在治療震顫時，許多團隊更傾向于使用丘腦底核，但是目前大部分的證據(jù)表明丘腦底核和GPi對震顫的改善效果并無顯著差異，因此對治療震顫的靶點尚無權威的優(yōu)先推薦。對于異動等運動并發(fā)癥，丘腦底核和GPi也有較好的療效，其中，GPi對于異動的改善要優(yōu)于丘腦底核。對于非運動癥狀，GPi對于抑郁癥狀的改善效果較好，而丘腦底核對于疼痛尤其是骨骼肌疼痛效果較好，還可以改善患者自主神經(jīng)功能障礙、睡眠/疲乏、幻覺/幻視等癥狀。在認知功能方面，目前丘腦底核對患者認知功能的影響尚存在爭議?？傮w而言，如果以減少多巴胺能藥物為目的，建議優(yōu)先考慮丘腦底核；對于有認知減退或情緒障礙的患者，則建議優(yōu)先考慮GPi。此外，以丘腦腹側中間核（ventralintermediatenucleus，Vim）為靶點可以有效控制帕金森病患者的震顫癥狀，但是對強直和運動遲緩效果并不理想。除了傳統(tǒng)的丘腦底核、GPi和Vim靶點外，近些年還發(fā)現(xiàn)了一些具有潛力的DBS新靶點。腦橋核（PPN）位于腦橋基底部，是步態(tài)相關神經(jīng)通路的主要核團，因此有學者嘗試應用腦橋核-DBS治療帕金森病的凍結步態(tài)。然而，目前對腦橋核的治療效果存在爭議，這是因為不同的研究使用不同的參數(shù)設置，得到的結果不盡相同；另一個原因是腦橋核團在MRI中定位困難。此外，未定帶的異常神經(jīng)活動在震顫的發(fā)生中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)對帕金森病患者進行以未定帶為靶點的DBS可以有效控制患者的震顫癥狀，且對其他運動癥狀也有一定改善；但是未定帶的DBS對患者的語言或步態(tài)功能可能有不利影響。黑質(zhì)是治療帕金森病的另一個新靶點，研究表明黑質(zhì)區(qū)域的DBS可以有效緩解患者的凍結步態(tài)，但同時也容易加重患者異動、跌倒等癥狀。這些新靶點的作用效果仍存在爭議，限制了它們的臨床應用，未來需要更多的研究來尋找療效更佳的新靶點。2023年10月03日165
0
0
-
蔣偉主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科 DBS是目前在帕金森病治療中最常用、有效的植入式神經(jīng)調(diào)控技術，但是臨床上接受DBS治療的患者比例仍然偏低，需要引起足夠重視。20世紀60年代初期，開始有神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試用深部電刺激的方法治療帕金森病、震顫和運動障礙疾病。法國醫(yī)生Benabid在1987年開始應用比較成熟的DBS裝置治療震顫以及帕金森病。研究者們根據(jù)帕金森病的基底節(jié)環(huán)路模型，提出了將丘腦底核（subthalamicnucleus）以及蒼白球內(nèi)側部（globuspallidusinterna，GPi）的DBS，應用于帕金森病的治療。與蒼白球或丘腦區(qū)域的核團毀損手術相比，DBS的優(yōu)點包括損傷小、可調(diào)控、雙側手術也不會顯著增加不良反應等。????目前臨床上有部分帕金森病患者DBS術后效果不佳，分析其原因與術前缺乏對患者進行全面評估有密切關系。為了保證患者術后的療效，對患者的篩選和手術時機的選擇是十分重要的。根據(jù)《中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識（第二版）》中的適應證和禁忌證可以成為篩選適合植入DBS患者的主要依據(jù)，但需要注意的是，在符合上述要求后，仍需要詳細分析最佳的手術時機。????在DBS手術時機選擇方面，目前國際上公認的幾個重要影響因素包括：（1）病程：對于已經(jīng)出現(xiàn)運動并發(fā)癥的患者，早期植入DBS可能獲得更長的獲益期；（2）病情嚴重程度：出現(xiàn)運動波動的患者，“關”期Honhe-Yahr（H-Y）分期達2.5~4期即可考慮手術；（3）年齡：DBS對年輕患者和老年患者的運動癥狀改善效果相似，但是對年輕患者（小于60歲）的生活質(zhì)量評分改善更好。????帕金森病患者的DBS術前評估全面而復雜，應由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)精神科、麻醉科等多學科醫(yī)療團隊協(xié)同完成。評估的主要內(nèi)容包括：左旋多巴反應性評測、頭顱結構影像學檢查、神經(jīng)功能障礙整體評估、H-Y分期、運動并發(fā)癥評估、認知功能評估、神經(jīng)心理評估、自主神經(jīng)功能評估、生活質(zhì)量和日常生活能力評估、服藥情況評估等。其中，左旋多巴反應性評測是支持患者診斷的重要客觀指標，對于DBS療效有預測作用，是非常重要的術前評估內(nèi)容。嚴格的術前評估有助于篩選合適的手術患者，并使得患者對術后療效具有合理預期。總體來說，相比藥物治療，DBS可以使患者獲得更長的“開”期，提高患者生活質(zhì)量評分，且對運動癥狀（包括震顫、強直、運動遲緩、異動等）均有較好改善，對步態(tài)障礙也有一定程度的改善。此外，一項長達24個月的觀察性研究發(fā)現(xiàn)丘腦底核-DBS對非運動癥狀（包括睡眠、日間嗜睡、疲勞、尿道癥狀等）均有一定的改善作用，但需要注意的是，目前丘腦底核-DBS對非運動癥狀的作用研究結果并不一致，在未來DBS的相關研究中需要加強對非運動癥狀的療效分析。文章來源：中華神經(jīng)科雜志,2021,54(12):1215-12242023年10月02日68
0
0
-
劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 張叔患帕金森病3年了，手抖、僵直、行動困難讓他生活自理都困難。每天服用多種藥物有效時間很短，每次服藥后需要等半個小時，卻僅僅能維持2個多小時，藥物效果銜接不上，那么，患帕金森病三年能不能進行腦深部電刺激手術治療？帕金森患者出現(xiàn)癥狀后，平均延遲半年以上才就診，近半數(shù)超過一年才能確診。除了和其他疾病一樣，越晚發(fā)現(xiàn)病情越重、越難治以外，帕金森如果不及時用藥，還可能面臨一個大麻煩：用藥劑量大，但癥狀控制得不好。從張叔的癥狀來看，藥物治療已經(jīng)出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，不排除在確診前已經(jīng)出現(xiàn)了帕金森病癥狀，常見的癥狀有焦慮、關節(jié)疼痛、睡眠障礙等。一般在初期會在精神心理科、骨關節(jié)科等科室進行就診，等到出現(xiàn)肢體震顫、僵直，才知道是帕金森病癥狀。帕金森病患者長期用藥后，易出現(xiàn)劑末現(xiàn)象（吃藥后管用的時間越來越短，吃藥后期還出現(xiàn)癥狀惡化）、異動癥（手腳像跳舞一樣不自主運動）等。以目前治療帕金森的常用藥多巴胺受體激動劑為例，隨著使用時間變長，往往需要加大劑量，副作用風險隨之增加，可能出現(xiàn)“開關”效應。針對藥物控制效果不佳，且出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，內(nèi)科專家只能是調(diào)整藥物，但是隨著病情越來越重，藥物調(diào)整的空間有限，無法保障患者的基本生活，這個時候內(nèi)科常常束手無策。外科專家還是建議越早手術治療效果較好，手術治療最佳時間在患病5-15年，病情時間越長的患者預后效果較差，帕金森病發(fā)展到中、晚期時，并發(fā)癥比較常見，精神心理問題、肺部疾病、關節(jié)問題、感染、功能嚴重障礙、運動困難等常見并發(fā)癥，影響其手術預后，甚至喪失手術治療機會。帕金森病的中期，這個階段出現(xiàn)了運動波動和療效減退、劑末現(xiàn)象等，有中線運動癥狀但平衡障礙并不明顯，可能有輕度認知障礙等非運動癥狀。在帕金森病進入中期后，治療“劑末現(xiàn)象”是主要治療目標之一，同時要避免大劑量多巴類藥物可能誘發(fā)異動癥及其他非運動癥狀方面的不良反應，也需要兼顧防治非運動癥狀的加重和惡化，也是手術治療的最佳時機。2023年09月27日152
0
0
-
陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上帕金森病大致分五期，具體如下：Ⅰ級：患者只有一側發(fā)生病變，一側出現(xiàn)手抖、腳抖或僵硬的癥狀，以致行走不如平時順暢，拿東西不穩(wěn)；Ⅱ級：逐漸發(fā)展為雙側輕度癥狀。單側病變發(fā)展為雙側后，可出現(xiàn)雙側手震顫，甚至全身顫抖、僵硬加重?？劭圩?、拿筷子等日?；顒永щy，行走困難，平衡感差；Ⅲ級：雙側癥狀完全出現(xiàn)。病人抬腿困難，腿上綁著沉重的沙袋。走路時身體變得前傾、前沖，步子變小，容易摔倒，吃飯時拿不住碗，晚上翻身困難，洗澡困難等?；颊叩娜粘；顒有枰胰说膸椭?；Ⅳ級：病情進一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)流口水、進食吞咽困難且緩慢、表情變得呆板、面部肌肉逐漸僵硬等癥狀。此時，患者的日常生活完全離不開家人的關心和幫助；Ⅴ級：患者完全被限制在床上或輪椅上，大部分只能長時間臥床，坐下后無法自行站立，站起來后無法行走，臥床后無法自行翻身，日常生活完全不能自理。總體來說帕金森可以分為早期，中期，晚期三個時期，每個時期的治療方法也不同，患者要根據(jù)自己的病情來采取不同的治療方法。早期：已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀,但時間比較短,癥狀比較輕,一般不影響生活、社交和工作,分級在1.0～1.5級者.由于帕金森病的自然病程漫長,因此,建議早期及時治療，即使患者的癥狀較輕也要通過小劑量的藥物進行治療。研究表明，帕金森病越早治療，有益于延緩疾病的進展。中期：這一階段帕金森病的癥狀和體征逐漸加重,已經(jīng)影響到患者的日常生活和社交活動,分級在2～3級者.此時應及時根據(jù)患者的情況進行藥物的調(diào)整，同時因為長期用藥可能會產(chǎn)生異動、開關、劑末等現(xiàn)象?！霸纭笔中g有優(yōu)勢作為藥物治療的補充，腦起搏器（DBS）是通過植入腦內(nèi)的電極釋放電脈沖，刺激特定神經(jīng)核團產(chǎn)生治療效果，以緩解或控制帕金森病癥狀，減輕藥物引起的運動障礙并發(fā)癥，減少服藥量，手術具有可逆、可調(diào)節(jié)、損傷小等優(yōu)點?！霸缙诖碳ぁ卑Y狀控制明顯好于藥物治療，手術不影響患者的認知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。盡管腦起搏器手術安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。選擇最佳的手術時間才能獲得最好的治療效果。晚期：帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)很嚴重,分級在4～5級者.此時患者的臨床癥狀亦愈來愈重,殘疾、運動癥狀和非運動癥狀嚴重地折磨著帕金森病患者的肉體和心靈.帕金森病晚期的治療，包括帕金森病癥狀的對癥治療以及并發(fā)癥的處理兩個方面。晚期帕金森患者癥狀已經(jīng)比較重，常常需要多種藥物聯(lián)合治療。比較常用的是多巴絲肼、金剛烷胺、苯海索，聯(lián)合其他多巴受體激動劑等。用藥時盡量多次用藥，減少每一次用藥的劑量，防止副作用過大。用藥時要從小劑量開始，逐漸增加劑量，防止患者不能耐受。針對并發(fā)癥主要是患者臥床以后容易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。要加強護理，并輔助其進行一定程度的康復治療。比如勤翻身，防止壓迫性褥瘡，勤拍背，防止墜積性及吸入性肺炎。幫助患者被動活動肢體，防止下肢形成深靜脈血栓，以及適當降低肌肉張力，防止關節(jié)攣縮等。2023年09月25日124
0
0
-
2023年09月24日30
0
0
-
2023年09月24日32
0
0
-
李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡62歲，病齡六七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上五點：美多芭半片，泰舒達一片；上午十點：美多芭四分之三片，苯海索半片；下午三點：美多芭四分之三片，苯海索半片；晚上：美多芭半片，泰舒達一片。目前主要癥狀：雙側顫抖和僵硬，手抖，腿抖，做小動作困難，起步困難，小碎步，翻身困難，近半年出現(xiàn)嚴重精神恍惚，胡言亂語，腰疼的癥狀，現(xiàn)在藥效2-3個小時，出現(xiàn)開關現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授帕金森到了哪個階段會出現(xiàn)精神癥狀？患者出現(xiàn)精神恍惚，胡言亂語的癥狀應該怎樣治療？謝謝李教授。今天的關鍵話題就是關注帕金森患者出現(xiàn)精神恍惚，胡言亂語的現(xiàn)象應該怎么辦？怎么解決。精神恍惚、胡言亂語這種情況。我們把它歸到為這個帕金森的精神癥狀。精神癥狀也非農(nóng)癥狀的排第一位的，影響到患者生活質(zhì)量的這種表現(xiàn)。咱看一看這個患者有具體的什么樣的一些表現(xiàn)?；颊吲缘?2歲，病史六七年左右，病史不是特別長，而且年齡不是特別大。我先說這兩個特點，大家記住，有關系。年齡不是特別大，病史不是特別長，現(xiàn)在用藥的情況，早上五點就開始用藥了，就是起得很早，美多芭半片，泰舒達一片，上午十點美多芭四分之三就開始加量。苯海索半片，苯海鎖，大家記住苯海鎖半片。還有下午三點每多巴胺四分之三，苯海索還有半片，晚上每多巴胺半片，泰舒達一片。好，知道這些情況之后，咱們再往下看，主要的表現(xiàn)有雙手震顫、僵直、僵硬，手抖腿也抖，做小動作，就是精細動作比較困難，起步有困難，有凍結步態(tài)了。小碎步，翻身也困難。最近半年出現(xiàn)了嚴重的精神恍惚，胡言亂語。這是有腰疼的情況?，F(xiàn)在藥效只有兩到三個小時，出現(xiàn)了明顯的開關現(xiàn)象。他想咨詢的問題，他想問帕金森到了哪個階段會出現(xiàn)精神癥狀。這第一個。如果出現(xiàn)了精神恍惚、胡言亂語的癥狀，應該怎么治療？那這個患者目前還沒有意識到自己真正到了帕金森病的哪個階段，還是在應用一些相關的一些藥物吧。因為從他的表現(xiàn)我們能看出來，有抖動，有震顫，有僵直。所以我們說這個患者是個什么類型呀？從他運動表現(xiàn)來看的話，既有震顫也有僵硬，那么這是一個混合型的一個患者。大體分三類，從這個患者表現(xiàn)分三類，一個是震顫為主的，一個是少動，少動僵直的這種，那么現(xiàn)在也有是僵直，這個PRG型，僵直，這個異常的這種表現(xiàn)。當然還有混合型，幾種都有的這種情況，那么這個患者就屬于一個混合型，兩種癥狀都有了，翻身困難。那么從他這個表現(xiàn)來看的話，我們把它放到哪一類，放到第幾期？我們說經(jīng)常給大家講哪個階段了，常規(guī)說第一階段，第二階段，其實就是HY分期，我們常用的帕金森的一個分期。HY分期到第幾期了？基本上接近第四期，起步有困難，翻身有困難的情況。那么今天還是講一下他這個具體的是一個表現(xiàn)，我們就講精神癥狀。精神癥狀一般的來講的話就是在整個帕金森，整個病程的進程中間，它是相對來說晚期出現(xiàn)，不是早期，也不是中期，它是晚期出現(xiàn)。大家一定要記住，如果出現(xiàn)了精神癥狀，說明其實到了后期了。我經(jīng)常不會說這個帕金森的這個晚期，因為晚期這個字眼兒，會對患者的心理產(chǎn)生一些很不好的影響。因為我想，這個晚期，大家經(jīng)常會把這個和腫瘤癌癥的患者混到一起，一說晚期，大家覺得是沒希望了。其實，我經(jīng)常給給大家講一個中后期，如果患者的家屬在聽課的話，我更希望患者的家屬在聽課而不是患者本人。為什么？有一些比較客觀的或者字面上書面的一些定義，可能會對患者的心理產(chǎn)生一些不好的影響。中后期大家覺得這個疾病中后期可能我還能接受，但是一說晚期，接受不了。的確是，一般的來講，都是在這個疾病的這個病程的晚期出現(xiàn)，這種精神恍惚、胡言亂語，我們把它歸咎為一個精神癥狀。精神癥狀有很多一些表現(xiàn)，那么幻覺這是最常見的一種精神癥狀的表現(xiàn)。這個幻覺有的會伴有這種妄想，有將近一半兒的會有這個幻覺，那么還有百分之二三十的患者會有這種妄想，就說你這個患者到了這個階段之后就不在一個真實的狀態(tài)，經(jīng)常有些胡思亂想、胡言亂語的一些情況。這種很多患者就問了，是什么原因？什么原因會導致這種幻覺？大家都知道，我有抖，有僵，有慢，翻身困難，凍結步態(tài)，這個都好理解。其實帕金森我反復講過，它能夠累積到整個大腦的各個的區(qū)域，就是這些不好的蛋白，會影響到整個大腦的各個區(qū)域。比方說咱們講的多巴胺，長期用藥，長期用藥以后就會刺激跟大腦感覺相關的一些環(huán)路。反復的長期的使用這些多巴胺類的藥物，就會讓大腦產(chǎn)生錯覺。另外一點，帕金森病本身隨著疾病的進展，它就會導致什么？就是我們講原來一些不好的蛋白，會累計影響到視覺的通路，比方說大家會了解視網(wǎng)膜，會理解到大腦的這個視覺的中樞會影響到這些部位。影響到這些部位就會產(chǎn)生什么？患者隨著時間的延長會出現(xiàn)看東西越來越不清楚了，我們講視力減退，看東西模糊了。對顏色也好，對這個形狀也好，它的辨識度降低了。它不光是一個單純的一個視力的一個下降，它全方位的下降。當然再嚴重會出現(xiàn)這種視幻覺。幻覺絕大部分表現(xiàn)都是視幻覺，就是眼前一閃而過，或者說周圍有一些活靈活現(xiàn)的一些影子。或者是一些小動物。我反復講，這種視幻覺出現(xiàn)這種植物，比方小草、花樹這種相對少，反而是人、動物這些東西多一些。再就是睡眠障礙，就是睡覺，就是一段一段的，怎么也睡不好，不是說正常人一樣睡個整覺，他是我們叫碎片化的。這種睡眠就一次就能睡一會兒，而且睡覺不連貫，就會產(chǎn)生一些，做些奇奇怪怪的夢，夢境有時候醒了和睡著了，他有時候分不清楚，所以這種睡眠效率非常低下。那這種情況，這是它產(chǎn)生的一些原因。我們說這些表現(xiàn)到底是出現(xiàn)這個大腦本身，就是疾病本身導致的？那么還有些藥物，用的藥物時間越長，那么比方說我們經(jīng)常用的美多芭，左旋多巴制劑，使用時間越來越長，這種幻覺發(fā)病率越來越高。也有的患者說我在早期就有幻覺出現(xiàn)了，不是在晚期才出現(xiàn)的，我在吃藥，左旋多巴之前就出現(xiàn)了。的確是有少部分的患者在吃藥之前就出現(xiàn)幻覺，比例比較少，不是所有的。還有一些風險因素，年齡越大，病程越長，睡眠效果越不好，情緒越差，認知，腦子越來越不好使這種情況，出現(xiàn)這種幻覺、妄想、胡言亂語情況越來越多，大家可以想像，和自己對號入座。我們說如果出現(xiàn)了胡言亂語他的生活質(zhì)量會逐漸的加重，而且這種動協(xié)步態(tài)，意外跌倒的風險越來越大，大家一定要記住，如果出現(xiàn)這種情況，一定要注意。怎么來處理這種風險？首先我們先來看，患者用藥有沒有問題，我們都知道疾病進展到一定程度的表現(xiàn)，即便你不能逆轉，這方面我們疾病就認了，沒有辦法，出現(xiàn)了就代表這個疾病到了后期。我們可不可以從藥物使用的角度來分析分析哪些藥物會加重這種。我們排查，如果出現(xiàn)了這些，首先頭號危害因素是什么？我們叫抗膽堿能，大家都很了解，抗膽堿能是什么？在臨床最常用的就是鹽酸苯海索，患者有沒有用，有。患者有用，一天的總劑量是一片，兩次半片，他為什么要用？因為患者早期有震顫，震顫往往對這些藥物的反映性并不是特別理想，有的普拉克索這些藥物對震顫有一定的作用，包括抑制劑，有一定的作用。有的患者對這些藥物也反映不好，被迫的選用了抗膽堿藥物，年輕問題不大，三四十歲，四五十歲，問題都不大，因為他對認知產(chǎn)生的負面作用相對要小，但是隨著年齡的增大，大家要注意了，隨著年齡的增大，他可能會對六十歲以上的老人，我經(jīng)常反復的講，六十歲以上的老人在用抗膽堿藥物會對認知造成一些風險，而且它會加重幻覺出現(xiàn)。如果出現(xiàn)的話我們首先要停。不能說有的患者說你要說停了我馬上全都停掉，壞了，一下癥狀加重。停藥一定跟用藥原則相近似，用藥的時候我們就說不求全效，一點一點的增加藥物，一次增加四分之一，一次增加八分之一。減藥也是這種道理，比如說我原來一天用一片的抗膽堿能，我先減去四分之一，其中一頓的一半，觀察一周，再減去四分之一，再觀察一周，這是比較安全的，有的時候我先減去半片行不行，也行，減半片如果沒問題，觀察觀察你的幻覺有沒有變化，你發(fā)現(xiàn)減半片以后胡言亂語的情況得到改善，那說明什么？就是抗膽堿能這個藥物引起的相關副作用，我們就可以在接下來的時間繼續(xù)減少這個藥物的使用。減少之后震顫又開始加重怎么辦？我們只能增加其他藥物的使用。對精神癥狀的一些負面影響的藥物還有哪些？除了抗膽堿能的藥物，其他的就是抑制劑，在臨床常用的司來吉蘭，還有現(xiàn)在的兒茶酚酰胺等等這類的藥物。除了這些接下來就是排號就是金剛烷胺，還有這個我們說兒茶酚氧位甲基轉移酶抑制劑，最后的最后實在上面都排出完了，再減少左旋多巴胺的劑量，為什么最后才減少？因為它是主力軍，沒有它患者的癥狀加重，這是矛盾。很多患者說你給我都減掉了我癥狀抖起來不能走路不能活動怎么辦？其實到了中后期，尤其到了后期，患者可以選擇的治療方式的確是非常有限。我們經(jīng)常會推薦患者，實在沒辦法了，各種各樣的藥物，治療措施都用了極限了，把自己逼到墻角了，沒有退路了，才想起來醫(yī)生，我現(xiàn)在坐輪椅了，能不能給我做手術？醫(yī)生這時候很為難。我作為主刀醫(yī)生最害怕的就是碰見這類患者，家里人過來了，推來以后到門診，說患者坐輪椅一年多了，實在沒辦法了，家里伺候不了，晚上翻不了身，吞咽吞不下去，走路一點走不了，我們看看能不能，知道你手術做的好，能不能給我們做手術緩解癥狀。到了這個階段醫(yī)生的退路也幾乎沒有，到這種程度只能是拒絕了。因為做手術，患者這個階段上，患者完全坐輪椅后，你給他坐手術，患者能不能改善呢？多少能改善一點，他自己的感覺，翻身，各方面肢體的肌張力，僵硬得到一些改善，患者能舒服點，但是你真正對他生活質(zhì)量有沒有質(zhì)的提高，我覺得很少，我不建議患者在這個階段再講手術的問題，一定在患者有獨立行走的能力，哪怕走的時間不長，一天走半個小時也行，當然我建議實在不行是到這個階段，最好在我們講所說的黃金期，盡早的接受手術，這樣患者能夠保證長期的一個生活質(zhì)量。說回藥物，當患者排除了藥物發(fā)現(xiàn)這些藥物我減掉之后，幻覺，胡言亂語沒有任何的改善，怎么辦？這時候我們就要應用一些非典型的抗精神病的藥物，這類的藥物對癥狀有一定的改善。我們在早期會用氯氮平，但是氯氮平有個問題，它會導致一個減少。在上周，接診了一個患者，當?shù)貙@類的患者的確，對這類藥物的副反映了解的不多，患者來的時候跟我講已經(jīng)長期應用氯氮平很長時間了，但是幻覺有改善，改善并不很明顯。我說你用了多長時間了？用了將近一年的時間了，我說你做沒做血常規(guī)？做沒做檢查？他說沒有。你趕緊做一個，回來發(fā)現(xiàn)數(shù)量比例明顯的降低。這是一個很可怕的事情。趕緊讓他停藥換藥。所以說因為他有副作用，我們在臨床上應用氯氮平比較少，很少應用氯氮平，擔心他有這個問題，相對來說應用喹硫平相對多一些。在我們這臨床一般會推薦喹硫平。除了治療的藥物，家里的家庭環(huán)境中間有沒有一些日常的措施，我們講幻覺有個特點，就是大部分發(fā)生在黃昏時期，光線比較昏暗，家里光線不是太好的情況下，這個時候患者非常容易出現(xiàn)幻覺，我們應對的措施是什么？就是到了天開始黑了，不要等全黑以后才開燈，傍晚的時候我們就要推薦患者家里盡早的把燈打開，保持房間的采光通亮，這種情況就可以減少視幻覺的發(fā)生。這種換昏暗的燈光，昏暗的光線會誘發(fā)視幻覺和妄想出現(xiàn)，大家一定注意一點，光線非常重要，你會發(fā)現(xiàn)很多患者出現(xiàn)情況都是黃昏，反而到晚上家里燈亮起來相對少一些，白天發(fā)生概率更低。另外，對帕金森患者我講了，會影響到視力，視力下降，對色彩、形態(tài)各方面都會降低，怎么辦呢？你配眼鏡，老年人一定要配眼鏡，不管花眼也好，散光也好，配合適的眼鏡，你看得清楚了，發(fā)生這種視幻覺的風險就會降低，這是一些我剛講了，針對患者，我講的一些推薦的方法。治療我都講過了，這種情況不要再拖，盡早到門診，我周二的門診，你可以到門診進行評估，因為藥量也不小了，能做手術就盡快做手術，到了這種出現(xiàn)精神癥狀。我們說如果精神癥狀進一步的加重，出現(xiàn)了迫害妄想，嚴重的精神癥狀，這種情況叫什么？我們叫手術禁忌證，絕對不能做手術，出現(xiàn)了迫害妄想再給他做手術，哪怕他肢體活動改善的很好，但是對整個疾病的病程屬于不可逆轉的表現(xiàn)了，改善得再好，有這種迫害妄想，可能會有出現(xiàn)這種主攻攻擊防護的表現(xiàn)，所以不主張，到了迫害妄想的階段不再主張進行手術了。2023年09月22日293
0
2
-
李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 知“帕”不怕|帕金森病治療，需合理用藥對于帕金森病治療，目前主要有藥物、外科手術、康復治療等方式，而藥物的使用上有很多容易被忽略的注意事項。帕金森治療藥物使用注意事項少食蛋白質(zhì)食物及空腹食用常見的藥物就是復方左旋多巴。由于病因的特殊性，藥物的特異性，服用這類藥物的時候是有很多要注意和禁忌的事項的。三餐少食蛋白質(zhì)食物，例如肉類和奶制品等。因為牛奶在腸道內(nèi)可分解產(chǎn)生大量的氨基酸，氨基酸可阻礙左旋多巴在腸道的吸收，使其療效降低?？崭狗?。最佳時間為飯前30分，其次為飯前1小時或飯后2小時。因為此類藥與食物同服會降低吸收率。謹慎使用其他藥物禁用鈣拮抗劑，例如硝苯地平一類降壓藥。藥物之間的拮抗作用使藥效降低。禁用乙酰膽堿。因為帕金森病是由于乙酰膽堿系統(tǒng)功能亢進導致的肌肉張力增高、運動減少、肌肉震顫，所以應該注意乙酰膽堿類藥物的攝取。禁用維生素B6。因為維生素B6是多巴胺脫羥酶的輔酶，提高活性后會促進本藥在腦外形成多巴胺，減少進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的用量，從而減低了藥效。禁用胃腸動力藥，例如嗎丁啉。因為胃動力藥有阻斷多巴胺的作用，促進胃排空，降低吸收率。青光眼患者慎用，因為多巴胺是一種可以升高血壓的藥物，對眼壓有一定的影響，所以服藥期間需要注意眼壓的變化。左旋多巴不可怕，需合理用藥合理地安排藥物的使用“總體上看左旋多巴治療利大于弊，但需要合理地安排藥物的使用，以盡可能地使每一種藥物的療效持續(xù)較長的時間，同時減少副作用出現(xiàn)的機會?！痹陂_始用藥時，應從小劑量開始，逐漸滴定到需要的劑量，由于每個患者對藥物的反應是不一樣的，因此強調(diào)帕金森病的治療劑量應個體化，通過緩慢加量找到剛好能基本控制癥狀的藥量既能達到提高生活質(zhì)量的目的，又不會過度用藥。目前提倡在條件許可的情況下，先使用多巴胺受體激動劑治療，在療效減退時再加用左旋多巴治療，如在診斷為帕金森病時患者年齡達65-70歲以上，也可以考慮一開始就使用左旋多巴治療。2023年09月20日55
0
0
-
李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 知“帕”不怕|帕金森病治療過度依賴藥物，小心并發(fā)癥的發(fā)生帕金森病早期和晚期左旋多巴治療研究發(fā)現(xiàn)，隨著病情的進展，每日接受的左旋多巴劑量越大，發(fā)生運動并發(fā)癥的比例越高。很多帕金森病患者過于依賴藥物，隨著病情加重，會擅自增加美多芭的服用量，直至發(fā)展為超劑量藥物治療效果仍不盡人意，致使美多芭藥物運動障礙并發(fā)癥過早出現(xiàn)。帕金森“劑末現(xiàn)象”是指帕金森患者出現(xiàn)服用左旋多巴類藥物后，癥狀有節(jié)律性的波動現(xiàn)象，服藥后不久癥狀最輕，幾小時后，癥狀逐漸加重，一直到下一次左旋多巴服用后，癥狀又減輕。大多患者在服藥1-3年后開始出現(xiàn)這種癥狀波動，并且逐漸加重，藥物有效時間逐漸縮短，甚至每一次服藥只有1-2小時的療效。許多患者還會出現(xiàn)關期異動癥，如痛性足痙攣等。癥狀波動常見于左旋多巴治療有效的患者，隨著治療時間的延長，“劑末現(xiàn)象”出現(xiàn)的時間越來越早。這種情況應該增加藥量或者用藥次數(shù)嗎？這種現(xiàn)象往往與左旋多巴劑量不足有關，是可以預知的，采用低蛋白飲食以及增加左旋多巴的用量，并分成多次小劑量應用，大多數(shù)病人可以避免。如果原來服用的藥物劑量不多，如美多芭在四粒以內(nèi)，每次服用的藥物在一粒以內(nèi)，可以先增加藥物劑量如半粒，可以改為四分之三；四分之三可以改為一粒。如果已經(jīng)服用一粒，或者加藥后出現(xiàn)異動癥，可以改為增加給藥次數(shù)，劑量與原來相同。加用長半衰期的多巴胺受體激動劑（普拉克索）、COMT抑制劑，或加用MAO-B（咪多吡）可改善癥狀，但是需要提醒的是，藥物的調(diào)整需要再醫(yī)生的指導下進行。自己擅自增加藥量會有不良后果嗎？自己擅自增加藥量，如美多巴藥物可能會出現(xiàn)異動癥，或者惡心嘔吐、便秘等胃腸道，或者興奮，夜間幻覺等精神系統(tǒng)的副作用。如金剛烷胺，可能會出現(xiàn)幻覺，肢體的網(wǎng)狀青斑等，如安坦，可能會加重便秘。所以最好在帕金森病?？漆t(yī)生的指導下進行。合理選擇藥物及其配伍不僅可以有效地預防運動并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量，同時也為后續(xù)病程進展期治療策略的調(diào)整提供科學的藥物治療基礎。需要聯(lián)合使用其他藥物嗎？有何作用?出現(xiàn)劑末現(xiàn)象或者癥狀加重，可以聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥通?？梢匝娱L開期的時間，減少異動癥的副作用。通常帕金森病患者如果已經(jīng)應用3種或者以上的抗帕金森病藥物，仍然有劑末現(xiàn)象，開關現(xiàn)象，異動癥等藥物并發(fā)癥，病程已達五年或以上，可以到正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科進行評估，建議進行腦深部電刺激手術。藥物治療無效應盡早手術如果已經(jīng)出現(xiàn)上述癥狀，調(diào)整藥物無法緩解時，可考慮目前最有效的治療方式—腦起搏器手術治療。通過植入電極發(fā)出的電脈沖刺激大腦相關神經(jīng)核團，抑制異常神經(jīng)信號，從而改善帕金森病的震顫、僵直、運動減少、走路不穩(wěn)等癥狀，并減輕服藥產(chǎn)生的“劑末現(xiàn)象”、“開關現(xiàn)象”，大幅提高生活質(zhì)量。目前針對帕金森病程3年、5年、8年、15年及26年的患者，針對不同病程手術治療遠期效果數(shù)據(jù)顯示，病程短的患者較病程長患者手術預后效果好，病程較長的帕金森病患者，雖術后帕金森病癥狀得到改善，但是由于長期的異常姿勢導致的并發(fā)癥還需要后期康復鍛煉，所以對藥物治療無效的帕金森病患者來說，應當建議盡早進行手術治療。2023年09月18日109
0
2
帕金森相關科普號
王堅醫(yī)生的科普號
王堅 主任醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
1.1萬粉絲20.7萬閱讀
曹篤醫(yī)生的科普號
曹篤 主治醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
33粉絲16.4萬閱讀
李華醫(yī)生的科普號
李華 主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
1.4萬粉絲25萬閱讀