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2023年07月16日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡68歲，病齡三年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；鹽酸普拉克索片每次一片，一天三次；艾地苯醌片每次一片，一天三次；甲鈷胺每次一片，一天三次，晚上加服瑞舒伐他汀和阿司匹林腸溶片各一片。。目前主要癥狀：兩腿麻木無力，難受時(shí)身體和面部出虛汗，面部呆滯，兩手靜止性震顫，自己行走困難，行走時(shí)需要他人攙扶，轉(zhuǎn)身困難，行走過程中腿突然抬不起來，兩腿顫抖，走路小碎步，沒有食欲，口干，說話不清楚，便秘嚴(yán)重，大便時(shí)需要打開塞露，腸道蠕動慢，小便有時(shí)憋的難受，還尿不出來，小便有時(shí)不受控制，近一年來身體消瘦的很多，面部表情變化少，天天愁眉苦臉，兩腮內(nèi)側(cè)緊貼牙齒，有時(shí)候右側(cè)有機(jī)械性磨牙，咬腮，吞咽有些困難，舌頭不靈活，嗅覺差，眼睛干澀視力模糊，失眠多夢，有時(shí)說夢話，大喊大叫，每天能睡四個(gè)小時(shí)左右，自己穿脫衣服困難，不能翻身，起床或者躺下時(shí)有時(shí)候頭暈。想要咨詢的問題：請問教授帕金森綜合征早期患者就出現(xiàn)嚴(yán)重非運(yùn)動癥狀，對平時(shí)生活影響很大，這種情況好治療嗎？還可以做手術(shù)嗎？謝謝李教授。今天的主題就是關(guān)注帕金森綜合征早期出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是不是還可以做手術(shù)的問題？帕金森綜合征之前給大家講了很多，因?yàn)榕两鹕‖F(xiàn)在診斷相對來說比較明確，相對來說容易。但是帕金森綜合征我們講的是狹義的不是廣義的，狹義的就是帕金森綜合征和帕金森病是對立的，廣義的就是綜合癥包括了帕金森病。狹義的這種綜合征，今天看患者的病例，患者女性68歲，病史只有三年，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況是美多芭每次四分之一片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次，艾地苯醌每次一片，一天三次；甲鈷胺每次一片，一天三次，晚上還有瑞舒伐他汀和阿司匹林各一片兒，說明血脂的增高有存在梗塞的可能，所以吃阿司匹林。目的主要的問題，大家發(fā)現(xiàn)沒有，三年的病史吃美多芭的量不多，只有四分之一，咱看一下，主要的問題是兩腿麻木無力、難受，面部和身體會出汗、面部呆滯，兩手是靜止性的震顫，自己行走困難，行走時(shí)需要他人的攙扶，轉(zhuǎn)身困難，行走的過程中，腿突然抬不起來，兩腿顫抖，再就是走路有小碎步，沒有食欲，口干，說話不清楚，便秘嚴(yán)重，大便時(shí)需要打開塞露。有的時(shí)候小便有時(shí)候憋的難受還排不出來，有時(shí)候小便不受控制，還有尿失禁的情況。近一年來，身體消瘦的非常嚴(yán)重，面部表情的變化少，每天愁眉苦臉。兩腮內(nèi)側(cè)緊貼牙齒，有時(shí)候右側(cè)有機(jī)械性的磨牙、咬塞、吞咽困難、舌頭不靈活、嗅覺變差、眼睛干澀、視力模糊、失眠多夢，有時(shí)候說夢話，大喊大叫，每天只能睡四個(gè)小時(shí)左右，自己穿脫衣服也困難，不能翻身，起床后躺下有時(shí)候頭暈，她想問帕金森綜合征早期患者就出現(xiàn)嚴(yán)重的非運(yùn)動癥狀，對平時(shí)生活影響非常大，這種情況好治療嗎？容易治療嗎？還可以做手術(shù)嗎？我想絕大部分的帕金森病的患者對這種癥狀覺得很恐懼，說怎么這么早，三年就出現(xiàn)這么嚴(yán)重的各種各樣的問題，但是對一些綜合征的患者來說，這是非常常見的一些情況。早期就出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的情況，而且進(jìn)展的非?？?，在發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了失能不能自理的情況。從目前的表述來看，從運(yùn)動癥狀有凍結(jié)步態(tài)，有靜止性的震顫，有動作遲緩、小碎步這些都有，凍結(jié)的非常嚴(yán)重，非運(yùn)動癥狀有嚴(yán)重的便秘、口干、出汗、排尿的障礙，有時(shí)候尿失禁，有的時(shí)候排尿有尿潴留有困難。而且運(yùn)動癥，還有磨牙，就肌張力障礙的情況，白天就會有這種機(jī)械性的磨牙。我見過磨牙比較重的，在我門診面對面的情況下，就不停的磨，控制不住，一看他的整個(gè)牙釉質(zhì)，就牙的咬合面，基本上時(shí)間長了牙釉質(zhì)都磨壞了，就是牙神經(jīng)漏出來了，咬的非常重，神經(jīng)露出來了。晚上有RBD就是快速動眼期睡眠行為異常，就是大喊大叫。大家都可以理解，晚上睡覺不好，白天肯定狀態(tài)也不好，不能翻身，各種問題都有。這種情況首先藥物，藥物大家都知道，綜合征的患者對于藥物的敏感性比較差，吃了藥以后好像感覺沒吃一樣，但是你把它停藥了又不行，所以這種狀態(tài)是比較困難的，我還是建議適當(dāng)?shù)脑黾铀幜?，美多芭每次半次，一天三次，可以增加藥量。如果是剛開始服藥的話，你可以觀察一段時(shí)間，如果還是不行你可以增加藥量，或者說先增加早晨的半片兒，中午晚上先不變四分之一，如果覺得晚上還不行的話，晚上夜間不好的話，可以增加氯硝西泮，改善一下RBD大喊大叫的情況，氯硝西泮四分之一，這樣藥物可以改善。那么這種情況，首先我們做手術(shù)的一個(gè)前提，對于極少部分的帕金森疊加綜合征的患者，我們可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)檫M(jìn)展的相對比較慢的患者，而且對于藥物有比較好的應(yīng)答，就是說對藥物比較敏感，我吃點(diǎn)藥改善的比較明顯，或者曾經(jīng)改善的比較明顯的這類患者，我們可以考慮進(jìn)行手術(shù)的治療，而且我們也做了一些帕金森綜合癥的患者，也獲得了明顯的療效。但是對于絕大部分的帕金森疊加綜合癥的患者，不適合做手術(shù)，我們有一個(gè)嚴(yán)格的評估標(biāo)準(zhǔn)，這是非常嚴(yán)格的評估標(biāo)準(zhǔn)，這需要面診之后再評估。我想一些非運(yùn)動癥狀的確是困擾患者非常嚴(yán)重，對于疊加綜合征，我想今天簡單的介紹一下，為什么大家經(jīng)常會說到底疊加綜合征癥狀和帕金森病的關(guān)系是什么樣？疊加綜合征其實(shí)是有很多原因，引起了類似于帕金森病表現(xiàn)的一些行為，而且同時(shí)合并神經(jīng)系統(tǒng)其他特征的變性疾病。一般來說，我們會認(rèn)為這種疾病可能和一些蛋白質(zhì)在體內(nèi)異常沉積有關(guān)系。帕金森病也是一些異常的蛋白質(zhì)沉積。那么帕金森病還是α-突觸核蛋白，這是主要的。對于α-突觸核蛋白這一個(gè)不好的蛋白，在疊加綜合征里邊也有，比方說常見的疊加綜合征里面常見的多系統(tǒng)萎縮，就MSA和路易體癡呆，這種可以發(fā)現(xiàn)與帕金森病相似的α-突觸核蛋白的沉積，還有其他的一些疾病都屬于。雖然說是多系統(tǒng)萎縮在疊加里面比較常見，但是它還屬于一個(gè)罕見病，這種情況表現(xiàn)相對來說比較典型的，比方說有帕金森相關(guān)癥狀，由于運(yùn)動遲緩、震顫、凍結(jié)步態(tài)，還伴有小腦的共濟(jì)失調(diào)，還有自主神經(jīng)紊紊亂，包括體位性低血壓，早期體位性低血壓，早晨起來以后頭暈，好出汗，或者說早期出現(xiàn)排尿的困難或排尿障礙，比如尿頻、尿尿失禁等等早期出現(xiàn)。我們可以通過影像學(xué)，我在門診碰到這種患者，我會說你的癥狀雖然可以支持你的診斷，但是我還是盡量去做一個(gè)磁共振，我們發(fā)現(xiàn)的確有腦干，還有小腦的萎縮，會出現(xiàn)比較典型的十字征，這樣會有利于我們的診斷。當(dāng)然我們會把多系統(tǒng)萎縮分為兩類，一類是小腦型，一類是帕金森，以肌強(qiáng)直帕金森癥狀為表現(xiàn)，也有的患者多系統(tǒng)萎縮進(jìn)展的比較慢，到六七年、七八年才能發(fā)現(xiàn)它就是一個(gè)多系統(tǒng)萎縮，而不是帕金森病，這一類的患者如果對于藥物比較敏感，進(jìn)展比較慢，到了后期別的辦法沒有，那么經(jīng)過評估之后，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，其他進(jìn)展比較快的，我建議不要去考慮，這是對進(jìn)展的一些解釋和評估。非運(yùn)動癥狀大家現(xiàn)在關(guān)心比較多，什么影響生活質(zhì)量就關(guān)心得比較多，對于睡眠障礙睡眠障礙，就是快速動眼期睡眠行為異常（RBD），氯硝西泮和褪黑素，目前我們用的相對來說還是比較多，氯硝西泮用的還是要多一些，但是一定要注意量。還有體位性低血壓，這個(gè)患者就是體位性低血壓，就是頭暈這種情況，我想一定要測臥立位的血壓，很多人來了以后不測，在家里其實(shí)完全可以自測，反復(fù)強(qiáng)調(diào)就是說你在家里可以測一下，平臥位五分鐘那樣量個(gè)血壓，然后再站起來在三分鐘之內(nèi)再量一個(gè)血壓，記下來一天量三次，如果發(fā)現(xiàn)收縮壓，兩個(gè)壓差大于20毫米汞柱，或者說低壓，這個(gè)舒張壓壓差，就兩次血壓的差值大于10個(gè)毫米汞柱，我們基本上就可以診斷為體位性低血壓，這是一個(gè)。如果出現(xiàn)了，我們怎么來規(guī)避呢？就是避免過快的站立，就是睡覺起來的時(shí)候，我一咕嚕爬起來，壞了，就容易出現(xiàn)頭暈摔倒，一定要緩慢的、慢慢的先坐起來，然后再慢慢的嘗試著站起來，動作要慢，尤其是起床以后，或者說在吃完飯以后，有的吃完飯一站，呼吸一下就摔倒過去了。因?yàn)槌酝觑埖臅r(shí)候，這個(gè)血液進(jìn)到胃里了，本身外周的血壓也不夠，然后猛的一站起來，頭部的血壓就更低了，那么就容易導(dǎo)致意外的跌倒，還有排便以后也容易出現(xiàn)這種情況，經(jīng)常會出現(xiàn)的反復(fù)的頭暈，視力的模糊，可能有的人不在意，長期的這種體位性低血壓，沒有摔倒的這種情況，頭暈、視力模糊，它會損害大腦的供血供氧，會導(dǎo)致你反應(yīng)的遲鈍，這都是需要注意的。怎么去治療？一方面適當(dāng)?shù)纳偈扯嗖?，保證飲水量，飲水量一定要增加，每天至少在十杯水。我們說十杯水什么概念？兩升到兩升半，心功能沒問題的話，你喝到三升也沒問題，以前的暖瓶，大家都是老一輩過來的，至少是一暖瓶起步，但是有的人說我心功能不行，本身就心包積液、心衰，那能喝這么多嗎？不能。咱們講的治療方案是因人而異，這是大體的一個(gè)方向，不代表所有人都可以這么用，你用之前一定要找主管的醫(yī)生去進(jìn)行咨詢。另外實(shí)在不行藥物，比方屈昔多巴、米多君等等。還有的是膀胱的問題，膀胱問題我也講過很多次了，就是少量的飲水，頻繁的飲水，可以改善尿失禁，改善你的飲食。另外你覺得就是不行，改變了生活習(xí)慣還是不行怎么辦，實(shí)在不行的話，通過行為療法訓(xùn)練定期的排尿，如果還是不行比如夜間頻繁尿頻的話，我們可以用一些藥物，不管是索利那新也好，奧昔布寧也好，都可以改善相應(yīng)的一些癥狀。這一類的藥我想之前也給大家講過，要是說這個(gè)患者，如果還是想進(jìn)一步的咨詢，你可以到我的門診來，我是每個(gè)周二上午的門診。2023年07月12日127
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 李先生，68歲，在家人的攙扶下，步履蹣跚的走進(jìn)交大一附院陳偉教授診室。自述：患帕金森病6年時(shí)間，現(xiàn)在每天3次每次3/4美多芭，半片珂丹，一天森福羅三次，每次一片。吃過藥一個(gè)小時(shí)后，難受癥狀比以前加重，焦躁不安，坐臥不寧，渾身出汗，發(fā)軟，心慌上不來氣，一個(gè)小時(shí)左右癥狀緩慢消失?，F(xiàn)在夜晚睡不著覺。那么出現(xiàn)這種情況該怎么治療呢？首先我們要知道帕金森病除了有運(yùn)動癥狀外，還會伴隨有非運(yùn)動癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)在帕金森病發(fā)病的前5-10年患者即存在焦慮抑郁癥狀。并且抑郁癥狀貫穿帕金森病整個(gè)病程。焦慮抑郁的臨床表現(xiàn)為煩躁、坐臥不寧，易生氣上火，情緒低落，對事物缺乏興趣和緊張失眠甚至出現(xiàn)自殺等現(xiàn)象，可伴有軀體癥狀，表現(xiàn)為胸悶，憋氣，腹部燒灼痛等不適，背部燒灼痛，周身疼痛不適，擔(dān)心緊張，全身疲勞，性功能減退、疑心、消瘦等癥狀。早期發(fā)現(xiàn)帕金森病焦慮抑郁，早期治療，意義重大。帕金森病患者在藥效期時(shí)身體狀態(tài)靈活，但當(dāng)藥效過去后患者身體的僵直，不適感增加后，患者的焦慮抑郁的情緒就明顯增強(qiáng)，這也就是患者為什么會出現(xiàn)焦躁不安，坐臥不寧的原因。那么患者出現(xiàn)這個(gè)情況該何治療呢？一，根據(jù)患者的情況，進(jìn)行藥物的調(diào)整，確保藥物延續(xù)性。隨著病情的發(fā)展藥量也會越加越大。但藥物蜜月期大概3-5年，之后藥效就會越來越差。二，如果情緒影響特別大，患者在專科醫(yī)生的知道下需要服藥后抗焦慮，抗抑郁的藥物。二，對于中晚期的患者，應(yīng)明確手術(shù)治療時(shí)機(jī)，腦起搏器治療是有窗口期的，并不是等到藥物沒有效果或者身體特別難受時(shí)再考慮手術(shù)。交大一附院關(guān)愛中心評估的患者中10%的患者因錯(cuò)過了手術(shù)的窗口期而失去了手術(shù)治療的機(jī)會。2023年07月12日112
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2023年07月10日43
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、帕金森患者病齡十一年，18-24歲癲癇，24歲面癱，目前顫抖，腿軟拖步，說話慢，聲音小，寫不了字，做事困難，目前這種狀況如何調(diào)整用藥，多巴絲肼片如果分四次服用怎樣調(diào)整藥量威?；颊咝詣e女性，年齡68歲，病齡十一年。疾病類型:帕金森病。既往病史：18-24歲癲癇，24歲面癱，體檢時(shí)說有結(jié)核鈣化，45歲不寧腿綜合征。目前用藥情況：早上：多巴絲肼片半片，鹽酸普拉克索0.25一片半；中午：多巴絲肼片四分之一片加八分之一片，鹽酸普拉克索一片半，司來吉蘭半片；晚上：多巴絲肼片四分之一片加八分之一片，鹽酸普拉克索一片半。目前主要癥狀：顫抖，腿軟拖步，腳抬不起來，說話慢，聲音小，寫不了字，做事困難。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況如何調(diào)整用藥，多巴絲肼片如果分四次服用怎樣調(diào)整藥量，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，68歲，病史十一年，病史的確很長。以前在年輕的時(shí)候有過癲癇，后來有過面癱，體檢的時(shí)候又結(jié)合鈣化，45歲有不寧腿綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)在二十年前有不寧腿，不寧腿綜合征有很大比例的患者會進(jìn)展為帕金森病，大家要知道這一點(diǎn)，進(jìn)展為帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)比較高。目前來看早晨用藥是美多芭半片，普拉克索是0.5的一片半，中午美多芭四分之一加八分之一，就八分之三唄，不到半片，普拉克索一片半，司來吉蘭半片，還有晚上又是八分之三的美多芭，普拉克索一片半。我想這個(gè)患者對于自己的劑量這么精確的控制一定有她的道理，咱們看一下患者有震顫，腿軟拖步，腳抬不起來，說話也慢，聲音小，寫不了字，做事困難。她想問目前這種情況下如何調(diào)藥，美多芭如果分四次服藥怎樣調(diào)整劑量。我覺得這是個(gè)體化的一個(gè)問題，首先調(diào)整用藥的問題，你現(xiàn)在每次除了早晨是半片，其它都不到半片，都是八分之三。這種情況下如果說依然有這種問題的話，就要延長你藥物的時(shí)間，增加藥量，你可不可以嘗試中午服用半片的美多芭，晚上也服用半片的美多芭，看效果怎么樣，能不能改善你腿軟抬不起步的情況。另外是震顫，其實(shí)普拉克索你可以增加到兩片，可以嘗試一下，如果增加到兩片依然解決不了你的問題，我倒是建議十余年的患者應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)，不要在后面拖。分四次服用的話，我能理解你不想增加藥物的劑量，還有一種理解是你增加藥物的劑量是不是會導(dǎo)致你的異動，因?yàn)槟銢]有寫異動的情況，如果你有異動的話，你分四次服用是沒有問題的，就是每次八分之三都可以，目前對你的病程，十一年病程患者的劑量，八分之三是可以的，但是我還是想看到這個(gè)病人，因?yàn)闆]有看到，僅僅憑一些字面上大體的一些理解吧，我想目前的治療方案就是這樣的，建議是剛才的這種建議。你要有條件可以到門診，因?yàn)槲沂敲總€(gè)周二上午的門診，再做一個(gè)評估。2、僵直型帕金森患者病齡十二年，既往患過腦血栓，腦梗死，已經(jīng)做過腦起搏器手術(shù)，目前右手抖，右邊身子無力，不能翻身，雙腿發(fā)沉，腰疼，容易饑餓，小便不好，尿不出來，雙腿不能走路，想問小便困難，尿潴留，這些癥狀怎么治療？煙臺海陽患者性別女性，年齡73歲，病齡十二年。疾病類型：僵直型帕金森病。既往病史：腦血栓，腦梗死，2023年1月做腦起搏器手術(shù)。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天三次，服藥時(shí)間為每次飯前服用；金剛烷胺每次一片，一天兩次，服藥時(shí)間為早上和中午飯后服用。目前主要癥狀：右手有一點(diǎn)抖，右邊身子無力，不能翻身，雙腿發(fā)沉，發(fā)漲，腰疼，容易饑餓，小便不好，尿不出來，雙腿不能走路。想要咨詢的問題：請問教授目前小便困難，尿潴留，這些癥狀怎么治療？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，73歲，病史十二年，在今年一月份的時(shí)候在外院做了DBS手術(shù)，我看看手術(shù)的效果，是美多芭每次四分之三片，一天三次，就飯前服用。金剛烷胺每次一片，一天兩次，還有主要是癥狀是右手有一點(diǎn)抖，右邊身子沒有力量，不能翻身，雙腿發(fā)沉發(fā)脹，腰疼，容易饑餓，小便不好，排尿困難，有尿潴留的情況，雙腿走路困難，她主要是想問小便困難，尿潴留的這種情況怎么解決。對這類的情況，大家最多問的一種是什么？大家可能都會知道最擔(dān)心的是尿頻尿急尿失禁，夜間頻繁的排尿，會出現(xiàn)這種情況，影響睡眠，影響正常的生活。如果患者出現(xiàn)了排尿困難，尿潴留的情況，我想一定是先進(jìn)行B超檢查或者殘余尿量的檢查，為什么呢？絕大部分是膀胱過度活動這種情況，刺激性的癥狀，也有一少部分患者會出現(xiàn)排尿困難的情況，不管是男性女性，我們都建議做一個(gè)B超看看有沒有尿路梗阻的情況，如果有的話對癥治療，如果沒有的話可以通過間歇性的導(dǎo)尿，就是間斷的導(dǎo)尿，維持膀胱生理狀態(tài)，促進(jìn)膀胱功能穩(wěn)定，這是非常重要的。因?yàn)橛械臅r(shí)候患者就不在意，排尿困難排不出來就算了，但是我還是建議進(jìn)行間歇的導(dǎo)尿，把尿排出來以后，起碼膀胱正常的功能你維持，維持一段時(shí)間之后才有機(jī)會再恢復(fù)一部分膀胱的功能。3、帕病八九年，已做DBS手術(shù)一年半，剛開始邁步有時(shí)還是有點(diǎn)費(fèi)勁，轉(zhuǎn)彎時(shí)抬腳抬不動，情緒不高，是否能把泰舒達(dá)換成國產(chǎn)的普拉克索，如果可以如何調(diào)整藥物？如果換成了普拉克索對起步困難有改善嗎？用藥時(shí)間長了如果出現(xiàn)了副作用，還能不能再換成泰舒達(dá)？泰安新泰患者性別女性，年齡60歲，病齡八九年。疾病類型：帕金森病。既往病史：2021年12月10日做DBS手術(shù)。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；金剛烷胺早上半片，中午一片。目前主要癥狀：剛開始邁步有時(shí)還是有點(diǎn)費(fèi)勁，轉(zhuǎn)彎時(shí)抬腳抬不動，情緒不高。想要咨詢的問題：請問教授是否能把泰舒達(dá)換成國產(chǎn)的普拉克索，如果可以如何調(diào)整藥物？如果換成了普拉克索對起步困難有改善嗎？換成普拉克索以后，用藥時(shí)間長了如果出現(xiàn)了副作用，還能不能再換成泰舒達(dá)？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，60歲，病史八九年，前段時(shí)間在我們這兒做過手術(shù)，我們再看看她具體的情況，術(shù)后一年半多，現(xiàn)在是美多芭半片，一天三次，泰舒達(dá)三次，金剛烷胺一片，兩次。剛開始邁步的時(shí)候還是有點(diǎn)費(fèi)勁，轉(zhuǎn)彎抬腳的時(shí)候有點(diǎn)費(fèi)勁，情緒不高，她想問能不能把泰舒達(dá)換成國產(chǎn)的普拉克索，如果可以如何調(diào)整用藥。如果換成普拉克索，對起步困難有沒有改善，這是一方面。另外換成普拉克索以后，如果用藥時(shí)間長，出現(xiàn)副作用，能不能再換成泰舒達(dá)。其實(shí)對于患者調(diào)整用藥我們都是建議你如果感覺這種藥用的時(shí)間比較長，而且感覺藥效越來越不理想，你可以調(diào)整，但是我建議調(diào)整的時(shí)候不建議你一鍋端，不建議你把所有的泰舒達(dá)都換成普拉克索，你可以先把一頓泰舒達(dá)換成普拉克索，看看這個(gè)階段對比之前有沒有變化，先換一個(gè)禮拜看有沒有變化。但是換的過程中大家要注意泰舒達(dá)和普拉克索兌換的劑量就是目前一片的泰舒達(dá)相當(dāng)于0.25毫克普拉克索的兩片，如果原來吃一片一次的話，那么就要服用兩片的普拉克索來替代，先用其中的一頓來替代。另外一點(diǎn)就是抬腿有困難，我經(jīng)常給患者建議在家要訓(xùn)練高抬腿，要改善凍結(jié)步態(tài)。高抬腿還有音樂的節(jié)奏感和地面的標(biāo)識物，標(biāo)識的橫線，都對這種凍結(jié)布態(tài)有所幫助，所以這點(diǎn)我想還是大家應(yīng)該注意的。另外目前來講雷沙吉蘭在步態(tài)障礙中有些文獻(xiàn)報(bào)道，有些病人也反映對步態(tài)障礙應(yīng)該是有一定的幫助，但是少數(shù)患者有受益，但并不是所有的患者都有受益，所以大家用的時(shí)候選擇性使用，因?yàn)楸旧磉@藥就比較貴。4、帕病十三年，2017年做過腦起搏器手術(shù)，目前美多芭起效后，近一周身體不穩(wěn)，不能和原來一樣，行動自如，和正常人差不多，美多芭起效后，身體不穩(wěn)是什么原因？需要調(diào)整用藥？還是調(diào)機(jī)器參數(shù)？聊城患者性別男性，年齡57歲，病齡十三年。疾病類型：帕金森病。既往病史：2006年出過車禍，2017年2月做腦起搏器手術(shù)。服用藥物以及用法用量：美多芭每次八分之五片，一天三次；泰舒達(dá)每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：美多芭起效后，近一周身體不穩(wěn)，不能和原來一樣，行動自如，和正常人差不多。想要咨詢的問題：請問教授吃美多芭有效時(shí)，身體不穩(wěn)，是怎么回事？需要調(diào)整用藥？還是調(diào)機(jī)器參數(shù)？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男士，57歲，病史十三年，我知道了，因?yàn)榛颊呤窃诹昵白龅氖中g(shù)，很久了，看看他目前的情況，因?yàn)檫@個(gè)患者有很長時(shí)間我沒見過他，現(xiàn)在十美多芭每次每八分之三片，一天三次。泰舒達(dá)每次一片，一天兩次。因?yàn)榱甑氖中g(shù)了，最近一周感覺起效以后身體不穩(wěn)，不能像原來一樣行動自如和正常人差不多了，身體不穩(wěn)是什么情況，是需要用藥還是調(diào)整參數(shù)。如果是說你在藥量沒有變化的時(shí)候出現(xiàn)了身體不穩(wěn)，有這么兩種因素，一方面疾病有進(jìn)展，另外一方面再就是一些其它的合并的疾病或者是說情緒或者勞累對疾病從側(cè)面產(chǎn)生的影響。先說疾病的進(jìn)展，因?yàn)榕两鹕〈蠹叶贾涝谝欢〞r(shí)期內(nèi)相對穩(wěn)定，但是過了藥物的蜜月期，它成一個(gè)急性進(jìn)展過程。對這類的患者如果疾病進(jìn)展，出現(xiàn)了平衡障礙，我們建議還是先調(diào)整參數(shù)，既然做手術(shù)，能用參數(shù)來調(diào)整，機(jī)器來參數(shù)，我們經(jīng)常用機(jī)器，這是一方面。另外一方面你要再回顧一下最近這一周之前有沒有過度勞累，天氣的變化或者說一些情緒的變化或者感冒發(fā)燒這些影響，如果有的話，我們先把這個(gè)因素剔除掉，觀察一段時(shí)間，不要盲目的上來就調(diào)整參數(shù)，調(diào)整用藥，調(diào)完之后發(fā)現(xiàn)回不了原來一個(gè)好的狀態(tài)，尤其是對于一些長期穩(wěn)定的，說實(shí)話在我中心70%左右的患者做完手術(shù)以后就再不聯(lián)系了，患者覺得我做完手術(shù)以后非常好了，我不需要再去醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整，這部分病人我們即使見不到病人，我們也是開心的，但是有的時(shí)候的確是有很長時(shí)間我們也想見見患者比較好的狀態(tài)，有的時(shí)候會打電話隨訪。對這類的患者，如果這個(gè)患者出現(xiàn)了病情的變化，比如疾病的進(jìn)展，我們需要調(diào)參數(shù)的時(shí)候一定不要回避，該調(diào)調(diào)，如果調(diào)的話還能調(diào)到原來的狀態(tài)，那不是更好嗎，所以說我的建議分這兩方面來提供。2023年07月07日48
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森治療有哪些誤區(qū)帕金森病是中老年人的常見病，但由于帕金森的病因至今沒有明確，所以治療誤區(qū)很多，不斷有患者走彎路、吃錯(cuò)藥。但是許多患者仍舊急功近利，大劑量不按規(guī)范的吃藥，或者輕信他人進(jìn)行不規(guī)范的手術(shù)，錯(cuò)失了最佳治療導(dǎo)致他們生活質(zhì)量急劇下降，從而造成極其惡劣的后果。其實(shí)，只要治療方法合理，便可以取得長期滿意的效果。日前，由國內(nèi)多位帕金森領(lǐng)域頂級專家共同參與編寫的科普版《帕金森病治療指南解讀》正式出版。從此中摘取以下片段，希望能幫助更多人認(rèn)識帕金森病，走出治療誤區(qū)，為健康贏得主動權(quán)。怎樣選擇合理的正規(guī)治療、少走彎路是醫(yī)患間最關(guān)心的問題之一。從臨床診療中發(fā)現(xiàn)，目前人們對于帕金森病治療普遍存在的七大誤區(qū)：誤區(qū)一誤區(qū)一：一發(fā)病就該吃藥帕金森患者不是吃幾個(gè)療程藥后癥狀緩解就可停服，而是如果一旦吃上，需要堅(jiān)持吃藥。然而，需要提醒的是，藥物治療最有效的時(shí)間一般是4～6年，隨著吃藥時(shí)間延長，療效越來越低，劑量越來越大。長期吃藥后會出現(xiàn)肢體不自主舞蹈樣動作和藥效作用來去無蹤的副作用。因此，過早或過晚服用藥物都是錯(cuò)誤的。如果癥狀輕微，可以暫時(shí)不吃藥，但如果癥狀明顯，就應(yīng)該及時(shí)吃藥，以控制癥狀。誤區(qū)二誤區(qū)二：藥物首選多巴胺制劑有些病人剛開始吃藥就選擇效果最明顯的多巴胺制劑。但殊不知，該類藥物效果明顯，同時(shí)也可能讓副作用提早出現(xiàn)。因此，對年齡較輕的早期病人，應(yīng)選擇多巴胺激動劑，該類藥物雖然效果欠佳，但可推遲藥物副作用出現(xiàn)；對年齡較大的早期病人，可應(yīng)用多巴類藥物。隨著病情發(fā)展，需要的藥物劑量越來越大，因此吃藥需要做到“細(xì)水長流，不求全效”，即劑量盡可能小，長期規(guī)律地服用，能達(dá)到80%左右效果即可。誤區(qū)三誤區(qū)三：吃藥無效方選擇外科治療到中晚期，吃藥效果不理想，即使藥量加大，藥物療效也不滿意，癥狀影響到工作和生活，或藥物副作用較大，應(yīng)考慮用外科治療。在早期，癥狀較輕，吃藥效果又好，不需要手術(shù)；在晚期，即使手術(shù)，效果也不理想。因此，外科治療通常在發(fā)病后5年進(jìn)行，對以震顫為主要癥狀的病人；因?yàn)檎痤潓ν饪浦委煼磻?yīng)比較好，在發(fā)病3年后也可以進(jìn)行手術(shù)。誤區(qū)四誤區(qū)四：毀損術(shù)應(yīng)做雙側(cè)帕金森病最早的外科治療方法是毀損術(shù)，即通過射頻熱凝腦內(nèi)異常興奮神經(jīng)核團(tuán)，來消除帕金森病癥狀。平時(shí)我們聽說的“細(xì)胞刀”就是這種方法。毀損術(shù)治療較經(jīng)濟(jì)，如果做一邊，可控制對側(cè)肢體癥狀。但它是一種破壞性手術(shù)，約4%～10%病人術(shù)后出現(xiàn)腦出血、靶點(diǎn)偏差等并發(fā)癥。毀損術(shù)一般只能做一側(cè)，如果做雙側(cè)，并發(fā)癥高達(dá)30%。因此，國外很少有人做毀損術(shù)，國內(nèi)做這種手術(shù)的人數(shù)也在減少，但單側(cè)毀損術(shù)還是比較適合由于經(jīng)濟(jì)原因不能進(jìn)行腦起搏器治療的單側(cè)癥狀帕金森病病人。誤區(qū)五誤區(qū)五：腦起搏器裝不得腦起搏器是近40年來帕金森病治療上的最大進(jìn)展，是目前世界上最有效的外科治療方法。手術(shù)在腦內(nèi)神經(jīng)核團(tuán)植入電極，把脈沖發(fā)生器埋藏在胸部皮下，脈沖發(fā)生器發(fā)出電刺激，通過皮下導(dǎo)線，傳到腦內(nèi)電極，抑制不正常的神經(jīng)放電，使其消除癥狀。目前全球有約10萬的帕金森病病人接受了腦起搏器治療。國外治療率達(dá)8%，而我國運(yùn)用腦起搏器治療僅為所有帕金森病人的0.125%。誤區(qū)六誤區(qū)六：定期更換電池需開顱腦起搏器治療不破壞腦組織，是一種可逆性的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，且不影響今后新的方法治療，但是費(fèi)用較高，起搏器電池耗完后(一般在4～6年左右)需要更換脈沖發(fā)生器。在更換脈沖發(fā)生器時(shí)，不需要對腦部進(jìn)行任何手術(shù)，只要在胸口皮下組織取出電池更換新的儀器便可。誤區(qū)七誤區(qū)七：動了手術(shù)就無需吃藥吃藥與外科手術(shù)治療兩者互不對立。吃藥不是為了不手術(shù)，手術(shù)也并不為了不吃藥。因?yàn)榕两鹕颊咴谥型砥冢词辜哟笏幬飫┝?，療效持續(xù)時(shí)間也很短，病人大部分時(shí)間處于無藥性作用狀態(tài)。而起搏器治療主要目的是改善病人的無藥性作用時(shí)的癥狀，大大提高生活質(zhì)量，減少吃藥劑量。2023年07月05日11782
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、帕金森病手術(shù)適應(yīng)證診斷必須是原發(fā)性帕金森病，遺傳性或各種基因型帕金森病。排除繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征。二、把握好手術(shù)時(shí)期手術(shù)不易過早，早期癥狀比較輕，服藥效果比較好，藥量也不大。這部分帕友手術(shù)效果雖然也好，但服藥能解決，就不需要手術(shù)。一般要在發(fā)病4年后，經(jīng)正規(guī)藥物治療，效果不佳或者出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、異動等運(yùn)動障礙并發(fā)癥者可考慮手術(shù)。以震顫為主要癥狀，癥狀比較重，藥物治療效果不佳帕友，發(fā)病3年后也可考慮手術(shù)。帕金森病早期誤診率比較高，可能有繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等不能完全排除；在發(fā)病4年后診斷往往能明確。但如果是震顫為主要癥狀，震顫嚴(yán)重者在很早期就能明確診斷。藥物對震顫治療效果相對較差，但手術(shù)效果較理想，所以震顫嚴(yán)重者如果藥物治療效果不佳，可適當(dāng)早點(diǎn)手術(shù)。手術(shù)也不易過晚，到藥物治療已經(jīng)無效，終日臥床，平衡很差，認(rèn)知明顯下降，嚴(yán)重幻覺或者精神癥狀就不能手術(shù)。到很晚期，患者高齡，腦萎縮明顯，體力和抵抗力下降，往往有嚴(yán)重吞咽困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也增加。所以總的來說，DBS治療適合中期、中晚期帕金森病患者。在開展早期，DBS通常用于伴有嚴(yán)重異動癥或者嚴(yán)重開關(guān)現(xiàn)象、經(jīng)藥物反復(fù)調(diào)整后效果不佳的晚期帕金森病患者，也就是藥物治療不得已最后才手術(shù)。但隨著DBS治療效果的進(jìn)一步公認(rèn)，手術(shù)有效性和安全性的提高，DBS知識在醫(yī)生和患者中的普及，設(shè)備的改進(jìn)和可充電技術(shù)的應(yīng)用，費(fèi)用下降，DBS也用于早期運(yùn)動障礙并發(fā)癥的患者。即提出早期刺激，也就是在藥物治療蜜月期過后，出現(xiàn)癥狀波動、異動和開關(guān)現(xiàn)象等，DBS治療窗就打開，就可以考慮DBS治療。我們也發(fā)現(xiàn)適當(dāng)提早手術(shù)給患者帶來更大獲益，安全性也提高。尤其年輕帕友，目前可充電脈沖發(fā)生器質(zhì)保有15年，20年，25年的，折算成每年治療費(fèi)用也不高，應(yīng)該提倡帶著DBS繼續(xù)工作和生活，讓我們帕友有更好的精神面貌做自己喜歡做的事，而不是沒有病倒，先把自己嚇倒，過早辭去工作，病休在家。三、急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)我們大家都知道術(shù)前評估很重要。術(shù)前評估包括運(yùn)動癥狀、非運(yùn)動癥狀、認(rèn)知、抑郁和焦慮等量表評估，術(shù)前腦磁共振、心肺功能、肝腎功及出凝血功能等檢查。在癥狀評估中，急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)尤為重視，因?yàn)榧毙宰笮喟蜎_擊試驗(yàn)往往被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后效果的重要指標(biāo)。運(yùn)動癥狀越重，UPDRSIII評分越高；運(yùn)動癥狀越輕，UPDRSIII評分越低。急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)癥狀改善率就是最嚴(yán)重（基線）時(shí)癥狀評分減去服1.5倍等效劑量左旋多巴后最好狀態(tài)時(shí)評分，除以最嚴(yán)重（基線）時(shí)評分乘以100%：如果沖擊試驗(yàn)改善率大于30%，提示術(shù)后效果較好，改善率越高手術(shù)效果越好，即服藥后癥狀改善越明顯手術(shù)效果也越好。但是越來越多的研究表明，急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)對術(shù)后遠(yuǎn)期效果預(yù)測意義不大，甚至沒有意義。我們研究也發(fā)現(xiàn)，對診斷明確的，以震顫為主要癥狀，或者震顫伴有僵直為主要癥狀者，即使左旋多巴沖擊試驗(yàn)癥狀改善率小于30%，DBS手術(shù)效果還是非常明顯，并且與沖擊試驗(yàn)癥狀改善率大于30%的患者相比沒有明顯區(qū)別。帕金森病晚期患者，因?yàn)榇嬖诎Y狀波動、異動、胃排空異常，評估時(shí)停藥時(shí)間也不易過久，急性左旋多巴沖擊試驗(yàn)癥狀改善率也不一定很準(zhǔn)確反映藥物治療效果，從而影響手術(shù)效果預(yù)測。改善率是一個(gè)總的癥狀改善情況，如果有震顫和凍結(jié)步態(tài)的患者，手術(shù)訴求是要改善凍結(jié)步態(tài)，術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)患者服藥后凍結(jié)步態(tài)沒有改善而震顫等其他癥狀改善，左旋多巴沖擊試驗(yàn)癥狀改善率也可能大于30%。如果進(jìn)行手術(shù)，盡管震顫是改善了，但凍結(jié)步態(tài)可能依舊，帕友還是不滿意。四、手術(shù)目標(biāo)癥狀患者手術(shù)目標(biāo)主要想改善哪些癥狀，這些手術(shù)目標(biāo)癥狀我們能不能解決？以震顫、僵強(qiáng)強(qiáng)直為目標(biāo)癥狀的可以考慮手術(shù)，因?yàn)檫@些癥狀手術(shù)效果較好。對一般的癥狀波動、異動和開關(guān)現(xiàn)象手術(shù)效果也比較好，也可考慮手術(shù)。對嚴(yán)重的異動和開關(guān)現(xiàn)象手術(shù)是一種必要的手段，因?yàn)橥ㄟ^藥物調(diào)整來改善癥狀的潛力很小。如果繼續(xù)服藥，異動和開關(guān)現(xiàn)象勢必越來越重。這種情況應(yīng)積極建議手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。對以凍結(jié)步態(tài)，如果服藥后步態(tài)明顯改善的，可以手術(shù)；如果服藥后步態(tài)改善不明顯，不建議手術(shù)。手術(shù)對吞咽困難、構(gòu)音障礙、平衡問題效果很有限，不建議手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握。只有在服藥后這些癥狀有明顯改善才考慮手術(shù)?？傊?，我們在選擇患者時(shí)要全面分析病情、癥狀類型和嚴(yán)重程度、藥物種類和劑量、服藥效果和副作用、甚至患者年齡、訴求和期望值，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)來綜合考慮。2023年07月05日117
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）是國內(nèi)最早開展腦深部電刺激術(shù)（deepbrainstimulation,DBS，俗稱腦起搏器）治療帕金森病的醫(yī)院之一。從2000年開展首例帕金森病DBS治療至今已有23年。在這23年中，我院帕金森病DBS治療從無到有，從個(gè)案手術(shù)探索到常規(guī)手術(shù)，在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、手術(shù)器材、術(shù)后程控、手術(shù)效果、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥和副作用掌控等方面都發(fā)生了很大變化。今天我們來回顧一下20多年我院這方面的發(fā)展歷程，供大家一起分享。一、開展DBS治療的背景--帕金森病外科治療最早探索可以追溯到1890年，但直到上世紀(jì)50年代后期隨著腦立體定向儀和腦立體定向圖譜的發(fā)明和應(yīng)用，通過立體定向破壞帕金森病腦內(nèi)異常興奮的神經(jīng)核團(tuán)或者神經(jīng)傳導(dǎo)束的毀損術(shù)使得手術(shù)效果明顯提高，并發(fā)癥減少，手術(shù)得以推廣。當(dāng)時(shí)國內(nèi)也有這方面手術(shù)的零星報(bào)道。1968年左旋多巴的問世，藥物治療效果得以極大提高，改善了患者癥狀，提高了生活質(zhì)量。當(dāng)時(shí)對帕金森病藥物治療很樂觀，手術(shù)治療也慢慢進(jìn)入低谷。但是左旋多巴經(jīng)過數(shù)年至十余年的使用，患者出現(xiàn)了療效下降、運(yùn)動障礙并發(fā)癥，使得上世紀(jì)80年代外科治療帕金森病的探索又再次進(jìn)入人們的視野。1992年國外Laitinen教授報(bào)道了蒼白球毀損術(shù)能全面緩解帕金森病運(yùn)動癥狀，這個(gè)報(bào)道引起了全世界神經(jīng)外科的關(guān)注，各國都再次相繼開展帕金森病毀損術(shù)治療。我國也不例外，在上個(gè)世紀(jì)90年代后期，北京宣武醫(yī)院和西安唐都醫(yī)院在國內(nèi)首先開展微電極導(dǎo)向核團(tuán)毀損術(shù)（也叫“細(xì)胞刀”）治療帕金森病。當(dāng)時(shí)我科王文仲主任和周曉平主任認(rèn)識到這個(gè)領(lǐng)域是今后神經(jīng)外科發(fā)展的一大熱點(diǎn)，就指定我重點(diǎn)學(xué)習(xí)該項(xiàng)治療技術(shù)。1997年和1998年周曉平主任和我兩次赴西安唐都醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。在1999年我院引進(jìn)立體定向儀、微電極記錄系統(tǒng)和射頻儀（當(dāng)時(shí)也是國內(nèi)唯一一家醫(yī)院出資購買，不是公司投放），也轟轟烈烈開展了帕金森病毀損術(shù)治療，在上世紀(jì)末和本世紀(jì)初我們共做了近500例毀損術(shù)。在這個(gè)熱潮下，國內(nèi)有的甚至不是神經(jīng)外科醫(yī)生也改行做帕金森病手術(shù)，再加上一些媒體不切實(shí)際的宣傳，短短幾年國內(nèi)有近萬例帕友進(jìn)行了毀損術(shù)。由于經(jīng)驗(yàn)不足和對療效過于樂觀，部分患者手術(shù)效果不佳和出現(xiàn)并發(fā)癥的情況時(shí)有發(fā)生。1999年我國正式引進(jìn)DBS，以一種全新的手術(shù)方式出現(xiàn)。因?yàn)镈BS更加安全、有效，逐漸取代了毀損術(shù)，毀損術(shù)也就熱了7年左右。但毀損術(shù)至今仍然是除了DBS之外，帕金森病外科治療最常用術(shù)式。目前國內(nèi)外干細(xì)胞治療、神經(jīng)生長因子治療和基因治療都還處在實(shí)驗(yàn)研究階段，到常規(guī)應(yīng)用于臨床還有很長的路要走，對帕友們只是一種期待而不是現(xiàn)實(shí)。目前干細(xì)胞治療、神經(jīng)生長因子治療和基因治療效果不及DBS。帕金森病是腦黑質(zhì)神經(jīng)元變性壞死，黑質(zhì)產(chǎn)生的多巴胺化學(xué)物質(zhì)減少，導(dǎo)致控制運(yùn)動的腦神經(jīng)環(huán)路神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)放電異常而表現(xiàn)各種癥狀。毀損術(shù)和DBS手術(shù)方法類似，都是通過立體定向等技術(shù)，前者是把射頻電極，后者是把刺激電極，插入異常發(fā)電的神經(jīng)元或者神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)——靶點(diǎn)。毀損術(shù)是通過射頻熱凝等方法把異常興奮靶點(diǎn)破壞掉，而DBS只是通過外加電脈沖，改變靶點(diǎn)異常放電。這種電脈沖能量很低，是可逆的，不破壞靶點(diǎn)原有的結(jié)構(gòu)，不影響今后新的方法治療。只是改變靶點(diǎn)異常興奮，重塑神經(jīng)通路，使之改邪歸正，所以更加合理。我們前期毀損術(shù)的開展也為后來順利開展DBS手術(shù)奠定了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。二、對帕金森病診治水平的提高我們作為神經(jīng)外科醫(yī)生，在接觸帕金森病手術(shù)治療之前，帕金森病的知識主要來源于大學(xué)課本和臨床上零星病例的接觸。自從亞專業(yè)定在帕金森病外科后，我們就開始慢慢學(xué)習(xí)帕金森病知識，同時(shí)在臨床上積極積累經(jīng)驗(yàn)，逐漸成為運(yùn)動障礙疾病的專家。帕金森病的表現(xiàn)十分豐富，真是千變?nèi)f化，世界上沒有兩個(gè)完全相同表現(xiàn)的帕金森病病人，一般的影像學(xué)檢查沒有辦法確診。掌握了臨床表現(xiàn)后才能作出帕金森病正確診斷。藥物治療是帕金森病最基本、有效、經(jīng)濟(jì)和安全的治療方法。只有在藥物效果不好或者副作用大，外科治療預(yù)期效果又比較好，且沒有手術(shù)禁忌證的帕友才選擇外科治療。所以要成為帕金森病外科治療專家，一定要學(xué)會帕金森病診斷和藥物治療，全面掌握藥物治療和手術(shù)治療的利弊，知此知彼，才能挑選出適合適外科治療的患者手術(shù)，即帕金森病外科治療專家應(yīng)該是神經(jīng)內(nèi)科專家加上一把嫻熟的手術(shù)刀。帕金森病手術(shù)效果預(yù)期是改善帕友癥狀，提高生活質(zhì)量的功能神經(jīng)外科手術(shù)，而不是救命的手術(shù)，所以帕友和家屬要求都比較高，萬一有什么手術(shù)并發(fā)癥，往往難以接受，所以醫(yī)生的工作壓力也很大。我們一直在努力鉆研技術(shù)，精益求精，期望做到萬無一失，提高手術(shù)效果和安全性。帕金森病手術(shù)操作對神經(jīng)外科醫(yī)生來講并不十分復(fù)雜，但是一些細(xì)節(jié)問題往往決定成敗，需要不斷的摸索和積累。做上幾例、幾十例手術(shù)都很順利，那是應(yīng)該的，但做上幾百例，幾千例，都不發(fā)生任何問題也是不可能的。做多了就能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題。術(shù)后藥物的調(diào)整和刺激參數(shù)的程控又是一個(gè)全新的領(lǐng)域，我們又從零開始學(xué)習(xí)，在實(shí)踐中不斷提高認(rèn)識。不同癥狀要選擇不同刺激參數(shù)，有共性問題，也有個(gè)性問題，需要我們?nèi)ヌ剿骱涂偨Y(jié)?？傊瑢ε两鹕∈中g(shù)有了20多年的認(rèn)識，今天才能成為富有臨床經(jīng)驗(yàn)的帕金森病外科治療專家。三、DBS治療體系的形成帕金森病手術(shù)操作也就是2個(gè)多小時(shí)，但術(shù)前評估、術(shù)后開機(jī)、教育、程控和藥物調(diào)整等需要花費(fèi)很多時(shí)間，帕金森病病情也不是一成不變的，術(shù)后刺激參數(shù)和藥物治療要隨著病情變化而調(diào)整。帕金森病從接診準(zhǔn)備手術(shù)開始，就需要我們終身服務(wù)的，絕不能做了手術(shù)就不管，不能出現(xiàn)帕友找不到手術(shù)醫(yī)生的情況。因此，對醫(yī)生來說，不僅手術(shù)要做好，更要后續(xù)的服務(wù)能跟上。醫(yī)生不僅對帕友的問題、疑惑要及時(shí)解答，還要求能主動關(guān)心帕友，主動為帕友做力所能及的事。功能神經(jīng)外科是神經(jīng)外科的一個(gè)亞?？?，而帕金森病外科只是功能神經(jīng)外科的一個(gè)重要組成部分。大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生一輩子也不做帕金森病手術(shù)。要使這個(gè)亞?？颇荛L期運(yùn)轉(zhuǎn)，并不斷壯大，要建立一個(gè)有一定規(guī)模的專業(yè)體系，否則后續(xù)服務(wù)很容易中斷。我們這個(gè)體系的建立也是從無到有，再到專的形成過程。從最早手術(shù)器械的引進(jìn)、人員的配備、制度的建立、流程的統(tǒng)一到團(tuán)隊(duì)的高度專業(yè)化我們也經(jīng)歷了20多年。剛開始5年，我們帕金森病團(tuán)隊(duì)DBS手術(shù)權(quán)重在所有手術(shù)中只占5%。只有專，才能精，也就是說一個(gè)醫(yī)生只看一個(gè)病，做一種手術(shù)，就能集中精力把一個(gè)病看好。在這20多年中，我們帕金森病手術(shù)的量和質(zhì)都得到逐步提升。最近7年，我們團(tuán)隊(duì)基本只收治帕金森病患者，DBS手術(shù)占所有手術(shù)的95%，也就是說我們團(tuán)隊(duì)的95%以上精力都放在如何做精做細(xì)DBS上。目前帕金森病手術(shù)專業(yè)化率應(yīng)該是國內(nèi)外最高的。高度的手術(shù)專業(yè)化率提高了手術(shù)操作的熟練性，手術(shù)流程的通暢性，從而更好保證手術(shù)質(zhì)量。我們團(tuán)隊(duì)核心人員不是很多，但核心成員基本固定。我們參加了第一版和第二版《中國帕金森病DBS療法專家共識》、《中國帕金森病DBS術(shù)后程控指南》制定。大家都很能干，吳曦副教授在2017年獲得第二屆美敦力ACTIVA全國青年醫(yī)師程控病例大賽總決賽冠軍，在2019年獲得中華醫(yī)學(xué)會第五屆全國青年醫(yī)師手術(shù)技能大賽的亞軍。楊春暉主治醫(yī)師在2019年獲得第二屆全國品馳神經(jīng)調(diào)控大賽總決賽冠軍；在2021年獲得首屆景昱全國神經(jīng)調(diào)控大賽冠軍。苑青醫(yī)師年輕有為，在2019年獲得美敦力ACTIVA全國青年醫(yī)師病例大賽南方賽區(qū)二等獎。團(tuán)隊(duì)成員工作既有分工又有合作。術(shù)前評估和術(shù)后隨訪規(guī)范，有專人評估、隨訪和電腦數(shù)據(jù)庫錄入，為帕友提供術(shù)前免費(fèi)評估服務(wù)。為了發(fā)揮DBS的最大治療效果，解除帕友后顧之憂，專業(yè)團(tuán)隊(duì)隨時(shí)為帕友提供術(shù)后服務(wù)。為了方便帕友術(shù)后隨訪，每周有2天固定的帕金森病門診程控，一些疑難的帕友也預(yù)約到病房免費(fèi)程控。開展遠(yuǎn)程程控，為遠(yuǎn)道而來帕友和來院不方便帕友提供方便。在新冠肺炎疫情前每年舉辦2次大型帕金森病線下科普教育活動，獲得帕友一致好評。有QQ群、微信群及好大夫在線等線上教育體系，通過在線咨詢服務(wù)，隨時(shí)隨地與帕友進(jìn)行交流，為帕友排憂解難。四、DBS手術(shù)例數(shù)和協(xié)助兄弟醫(yī)院開展情況從2000年1月開始，2022年12月我們醫(yī)院單個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)共做了2306例帕金森病DBS手術(shù)（圖7）。年植入量成增長態(tài)勢，剛開始每年也就幾例，前10年，總共也只有181例，增加到近來每年200-250例左右。從2000年到2003年，有個(gè)快速增長期，在2004年到2010年，進(jìn)入一個(gè)平臺期，植入量有增長，但增長不多，從2011年到2018，又進(jìn)入快速增長期。DBS治療帕金森病相對其他療法還是比較年輕的，我們在積極學(xué)習(xí)、探索、總結(jié)的同時(shí)，也協(xié)助其他兄弟醫(yī)院開展此項(xiàng)新技術(shù)，為此項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)推廣作出重要貢獻(xiàn)。先后協(xié)助開展的兄弟醫(yī)院有上海華山醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院、上海中山醫(yī)院、上海同濟(jì)醫(yī)院、上海冬雷腦科醫(yī)院、上海德濟(jì)醫(yī)院、上海藍(lán)十字醫(yī)院、浙江省第二人民醫(yī)院、浙江省邵逸夫醫(yī)院、杭州武警醫(yī)院、浙江省臺州人民醫(yī)院、江蘇省立醫(yī)院、江蘇省腦科醫(yī)院、溫州第一人民醫(yī)院、南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、無錫人民醫(yī)院、無錫第二人民醫(yī)院、蘇州第二附屬醫(yī)院、湖南腦科醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京海軍總醫(yī)院、烏魯木齊軍區(qū)總院、武漢軍區(qū)總醫(yī)院、重慶西南醫(yī)院、福州軍區(qū)總醫(yī)院、江西贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院等。2023年07月05日779
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 這個(gè)周二繼續(xù)跟大家聊帕金森的一些問題，因?yàn)榍捌诿看沃v之前，都給會大家發(fā)出一個(gè)預(yù)告，預(yù)告這一期講的主題，這一期的主題很多帕友也很關(guān)心，因?yàn)檫@個(gè)是有關(guān)于膀胱活動障礙的問題，對帕友來講就是尿頻、夜尿增多，甚至說來不及、尿失禁的情況，很遺憾他有這樣的生活質(zhì)量，幾乎每一個(gè)門診都有這種情況，患者來到門診以后，對患者來說心理壓力很大，經(jīng)常有時(shí)候憋不住尿，憋不住尿以后尿褲子，有的時(shí)候病史比較長的、癥狀比較重的這一類患者，一進(jìn)屋聞著味就知道，這個(gè)患者有尿褲子的情況，出現(xiàn)尿失禁，這一類的患者，他的社交活動，包括他的生活自理能力完全是減退的狀態(tài)。我們今天針對特殊病例來了解相關(guān)膀胱活動障礙一系列的發(fā)病的原理是什么原因，接下來怎么樣表現(xiàn)，有沒有有效的治療，給大家一個(gè)方法。咱們先看一下具體的病例，這個(gè)患者女性65歲，這個(gè)患者時(shí)間很短，病史一年多，確診了三個(gè)月，診斷是一個(gè)帕金森綜合征，在我們醫(yī)院就診過，目前用藥的情況是美多芭每次四分之一片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，雷沙吉蘭一天一片，現(xiàn)在主要的問題是走路沒有平衡感，走路晃晃蕩蕩站不直，不能轉(zhuǎn)身，我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到，什么樣的情況之下能感受到，只有過了五六年以后的帕金森患者才會感受到這種不能轉(zhuǎn)身的痛苦，你一轉(zhuǎn)身就要摔倒，一轉(zhuǎn)身就要摔倒。對于已有一年帕金森綜合征的患者，他描述說不能轉(zhuǎn)身、起床或者是躺下都需要人拉著，自己也不能翻身，最近半年出現(xiàn)了嚴(yán)重的尿失禁，幾乎是無法自理，也有嚴(yán)重的便秘，他想問帕金森初期的患者會出現(xiàn)尿失禁的癥狀嗎？應(yīng)該怎么治療。首先從他的癥狀來看，我們會判斷他應(yīng)該不是一個(gè)典型的帕金森病，因?yàn)榈湫偷呐两鹕』颊唠S著時(shí)間的延長會出現(xiàn)尿路的問題，我們說膀胱功能障礙是屬于哪一個(gè)癥狀？屬于非運(yùn)動癥狀，運(yùn)動癥狀大家很了解，非運(yùn)動癥狀的其中的自主功能神經(jīng)紊亂，他屬于這一類，只有到了發(fā)病的中后期，比如說過里五六年以后，出現(xiàn)了尿頻，夜尿增多，逐漸逐漸出現(xiàn)了尿失禁，當(dāng)然我們需要排除一些其他的問題，比如說前列腺的問題，女性盆底肌的一些問題，就可以診斷了。對于帕金森疊加綜合征的患者，尤其是MIC是多系統(tǒng)萎縮的患者，這一些患者在發(fā)病早期出現(xiàn)了運(yùn)動癥狀之前，比方說你出現(xiàn)了行動遲緩，或者是僵硬，平衡問題之前就有可能出現(xiàn)尿頻尿急的情況，隨著病情的加重，逐漸出現(xiàn)了尿失禁的情況。接下來，給大家簡單介紹一下，膀胱功能障礙，我剛才講到的自主神經(jīng)功能障礙里面最常見的一個(gè)癥狀，一般來講，左旋多巴胺，美多芭也好，息寧也好，對于有一部分的患者他能夠改善這種尿頻、尿急的情況，但是也有一些研究，當(dāng)然一說研究，大家經(jīng)常會開玩笑說，李教授講了，這個(gè)研究有可能會改善，也有可能會加重，的確不同的人群發(fā)病機(jī)制不一樣，大家千萬要注意，同樣的藥物用在同一疾病的患者身上，得到的效果不一樣，有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之類的藥物之后，反而加重了膀胱的癥狀。從根本上來講，我們就要了解他到底是什么原因?qū)е碌哪蝾l尿急，對膀胱功能障礙來說他的中樞在哪里？大腦內(nèi)有一個(gè)排尿中樞，這個(gè)排尿中樞間接的受多巴胺的影響，又扯到多巴胺了，當(dāng)腦內(nèi)的多巴胺受到影響，或者是數(shù)量減少的時(shí)候，通過間接或者是有一些抑制類的神經(jīng)遞質(zhì)，一環(huán)接一環(huán)，最終像傳導(dǎo)鏈一樣，傳導(dǎo)到下位的尿道，引起了尿頻尿急。除了沿著中樞往上傳導(dǎo)之外，多巴胺減少還能夠影響到大腦皮層對排尿反射的控制，因?yàn)槲覀兌贾肋@個(gè)排尿中樞是在腦干里面，腦干上面還有更上層的調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)就是大腦皮層，我們經(jīng)常給?？漆t(yī)生講，下丘腦等等的高級中樞對于排尿中樞、排尿反射的影響有控制，一般來講。男性的帕金森患者，一般來說他處于充盈狀態(tài)的時(shí)候，比如說膀胱充滿的時(shí)候，整個(gè)司令部的活性比正常人低，目前我們要了解一下，發(fā)病的原理是跟左旋多巴胺有關(guān)系，當(dāng)然也跟其他的神經(jīng)病學(xué)是有關(guān)系的，知道了他發(fā)病的原因之后，我們會研究，發(fā)病率大約有一半左右的帕金森患者會出現(xiàn)膀胱活動障礙，真對于同齡人來說，劃一個(gè)比較的橫線，你會發(fā)現(xiàn)60-70歲的正常人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于帕金森患者的膀胱活動障礙，所以說這的確是有明顯的差異。我們印象中間覺得那性比女性多，其實(shí)尿頻、尿急是女性要多于男性發(fā)病率的，不是說上來一位患者就是尿失禁，最多的癥狀是晚尿增多，晚上睡覺的時(shí)候，患者好起夜，要起夜排尿，其中大部分尿頻尿急的為主，不到30%的患者有尿失禁的情況，這是針對于帕金森病的患者，不是帕金森綜合征，我說的是帕金森的患者，而且這種尿失禁的關(guān)系和嚴(yán)重程度，比如說尿頻、夜尿增多的程度和疾病進(jìn)展程度是相關(guān)的，疾病病程越長，疾病病情越重，夜尿增多、尿頻尿失禁的情況越嚴(yán)重。我們經(jīng)常說膀胱刺激癥狀。我經(jīng)常跟大家講一個(gè)問題，疾病分兩個(gè)不同的時(shí)期。第一個(gè)時(shí)期，早期刺激癥狀，大家可以理解，我以前跟大家講過，聽力受到影響的時(shí)候，聽神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)受到影響，早期的時(shí)候是耳鳴，耳朵響，跟知了叫一樣，隨著發(fā)展，慢慢不像知了叫了，像火車轟隆隆的叫法，早期的高調(diào)耳鳴是一個(gè)早期的刺激癥狀，說明聽力受影響了，隨著時(shí)間的延長，影響越來越重，出現(xiàn)了低調(diào)的耳鳴開始有點(diǎn)破壞的癥狀了，到了最后聽力下降，完全聽不到，破壞癥狀，這是一個(gè)發(fā)病的過程。對于膀胱功能障礙，早期的刺激癥狀就是尿頻，到了后期的破壞癥狀就是梗阻——尿不出來了。一般來說梗阻的相對少，所以我們對于膀胱刺激癥狀的定義就是尿頻，同時(shí)伴有尿急、夜尿增多，當(dāng)然這些情況我們首先要排除其他的合并癥，有一些老年男性，比如說有前列腺的問題，還有女性盆底肌的問題，或者是排除一些尿路感染，或者是其他尿路的病理性的改變，排除了這些之后，沒有其他的影響了，單純帕金森引起的，我們就可以定義為膀胱刺激癥狀。這些情況我們怎么來評判他的嚴(yán)重程度，最好讓患者去記排尿的日記，大家經(jīng)常講，李教授讓我記一下臥立位的血壓，還有一些癲癇的患者需要記癲癇的日記，帕金森需要記帕金森的日記，帕金森日記是用藥癥狀相關(guān)的一個(gè)情況，比如說幾點(diǎn)吃藥、幾點(diǎn)起效、維持幾個(gè)小時(shí)，是不是有劑末現(xiàn)象等等，排尿日記很重要，記錄每一次排尿的量，排尿的時(shí)間，尿急的程度，通過這一系列我們來判斷，這是一個(gè)無創(chuàng)的評判方法，當(dāng)然臨床還有一些更加精準(zhǔn)的，那是有創(chuàng)傷的檢查，比方說尿動力檢測和膀胱鏡檢測，因?yàn)檫@兩個(gè)檢測是判斷患者是不是存在這種膀胱功能障礙的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，但是我們一般不首先使用。為什么？因?yàn)檫@種侵入性的有創(chuàng)檢查可能會導(dǎo)致尿路感染，也會增加尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，所以一般不作為首選。那么對于一些多系統(tǒng)萎縮，比方說今天這位患者的情況，我們一般會主張一個(gè)是排尿日記，另外一個(gè)B超、超聲，做一個(gè)超聲，看一下殘余尿量怎么樣，因?yàn)槎嘞到y(tǒng)萎縮是疊加綜合征的膀胱的殘余尿量會增多，而且括約肌的運(yùn)動神經(jīng)元會減少，這種在低壓綜合征，帕金森綜合癥里邊是比較多見的，括約肌神經(jīng)元的減少，減少以后，它會導(dǎo)致尿失禁，頻繁的尿失禁，反而在帕金森病這里邊并不明顯。所以說，疊加綜合征和帕金森病的排尿障礙，它表現(xiàn)方式是不一樣的，一般來講綜合征的患者，排尿的障礙往往出現(xiàn)在疾病的早期，而帕金森病出現(xiàn)尿頻尿急的這種情況，往往出現(xiàn)在運(yùn)動癥狀的中后期。但是并不是所有的，一般來說有一半以上的這種多系統(tǒng)萎縮就是綜合征患者，他的泌尿系統(tǒng)的膀胱功能障礙，會早于運(yùn)動癥狀，這是它的一個(gè)特點(diǎn)。那么，我們知道它的特點(diǎn)以后，怎么來治療？所有的治療方式大家都發(fā)現(xiàn)一個(gè)特點(diǎn)，首先推薦的是一個(gè)非藥物治療，行為療法，比如說飲水是不是控制，定期的排尿，減少尿失禁帶來的局部褥瘡感染的可能性，這種行為療法通過適當(dāng)?shù)娘嬎?，有?guī)律的飲水去改變你的排尿習(xí)慣，這樣的話也能改善尿失禁的情況，如果通過行為療法，不能夠達(dá)到你的目的，那么我們就說藥物，大家快說這簡單的，藥物到底怎么治療藥物，剛才我講了，美多芭這類藥物的確是能夠改善一部分患者尿頻尿急等癥狀，但是也有的能夠加重。研究發(fā)現(xiàn)，美多芭能夠提高膀胱的儲尿能力，憋尿吃了藥之后，有些患者憋尿能力增強(qiáng)了，不至于說尿頻很嚴(yán)重，但是對某一些患者就不行，如果美多芭不管用的話，我們會怎么處理，就會用一些抗膽堿藥物，這時(shí)候就排頭兵，作為首選，抗膽堿的藥物大家有沒有印象，治療帕金森病，大家可以回憶一下，最常用的治療帕金森的抗膽堿的藥物就是鹽酸苯海索，但是這個(gè)時(shí)候我們不會用鹽酸苯海索來治療尿頻尿急的癥狀。目前用來治療膀胱刺激癥狀的藥物，有奧昔布寧，還有索利那新、托特羅定等等，但這些藥物它的確是有說有笑，但是一定要注意它的副反應(yīng)，比方說，就像氨坦一樣，鹽酸苯海索一樣，有著便秘，口干，認(rèn)知下降，這些副作用是比較常見的，對于帕金森患者，尤其是老年的帕金森患者，超過60歲的，尤其是我們要注意什么，認(rèn)知下降，以前我們都覺得它作用于外周受體，它不會導(dǎo)致認(rèn)知能力下降，但是最近的一些研究，因?yàn)榉e累的病例越來越多了，發(fā)現(xiàn)它也存在認(rèn)知下降的可能性。現(xiàn)在有一些新藥，比方說以前講過米拉貝隆，米拉貝隆它是一種特殊的腎上腺素的受體激動劑，它對膀胱刺激癥有改善作用，同時(shí)，它又不影響認(rèn)知能力，我講的藥名并不適合于所有的尿頻、尿急、膀胱活動癥，這種患者并不是適合所有的，那么其他的藥也可以是做一些選擇，比方索利那新，達(dá)非那新。目前來看對認(rèn)知影響也不大，也沒有相關(guān)的報(bào)道，也可以選擇使用，當(dāng)然你選擇哪一種藥一定要經(jīng)過正確的評估。那么除了這類的藥物，還有沒有其他的一些手段，當(dāng)藥物效果不理想的情況下，我們有沒有其他手段，當(dāng)然也有，我們通過DBS手術(shù)的時(shí)候，我們可以發(fā)現(xiàn)，通過DBS治療，做了大量病例以后，在我的中心，我做的這些手術(shù)的患者里邊，有大約30%以上的患者，DBS手術(shù)以后，這種夜尿增多，尿頻尿急的情況得到了明顯的改善，這是出乎早期，這是出乎我們意料的。為什么？因?yàn)槲覀冃g(shù)前給患者講的時(shí)候，談的時(shí)候，DBS手術(shù)的主要的目的是改善患者的運(yùn)動功能，比方說你的僵直、遲緩、震顫，改善這些功能的，但是隨著手術(shù)量的增多，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)比例的患者，夜尿得到了明顯的改善，尿頻尿急的情況得到了改善，同時(shí)，夜間的睡眠得到改善，因?yàn)槟阋归g不用頻繁的起床了，沒有膀胱溝的活動影響睡眠情況，睡眠好了，白天癥狀就是成比例的這種提高，當(dāng)然有些患者沒有條件去做DBS手術(shù)。那么，我們可以用一些干預(yù)的方法，比方說肉毒素的方法進(jìn)行膀胱注射，膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善，泌尿肌的一個(gè)過度活動，的確是能夠改善，因?yàn)榘螂椎木植孔⑸淙舛舅兀粌H僅是對帕金森病的膀胱過度活動癥有效，對于這種帕金森綜合癥的患者，比方說多系統(tǒng)萎縮的患者也有明顯的改善，有一些帕金森綜合征的患者，注射膀胱注射肉毒素以后，發(fā)現(xiàn)排尿的次數(shù)明顯的減少了，生活質(zhì)量也明顯的提高了，而且患者在使用肉毒素的時(shí)候，我們最擔(dān)心肉毒素注射到泌尿肌以后，泌尿肌會不會松弛，我的膀胱會不會擴(kuò)大，我的殘余尿量會不會增多，會不會出現(xiàn)尿潴留的情況，尿不出來這種情況，我們發(fā)現(xiàn)這種情況還真是很少出現(xiàn)，不是說沒有，很少出現(xiàn)。目前的報(bào)道的話，很少出現(xiàn)這一類，但是用的時(shí)候我們要謹(jǐn)慎使用，實(shí)在是沒有別的太好的辦法的時(shí)候，我們會才會應(yīng)用。當(dāng)然你用了它之后，沒有絕對的有利的一方面，也有一些副反應(yīng)，比方說局部應(yīng)用肉毒素以后，也存在這種少量的患者出現(xiàn)尿潴留，或者出現(xiàn)這種疲勞，嗜睡這種情況。那么綜上所述，我剛才講了這么多，首先，我們還是推薦行為療法，讓患者有比較好的一個(gè)排尿的習(xí)慣，養(yǎng)成一個(gè)排尿習(xí)慣以后，再進(jìn)行進(jìn)一步的治療，再進(jìn)行進(jìn)一步的藥物，DBS手術(shù)，或者是肉毒素一系列的治療，這一系列的問題并不是說普適性的，不是說所有的患者都適合的，但是我想對于這種嚴(yán)重的尿失禁，我們是可以考慮的，首先一點(diǎn)，今天的重點(diǎn)話題，對這位患者的首先不適合DBS手術(shù)。對于這種進(jìn)展非常迅速的帕金森綜合征的患者，而且伴有嚴(yán)重的平衡問題，沒法轉(zhuǎn)身，沒有平行感，嚴(yán)重的平衡問題的帕金森患者，我們不主張進(jìn)行手術(shù)，這是一個(gè)界限，這種情況我還是建議藥物治療，那么這種情況我建議你先增加一點(diǎn)美多芭，既然進(jìn)展這么快，暫時(shí)不要去考慮未來三五年以后藥物會不會產(chǎn)生各種各樣的副反應(yīng)，你如果覺得四分之一達(dá)不到藥效，你可以嘗試先提高單次的劑量，比方說我單次我服用了半片，看看我的尿失禁的情況有沒有改善，運(yùn)動癥狀，平衡感有沒有改善，我們可以先提高單次的用量看一下，嘗試一下看看有沒有改善，因?yàn)楝F(xiàn)在最迫切的一個(gè)問題是我們先用藥，用藥物不行的話，尿失禁也可以應(yīng)用，我剛才講的這些藥物可以嘗試索林那新，米拉貝隆這些藥物去嘗試使用，但是要注意其他的一些藥物會不會導(dǎo)致便秘加重的情況。首先一定要有?？漆t(yī)生，如果上述的藥物還不行的話，也可以嘗試肉毒素的使用。帕金森患者經(jīng)常心慌，脖子僵直，言語不清晰，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭和息寧有嚴(yán)重異動現(xiàn)象，想問是劑末現(xiàn)象呢？還是抑郁癥導(dǎo)致的呢？患者性別男性，年齡62歲。疾病類型：僵直型帕金森病。目前用藥情況：早上七點(diǎn)：息寧一片；中午：芬必得四分之三片；下午三點(diǎn)：芬必得四分之三片；晚上七點(diǎn)：息寧一片；達(dá)靈復(fù)一天一次一片，每天早飯后服用；雷沙吉蘭一天一次一片，每天早飯后服用。目前主要癥狀：一天中有三次左右心慌，脖子僵直，言語不清晰，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭和息寧有嚴(yán)重異動現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授這是劑末現(xiàn)象呢？還是抑郁癥導(dǎo)致的呢？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性62歲，目前用藥是早上早上起來息寧一片，中午芬必得四分之三片，還有下午也有芬必得，晚上七點(diǎn)，息寧，達(dá)靈復(fù)一天一次一片，都是早飯后服用，雷沙吉蘭也是一天一片，也是早飯后服用，他現(xiàn)在感覺一天中間有三次左右的心慌，脖子僵硬，語言不清楚，舌頭僵硬，全身無力，服用美多芭、息寧有嚴(yán)重異動的情況，想問這是劑末現(xiàn)象還是抑郁癥導(dǎo)致的。首先患者沒有給我一個(gè)信息，病史有多少年，從你服藥的情況，我判斷你病史有五年以上，那么這種情況，你要判斷一下，你這種三次的心慌，脖子僵硬是在藥物的關(guān)期出現(xiàn)，藥物慢慢失效以后出現(xiàn)的，還是在藥物起效的時(shí)候出現(xiàn)的，這是比較關(guān)鍵的一個(gè)問題，如果是在藥物關(guān)期出現(xiàn)，這是一個(gè)關(guān)期心慌，那么有很多的患者會有這種關(guān)期的這種癥狀，那么這種心慌的癥狀我們分兩類來看，有這種憋悶感，腹部緊縮，胸部也緊縮，那么這是一種運(yùn)動癥狀。那么還有一類，在關(guān)期以后出現(xiàn)了心慌，這是一種非運(yùn)動癥狀，這是兩類癥狀，有時(shí)候會合并到一個(gè)患者身上，那么這時(shí)候我們就要延續(xù)，盡量把藥物的開期延長，但是如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的異動情況，那么你再增加藥物不利于癥狀的改善，患者一定是到了應(yīng)該做手術(shù)的一個(gè)時(shí)期，所以這種情況如果有嚴(yán)重異動，息寧是一個(gè)長效的話，你控制不了移動，那我就建議你還用服用小劑量的美多芭，你可以嘗試，比方說你要半片美多芭有異動，你就減到八分之三片，服用多次，一天可以服用多次。比方說服用三次或四次，這樣的話，既能改善你的異動，也能夠把整個(gè)藥效鋪的更長，我想你服用芬必得是不是有疼痛的這種表現(xiàn)，帕金森疼痛還是應(yīng)該用帕金森相關(guān)的藥物去改善，這是一個(gè)用藥指導(dǎo)，但是我還是建議，通過你這種情況，雖然沒報(bào)病史，但是我還建議你要手術(shù)，尤其有有嚴(yán)重的異動的情況，因?yàn)槟阍偻峦希悇右埠茈y控制，即使做手術(shù)也很難控制，因?yàn)槲覀儼悬c(diǎn)的選擇，它有一個(gè)折中，如果是我單純的是為了運(yùn)動并發(fā)癥是考慮你的異動的話，我會把靶點(diǎn)做一個(gè)相應(yīng)的調(diào)整，那么對于這種運(yùn)動癥狀改善可能就會稍微打一個(gè)折扣，術(shù)后的刺激，我注重異動了，下面腹側(cè)的靶點(diǎn)，腹側(cè)的觸點(diǎn)，相對給的刺激相對少，那么對于運(yùn)動癥狀的改善，相對要降低一些，所以我建議不要出現(xiàn)了嚴(yán)重的移動再去考慮手術(shù)，一定要在合適的時(shí)機(jī)，剛剛開始出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥的時(shí)候，積極的進(jìn)行治療，這是我的一個(gè)觀點(diǎn)和主張。帕病三年多，全身無力，僵硬，走路困難，運(yùn)動遲緩，頭沉腿沉，唾液增多，吃藥后惡心嘔吐，近期用藥藥效時(shí)間短了，目前這種狀況是否可以做手術(shù)？手術(shù)后能改善哪些癥狀？患者性別女性，年齡50歲，病齡三年多。疾病類型：帕金森病。既往病史：失眠，焦慮。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；鹽酸普拉克索0.25每次一片，一天三次；息寧每次四分之一片，一天三次；雷沙吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：全身無力，有點(diǎn)僵硬，走路困難，運(yùn)動遲緩，頭沉腿沉，頭有緊繃繃的感覺，唾液增多，吃藥后惡心嘔吐。想要咨詢的問題：請問教授用藥藥效時(shí)間短了，目前這種狀況可以做手術(shù)嗎？手術(shù)后能改善哪些癥狀？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的，50歲，病史三年多，有失眠焦慮，美多芭每次四分之一片，一天三次，還有普拉克索，0.5的每次一片，一天三次，息寧的每次四分之一片，一天三次，還有雷沙吉蘭一片，主要的是乏力，僵硬，走路困難，還有運(yùn)動遲緩，頭沉腳沉，頭有緊繃的感覺，唾液增多，吃藥以后惡心嘔吐，目前用藥，藥效時(shí)間短了，目前這種情況可以做手術(shù)嗎，手術(shù)能改善哪些癥狀，首先我要判斷你的病史是三年多嗎，是不是三年多，如果我經(jīng)常給患者糾正，你的病史的時(shí)間很多患者說，剛發(fā)病一年就不好了，右側(cè)發(fā)病，左側(cè)完全沒問題，但是一檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)也比較重了，只不過患者沒有覺察到自己出現(xiàn)了問題，所以我們的病史還要再往前推，可能大家都能理解，看我門診的患者都能理解我表達(dá)的意思。在早期疾病具有欺騙性，要隱匿性疾病，很難發(fā)現(xiàn)他早期的癥狀，但是病史還要往前推，推著算，如果出現(xiàn)了這一系列的走路拖步，走路困難，運(yùn)動遲緩，藥效不理響，而且關(guān)鍵是對藥物不耐受，吃藥以后有明顯的胃腸道的癥狀，我們建議評估一下，進(jìn)行一個(gè)評估，評估的過程，首先我會給你調(diào)整用藥，比方說普拉克索適當(dāng)?shù)臏p量，適當(dāng)減量以后我看癥狀有沒有緩解，是不是再提高一下美多芭和息寧的劑量，如果提高了之后，患者癥狀有改善了，那么我們可以用現(xiàn)有的治療方案去進(jìn)行治療，不是所有的藥物都會引起惡心嘔吐，但是有的患者的確會。在我做手術(shù)的患者中間，我印象中，因?yàn)槭中g(shù)患者的確比較多，因?yàn)椴幌率畟€(gè)患者，是因?yàn)樗幬锊荒軌蚰褪?，做的手術(shù)，吃什么藥都吐，怎么都不行，用什么藥都都不行，即使用貼片也不行，最后在發(fā)病的三四年左右，因?yàn)橥癸@運(yùn)動并發(fā)癥以后，就開始做手術(shù)，手術(shù)以后效果很好，但是大部分患者對藥物的耐受還是沒問題的，逐漸后期會出現(xiàn)一系列胃腸道的反應(yīng)，這是正常的，所有建議患者先進(jìn)行評估，至于手術(shù)以后改善的癥狀，遲緩僵硬，這些都會有非常顯著的改善。帕金森患者病齡五年，左腿腳顫抖，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥后頭暈惡心嗜睡，根據(jù)所述的病情變化，是否可以調(diào)整用藥患者性別女性，年齡60歲，病齡五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索片每次一片，一天兩次。目前主要癥狀：左腿腳有時(shí)顫抖，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳有時(shí)疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥后頭暈惡心嗜睡。想要咨詢的問題：請問教授根據(jù)所述的病情變化，請給予調(diào)整藥物的建議，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性60歲，病史五年，美多芭每次半片，一天三次，還有普拉克索，每次一片，一天兩次，主要問題是左腿和左腳有震顫，有時(shí)候有震顫，步伐不協(xié)調(diào)，雙腳有時(shí)候有疼痛，晚上睡覺四肢發(fā)麻，膝關(guān)節(jié)疼痛，服藥以后頭暈惡心、嗜睡，那么也有類似藥物的副反應(yīng)，讓我根據(jù)目前的情況調(diào)整用藥，震顫的話，建議藥物不一定能夠覆蓋全天的劑量，受體激動劑尤其是對震顫的這種情況，你可以把它分開使用，甚至說如果0.25，你可以適當(dāng)?shù)脑黾右淮危归g增加一次，因?yàn)槟阃砩系乃幮愀采w不了。你晚上睡覺四肢有不舒服，發(fā)麻發(fā)脹的這種感覺，夜暈會影響睡眠，您可以嘗試一下夜間，把美多芭的半片放到夜間，或者夜間再增加一次半片，或者夜間增加一次半片的息寧和普拉克索的一片，你嘗試一下，看看夜間的癥狀有沒有改善，如果是說有明顯的改善，那你可以再延用一段時(shí)間，如果是說夜間改善以后又不行了，那還是建議五年的話還是做一個(gè)手術(shù)評估。青海離這兒雖然很遠(yuǎn)，但是我們中心做的青?；颊撸辽僖驳糜兴奈鍌€(gè)了。帕金森綜合征患者病齡三年半，走路快容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話不清楚，想問如何改善走路快的癥狀患者性別男性，年齡60歲，病齡三年半。???疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：腦梗。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次，每次飯前服用。目前主要癥狀：走路快容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話不清楚。想要咨詢的問題：請問教授如何改善走路快的癥狀，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性的，60歲，病史三年半，診斷是帕金森綜合征，現(xiàn)在是美多芭每次半片，一天三次，飯前服用，我再強(qiáng)調(diào)一遍，剛才有一個(gè)飯后接著服用息寧和美多芭，我們一般是建議，左旋多巴制劑，放在飯前半個(gè)小時(shí)或一個(gè)小時(shí)服用，盡量在飯前一個(gè)小時(shí)服用，那么有的人對藥不行，空腹服用我就受不了，你飯后一個(gè)半小時(shí)服用，那也可以，現(xiàn)在患者主要癥狀是走路快，容易摔倒，走路需要別人攙扶，沒人攙扶無法走路，說話也不清楚。這是個(gè)什么癥狀？這是典型的一個(gè)帕金森的中線癥狀，又叫中軸癥狀，會影響到語言，說話慢慢聲音越來越低，說話不清楚，甚至?xí)骺谒?，喝水可能會嗆，這是中線，我們?yōu)槭裁唇兄休S，因?yàn)檫@些癥狀位于人體的中線部位，步態(tài)的障礙，會有前沖步態(tài)，走起來剎不住車，但是你想起步的時(shí)候反而困難了，這種往往會有凍結(jié)步態(tài)，不敢自己獨(dú)立走，邁步邁不出去，那么這種患者，我們建議在早期出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)的早期進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)閮鼋Y(jié)步態(tài)的確是我們一個(gè)治療的一個(gè)難點(diǎn)和痛點(diǎn)，我們用了很多靶點(diǎn)，針對于凍結(jié)步態(tài)的，比方說PPN有益于常規(guī)的丘腦底核和蒼白球內(nèi)測部的CPI，那么有些患者會受益，但是，PPN的角條盒的DBS，它起效相對維持的時(shí)間短，大部分患者在一年之后效果就不好了。那么我們現(xiàn)在也會用一些其他的部位的刺激，比方說脊髓電刺激頸髓放在脊髓電刺激，放在高脊髓的位置，頸部來改善它的，凍結(jié)步態(tài)也能達(dá)到一定的效果，但是我們也發(fā)現(xiàn)，我們做了一些DBS，把電極放到靶點(diǎn)以后，它的深度進(jìn)行一定的調(diào)節(jié)之后，因腹側(cè)的靶點(diǎn)，有的患者的凍結(jié)步態(tài)也有了明顯的改善，尤其是對一些術(shù)前這種凍結(jié)步態(tài)對藥物敏感的，比方說凍結(jié)步態(tài)在術(shù)前，我服了藥以后，步態(tài)就明顯改善了，那么術(shù)后我們通過DBS手術(shù)，這種患者的步態(tài)也得到明顯的改善，當(dāng)然凍結(jié)步態(tài)也好，說話不清楚也好。首先，所有的治療方法都是一些非藥物、非手術(shù)的方法，我是最推薦康復(fù)治療、康復(fù)鍛煉，比方今天我在門診給一個(gè)患者講了很長時(shí)間，怎么去做有節(jié)奏的一些邁步、高抬腿，走地表有標(biāo)志性的橫線，走人行道的時(shí)候或者走石板路的時(shí)候你邁過、跨過縫隙，跨過石板和石板之間的縫隙邁過去，也能夠緩解，可以嘗試一下，因?yàn)槲覀內(nèi)豪锩娑加泻芏鄡鼋Y(jié)步態(tài)康復(fù)訓(xùn)練的方法，你可以照著去嘗試，如果還是不行，你就到門診來找我，我來給你做一個(gè)評估。2023年06月30日160
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占世坤主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 上海分社?無需開顱與植入創(chuàng)新醫(yī)學(xué)治療方案“磁波刀”讓帕金森患者告別震顫2023年04月11日13:08??來源：中新網(wǎng)上海???中新網(wǎng)上海新聞4月11日電(記者李佳佳)怎樣才能讓帕金森患者告別震顫，重拾有品質(zhì)的生活。在4月11日世界帕金森日到來之際，這一話題重回?zé)岫劝?，引發(fā)廣泛關(guān)注。帕金森病是全球第二大最常見的神經(jīng)退行性疾病，患病率為400-1,900/10,000例。在中國，約有350萬帕金森病患者。雖然，帕金森病多在中年以后發(fā)病，但近年來該病在全球范圍都出現(xiàn)年輕化趨勢，且尚無根治方法。由于帕金森病無法治愈且疾病病程漫長，往往給患者和家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力。那么帕金森病病人和家屬該選擇哪一種治療方案，又該如何積極面對生活，減輕疾病過程呢？記者近日專訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科主任，腦機(jī)接口與神經(jīng)調(diào)控中心主任孫伯民教授和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院功能神經(jīng)外科副主任占世坤醫(yī)生，聽他們介紹當(dāng)前在治療帕金森病領(lǐng)域腦科醫(yī)學(xué)所取得的進(jìn)展。較早之前，罹患帕金森病的患者往往通過服用藥物及照護(hù)，來維持和改善生活質(zhì)量，但服藥也存在“蜜月期”。孫伯民教授告訴記者，藥物治療在前三四年效果最為顯著，到了四五年以后，隨著藥物療效開始下降，病癥的控制效果就不似早前那般理想，“有的服藥一次只能緩解兩三個(gè)小時(shí)，短的甚至只有一兩個(gè)小時(shí)，還有的會產(chǎn)生諸如異動這樣的藥物副作用，給維持生活質(zhì)量增加難度”。那么相對于服用藥物，是否有更為直接有效的治療手段呢？隨著腦科醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步。目前，一種無需開顱與植入的無創(chuàng)腦部手術(shù)治療方式“磁波刀”的出現(xiàn)，給以震顫為主的帕金森病或藥物難治性特發(fā)性震顫患者帶去福音。腦部“磁波刀”又稱“磁共振引導(dǎo)聚焦超聲(MRgFUS)”腦部治療系統(tǒng)。該治療系統(tǒng)將聚焦超聲和磁共振成像(MRI)相融合，先通過磁共振成像(MRI)精準(zhǔn)定位至治療靶點(diǎn)，然后使用高強(qiáng)度聚焦超聲消融病灶達(dá)到治療目的，因無需在顱骨上切口或開洞，在治療過程中極大地減輕了患者的痛苦。該無創(chuàng)治療技術(shù)避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)，將傳統(tǒng)腦部手術(shù)時(shí)間由6個(gè)小時(shí)縮短至3個(gè)小時(shí)以內(nèi)。因?yàn)闊o需全身麻醉，且不開顱。接受治療的患者只需在術(shù)后12-24小時(shí)留院觀察，確認(rèn)無不良反應(yīng)即可出院，術(shù)后一周就可恢復(fù)正常生活和工作，正因?yàn)榇嬖谏鲜龅膬?yōu)勢，該治療方案雖然在2021年2月才被中國藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床治療，但在患者中的接受程度相當(dāng)高。專家表示，該創(chuàng)新治療方案可以改變患者對腦部手術(shù)必須開顱的認(rèn)知，減輕患者對于手術(shù)的恐懼，也可以降低家庭在住院期和術(shù)后恢復(fù)期的成本。孫伯民教授指出，“磁波刀”可以說是最新一代用于神經(jīng)調(diào)控的醫(yī)療設(shè)備，雖然名為刀，但其實(shí)不開刀，“實(shí)際上，在幾年前FDA(美國食品藥品監(jiān)督管理局)就已經(jīng)批準(zhǔn)這項(xiàng)技術(shù)在特發(fā)性震顫、帕金森病的應(yīng)用。在和美國、加拿大、瑞士、日本和韓國等國家的神經(jīng)外科國際同仁們交流中，我們總結(jié)這項(xiàng)技術(shù)是精準(zhǔn)安全的，也能讓患者在保持全程清醒的狀態(tài)下和醫(yī)生交流，實(shí)時(shí)反饋治療感受，降低對治療的恐懼”，他說。孫伯民教授表示，雖然相對之前的毀損手術(shù)和腦起搏器微創(chuàng)手術(shù)而言，腦部“磁波刀”在中國臨床應(yīng)用的時(shí)間還很短，但從實(shí)際使用情況來看，病人的接受度非常高。“以前我們看見很多病人非常適合做腦起搏器，病人也沒有經(jīng)濟(jì)問題，但是他怕開刀，覺得頭上開兩個(gè)孔、插入電極，長期放在里面，很有顧慮。現(xiàn)在‘磁波刀’這個(gè)一次性治療，而且無手術(shù)無麻醉，病人還是非常愿意接受的?！蹦敲词裁礃拥幕颊哌m用于“磁波刀”治療呢？據(jù)孫伯民教授介紹，帕金森病的三大主癥為僵直、動作遲緩和震顫，根據(jù)國際上“磁波刀”治療帕金森病指南，這一治療方式對于單側(cè)癥狀且是震顫為主的患者有明顯的控制與治療效果。當(dāng)然，任何治療都有其局限性，而“磁波刀”最大的局限就是對于病人的顱骨密度要求特別高。“每個(gè)病人手術(shù)前都要去做顱骨密度測定，如果這個(gè)值特別低，低于最低標(biāo)準(zhǔn)，基本上就不能做這個(gè)手術(shù)。另外，如果是超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但仍然偏低，那就需要一段較長時(shí)間的治療。同時(shí)，顱骨密度低對于手術(shù)長期效果也會有一些影響”，孫伯民教授說。因?yàn)椤按挪ǖ丁笔菬o需麻醉的無創(chuàng)手術(shù)，所以對于“三高”人群也比較友好，年齡局限也略微寬松，“80歲以上的也沒問題”。對于很多患者所關(guān)心的，已經(jīng)進(jìn)行過“磁波刀”手術(shù)但出現(xiàn)治療效果減弱后，還能否再次治療的問題，占世坤醫(yī)生表示，“磁波刀”的原理是使用高強(qiáng)度聚焦超聲來消融病灶以達(dá)到治療目的，隨著時(shí)間的推移，部分患者的治療灶有可能范圍縮小，這時(shí)才會出現(xiàn)治療效果減弱的問題。這時(shí)候，醫(yī)生會采取磁共振復(fù)查，復(fù)查原來治療地方的具體情況，如果治療灶出現(xiàn)體積明顯變小，達(dá)不到治療的范圍，那么會在原來的地方重新再補(bǔ)充一次?！皩?shí)際上可以反復(fù)做，但是我們要求兩次治療之間要大于半年”，孫伯民教授解釋道。根據(jù)此前腦起搏器治療的發(fā)展路徑，“磁波刀”設(shè)備要實(shí)現(xiàn)國產(chǎn)化并最終進(jìn)入醫(yī)保尚需時(shí)日。盡管如此，孫伯民教授還是建議出現(xiàn)以震顫癥狀為主，且對生活質(zhì)量有更高要求，尤其尚在工作過程中的帕金森患者應(yīng)優(yōu)先考慮“磁波刀”治療，因?yàn)樾Ч恰傲⒏鸵娪啊钡摹?完)2023年06月27日330
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