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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們都知道“是藥三分毒”，對于早期的帕金森病患者來說不用藥物治療，疾病對生活的影響也不是很大，如果服用藥物治療反而還要擔(dān)心藥物產(chǎn)生的副作用，因此，一些早期的帕金森病患者對服藥疑慮重重。早期的帕金森患者要不要服藥這個問題，在以往的指南和專家共識，認(rèn)為如果患者一般情況好可以推遲用藥，這樣可以盡量減少藥物副作用出現(xiàn)，延遲藥物副作用出現(xiàn)。但是在新的研究表明早診斷、早治療患者會獲得更大程度的受益，包括延緩病情的進(jìn)展，所以建議對于早期的帕金森患者，依然建議早期采用藥物治療?；颊咴陂L期服用帕金森病藥物后會出現(xiàn)療效減退，就認(rèn)為是藥物造成的。其實，長期服藥后療效減退是帕金森病自身發(fā)展和不合理用藥兩方面因素造成的，疾病發(fā)展的內(nèi)因占主導(dǎo)地位，藥物只是部分原因。帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，隨著病程延續(xù)，人體內(nèi)對藥物反應(yīng)的受體敏感度在下降、對藥物的儲存和緩沖能力在不斷降低;導(dǎo)致同樣的藥物，產(chǎn)生的療效在逐漸衰退。一些帕友簡單地靠不吃藥來保留蜜月期，這是錯誤的方法。不服藥，帕金森病也會發(fā)展，并不能保留蜜月期。相反，不服藥就無法獲得癥狀的改善，沒有“蜜月期”，浪費了獲益期。服用抗帕金森病的主要目的是緩解目前的癥狀，改善患者目前的生活質(zhì)量和工作能力。研究表明，早期帕金森病患者即使僅出現(xiàn)輕微癥狀時，體內(nèi)多巴胺遞質(zhì)等的缺失已經(jīng)在60%-70%以上，造成腦內(nèi)神經(jīng)調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的紊亂;及時服藥補充，有糾正神經(jīng)遞質(zhì)過度丟失、恢復(fù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的作用。帕金森病的治療應(yīng)考慮遠(yuǎn)期療效，有患者短期服藥，感覺療效不大，又擔(dān)心不良反應(yīng)，就停止服藥。短期服藥療效不大有幾個原因，首先是癥狀較輕微，服藥后感覺不到顯著變化。其次是藥物不對癥，帕金森病分不同類型，對于震顫為主的早期患者，常規(guī)服藥有時療效不大。第三是藥物劑量太小造成療效不大。不要簡單地以當(dāng)前暫時的療效預(yù)測未來的長期療效。早期帕金森病患者服用抗帕金森病藥物后雖然有效，但療效反應(yīng)的程度并不顯著;隨著治療的延續(xù)，有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師會逐漸將藥物劑量“滴定”增加到有效劑量，此時會產(chǎn)生療效而進(jìn)入治療的“蜜月期”。西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授：帕金森病早期的藥物選擇方面，對于不同患者可以考慮到患者的發(fā)病年齡，主要臨床表現(xiàn)、治療需求不同，選用不同藥物。根據(jù)患者不同的情況，采取不同的用藥方案。包括年齡，有無記憶力下降，有無精神癥狀，有無低血壓，就診時癥狀的輕重，以及是否合并其他影響用藥的疾病。因此帕金森病的治療一定是個體化的治療，不要人云亦云？只要所用的藥物產(chǎn)生的效果好，就是合適的方案。對于適合的方案不要輕易去改動，有時候突然停藥，會造成病情的惡化，甚至危及到生命，有想法一定事先和主診醫(yī)生溝通。2023年04月14日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 因為今天是世界帕金森日，我想很多帕友對這個日子是非常熟悉，因為我們從辦世界帕金森日的宣講活動應(yīng)該是有十年的時間了，應(yīng)該是至少有十年時間了，在最早的時間每年和帕友一起舉辦一些講座甚至說現(xiàn)場的一些研發(fā)活動，包括有些帕友參加書法表演，還有些唱歌，有些跳舞的研發(fā)活動。但是隨著日常工作越來越繁忙，我們就把這個活動逐漸分解開，因為在世界帕金森日，尤其是今年，今年正好趕上禮拜二，周二的上午是我的門診，今天上午我們醫(yī)院也是神經(jīng)內(nèi)外科一起在醫(yī)院大門口辦了一個世界帕金森日義診活動，今天雖然天氣不好，但是參加義診活動的帕友很多。我想隨著年齡逐漸老化，這種退行性疾病，帕金森包括阿爾茨海默癥神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病發(fā)生率也是隨著年齡逐漸升高的，有很多問題，不管是運動障礙的、疼痛的、精神的，各種各樣的一些問題。在以往的講座中間都給大家介紹過，當(dāng)然疼痛的介紹次數(shù)也很多。但是依然有很多帕友反復(fù)提出這類問題，這說明這類的問題嚴(yán)重影響了帕金森患者的一些日常生活。今天也和以往一樣，雖然是世界帕金森日，我想這個工作包括日常的講座咱們是日積月累的，并不是一年做一次，點點滴滴吧，日積月累大家一定會有收獲，今天還是延續(xù)以前的模式，就是焦點問題、重點話題和常規(guī)問題的回答。今天焦點問題是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的腿部和腳后跟的疼痛應(yīng)該怎么辦。我想腳后跟的疼痛和足趾和腳指頭以及腳心的疼痛還不一樣，今天我通過這個病例給大家分析這個疼痛是典型帕金森引起的疼痛還是其它的問題。這個患者男性，58歲，年齡并不是很大，在我們醫(yī)院就診過，現(xiàn)在用藥情況是美多芭每次半片，一天三次，還有森福羅0.5毫克，每次一片，也是一天三次，病史是四年的一個患者。他現(xiàn)在主要的問題是穿衣活動都受到了限制，尤其是需要其他人的幫助才能完成。如果是到我門診的患者，我可能會經(jīng)常給大家講一般描述到這種癥狀的患者，他一般是到了中后期，生活剛剛能夠自理，勉強能夠穿衣，勉強能做飯，能夠自理。在這個角度上來說處于邊緣狀態(tài)，在這種狀態(tài)下我們一般主張藥物聯(lián)合手術(shù)，這是沒有什么猶豫的。目前主要的問題是行動比較緩慢，關(guān)鍵問題出來了，最近半年來右側(cè)腳后跟疼痛嚴(yán)重，所以平時不愿意活動，一活動腳后跟就疼痛難忍。大家一定要看清楚誘發(fā)因素，誘發(fā)因素是因為活動，活動會引起疼痛加重，他想問腳后跟疼痛與帕金森病是不是有關(guān)，怎么治療？今天根據(jù)他的這個問題，我想還是給大家做出回答，我想這個問題的回答咱們首先先講足跟疼，講腳后跟的疼痛和帕金森疼痛有沒有關(guān)聯(lián)，我們要分析了，什么樣的疼痛和運動相關(guān)，首先腳底的疼痛大家都比較清楚，帕金森腳底的疼痛多見的是肌張力障礙的疼痛，這個我反復(fù)給大家講過，肌張力障礙有時候發(fā)生在藥物的關(guān)期，就是藥效減退以后，腳底抽筋一樣的疼痛，腳趾也摳地，起步也困難。也有的發(fā)生在藥物的開期引起的足底抽筋疼痛，但疼痛的部位腳、腳心、腳底，就是那個筋連著，還有腳趾頭摳地的疼痛。但是今天這個患者疼痛的情況不一樣了，他是足跟疼，其實這個病是中老年人居多，主要的原因是什么呢？為什么說腳后跟，腳后跟的骨頭我們叫跟骨，跟骨有骨刺引起的筋膜炎。這個區(qū)域主要是因為慢性勞損，年輕人不容易得，中老年人容易得，就是在足跟關(guān)節(jié)周圍這些慢性勞損引起的，除了有筋膜炎還有其它的一些情況，跟骨綜合癥、滑囊炎等等，這些情況引起的疼痛。這種情況往往是起病比較慢，病史相對比較長，一般來說我們講從中醫(yī)的角度來說，經(jīng)常大家講你足跟疼了以后，肝腎虛引起的，肝腎不足引起的，但是西醫(yī)講的就是筋膜炎、滑膜炎、折骨融合等引起的。中醫(yī)的角度就說老年人體質(zhì)比較虛弱了，再就是不管是陰虛、陽虛，都是有虛，所以導(dǎo)致跟骨的勞損，讓筋絡(luò)受阻發(fā)生疼痛。你想中醫(yī)的治療包括熱敷，不管是小針刀、封閉、中藥熱敷，這些綜合治療對于這種足跟疼痛是有一定效果的。你想西醫(yī)相對就比較單一了，消炎止痛，活血化瘀，還有一些物理療法。相對中醫(yī)的針刀，骨刺削平，還有降低阻滯壓力，相對來說效果要差一些。我主張還是中西醫(yī)結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合我想還是一個更加理想、更加有效的一種治療方式。從這個角度來講，我想還是給大家再講一講帕金森疼痛相關(guān)的一些話題，帕金森疼痛從目前我們的角度來講，大家都比較清楚了，不管是臨床的、基礎(chǔ)的，我們講分類比較常見的是六型，這也是經(jīng)常給大家講，有肌肉，就是骨骼肌的疼痛，這是比較常見的，就是肌肉的疼痛。還有肌張力障礙的，剛才我也講過了，還有神經(jīng)根性的疼痛，還有中樞性的疼痛，還有靜坐不能與其它類型的疼痛。給大家再回顧一遍吧，因為這種疼痛的發(fā)生率還是比較高的，在帕金森患者中間的疼痛，因為它影響到生活質(zhì)量。綜合了大部分的研究，發(fā)生率在百分之五六十以上，就是有十個帕金森患者，有五六個都會出現(xiàn)不同程度的疼痛，發(fā)生概率是非常高的。這種情況高跟什么有關(guān)系？我們經(jīng)常講幾乎所有的帕金森癥狀都和多巴胺有關(guān)系，多巴胺逐漸退化，因為經(jīng)常講黑指紋狀體主要的神經(jīng)遞質(zhì)是多巴胺能的神經(jīng)元，黑指紋狀體之外的一些非多巴胺能神經(jīng)元也參與了疼痛，這個以前我給大家也講過，不管是5-羥色胺、去甲腎上腺素能這些神經(jīng)元都是有一個受損的表現(xiàn)。首先講骨骼肌的一個疼痛，這是最常發(fā)生的疼痛。骨骼肌的疼痛一般來說在早期就容易出現(xiàn)，很多患者早期當(dāng)頸椎病、腰椎病去治療了，結(jié)果治療以后發(fā)現(xiàn)不是。有些患者表現(xiàn)為肌肉痙攣，頸部、肩部還有脊柱的椎旁還有小腿的肌肉出現(xiàn)了疼痛。還有的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼，有些患者在早期的時候比如說肩關(guān)節(jié)疼痛，什么樣的肩關(guān)節(jié)疼痛？臨床可以診斷說粘連性肩關(guān)節(jié)囊，有炎癥。出現(xiàn)了這種情況大家一定要警惕，往往我們把它當(dāng)成一個警示信號，如果出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)炎還有肩關(guān)節(jié)粘連了，而且頸部肌肉有壓痛，關(guān)節(jié)活動也有受限，本來活動幅度非常大，現(xiàn)在活動幅度越來越小了，這種情況我們要注意，它可能就是帕金森的一個前兆，而且這種疼痛你活動活動能夠減輕的。肌肉的這種疼痛，骨骼肌的這種疼痛在帕金森的患者人群中發(fā)生率是百分之五六十，甚至能達(dá)到70%，它比正常人群要高很多，它的原因是什么？很多人說為什么說帕金森的這種肌肉的疼痛就比普通人群要高，這其實很好理解，帕金森有一個特點是肌張力增高，肌肉張力增高，你可以測帕金森患者肌肉張力，讓他被動活動的時候，尤其是在門診的時候我經(jīng)常鼓勵家屬被動活動患者的腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，你會發(fā)現(xiàn)肌肉張力非常高，比正常人要高。因為他肌肉的張力持續(xù)性增高，長時間他的姿勢就會導(dǎo)致異常，你還會發(fā)現(xiàn)有些患者會出現(xiàn)比薩征，就是斜著，整個上半身是斜的，就是姿勢異常，有脊柱側(cè)彎的情況。這種情況出現(xiàn)了之后，大家都知道了肌肉韌帶受到的拉力，產(chǎn)生的緊張度不一樣，而且會導(dǎo)致骨骼小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的紊亂，結(jié)構(gòu)紊亂慢慢產(chǎn)生慢性的炎癥，刺激引起的這種疼痛，這種情況我們會發(fā)現(xiàn)一個特點，你在帕金森早期的時候你用點藥，我吃點帕金森的藥美多芭覺得疼痛緩解了，經(jīng)常把美多芭或者說泰舒達(dá)、森福羅這些藥當(dāng)成止疼的藥物，你覺得我吃完藥以后身上就輕松了，也不疼了。但是當(dāng)疾病逐漸進(jìn)展，從量變到質(zhì)變的時候患者就出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的攣縮、骨質(zhì)增生、韌帶的骨化纖維化，這個時候它屬于那種不可逆的改變，就是器質(zhì)性病變的時候你會發(fā)現(xiàn)我再用帕金森藥物的時候，這種疼痛改善越來越差。這是骨骼肌的疼痛，另外肌張力障礙的疼痛，肌張力障礙的疼痛雖然也屬于脊柱疼痛，它表現(xiàn)為什么呢？就是局部的小范圍的痙攣疼痛，伴有關(guān)節(jié)扭曲、體位異常，這種情況最常發(fā)生在足底，有的時候一運動就發(fā)。一般來說可以在藥物關(guān)期的時候出現(xiàn)，就沒有藥效的時候出現(xiàn)，有時候也在藥物開期的時候出現(xiàn)，它和服藥和運動有關(guān)系，有的時候運動會誘發(fā)，你走路的時候會誘發(fā)，藥物關(guān)了會誘發(fā)，這和剛才遲先生的足跟痛有沒有相似之處？基本沒有。剛才的遲先生是因為不敢走路，走路以后對足跟的筋膜炎會有壓迫，局部的壓力增高了導(dǎo)致的足跟疼痛，它并不是一個典型的帕金森病引起的疼痛，但是跟帕金森病有沒有關(guān)系呢，我想是有關(guān)系的，為什么是有關(guān)系？因為帕金森病會導(dǎo)致局部的肌肉張力增高，肌肉張力增高之后會加重局部韌帶拉力的改變，會影響到足底跟骨筋膜炎的產(chǎn)生。雖然也是一個隨著年齡老化，中老年人常見的，我們說中醫(yī)剛才講過了肝腎皆虛的這么一個表現(xiàn)，陰陽減退的，陰虛、陽虛的這種表現(xiàn)，但是西醫(yī)就是一個滑膜炎或者說筋膜炎，肌張力增高對它是有一定的影響。雖然并不是一個典型帕金森病腳底疼痛的表現(xiàn)，但是它跟帕金森是有一定的關(guān)系。還有另外一個比較常見的帕金森疼痛，就是神經(jīng)根性的疼痛，這個根性疼痛我們就好理解了，就神經(jīng)受壓迫，跟放射狀傳導(dǎo)樣的一個情況一樣，就經(jīng)常在這末端，比方說腳指頭麻木疼痛或者手指頭麻木疼痛，我們說由一條線來支配著引起的，它是怎么引起的？發(fā)生率主要是引起椎間盤的一個改變，神經(jīng)根疼痛是由什么引起的？經(jīng)常我們說頸椎病，這一側(cè)的胳膊不舒服，順著一條線下去發(fā)麻發(fā)疼或者是腰椎病，大腿屁股往后一條線疼痛，這種情況是怎么引起的，為什么說帕金森患者根性疼痛比較多。大家可以想象，很多帕金森患者會有姿勢的異常，我們經(jīng)常說駝背或者說脊柱側(cè)彎，我們在講帕金森的時候有一個標(biāo)準(zhǔn)的圖片，有一個老人前屈位像駝背老人一樣，你想正常人的姿勢就挺胸抬頭，椎間盤受到的壓力是一個比較均衡的，當(dāng)你整個軀干向前傾的時候，椎間盤受到壓力以后向后外側(cè)擠壓，那么就會影響到神經(jīng)根，就會壓迫到神經(jīng)根，這種情況就會引起這一個類型的疼痛，這個類型疼痛發(fā)生概率大約在帕金森里面能占10%、20%左右吧。還有一種中樞性的疼痛，中樞性疼痛大家不好理解，因為它的表現(xiàn)很難描述，它的特點就是很難描述，這個患者給你講的時候你很難理解，家屬很難理解，主要是發(fā)生在藥物關(guān)期的時候，而且以哪一側(cè)為重，它是分側(cè)別的。你看患者左側(cè)的癥狀重還是右側(cè)的癥狀重，如果他右側(cè)的癥狀重，那么在關(guān)期的時候很可能在右側(cè)會出現(xiàn)感覺異常，就燒灼樣，說不上來的那種感覺，就燒灼樣、刺痛樣的那種鈍痛，你還很難去改善，可能還發(fā)生在其它的部位，比方說腹部甚至說內(nèi)臟器官，比如腸道他都會有一些不舒服的改善，有些變化。還有一種叫靜坐不能，這描述的很精準(zhǔn)，患者坐不下，站著也不舒服，必須要起來走一走。今天我在門診，因為今天是帕金森日嘛，門診的患者特別多，其中有兩個就有典型靜坐不能的表現(xiàn)，患者剛一坐下，馬上就要站起來活動活動，他需要活動和行走才能來緩解這種不舒服的感覺，而且他也描述不出來是哪種不舒服。還有不寧腿綜合征，跟靜坐不能有點類似，尤其下肢多見，上肢偶爾也會有，下肢不舒服，放哪都不行，必須得活動活動才能緩解。這時候我們就要考慮它形成的因素？我剛才講跟多巴胺有關(guān)系，跟5-羥色胺、去甲腎上腺素能有關(guān)系，為什么跟它們有關(guān)系呢？我們以前講過帕金森病的發(fā)展是從由低位的腦干一點點往大腦皮層上去進(jìn)展的，它不僅僅影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也影響了外周神經(jīng)系統(tǒng)，大腦也好、脊髓也好，它都會發(fā)生一些退行性的改變。不管是脊髓里邊還有脊神經(jīng)里邊還有神經(jīng)節(jié)里邊，都能觀察到路易小體，以前給大家講過，就是不好的蛋白湊到一起形成一個不好的東西?？吹竭@種異常的路易小體的存在，這說明神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)被這些不好的結(jié)構(gòu)侵犯了，出現(xiàn)了一些病理性的改變，它并不是說直接產(chǎn)生疼痛，直接產(chǎn)生疼痛是發(fā)展到后期以后產(chǎn)生疼痛，它是對疼痛調(diào)節(jié)的一個退化。信號調(diào)節(jié)我們做的就是神經(jīng)調(diào)控的一個工作，什么叫神經(jīng)調(diào)控？來調(diào)節(jié)不同的神經(jīng)信號，讓紊亂的、異常的神經(jīng)傳導(dǎo)變成相對正常，這是我們的工作。既然對疼痛調(diào)節(jié)出現(xiàn)了障礙，大家要仔細(xì)聽這段，有點拗口，對神經(jīng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)了障礙，我們可不可以通過這種神經(jīng)調(diào)控的手段和方式去改善患者的癥狀，當(dāng)然是可以的。目前來看的話我們的治療方法有很多，我剛才講過了在早期我們可以應(yīng)用帕金森藥物去進(jìn)行治療，不管是美多芭也好還有受體激動劑也好，對這種疼痛都有不同程度的緩解，有一些嚴(yán)重的神經(jīng)根性疼痛，這些藥物沒有效果的時候，我們可以用一些加巴噴丁這類的藥物，普瑞巴林這些藥物去對疼痛產(chǎn)生一定的作用，去改善它。但是到了后期運動癥狀加重了，尤其是今天這位先生，隨著運動癥狀加重，一些非運動癥狀的產(chǎn)生，覺得這藥物不行了，DBS手術(shù)對這類的癥狀會有明顯的改善，很多患者說在術(shù)后不僅是運動能力得到了改善，而且疼痛、睡眠、便秘、嗅覺都有不同程度的改善，當(dāng)然并不是所有的。今天在門診上有兩個患者問我，說李教授，手術(shù)以后我就變成正常人了吧，能不能跟正常人一樣？很遺憾，目前這個疾病達(dá)不到治愈的情況，改善的程度是不相同的，做手術(shù)的時間，做手術(shù)時機，術(shù)前具體的表現(xiàn)，根據(jù)不同的情況來確定。什么樣的患者會更容易發(fā)生這種疼痛呢？我們從多個角度去研究，發(fā)現(xiàn)是不是病程越長，疾病發(fā)展時間越長，疼痛越嚴(yán)重？并不是。有一點，情緒是非常關(guān)聯(lián)的一個表現(xiàn)，我們經(jīng)常給患者做抑郁的評分量表，這個患者抑郁程度越嚴(yán)重，大家可能在我們中心做評估的時候都會做到焦慮、抑郁，抑郁的程度越嚴(yán)重，大家可能不好理解，因為在疼痛和情緒就是抑郁這種情緒的網(wǎng)絡(luò)研究中間，它有共同的一些傳導(dǎo)部分，就相似的一個大腦傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，從這個層面可以理解，就是說你這個抑郁程度越高，疼痛發(fā)生的概率越多，而且疼痛的性質(zhì)越嚴(yán)重。因為時間的限制，不能給大家展開講，治療我想除了剛才講的一些藥物，包括還有一些貼片，有的到了后期消化不好，還有一些貼片，比如說羅替高汀、雷沙吉蘭，三代的沙芬酰胺，都是對疼痛有一定的作用，其它的止痛藥我剛才講過了加巴噴丁，還有一些類似的藥物。有一些藥物我想臨床比較難買也很難開，比方說阿片類的藥物也有一定的作用，但是臨床這些類不是很常見。還有一些抗焦慮抑郁的，剛才講了抑郁情況越嚴(yán)重的患者，疼痛可能會越嚴(yán)重，所以一些改善情緒的抗抑郁的藥物對這個癥狀也有一定的緩解。另外在我們中心，我們專門有醫(yī)生對一些肌張力障礙的患者，比方說足底的肌張力障礙，經(jīng)常腳摳地，鞋都摳壞了，這種情況我們可以進(jìn)行肉毒素的注射，有一部分患者也有明顯的改善。最后還是DBS腦起搏器還有脊髓電刺激、康復(fù)治療都對疼痛有不同的一些改善，我想這是今天介紹的主要內(nèi)容。患者如果是足跟痛也影響的話，我還建議中西醫(yī)結(jié)合，也可以去中醫(yī)那邊看看針刀，不想做有創(chuàng)治療的話，消炎止痛的一些治療、熱敷都能起到一定的作用。但是我還建議做一個片子看一下，到底有沒有骨刺增生，足底筋膜炎的一個情況。帕金森患者腦起搏器手術(shù)后用藥前后一個小時，腹疼，全身無力，心慌，白天嗜睡，情緒不好，是否可以通過調(diào)整參數(shù)改善癥狀患者性別女性，年齡64歲，病齡十七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭半片，森福羅半片，達(dá)靈復(fù)一片，每三個小時服用一次；晚上服用安眠藥一片。目前主要癥狀：藥前后一個小時左右腰及小腹部抽著疼，全身無力，心慌，大白天就想吃安眠藥睡覺，情緒不好，容易生氣。想要咨詢的問題：請問教授這種情況是否可以調(diào)整參數(shù)改善？左右都是3.00，如果藥物調(diào)整了，效果如何？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性，64歲，病史十七年，時間是很長的，將近三年前在外地做過DBS手術(shù)，現(xiàn)在是用藥達(dá)靈復(fù)、美多芭半片，還有森福羅半片，每三個小時，用量太多了，藥物使用前后一個小時有腰和小腹抽著痛，疼痛，全程無力心慌，大白天就想吃安眠藥睡覺，情緒不好，容易生氣，她想問這種情況是調(diào)參數(shù)還是調(diào)藥？這種情況我還是建議先調(diào)參數(shù)，調(diào)完參數(shù)以后如果是有疼痛的表現(xiàn)，服藥前后大家一定要發(fā)現(xiàn)它這個問題的規(guī)律，在藥物的關(guān)期有這種疼痛的情況或者是在藥物的開期還沒有完全開的情況有這種疼痛，我想這種情況還建議用一些長效的藥物，達(dá)靈復(fù)本身就是一個長效的藥物，但是這種藥物使用的過于頻繁，再加上病史十七年，對多巴胺的攝取能力或者是敏感度吧，敏感度明顯降低了，所以說這個藥效會有明顯波動。這種情況我建議你調(diào)整參數(shù)之后還是用一些緩釋的長效的一些藥物，比如說貼劑貼片，貼片可能會改善這種情況，比方說剛才講的羅替高汀的貼片，我想對這種癥狀有一定的改善。高齡帕金森患者病齡十年，顫抖，肢體僵直，動作遲緩，凍結(jié)步態(tài)，容易摔跤，走路無力，言語不清晰，異動，做了腦起搏器手術(shù)后能緩解走路不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤的問題嗎？可以解決異動嗎？手術(shù)后還能做核磁，cT，彩超，B超，心電圖等查體嗎？患者性別女性，年齡76歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上七點：美多芭四分之一片，鹽酸普拉克索一片，息寧一片；上午十一點：美多芭半片，鹽酸普拉克索半片，金剛烷胺一片；中午兩點：美多芭四分之三片，鹽酸普拉克索一片；下午六點：美多芭半片，鹽酸普拉克索一片；晚上九點：鹽酸普拉克索半片。目前主要癥狀：顫抖，肢體僵直，動作遲緩，凍結(jié)步態(tài)，走路前沖小碎步，容易摔跤，走路無力，言語不清晰，異動。想要咨詢的問題：請問教授，做了腦起搏器手術(shù)后能緩解走路不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤的問題嗎？能解決異動嗎？手術(shù)后還能做核磁，cT，彩超，B超，心電圖等查體嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者76歲，病史十年，用藥情況還是比較復(fù)雜的，美多芭四分之一片，息寧一片，普拉克索一片，這是早晨的。上午美多芭半片，金剛烷胺還有普拉克索。中午兩點是美多芭四分之三片，逐漸增加了，普拉克索一片，下午六點美多芭半片，普拉克索一片，晚上九點普拉克索半片。其實他這個藥物分布并不是很均勻，他現(xiàn)在主要的問題是抖動，肢體僵硬，動作遲緩，凍結(jié)步態(tài)，走路前沖小碎步，容易摔跤，走路無力，言語不清晰，有異動。他想問做了腦起搏器以后能緩解走路不穩(wěn)，經(jīng)常摔跤的問題嗎，能解決異動嗎，手術(shù)后還能做磁共振、CT、彩超、B超、心電圖等等嗎。其實挺遺憾的，因為病史十年了，過了藥物的蜜月期，而且出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的運動并發(fā)癥，尤其是在經(jīng)常跌跤的情況下，的確是緩解度并不高，我這么講可能患者會有失望，因為我們講患者手術(shù)的窗口期反復(fù)強調(diào)一定要在最好的窗口期進(jìn)行手術(shù)，不要等到頻繁跌跤，馬上就要坐輪椅，而且出現(xiàn)嚴(yán)重的異動這時候來做手術(shù)，其實這對患者的生活質(zhì)量改善是有的，但是改善度就不如在最佳時期去做手術(shù)。目前這種情況對醫(yī)生對你這個醫(yī)療中心就提出比較高的要求了，并不是說你來了以后做完手術(shù)馬上就解決所有問題，而是我們術(shù)前要進(jìn)行一個嚴(yán)格的評估，做好術(shù)前的計劃，那么就能夠解決其中的一部分問題，比方說異動，我們會選擇靶點，比如小劑量的，四分之一的異動還是半片的異動，這時候我們就要考慮會分析，會考慮不同的靶點，然后做好手術(shù)計劃。跌跤摔跤的問題我想有一部分患者會有緩解，但是不建議大家一定要等到最后，等到最后的確是勞民傷財，為什么叫勞民傷財呢？既然患者遭了罪，被運動嚴(yán)重并發(fā)癥所困擾，另外花了錢，改善的幅度又不像在黃金的，我們經(jīng)常講黃金的窗口期，比如發(fā)病四五年，剛剛有一點運動并發(fā)癥，比方說凍結(jié)步態(tài)或者晚上翻身困難，在這些情況下做手術(shù)，改善率還是很高。要出現(xiàn)經(jīng)常跌跤，其實就到了快到終末期的情況，做手術(shù)是有改善，但是你想再進(jìn)一步的改善，就看醫(yī)療中心的一個綜合能力，但是我建議還是盡早進(jìn)行評估，不要再拖。帕病六七年，僵硬嚴(yán)重，頭腦發(fā)悶，煩躁，胳膊彎曲不好伸直，可以調(diào)整用藥嗎？還有其他方面的治療意見建議嗎？可以評估手術(shù)嗎？術(shù)后大概效果如何？患者性別男性，年齡60，病齡六七年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：僵硬嚴(yán)重，頭沉下壓，頭腦發(fā)悶，煩躁無比，胳膊彎曲不好伸直，咬牙堅持外出走步。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況可以調(diào)整下用藥嗎？還有其他方面的治療意見建議嗎？針對目前身體狀況手術(shù)治療是否需要提上日程或者進(jìn)行術(shù)前評估？術(shù)后大概效果如何？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：男性60歲，病史六七年，他現(xiàn)在主要的問題是美多芭半片，一天三次。森福羅一片，每天三次，還有司來吉蘭一片?，F(xiàn)在的癥狀是僵硬，頭沉往下壓，頭腦發(fā)悶，煩燥無比，胳膊彎曲不好伸直，咬牙堅持外出鍛煉。他想問目前這種情況下可以調(diào)整一下用藥嗎，且其它方面的治療建議。根據(jù)目前的身體狀況，手術(shù)治療是否要提上日程或者是進(jìn)行術(shù)前評估，術(shù)后效果大概怎么樣。一般來講對六七年的情況已經(jīng)出現(xiàn)了胳膊彎曲，出現(xiàn)了這種畸形的情況，我建議你盡早，不要再拖，因為有一部分患者在出現(xiàn)了紋狀體手，今天就有兩個患者有手部的畸形，肘關(guān)節(jié)的畸形。出現(xiàn)畸形我們盡量進(jìn)行早期的治療，早期的手術(shù)，因為后期如果畸形完全固定了以后，你掰不開的情況下再做手術(shù)，我想對畸形改善度并不是太高的，這點是很明確的一個答案。藥物調(diào)整，我覺得已經(jīng)是比較正規(guī)的一個用藥了，因為畢竟病史已經(jīng)六七年了，還是盡量越早越好，你可以到門診來進(jìn)行評估。帕金森患者病史五年，手抖，全身無力，頭暈，走路無力拖步，手肘彎曲，手向里抓，需要調(diào)整用藥嗎？患者性別男性，年齡54歲，病情五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅0.25mg每次半片，一天三次。目前主要癥狀：手抖，全身無力，頭暈，左腳無力拖步，左手肘彎曲，手向里抓。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性54歲，病史五年，美多芭半片，一天三次，森福羅0.5的每次半片，一天三次，和剛才煙臺的患者類似，藥物是類似的。癥狀也類似，手抖，全身無力，頭暈，左腳無力，也是左側(cè)的肘關(guān)節(jié)彎曲，手向里面抓。手向里面抓的表述我理解其實就是一個紋狀體畸形，就是一個肢體畸形的情況。他想問目前這種情況需要調(diào)整用藥嗎？如果是覺得每次用藥感覺維持不到四個小時的話，那你可以增加一次用量，不要刻板的每天就三次，可以增加一次，但是如果出現(xiàn)了肢體畸形的話，你還要評估一下是不是有手術(shù)指征了，而且你頭暈乏力也要評估一下是不是存在著體位性低血壓的情況。經(jīng)常帕金森患者隨著病史的延長會有體位性低血壓的表現(xiàn)，躺著沒有問題，躺著頭也不暈，一站起來頭就暈，甚至一坐起來頭就暈，這個時候你就要做一個臥立位血壓的測量，大家可以線下自己查怎么去測臥立位的血壓，你測完以后也可以發(fā)給我們的志愿者。2023年04月14日66
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張宇清主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森綜合癥可以手術(shù)嗎？啊，這個問題呢，是這樣啊。 嗯，因為潘金森綜合癥呢，它實際上是一個大帽子啊，這個帽子里邊涵蓋的病啊，具體的病呢，不止一種啊，但是潘金森病啊，它是在這個帕金森綜合癥的大帽子里面的，但還有其他的啊，像帕金森疊加綜合癥，像多系統(tǒng)萎縮，像進(jìn)展性和上性麻痹啊，像皮質(zhì)紋狀體變性啊，呃，有很多的這個不一樣的病。 他都在這個帕金森綜合癥里面啊，所以呢，如果診斷了一個帕金森綜合癥啊，就是說他給你不是一個特別具體明確的一個診斷，是一個帽子啊，那你可能是帕金森病就是典型的啊，都慢漿，然后吃這個啊。 美多巴呢，可以很好的改善癥狀啊，再有呢，沒有明顯的體位性低血壓，沒有明顯尿潴留，沒有特別明顯的這個，呃，軀干的這個供給失調(diào)啊，這些問題的話啊，經(jīng)過我們的評估啊，明確了是帕金森病啊，就可以手術(shù)。 啊，如果評估之后，比如說是個多性功萎縮，那它就不是以竇慢腔為主，而是以這個啊，體溫低血壓啊，以這尿潴留平衡障礙為主要表現(xiàn)的啊，那這個手術(shù)效果就不好啊，所以他一定要經(jīng)過一個。 再次的一個術(shù)前的評估啊，才能決定是不是手術(shù)。2023年04月11日70
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多帕金森病患者一旦確診后，對治療都很糾結(jié)，“藥物毒性這么大，我何時開始吃藥？吃什么藥？何時考慮手術(shù)？”糾結(jié)一：運動障礙并發(fā)癥運動障礙并發(fā)癥包括癥狀波動、異動癥、開關(guān)現(xiàn)象和凍結(jié)現(xiàn)象。癥狀波動：是最常見的一種臨床現(xiàn)象，又稱為“劑末現(xiàn)象”。發(fā)生在兩次服藥之間（多在前一次服藥3。5小時），其特點是“劑末”帕金森病癥狀惡化，隨著治療時間的延長，“劑末現(xiàn)象”出現(xiàn)的時間越來越早。異動癥：表現(xiàn)為不自主的亂動，頭面部、四肢或軀干的不自主舞蹈樣、投擲樣運動以及肌張力障礙樣動作。異動癥一般在用藥5年后出現(xiàn)，與藥物的劑量有關(guān)，以年輕人為多，通常自患者受累最嚴(yán)重的一側(cè)足部開始。異動癥又分為3種類型：劑峰異動癥，最常見，在左旋多巴血藥濃度達(dá)高峰時（服藥后1～2小時）出現(xiàn)，表現(xiàn)為手足、軀體、舌的不自主運動，步態(tài)不穩(wěn)，說話、吃飯、穿衣等困難；雙相異動癥：患者在藥物起效的開始和劑末出現(xiàn)在異動癥，表現(xiàn)為帕金森病癥狀緩解—異動癥—緩解—異動癥—帕金森病癥狀，許多患者還會出現(xiàn)“關(guān)期”異動癥，即沒有藥性時異動，如痛性足痙攣等；肌張力障礙。在左旋多巴療效消退時出現(xiàn)，以小腿腓腸肌、足趾痛性痙攣為主，與左旋多巴的血藥濃度偏低有關(guān)?！伴_關(guān)現(xiàn)象”：是病人服用左旋多巴后期出現(xiàn)癥狀波動，突然在不可預(yù)料的“開”及“關(guān)”狀態(tài)之間轉(zhuǎn)換，突然不能活動和突然行動自如，與左旋多巴服藥的時間無關(guān)。持續(xù)數(shù)分鐘至1小時后緩解，一天中，這些現(xiàn)象可反復(fù)迅速交替出現(xiàn)多次，患者形容病情的變化就像是電源的開、關(guān)一樣，所以臨床上形象地稱這種現(xiàn)象為“開關(guān)現(xiàn)象”?！皟鼋Y(jié)現(xiàn)象”：是指患者平時都是按時按量用藥，但仍會突然僵住，完全不能活動，數(shù)分鐘后緩解。糾結(jié)二：藥物治療副作用怎么選為了延長帕金森病治療效果，推遲運動并發(fā)癥的出現(xiàn)，在帕金森病治療要訣：“細(xì)水長流，不求全效”。許多患者擔(dān)心多巴胺類藥物的副作用，往往推遲服藥的開始時間。延遲用藥并不明智運動障礙并發(fā)癥的發(fā)生不僅與長期應(yīng)用左旋多巴制劑有關(guān)，還與用藥的總量、發(fā)病年齡、病程等密切相關(guān)。用藥總量越大、用藥時間越長、發(fā)病年齡越輕、病程越長，越易出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥。帕金森病治療應(yīng)該早診治、早治療。藥物治療應(yīng)盡早啟動，理由有：盡早干預(yù)可以提高運動功能，改善生活質(zhì)量；帕金森病早期進(jìn)展較晚期快，可能是由于早期存在有害的代償機制；盡早開始藥物對癥治療，可能打斷有害代償，延緩病情發(fā)展。早期治療決定成敗目前一般認(rèn)為一旦早期診斷為帕金森病，即應(yīng)該盡早開始治療，對今后帕金森病整個治療成敗起關(guān)鍵作用。早期治療分非藥物治療和藥物治療。前者包括認(rèn)識和了解疾病、補充營養(yǎng)、加強鍛煉、堅定戰(zhàn)勝疾病的信心以及社會、家庭的理解、關(guān)心和支持。早期藥物治療一般予單藥治療。但也可以用優(yōu)化的小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳、維持時間較長而運動障礙并發(fā)癥發(fā)生率最低。在帕金森晚期，藥物療效漸漸下降，藥物作用時間也越來越短，迫使患者服用的劑量也越來越大，此時出現(xiàn)運動障礙并發(fā)癥也在所難免。不同運動并發(fā)癥類型的發(fā)生機制和治療策略各不相同，明確其類型是采取合理治療的前提。提供治療方案前，應(yīng)為伴運動并發(fā)癥的帕金森病患者建立個人日記，詳細(xì)記錄其臨床癥狀、運動并發(fā)癥出現(xiàn)時間、服藥時間及藥物種類、劑量和頻率等。這些信息可以最迅速地幫助臨床醫(yī)師對運動并發(fā)癥的類型和原因做出精準(zhǔn)判斷，進(jìn)而選擇適宜的治療方案。2023年04月06日290
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 關(guān)于DBS手術(shù)治療帕金森病的效果能管多久，是患者關(guān)心的問題。手術(shù)治療后患者是終生受益的，長期有效，但是由于帕金森病進(jìn)展性，癥狀會持續(xù)加重，術(shù)后就需要長期進(jìn)行程控，參數(shù)調(diào)整并結(jié)合康復(fù)鍛煉，能保持正常人的生活質(zhì)量。還有就是DBS系統(tǒng)是依靠神經(jīng)刺激器內(nèi)的電池來維持正常運行，對于不可充電的神經(jīng)刺激器，其電池壽命因人而異，根據(jù)設(shè)定的參數(shù)和病人治療需求的不同而有所差異，神經(jīng)刺激器根據(jù)進(jìn)口與國產(chǎn)的不同，電池電量耗盡后就需要更換了，對于可充電神經(jīng)刺激器，其電池壽命為20多年。醫(yī)生會從癥狀改善最佳、副作用最小以及節(jié)能三方面綜合考慮，來設(shè)定刺激方式和刺激參數(shù)。DBS手術(shù)對震顫、僵直的起效時間有什么差異？帕金森病患者腦深部電刺激手術(shù)后震顫、僵直和動作遲緩明顯改善，一些術(shù)前無法完成的動作術(shù)后可以輕松做到了，可以恢復(fù)正常生活與工作，但是帕金森病患者DBS手術(shù)后，刺激STN改善癥狀需要不同的時間，因此首次開機的患者不必過于擔(dān)心，隨著刺激時間的延長，99%的癥狀都會得到改善，關(guān)于不同癥狀起效時間不同。僵直癥狀改善立竿見影，震顫會稍微慢些，總之，隨著持續(xù)的刺激，開機后的狀態(tài)逐漸變好。長期刺激效果更好，降低患者摔傷風(fēng)險帕金森病患者晚期患者往往生活無法自理，無法下地行走，但是通過腦起搏器手術(shù)治療的患者，病情在進(jìn)展的過程中，通過刺激參數(shù)的調(diào)整、結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練、規(guī)范用藥，能夠保障患者高質(zhì)量的生活，避免了行走問題導(dǎo)致摔傷的發(fā)生。隨著疾病的進(jìn)展，患者往往會出現(xiàn)中線癥狀，步態(tài)障礙，吞咽障礙，語言障礙等，這些癥狀是疾病自然進(jìn)展的結(jié)果，因此早期診斷和規(guī)律服用抗帕金森病藥物及選擇合適的手術(shù)時機進(jìn)行腦起搏器治療可以延緩疾病的進(jìn)展，推遲這些癥狀的出現(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量。2023年04月04日398
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在藥物治療蜜月期過后，往往會出現(xiàn)相對應(yīng)的并發(fā)癥。最常見的就是“開關(guān)”現(xiàn)象和“劑末”現(xiàn)象，大大降低了患者的生活質(zhì)量。帕金森病的“劑末”、“開關(guān)”現(xiàn)象是什么？如何應(yīng)對？“開關(guān)”現(xiàn)象“開關(guān)”現(xiàn)象是指帕金森病患者長期應(yīng)用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動現(xiàn)象，是該類藥物產(chǎn)生的一種副作用?！瓣P(guān)”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運動不能，就像斷電一樣，比如在走路時突然邁不開步子，腳上好像戴了腳鐐鉛錘，舉步維艱?！伴_”時盡管未加用任何相關(guān)治療，而突然活動正常，肢體僵硬消失，可以自如活動。“開關(guān)”現(xiàn)象讓帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，不僅給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的危害，對其精神上帶來的打擊也是非常沉重的，患者每天在兩種極端狀態(tài)下來回轉(zhuǎn)換，心情也像過山車一樣，長此以往容易造成焦慮、抑郁的情緒。“劑末”現(xiàn)象“劑末現(xiàn)象”是指帕金森病患者在開始藥物治療若干年后出現(xiàn)藥性減弱，藥效維持時間變短，從而導(dǎo)致藥量不斷增加的現(xiàn)象?！皠┠┈F(xiàn)象”包括兩種癥狀表現(xiàn)，即運動癥狀和非運動癥狀?！皠┠┈F(xiàn)象”之運動癥狀患者表現(xiàn)為有震顫、動作緩慢、發(fā)僵感、肌肉痙攣、全身無力、平衡障礙、難以從椅子上起坐、動作的靈活性降低、吞咽或言語困難等癥狀。并且表現(xiàn)出服藥后起效時間延長，從原來的半小時延長至義小時左右，藥效維持的時間縮短，從原來的四五個小時縮短至一個半小時左右?！皠┠┈F(xiàn)象”之非運動癥狀患者表現(xiàn)為思維遲鈍、胸或腹部不適、不能耐受冷熱刺激、多汗、容易疲勞、便秘、睡眠障礙等非運動癥狀。非運動癥狀中的胸悶氣急感往往在藥物療效減退的末期出現(xiàn)，一般在服藥一小時后逐漸緩解。部分患者還有性格和脾氣的改變，如原本溫和的性格變得暴躁易怒或抑郁等，如果患者親友對此不了解，有可能導(dǎo)致家庭關(guān)系的緊張。對于帕金森病患者服用美多芭以往有效，但隨著病情的進(jìn)展，療效維持的時間縮短，但服藥前后的狀態(tài)依然有顯著差異，這種劑末現(xiàn)象和癥狀波動，可以通過少量多次的服用藥物來改善這一現(xiàn)狀。帕金森病患者出現(xiàn)劑末現(xiàn)象時需系統(tǒng)調(diào)整藥物或輔助腦深部電極植入手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)是通過神經(jīng)外科手術(shù)在患者的腦內(nèi)植入刺激電極，然后通過智能化計算機進(jìn)行體外調(diào)控，使大腦的神經(jīng)功能重新達(dá)到平衡，從而控制運動障礙癥狀。2023年04月03日71
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 免費好課——帕金森病劑末現(xiàn)象用藥指導(dǎo)一直以來，帕金森藥物治療是臨床工作的難點，藥物種類多、治療方案多、調(diào)整難度大。對此，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐偉教授與醫(yī)學(xué)界特別制作了一期《帕金森病治療藥物的選擇》視頻課程，帶你快速理解帕金森治療藥物選擇。一、診斷明確的帕金森患者如何選藥對于剛剛診斷的帕金森患者，如何正確選擇治療藥物是臨床工作的關(guān)鍵。對于早發(fā)型（40歲至50歲發(fā)?。┡两鹕话檎J(rèn)知功能障礙的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同藥物選擇有所不同：震顫為主選擇抗膽堿能藥。震顫控制不佳/抑郁選擇抗膽堿能藥+多巴胺受體驅(qū)動劑Das。強制為主選擇金剛烷胺。強制控制不佳/步態(tài)障礙選擇金剛烷胺+單氧化酶抑制劑MAO-BI。年輕患者（20?歲至30?歲）的患者藥物選擇略有不同，震顫為主伴或不伴有抑郁的患者選擇Das，步態(tài)障礙選擇金剛烷胺或MAO-BI，步態(tài)障礙后出現(xiàn)震顫或抑郁的患者可在MAO-BI的基礎(chǔ)上加用Das。?早發(fā)型伴有認(rèn)知功能減退、老年患者、晚發(fā)型帕金森病以及需要顯著改善癥狀的患者可選擇復(fù)方左旋多巴、恩他卡朋雙多巴。出現(xiàn)震顫/抑郁情況時，可加用Das，步態(tài)障礙可加用金剛烷胺/MAO-BI。圖?帕金森患者用藥選擇流程圖參考二、中晚期帕金森病患者如何調(diào)整藥物治療中晚期帕金森患者由于疾病進(jìn)展和藥物不良反應(yīng)或運動并發(fā)癥的影響，將出現(xiàn)臨床癥狀加重及其他癥狀出現(xiàn)，治療中應(yīng)力求改善運動癥狀，同時又要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀。中晚期帕金森患者的治療原則：增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機制的抗帕金森藥物，對更敏感的藥物而選擇增加劑量或添加藥物。中晚期帕金森患者常見的并發(fā)癥表現(xiàn)1.凍結(jié)步態(tài)概念：患者在起步、轉(zhuǎn)身或通過狹窄的地方步態(tài)明顯受阻?；颊咦杂X兩腳像被粘在地上，無法活動，需要原地踏步、小碎步才能啟動。表現(xiàn)：在變換體位時出現(xiàn)摔跤表現(xiàn)。2.劑末現(xiàn)象概念：用藥一段時間過后病情加重，直到下次用藥前才有所緩解的現(xiàn)象表現(xiàn)：帕金森患者常出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，即用藥一段時間后病情加重，直到下次用藥前才有所緩解。3.開關(guān)現(xiàn)象概念：“關(guān)”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運動不能；“開”時盡管未加用任何相關(guān)治療，而突然活動正常，肢體僵硬消失，可以自如活動。表現(xiàn)：指帕金森病患者長期應(yīng)用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動現(xiàn)象，是該類藥物產(chǎn)生的一種副作用。需要特別注意的是，帕金森患者常出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，那么，問題來了！患者出現(xiàn)劑末現(xiàn)象時，如何調(diào)整用藥？2023年03月29日1749
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡78歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：小便失禁，進(jìn)食時出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，無力咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授?；颊吲缘?8歲，年齡很大了，病史十年，診斷帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是每次一片，一天三次，司來吉蘭每次一片，目前有小便失禁的情況，進(jìn)食的時候出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，沒有力量咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。他想目前這種情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，是這樣的，因為帕金森隨著時間的延長，如果你確診了是帕金森病的話，那我就沒有什么顧慮了，為什么這么講呢，因為你病史比較短，如果發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了尿頻、尿失禁，反復(fù)的嗆咳，我的診斷是不是帕金森病我就要打一個問號了，有可能是帕金森疊加綜合癥，因為很早就出現(xiàn)了癥狀，尿頻、尿失禁，有可能是帕金森疊加了綜合征，那么這種病史的情況下，十年的病史出現(xiàn)了嗆咳癥狀，尿頻、尿失禁，這都是跟疾病進(jìn)展是相關(guān)的。另外還有一點，如果增加藥物的劑量，不能夠改善，這個藥物劑量對78歲的老人來講已經(jīng)是不少了，已經(jīng)是可以了，如果你可以改長效，比方說美多芭換成長效的息寧可以嘗試一下，因為每一個人的敏感不一樣，有的人說我對美多芭不敏感，我吃息寧就是特別好，有的人說我對息寧不行，吃了沒有用，吃美多芭是特別管用，除了美多芭其他藥物都不行，森福羅也好，泰舒達(dá)也好都不行，個體差異的確很大，我倒是建議你可以嘗試先調(diào)整一下用藥，畢竟78歲的老人了，可以藥物來調(diào)整看看效果怎么樣，還有一點，現(xiàn)在普遍的老齡人老齡化以后，老年人的一個身體狀態(tài)比較之前要明顯好很多。七八十歲的老人你看上去不像這個年齡段的人，今天在門診上也是有一個78歲的一個男性的患者，他的陪人，他的老伴跟他是同齡，老伴陪他來，但是我看兩個老人都像60多歲的一個狀態(tài)，我說你們倆長得真年輕，老太太在那里笑，好像是那個意思，但是身體覺得不像60多歲那么有活力，另外照顧患者晚上睡不好覺，殫精竭慮的也受到很大的影響，這個治療非常積極。我們只要耐受手術(shù)就要求做手術(shù)，不僅對70多歲的老人，對80多歲的老人我們也做了很多的手術(shù)，有很多的這種案例，只要心肺功能能夠耐受手術(shù)，我想這也不是手術(shù)的絕對禁忌，但是大家在術(shù)前對手術(shù)要有一個清晰的認(rèn)識，你做手術(shù)的目的是什么，是改善小便失禁還是來改善嗆咳、咳痰，手術(shù)對這些方面的確是它的弱項。手術(shù)本身可以很好的改善患者肢體活動的靈活性，可以改善你的肌張力，夜間的翻身，生活的治理這個能夠改善，但是對于明顯的嗆咳，聲音的變低，這個改善并不是太高，大家一定要有一個心理預(yù)期，我改善了我的生活質(zhì)量，我所有的癥狀都想改善，很抱歉，帕金森并不是一個非常完美的一個解決方案。目前，對于所有的疾病來說都很難有完美的解決方案，但是他能夠很大程度上，目前現(xiàn)階段來講是一個最好的解決方案。我們只能說客觀的去分析這種治療方法，在這兒為什么要給大家強調(diào)這一點呢，每一種治療方案出現(xiàn)的時候，我們一定要客觀、全面的去分析它，不要神化它，不要說你這個病人做了手術(shù)之后保證100%的完好，這個醫(yī)生一定是一個野醫(yī)生，野大夫，我們非常反感這種醫(yī)生的出現(xiàn)，因為他對這種治療方法不去做研究，不去分析，盲目的夸大，吹牛皮，誤導(dǎo)了一部分患者這一點是我們非常厭惡的一種行為，我們一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和前期的一些研究方案，臨床實驗，我們?nèi)プ隹陀^的分析，雖然做了上千例的手術(shù)，積累了一部分的經(jīng)驗，從我們的經(jīng)驗可以看出。目前現(xiàn)階段來講，DBS對于進(jìn)入到過了藥物蜜月期的患者來說是一個最佳的解決方案，我想遼寧的老人可以參考一下，對于他來講，也可以應(yīng)用長效的藥物，長效的比方說息寧這個藥物來解決、來替代看看有沒有更好的改變，還有一點就是疫情過去之后，很多帕金森患者的癥狀一下子就加重了，而且沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象，疫情是一個誘發(fā)因素，是一個誘因，雪上加霜，我們經(jīng)常說有沒有雪中送炭，他不是，他是雪上加霜，很多患者一下就被打倒了。原來在疫情之前還能夠正常的行走，雖然有一點凍結(jié)步態(tài)，略微不能自理，穿衣服有困難，但是疫情之后一下子就變成不能夠行走，需要靠輪椅來維持一個生活，這種情況我們知道疾病是進(jìn)展的，只不過在疫情的這種一下子變本加厲的情況下，整體的疾病加重，這是我們一定要采取緊急措施去改變它，通過一些藥物聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合康復(fù)治療來改變他，如果不去短期做改變的話，這種疾病的嚴(yán)重程度還會進(jìn)一步的加重。2023年03月27日129
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