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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、高齡帕金森患者病齡十三年，中線癥狀嚴(yán)重，凍結(jié)步態(tài)，起步困難，小碎步，如何調(diào)整用藥新疆患者性別男性，年齡73歲，病齡十三年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共用三片，森福羅一天共用五片，柯丹一天共用兩片，三種藥物分五次服用；雷沙吉蘭一天一次一片，每天早上服用。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，起步困難，小碎步。想要咨詢的問題：請問教授目前當(dāng)?shù)匾咔楸容^嚴(yán)重，雷沙吉蘭可能要斷貨，現(xiàn)在有司來吉蘭和達(dá)靈復(fù)，能否替代雷沙吉蘭，如果可以藥物如何調(diào)整，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：新疆昌吉的患者，男性，73歲，病史十三年，病史時間很長了，現(xiàn)在美多芭一共有三片，森福羅一天五片，珂丹一天是兩片，三種藥物都是分五次服用，雷沙吉蘭一天一片，現(xiàn)在主要的問題就是凍結(jié)步態(tài)，起步困難，小碎步。他想問現(xiàn)在當(dāng)?shù)匾咔楸容^嚴(yán)重，雷沙吉蘭可能要斷貨，現(xiàn)在有司來吉蘭和達(dá)靈復(fù)，能否替代雷沙吉蘭，如果可以，藥物如何調(diào)整。雷沙吉蘭是這樣，如果雷沙吉蘭要斷貨，我覺得大家不要緊張，因為雷沙吉蘭對不同患者的治療效果是相差很大的，有的患者吃了藥以后感覺一點作用都沒有，有的患者吃了以后反而覺得胃腸道更不舒服，更難受了。也有一部分患者吃了覺得很好，比原來任何藥物效果都好。雷沙吉蘭和司來吉蘭是同一類的藥物，都是單胺氧化酶B的一個選擇性的抑制劑，在藥效上也有相似的地方，你可以應(yīng)用司來吉蘭去替代雷沙吉蘭，替代方法就1：1就可以，用一片司來吉蘭替代一片雷沙吉蘭，可以去替代。再就是達(dá)靈復(fù)和它不是一類藥物，不要按比例去替代雷沙吉蘭，達(dá)靈復(fù)可以和息寧去做一個交換，也可以替代一部分的美多芭，延長藥效。如果有顯著的凍結(jié)步態(tài)的話，我不知道你對藥物的敏感性怎么樣，如果這些藥物效果不是很理想，而且現(xiàn)在又比較難受的話，如果患者沒有明顯的幻覺，你可以嘗試小劑量的金剛烷胺，比如說早晨增加半片，中午也增加半片，來嘗試一下，看凍結(jié)步態(tài)有沒有緩解。當(dāng)然十三年的帕金森還是要考慮手術(shù)治療，因為現(xiàn)在用藥的量是非常大的。2、帕病六年，肢體顫抖，僵硬，疼痛，無力，凍結(jié)步態(tài)，用藥劑末現(xiàn)象，如何調(diào)整用藥，延長藥效，減輕痛苦四川患者性別女性，年齡58歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：早上五點半：美多芭半片；早上八點半：美多芭四分之三片；上午九點半：森福羅飯后一片；下午三點半：美多芭四分之三片；下午四點半：森福羅一片，鹽酸苯海索片半片；晚上八點半：美多芭半片，藥效時間只有兩個半小時。目前主要癥狀：右側(cè)上下肢顫抖，僵硬，疼痛，無力，起步困難，藥效過后雙腳趾疼痛，寸步難行，最近藥效不佳。想要咨詢的問題：請問教授能否幫助調(diào)整一下服藥方法，能不能加藥量，讓藥效更長一點，減輕痛苦，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：四川的患者，女性，58歲，病史六年，現(xiàn)在是美多芭早上五點半半片，八點半四分之三片，九點半森福羅是一片，下午三點半美多芭四分之三片，然后森福羅一片，苯海索半片，晚上的時候美多芭半片，藥效只有兩個半小時。六年的病史，藥效只有兩個半小時，總量一天是將近三片的美多芭，還有森福羅?，F(xiàn)在主要的癥狀是右側(cè)肢體上下肢震顫、僵硬、疼痛、無力、起步困難，藥效過后雙腳指疼痛寸步難行，最近藥效不佳。尤其是提問的帕友都有一個共通的問題，在早期的時候藥效非常好，吃完藥以后跟正常人一樣，也沒有什么好擔(dān)心的，這是在藥物的蜜月期，在藥物蜜月期的患者極少會提出問題，因為他覺得目前的治療就足夠了。提出問題的往往是出了藥物的蜜月期，這個跨度非常大，很難接受。為什么說前幾年藥物藥效這么好，突然這個藥就不行了，不管用了，增加藥量，增加藥物種類，就撐不住了，而且不但撐不住了，病情是一天比一天加重，大家這時候就比較左右為難，到底應(yīng)該怎么去辦好。針對四川患者，我想目前來講從他的種種跡象來表明藥效時間短了，出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，而且藥效過之后也有腳趾的疼痛，有肌張力障礙的表現(xiàn)，也有癥狀波動這些情況，藥量的增加。增加藥量你可以增加，你可以短期增加，因為長期增加之后會產(chǎn)生一些比較麻煩的副反應(yīng)，你可以增加柯丹嘗試一下或者把美多芭替換成息寧或者達(dá)靈復(fù)，這樣看能不能讓藥效有所延長，減輕痛苦。因為現(xiàn)在息寧基本上都有藥，你可以嘗試一下，替換一下，看能不能行，其它的我覺得意義不是很大。如果覺得替換了以后藥效沒有明顯的增加，疼痛、凍結(jié)步態(tài)、起步困難、無力、僵硬這些情況還在逐漸加重，我建議還是盡早進(jìn)行手術(shù)治療，進(jìn)行手術(shù)評估。3、帕金森患者病齡三年半，一側(cè)肢體顫抖，走路拖步，如何調(diào)整用藥江西患者性別女性，年齡47歲，病齡三年半，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之三片，一天三次，藥效時間兩個半小時。目前用藥情況：右手抖，右腿帶不動拖步，右胳膊有點彎，頭有點晃。想要咨詢的問題：請問教授想延長藥效因為息寧不好買，想加西萊美怎么加？西萊美是緩釋片吧？現(xiàn)在吃完美多芭半小時后肌張力特別高，右胳膊打彎往嘴處彎不能伸直，該怎樣加藥？以前加過柯丹和羅替高汀貼片不耐受藥效也沒有增加多長時間，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：江西的患者，是女性，47歲，病史三年半，這個時間比較短，目前服藥美多芭每次四分之三片，一天三次，藥效只有兩個半小時，三年半的病史藥效兩個半小時，這時候我高度懷疑你病史的報告是不是準(zhǔn)確的。目前的情況是右手抖，右腿帶不動，有拖步，右胳膊有彎曲，頭有點晃，他想問現(xiàn)在想延長藥效，因為息寧不好買，想加西萊美，怎么增加。吃完美多芭半小時后肌張力特別高，右胳膊打彎，往嘴處彎，不能伸直，該怎樣加藥，以前加過柯丹和羅替高汀的貼片，不耐受，藥效也沒增加多少。也就是說這位患者以前是嘗試了，我剛才剛想說怎么用單藥服藥，藥效不好，盡量避免單藥服藥。藥效不理想的話，最好聯(lián)合使用?？碌げ荒褪艿脑?，我經(jīng)常講大家對藥物不耐受的時候，上來就否定它，就再也不用它。其實并不一定是藥物不好，我只能講有可能是不是藥物使用的方式方法有問題。比方說我們講受體激動劑的問題，不管是森福羅、泰舒達(dá)，剛開始服用大劑量的時候有很多患者會產(chǎn)生胃腸道的反應(yīng)，就把它當(dāng)成一個不好的藥，再也不吃了。你反過來想一下，你如果用小劑量，剛開始慢慢去遞增，比如說我剛開始用四分之一的森福羅，就普拉克索去嘗試，慢慢覺得沒有副作用，我持續(xù)五到七天之后沒有副作用，我再增加點量，增加到半片一次，我覺得還有一點，但是能耐受，那么我再持續(xù)五到七天，你覺得還可以，也能耐受了，然后我再增加到每次吃一片。通過這種循序漸進(jìn)的小劑量的逐漸的過渡，我們就可以把一種原來不耐受的藥物變得耐受，而且對患者帶來幫助，我想對這位患者我們可以用同樣的方法來嘗試一下。如果你以前已經(jīng)嘗試過這種小劑量的逐漸增加的話，那就不要再嘗試了，那就沒有用，說明對這個藥物的確是沒有好的方式方法。你可以用西萊美，你先1：1替代吧。息寧不好買，現(xiàn)在可以了，息寧現(xiàn)在我們這兒都比較好買了，每天都有藥，達(dá)靈復(fù)都可以用，我想這兩個藥的效果還是更好一些。另外你這個病史描述三年半你也要考慮，我們一般講病史是從剛剛出現(xiàn)的癥狀比較輕微的癥狀開始描述，今天我們門診依然還有好幾位患者描述的時候只跟我講我只有一側(cè)的肢體有癥狀，另外一側(cè)的肢體是完全好的，沒有任何問題，結(jié)果一查體就發(fā)現(xiàn)他所謂好的那側(cè)肢體已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的動作遲緩，快速動作不靈活的情況。做完檢查之后患者才明白原來認(rèn)為好的已經(jīng)出現(xiàn)問題了，所以說早期的這種隱匿性疾病我想大家可以通過一些自測的方式，做快速動作或者走路、轉(zhuǎn)身或者是到醫(yī)院去做一些檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時做康復(fù)，不至于錯過治療的最佳時期。4、怕病十年，用藥后開關(guān)現(xiàn)象，脖子僵硬，手抖腿抖，轉(zhuǎn)身困難，翻身和起床困難，這種狀況應(yīng)該怎樣治療黑龍江患者性別女性，年齡60歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：早上七點十五：美多芭一片，珂丹半片；上午十點半左右沒有藥效；上午十一點十分：美多芭一片，柯丹半片；上午十一點半：息寧半片；下午四點半左右沒有藥效；晚上六點十五：美多芭一片，柯丹半片；晚上九點左右沒有藥效。目前主要癥狀：吃藥有開關(guān)性，有藥效的時候和正常人差不多，藥效一下去，脖子僵硬，手抖腿抖，轉(zhuǎn)身困難，晨起腳抽筋，吃藥后緩解，夜里不能翻身，起床困難。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：黑龍江的患者，女性，60歲，病史十年，現(xiàn)在用藥情況是美多芭早晨一片，柯丹半片，上午七點一刻的時候吃藥，上午十點半就沒有藥效了，也就是說他服藥一次整個起效一片美多芭也就是不到三個小時。中午十一點的時候再服用同樣的情況，上午十一點半又服用息寧半片，到下午四點半，就是有短效長效結(jié)合起來到下午四點半，到了晚上六點的時候再美多芭一片，晚上九點左右就沒有效果了，也就是說不到三個小時，兩個多小時的藥效吧，和十年的病史是相符的。她自己描述感覺吃藥有開關(guān)性，有藥效的時候和正常人差不多，藥效一下去，脖子也僵，腿抖，手也抖，轉(zhuǎn)身困難，早上起來有腿抽筋的情況，吃藥以后緩解，夜里不能翻身，起床也困難，他想問這種情況怎么治療。不要說怎么治療，這種情況抓緊時間做手術(shù)，不要想太多別的，沒有什么別的可以多想，為了暫時緩解目前的情況，你可以臨睡之前，晚上九點左右，沒有藥效的時候可以增加半片息寧，可以替代一下。小結(jié)：我想大家對于疾病的分期以及治療的最優(yōu)化選擇還不是特別清楚，該手術(shù)治療的一些非?，F(xiàn)實的問題還有一些猶豫，還有一些徘徊，這種情況很容易就貽誤戰(zhàn)機。如果大家還在藥物的蜜月期里面，一定要用最優(yōu)化的藥物治療方案，不求全效，七八成的藥效就可以，加強康復(fù)鍛煉，使藥物的蜜月期盡可能的延長。原來我們講四五年就過藥物蜜月期，但是在我身邊很多帕友經(jīng)過有效的綜合治療、康復(fù)鍛煉，他把藥物蜜月期一直延續(xù)到七八年，甚至十年，所以科學(xué)的治病并不是說我吃藥吃的多，一定是康復(fù)+藥物，但是如果早期沒有注意，就是過了藥物的蜜月期，經(jīng)過藥物調(diào)整也不理想，這個時候我還是建議盡早進(jìn)行手術(shù)，因為在窗口期的早期做手術(shù)，患者的獲益最大。在線還有一位說想問帕金森病能不能打新冠疫苗的問題，反復(fù)跟大家講了，帕金森病本身并不影響打新冠疫苗，但是如果到了晚期，比方說有嚴(yán)重的吞咽困難，肺部炎癥的情況下，這種情況我就不建議打新冠疫苗，或者說有合并其它嚴(yán)重的心臟疾患，嚴(yán)重的肝腎功能損害，其它臟器損害的時候，我也不建議打，這是一定分個體化差異，帕金森病并不是不能打新冠疫苗的理由。2022年11月18日
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周榮凇主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文已獲患者授權(quán)經(jīng)常會碰到帕友或其家人問：DBS手術(shù)是不是很可怕？甚至有帕友在網(wǎng)上看到一些短視頻，以為DBS手術(shù)要開顱，從而憂心忡忡，對DBS手術(shù)充滿了顧慮。在此，筆者以親身經(jīng)歷，負(fù)責(zé)任的說：DBS手術(shù)本身并不可怕！它就是一個微創(chuàng)手術(shù)。重要的是靶點精準(zhǔn)！什么是DBS手術(shù)DBS亦即深部腦刺激（deep?brain?stimulation），又稱為腦深部電極植入術(shù)，原理是通過植入大腦中的電極發(fā)放高頻電（通常大于等于130赫茲）刺激到控制運動的相關(guān)神經(jīng)核團（蒼白球內(nèi)側(cè)部?-GPi、丘腦底核?-STN等），電刺激信號會干擾異常神經(jīng)電活動，將運動控制環(huán)路或紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)到相對正常的功能狀態(tài)，從而達(dá)到減輕患者運動障礙癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。顧名思義，DBS?包括三個組件：★刺激電極：帶觸點（電極片）的細(xì)絕緣線，需要被精準(zhǔn)植入特定的大腦目標(biāo)區(qū)域。★脈沖發(fā)射器：向刺激電極發(fā)出電信號，刺激大腦目標(biāo)區(qū)域?！镅由鞂?dǎo)線：穿過頭、頸和肩部的皮下“隧道”，能夠連接刺激電極和脈沖發(fā)生器。當(dāng)然，電極植入分單側(cè)和雙側(cè)，視患者情況選擇和適用。親歷DBS手術(shù)2019年11月22日，筆者親歷了DBS手術(shù)，選的是國產(chǎn)雙通道可充電植入式腦深部電刺激脈沖發(fā)生器套件，20年質(zhì)保期。手術(shù)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院由馬羽大夫團隊實施。腦深部電刺激術(shù)分為兩個階段:1）顱內(nèi)電極的定位和放置。2）將電極與神經(jīng)刺激器連接并將神經(jīng)刺激器即脈沖發(fā)生器(IPG)植入人體內(nèi)。這個過程可在同一天完成，也可以分兩個階段在不同的時間內(nèi)進(jìn)行。間隔的時間由病人的病情和臨床治療團隊的經(jīng)驗決定。通常來說，清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心對上述兩個階段在同一天內(nèi)實施。術(shù)前通過HEMA影像做了靶點定位，完成各項術(shù)前評估和常規(guī)檢查。術(shù)前一天，頭發(fā)被剃光，以防止出現(xiàn)感染，剃完頭發(fā)當(dāng)天下午我還到二樓做了最后一個彩超檢查，頭上戴了個絲巾，不過在醫(yī)院這種地方也沒引起什么關(guān)注，甚好。手術(shù)當(dāng)天上午，先上頭部立體定向支架，局部麻醉。當(dāng)時我是卸下重新固定一次才算完工。然后被同事用輪椅推出了病房區(qū)，依次去做核磁和CT。什么風(fēng)蕭蕭兮易水寒之類的文藝念頭那時候通通沒有閃現(xiàn)在腦海里，但同時也沒有任何緊張與否的感覺了，只是簡簡單單的待手術(shù)狀態(tài)。等進(jìn)入手術(shù)室讓我自己爬到手術(shù)轉(zhuǎn)移床上并且脫光衣物時，才真正算手術(shù)開始了。此時，陪護(hù)人員只能在手術(shù)室外等候。第一部分的手術(shù)是腦部植入電極（手術(shù)成敗就在此），此時，人是半麻狀態(tài)，也就是說沒有痛感，但意識是清楚的。雖然是微創(chuàng)，但頭部是要打兩個孔的，術(shù)前我沒有問過。能夠清晰的感覺到手搖鉆在頭頂左右兩側(cè)先鉆了一下，以及聽到大夫們一會要幫忙啥的。不過，話說我還以為我頭頂上被鉆了好幾個孔。因為首先是感覺到左右兩側(cè)先被手搖鉆鉆了幾下，然后才是電鉆，差點讓我誤以為自己頭頂多了好幾個孔。實際上，不過是頭骨太硬，手搖鉆明顯搞不定，都改上電鉆。這個時候，其實我是極其緊張的，生怕一不小心就給我鉆深鉆過了。但我不能說出我的緊張和擔(dān)心，不怕一萬就怕萬一手抖啊。生活教會我的原則就是：即便擔(dān)心害怕，也努力使事情朝著好結(jié)果發(fā)展。半麻狀態(tài)下我的意識還是很清醒的，同時也有清晰的判斷能力，知道什么該說什么不該說，越擔(dān)心的事情越不能說，因為我認(rèn)為這個時候，大夫比我還緊張。人在緊張狀態(tài)下，不想發(fā)生的事情就干脆別讓它出現(xiàn)在你腦海里。這個道理大家應(yīng)該懂的。于是在第二輪電鉆震得我牙齒都在咯咯響的時候我就啊了一下，然后說牙齒快崩掉了，以緩解我和大夫們的緊張情緒。看來平時多喝牛奶多鍛煉的結(jié)果就是骨頭比較硬，完全不缺鈣的節(jié)奏。然后，在外科手術(shù)大夫及助手長出一口氣表示累得夠嗆的時候，電鉆終于停止了工作。接著就是幾個醫(yī)生之間確認(rèn)定位角度的對話，以及測試電極阻抗和緩慢增加刺激參數(shù)時數(shù)數(shù)的聲音。當(dāng)聲音停止的時候，我說了句：剛才數(shù)數(shù)6~7.5之間時候有明顯熱感，以及在6.5時候手指開始有抖動。那時候壓根不知道調(diào)的是什么，只是覺得應(yīng)該把這個感受說一下。并且，在這個過程中，也感受到了左右兩側(cè)狀態(tài)的不平衡。因為下一個調(diào)節(jié)（測右肢）的時候大概在7左右才有感覺。anyway，開始縫合創(chuàng)口，第一階段手術(shù)基本上結(jié)束，縫合后把我從手術(shù)床上轉(zhuǎn)移到我進(jìn)去時候的床上，然后被推出手術(shù)室前往核磁室，做完核磁確認(rèn)靶點沒有問題再被推回手術(shù)室（還是根據(jù)李老師發(fā)的信息，13:30推出手術(shù)室做核磁，據(jù)說此時我語言表達(dá)正常，還關(guān)照他們?nèi)コ燥?，然后?3:45又回到手術(shù)室）。此時，馬羽主任才長出一口氣，說非常順利，術(shù)前到術(shù)中都非常順利。后來全麻的電池植入過程我就沒有意識了。問了周醫(yī)生才知道，回到手術(shù)臺上的我被重新打開創(chuàng)口，進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。從手術(shù)室出來的時候據(jù)說已經(jīng)16點了。我被推回病房，被安頓在病床上（吸氧）。大概是晚上10點半左右的時候，我醒來并在微信上給大家報了個平安，說我可以翻身了。由于是微創(chuàng)手術(shù)，我第二天就能夠下床和正常吃喝拉撒了，當(dāng)然所謂正常吃，也基本上只是喝小米粥一類的，遵醫(yī)囑。就是第一個晚上睡得不太好，有血壓監(jiān)測的聲音，也有電極線植入的原因，頭痛。實際上，由于血壓非常平穩(wěn)，半夜里就撤了血壓監(jiān)測了。而這種微微頭痛則一直伴隨著我有一星期左右，然后才消失了，我的睡眠也越來越好。如果術(shù)后恢復(fù)僅僅指的是微創(chuàng)手術(shù)后的身體休養(yǎng)恢復(fù)，那我恢復(fù)得是相當(dāng)?shù)暮?，除了鎖骨下方植入電池的刀口疤痕依然栩栩如生（個人偏疤痕體質(zhì)）。關(guān)于術(shù)后開機時間，網(wǎng)上有些說的要很久以后。但其實不然，至少在該技術(shù)發(fā)展到當(dāng)下狀態(tài)下。以手術(shù)當(dāng)天為第一天計，大概是術(shù)后第4天大夫給我開機的，調(diào)了一點參數(shù)。由于那時候還在醫(yī)院，活動范圍就病房周圍，所以沒有覺得不夠用。我是周四（11月28日）晚上回的家，也就一周吧，因為頭疼在醫(yī)院休息不好。本來周三大夫已經(jīng)允許我回家休息，但看護(hù)的好友不讓，我也只好老老實實多待了一天。回家后活動明顯增多，開機時候的參數(shù)明顯不夠用了，12月2日回醫(yī)院拆線時順便略為調(diào)高了一點參數(shù)。手術(shù)過程記錄到此結(jié)束，過程中我秉持著“專業(yè)的人做專業(yè)的事”之理念，不做無謂的擔(dān)心，這從手術(shù)過程中我的血壓非常之平穩(wěn)可以看出，當(dāng)然這也得益于平時積極鍛煉的結(jié)果。從術(shù)后回家，我就是自己照顧自己的生活，一如既往，好友時常過來看望一下。下圖是我12月1日去附近超市買菜自拍像，面色紅潤，舉止正常。以上記錄基于的是局麻加全麻的兩段式手術(shù)，現(xiàn)在可以是一段式全麻完成，不僅縮短了手術(shù)時間，而且術(shù)后開機更加快，不少患者當(dāng)天即可開機。2022年11月17日699
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周榮凇主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)外科 2022年10月30日晚上8點，清華大學(xué)玉泉醫(yī)院（清華大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）馬羽神經(jīng)調(diào)控團隊直播義診（答疑），再次帶領(lǐng)大家繼續(xù)深入的認(rèn)識和了解帕金森、肌張力障礙等運動障礙疾病及其相關(guān)治療。本場直播義診的答疑醫(yī)生為周榮凇醫(yī)生。周大夫從事DBS手術(shù)10年，主要擅長腦起搏器圍手術(shù)期準(zhǔn)備及患者術(shù)后程控綜合管理，是馬羽神經(jīng)團隊的外科小組負(fù)責(zé)人?，F(xiàn)將義診患者問題及大夫解答精華逐一匯總?cè)缦隆１緢鲋辈ヒ詥栐\式進(jìn)行，為便于閱讀，本文整理時未完全拘泥于一問一答形式。01大夫：30歲發(fā)病，典型的青年型帕金森病患者。我們想了解一下患者什么時候手術(shù)的？患者：2017年手術(shù)的。大夫：術(shù)后5年了。手術(shù)之前大概什么情況？患者：手術(shù)之前右側(cè)失衡。（聽不清）大夫：手術(shù)之前說話就這樣困難么？患者：不是的，手術(shù)之前說話好多了。大夫：用藥是后改的么？患者：上次遠(yuǎn)程時大夫調(diào)的。通過觀察患者狀態(tài)以及反復(fù)溝通，大夫了解到患者術(shù)后藥量相比術(shù)前降低了，而且無論是術(shù)前還是術(shù)后，患者均存在異動比較大的現(xiàn)象。因此，患者不得不減少美多芭用藥量，以盡可能避免明顯的異動。同時，患者表示用藥后，對流口水、說話均有一定改善作用。參考患者提供的參數(shù)，大夫認(rèn)為，該參數(shù)目前可能幅度偏大頻率偏高，稍微用藥就會出現(xiàn)明顯異動，在該刺激靶點繼續(xù)調(diào)控的空間可能不大，需要調(diào)換刺激靶點和參數(shù)進(jìn)行調(diào)控。針對流口水、說話的中線癥狀，DBS調(diào)控會相對困難，但基于用藥后有一定改善的情況看，換刺激靶點調(diào)控可能會有作用。對于換刺激靶點調(diào)控的情況，大夫建議患者到醫(yī)院進(jìn)行綜合評估后再進(jìn)行。我院已經(jīng)開放對外院手術(shù)患者的住院程控。針對患者提問的能否進(jìn)行遠(yuǎn)程程控，雖然從實現(xiàn)手段上是可以的，但不同患者對程控參數(shù)的敏感程度不同，對于有些對參數(shù)反饋時間比較長的患者來說，容易出現(xiàn)不可控的風(fēng)險，因此我們建議到院評估后調(diào)控。02通過視頻詢問進(jìn)一步了解到，患者術(shù)后3年。患者自述術(shù)前以僵直為主，沒有震顫。但大夫通過視頻觀察到患者有典型的異動?；颊呒凹覍伲航裉飚悇用黠@，早上6點吃一片息寧、1/4片美多芭、一片普拉克索、一片司來吉蘭。8點多出現(xiàn)異動。10點多吃1/4片美多芭。下午2點吃藥，然后4點半再吃一次藥，然后7點半左右出現(xiàn)異動，家屬調(diào)低了機器電壓0.2。異動明顯時，會短時降低參數(shù)或關(guān)機（3、5分鐘），緩解后再開機、恢復(fù)參數(shù)。當(dāng)服藥后藥效不明顯時，調(diào)高參數(shù)（電壓0.2），等身體狀態(tài)起來后再恢復(fù)參數(shù)。大夫：從剛剛了解到的用藥情況看，與之前提供的用藥情況偏差比較明顯。而且，患者的調(diào)藥和參數(shù)的自主性比較大。我們建議，盡可能規(guī)律性吃藥，無論是吃藥時間和劑量。在一定的機器參數(shù)下，讓身體適應(yīng)相對穩(wěn)定的血藥濃度，不建議隨時調(diào)整參數(shù)甚至關(guān)機。從患者的反應(yīng)看，可能刺激靶點和參數(shù)不太合適，才會出現(xiàn)不吃藥沒有效果，吃藥后異動。對帕金森病類的藥物來說，國產(chǎn)或進(jìn)口的同一藥物按劑量等量換算即可。在規(guī)律性吃藥情況下，穩(wěn)定藥劑量下，觀察身體反應(yīng)，再根據(jù)身體反饋情況來看看是調(diào)整藥劑量還是參數(shù)。03對這個病程的患者來說，泰舒達(dá)可以增加用到一片/次，觀察看看是否有療效，能否延長開期時間。如果用藥一段時間后沒有明顯改善，還可以考慮用柯丹，柯丹必須和美多芭一起用才會有效果。僵直是典型的帕金森癥狀，抗帕金森類藥物往往都會有改善。目前抗帕金森類藥物很多，可以依據(jù)個人情況選擇使用。該患者出現(xiàn)了明顯的療效減退，而且對美多芭還是比較敏感的?？梢钥紤]手術(shù)，需要進(jìn)行術(shù)前評估。04患者的非運動癥狀非常明顯。對于雙小腿脹痛問題，如果吃完帕金森類藥物有改善有緩解，那么應(yīng)該是帕金森相關(guān)癥狀。對于服藥后出現(xiàn)的下頜骨肌肉緊張問題，臨床上叫遲發(fā)性肌張力障礙。對于這種癥狀，需要調(diào)整藥物。它可能是藥物帶來的，由于患者還服用尼麥角林膠囊、己酮可可堿這些本身就可能會帶來這種反應(yīng)的藥物，因此首先需要觀察是哪種藥物帶來的副作用。吃了達(dá)靈復(fù)后出現(xiàn)頭暈頭痛時，建議測一下血壓，如果血壓偏低，那么可能是達(dá)靈復(fù)帶來的。建議平躺休息，如能夠恢復(fù)，則無需特殊處理。此時建議穿彈力襪增加回心的血量，改善癥狀。如果血壓不低，那么可能就是腦血管相關(guān)癥狀，比如偏頭痛一類的，需要額外檢查確診治療。05關(guān)于僵硬問題，之前已經(jīng)談到過了，抗帕金森類藥都會有所改善?；颊呒凹覍伲翰〕?年，剛開始有癥狀時是右腳，其中一個腳趾有襪子纏住感。后來右腿慢慢就僵住了。開始時還同時配合用森福羅、艾地苯醌，但用一段時間后出現(xiàn)了嘔吐癥狀，就停了，現(xiàn)在只吃美多芭，同時配合蠶豆水。上午癥狀好，下午就不太好?，F(xiàn)在右腿僵硬，右手不靈活。大夫：森福羅之類的藥物會對胃腸有刺激，建議飯后1、2個小時再吃，能夠緩解嘔吐之類的癥狀。從改善癥狀考慮，建議增加美多芭用藥次數(shù)，增加到一天三次。建議其他患者也要增加運動康復(fù)，保持較好的體質(zhì)從而延緩病程發(fā)展?；颊呒覍伲旱绞裁闯潭葢?yīng)該考慮手術(shù)？大夫：帕金森病病程4~5年就可以考慮手術(shù)了，較早期做手術(shù)，能夠維持一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，從而延緩病程?；颊呒覍伲菏中g(shù)之后如果加重了，是不是就沒有辦法了？大夫：手術(shù)只是延緩病程發(fā)展，并不能治愈。較早期手術(shù)，還能夠?qū)⑸钯|(zhì)量提高一個等級。06因為美多芭代謝時間也就4個小時左右，建議增加美多芭到四次，縮短用藥時間。4個至4個半小時：早7點、中午11點半、下午3點半、傍晚7、8點左右。針對補充問題：翻身無力需要加藥么？如果翻身無力可以考慮延后服藥，或增加多巴胺激動劑，延長美多芭的療效，諸如森福羅一類的。07上期直播間網(wǎng)友問題1、血壓不穩(wěn)定，時高時低，對做手術(shù)有影響嗎？有患者表示：站立高壓76，低壓51左右，可以做手術(shù)嗎？帕金森類藥物往往有擴張血管的作用，可能會出現(xiàn)血壓偏低的現(xiàn)象。血壓問題可能跟飲食相關(guān)，可考慮增加水的攝入量。如果此時高壓能夠維持在120、130左右，那是可以的。如果還是偏低，可以考慮鹽的攝入量。血壓太低會影響手術(shù)，手術(shù)前需要至少高壓穩(wěn)定在110-120左右。這是因為麻醉之后血管處于放松狀態(tài)，很容易出現(xiàn)生命危險，因此必須要穩(wěn)定血壓才可以手術(shù)。2、繼發(fā)性肌張力障礙患者癥狀會逐漸增加嗎？如何治療？有明確病因的肌張力障礙才叫繼發(fā)性肌張力障礙。如果把明確病因去除掉，有好轉(zhuǎn)，那就是有變化的。繼發(fā)性肌張力障礙是自限性的疾病，去除病因后會慢慢自愈。但如果去掉誘因，不但沒有好轉(zhuǎn)，反而越來越嚴(yán)重，就需要考慮DBS手術(shù)。因為可能所服用藥物引起了腦部結(jié)構(gòu)的變化。2022年11月17日60
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病藥物什么時候吃最好？早上還是晚上？是飯前吃藥好，還是飯后吃藥好？能不能把藥掰開或者嚼碎了吃？蛋白質(zhì)影響藥物效果，那么帕金森病患者能不能吃蛋白質(zhì)？確診后及時規(guī)范用藥，延緩病情發(fā)展帕金森病患者應(yīng)該要做到按時服藥，這是最重要的。治療帕金森病的藥物有很多種，有些藥物一天得吃好幾次，再加上治療其它疾病的，總共算下來一天得吃不少。很多帕金森病患者一天需要服用藥物的種類超過3-4種。由于要吃的藥太多，而且大部分藥要吃好幾次，所以，有時沒記住，忘了吃，有時該吃3次的，結(jié)果只吃了1次。那結(jié)果自然是影響疾病有效的控制。所以，為了能夠按時服藥，王茂德教授給大家強烈建議，每一個人做一個服藥時間表，雖然簡單，但非常實用。記錄用藥日記：用藥日記是每次調(diào)藥的重要依據(jù)，日常需記錄服用的藥物劑量、用藥時間、起效時間、有效時間，服藥后癥狀的改善情況，是否有藥物副反應(yīng)等。藥物服用的時間有差異，比如這兩個藥，司來吉蘭和金剛烷胺，應(yīng)該在早晨、中午服用，最好在下午4點之前，不要在晚上吃，吃了會怎么樣？會睡不著，會引起失眠、多夢。還有一個藥要特別注意，必須與左旋多巴搭配服用才有效，叫恩他卡朋（珂丹），單獨吃是無效的。開始用藥后不要隨意停：如同降壓藥一樣，不吃降壓藥物，過幾天你的血壓就又會變得非常高，同樣的，如果你把治療帕金森病的藥物停了，過不了幾天，等藥勁過去了，你的癥狀就會變嚴(yán)重了。其次，就是左旋多巴（包括美多芭和息寧）這類藥物，是不能突然停藥的，突然停藥會引起嚴(yán)重后果，醫(yī)學(xué)上叫惡性撤藥綜合征，嚴(yán)重時有可能會危及生命。所以，平時多注意看看藥物是不是快吃完了，提前買好。是飯前吃藥好，還是飯后吃藥效果好？不能因為蛋白質(zhì)影響藥物效果就不吃了，因為患者本身也是需要攝入豐富的營養(yǎng)，只要左旋多巴要求在飯前1h或飯后1.5h吃，不要與飯一起吃即可，避免食物里面的蛋白質(zhì)影響藥效，另外，恩他卡朋必須與左旋多巴同時吃才有效，除這兩種藥物外，其它藥物可以在飯后服用，以減少胃腸道的不良反應(yīng)。最后，有些晚期帕金森病患者可能存在吞咽困難，大塊或堅硬的藥物食物無法吞咽，那么能不能把藥掰開或者嚼碎了吃，像息寧、泰舒達(dá)這些為緩釋劑型的藥物，是不能隨便掰和嚼碎的，會影響到藥物的有效發(fā)揮。2022年11月17日69
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 老張是一位帕金森病患者，長期口服美多芭，125mg?3次/日，治療效果良好，但由于擔(dān)心藥物副作用，老張自作主張停止了服用美多芭，不久后他就出現(xiàn)了突然發(fā)燒，四肢無力、渾身酸痛的癥狀。經(jīng)治療，老張最終體溫恢復(fù)正常，酸痛消失。西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授，老張的高熱、酸痛是由于他突然停用美多芭造成的。帕金森病患者從確診之日起就注定要終身用藥，患者需要系統(tǒng)性堅持用藥，不能擅自停藥，加藥，很多患者癥狀輕了就在自作主張，把藥停了，這是非常危險的。不僅可能會造成病情加重，使患者的生活自理能力下降，還有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)美多芭惡性綜合癥。美多芭惡性綜合征就是不明原因的高熱，不是由于全身性或者是神經(jīng)系統(tǒng)的疾病導(dǎo)致的以下的癥狀，比如出現(xiàn)高熱，體溫≥38℃，肌肉出現(xiàn)了強直或者合并以下的一些癥狀，比如血里肌酸激酶的增高，或者伴有肌紅蛋白尿，心率增快，血壓出現(xiàn)改變，呼吸變得急促或者有缺氧的表現(xiàn)，意識出現(xiàn)改變，意識模糊或者嗜睡，昏睡，大汗淋漓，白細(xì)胞增高，可能還會有代謝性酸中毒的癥狀，惡性綜合征如果處理不及時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險。神經(jīng)安定劑惡性綜合征是一種藥物特異性反應(yīng)，主要有二類：中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復(fù)安；精神病科常用的神經(jīng)安定類藥如丁酰苯，吩噻嗪和硫蒽等。多巴胺能激動藥，主要用于治療帕金森病，如果突然停藥，可誘發(fā)神經(jīng)安定劑惡性綜合征。多巴胺是體溫調(diào)節(jié)中樞與線狀運動通路（striatal?motor?pathway）之間的神經(jīng)遞質(zhì)。突然停藥可干擾多巴胺能神經(jīng)活性，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失控和帕金森氏病病情加重。由于肌肉過度活動可致產(chǎn)熱增加，在體溫調(diào)節(jié)失靈的情況下可導(dǎo)致病人高熱。帕金森病患者一定要定時、定量吃藥，避免隨意增減藥量。而且病情發(fā)展中晚期，往往需要增加抗帕金森病藥物的劑量和種類，才能有比較好的效果。帕金森病在什么情況下可以家減藥在帕金森病中晚期，患者往往會出現(xiàn)藥物的劑末、開關(guān)現(xiàn)象及異動并發(fā)癥，此時可采取腦深部電極植入術(shù)，在腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團植入電極，釋放高頻電刺激，抑制了這些因多巴胺能神經(jīng)元減少而過度興奮的神經(jīng)元的電沖動，降低了其過度興奮的狀態(tài)，從而減輕帕金森病癥狀。術(shù)后開啟脈沖刺激器后患者術(shù)前癥狀可獲得90％以上的緩解，此時在醫(yī)生的指導(dǎo)下可以對之前的藥物劑量和種類降低，手術(shù)配合少量藥物服用，可使患者的自理能力基本恢復(fù)自如，正常生活和學(xué)習(xí)。2022年11月16日364
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 服藥是帕金森病患者終身都要堅持做的一件事，而帕金森藥物種類多，服用起來要注意的事情也多。很多患者在網(wǎng)上一查，這也不能吃，那也不能吃，各種各樣的條條框框約束，看完后自己也不知道該怎么吃藥了。?西安交大一附院王茂德教授：一、按時、按量服藥首先，帕金森病患者應(yīng)該要做到按時、按量服藥，這是最重要的。治療帕金森病的藥物有很多種，有些藥物一天得吃好幾次，再加上其他疾病，很多帕金森病患者一天需要服用藥物的種類超過3、4種。由于帕金森病患者記憶力普遍不是很好，經(jīng)常忘記吃藥，不能做到按時按量用藥，那結(jié)果自然是影響疾病有效的控制。所以，為了能夠按時服藥，王茂德教授給大家強烈建議，每一個人做一個服藥時間表，雖然簡單，但非常實用。第一列記上該吃的藥物時間、名字，后面根據(jù)一天吃幾頓，寫上每頓吃藥的時間和劑量，然后定上鬧鐘，這樣就不容易搞錯了。最后一列還有一個備注，如果出現(xiàn)什么不舒服，幾點發(fā)生的，你都可以記下來，以后你有什么情況需要來看醫(yī)生，你把這張表拿出來，醫(yī)生就可以根據(jù)它來幫你調(diào)整用藥。其次，藥物服用的時間問題。比如司來吉蘭和金剛烷胺，應(yīng)該在早晨、中午服用，最好在下午4點之前，不要在晚上吃，吃了會怎么樣？會睡不著，會引起失眠、多夢。還有一個藥要特別注意，必須與左旋多巴搭配服用才有效，叫恩他卡朋（珂丹），單獨吃是無效的。二、禁忌隨意停藥、加藥有部分患者會因為病程比較久，秉持著“久病成醫(yī)”的態(tài)度，自己根據(jù)癥狀就開始調(diào)整藥物劑量，癥狀輕了就減量，癥狀重了就自己加點藥，卻不知道這種行為在治療中會帶來非常嚴(yán)重的后果。因為對疾病的了解不深或懼怕副作用，自己調(diào)整藥物或停藥的事情，在臨床上時有發(fā)生，這樣做的后果就是當(dāng)體內(nèi)藥物代謝完后，患者的癥狀會加重，如果自行停藥，還可能出現(xiàn)惡性撤藥綜合征，嚴(yán)重時會危及生命。帕金森病的撤藥綜合征，主要在于快速撤藥后，機體出現(xiàn)危及生命的特征性反應(yīng)，包括精神行為異常，肌強直和自主功能紊亂等。自行加藥，就更不用說了，有可能會導(dǎo)致異動癥等并發(fā)癥出現(xiàn)時間提前。因此也要提醒大家，平時多注意看看藥物是不是快吃完了，提前備好。有一些患者如果是進(jìn)行外科手術(shù)治療，比如進(jìn)行了深部腦電極植入手術(shù)治療，術(shù)后癥狀緩解明顯，那么抗帕金森病的藥物的劑量和種類就可以逐漸減少，但是一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下來改善藥物的劑量或者種類。三、注意服藥時間對于帕金森病的常用藥物左旋多巴要求在飯前1h或飯后1.5h吃，不要與飯一起吃即可，避免食物里面的蛋白質(zhì)影響藥效，另外，恩他卡朋必須與左旋多巴同時吃才有效，除這兩種藥物外，其它藥物可以在飯后服用，以減少胃腸道的不良反應(yīng)。司來吉蘭，應(yīng)避免高酪胺食品，因為可能會引起血壓升高。還有一些晚期帕金森病患者可能存在吞咽困難，大塊或堅硬的藥物食物無法吞咽，那么能不能把藥掰開或者嚼碎了吃？像息寧、泰舒達(dá)這些為緩釋劑型的藥物，是不能隨便掰和嚼碎的，會影響到藥物的有效發(fā)揮。2022年11月14日208
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 典型案例患者性別男性，年齡58歲，病齡七年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上七點：美多芭四分之三片；上午十點：美多芭四分之三片，齊舒寧0.25g一片半；下午兩點：美多芭四分之三片，齊舒寧一片半；下午五點：息寧一片，齊舒寧一片半，藥效時間兩個小時左右。目前主要癥狀：不服藥的時候，全身顫抖，最近一年顫抖的時候話都說不了，腳被吸住一樣邁不開步子，有時全身酸痛，最近有藥效時上樓腳酸脹無力。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種全身顫抖癥狀并且影響到言語功能了應(yīng)該怎么辦？怎樣可以讓藥效時間長點，哪種藥物延長藥效同時起到保護(hù)大腦神經(jīng)，保護(hù)身體作用？謝謝李教授。今天還是先以一個咱們重點話題，重點的病人去給大家引入到話題里邊，震顫是帕金森患者非常關(guān)注的一個癥狀，那么星期天在門診上也有兩個患者是以震顫起病的，來門診的時候就跟我講李教授我這個病有一年了，一年之前手開始抖動，影響我寫字，影響我干活，所以到現(xiàn)在吃的藥不管用，我才來看。另外的患者幾乎是如出一轍，像復(fù)制的一樣，也是一樣說我只有一年的病史，那么我來看看門診有什么好的治療方法，其實一查體發(fā)現(xiàn)他對策的肢體已經(jīng)出現(xiàn)很明顯的動作遲緩，那么震顫的這次肢體的確是先發(fā)病，但是癥狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止一年。所以我們說有些帕金森癥狀，說隱匿性起病，我想在群里大家都很熟悉這個字，往往還有很多沒有自我學(xué)習(xí)的患者，總以為只有震顫才是帕金森，那么今天咱們就接著重點話題再給大家推開來介紹一下。它的題目是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)全身顫抖怎么辦的情況，這個患者男性的58歲病史七年，按道理發(fā)病的時候還是比較年輕的，發(fā)病在51歲，現(xiàn)在已經(jīng)七年病史，用藥的情況美多芭每次四分之三一天三次，大家可以記住三個四分之三到了下午五點還有個息寧，這是左旋多巴制劑的一個情況。另外還有普拉克索是一片半的三次，一天是四片半，這個總量也不少，這是一天藥物的劑量，他感覺藥效很短只有兩個小時，大家感覺兩個小時正常嗎？從他的病史七年來講的話，時間是正常的。大家都知道你小于四個小時就算是出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，不是一個藥物的蜜月期了，只有維持兩個小時和七年的病史還是基本匹配的，就是已經(jīng)過了藥物的蜜月期，在這么大劑量的藥物情況下，過了藥物的蜜月期。主要的癥狀是在不服藥的情況下全身顫抖，大家可以想一想，每次服藥只有兩個小時的有效期，不服藥的時候這一天也就是四段，算四段有藥效的時候，其他的時間除了八個小時其他十六小時全身顫抖，最近一年顫抖的時候話都說不了，腳被吸住一樣邁不開步，有時候全身酸痛，最近有藥效的時候上樓的時候也沒有酸脹無力，這些癥狀我想資深帕友都比較了解。隨著時間的進(jìn)展，藥物效果不好，震顫是逐漸加重，而且有凍結(jié)步態(tài)，有伴隨的疼痛，帕金森的疼痛。他想問出現(xiàn)這種顫抖癥狀，并影響到語言，話說不出來了，應(yīng)該怎么辦，怎么能讓藥效時間長一點，哪種藥物效果能夠延長藥效，同時起到保護(hù)大腦的神經(jīng)作用，保護(hù)身體的作用。大部分帕友的提問和心情我都特別能理解，但是大家一定要記住一點，帕金森的治療是一個綜合治療的模式，既有藥物的治療也有康復(fù)的治療，也有手術(shù)的治療，每種治療特點不同，但是有關(guān)鍵的時機，什么時機介入以后才能讓患者保持一個最佳的狀態(tài)，這是我們要考慮的問題。那么再講這個問題之前，我想先給大家簡單介紹一下，關(guān)于帕金森震顫癥狀，單獨這種癥狀全球研究的一個進(jìn)展，最早第一次出現(xiàn)的時候醫(yī)生把他描述叫震顫麻痹，最早發(fā)現(xiàn)震顫這種癥狀。但是隨著疾病進(jìn)一步的研究，我們整個發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的帕金森患者多多少少都會有一點震顫，但是有的患者就是沒有，那么和其他的這些慢、抖、僵這幾個癥狀里邊，除了和僵、直、慢遲緩這兩個癥狀相比，震顫是個很奇怪的癥狀。為什么說它奇怪，它相對來說比較獨立，這個癥狀和其他的癥狀關(guān)系不是那么密切，為什么說它不那么密切。就有的患者會發(fā)現(xiàn)我剛開始得病的時候有抖，疾病慢慢加重這個顫抖消失，或者說慢慢減輕甚至說反而不顫抖了，這個癥狀和疾病進(jìn)展并不完全相關(guān)。當(dāng)然有些患者說李教授你說的不對，說早期我抖得輕，隨著病史的加重，抖得越來越重，甚至說抖得站不住了，我說并不是全部是這樣，它是相對獨立，并不是絕對獨立，有的患者的確是隨著疾病的進(jìn)展抖得越來越重，但是我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分的患者，這個抖動隨著疾病的進(jìn)展并不是說完全相關(guān)，有的是動作越來越緩慢，反而震顫越來越輕，有的是胳膊越來越僵直，僵直的就像鐵棍一樣，反而抖得越來越輕。所以說，它的嚴(yán)重程度和其他癥狀并不是特別相關(guān)，另外一點大家發(fā)現(xiàn)沒有我吃完藥以后，我這個動作慢能緩解，吃完藥以后僵直能緩解，原來胳膊伸不直，也彎不起來，吃完藥以后感覺靈活一些了，但是大部分患者會發(fā)現(xiàn)一個問題，吃完藥以后震顫幅度緩解最小。也就是說震顫是在整個帕金森癥狀里邊是最難治療的一種癥狀，那么很多患者說我吃美多芭也管用，但是你嘗試一下，你吃美多芭緩解震顫的程度并不如其他的一些癥狀緩解，那么其他的僵也好，慢也好，對美多芭的敏感性一般地來講比震顫要好。從另外一個角度來講，我們從帕金森病的分型，比方說震顫為主型的，當(dāng)然我說的這些壞處大家都覺得很傷心，很灰暗這個病，說這么不好，那么不好，怎么都不好，但是從另外一個角度講它也有它的優(yōu)勢，震顫還是震顫的優(yōu)勢，震顫還有好處嗎當(dāng)然有。我們從帕金森病的分型來講，震顫癥狀為主的我們說震顫為主型的帕金森病和僵直的姿勢障礙性的帕金森為主型的相比，我們往往認(rèn)為震顫為主型的相對來說是比較好的一種類型，我們說相對良性的，為什么說相對良性，因為震顫為主型的這部分患者疾病進(jìn)展比較慢，經(jīng)常在我門診里邊能看到十幾年，甚至二十幾年，三十年的患者，這一部分的患者往往是震顫為主型的，也不抖，也不僵，也不慢，就震顫為主，這一類患者才能保持比較長的一個發(fā)病的時期。但其他類型以僵慢為主的患者，往往在四五年就過了藥物的蜜月期，就進(jìn)入到一個加速進(jìn)展的時期。另外，震顫為主型的這類患者，它發(fā)生智力認(rèn)知障礙的概率也相對比較低，當(dāng)然我們說咱們國內(nèi)也說有沒有相關(guān)的研究，國內(nèi)沒有相關(guān)的研究，國內(nèi)只有相關(guān)的臨床的研究我們做了大量臨床，因為在我門診里邊病例數(shù)非常多，從我們團隊統(tǒng)計來說的話，個人的經(jīng)驗的確也是震顫為主型相對發(fā)展比較慢，他認(rèn)知他腦子還行，腦子要比其他的腦子要清楚。在歐洲的一些國家，比如說德國它的尸解就尸體解剖，我想這是一個常識類的，如果大家聽得不舒服可以避過這一段，因為它是科學(xué)研究的一部分，對于患者死亡以后做遺體捐獻(xiàn)以后，德國有個非常發(fā)達(dá)的腦庫，就是它來分析患者大腦中的一些變化，國內(nèi)沒有這個情況，因為國內(nèi)真正有一些遺體捐獻(xiàn)的概念大家很少，所以對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，像歐洲貢獻(xiàn)要多一些。發(fā)現(xiàn)什么呢在帕金森這類的大腦里邊，震顫為主型在大腦里邊黑質(zhì)，我們說黑質(zhì)核心，大家都知道黑質(zhì)里邊有多巴胺，能神經(jīng)元多巴胺能神經(jīng)元凋亡以后出現(xiàn)帕金森，這是一個通俗的認(rèn)知。發(fā)現(xiàn)震顫為主型的這類患者里邊黑質(zhì)發(fā)生變性蛻行變的程度要輕，大腦的損傷也相對要輕，所以說從癥狀學(xué)來看，震顫是個良性的。從大腦的損害的程度來看，震顫為主型也相對是個良性的，所以說，我們說震顫既有它難治的一面，也有它對大腦損害輕的一面。好了再給大家講講震顫它有什么樣的一個特點，帕金森病的震顫是什么樣特點，之前前幾期也講過，我們說以靜止性震顫為主，很多帕金森患者把手放在腿上，或者兩個手垂在兩腿旁邊，走路的時候就出現(xiàn)抖動。那么這種情況我們說它是一個靜止性的震顫，靜止性的震顫就說肢體，不是說在運動再放松的時候，有支撐就手放在桌面上，放在腿上有個支撐的時候，或者說我不做肌肉的運動不收縮的時候，出現(xiàn)的震顫我們叫靜止性震顫，帕金森的震顫這是它的一個特點。今天在門診就有一個患者，家里老人不是個靜止性的震顫，它是個姿勢性的，就是我把胳膊舉起來，經(jīng)常在門診大家都知道，在我門診都會做這些檢查，舉起來之后，維持這個姿勢就出現(xiàn)抖動，姿勢震顫的話是不是帕金森的特點，很多帕金森患者也有這種姿勢性的震顫。那么抖動的頻率，抖動我們說頻率就是一秒鐘能抖幾次，平均一秒鐘抖4-6次頻率我們叫赫茲4-6赫茲。那么有一些患者在靜止?fàn)顟B(tài)下有，開始做運動開始干活跟好人一樣反而不抖了，這也是帕金森患者的一個特點，是不是都這樣沒有絕對的，也有些患者在做動作寫字的時候，抖得也加重，那么帕金森患者雖然大部分是靜止性震顫，但是也有人可以合并這種姿勢性的，或者是運動性的震顫。但是隨著時間的延長，有的患者震顫會逐漸的加重，但是也有些患者隨著病史的延長震顫會逐漸的減輕反而就消失了，有的時候在門診上可能有人說李教授在門診經(jīng)常說，看手抖得不是很嚴(yán)重，就讓我們做數(shù)學(xué)題，說100-7等于幾，很多患者我在家背了很多遍，你來我就能算出來，你會算得很快的話，我就會問你其他的問題，加減乘除都給你算一遍。那么我們發(fā)現(xiàn)患者在做這種計算的時候，做數(shù)學(xué)題的時候他的抖動會加重，或者邊走路邊算數(shù)學(xué)的時候，他凍結(jié)步態(tài)會加重，這也是帕金森的一個特點，患者在做雙重任務(wù)，你走是一個任務(wù)，一邊走一邊背著唐詩，一邊腦子還想著題，那么雙重任務(wù)的時候這些癥狀會加重，這也是帕金森的一個特點。那么有一些可能你發(fā)現(xiàn)不了的癥狀，那么做雙重任務(wù)的時候，就能誘導(dǎo)出來，誘發(fā)出來，這也是我們臨床醫(yī)生常用的檢測方法。當(dāng)然到了后期不光手抖，還有很多患者頭抖，嘴唇也抖，下頜也抖，有的嚴(yán)重抖得時候說話聲音越不清楚，發(fā)言不清楚，我想今天就和這個患者有相似的表現(xiàn)，這個患者到了后期說話也不清楚，構(gòu)音也不好，當(dāng)然說話不清楚有很多原因。一方面跟震顫有關(guān)系。另一方面和中線癥狀面部和肌肉到了后期受累積它有關(guān)系，那么說了震顫的表現(xiàn)之后，我們說從根上來講，它是什么原因引起的，首先大家基本上都知道左旋多巴就是多巴能胺神經(jīng)元，就是多巴胺的系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，那么就會出現(xiàn)震顫兩者是密切相關(guān)的，這是大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)也好，我想大家不用就是科普節(jié)目，你可以把腦內(nèi)跟震顫相關(guān)的這些神經(jīng)遞質(zhì)，我簡單給大家講一下，老大、老二、老三，主要的作用老大多巴胺，老大不用說了大家都很熟悉，就是受到影響了。老大說完說老二，老二叫5-羥色胺，老二的位置在大腦內(nèi)的分布和老大非常接近，是在腦干的中縫核里邊，這個老二起到什么作用，我們對老大多巴胺很熟悉，老二這個5-羥色胺它參與了很多功能，比方說認(rèn)知，你這個大腦的認(rèn)知反應(yīng)情感運動怎么樣，都和老二有密切的關(guān)系。為什么會影響到老二呢，因為我剛剛講過德國科學(xué)家做這個研究的時候，發(fā)現(xiàn)大腦內(nèi)分期在帕金森進(jìn)展的過程中，它首先在第二期的時候就影響到老二5-羥色胺神經(jīng)元分布的區(qū)域，所以老二受影響反而要比老大早。那么可見老二受累積的程度是有關(guān)系的，而且震顫的這種患者，我們說5-羥色胺就老二這種顯著的受累，震顫產(chǎn)生和老二的這種劑量不足有關(guān)系。說完老二說老三老三叫去甲腎上腺素，它也是和老大老二離的很近，都是很近的很小的一個區(qū)域內(nèi)，老三它的分布就非常廣泛，關(guān)系網(wǎng)非常廣，它投射的纖維分布到大腦皮層，整個大腦皮層幾乎是但是除了分布到大腦皮層它還是調(diào)節(jié)誰，通過老二的關(guān)系來調(diào)節(jié)老大，就是老大老二之間都是有密切的關(guān)系的，也就是說，老三通過老二來調(diào)節(jié)老大的功能，對于震顫相關(guān)的功能，我想這三個遞質(zhì)多巴胺能，多巴胺還有五羥色胺，還有去甲腎上腺素大家記住老大老二老三的關(guān)系就可以，都是鄰居，都互相有影響，那么都對震顫有密切地一些關(guān)系。神經(jīng)遞質(zhì)講完了以后，到底是怎么產(chǎn)生的震顫，說了半天說了神經(jīng)遞質(zhì)，老大老二老三到底怎么產(chǎn)生的，目前我們都知道基底節(jié)，基底節(jié)環(huán)路，皮質(zhì)，基底節(jié)紋狀環(huán)路包括小腦的一些功能受影響那都是產(chǎn)生震顫的一些模型。那么實際上有一些理論模型可能會更好的解釋震顫，比方說我們說比較著名的叫手指開關(guān)和調(diào)節(jié)器的這么一個模型，這是什么意思呢？比方說基底節(jié)的這種活動，大腦內(nèi)有個基底節(jié)這個結(jié)構(gòu)，基底節(jié)整個的活動出現(xiàn)異常反?；顒?，反?；顒诱T發(fā)震顫，就類似什么呢手指頭按下開關(guān)的手指頭，它是主動的一個去準(zhǔn)備按開關(guān)的手指頭。那么丘腦的活動就產(chǎn)生震顫，丘腦和震顫直接相關(guān)的，還有一些患者是因為腦出血，腦卒中影響到丘腦出現(xiàn)了這種偏側(cè)肢體的抖動，丘腦受影響就出現(xiàn)震顫，它類似于燈開關(guān)，手下按下開關(guān)基底節(jié)出現(xiàn)問題，就相當(dāng)手指頭按下開關(guān)以后，誰來調(diào)節(jié)震顫的幅度，是小腦來調(diào)節(jié)震顫的幅度和頻率，震顫幅度相當(dāng)于咱們節(jié)能燈里邊調(diào)節(jié)器，大家可以想像，這就可以串起來了，手指頭按下開關(guān)，開關(guān)出現(xiàn)震顫，震顫幅度誰來調(diào)節(jié)，小腦來調(diào)節(jié)的，這是它的一系列的特點。我想今天就給大家簡單的講了一下震顫發(fā)生的一些具體的概率，那么到了一定的程度以后，大家都知道震顫往往是藥物難治性震顫，吃藥你會覺得不管用，那么什么管用，目前來說對于震顫效果最好的手術(shù)，就是我們說的腦起搏器的手術(shù)，目前發(fā)展到現(xiàn)在全球范圍內(nèi)一個對于帕金森治療的金標(biāo)準(zhǔn)，你這個DBS對震顫的效果最好，對僵硬遲緩的效果是不是不如震顫，那么大家的疑慮是不存在的，因為DBS手術(shù)，腦起搏器手術(shù)我們做了這么多手術(shù)，它對震顫和僵直和遲緩的治療效果基本上是相似的，都有很好的治療效果。那么目前應(yīng)用藥物很難在給你應(yīng)用合理的藥物去改善震顫，去改善癥狀，一個是病史比較長，另外出現(xiàn)嚴(yán)重凍結(jié)步態(tài)，我倒是建議你可以過來評估一下看一下是不是可以進(jìn)行手術(shù)。目前能夠保護(hù)大腦的一些藥物，我們都說一些調(diào)節(jié)功能，比方說改善氧化，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)的這些藥物，可以考慮服用，艾地苯醌是起到作用，但是你想如果疾病進(jìn)展的速度，是一百公里，我們說把車開到一百公里，你踩著剎車只能減到90公里，你說這算保護(hù)嗎但車一直在往前開，我是踩了剎車，剎車也起作用了，你不能說它沒有起作用，但是它能完全把車剎停嗎？車停不下來，那么車?yán)^續(xù)往前跑，就相當(dāng)于疾病還在繼續(xù)進(jìn)展，還在起到神經(jīng)破壞大腦的作用，我們希望患者還是在合適的時間，及時進(jìn)行有效的治療。簡單講這個患者該做手術(shù)了。1、帕金森綜合征患者病齡三十多年，目前用藥美多芭和安坦，震顫，肢體僵直，言語不清晰，走路異常，還可以加其他的藥物嗎？黑龍江患者性別男性，年齡64歲，病齡三十三年。疾病類型：帕金森綜合征。服用藥物以及用法用量：美多芭一天共用三片，安坦一天共用三片，分五六次服用。目前主要癥狀：震顫，胳膊和腿僵直，藥效過后頭后仰，舌頭變大，吐字不清晰，走路時用助行器，用腳尖走路。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況可以加些其他的藥物嗎，那種藥物副作用小，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個是黑龍江青岡的患者男性64歲，病史三十三年，這是我見過為數(shù)不多的病史超過三十年的患者，因為我在治療做手術(shù)的中間，目前只有三個患者病史超過三十年，有一個四十年的，有兩個三十多年的，那是我經(jīng)過手術(shù)的，這是我見過第四個三十年。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診美多芭一共用三片，安坦也是三片，分五六次服用，基本上每次都是半片美多芭，半片安坦，我想主要的癥狀是震顫，上下肢的一個僵直藥效過后，頭后仰，舌頭變大，吐字不清楚走路的時候需要用助行器，用腳尖走路，那么他想問這種癥狀可以增加一些其他的藥物嗎？藥物的副作用哪一種藥物的副作用小。我想這么長時間，我不了解這個患者是不是一個震顫為主型的，到了后期震顫逐漸的有什么變化，我想一定是我見過絕大部分病史比較長都是震顫為主型，像我剛才給大家講的那種情況，那么這種情況副作用小，而且能夠改善癥狀目前的確沒有，因為目前的藥物并沒有一個突破性的進(jìn)展，我們還是一直應(yīng)用目前的左旋多巴制劑，受體激動劑，單胺氧化物抑制劑，在單胺氧化酶B抑制劑，司來吉蘭，雷沙吉蘭，這一類藥物中間有迭代，但是畢竟三代的還沒有進(jìn)入到國內(nèi)，目前只有二代的單胺氧化酶B抑制劑，從整體治療來看的話，并沒有說那種讓人驚喜的，有突破性進(jìn)展的這種藥物，所以目前這種情況還是建議進(jìn)行手術(shù)。因為現(xiàn)在不管是有僵直震顫，還有肌張力障礙的一個表現(xiàn)，有頭后仰的情況，我們考慮還是肌張力障礙的情況，因為今天在門診也有這么個情況，到了藥效過了之后頭又慢慢仰過去，仰還往一側(cè)轉(zhuǎn)，同時伴有腳指頭扣地的情況，我想黑龍江患者是不是也有同樣的情況，我們以前也碰到過類似的疾病，類似的患者，疾病進(jìn)展到一定程度，帕金森病也合并有肌張力障礙的情況，術(shù)后肌張力障礙和帕金森的僵直遲緩都得到了明顯的改善。腳指頭扣地的情況也會得到明顯的改善，另外60多歲以上的患者安坦目前用三片，我不知道你具體的情況，有沒有認(rèn)知的減退，有沒有執(zhí)行能力的降低，如果有的話我建議安坦不要持續(xù)有這么大的量，因為它對認(rèn)知是有影響的，認(rèn)知執(zhí)行力各方面是有影響的。你也可以暫時不是說是長期的，暫時這一兩個月可以應(yīng)用到受體激動劑或者是說單胺氧化酶B抑制劑，可以嘗試一點，我看畢竟藥物組合里面沒有，司來吉蘭或者說普拉克索吡貝地爾先用一種，看看有沒有效果，一定先從小劑量開始服用，但是我講這些藥都有明顯的副作用。目前帕金森藥物的副作用還是相對比較明顯的。2、帕病六年，肢體平衡力差怎樣治療，如何調(diào)整用藥臨沂患者性別女性，年齡68歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天四次；森福羅每次半片，一天三次；司來吉蘭一天一次一片；息寧一天一次半片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：肢體平衡力差，向前和向右傾斜。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況怎樣治療，請教授給予調(diào)整下用藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：臨沂的患者女性68歲，病史六年，用藥情況美多芭每次四分之一，一天四次，一片的量，森福羅半片三次一片半，司來吉蘭一片，息寧半片晚上服用，現(xiàn)在主要的問題就是平衡差，向前向右傾斜像這種情況怎么治療，她說李教授給調(diào)整一下用藥。目前是這樣你如果覺得有向前向右傾斜的話，說明出現(xiàn)什么了？說明出現(xiàn)姿勢異常，姿勢異常我在前期也講過，那么有冠狀位的姿勢異常，有矢狀位的姿勢異常，大家怎么理解，你從側(cè)面看，你會發(fā)現(xiàn)他有駝背的情況，你從他后面看，你會發(fā)現(xiàn)他有一側(cè)的傾斜，那么時間長了以后，這個患者就會出現(xiàn)脊柱的畸形，我們說像一側(cè)傾斜我們叫比薩癥，就是意大利那個比薩斜塔叫比薩癥，還有一部分患者因為脊柱側(cè)彎去骨科做了手術(shù)，做完手術(shù)以后，做脊柱的矯形手術(shù)，做完手術(shù)以后會發(fā)現(xiàn)癥狀沒有明顯的好轉(zhuǎn)，而且逐漸的加重，因為這是和帕金森相關(guān)。目前并沒有好的藥物來改善這種姿勢異常，對姿勢異常沒有什么好的辦法，因為這種情況的話，我們需要出現(xiàn)在姿勢異常早期一個是康復(fù)，我們經(jīng)常給患者講，就是在我這個治療群體里邊，很多姿勢異常的患者術(shù)后姿勢經(jīng)常講做完手術(shù)一個月發(fā)現(xiàn)原來是歪的脊柱正過來了，老人說原來慢慢駝背慢慢正過來了，原來往一側(cè)歪的也能正過來了，就特別開心。有一些不做手術(shù)的患者我們就會動員他做一些矯形的支具，什么樣的支具，大家還知道背背佳吧，就是在很多很多年以前，為了改善小學(xué)生駝背的情況，用的背背佳后背拉緊，保持一個脊柱相對穩(wěn)定的一個狀態(tài)。但是背背佳對一部分患者可能多少有點用，但時間長了以后，它是內(nèi)部的肌肉的張力出現(xiàn)問題了，就像螺絲在一直得緊，不停得扭，不停得緊繃弦上弦，讓這個脊柱、肌肉越來越緊往一側(cè)拉，背背佳只能從外面做一定程度的抵抗，但是沒法抗衡它內(nèi)部的肌肉的張力，所以慢慢時間它還會出現(xiàn)，我們只能通過這些手術(shù)的方式，來改變脊柱兩邊的肌肉的這種緊張力，把這個弦給松開才能改善它的情況。對于這個患者，我想能用的藥物的種類基本上都用過了，而且病史六年你也可以過來到門診做一個評估，但是現(xiàn)在可能臨沂還來不了，因為現(xiàn)在疫情期間，過了這段時間吧，你暫時可以把森福羅的量，我默認(rèn)你森福羅是0.25，你可以略微調(diào)一點，可以把單次早晨或下午調(diào)一次調(diào)到一片在看看這個效果怎么樣。3、帕金森患者病齡六年，凍結(jié)步態(tài)，手腳麻木，全身無力，用藥劑末現(xiàn)象明顯，如何調(diào)整用藥，是否可以添加達(dá)靈復(fù)云南患者性別男性，年齡61歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：飯前：美多芭每次四分之三片，一天三次；苯海索每次半片，一天兩次，早上和晚上服用；維生素B6每次一片，一天三次；飯后：森福羅每次一片，一天三次；咪多吡每次兩片，一天兩次，早上和中午服用。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，手腳麻木，渾身無力，劑末現(xiàn)象明顯。想要咨詢的問題：請問教授能否添加達(dá)靈復(fù)，按照醫(yī)生講的細(xì)水長流，注重長效，劑量滴定的原則，如果調(diào)藥應(yīng)該怎么樣調(diào)整，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：云南的一個患者，男性61歲病史六年，現(xiàn)在是用藥美多芭四分之三，一天三次，苯海索半片一天兩次，還有維生素B6還有森福羅一天三次一次一片，咪多吡，司來吉蘭每次兩片一天兩次?，F(xiàn)在問題是凍結(jié)步態(tài)，手腳麻木，渾身無力，劑末現(xiàn)象明顯，你看你就知道這個患者是個學(xué)習(xí)性的，也知道劑末現(xiàn)象，也知道凍結(jié)步態(tài)名詞掌握都比較準(zhǔn)確，他想問現(xiàn)在能否增加達(dá)靈復(fù)，他已經(jīng)按照醫(yī)生講的了就是細(xì)水長流，注重長效，遵守給藥的這種原則，他想問如果調(diào)藥應(yīng)該怎么調(diào)。首先先批評一點，司來吉蘭，咪多吡每次兩片一天兩次，我想這是一個比較大劑量的使用，為什么說比較大劑量的使用，我們說司來吉蘭的一個常規(guī)治療量，大家一定記住司來吉蘭的治療量是多少，一天一片，我們從小劑量開始，當(dāng)你一片覺得效果不是很理想的時候可以增加到每次一片一天兩次，就早晨中午你下午不要吃，因為它影響到睡眠。那么對于一些大劑量的，比方說每天四片或者是六片的這類患者，那么劑量增大以后，因為我們講這一類的藥物是選擇性的受體激動的抑制劑，單胺氧化酶B的一個抑制劑，他選擇性就是代表什么，代表精準(zhǔn)性，我只選擇這一個受體去移植，但你劑量變大的時候，精準(zhǔn)性就模糊了，就不是一些選擇性的了，它可能會去抑制一些其他的受體，那這種情況下就會出現(xiàn)什么呢？就會出現(xiàn)如果是有其他的一些藥物使用的話，就會增加高血壓病的可能，所以說對于一些不穩(wěn)定的一些高血壓，心率失?；蛘哒f一些前列腺的一些患者要特別注意，那么對這個患者來講的話，不是很建議。這個劑量你看看有沒有我剛剛講的一些，所以說藥物一定不要自己去調(diào)，我不知道是醫(yī)生還是誰給你調(diào)的，如果你覺得我減少了以后效果反而不好，那你可以暫時維持，但是并不建議大部分患者來照這個方式來服用，另外一點，苯海索的問題，有很多患者長期服用，量雖然不大，但是一下減了又不行，如果說達(dá)靈復(fù)增加的話，就等于是在美多芭的基礎(chǔ)增加了左旋多巴制劑，那么這種情況，并不是說不能，你可以單次服用，比如說夜間癥狀不好的話，你在晚上睡覺之前你可以增加一次，并不是說你每次就早中晚各增加一次達(dá)靈復(fù)，這種不主張，白天夠用就可以。但如果劑末現(xiàn)象很明顯的話，我覺得目前你明顯的覺得到了近期癥狀在進(jìn)展性的一個加重，那我倒建議你抓緊時間進(jìn)行手術(shù)治療，這個沒有什么好猶豫的，因為只有在最佳的手術(shù)時間，才能得到最佳的一個治療時機。因為很多患者的確是在我門診上，我真是有時候搞不明白，因為大家都知道我這做手術(shù)做的很多，但是很奇怪有很多患者，相當(dāng)一大部分的患者，都是重到了不能再重的程度了，到我門診說李教授你幫我解決問題，一定要幫我解決這個問題，要給我做手術(shù)。有很多患者是做輪椅來的，或者基本上不能自理才來，我真是不希望碰到這種情況，還是希望大家在合適的時機來進(jìn)行治療，這樣的話，將來的生活質(zhì)量會有很好的一個保證。4、76歲高齡帕金森病患者病齡四年，顫抖，肢體僵硬，凍結(jié)步態(tài)，用藥劑末現(xiàn)象，應(yīng)該怎樣治療，如何調(diào)整用藥重慶患者性別女性，年齡76歲，病齡四年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭：早上半片，中午半片，晚上四分之三片；森福羅每次一片，一天三次。目前主要癥狀：顫抖，肢體僵直僵硬，邁不開步，無力，出現(xiàn)用藥劑末現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，如何調(diào)整用藥，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后一個重慶的患者女性76歲，病史四年，美多芭是早上半片，中午半片，晚上四分之三，森福羅每次一片，一天三次，四年76歲，主要的癥狀是震顫，僵直邁不開步，無力出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，她想問這種情況如何治療，怎么樣調(diào)藥。這種情況如果是有凍結(jié)步態(tài)邁不開步，而且有明顯的劑末現(xiàn)象這是說明什么，說明出現(xiàn)到了運動并發(fā)癥的時期癥狀出現(xiàn)波動了，那么這種情況，76歲的老人其實她的藥物劑量并不低，你這時候可以增加，如果沒有嚴(yán)重的高血壓，或者嚴(yán)重的其他合并應(yīng)用抑郁癥的藥物的這種前提下，可以增加司來吉蘭可以嘗試一下，但剛開始增加的時候，不建議一下增加很多，你先臨時增加半片嘗試一下看看，有沒有效果，覺得效果很好，一下子變得非常好，那你可以沿用一段時間，或者逐漸增加到每次半片，一天兩次，再看看癥狀怎么樣，我只是說這是一個區(qū)域，不給大家規(guī)定具體劑量，因為并沒有看到患者本人，這所有的患者都這樣，你可以嘗試一下，如果覺得我增加這個藥物，并沒有明顯的變化，我建議盡早的來進(jìn)行評估，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。2022年11月11日95
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趙?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 9月25日，西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)科帶頭人趙?？蹈痹洪L帶領(lǐng)神經(jīng)外科主任王鳳鹿、副主任張亮、主治醫(yī)師魏堯為一名左側(cè)上肢抖動5年多的帕金森患者成功實施了立體定位向腦深部電極+脈沖發(fā)生器植入手術(shù)（DBS手術(shù)）。術(shù)后患者無并發(fā)癥，并于11月1日前來我院程控開機。開機后，患者左側(cè)上肢抖動、行走困難的癥狀得到即刻緩解。此項手術(shù)的成功開展填補了我院帕金森病外科治療領(lǐng)域的空白，標(biāo)志著我院神經(jīng)外科學(xué)科能力邁上了一個新的臺階，今后我院對帕金森病患者的治療方案有了新的選擇。西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科逐年提高的診療實力、良好的手術(shù)效果、相對經(jīng)濟的花費、熱心的服務(wù)將惠及西安市周邊甚至省內(nèi)外更多的神經(jīng)外科患者。患者的具體情況：患者劉XX，女性，現(xiàn)年59歲。在5年前出現(xiàn)左手的不自主抖動，靜止時較明顯。患者就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，確診為“帕金森病”并接受藥物治療，初始效果尚可。服藥兩年后，患者的癥狀再次加重，從剛開始的左手波及到左側(cè)上肢，于是前往省內(nèi)XX醫(yī)院進(jìn)行藥物調(diào)整治療，效果一般并隨時間藥量需不斷加大，藥量加大后治療效果仍差，最近患者左上肢靜止性震顫加重并伴有全身困乏無力，行動遲緩。為進(jìn)一步治療，來到我院神經(jīng)外科就診。經(jīng)過專家團隊詳細(xì)的術(shù)前評估，我科決定對其進(jìn)行DBS手術(shù)治療。術(shù)前影像學(xué)資料：手術(shù)情況：經(jīng)過全科術(shù)前討論，為患者制定了周詳?shù)氖中g(shù)方案。手術(shù)由趙海康副院長主刀，王鳳鹿主任、魏堯醫(yī)師擔(dān)任一助、二助、張亮副主任負(fù)責(zé)術(shù)中測試；術(shù)中精準(zhǔn)定位，精確植入電極，術(shù)中測試信號滿意，等待開機。術(shù)后影像學(xué)資料：相關(guān)科普知識：1、帕金森病是什么疾?。堪l(fā)病原因是什么？帕金森病是一種多見于老年人群的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，患者平均發(fā)病年齡為60歲左右。這種疾病多考慮為中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性死亡，引發(fā)紋狀體多巴胺減少導(dǎo)致。目前還未能明確出現(xiàn)這種病理改變的原因，可能和遺傳、環(huán)境、老齡化、顱內(nèi)感染、腦外傷等有關(guān)。2、帕金森的癥狀是什么？就是手抖嗎？至于帕金森病的癥狀，相信不少人第一反應(yīng)就是手抖，但大家需要明確的是：雖然大部分帕金森患者都會出現(xiàn)手抖，但出現(xiàn)手抖不一定就是帕金森。很多疾病也會出現(xiàn)手抖，比如特發(fā)性震顫、一些代謝性疾病相關(guān)震顫等等，需要大家注意鑒別。帕金森病引起的手抖為靜止性震顫，手抖時呈搓丸樣。這種震顫在安靜、精神緊張的情況下手腳發(fā)抖明顯，在活動時、睡眠中停止；多從一側(cè)的手或腳開始震顫，隨后再向另一側(cè)進(jìn)展。但帕金森病的癥狀并非只有手抖！除此之外，帕金森病還經(jīng)常出現(xiàn)：①行動遲緩。比如寫的字越來越??；系扣子、穿襪、系鞋帶費勁，感覺手不聽使喚；走路變得遲緩，一條腿拖拽著走，手臂擺不開等。②身體僵硬。不少早期患者會出現(xiàn)明顯的身體僵硬，比如握拳后伸不開、脖子不能自如轉(zhuǎn)動、胳膊腿運動困難造成穿衣困難等。③面具臉。面部表情減少，眨眼減少。面部表情常常看起來感覺像是不高興、心情低落。④頸腰椎、關(guān)節(jié)疼痛。患者會出現(xiàn)肌張力增高，出現(xiàn)頸腰椎、關(guān)節(jié)等部位疼痛。⑤嗅覺減退。⑥便秘。⑦睡眠障礙。3、得了帕金森病，該如何治療呢？帕金森病的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療作為早期患者首選治療，可以起到延緩疾病進(jìn)程，緩解癥狀的作用。一般用藥以小劑量開始，后期逐漸增多劑量和聯(lián)合用藥，患者需要長期堅持用藥，效果不錯。用藥4-5年為藥物治療的“蜜月期”，這段時期過后藥物治療的效果會越來越差，嚴(yán)重影響患者的生活、工作，這時考慮進(jìn)行DBS手術(shù)不失為一種很好的選擇。3、機器控制大腦？DBS手術(shù)如何讓帕金森患者停止顫抖？在許多科幻電影里有這樣的一幕，就是給腦部植入一個芯片或者機器，來控制人體的意識和行為。大家不要以為這離我們很遙遠(yuǎn)，這樣的設(shè)想可能正在幫助我們在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上做出突破。DBS手術(shù)就是通過植入腦起搏器，用電刺激來治療帕金森病。DBS手術(shù)，就是腦深部電刺激術(shù)，可以說是帕金森病患者外科手術(shù)的首選方法。這種手術(shù)通過將腦深部刺激電極精準(zhǔn)植入雙側(cè)底丘腦神經(jīng)核團處，并用導(dǎo)線連接到腦起搏器（埋在左鎖骨皮下）上，來調(diào)控異常神經(jīng)電活動，來達(dá)到控制和緩解癥狀的作用。等到手術(shù)切口恢復(fù)，術(shù)后大概1月左右為患者開機調(diào)測。這種手術(shù)非常微創(chuàng)、安全，術(shù)中不損傷腦組織，副作用小。DBS手術(shù)只需要在頭部切開5-7cm的頭皮切口，將非常細(xì)的電極植入就可以了。和傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比創(chuàng)傷小，難度低、安全性高。但是這種手術(shù)在操作的精細(xì)度上有較高的要求，需要通過術(shù)前嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估，手術(shù)中精準(zhǔn)定位靶點位置，分毫不差的完成手術(shù)對術(shù)者及醫(yī)療團隊的技術(shù)有一定要求。除此之外，DBS手術(shù)具有可發(fā)展性，可逆性。可以根據(jù)患者的具體情況、患者病情變化不斷調(diào)控刺激參數(shù)，以到達(dá)最佳治療效果。術(shù)后開機后，患者的運動功能會得到明顯改善。就像這位患者從開始的手抖、身體僵硬、行走困難，到開機后停止抖動，步伐矯健。最后提醒帕金森患者朋友們，如果您也出現(xiàn)長期服藥后效果越來越差，已經(jīng)嚴(yán)重影響正常生活的情況，可以盡快去正規(guī)醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)的評估，盡早緩解癥狀，回歸正常生活。2022年11月04日140
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病又叫震顫麻痹，是一種常見的老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。帕金森病的治療方法為綜合治療，藥物治療為首選，手術(shù)治療作為補充。由于帕金森病的初期癥狀往往不典型，容易被誤診，就診率和確診率普遍偏低。而且，部分帕金森病患者會有一種錯誤的認(rèn)知，覺得抗帕金森病藥物應(yīng)該盡量晚用、少用，這樣就能避免藥物治療效果的減退，減少藥物的用量，殊不知這樣反而會錯過抗帕金森病藥物的蜜月期。什么是抗帕金森病藥物的蜜月期？帕金森病的發(fā)病機制是腦部分泌多巴胺的細(xì)胞減少了，導(dǎo)致腦部多巴胺的濃度下降。而目前，常用的抗帕金森病藥物主要有六類：左旋多巴類制劑、多巴胺受體激動劑、COMT抑制劑、抗膽堿能藥、單胺氧化酶-B抑制劑和金剛烷胺，其主要是補充多巴胺，或者是減少多巴胺的代謝，或者是提高多巴胺的利用效率。在帕金森病出現(xiàn)的早期，一般是3~5年，通過使用抗帕金森病藥物，能夠非常有效、顯著、穩(wěn)定地改善患者癥狀，患者肢體功能甚至可以恢復(fù)到正常人一樣。這段時間里，患者和藥物的關(guān)系就像是新婚的伴侶一樣，能夠使患者感覺非常舒適，所以被稱為抗帕金森病藥物的蜜月期。在蜜月期及時采取恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煟欣谠谠缙谟行Э刂婆两鹕〉倪M(jìn)展。但這個蜜月期并不會因推遲藥物治療而推后，更不會因此而延長?？古两鹕∷幬锏拿墼缕谑嵌嚅L時間？抗帕金森病藥物的蜜月期通常是3~5年。但如果治療方法不合適，蜜月期可以縮短到2年以內(nèi)，如果治療方法規(guī)范，可以將蜜月期延長至8~10年或以上。導(dǎo)致蜜月期縮短的原因主要包括：1.大劑量使用左旋多巴類藥物，導(dǎo)致多巴胺受體不敏感或超敏反應(yīng)，藥效不穩(wěn)定。2.發(fā)病年齡小于50歲，即早發(fā)型帕金森病。這類患者早期使用左旋多巴類藥物就容易導(dǎo)致蜜月期縮短。3.病程長及癥狀重的患者。多巴胺細(xì)胞分泌多巴胺后并不是完全釋放，而是有一部分儲備在細(xì)胞內(nèi)備用，作為一個緩沖儲備功能。晚期的帕金森病患者，多巴胺細(xì)胞明顯減少，緩沖儲備多巴胺的能力下降，更容易導(dǎo)致療效不穩(wěn)定。怎樣的情況提示藥物治療的蜜月期在消退？1.劑末現(xiàn)象：指在一劑藥的末端，下一劑藥使用之前，患者出現(xiàn)癥狀加重的現(xiàn)象。其實就是藥效縮短了，只能維持2~4個小時。2.異動癥：部分長期大劑量使用左旋多巴類藥物的患者，會出現(xiàn)肢體或頭頸部不自主扭動的副作用，通常在藥物起效最高峰時出現(xiàn)。劑末現(xiàn)象和異動癥都不是帕金森病本身的表現(xiàn)，而是長期大劑量服用左旋多巴類藥物的并發(fā)癥。一旦患者在治療過程中出現(xiàn)這些癥狀，則提示藥物治療的蜜月期已經(jīng)消退。如何提高抗帕金森病藥物的治療效果？1.抓住抗帕金森病藥物的蜜月期。在帕金森病的早期，要及時開始藥物治療。此時，避免使用太大劑量的藥物，尤其是左旋多巴類藥物，堅持“細(xì)水長流，不求全效”。但少用不等于不用，小劑量地使用不僅能減輕藥物副作用，還有利于后期長程管理。另外，建議患者聯(lián)合使用靶點不同的藥物，讓不同種類的藥物發(fā)揮協(xié)同作用，這樣也能有效提高療效，延緩藥效的減退。總之，在帕金森病治療的早期，一般采取多種藥物小劑量搭配的治療方案。如果患者年齡超過65歲，就以左旋多巴類藥物為主；如果患者年齡小于65歲，就以非左旋多巴類藥物為主。2.改善劑末現(xiàn)象和異動癥。（1）使用長效藥物，如森福羅緩釋片、羅匹尼羅緩釋片、羅替高汀皮貼劑等。這些藥物都可以24小時緩慢釋放，療效更穩(wěn)定。（2）進(jìn)行腦深部電刺激（DBS），即“腦起搏器”手術(shù)。因為這時候藥物治療面臨著藥效減退和藥物副作用增強的矛盾，而有研究表明，藥物蜜月期過后，采用DBS治療，術(shù)后藥物可以減少50%以上，既可以控制帕金森病癥狀，也能顯著減少藥物所致的副作用。總而言之，在帕金森病的早期，一定要抓住藥物治療的蜜月期，才能最大程度上保證治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。2022年11月03日62
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 65歲的老張，帕金森病8年，常常便秘非常難受，近期尿頻加重，每半個小時就要上廁所，有沒有能改善的方法？帕金森病中晚期患者可能有自主神經(jīng)功能障礙，其中比較常見的是便秘。改善帕金森患者便秘，可增加食物中的纖維含量，如各種蔬菜，可以適當(dāng)增加粗糧，膳食纖維增加后，可以使腸內(nèi)容物膨脹，有利于排便。適當(dāng)增加飲水量，也對便秘有改善作用。每天早上起床后，先喝1～2杯水，可刺激腸蠕動;早飯后上衛(wèi)生間待10分鐘，即使沒有便意也要去，形成習(xí)慣，有利于便秘癥狀的改善。此外，每天進(jìn)行適量的運動也可有利于減輕便秘。為了減少夜間尿頻，晚飯后可稍稍控制飲水量;有的患者因為尿頻夜間上廁所時著急容易摔倒，可在臥室準(zhǔn)備好便攜的接尿器方便使用。根據(jù)帕金森病患者非運動癥狀臨床數(shù)據(jù)顯示，85%的帕金森病患者存在泌尿系功能障礙，尿急與夜尿為最常見的非運動癥狀。泌尿系癥狀主要包括尿急、尿頻、尿失禁、尿潴留；以及梗阻性癥狀如排尿遲緩、排尿費力等排尿障礙問題。逼尿肌過度活躍在帕金森病患者中很常見，患者常常主訴尿急，這是由膀胱中不足負(fù)荷量的尿液引起，因多巴胺刺激加重。針對泌尿系統(tǒng)癥狀，EFNS指南中給出了詳細(xì)建議：①突然出現(xiàn)癥狀，首先除外泌尿道感染；②當(dāng)以尿頻和多尿為主時，除外糖尿病的可能性；③如果是夜尿為主，晚6點后減少液體攝入；④最佳化晚間多巴胺能治療；⑤使用抗膽堿能藥物，常見的曲司氯銨（10～20mg，2～3次/日）、托特羅定（2mg，2次/日）、奧昔布寧（2.5～5mg，2次/日）；⑥試點試驗中向逼尿肌過度活躍的PD患者逼尿肌內(nèi)注射a型肉毒桿菌毒素，改善臨床癥狀，并有尿動力學(xué)改變。此外，應(yīng)參考泌尿外科醫(yī)師意見！2022年10月27日189
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