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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡59歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索片每次一片，一天三次；艾迪苯醌每次一片，一天三次；恩他卡朋片每次一片，一天三次；右佐匹克隆睡前一片。目前主要癥狀：腦萎縮厲害，流口水多，半自理，做精細動作困難，自己穿不了衣服，坐下起不來，有人攙扶才能站起來，近兩個月斜頸斜腰厲害，出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象。想要咨詢的問題：請問教授帕金森病會出現(xiàn)斜頸斜腰的癥狀嗎，出現(xiàn)這些癥狀應(yīng)該怎樣治療呢，謝謝李教授。今天有個重點的話題，這個話題是患者自己提的，我先描述一下患者自己的提問，帕金森患者出現(xiàn)了斜腰癥狀怎么辦？脖子歪，腰歪，往一側(cè)歪，我不知道大家能不能想像，如果帕友有這個癥狀的話，非常好理解，原來不管是坐著還是站著，這個人從后面看，這個人體是相對比較正的位置，但是有一部分的帕友隨著疾病的發(fā)展，出現(xiàn)了脖子和腰往一側(cè)歪的情況，也有的患者出現(xiàn)了彎腰駝背的情況，我想就今天這個問題給大家做著重的回答?，F(xiàn)在看一下具體的病例，這個患者女性59歲，病史十年，病史不短，現(xiàn)在用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，普拉克索每次一片一天三次，還有艾地苯醌，柯丹，還有佐匹克隆睡前一片。你從她用藥的劑量能發(fā)現(xiàn)很多問題，就是說這些患者有睡眠的障礙，也有用藥開期的縮短，否則的話不會加上柯丹，這都是看她用藥的方案就能大體推斷出她目前基本的狀態(tài)和情況。看她自己描述的情況，主要的癥狀腦萎縮比較嚴重，做過磁共振也有流口水，半自理狀態(tài)，就基本上自理不是特別好，做精細動作困難，自己穿不了衣服，大家可以想像自己穿不了衣服，坐下起不來有人攙扶才能夠起來，這是一種什么情況呢？乏力，無力，僵或顫抖，凍結(jié)比較明顯。近兩個月出現(xiàn)了脖子歪，腰往一側(cè)歪的癥狀比較嚴重了，也出現(xiàn)了開關(guān)現(xiàn)象，我想這個開關(guān)現(xiàn)象應(yīng)該不是最近這兩個月出現(xiàn)的，應(yīng)該時間更早，大家對于開關(guān)現(xiàn)象的定義可能還不是很統(tǒng)一，大家對這個定義了解的不是很清楚，但是從它的癥狀來看穿不了衣服，坐下也起不來，有人攙扶才能站起來，這個情況我想一定是帕金森比較嚴重的癥狀了。她想問帕金森患者會出現(xiàn)這種斜頸和斜腰的情況嗎？出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)該怎么治療？這是她一個具體的問題，她并沒有關(guān)注到帕金森本身的問題，而是關(guān)注到斜頸斜腰是不是帕金森的問題，首先不是很確定。今天我們就來談一談這個癥狀，我們把這類癥狀，把脖子歪、腰歪、駝背，這類癥狀我們給統(tǒng)一一個癥狀叫姿勢的異常，姿勢異常，以前給大家講過帕金森三種癥狀就是動作遲緩，動作慢，大家動作慢好理解，動作慢、震顫、僵肢，這三種癥狀。在最早以前我們做帕金森科普宣教的時候，經(jīng)常給大家講四個主要的癥狀，除了動作遲緩、震顫、僵肢以外，還有姿勢異常，就是這個患者站在這里以后，你會發(fā)現(xiàn)他有姿勢的異常，這個姿勢的異常怎么理解？除了彎腰這種姿勢異常，我們說的駝背，有的是駝背，有的是彎腰，包括軀干，上半身我們叫軀干的前驅(qū)往前傾斜。還有的頭有下垂，有很多帕金森患者會看到自己狀態(tài)頭有下垂，家屬觀察的非常仔細，正常人抬頭很簡單，非常輕松就把頭抬起來了，但帕金森的患者想要抬頭比較困難，就是頭有下垂的狀態(tài)，還有我們說比薩綜合癥，因為以前我也給大家講過這方面的問題，比薩斜塔大家都了解，都了解意大利的比薩斜塔，這個塔是斜的和地面不是垂直的，是有斜角度，大家都擔心它倒，但是這么多年一直沒有倒，這是比薩綜合癥，我們把患者如果出現(xiàn)了腰部往一側(cè)傾斜，你從后面看，或者從前面看的時候，你發(fā)現(xiàn)這個人怎么往一側(cè)傾斜，這個我們叫比薩綜合癥。還有一種情況跟比薩綜合癥非常類似叫脊椎側(cè)凸，其實我們經(jīng)常講叫脊椎側(cè)彎，這個和比薩綜合癥有的時候把它混為一個概念，有的時候是一個疾病不同的進展，除了我剛才描述的癥狀以外，姿勢障礙，姿勢異常，還有紋狀體的畸形，紋狀體畸形主要累計手和腳，一會兒我再給大家分析姿勢異常的機制。很多患者愿意問，出現(xiàn)這種問題到底是什么原因?qū)е碌?，是環(huán)境因素，勞累的因素，還是長期紛繁工作的因素。這個發(fā)病機制說實在目前并不是特別清楚，但是有幾條主線，可以一塊兒給大家分享一下，因為這種姿勢障礙對帕金森患者來說是非常痛苦，尤其到了疾病晚期，因為姿勢障礙往往是在晚期，中后期出現(xiàn)，所以影響生活質(zhì)量，但是它還有一個特點，因為在我們精致患者做手術(shù)中發(fā)現(xiàn)一個比較普遍的特點，就是這個姿勢障礙大家都覺得，因為骨頭都已經(jīng)變形了，脊椎的錐體都已經(jīng)變形了。是不是永遠就這樣了，還是越來越差了，在我們精致的很多患者里面做完手術(shù)以后我們發(fā)現(xiàn)，很多患者在術(shù)前嚴重姿勢異常，很嚴重的斜頸斜腰，或者是軀干前驅(qū)我們說彎腰駝背的姿勢，但是術(shù)后好轉(zhuǎn)了，甚至正常了。所以說他們有比較明顯的可逆性，就是可以逆轉(zhuǎn)，所以我們的工作就是盡量早期去觀察識別這種癥狀來進行治療。接下來我給大家簡單介紹一下，從現(xiàn)在的比例很多人關(guān)心有多少帕金森患者會有這種姿勢異常，從我們觀察和分析，包括其他中心的觀察分析總結(jié)，大約有三分之一的病人，整個三分之一就是100個里面有30個患者，可能會合并姿勢的異常。大家說，怎么這么多呀？的確是非常多。這種情況我們會從專業(yè)的角度來給大家分析，姿勢異常你從側(cè)面去看，你站在患者側(cè)面去看的時候，如果患者是彎腰駝背的姿勢，我們把這個從臨床上叫做矢狀面姿勢異常，你如果從他的前面和后面看，發(fā)現(xiàn)他又斜著腰，腰往一側(cè)斜，就是這個胸部或者脊椎往一側(cè)偏斜，我們叫冠狀面的姿勢異常。一般來說什么樣的患者容易出現(xiàn)這種姿勢異常？一般來說年齡比較偏大，一個是在得病的時間比較長的，再就是每天吃左旋多巴、美多芭這類藥物劑量比較多的容易得。隨著疾病的進展，我們并不是說所有的姿勢異常有很多患者一聽說，李教授說了，姿勢異常做完手術(shù)可逆就能正過來，我們抓緊時間做手術(shù)，但是我們要掌握一個度，因為世界上沒有絕對的事情，有一些嚴重的，非常嚴重的姿勢異常，而且病程足夠長就是你錯過了手術(shù)最佳時機，這類患者做完手術(shù)以后雖然癥狀能緩解，但是姿勢異常不可逆，并不是所有的，我反復(fù)強調(diào)，很多患者說我再等一等，我再等個半年，我再觀察幾個月，我再等一段時間看看有沒有變化，在你觀察的過程中90%以上的患者會出現(xiàn)，觀察三個月發(fā)現(xiàn)疾病加重三個月，三個月之后再來看癥狀還不如三個月之前好。這是帕金森進展性特點，我們說它是神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，而且是進行性的加重，逐漸的加重的過程，對于這類患者我想到了后期會影響，你想人的重心，人的走路是有重心，有重心我們講平衡，當然你這個平衡不光是你的姿勢了，你這個前提姿勢平衡都不好的前提下，而且整個半身往一側(cè)歪的情況下，重心穩(wěn)不穩(wěn)，重心肯定不穩(wěn)。帕金森患者在平衡不好的情況下，再加上重心不穩(wěn)定，這種情況就會加重平衡障礙情況很容易出現(xiàn)跌倒不能行走，甚至說往一側(cè)擠壓后影響呼吸，比如說駝背很嚴重，想要抬頭，想要直直腰都不容易，你覺得喘氣都很費力，這是它的特點?？傮w來講，我們把這幾小類就是這幾個特點，有頭下垂的，有腰部偏斜的分了幾小類，發(fā)病的概率也不一樣，比如說頭下垂，帕金森里面頭下垂的這種姿勢異常，發(fā)病率大約是在10%左右就是十個里邊有一個。今天看完門診以后看我復(fù)診患者，術(shù)后患者，有一個患者我印象特別的深刻，因為患者在發(fā)病十二三年的時候做的手術(shù)，患者其實他做手術(shù)時間已經(jīng)不是很好了，當時這個患者腰彎的非常嚴重，他是在做手術(shù)之前三四年就過來來找我看病，因為當時就讓他做手術(shù)他一直在猶豫，因為給這個患者做手術(shù)已經(jīng)是六年前的事情了，我從接觸他到現(xiàn)在將近十年的時間，他在找我來就診第四年的時候，那個時候看著他，我是眼見他彎腰軀干前驅(qū)的癥狀越來越重，剛來找我的，十年前剛來找的時候，他基本上略微有點駝背，到了六年前找我做手術(shù)的時候幾乎是面部是朝地面的，這個腰幾乎是90度的彎曲，走路幾乎是不能走路的都是孩子陪著來，我說你不要再等了，勸了你好多年讓你做手術(shù)，最后下定決心做了，做了手術(shù)以后腰慢慢直起來了。當時做完手術(shù)我們都非常開心，因為你能看著患者的畸形變好，行動能力提高，因為他每年都過來看看我，但是從最近這兩年我再沒有見到他，今天中午在病房他復(fù)診的患者中見到他了是家屬推著輪椅來的，一看非常消瘦，我想前幾年恢復(fù)的比較好，一問是得了惡性腫瘤，惡性腫瘤消耗，消耗非常嚴重。我說雪上加霜，所以說今天的心情有受些影響，雖然他帕金森的癥狀改善不錯，但是合并了其他的疾病之后對疾病的確，對人的生活質(zhì)量影響很大，所以我們講對患者的治療，我想目前只有一個目的能夠盡早改善患者生活質(zhì)量，不要去拖，患者生活質(zhì)量改善之后，其實人最終的追求就是生活質(zhì)量的改善?；貧w正傳，除了頭下垂是占大約10%，軀干的前驅(qū)我們說彎腰駝背這種情況，是在10%-15%左右，比頭下垂的概率還要多，比薩癥就是腰往一側(cè)斜的情況也是平均在5%-10%左右，因為統(tǒng)計范圍太廣，統(tǒng)計數(shù)據(jù)又不是說數(shù)據(jù)量特別大，所以基本上是這種情況，從我們國內(nèi)來看反而比薩癥就是腰往一側(cè)斜的情況占的比例比較高。從我個人門診來看，比例要遠高于這種比例，為什么呢？因為在我門診患者中間，比較重的患者占的比較多，就是中后期的患者占的比例比較大，因為中后期的患者是尋求外科的幫助，尋求外科手術(shù)來改善。所以這部分的患者，隨著病程的延長出現(xiàn)姿勢異常的概率就大，所以在我的門診上，我初步統(tǒng)計也是在將近20%左右，要比其他中心統(tǒng)計要多，所以我這邊相對來說重病人要多一些。目前這部分患者我們經(jīng)常會有定義，就是什么樣才叫前驅(qū)，你是不是腰稍微彎一點就叫前驅(qū)的姿勢異常？并不是的。我們一般來說有個角度，比如說你往前驅(qū)大于45度，我們會給定義，你就是姿勢異常了，就是前驅(qū)，或者你叫駝背也好，我們一般叫軀干前驅(qū)姿勢異常。但是他有一個特點，你平躺的時候沒有問題，你平躺發(fā)現(xiàn)腰就直了，或者你靠墻也能靠直了，但是你獨立行走，獨立站立的時候腰是彎的，這是他的一個特點，這是他比較典型的特點，這個診斷說李教授怎么診斷，為什么說有的中心，有的醫(yī)生沒有給我們診斷出來，其實這個就是靠臨床經(jīng)驗。就看你醫(yī)生有沒有臨床經(jīng)驗，有很多患者從他不用坐下，一進門我就看出，我就知道這個患者有比薩綜合癥，有姿勢的異常，因為長期接觸就會有經(jīng)驗性診斷，這種情況我們是不是還要鑒別一下，他會不會合并其他的情況，并不是說你彎了腰，或者腰斜就一定是帕金森的姿勢異常，我們一定要排除一些肌肉，我們說肌病，肌肉的肌，還有骨科的疾病，或者神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。怎么來排除呢？因為有一些骨關(guān)節(jié)病，比方說錐體的骨折，強制性的脊椎炎，這些也可能會合并姿勢異常，還有頭下垂，我們經(jīng)常會診斷說多系統(tǒng)萎縮，也會有這種情況，帕金森綜合癥的情況。所以我們也要鑒別，有的時候也可能會有重癥肌無力的情況，比如說這個人有疲勞感，有可能有重癥肌無力的情況，我們要鑒別。比薩綜合癥還有些脊椎側(cè)凸的情況，我們要鑒別有的覺得你說的這兩個癥狀其實是一種疾病，就是它一個不同的階段而已，但是我們把臨床，把這兩種情況還是當成兩個疾病來看待，這也有一些診斷的問題，比薩綜合癥大家都知道，你想想腰往一側(cè)斜了，肯定是容易跌倒的。而且肌張力也有變化，會引起不同程度背部疼痛，有的時候我彎腰彎的這么厲害了，雖然疼，但是疼的不是那么厲害，為什么有的病人稍微彎一點點就疼的特別劇烈，就背疼，疼的受不了，今天在門診上還有一個患者說背疼。他也不說他動作慢，也不說抖，也不說僵，他就說我背疼，背疼很嚴重，我看了看，的確有這種脊椎側(cè)凸的情況，但不是特別的嚴重，是什么原因呢？我們講這種疼痛的程度和脊椎彎曲的程度不是太相關(guān)。但是你這個疾病繼續(xù)發(fā)展的話，除了肌肉，我們說大梁骨就是椎體，我們老百姓說大梁骨旁邊有一些深部肌肉，我們叫椎旁肌，這些肌肉出現(xiàn)了病理改變，就是你可以當成老百姓講的肌肉勞損，出現(xiàn)了肌肉的改變，出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的改變就會引起疼痛加重，平衡也有障礙了，呼吸也費力了，呼吸也困難，這一系列的都出來了。所以我們講他疼痛的程度，如果是說帕金森病有的伴有姿勢異常的和不伴有姿勢異常的相比較而言，有這種姿勢異常，就是有脊柱側(cè)彎，出現(xiàn)頸部，背部疼痛這種比例更高，而且疼痛程度更大。有的患者經(jīng)常問我說，我往一側(cè)，我往右側(cè)彎，你看我脊椎往右側(cè)彎了，我哪兒一側(cè)重呀，哪兒一側(cè)癥狀重，我們發(fā)現(xiàn)有的患者往右側(cè)彎，說我右側(cè)癥狀重，但是這個不是絕對的，有的患者說雖然往右側(cè)彎，但是左側(cè)的癥狀重，而且還有的患者更有必要奇特的表現(xiàn)就是慢慢做完一部分治療之后，不管康復(fù)也好，藥物手術(shù)也好，患者腰直了，直了以后在疾病再繼續(xù)進展的時候，原來是往右側(cè)彎，過了一段時間又往左側(cè)彎，這種情況是可以存在的。我們講有的患者的確會出現(xiàn)往不同側(cè)彎曲的情況，這是我剛才講的姿勢異常，姿勢異常里面最后還有一點，我們說四肢的異常，四肢主要是手和腳，我們把手腳畸形異常又叫紋狀體畸形，主要是包括紋狀體手和紋狀體足。當然大家沒有見過的畸形可能不了解，但是如果出現(xiàn)了，那么你很了解這種畸形是什么樣子，一般來講拿手來做比方，就是你手指頭大家可以想像，你的手指頭和手掌交界的位置，我們叫掌指關(guān)節(jié)是彎曲的，想握拳但是握不上，出現(xiàn)畸形之后手指頭整個是筆直的，到了筆直，到最后一節(jié)關(guān)節(jié)，靠近指甲蓋的關(guān)節(jié)又是彎曲的，大家可以比量一下這個姿勢，就是手指頭和手掌成直角，成握拳狀態(tài)。但是這個手指頭又不能打彎，靠近手指甲最后這個關(guān)節(jié)又是彎的，這種姿勢很痛苦，腳指頭也是類似的，大腳指頭，甚至其他腳指頭，四個腳指頭是往地面去摳的，這個叫紋狀體手，紋狀體足。但是帕金森有一個特點，有些骨科的疾病包括其他的疾病也會出現(xiàn)這種畸形，但是那種畸形我們會發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)里邊有問題，但是帕金森這種紋狀體手，紋狀體足，它的關(guān)節(jié)是正常的。所以出現(xiàn)這種情況，隨著時間的延長會越來越重，但是這個和疾病的病程并不一定相復(fù)合，有的說是不是得病時間越久，出現(xiàn)畸形可能性越大，并不是這樣的，有很多患者出現(xiàn)手部和腳部畸形的患者，在沒出現(xiàn)帕金森癥狀的時候，沒出現(xiàn)動作慢，震顫，僵的時候，這個手和腳就出現(xiàn)畸形了，還有一部分的患者以紋狀體手和紋狀體足作為首發(fā)癥狀。首發(fā)癥狀的時候，對于臨床醫(yī)生的考驗就比較大了，很多醫(yī)生不干這個專業(yè)他就覺得這是骨科的疾病，怎么到內(nèi)科和神經(jīng)外科來看，大家一定要注意，這是在早期的時候你要通過綜合的判斷來進行診斷。還有一點這種情況大家想，平時咱們掌握平衡是腳指頭還有腳足底面是要接觸地面的，當你四個腳趾頭往底下曲軀的時候你接觸面就少，你走路就會產(chǎn)生疼痛，有痙攣，有疼痛，走路就會有平衡的問題，就會有意外跌倒的可能性。而且你長期手指頭和腳趾頭曲軀就會激發(fā)皮膚不通氣，局部潮濕，有些臟東西就會引起感染，這個大家一定要注意。出現(xiàn)這些情況，我們說什么原因，給大家講講原因，一方面還是多巴胺，什么事只要關(guān)于帕金森的離不開多巴胺的問題，多巴胺不管量增加還是減少都會引起姿勢的異常，有的說我這原來因為多巴胺量少了才引起帕金森，但是對于姿勢障礙來講，你在治療的藥物中間，如果增加了帕金森的藥物或者增加美多芭的量，我可能就會加重姿勢障礙。所以說我們平時口服的藥物，可能都會和姿勢障礙相關(guān)都可能會導(dǎo)致它，但是有的患者也有的患者說，我姿勢障礙，我吃了美多芭以后我感覺我輕松了，感覺好一些是雙向性的，有的患者說這個醫(yī)生怎么這么講的，正面也是他，反面也是他，其實不是的，因為我們在治療患者中間會發(fā)現(xiàn)各種各樣的問題。治療病人越多你發(fā)現(xiàn)的問題越多，的確是很多患者在增加用藥以后，他姿勢障礙會加重，慢慢在手術(shù)以后你停藥，停掉美多芭，停掉普拉克索以后，姿勢障礙完全好轉(zhuǎn)，這是一些情況。另外，還有一些環(huán)路，這個我就不給大家講了，還有感覺平衡傳入的問題，我們經(jīng)常說深感覺，深感覺什么意思？大家都閉上眼睛之后，這個你伸開手，雖然你閉著眼，但是你能感覺到你手在空間的位置。閉上眼，你想用你的手摸摸你自己的臉，能摸到，其實大部分正常的人都能摸到，但是對于一部分帕金森患者來說，他整個大腦環(huán)路受到影響了，很多患者伸開手之后我感覺不到我手在哪里，我伸開腿，我也感覺不到我腿和腳在什么位置，這就會影響帕金森患者平衡的問題。我們說功能紊亂，本體學的功能紊亂，這是帕金森功能的問題，長期異常就會導(dǎo)致姿勢的異常，這是相關(guān)的，但是時間長肌肉一些問題，包括一些其他的問題都會加重，患者出現(xiàn)了姿勢異常是不是上來就要做骨科的手術(shù)矯形，不要的，千萬不要，因為你做了矯形之后，不但沒起到好的作用，反而可能起到加重的作用。所以我們講，第一步是非手術(shù)治療，藥物治療，我們可以先用一些治療帕金森本身的藥物，比如說左旋多巴，美多芭，或者一些藥物來嘗試，如果效果不佳你會發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)是效果不理想的，我們就進行其他的藥物，比如說肉毒素，肉毒素的治療，肉毒素說你看打比如說紋狀體足，腳的痙攣效果有，但是你脊椎側(cè)彎，比薩綜合癥，我說斜頸斜腰這個情況效果有但是不是特別理想，因為你需要打比較大的劑量，影響的肌肉群比較多，肌肉又是比較高張力的力量，不像手足小肌肉群，它是大肌肉群，所以效果是有的，但是并不是特別的理想。還有一些藥物也可以用的，比方我們講一些改善肌張力，肌張力障礙可以用的巴氯芬，但是它有一些副作用，可以引起一些精神癥狀，還有氯硝西泮我們也會用，在臨床上也經(jīng)常會用，改善肌張力障礙，包括頭下垂也能獲益，但是時間長了你會發(fā)現(xiàn)這些藥物并沒有太好的效果，所以目前我們還是應(yīng)用DBS手術(shù)，DBS手術(shù)腦起搏器手術(shù)來改善，因為DBS手術(shù)對絕大多數(shù)伴有姿勢異常的患者是有效的，術(shù)后不但帕金森的癥狀得到顯著改善，這種姿勢異常也會有一定的改善。這是我們的經(jīng)驗和體會，也包括其他的康復(fù)治療，改善步態(tài)，有一些高強度訓(xùn)練的也可以進行改善。2022年10月27日
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀波動的風險是40%，主要和多巴有效時間縮短相關(guān)。治療上有兩個方向：1、盡量選擇長效的制劑比如說長效的多巴制劑息寧，長效的受體激動劑，單胺氧化酶抑制劑等。包括國外現(xiàn)在已經(jīng)臨床使用的阿撲嗎啡的皮下泵入和卡比多巴凝膠腸內(nèi)輸注，以及目前的手術(shù)治療，俗稱電子藥，都是持續(xù)低劑量給藥，目的是保持穩(wěn)定的血液內(nèi)多巴的濃度。這樣就不會有關(guān)期。2、使用其他作用機制的藥物，各種途徑，最終提高腦內(nèi)多巴的濃度，包括增加多巴劑量、聯(lián)用受體激動劑、單胺氧化酶抑制劑、兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑等，提高內(nèi)源性或外源性多巴在腦內(nèi)的濃度，使得開期延長。???總體上推薦長效制劑的策略，這樣后期并發(fā)癥的風險更小一些。2022年10月25日120
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病早期分兩類患者，一類是早發(fā)，年青患者，一類是早期診斷的老年患者。指南建議早期單藥治療，首選受體激動劑或者單胺氧化酶抑制劑，優(yōu)點是每天用藥一次，比較方便。是否同時合并使用多巴，帕金森專家的意見還是有不同的。支持使用多巴的專家認為，帕金森病本質(zhì)是多巴的缺乏，表現(xiàn)臨床癥狀時多巴至少缺失50%，多巴是替代治療，可以小劑量給予，比如四分之一。不支持早期使用多巴的專家主要基于為后面治療留有余地的考慮，擔心后面癥狀加重，無藥可用，同時并發(fā)癥提前。具體到每一位患者，怎么選擇呢？建議根據(jù)患者具體的情況，與醫(yī)生溝通討論決定。比如早發(fā)年輕患者還在工作崗位，病恥感很強，不愿意因為疾病影響工作，這個時候可能就需要用安全合適劑量的多巴。再比如早發(fā)患者是一個退休的老年人，有充分的時間觀察和復(fù)診，可以早期單藥?？傮w上，患者要明白醫(yī)生治療的本質(zhì)是用專業(yè)知識幫助大家解決問題，很好地適應(yīng)社會，提高生活質(zhì)量。最后特別強調(diào)，無論哪一類患者，早期都特別推薦康復(fù)治療的介入，是不花錢沒有副作用的治療方法。2022年10月25日183
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病治療最理想的目標是穩(wěn)定的血液濃度，避免較大的濃度波動，從而避免開期的異動和關(guān)期的不動。長效多巴似乎是一個非常不錯的選擇，但長效制劑通常起效緩慢，不能滿足帕金森患者立刻要動的需求，所以長效劑型里都會含有短效成分。目前長效多巴制劑有國產(chǎn)的西萊美，和進口的息寧，兩者除了制作工藝不同外，短效成分也略有不同，西萊美短效成分更多一些。每一個患者自身的狀況，和配伍的藥物不同，所以對不同的長效制劑反應(yīng)不同，可以和醫(yī)生一起探討，制定自己最優(yōu)化的長短效配伍方案。國外也有研究，把短效多巴溶在水中，在某個時間段內(nèi)，不斷地飲用，通過給藥方式的改變把短效制劑變成類似長效的效果。我門診也有患者嘗試，在沒有增加多巴劑量的前提下，達到了較短效更好的效果。2022年10月25日223
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1.?多巴是帕金森病最主要的藥物，是金標準，因為對多巴有效是診斷帕金森病的依據(jù)，另外藥物的作用都是以多巴為參照的，同時其他藥物的機制都是最終提高腦內(nèi)多巴濃度。2.多巴分短效制劑和長效制劑，短效劑型起效快，作用迅速，半衰期短，維持時間短；長效制劑起效慢，維持時間長，根據(jù)患者病情，常需要長短效聯(lián)合使用。3.多巴是替代治療，但也不是沒有副作用，對于心臟疾病，急性心梗和嚴重的心功能衰竭、心律失常，多巴是禁忌的，部分患者會加重病情。4.另外高齡患者，需要注意，多巴會降低血壓，增加體位性低血壓的風險。5.年輕患者服用多巴，需要注意沖動控制障礙，出現(xiàn)強迫性購物、性行為、賭博等。2022年10月25日150
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張麗芳主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 我們有了希望。不再一籌莫展，不再找不到方向，給我們以光，有了關(guān)懷支持和督促。??我的父親，75歲，帕金森病26年。2019年新冠疫情爆發(fā)，國家遭難，而我們的小家也遭難。迎來了2020新年2月，本該開心雀躍的時候，但由于藥物息寧缺貨買不了，只能吃藥物美多芭代替，而美多芭比較容易摔，父親狠狠的摔了一跤，腦袋骨折、對沖出血，人變傻，神志不清，經(jīng)常有幻覺，連親人也認不得，耳朵也聽不見了。2021年2月，父親卻又摔了一跤，更加神志不清了，吞咽功能也出現(xiàn)了問題，吃東西老是嗆，流口水，喉嚨有很多痰，開始不說話了。但卻難以治好，我們很擔心，不知如何是好。今年2022年的6月下旬開始在廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院張麗芳主任門診治療，吞咽功能得以提升，幻覺開始減少。父親自從摔跤以后幻覺很嚴重，脾氣也很大，晚上會說要出去，甚至半夜砸門，把家里的門都砸壞了。張醫(yī)生耐心給父親調(diào)藥，把泰舒達換掉，并且會和黃護士經(jīng)常關(guān)注爸的狀態(tài)，根據(jù)病人情況不斷調(diào)整藥物。果然，父親的精神狀況越辣越好了，幻覺少了不少，開始正常起來了，在家辛苦照顧父親的母親終于可以舒口氣。?從7月開始，張醫(yī)生便從全方位教導(dǎo)家人如何居家給父親做吞咽功能訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練。這些訓(xùn)練非常有效，父親的吞咽功能慢慢好起來。????張醫(yī)生的團隊也很給力。張醫(yī)生和她的團隊會給父親做吞咽功能的評估，會進行食道擴張的治療，也會根據(jù)爸的進程定時做訓(xùn)練的調(diào)整。?對于需要長期奮斗的病人，容易懈怠，如果有長期的鼓勵與督促的，感受到有人在指引，會在康復(fù)的路上走得更遠。張醫(yī)生就是這樣的關(guān)愛病人的醫(yī)生，張醫(yī)生的團隊就是這樣不斷支持病人的團隊。張醫(yī)生給我們最大的感動是會關(guān)注病人，持續(xù)去關(guān)心了解病人的情況。她的團隊會每月進行一次細心的隨訪，在隨訪中了解情況并及時加以教導(dǎo)。每次黃護士來我們家單程都要兩個小時，而且是利用自己的休息時間來，我們家人都非常感動，其專業(yè)、耐心、有愛心的指導(dǎo)也讓我們深深地感謝他。張醫(yī)生的團隊讓我們有了光，向著光一步一步前進。??有幸找到張主任，也有幸碰到“帕金森門診”“吞咽門診”，感謝張醫(yī)生團隊。一系列的全方位立體治療，我們也學習了很多，了解到父親的存在的問題，在家怎么訓(xùn)練等等，張醫(yī)生團隊的持續(xù)關(guān)系支持，也讓我們有了光的方向，不再迷茫。父親本來喝水必須要增稠劑，現(xiàn)在開始可以用勺子一點點地喝水，吃飯按照醫(yī)囑進食，并沒有怎么嗆了。現(xiàn)在我們有信心父親能慢慢恢復(fù)，期待他能在不久的將來自己正常進食，不用把食物攪碎，精神狀態(tài)更好，能與人正常交流?！?022.10.23劉玉華，經(jīng)同意署名及授權(quán)發(fā)表2022年10月25日204
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的原因是大腦中多巴胺遞質(zhì)的減少，患者會出現(xiàn)運動遲緩、震顫、運動僵硬等癥狀。以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平還不能達到一個臨床的治愈。也就是說，疾病一旦罹患，必將終身進展。早期癥狀輕微，對生活、工作等負面影響有限，如果患者能夠在早期發(fā)現(xiàn)這些癥狀，就可以及時就醫(yī)，以延緩病情的進展前驅(qū)期帕金森病在出現(xiàn)臨床癥狀之前還有一個前驅(qū)期，這個時間一般來說可以達到十幾、二十年。前驅(qū)期患者的癥狀比較隱匿，但仔細觀察仍然會發(fā)現(xiàn)一些“蛛絲馬跡”，但往往會被忽視或者誤診為其他問題。最常見的嗅覺障礙，聞不到東西。其次是便秘，因為帕金森病同時伴隨著自主神經(jīng)功能的問題，所以便秘首先表現(xiàn)出來。還有睡眠問題，有的人是入睡比較困難，有的人是驚恐的睡眠，有的人入睡以后再次醒來，再入睡比較困難。有的是入睡以后從來沒有進入到深睡眠等等。帕金森病患者早期還會出現(xiàn)抑郁、焦慮的情緒。早期在這個階段患者會有短暫的身體震顫、感到僵硬、動作遲緩等癥狀，可先表現(xiàn)為手抖后上肢、下肢的震顫。運動減少、肢體僵硬，被認為是老年性的一些改變而被忽視。帕金森病早期的癥狀通常是最容易治療緩解的階段，這個時候要及時治療。中期帕金森病中期，患者的運動癥狀從身體的一側(cè)進展到雙側(cè)，運動癥狀遲緩、靜震顫加重，并伴有明顯肢體僵硬，行動困難，動作緩慢，走路時有明顯步態(tài)異常，表現(xiàn)為啟動及轉(zhuǎn)身困難，上肢擺動減少，行走時軀體前傾，典型表現(xiàn)為慌張步態(tài)、夜間翻身困難。在此期間也可能會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，如劑末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象等，即患者會出現(xiàn)突然開始的關(guān)期。這時候藥物治療變得并不是很有效，在服藥期間，藥物對身體也只有間接階段性有效，有時吃藥能夠控制，有時候則不能。晚期這個時候的帕金森患者的病情更加惡化，患者首先會出現(xiàn)運動并發(fā)癥，如行走不穩(wěn)、行走僵直、震顫等癥狀。還會出現(xiàn)藥物副作用帶來的異動癥，包括身體不自主抖動、舞蹈樣動作，還可導(dǎo)致尿潴留、認知功能損害、骨質(zhì)疏松、周圍神經(jīng)損害等相應(yīng)并發(fā)癥。如不及時采取相應(yīng)的措施，患者可能連基本的走路都很困難，也不像是前期那樣只是走走停停，這個時候已經(jīng)完全失去了行動能力，患者甚至進食也出現(xiàn)困難，無法正常飲食。帕金森患者步態(tài)慌張易摔倒，常因骨折影響生活質(zhì)量，甚至合并肺部感染和泌尿系感染，是造成帕金森患者后期死亡的重要原因。陳偉教授：帕金森病以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平還不能達到一個臨床的治愈。也就是說，疾病一旦罹患，必將終身進展。治療上，我們提倡通過疾病全程的科學管理，早發(fā)現(xiàn)、早保護和個體化的治療方式，以延緩疾病的進展，提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。帕金森的病程分前驅(qū)期、早期、中期和晚期，而我們一定要把治療的焦點放在前三期。在不同階段采取不同的治療模式和方式，讓帕金森病患者臨床癥狀表現(xiàn)到最低的狀態(tài)，使他的生活質(zhì)量達到最好。比如說，最早期我們可以通過小劑量的藥物來治療；到了中期和進展期可以通過腦深部電極植入手術(shù)治療再加上小劑量的藥物輔助；到了末期，我們可以人文關(guān)懷、身體關(guān)懷，再加上一定的康復(fù)訓(xùn)練，讓患者的身體達到一個比較舒服的狀態(tài)。帕金森病的展進雖然不能得到控制，但其癥狀依然可以得到很好的治療和緩解。2022年10月24日239
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 （1）DBS手術(shù)是不是真的越早越好錯誤！在疾病早期或是越早越好地就接受DBS手術(shù)，這個觀念是不正確的。出現(xiàn)帕金森病征，最緊要的是準確診斷，對癥治療。目前國內(nèi)臨床診斷還參差不齊，很多病人早期容易被誤診。尤其是“不抖”的帕金森病，更容易誤診，因為并不是所有帕金森病人早期都會出現(xiàn)手腳震顫的情況，很多患者早期癥狀不明顯，只會感覺肢體活動不靈活，不愛運動，肌肉僵硬酸痛，這經(jīng)常被認為是老年化的一種表現(xiàn)，因而沒能盡早發(fā)現(xiàn)患病或被誤診，以至于錯過了最佳治療時機。此外，值得注意的是，帕金森病和帕金森綜合癥是兩類病，后者手術(shù)療效欠佳；如果病人發(fā)病年齡比較早，一定要警惕帕金森綜合癥的可能性。早期需要藥物治療，如果2-3年后仍沒出現(xiàn)其它除帕金森病以外的癥狀（如大小便失禁、平衡障礙、吞咽困難、性功能障礙等），才能判斷出是否是帕金森病。在帕金森病的早期，因為病人的癥狀比較輕，服藥后癥狀改善明顯，而且藥物波動不大；隨著病情的進展，病人出現(xiàn)了明顯的藥物波動，即“開/關(guān)”現(xiàn)象（開關(guān)現(xiàn)象，是指一天當中，患者因為服藥癥狀在緩解（開期）與加重（關(guān)期）之間波動，可能反復(fù)迅速交替一天出現(xiàn)多次）。同時病人長期服藥還可能產(chǎn)生異動癥、劑末效應(yīng)等藥物副作用，這個階段可能就是可以考慮外科治療的時候了。在帕金森病進展期，外科手術(shù)治療成為唯一能緩解帕金森癥狀、消除藥物副作用的手段。外科手術(shù)治療目前只有兩類：毀損術(shù)和腦起博器植入治療（DBS）。毀損術(shù)，優(yōu)點是手術(shù)簡單、費用低，缺點是只能做一側(cè)，不可逆、不能調(diào)節(jié)，隨著醫(yī)學技術(shù)的精進，毀損術(shù)逐漸已被DBS術(shù)替代；腦起博器治療（DBS），優(yōu)點是可逆、可調(diào)節(jié)、同時可以治療雙側(cè)癥狀，且絕大多數(shù)術(shù)后效果非常好。（2）什么時候開始考慮DBS手術(shù)手術(shù)治療選擇好時機對帕金森病患者的受益顯得尤為重要。對于存在運動波動、異動癥、藥物難治性震顫等表現(xiàn)，通過充分的藥物調(diào)整不能獲得滿意療效的帕金森病患者，DBS手術(shù)不失為一個合理有效的治療選擇。帕金森病發(fā)展到中后期，特別是患者在治療的“蜜月期”過后，對于存在運動波動、異動癥、藥物難治性震顫等表現(xiàn)，無法依靠調(diào)節(jié)藥物來糾正上述副作用且嚴重影響日常生活，這時候就應(yīng)該考慮手術(shù)治療了。此外，DBS治療對于藥物難治性嚴重震顫以及凍結(jié)步態(tài)、頻繁跌倒等癥狀也有效。（3）DBS治療是否有年齡上限嗎外科治療帕金森病人一般在70歲之前比較好，因為隨著年齡的增大，病人的腦萎縮就會明顯，腦萎縮明顯的病人會增加手術(shù)的難度及手術(shù)風險。另外，隨著年齡的增加，病人的身體素質(zhì)也會下降。至于多大歲數(shù)的病人就不考慮手術(shù)了，也要依據(jù)病人的具體情況而定。（4）年輕患者是否應(yīng)優(yōu)先考慮藥物治療無論年輕或是年長的帕金森病病人，都要先考慮藥物治療。經(jīng)過治療一段時間，如果病人出現(xiàn)了藥物并發(fā)癥，再考慮手術(shù)治療。帕金森病和什么年齡發(fā)病沒有明確關(guān)系。年輕的有帕金森病征的患者，一定要觀察病程3年左右，才能診斷出是否是帕金森綜合癥。帕金森病在早期，采用藥物治療，效果是很好的，無論是年輕還是年長的患者。醫(yī)生一定要首先正確診斷出帕金森，然后根據(jù)患者的病程，做出合理的治療方案。（5）患有哪些疾病則不考慮手術(shù)帕金森病手術(shù)沒有絕對的手術(shù)禁忌癥。只要調(diào)節(jié)好全身的一般狀況，控制好基礎(chǔ)?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病和心臟病等），都是可以手術(shù)的。但必須得明確診斷原發(fā)性帕金森病。術(shù)前應(yīng)停服阿司匹林兩周。（6）腦起搏器是否可以治愈帕金森帕金森病的病因現(xiàn)在還不完全清楚，目前所有的治療都是對癥治療，而不能根治，無論是服藥還是腦起博器植入治療，都是緩解帕金森病的病征。但是大多數(shù)植入腦起搏器（DBS）的帕金森病患者的效果都很好，病人的生活質(zhì)量也得到了大幅度的改善。（7）腦起博器植入后是否仍需服藥腦起博器植入后可以緩解病人由于藥物帶來的多種并發(fā)癥，如“開/關(guān)”現(xiàn)象、異動癥、劑末現(xiàn)象等；術(shù)后，平時可以達到和以前用藥效好的狀態(tài)，而不會有明顯的波動。病人仍需繼續(xù)服藥；但服用藥量和種類會減少。患者一般都有這樣的誤區(qū)，認為就是做了手術(shù)，就徹底解決問題；實際上，帕金森病手術(shù)后并沒有完全解決體內(nèi)缺乏多巴胺的問題。如果完全停藥，可能會出現(xiàn)肢體無力，沒有精神的現(xiàn)象。2022年10月21日596
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