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王云鵬副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 王主任您好，帕金森病做過DP手術(shù)，當(dāng)時是五年一換的。 已經(jīng)換過兩次電池了，現(xiàn)在吃美多巴，異動特別大。 呃。 移動特別大呢，有幾個問題啊，移動特別大其實(shí)不是個壞事情啊，我跟你講，移動特別大呢，說明這個受體的活動能力還挺好的。 呃，移動是可以通過調(diào)整參數(shù)來，來緩解的。 呃，如果你要是我的病人的話，你就和我約一下時間，然后完了之后來我給你重新調(diào)整一下參數(shù)，如果你不是我的病人，如果你要想找我調(diào)。 嗯。 你最好帶著你當(dāng)時做手術(shù)之后的片子，或者那個本，知道你的位置在哪兒，才能夠去解決這個問題。 做了急電圖，排除神經(jīng)元球麻痹病人。2022年10月18日
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王云鵬副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 問下。 DBS機(jī)器每噸聯(lián)合品質(zhì)哪個好，電池寫的可以用，分別是15年和25年，大噸額度。 是這樣的。 其實(shí)說實(shí)話，現(xiàn)在美敦力的和品持的呢？ 都可以，都能用，都是經(jīng)過很長時間的驗(yàn)證，十幾年了，美頓烈是最早開始做這個，腦腎不電刺激的。 他們的產(chǎn)品的質(zhì)量的可靠度和這個可信任度，然后還是比較好的，成功起來呢，對于我們來說也是比較方便的，其實(shí)沒有什么太大的差別。 這個15年和25年，這個每噸利潤呢，15年之后。 因?yàn)樗乃袀€時間所到15年之后呢，他還有個評測，因?yàn)閲夤景?，他可能對這方面更嚴(yán)謹(jǐn)一些，然后到15年它有個評測，評測完了之后，你的這個還能繼續(xù)充電，你的輸出還是依然是穩(wěn)定的，不會出現(xiàn)什么大的問題，那它還能繼續(xù)用啊，并不是說到了15年，然后完了就不能用了，就給你取出來，不會的啊，我們大部分的病人。 我們這兒還是以每，呃，每噸利的居多啊，平時的我也，我也做過不少。 就現(xiàn)在對于我們來講，差別并不是特別的大，都可以。2022年10月18日156
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天的主題關(guān)鍵話題就是“關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了認(rèn)知退化應(yīng)該怎么辦，能不能做DBS手術(shù)”，我想可能是患者本人，也可能是患者的家屬提出的一個問題。因?yàn)檫@個患者年齡挺大的了，這個病史提供應(yīng)該是患者家屬提供的，應(yīng)該不是患者本人，那么這個患者女性72歲病史十年，診斷是帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次一片一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，服藥時間是早晨和晚上，大家記住早晨和晚上這個患者。有經(jīng)驗(yàn)的患者或帕友，可以提出來她這個用藥有沒有問題，目前的癥狀是特別容易累，容易疲勞走路向前沖，腰部酸痛有幻覺，近期記憶力嚴(yán)重的減退，經(jīng)常自述記憶性不好，比如說炒菜的時候，經(jīng)常會想不起來有沒有放鹽，去冰箱拿東西想不起來要拿什么東西，她說的這些情況，大家是不是就像日常生活場景一樣，經(jīng)常在自己的生活中發(fā)生過，有時候炒菜放兩遍鹽，有的時候開柜門又想不起來拿東西，這是比較常見的一種情況。還想咨詢的問題想問一下，記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)，DBS手術(shù)對記憶力有沒有要求，記憶力差到什么程度就不能夠做手術(shù)了，從患病到現(xiàn)在一直吃金剛烷胺，聽說這個藥會降低記憶力，是否該減藥或者停藥，那么就她提的幾個問題，我們逐一來進(jìn)行解答。首先大家對服藥的時間肯定是有疑問，金剛烷胺我們一般是主張?jiān)绯亢椭形纾拖挛缢狞c(diǎn)之前服藥，因?yàn)榉幪恚绕涫峭砩戏帉λ邥泻艽蟮挠绊?，因?yàn)樗旧硎菚绊懰撸驗(yàn)榕两鹕颊弑旧砭陀兴叩倪@種障礙，那么在用藥不合適會加重睡眠的異常。那么其他的呢容易疲勞，有幻覺包括向前沖的這種步態(tài)的障礙，凍結(jié)步態(tài)，包括記憶力減退這都是帕金森患者經(jīng)常容易出現(xiàn)的問題。那么對于這一個患者呢，她用藥的方式和這種方案，應(yīng)該不是一個就特別正規(guī)的一個治療方法，因?yàn)閱渭儜?yīng)用美多芭缺少了受體激動劑，包括氮氧化物酶抑制劑，單純金剛烷胺服用的時間也不是特別理想，這一些藥物需要調(diào)整。首先我們來看第一個問題，記憶力減退是不是老年癡呆的一個前期表現(xiàn)，大家都會想，說帕金森癥狀都已經(jīng)是比較的嚴(yán)重了，嚴(yán)重地影響到了生活的這種狀態(tài)，那么再來一個癡呆，那么是不是雪上加霜的一個情況的確是，那么我們就會來鑒別一下，那么帕金森患者會不會出現(xiàn)癡呆，如果出現(xiàn)癡呆我們怎么來鑒別他。那么目前來講的話，我們應(yīng)該是在去年，去年發(fā)表在中國的神經(jīng)精神疾病雜志上發(fā)表了一個治療的診斷和指南，這個指南治療是關(guān)于帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，大家可以把認(rèn)知障礙當(dāng)成一個什么呢？認(rèn)知障礙當(dāng)成一個記憶力減退，辦事做事精力不集中，整個狀態(tài)不穩(wěn)定，甚至說可以把它當(dāng)成一個癡呆的前期的一個表現(xiàn)，這我們就來分析。那么早期的癡呆，你可以理解成早期的癡呆，其實(shí)它概念不叫早期的癡呆，概念叫輕度的認(rèn)知障礙，那么目前對于帕金森的認(rèn)知障礙我們分為兩個類型，比較輕的我們叫輕度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重的就是帕金森癡呆。那么這種發(fā)生率是不是很高，它和老年癡呆有沒有關(guān)系，首先我們說輕度的認(rèn)知障礙，它發(fā)病率還是很高的，它可以在疾病的早期就出現(xiàn)，有的患者說我在出現(xiàn)手抖動作慢之前，記憶力就不大好，做事好像總是做不到位，那么這可能就是帕金森一個輕度認(rèn)知障礙的表現(xiàn)。大家可以想象到，這種輕度認(rèn)知障礙在早期患病率有多高，十個帕金森患者里面有四個就可能存在這種輕度認(rèn)知障礙，那么這個比例是很高的，所以說從這個角度來講的話，我們就知道，帕金森患者本身就很大的概率上存在著認(rèn)知障礙的這種可能性，就是很大的概率存在。那么認(rèn)知障礙呢這種情況出現(xiàn)之后，我們就擔(dān)心它會不會轉(zhuǎn)化成癡呆，會不會轉(zhuǎn)化成帕金森癡呆，它是會轉(zhuǎn)化的，它每年大約都有將近10%的概率轉(zhuǎn)化成帕金森的癡呆，這概率還是很高，每年轉(zhuǎn)化10%，這概率是很高的。所以說，如果是進(jìn)化到了帕金森癡呆，那么這種對生活的影響，生活質(zhì)量的影響都非常嚴(yán)重。所以我們怎么在這種認(rèn)知障礙的早期，輕度認(rèn)知障礙的時期，我們能發(fā)現(xiàn)它，發(fā)現(xiàn)它再給予它一些治療的方法讓它轉(zhuǎn)化，有的患者說這種能轉(zhuǎn)化嗎？能轉(zhuǎn)化到正常嗎？它能的確是能，那么這種輕度認(rèn)知障礙可以雙向轉(zhuǎn)化，什么叫雙向轉(zhuǎn)化，它既能往帕金森癡呆轉(zhuǎn)化，也能一部分轉(zhuǎn)化到認(rèn)知正常，就是它是一個可變的，重一重就到了癡呆了，要輕一輕就回到正常。那么其實(shí)像癡呆輕度的認(rèn)知障礙向癡呆的方向轉(zhuǎn)化的概率更高，這是我們不希望見到的事情，有將近一半的患者，有將近一半的這種輕度認(rèn)知障礙的患者是往癡呆的方向發(fā)展的，而僅僅大約有多少，僅僅有10%-20%左右的輕度認(rèn)知障礙的患者，是能夠轉(zhuǎn)化到正常，就回到一個正常認(rèn)知的狀態(tài)。那么，還有一部分患者經(jīng)常抱怨，說我記憶力又不好了，說我的干活又不好了，精力老是不集中，丟三落四是不是得了癡呆，那么我們先不來評價(jià)到底是不是這種癡呆的情況，我們一定要做一個什么呢？一定要做一個量化的分析，因?yàn)槲覀冞@個量化分析有記憶力的，有執(zhí)行能力的一個綜合的評價(jià)體系下來之后，我們發(fā)現(xiàn)你的這個認(rèn)知功能是正常的，但是你為什么總覺得自己是不對勁，不對頭。那么我們這種情況，經(jīng)過了一個客觀的評價(jià)，就是經(jīng)過了認(rèn)知量表的一些相關(guān)的評價(jià)之后，就確定你是個正常的，那么這種情況我們把它定義為帕金森主觀的認(rèn)知減退，就主觀的認(rèn)知減退，并不是客觀，這主觀的一個情況。所以我們來講的話，主觀的認(rèn)知減退不是一個帕金森癡呆的一個具體情況，還有一些客觀的情況，我們再分析一下，就是帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，它有沒有基礎(chǔ)，應(yīng)該講，這種認(rèn)知障礙，這種患者大家都知道，阿爾茲海默癥AD我們常說的這種老年癡呆，它是有一個特征性的變化。那么這種特征性的變化，很多就是看科普文章的帕友，大家都知道，它的病理改變就是β淀粉樣蛋白的一個沉積和神經(jīng)纖維的纏結(jié)，那么主要就是β淀粉樣蛋白的一個沉積。那么很多患者擔(dān)心是不是在帕金森的患者大腦皮層內(nèi)，也有不好的這種蛋白的沉積，是不是也有，那么有一些帕金森患者不光有帕金森的癡呆，隨著時間的延長，年齡的增大，他可能也會合并有阿爾茲海默癥（老年癡呆），有些患者大腦皮層，同時會存在阿爾法Her2的核蛋白，阿爾法Her2的核蛋白就是我們講的帕金森的壞蛋白，這種帕金森的壞蛋白的這種廣泛的沉積，以及這種老年癡呆的壞蛋白的沉積。于是大家一想，這種情況就覺得帕金森癡呆，是不是最終有雪上加霜的感覺，本身就是一個進(jìn)展不好的病人，到了癡呆以后還既有帕金森的這種壞蛋白的沉積，也有老年癡呆的這種壞蛋白的沉積。的確是有，但并不是所有的都是這樣子的，所以它我們講它呢，我們講它發(fā)病很多患者會關(guān)心，這個到底怎么長的呀，這個病是怎么來的，發(fā)生機(jī)理是怎么樣的，我平常生活中應(yīng)該注意什么，這就是它的發(fā)病的機(jī)理，我剛才講的雖然是發(fā)病的機(jī)制不是特別清楚，但是我們從大腦實(shí)際上的情況來看，就能看出來。那么哪一些患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的概率比較大呢？它是有特定人群的，比方說年齡越大，高齡是個風(fēng)險(xiǎn)，另外男性要高于女性，再是受教育程度低的風(fēng)險(xiǎn)要大一些，還有一些呢就運(yùn)動癥狀比較嚴(yán)重的，就運(yùn)動癥狀很嚴(yán)重的，這種出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，運(yùn)動癥狀比較輕雖然病史比較很長，比如說十年二十年，他的病史癥狀一直比較輕，不會影響他的生活質(zhì)量這種，相對出現(xiàn)認(rèn)知障礙要少一些。反而是在短期，比方四五年、三五年出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動癥狀僵直也好，動作遲緩也好，凍結(jié)不太好，這種更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。另外有一些非運(yùn)動癥狀它也是相關(guān)的，比如說在早期，很多帕友在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的嗅覺障礙，嗅覺減退的非常嚴(yán)重，再很快嗅覺就已經(jīng)減退說完全喪失了，那么這一類患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)也是很高，還有一部分在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮，抑郁情緒障礙這種，這些也是高風(fēng)險(xiǎn)因素。那么還有睡眠障礙。比方說，在早期帕金森早期或者在運(yùn)動癥狀的一些前期的時候，出現(xiàn)了嚴(yán)重的快速眼動期睡眠行為異常就是晚上大喊大叫又踢又打這種，這一種患者，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也比沒有這些癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要高，這是它的特點(diǎn)。大家都會想哪一些患者會出現(xiàn)的更多一些，這就是它的一些高風(fēng)險(xiǎn)的因素，那么在早期的時候有一些帕友并沒有完全注意到自己出現(xiàn)了這個問題，有的你在臨床比方說這個患者來門診，我跟他交流的過程中在詢問病史，你問東他答西，你問前他答后，你就覺得這個患者回答能力、反應(yīng)速度、定向能力都有明顯的減退，但是你問家屬說這個患者在平時生活中記憶能力怎么樣，認(rèn)知有沒有減退，家屬堅(jiān)決否認(rèn)說他腦子可好了，但是你在通過了解，病史詢問進(jìn)行問答的過程中，他是一定存在這種認(rèn)知障礙的。那么這種認(rèn)知障礙他怎么來表現(xiàn)，醫(yī)生怎么來斷定你，記憶力并不是認(rèn)知障礙所有的表現(xiàn)，有的人記憶力還不錯，你甚至讓他記十年二十年之前的事情，他可能都能記住，但是短期記憶力減退，昨天發(fā)生的事情他可能就記不住，記憶力另外注意力不是很集中，注意力有的時候不正常，工作記憶中一些具體詳細(xì)的步驟，工作記憶力減退，還有執(zhí)行功能，你讓他做一個什么事情，做一個動作他很難給你做到位執(zhí)行能力，語言能力他有的時候想說一個表達(dá)一個詞語，表達(dá)一個場景，他表達(dá)不出來，語言能力的降低，還有是空間能力，包括了這么多方面，任何一個單一的一個因素影響降低，或者整個的（因素影響）方面的降低，都代表他的認(rèn)知能力減退。所以說，我們講認(rèn)知大家一定要經(jīng)過客觀的評價(jià)，因?yàn)樵谖覀冎行臏?zhǔn)備做手術(shù)之前，都會做一個認(rèn)知功能的評價(jià)，這個患者關(guān)心的什么問題，擔(dān)心錯過手術(shù)時機(jī)，他會問，他問了一個問題，目前記憶力減退認(rèn)知功能降低會不會不給他做手術(shù)，會不會不能做手術(shù)，能不能夠做手術(shù)，我們有一項(xiàng)具體的標(biāo)準(zhǔn)，就是我們適應(yīng)癥再最后一條出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神癥狀，比如說嚴(yán)重的幻覺，或者說嚴(yán)重的帕金森癡呆，那么這種情況，是不能做手術(shù)的，那么你是不是嚴(yán)重的帕金森癡呆，這個需要在臨床做一個具體的判斷，因?yàn)槲覀冇泻芏嘣u估量表，包括蒙特利爾（音）的認(rèn)知評估量表，還有帕金森病的認(rèn)知功能評估量表，就是我們常說的摩卡還有PD、CRS這些都是來進(jìn)行評價(jià)認(rèn)知方面的一些問題的。通過客觀的一些認(rèn)知，包括一些其他的簡易的精神狀態(tài)的檢查，包括MSE這些都是來進(jìn)行相關(guān)的檢查，有的患者說你通過這些檢查，是相對比較客觀，是不是也有一些主觀的成分，其實(shí)這就是一個比較客觀的評價(jià)，當(dāng)然還有一些客觀影像學(xué)的檢查，比如說結(jié)構(gòu)學(xué)的影像，比方磁共振，包括對你大腦皮層的灰質(zhì)的厚度，皮層的厚度分析，這也能得出他是不是有認(rèn)知功能的一個減退。比方我們經(jīng)常說的大家知道是海馬的結(jié)構(gòu)，海馬都知道這是跟記憶相關(guān)的，在一些磁共振里邊影像里邊，我們可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的這部分患者，這海馬它的灰質(zhì)體積是下降的，那么這也是可以從另外一個方面得到證實(shí)，當(dāng)然還有一些的檢查，包括功能磁共振，包括派特檢查，也都能從不同的方面來進(jìn)行診斷。那么我們具體的一些情況，就是有很多患者說，如果是發(fā)展到帕金森癡呆，咱不說認(rèn)知障礙，輕度認(rèn)知障礙我覺得還有可逆，但到了癡呆怎么辦，應(yīng)該講，如果是說這個患者的生存期足夠長，最終發(fā)展的帕金森癡呆的患者就中期基本上能有70%-80%可能會發(fā)展到帕金森癡呆的這種情況，就隨著時間越來越長，患者的癡呆的程度發(fā)生的概率是逐漸的一個增高，那么這些我們都會有各種各樣的一些量表去進(jìn)行，那么出現(xiàn)這種情況，我們首先來講，怎么治療，治療首先我們要從藥物來進(jìn)行選擇，首先選擇藥物的時候，我們想選擇不是要增加藥物，首先要減少藥物，有的患者很奇怪，你既然要治療癡呆，治療認(rèn)知障礙為什么不增加藥物反而要減少藥物，因?yàn)樵谂两鹕委煹暮芏嗨幬镏虚g，很多的藥物中間，它有一些藥物會加重認(rèn)知障礙的癥狀。比方說，苯海索就是我們常說的安坦，安坦對于六十歲以上的老年人，認(rèn)知障礙的加重這是一個共識，另外還有金剛烷胺就是這個患者所服用的金剛烷胺，那么這兩者首先應(yīng)該是減藥，逐漸減藥停藥，你如果是突然一下子停掉，病人不一定能適應(yīng)，逐漸的減藥，逐漸的停藥，如果是考慮到出現(xiàn)這個情況，那怎么來評價(jià)是不是我再重復(fù)一遍，還是要進(jìn)行一個評估，客觀的一個量表的評估，你也可以到門診來進(jìn)行一個評估。另外一點(diǎn)就是你知道了這些可能存在的一些藥物存在的一些副作用，那么有沒有能改善認(rèn)知狀態(tài)的方法呢？那也有啊，首先來講藥物，藥物經(jīng)常大家說多奈哌齊這是一個一直在指南里邊推薦的一個藥物，另外還有卡巴拉汀是能夠改善帕金森癡呆的這種注意力，記憶力和執(zhí)行功能的一種藥物，這兩種藥物在臨床上用的比較多。另外還有一些呢，就是非藥物的治療，那么包括一些認(rèn)知的算法的訓(xùn)練，包括一些經(jīng)顱磁刺激，都從不同的角度對認(rèn)知能有一定的改善，我想這些認(rèn)知的變化一定是綜合性的一個調(diào)整，并不是一個局限。具體這個患者來講的話，它有幻覺，那么幻覺的話我們更應(yīng)該減少金剛烷胺的使用，所以說，我想先減少藥物的使用，另外用一些其他的藥物來替代，這是一些比較關(guān)鍵的一些措施。當(dāng)然幻覺的出現(xiàn)，當(dāng)你減少藥物使用的時候，患者癥狀加重，那么你還要應(yīng)用一些治療幻覺的一些藥物，比方說喹硫平那么這些藥物在使用之前，我還是建議到帕金森?？频拈T診就診來進(jìn)行藥物的選擇和藥物劑量的調(diào)整。所以說DBS手術(shù)還是要看你的評價(jià)、評估，你要是說可以，你可以到門診來進(jìn)行評估然后咱們再最終確定。藥物及DBS手術(shù)如何調(diào)整能達(dá)到最大療效？需要注意哪些問題？患者性別男性，年齡63歲，病齡十三年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次八分之一片，間斷服用；達(dá)靈復(fù)：早上五點(diǎn)一片，上午十點(diǎn)半片，中午一點(diǎn)半片，下午三點(diǎn)半片，晚上六點(diǎn)半片，晚上十一點(diǎn)一片；晚上睡前：息寧四分之一片，氯硝西泮半片。目前主要癥狀：吃藥后起效慢，維持時間短，有時不起效，不能自己翻身，行走，雙下肢發(fā)熱，有出火的感覺。想要咨詢的問題：請問教授藥物及DBS手術(shù)如何調(diào)整能達(dá)到最大療效？目前還有改善現(xiàn)病情的藥物或方法嗎？需要注意哪些問題？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性63歲，病史十三年，在三年前做的DBS手術(shù)，也就是說在發(fā)病十年的時候做了手術(shù)，目前是應(yīng)用藥物的情況美多芭每次八分之一片，間斷服用，八分之一是個什么樣的劑量就是很小很小的劑量，另外就是達(dá)靈復(fù)一天是兩片、三片，達(dá)靈復(fù)吃的量比較多，我看是四片的劑量，還有睡前還有四分之一的息寧，氯硝西泮還有半片。他主要感覺吃藥后起效比較慢，維持時間比較短，有時候不起效，不能夠自己翻身，雙下肢發(fā)熱有出火的感覺，那么雙下肢發(fā)熱有出火的感覺，我們講是什么呀？中樞系統(tǒng)的一個感覺的障礙，我們把它當(dāng)成一個疼痛的一個分析，中樞性一個疼痛的表現(xiàn)，想問他目前這種藥物和DBS手術(shù)如何調(diào)整能夠達(dá)到最大的療效，還有沒有其他的藥物和方法。他現(xiàn)在主要是感覺起效慢維持時間短，我想這種情況，一方面要改變藥物服用的方法，因?yàn)槊看伟朔种黄?，可能效果不是太理想，起效也不行，另外一點(diǎn)你要看關(guān)注自己起效慢的因素，我想帕金森在后期，尤其十多年的病史以后，胃腸道的功能是逐漸的減退的，很多患者沒有說全，就說你是不是存在胃腸道功能紊亂的問題，就是功能吸收的一個問題。那么起效慢有沒有嚴(yán)重的便秘，有沒有這種胃腸道蠕動的一個變差的情況，如果有，那么我可以在用藥之前，之前的二十分鐘左右可以服用莫沙必利，然后再服用左旋多巴制劑，這樣可以促進(jìn)藥物的吸收和使用和起效。那么如果有嚴(yán)重便秘，我覺得你還是先解決便秘的問題。否則你吃再多的藥，可能從胃到腸道的吸收，這個過程是異常的緩慢，甚至說不起效，所以很多藥物可能就達(dá)不到起效的一個狀態(tài)，一定先解決胃腸道功能的一個問題。異動是藥量過大導(dǎo)致的嗎？患者性別女性，年齡47歲，病齡五年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；達(dá)靈復(fù)每次半片，一天三次。目前主要癥狀：腰疼，雙手無力，行動慢，有點(diǎn)異動。想要咨詢的問題：請問教授目前有點(diǎn)異動是藥量大導(dǎo)致的嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性的47歲，病史只有五年，現(xiàn)在美多芭每次半片一天三次，森福羅每次一片一天三次，達(dá)靈復(fù)半片一天三次，現(xiàn)在就是腰疼，雙手沒有力量，行動慢，有異動，她想問異動是藥量大導(dǎo)致的嗎。異動其實(shí)是我們講是一個運(yùn)動并發(fā)癥，運(yùn)動并發(fā)癥是什么時間出現(xiàn)的，往往是過了藥物的蜜月期，再發(fā)病的四五年出現(xiàn)的運(yùn)動并發(fā)癥，運(yùn)動并發(fā)癥的表現(xiàn)形式多種多樣，有的表現(xiàn)為異動有的表現(xiàn)為開關(guān)現(xiàn)象，劑末現(xiàn)象，癥狀的波動等等。所以異動并不完全是藥量大導(dǎo)致的，如果你減少每次，但是你每次減少藥量會減輕異動的發(fā)生，那么目前有一些方式一方面我們可以增加一些其他的藥物，比方說增加少量的金剛烷胺每次半片一天兩次，減少每次多巴胺、美多芭的這種服用，比如說你現(xiàn)在是用半片就異動，覺得比較難受的話，你可以改用八分之三一天三次，可以增加一次次數(shù)，這樣的話也可以減少異動。帕金森與腦部鐵沉積有關(guān)嗎？可以補(bǔ)鐵嗎？通過哪些用藥可以控制不寧腿？患者性別男性，年齡82歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上六點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片，金剛烷胺半片，柯丹半片，息寧半片，雷沙吉蘭一片，枯草桿菌兩片；上午十點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅半片，息寧半片，唑尼沙胺半片；下午兩點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片，金剛烷胺半片，柯丹半片，息寧半片，甲鈷胺一片，益生菌兩袋；下午六點(diǎn)或八點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片，息寧半片；晚上八點(diǎn)：普瑞巴林膠囊兩片；半夜十二點(diǎn)：美多芭四分之一片，森福羅四分之一片；息寧半片，枯草桿菌兩片。目前主要癥狀：不寧腿，下半夜基本難以入睡，腿和胳膊不適。想要咨詢的問題：請問教授有人說帕金森與腦部鐵沉積相關(guān)，所以現(xiàn)在很矛盾，不知道還能不能繼續(xù)補(bǔ)鐵，補(bǔ)多少天合適？還有沒有其他藥物可用來控制不寧腿？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者男性82歲，82歲的患者病史十年，現(xiàn)在老人是這樣，用藥比較多，美多芭每次四分之一，森福羅也是四分之一，金剛烷胺這是早晨的，柯丹、息寧半片，雷沙吉蘭一片，枯草桿菌兩片，上午十點(diǎn)美多芭也是四分之一類似的還有佐尼沙胺半片，下午兩點(diǎn)也是美多芭四分之一，森福羅四分之一，金剛烷胺半片，柯丹半片，息寧半片，還有益生菌，老人也吃很多各種各樣的一些益生菌，還有下午六點(diǎn)或八點(diǎn)的時候也是同樣的一個劑量，晚上八點(diǎn)又增加了普瑞巴林，半夜十二點(diǎn)的時候，美多芭四分之一，森福羅四分之一，息寧半片，現(xiàn)主要的問題不寧腿，下半夜基本上是難以入睡，腿和胳膊都不舒服，那么不不寧腿的這種癥狀是影響睡眠，影響睡眠的話，既然知道有不寧腿的情況，為什么森福羅我默認(rèn)為你是0.25mg的，森福羅你可以增加劑量，可以增加到半片甚至一片這都沒有問題，看看你的癥狀有沒有改善。我們想對于不寧腿的癥狀來說還是以受體激動劑普拉克索治療為主，這是主要的，那么你在睡覺之前，我還是建議把森福羅的劑量增大一些，如果你的胃腸道反應(yīng)沒有那么重的話可以增加，因?yàn)槔先藦乃甑牟∈泛陀盟幍姆桨竵砜吹脑?，他的用藥是很仔?xì)的一種狀態(tài)，不輕易增加藥物的劑量，他想問有人說帕金森和腦部鐵沉積有關(guān)系，現(xiàn)在很矛盾，不知道能不能繼續(xù)補(bǔ)鐵，補(bǔ)多少合適。首先不寧腿情況我已經(jīng)回答了，補(bǔ)鐵的情況，首先你要判斷你有沒有必要去補(bǔ)鐵，因?yàn)槲覀円仓?，因?yàn)殍F的增加的確是導(dǎo)致灰質(zhì)變性進(jìn)展的一個主要的事件，雖然現(xiàn)在不能說確診就是帕金森治病的最先表現(xiàn)，但是我們一些動物模型也證實(shí)了，就鐵的螯合劑能夠挽救這種神經(jīng)變性，就是我用鐵螯合劑把鐵誘導(dǎo)出來之后，的確能夠?qū)ι窠?jīng)變性有一定的好處，雖然也有很多實(shí)驗(yàn)在做相關(guān)的一些工作。那么高濃度的我們講補(bǔ)鐵補(bǔ)過多了，高濃度的這種鐵的確是對所有類型的神經(jīng)原都有這種毒性作用，這點(diǎn)是重要的，我不知道你為什么要補(bǔ)鐵，是存在貧血，還是存在其他的問題，我覺得這個一定要客觀的去考慮，因?yàn)椴唤ㄗh高濃度的鐵，這是一個建議。帕金森病下肢疼痛是疾病本人導(dǎo)致的還是頸椎病引起的？如何調(diào)整用藥？患者性別女性，年齡66歲，病齡六年七個月，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次，服藥時間分別為晚上起夜一次，早上六點(diǎn)一次，上午十一點(diǎn)一次，下午四點(diǎn)一次；森福羅每次一片，一天四次，另外還有甲鈷胺，邁之靈還有普瑞巴林等。目前主要癥狀：站立時兩條小腿膝蓋后面好象筋拉不直一樣繃緊脹痛，右下肢不定時脹痛麻木，腳底腳背腳趾麻木，左小腿有時也痛，痛的時候右下肢也有抖動，右手在拿鍋鏟炒菜有時會擺動，每天睡眠不到七個小時，后半夜只要醒來了就無法入睡，消瘦，不愿意吃飯。想要咨詢的問題：請問教授能否幫我調(diào)整用藥，我的這個下肢疼痛是帕金森病還是腰椎病引起的？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：患者女性66歲，病史六年七個月，目前用藥是美多芭每次半片一天四次，服藥時間分別為晚上起夜一次早上六點(diǎn)，上午十一點(diǎn)還有下午四點(diǎn)，那么她這個藥物分布我想還是比較特殊的，因?yàn)樵谕砩掀鹨惯@一次，我不知道是上半夜還是下半夜，因?yàn)樗秊榱吮ＷC晚上睡眠的狀態(tài)也是可以理解，森福羅每次一片一天四次還有一個甲鈷胺、邁之靈還有普瑞巴林等等，她主要的感覺是站立的時候兩個小腿膝蓋后面好像筋拉不直崩緊的脹痛，這種大家能理解吧，很多患者都有這個情況。在右下肢不定時的脹痛麻木，腳底腳背腳指頭麻木，左小腿有時候疼痛，疼的時候右下肢有抖動，再右手拿這個鍋炒菜的時候也會擺動，控制不住這種擺動，因?yàn)樗刻焖卟坏狡邆€小時，后半夜只要醒了就沒法入睡也消瘦不愿意吃飯，她想問能不能幫她調(diào)整用藥，下肢疼痛是帕金森病還是腰椎病引起的。首先先不講調(diào)藥的問題，首先來看疼痛，疼痛這種情況是比較典型的帕金森病引起的疼痛，但是我對所有的帕金森所有的相關(guān)癥狀都有一條理論，比方說有的患者心田區(qū)的憋悶感，或者說腹部的這種緊縮感，用藥以后這種憋悶感、緊縮感馬上就環(huán)節(jié)了，雖然表面上來看，我們很明確的就知道這是帕金森疾病導(dǎo)致的緊縮感、壓榨感，但是不管是還是不是，我都會讓患者先去做一個心電圖和心臟彩超看一下，如果心電圖的確沒問題，我們就排除了心臟本身器質(zhì)性的一些病變，因?yàn)槭裁茨?？因?yàn)槟銌我凰季S就考慮，李教授講了這就是帕金森的癥狀，的確它是帕金森癥狀，但是以后如果在出現(xiàn)心田區(qū)的疼痛，心絞痛你很容易就把帕金森的這種緊縮感混合到一起，你容易忽略這種癥狀，反而容易說引起一些不必要的問題，可能突然出現(xiàn)一些心絞痛，你不在意引起一些生命危險(xiǎn)。所以我們一定把影響生命的疾病放到第一位去考慮，即使你覺得我就是一個帕金森的這種心田區(qū)難受，我不在意，這個是堅(jiān)決不允許的，一定要去做心電圖去排除，同樣的這種腰疼或者下肢的放射性的疼痛緊縮感，其實(shí)你都可以判斷的，你服藥以后這種脹痛麻木是不是會有改善，如果有改善的話還是帕金森的問題，但是即使這樣我還是建議你去做一個腰椎的CT看一下，因?yàn)榕两鹕瓘脑缙诎l(fā)展因?yàn)樗凶藙莓惓?，有一個姿勢異常之后，會連帶有腰椎，頸椎這些小關(guān)節(jié)的一些推行應(yīng)變，或者一些骨質(zhì)增生，韌帶的推行應(yīng)變甚至說鈣化出現(xiàn)了這些情況之后，它會引起一些類似腰椎病，頸椎病的這些癥狀，那我還是需要你去做個檢查排除這是腰椎病引起的這些問題。排除以后我們就還是進(jìn)行帕金森針對性的治療，因?yàn)槲抑榔杖鸢土忠矠榱司徑庖恍┥窠?jīng)性疼痛，來服用，那么其實(shí)還是應(yīng)該調(diào)整用藥，調(diào)整用藥的話，我想目前的藥物劑量的確是不少了，你會發(fā)現(xiàn)你現(xiàn)在用藥的次數(shù)越來越多，用藥的劑量越來越大，但是癥狀越來越嚴(yán)重，起效的時間越來越短，那么這就是一個矛盾，就說明已經(jīng)過了藥物的蜜月期，意味的增加藥物反而會帶來越來越多的副反應(yīng)，這時候你如果要調(diào)整用藥的時候，你可以考慮夜間的問題，你如果是夜間睡眠變少后半夜醒了就沒辦法入睡的話，你可以服用一些改善睡眠的一些藥物，褪黑素這是可以服用的，但是不要大劑量服用，也不要長期服用，間斷服用就可以，褪黑素也可以服用輔助睡眠的，那么還有一些長效的藥物也可以服用，現(xiàn)在息寧也好買了，你可以在夜間服用息寧，也不用說半夜非得起來再增加一次美多芭，這樣的話，夜間的癥狀得到改善，那么癥狀是不是也會得到緩解。2022年10月17日150
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡72歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；金剛烷胺每次一次，一天兩次，服藥時間為早上和晚上。目前主要癥狀：特別容易累，走路前沖，腰部酸痛，幻覺，近期記憶力嚴(yán)重減退，自述記性不好，比如炒菜時候會想不起來有沒有放鹽，想去冰箱拿東西又想不起來要拿什么。想要咨詢的問題：請問教授記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)？DBS手術(shù)對記憶力有要求嗎？記憶力差到什么程度就不能手術(shù)了？從患病到現(xiàn)在一直吃金剛丸銨，聽說這個藥會導(dǎo)致記憶力減退，是否該減量或者停藥？謝謝李教授。今天的主題關(guān)鍵話題就是“關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了認(rèn)知退化應(yīng)該怎么辦，能不能做DBS手術(shù)”，我想可能是患者本人，也可能是患者的家屬提出的一個問題。因?yàn)檫@個患者年齡挺大的了，這個病史提供應(yīng)該是患者家屬提供的，應(yīng)該不是患者本人，那么這個患者女性72歲病史十年，診斷是帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次一片一天三次，金剛烷胺每次一片一天兩次，服藥時間是早晨和晚上，大家記住早晨和晚上這個患者。有經(jīng)驗(yàn)的患者或帕友，可以提出來她這個用藥有沒有問題，目前的癥狀是特別容易累，容易疲勞走路向前沖，腰部酸痛有幻覺，近期記憶力嚴(yán)重的減退，經(jīng)常自述記憶性不好，比如說炒菜的時候，經(jīng)常會想不起來有沒有放鹽，去冰箱拿東西想不起來要拿什么東西，她說的這些情況，大家是不是就像日常生活場景一樣，經(jīng)常在自己的生活中發(fā)生過，有時候炒菜放兩遍鹽，有的時候開柜門又想不起來拿東西，這是比較常見的一種情況。還想咨詢的問題想問一下，記憶力減退是不是老年癡呆的前期表現(xiàn)，DBS手術(shù)對記憶力有沒有要求，記憶力差到什么程度就不能夠做手術(shù)了，從患病到現(xiàn)在一直吃金剛烷胺，聽說這個藥會降低記憶力，是否該減藥或者停藥，那么就她提的幾個問題，我們逐一來進(jìn)行解答。首先大家對服藥的時間肯定是有疑問，金剛烷胺我們一般是主張?jiān)绯亢椭形?，就下午四點(diǎn)之前服藥，因?yàn)榉幪?，尤其是晚上服藥對睡眠會有很大的影響，因?yàn)樗旧硎菚绊懰?，因?yàn)榕两鹕颊弑旧砭陀兴叩倪@種障礙，那么在用藥不合適會加重睡眠的異常。那么其他的呢容易疲勞，有幻覺包括向前沖的這種步態(tài)的障礙，凍結(jié)步態(tài)，包括記憶力減退這都是帕金森患者經(jīng)常容易出現(xiàn)的問題。那么對于這一個患者呢，她用藥的方式和這種方案，應(yīng)該不是一個就特別正規(guī)的一個治療方法，因?yàn)閱渭儜?yīng)用美多芭缺少了受體激動劑，包括氮氧化物酶抑制劑，單純金剛烷胺服用的時間也不是特別理想，這一些藥物需要調(diào)整。首先我們來看第一個問題，記憶力減退是不是老年癡呆的一個前期表現(xiàn)，大家都會想，說帕金森癥狀都已經(jīng)是比較的嚴(yán)重了，嚴(yán)重地影響到了生活的這種狀態(tài)，那么再來一個癡呆，那么是不是雪上加霜的一個情況的確是，那么我們就會來鑒別一下，那么帕金森患者會不會出現(xiàn)癡呆，如果出現(xiàn)癡呆我們怎么來鑒別他。那么目前來講的話，我們應(yīng)該是在去年，去年發(fā)表在中國的神經(jīng)精神疾病雜志上發(fā)表了一個治療的診斷和指南，這個指南治療是關(guān)于帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，大家可以把認(rèn)知障礙當(dāng)成一個什么呢？認(rèn)知障礙當(dāng)成一個記憶力減退，辦事做事精力不集中，整個狀態(tài)不穩(wěn)定，甚至說可以把它當(dāng)成一個癡呆的前期的一個表現(xiàn)，這我們就來分析。那么早期的癡呆，你可以理解成早期的癡呆，其實(shí)它概念不叫早期的癡呆，概念叫輕度的認(rèn)知障礙，那么目前對于帕金森的認(rèn)知障礙我們分為兩個類型，比較輕的我們叫輕度的認(rèn)知障礙，嚴(yán)重的就是帕金森癡呆。那么這種發(fā)生率是不是很高，它和老年癡呆有沒有關(guān)系，首先我們說輕度的認(rèn)知障礙，它發(fā)病率還是很高的，它可以在疾病的早期就出現(xiàn)，有的患者說我在出現(xiàn)手抖動作慢之前，記憶力就不大好，做事好像總是做不到位，那么這可能就是帕金森一個輕度認(rèn)知障礙的表現(xiàn)。大家可以想象到，這種輕度認(rèn)知障礙在早期患病率有多高，十個帕金森患者里面有四個就可能存在這種輕度認(rèn)知障礙，那么這個比例是很高的，所以說從這個角度來講的話，我們就知道，帕金森患者本身就很大的概率上存在著認(rèn)知障礙的這種可能性，就是很大的概率存在。那么認(rèn)知障礙呢這種情況出現(xiàn)之后，我們就擔(dān)心它會不會轉(zhuǎn)化成癡呆，會不會轉(zhuǎn)化成帕金森癡呆，它是會轉(zhuǎn)化的，它每年大約都有將近10%的概率轉(zhuǎn)化成帕金森的癡呆，這概率還是很高，每年轉(zhuǎn)化10%，這概率是很高的。所以說，如果是進(jìn)化到了帕金森癡呆，那么這種對生活的影響，生活質(zhì)量的影響都非常嚴(yán)重。所以我們怎么在這種認(rèn)知障礙的早期，輕度認(rèn)知障礙的時期，我們能發(fā)現(xiàn)它，發(fā)現(xiàn)它再給予它一些治療的方法讓它轉(zhuǎn)化，有的患者說這種能轉(zhuǎn)化嗎？能轉(zhuǎn)化到正常嗎？它能的確是能，那么這種輕度認(rèn)知障礙可以雙向轉(zhuǎn)化，什么叫雙向轉(zhuǎn)化，它既能往帕金森癡呆轉(zhuǎn)化，也能一部分轉(zhuǎn)化到認(rèn)知正常，就是它是一個可變的，重一重就到了癡呆了，要輕一輕就回到正常。那么其實(shí)像癡呆輕度的認(rèn)知障礙向癡呆的方向轉(zhuǎn)化的概率更高，這是我們不希望見到的事情，有將近一半的患者，有將近一半的這種輕度認(rèn)知障礙的患者是往癡呆的方向發(fā)展的，而僅僅大約有多少，僅僅有10%-20%左右的輕度認(rèn)知障礙的患者，是能夠轉(zhuǎn)化到正常，就回到一個正常認(rèn)知的狀態(tài)。那么，還有一部分患者經(jīng)常抱怨，說我記憶力又不好了，說我的干活又不好了，精力老是不集中，丟三落四是不是得了癡呆，那么我們先不來評價(jià)到底是不是這種癡呆的情況，我們一定要做一個什么呢？一定要做一個量化的分析，因?yàn)槲覀冞@個量化分析有記憶力的，有執(zhí)行能力的一個綜合的評價(jià)體系下來之后，我們發(fā)現(xiàn)你的這個認(rèn)知功能是正常的，但是你為什么總覺得自己是不對勁，不對頭。那么我們這種情況，經(jīng)過了一個客觀的評價(jià)，就是經(jīng)過了認(rèn)知量表的一些相關(guān)的評價(jià)之后，就確定你是個正常的，那么這種情況我們把它定義為帕金森主觀的認(rèn)知減退，就主觀的認(rèn)知減退，并不是客觀，這主觀的一個情況。所以我們來講的話，主觀的認(rèn)知減退不是一個帕金森癡呆的一個具體情況，還有一些客觀的情況，我們再分析一下，就是帕金森的一個輕度的認(rèn)知障礙，它有沒有基礎(chǔ)，應(yīng)該講，這種認(rèn)知障礙，這種患者大家都知道，阿爾茲海默癥AD我們常說的這種老年癡呆，它是有一個特征性的變化。那么這種特征性的變化，很多就是看科普文章的帕友，大家都知道，它的病理改變就是β淀粉樣蛋白的一個沉積和神經(jīng)纖維的纏結(jié)，那么主要就是β淀粉樣蛋白的一個沉積。那么很多患者擔(dān)心是不是在帕金森的患者大腦皮層內(nèi)，也有不好的這種蛋白的沉積，是不是也有，那么有一些帕金森患者不光有帕金森的癡呆，隨著時間的延長，年齡的增大，他可能也會合并有阿爾茲海默癥（老年癡呆），有些患者大腦皮層，同時會存在阿爾法Her2的核蛋白，阿爾法Her2的核蛋白就是我們講的帕金森的壞蛋白，這種帕金森的壞蛋白的這種廣泛的沉積，以及這種老年癡呆的壞蛋白的沉積。于是大家一想，這種情況就覺得帕金森癡呆，是不是最終有雪上加霜的感覺，本身就是一個進(jìn)展不好的病人，到了癡呆以后還既有帕金森的這種壞蛋白的沉積，也有老年癡呆的這種壞蛋白的沉積。的確是有，但并不是所有的都是這樣子的，所以它我們講它呢，我們講它發(fā)病很多患者會關(guān)心，這個到底怎么長的呀，這個病是怎么來的，發(fā)生機(jī)理是怎么樣的，我平常生活中應(yīng)該注意什么，這就是它的發(fā)病的機(jī)理，我剛才講的雖然是發(fā)病的機(jī)制不是特別清楚，但是我們從大腦實(shí)際上的情況來看，就能看出來。那么哪一些患者出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙的概率比較大呢？它是有特定人群的，比方說年齡越大，高齡是個風(fēng)險(xiǎn)，另外男性要高于女性，再是受教育程度低的風(fēng)險(xiǎn)要大一些，還有一些呢就運(yùn)動癥狀比較嚴(yán)重的，就運(yùn)動癥狀很嚴(yán)重的，這種出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，運(yùn)動癥狀比較輕雖然病史比較很長，比如說十年二十年，他的病史癥狀一直比較輕，不會影響他的生活質(zhì)量這種，相對出現(xiàn)認(rèn)知障礙要少一些。反而是在短期，比方四五年、三五年出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動癥狀僵直也好，動作遲緩也好，凍結(jié)不太好，這種更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。另外有一些非運(yùn)動癥狀它也是相關(guān)的，比如說在早期，很多帕友在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的嗅覺障礙，嗅覺減退的非常嚴(yán)重，再很快嗅覺就已經(jīng)減退說完全喪失了，那么這一類患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)也是很高，還有一部分在早期出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮，抑郁情緒障礙這種，這些也是高風(fēng)險(xiǎn)因素。那么還有睡眠障礙。比方說，在早期帕金森早期或者在運(yùn)動癥狀的一些前期的時候，出現(xiàn)了嚴(yán)重的快速眼動期睡眠行為異常就是晚上大喊大叫又踢又打這種，這一種患者，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也比沒有這些癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要高，這是它的特點(diǎn)。大家都會想哪一些患者會出現(xiàn)的更多一些，這就是它的一些高風(fēng)險(xiǎn)的因素，那么在早期的時候有一些帕友并沒有完全注意到自己出現(xiàn)了這個問題，有的你在臨床比方說這個患者來門診，我跟他交流的過程中在詢問病史，你問東他答西，你問前他答后，你就覺得這個患者回答能力、反應(yīng)速度、定向能力都有明顯的減退，但是你問家屬說這個患者在平時生活中記憶能力怎么樣，認(rèn)知有沒有減退，家屬堅(jiān)決否認(rèn)說他腦子可好了，但是你在通過了解，病史詢問進(jìn)行問答的過程中，他是一定存在這種認(rèn)知障礙的。那么這種認(rèn)知障礙他怎么來表現(xiàn)，醫(yī)生怎么來斷定你，記憶力并不是認(rèn)知障礙所有的表現(xiàn)，有的人記憶力還不錯，你甚至讓他記十年二十年之前的事情，他可能都能記住，但是短期記憶力減退，昨天發(fā)生的事情他可能就記不住，記憶力另外注意力不是很集中，注意力有的時候不正常，工作記憶中一些具體詳細(xì)的步驟，工作記憶力減退，還有執(zhí)行功能，你讓他做一個什么事情，做一個動作他很難給你做到位執(zhí)行能力，語言能力他有的時候想說一個表達(dá)一個詞語，表達(dá)一個場景，他表達(dá)不出來，語言能力的降低，還有是空間能力，包括了這么多方面，任何一個單一的一個因素影響降低，或者整個的（因素影響）方面的降低，都代表他的認(rèn)知能力減退。所以說，我們講認(rèn)知大家一定要經(jīng)過客觀的評價(jià)，因?yàn)樵谖覀冎行臏?zhǔn)備做手術(shù)之前，都會做一個認(rèn)知功能的評價(jià)，這個患者關(guān)心的什么問題，擔(dān)心錯過手術(shù)時機(jī)，他會問，他問了一個問題，目前記憶力減退認(rèn)知功能降低會不會不給他做手術(shù)，會不會不能做手術(shù)，能不能夠做手術(shù)，我們有一項(xiàng)具體的標(biāo)準(zhǔn)，就是我們適應(yīng)癥再最后一條出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神癥狀，比如說嚴(yán)重的幻覺，或者說嚴(yán)重的帕金森癡呆，那么這種情況，是不能做手術(shù)的，那么你是不是嚴(yán)重的帕金森癡呆，這個需要在臨床做一個具體的判斷，因?yàn)槲覀冇泻芏嘣u估量表，包括蒙特利爾（音）的認(rèn)知評估量表，還有帕金森病的認(rèn)知功能評估量表，就是我們常說的摩卡還有PD、CRS這些都是來進(jìn)行評價(jià)認(rèn)知方面的一些問題的。通過客觀的一些認(rèn)知，包括一些其他的簡易的精神狀態(tài)的檢查，包括MSE這些都是來進(jìn)行相關(guān)的檢查，有的患者說你通過這些檢查，是相對比較客觀，是不是也有一些主觀的成分，其實(shí)這就是一個比較客觀的評價(jià)，當(dāng)然還有一些客觀影像學(xué)的檢查，比如說結(jié)構(gòu)學(xué)的影像，比方磁共振，包括對你大腦皮層的灰質(zhì)的厚度，皮層的厚度分析，這也能得出他是不是有認(rèn)知功能的一個減退。比方我們經(jīng)常說的大家知道是海馬的結(jié)構(gòu)，海馬都知道這是跟記憶相關(guān)的，在一些磁共振里邊影像里邊，我們可以發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)認(rèn)知障礙的這部分患者，這海馬它的灰質(zhì)體積是下降的，那么這也是可以從另外一個方面得到證實(shí)，當(dāng)然還有一些的檢查，包括功能磁共振，包括派特檢查，也都能從不同的方面來進(jìn)行診斷。那么我們具體的一些情況，就是有很多患者說，如果是發(fā)展到帕金森癡呆，咱不說認(rèn)知障礙，輕度認(rèn)知障礙我覺得還有可逆，但到了癡呆怎么辦，應(yīng)該講，如果是說這個患者的生存期足夠長，最終發(fā)展的帕金森癡呆的患者就中期基本上能有70%-80%可能會發(fā)展到帕金森癡呆的這種情況，就隨著時間越來越長，患者的癡呆的程度發(fā)生的概率是逐漸的一個增高，那么這些我們都會有各種各樣的一些量表去進(jìn)行，那么出現(xiàn)這種情況，我們首先來講，怎么治療，治療首先我們要從藥物來進(jìn)行選擇，首先選擇藥物的時候，我們想選擇不是要增加藥物，首先要減少藥物，有的患者很奇怪，你既然要治療癡呆，治療認(rèn)知障礙為什么不增加藥物反而要減少藥物，因?yàn)樵谂两鹕委煹暮芏嗨幬镏虚g，很多的藥物中間，它有一些藥物會加重認(rèn)知障礙的癥狀。比方說，苯海索就是我們常說的安坦，安坦對于六十歲以上的老年人，認(rèn)知障礙的加重這是一個共識，另外還有金剛烷胺就是這個患者所服用的金剛烷胺，那么這兩者首先應(yīng)該是減藥，逐漸減藥停藥，你如果是突然一下子停掉，病人不一定能適應(yīng)，逐漸的減藥，逐漸的停藥，如果是考慮到出現(xiàn)這個情況，那怎么來評價(jià)是不是我再重復(fù)一遍，還是要進(jìn)行一個評估，客觀的一個量表的評估，你也可以到門診來進(jìn)行一個評估。另外一點(diǎn)就是你知道了這些可能存在的一些藥物存在的一些副作用，那么有沒有能改善認(rèn)知狀態(tài)的方法呢？那也有啊，首先來講藥物，藥物經(jīng)常大家說多奈哌齊這是一個一直在指南里邊推薦的一個藥物，另外還有卡巴拉汀是能夠改善帕金森癡呆的這種注意力，記憶力和執(zhí)行功能的一種藥物，這兩種藥物在臨床上用的比較多。另外還有一些呢，就是非藥物的治療，那么包括一些認(rèn)知的算法的訓(xùn)練，包括一些經(jīng)顱磁刺激，都從不同的角度對認(rèn)知能有一定的改善，我想這些認(rèn)知的變化一定是綜合性的一個調(diào)整，并不是一個局限。具體這個患者來講的話，它有幻覺，那么幻覺的話我們更應(yīng)該減少金剛烷胺的使用，所以說，我想先減少藥物的使用，另外用一些其他的藥物來替代，這是一些比較關(guān)鍵的一些措施。當(dāng)然幻覺的出現(xiàn)，當(dāng)你減少藥物使用的時候，患者癥狀加重，那么你還要應(yīng)用一些治療幻覺的一些藥物，比方說喹硫平那么這些藥物在使用之前，我還是建議到帕金森?？频拈T診就診來進(jìn)行藥物的選擇和藥物劑量的調(diào)整。所以說DBS手術(shù)還是要看你的評價(jià)、評估，你要是說可以，你可以到門診來進(jìn)行評估然后咱們再最終確定。2022年10月14日106
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)。2022年10月13日47
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者癥狀除靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢步態(tài)異常等典型運(yùn)動癥狀外，還伴有睡眠障礙、感覺障礙、精神障礙和自主神經(jīng)功能障礙等非運(yùn)動癥狀。超過一半的帕金森病患者受睡眠問題的困擾，在帕金森病藥物及手術(shù)治療后，睡眠問題會得到有效的改善，必要時需服用相應(yīng)的睡眠藥物調(diào)整。睡眠障礙是很多帕金森病患者都會出現(xiàn)的一類癥狀，面對患者的不同表現(xiàn)應(yīng)采取相對的治療措施。（1）多夢、夢囈或翻身困難、肢體痙攣多夢、夢囈或翻身困難、肢體痙攣類睡眠障礙癥狀主要是由于晚上藥物服用劑量不當(dāng)引發(fā)的。如帕金森病患者夜間多夢、夢囈，大多與晚上藥物服用劑量過大導(dǎo)致的，在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐漸減少藥量可有效減少此種病癥；如患者的睡眠障礙是由于夜間翻身困難、肢體痙攣導(dǎo)致的，則說明患者晚上的服藥劑量過少，可在醫(yī)生指導(dǎo)下增加左旋多巴控釋片或多巴胺受體激動劑的劑量，有效緩解病癥。（2）不安腿綜合征臨床調(diào)查顯示，將近20%的帕金森病患者都會出現(xiàn)不安腿綜合征，為了不影響夜間睡眠質(zhì)量和睡眠時間，可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用多巴胺受體激動劑或者氯硝西泮等藥物，以有效緩解此類病癥。（3）入睡困難帕金森病患者如出現(xiàn)不明原因的入睡困難性睡眠障礙，可試著在醫(yī)生指導(dǎo)下采用松果體素或者少量安眠藥進(jìn)行調(diào)節(jié)，但不要長期依賴此類藥物，以免出現(xiàn)副作用而損害機(jī)體健康。同時了解到，有睡眠異常的帕金森病患者多伴有精神障礙，帕金森病患者常常伴發(fā)有抑郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀，尤其抑郁很常見，大多表現(xiàn)為睡眠障礙、疲憊，也可表現(xiàn)為抑郁絕望、冷漠和遲鈍。因此，在帕金森病患者治療睡眠障礙的同時，還需要正確對待疾病，解除消極、悲觀、抑郁、不安情緒，促進(jìn)患者對現(xiàn)實(shí)情況的適應(yīng)；醫(yī)者及家屬要幫助患者樹立力所能及的生活目標(biāo)，在良好的情緒中表現(xiàn)出積極主動的狀態(tài)。早期選擇合適藥物治療可改善睡眠問題抗帕金森病藥物的調(diào)整情況一、帕金森病癥狀控制不好導(dǎo)致睡眠障礙，需增加抗帕金森病藥物的劑量或種類；情況二、抗帕金森病藥物過量所致睡眠障礙，如左旋多巴或多巴胺受體激動劑所致生動的夢境、睡眠中發(fā)聲、睡行癥、夜間不自主肌陣攣等，需盡量減少夜間藥量或避免該藥物的使用。鎮(zhèn)靜催眠劑的使用帕金森病睡眠障礙患者最終都將使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，可按最小劑，間斷、短期用藥并注意停藥反彈，規(guī)律停藥。伴隨精神癥狀的治療除了心理治療以外，必要時還應(yīng)選擇抗焦慮、抑郁的藥物治療。2022年10月10日64
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周洪語主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 功能神經(jīng)外科 大家好，我是仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科的王冉醫(yī)生，關(guān)于帕金森病外科手術(shù)的治療時機(jī)，各位專家都已經(jīng)有詳細(xì)的解讀，甚至有專家提出不要因?yàn)楹ε率中g(shù)而耽誤帕金森病的最佳手術(shù)治療時機(jī)。翻看留言區(qū)發(fā)現(xiàn)各位帕友在決定手術(shù)治療之前，除了考慮疾病本身的問題，手術(shù)以及腦起搏器的費(fèi)用問題也是一個重要的影響因素，都在呼吁腦起搏器能夠進(jìn)入醫(yī)保，以降低帕友們的負(fù)擔(dān)。好消息是，自2022年5月以后，好起搏器已納入上海市醫(yī)保了，再強(qiáng)調(diào)一遍。 腦起搏器也DBS設(shè)備，已經(jīng)納入上海市醫(yī)保了，對各位怕友來講，這是一個重大的利好。這是我們?nèi)蕽?jì)醫(yī)院一位怕友做完手術(shù)后的結(jié)賬單，他是城鎮(zhèn)職工，醫(yī)保設(shè)備費(fèi)用約22萬，總花費(fèi)約26萬，自己最終僅支付六萬多。 所以政策力度非常大，各位怕友們的負(fù)擔(dān)驟降，我是仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科的王冉醫(yī)生，歡迎各位怕友來院咨詢。2022年10月10日742
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