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劉震洋主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、如何區(qū)別帕金森病智力減退與阿爾茨海默癥早期癥狀?帕金森病早期可能會(huì)感覺(jué)思維緩慢、記憶力下降,但檢査一般不會(huì)有明確的智能減退,癡呆多在病后數(shù)年甚至10年以上才會(huì)發(fā)生。帕金森病癡呆以注意力,視空間能力及執(zhí)行力下降(如原來(lái)會(huì)做的日常事務(wù)不會(huì)做了)更突出。阿爾茲海默癥(AD)早期主要臨床特征為記憶損害,以近期情景記憶損害為主,即對(duì)新近發(fā)生的事件場(chǎng)景無(wú)記憶,如對(duì)剛吃完的飯食內(nèi)容不能回憶且給以提示也不能幫助回憶,可以有淡漠,易激惹,缺乏主動(dòng)性活動(dòng)等表現(xiàn),但不會(huì)出現(xiàn)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀。兩者早期鑒別不難,帕金森病認(rèn)知障礙首先有帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀而AD沒(méi)有。晚期帕金森病亦表現(xiàn)為全面的認(rèn)知功能減退,與AD的認(rèn)知損害相似。2、沒(méi)有肢體顫抖能診斷為帕金森病嗎?能。肢體顫抖是帕金森病最具有標(biāo)志性的癥狀之但是并非所有的帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)肢體顫抖。診斷帕金森病主要根據(jù)發(fā)病年齡、隱匿性起病、緩慢進(jìn)展的3大主征一肢體顫抖、肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩,其中3大主征中只要具備前兩項(xiàng)中的任一項(xiàng),再加上運(yùn)動(dòng)退緩即可診斷為帕金森病。目前,研究數(shù)據(jù)顯示,15%的帕金森病患者沒(méi)有肢體顫抖出現(xiàn),尤其是70歲以上的老年患者更為常見。3、帕金森病的治療原則有哪?2014年發(fā)布的《中國(guó)帕金森病治療指南(第三版)》對(duì)國(guó)內(nèi)外帕金森病的治療理念和治療方法進(jìn)行了更新。指南推薦對(duì)帕金森病患者實(shí)施綜合治療及長(zhǎng)期管理。每一例帕金森病患者都可以先后或同時(shí)表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,但在整個(gè)病程中都會(huì)伴有這兩類癥狀,有時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種非運(yùn)動(dòng)癥狀。不僅運(yùn)動(dòng)癥狀影響了患者的工作和日常生活能力,非運(yùn)動(dòng)癥狀也明顯干擾了患者的生活質(zhì)量。因此,我們應(yīng)該對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀采取全面綜合的治療。治療方法和手段包括藥物治療、手術(shù)治療、運(yùn)動(dòng)療法心理疏導(dǎo)及照料護(hù)理等;治療不僅要立足當(dāng)前,并且需要長(zhǎng)期管理,以達(dá)到長(zhǎng)期獲益。意指對(duì)于一個(gè)病人的治療不是一個(gè)簡(jiǎn)單短暫的治療,治療不能只顧眼前,更應(yīng)該考慮將來(lái)幾十年的病程,要兼顧近期和遠(yuǎn)期療效。4、如何個(gè)性化制定抗帕方案?如何檢測(cè)病情的發(fā)展?帕金森病治療包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療及心理治療。選擇何種藥物治療,應(yīng)考慮患者年齡、病程分期、嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)障礙類型(強(qiáng)直為主還是震顫為主),非運(yùn)動(dòng)癥狀(例如有無(wú)認(rèn)知功能障礙)、職業(yè)和生存質(zhì)量要求、潛在不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。對(duì)于年齡<65歲或不伴有智能減退者,可給予:①多巴胺受體激動(dòng)劑;②MAO-B抑制劑;③復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑;④金剛烷胺或抗膽堿能藥;③復(fù)方左旋多巴。年齡≥65歲或者伴有認(rèn)知障礙者,或患者因工作需求,須顯著改善患者運(yùn)動(dòng)癥狀,首選復(fù)方左旋多巴,可加用多巴胺受體激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑。對(duì)于有手術(shù)指征者可行手術(shù)治療,在治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、中醫(yī)針灸或其他康復(fù)治療并對(duì)患者日常生活進(jìn)行訓(xùn)練和指導(dǎo)目前用于檢測(cè)病情進(jìn)展的方法主要還是立足于患者的臨床癥狀,包括運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,輔以必要的檢査。包括UPDRS評(píng)分、HY分期、非運(yùn)動(dòng)癥狀的量表評(píng)估,患者主觀感受,輔助檢査(如功能影像學(xué)檢査：PET或SPECT與特定的放射性核素檢査)。2022年09月26日
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡58歲，病齡五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次。目前主要癥狀：右側(cè)胳膊固定姿勢(shì)，腿無(wú)力，背疼，心里難受，急躁，心疼。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授根據(jù)病情這個(gè)是否屬于早期，這個(gè)情況現(xiàn)在直接吃美多芭會(huì)不會(huì)造成以后用藥長(zhǎng)期性減短？可否換成其他更適合的藥物？吃了十天美多芭，前一個(gè)星期效果很好，一個(gè)星期后感覺(jué)沒(méi)有藥效了，這是什么原因？如果堅(jiān)持鍛煉，對(duì)日后的預(yù)期大概能達(dá)到多少年維持在較好的狀態(tài)？謝謝李教授?；颊吲?、58歲、病史五年，美多芭每次四分之一，一天三次，這個(gè)藥量的確控制的比較小，現(xiàn)在主要的是右側(cè)的胳膊，固定姿勢(shì)腿沒(méi)有力量背疼心理難受急躁，這一系列的心理難受急躁有非運(yùn)動(dòng)的癥狀，有疼痛的典型的非運(yùn)動(dòng)癥狀，也有乏力、固定姿勢(shì)這種運(yùn)動(dòng)癥狀但是總體劑量來(lái)講，控制的比較少。這個(gè)情況是屬于早期嗎？現(xiàn)在情況直接吃美多芭會(huì)不會(huì)導(dǎo)致以后長(zhǎng)期的藥效的減退，能不能換成其他適合的藥物，吃了十天美多芭第一個(gè)星期很好，一個(gè)星期之后就沒(méi)有藥效這是什么原因，如果堅(jiān)持鍛煉對(duì)日后的預(yù)期能到多少年，維持在比較好的狀態(tài)。我想這種情況個(gè)體差異，第一個(gè)星期美多芭效果好，一個(gè)星期以后沒(méi)有藥效了，我們經(jīng)常講藥物的藥效影響因素非常多，首先一點(diǎn)，它和你發(fā)病的時(shí)間有關(guān)系，那么在發(fā)病的前四五年，我們叫藥物的蜜月期，哪怕一點(diǎn)藥物效果都非常好，都能帶來(lái)非常好的改善，過(guò)了藥物的蜜月期你可能增加藥效增加藥量，增加藥物的種類，也達(dá)不到原來(lái)這種感覺(jué)了，這是一個(gè)分水嶺，跟疾病所在的時(shí)期有關(guān)系，另外一點(diǎn)你的飲食你吃什么，什么時(shí)候吃這個(gè)非常關(guān)鍵，有的患者就是飯后吃藥，飯后吃藥發(fā)現(xiàn)沒(méi)有效那我就不想再吃了，有的患者在飯前吃，說(shuō)我遵照專家的意見，我飯前一個(gè)小時(shí)，或者飯后兩個(gè)小時(shí)以后我再吃，為什么還沒(méi)有效，那么要看你吃的飲食的成分是不是高蛋白飲食，有的患者喜歡天天吃肉，高蛋白飲食或者是一天三四個(gè)雞蛋或者牛奶都類豆?jié){，這都對(duì)藥效有顯著減退作用，你可以回顧一下。還有胃腸道功能的一個(gè)減退，到了后期以后很多人長(zhǎng)期的便秘，或者胃腸道蠕動(dòng)減退，那么這種情況藥物從胃里排空到腸道內(nèi)，進(jìn)行吸收起效這個(gè)過(guò)程是明顯延長(zhǎng)的，他也覺(jué)不出有明顯的藥效，但是影響藥效的因素單方面的很多，大家可以對(duì)號(hào)入座。還有一點(diǎn)就是的確是極少數(shù)的患者，帕金森病里面也有對(duì)藥物效果不理想的，還有一些帕金森綜合癥，對(duì)藥物反映也不好的，也不影響的也都有，所以你讓我來(lái)預(yù)期這個(gè)很難預(yù)測(cè)，很難預(yù)測(cè)對(duì)未來(lái)怎么樣，當(dāng)一種藥物效果不好的時(shí)候，我們會(huì)采取不同的策略首先我們?cè)诰S持目前劑量情況下，可以增加受力，不管是普拉克索，有砒貝地爾緩釋片，可以增加。但是從小劑量開始，循序漸進(jìn)的增加，另外一點(diǎn)還有單胺氧化酶抑制劑，司來(lái)吉蘭也好、二雷沙吉蘭也好，這個(gè)都可以，當(dāng)然心里難受急躁，這種精神情緒的問(wèn)題，也可以應(yīng)用對(duì)稱治療來(lái)改善，這些都可以，這一系列的藥物聯(lián)合應(yīng)用的話，的確對(duì)癥狀有一定時(shí)期的改善，并不是說(shuō)沒(méi)有用，應(yīng)該起到一定的作用，你看能不能達(dá)到你的預(yù)期，如果你感到恢復(fù)到完全正常的狀態(tài)，是滿足了100分的狀態(tài)，我聯(lián)合增加這些藥物以后，如果能達(dá)到70、80分，就應(yīng)該是讓醫(yī)生和患者都滿意的一個(gè)狀態(tài)，那你可以嘗試，但是你嘗試之前還是要到專科門診就診，因?yàn)楦鞯夭町惡艽?，不要自己嘗試去調(diào)藥增加藥物。2022年09月20日78
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 典型案例:帕金森患者出現(xiàn)聽力明顯下降的情況應(yīng)該怎么辦?患者性別女性，年齡68歲，病齡十一年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：上午：飯前美多芭一片，輔酶q10一片，飯后森福羅一片，金剛烷胺一片；下午一點(diǎn)半左右：美多芭一片，森福羅一片，金剛烷胺一片；晚上：美多芭半片，金剛烷胺一片。目前主要癥狀：震顫，僵直，無(wú)力，容易出汗，怕熱，多夢(mèng)，近半年主要的問(wèn)題是聽力明顯下降，別人說(shuō)話聽不見，需要和別人距離很近才能聽見，并且感覺(jué)聽不清楚，嗅覺(jué)不靈。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授出現(xiàn)聽力下降和帕金森病有關(guān)系嗎，目前這種狀況應(yīng)該如何治療，聽力下降和嗅覺(jué)不靈的癥狀如何改善，謝謝李教授。今天想給大家有一個(gè)不一樣的話題，這個(gè)話題是涉及到聽力的問(wèn)題，因?yàn)橐郧敖o大家講的是運(yùn)動(dòng)癥狀、藥物治療、手術(shù)治療，甚至說(shuō)經(jīng)常講到帕金森診斷的一個(gè)非常重要的特點(diǎn)，嗅覺(jué)障礙（嗅覺(jué)問(wèn)題）當(dāng)然并不是所有的帕金森病都有嗅覺(jué)的減退，但是聽力的下降以前從來(lái)沒(méi)有講過(guò)，我想在其他的帕金森的講座里面，其他的中心做的講座，也基本上沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)聽力減退的問(wèn)題，但是今天的確有患者的家屬提出這個(gè)問(wèn)題了。我們就針對(duì)這個(gè)聽力，因?yàn)檫@是偏門、冷門的問(wèn)題，的確涉及到很多年紀(jì)比較大的患者的一些具體問(wèn)題，今天咱們從實(shí)際的病例來(lái)看一下，這個(gè)患者姓付，女性的68歲，病史十一年，病史比較長(zhǎng)，現(xiàn)在用藥的情況是上午飯前美多芭一片，輔酶q10一片，飯后森福羅一片，金剛烷胺一片，下午一點(diǎn)半左右美多芭一片，森福羅一片，金剛烷胺一片，晚上美多芭半片，金剛烷胺一片，現(xiàn)在主要的問(wèn)題，就是震顫、僵直沒(méi)有力量，乏力，容易出汗怕熱多夢(mèng)，近半年主要的問(wèn)題是聽力下降的非常明顯，別人說(shuō)話聽不見需要和別人距離非常近才能聽見，而且感覺(jué)也聽不清楚，嗅覺(jué)也不好，她想咨詢的問(wèn)題想問(wèn)一下，出現(xiàn)聽力下降和帕金森有沒(méi)有關(guān)系？目前這種情況應(yīng)該怎么來(lái)治療？另外聽力下降和嗅覺(jué)不靈的癥狀怎么來(lái)改善？我們經(jīng)常講對(duì)于發(fā)病的原理不清楚，這些機(jī)制不是特別明確，但是和疾病的進(jìn)程是相關(guān)的，因?yàn)榛颊咦铌P(guān)心的說(shuō)，我出現(xiàn)的問(wèn)題你醫(yī)生直接告訴我怎么來(lái)治？醫(yī)生也經(jīng)常交實(shí)底，對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀的，因?yàn)榻裉煺劦亩际欠沁\(yùn)動(dòng)癥狀，不管是聽力下降、嗅覺(jué)不好，還有很多患者伴隨的這種視力的減退，這都是非運(yùn)動(dòng)癥狀，非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善相對(duì)來(lái)說(shuō)比較困難，不像美多芭這種用完以后立竿見影，那么非運(yùn)動(dòng)癥狀需要從早期，為什么我們說(shuō)很多患者到了中期、中后期、后期，這些癥狀越來(lái)越重，的確是很多醫(yī)生無(wú)能為力，覺(jué)得也感覺(jué)沒(méi)有太好的一些方案去救治，有這么兩點(diǎn)原因：（1）病程太長(zhǎng)。這個(gè)疾病進(jìn)展到一定程度之后很多藥物很難以起作用。（2）有一些癥狀尤其是聽力減退和視覺(jué)障礙，這是最近這幾年才在我們業(yè)內(nèi)引起了專家的重視的一些癥狀。之前大家都不重視，覺(jué)得這是老年相關(guān)性的疾病，跟帕金森有什么關(guān)系，說(shuō)年齡大了聽力自然就下降，下降以后再給它用一些營(yíng)養(yǎng)的藥物，它可能下降也比較明顯，所以說(shuō)相對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力來(lái)講，好像不是那么的重要，其實(shí)就是對(duì)一些研究并沒(méi)有很深入地去進(jìn)行，目前在國(guó)際上針對(duì)嗅覺(jué)也好，針對(duì)障礙也好，的確是有一些非常好的研究在進(jìn)行，但是并沒(méi)有出最終的結(jié)果，我們也期待這類的結(jié)果出現(xiàn)，但是從聽力減退，我想今天給大家展開講一講，因?yàn)楫吘故堑谝淮谓o大家聊這方面的問(wèn)題。因?yàn)槲覀冊(cè)陂T診的確有很多的患者，你跟他講跟他談以后，家屬經(jīng)常說(shuō)李教授你別給他講，他聽不清（聽不見）有的時(shí)候患者聲音能聽清楚，但是它的辨識(shí)能力減退，所以這個(gè)家屬經(jīng)常是趴在患者的耳朵上大聲地喊，而且說(shuō)話的速度非常緩慢，然后你看這個(gè)患者遲鈍半天才能偶爾說(shuō)出幾個(gè)單音字，往往聽力不好就合并這種聲音的減退，這段時(shí)間這幾年，最近這三五年不管國(guó)內(nèi)外大家對(duì)這些非運(yùn)動(dòng)癥狀都越來(lái)越重視，因?yàn)檫@個(gè)也是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，在2020年應(yīng)該是前年的7月份，我們?cè)谥腥A的醫(yī)學(xué)雜志上國(guó)內(nèi)的頂刊了，也發(fā)布了帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀的管理的專家共識(shí)，這個(gè)共識(shí)力度非常大，把我們整個(gè)帕金森病的所有非運(yùn)動(dòng)癥狀歸納在里面，但是這里面沒(méi)有聽力障礙的問(wèn)題。這說(shuō)明什么問(wèn)題？一方面我們對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀越來(lái)越關(guān)注，因?yàn)樗拇_影響生活質(zhì)量，另外一點(diǎn)聽力障礙并沒(méi)有以非常重要的角色出現(xiàn)在專家的視野范圍內(nèi)，因?yàn)檫@么大的一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀，沒(méi)有聽力障礙的問(wèn)題。聽力障礙是不是不是帕金森病專有的，這事我們要從頭分析，首先我們要判斷因?yàn)榕两鹕』颊呓^大部分是老年人而不是中老年人，是老年人。老年人群大家都知道，老年性的這種聽力障礙的確是比較多見的，對(duì)這一類的人群如果出現(xiàn)了聽力障礙，我們覺(jué)得這事正常嗎？但是有一些我們做的研究就發(fā)現(xiàn)，普通的老年人和帕金森人群的老年人中間的聽力障礙它是存在差異的，那么存在什么樣的差異？經(jīng)常一些研究發(fā)現(xiàn)，在老年人群的帕金森患者里面的聽力障礙是比正常人群是要嚴(yán)重的。嚴(yán)重的哪些方面：第一，我們叫做測(cè)聽力，經(jīng)常說(shuō)臨床做一個(gè)測(cè)聽，這個(gè)提示呢，就是帕金森患者在聽力的損失和正常老年人相比，聽力損失是在高頻的區(qū)域有明確的聽力的損失，這個(gè)頻率非常重要，那么這種聽力的損失，我們一方面認(rèn)為是你聽覺(jué)系統(tǒng)的老化，另外一方面和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是密切相關(guān)的，而且這種聽力的損失一般表現(xiàn)不是說(shuō)單側(cè)的大部分是雙側(cè)的對(duì)稱的這種神經(jīng)性的耳聾。所以這點(diǎn)就和普通的老年性聽力減退是不一樣的，因?yàn)樗日５娜巳?，我們?jīng)常做對(duì)照，帕金森患者和正常的同年齡段的老人比哪個(gè)更嚴(yán)重，很多人問(wèn)到你這個(gè)原因是什么？是不是老年人的問(wèn)題，首先我們講帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病，它就存在著中樞大腦里面的病變，所以有一些研究的中心，研究的專業(yè)組就推測(cè)目前并沒(méi)有確切癥狀，是因?yàn)榇竽X中樞在處理這個(gè)聽覺(jué)過(guò)程，處理聲音信號(hào)過(guò)程中出現(xiàn)了病變。第二，在測(cè)聽力的過(guò)程中間我們發(fā)現(xiàn)，聽覺(jué)中樞對(duì)聲音的信息處理能力減退了，大家都說(shuō)大腦功能很復(fù)雜，它復(fù)雜在哪兒？它能夠處理各種各樣的信息，比方說(shuō)人能走，人能彈跳，人能趕出地面的凸凹不平，人能看到各種顏色的物體，這些都是由大腦來(lái)處理的信號(hào)的，因?yàn)榕两鹕∈谴竽X內(nèi)的一個(gè)退行性的病變，就是這個(gè)老化的過(guò)程，逐漸地加重了，那么它對(duì)于這種聲音的信號(hào)、處理的能力減退了。所以說(shuō)這個(gè)大腦通路里面有問(wèn)題，這就是它的一些具體的特點(diǎn)。嗅覺(jué)和視覺(jué)有沒(méi)有相關(guān)性呢，嗅覺(jué)、視覺(jué)目前并沒(méi)有太多的研究把這幾個(gè)視覺(jué)聽覺(jué)嗅覺(jué)關(guān)聯(lián)在一起，但是的確是有一部分的嗅覺(jué)和視覺(jué)也是同步減退的，目前國(guó)內(nèi)外做這方面的研究機(jī)構(gòu)相對(duì)研究中心比較少，我們也在做相應(yīng)的一些研究工作，最近這一段時(shí)間也發(fā)現(xiàn)還有一個(gè)問(wèn)題，就是聽力減退和認(rèn)知障礙也是密切相關(guān)的，為什么呢？我們都知道，另外很多帕金森患者在疾病的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，輕度的認(rèn)知障礙發(fā)生率比較高，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸地出現(xiàn)我們叫帕金森病的癡呆，越是有認(rèn)知障礙的這部分人群記憶力減退的越明顯，大家一定要注意這一點(diǎn)，因?yàn)楹芏嗯两鹕陌Y狀都是相關(guān)的，比如說(shuō)我們經(jīng)常說(shuō)以前給大家講過(guò)，腦子反映不好或者執(zhí)行力減退，言語(yǔ)的遲鈍尤其認(rèn)知障礙這塊和動(dòng)機(jī)不太相關(guān)，還有一些跟年齡相關(guān)，年齡越大的這種認(rèn)知障礙出現(xiàn)問(wèn)題越多，它都有一些相關(guān)性。而且它和帕金森的類型也相關(guān)，我們說(shuō)震顫型的認(rèn)知障礙發(fā)生的多嗎？震顫性發(fā)生認(rèn)知障礙的這種比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這種僵直的姿勢(shì)異常的這種患者，越是僵直的姿勢(shì)異常的患者認(rèn)知障礙發(fā)生越多，那么這一類的患者同樣的出現(xiàn)了聽力障礙的這種概率越高，因?yàn)樗幸恍┎缓玫牡鞍?，它在腦內(nèi)是有沉積的，神經(jīng)的有沉積的，包括一些病友，就是癡呆的患者，就是老年癡呆，阿爾法莫病的這類患者，它也有一些不好的蛋白，也是在腦內(nèi)有沉積，也出現(xiàn)神經(jīng)元的神經(jīng)纖維的纏結(jié)。這些都是相關(guān)的，這些相關(guān)性我們希望在早期能夠發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵谠缙诎l(fā)現(xiàn)癌癥患者的聽力減退了，患者的嗅覺(jué)減退了視力了，那么我們可以在早期加強(qiáng)干預(yù)，同樣還有一種發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者如音樂(lè)的體驗(yàn)，音樂(lè)的練習(xí)越充分，比如說(shuō)這個(gè)患者以前練聲樂(lè)的，或者喜歡唱歌的這種患者，練得越好聽力損越低，所以大家盡量地多去唱歌，多去大聲說(shuō)話，多去反復(fù)地進(jìn)行聲音的練習(xí)，一舉雙得。練習(xí)好了之后聽力減退了，會(huì)相減少。另外一方面你唱歌練好了，或者朗讀聲音練好了之后，未來(lái)構(gòu)音的障礙、聲音的障礙、吞咽的困難甚至說(shuō)將來(lái)出現(xiàn)了，飲食過(guò)程中出現(xiàn)了誤吸這個(gè)食物，水嗆到肺里導(dǎo)致肺部感染的概率都能大比例降低，所以我現(xiàn)在鼓勵(lì)大家一定多唱歌、多朗誦、多進(jìn)行聲音的訓(xùn)練。的確是對(duì)未來(lái)有很多的好處，好處非常多。剛才其實(shí)我就給大家變相的給大家講了康復(fù)的方法。那么到底有多少患者在聽覺(jué)上有問(wèn)題，我們先把這個(gè)放一放，聽覺(jué)和語(yǔ)言是相關(guān)的，首先我們跟大家講，有90%以上的患者，十個(gè)里面有九個(gè)患者有這種語(yǔ)言障礙相關(guān)的問(wèn)題，有的患者不承認(rèn)說(shuō)我說(shuō)話沒(méi)有問(wèn)題，大家要分析了，你說(shuō)話真沒(méi)有問(wèn)題嗎？語(yǔ)言方面的問(wèn)題有很多種，有的是發(fā)音過(guò)弱，有的是聲調(diào)比較單一，有的說(shuō)話聲音沒(méi)有問(wèn)題，聲音比較大，但是你發(fā)現(xiàn)它聲調(diào)單一，還有的聲音嘶啞，還有的聲音的清晰度不夠，或者流暢度不夠，這都是聲音受到影響的一種表現(xiàn)。另外和聲音是相輔相成的，因?yàn)槟惆l(fā)生的音量越來(lái)越低，那么這個(gè)時(shí)候你聽覺(jué)大腦里面是相輔的，你聲音越來(lái)越小的時(shí)候，聲音越來(lái)越嘶啞說(shuō)不清楚的時(shí)候，大腦內(nèi)的聽覺(jué)的感知處理，這個(gè)信號(hào)處理大腦機(jī)器這個(gè)中樞就同步出現(xiàn)問(wèn)題了，它的語(yǔ)言感知力也會(huì)下降，我要做個(gè)飯，做什么飯這個(gè)飯?jiān)趺磥?lái)做，怎么來(lái)加調(diào)料，在他大腦里反映的就是說(shuō)，你可能就是想做飯，但是其他的過(guò)程我一概沒(méi)法處理，到底想怎么做？做什么？我都一概不知道，處理不了了，機(jī)器能力就是這樣，我達(dá)不到這種去做這個(gè)工作的能力了，這是它的一些問(wèn)題。另外聽力的問(wèn)題還和語(yǔ)言相關(guān)的問(wèn)題，功能性的，大家都知道你口腔咽部還有喉部、聲帶震顫這一系列就出問(wèn)題了，還有呼吸這都出問(wèn)題，那么這一系列的問(wèn)題都構(gòu)成了供應(yīng)障礙，言語(yǔ)出現(xiàn)問(wèn)題，那么這種情況我們還要知道你怎么來(lái)處理？首先我們講發(fā)聲訓(xùn)練，一個(gè)語(yǔ)言的康復(fù)治療。還有經(jīng)過(guò)刺激設(shè)備的一些治療，還是上次我講的都是問(wèn)先用什么藥，沒(méi)有什么藥的話都用什么設(shè)備，但是我覺(jué)得主動(dòng)的練習(xí)是要有付出的，體力、時(shí)間包括自己的這種依從性的練習(xí)是非常有的，當(dāng)然藥物能不能達(dá)到，藥物也有一定的作用，那么在早期的時(shí)候你不管聽力、語(yǔ)言的障礙，通過(guò)應(yīng)用美多芭有一定的改善，但是有一些患者對(duì)個(gè)體差異，有一部分患者能改善，但是有一部分患者是尤其帶有認(rèn)知障礙癡呆的這種患者，對(duì)美多芭反映并不是特別好，甚至有比較明顯的副作用，嚴(yán)重藥物的不良反應(yīng)。雖然我們?cè)谟幸恍┗颊咧虚g發(fā)現(xiàn)用美多芭以后它的交流能力改善了，包括聲音大了之后就刺激聽力聽得更清楚，交流能力更強(qiáng)，而且能減少聲音的僵直，緩解咽喉部的僵直運(yùn)動(dòng)的遲緩有一定的作用，但是有一些患者并沒(méi)有明顯地改善。還有就是最終你看藥物也不行，康復(fù)也不好。那你做手術(shù)吧。有些患者因?yàn)樽鍪中g(shù)對(duì)這個(gè)期望值比較高，就做的DBS手術(shù)，DBS的確是對(duì)你的運(yùn)動(dòng)能力改善很好，僵硬的變軟了，震顫的不震顫了，但是它對(duì)這個(gè)聲音的確因人而異，在我們中心來(lái)說(shuō)有30%左右的聲音有改善，但是有一部分改善不明顯這是比較客觀的。還有一些如果是說(shuō)覺(jué)得你的嗓音不好，能不能進(jìn)行一些咽喉部的手術(shù)，這個(gè)并不是特別主張，有些人說(shuō)我對(duì)聲帶發(fā)聲系統(tǒng)做一些小型的手術(shù)行不行？并不是很主張，因?yàn)樗旧硎悄阊屎聿柯晭Ъ∪鈪f(xié)同性的問(wèn)題，我們講信號(hào)的問(wèn)題，并不是你這個(gè)肌肉出問(wèn)題了，所以你做了手術(shù)之后時(shí)間長(zhǎng)還有毛病，不建議做小型手術(shù)，那么還有一些康復(fù)的辦法就是你得練呼吸，有很多患者說(shuō)大口喘氣其實(shí)不是，這個(gè)呼吸訓(xùn)練是我們?cè)诰毩?xí)發(fā)聲過(guò)程中，用的比較多的，我們基本上用增強(qiáng)的腹式呼吸以及胸式呼吸聯(lián)合來(lái)應(yīng)用，因?yàn)楦故骄毩?xí)未來(lái)增強(qiáng)胳肌的能力，胸式呼吸練歷練肌的活動(dòng)度，這樣增加肺活量，增加了呼吸的容量之后來(lái)可以加強(qiáng)你發(fā)音的強(qiáng)度這都是好的辦法。其他的發(fā)音的訓(xùn)練，包括心頭刺激，包括調(diào)音訓(xùn)練，包括口形內(nèi)訓(xùn)練都可以，我想這些方法的確是多種多樣的，那么咱們?cè)倩氐街黝}，就是今天重點(diǎn)話題這個(gè)患者來(lái)講，它有很多的問(wèn)題，一方面年齡不是特別大68歲但是病史足夠長(zhǎng)，病史十一年，這個(gè)時(shí)候我們就要看它有沒(méi)有更多的認(rèn)知障礙的問(wèn)題，如果有認(rèn)知障礙很多患者家屬不承認(rèn)，我們家這個(gè)患者腦子特別好實(shí)，不存在什么認(rèn)知障礙，其實(shí)你在實(shí)際測(cè)試過(guò)程中間，這患者對(duì)于事物任務(wù)的執(zhí)行能力，空間的辨別能力，圖形的分辯能力以及準(zhǔn)確的數(shù)字的計(jì)算能力方面，還有一個(gè)綜合性的判斷你會(huì)發(fā)現(xiàn)，它并不像家屬想象的那樣沒(méi)有問(wèn)題，而是有非常嚴(yán)重地問(wèn)題，這是我們要有一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)，如果有的話可能和認(rèn)知障礙是相關(guān)的聽力減退。那么這種情況如果是說(shuō)很近的距離才能聽見而且聽不清楚的話，我想可以適當(dāng)?shù)赜靡恍┥窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)的藥物，另外晚上應(yīng)用不合適，因?yàn)榕两鹕颊咭归g水面不好，一定晚上不能應(yīng)用金剛烷胺，你可以晚上用森福羅也可以，但是應(yīng)用金剛烷胺把它減掉，因?yàn)檫€有嗅覺(jué)不靈，的確是聽力下降的問(wèn)題，在我們術(shù)后的確是有個(gè)別的患者有一定的改善，但是嗅覺(jué)減退的話，我們是有確切的數(shù)字，術(shù)后的確有30%以上的患者，嗅覺(jué)得到了不同程度的恢復(fù)和改善，這一點(diǎn)是我們自己覺(jué)得很神奇。因?yàn)樾嵊X(jué)的減退的確是和壞蛋白來(lái)重新對(duì)神經(jīng)是有一定關(guān)系的，那么術(shù)后經(jīng)過(guò)DBS的刺激，嗅覺(jué)得到改善，我們也覺(jué)得比較神奇。1、DBS手術(shù)后身體無(wú)力，異動(dòng)如何調(diào)整用藥患者性別女性，年齡51歲，病齡十六年。疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：2016年做DBS手術(shù)。服用藥物以及用法用量：早上：美多芭四分之一片，金剛烷胺一片；上午十點(diǎn)：勞拉西泮四分之一片；晚上：美多芭半片，阿普睉侖半片，勞拉西泮四分之一片。目前主要癥狀：身體無(wú)力，走不動(dòng)路，異動(dòng)。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授想加藥不敢加，加藥就異動(dòng)，現(xiàn)在病情發(fā)展快，想加森福羅，能加嗎，如果可以的話，需要加多少藥量，加藥后會(huì)異動(dòng)嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：吉林的患者，女性、51歲、病史十六年，她在六年前在當(dāng)?shù)刈隽耸中g(shù)了，目前把美多芭是早上四分之一，金剛烷胺一片，上午十點(diǎn)勞拉西泮四分之一片，有精神情緒焦慮的問(wèn)題，晚上是美多芭半片，勞拉西泮四分之一，那這個(gè)藥物應(yīng)用就非常少了，就說(shuō)明手術(shù)給她帶來(lái)的改善還是非常明顯的，十六年就是在發(fā)病十年的時(shí)候做了手術(shù)，現(xiàn)在主要情況就是乏力、走不動(dòng)路、有異動(dòng)。她現(xiàn)在是想加藥不敢加，加藥就有異動(dòng)，現(xiàn)在病情發(fā)展感覺(jué)是加快了，想增加森福羅，能不能加洛克毅的話，需要加多少量，加藥后會(huì)不會(huì)異動(dòng)？我想這個(gè)問(wèn)題這個(gè)答案就比較明確了，目前有異動(dòng)的情況下，你再加藥肯定是有異動(dòng)的，但是有異動(dòng)我想我們不管在哪兒做手術(shù)，這種異動(dòng)的程控以及藥物的調(diào)整是有一定的規(guī)律的，首先你可以把四分之一的美多芭你可以分頓來(lái)，如果你四分之一都異動(dòng)的話，那你就減少藥量，你把四分之一再稍微掰去一點(diǎn)點(diǎn)，一點(diǎn)點(diǎn)嘗試，你不要吃八分之一，八分之一肯定不會(huì)起效，八分之一和四分之一之間那個(gè)劑量吃一次，看有沒(méi)有異動(dòng)？如果沒(méi)有的話，你再間隔一段時(shí)間，間隔兩三個(gè)小時(shí)再加一次同樣的劑量再看有沒(méi)有異動(dòng)？所以我們說(shuō)這個(gè)藥物是一個(gè)逐漸嘗試的過(guò)程，每個(gè)患者不一樣，千萬(wàn)不要說(shuō)它吃一片，我也得吃一片，幾乎不應(yīng)該有同樣的藥物劑量，因?yàn)槊總€(gè)人吸收的情況病情不一樣，個(gè)體差異非常大，應(yīng)該是不應(yīng)該有完全一樣的藥量。我建議大家在原則上用藥的前提下，就是每次半片一天三次，這種大的原則用藥的前提下，你可以適當(dāng)?shù)卦鰷p，但是不要一下子我一片不行，來(lái)一片半，一片半不行來(lái)兩片這個(gè)是絕對(duì)不允許的，這個(gè)會(huì)引起后期嚴(yán)重藥物的副反應(yīng)，但是微小劑量的調(diào)整，我怕有很多有智慧的患者，經(jīng)常我他調(diào)完藥之后，李教授我根據(jù)你調(diào)的藥量，我適當(dāng)?shù)卦黾恿税朔种?，八分之一我適當(dāng)?shù)卦黾恿耸种?，我分得很精?xì)，我覺(jué)得很舒服，這種就相對(duì)根據(jù)自己的信號(hào)來(lái)簡(jiǎn)單的進(jìn)行調(diào)藥的患者，的確是我是鼓勵(lì)的，但是過(guò)度的增加或者減少是不建議的五恩。它的原則就是減少每次用藥的藥量增加服藥的次數(shù)，還有一點(diǎn)有一些藥物也可以減輕，比如說(shuō)金剛烷胺你可以應(yīng)用，如果你如果明顯副作用，或者沒(méi)有其他的一些幻覺(jué)的話可以應(yīng)用，那么還有一點(diǎn)通過(guò)程控，我們說(shuō)DBS本身就可以一直異動(dòng)，比如說(shuō)異動(dòng)本身就有這種先天的優(yōu)勢(shì)，就會(huì)控制異動(dòng)，比如說(shuō)用備測(cè)的觸點(diǎn)，這都是一些程控策略來(lái)改善它。2、高齡血管性帕金森綜合征患者病齡五年，出現(xiàn)劑末現(xiàn)象，嚴(yán)重開關(guān)現(xiàn)象，用藥后異動(dòng)，低血壓，幻覺(jué)，還有調(diào)藥的空間嗎？是否到了合適做手術(shù)的階段？患者性別男性，年齡70歲，病齡五年。疾病類型：血管性帕金森綜合征。既往病史：高血壓。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次；森福羅每次一片，一天三次；柯丹一天一次半片；息寧每次半片，一天四次；雷沙吉蘭一天一次一片；維生素B6每次一片，一天三次。目前主要癥狀；每天都有兩三次劑末現(xiàn)象發(fā)生，每天共有2-4個(gè)小時(shí)處于被關(guān)狀態(tài)，關(guān)上的時(shí)候脖子僵硬，呼吸急促，全身無(wú)力，行走艱難，還有身體異動(dòng)的發(fā)生，特別是在有藥效時(shí)吃飯或者唱歌手腳會(huì)不自覺(jué)的亂動(dòng)，身體也會(huì)情不自禁的扭動(dòng)，原來(lái)一貫是高血壓，前不久血壓監(jiān)測(cè)是45—96，變成低血壓了，去年下半年開始眼睛出問(wèn)題了，經(jīng)常出現(xiàn)幻覺(jué)，，眼前會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)中并未出現(xiàn)的人或物。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況還有調(diào)藥的空間嗎？是否到了合適做手術(shù)的時(shí)候了？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：廣州珠海的患者，男性、70歲、病史五年，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，現(xiàn)在是美多芭半片一天四次，森福羅每次一片一天三次，還有柯丹一次半片，還有息寧半片也是一天四次，雷沙吉蘭一片，藥量還不少?，F(xiàn)在關(guān)鍵是每天都有兩三次劑末的出現(xiàn)，每天都有兩到四個(gè)小時(shí)關(guān)于關(guān)的狀態(tài)，就是被關(guān)的狀態(tài)，因?yàn)槠呤畾q的患者，像這種被動(dòng)的關(guān)氣非常痛苦，因?yàn)樯钯|(zhì)量受到嚴(yán)重影響，關(guān)的時(shí)候我把他關(guān)氣的時(shí)候癥狀描述給大家聽一下。感覺(jué)脖子僵硬、呼吸急促、全身無(wú)力、行走困難，有異動(dòng)的情況。特別是在有藥效的時(shí)候，吃飯或者唱歌手腳會(huì)不自主的亂動(dòng)，身體也會(huì)有扭動(dòng)，原來(lái)是高血壓現(xiàn)在是血壓變低，45—96血壓非常低，去年下半年眼睛出現(xiàn)問(wèn)題有幻覺(jué)（視幻覺(jué)）眼前會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)中不存在的人或物，這種情況下還有沒(méi)有調(diào)藥的空間，是不是到了該做手術(shù)的時(shí)候了，我想這種藥物的劑量在這個(gè)年齡幻覺(jué)性出現(xiàn)了，而且嚴(yán)重的異動(dòng)是早該做手術(shù)了，你實(shí)際的發(fā)病時(shí)間五年，是不是真實(shí)的五年？因?yàn)榻裉煸蹅冇挚戳苏簧衔缂右恢形绲拈T診，很多患者在回憶的過(guò)程中間，這個(gè)是正常的，并不是特別敏感，并不覺(jué)得早期的癥狀就是帕金森病你可以適當(dāng)?shù)鼗貞?，真是五年，?dāng)然也有老年患者，尤其是65歲以上的患者在進(jìn)展的就是快，五年就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，但是出現(xiàn)嚴(yán)重的靜默現(xiàn)象，這個(gè)尤其是到了關(guān)氣癥狀非常嚴(yán)重，而且有異動(dòng)的情況下，我們建議積極進(jìn)行手術(shù)的。我覺(jué)得沒(méi)有必要，但是一定要分析夠不夠適應(yīng)癥，因?yàn)槭中g(shù)前的評(píng)估非常重要，評(píng)估完了之后，如果適合手術(shù)就盡快地做，因?yàn)楹芏嗷颊咧圃炝俗鍪中g(shù)時(shí)機(jī)的重要性之后，都采取一個(gè)相對(duì)比較積極的態(tài)度。3、帕病五年，下肢無(wú)力，疼痛，屬于帕金森病早期嗎？如何用藥效果好患者性別女性，年齡58歲，病齡五年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次。目前主要癥狀：右側(cè)胳膊固定姿勢(shì)，腿無(wú)力，背疼，心里難受，急躁，心疼。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授根據(jù)病情這個(gè)是否屬于早期，這個(gè)情況現(xiàn)在直接吃美多芭會(huì)不會(huì)造成以后用藥長(zhǎng)期性減短？可否換成其他更適合的藥物？吃了十天美多芭，前一個(gè)星期效果很好，一個(gè)星期后感覺(jué)沒(méi)有藥效了，這是什么原因？如果堅(jiān)持鍛煉，對(duì)日后的預(yù)期大概能達(dá)到多少年維持在較好的狀態(tài)？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：湖南的患者，女性、58歲、病史五年，美多芭每次四分之一，一天三次，這個(gè)藥量的確控制的比較小，現(xiàn)在主要的是右側(cè)的胳膊，固定姿勢(shì)腿沒(méi)有力量背疼心理難受急躁，這一系列的心理難受急躁有非運(yùn)動(dòng)的癥狀，有疼痛的典型的非運(yùn)動(dòng)癥狀，也有乏力、固定姿勢(shì)這種運(yùn)動(dòng)癥狀但是總體劑量來(lái)講，控制的比較少。這個(gè)情況是屬于早期嗎？現(xiàn)在情況直接吃美多芭會(huì)不會(huì)導(dǎo)致以后長(zhǎng)期的藥效的減退，能不能換成其他適合的藥物，吃了十天美多芭第一個(gè)星期很好，一個(gè)星期之后就沒(méi)有藥效這是什么原因，如果堅(jiān)持鍛煉對(duì)日后的預(yù)期能到多少年，維持在比較好的狀態(tài)。我想這種情況個(gè)體差異，第一個(gè)星期美多芭效果好，一個(gè)星期以后沒(méi)有藥效了，我們經(jīng)常講藥物的藥效影響因素非常多，首先一點(diǎn)，它和你發(fā)病的時(shí)間有關(guān)系，那么在發(fā)病的前四五年，我們叫藥物的蜜月期，哪怕一點(diǎn)藥物效果都非常好，都能帶來(lái)非常好的改善，過(guò)了藥物的蜜月期你可能增加藥效增加藥量，增加藥物的種類，也達(dá)不到原來(lái)這種感覺(jué)了，這是一個(gè)分水嶺，跟疾病所在的時(shí)期有關(guān)系，另外一點(diǎn)你的飲食你吃什么，什么時(shí)候吃這個(gè)非常關(guān)鍵，有的患者就是飯后吃藥，飯后吃藥發(fā)現(xiàn)沒(méi)有效那我就不想再吃了，有的患者在飯前吃，說(shuō)我遵照專家的意見，我飯前一個(gè)小時(shí)，或者飯后兩個(gè)小時(shí)以后我再吃，為什么還沒(méi)有效，那么要看你吃的飲食的成分是不是高蛋白飲食，有的患者喜歡天天吃肉，高蛋白飲食或者是一天三四個(gè)雞蛋或者牛奶都類豆?jié){，這都對(duì)藥效有顯著減退作用，你可以回顧一下。還有胃腸道功能的一個(gè)減退，到了后期以后很多人長(zhǎng)期的便秘，或者胃腸道蠕動(dòng)減退，那么這種情況藥物從胃里排空到腸道內(nèi)，進(jìn)行吸收起效這個(gè)過(guò)程是明顯延長(zhǎng)的，他也覺(jué)不出有明顯的藥效，但是影響藥效的因素單方面的很多，大家可以對(duì)號(hào)入座。還有一點(diǎn)就是的確是極少數(shù)的患者，帕金森病里面也有對(duì)藥物效果不理想的，還有一些帕金森綜合癥，對(duì)藥物反映也不好的，也不影響的也都有，所以你讓我來(lái)預(yù)期這個(gè)很難預(yù)測(cè)，很難預(yù)測(cè)對(duì)未來(lái)怎么樣，當(dāng)一種藥物效果不好的時(shí)候，我們會(huì)采取不同的策略首先我們?cè)诰S持目前劑量情況下，可以增加受力，不管是普拉克索，有砒貝地爾緩釋片，可以增加。但是從小劑量開始，循序漸進(jìn)的增加，另外一點(diǎn)還有單胺氧化酶抑制劑，司來(lái)吉蘭也好、二雷沙吉蘭也好，這個(gè)都可以，當(dāng)然心里難受急躁，這種精神情緒的問(wèn)題，也可以應(yīng)用對(duì)稱治療來(lái)改善，這些都可以，這一系列的藥物聯(lián)合應(yīng)用的話，的確對(duì)癥狀有一定時(shí)期的改善，并不是說(shuō)沒(méi)有用，應(yīng)該起到一定的作用，你看能不能達(dá)到你的預(yù)期，如果你感到恢復(fù)到完全正常的狀態(tài)，是滿足了100分的狀態(tài)，我聯(lián)合增加這些藥物以后，如果能達(dá)到70、80分，就應(yīng)該是讓醫(yī)生和患者都滿意的一個(gè)狀態(tài)，那你可以嘗試，但是你嘗試之前還是要到?？崎T診就診，因?yàn)楦鞯夭町惡艽?，不要自己嘗試去調(diào)藥增加藥物。4、帕金森患者病齡六年，藥物維持時(shí)間短，全身僵硬，腳麻木，全身無(wú)力，小碎步，異動(dòng)，開關(guān)現(xiàn)象，便秘，非運(yùn)動(dòng)癥狀心慌心悸，焦慮，嗜睡較明顯，如何調(diào)整用藥?目前情況是否適合做DBS手術(shù)？患者性別男性，年齡60歲，病齡六年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每天一片半，一天三次；森福羅一天共用三片半，早上一片，中午一片，晚上一片半；金剛烷胺一天共用一片，早上半片，中午半片；司來(lái)吉蘭一天共用一片半，早上一片，中午半片。目前主要癥狀：藥物起效慢和維持的時(shí)間太短，無(wú)藥效的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)在全身僵硬難受，左手左腳麻木，全身無(wú)力，小碎步，左腿顫抖，有時(shí)有出現(xiàn)異動(dòng)癥及開關(guān)現(xiàn)象，有便秘，非運(yùn)動(dòng)癥狀也是較明顯，如心慌心悸，焦慮，嗜睡。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這樣狀況是藥物引起的副作用還是本身疾病的加重？該增加點(diǎn)其它什么藥物補(bǔ)充？做了影像檢查后除現(xiàn)在服的藥物外，還需配點(diǎn)其它什么藥？目前情況適不適合做DBS手術(shù)？如不適合可以從配些中、西藥服用嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：江蘇的患者，男性、60歲、病史六年，目前藥量是比較多了，每天一片半一天三次，還有森福羅一天一共三片半，金剛烷胺一天一片早半片，中午半片，斯萊吉蘭是一天一片半，早一片中午半天。那我剛才理解的，應(yīng)該是美多芭每天總量一片一天三次，每次半片應(yīng)該是這樣的，男性的60歲病史六年，現(xiàn)在主要的問(wèn)題，就是藥起效慢維持時(shí)間短，那么這就是一個(gè)藥物蜜月期結(jié)束的一個(gè)表現(xiàn)了，維持時(shí)間短靜默的現(xiàn)象，沒(méi)有藥效的狀態(tài)，只要在全身僵硬難受，左側(cè)左手左腳麻木全身乏力小碎步，左腿抖有時(shí)候出現(xiàn)異動(dòng)開關(guān)又便秘，非運(yùn)動(dòng)癥狀也很明顯，心慌、焦慮、嗜睡，那么它癥狀今天和兩個(gè)門診的患者癥狀是非常像的，幾乎是完全一樣的，他想問(wèn)目前這種狀態(tài)是藥物引起的副作用，還是疾病本身的加重，你說(shuō)的這兩點(diǎn)都有，既有藥物的副作用，也是疾病本身的加重，那么它還問(wèn)該增加點(diǎn)其他的什么要補(bǔ)充，做了影響檢查后發(fā)現(xiàn)，除了現(xiàn)在的服的藥外，還需要配點(diǎn)什么藥，目前適不適合做手術(shù)，如果不適合可以哪一些中西藥服用，因?yàn)槲蚁肓甑臅r(shí)間，的確是它描述的非常清晰，過(guò)了藥物的蜜月期了，維持時(shí)間越來(lái)越短，而且伴隨于這關(guān)膝的這種僵硬，甚至是開膝有異動(dòng)的這種情況開關(guān)都有，那么這種情況你可以首先就是有很多患者就想，我能假加藥盡量加藥，如果能維持的情況我就不做手術(shù)，其實(shí)可以嘗試，但是一定記住一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，你給自己好像家里人給你自己錄視頻，錄兩段視頻一個(gè)是吃完藥以后好的狀態(tài)，另外不吃藥的時(shí)候完全沒(méi)有藥效的時(shí)候，一個(gè)最差的狀態(tài)，你做快速動(dòng)作也好，抱肩站齊走路，走五米往返的一個(gè)視頻保存下來(lái)，每三個(gè)月一定再重復(fù)一遍，你自己可以在家里做，你看這個(gè)癥狀有沒(méi)有加重。在你發(fā)現(xiàn)如果這三個(gè)月里面癥狀有加重，那你就不要再去一味地用藥物去維持了，盡快進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)椴煌臅r(shí)期做手術(shù)未來(lái)的效果是有很大的差異的，早期手術(shù)維持的時(shí)間更好更長(zhǎng)，到了后期手術(shù)效果越來(lái)越差，維持時(shí)間更短，就像今天我在門診看到一個(gè)老年人70多歲，年齡不是特別大，70出頭但是坐輪椅坐了一年了，家里了要來(lái)，因?yàn)閬?lái)的時(shí)候反復(fù)強(qiáng)調(diào)我說(shuō)不要做手術(shù)了，已經(jīng)一年多了還做什么手術(shù)，改善率和你的付出的代價(jià)是不成比例的，但是家屬這時(shí)候已經(jīng)意識(shí)到對(duì)疾病本身的一個(gè)狀態(tài)，還是堅(jiān)持要做手術(shù)，現(xiàn)在我們還是在勸說(shuō)過(guò)程中，所以說(shuō)一定要在合適的時(shí)間做正確的事情，這種情況我想柯丹可以使用，而且老年人現(xiàn)在息寧有藥了，你覺(jué)得如果藥效短，你可以把美多芭換成息寧嘗試一下，可能會(huì)有一些好的改善，比如說(shuō)關(guān)膝的癥狀會(huì)變輕，如果覺(jué)得你滿足了你的狀態(tài)的話，你可以再維持一段時(shí)間，可能幾個(gè)月，也可能半年。如果加重那就不要再等做手術(shù)，但是做手術(shù)之前一定要做全面的一個(gè)評(píng)估。2022年09月19日153
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 張先生，69歲。11年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢震顏，在外院診斷為帕金森病，給予“美多芭”等藥物治療，效果顯著，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)四肢震顫并加重。藥效減退，自主生活能力明顯下降，翻身困難，無(wú)法自主飲食，起身需要家人輔助。經(jīng)過(guò)測(cè)試及評(píng)估，陳偉教授為張先生進(jìn)行了腦深部電極植入手術(shù)治療，電極植入完成后，無(wú)藥效狀態(tài)下進(jìn)行術(shù)中測(cè)試，患者肌張力明顯下降，抬腿、彎曲等動(dòng)作可以自主完成。開機(jī)后他直言自由了、舒服了開機(jī)后，張先生的抖動(dòng)、僵硬立即消失了，經(jīng)過(guò)陳偉教授簡(jiǎn)單的指導(dǎo)后，他可以輕松完成起身、走路、大幅度擺臂等動(dòng)作。張先生：“感覺(jué)好得很、身體自由了、舒服了?！贬t(yī)生：“如果手術(shù)無(wú)效是0分，滿分是10分，你感覺(jué)自己是幾分？”張先生：“10分?！睆埾壬膼?ài)人：“開機(jī)以后改變很大，他患病都十幾年了，自從加重以后自己都無(wú)法翻身、起床，每天起來(lái)上廁所都要叫我?guī)退?。做完手術(shù)沒(méi)開機(jī)前都可以自己翻身了，晚上上廁所也不用叫我?！标悅ソ淌冢号两鹕』颊咴趩渭円蕾囁幬镆呀?jīng)不能解決問(wèn)題的情況下，應(yīng)考慮手術(shù)治療。腦深部電極植入手術(shù)是在患者的腦內(nèi)植入刺激電極，然后通過(guò)智能化計(jì)算機(jī)進(jìn)行體外調(diào)控，作用于腦組織，從而修正異常的神經(jīng)元電活動(dòng)，在不損傷腦神經(jīng)的情況下，恢復(fù)不同腦區(qū)神經(jīng)環(huán)路的功能平衡，手術(shù)微創(chuàng)、可逆、可調(diào)節(jié)。一般在術(shù)后1個(gè)月左右，待患者腦內(nèi)情況恢復(fù)穩(wěn)定后，醫(yī)生會(huì)用體外程控儀遙控器打開脈沖發(fā)生器，設(shè)定刺激參數(shù)，使其達(dá)到患者滿意的治療效果。手術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于靶點(diǎn)的選擇，靶點(diǎn)植入準(zhǔn)確，加上手術(shù)刺激參數(shù)的合適，其效果可以達(dá)到立竿見影。帕金森手術(shù)治療不應(yīng)等到癥狀嚴(yán)重到讓患者失去工作、失去日常生活自理能力、失去社交能力才考慮手術(shù)，因?yàn)檫@樣就失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，也不能最大程度從術(shù)中獲益。最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)是藥物治療蜜月期后、出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥等副反應(yīng)，就可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，一般在病情發(fā)展5-15年。?2022年09月16日49
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡(jiǎn)介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長(zhǎng)帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)。2022年09月16日72
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡68歲，病齡十一年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：上午：飯前美多芭一片，輔酶q10一片，飯后森福羅一片，金剛烷胺一片；下午一點(diǎn)半左右：美多芭一片，森福羅一片，金剛烷胺一片；晚上：美多芭半片，金剛烷胺一片。目前主要癥狀：震顫，僵直，無(wú)力，容易出汗，怕熱，多夢(mèng)，近半年主要的問(wèn)題是聽力明顯下降，別人說(shuō)話聽不見，需要和別人距離很近才能聽見，并且感覺(jué)聽不清楚，嗅覺(jué)不靈。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授出現(xiàn)聽力下降和帕金森病有關(guān)系嗎，目前這種狀況應(yīng)該如何治療，聽力下降和嗅覺(jué)不靈的癥狀如何改善，謝謝李教授。今天想給大家有一個(gè)不一樣的話題，這個(gè)話題是涉及到聽力的問(wèn)題，因?yàn)橐郧敖o大家講的是運(yùn)動(dòng)癥狀、藥物治療、手術(shù)治療，甚至說(shuō)經(jīng)常講到帕金森診斷的一個(gè)非常重要的特點(diǎn)，嗅覺(jué)障礙（嗅覺(jué)問(wèn)題）當(dāng)然并不是所有的帕金森病都有嗅覺(jué)的減退，但是聽力的下降以前從來(lái)沒(méi)有講過(guò)，我想在其他的帕金森的講座里面，其他的中心做的講座，也基本上沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)聽力減退的問(wèn)題，但是今天的確有患者的家屬提出這個(gè)問(wèn)題了。我們就針對(duì)這個(gè)聽力，因?yàn)檫@是偏門、冷門的問(wèn)題，的確涉及到很多年紀(jì)比較大的患者的一些具體問(wèn)題，今天咱們從實(shí)際的病例來(lái)看一下，這個(gè)患者姓付，女性的68歲，病史十一年，病史比較長(zhǎng)，現(xiàn)在用藥的情況是上午飯前美多芭一片，輔酶q10一片，飯后森福羅一片，金剛烷胺一片，下午一點(diǎn)半左右美多芭一片，森福羅一片，金剛烷胺一片，晚上美多芭半片，金剛烷胺一片，現(xiàn)在主要的問(wèn)題，就是震顫、僵直沒(méi)有力量，乏力，容易出汗怕熱多夢(mèng)，近半年主要的問(wèn)題是聽力下降的非常明顯，別人說(shuō)話聽不見需要和別人距離非常近才能聽見，而且感覺(jué)也聽不清楚，嗅覺(jué)也不好，她想咨詢的問(wèn)題想問(wèn)一下，出現(xiàn)聽力下降和帕金森有沒(méi)有關(guān)系？目前這種情況應(yīng)該怎么來(lái)治療？另外聽力下降和嗅覺(jué)不靈的癥狀怎么來(lái)改善？我們經(jīng)常講對(duì)于發(fā)病的原理不清楚，這些機(jī)制不是特別明確，但是和疾病的進(jìn)程是相關(guān)的，因?yàn)榛颊咦铌P(guān)心的說(shuō)，我出現(xiàn)的問(wèn)題你醫(yī)生直接告訴我怎么來(lái)治？醫(yī)生也經(jīng)常交實(shí)底，對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀的，因?yàn)榻裉煺劦亩际欠沁\(yùn)動(dòng)癥狀，不管是聽力下降、嗅覺(jué)不好，還有很多患者伴隨的這種視力的減退，這都是非運(yùn)動(dòng)癥狀，非運(yùn)動(dòng)癥狀的改善相對(duì)來(lái)說(shuō)比較困難，不像美多芭這種用完以后立竿見影，那么非運(yùn)動(dòng)癥狀需要從早期，為什么我們說(shuō)很多患者到了中期、中后期、后期，這些癥狀越來(lái)越重，的確是很多醫(yī)生無(wú)能為力，覺(jué)得也感覺(jué)沒(méi)有太好的一些方案去救治，有這么兩點(diǎn)原因：（1）病程太長(zhǎng)。這個(gè)疾病進(jìn)展到一定程度之后很多藥物很難以起作用。（2）有一些癥狀尤其是聽力減退和視覺(jué)障礙，這是最近這幾年才在我們業(yè)內(nèi)引起了專家的重視的一些癥狀。之前大家都不重視，覺(jué)得這是老年相關(guān)性的疾病，跟帕金森有什么關(guān)系，說(shuō)年齡大了聽力自然就下降，下降以后再給它用一些營(yíng)養(yǎng)的藥物，它可能下降也比較明顯，所以說(shuō)相對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力來(lái)講，好像不是那么的重要，其實(shí)就是對(duì)一些研究并沒(méi)有很深入地去進(jìn)行，目前在國(guó)際上針對(duì)嗅覺(jué)也好，針對(duì)障礙也好，的確是有一些非常好的研究在進(jìn)行，但是并沒(méi)有出最終的結(jié)果，我們也期待這類的結(jié)果出現(xiàn)，但是從聽力減退，我想今天給大家展開講一講，因?yàn)楫吘故堑谝淮谓o大家聊這方面的問(wèn)題。因?yàn)槲覀冊(cè)陂T診的確有很多的患者，你跟他講跟他談以后，家屬經(jīng)常說(shuō)李教授你別給他講，他聽不清（聽不見）有的時(shí)候患者聲音能聽清楚，但是它的辨識(shí)能力減退，所以這個(gè)家屬經(jīng)常是趴在患者的耳朵上大聲地喊，而且說(shuō)話的速度非常緩慢，然后你看這個(gè)患者遲鈍半天才能偶爾說(shuō)出幾個(gè)單音字，往往聽力不好就合并這種聲音的減退，這段時(shí)間這幾年，最近這三五年不管國(guó)內(nèi)外大家對(duì)這些非運(yùn)動(dòng)癥狀都越來(lái)越重視，因?yàn)檫@個(gè)也是嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，在2020年應(yīng)該是前年的7月份，我們?cè)谥腥A的醫(yī)學(xué)雜志上國(guó)內(nèi)的頂刊了，也發(fā)布了帕金森非運(yùn)動(dòng)癥狀的管理的專家共識(shí)，這個(gè)共識(shí)力度非常大，把我們整個(gè)帕金森病的所有非運(yùn)動(dòng)癥狀歸納在里面，但是這里面沒(méi)有聽力障礙的問(wèn)題。這說(shuō)明什么問(wèn)題？一方面我們對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀越來(lái)越關(guān)注，因?yàn)樗拇_影響生活質(zhì)量，另外一點(diǎn)聽力障礙并沒(méi)有以非常重要的角色出現(xiàn)在專家的視野范圍內(nèi)，因?yàn)檫@么大的一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀，沒(méi)有聽力障礙的問(wèn)題。聽力障礙是不是不是帕金森病專有的，這事我們要從頭分析，首先我們要判斷因?yàn)榕两鹕』颊呓^大部分是老年人而不是中老年人，是老年人。老年人群大家都知道，老年性的這種聽力障礙的確是比較多見的，對(duì)這一類的人群如果出現(xiàn)了聽力障礙，我們覺(jué)得這事正常嗎？但是有一些我們做的研究就發(fā)現(xiàn)，普通的老年人和帕金森人群的老年人中間的聽力障礙它是存在差異的，那么存在什么樣的差異？經(jīng)常一些研究發(fā)現(xiàn)，在老年人群的帕金森患者里面的聽力障礙是比正常人群是要嚴(yán)重的。嚴(yán)重的哪些方面：第一，我們叫做測(cè)聽力，經(jīng)常說(shuō)臨床做一個(gè)測(cè)聽，這個(gè)提示呢，就是帕金森患者在聽力的損失和正常老年人相比，聽力損失是在高頻的區(qū)域有明確的聽力的損失，這個(gè)頻率非常重要，那么這種聽力的損失，我們一方面認(rèn)為是你聽覺(jué)系統(tǒng)的老化，另外一方面和中樞神經(jīng)系統(tǒng)也是密切相關(guān)的，而且這種聽力的損失一般表現(xiàn)不是說(shuō)單側(cè)的大部分是雙側(cè)的對(duì)稱的這種神經(jīng)性的耳聾。所以這點(diǎn)就和普通的老年性聽力減退是不一樣的，因?yàn)樗日５娜巳?，我們?jīng)常做對(duì)照，帕金森患者和正常的同年齡段的老人比哪個(gè)更嚴(yán)重，很多人問(wèn)到你這個(gè)原因是什么？是不是老年人的問(wèn)題，首先我們講帕金森病是神經(jīng)系統(tǒng)的一種疾病，它就存在著中樞大腦里面的病變，所以有一些研究的中心，研究的專業(yè)組就推測(cè)目前并沒(méi)有確切癥狀，是因?yàn)榇竽X中樞在處理這個(gè)聽覺(jué)過(guò)程，處理聲音信號(hào)過(guò)程中出現(xiàn)了病變。第二，在測(cè)聽力的過(guò)程中間我們發(fā)現(xiàn)，聽覺(jué)中樞對(duì)聲音的信息處理能力減退了，大家都說(shuō)大腦功能很復(fù)雜，它復(fù)雜在哪兒？它能夠處理各種各樣的信息，比方說(shuō)人能走，人能彈跳，人能趕出地面的凸凹不平，人能看到各種顏色的物體，這些都是由大腦來(lái)處理的信號(hào)的，因?yàn)榕两鹕∈谴竽X內(nèi)的一個(gè)退行性的病變，就是這個(gè)老化的過(guò)程，逐漸地加重了，那么它對(duì)于這種聲音的信號(hào)、處理的能力減退了。所以說(shuō)這個(gè)大腦通路里面有問(wèn)題，這就是它的一些具體的特點(diǎn)。嗅覺(jué)和視覺(jué)有沒(méi)有相關(guān)性呢，嗅覺(jué)、視覺(jué)目前并沒(méi)有太多的研究把這幾個(gè)視覺(jué)聽覺(jué)嗅覺(jué)關(guān)聯(lián)在一起，但是的確是有一部分的嗅覺(jué)和視覺(jué)也是同步減退的，目前國(guó)內(nèi)外做這方面的研究機(jī)構(gòu)相對(duì)研究中心比較少，我們也在做相應(yīng)的一些研究工作，最近這一段時(shí)間也發(fā)現(xiàn)還有一個(gè)問(wèn)題，就是聽力減退和認(rèn)知障礙也是密切相關(guān)的，為什么呢？我們都知道，另外很多帕金森患者在疾病的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙，輕度的認(rèn)知障礙發(fā)生率比較高，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸地出現(xiàn)我們叫帕金森病的癡呆，越是有認(rèn)知障礙的這部分人群記憶力減退的越明顯，大家一定要注意這一點(diǎn)，因?yàn)楹芏嗯两鹕陌Y狀都是相關(guān)的，比如說(shuō)我們經(jīng)常說(shuō)以前給大家講過(guò)，腦子反映不好或者執(zhí)行力減退，言語(yǔ)的遲鈍尤其認(rèn)知障礙這塊和動(dòng)機(jī)不太相關(guān)，還有一些跟年齡相關(guān)，年齡越大的這種認(rèn)知障礙出現(xiàn)問(wèn)題越多，它都有一些相關(guān)性。而且它和帕金森的類型也相關(guān)，我們說(shuō)震顫型的認(rèn)知障礙發(fā)生的多嗎？震顫性發(fā)生認(rèn)知障礙的這種比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這種僵直的姿勢(shì)異常的這種患者，越是僵直的姿勢(shì)異常的患者認(rèn)知障礙發(fā)生越多，那么這一類的患者同樣的出現(xiàn)了聽力障礙的這種概率越高，因?yàn)樗幸恍┎缓玫牡鞍?，它在腦內(nèi)是有沉積的，神經(jīng)的有沉積的，包括一些病友，就是癡呆的患者，就是老年癡呆，阿爾法莫病的這類患者，它也有一些不好的蛋白，也是在腦內(nèi)有沉積，也出現(xiàn)神經(jīng)元的神經(jīng)纖維的纏結(jié)。這些都是相關(guān)的，這些相關(guān)性我們希望在早期能夠發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樵谠缙诎l(fā)現(xiàn)癌癥患者的聽力減退了，患者的嗅覺(jué)減退了視力了，那么我們可以在早期加強(qiáng)干預(yù)，同樣還有一種發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者如音樂(lè)的體驗(yàn)，音樂(lè)的練習(xí)越充分，比如說(shuō)這個(gè)患者以前練聲樂(lè)的，或者喜歡唱歌的這種患者，練得越好聽力損越低，所以大家盡量地多去唱歌，多去大聲說(shuō)話，多去反復(fù)地進(jìn)行聲音的練習(xí)，一舉雙得。練習(xí)好了之后聽力減退了，會(huì)相減少。另外一方面你唱歌練好了，或者朗讀聲音練好了之后，未來(lái)構(gòu)音的障礙、聲音的障礙、吞咽的困難甚至說(shuō)將來(lái)出現(xiàn)了，飲食過(guò)程中出現(xiàn)了誤吸這個(gè)食物，水嗆到肺里導(dǎo)致肺部感染的概率都能大比例降低，所以我現(xiàn)在鼓勵(lì)大家一定多唱歌、多朗誦、多進(jìn)行聲音的訓(xùn)練。的確是對(duì)未來(lái)有很多的好處，好處非常多。剛才其實(shí)我就給大家變相的給大家講了康復(fù)的方法。那么到底有多少患者在聽覺(jué)上有問(wèn)題，我們先把這個(gè)放一放，聽覺(jué)和語(yǔ)言是相關(guān)的，首先我們跟大家講，有90%以上的患者，十個(gè)里面有九個(gè)患者有這種語(yǔ)言障礙相關(guān)的問(wèn)題，有的患者不承認(rèn)說(shuō)我說(shuō)話沒(méi)有問(wèn)題，大家要分析了，你說(shuō)話真沒(méi)有問(wèn)題嗎？語(yǔ)言方面的問(wèn)題有很多種，有的是發(fā)音過(guò)弱，有的是聲調(diào)比較單一，有的說(shuō)話聲音沒(méi)有問(wèn)題，聲音比較大，但是你發(fā)現(xiàn)它聲調(diào)單一，還有的聲音嘶啞，還有的聲音的清晰度不夠，或者流暢度不夠，這都是聲音受到影響的一種表現(xiàn)。另外和聲音是相輔相成的，因?yàn)槟惆l(fā)生的音量越來(lái)越低，那么這個(gè)時(shí)候你聽覺(jué)大腦里面是相輔的，你聲音越來(lái)越小的時(shí)候，聲音越來(lái)越嘶啞說(shuō)不清楚的時(shí)候，大腦內(nèi)的聽覺(jué)的感知處理，這個(gè)信號(hào)處理大腦機(jī)器這個(gè)中樞就同步出現(xiàn)問(wèn)題了，它的語(yǔ)言感知力也會(huì)下降，我要做個(gè)飯，做什么飯這個(gè)飯?jiān)趺磥?lái)做，怎么來(lái)加調(diào)料，在他大腦里反映的就是說(shuō)，你可能就是想做飯，但是其他的過(guò)程我一概沒(méi)法處理，到底想怎么做？做什么？我都一概不知道，處理不了了，機(jī)器能力就是這樣，我達(dá)不到這種去做這個(gè)工作的能力了，這是它的一些問(wèn)題。另外聽力的問(wèn)題還和語(yǔ)言相關(guān)的問(wèn)題，功能性的，大家都知道你口腔咽部還有喉部、聲帶震顫這一系列就出問(wèn)題了，還有呼吸這都出問(wèn)題，那么這一系列的問(wèn)題都構(gòu)成了供應(yīng)障礙，言語(yǔ)出現(xiàn)問(wèn)題，那么這種情況我們還要知道你怎么來(lái)處理？首先我們講發(fā)聲訓(xùn)練，一個(gè)語(yǔ)言的康復(fù)治療。還有經(jīng)過(guò)刺激設(shè)備的一些治療，還是上次我講的都是問(wèn)先用什么藥，沒(méi)有什么藥的話都用什么設(shè)備，但是我覺(jué)得主動(dòng)的練習(xí)是要有付出的，體力、時(shí)間包括自己的這種依從性的練習(xí)是非常有的，當(dāng)然藥物能不能達(dá)到，藥物也有一定的作用，那么在早期的時(shí)候你不管聽力、語(yǔ)言的障礙，通過(guò)應(yīng)用美多芭有一定的改善，但是有一些患者對(duì)個(gè)體差異，有一部分患者能改善，但是有一部分患者是尤其帶有認(rèn)知障礙癡呆的這種患者，對(duì)美多芭反映并不是特別好，甚至有比較明顯的副作用，嚴(yán)重藥物的不良反應(yīng)。雖然我們?cè)谟幸恍┗颊咧虚g發(fā)現(xiàn)用美多芭以后它的交流能力改善了，包括聲音大了之后就刺激聽力聽得更清楚，交流能力更強(qiáng)，而且能減少聲音的僵直，緩解咽喉部的僵直運(yùn)動(dòng)的遲緩有一定的作用，但是有一些患者并沒(méi)有明顯地改善。還有就是最終你看藥物也不行，康復(fù)也不好。那你做手術(shù)吧。有些患者因?yàn)樽鍪中g(shù)對(duì)這個(gè)期望值比較高，就做的DBS手術(shù)，DBS的確是對(duì)你的運(yùn)動(dòng)能力改善很好，僵硬的變軟了，震顫的不震顫了，但是它對(duì)這個(gè)聲音的確因人而異，在我們中心來(lái)說(shuō)有30%左右的聲音有改善，但是有一部分改善不明顯這是比較客觀的。還有一些如果是說(shuō)覺(jué)得你的嗓音不好，能不能進(jìn)行一些咽喉部的手術(shù)，這個(gè)并不是特別主張，有些人說(shuō)我對(duì)聲帶發(fā)聲系統(tǒng)做一些小型的手術(shù)行不行？并不是很主張，因?yàn)樗旧硎悄阊屎聿柯晭Ъ∪鈪f(xié)同性的問(wèn)題，我們講信號(hào)的問(wèn)題，并不是你這個(gè)肌肉出問(wèn)題了，所以你做了手術(shù)之后時(shí)間長(zhǎng)還有毛病，不建議做小型手術(shù)，那么還有一些康復(fù)的辦法就是你得練呼吸，有很多患者說(shuō)大口喘氣其實(shí)不是，這個(gè)呼吸訓(xùn)練是我們?cè)诰毩?xí)發(fā)聲過(guò)程中，用的比較多的，我們基本上用增強(qiáng)的腹式呼吸以及胸式呼吸聯(lián)合來(lái)應(yīng)用，因?yàn)楦故骄毩?xí)未來(lái)增強(qiáng)胳肌的能力，胸式呼吸練歷練肌的活動(dòng)度，這樣增加肺活量，增加了呼吸的容量之后來(lái)可以加強(qiáng)你發(fā)音的強(qiáng)度這都是好的辦法。其他的發(fā)音的訓(xùn)練，包括心頭刺激，包括調(diào)音訓(xùn)練，包括口形內(nèi)訓(xùn)練都可以，我想這些方法的確是多種多樣的，那么咱們?cè)倩氐街黝}，就是今天重點(diǎn)話題這個(gè)患者來(lái)講，它有很多的問(wèn)題，一方面年齡不是特別大68歲但是病史足夠長(zhǎng)，病史十一年，這個(gè)時(shí)候我們就要看它有沒(méi)有更多的認(rèn)知障礙的問(wèn)題，如果有認(rèn)知障礙很多患者家屬不承認(rèn)，我們家這個(gè)患者腦子特別好實(shí)，不存在什么認(rèn)知障礙，其實(shí)你在實(shí)際測(cè)試過(guò)程中間，這患者對(duì)于事物任務(wù)的執(zhí)行能力，空間的辨別能力，圖形的分辯能力以及準(zhǔn)確的數(shù)字的計(jì)算能力方面，還有一個(gè)綜合性的判斷你會(huì)發(fā)現(xiàn)，它并不像家屬想象的那樣沒(méi)有問(wèn)題，而是有非常嚴(yán)重地問(wèn)題，這是我們要有一個(gè)客觀的評(píng)價(jià)，如果有的話可能和認(rèn)知障礙是相關(guān)的聽力減退。那么這種情況如果是說(shuō)很近的距離才能聽見而且聽不清楚的話，我想可以適當(dāng)?shù)赜靡恍┥窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)的藥物，另外晚上應(yīng)用不合適，因?yàn)榕两鹕颊咭归g水面不好，一定晚上不能應(yīng)用金剛烷胺，你可以晚上用森福羅也可以，但是應(yīng)用金剛烷胺把它減掉，因?yàn)檫€有嗅覺(jué)不靈，的確是聽力下降的問(wèn)題，在我們術(shù)后的確是有個(gè)別的患者有一定的改善，但是嗅覺(jué)減退的話，我們是有確切的數(shù)字，術(shù)后的確有30%以上的患者，嗅覺(jué)得到了不同程度的恢復(fù)和改善，這一點(diǎn)是我們自己覺(jué)得很神奇。因?yàn)樾嵊X(jué)的減退的確是和壞蛋白來(lái)重新對(duì)神經(jīng)是有一定關(guān)系的，那么術(shù)后經(jīng)過(guò)DBS的刺激，嗅覺(jué)得到改善，我們也覺(jué)得比較神奇。2022年09月16日150
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天的重點(diǎn)話題，就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了姿勢(shì)異常的情況怎么辦，幾乎是每一期都會(huì)有一個(gè)重點(diǎn)話題的討論，姿勢(shì)異常應(yīng)該是中晚期帕金森患者比較頭疼的問(wèn)題，因?yàn)樗绊懥朔椒矫婷?，不僅是外形上會(huì)給患者造成自卑感，實(shí)際上姿勢(shì)的異常也影響了患者的日常生活能力。咱們從重點(diǎn)患者具體分析，患者女性，年齡69歲，病史十年，大家記住病史，十年的病史。一般來(lái)講姿勢(shì)的異常往往在發(fā)病四五年以后逐漸出現(xiàn)。在早期當(dāng)然也會(huì)有不同情況的一些姿勢(shì)異常，后續(xù)我再展開給大家講。這位患者目前的用藥美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用藥相對(duì)比較單一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情況，咱們?cè)俜治鲆幌?。目前主要的癥狀、主要的問(wèn)題就是起步困難，有凍結(jié)步態(tài)，有脫步，起床和翻身很困難，有嚴(yán)重的失眠。肢體的平衡和姿勢(shì)異常，歪脖子，整個(gè)身體向左傾斜，有幻覺(jué)又有幻視。他說(shuō)李教授，帕金森患者是不是都會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)異常，應(yīng)該怎么治療，還應(yīng)該加什么藥，有必要做手術(shù)嗎？這位患者描述的非常詳細(xì)，有凍結(jié)步態(tài)，基本上帕友到了四五年以后，都會(huì)感受到凍結(jié)步態(tài)的不便性，對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的影響，對(duì)功能的影響，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困難，夜間會(huì)影響睡眠，因?yàn)榉砗芾щy，在夜間很容易就醒，因?yàn)榻┯?、翻身的困難就容易睡覺(jué)不好。再是平衡異常，脖子歪、身體歪，而且伴有幻覺(jué)幻視，這是不是相伴的。姿勢(shì)異常和幻覺(jué)幻視并不是同時(shí)出現(xiàn)的，但是姿勢(shì)異常相對(duì)來(lái)講認(rèn)知障礙，幻覺(jué)幻視的發(fā)病率要高一些。今天還是從姿勢(shì)異常給大家簡(jiǎn)單的介紹一下，對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀，不管是運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、震顫，大家都了解的比較清楚了，因?yàn)檫@是帕金森的三主癥，在最早帕金森的診斷里面我們說(shuō)四主癥，四項(xiàng)必備的指標(biāo)，第四項(xiàng)我們講的就是姿勢(shì)異常。平常大家對(duì)帕金森的分型有亞型，幾個(gè)亞型比較常見的，主要有震顫亞型，還有姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙這種亞型，這種分法和我們臨床相對(duì)來(lái)說(shuō)也有一定的匹配度，相對(duì)于震顫為主的這種患者，步態(tài)障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)的這種患者更容易出現(xiàn)發(fā)病速度進(jìn)展的比較快，而且往往會(huì)伴有情緒的障礙，情緒低落、抑郁，更容易伴有認(rèn)知減退，就是認(rèn)知障礙，大家都說(shuō)腦子不好使了，干活不利索，家里的親人讓他去一個(gè)什么事情，拖拖拉拉做不好。執(zhí)行力減退，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。當(dāng)然姿勢(shì)異常，步態(tài)不穩(wěn)的這種，步態(tài)障礙的這種也更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙。門診我看了很多帕金森患者，震顫為主的往往發(fā)病比較慢，而且晚上睡眠障礙并沒(méi)有姿勢(shì)不穩(wěn)這么重，你想姿勢(shì)不穩(wěn)的確伴有更多的非運(yùn)動(dòng)癥狀和其它的一些問(wèn)題，包括容易疲勞，所以說(shuō)姿勢(shì)不穩(wěn)、步態(tài)異常的這種我們叫PIGD型的，這種更加影響生活的質(zhì)量。從這個(gè)角度來(lái)講的話，我們想把它展開，大家一定要看一看這類的患者，這類的情況會(huì)出現(xiàn)哪些具體的表現(xiàn)。從發(fā)病比例來(lái)講的話，帕金森病里面大約多少會(huì)合并姿勢(shì)異常呢，大約三成的患者，就是十個(gè)里面大約有三個(gè)可能會(huì)合并軀干或四肢的姿勢(shì)異常。因?yàn)檫@種姿勢(shì)異常除了我們最常見的，就是彎腰的姿勢(shì)異常，我們說(shuō)駝背，還有一些比較嚴(yán)重的姿勢(shì)異常，彎腰比較經(jīng)典，我們普及的帕金森常識(shí)，經(jīng)常給大家放一張圖品，可能大家印象比較清楚，就是一個(gè)老人頭往前低，軀干部往前彎曲，是一個(gè)側(cè)面圖，兩個(gè)手放在身體兩側(cè)，擺動(dòng)少，拖步的感覺(jué)，這是最經(jīng)典的彎腰姿勢(shì)異常。還有其它的，我們把人的姿勢(shì)異常分成幾個(gè)角度去看，你從側(cè)面看我們叫矢狀面，你從病人的側(cè)面看有姿勢(shì)異常，從你的后面看我們叫冠狀面，有冠狀面的姿勢(shì)異常，當(dāng)然還有四肢的姿勢(shì)異常。不同的角度我們講累積的情況不一樣，不同的側(cè)面我們叫它不同的亞型，比方說(shuō)側(cè)彎，從后面看可以發(fā)現(xiàn)患者有側(cè)彎的情況。意大利有一個(gè)比薩斜塔，比薩斜塔比較出名，側(cè)彎比較明顯，我們叫比薩綜合征，就是比薩斜塔的這種含義，就是往一側(cè)彎。今天的患者我想她就是一個(gè)典型的比薩綜合征，從側(cè)面看這位患者是往前驅(qū)的，我們叫軀干前驅(qū)。還有單純的頭下垂，低頭低的非常明顯。四肢有紋狀體手、紋狀體足，這都是姿勢(shì)異常的一些發(fā)病率。當(dāng)然比薩綜合征除了側(cè)彎的很厲害，我們這個(gè)時(shí)候做一個(gè)X光片你就會(huì)發(fā)現(xiàn)可能這個(gè)患者有典型的脊柱側(cè)彎、脊柱側(cè)突的這種情況發(fā)生。從不同的面，我們從矢狀面來(lái)看，這個(gè)患者頭下垂，它有很多名稱，有叫頭下垂綜合征的，還有頸項(xiàng)前驅(qū)的，這種情況我們一般來(lái)說(shuō)患者脊柱的張力會(huì)受到明顯的限制。這種頭下垂可以疊加側(cè)驅(qū)，也有斜頸，有的患者就是斜頸，我想周女士也可能會(huì)有下垂，也有斜頸的這種表現(xiàn)，有側(cè)驅(qū)，有旋轉(zhuǎn)的這種可能性。我們說(shuō)帕金森病里面，姿勢(shì)異常里面可能就包含著肌張力障礙的表現(xiàn)，因?yàn)樵谖覀冎委煹幕颊咧?，做手術(shù)的患者中，姿勢(shì)異常的不在少數(shù)，也有很典型的合并頸部肌張力障礙，我們說(shuō)姿勢(shì)異常的，大家可以按照自己的這種情況對(duì)號(hào)入座。大家可以想象，如果患者僅僅有輕微的彎腰或者說(shuō)頸項(xiàng)部往前驅(qū)，對(duì)整個(gè)生活質(zhì)量沒(méi)有多少影響，但是嚴(yán)重的頭下垂或者嚴(yán)重的側(cè)驅(qū)、斜頸、脖子歪可能就會(huì)伴有明顯的疼痛。因?yàn)轭i部的受限，低頭就會(huì)伴有明顯的吞咽障礙，吞咽困難。還有的就是流口水比較多，因?yàn)榇蠹铱梢岳斫猓^部下垂的你本身吞咽能力就減退了，口腔的肌肉能力又減退，嘴是在整個(gè)頭部的最低位，這種情況就很容易出現(xiàn)流口水。因?yàn)榻裉煸陂T診上有一位患者很典型，隨身帶著面巾紙，不停的擦，擦完了接著還有，因?yàn)槟阋恢钡椭^，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出來(lái)了。還有一些病人長(zhǎng)期流口水，嘴角泡的發(fā)白，甚至口腔有潰爛的，這種情況就限制了頭的活動(dòng)。這種情況你檢測(cè)的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)脖子的肌肉，我們說(shuō)胸鎖乳突肌也好，后方的斜方肌也好，頸部的脊柱也好，它張力比較高，有強(qiáng)力的收縮。所以說(shuō)這一系列的不是單一的疾病，包括了頸部典型肌肉功能障礙。我們說(shuō)從側(cè)面去看，你從患者的背面、前面或后面去看的時(shí)候，尤其是從后面看的時(shí)候，我們叫冠狀面的一個(gè)姿勢(shì)異常，明顯的有比薩綜合征，往一側(cè)斜，或者脊柱的側(cè)突。我們一般說(shuō)側(cè)突的角度，你是彎一點(diǎn)點(diǎn)就可以叫他比薩綜合征嗎，并不是。整個(gè)脊柱的側(cè)彎大于十度，就可以定位它叫比薩綜合征。有的患者在我的科室就診都知道，在我檢測(cè)，來(lái)回運(yùn)動(dòng)的走廊上有一張很大的圖表，就像一個(gè)時(shí)鐘一樣的圖表，上面標(biāo)了很多不同方向的斜線，這個(gè)斜線的作用就是看患者脊柱側(cè)彎的角度，通過(guò)側(cè)彎角度我們可以發(fā)現(xiàn)到底這個(gè)患者是什么程度。針對(duì)這位患者，我們講不同的側(cè)彎比薩綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)異常的往往伴隨步態(tài)的障礙，而且這類患者更容易出現(xiàn)跌倒的情況。大家知道脊柱側(cè)彎，包括脊柱的姿勢(shì)異常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家發(fā)現(xiàn)是不是說(shuō)彎的越嚴(yán)重，疼痛越厲害，并不是，疼痛的程度和側(cè)彎的角度并不一定相關(guān)。但是隨著疾病的進(jìn)展，疾病進(jìn)展的越來(lái)越嚴(yán)重的時(shí)候，側(cè)彎加重之后，肌肉會(huì)受嚴(yán)重的累積，就背部的肌肉，脊柱兩旁豎脊肌都受到一些傷害，而且你脊柱的小關(guān)節(jié)側(cè)彎的時(shí)間長(zhǎng)了或者說(shuō)彎曲的時(shí)間長(zhǎng)了，就異?；芜@種情況下，大關(guān)節(jié)我們說(shuō)脊椎之間的關(guān)節(jié)，還有一些小關(guān)節(jié)，它的結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生紊亂，韌帶骨化，會(huì)有一些不同的病變。紊亂就會(huì)導(dǎo)致頭痛，畸形的加重等，會(huì)進(jìn)一步加重他的平衡障礙。而且大家可以想象，你過(guò)度的彎腰，過(guò)度往一側(cè)側(cè)彎，它會(huì)影響你喘氣，喘氣都覺(jué)得不順暢。還有的患者就覺(jué)得胸口有束帶感，就像綁著一樣，喘氣喘不動(dòng)，這種束帶感在什么時(shí)候會(huì)減輕呢？在你吃完藥或者做完手術(shù)的時(shí)候，你感覺(jué)這種束帶感一下就緩解了，因?yàn)榫徑饬思∪獾膹埩Γ屵@種疼痛、壓迫感得到了一定的緩解。得到緩解以后我們就想這種情況這么嚴(yán)重，到底是怎么發(fā)生的？其實(shí)我們講發(fā)病的機(jī)制還是歸咎于大腦環(huán)路的問(wèn)題，我們給大家反復(fù)的說(shuō)基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)環(huán)路、運(yùn)動(dòng)環(huán)路的異常，這個(gè)環(huán)路不僅會(huì)影響到患者動(dòng)作的緩慢、震顫、僵硬，而且這個(gè)環(huán)路也會(huì)影響到患者的姿勢(shì)反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡障礙，有的說(shuō)乙酰膽堿或多巴胺，平衡出現(xiàn)問(wèn)題以后就會(huì)出現(xiàn)。因?yàn)檫@種情況帕金森患者沒(méi)法控制，不能夠像正常人一樣控制它的平衡，因?yàn)槿梭w的平衡，人體姿勢(shì)的狀態(tài)需要一個(gè)比較復(fù)雜的反射弧，形成一個(gè)傳入的、傳出的整合。整個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)的鏈條不完整，受到破壞，所以人體的姿勢(shì)維持就會(huì)出現(xiàn)明顯的減退。大家知道原因了，治療是關(guān)鍵的，因?yàn)橹委熓欠浅Ｖ匾模瑸槭裁粗委熤匾?？因?yàn)樽藙?shì)異常影響的是他的日常生活，痛苦很大，家庭的照料負(fù)擔(dān)也很重，所以我們盡量從早期，如果早期能識(shí)別，我們可以早期進(jìn)行康復(fù)治療或者物理的治療，或者進(jìn)行手術(shù)DBS的治療，減緩患者的姿勢(shì)異常。減緩了姿勢(shì)異常就能減輕他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，來(lái)保證今后的生活質(zhì)量。有的患者反復(fù)跌倒，有經(jīng)常打電話說(shuō)因?yàn)椴〕烫L(zhǎng)了，反復(fù)跌倒，今天骨折做手術(shù)，明天骨折又做手術(shù)，因?yàn)榉磸?fù)跌倒的確引起的風(fēng)險(xiǎn)非常大。所以說(shuō)規(guī)范的治療我們可以在早期避免這種不可逆的姿勢(shì)異常，你能不能避免姿勢(shì)異常的發(fā)生，很大完全避免，但是我們可以減輕姿勢(shì)異常的進(jìn)展，減輕姿勢(shì)異常帶來(lái)呼吸的負(fù)面影響，而且可以防止很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。治療的方法不外乎有藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，大家說(shuō)你說(shuō)了半天還是原來(lái)帕金森治療的方式，的確，它就是帕金森治療的一些具體方案。當(dāng)然非手術(shù)的治療一定是第一選擇的，首選的，當(dāng)非手術(shù)的治療方案效果不理想的時(shí)候，我們?cè)賮?lái)采用手術(shù)治療。對(duì)于一些藥物，大家一定會(huì)問(wèn)李教授，你這個(gè)藥物能不能先給使用，肯定是，我們首選的是藥物使用，在藥物的使用過(guò)程中，左旋多巴制劑我們放在第一位，因?yàn)楹芏嗷颊邥?huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，我用完美多芭之后癥狀就會(huì)得到一定的好轉(zhuǎn)，就會(huì)覺(jué)得后背有輕松，但是隨著藥效的減退很快又下去了。我們發(fā)現(xiàn)它雖然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的確是有限的，效果也不是說(shuō)絕對(duì)理想的。除了左旋多巴，有沒(méi)有其它的藥物，當(dāng)然也有，比方說(shuō)有一些對(duì)肌松劑，我們經(jīng)常說(shuō)氯硝西泮、巴氯芬，這些都可能對(duì)頭下垂癥狀得到一定的改善。但是這些藥物可以作為雙重的選擇，比方說(shuō)今天這個(gè)患者也用了氯硝西泮，可能夜間的睡眠不好，夜間就RBD的情況，你可以用氯硝西泮。如果姿勢(shì)異常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者獲益。但是有的患者說(shuō)我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿勢(shì)異常，如果局部的姿勢(shì)異常，我們也可以用肉毒素進(jìn)行治療，比如說(shuō)局部頭下垂的綜合征或者局部的斜頸，我們都可以運(yùn)用肉毒素來(lái)暫時(shí)的改善。如果說(shuō)你肉毒素注射效果也不是很理想的話，我們也可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不管是步態(tài)的還有一些刺激的，也可以。包括對(duì)于部分肌肉的支撐訓(xùn)練，大家都聽說(shuō)過(guò)背背佳，通過(guò)矯形器來(lái)改變，但這種矯形器我想并不是一個(gè)背背佳所能改變的，所以我們一定要在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。為什么呢？我印象特別深刻，我有一個(gè)大學(xué)同學(xué)，他家里有親人也是帕金森病，因?yàn)樵谠缙诘臅r(shí)候就出現(xiàn)了明顯的紋狀體手，手的畸形非常嚴(yán)重，但是來(lái)就診的時(shí)候畸形已經(jīng)比較明顯了，做完手術(shù)雖然是有部分的改善，但是因?yàn)闀r(shí)間過(guò)久，改善的并不是特別理想。我想患者在早期用一些矯形器防止手足以及胸背部脊柱過(guò)度畸形，對(duì)患者是有幫助的?，F(xiàn)在有很多的矯形器可以應(yīng)用，但你覺(jué)得這個(gè)藥物和康復(fù)治療效果都不理想的時(shí)候，我們最后可以用手術(shù)來(lái)治療，DBS手術(shù)，因?yàn)镈BS手術(shù)對(duì)大部分的軀干前驅(qū)的這種姿勢(shì)異常效果都非常的滿意。因?yàn)樵谖覀兊幕颊呷豪锩?，在術(shù)后的患者群里面有很多很顯著的，很多術(shù)前幾乎是90度的彎曲，術(shù)后肢體也打開了，慢慢能把頭抬起來(lái)。挺不可思議的一個(gè)事情，因?yàn)?0度整個(gè)對(duì)脊柱來(lái)講已經(jīng)完全變形了，但隨著術(shù)后肌肉張力的改善，對(duì)小關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱張力的改善，患者又能得到一大部分的恢復(fù)，這是手術(shù)比較神奇的地方。術(shù)后也有一部分的比薩綜合征，我們說(shuō)側(cè)彎患者也有一定的改善，因?yàn)殡S著手術(shù)靶點(diǎn)越來(lái)越精細(xì)化，我們也做很多肌張力障礙的患者，比方說(shuō)斜頸，比方說(shuō)有階段性肌張力障礙的患者，我們采取不同的靶點(diǎn)，也能得到一些改善，有的甚至說(shuō)改善百分之七八十。通過(guò)不同靶點(diǎn)的選擇，我們也積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于合并姿勢(shì)異常的患者，我們也會(huì)在丘腦底核和蒼白球的內(nèi)側(cè)部之間進(jìn)行不同的選擇，給患者帶來(lái)更多的改善。七十歲帕金森病患者病齡十二年，主要癥狀疼痛，如何調(diào)整用藥，可以做手術(shù)嗎？患者性別男，年齡70歲，病齡十二年。疾病類型:帕金森病。目前用藥情況:美多芭每次四分之三片，一天三次；鹽酸苯海索每次一片，一天三次，飯前半小時(shí)服藥。目前主要癥狀:兩個(gè)月前摔倒兩次，走路不利索，左側(cè)屁股到小腿有灼燒感，刺痛，蟻咬感，小腿冰冷感，腳趾抓地，吃飯咬舌頭，有幻覺(jué)，抑郁。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授現(xiàn)在最想解決的是疼痛，怎樣調(diào)整用藥，現(xiàn)在還可以手術(shù)嗎，謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：第一個(gè)問(wèn)題是湖南益陽(yáng)的患者，患者男性，70歲，病史十二年，曾經(jīng)就診的醫(yī)院在當(dāng)?shù)?，目前用藥每次美多芭四分之三，一天三次，還有苯海索，每次一片，一天三次?，F(xiàn)在就是說(shuō)最近頻繁的跌倒，走路也不利索，而且是左側(cè)臀部到小腿有燒灼感刺痛，螞蟻咬灼的那種感覺(jué)，小腿有冰冷感，腳底抓地，吃飯咬舌頭，有幻覺(jué)有抑郁。我想這種疼痛我們叫中樞性疼痛，但是也有部分的外周神經(jīng)性的疼痛。這種情況既有非運(yùn)動(dòng)癥狀，也有頻繁的跌倒凍結(jié)步態(tài)的情況，大家最想解決疼痛，怎么來(lái)調(diào)整用藥。對(duì)于中樞性的疼痛來(lái)講的話，的確是比較困難。我想對(duì)于中樞性疼痛的話，在DBS手術(shù)以后有一部分患者的確是能夠緩解，想怎么調(diào)整藥物，首先對(duì)70歲老人要做一個(gè)綜合性的評(píng)估，因?yàn)樵谖覀冎行幕径荚谖覀冞@兒進(jìn)行一個(gè)評(píng)估，評(píng)估你藥物認(rèn)知以及精神情緒的問(wèn)題。如果是有明顯的抑郁，有幻覺(jué)的話，我們需要排除藥物引起的一些反應(yīng)，如果同時(shí)伴有認(rèn)知障礙，我建議盡早減少甚至說(shuō)停掉鹽酸苯海索，我反復(fù)講過(guò)，鹽酸苯海索在60歲以上的老人人群中間并不作為一個(gè)首選的推薦，因?yàn)檫@類藥物會(huì)降低患者的認(rèn)知，加重患者的認(rèn)知障礙，甚至到了后期會(huì)加重幻覺(jué)，不要馬上完全停。我們反復(fù)講帕金森藥物的更替要逐漸小劑量的來(lái)，不要馬上一下子停掉，那會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副反應(yīng)，逐漸的來(lái)，比方說(shuō)今天每次一片，早、中、晚，晚上可以減去半片，一天兩片半，再過(guò)一段時(shí)間你發(fā)現(xiàn)沒(méi)有問(wèn)題，那我再減去半片，逐漸的減少。同時(shí)你可以增加其它的藥物，比如說(shuō)受體激動(dòng)劑，但首要的是先來(lái)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估完了以后我們?cè)贈(zèng)Q定這個(gè)患者是進(jìn)行下一步的調(diào)藥還是進(jìn)行手術(shù)治療。帕金森患者病齡六年，身體經(jīng)常不自主晃動(dòng)，如何調(diào)整用藥改善癥狀患者姓名李女士，性別女性，年齡59歲，病齡六年。疾病類型：帕金森病。服用藥物以及用法用量：早上：美多芭四分之一片，森福羅半片，息寧半片，雷沙吉蘭一片；中午：美多芭四分之一片，森福羅半片，息寧半片；晚上：美多芭四分之一片，森福羅半片。目前主要癥狀：經(jīng)常不自主的身體前后晃，下午打瞌睡。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授如何改善這些癥狀，是否需要調(diào)藥，森福羅換成羅匹尼羅緩釋片可以嗎，謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：下一個(gè)是吉林長(zhǎng)春的患者，女性，年齡59歲，病史六年，時(shí)間也挺長(zhǎng)?，F(xiàn)在用藥是美多芭四分之一，一天三次，還有息寧一天兩次，雷沙吉蘭一片，森福羅三次各半片?，F(xiàn)在主要的問(wèn)題是身體經(jīng)常不自主的前后晃，下午打磕睡，他想問(wèn)怎么來(lái)改善這個(gè)癥狀，是不是需要調(diào)藥，森福羅換成羅匹尼羅可以嗎？首先我們要看森福羅對(duì)你的作用怎么樣，首先你可以先減量，我們不要馬上停，馬上停有撤藥反應(yīng)的，受體激動(dòng)劑，大家一定要注意，不管是普拉克索還是吡貝地爾，不要馬上去停藥，你可以更換沒(méi)有問(wèn)題，但是逐漸去更換。還有一點(diǎn)是前后的晃動(dòng)，你首先要看有沒(méi)有身體不自主的扭動(dòng)，是在服藥前還是在服藥后，排除一下藥物引起的異動(dòng)反應(yīng)，因?yàn)榱甑牟∈妨耍\(yùn)動(dòng)的并發(fā)癥應(yīng)該是可以出現(xiàn)了，一定要警惕，但是對(duì)運(yùn)動(dòng)的并發(fā)癥一定要警惕，有沒(méi)有癥狀的波動(dòng)，有沒(méi)有劑末現(xiàn)象、開關(guān)，有沒(méi)有移動(dòng)這些情況，如果出現(xiàn)的話高度警惕，這說(shuō)明藥物的蜜月期已經(jīng)過(guò)去了，這時(shí)候我們要來(lái)判斷是進(jìn)行手術(shù)治療還是通過(guò)調(diào)整康復(fù)加綜合治療，這一定要注意。藥物可以調(diào)，你可以嘗試一下，如果是有明顯移動(dòng)的情況，你就要把息寧換成短效的美多芭，可以增加服藥的頻次，這是我先假設(shè)是異動(dòng)的話，而不是說(shuō)用長(zhǎng)效的來(lái)替代。帕齡三年多，手臂手指麻木，無(wú)力，難伸直，拿筷子不便，吃飯穿衣困難等癥狀如何改善患者性別男性，年齡55歲，病齡三年多，帕金森病。目前用藥情況：森福羅0.25mg每次一片半，一天三次；司來(lái)吉蘭5mg每次一片，一天兩次，服藥時(shí)間為早上和中午。目前主要癥狀：頭暈，微頭痛，前額泌油，面部緊僵，激動(dòng)時(shí)抽動(dòng)，嘴角有流涎，頸部僵硬，晃動(dòng)頭部頸椎伴聲響，右側(cè)手臂稍彎曲，走路時(shí)擺動(dòng)小，麻木、偶疼痛，無(wú)力，右手指麻木，難伸直，拿筷子不便，吃飯困難，要左手配合；穿衣不靈便，持重物時(shí)輕微抖動(dòng)，行動(dòng)緩慢，走路時(shí)右側(cè)有拖拽感；偶爾右腿不自主彈動(dòng)，偶爾焦慮。說(shuō)話時(shí)氣息短，聲音弱。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前急需解決右側(cè)手臂麻木，無(wú)力，右手指麻木，難伸直，拿筷子不便，吃飯穿衣困難等癥狀，如何改善這些癥狀，謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：下一個(gè)是遼寧的患者，男性，55歲，病史三年多，現(xiàn)在森福羅是每次一片半，一天三次，司來(lái)吉蘭一次，只是這兩種藥物，目前主要是頭暈、頭痛、面部有油脂過(guò)度分泌，面部的僵硬感，就面具臉，在嘴角有流口水的情況。頸部僵硬，右側(cè)手臂彎曲，走路擺動(dòng)小，麻木，疼痛，右手指麻木，甚至拿筷子也不方便，吃飯也困難，穿衣服不靈便，再就是行動(dòng)緩慢，有唾液感，主要是右側(cè)，右側(cè)的癥狀為主，說(shuō)話氣短神經(jīng)弱。他想急需解決右側(cè)手臂麻痹沒(méi)有力量，難以伸直，穿衣服困難這種情況。三年多病史，很多患者覺(jué)得增加美多芭未來(lái)可能會(huì)出問(wèn)題，其實(shí)對(duì)美多芭的使用我們不要過(guò)度的忌諱用藥，總感覺(jué)這個(gè)藥不好，將來(lái)有副作用，不要過(guò)度的夸大藥物的副作用。你該用藥的時(shí)候就用藥，當(dāng)出現(xiàn)不靈活、僵硬的時(shí)候，現(xiàn)在不用藥的話，你將來(lái)再用藥也沒(méi)有意義。就是說(shuō)在合適的時(shí)候用合適劑量的藥物，我們叫一定要合理的用藥，不要過(guò)多的用藥，過(guò)度的用藥，但同時(shí)又不能說(shuō)害怕用藥，害怕未來(lái)不確定的一些因素。這種情況我建議你適當(dāng)?shù)脑黾幼笮喟椭苿?、美多芭，美多芭你可以用，你可以先從四分之一片可以用，餐前一個(gè)小時(shí)，可以一天兩到三次先用，你感覺(jué)對(duì)你癥狀的改善能到多少，如果能改善百分之七十左右的話，那就可以維持這個(gè)劑量，你要覺(jué)得改善不到，你也可以單次增加到半片左右，逐漸增加，不是說(shuō)一下子增加到半片，逐漸增加到半片，你看一下改善的情況。因?yàn)槟愀纳埔院竽悴庞辛α咳ミM(jìn)行康復(fù)鍛煉，這一定是一個(gè)前提，不能說(shuō)我沒(méi)有力量還進(jìn)行康復(fù)，帕金森的疲勞感會(huì)極大的削弱你進(jìn)行康復(fù)鍛煉的信心。大家一定要記好，首先通過(guò)藥物來(lái)改善癥狀，然后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉再促進(jìn)癥狀的改善，然后再逐漸的調(diào)整藥物的劑量，這是一個(gè)過(guò)程。帕金森患者病齡三年，凍結(jié)步態(tài)，什么原因?qū)е碌模幬锟梢哉{(diào)整嗎？患者性別女性，年齡65歲，病齡三年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；恩他卡朋雙多巴每次一片，一天三次；羅匹尼羅緩釋片每次一片，一天三次；草酸一天一次一片；艾司西酞普蘭片一天一次一片。目前主要癥狀：腿突然就走不了路，感覺(jué)沒(méi)勁兒，走幾步就特別累。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況是藥物沖突還是其他原因，能給調(diào)調(diào)藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：最后一個(gè)是湖北的患者，女性，65歲，病史三年，美多芭每次半片，一天三次。還有珂丹，恩他卡朋雙多巴每次一片，你是不是用的達(dá)靈復(fù)，用的達(dá)靈復(fù)我可以這么理解，一天三片。還有羅匹尼羅一天三片，還有西酞普蘭一片。她現(xiàn)在主要是腿突然走不了路，感覺(jué)沒(méi)勁，走幾步特別累，這種情況還是凍結(jié)步態(tài)，她想調(diào)藥。一個(gè)三年的病史，如果診斷明確是帕金森病的話，你用了三片的達(dá)靈復(fù)，用了一片半的美多芭，還用了羅匹尼羅的三片，我想這種情況來(lái)說(shuō)的話，藥量的確是比較大，首先我懷疑你的病史是不是不是三年，是更長(zhǎng)。因?yàn)榇蟛糠值呐劣言谌旰苌贂?huì)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，我突然走不了路的這種情況，我想你是不是首先要調(diào)整自己病史的具體時(shí)間，真實(shí)的病史。如果真正出現(xiàn)了凍結(jié)步態(tài)，我假設(shè)可能是五到六年的病史，這種用藥的方案，藥物的劑量也是比較大的。如果力量不好，你可以應(yīng)用司來(lái)吉蘭也好，但司來(lái)吉蘭應(yīng)用的話，我們說(shuō)西酞普蘭就要注意了，兩個(gè)盡量不要合用。從一般的情況來(lái)講，我們會(huì)把西酞普蘭抗焦慮抑郁的藥物停用一到兩周以后再應(yīng)用單胺氧化酶B抑制劑，這個(gè)大家一定要記住。有的患者對(duì)于不管是司來(lái)吉蘭也好、雷沙吉蘭，感覺(jué)還是比較敏感。今天在門診的時(shí)候就有兩個(gè)患者說(shuō)我用了雷沙吉蘭覺(jué)得效果特別好，但是也有的患者說(shuō)我用了和沒(méi)用感覺(jué)沒(méi)有明顯的差異，所以說(shuō)大家可以嘗試，嘗試更替一下，看一看到底有沒(méi)有效果。藥物沖突我覺(jué)得倒談不上，你如果說(shuō)再進(jìn)一步想變藥的話，增加單胺氧化酶B抑制劑的時(shí)候，我想西酞普蘭就要考慮減藥，要停藥。小結(jié)：今天的重點(diǎn)話題和問(wèn)題回答環(huán)節(jié)就給大家總結(jié)到這兒，因?yàn)榻裉煲粋€(gè)是重點(diǎn)話題姿勢(shì)異常，還有湖南益陽(yáng)、吉林長(zhǎng)春的這兩位患者，其實(shí)這三個(gè)患者都到了手術(shù)的時(shí)間，的確是已經(jīng)到了，而且湖南益陽(yáng)的患者也好，還有山東的周女士也好，說(shuō)實(shí)在的已經(jīng)超過(guò)了手術(shù)最佳時(shí)期，雖然在手術(shù)的窗口期內(nèi)，但并不是最佳時(shí)期了，我想如果有條件還是抓緊時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行考慮手術(shù)治療。最后一個(gè)湖北的患者還是要進(jìn)行具體的病史確定，從目前的癥狀來(lái)看并不像3年的病史。倒數(shù)第二位患者不要過(guò)度的對(duì)藥物使用有擔(dān)心的心理，該用的時(shí)候就用，不要過(guò)度大劑量的使用就可以了。2022年09月09日167
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡69歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次；氯硝西泮一天一次一片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：起步困難，拖步，起床和翻身困難，失眠，肢體平衡和姿勢(shì)異常，歪脖子，整個(gè)身體向左側(cè)傾斜，幻覺(jué)幻視。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授帕金森患者都會(huì)出現(xiàn)這種姿勢(shì)異常的癥狀嗎，應(yīng)該如何治療好呢，還需要加什么藥，有必要做手術(shù)嗎，謝謝李教授。今天的重點(diǎn)話題，就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了姿勢(shì)異常的情況怎么辦，幾乎是每一期都會(huì)有一個(gè)重點(diǎn)話題的討論，姿勢(shì)異常應(yīng)該是中晚期帕金森患者比較頭疼的問(wèn)題，因?yàn)樗绊懥朔椒矫婷?，不僅是外形上會(huì)給患者造成自卑感，實(shí)際上姿勢(shì)的異常也影響了患者的日常生活能力。今天咱們從重點(diǎn)患者具體分析，患者女性，年齡69歲，病史十年，大家記住病史，十年的病史。一般來(lái)講姿勢(shì)的異常往往在發(fā)病四五年以后逐漸出現(xiàn)。在早期當(dāng)然也會(huì)有不同情況的一些姿勢(shì)異常，后續(xù)我再展開給大家講。這位患者目前的用藥美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用藥相對(duì)比較單一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情況，咱們?cè)俜治鲆幌?。目前主要的癥狀、主要的問(wèn)題就是起步困難，有凍結(jié)步態(tài)，有脫步，起床和翻身很困難，有嚴(yán)重的失眠。肢體的平衡和姿勢(shì)異常，歪脖子，整個(gè)身體向左傾斜，有幻覺(jué)又有幻視。他說(shuō)李教授，帕金森患者是不是都會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)異常，應(yīng)該怎么治療，還應(yīng)該加什么藥，有必要做手術(shù)嗎？這位患者描述的非常詳細(xì)，有凍結(jié)步態(tài)，基本上帕友到了四五年以后，都會(huì)感受到凍結(jié)步態(tài)的不便性，對(duì)整個(gè)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的影響，對(duì)功能的影響，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困難，夜間會(huì)影響睡眠，因?yàn)榉砗芾щy，在夜間很容易就醒，因?yàn)榻┯?、翻身的困難就容易睡覺(jué)不好。再是平衡異常，脖子歪、身體歪，而且伴有幻覺(jué)幻視，這是不是相伴的。姿勢(shì)異常和幻覺(jué)幻視并不是同時(shí)出現(xiàn)的，但是姿勢(shì)異常相對(duì)來(lái)講認(rèn)知障礙，幻覺(jué)幻視的發(fā)病率要高一些。今天還是從姿勢(shì)異常給大家簡(jiǎn)單的介紹一下，對(duì)于運(yùn)動(dòng)癥狀，不管是運(yùn)動(dòng)遲緩、僵硬、震顫，大家都了解的比較清楚了，因?yàn)檫@是帕金森的三主癥，在最早帕金森的診斷里面我們說(shuō)四主癥，四項(xiàng)必備的指標(biāo)，第四項(xiàng)我們講的就是姿勢(shì)異常。平常大家對(duì)帕金森的分型有亞型，幾個(gè)亞型比較常見的，主要有震顫亞型，還有姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙這種亞型，這種分法和我們臨床相對(duì)來(lái)說(shuō)也有一定的匹配度，相對(duì)于震顫為主的這種患者，步態(tài)障礙、姿勢(shì)不穩(wěn)的這種患者更容易出現(xiàn)發(fā)病速度進(jìn)展的比較快，而且往往會(huì)伴有情緒的障礙，情緒低落、抑郁，更容易伴有認(rèn)知減退，就是認(rèn)知障礙，大家都說(shuō)腦子不好使了，干活不利索，家里的親人讓他去一個(gè)什么事情，拖拖拉拉做不好。執(zhí)行力減退，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。當(dāng)然姿勢(shì)異常，步態(tài)不穩(wěn)的這種，步態(tài)障礙的這種也更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙。門診我看了很多帕金森患者，震顫為主的往往發(fā)病比較慢，而且晚上睡眠障礙并沒(méi)有姿勢(shì)不穩(wěn)這么重，你想姿勢(shì)不穩(wěn)的確伴有更多的非運(yùn)動(dòng)癥狀和其它的一些問(wèn)題，包括容易疲勞，所以說(shuō)姿勢(shì)不穩(wěn)、步態(tài)異常的這種我們叫PIGD型的，這種更加影響生活的質(zhì)量。從這個(gè)角度來(lái)講的話，我們想把它展開，大家一定要看一看這類的患者，這類的情況會(huì)出現(xiàn)哪些具體的表現(xiàn)。從發(fā)病比例來(lái)講的話，帕金森病里面大約多少會(huì)合并姿勢(shì)異常呢，大約三成的患者，就是十個(gè)里面大約有三個(gè)可能會(huì)合并軀干或四肢的姿勢(shì)異常。因?yàn)檫@種姿勢(shì)異常除了我們最常見的，就是彎腰的姿勢(shì)異常，我們說(shuō)駝背，還有一些比較嚴(yán)重的姿勢(shì)異常，彎腰比較經(jīng)典，我們普及的帕金森常識(shí)，經(jīng)常給大家放一張圖品，可能大家印象比較清楚，就是一個(gè)老人頭往前低，軀干部往前彎曲，是一個(gè)側(cè)面圖，兩個(gè)手放在身體兩側(cè)，擺動(dòng)少，拖步的感覺(jué)，這是最經(jīng)典的彎腰姿勢(shì)異常。還有其它的，我們把人的姿勢(shì)異常分成幾個(gè)角度去看，你從側(cè)面看我們叫矢狀面，你從病人的側(cè)面看有姿勢(shì)異常，從你的后面看我們叫冠狀面，有冠狀面的姿勢(shì)異常，當(dāng)然還有四肢的姿勢(shì)異常。不同的角度我們講累積的情況不一樣，不同的側(cè)面我們叫它不同的亞型，比方說(shuō)側(cè)彎，從后面看可以發(fā)現(xiàn)患者有側(cè)彎的情況。意大利有一個(gè)比薩斜塔，比薩斜塔比較出名，側(cè)彎比較明顯，我們叫比薩綜合征，就是比薩斜塔的這種含義，就是往一側(cè)彎。今天的患者我想她就是一個(gè)典型的比薩綜合征，從側(cè)面看這位患者是往前驅(qū)的，我們叫軀干前驅(qū)。還有單純的頭下垂，低頭低的非常明顯。四肢有紋狀體手、紋狀體足，這都是姿勢(shì)異常的一些發(fā)病率。當(dāng)然比薩綜合征除了側(cè)彎的很厲害，我們這個(gè)時(shí)候做一個(gè)X光片你就會(huì)發(fā)現(xiàn)可能這個(gè)患者有典型的脊柱側(cè)彎、脊柱側(cè)突的這種情況發(fā)生。從不同的面，我們從矢狀面來(lái)看，這個(gè)患者頭下垂，它有很多名稱，有叫頭下垂綜合征的，還有頸項(xiàng)前驅(qū)的，這種情況我們一般來(lái)說(shuō)患者脊柱的張力會(huì)受到明顯的限制。這種頭下垂可以疊加側(cè)驅(qū)，也有斜頸，有的患者就是斜頸，我想周女士也可能會(huì)有下垂，也有斜頸的這種表現(xiàn)，有側(cè)驅(qū)，有旋轉(zhuǎn)的這種可能性。我們說(shuō)帕金森病里面，姿勢(shì)異常里面可能就包含著肌張力障礙的表現(xiàn)，因?yàn)樵谖覀冎委煹幕颊咧?，做手術(shù)的患者中，姿勢(shì)異常的不在少數(shù)，也有很典型的合并頸部肌張力障礙，我們說(shuō)姿勢(shì)異常的，大家可以按照自己的這種情況對(duì)號(hào)入座。大家可以想象，如果患者僅僅有輕微的彎腰或者說(shuō)頸項(xiàng)部往前驅(qū)，對(duì)整個(gè)生活質(zhì)量沒(méi)有多少影響，但是嚴(yán)重的頭下垂或者嚴(yán)重的側(cè)驅(qū)、斜頸、脖子歪可能就會(huì)伴有明顯的疼痛。因?yàn)轭i部的受限，低頭就會(huì)伴有明顯的吞咽障礙，吞咽困難。還有的就是流口水比較多，因?yàn)榇蠹铱梢岳斫猓^部下垂的你本身吞咽能力就減退了，口腔的肌肉能力又減退，嘴是在整個(gè)頭部的最低位，這種情況就很容易出現(xiàn)流口水。因?yàn)榻裉煸陂T診上有一位患者很典型，隨身帶著面巾紙，不停的擦，擦完了接著還有，因?yàn)槟阋恢钡椭^，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出來(lái)了。還有一些病人長(zhǎng)期流口水，嘴角泡的發(fā)白，甚至口腔有潰爛的，這種情況就限制了頭的活動(dòng)。這種情況你檢測(cè)的時(shí)候就發(fā)現(xiàn)脖子的肌肉，我們說(shuō)胸鎖乳突肌也好，后方的斜方肌也好，頸部的脊柱也好，它張力比較高，有強(qiáng)力的收縮。所以說(shuō)這一系列的不是單一的疾病，包括了頸部典型肌肉功能障礙。我們說(shuō)從側(cè)面去看，你從患者的背面、前面或后面去看的時(shí)候，尤其是從后面看的時(shí)候，我們叫冠狀面的一個(gè)姿勢(shì)異常，明顯的有比薩綜合征，往一側(cè)斜，或者脊柱的側(cè)突。我們一般說(shuō)側(cè)突的角度，你是彎一點(diǎn)點(diǎn)就可以叫他比薩綜合征嗎，并不是。整個(gè)脊柱的側(cè)彎大于十度，就可以定位它叫比薩綜合征。有的患者在我的科室就診都知道，在我檢測(cè)，來(lái)回運(yùn)動(dòng)的走廊上有一張很大的圖表，就像一個(gè)時(shí)鐘一樣的圖表，上面標(biāo)了很多不同方向的斜線，這個(gè)斜線的作用就是看患者脊柱側(cè)彎的角度，通過(guò)側(cè)彎角度我們可以發(fā)現(xiàn)到底這個(gè)患者是什么程度。針對(duì)這位患者，我們講不同的側(cè)彎比薩綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)姿勢(shì)異常的往往伴隨步態(tài)的障礙，而且這類患者更容易出現(xiàn)跌倒的情況。大家知道脊柱側(cè)彎，包括脊柱的姿勢(shì)異常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家發(fā)現(xiàn)是不是說(shuō)彎的越嚴(yán)重，疼痛越厲害，并不是，疼痛的程度和側(cè)彎的角度并不一定相關(guān)。但是隨著疾病的進(jìn)展，疾病進(jìn)展的越來(lái)越嚴(yán)重的時(shí)候，側(cè)彎加重之后，肌肉會(huì)受嚴(yán)重的累積，就背部的肌肉，脊柱兩旁豎脊肌都受到一些傷害，而且你脊柱的小關(guān)節(jié)側(cè)彎的時(shí)間長(zhǎng)了或者說(shuō)彎曲的時(shí)間長(zhǎng)了，就異?；芜@種情況下，大關(guān)節(jié)我們說(shuō)脊椎之間的關(guān)節(jié)，還有一些小關(guān)節(jié)，它的結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)生紊亂，韌帶骨化，會(huì)有一些不同的病變。紊亂就會(huì)導(dǎo)致頭痛，畸形的加重等，會(huì)進(jìn)一步加重他的平衡障礙。而且大家可以想象，你過(guò)度的彎腰，過(guò)度往一側(cè)側(cè)彎，它會(huì)影響你喘氣，喘氣都覺(jué)得不順暢。還有的患者就覺(jué)得胸口有束帶感，就像綁著一樣，喘氣喘不動(dòng)，這種束帶感在什么時(shí)候會(huì)減輕呢？在你吃完藥或者做完手術(shù)的時(shí)候，你感覺(jué)這種束帶感一下就緩解了，因?yàn)榫徑饬思∪獾膹埩?，讓這種疼痛、壓迫感得到了一定的緩解。得到緩解以后我們就想這種情況這么嚴(yán)重，到底是怎么發(fā)生的？其實(shí)我們講發(fā)病的機(jī)制還是歸咎于大腦環(huán)路的問(wèn)題，我們給大家反復(fù)的說(shuō)基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)環(huán)路、運(yùn)動(dòng)環(huán)路的異常，這個(gè)環(huán)路不僅會(huì)影響到患者動(dòng)作的緩慢、震顫、僵硬，而且這個(gè)環(huán)路也會(huì)影響到患者的姿勢(shì)反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡障礙，有的說(shuō)乙酰膽堿或多巴胺，平衡出現(xiàn)問(wèn)題以后就會(huì)出現(xiàn)。因?yàn)檫@種情況帕金森患者沒(méi)法控制，不能夠像正常人一樣控制它的平衡，因?yàn)槿梭w的平衡，人體姿勢(shì)的狀態(tài)需要一個(gè)比較復(fù)雜的反射弧，形成一個(gè)傳入的、傳出的整合。整個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)的鏈條不完整，受到破壞，所以人體的姿勢(shì)維持就會(huì)出現(xiàn)明顯的減退。大家知道原因了，治療是關(guān)鍵的，因?yàn)橹委熓欠浅Ｖ匾?，為什么治療重要？因?yàn)樽藙?shì)異常影響的是他的日常生活，痛苦很大，家庭的照料負(fù)擔(dān)也很重，所以我們盡量從早期，如果早期能識(shí)別，我們可以早期進(jìn)行康復(fù)治療或者物理的治療，或者進(jìn)行手術(shù)DBS的治療，減緩患者的姿勢(shì)異常。減緩了姿勢(shì)異常就能減輕他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，來(lái)保證今后的生活質(zhì)量。有的患者反復(fù)跌倒，有經(jīng)常打電話說(shuō)因?yàn)椴〕烫L(zhǎng)了，反復(fù)跌倒，今天骨折做手術(shù)，明天骨折又做手術(shù)，因?yàn)榉磸?fù)跌倒的確引起的風(fēng)險(xiǎn)非常大。所以說(shuō)規(guī)范的治療我們可以在早期避免這種不可逆的姿勢(shì)異常，你能不能避免姿勢(shì)異常的發(fā)生，很大完全避免，但是我們可以減輕姿勢(shì)異常的進(jìn)展，減輕姿勢(shì)異常帶來(lái)呼吸的負(fù)面影響，而且可以防止很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。治療的方法不外乎有藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，大家說(shuō)你說(shuō)了半天還是原來(lái)帕金森治療的方式，的確，它就是帕金森治療的一些具體方案。當(dāng)然非手術(shù)的治療一定是第一選擇的，首選的，當(dāng)非手術(shù)的治療方案效果不理想的時(shí)候，我們?cè)賮?lái)采用手術(shù)治療。對(duì)于一些藥物，大家一定會(huì)問(wèn)李教授，你這個(gè)藥物能不能先給使用，肯定是，我們首選的是藥物使用，在藥物的使用過(guò)程中，左旋多巴制劑我們放在第一位，因?yàn)楹芏嗷颊邥?huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，我用完美多芭之后癥狀就會(huì)得到一定的好轉(zhuǎn)，就會(huì)覺(jué)得后背有輕松，但是隨著藥效的減退很快又下去了。我們發(fā)現(xiàn)它雖然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的確是有限的，效果也不是說(shuō)絕對(duì)理想的。除了左旋多巴，有沒(méi)有其它的藥物，當(dāng)然也有，比方說(shuō)有一些對(duì)肌松劑，我們經(jīng)常說(shuō)氯硝西泮、巴氯芬，這些都可能對(duì)頭下垂癥狀得到一定的改善。但是這些藥物可以作為雙重的選擇，比方說(shuō)今天這個(gè)患者也用了氯硝西泮，可能夜間的睡眠不好，夜間就RBD的情況，你可以用氯硝西泮。如果姿勢(shì)異常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者獲益。但是有的患者說(shuō)我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿勢(shì)異常，如果局部的姿勢(shì)異常，我們也可以用肉毒素進(jìn)行治療，比如說(shuō)局部頭下垂的綜合征或者局部的斜頸，我們都可以運(yùn)用肉毒素來(lái)暫時(shí)的改善。如果說(shuō)你肉毒素注射效果也不是很理想的話，我們也可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不管是步態(tài)的還有一些刺激的，也可以。包括對(duì)于部分肌肉的支撐訓(xùn)練，大家都聽說(shuō)過(guò)背背佳，通過(guò)矯形器來(lái)改變，但這種矯形器我想并不是一個(gè)背背佳所能改變的，所以我們一定要在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。為什么呢？我印象特別深刻，我有一個(gè)大學(xué)同學(xué)，他家里有親人也是帕金森病，因?yàn)樵谠缙诘臅r(shí)候就出現(xiàn)了明顯的紋狀體手，手的畸形非常嚴(yán)重，但是來(lái)就診的時(shí)候畸形已經(jīng)比較明顯了，做完手術(shù)雖然是有部分的改善，但是因?yàn)闀r(shí)間過(guò)久，改善的并不是特別理想。我想患者在早期用一些矯形器防止手足以及胸背部脊柱過(guò)度畸形，對(duì)患者是有幫助的?，F(xiàn)在有很多的矯形器可以應(yīng)用，但你覺(jué)得這個(gè)藥物和康復(fù)治療效果都不理想的時(shí)候，我們最后可以用手術(shù)來(lái)治療，DBS手術(shù)，因?yàn)镈BS手術(shù)對(duì)大部分的軀干前驅(qū)的這種姿勢(shì)異常效果都非常的滿意。因?yàn)樵谖覀兊幕颊呷豪锩?，在術(shù)后的患者群里面有很多很顯著的，很多術(shù)前幾乎是90度的彎曲，術(shù)后肢體也打開了，慢慢能把頭抬起來(lái)。挺不可思議的一個(gè)事情，因?yàn)?0度整個(gè)對(duì)脊柱來(lái)講已經(jīng)完全變形了，但隨著術(shù)后肌肉張力的改善，對(duì)小關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱張力的改善，患者又能得到一大部分的恢復(fù)，這是手術(shù)比較神奇的地方。術(shù)后也有一部分的比薩綜合征，我們說(shuō)側(cè)彎患者也有一定的改善，因?yàn)殡S著手術(shù)靶點(diǎn)越來(lái)越精細(xì)化，我們也做很多肌張力障礙的患者，比方說(shuō)斜頸，比方說(shuō)有階段性肌張力障礙的患者，我們采取不同的靶點(diǎn)，也能得到一些改善，有的甚至說(shuō)改善百分之七八十。通過(guò)不同靶點(diǎn)的選擇，我們也積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于合并姿勢(shì)異常的患者，我們也會(huì)在丘腦底核和蒼白球的內(nèi)側(cè)部之間進(jìn)行不同的選擇，給患者帶來(lái)更多的改善。2022年09月08日210
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森是一種慢性進(jìn)行性疾病，隨著疾病的逐漸發(fā)展，對(duì)患者生活的影響非常大。確診為帕金森病后醫(yī)生都會(huì)根據(jù)患者的年齡、病情輕重、身體情況等綜合考慮，給予合適的藥物及劑量，以求用小劑量獲得最大的改善效果。對(duì)于癥狀較輕的患者用藥后癥狀改善效果好，能否停藥呢？對(duì)此，西安交大一附院帕金森病關(guān)愛(ài)中心王茂德教授：帕金森病用藥一般不能停藥。確診為帕金森病患者通常需要終身地服用抗帕金森病的藥物進(jìn)行治療?；颊呙刻於家?guī)律服用藥物，不能隨意停藥、換藥、減量或者漏服，以免導(dǎo)致病情加重。帕金森病的患者可能是由于存在神經(jīng)功能的退行性病變所致。藥物的作用是緩解癥狀，停藥后癥狀又會(huì)出現(xiàn)，而且可能加快疾病進(jìn)展。因此，一旦確診帕金森病，就需要終生服藥。帕金森疾病比較特殊，藥物不能隨便停用，或者想吃就吃，否則不僅會(huì)導(dǎo)致并且加重，嚴(yán)重了還會(huì)導(dǎo)致撤藥綜合征的發(fā)生，危害生命安全。帕金森病患者遵循科學(xué)合理的用藥，不僅是為了有效控制癥狀，同時(shí)也是為了延緩疾病的進(jìn)展，延遲或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前臨床上有復(fù)發(fā)左旋多巴類藥物，補(bǔ)充腦內(nèi)缺少的多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)，還有抗膽堿能藥物，抑制乙酰膽堿的興奮，使之與多巴胺水平持衡，還有很多緩釋劑，各類藥物起著不同的作用，基本每個(gè)帕金森病隨著病情的進(jìn)展，都需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥涉及問(wèn)題很多，因?yàn)槊糠N藥物有各自的作用，還有各自帶來(lái)副作用及禁忌癥，哪些藥物能聯(lián)合？每個(gè)藥物多大的劑量等，這些都需專業(yè)的醫(yī)生來(lái)指導(dǎo)，所以患者不要擅自加減藥物。早期用藥，細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效一旦確診帕金森疾病以后，應(yīng)盡早開始藥物治療。早期應(yīng)用藥物多為神經(jīng)保護(hù)治療，改善病人癥狀的同時(shí)延緩疾病的進(jìn)展。并且可以大大延緩患者生活能力的退化，并延長(zhǎng)其工作時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。治療帕金森病的藥物種類雖然不多，但服用方法各異，每個(gè)患者的個(gè)體情況都不相同。對(duì)于其他患者有效的治療藥物，不一定適合自己。要綜合考慮疾病所處的階段、癥狀程度、患者的年齡、患者是否有基礎(chǔ)疾病、患者對(duì)于藥物的敏感等因素而制定個(gè)體化治療方案，用藥方案包括用哪種藥物、服藥次數(shù)、服藥的劑量。早期藥物治療一般采取小劑量、單藥進(jìn)行治療，但也可以用優(yōu)化的小劑量，進(jìn)行多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，遵循“細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效”的原則。藥物治療一般為3~5年時(shí)間內(nèi)，藥效好。后隨著疾病的緩慢進(jìn)展，患者身體出現(xiàn)耐藥性，藥物效果下降，起效慢，藥效維持時(shí)間縮短，部分患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，即表現(xiàn)有“劑末現(xiàn)象”、“開關(guān)現(xiàn)象”、“異動(dòng)癥”，調(diào)藥效果不佳。當(dāng)帕金森病發(fā)展到這個(gè)時(shí)期，需要外科手術(shù)介入的適當(dāng)時(shí)期，臨床上采用腦深部電極植入術(shù)治療，術(shù)后全面改善患者的肢體顫抖、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常等，術(shù)后刺激穩(wěn)定后，還可減少藥物的服用量，進(jìn)而改善減少藥物副作用。?2022年09月06日113
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梅珊珊副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前段時(shí)間，珊珊在門診上經(jīng)常碰到有帕友來(lái)問(wèn)，有一種放在頭頂上不斷發(fā)出噠噠聲的機(jī)器，這到底是個(gè)什么？它真的能治療我的病嗎？其實(shí)這種治療叫經(jīng)顱磁刺激，我們一般簡(jiǎn)稱為TMS，今天珊珊就來(lái)和大家聊聊磁刺激治療。首先，什么是經(jīng)顱磁刺激？官方概念：是一種利用時(shí)變的脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。珊珊概念：機(jī)器通過(guò)電流可以產(chǎn)生局部磁場(chǎng)，磁場(chǎng)可以穿過(guò)咱們的頭皮、頭骨，到達(dá)大腦表面的腦細(xì)胞上，讓不活躍的腦細(xì)胞活躍一些，讓過(guò)分活躍的腦細(xì)胞安靜一些，從而達(dá)到調(diào)節(jié)整體大腦功能的作用。磁刺激技術(shù)是如何實(shí)現(xiàn)的？電和磁是兩個(gè)相互獨(dú)立、又相互作用的現(xiàn)象。許多的療法從電磁學(xué)中應(yīng)運(yùn)而生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載“磁石味辛性寒”有治療風(fēng)濕、肢體疼痛，祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)腎消腫的作用。古羅馬醫(yī)師也曾用電鰩的電擊來(lái)治療患者的痛風(fēng)和頭痛。1755年，法國(guó)醫(yī)生勒羅伊·夏爾首先使用經(jīng)顱電刺激法治療盲人，雖然經(jīng)過(guò)試驗(yàn)治療失敗，但這是歷史上第一次經(jīng)顱電刺激在臨床的應(yīng)用。1820年，丹麥自然哲學(xué)家奧斯特首先證明了電磁的同源性，電流可以產(chǎn)生磁場(chǎng)。1831年，英國(guó)物理學(xué)家法拉第發(fā)現(xiàn)磁場(chǎng)也同樣可以產(chǎn)生電場(chǎng)。1874年，美國(guó)神經(jīng)科學(xué)家巴塞洛首次在手術(shù)中通過(guò)電刺激人的大腦皮層，在不同的功能區(qū)產(chǎn)生不同的反應(yīng)。1980年，英國(guó)劍橋大學(xué)MertonPA和MortonHB，首先實(shí)現(xiàn)了經(jīng)顱電刺激在不開顱的情況下，經(jīng)過(guò)顱骨刺激了運(yùn)動(dòng)皮層引起對(duì)側(cè)手部的抽動(dòng)。1985年，英國(guó)的Barker教授研制出了手持式的磁場(chǎng)線圈，實(shí)現(xiàn)了通過(guò)局部磁場(chǎng)刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，在對(duì)側(cè)手記錄到運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。珊珊一改往日的風(fēng)格，羅列了這么多的歷史，只是為了傳遞給大家一個(gè)信息，經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激都是來(lái)源于古代的電磁技術(shù)，通過(guò)磁場(chǎng)作用于大腦的皮層，從而達(dá)到治療的效果。技術(shù)來(lái)源已久，因此非常安全，而在醫(yī)學(xué)家的不斷研究中，發(fā)現(xiàn)了有更多的疾病可以通過(guò)這個(gè)安全無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉物美的方法進(jìn)行治療，例如震顫、凍結(jié)步態(tài)和異動(dòng)癥。那么，不同的疾病磁刺激治療位置是不一樣的嗎？是的。大腦的不同部位負(fù)責(zé)了不同的功能，例如抑郁治療的位置在大腦的左前方（專業(yè)名詞：左側(cè)額葉背外側(cè)），失眠治療的位置在大腦的右后方，凍結(jié)步態(tài)的治療位置在大腦的正上方（專業(yè)名詞：雙側(cè)的輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)）。而根據(jù)研究，震顫，是由于小腦功能失衡造成的，通過(guò)高頻的磁場(chǎng)刺激小腦，調(diào)動(dòng)它的工作積極性從而能起到治療震顫的作用。今天呢，珊珊給大家介紹了一種新的治療方法經(jīng)顱磁刺激治療，也叫TMS治療。它的治療適應(yīng)癥比較廣泛，以后珊珊還會(huì)在相關(guān)內(nèi)容中做更詳細(xì)的介紹。如果想進(jìn)一步了解，可以來(lái)醫(yī)院或者線上咨詢珊珊。2022年09月01日396
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