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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上帕金森病大致分五期，具體如下：Ⅰ級：患者只有一側(cè)發(fā)生病變，一側(cè)出現(xiàn)手抖、腳抖或僵硬的癥狀，以致行走不如平時(shí)順暢，拿東西不穩(wěn)；Ⅱ級：逐漸發(fā)展為雙側(cè)輕度癥狀。單側(cè)病變發(fā)展為雙側(cè)后，可出現(xiàn)雙側(cè)手震顫，甚至全身顫抖、僵硬加重?？劭圩?、拿筷子等日常活動(dòng)困難，行走困難，平衡感差；Ⅲ級：雙側(cè)癥狀完全出現(xiàn)。病人抬腿困難，腿上綁著沉重的沙袋。走路時(shí)身體變得前傾、前沖，步子變小，容易摔倒，吃飯時(shí)拿不住碗，晚上翻身困難，洗澡困難等?；颊叩娜粘；顒?dòng)需要家人的幫助；Ⅳ級：病情進(jìn)一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)流口水、進(jìn)食吞咽困難且緩慢、表情變得呆板、面部肌肉逐漸僵硬等癥狀。此時(shí)，患者的日常生活完全離不開家人的關(guān)心和幫助；Ⅴ級：患者完全被限制在床上或輪椅上，大部分只能長時(shí)間臥床，坐下后無法自行站立，站起來后無法行走，臥床后無法自行翻身，日常生活完全不能自理?？傮w來說帕金森可以分為早期，中期，晚期三個(gè)時(shí)期，每個(gè)時(shí)期的治療方法也不同，患者要根據(jù)自己的病情來采取不同的治療方法。早期：已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀,但時(shí)間比較短,癥狀比較輕,一般不影響生活、社交和工作,分級在1.0～1.5級者.由于帕金森病的自然病程漫長,因此,建議早期及時(shí)治療，即使患者的癥狀較輕也要通過小劑量的藥物進(jìn)行治療。研究表明，帕金森病越早治療，有益于延緩疾病的進(jìn)展。中期：這一階段帕金森病的癥狀和體征逐漸加重,已經(jīng)影響到患者的日常生活和社交活動(dòng),分級在2～3級者.此時(shí)應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者的情況進(jìn)行藥物的調(diào)整，同時(shí)因?yàn)殚L期用藥可能會(huì)產(chǎn)生異動(dòng)、開關(guān)、劑末等現(xiàn)象?！霸纭笔中g(shù)有優(yōu)勢作為藥物治療的補(bǔ)充，腦起搏器（DBS）是通過植入腦內(nèi)的電極釋放電脈沖，刺激特定神經(jīng)核團(tuán)產(chǎn)生治療效果，以緩解或控制帕金森病癥狀，減輕藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，減少服藥量，手術(shù)具有可逆、可調(diào)節(jié)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)?！霸缙诖碳ぁ卑Y狀控制明顯好于藥物治療，手術(shù)不影響患者的認(rèn)知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。盡管腦起搏器手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。選擇最佳的手術(shù)時(shí)間才能獲得最好的治療效果。晚期：帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重,分級在4～5級者.此時(shí)患者的臨床癥狀亦愈來愈重,殘疾、運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重地折磨著帕金森病患者的肉體和心靈.帕金森病晚期的治療，包括帕金森病癥狀的對癥治療以及并發(fā)癥的處理兩個(gè)方面。晚期帕金森患者癥狀已經(jīng)比較重，常常需要多種藥物聯(lián)合治療。比較常用的是多巴絲肼、金剛烷胺、苯海索，聯(lián)合其他多巴受體激動(dòng)劑等。用藥時(shí)盡量多次用藥，減少每一次用藥的劑量，防止副作用過大。用藥時(shí)要從小劑量開始，逐漸增加劑量，防止患者不能耐受。針對并發(fā)癥主要是患者臥床以后容易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。要加強(qiáng)護(hù)理，并輔助其進(jìn)行一定程度的康復(fù)治療。比如勤翻身，防止壓迫性褥瘡，勤拍背，防止墜積性及吸入性肺炎。幫助患者被動(dòng)活動(dòng)肢體，防止下肢形成深靜脈血栓，以及適當(dāng)降低肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮等。?2022年08月30日
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是帕金森病？帕金森是一種常見的神經(jīng)功能障礙疾病，主要影響中老年人。其癥狀表現(xiàn)為靜止時(shí)手、頭或嘴不自主的震顫，肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢以及姿勢平衡障礙等，嚴(yán)重者生活不能自理。三類人易得帕金森1.用腦多：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用腦多的和用腦相對少的人相比，用腦多的人發(fā)病率高一些，容易得帕金森。2.便秘者：帕金森病人發(fā)病前，大多有睡眠障礙、嗅覺障礙、便秘、抑郁等情況。3.情緒問題：平常焦慮、抑郁的人，患帕金森病的幾率更高。大約有40%的帕金森患者患病前情緒低落，30%有焦慮的情感障礙。得了帕金森病有哪些征兆？1.數(shù)鈔票：手指彎曲顫動(dòng)，像數(shù)鈔票，緊張時(shí)加重。2.字變小：寫字越來越小，字距逐漸變近。3.常失眠：經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，在床上不自主地踢腿、揮胳膊，甚至摔到床下。4.動(dòng)作慢：身體僵硬，動(dòng)作緩慢，關(guān)節(jié)彎曲，還有些駝背，睡一覺后仍然沒有改善。5.面具臉：面部肌肉變得緊繃，表情變化不再那么豐富，即使聽笑話也是一副認(rèn)真的樣子。帕金森病如何治療？1.心理疏導(dǎo)：約35%～45%的帕金森病人伴發(fā)抑郁，親友的疏導(dǎo)、心理醫(yī)生的治療是戰(zhàn)勝疾病的重要支持。2.藥物治療：①多巴胺制劑，直接補(bǔ)充腦內(nèi)分泌不足的多巴胺；②抑制多巴胺降解的藥物，使多巴胺消耗減少；③多巴胺受體激動(dòng)劑，可以增強(qiáng)大腦對多巴胺的吸收和利用。3.手術(shù)治療：①“細(xì)胞刀”手術(shù)；(漸漸被淘汰)②“腦起搏器”手術(shù)。4.康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)能提升患者的協(xié)調(diào)和平衡能力，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)不但能保持肌肉力量和神經(jīng)敏感性，還能預(yù)防和緩解便秘、失眠等并發(fā)癥。5.細(xì)致看護(hù)：從居室的光線到床邊的護(hù)欄，從帶有松緊帶的褲子到帶撕拉扣、方便穿脫的鞋子，從座椅的高度到手邊的運(yùn)動(dòng)水壺，從浴室的防滑墊到水溫的設(shè)定，對帕金森病患者照看和護(hù)理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都是保證他們生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。帕金森病怎么預(yù)防？1.防治腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防帕金森病的根本措施，臨床上要認(rèn)真治療高血壓、糖尿病、高血脂癥。2.避免或減少接觸對人體神經(jīng)系統(tǒng)有毒的物質(zhì)，如一氧化碳、二氧化碳、錳、汞等。3.避免或減少應(yīng)用奮乃靜、利血平等誘發(fā)震顫麻痹的藥物。4.增強(qiáng)體力勞動(dòng)和腦力活動(dòng)，不但有益身心還能延緩腦神經(jīng)組織衰老。5.發(fā)現(xiàn)老年人有上肢震顫、手抖、動(dòng)作遲緩等帕金森病先期征兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，爭取早診斷、早治療。關(guān)于帕金森病的7個(gè)問題1.手抖就是帕金森？有些疾病不是帕金森病，但同樣有顫抖的表現(xiàn)，如良性震顫、帕金森綜合征（多由感染、藥物、中毒、腦動(dòng)脈硬化、外傷、腦血管病等引起）、帕金森疊加綜合征等，這些疾病在治療上與帕金森病的差別較大。因此，出現(xiàn)顫抖癥狀后應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，由神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行診斷鑒別。2.帕金森等于老年癡呆？認(rèn)知障礙癥（老年癡呆）的主要癥狀是智力下降、記憶力減退，病人常常疑神疑鬼；而帕金森病患者的智力和記憶力都是正常的，主要癥狀是肌肉僵硬、手抖、動(dòng)作遲緩等。3.得了帕金森病會(huì)縮短壽命？帕金森病本身不會(huì)縮短人的壽命。影響患者生命的“元兇”多是生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、生活不能自理、長期臥床所導(dǎo)致的種種并發(fā)癥。4.保健品能根治帕金森?。颗两鹕〔⒉荒芨?，偏信保健品更會(huì)耽誤治療。中藥也只是可以輔助治療帕金森病，但仍不能取代西藥治療。5.吃藥比手術(shù)管用？不少患者和家屬懼怕“開刀”?治療帕金森病，因而錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)。帕金森沒有那么可怕，按醫(yī)囑積極治療，會(huì)取得不錯(cuò)的療效。6.帕金森病一經(jīng)確診，就要開始吃藥？帕金森病確診后是否就要開始治療，曾經(jīng)存在一些爭議。有的觀點(diǎn)認(rèn)為，長期吃藥會(huì)有很多副作用，那么稍微等一等再吃，可以推遲這些副作用的發(fā)生。但現(xiàn)在普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，如果一個(gè)患者的癥狀非常典型，可以確診為帕金森病，那么這時(shí)候腦細(xì)胞的已經(jīng)受到了一定的破壞，這時(shí)候立即開始藥物治療，能夠?qū)δX細(xì)胞的破壞進(jìn)程有一個(gè)糾正的作用，對于疾病長期的預(yù)后是有好處的，能夠延長壽命。所以說，如果可以確診，或者說是醫(yī)生判斷患者是帕金森病的可能性很大的時(shí)候，就要開始用藥治療，怎么用要根據(jù)患者的嚴(yán)重程度適當(dāng)調(diào)整，不要太激進(jìn)。7.帕金森病的專有名詞：“劑末效應(yīng)”、“開關(guān)現(xiàn)象”是什么意思？“劑末效應(yīng)”：是指長期用藥后，藥物的有效期縮短，到了下次服藥之前，藥物濃度下降的時(shí)候，就會(huì)有比較明顯的癥狀，基本上服藥4-5年之后，大多數(shù)患者多少都會(huì)出現(xiàn)這種問題?！伴_關(guān)現(xiàn)象”：可以說是一種不可預(yù)測的劑末效應(yīng)，藥物有效的時(shí)候是“開”，患者感覺良好；藥物濃度下降，就像電源被“關(guān)掉”一樣，患者行動(dòng)很困難。這種情況一般在疾病早期階段很少，在晚期可能會(huì)出現(xiàn)一些，但比例并不多。2022年08月30日505
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 心理咨詢科 中國帕金森病睡眠障礙管理專家共識摘要：睡眠障礙是帕金森病的一種常見非運(yùn)動(dòng)癥狀。近年來，對于帕金森病睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制、臨床評估、治療方法均取得新進(jìn)展。為更好指導(dǎo)我國醫(yī)師的臨床實(shí)踐，基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了《中國帕金森病睡眠障礙管理專家共識》。通過系統(tǒng)評價(jià)國內(nèi)外近年來發(fā)表的帕金森病睡眠障礙領(lǐng)域相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，旨在進(jìn)一步規(guī)范我國帕金森病睡眠障礙的診斷與治療。帕金森?。≒arkinson′sdisease）是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床特征包括動(dòng)作遲緩、震顫、肌強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。睡眠障礙是帕金森病患者最常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀，總體發(fā)生率約為47.66%~89.10%［1］，并隨病程逐年增加。帕金森病睡眠障礙的表現(xiàn)多種多樣，常見的有失眠、日間過度思睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙［rapideyemovement（REM）sleepbehaviordisorder，RBD］、周期性肢體運(yùn)動(dòng)（periodiclegmovementsinsleep，PLMS）、不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）、睡眠呼吸障礙（sleep-disorderedbreathing，SDB）等［2］。在中晚期帕金森病患者中，其睡眠障礙明顯重于早期帕金森病患者，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］。盡管帕金森病睡眠障礙在臨床很多見，但卻易被忽視。夜尿增多、日間思睡和睡眠維持困難可能是最常見的臨床主訴［4］。規(guī)范評估和管理帕金森病的睡眠障礙，對于提高帕金森病的整體診療質(zhì)量、改善患者預(yù)后具有重要的意義［5］。為規(guī)范帕金森病睡眠障礙的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組組織專家編制了適合中國帕金森病患者睡眠障礙的專家共識，以期對帕金森病睡眠障礙的臨床規(guī)范化處理起到一定的指導(dǎo)作用。本共識專家委員會(huì)參考睡眠障礙國際分類第3版（internationalclassificationofsleepdisorders-thirdedition，ICSD-3）［6］、2018年中國帕金森病睡眠障礙的專家共識英文版［1］，同時(shí)借鑒2020年帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專家共識（2020）［7］、國際帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety，MDS）2011及2019年非運(yùn)動(dòng)癥狀治療循證指南［8,?9］，并通過檢索國內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫回顧2000年1月至2021年8月發(fā)表的文獻(xiàn)資料，電子數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（ChinaBiologyMedicinedisc，CBM），檢索詞為“帕金森病”“睡眠障礙”“失眠”“思睡”“快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙”“不寧腿”“不安腿”“睡眠呼吸”“夜尿”“異態(tài)睡眠”“睡眠發(fā)作”及相對應(yīng)的英文檢索詞。根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法和程序》［10］，本專家共識采用的推薦等級分為A、B、C、D4級（A級最強(qiáng)，D級最弱）［11］：A級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的Ⅱ級證據(jù)，若無禁忌則可直接用于臨床實(shí)踐；B級推薦：基于Ⅱ級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或高度一致的專家共識，適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用；C級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級證據(jù)或?qū)＜夜沧R，可在與患者討論后應(yīng)用；D級推薦：可選擇性方案，需告知患者可能潛在的危險(xiǎn)，不用于無適應(yīng)證的患者。一、失眠一、失眠失眠是帕金森病常見的睡眠障礙類型，發(fā)生率為30.0%~86.8%?［1］。失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次，每次覺醒時(shí)間>5min；或總覺醒時(shí)間>30min）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5h），同時(shí)伴有日間功能障礙［12］。中國帕金森病患者多以睡眠維持困難、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為主［13］。帕金森病失眠的常見因素包括性別、病程、抑郁焦慮、導(dǎo)致睡眠破碎的因素（如夜間運(yùn)動(dòng)癥狀、精神癥狀、夜尿、疼痛、肌張力障礙）以及內(nèi)源性晝夜節(jié)律紊亂［14］。一些藥物（如金剛烷胺、司來吉蘭）特別是晚上使用時(shí)，均可能增加失眠風(fēng)險(xiǎn)［4，15］。多巴胺能藥物可以改善夜間運(yùn)動(dòng)功能障礙，但也可能使睡眠質(zhì)量惡化［16］。研究發(fā)現(xiàn)較高劑量的多巴胺受體激動(dòng)劑與早醒、夜間頻繁覺醒、主觀的睡眠不足有關(guān)，主要影響睡眠維持，因此須考慮多巴胺能藥物使用的時(shí)間和劑量［17］。帕金森病失眠的評估需要結(jié)合臨床病史、睡眠問卷及客觀監(jiān)測，如多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）、體動(dòng)記錄儀。臨床上可選用一些量表進(jìn)行篩查，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、帕金森病睡眠量表（ParkinsonDiseaseSleepScale，PDSS或PDSS2）［18］。帕金森病失眠的治療［19］主要包括：1.非藥物治療：（1）失眠認(rèn)知行為治療（cognitive-behavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）：無論帕金森病失眠病因如何，應(yīng)首先采取CBT-I［20］，比如睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制治療、限制睡眠、矛盾意念（反向意念控制，轉(zhuǎn)移對入睡過度關(guān)注）、放松療法等。該治療被美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)作為失眠治療的A級推薦。音樂療法同樣可以作為治療方法之一。（2）體育鍛煉：最近一項(xiàng)薈萃分析納入10項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、2項(xiàng)非隨機(jī)對照試驗(yàn)（690例患者），結(jié)果顯示體育鍛煉，尤其是中-高強(qiáng)度體育鍛煉對帕金森病睡眠質(zhì)量有改善作用［21］。PSG也證實(shí)了高強(qiáng)度體育鍛煉對改善睡眠的有效性［22］。其他治療，如太極［23］、氣功［24］對帕金森病患者失眠也可能有效。（3）強(qiáng)光治療：日間和（或）睡前接受強(qiáng)光治療對帕金森病患者失眠可能有效［25,?26,?27］。（4）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：通過刺激或抑制不同大腦區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)來改變皮質(zhì)興奮性，可改善主觀睡眠質(zhì)量和失眠癥狀［28,?29］。（5）腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）療法：雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激（subthalamicnucleusdeepbrainstimulation，STN-DBS）能顯著改善患者夜間睡眠質(zhì)量，部分獲益于運(yùn)動(dòng)癥狀的改善及焦慮情緒緩解［30］。2.藥物治療：包括原發(fā)性失眠的治療和（或）因?yàn)榕两鹕∵M(jìn)展而出現(xiàn)的繼發(fā)性失眠的治療。（1）失眠與夜間帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀加重或夜間劑末現(xiàn)象有關(guān)，應(yīng)首先優(yōu)化多巴胺能治療藥物：睡前加用復(fù)方左旋多巴緩釋劑或日間加用長效多巴胺受體激動(dòng)劑（如羅替高汀貼劑［31,?32］、普拉克索緩釋片［33,?34］、羅匹尼羅緩釋片［35］）、單胺氧化酶B抑制劑如雷沙吉蘭［36］、恩他卡朋雙多巴片［37］等。（2）針對帕金森病原發(fā)性失眠的藥物治療可參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［12］。但目前僅有右佐匹克隆［38］、褪黑素［39,?40,?41］、阿戈美拉汀［42］、多塞平［43］在帕金森病患者中進(jìn)行了相關(guān)小樣本臨床研究。右佐匹克隆適用于原發(fā)性入睡困難和睡眠維持障礙的帕金森病患者；褪黑素和阿戈美拉汀可考慮用于同時(shí)合并失眠、RBD的帕金森病患者及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙。（3）帕金森病疾病常常伴隨抑郁、焦慮癥狀，這也能誘發(fā)和加重失眠。一項(xiàng)薈萃分析納入18個(gè)隨機(jī)對照研究，共有1789名參與者，發(fā)現(xiàn)普拉克索可顯著改善帕金森病患者伴發(fā)的抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量［44］。如果夜間運(yùn)動(dòng)癥狀改善，但失眠癥狀并未見好轉(zhuǎn)，且存在抑郁或焦慮情緒，可以考慮使用具有改善睡眠作用的抗抑郁、抗焦慮藥物，以期改善帕金森病抑郁、焦慮共病的失眠［8］。（4）中藥和針灸：烏靈膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、歸脾丸以及針灸等可能有效［45,?46,?47］。推薦意見：（1）對于有明確病因?qū)е率叩呐两鹕』颊?，首先針對病因進(jìn)行治療，如調(diào)整相關(guān)藥物使用劑量及時(shí)間、改善夜間運(yùn)動(dòng)癥狀、治療焦慮抑郁等（A級推薦）。（2）非藥物治療：包括CBT-I、中-高強(qiáng)度體育鍛煉（A級推薦）、強(qiáng)光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（C級推薦）。（3）藥物治療：對于夜間帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀控制不佳有關(guān)的患者可選用羅替高汀貼劑、普拉克索緩釋片、羅匹尼羅緩釋片（B級推薦）；復(fù)方左旋多巴緩釋釋劑、雷沙吉蘭、恩他卡朋雙多巴片（C級推薦）。原發(fā)性失眠患者可選用褪黑素、右佐匹克隆（B級推薦）；阿戈美拉?。–級推薦）。二、EDS二、EDSEDS指在日間應(yīng)該維持清醒的主要時(shí)段難以持續(xù)保持清醒和警覺狀態(tài)，出現(xiàn)難以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。帕金森病伴EDS的發(fā)生率為21%~76%，我國報(bào)告約為13.2%~46.9%［1］。EDS可出現(xiàn)在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀之前，隨著病程的進(jìn)展出現(xiàn)增加。對早期帕金森病患者隨訪5年，EDS的發(fā)生率可從11.8%上升至23.4%。EDS的發(fā)生率易受男性、高齡、非震顫亞型、自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知損害、精神狀態(tài)及帕金森病疾病的嚴(yán)重程度、病程影響［48］。帕金森病合并EDS主要原因有睡眠-覺醒周期改變、多巴胺激動(dòng)劑的不良反應(yīng)、夜間睡眠質(zhì)量差、遺傳因素、食欲素水平降低、苯二氮?類藥物使用、自主神經(jīng)功能障礙和抑郁［1］。帕金森病合并EDS的診斷主要依據(jù)病史，應(yīng)詳細(xì)詢問患者及家屬睡眠相關(guān)情況，包括日間思睡及夜間睡眠情況、用藥史、合并癥以及其他可能的影響因素。臨床上可以選擇相關(guān)量表進(jìn)行評估，如Epworth嗜睡量表、Stanford評分、PSQI和PDSS［49］。1.非藥物治療：可用一些非藥物治療，如CBT改善失眠繼發(fā)的EDS［20］、強(qiáng)光治療［50,?51］、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激［52］。2.藥物治療：如EDS與藥物使用有關(guān)，抗組胺作用的藥物、苯二氮?類及其他具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥應(yīng)減量或停用。減少多巴胺能藥物劑量及改變多巴胺受體激動(dòng)劑類型，選擇司來吉蘭與左旋多巴聯(lián)合使用均可一定程度減輕EDS。莫達(dá)非尼［53］、哌甲酯［54］、腎上腺受體激動(dòng)劑（如咖啡因［55］、伊曲茶堿［56］）、羥丁酸鈉［57］均有病例報(bào)道顯示可改善帕金森病患者的EDS，但需要大樣本隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)驗(yàn)證。阿托莫西汀可考慮用于治療伴有抑郁的帕金森病患者的EDS［58］。推薦意見：（1）明確EDS的診斷，建立良好的睡眠衛(wèi)生，識別并治療共存的睡眠障礙及藥物相關(guān)的EDS（A級推薦）。（2）非藥物干預(yù)：包括CBT、強(qiáng)光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（C級推薦）。（3）藥物治療：可選用莫達(dá)非尼、哌甲酯、伊曲茶堿、羥丁酸鈉、阿托莫西?。–級推薦）。三、RBD三、RBDRBD是一種以REM睡眠期間伴隨夢境及肢體活動(dòng)為特征的睡眠疾病，發(fā)病時(shí)暴力行為可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。臨床表現(xiàn)主要包括生動(dòng)或暴力的夢境及其與夢境相關(guān)的行為或情感反應(yīng)，可出現(xiàn)不同程度的行為動(dòng)作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動(dòng)、傷人或自傷，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致硬膜下血腫、骨折等。約22.2%~60.0%的帕金森病患者合并RBD，其臨床癥狀較不合并RBD的帕金森病患者相對更重［59］。約33%~65%的RBD存在睡眠相關(guān)傷害行為。目前RBD確切發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能與調(diào)節(jié)REM睡眠的腦干相應(yīng)部位損害有關(guān)。此外，也有學(xué)者認(rèn)為與α-突觸核蛋白的異常聚集、帕金森病相關(guān)基因（GBA、LRRK2、SNCA）多態(tài)性有關(guān)［60］。PSG監(jiān)測對于RBD的診斷非常重要，可以鑒別SDB導(dǎo)致的假性RBD（pseudo-RBD）。PSG最顯著的電生理特征為REM睡眠期持續(xù)甚至亢進(jìn)的骨骼肌活動(dòng)，可分為時(shí)相性和緊張性活動(dòng)。但由于PSG設(shè)備復(fù)雜、費(fèi)用高，對睡眠技師要求高，臨床上可選擇相關(guān)量表對RBD進(jìn)行篩選，常用的有RBD篩查問卷（RBDSQ），Mayo睡眠問卷，RBD問卷-香港版（RBD-HK）和PDSS［61］。1.非藥物治療：對伴有傷害性行為的RBD患者，及藥物治療仍有RBD殘余癥狀的患者，提供安全的睡眠環(huán)境是非藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)治療手段［11］。創(chuàng)造一個(gè)安全的睡眠環(huán)境，包括在床邊設(shè)置圍欄或放置柔軟地毯、避免尖銳或易碎物品放置在床邊，若患者帕金森病病情允許，可建議患者單獨(dú)就寢或使用獨(dú)立臥室，以避免對同床者造成傷害?；颊咝枰３忠?guī)律作息時(shí)間，避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。對于一些可能導(dǎo)致或加重RBD的藥物，可減量、停用或替換，常見需要注意的藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑、米氮平、膽堿酯酶抑制劑、β阻滯劑、曲馬多、咖啡因、乙醇、苯二氮?類、巴比妥類藥物、甲氧基氨基甲酸鹽、噴他佐辛等［62］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)吡貝地爾可能會(huì)誘發(fā)帕金森病患者出現(xiàn)RBD癥狀，目前尚需進(jìn)一步證實(shí)。低強(qiáng)度純音聽覺刺激也可作為非藥物治療的一種選擇［63］。2.藥物治療：（1）褪黑素：推薦劑量為3~12mg，睡前服用。根據(jù)臨床RBD研究結(jié)果，共137例RBD患者接受褪黑素單藥治療，其中45例（32.9%）明顯獲益，37例（27.0%）部分獲益，50例（40.1%）未獲益［64］。然而最近一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)采用褪黑素緩釋劑4mg連續(xù)8周干預(yù)并未改善該組患者的RBD癥狀［65］。（2）氯硝西泮：推薦劑量為0.25~2.0mg，睡前服用。氯硝西泮治療特發(fā)性RBD的療效較肯定，但在帕金森病合并RBD中的療效并未證實(shí)。最近一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氯硝西泮和安慰劑均能改善帕金森病患者可能的RBD癥狀，但該研究樣本量小，RBD也并未經(jīng)過PSG驗(yàn)證［66］。由于氯硝西泮增加了帕金森病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)其他藥物效果不明顯時(shí)氯硝西泮可以作為一個(gè)替代性選擇，通常從小劑量開始，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量，但一定要告知患者和家屬氯硝西泮的不良反應(yīng)，包括日間過度鎮(zhèn)靜、陽痿、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、意識模糊、記憶缺失等。褪黑素和氯硝西泮是目前臨床上改善帕金森病合并RBD的首選藥物［67］。（3）多巴胺受體激動(dòng)劑：如羅替高汀透皮貼［68］和普拉克索［69］，有小樣本研究結(jié)果顯示有效，也可作為臨床治療考慮，適合同時(shí)需要改善運(yùn)動(dòng)癥狀或者合并夜間運(yùn)動(dòng)癥狀的帕金森病患者。（4）其他：小樣本研究發(fā)現(xiàn)褪黑素受體激動(dòng)劑（雷美替胺［70,?71］、阿戈美拉?。?2］）對RBD有一定改善作用。推薦意見：（1）PSG監(jiān)測是RBD診斷的必要手段，在條件允許的情況下，應(yīng)該進(jìn)行PSG檢查明確RBD診斷；優(yōu)化RBD治療方案，減少或停用可能加重RBD的藥物（A級推薦）。（2）非藥物干預(yù)：提供安全的睡眠環(huán)境（A級推薦）。（3）藥物治療：可選用褪黑素、氯硝西泮（B級推薦）；多巴胺受體激動(dòng)劑（C級推薦）；雷美替胺、阿戈美拉汀等褪黑素受體激動(dòng)劑（C級推薦）。四、RLS四、RLSRLS是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙，帕金森病患者出現(xiàn)RLS的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3倍，平均發(fā)生率12%，尤其在已接受治療的帕金森病患者中其患病率較初診未治者更高。在我國，帕金森病合并RLS總體發(fā)生率約33%［73］。帕金森病患者RLS發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：失眠、抑郁、認(rèn)知障礙、病程、多巴胺能藥物的使用、帕金森病起病年齡、RLS起病年齡、帕金森病疾病嚴(yán)重程度等［74］。PSG通過檢測周期性肢體運(yùn)動(dòng)指數(shù)（periodiclegmovementindex，PLMI）可作為帕金森病合并RLS的支持診斷依據(jù)［75］。PSG研究結(jié)果顯示，相較于原發(fā)性RLS患者，帕金森病合并RLS患者在睡眠中PLMI計(jì)數(shù)上更低，這一現(xiàn)象可能是由于治療帕金森病的多巴胺能藥物同時(shí)改善了RLS癥狀［76］。臨床上，帕金森病伴發(fā)的RLS癥狀尤其需注意與夜間腿痙攣、異動(dòng)癥、晨起肌張力障礙以及帕金森病相關(guān)的疼痛進(jìn)行鑒別。對合并RLS的帕金森病患者需詢問可能導(dǎo)致RLS的藥物，主要包括抗抑郁藥物（如米氮平、西酞普蘭等）、抗精神病藥物（如奧氮平、喹硫平等）和抗癲癇藥物（如托吡酯、唑尼沙胺等）［75］。檢測血常規(guī)及貧血相關(guān)指標(biāo)除外鐵缺乏所致的RLS。還需要除外腎功能不全、糖尿病、周圍神經(jīng)病等。1.非藥物治療：非藥物治療一般可作為輕癥患者的主要干預(yù)［77,?78］。主要包括：（1）規(guī)律作息，堅(jiān)持良好的睡眠衛(wèi)生，睡前溫水浴或進(jìn)行簡單的活動(dòng)可能有效，盡可能避免睡眠剝奪，創(chuàng)造安靜就寢環(huán)境；（2）避免或減少咖啡因、茶、能量飲料、尼古丁、酒精等攝入，加用富含維生素和鐵的飲食；（3）有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練；（4）慎用可能誘發(fā)或?qū)е翿LS癥狀加重的藥物如多巴胺受體拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥、鈣離子通道阻滯劑等。2.藥物治療：目前缺少帕金森病合并RLS的前瞻性干預(yù)治療研究，主要治療藥物參照原發(fā)性RLS的治療方案，根據(jù)帕金森病病情情況進(jìn)行合理調(diào)整。考慮到RLS癥狀惡化的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免將左旋多巴作為治療帕金森病中RLS的主要藥物。對于高齡、合并認(rèn)知障礙或無法耐受多巴胺受體激動(dòng)劑的帕金森病患者，最優(yōu)劑量下添加夜間左旋多巴給藥可改善RLS癥狀，同時(shí)減少日間RLS的癥狀反跳［77，79,?80］。RECOVER研究描述了多巴胺受體激動(dòng)劑羅替高汀對帕金森病和RLS的療效［81］。與安慰劑相比，羅替高汀透皮貼劑可同時(shí)改善帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀和夜間腿動(dòng)癥狀，有助于帕金森病合并RLS患者的治療，在另4項(xiàng)研究中也得到證實(shí)［82,?83,?84,?85］。推薦羅替高汀起始劑量為2mg/d，逐步滴定至最佳劑量［75］。我國多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究納入306例RLS患者，結(jié)果顯示普拉克索可顯著改善RLS癥狀［86］。其他非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，包括羅匹尼羅、吡貝地爾也可以用于帕金森病合并RLS患者的治療，治療策略可參照原發(fā)性RLS治療推薦及方案進(jìn)行選擇［75，77］。上述多巴胺受體激動(dòng)劑調(diào)整劑量時(shí)需謹(jǐn)慎，警惕幻覺、撤藥綜合征、沖動(dòng)控制障礙等不良反應(yīng)。為降低RLS癥狀惡化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，帕金森病患者可選用α‐2‐δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁和普瑞巴林［87］，但目前在帕金森病患者中直接證據(jù)欠缺。對于伴有嚴(yán)重RLS感覺癥狀或合并有神經(jīng)病理性疼痛的帕金森病患者，此類藥物或可改善患者癥狀。當(dāng)癥狀進(jìn)一步加重時(shí)，可選擇阿片類藥物作為二線治療［88］。此外，當(dāng)患者血清鐵蛋白水平<75μg/L和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%時(shí)，建議補(bǔ)充鐵劑。推薦首選口服鐵劑聯(lián)合維生素C治療3個(gè)月，并評估鐵蛋白水平［78］。若口服鐵劑無效，可考慮將靜脈注射鐵劑作為替代治療方案，但建議在院內(nèi)進(jìn)行。薈萃分析結(jié)果顯示STN-DBS手術(shù)治療對帕金森病患者睡眠質(zhì)量和RLS有顯著改善［89］。對伴有中重度RLS癥狀的帕金森病患者可考慮STN-DBS［90,?91］，但也有報(bào)道指出STN-DBS可誘發(fā)RLS［92］。因此術(shù)后在多巴胺受體激動(dòng)劑藥物減量時(shí)需嚴(yán)密評估。推薦意見：（1）對合并RLS的帕金森病患者要完善相關(guān)檢查除外繼發(fā)因素，包括相關(guān)藥物（如抗抑郁藥、抗癲癇藥等）和相關(guān)疾?。ㄈ缛辫F性貧血、糖尿病周圍神經(jīng)病、腎功能不全等）（A級推薦）。（2）羅替高汀用于改善帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀和RLS癥狀（B級推薦）；其他多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾在帕金森病合并RLS患者中由于缺少大樣本的臨床研究，需要積累證據(jù)（C級推薦）。（3）α‐2‐δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁和普瑞巴林可作為帕金森病合并RLS的可選治療方案，癥狀惡化風(fēng)險(xiǎn)相對低（C級推薦）。（4）阿片類藥物作為其他治療方案無效或難治性RLS的治療（D級推薦）。五、SDB五、SDBSDB是一組睡眠中呼吸異常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能異常。包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）及中樞性睡眠呼吸暫停、陳-施呼吸、睡眠低通氣綜合征及與呼吸努力相關(guān)的覺醒障礙如上氣道阻力綜合征等一系列臨床綜合征。帕金森病中OSA的發(fā)生率約為20%~60%。高齡、男性可增加OSA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［93］。合并SDB的帕金森病患者日間可感覺疲勞、困倦、精神萎靡、晨起頭痛、遲鈍，以及記憶力、注意力、判斷力和警覺性下降。可出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹、口干、性欲減退和高血壓等。嚴(yán)重者可發(fā)展為肺心病、心律失常等，可發(fā)生夜間猝死。研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的OSA與思睡、認(rèn)知功能障礙甚至運(yùn)動(dòng)癥狀密切相關(guān)，對帕金森病患者長期預(yù)后產(chǎn)生不利影響［94］。帕金森病中OSA的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與疾病本身的退行性改變累及腦干、導(dǎo)致呼吸中樞的功能損害有關(guān)。其次，帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀累及上呼吸道肌肉結(jié)構(gòu)導(dǎo)致睡眠期上氣道阻塞及通氣量異常以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙影響呼吸調(diào)控也可引發(fā)OSA。此外，失眠與睡眠中斷、多巴胺激動(dòng)劑也會(huì)增加OSA的風(fēng)險(xiǎn)［95］。PSG是診斷OSA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但詳細(xì)的病史采集也必不可少，重點(diǎn)詢問打鼾、睡眠期呼吸暫停、晨起頭痛、高血壓以及日間思睡的頻率及嚴(yán)重程度等。體格檢查應(yīng)包括以下方面：身高及體重、體重指數(shù)、頸圍、血壓、心率及詳細(xì)的上呼吸道檢查。1.非藥物治療：包括改變生活習(xí)慣、減肥、控制體重與飲食、適當(dāng)鍛煉、停止或減少飲酒與吸煙、慎用鎮(zhèn)靜藥物以及其他會(huì)導(dǎo)致或加重OSA的藥物（比如氯硝西泮）、側(cè)臥睡眠、抬高床頭及避免日間過度勞累。持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）：CPAP是治療帕金森病合并OSA最有效的方法［96］，有利于改善OSA相關(guān)的EDS［97］。有隨訪研究發(fā)現(xiàn)接受CPAP治療OSA的帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀相對更穩(wěn)定［98］。其他非藥物治療包含伺服式通氣以及氧療。懸雍垂腭咽成形術(shù)［99］、下頜前伸矯治器有望成為治療手段之一［100,?101］。2.藥物治療：相關(guān)研究較少，藥物對OSA的影響并不明確。左旋多巴對上氣道梗阻可能有幫助［102］。有研究結(jié)果顯示，睡前服用息寧［103］減輕帕金森病患者夜間OSA癥狀。需要更多前瞻性研究證實(shí)OSA治療中多巴能藥物作用。推薦意見：（1）改變不良生活習(xí)慣、控制體重、適當(dāng)鍛煉、慎用鎮(zhèn)靜藥物以及其他會(huì)導(dǎo)致或加重OSA的藥物、側(cè)臥睡眠、抬高床頭、避免日間過度勞累（A級推薦）。（2）CPAP是帕金森病合并OSA的一種有效治療措施（A級推薦）。六、其他異態(tài)睡眠六、其他異態(tài)睡眠目前缺少除RBD之外的帕金森病其他異態(tài)睡眠的高質(zhì)量研究。帕金森病其他異態(tài)睡眠的表現(xiàn)形式包括夜間遺尿、夢魘、夜驚、睡行癥和睡眠相關(guān)性進(jìn)食障礙等［104］，以非快速眼球運(yùn)動(dòng)（non-rapideyemovement，NREM）異態(tài)睡眠多見。帕金森病中各種異態(tài)睡眠可同時(shí)伴隨出現(xiàn)，稱異態(tài)睡眠重疊障礙［105］。其中，睡行癥是一種發(fā)生于NREM期的異態(tài)睡眠，正常人群發(fā)生率約1.0%~2.3%，而在帕金森病患者中可達(dá)10%［106］。伴有睡行癥的帕金森病患者有以下特點(diǎn)：病程長、睡行癥狀在成年出現(xiàn)、與RBD關(guān)系緊密［105］。約80%具有睡行癥病史的帕金森病患者完成PSG后最終診斷為RBD。帕金森病的NREM異態(tài)睡眠與運(yùn)動(dòng)癥狀惡化、認(rèn)知功能減退和抑郁有關(guān)［105，107］。但由于目前帕金森病相關(guān)的非RBD異態(tài)睡眠研究極少，其發(fā)病情況及機(jī)制有待深入研究。帕金森病其他異態(tài)睡眠的診斷可根據(jù)ICSD-3進(jìn)行識別。PSG有助于鑒別其他異態(tài)睡眠與RBD，或發(fā)現(xiàn)多種異態(tài)睡眠共存的情況，同時(shí)客觀評估睡眠中的微覺醒情況、睡眠結(jié)構(gòu)與異常睡眠事件。1.非藥物治療：異態(tài)睡眠患者中約1/3并不需要藥物治療。必要的安全保證措施和良好的睡眠衛(wèi)生應(yīng)作為NREM異態(tài)睡眠患者的一線治療方案。催眠療法、CBT有助于改善一部分NREM異態(tài)睡眠或異態(tài)睡眠重疊障礙患者的癥狀［108］。2.藥物治療：單藥或多藥聯(lián)合治療可改善大部分患者的癥狀。褪黑素可通過改善睡眠結(jié)構(gòu)降低成人異態(tài)睡眠事件的發(fā)生率。苯二氮?類藥物為普通人群異態(tài)睡眠治療最常用藥物（47.1%），對于存在致傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，氯硝西泮可作為首要選擇，但應(yīng)用時(shí)需關(guān)注藥物濫用及跌倒風(fēng)險(xiǎn)［108］。推薦意見：（1）建議將保證安全措施和良好的睡眠衛(wèi)生作為帕金森病NREM異態(tài)睡眠的首選治療方案（A級推薦）。（2）氯硝西泮為治療帕金森病異態(tài)睡眠的一種可選擇性藥物，但要注意其用藥風(fēng)險(xiǎn)（C級推薦）。目前帕金森病睡眠障礙的研究結(jié)果，缺少高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)、前瞻性研究，故本共識的推薦僅供參考。臨床醫(yī)師應(yīng)遵循指南，重視個(gè)體化治療，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)，識別并積極干預(yù)帕金森病的睡眠障礙，以提高患者生活質(zhì)量。作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組?中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組執(zhí)筆?沈赟（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、毛成潔（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）專家委員會(huì)成員（按姓氏筆畫排序）萬新華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王麗娟（廣東省人民醫(yī)院）、王堅(jiān)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王含（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王青（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、王春喻（中南大學(xué)湘雅二院）、王振福（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、王曉平（上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）、王濤（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王銘維（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、葉民（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院）、葉欽勇（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、盧宏（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、盧曉東（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、樂衛(wèi)東（四川省人民醫(yī)院）、馮濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、田玉玲（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、劉衛(wèi)國（南京腦科醫(yī)院）、劉藝鳴（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、劉振國（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、許二赫（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、孫圣剛（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、孫相如（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、朱曉冬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、鄔建軍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、肖勤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、鄒海強(qiáng)（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、吳云成（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、吳卓華（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、吳逸雯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、張玉虎（廣東省人民醫(yī)院）、張克忠（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張寶榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張振濤（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、張振馨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、陳生弟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳先文（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、陳玲（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳彪（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、陳海波（北京醫(yī)院）、陳蕾（天津市環(huán)湖醫(yī)院）、陳燕（山東省立醫(yī)院）、邵明（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、沈岳飛（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、蘇聞（北京醫(yī)院）、楊新玲（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊任民（安徽中醫(yī)藥大學(xué)）、羅曉光（深圳市人民醫(yī)院）、羅蔚鋒（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、羅?。ㄕ憬髮W(xué)附屬第二醫(yī)院）、承歐梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、金莉蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、胡興越（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、胡盼盼（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、禹紅梅（中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭紀(jì)鋒（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）、徐評議（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、徐仁伵（江西省人民醫(yī)院）、顧平（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、唐北沙（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）、高中寶（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、陶恩祥（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、黃衛(wèi)（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、商慧芳（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、梁秀齡（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、梁戰(zhàn)華（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、崔桂云（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、常穎（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、彭國光（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、焦玲（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、蔣雨平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、程焱（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、謝安木（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、靳令經(jīng)（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院）、蔡曉杰（北京醫(yī)院）、熊念（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、薛崢（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）2022年08月29日588
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡57歲，病齡十一年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片，每天中午服用；息寧每次半片，一天三次；米氮平一天一次半片，每天晚上服用。目前主要癥狀：雙向異動(dòng)，發(fā)作時(shí)像癲癇病人一樣，手舞足蹈，臉部，眼睛，脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短，大汗淋漓。想要咨詢的問題：請問教授如何能改善異動(dòng)，謝謝李教授。云南的患者，女性，57歲，今天的患者年齡都不太大，病史十一年，病史很長，現(xiàn)在美多巴是每次半片，一天三次。泰舒達(dá)每天一片，中午用。還有息寧每次半片，一天三次，還有米氮平半片，晚上服用。現(xiàn)在主要的問題是雙相異動(dòng)，大家都知道雙相異動(dòng)的確是不容易解決，發(fā)病的時(shí)候感覺像癲癇病人，就手舞足蹈，臉部、眼睛、脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短大汗淋漓，他想問異動(dòng)，尤其是雙相異動(dòng)怎么解決更好。因?yàn)楫悇?dòng)目前來講不是說特別好處理，因?yàn)檫@個(gè)患者目前用藥既用美多芭也有息寧，也有泰舒達(dá)，對劑峰我想可以處理，我們就減少每次左旋多巴的劑量，再增加使用的次數(shù)，或者說再增加受體激動(dòng)劑，增加柯丹，或者是再增加金剛烷胺，這些都可以改善。對于雙相異動(dòng)，既在起效的時(shí)候有異動(dòng)，也在劑末的時(shí)候有異動(dòng)。我們一般基本上把他復(fù)方的左旋多巴控釋片變成標(biāo)準(zhǔn)片，就盡量少用息寧了，可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)，變成水溶劑或者標(biāo)準(zhǔn)片可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)。再用長效的受體激動(dòng)劑，比方說森福羅，長效的這種緩釋森福羅，這樣也可以延長它的作用，或者是說應(yīng)用柯丹也可以改善，用柯丹改善以后可以緩解劑末的異動(dòng)，也可以緩解劑初的。還有一種是比較費(fèi)事的，用微泵持續(xù)的輸出受體激動(dòng)劑，這種是很難實(shí)現(xiàn)，的確是很難實(shí)現(xiàn)，所以我們目前的策略是盡量用標(biāo)準(zhǔn)劑，比方說單純的美多芭，減少相應(yīng)的一些劑量，增加服用次數(shù)，這樣可以緩解基礎(chǔ)異動(dòng)。另外再用長效的受體激動(dòng)劑來緩解劑末的這種異動(dòng)，還有柯丹來緩解。對于今天這位患者來講的話，十一年的病史，長時(shí)間的用藥，病史足夠長，女性，消瘦，體重輕的患者，異動(dòng)發(fā)生概率越高，致殘性越大。我想目前這種情況通過藥物的調(diào)整很難去改善，我想你還得考慮一下做一個(gè)評估。雖然對于雙相異動(dòng)，藥物的調(diào)整和手術(shù)效果都不是說特別好，但是它能夠改善，能夠減少藥物的使用，我想對于這種異動(dòng)也會(huì)有一定的改善。我想選擇不同靶點(diǎn)，比如說我們可以選擇蒼白球內(nèi)側(cè)部來進(jìn)行治療的話，對這種異動(dòng)的癥狀也有顯著的改善。2022年08月29日308
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 在公眾眼中，帕金森病的癥狀通常是那些肉眼可見的運(yùn)動(dòng)癥狀。最典型癥狀就是“慢”“硬”“抖”“摔”。也就是患者行動(dòng)緩慢，身體肌肉緊繃、僵硬，表情呆板，肢體震顫，姿勢、步態(tài)異常，走路易摔倒。疼痛，是帕金森病患者常見的癥狀，“帕痛”的癥狀和表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以分為骨骼肌性疼痛、痙攣性疼痛、神經(jīng)根性疼痛、中樞性疼痛以及靜坐不能等等。帕金森病患者疼痛的發(fā)生率和程度明顯高于年齡相仿的普通人群，多為慢性疼痛，主要分布在四肢、肩背部、腰部及頭頸部。骨骼肌性疼痛最為常見，表現(xiàn)為不同部位的酸痛、抽筋、關(guān)節(jié)疼，最常見于下肢，這些類型的疼痛在發(fā)病早期，可以在服用帕金森病藥物起效時(shí)緩解。但是等到病程久了，身體的肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶、關(guān)節(jié)囊會(huì)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性的改變這時(shí)服用抗帕金森病藥物的效果就越來越不明顯了。痙攣性疼痛是第二類常見的疼痛，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的扭曲、變形?；颊邥?huì)出現(xiàn)腳趾、腿痙攣樣疼痛，屬于肌張力障礙性疼痛。神經(jīng)根性疼痛：患者常描述為雙腿后面有一條“筋”被拉住的感覺，不能彎腰、伸直雙腿。中樞性疼痛的患者會(huì)出現(xiàn)與肌肉僵硬、抽筋、震顫等運(yùn)動(dòng)癥狀無關(guān)的疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙性疼痛:運(yùn)動(dòng)障礙引起的疼痛可發(fā)生于運(yùn)動(dòng)障礙前后以及運(yùn)動(dòng)障礙過程中。有時(shí)帕金森(震顫麻痹)病患者的軀體疼痛能成為運(yùn)動(dòng)障礙的先兆。這種疼痛不僅局限于身體的某個(gè)部位并且可表現(xiàn)為一種深部疼痛。另外,如果存在潛在的神經(jīng)受壓,運(yùn)動(dòng)障礙能加重根性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙可由抗帕金森(震顫麻痹)病藥物治療導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)引起。運(yùn)動(dòng)波動(dòng)包括早晚的肌張力障礙,這可使已受累的肢體發(fā)生疼痛。肌張力障礙表現(xiàn)為痙攣或身體某部位如手指、腳趾、踝部或腕部姿勢異常。這種肌張力障礙可像痛性肌痙攣一樣使病人在清晨痛醒。靜坐不能：?表現(xiàn)為患者煩躁不安，感覺雙腿有一種說不出的酸脹、不舒服的感覺，需要起來行走一下方可緩解，是患者夜間難以入眠的一種較為常見的癥狀。西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心王茂德教授：帕金森病患者出現(xiàn)疼痛需要進(jìn)行綜合治療，因?yàn)樘弁窗Y狀復(fù)雜、隨時(shí)變化?；颊叩闹饕徑夥椒ㄊ菓?yīng)用帕金森病的藥物，或者進(jìn)行腦深部電刺激治療、康復(fù)訓(xùn)練。而在藥物控制無效的情況下，多建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。通過腦深部電極植入手術(shù)可使全身繃緊的肌肉、關(guān)節(jié)變得很松弛，從根本上緩解患者的疼痛。手術(shù)治療可在藥物的蜜月期消失后，很大程度的改善由于骨骼肌引起的疼痛，在治療運(yùn)動(dòng)癥狀時(shí)，可減少感覺皮層的興奮性，從而緩解患者的疼痛，使患者獲得舒服、有尊嚴(yán)、有質(zhì)量的生活。2022年08月26日69
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、帕病十一年，主要癥狀雙相異動(dòng)，如何治療改善異動(dòng)云南患者性別女性，年齡57歲，病齡十一年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片，每天中午服用；息寧每次半片，一天三次；米氮平一天一次半片，每天晚上服用。目前主要癥狀：雙向異動(dòng)，發(fā)作時(shí)像癲癇病人一樣，手舞足蹈，臉部，眼睛，脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短，大汗淋漓。想要咨詢的問題：請問教授如何能改善異動(dòng)，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個(gè)是云南的患者，女性，57歲，今天的患者年齡都不太大，病史十一年，病史很長，現(xiàn)在美多巴是每次半片，一天三次。泰舒達(dá)每天一片，中午用。還有息寧每次半片，一天三次，還有米氮平半片，晚上服用?，F(xiàn)在主要的問題是雙相異動(dòng)，大家都知道雙相異動(dòng)的確是不容易解決，發(fā)病的時(shí)候感覺像癲癇病人，就手舞足蹈，臉部、眼睛、脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短大汗淋漓，他想問異動(dòng)，尤其是雙相異動(dòng)怎么解決更好。因?yàn)楫悇?dòng)目前來講不是說特別好處理，因?yàn)檫@個(gè)患者目前用藥既用美多芭也有息寧，也有泰舒達(dá)，對劑峰我想可以處理，我們就減少每次左旋多巴的劑量，再增加使用的次數(shù)，或者說再增加受體激動(dòng)劑，增加柯丹，或者是再增加金剛烷胺，這些都可以改善。對于雙相異動(dòng)，既在起效的時(shí)候有異動(dòng)，也在劑末的時(shí)候有異動(dòng)。我們一般基本上把他復(fù)方的左旋多巴控釋片變成標(biāo)準(zhǔn)片，就盡量少用息寧了，可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)，變成水溶劑或者標(biāo)準(zhǔn)片可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)。再用長效的受體激動(dòng)劑，比方說森福羅，長效的這種緩釋森福羅，這樣也可以延長它的作用，或者是說應(yīng)用柯丹也可以改善，用柯丹改善以后可以緩解劑末的異動(dòng)，也可以緩解劑初的。還有一種是比較費(fèi)事的，用微泵持續(xù)的輸出受體激動(dòng)劑，這種是很難實(shí)現(xiàn)，的確是很難實(shí)現(xiàn)，所以我們目前的策略是盡量用標(biāo)準(zhǔn)劑，比方說單純的美多芭，減少相應(yīng)的一些劑量，增加服用次數(shù)，這樣可以緩解基礎(chǔ)異動(dòng)。另外再用長效的受體激動(dòng)劑來緩解劑末的這種異動(dòng)，還有柯丹來緩解。對于今天這位患者來講的話，十一年的病史，長時(shí)間的用藥，病史足夠長，女性，消瘦，體重輕的患者，異動(dòng)發(fā)生概率越高，致殘性越大。我想目前這種情況通過藥物的調(diào)整很難去改善，我想你還得考慮一下做一個(gè)評估。雖然對于雙相異動(dòng)，藥物的調(diào)整和手術(shù)效果都不是說特別好，但是它能夠改善，能夠減少藥物的使用，我想對于這種異動(dòng)也會(huì)有一定的改善。我想選擇不同靶點(diǎn)，比如說我們可以選擇蒼白球內(nèi)側(cè)部來進(jìn)行治療的話，對這種異動(dòng)的癥狀也有顯著的改善。2、帕金森綜合征病齡五年，出現(xiàn)嚴(yán)重頭抖，是異動(dòng)嗎，應(yīng)該如何調(diào)整用藥？山西患者性別女性，年齡66歲，病齡五年，服藥一年，帕金森綜合征。目前用藥情況：美多芭：早上半片，中午半片，晚上一片；普拉克索：早上半片，中午半片，晚上一片。目前主要癥狀：頭抖嚴(yán)重，眼睛腫脹。想要咨詢的問題：請問教授這是不是異動(dòng)？應(yīng)該加藥還是減藥？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：下面一個(gè)是山西的患者，女性，66歲，病史五年。在當(dāng)?shù)卦\斷是帕金森綜合征，現(xiàn)在綜合征的確是比較多，在我們門診綜合征也還是比較多，因?yàn)榫C合征的確是產(chǎn)生的癥狀比較重，而且藥物效果不好。目前用藥的情況是美多芭早中各半片，晚上一片，一天兩片的量。普拉克索早上半片，中午半片，晚上一片，就一天三次。先是頭抖的比較嚴(yán)重，眼睛也有腫脹，他想問這是不是異動(dòng)，應(yīng)該加藥還是減藥。頭部抖動(dòng)很難判斷是異動(dòng)還是帕金森本身的一個(gè)癥狀，如果你有異動(dòng)的話，異動(dòng)的表現(xiàn)形式是多種多樣的，既有頭頸部不自主的扭動(dòng)、晃動(dòng)，也有肢體不自主的扭動(dòng)，像舞蹈一樣的動(dòng)作。它是有特點(diǎn)的，你看你是在藥效上去以后出現(xiàn)的，還是在藥效減退以后出現(xiàn)的，還是持續(xù)存在的。有的患者說吃完藥以后抖的輕了，考慮這種應(yīng)該是帕金森本身的一個(gè)癥狀，絕大部分的情況，并不是說所有的。如果是藥效起效以后抖的更嚴(yán)重，扭的更厲害，那考慮有可能是異動(dòng)，根據(jù)這種情況再進(jìn)行加藥減藥。因?yàn)殚T診的面診非常重要，通過當(dāng)面檢查能夠看到患者直接的癥狀，可以判斷到底是他的癥狀還是藥物長期使用的一個(gè)并發(fā)癥，所以首先要診斷明確，然后再進(jìn)行響應(yīng)判斷，我想我給你提供的這幾套方案你可以回家對照一下，是在藥效起效以后，渾身都舒服了以后出現(xiàn)的，還是藥效減退以后抖的更嚴(yán)重。3、高齡帕金森患者病齡十三年，凍結(jié)步態(tài)，疼痛，便秘，睡眠障礙，體位性低血壓，如何調(diào)整用藥和用藥注意事項(xiàng)的問題。新疆患者性別男性，年齡73歲，病齡十三年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭一天共用三片；森福羅0.25一天共用五片；柯丹一天共用兩片；司來吉蘭一天共用兩片。目前主要癥狀：凍結(jié)步態(tài)，身體前傾，小碎步，膝蓋疼痛，便秘，腿沒勁，噩夢多伴有大喊大叫，體位性低血壓。想要咨詢的問題：請問教授目前想加雷沙吉蘭，應(yīng)該怎樣服用？服用雷沙吉蘭后司來吉蘭是否要減量，還是需要停用？其它藥物需要減量嗎？需要注意哪些？雷沙吉蘭不能和什么食品同用？可能是藥物的副作用，現(xiàn)在全身瘙癢，抗過敏藥與雷沙吉蘭有沒有影響。李衛(wèi)國教授解答：下面一個(gè)是新疆昌吉的一位患者，男性，73歲，病史十三年，今天患者的病史都比較長，目前用藥是美多芭一天一共使用三片，森福羅0.25毫克用五片，劑量也不小，柯丹一天用兩片，司來吉蘭也是兩片。對于十三年的病史來講的話，這個(gè)劑量也是可以接受的，主要的癥狀是凍結(jié)步態(tài)，身體前傾，小碎步，膝蓋疼痛、便秘、腿沒有勁，惡夢多，伴有大喊大叫，體位性低血壓。這么明顯的運(yùn)動(dòng)癥狀和非常嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)癥狀，我想這種情況不建議調(diào)藥，我不知道他到底是想調(diào)藥還是不想調(diào)藥，還是建議考慮手術(shù)。因?yàn)槭甑牟∈罚?3歲，我不知道患者一般的身體情況怎么樣，你可以進(jìn)行手術(shù)的評估，因?yàn)槲覀冎v一般超過75歲以上的老人就謹(jǐn)慎的進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)越來越大了。對于這位患者來講的話，他想問目前想增加雷沙吉蘭應(yīng)該怎么用，服用雷沙吉蘭以后司來吉蘭是不是要減量，兩者不需要共同服用，服用一種就可以，因?yàn)樗际菃伟费趸窧的抑制劑，其它的藥物不需要減量。雷沙吉蘭能不能和其它的藥品、食品同時(shí)服用？如果你想用雷沙吉蘭的話，比如說我以前講過精神類的藥物，抗焦慮、抑郁的藥物都要謹(jǐn)慎使用，而且高血壓患者一定得要謹(jǐn)慎，這個(gè)患者有體位性低血壓，我想這也要注意，還有惡夢多的這種情況。不是說不能用，你現(xiàn)在可以替代，先用一片來替代，嘗試一下，看一下有沒有效果。因?yàn)榈拇_有的患者服用以后會(huì)有一定的改善，但并不是所有的患者都對這個(gè)藥物敏感，所以可以嘗試。4、高齡帕金森患者病齡六年，臥立位血壓如何監(jiān)測？小便失禁，大便干如何改善？雙腿不停抖動(dòng)是否確定是不寧腿？河北患者性別女性，年齡73歲，病齡六年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上五點(diǎn)半：枸櫞酸莫沙比利片一片；早上六點(diǎn)：美多芭半片，最近病情加重加四分之一片；早上七點(diǎn)：森福羅一片，最近病情加重加半片，金剛烷胺半片，甲鈷胺一片，維生素B6一片；早上七點(diǎn)半：中成藥；上午十一點(diǎn)：美多芭半片，枸櫞酸莫沙比利片一片；中午十二點(diǎn)：森福羅一片；中午十二點(diǎn)半：金烏骨通膠囊五片；下午五點(diǎn)：枸櫞酸莫沙比利一片；下午五點(diǎn)半：美多芭一片，辛伐他汀一片；晚上六點(diǎn)半：森福羅一片；晚上七點(diǎn)：金烏骨通膠囊五片。目前主要癥狀：消瘦，四肢無力，彎腰，生活不能自理，渾身疼痛，失眠，出汗多。想要咨詢的問題：請問教授原來高血壓平常150低壓90左右，近半年血壓有所下降，站位90低壓60，坐位110左右低壓70，臥位最高140低壓60-70，有時(shí)頭痛，是否還耍吃每天一片拜新桐？現(xiàn)在小便有時(shí)失禁，大便干四五天才能解一次，甚至更長達(dá)一周，應(yīng)該怎樣改善？雙腿二十四小時(shí)抖動(dòng)不止，是不是不寧腿？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后一個(gè)是河北唐山的一位患者，女性，73歲，病史六年，現(xiàn)在用的是莫沙必利，早上5點(diǎn)半，胃腸道功能的問題，服用莫沙必利，促進(jìn)胃腸道功能的蠕動(dòng)。接著就是美多芭，最近因?yàn)椴∏榧又亓?，把美多芭變成四分之三。早晨飯后是森福羅一片，變成一片半了，還有金剛烷胺半片，甲鈷胺一片，維生素B6，還有吃中藥，上午的時(shí)候也是美多芭半片，中午森福羅，下午也是美多芭一片，森福羅一片。目前來說的話，美多芭一天是一片半加四分之三，不到兩片半的劑量，森福羅也是差不多的劑量。六年的病史，主要問題是消瘦乏力，彎腰駝背，生活不能自理，渾身疼痛，失眠，出汗多。他想問一下原來血壓平常是150、90左右，但最近這半年血壓下降了，站位的時(shí)候，就是立位的時(shí)候90、60，臥位是140、60，明顯的體位性低血壓，這種情況的確是容易頭暈乏力。他有時(shí)候會(huì)頭疼，但是不是需要每天吃拜新同，他為了治療高血壓的問題，這個(gè)我等等再回答，因?yàn)楝F(xiàn)在有時(shí)候小便失禁，大便有便秘的情況，甚至長達(dá)一周怎么來改善，再就是雙腿抖動(dòng)，震顫，24小時(shí)不間斷，抖動(dòng)不止，他想問是不是不寧腿。震顫的癥狀和不寧腿的情況不一樣，因?yàn)楹芏嗯两鹕颊哂姓痤潱痤澋牟课挥械囊陨现珵橹?，有的以偏?cè)肢體為主，也有少數(shù)患者下肢抖動(dòng)為主。我的確是沒有看到病人，沒法給你診斷到底是不寧腿還是其它的。如果夜間不自主的無處安放的感覺，而不是說他抖動(dòng)，無處安放，必須活動(dòng)以后才能夠改善的，這種是不寧腿，所以說考慮24小時(shí)不停抖動(dòng)的情況，可能還不是一個(gè)不寧腿情況。這種情況建議血壓要控制，你晚上睡覺的時(shí)候如果有臥位的高血壓，我建議你還是應(yīng)該考慮，因?yàn)榧韧€有高血壓病史是吧，我沒看到既往有高血壓病史這個(gè)問題，如果你夜間的時(shí)候血壓高，他說了有高血壓病史，可以吃降壓藥，但是降壓藥一定要監(jiān)測。我們對患者有24小時(shí)動(dòng)態(tài)的血壓監(jiān)測，我覺得你可以做一個(gè)，因?yàn)橛械臅r(shí)候避免你在夜間血壓過低出現(xiàn)心腦血管的意外，這是要避免的，也為了避免你立位，白天站立活動(dòng)的時(shí)候血壓過低，出現(xiàn)意外跌倒的情況，所以我建議你還是先做一個(gè)24小時(shí)血壓監(jiān)測，然后根據(jù)你血壓監(jiān)測我們再來調(diào)整降壓藥，你可以讓你心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)你的具體情況來改善你的血壓。另外臥立位血壓的監(jiān)測也要一直測，而不是要間斷的測，因?yàn)榇蠹叶贾姥獕簩Υ蠹液苤匾?，我建議大家每天堅(jiān)持測血壓，當(dāng)成一個(gè)健康必要的措施，因?yàn)槊刻斓难獕憾际怯胁▌?dòng)的，如果哪天血壓過低，我建議你采取相應(yīng)的測試，比如說彈力襪，適當(dāng)?shù)亩囡嬎Ｈ绻@些物理性治療都不理想的話，那只能用藥物來調(diào)整，屈昔多巴等都可以加上。但是即使在用藥的過程中也要監(jiān)測血壓，用藥了以后而更要注意是不是存在臥位的高血壓，并引起意外的情況出現(xiàn)。2022年08月26日158
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 老趙是一位帕金森病患者，但他在被確診帕金森病以后回想起自己3年前的身體出現(xiàn)的種種表現(xiàn)，才頓悟以前的錯(cuò)誤判斷，延誤了幾年的治療時(shí)間，導(dǎo)致病情進(jìn)展加速。西安交大一附院陳偉教授：帕金森病早期癥狀較隱秘，常被誤診為骨科、精神心理科疾病治療，直到出現(xiàn)震顫與僵直癥狀時(shí)，才確診為帕金森病。早期診斷、早期治療對病人后面的情況以及疾病的演變、進(jìn)展，有非常重要的作用。很多帕金森病是因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了運(yùn)動(dòng)癥狀才會(huì)來看病，但是從專業(yè)的角度來說，帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，其實(shí)早在幾年甚至20年前，患者已經(jīng)有非運(yùn)動(dòng)的癥狀。很多非運(yùn)動(dòng)癥狀，便秘、嗅覺的問題，屬于帕金森病，一旦診斷，尤其早期一定要立刻啟動(dòng)治療，哪怕這個(gè)時(shí)候不影響生活質(zhì)量，但是我們也應(yīng)該用一些藥物去延緩疾病的進(jìn)展。帕金森病會(huì)隨著時(shí)間推移而漸進(jìn)性加重，有證據(jù)顯示，疾病早期病程進(jìn)展比后期要快，因此一旦早期診斷，就應(yīng)盡早開始神經(jīng)保護(hù)性治療。左旋多巴等藥物治療能有效緩解患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，但由于患者對藥物治療副作用的擔(dān)憂，很多患者用藥不足，達(dá)不到最佳療效。新版《指南》明確，早期小劑量（≤400毫克/天）左旋多巴應(yīng)用并不增加異動(dòng)癥的發(fā)生率。早期使用多巴胺受體激動(dòng)劑等藥物治療，可有效改善患者癥狀，并可能延緩疾病的進(jìn)展。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的用藥方案，藥物劑量“夠用就好”，力求劑量最小，療效最佳，并發(fā)癥發(fā)生率最低。帕金森病雖然不會(huì)危及生命，其癥狀及并發(fā)癥發(fā)展到晚期嚴(yán)重影響患者正常生活，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。但康復(fù)訓(xùn)練、藥物控制、手術(shù)治療等方式能有效改善患者的運(yùn)動(dòng)癥狀。在疾病預(yù)防方面，適度的體育運(yùn)動(dòng)，如太極拳等，能夠增加身體靈活性，延緩帕金森病的進(jìn)展。多吃富含酪氨酸的食物，如黑大豆、竹筍、花生、雞肉、蠶豆等，也可以提高大腦多巴胺的含量，有助于減輕帕金森病的癥狀。2022年08月26日80
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病雖然不會(huì)危及生命，但其癥狀及并發(fā)癥嚴(yán)重影響正常生活，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。早期癥狀較隱秘，常被誤診為骨科、精神心理科疾病治療，直到出現(xiàn)震顫與僵直癥狀時(shí)，才確診為帕金森病。曾經(jīng)有位患者早期3年時(shí)間由于抑郁、失眠等癥狀，一直在精神心理科進(jìn)行治療無效，直到兩年前出現(xiàn)震顫與僵直癥狀，才確診為帕金森病。帕金森病在早期容易被忽視的癥狀有：嗅覺障礙、便秘、睡眠障礙、關(guān)節(jié)疼痛、行動(dòng)遲緩、身體僵硬、臉部表情減少、抑郁、焦慮等癥狀。早診斷、早治療是關(guān)鍵帕金森病一旦出現(xiàn)，將會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸性加重。因此，一旦早期診斷，需要盡早開始治療，這將對今后整個(gè)治療成敗起關(guān)鍵性作用。目前用于帕金森病的藥物并不少，大家用藥時(shí)候要注意掌握用藥原則，幫助自己合理用藥。早期應(yīng)該及時(shí)使用少量藥物進(jìn)行治療。用藥可以延緩帕金森不斷進(jìn)展的過程，也就是說，早期用藥之后，也會(huì)降低疾病發(fā)展的速度。因此，帕金森患者應(yīng)該早治療、早用藥，這樣才能控制病情發(fā)展。帕金森患者用藥時(shí)，應(yīng)盡可能選擇小劑量的藥物，這樣能夠使用藥時(shí)間相對延長。若大量、快速用藥反而容易導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥。不過如果是演員、重要領(lǐng)導(dǎo)等患者，在社交活動(dòng)時(shí)對自我形象以及運(yùn)動(dòng)癥狀要求比較高，這時(shí)可以遵醫(yī)囑加大藥量。對于帕金森病的患者來說，除了規(guī)律的藥物治療以外，在日常生活中進(jìn)行康復(fù)鍛煉來訓(xùn)練各組肌肉的協(xié)調(diào)性，也至關(guān)重要。很多患者對日常的飲食和服藥非常重視，但是經(jīng)常忽略康復(fù)訓(xùn)練對帕金森病的重要作用。早期正規(guī)的帕金森病康復(fù)治療可以延緩病情，維持更久的生活自理時(shí)限。西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心王茂德教授表示,當(dāng)藥物治療效果下降時(shí)，可以進(jìn)行腦深部電極植入手術(shù)治療，對帕金森病患者的肢體靜止震顫和（或）肌強(qiáng)直治療效果相對較好，可使患者恢復(fù)部分自理能力。手術(shù)完成后1個(gè)月左右進(jìn)行開機(jī)程控。需根據(jù)患者手術(shù)主要癥狀，比如震顫、步態(tài)不穩(wěn)等，以及手術(shù)靶點(diǎn)進(jìn)行初次程控。腦深部電極植入手術(shù)作為帕金森病藥物治療的補(bǔ)充，具有微創(chuàng)、可調(diào)控、可逆、并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢。對于飽受帕金森病折磨的患者來說，若藥物治療早期有明顯療效，后期藥物治療“蜜月期”過后，現(xiàn)療效明顯下降或出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥時(shí)，就應(yīng)盡快到具備帕金森病腦深部電極植入手術(shù)能力的專業(yè)醫(yī)院開展綜合評估是否適合行DBS手術(shù)。手術(shù)治療可改善帕金森病癥狀，減少癥狀波動(dòng)，減少藥物副作用，提高患者的生活質(zhì)量。2022年08月23日57
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張揚(yáng)主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 DBS手術(shù)又稱腦起搏器手術(shù)，是向腦內(nèi)植入微小的電極并連接神經(jīng)刺激器，通過電刺激腦內(nèi)特定核團(tuán)來治療帕金森病等功能性腦病的治療手段。該項(xiàng)技術(shù)具有不損傷腦組織、可逆性、可調(diào)節(jié)性、療效好等特點(diǎn)。（一）DBS手術(shù)適應(yīng)證：1.原發(fā)性帕金森病，或者遺傳性帕金森病、各種基因型帕金森病，對復(fù)方左旋多巴反應(yīng)良好;2.藥物療效已顯著減退，或出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（劑末、開關(guān)現(xiàn)象或異動(dòng)癥）影響患者的生命質(zhì)量;3.出現(xiàn)不能耐受的藥物不良反應(yīng)，影響到藥物療效;4.存在藥物無法控制的震顫。（二）手術(shù)禁忌證：1.有明顯的認(rèn)知功能障礙;2.有嚴(yán)重(難治性)抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類疾病;3.有醫(yī)學(xué)共存疾病影響手術(shù)或生存期。（三）手術(shù)時(shí)機(jī)：1.病程：原則上，病程≥5年的帕金森病患者建議行DBS手術(shù)治療。病程<5年，但符合原發(fā)性帕金森病臨床確診標(biāo)準(zhǔn)的患者，手術(shù)適應(yīng)證明確，建議病程放寬至4年。以震顫為主的帕金森病患者，經(jīng)規(guī)范的藥物治療震顫改善不理想且震顫嚴(yán)重，影響患者的生命質(zhì)量，經(jīng)過評估后建議放寬至3年。2.病情嚴(yán)重程度：帕金森病早期患者對藥物治療反應(yīng)良好，在早期可不進(jìn)行DBS手術(shù)治療。而終末期(Hoehn-Yahr分級5.0)患者往往合并有認(rèn)識和精神障礙，進(jìn)行DBS治療則對患者改善提高生活質(zhì)量有一定難度。因而，有“開關(guān)”現(xiàn)象的癥狀波動(dòng)患者，關(guān)期Hoehn-Yahr分級為2.5-4.0者可考慮手術(shù)治療。3.年齡：手術(shù)患者年齡通常<75歲，若患者身體狀態(tài)良好，建議適當(dāng)放寬年齡限制。(來源：中國帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(第二版))2022年08月20日575
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 專家簡介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)。2022年08月20日74
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帕金森相關(guān)科普號
趙桂憲醫(yī)生的科普號
趙桂憲 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
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周香雪醫(yī)生的科普號
周香雪 副主任醫(yī)師
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王愛華醫(yī)生的科普號
王愛華 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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