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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦深部電刺激術(shù)俗稱“腦起搏器”手術(shù)，是一種神經(jīng)調(diào)控手術(shù)。其原理是通過植入大腦中的電極，發(fā)放高頻電刺激到控制運(yùn)動(dòng)的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)(蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦底核(STN)等)，干擾異常神經(jīng)電活動(dòng)，將運(yùn)動(dòng)控制環(huán)路或紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)到相對(duì)正常的功能狀態(tài)，達(dá)到減輕患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀、提高生活質(zhì)量。手術(shù)最關(guān)鍵的是核心靶點(diǎn)的選擇，什么樣的疾病，選擇哪一個(gè)核團(tuán)是臨床大夫多學(xué)科綜合討論以后的結(jié)論。比如帕金森病、梅杰綜合征需要刺激患者的丘腦底核，再如內(nèi)囊前肢，丘腦前核，中腦腳橋核等等非常復(fù)雜，那么，選擇一個(gè)正確的核團(tuán)去治療患者的疾病，是非常大的一門兒學(xué)問。以丘腦底核來講，底核的最長(zhǎng)直徑7mm左右，最窄的地方只有3mm，它是一個(gè)很小的橢球體，而且位置很深，從大腦的表面到達(dá)核團(tuán)位置要7-8cm,所以叫腦深部核團(tuán)，我們只有以最精準(zhǔn)的方式將電極植入到深深的核團(tuán)里邊，手術(shù)才能產(chǎn)生神奇的效果。術(shù)中無(wú)藥效測(cè)試：電極植入完成以后，有一個(gè)術(shù)中測(cè)試的過程，就是患者是在清醒狀態(tài)下，且必須是在清醒狀態(tài)下，例如患者帕金森癡呆了已經(jīng)不能跟人正常交流了，肯定不能再做這個(gè)手術(shù)。醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上說“張先生你把手動(dòng)一動(dòng)，胳膊抬一抬，腿動(dòng)一動(dòng)?！奔偃缁颊卟荒軌虬咽中g(shù)帶來的效果展現(xiàn)出來，到底是手術(shù)失敗了，還是患者壓根兒不愿意動(dòng)了？我們很難得知。裝入電極連接線之后，醫(yī)生會(huì)給一個(gè)臨時(shí)的刺激，只需要五秒鐘，患者就會(huì)感覺到肢體靈活了，手動(dòng)起來比原來自如了，腿在床上蹬起來特別有勁兒，當(dāng)患者會(huì)把這種感受直接反饋給醫(yī)生時(shí)，就是術(shù)中測(cè)試。測(cè)試中醫(yī)生教患者做一些動(dòng)作來測(cè)試肌張力的改善情況，此時(shí)患者在無(wú)藥效狀態(tài)下，僅僅通過電流刺激就可以達(dá)到一些原來根本達(dá)不到的動(dòng)作、姿勢(shì)、步態(tài)。手術(shù)中原來的僵硬、震顫消失了?；颊吆軡M意，主刀大夫滿意，我們還會(huì)錄像來讓家屬看，家屬也滿意。三方都滿意，那我們的電極植入就已經(jīng)成功了。電生理監(jiān)測(cè)客觀測(cè)試?西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授解析：我們?cè)谀X深部電極植入術(shù)中還會(huì)應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)，這是一項(xiàng)比較復(fù)雜和精準(zhǔn)的系統(tǒng)，它可以采集到細(xì)胞電的放電情況，當(dāng)軟件系統(tǒng)上采集到了相應(yīng)的細(xì)胞放電的波形和聲音，就從客觀的角度證實(shí)電極已經(jīng)到達(dá)正確的核團(tuán)了，而且醫(yī)生可以計(jì)算出電極在核團(tuán)里面留長(zhǎng)度，電極在核團(tuán)里面越長(zhǎng)，手術(shù)的效果越好。所以我們會(huì)根據(jù)術(shù)中的穿刺的針道、電生理的記錄來隨時(shí)更改穿刺，把最有效的電極刺激留在核團(tuán)里面，這樣治療效果就會(huì)越好。腦深部電極植入手術(shù)中的測(cè)試，一是機(jī)器測(cè)試，二是人為測(cè)試，兩者結(jié)合起來，電極植入最關(guān)鍵的這個(gè)手術(shù)的核心就完成了。2022年08月17日
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)帕金森病人來說，一方面要積極治療，但也不能過度用藥，片面追求高生活質(zhì)量，這樣會(huì)從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端?！芭两鹕〉脑缙?，合理用藥能很好緩解癥狀，到后期逐漸會(huì)失去治療效果，因此有些人認(rèn)為帕金森病是不治之癥，陷入悲觀情緒。雖然目前還無(wú)法徹底根治，但只要通過正規(guī)恰當(dāng)?shù)闹委?，癥狀可以明顯改善，基本恢復(fù)正常生活工作。”我們提醒患者，但治療時(shí)也要因人而異。藥物治療主要以左旋多巴類藥物替代治療為主，數(shù)年后部分病例療效減退，甚至可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，如“開-關(guān)”現(xiàn)象、異動(dòng)癥等，因此有學(xué)者認(rèn)為50歲以前發(fā)病者，應(yīng)盡量推遲使用左旋多巴類藥物的使用時(shí)間，并推薦首先使用多巴胺受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)再加用左旋多巴類藥物，以延緩運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的發(fā)生，但并不能阻止疾病的發(fā)展，后期會(huì)出現(xiàn)藥物減效和嚴(yán)重的藥物副作用等問題，此時(shí)手術(shù)治療則是最佳選擇。盡管確診了帕金森病，但不一定要服藥，如果不影響生活，只是有輕微癥狀，可以暫時(shí)不用吃藥，但是可以通過堅(jiān)持康復(fù)鍛煉來延緩病情。為什么這樣說，有兩個(gè)方面的原因：第一，目前還沒有哪一種藥能夠阻斷帕金森病情的發(fā)展，服藥與不服藥，對(duì)病情的發(fā)展和使用藥物的時(shí)間及療效均無(wú)影響。第二，帕金森病除藥物及手術(shù)治療外，越早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)于病情進(jìn)展的緩解及手術(shù)預(yù)后都有積極作用，因此我們一再?gòu)?qiáng)調(diào)，帕金森病患者在確診后就應(yīng)該堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。國(guó)外治療帕金森病時(shí)用藥量相對(duì)較大，比如，美國(guó)治療帕金森病時(shí)，藥量一般都會(huì)給得很足，這樣帕金森病本來的癥狀可能會(huì)控制得比較好，但藥物的副作用也就越大，最常見的一個(gè)副作用就是異動(dòng)癥，這是長(zhǎng)期或過量服用多巴制劑出現(xiàn)的一種不易控制的異常動(dòng)作，手足會(huì)不由自主作一些莫名其妙的“舞蹈”動(dòng)作，患者從一個(gè)極端（帕金森病人原有的癥狀）走向另一個(gè)極端，不可控制的亂動(dòng)，非常痛苦。其實(shí)藥物治療只要能控制病情就可以了，能控制病情的意思就是患者生活能基本自理，就達(dá)到我們的治療目標(biāo)了。因此，提高患者的生活質(zhì)量很重要，應(yīng)該在控制一定副作用、達(dá)到某種生活質(zhì)量的前提下，盡量少用藥。在確診之后，需要治療的患者都應(yīng)該先采用嚴(yán)格的內(nèi)科藥物治療。經(jīng)過正規(guī)的內(nèi)科治療，療效不滿意，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，可考慮手術(shù)治療，而且要由?？漆t(yī)生確定患者是否適合手術(shù)并選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。2022年08月16日222
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病治療一般從確診后開始用藥3-5年后，患者會(huì)用藥2-3種，而且出現(xiàn)不同程度的藥效降低，或出現(xiàn)藥物副作用。當(dāng)出現(xiàn)異動(dòng)、季末現(xiàn)象、開關(guān)現(xiàn)象等等時(shí)患者的生活質(zhì)量也會(huì)隨之有較大影響。這個(gè)時(shí)候醫(yī)生往往建議患者評(píng)估手術(shù)，適時(shí)接受手術(shù)治療，由于受經(jīng)濟(jì)條件影響，我國(guó)帕金森病患者評(píng)估手術(shù)的時(shí)間比國(guó)外患者至少晚2-3年。目前我省合療與醫(yī)保都可報(bào)銷部分費(fèi)用，需要提醒的是，雖DBS手術(shù)是帕金森病藥物治療第二蜜月期，但并非所有的患者都有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，需要進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估。術(shù)前評(píng)估主要評(píng)估兩點(diǎn)：1、是否適合手術(shù)；2、是否能耐受手術(shù)；針對(duì)是否適合手術(shù)需要做：頭顱核磁、美多芭沖擊試驗(yàn)、病情進(jìn)展評(píng)估（既往病情、病史分析；帕金森病發(fā)展速度及病情癥狀變化也是重要評(píng)估因素）；精神心理量表評(píng)估等；針對(duì)能否耐受手術(shù)的評(píng)估，需要做心電圖、肝功腎功等手術(shù)相關(guān)的檢查，以確?；颊吣苣褪苁中g(shù)。帕金森患者在什么情況下需要手術(shù)？充分藥物治療不滿意的帕金森??；嚴(yán)重的劑末現(xiàn)象和癥狀波動(dòng)；出現(xiàn)開-關(guān)現(xiàn)象(不可預(yù)測(cè)的運(yùn)動(dòng)波動(dòng))；異動(dòng)(劑峰異動(dòng)和雙相異動(dòng))；痛性肌張力障礙；嚴(yán)重震顫。腦深部電刺激手術(shù)治療帕金森病效果如何？臨床研究顯示其治療帕金森病具有顯著的治療效果：可改善患者的震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢或行動(dòng)不能、平衡障礙等癥狀；減少口服藥物的劑量；能明顯地提高患者日常生活質(zhì)量和能力。經(jīng)驗(yàn)表明對(duì)左旋多巴反應(yīng)良好的患者效果顯著。2022年08月12日73
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者的用藥方案要綜合考慮疾病所處的階段、癥狀程度、患者的年齡、患者是否有基礎(chǔ)疾病、患者對(duì)于藥物的敏感等因素而制定。用藥方案包括用哪種藥物、服藥次數(shù)、服藥的劑量。隨著疾病的進(jìn)展和變化，治療方案也應(yīng)隨之變化。服藥次數(shù)主要決定于藥物作用的時(shí)間。如果服藥一次能管用6小時(shí)以上，一天可以服藥兩次。如果服藥能管用4小時(shí)，一天服藥則為三至四次。這樣做為了保證患者的癥狀在一天內(nèi)相對(duì)平穩(wěn)的得到控制。服藥的劑量，原則是“按需供給”。帕金森是因?yàn)槎喟桶泛铣蓽p少而帶來的一系列運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)障礙。每個(gè)患者多巴胺的欠缺量是不一樣的，所表現(xiàn)的癥狀也不一樣。補(bǔ)給多少，要根據(jù)患者疾病階段、癥狀程度來判斷多巴胺的欠缺量，看患者對(duì)于癥狀改善的需求來判斷多巴胺的補(bǔ)給量。用藥之后，效果并不明顯，患者可否自己增加藥量？自己擅自增加藥量會(huì)有哪些不良后果？影響藥物療效的因素較多，如何優(yōu)化調(diào)整需要專業(yè)知識(shí)?；颊咦孕姓{(diào)整用量可能增加風(fēng)險(xiǎn)，降低療效，適得其反。帕金森藥物治療的調(diào)整，應(yīng)該在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行?！八幬锊幌褚郧澳菢庸苁铝?，以前服一次藥能維持4小時(shí)，現(xiàn)在2個(gè)小時(shí)藥就過勁了”。這時(shí)該怎么辦？由于疾病進(jìn)展，同樣劑量的藥物產(chǎn)生藥效持續(xù)的時(shí)間縮短了。如不增加給藥次數(shù)，或調(diào)整用藥，在用藥間隔就會(huì)出現(xiàn)帕金森病的癥狀加重，這種現(xiàn)象就叫做劑末現(xiàn)象。對(duì)付劑末現(xiàn)象的處理原則是調(diào)整治療方案使藥物的濃度穩(wěn)定，延長(zhǎng)藥物的作用時(shí)間。臨床上主要通過抑制藥物的降解來治療，通常需要多種藥物聯(lián)合使用。此外，在服藥的同時(shí)患者也應(yīng)了解，要注意避免在每次吃藥之前，進(jìn)食過多的高蛋白食物，如牛奶、豆?jié){、魚類和肉類，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)在腸道內(nèi)分解成氨基酸，妨礙藥物的吸收，影響療效。蛋白質(zhì)是人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)該適量適時(shí)間攝取。比如，飯前1小時(shí)飯后1.5小時(shí)，可以喝牛奶和豆?jié){等。2022年08月12日94
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天有一個(gè)重點(diǎn)話題，就是語(yǔ)言障礙的問題，關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙應(yīng)該怎么辦的問題。我想語(yǔ)言障礙的確不僅僅是帕友本身，還有帕友的家屬都非常關(guān)注這個(gè)問題。就是大家在日常生活中交流這是一個(gè)主要的問題，當(dāng)交流受阻，或者交流不通暢的時(shí)候，就容易出現(xiàn)各種各樣的問題。有了充分的交流，就會(huì)給患者以足夠的信心，充分的交流代表什么？就是我表達(dá)的意思、我表達(dá)的方式完全能夠表達(dá)我的想法，能夠讓對(duì)方完全去理解，而且接受，這樣產(chǎn)生互動(dòng)對(duì)帕友的生活質(zhì)量是有很大的好處。今天講的這個(gè)患者重點(diǎn)話題是患者男性的65歲，但是病史很長(zhǎng)，病史十八年了，病史是非常長(zhǎng)，用藥的情況是有森福羅、息寧、司來吉蘭、金剛烷胺，整體的劑量來說森福羅一天是兩片，息寧一天也是兩片，司來吉蘭也是兩片，金剛烷胺一片。我想這種用藥結(jié)構(gòu)、用藥方式，相對(duì)來說對(duì)于十八年的患者來說，劑量稍顯不足，還不是很夠。因?yàn)槲也恢浪唧w，因?yàn)榇蠹业膫€(gè)體差異比較大，從劑量來講的話，相對(duì)于十八年的病史相對(duì)比較小，但是也可能對(duì)這個(gè)患者是足夠的。目前主要的癥狀就是行動(dòng)慢，走路拖步，最近半年說話別人聽不見，沒有力氣說話，說話也變了聲音，別人聽不懂，沒有方法和別人交流，有時(shí)候家里人也不能理解，非常痛苦。他想問，李教授出現(xiàn)這種語(yǔ)言溝通障礙的問題，應(yīng)該怎么治療？能不能調(diào)整用藥？其實(shí)從這個(gè)患者的用藥來看的話，我們可以分析出這個(gè)患者對(duì)于用藥比較謹(jǐn)慎，起碼藥量沒有增加到非常大的程度，就是沒有盲目地增加藥量引起不必要副作用的程度。只不過這個(gè)患者的司來吉蘭放在下午六點(diǎn)來服用，相對(duì)于睡眠會(huì)有一些負(fù)面的影響，我建議司來吉蘭如果沒有太多的問題可以往前移，可以移到下午的兩點(diǎn)左右，避免對(duì)晚上的睡眠產(chǎn)生不良的影響。既然他服用的是暢銷的息寧，也可能在這一天的過程中能夠覆蓋，但是總感覺他晚上好像少了一次用藥一樣。今天我想簡(jiǎn)單地給大家介紹一下語(yǔ)言障礙到底是個(gè)什么樣的情況，語(yǔ)言障礙就是各個(gè)中心全球都在研究語(yǔ)言障礙，為什么？因?yàn)樗墓δ芴匾耍粊営谂两鹕颊叩倪\(yùn)動(dòng)障礙，不亞于行走、肢體活動(dòng)的一些情況。從目前的統(tǒng)計(jì)來看，語(yǔ)言障礙是非常常見的一種問題，應(yīng)該是有90%左右的患者存在至少有一種和語(yǔ)言障礙相關(guān)的問題。很多患者就說不會(huì)這么高的比例吧？為什么在我身上沒有發(fā)現(xiàn)呢？可能大家對(duì)于這種語(yǔ)言障礙并不是特別關(guān)注，但真正從檢測(cè)來看，從我們臨床上，就拿我們門診來看的話，或者我們接觸的每年這么多的患者來看，的確是患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙的概率是非常高的。比方說有的是說患者的發(fā)音比較低，有的聲調(diào)比較單一，就很單調(diào)。以前咱們的聲音是豐富多彩的，有高音、有低音、有轉(zhuǎn)折、有委婉的聲音、有洪亮的聲音，但是帕金森這種患者容易出現(xiàn)聲調(diào)比較單一，就很單調(diào)。除了這兩個(gè)比較典型的特點(diǎn)之外，正常大家說話的時(shí)候帕友的聲音是嘶啞的，除了嘶啞之外舌音還是模糊的，就是聲音的清都度不夠，模模糊糊。而且流利度不夠，不是很順暢，有時(shí)候你聽到說話就是間斷的爆破音，就是反復(fù)地重復(fù)，很難繼續(xù)下去，流暢度減弱。所以有了這些特點(diǎn)之后，帕友的生活質(zhì)量就像今天的這位先生一樣，他沒法交流了，他越?jīng)]法交流，尤其是對(duì)方越不能理解，甚至自己的家人不能理解你說的話的時(shí)候，自己就喪失了這種交流的信心。反正有情況他就不去說了、不去講了，反正覺得我說了你也聽不懂。這樣處于一個(gè)自我自閉的狀態(tài)的話，那么對(duì)于整個(gè)康復(fù)是非常不利的。我想語(yǔ)言交流非常重要，這一點(diǎn)大家一定要明白，這個(gè)功能是非常重要的。從詳細(xì)的來講，咱們一步步來說，到底我講的流利度、流暢度，還包括一些不同的表現(xiàn)，我們想講一講它到底有哪些具體的特點(diǎn)。首先，我們講構(gòu)音障礙，什么叫構(gòu)音障礙？就是帕友在發(fā)音的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一些問題。發(fā)音問題咱們先看看有哪些表現(xiàn)，構(gòu)音障礙會(huì)出現(xiàn)一些音質(zhì)和音量的變化，就是發(fā)聲的音質(zhì)和音量，聲音也小了，發(fā)聲的音質(zhì)也下降了。表現(xiàn)是什么樣的呢？一般最早就是音質(zhì)，并不是音量，有的說我聲音還挺洪亮的，但是你發(fā)現(xiàn)你仔細(xì)聽一聽音質(zhì)降低了。所以一般來講先是音質(zhì)降低，然后再是聲音的量才會(huì)降低。最早的音質(zhì)變化表現(xiàn)什么呢？就是聲音發(fā)顫，聲音有嘶啞。隨著這個(gè)病程再往前發(fā)展，就逐漸會(huì)出現(xiàn)音量也下降了，甚至說聽不見的情況。除了音質(zhì)、音量，我再講一下語(yǔ)調(diào)。中國(guó)人不管唱歌，還有一些其他的音樂講究韻律，就是你發(fā)聲在年輕的時(shí)候聲音有高低起伏，但是長(zhǎng)定以后，剛開始音量增強(qiáng)然后慢慢降低，而且這個(gè)聲音非常單調(diào)，就是我們講頻率，一直這個(gè)聲音在一個(gè)語(yǔ)調(diào)上，就是講你的聲音很刻板，非?？贪?，就不生動(dòng)，這個(gè)可能大家就能理解。本身你要是講閱讀或者是講朗讀，我們說有抑揚(yáng)頓挫，但是對(duì)于帕金森患者來說就感覺說的話沒有情感，非常淡漠，好像說一些非常冷漠的話，就覺得這個(gè)帕友是不是這個(gè)人情感非常冷漠？并不是，就是因?yàn)檫@個(gè)疾病導(dǎo)致了帕金森患者的音調(diào)出現(xiàn)了淡漠化，就感覺音調(diào)上缺乏情感，其實(shí)內(nèi)心并不是這樣的，表現(xiàn)成這種淡漠的表現(xiàn)，其實(shí)并不是。除了這些還有發(fā)音的障礙，比方說有一些咱們正常說話到了逗號(hào)的時(shí)候有個(gè)停頓，到了句號(hào)的時(shí)候有個(gè)停頓，但對(duì)帕金森患者會(huì)出現(xiàn)什么呢？他發(fā)音的時(shí)候聲音會(huì)延長(zhǎng)，他說不清楚，有的時(shí)候讀一個(gè)句子，他經(jīng)常中間給你點(diǎn)上逗號(hào)，給你停頓，就是停頓錯(cuò)誤，不該停頓的時(shí)候停頓了。所以說他表達(dá)你聽不懂，經(jīng)常一句完整的句子他分成好幾段來講。還有清晰度是下降的，清晰度也不協(xié)調(diào)，發(fā)音也不協(xié)調(diào)、不清晰。除了構(gòu)音障礙還有什么呢？就是自發(fā)的語(yǔ)言障礙。自發(fā)語(yǔ)言障礙包括哪些呢？首先流暢性就不行。咱們正常說話比較流暢，你上下句講的非常流暢，但是對(duì)于帕友來講流暢度是不夠的。這個(gè)流暢度好理解，就是你剛開始的時(shí)候，我們完整的說一句話，但是對(duì)帕金森患者經(jīng)常開始說話的時(shí)候就開始猶豫，而且經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種頓挫、言語(yǔ)重復(fù)。我們講言語(yǔ)的重復(fù)發(fā)生率非常高，甚至說會(huì)讓一個(gè)不相熟的人覺得這個(gè)人是不是有點(diǎn)結(jié)巴、有點(diǎn)口吃？其實(shí)并不是口吃，他是一個(gè)語(yǔ)言的障礙。比方說他想找一個(gè)合適詞的時(shí)候找不到，那么想說一個(gè)詞的時(shí)候就說不出來，而且是很難控制，他自己也意識(shí)不到，別人聽了很痛苦，有時(shí)候說完了以后自己還在重復(fù)。這些和什么相關(guān)？正常人說話能夠很流暢的說出幾個(gè)詞、一句話，到了帕友就很難這么快流暢的說出來，反而容易像口吃、磕磕巴巴說不出來一樣？而且這個(gè)語(yǔ)速也有變化，有的時(shí)候比正常人快，你發(fā)現(xiàn)他說話很著急，但是說不完整，好多字?jǐn)D到一塊兒，很擁擠的感覺。他這種表現(xiàn)像什么？我不知道大家見沒見過，有些早期的帕金森患者可能不了解，是凍結(jié)步態(tài)的感覺，或者慌張步態(tài)的感覺，就是走路慌慌張張小碎步往前傾的這個(gè)感覺。他這個(gè)發(fā)音就有點(diǎn)像慌張步態(tài)，剛開始步態(tài)凍結(jié)邁不出去，都在嘴里邊含著這個(gè)字，剛開始說的時(shí)候就慌慌張張往前奔，有說不清楚的感覺，隨時(shí)好像能中斷，走路就像要跌交一樣的感覺，其實(shí)這兩者的確有相關(guān)性。除了這些表現(xiàn)還有什么呢？就是他是說不好，最終導(dǎo)致的結(jié)果叫可理解性下降。就是你的聽眾、你交流的對(duì)象他聽不懂你說的話，這是他的一個(gè)最終結(jié)果，就導(dǎo)致了這種交流的障礙。還有另外一些語(yǔ)言方面的障礙，就是說閱讀理解的一些問題，帕金森患者對(duì)這個(gè)句子、詞的理解都比較困難了。比方有一段話，正常人讀完以后就能理解，但是帕友讀完以后理解不了，就是理解力下降，大家很快就能明白，這個(gè)理解力下降跟什么有關(guān)系。跟視力有關(guān)系嗎？并不是，它是跟認(rèn)知，以及視力和大腦的纖維聯(lián)系有關(guān)系。那么還有一些命名障礙，就是你在日常生活中你發(fā)現(xiàn)拿一個(gè)東西，比方拿一支筆、拿個(gè)杯子，他叫不出這個(gè)名字，有的時(shí)候想叫名字想半天叫不出來。再就是比較典型的像大家講的小寫征，就是寫字你寫一句話，發(fā)現(xiàn)這個(gè)字越來越小、越來越小。這種情況其實(shí)和什么相關(guān)呢？大家都知道帕金森這個(gè)病是一個(gè)運(yùn)動(dòng)減少的疾病，運(yùn)動(dòng)減少又叫運(yùn)動(dòng)遲緩，就是少動(dòng)的疾病。這個(gè)小寫征其實(shí)就是和患者這種運(yùn)動(dòng)減少是相關(guān)的，就是你原來寫的字筆劃、框架都比較大，但是越寫越小，這是典型的運(yùn)動(dòng)減少的情況。還有一些在寫的時(shí)候語(yǔ)法或者說你寫的不連貫，我們講上學(xué)的時(shí)候有主謂賓，寫一句話有主語(yǔ)、謂語(yǔ)、賓語(yǔ)，但是對(duì)于帕金森患者來說可能就寫幾個(gè)簡(jiǎn)單的單詞。這么簡(jiǎn)單一講大家就知道了，這一定是和大腦里邊的傳導(dǎo)環(huán)路是有關(guān)系的，我經(jīng)常跟大家講說跟環(huán)路有關(guān)系，是，它一定是跟環(huán)路有關(guān)系。這個(gè)環(huán)路很多帕友不理解，李教授整天講環(huán)路，環(huán)路到底是個(gè)什么東西？環(huán)路相當(dāng)于什么呢？就是大腦我們簡(jiǎn)單地把它的功能平面化，大腦就像中國(guó)的一個(gè)版幅地圖一樣，在中國(guó)這個(gè)版幅里邊，這個(gè)地圖里邊分布著廣泛的鐵路、公交交通線，經(jīng)常把這個(gè)交通當(dāng)成大動(dòng)脈來比喻，我們今天把這個(gè)交通當(dāng)成神經(jīng)環(huán)路來比喻。比方說北京、上海、廣州、深圳這種交通的主干道，還有一些各個(gè)省內(nèi)的公路網(wǎng)，它串聯(lián)起各個(gè)地區(qū)，把各個(gè)地區(qū)的信息、人員不停地輸送到目的地去，然后形成各種各樣的循環(huán)。在這個(gè)大的交通網(wǎng)里邊，有鐵路、有公路，他們行使著不同的功能。比方說我們叫南線，南北方向的，有的是東西方向的主干道。南北方向就把南北方向的客流量運(yùn)輸出來，但比如說南北方向的就執(zhí)行了語(yǔ)言的功能，如果南北方向出現(xiàn)了什么暴雨這些問題，那么它的載客量，包括交通就會(huì)受到影響，我們就比喻了這個(gè)在語(yǔ)言環(huán)路上如果出現(xiàn)這個(gè)問題，它就會(huì)引起相應(yīng)的功能的障礙，就相當(dāng)于這種表達(dá)方式。我想這么說，大家可能對(duì)于環(huán)路會(huì)有一定的理解。當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)問題的時(shí)候，就一定會(huì)影響相應(yīng)的功能。這個(gè)環(huán)路里邊重要的結(jié)構(gòu)包括皮質(zhì)紋狀體、背側(cè)丘腦，包括這個(gè)環(huán)路里邊，這是一些重要的結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，最重要的是什么？剛才反復(fù)講還是黑質(zhì)紋狀體，因?yàn)樽罱K是黑質(zhì)紋狀體里邊多巴胺的缺少，導(dǎo)致了整個(gè)系統(tǒng)性的變化。既然知道了它最終的原因，那我們來看一看能不能從其他的一些方向去了解，通過檢查能不能行，能不能了解患者到底是哪個(gè)地方出現(xiàn)問題了。我們?cè)谂R床可以檢查，可以對(duì)患者進(jìn)行一些相關(guān)的檢查。比方說我看你的口腔咽部，以及聲帶一些發(fā)音振動(dòng)，以及聲門，就是嗓子里面聲門閉合的時(shí)間怎么樣，有沒有閉合時(shí)間不對(duì)稱，有沒有下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸的紊亂等等，通過這些我來了解你發(fā)音的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)有沒有變化。你發(fā)音肯定需要嗓子，你嗓子出現(xiàn)問題，肯定會(huì)導(dǎo)致這種結(jié)構(gòu)的問題。我看基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)優(yōu)問題的話，那一定是存在這方面的問題。另外，我通過檢查，就是影像學(xué)能不能發(fā)現(xiàn)。很多患者說李教授你給我們做個(gè)檢查、做個(gè)磁共振看能不能發(fā)現(xiàn)，磁共振也可以，如果磁共振檢查發(fā)現(xiàn)你影響到語(yǔ)言區(qū)的這些大腦皮質(zhì)，看有沒有灰質(zhì)體積的這種減少，如果減少的話也預(yù)示著語(yǔ)言能力的降低。出現(xiàn)問題的時(shí)候我們想要去解決，怎么治療？大家發(fā)現(xiàn)沒有，如果是有一部分帕金森患者吃藥以后，吃了美多芭以后，發(fā)現(xiàn)我聲音好了，聲音改善了，那么就說明這個(gè)左旋多巴制劑美多芭對(duì)改善患者的肌肉，改善咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，減少咽喉部肌肉僵直是有一定作用的。但是不是所有的患者都有作用？并不是，因?yàn)檠芯亢芏啵F(xiàn)在臨床的基礎(chǔ)研究很多，發(fā)現(xiàn)美多芭對(duì)一部分患者有作用，但是對(duì)另一部分患者又沒有作用，這說明什么？個(gè)體化的差異非常明顯，所以藥物的治療并不確定。尤其是隨著時(shí)間的進(jìn)展以后，患者過了藥物的蜜月期，過了藥物的蜜月期以后他對(duì)肢體的活動(dòng)改善不明顯以后，他對(duì)語(yǔ)言的改善就更加變差，所以這是也有一個(gè)時(shí)間的關(guān)系，大家對(duì)藥物的使用也有一定的注意事項(xiàng)。另外，有沒有一些設(shè)備？有些患者說我用一些設(shè)備行不行？設(shè)備當(dāng)然可以，但是你在用設(shè)備之前我建議你還是先進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉就是語(yǔ)言好了，你才能做發(fā)聲的訓(xùn)練。所以對(duì)于語(yǔ)言的康復(fù)是個(gè)系統(tǒng)性的，不是我簡(jiǎn)單的唱唱歌就行了。除了這些康復(fù)就是設(shè)備性的，就是我們說的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，但經(jīng)顱磁刺激對(duì)一部分患者是有患者，對(duì)另外一部分患者幫助也不是很明顯，所以它也是單一性的。最終很多患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)癥狀不好做了DBS手術(shù)，有的患者手術(shù)完了之后覺得聲音一下亮了，經(jīng)?；颊吒抑v，我做完手術(shù)以后聲音也清楚了。還有很少一部分患者跟我講，做完手術(shù)以后我聲音反而說不出話來了，那么這個(gè)個(gè)體差異也很大。我們?cè)谖覀冎行呐龅竭^術(shù)后肢體改善很好、運(yùn)動(dòng)功能改善很好，但是語(yǔ)言功能受到影響，因?yàn)槁殬I(yè)的原因，有的患者對(duì)語(yǔ)言要求比較高，那么我們就給他做了電極位置的調(diào)整。電極位置調(diào)整之后，語(yǔ)言功能又得到一定的改善。說明DBS它對(duì)語(yǔ)言功能是有改善的潛力的，需要術(shù)中的監(jiān)測(cè)。我想今天對(duì)于患者的語(yǔ)言功能的變化就介紹到這兒，首先對(duì)這個(gè)患者來講，可以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整藥物，當(dāng)調(diào)整藥物不理想的時(shí)候，我想可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，就是我剛才講的發(fā)音的訓(xùn)練，或者其他一些康復(fù)方法。如果還不行，如果是說有凍結(jié)步態(tài)了，就是抓緊時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估可以考慮手術(shù)，你可以到門診來找我再給你做一下評(píng)估。肌張力障礙病齡三年，開期肌張力增高，單肌酸激酶也很高，是否可以確診帕金森疊加綜合征，有什么方法可以改善癥狀?；颊咝詣e女性，年齡54歲，病齡三年。疾病類型：肌張力障礙。服用藥物以及用法用量：達(dá)靈復(fù)每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；睡前氯硝西泮半片。目前主要癥狀：右手僵直抽筋疼痛，右腳趾抓地，起身困難，經(jīng)常有尿意，需要頻繁上廁所，開期肌張力障礙，驗(yàn)血單肌酸激酶很高1149。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授能否確診是否是帕金森疊加綜合征？右手疼痛壓迫導(dǎo)致整個(gè)身體向下沉，沒有辦法走路，有什么辦法可以緩解？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：安徽黃山的患者女性，54歲，病史三年，時(shí)間并不長(zhǎng)，她表達(dá)的情況是肌張力障礙，她現(xiàn)在用的是達(dá)靈復(fù)每次半片，一天三次，還有普拉克索每次一片，每天三次，睡前是氯硝西泮半片?，F(xiàn)在主要是僵直抽筋，就是右手僵直抽筋疼痛，右腳趾抓地起身困難，經(jīng)常有尿意，需要頻繁上廁所。她講的是開期的肌張力增高，還有單肌酸激酶也很高，她想問能不能確診是帕金森疊加綜合征？因?yàn)橛沂痔弁磳?dǎo)致整個(gè)身體向下沉，根本沒法走路，有沒有方法可以緩解？因?yàn)閷?duì)一些肌張力障礙性的患者，而且她感覺是藥物起效以后才出現(xiàn)，我想你可以把這個(gè)藥物先不要用長(zhǎng)效的。首先我們一定要判斷到底是開期的肌張力障礙，還是關(guān)期的，還是混合型的這種。你可以用短效的藥物去嘗試，因?yàn)檫_(dá)靈復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的藥物，你很難講它到底是一個(gè)什么樣的癥狀表現(xiàn)。我們經(jīng)常講你除了肌張力障礙，有沒有動(dòng)作遲緩，這個(gè)運(yùn)動(dòng)遲緩的情況，就是動(dòng)作減慢的情況。那么也有很多患者早期就是以肌張力障礙疾病，那么這種肌張力障礙我們也可以查查基因相關(guān)的一些問題，因?yàn)橛泻芏嗯两鹕『喜⒓埩φ系K。在肌張力障礙的早期，尤其是在肢體畸形，出現(xiàn)這種紋狀體手、紋狀體足之前，就是大家說這個(gè)時(shí)候跟爪型，跟動(dòng)物的手一樣，慢慢變得畸形，腳也變得畸形，盡量在變形之前做手術(shù)治療，但是手術(shù)之前一定要做評(píng)估看看到底是什么樣的情況。另外從磁共振，因?yàn)樗拇殴舱褚舶l(fā)過來了，包括一些檢查結(jié)果也發(fā)過來了。從磁共振結(jié)果來說，因?yàn)榇殴舱竦拇_不是很清楚，單純從磁共振的影像學(xué)來看，并不像疊加綜合癥的表現(xiàn)。但是還要結(jié)合你的臨床表現(xiàn)，結(jié)合一些基因的篩查，再做一個(gè)綜合性的判斷。我建議你可以換成短效的看一看，在藥效起效的時(shí)候癥狀加重，還是在關(guān)期的時(shí)候癥狀加重。如果還是不理想的話，如果還是短期不想做手術(shù)，你可以適當(dāng)增加一點(diǎn)金剛烷看看效果有沒有變化。帕金森綜合征病齡九年，腰腿疼痛，嗜睡癥狀如何治療和改善？患者性別女性，年齡74歲，病齡九年。疾病類型：帕金森綜合征。目前用藥情況：森福羅每次一片，一天三次，司來吉蘭一天一次一片，每天早上服用；西萊美每次半片，一天四次。目前主要癥狀：嗜睡，下午走路困難，腰疼腿疼，腰彎。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授想咨詢腰疼腿疼怎么辦？還有嗜睡問題藥物可以改善嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：下一個(gè)是東北的患者，女性的74歲，病史九年。自己描述是帕金森綜合征，目前是森福羅每次一片，一天三次，司來吉蘭一片，還有西萊美每次半片，一天四次，現(xiàn)在主要是嗜睡，下午的時(shí)候走路困難，這說明上午還不錯(cuò)。腰疼、腿疼，腰也有畸形了，有腰彎的情況。她想問腰疼腿疼怎么處理，還有嗜睡的問題是不是可以解決？因?yàn)榕两鹕羞@種睡眠障礙，睡眠障礙包括什么呢？晚上睡不好、晚上容易醒，除了晚上容易醒還有什么呢？還有白天的發(fā)作性的睡眠，就是白天嗜睡。有很多患者白天吃飯的時(shí)候睡著了，或者說坐著吃完飯的時(shí)候一睡就是半個(gè)小時(shí)，特別容易嗜睡。這種嗜睡除了疾病本身的問題，還有一些是藥物的副反應(yīng)，所以大家一定要注意這個(gè)問題。這種嗜睡我想這個(gè)藥物調(diào)節(jié)睡眠的晝夜節(jié)律，一定要晚上睡好，首先保證晚上睡好，那么白天的嗜睡這個(gè)大家能理解吧？一天總的睡眠量是有限的，你把晚上如果休息好的話，白天的嗜睡就相對(duì)能緩解，所以夜間藥物的劑量應(yīng)該保證。比方說晚上睡不好覺的時(shí)候，你可以增加晚上的藥物，比方說氯硝西泮，或者說一些褪黑素，這些都可以使用，當(dāng)然氯硝西泮主要針對(duì)晚上RBD的情況，就是快速障礙期睡眠行為異常效果比較好，還有其他的右佐匹克隆片，對(duì)于夜間的睡眠都有不同程度的改善，我想先解決這一步，然后再看看白天的嗜睡有沒有變化。帕金森綜合征病齡七年多，有精神分裂癥，咨詢用藥搭配的問題?；颊咝詣e男性，年齡47歲，病齡七年多。疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：精神分裂癥。目前用藥情況：美多芭一天一次四分之一片，每天早上服用；泰舒達(dá)一天一次一片，每天早上服用；喹硫平400mg一天一次四片，每天晚上服用；氯硝西泮一天一次一片，每天晚上服用。目前主要癥狀：近兩年手抖厲害，磨牙很重，睡眠不好。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授喹硫平400mg量大嗎，可以治帕金森綜合征嗎，長(zhǎng)期吃副作用大嗎，中午沒吃藥，喹硫平吃了后幻聽幻想沒有了，我就怕長(zhǎng)期吃對(duì)肝腎有害，請(qǐng)問可以長(zhǎng)期吃喹硫平嗎，謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：下一個(gè)是浙江紹興的一個(gè)患者，男性47歲，病史七年多。自己描述也是帕金森綜合征，大家對(duì)這個(gè)命名都比較專業(yè)了，但是帕金森綜合癥我們講是廣義的還是狹義的，狹義的里邊就是疊加綜合征，繼發(fā)性的帕金森綜合征等等這些情況。那么廣義的話，帕金森病也屬于它的范疇，他既往病史有精神分裂的病史。現(xiàn)在的情況是美多芭一天一次四分之一片，就早晨服用，還有泰舒達(dá)也是一片早上服用，喹硫平用的多，一天四片，也是一次，晚上服用，氯硝西泮一片，也是晚上服用。他感覺到最近這兩年手抖的非常嚴(yán)重，磨牙也很嚴(yán)重，睡眠不好。他想問喹硫平400毫克四片量大不大？能不能治綜合征，長(zhǎng)期吃副作用大不大？中午沒有吃藥，喹硫平吃了以后幻聽幻想都沒有了，他擔(dān)心長(zhǎng)期使用對(duì)肝腎有損害，能不能長(zhǎng)期吃？是這樣，任何一種藥，不光喹硫平，氯硝西泮也好，美多芭也好，泰舒達(dá)也好，長(zhǎng)期吃都有副作用，這是一定有明顯副作用的，而且副作用還不小。但是我反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這個(gè)藥物的使用一定是有針對(duì)性的，就是有相應(yīng)的癥狀才會(huì)給你用這么大劑量的藥物。如果原來有明顯的幻覺，用了藥以后有改善，那就說明藥起效了，但是如果起效以后我們癥狀穩(wěn)定了以后，不能說沒穩(wěn)定，穩(wěn)定了以后你可以適當(dāng)?shù)販p量。比方原來是一次四片，你現(xiàn)在能不能減到三片半，三片半不行的話三片零四分之三行不行？因?yàn)槲覀冊(cè)缙谥委熁颊叩臅r(shí)候用喹硫平用的量比較小，有的時(shí)候用四分之一片，你可以逐漸四分之一、四分之一減。如果減一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)沒問題我再減一點(diǎn)，你這樣的話也可以減輕它的副作用。有些患者就是需要長(zhǎng)期吃，但長(zhǎng)期大量的吃的確是有明顯的副作用。但是美多芭這些藥物減量我想也是有原因的，因?yàn)檫@些藥物也會(huì)加重幻覺的情況。先看能不能適當(dāng)?shù)臏p藥，你也可以和當(dāng)?shù)氐闹鞴茚t(yī)生聯(lián)系一下看能不能減。帕金森綜合征患者病齡四年多，二十年前得過嚴(yán)重焦慮癥，夜尿多，睡眠不好，吞咽困難，食欲不好，藥效時(shí)間短應(yīng)該如何調(diào)藥?；颊咝詣e女性，年齡67歲，病齡四年多。疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：20年前得過嚴(yán)重焦慮癥。目前用藥情況：早上六點(diǎn)：美多芭半片，柯丹半片，息寧半片；上午九點(diǎn)：達(dá)靈復(fù)一片；上午十點(diǎn)：美多芭半片，柯丹半片，息寧半片；下午兩點(diǎn)：美多芭半片，柯丹半片，息寧半片；下午五點(diǎn)：美多芭半片，柯丹半片，息寧半片；下午五點(diǎn)半：勞拉西泮一片；晚上十點(diǎn)：達(dá)靈復(fù)一片；普拉克索片每次一片，一天三次。目前主要癥狀：行動(dòng)遲緩，僵硬，心情有時(shí)抑郁焦慮難受，夜尿多，睡眠不是很好，吞咽困難，咬牙不能嚼食，早上起床反胃，吃飯食欲不好，有時(shí)藥效接不上，藥效時(shí)間大概三個(gè)小時(shí)左右。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授目前這種狀況需要怎么調(diào)藥？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：菏澤的患者女性67歲，病史四年多。自己描述帕金森綜合征，她感覺是二十多年前得過嚴(yán)重的焦慮，那么這和帕金森病是相關(guān)的?，F(xiàn)在主要的用藥是每多芭半片、息寧半片、珂丹半片，這是一次，然后上午的時(shí)候達(dá)靈復(fù)一片，上午九點(diǎn)達(dá)靈復(fù)一片，十點(diǎn)的時(shí)候又是美多芭、珂丹、息寧各半片，下午兩點(diǎn)又一次，五點(diǎn)又一次，下午五點(diǎn)半還有勞拉西泮，晚上十點(diǎn)還有達(dá)靈復(fù)，普拉克索每次一片，每天三次。她總體用量的確是很大，大家可以看出每次都是美多芭半片加息寧半片，還有珂丹半片，包括中間間隔了達(dá)靈復(fù)，這個(gè)藥量的確很大?，F(xiàn)在主要的問題就是動(dòng)作遲緩、僵硬，有時(shí)候抑郁、焦慮，夜尿比較多，睡眠也不好，吞咽有困難，也有咬牙的情況，早晨起床有反胃，食欲也不好，有時(shí)候藥效也接不上，基本上藥效有三個(gè)小時(shí)左右，說明她對(duì)藥物還有一定的反應(yīng)。這種情況我想普拉克索已經(jīng)用了，既然有這種焦慮、抑郁，我們可以用一些抗焦慮抑郁的藥物，現(xiàn)在藥物的作用還是不錯(cuò)的，不管是文拉法辛也好，度洛西汀也好，你可以嘗試去使用。因?yàn)楫吘箾]有用司來吉蘭這一類的藥，我看了沒有司來吉蘭這一類的藥，所以也沒有相對(duì)的這些禁忌，你可以使用，看看對(duì)癥狀有沒有改善。另外夜尿多，我想夜尿多的話，如果睡眠不好，我們是考慮膀胱的過度活動(dòng)的情況。過度活動(dòng)索利那新對(duì)它也有一定的改善，索利那新對(duì)這些尿頻、尿急是有一些改善的，如果改善以后，我想夜間的睡眠也會(huì)有一定的改善。其他的我想這些藥物就可以對(duì)于你的癥狀有一些改善，可以適當(dāng)?shù)貞?yīng)用，因?yàn)楫吘宫F(xiàn)在用藥太多。而且這些患者都可以來門診就診，鑒別一下到底是綜合征還是帕金森病，因?yàn)榻裉煸陂T診的確看了五個(gè)帕金森綜合征，這些綜合征患者有一、兩個(gè)可以做手術(shù)，另外的幾個(gè)就沒有機(jī)會(huì)做手術(shù)，的確是不適合。有一部分進(jìn)展的比較慢的，對(duì)藥物比較敏感的，我們想患者為了提高生活質(zhì)量，可以通過手術(shù)來改善，但是大部分是很難去進(jìn)行手術(shù)治療。2022年08月12日201
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別男性，年齡65歲，病齡十八年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：早上八點(diǎn)：森福羅0.25毫克一片，息寧一片，司來吉蘭一片；下午六點(diǎn)：森福羅0.25毫克一片，息寧一片，司來吉蘭一片；金剛烷胺一天一次一片，每天早上服用。目前主要癥狀：行動(dòng)慢，走路拖步，近半年說話別人聽不見，沒有力氣說話，說話變了聲音，別人聽不懂，沒有辦法和人交流，有時(shí)候家里人都不能理解，很是痛苦。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授出現(xiàn)這種語(yǔ)言溝通障礙的問題應(yīng)該怎樣治療，能調(diào)藥嗎，謝謝李教授。今天有一個(gè)重點(diǎn)話題，就是語(yǔ)言障礙的問題，關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙應(yīng)該怎么辦的問題。我想語(yǔ)言障礙的確不僅僅是帕友本身，還有帕友的家屬都非常關(guān)注這個(gè)問題。就是大家在日常生活中交流這是一個(gè)主要的問題，當(dāng)交流受阻，或者交流不通暢的時(shí)候，就容易出現(xiàn)各種各樣的問題。有了充分的交流，就會(huì)給患者以足夠的信心，充分的交流代表什么？就是我表達(dá)的意思、我表達(dá)的方式完全能夠表達(dá)我的想法，能夠讓對(duì)方完全去理解，而且接受，這樣產(chǎn)生互動(dòng)對(duì)帕友的生活質(zhì)量是有很大的好處。今天講的這個(gè)患者重點(diǎn)話題是患者男性的65歲，但是病史很長(zhǎng)，病史十八年了，病史是非常長(zhǎng)，用藥的情況是有森福羅、息寧、司來吉蘭、金剛烷胺，整體的劑量來說森福羅一天是兩片，息寧一天也是兩片，司來吉蘭也是兩片，金剛烷胺一片。我想這種用藥結(jié)構(gòu)、用藥方式，相對(duì)來說對(duì)于十八年的患者來說，劑量稍顯不足，還不是很夠。因?yàn)槲也恢浪唧w，因?yàn)榇蠹业膫€(gè)體差異比較大，從劑量來講的話，相對(duì)于十八年的病史相對(duì)比較小，但是也可能對(duì)這個(gè)患者是足夠的。目前主要的癥狀就是行動(dòng)慢，走路拖步，最近半年說話別人聽不見，沒有力氣說話，說話也變了聲音，別人聽不懂，沒有方法和別人交流，有時(shí)候家里人也不能理解，非常痛苦。他想問，李教授出現(xiàn)這種語(yǔ)言溝通障礙的問題，應(yīng)該怎么治療？能不能調(diào)整用藥？其實(shí)從這個(gè)患者的用藥來看的話，我們可以分析出這個(gè)患者對(duì)于用藥比較謹(jǐn)慎，起碼藥量沒有增加到非常大的程度，就是沒有盲目地增加藥量引起不必要副作用的程度。只不過這個(gè)患者的司來吉蘭放在下午六點(diǎn)來服用，相對(duì)于睡眠會(huì)有一些負(fù)面的影響，我建議司來吉蘭如果沒有太多的問題可以往前移，可以移到下午的兩點(diǎn)左右，避免對(duì)晚上的睡眠產(chǎn)生不良的影響。既然他服用的是暢銷的息寧，也可能在這一天的過程中能夠覆蓋，但是總感覺他晚上好像少了一次用藥一樣。今天我想簡(jiǎn)單地給大家介紹一下語(yǔ)言障礙到底是個(gè)什么樣的情況，語(yǔ)言障礙就是各個(gè)中心全球都在研究語(yǔ)言障礙，為什么？因?yàn)樗墓δ芴匾?，它不亞于帕金森患者的運(yùn)動(dòng)障礙，不亞于行走、肢體活動(dòng)的一些情況。從目前的統(tǒng)計(jì)來看，語(yǔ)言障礙是非常常見的一種問題，應(yīng)該是有90%左右的患者存在至少有一種和語(yǔ)言障礙相關(guān)的問題。很多患者就說不會(huì)這么高的比例吧？為什么在我身上沒有發(fā)現(xiàn)呢？可能大家對(duì)于這種語(yǔ)言障礙并不是特別關(guān)注，但真正從檢測(cè)來看，從我們臨床上，就拿我們門診來看的話，或者我們接觸的每年這么多的患者來看，的確是患者出現(xiàn)語(yǔ)言障礙的概率是非常高的。比方說有的是說患者的發(fā)音比較低，有的聲調(diào)比較單一，就很單調(diào)。以前咱們的聲音是豐富多彩的，有高音、有低音、有轉(zhuǎn)折、有委婉的聲音、有洪亮的聲音，但是帕金森這種患者容易出現(xiàn)聲調(diào)比較單一，就很單調(diào)。除了這兩個(gè)比較典型的特點(diǎn)之外，正常大家說話的時(shí)候帕友的聲音是嘶啞的，除了嘶啞之外舌音還是模糊的，就是聲音的清都度不夠，模模糊糊。而且流利度不夠，不是很順暢，有時(shí)候你聽到說話就是間斷的爆破音，就是反復(fù)地重復(fù)，很難繼續(xù)下去，流暢度減弱。所以有了這些特點(diǎn)之后，帕友的生活質(zhì)量就像今天的這位先生一樣，他沒法交流了，他越?jīng)]法交流，尤其是對(duì)方越不能理解，甚至自己的家人不能理解你說的話的時(shí)候，自己就喪失了這種交流的信心。反正有情況他就不去說了、不去講了，反正覺得我說了你也聽不懂。這樣處于一個(gè)自我自閉的狀態(tài)的話，那么對(duì)于整個(gè)康復(fù)是非常不利的。我想語(yǔ)言交流非常重要，這一點(diǎn)大家一定要明白，這個(gè)功能是非常重要的。從詳細(xì)的來講，咱們一步步來說，到底我講的流利度、流暢度，還包括一些不同的表現(xiàn)，我們想講一講它到底有哪些具體的特點(diǎn)。首先，我們講構(gòu)音障礙，什么叫構(gòu)音障礙？就是帕友在發(fā)音的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一些問題。發(fā)音問題咱們先看看有哪些表現(xiàn)，構(gòu)音障礙會(huì)出現(xiàn)一些音質(zhì)和音量的變化，就是發(fā)聲的音質(zhì)和音量，聲音也小了，發(fā)聲的音質(zhì)也下降了。表現(xiàn)是什么樣的呢？一般最早就是音質(zhì)，并不是音量，有的說我聲音還挺洪亮的，但是你發(fā)現(xiàn)你仔細(xì)聽一聽音質(zhì)降低了。所以一般來講先是音質(zhì)降低，然后再是聲音的量才會(huì)降低。最早的音質(zhì)變化表現(xiàn)什么呢？就是聲音發(fā)顫，聲音有嘶啞。隨著這個(gè)病程再往前發(fā)展，就逐漸會(huì)出現(xiàn)音量也下降了，甚至說聽不見的情況。除了音質(zhì)、音量，我再講一下語(yǔ)調(diào)。中國(guó)人不管唱歌，還有一些其他的音樂講究韻律，就是你發(fā)聲在年輕的時(shí)候聲音有高低起伏，但是長(zhǎng)定以后，剛開始音量增強(qiáng)然后慢慢降低，而且這個(gè)聲音非常單調(diào)，就是我們講頻率，一直這個(gè)聲音在一個(gè)語(yǔ)調(diào)上，就是講你的聲音很刻板，非?？贪澹筒簧鷦?dòng)，這個(gè)可能大家就能理解。本身你要是講閱讀或者是講朗讀，我們說有抑揚(yáng)頓挫，但是對(duì)于帕金森患者來說就感覺說的話沒有情感，非常淡漠，好像說一些非常冷漠的話，就覺得這個(gè)帕友是不是這個(gè)人情感非常冷漠？并不是，就是因?yàn)檫@個(gè)疾病導(dǎo)致了帕金森患者的音調(diào)出現(xiàn)了淡漠化，就感覺音調(diào)上缺乏情感，其實(shí)內(nèi)心并不是這樣的，表現(xiàn)成這種淡漠的表現(xiàn)，其實(shí)并不是。除了這些還有發(fā)音的障礙，比方說有一些咱們正常說話到了逗號(hào)的時(shí)候有個(gè)停頓，到了句號(hào)的時(shí)候有個(gè)停頓，但對(duì)帕金森患者會(huì)出現(xiàn)什么呢？他發(fā)音的時(shí)候聲音會(huì)延長(zhǎng)，他說不清楚，有的時(shí)候讀一個(gè)句子，他經(jīng)常中間給你點(diǎn)上逗號(hào)，給你停頓，就是停頓錯(cuò)誤，不該停頓的時(shí)候停頓了。所以說他表達(dá)你聽不懂，經(jīng)常一句完整的句子他分成好幾段來講。還有清晰度是下降的，清晰度也不協(xié)調(diào)，發(fā)音也不協(xié)調(diào)、不清晰。除了構(gòu)音障礙還有什么呢？就是自發(fā)的語(yǔ)言障礙。自發(fā)語(yǔ)言障礙包括哪些呢？首先流暢性就不行。咱們正常說話比較流暢，你上下句講的非常流暢，但是對(duì)于帕友來講流暢度是不夠的。這個(gè)流暢度好理解，就是你剛開始的時(shí)候，我們完整的說一句話，但是對(duì)帕金森患者經(jīng)常開始說話的時(shí)候就開始猶豫，而且經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)這種頓挫、言語(yǔ)重復(fù)。我們講言語(yǔ)的重復(fù)發(fā)生率非常高，甚至說會(huì)讓一個(gè)不相熟的人覺得這個(gè)人是不是有點(diǎn)結(jié)巴、有點(diǎn)口吃？其實(shí)并不是口吃，他是一個(gè)語(yǔ)言的障礙。比方說他想找一個(gè)合適詞的時(shí)候找不到，那么想說一個(gè)詞的時(shí)候就說不出來，而且是很難控制，他自己也意識(shí)不到，別人聽了很痛苦，有時(shí)候說完了以后自己還在重復(fù)。這些和什么相關(guān)？正常人說話能夠很流暢的說出幾個(gè)詞、一句話，到了帕友就很難這么快流暢的說出來，反而容易像口吃、磕磕巴巴說不出來一樣？而且這個(gè)語(yǔ)速也有變化，有的時(shí)候比正常人快，你發(fā)現(xiàn)他說話很著急，但是說不完整，好多字?jǐn)D到一塊兒，很擁擠的感覺。他這種表現(xiàn)像什么？我不知道大家見沒見過，有些早期的帕金森患者可能不了解，是凍結(jié)步態(tài)的感覺，或者慌張步態(tài)的感覺，就是走路慌慌張張小碎步往前傾的這個(gè)感覺。他這個(gè)發(fā)音就有點(diǎn)像慌張步態(tài)，剛開始步態(tài)凍結(jié)邁不出去，都在嘴里邊含著這個(gè)字，剛開始說的時(shí)候就慌慌張張往前奔，有說不清楚的感覺，隨時(shí)好像能中斷，走路就像要跌交一樣的感覺，其實(shí)這兩者的確有相關(guān)性。除了這些表現(xiàn)還有什么呢？就是他是說不好，最終導(dǎo)致的結(jié)果叫可理解性下降。就是你的聽眾、你交流的對(duì)象他聽不懂你說的話，這是他的一個(gè)最終結(jié)果，就導(dǎo)致了這種交流的障礙。還有另外一些語(yǔ)言方面的障礙，就是說閱讀理解的一些問題，帕金森患者對(duì)這個(gè)句子、詞的理解都比較困難了。比方有一段話，正常人讀完以后就能理解，但是帕友讀完以后理解不了，就是理解力下降，大家很快就能明白，這個(gè)理解力下降跟什么有關(guān)系。跟視力有關(guān)系嗎？并不是，它是跟認(rèn)知，以及視力和大腦的纖維聯(lián)系有關(guān)系。那么還有一些命名障礙，就是你在日常生活中你發(fā)現(xiàn)拿一個(gè)東西，比方拿一支筆、拿個(gè)杯子，他叫不出這個(gè)名字，有的時(shí)候想叫名字想半天叫不出來。再就是比較典型的像大家講的小寫征，就是寫字你寫一句話，發(fā)現(xiàn)這個(gè)字越來越小、越來越小。這種情況其實(shí)和什么相關(guān)呢？大家都知道帕金森這個(gè)病是一個(gè)運(yùn)動(dòng)減少的疾病，運(yùn)動(dòng)減少又叫運(yùn)動(dòng)遲緩，就是少動(dòng)的疾病。這個(gè)小寫征其實(shí)就是和患者這種運(yùn)動(dòng)減少是相關(guān)的，就是你原來寫的字筆劃、框架都比較大，但是越寫越小，這是典型的運(yùn)動(dòng)減少的情況。還有一些在寫的時(shí)候語(yǔ)法或者說你寫的不連貫，我們講上學(xué)的時(shí)候有主謂賓，寫一句話有主語(yǔ)、謂語(yǔ)、賓語(yǔ)，但是對(duì)于帕金森患者來說可能就寫幾個(gè)簡(jiǎn)單的單詞。這么簡(jiǎn)單一講大家就知道了，這一定是和大腦里邊的傳導(dǎo)環(huán)路是有關(guān)系的，我經(jīng)常跟大家講說跟環(huán)路有關(guān)系，是，它一定是跟環(huán)路有關(guān)系。這個(gè)環(huán)路很多帕友不理解，李教授整天講環(huán)路，環(huán)路到底是個(gè)什么東西？環(huán)路相當(dāng)于什么呢？就是大腦我們簡(jiǎn)單地把它的功能平面化，大腦就像中國(guó)的一個(gè)版幅地圖一樣，在中國(guó)這個(gè)版幅里邊，這個(gè)地圖里邊分布著廣泛的鐵路、公交交通線，經(jīng)常把這個(gè)交通當(dāng)成大動(dòng)脈來比喻，我們今天把這個(gè)交通當(dāng)成神經(jīng)環(huán)路來比喻。比方說北京、上海、廣州、深圳這種交通的主干道，還有一些各個(gè)省內(nèi)的公路網(wǎng)，它串聯(lián)起各個(gè)地區(qū)，把各個(gè)地區(qū)的信息、人員不停地輸送到目的地去，然后形成各種各樣的循環(huán)。在這個(gè)大的交通網(wǎng)里邊，有鐵路、有公路，他們行使著不同的功能。比方說我們叫南線，南北方向的，有的是東西方向的主干道。南北方向就把南北方向的客流量運(yùn)輸出來，但比如說南北方向的就執(zhí)行了語(yǔ)言的功能，如果南北方向出現(xiàn)了什么暴雨這些問題，那么它的載客量，包括交通就會(huì)受到影響，我們就比喻了這個(gè)在語(yǔ)言環(huán)路上如果出現(xiàn)這個(gè)問題，它就會(huì)引起相應(yīng)的功能的障礙，就相當(dāng)于這種表達(dá)方式。我想這么說，大家可能對(duì)于環(huán)路會(huì)有一定的理解。當(dāng)出現(xiàn)這個(gè)問題的時(shí)候，就一定會(huì)影響相應(yīng)的功能。這個(gè)環(huán)路里邊重要的結(jié)構(gòu)包括皮質(zhì)紋狀體、背側(cè)丘腦，包括這個(gè)環(huán)路里邊，這是一些重要的結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，最重要的是什么？剛才反復(fù)講還是黑質(zhì)紋狀體，因?yàn)樽罱K是黑質(zhì)紋狀體里邊多巴胺的缺少，導(dǎo)致了整個(gè)系統(tǒng)性的變化。既然知道了它最終的原因，那我們來看一看能不能從其他的一些方向去了解，通過檢查能不能行，能不能了解患者到底是哪個(gè)地方出現(xiàn)問題了。我們?cè)谂R床可以檢查，可以對(duì)患者進(jìn)行一些相關(guān)的檢查。比方說我看你的口腔咽部，以及聲帶一些發(fā)音振動(dòng)，以及聲門，就是嗓子里面聲門閉合的時(shí)間怎么樣，有沒有閉合時(shí)間不對(duì)稱，有沒有下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸的紊亂等等，通過這些我來了解你發(fā)音的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)有沒有變化。你發(fā)音肯定需要嗓子，你嗓子出現(xiàn)問題，肯定會(huì)導(dǎo)致這種結(jié)構(gòu)的問題。我看基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)優(yōu)問題的話，那一定是存在這方面的問題。另外，我通過檢查，就是影像學(xué)能不能發(fā)現(xiàn)。很多患者說李教授你給我們做個(gè)檢查、做個(gè)磁共振看能不能發(fā)現(xiàn)，磁共振也可以，如果磁共振檢查發(fā)現(xiàn)你影響到語(yǔ)言區(qū)的這些大腦皮質(zhì)，看有沒有灰質(zhì)體積的這種減少，如果減少的話也預(yù)示著語(yǔ)言能力的降低。出現(xiàn)問題的時(shí)候我們想要去解決，怎么治療？大家發(fā)現(xiàn)沒有，如果是有一部分帕金森患者吃藥以后，吃了美多芭以后，發(fā)現(xiàn)我聲音好了，聲音改善了，那么就說明這個(gè)左旋多巴制劑美多芭對(duì)改善患者的肌肉，改善咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)，減少咽喉部肌肉僵直是有一定作用的。但是不是所有的患者都有作用？并不是，因?yàn)檠芯亢芏?，現(xiàn)在臨床的基礎(chǔ)研究很多，發(fā)現(xiàn)美多芭對(duì)一部分患者有作用，但是對(duì)另一部分患者又沒有作用，這說明什么？個(gè)體化的差異非常明顯，所以藥物的治療并不確定。尤其是隨著時(shí)間的進(jìn)展以后，患者過了藥物的蜜月期，過了藥物的蜜月期以后他對(duì)肢體的活動(dòng)改善不明顯以后，他對(duì)語(yǔ)言的改善就更加變差，所以這是也有一個(gè)時(shí)間的關(guān)系，大家對(duì)藥物的使用也有一定的注意事項(xiàng)。另外，有沒有一些設(shè)備？有些患者說我用一些設(shè)備行不行？設(shè)備當(dāng)然可以，但是你在用設(shè)備之前我建議你還是先進(jìn)行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉就是語(yǔ)言好了，你才能做發(fā)聲的訓(xùn)練。所以對(duì)于語(yǔ)言的康復(fù)是個(gè)系統(tǒng)性的，不是我簡(jiǎn)單的唱唱歌就行了。除了這些康復(fù)就是設(shè)備性的，就是我們說的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，但經(jīng)顱磁刺激對(duì)一部分患者是有患者，對(duì)另外一部分患者幫助也不是很明顯，所以它也是單一性的。最終很多患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)癥狀不好做了DBS手術(shù)，有的患者手術(shù)完了之后覺得聲音一下亮了，經(jīng)?；颊吒抑v，我做完手術(shù)以后聲音也清楚了。還有很少一部分患者跟我講，做完手術(shù)以后我聲音反而說不出話來了，那么這個(gè)個(gè)體差異也很大。我們?cè)谖覀冎行呐龅竭^術(shù)后肢體改善很好、運(yùn)動(dòng)功能改善很好，但是語(yǔ)言功能受到影響，因?yàn)槁殬I(yè)的原因，有的患者對(duì)語(yǔ)言要求比較高，那么我們就給他做了電極位置的調(diào)整。電極位置調(diào)整之后，語(yǔ)言功能又得到一定的改善。說明DBS它對(duì)語(yǔ)言功能是有改善的潛力的，需要術(shù)中的監(jiān)測(cè)。我想今天對(duì)于患者的語(yǔ)言功能的變化就介紹到這兒，首先對(duì)這個(gè)患者來講，可以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整藥物，當(dāng)調(diào)整藥物不理想的時(shí)候，我想可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉，就是我剛才講的發(fā)音的訓(xùn)練，或者其他一些康復(fù)方法。如果還不行，如果是說有凍結(jié)步態(tài)了，就是抓緊時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估可以考慮手術(shù)，你可以到門診來找我再給你做一下評(píng)估。2022年08月11日244
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 手腳震顫、脖子僵硬，走路困難，老趙每天要靠吃五六、七次藥，才能勉強(qiáng)維持身體不那么難受。老趙是一位患有10年帕金森病的患者，剛患病那會(huì)兒只是左側(cè)肢體有些抖動(dòng)，吃上少量的美多芭后就能很好的緩解。但隨著病情的進(jìn)展，藥物治療的“蜜月期”僅僅維持了三年多后，藥效時(shí)間就越來越短。老趙是一個(gè)對(duì)生活質(zhì)量要求比較高的人，身體僵硬、四肢顫抖，加上精神上的抑郁，導(dǎo)致他對(duì)藥物的需求量越來越大，從每天服藥三次增加到了六、七次，身體難受了就吃藥，因此藥物在他的身體里產(chǎn)生的副作用也越來越大。2020年，西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授經(jīng)過評(píng)估，為老趙進(jìn)行了腦深部電極植入手術(shù)治療。開機(jī)后經(jīng)過程控，老趙的肢體震顫、僵直當(dāng)時(shí)就消失了，走路也比以前靈活、穩(wěn)重了，他的生活質(zhì)量有了很大的提升，雖然術(shù)后還在用藥，但藥物劑量已經(jīng)減到了一天三次，是術(shù)前的三分之一。兩年后再次見到老趙，相比以前的面具臉，他呆滯的眼神變得有神了，老趙也直言自己手術(shù)后“就跟變了一個(gè)人似的”。陳偉教授解析：帕金森病腦深部電極植入手術(shù)是在患者的腦內(nèi)植入刺激電極，然后通過智能化計(jì)算機(jī)進(jìn)行體外調(diào)控，使大腦的神經(jīng)功能重新達(dá)到平衡，從而控制運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。在單純依賴藥物已經(jīng)不能解決問題的情況下，帕金森病患者可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。帕金森手術(shù)治療不應(yīng)等到由于癥狀嚴(yán)重到讓患者患者失去工作、失去日常生活自理能力、失去社交能力才考慮手術(shù)，因?yàn)檫@樣就失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，不能最大程度從術(shù)中獲益。最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)是藥物治療蜜月期后、出現(xiàn)異動(dòng)癥等副反應(yīng)，就可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療，一般在病情發(fā)展5-15年。2022年08月11日92
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 我們知道帕金森病的特征和體征(靜止性震顫、肌肉僵直、行動(dòng)遲緩和姿勢(shì)異常）；規(guī)范的抗帕金森藥物療效評(píng)測(cè)（美多巴沖擊試驗(yàn)），短期住院由醫(yī)生根據(jù)量表測(cè)評(píng)患者服用藥物后的改善情況；腦黑質(zhì)超聲：初步篩查有無(wú)黑質(zhì)病變，但結(jié)果陰性也不能排除帕金森病；腦分子影像學(xué)檢查：比較準(zhǔn)確和敏感的檢測(cè)方法。原因之一：對(duì)帕金森病不了解，甚至根本沒聽說過研究結(jié)果顯示，PD患者在診斷前7年更多地出現(xiàn)工具性日常生活功能異常，運(yùn)動(dòng)減少或運(yùn)動(dòng)緩慢、震顫以及輕微的認(rèn)知功能缺損的發(fā)生頻率更高。在PD患者診斷前5年內(nèi)，患者開始出現(xiàn)其他額外的運(yùn)動(dòng)癥狀，包括姿勢(shì)不穩(wěn)、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)異常等，且基本性日常功能也出現(xiàn)問題（包括：穿衣、洗澡、行走、進(jìn)食）。PD患者同時(shí)也逐漸出現(xiàn)焦慮癥狀、抑郁癥狀以及使用瀉藥等。但僅在診斷前1年內(nèi)，PD組與對(duì)照組的差異才出現(xiàn)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在PD患者的診斷前期，工具性日常生活能力受損的出現(xiàn)早于基本性日常生活功能受損；前者通常是需要運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)功能同時(shí)參與。原因之二：早期癥狀與很多其它病相似、相同很多地方，醫(yī)療設(shè)施不完善，很多帕金森患者沒有得到確切的診斷，不少患者被誤診，有的患者被診斷為抑郁癥，導(dǎo)致病情沒有及時(shí)得到控制改善和治療，延誤了病情。早期癥狀輕微，帕金森病癥狀對(duì)生活、工作等負(fù)面影響有限，過于早期開始帕金森病藥物治療對(duì)癥狀改善益處有限，卻有可能面臨近期藥物不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，效益小于風(fēng)險(xiǎn)，治療可能“得不償失”。對(duì)于帕金森病癥狀較顯著，患者日常生活和工作要求較高，治療得到改善的益處很可能大于風(fēng)險(xiǎn)，這才是開始治療的合理時(shí)機(jī)。治療開始時(shí)機(jī)的選擇強(qiáng)調(diào)在一般原則的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的個(gè)體情況。同等程度的肢體震顫，對(duì)于一名退休的帕金森病患者和一名工作繁忙的中年帕金森病患者影響可能有顯著差異。前者可以適當(dāng)推遲開始服藥的時(shí)機(jī)，后者可能要及時(shí)開始治療了。當(dāng)然開始治療也應(yīng)選擇遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)向較小的藥物，如多巴胺受體激動(dòng)劑，避免早期大量服用左旋多巴類制劑。帕金森病的治療在現(xiàn)階段尚沒有病因治療方法，主要還是對(duì)癥治療。帕金森病的癥狀治療應(yīng)遵循安全性、長(zhǎng)期有效和穩(wěn)定性原則。在確定帕金森病開始治療時(shí)機(jī)時(shí)，需平衡療效與不良反應(yīng)、近期改善與長(zhǎng)期并發(fā)癥的矛盾，結(jié)合患者年齡、程度、類型、功能要求等多因素權(quán)衡利弊。首先需要鑒別的就是帕金森病還是帕金森綜合征？這是經(jīng)常給醫(yī)生和患者帶來困惑的問題。其實(shí)帕金森綜合癥一詞來自英文parkinsonism，指的是具有包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、靜止性震顫在內(nèi)的一組癥狀，也就是我們常說的診斷帕金森病的幾個(gè)主要癥狀。但是，具備了這幾個(gè)癥狀還不一定能夠診斷帕金森病，還需要進(jìn)行一系列的排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如果再具備一些支持的特點(diǎn)（例如長(zhǎng)期左旋多巴治療有效），即可以考慮帕金森病了。帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤，或是由毒物、藥物所引起，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。此外，還包括癥狀性帕金森綜合癥，實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病伴有帕金森病的某些癥狀，又被稱為“帕金森疊加綜合癥”。帕金森綜合癥常繼發(fā)于某些神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病，包括腦血管病、腦外傷、顱內(nèi)炎癥、腦腫瘤，或是由毒物、藥物所引起，故又把帕金森綜合癥稱為“繼發(fā)性帕金森病”。此外，還包括癥狀性帕金森綜合癥，實(shí)質(zhì)上是神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病伴有帕金森病的某些癥狀，又被稱為“帕金森疊加綜合癥”。二者癥狀基本相同，其治療方法不同，用左旋多巴藥物治療，對(duì)帕金森病效果較好，而對(duì)帕金森綜合癥的效果較差。因此，在開始抗帕金森病治療前，必須認(rèn)真區(qū)別患者是帕金森綜合癥，還是帕金森病，因?yàn)橹委煼椒ê皖A(yù)后有較大的差別。2022年08月09日85
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者到了晚期，患者會(huì)喪失大部分的生活自理能力,可能還會(huì)出現(xiàn)這些問題：腿腳僵直，身體無(wú)法彎曲。坐不住立不住躺不住，不能停。感覺，一躺下就像在水里飄著一樣。下顎突出，流不完的口水。嗓子使勁也吞不下東西。自信心的消失。并發(fā)癥、藥物副作用的出現(xiàn)。腦袋昏，一搖晃就疼。小步行走，身體直接往前傾倒。小便失禁，都不知道自己什么時(shí)候尿了。精神的抑郁，再無(wú)精氣神和能量。這些癥狀的出現(xiàn)，不管對(duì)于家屬還是患者本身都是比較痛苦的事情。西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授表示，及時(shí)、正規(guī)、有效的治療，可以有效延緩帕金森病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，讓帕金森病患者有尊嚴(yán)的生活。帕金森病的治療應(yīng)該具有針對(duì)性、個(gè)體化帕金森病患者藥物治療不可一味效仿他人，治療帕金森病的藥物種類雖然不多，但服用方法各異，每個(gè)患者情況不一樣，對(duì)于其他患者有效的治療藥物，不一定適合自己。要綜合考慮疾病所處的階段、癥狀程度、患者的年齡、患者是否有基礎(chǔ)疾病、患者對(duì)于藥物的敏感等因素而制定個(gè)體化治療方案，用藥方案包括用哪種藥物、服藥次數(shù)、服藥的劑量。盡早開始治療根據(jù)目前醫(yī)學(xué)臨床研究表明，一旦確診患上帕金森疾病以后，應(yīng)該盡早開始藥物治療。早期應(yīng)用藥物多為神經(jīng)保護(hù)治療，改善病人癥狀的同時(shí)延緩疾病的進(jìn)展。早發(fā)現(xiàn)早治療可以大大延緩病人生活能力的退化并延長(zhǎng)其工作時(shí)間，提高病人生活質(zhì)量。服藥的劑量，應(yīng)秉持著細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效，按需供給的原則。長(zhǎng)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，延緩病情進(jìn)展很多帕金森病患者出現(xiàn)宅家不運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象，研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)對(duì)身體的力量、靈活性和平衡性方面特別有益，是藥物及手術(shù)無(wú)法達(dá)到的效果?？祻?fù)鍛煉可以幫助帕金森病患者使已經(jīng)喪失的功能盡快地、盡最大可能地得到恢復(fù)，提醒帕金森病患者及家屬，康復(fù)鍛煉需長(zhǎng)期管理。保持樂觀、消除焦慮在一段時(shí)間難免會(huì)因?yàn)橐恍┥眢w或心理上的不適而產(chǎn)生一些痛苦的體驗(yàn)。比如睡眠障礙、食欲不振、心煩心慌、恐懼焦慮、情緒低落等，這些情緒會(huì)直接影響到疾病的康復(fù)。保持樂觀、開朗的心情,消除焦慮心理；家人朋友們多多支持患者,使患者處于溫馨的家庭環(huán)境；同時(shí)幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除其焦慮。選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行腦深部電極植入手術(shù)治療腦深部電極植入術(shù)就是通過微創(chuàng)手術(shù)，將微小電極植入到大腦的特定部位，然后讓電極發(fā)放電脈沖刺激，作用于腦組織，從而修正異常的神經(jīng)元電活動(dòng)，在不損傷腦神經(jīng)的情況下，恢復(fù)不同腦區(qū)神經(jīng)環(huán)路的功能平衡。這樣，就能達(dá)到控制患者震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀的作用了。手術(shù)完成開機(jī)后，患者震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)立刻緩解。2022年08月08日90
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 中晚期的帕金森病癥狀主要表現(xiàn)為患者肢體震顫，肌肉僵直，動(dòng)作笨拙，同時(shí)由于患者缺乏面部表情而呈現(xiàn)面具臉，說話含混不清，語(yǔ)調(diào)單音量降低，給患者帶來強(qiáng)烈的病恥感，心理變得自卑感，不愿意參加社會(huì)活動(dòng)，不去公共的場(chǎng)所，疏于人際的交往，長(zhǎng)時(shí)間容易產(chǎn)生心理障礙以及智能受損，特別是見于晚期的患者。帕金森病患者站立時(shí)，頭和軀干向前屈，從遠(yuǎn)處看就像彎腰和駝背的感覺。晚期帕金森病人應(yīng)該喪失了大部分的生活自理能力，基本上就是臥床和坐輪椅了。哪些措施可改善帕金森病中晚期癥狀?患者平時(shí)一定要遵照醫(yī)囑，應(yīng)用藥物進(jìn)行治療，患者出現(xiàn)全身僵硬時(shí)，我們首先就應(yīng)該給予正確的治療方式，目的是為防止病情進(jìn)一步加重，對(duì)患者的正常生活減少盡可能造成的嚴(yán)重影響。合理的藥物治療和家屬或者護(hù)工正確的護(hù)理，患者還需進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，可有效延緩帕金森病的發(fā)展，必要時(shí)可選擇腦深部電極植入手術(shù)。1、病情早期在帕金森病早期，患者運(yùn)動(dòng)功能受限程度相對(duì)較輕，一般建議患者在運(yùn)動(dòng)中將步態(tài)放寬、放大，以避免關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)姿態(tài)改變，同時(shí)需根據(jù)活動(dòng)量情況，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。2、病情中期在帕金森病中期，由于患者病情原因，運(yùn)動(dòng)受限程度較強(qiáng)，一般建議患者堅(jiān)持慢步鍛煉，可以起到持續(xù)性鍛煉肌肉力量效果，但需要注意，運(yùn)動(dòng)的時(shí)候做好防護(hù)，防止摔傷。3、病情晚期在帕金森病患者晚期，患者運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重受限，一般建議在家屬攙扶情況下進(jìn)行站床或器械運(yùn)動(dòng)，以避免肌肉痙攣、關(guān)節(jié)強(qiáng)直，同時(shí)可增加發(fā)音鍛煉，避免構(gòu)音障礙。帕金病患者過了藥物蜜月期進(jìn)行腦深部電極植入手術(shù)治療的最佳時(shí)期，帕金森病的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尤為重要，若能夠做到及時(shí)干預(yù)，即可為患者爭(zhēng)取20-30年時(shí)光。選擇合適的手術(shù)時(shí)間，無(wú)論是生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能均有非常大的提高，進(jìn)而極大降低藥物引起的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。到了晚期治療起來就更加麻煩了，帕金森病的晚期指的是由于帕金森病對(duì)身體和精神方面的嚴(yán)重影響，導(dǎo)致了患者活動(dòng)能力完全喪失，甚至出現(xiàn)精神方面的癥狀，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生也沒有更好的辦法，最多是針對(duì)性的對(duì)癥處理一下。所以，不管是患者、家屬還是醫(yī)生，都需要及時(shí)的抓住帕金森病的早期和中期最長(zhǎng)的這一段時(shí)間里，盡早?給予患者正確的、個(gè)體化的治療。這里的治療包括心理、藥物、手術(shù)以及康復(fù)鍛煉等多種治療方法綜合運(yùn)用，使患者達(dá)到最佳的治療效果。2022年08月05日201
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