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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 張先生，69歲。11年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢震顏，在外院診斷為帕金森病，給予“美多芭”等藥物治療，效果顯著，隨著病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)四肢震顫并加重。藥效減退，自主生活能力明顯下降，翻身困難，無法自主飲食，起身需要家人輔助。經(jīng)過測試及評估，陳偉教授為張先生進行了腦深部電極植入手術(shù)治療，電極植入完成后，無藥效狀態(tài)下進行術(shù)中測試，患者肌張力明顯下降，抬腿、彎曲等動作可以自主完成。開機后他直言自由了、舒服了開機后，張先生的抖動、僵硬立即消失了，經(jīng)過陳偉教授簡單的指導(dǎo)后，他可以輕松完成起身、走路、大幅度擺臂等動作。張先生：“感覺好得很、身體自由了、舒服了。”醫(yī)生：“如果手術(shù)無效是0分，滿分是10分，你感覺自己是幾分？”張先生：“10分?！睆埾壬膼廴耍骸伴_機以后改變很大，他患病都十幾年了，自從加重以后自己都無法翻身、起床，每天起來上廁所都要叫我?guī)退?。做完手術(shù)沒開機前都可以自己翻身了，晚上上廁所也不用叫我?！标悅ソ淌冢号两鹕』颊咴趩渭円蕾囁幬镆呀?jīng)不能解決問題的情況下，應(yīng)考慮手術(shù)治療。腦深部電極植入手術(shù)是在患者的腦內(nèi)植入刺激電極，然后通過智能化計算機進行體外調(diào)控，作用于腦組織，從而修正異常的神經(jīng)元電活動，在不損傷腦神經(jīng)的情況下，恢復(fù)不同腦區(qū)神經(jīng)環(huán)路的功能平衡，手術(shù)微創(chuàng)、可逆、可調(diào)節(jié)。一般在術(shù)后1個月左右，待患者腦內(nèi)情況恢復(fù)穩(wěn)定后，醫(yī)生會用體外程控儀遙控器打開脈沖發(fā)生器，設(shè)定刺激參數(shù)，使其達到患者滿意的治療效果。手術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于靶點的選擇，靶點植入準(zhǔn)確，加上手術(shù)刺激參數(shù)的合適，其效果可以達到立竿見影。帕金森手術(shù)治療不應(yīng)等到癥狀嚴重到讓患者失去工作、失去日常生活自理能力、失去社交能力才考慮手術(shù)，因為這樣就失去了最佳手術(shù)時機，也不能最大程度從術(shù)中獲益。最佳的手術(shù)治療時機是藥物治療蜜月期后、出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象、異動癥等副反應(yīng)，就可以考慮進行手術(shù)治療，一般在病情發(fā)展5-15年。?2022年09月16日
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邵明主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 隨著我國人口老齡化進程的加快，帕金森病給家庭、社會和國家?guī)淼呢摀?dān)也將日益加重。對于帕金森病患者及其家屬來說，如何有效控制帕金森病的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭的負擔(dān)，更是最為重要的課題。帕金森病的治療原則是全程管理，綜合治療。什么是全程管理？帕金森病的全程管理體現(xiàn)在，在疾病進展的不同階段，要根據(jù)疾病的特點，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)方式。比如，在帕金森病的前驅(qū)期，需要實現(xiàn)及時的預(yù)測和干預(yù)；在帕金森病的早期，需要及時診斷并采取非藥物治療和藥物治療相結(jié)合的方式來控制運動癥狀；在帕金森病的中晚期，則需要采取更復(fù)雜的手段來控制運動和非運動癥狀。帕金森病的不同時期有什么特點？1、前驅(qū)期（1）嗅覺減退嗅覺減退是帕金森病最早的重要非運動癥狀之一，往往早于運動癥狀數(shù)年就出現(xiàn)，約90%帕金森病患者都存在有嗅覺減退。（2）睡眠障礙帕金森患者睡眠障礙主要表現(xiàn)在夜間噩夢增多、大喊大叫，拳打腳踢，可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。往往伴有不寧腿綜合癥表現(xiàn)，即強烈的活動下肢的沖動、下肢不適感，休息或靜止?fàn)顟B(tài)下加重，活動后癥狀可有緩解，夜間癥狀加重。（3）便秘帕金森患者可以在運動癥狀出現(xiàn)前十?dāng)?shù)年就出現(xiàn)便秘，主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力等，通常以排便頻率減少為主，一般每2~3天或更長時間排便一次，大約70~80%的帕金森病都會出現(xiàn)不同程度的便秘。（4）自主神經(jīng)功能紊亂主要表現(xiàn)為面部油膩、流口水、大汗淋漓或閉汗等。2、早期（1）運動癥狀主要包括靜止性震顫、運動遲緩、肌強直等。靜止性震顫常為首發(fā)癥狀，發(fā)病時拇指與屈曲的食指間呈“搓丸樣”動作。運動遲緩在早期則主要表現(xiàn)為患者手指的精細動作緩慢，解紐扣或扣紐扣、系鞋帶等動作時尤為明顯。（2）非運動癥狀部分患者還可以出現(xiàn)嗅覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙，以及焦慮、抑郁等精神障礙。3、中晚期（1）運動癥狀加重由于疾病的進展和藥物的不良反應(yīng)，除了本身的運動癥狀明顯加重外，患者還可以出現(xiàn)癥狀波動、異動癥等并發(fā)癥，還可出現(xiàn)左旋多巴抵抗癥狀，如姿勢不穩(wěn)、言語和吞咽困難。（2）非運動癥狀加重除了本身的非運動癥狀加重外，患者還可以出現(xiàn)認知障礙，甚至是癡呆。（3）藥物需求加大隨著疾病進展，患者腦內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元不斷死亡，與正常多巴胺水平之間的缺口越來越大，對藥物的需求量也就越來越大。帕金森病的全程管理具體應(yīng)該怎么做？1、前驅(qū)期這一時期，最重要的就是盡可能地識別帕金森病的前驅(qū)癥狀，盡早開始進行跟蹤隨訪，一旦發(fā)生帕金森病的典型癥狀，就要及早開始干預(yù)和治療。2、早期由于帕金森病會隨著時間的推移不斷加重，且在疾病早期會進展得更快。因此，一旦確診帕金森病，應(yīng)盡早啟動早期治療，延緩疾病進展。早期治療可以分為非藥物治療，包括補充營養(yǎng)、加強運動康復(fù)，以及藥物治療。藥物治療最開始一般是單藥治療，或采用兩種不同作用機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前，臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物，每一類藥物也有著各自的優(yōu)缺點，需要根據(jù)患者的個人情況進行選擇和調(diào)整。3、中晚期對于中晚期帕金森病患者，既要繼續(xù)力求改善運動癥狀，又要妥善處理非運動癥狀，還需要控制藥物使用帶來的并發(fā)癥，治療方案將更加復(fù)雜。除了繼續(xù)使用藥物，根據(jù)患者實際情況增加藥物種類和用量，還可以采取其他治療方式。手術(shù)治療就是藥物治療不佳時的一種有效補充手段，一般采用腦深部電刺激技術(shù)，也就是腦起搏器技術(shù)。腦深部電刺激技術(shù)能有效改善帕金森病患者的癥狀和并發(fā)癥，已經(jīng)成為治療中晚期帕金森病的有效方法。對于帕金森病的治療，不能采用單一的治療方法，而要根據(jù)疾病的進程，患者的個人情況，制定相應(yīng)的治療方案，做好全程管理，這樣才能有效地控制疾病。2022年09月14日74
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天的重點話題，就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了姿勢異常的情況怎么辦，幾乎是每一期都會有一個重點話題的討論，姿勢異常應(yīng)該是中晚期帕金森患者比較頭疼的問題，因為它影響了方方面面，不僅是外形上會給患者造成自卑感，實際上姿勢的異常也影響了患者的日常生活能力。咱們從重點患者具體分析，患者女性，年齡69歲，病史十年，大家記住病史，十年的病史。一般來講姿勢的異常往往在發(fā)病四五年以后逐漸出現(xiàn)。在早期當(dāng)然也會有不同情況的一些姿勢異常，后續(xù)我再展開給大家講。這位患者目前的用藥美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用藥相對比較單一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情況，咱們再分析一下。目前主要的癥狀、主要的問題就是起步困難，有凍結(jié)步態(tài)，有脫步，起床和翻身很困難，有嚴重的失眠。肢體的平衡和姿勢異常，歪脖子，整個身體向左傾斜，有幻覺又有幻視。他說李教授，帕金森患者是不是都會出現(xiàn)姿勢異常，應(yīng)該怎么治療，還應(yīng)該加什么藥，有必要做手術(shù)嗎？這位患者描述的非常詳細，有凍結(jié)步態(tài)，基本上帕友到了四五年以后，都會感受到凍結(jié)步態(tài)的不便性，對整個運動狀態(tài)的影響，對功能的影響，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困難，夜間會影響睡眠，因為翻身很困難，在夜間很容易就醒，因為僵硬、翻身的困難就容易睡覺不好。再是平衡異常，脖子歪、身體歪，而且伴有幻覺幻視，這是不是相伴的。姿勢異常和幻覺幻視并不是同時出現(xiàn)的，但是姿勢異常相對來講認知障礙，幻覺幻視的發(fā)病率要高一些。今天還是從姿勢異常給大家簡單的介紹一下，對于運動癥狀，不管是運動遲緩、僵硬、震顫，大家都了解的比較清楚了，因為這是帕金森的三主癥，在最早帕金森的診斷里面我們說四主癥，四項必備的指標(biāo)，第四項我們講的就是姿勢異常。平常大家對帕金森的分型有亞型，幾個亞型比較常見的，主要有震顫亞型，還有姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙這種亞型，這種分法和我們臨床相對來說也有一定的匹配度，相對于震顫為主的這種患者，步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)的這種患者更容易出現(xiàn)發(fā)病速度進展的比較快，而且往往會伴有情緒的障礙，情緒低落、抑郁，更容易伴有認知減退，就是認知障礙，大家都說腦子不好使了，干活不利索，家里的親人讓他去一個什么事情，拖拖拉拉做不好。執(zhí)行力減退，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。當(dāng)然姿勢異常，步態(tài)不穩(wěn)的這種，步態(tài)障礙的這種也更容易出現(xiàn)嚴重的睡眠障礙。門診我看了很多帕金森患者，震顫為主的往往發(fā)病比較慢，而且晚上睡眠障礙并沒有姿勢不穩(wěn)這么重，你想姿勢不穩(wěn)的確伴有更多的非運動癥狀和其它的一些問題，包括容易疲勞，所以說姿勢不穩(wěn)、步態(tài)異常的這種我們叫PIGD型的，這種更加影響生活的質(zhì)量。從這個角度來講的話，我們想把它展開，大家一定要看一看這類的患者，這類的情況會出現(xiàn)哪些具體的表現(xiàn)。從發(fā)病比例來講的話，帕金森病里面大約多少會合并姿勢異常呢，大約三成的患者，就是十個里面大約有三個可能會合并軀干或四肢的姿勢異常。因為這種姿勢異常除了我們最常見的，就是彎腰的姿勢異常，我們說駝背，還有一些比較嚴重的姿勢異常，彎腰比較經(jīng)典，我們普及的帕金森常識，經(jīng)常給大家放一張圖品，可能大家印象比較清楚，就是一個老人頭往前低，軀干部往前彎曲，是一個側(cè)面圖，兩個手放在身體兩側(cè)，擺動少，拖步的感覺，這是最經(jīng)典的彎腰姿勢異常。還有其它的，我們把人的姿勢異常分成幾個角度去看，你從側(cè)面看我們叫矢狀面，你從病人的側(cè)面看有姿勢異常，從你的后面看我們叫冠狀面，有冠狀面的姿勢異常，當(dāng)然還有四肢的姿勢異常。不同的角度我們講累積的情況不一樣，不同的側(cè)面我們叫它不同的亞型，比方說側(cè)彎，從后面看可以發(fā)現(xiàn)患者有側(cè)彎的情況。意大利有一個比薩斜塔，比薩斜塔比較出名，側(cè)彎比較明顯，我們叫比薩綜合征，就是比薩斜塔的這種含義，就是往一側(cè)彎。今天的患者我想她就是一個典型的比薩綜合征，從側(cè)面看這位患者是往前驅(qū)的，我們叫軀干前驅(qū)。還有單純的頭下垂，低頭低的非常明顯。四肢有紋狀體手、紋狀體足，這都是姿勢異常的一些發(fā)病率。當(dāng)然比薩綜合征除了側(cè)彎的很厲害，我們這個時候做一個X光片你就會發(fā)現(xiàn)可能這個患者有典型的脊柱側(cè)彎、脊柱側(cè)突的這種情況發(fā)生。從不同的面，我們從矢狀面來看，這個患者頭下垂，它有很多名稱，有叫頭下垂綜合征的，還有頸項前驅(qū)的，這種情況我們一般來說患者脊柱的張力會受到明顯的限制。這種頭下垂可以疊加側(cè)驅(qū)，也有斜頸，有的患者就是斜頸，我想周女士也可能會有下垂，也有斜頸的這種表現(xiàn)，有側(cè)驅(qū)，有旋轉(zhuǎn)的這種可能性。我們說帕金森病里面，姿勢異常里面可能就包含著肌張力障礙的表現(xiàn)，因為在我們治療的患者中，做手術(shù)的患者中，姿勢異常的不在少數(shù)，也有很典型的合并頸部肌張力障礙，我們說姿勢異常的，大家可以按照自己的這種情況對號入座。大家可以想象，如果患者僅僅有輕微的彎腰或者說頸項部往前驅(qū)，對整個生活質(zhì)量沒有多少影響，但是嚴重的頭下垂或者嚴重的側(cè)驅(qū)、斜頸、脖子歪可能就會伴有明顯的疼痛。因為頸部的受限，低頭就會伴有明顯的吞咽障礙，吞咽困難。還有的就是流口水比較多，因為大家可以理解，頭部下垂的你本身吞咽能力就減退了，口腔的肌肉能力又減退，嘴是在整個頭部的最低位，這種情況就很容易出現(xiàn)流口水。因為今天在門診上有一位患者很典型，隨身帶著面巾紙，不停的擦，擦完了接著還有，因為你一直低著頭，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出來了。還有一些病人長期流口水，嘴角泡的發(fā)白，甚至口腔有潰爛的，這種情況就限制了頭的活動。這種情況你檢測的時候就發(fā)現(xiàn)脖子的肌肉，我們說胸鎖乳突肌也好，后方的斜方肌也好，頸部的脊柱也好，它張力比較高，有強力的收縮。所以說這一系列的不是單一的疾病，包括了頸部典型肌肉功能障礙。我們說從側(cè)面去看，你從患者的背面、前面或后面去看的時候，尤其是從后面看的時候，我們叫冠狀面的一個姿勢異常，明顯的有比薩綜合征，往一側(cè)斜，或者脊柱的側(cè)突。我們一般說側(cè)突的角度，你是彎一點點就可以叫他比薩綜合征嗎，并不是。整個脊柱的側(cè)彎大于十度，就可以定位它叫比薩綜合征。有的患者在我的科室就診都知道，在我檢測，來回運動的走廊上有一張很大的圖表，就像一個時鐘一樣的圖表，上面標(biāo)了很多不同方向的斜線，這個斜線的作用就是看患者脊柱側(cè)彎的角度，通過側(cè)彎角度我們可以發(fā)現(xiàn)到底這個患者是什么程度。針對這位患者，我們講不同的側(cè)彎比薩綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)姿勢異常的往往伴隨步態(tài)的障礙，而且這類患者更容易出現(xiàn)跌倒的情況。大家知道脊柱側(cè)彎，包括脊柱的姿勢異常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家發(fā)現(xiàn)是不是說彎的越嚴重，疼痛越厲害，并不是，疼痛的程度和側(cè)彎的角度并不一定相關(guān)。但是隨著疾病的進展，疾病進展的越來越嚴重的時候，側(cè)彎加重之后，肌肉會受嚴重的累積，就背部的肌肉，脊柱兩旁豎脊肌都受到一些傷害，而且你脊柱的小關(guān)節(jié)側(cè)彎的時間長了或者說彎曲的時間長了，就異?；芜@種情況下，大關(guān)節(jié)我們說脊椎之間的關(guān)節(jié)，還有一些小關(guān)節(jié)，它的結(jié)構(gòu)就會發(fā)生紊亂，韌帶骨化，會有一些不同的病變。紊亂就會導(dǎo)致頭痛，畸形的加重等，會進一步加重他的平衡障礙。而且大家可以想象，你過度的彎腰，過度往一側(cè)側(cè)彎，它會影響你喘氣，喘氣都覺得不順暢。還有的患者就覺得胸口有束帶感，就像綁著一樣，喘氣喘不動，這種束帶感在什么時候會減輕呢？在你吃完藥或者做完手術(shù)的時候，你感覺這種束帶感一下就緩解了，因為緩解了肌肉的張力，讓這種疼痛、壓迫感得到了一定的緩解。得到緩解以后我們就想這種情況這么嚴重，到底是怎么發(fā)生的？其實我們講發(fā)病的機制還是歸咎于大腦環(huán)路的問題，我們給大家反復(fù)的說基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)環(huán)路、運動環(huán)路的異常，這個環(huán)路不僅會影響到患者動作的緩慢、震顫、僵硬，而且這個環(huán)路也會影響到患者的姿勢反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡障礙，有的說乙酰膽堿或多巴胺，平衡出現(xiàn)問題以后就會出現(xiàn)。因為這種情況帕金森患者沒法控制，不能夠像正常人一樣控制它的平衡，因為人體的平衡，人體姿勢的狀態(tài)需要一個比較復(fù)雜的反射弧，形成一個傳入的、傳出的整合。整個神經(jīng)傳導(dǎo)的鏈條不完整，受到破壞，所以人體的姿勢維持就會出現(xiàn)明顯的減退。大家知道原因了，治療是關(guān)鍵的，因為治療是非常重要的，為什么治療重要？因為姿勢異常影響的是他的日常生活，痛苦很大，家庭的照料負擔(dān)也很重，所以我們盡量從早期，如果早期能識別，我們可以早期進行康復(fù)治療或者物理的治療，或者進行手術(shù)DBS的治療，減緩患者的姿勢異常。減緩了姿勢異常就能減輕他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，來保證今后的生活質(zhì)量。有的患者反復(fù)跌倒，有經(jīng)常打電話說因為病程太長了，反復(fù)跌倒，今天骨折做手術(shù)，明天骨折又做手術(shù)，因為反復(fù)跌倒的確引起的風(fēng)險非常大。所以說規(guī)范的治療我們可以在早期避免這種不可逆的姿勢異常，你能不能避免姿勢異常的發(fā)生，很大完全避免，但是我們可以減輕姿勢異常的進展，減輕姿勢異常帶來呼吸的負面影響，而且可以防止很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。治療的方法不外乎有藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，大家說你說了半天還是原來帕金森治療的方式，的確，它就是帕金森治療的一些具體方案。當(dāng)然非手術(shù)的治療一定是第一選擇的，首選的，當(dāng)非手術(shù)的治療方案效果不理想的時候，我們再來采用手術(shù)治療。對于一些藥物，大家一定會問李教授，你這個藥物能不能先給使用，肯定是，我們首選的是藥物使用，在藥物的使用過程中，左旋多巴制劑我們放在第一位，因為很多患者會發(fā)現(xiàn)這個問題，我用完美多芭之后癥狀就會得到一定的好轉(zhuǎn)，就會覺得后背有輕松，但是隨著藥效的減退很快又下去了。我們發(fā)現(xiàn)它雖然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的確是有限的，效果也不是說絕對理想的。除了左旋多巴，有沒有其它的藥物，當(dāng)然也有，比方說有一些對肌松劑，我們經(jīng)常說氯硝西泮、巴氯芬，這些都可能對頭下垂癥狀得到一定的改善。但是這些藥物可以作為雙重的選擇，比方說今天這個患者也用了氯硝西泮，可能夜間的睡眠不好，夜間就RBD的情況，你可以用氯硝西泮。如果姿勢異常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者獲益。但是有的患者說我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿勢異常，如果局部的姿勢異常，我們也可以用肉毒素進行治療，比如說局部頭下垂的綜合征或者局部的斜頸，我們都可以運用肉毒素來暫時的改善。如果說你肉毒素注射效果也不是很理想的話，我們也可以進行康復(fù)鍛煉，不管是步態(tài)的還有一些刺激的，也可以。包括對于部分肌肉的支撐訓(xùn)練，大家都聽說過背背佳，通過矯形器來改變，但這種矯形器我想并不是一個背背佳所能改變的，所以我們一定要在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。為什么呢？我印象特別深刻，我有一個大學(xué)同學(xué)，他家里有親人也是帕金森病，因為在早期的時候就出現(xiàn)了明顯的紋狀體手，手的畸形非常嚴重，但是來就診的時候畸形已經(jīng)比較明顯了，做完手術(shù)雖然是有部分的改善，但是因為時間過久，改善的并不是特別理想。我想患者在早期用一些矯形器防止手足以及胸背部脊柱過度畸形，對患者是有幫助的?，F(xiàn)在有很多的矯形器可以應(yīng)用，但你覺得這個藥物和康復(fù)治療效果都不理想的時候，我們最后可以用手術(shù)來治療，DBS手術(shù)，因為DBS手術(shù)對大部分的軀干前驅(qū)的這種姿勢異常效果都非常的滿意。因為在我們的患者群里面，在術(shù)后的患者群里面有很多很顯著的，很多術(shù)前幾乎是90度的彎曲，術(shù)后肢體也打開了，慢慢能把頭抬起來。挺不可思議的一個事情，因為90度整個對脊柱來講已經(jīng)完全變形了，但隨著術(shù)后肌肉張力的改善，對小關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱張力的改善，患者又能得到一大部分的恢復(fù)，這是手術(shù)比較神奇的地方。術(shù)后也有一部分的比薩綜合征，我們說側(cè)彎患者也有一定的改善，因為隨著手術(shù)靶點越來越精細化，我們也做很多肌張力障礙的患者，比方說斜頸，比方說有階段性肌張力障礙的患者，我們采取不同的靶點，也能得到一些改善，有的甚至說改善百分之七八十。通過不同靶點的選擇，我們也積累了很多的經(jīng)驗，對于合并姿勢異常的患者，我們也會在丘腦底核和蒼白球的內(nèi)側(cè)部之間進行不同的選擇，給患者帶來更多的改善。七十歲帕金森病患者病齡十二年，主要癥狀疼痛，如何調(diào)整用藥，可以做手術(shù)嗎？患者性別男，年齡70歲，病齡十二年。疾病類型:帕金森病。目前用藥情況:美多芭每次四分之三片，一天三次；鹽酸苯海索每次一片，一天三次，飯前半小時服藥。目前主要癥狀:兩個月前摔倒兩次，走路不利索，左側(cè)屁股到小腿有灼燒感，刺痛，蟻咬感，小腿冰冷感，腳趾抓地，吃飯咬舌頭，有幻覺，抑郁。想要咨詢的問題：請問教授現(xiàn)在最想解決的是疼痛，怎樣調(diào)整用藥，現(xiàn)在還可以手術(shù)嗎，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：第一個問題是湖南益陽的患者，患者男性，70歲，病史十二年，曾經(jīng)就診的醫(yī)院在當(dāng)?shù)?，目前用藥每次美多芭四分之三，一天三次，還有苯海索，每次一片，一天三次。現(xiàn)在就是說最近頻繁的跌倒，走路也不利索，而且是左側(cè)臀部到小腿有燒灼感刺痛，螞蟻咬灼的那種感覺，小腿有冰冷感，腳底抓地，吃飯咬舌頭，有幻覺有抑郁。我想這種疼痛我們叫中樞性疼痛，但是也有部分的外周神經(jīng)性的疼痛。這種情況既有非運動癥狀，也有頻繁的跌倒凍結(jié)步態(tài)的情況，大家最想解決疼痛，怎么來調(diào)整用藥。對于中樞性的疼痛來講的話，的確是比較困難。我想對于中樞性疼痛的話，在DBS手術(shù)以后有一部分患者的確是能夠緩解，想怎么調(diào)整藥物，首先對70歲老人要做一個綜合性的評估，因為在我們中心基本都在我們這兒進行一個評估，評估你藥物認知以及精神情緒的問題。如果是有明顯的抑郁，有幻覺的話，我們需要排除藥物引起的一些反應(yīng)，如果同時伴有認知障礙，我建議盡早減少甚至說停掉鹽酸苯海索，我反復(fù)講過，鹽酸苯海索在60歲以上的老人人群中間并不作為一個首選的推薦，因為這類藥物會降低患者的認知，加重患者的認知障礙，甚至到了后期會加重幻覺，不要馬上完全停。我們反復(fù)講帕金森藥物的更替要逐漸小劑量的來，不要馬上一下子停掉，那會帶來嚴重的副反應(yīng)，逐漸的來，比方說今天每次一片，早、中、晚，晚上可以減去半片，一天兩片半，再過一段時間你發(fā)現(xiàn)沒有問題，那我再減去半片，逐漸的減少。同時你可以增加其它的藥物，比如說受體激動劑，但首要的是先來進行評估，評估完了以后我們再決定這個患者是進行下一步的調(diào)藥還是進行手術(shù)治療。帕金森患者病齡六年，身體經(jīng)常不自主晃動，如何調(diào)整用藥改善癥狀患者姓名李女士，性別女性，年齡59歲，病齡六年。疾病類型：帕金森病。服用藥物以及用法用量：早上：美多芭四分之一片，森福羅半片，息寧半片，雷沙吉蘭一片；中午：美多芭四分之一片，森福羅半片，息寧半片；晚上：美多芭四分之一片，森福羅半片。目前主要癥狀：經(jīng)常不自主的身體前后晃，下午打瞌睡。想要咨詢的問題：請問教授如何改善這些癥狀，是否需要調(diào)藥，森福羅換成羅匹尼羅緩釋片可以嗎，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：下一個是吉林長春的患者，女性，年齡59歲，病史六年，時間也挺長?，F(xiàn)在用藥是美多芭四分之一，一天三次，還有息寧一天兩次，雷沙吉蘭一片，森福羅三次各半片。現(xiàn)在主要的問題是身體經(jīng)常不自主的前后晃，下午打磕睡，他想問怎么來改善這個癥狀，是不是需要調(diào)藥，森福羅換成羅匹尼羅可以嗎？首先我們要看森福羅對你的作用怎么樣，首先你可以先減量，我們不要馬上停，馬上停有撤藥反應(yīng)的，受體激動劑，大家一定要注意，不管是普拉克索還是吡貝地爾，不要馬上去停藥，你可以更換沒有問題，但是逐漸去更換。還有一點是前后的晃動，你首先要看有沒有身體不自主的扭動，是在服藥前還是在服藥后，排除一下藥物引起的異動反應(yīng)，因為六年的病史了，運動的并發(fā)癥應(yīng)該是可以出現(xiàn)了，一定要警惕，但是對運動的并發(fā)癥一定要警惕，有沒有癥狀的波動，有沒有劑末現(xiàn)象、開關(guān)，有沒有移動這些情況，如果出現(xiàn)的話高度警惕，這說明藥物的蜜月期已經(jīng)過去了，這時候我們要來判斷是進行手術(shù)治療還是通過調(diào)整康復(fù)加綜合治療，這一定要注意。藥物可以調(diào)，你可以嘗試一下，如果是有明顯移動的情況，你就要把息寧換成短效的美多芭，可以增加服藥的頻次，這是我先假設(shè)是異動的話，而不是說用長效的來替代。帕齡三年多，手臂手指麻木，無力，難伸直，拿筷子不便，吃飯穿衣困難等癥狀如何改善患者性別男性，年齡55歲，病齡三年多，帕金森病。目前用藥情況：森福羅0.25mg每次一片半，一天三次；司來吉蘭5mg每次一片，一天兩次，服藥時間為早上和中午。目前主要癥狀：頭暈，微頭痛，前額泌油，面部緊僵，激動時抽動，嘴角有流涎，頸部僵硬，晃動頭部頸椎伴聲響，右側(cè)手臂稍彎曲，走路時擺動小，麻木、偶疼痛，無力，右手指麻木，難伸直，拿筷子不便，吃飯困難，要左手配合；穿衣不靈便，持重物時輕微抖動，行動緩慢，走路時右側(cè)有拖拽感；偶爾右腿不自主彈動，偶爾焦慮。說話時氣息短，聲音弱。想要咨詢的問題：請問教授目前急需解決右側(cè)手臂麻木，無力，右手指麻木，難伸直，拿筷子不便，吃飯穿衣困難等癥狀，如何改善這些癥狀，謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：下一個是遼寧的患者，男性，55歲，病史三年多，現(xiàn)在森福羅是每次一片半，一天三次，司來吉蘭一次，只是這兩種藥物，目前主要是頭暈、頭痛、面部有油脂過度分泌，面部的僵硬感，就面具臉，在嘴角有流口水的情況。頸部僵硬，右側(cè)手臂彎曲，走路擺動小，麻木，疼痛，右手指麻木，甚至拿筷子也不方便，吃飯也困難，穿衣服不靈便，再就是行動緩慢，有唾液感，主要是右側(cè)，右側(cè)的癥狀為主，說話氣短神經(jīng)弱。他想急需解決右側(cè)手臂麻痹沒有力量，難以伸直，穿衣服困難這種情況。三年多病史，很多患者覺得增加美多芭未來可能會出問題，其實對美多芭的使用我們不要過度的忌諱用藥，總感覺這個藥不好，將來有副作用，不要過度的夸大藥物的副作用。你該用藥的時候就用藥，當(dāng)出現(xiàn)不靈活、僵硬的時候，現(xiàn)在不用藥的話，你將來再用藥也沒有意義。就是說在合適的時候用合適劑量的藥物，我們叫一定要合理的用藥，不要過多的用藥，過度的用藥，但同時又不能說害怕用藥，害怕未來不確定的一些因素。這種情況我建議你適當(dāng)?shù)脑黾幼笮喟椭苿⒚蓝喟?，美多芭你可以用，你可以先從四分之一片可以用，餐前一個小時，可以一天兩到三次先用，你感覺對你癥狀的改善能到多少，如果能改善百分之七十左右的話，那就可以維持這個劑量，你要覺得改善不到，你也可以單次增加到半片左右，逐漸增加，不是說一下子增加到半片，逐漸增加到半片，你看一下改善的情況。因為你改善以后你才有力量去進行康復(fù)鍛煉，這一定是一個前提，不能說我沒有力量還進行康復(fù)，帕金森的疲勞感會極大的削弱你進行康復(fù)鍛煉的信心。大家一定要記好，首先通過藥物來改善癥狀，然后進行康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉再促進癥狀的改善，然后再逐漸的調(diào)整藥物的劑量，這是一個過程。帕金森患者病齡三年，凍結(jié)步態(tài)，什么原因?qū)е碌?，藥物可以調(diào)整嗎？患者性別女性，年齡65歲，病齡三年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；恩他卡朋雙多巴每次一片，一天三次；羅匹尼羅緩釋片每次一片，一天三次；草酸一天一次一片；艾司西酞普蘭片一天一次一片。目前主要癥狀：腿突然就走不了路，感覺沒勁兒，走幾步就特別累。想要咨詢的問題：請問教授目前這種狀況是藥物沖突還是其他原因，能給調(diào)調(diào)藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國教授解答：最后一個是湖北的患者，女性，65歲，病史三年，美多芭每次半片，一天三次。還有珂丹，恩他卡朋雙多巴每次一片，你是不是用的達靈復(fù)，用的達靈復(fù)我可以這么理解，一天三片。還有羅匹尼羅一天三片，還有西酞普蘭一片。她現(xiàn)在主要是腿突然走不了路，感覺沒勁，走幾步特別累，這種情況還是凍結(jié)步態(tài)，她想調(diào)藥。一個三年的病史，如果診斷明確是帕金森病的話，你用了三片的達靈復(fù)，用了一片半的美多芭，還用了羅匹尼羅的三片，我想這種情況來說的話，藥量的確是比較大，首先我懷疑你的病史是不是不是三年，是更長。因為大部分的帕友在三年很少會出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，我突然走不了路的這種情況，我想你是不是首先要調(diào)整自己病史的具體時間，真實的病史。如果真正出現(xiàn)了凍結(jié)步態(tài)，我假設(shè)可能是五到六年的病史，這種用藥的方案，藥物的劑量也是比較大的。如果力量不好，你可以應(yīng)用司來吉蘭也好，但司來吉蘭應(yīng)用的話，我們說西酞普蘭就要注意了，兩個盡量不要合用。從一般的情況來講，我們會把西酞普蘭抗焦慮抑郁的藥物停用一到兩周以后再應(yīng)用單胺氧化酶B抑制劑，這個大家一定要記住。有的患者對于不管是司來吉蘭也好、雷沙吉蘭，感覺還是比較敏感。今天在門診的時候就有兩個患者說我用了雷沙吉蘭覺得效果特別好，但是也有的患者說我用了和沒用感覺沒有明顯的差異，所以說大家可以嘗試，嘗試更替一下，看一看到底有沒有效果。藥物沖突我覺得倒談不上，你如果說再進一步想變藥的話，增加單胺氧化酶B抑制劑的時候，我想西酞普蘭就要考慮減藥，要停藥。小結(jié)：今天的重點話題和問題回答環(huán)節(jié)就給大家總結(jié)到這兒，因為今天一個是重點話題姿勢異常，還有湖南益陽、吉林長春的這兩位患者，其實這三個患者都到了手術(shù)的時間，的確是已經(jīng)到了，而且湖南益陽的患者也好，還有山東的周女士也好，說實在的已經(jīng)超過了手術(shù)最佳時期，雖然在手術(shù)的窗口期內(nèi)，但并不是最佳時期了，我想如果有條件還是抓緊時間進行評估，進行考慮手術(shù)治療。最后一個湖北的患者還是要進行具體的病史確定，從目前的癥狀來看并不像3年的病史。倒數(shù)第二位患者不要過度的對藥物使用有擔(dān)心的心理，該用的時候就用，不要過度大劑量的使用就可以了。2022年09月09日165
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡69歲，病齡十年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天四次；氯硝西泮一天一次一片，每天晚上睡前服用。目前主要癥狀：起步困難，拖步，起床和翻身困難，失眠，肢體平衡和姿勢異常，歪脖子，整個身體向左側(cè)傾斜，幻覺幻視。想要咨詢的問題：請問教授帕金森患者都會出現(xiàn)這種姿勢異常的癥狀嗎，應(yīng)該如何治療好呢，還需要加什么藥，有必要做手術(shù)嗎，謝謝李教授。今天的重點話題，就是關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了姿勢異常的情況怎么辦，幾乎是每一期都會有一個重點話題的討論，姿勢異常應(yīng)該是中晚期帕金森患者比較頭疼的問題，因為它影響了方方面面，不僅是外形上會給患者造成自卑感，實際上姿勢的異常也影響了患者的日常生活能力。今天咱們從重點患者具體分析，患者女性，年齡69歲，病史十年，大家記住病史，十年的病史。一般來講姿勢的異常往往在發(fā)病四五年以后逐漸出現(xiàn)。在早期當(dāng)然也會有不同情況的一些姿勢異常，后續(xù)我再展開給大家講。這位患者目前的用藥美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用藥相對比較單一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情況，咱們再分析一下。目前主要的癥狀、主要的問題就是起步困難，有凍結(jié)步態(tài)，有脫步，起床和翻身很困難，有嚴重的失眠。肢體的平衡和姿勢異常，歪脖子，整個身體向左傾斜，有幻覺又有幻視。他說李教授，帕金森患者是不是都會出現(xiàn)姿勢異常，應(yīng)該怎么治療，還應(yīng)該加什么藥，有必要做手術(shù)嗎？這位患者描述的非常詳細，有凍結(jié)步態(tài)，基本上帕友到了四五年以后，都會感受到凍結(jié)步態(tài)的不便性，對整個運動狀態(tài)的影響，對功能的影響，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困難，夜間會影響睡眠，因為翻身很困難，在夜間很容易就醒，因為僵硬、翻身的困難就容易睡覺不好。再是平衡異常，脖子歪、身體歪，而且伴有幻覺幻視，這是不是相伴的。姿勢異常和幻覺幻視并不是同時出現(xiàn)的，但是姿勢異常相對來講認知障礙，幻覺幻視的發(fā)病率要高一些。今天還是從姿勢異常給大家簡單的介紹一下，對于運動癥狀，不管是運動遲緩、僵硬、震顫，大家都了解的比較清楚了，因為這是帕金森的三主癥，在最早帕金森的診斷里面我們說四主癥，四項必備的指標(biāo)，第四項我們講的就是姿勢異常。平常大家對帕金森的分型有亞型，幾個亞型比較常見的，主要有震顫亞型，還有姿勢不穩(wěn)和步態(tài)障礙這種亞型，這種分法和我們臨床相對來說也有一定的匹配度，相對于震顫為主的這種患者，步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)的這種患者更容易出現(xiàn)發(fā)病速度進展的比較快，而且往往會伴有情緒的障礙，情緒低落、抑郁，更容易伴有認知減退，就是認知障礙，大家都說腦子不好使了，干活不利索，家里的親人讓他去一個什么事情，拖拖拉拉做不好。執(zhí)行力減退，記憶力減退，反應(yīng)遲鈍。當(dāng)然姿勢異常，步態(tài)不穩(wěn)的這種，步態(tài)障礙的這種也更容易出現(xiàn)嚴重的睡眠障礙。門診我看了很多帕金森患者，震顫為主的往往發(fā)病比較慢，而且晚上睡眠障礙并沒有姿勢不穩(wěn)這么重，你想姿勢不穩(wěn)的確伴有更多的非運動癥狀和其它的一些問題，包括容易疲勞，所以說姿勢不穩(wěn)、步態(tài)異常的這種我們叫PIGD型的，這種更加影響生活的質(zhì)量。從這個角度來講的話，我們想把它展開，大家一定要看一看這類的患者，這類的情況會出現(xiàn)哪些具體的表現(xiàn)。從發(fā)病比例來講的話，帕金森病里面大約多少會合并姿勢異常呢，大約三成的患者，就是十個里面大約有三個可能會合并軀干或四肢的姿勢異常。因為這種姿勢異常除了我們最常見的，就是彎腰的姿勢異常，我們說駝背，還有一些比較嚴重的姿勢異常，彎腰比較經(jīng)典，我們普及的帕金森常識，經(jīng)常給大家放一張圖品，可能大家印象比較清楚，就是一個老人頭往前低，軀干部往前彎曲，是一個側(cè)面圖，兩個手放在身體兩側(cè)，擺動少，拖步的感覺，這是最經(jīng)典的彎腰姿勢異常。還有其它的，我們把人的姿勢異常分成幾個角度去看，你從側(cè)面看我們叫矢狀面，你從病人的側(cè)面看有姿勢異常，從你的后面看我們叫冠狀面，有冠狀面的姿勢異常，當(dāng)然還有四肢的姿勢異常。不同的角度我們講累積的情況不一樣，不同的側(cè)面我們叫它不同的亞型，比方說側(cè)彎，從后面看可以發(fā)現(xiàn)患者有側(cè)彎的情況。意大利有一個比薩斜塔，比薩斜塔比較出名，側(cè)彎比較明顯，我們叫比薩綜合征，就是比薩斜塔的這種含義，就是往一側(cè)彎。今天的患者我想她就是一個典型的比薩綜合征，從側(cè)面看這位患者是往前驅(qū)的，我們叫軀干前驅(qū)。還有單純的頭下垂，低頭低的非常明顯。四肢有紋狀體手、紋狀體足，這都是姿勢異常的一些發(fā)病率。當(dāng)然比薩綜合征除了側(cè)彎的很厲害，我們這個時候做一個X光片你就會發(fā)現(xiàn)可能這個患者有典型的脊柱側(cè)彎、脊柱側(cè)突的這種情況發(fā)生。從不同的面，我們從矢狀面來看，這個患者頭下垂，它有很多名稱，有叫頭下垂綜合征的，還有頸項前驅(qū)的，這種情況我們一般來說患者脊柱的張力會受到明顯的限制。這種頭下垂可以疊加側(cè)驅(qū)，也有斜頸，有的患者就是斜頸，我想周女士也可能會有下垂，也有斜頸的這種表現(xiàn)，有側(cè)驅(qū)，有旋轉(zhuǎn)的這種可能性。我們說帕金森病里面，姿勢異常里面可能就包含著肌張力障礙的表現(xiàn)，因為在我們治療的患者中，做手術(shù)的患者中，姿勢異常的不在少數(shù)，也有很典型的合并頸部肌張力障礙，我們說姿勢異常的，大家可以按照自己的這種情況對號入座。大家可以想象，如果患者僅僅有輕微的彎腰或者說頸項部往前驅(qū)，對整個生活質(zhì)量沒有多少影響，但是嚴重的頭下垂或者嚴重的側(cè)驅(qū)、斜頸、脖子歪可能就會伴有明顯的疼痛。因為頸部的受限，低頭就會伴有明顯的吞咽障礙，吞咽困難。還有的就是流口水比較多，因為大家可以理解，頭部下垂的你本身吞咽能力就減退了，口腔的肌肉能力又減退，嘴是在整個頭部的最低位，這種情況就很容易出現(xiàn)流口水。因為今天在門診上有一位患者很典型，隨身帶著面巾紙，不停的擦，擦完了接著還有，因為你一直低著頭，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出來了。還有一些病人長期流口水，嘴角泡的發(fā)白，甚至口腔有潰爛的，這種情況就限制了頭的活動。這種情況你檢測的時候就發(fā)現(xiàn)脖子的肌肉，我們說胸鎖乳突肌也好，后方的斜方肌也好，頸部的脊柱也好，它張力比較高，有強力的收縮。所以說這一系列的不是單一的疾病，包括了頸部典型肌肉功能障礙。我們說從側(cè)面去看，你從患者的背面、前面或后面去看的時候，尤其是從后面看的時候，我們叫冠狀面的一個姿勢異常，明顯的有比薩綜合征，往一側(cè)斜，或者脊柱的側(cè)突。我們一般說側(cè)突的角度，你是彎一點點就可以叫他比薩綜合征嗎，并不是。整個脊柱的側(cè)彎大于十度，就可以定位它叫比薩綜合征。有的患者在我的科室就診都知道，在我檢測，來回運動的走廊上有一張很大的圖表，就像一個時鐘一樣的圖表，上面標(biāo)了很多不同方向的斜線，這個斜線的作用就是看患者脊柱側(cè)彎的角度，通過側(cè)彎角度我們可以發(fā)現(xiàn)到底這個患者是什么程度。針對這位患者，我們講不同的側(cè)彎比薩綜合征，大家可以發(fā)現(xiàn)姿勢異常的往往伴隨步態(tài)的障礙，而且這類患者更容易出現(xiàn)跌倒的情況。大家知道脊柱側(cè)彎，包括脊柱的姿勢異常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家發(fā)現(xiàn)是不是說彎的越嚴重，疼痛越厲害，并不是，疼痛的程度和側(cè)彎的角度并不一定相關(guān)。但是隨著疾病的進展，疾病進展的越來越嚴重的時候，側(cè)彎加重之后，肌肉會受嚴重的累積，就背部的肌肉，脊柱兩旁豎脊肌都受到一些傷害，而且你脊柱的小關(guān)節(jié)側(cè)彎的時間長了或者說彎曲的時間長了，就異常畸形這種情況下，大關(guān)節(jié)我們說脊椎之間的關(guān)節(jié)，還有一些小關(guān)節(jié)，它的結(jié)構(gòu)就會發(fā)生紊亂，韌帶骨化，會有一些不同的病變。紊亂就會導(dǎo)致頭痛，畸形的加重等，會進一步加重他的平衡障礙。而且大家可以想象，你過度的彎腰，過度往一側(cè)側(cè)彎，它會影響你喘氣，喘氣都覺得不順暢。還有的患者就覺得胸口有束帶感，就像綁著一樣，喘氣喘不動，這種束帶感在什么時候會減輕呢？在你吃完藥或者做完手術(shù)的時候，你感覺這種束帶感一下就緩解了，因為緩解了肌肉的張力，讓這種疼痛、壓迫感得到了一定的緩解。得到緩解以后我們就想這種情況這么嚴重，到底是怎么發(fā)生的？其實我們講發(fā)病的機制還是歸咎于大腦環(huán)路的問題，我們給大家反復(fù)的說基底節(jié)丘腦、皮質(zhì)環(huán)路、運動環(huán)路的異常，這個環(huán)路不僅會影響到患者動作的緩慢、震顫、僵硬，而且這個環(huán)路也會影響到患者的姿勢反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)平衡障礙，有的說乙酰膽堿或多巴胺，平衡出現(xiàn)問題以后就會出現(xiàn)。因為這種情況帕金森患者沒法控制，不能夠像正常人一樣控制它的平衡，因為人體的平衡，人體姿勢的狀態(tài)需要一個比較復(fù)雜的反射弧，形成一個傳入的、傳出的整合。整個神經(jīng)傳導(dǎo)的鏈條不完整，受到破壞，所以人體的姿勢維持就會出現(xiàn)明顯的減退。大家知道原因了，治療是關(guān)鍵的，因為治療是非常重要的，為什么治療重要？因為姿勢異常影響的是他的日常生活，痛苦很大，家庭的照料負擔(dān)也很重，所以我們盡量從早期，如果早期能識別，我們可以早期進行康復(fù)治療或者物理的治療，或者進行手術(shù)DBS的治療，減緩患者的姿勢異常。減緩了姿勢異常就能減輕他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，來保證今后的生活質(zhì)量。有的患者反復(fù)跌倒，有經(jīng)常打電話說因為病程太長了，反復(fù)跌倒，今天骨折做手術(shù)，明天骨折又做手術(shù)，因為反復(fù)跌倒的確引起的風(fēng)險非常大。所以說規(guī)范的治療我們可以在早期避免這種不可逆的姿勢異常，你能不能避免姿勢異常的發(fā)生，很大完全避免，但是我們可以減輕姿勢異常的進展，減輕姿勢異常帶來呼吸的負面影響，而且可以防止很多并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。治療的方法不外乎有藥物治療、康復(fù)治療和手術(shù)治療，大家說你說了半天還是原來帕金森治療的方式，的確，它就是帕金森治療的一些具體方案。當(dāng)然非手術(shù)的治療一定是第一選擇的，首選的，當(dāng)非手術(shù)的治療方案效果不理想的時候，我們再來采用手術(shù)治療。對于一些藥物，大家一定會問李教授，你這個藥物能不能先給使用，肯定是，我們首選的是藥物使用，在藥物的使用過程中，左旋多巴制劑我們放在第一位，因為很多患者會發(fā)現(xiàn)這個問題，我用完美多芭之后癥狀就會得到一定的好轉(zhuǎn)，就會覺得后背有輕松，但是隨著藥效的減退很快又下去了。我們發(fā)現(xiàn)它雖然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的確是有限的，效果也不是說絕對理想的。除了左旋多巴，有沒有其它的藥物，當(dāng)然也有，比方說有一些對肌松劑，我們經(jīng)常說氯硝西泮、巴氯芬，這些都可能對頭下垂癥狀得到一定的改善。但是這些藥物可以作為雙重的選擇，比方說今天這個患者也用了氯硝西泮，可能夜間的睡眠不好，夜間就RBD的情況，你可以用氯硝西泮。如果姿勢異常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者獲益。但是有的患者說我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿勢異常，如果局部的姿勢異常，我們也可以用肉毒素進行治療，比如說局部頭下垂的綜合征或者局部的斜頸，我們都可以運用肉毒素來暫時的改善。如果說你肉毒素注射效果也不是很理想的話，我們也可以進行康復(fù)鍛煉，不管是步態(tài)的還有一些刺激的，也可以。包括對于部分肌肉的支撐訓(xùn)練，大家都聽說過背背佳，通過矯形器來改變，但這種矯形器我想并不是一個背背佳所能改變的，所以我們一定要在早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。為什么呢？我印象特別深刻，我有一個大學(xué)同學(xué)，他家里有親人也是帕金森病，因為在早期的時候就出現(xiàn)了明顯的紋狀體手，手的畸形非常嚴重，但是來就診的時候畸形已經(jīng)比較明顯了，做完手術(shù)雖然是有部分的改善，但是因為時間過久，改善的并不是特別理想。我想患者在早期用一些矯形器防止手足以及胸背部脊柱過度畸形，對患者是有幫助的?，F(xiàn)在有很多的矯形器可以應(yīng)用，但你覺得這個藥物和康復(fù)治療效果都不理想的時候，我們最后可以用手術(shù)來治療，DBS手術(shù)，因為DBS手術(shù)對大部分的軀干前驅(qū)的這種姿勢異常效果都非常的滿意。因為在我們的患者群里面，在術(shù)后的患者群里面有很多很顯著的，很多術(shù)前幾乎是90度的彎曲，術(shù)后肢體也打開了，慢慢能把頭抬起來。挺不可思議的一個事情，因為90度整個對脊柱來講已經(jīng)完全變形了，但隨著術(shù)后肌肉張力的改善，對小關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱張力的改善，患者又能得到一大部分的恢復(fù)，這是手術(shù)比較神奇的地方。術(shù)后也有一部分的比薩綜合征，我們說側(cè)彎患者也有一定的改善，因為隨著手術(shù)靶點越來越精細化，我們也做很多肌張力障礙的患者，比方說斜頸，比方說有階段性肌張力障礙的患者，我們采取不同的靶點，也能得到一些改善，有的甚至說改善百分之七八十。通過不同靶點的選擇，我們也積累了很多的經(jīng)驗，對于合并姿勢異常的患者，我們也會在丘腦底核和蒼白球的內(nèi)側(cè)部之間進行不同的選擇，給患者帶來更多的改善。2022年09月08日209
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梅珊珊副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前段時間，珊珊在門診上經(jīng)常碰到有帕友來問，有一種放在頭頂上不斷發(fā)出噠噠聲的機器，這到底是個什么？它真的能治療我的病嗎？其實這種治療叫經(jīng)顱磁刺激，我們一般簡稱為TMS，今天珊珊就來和大家聊聊磁刺激治療。首先，什么是經(jīng)顱磁刺激？官方概念：是一種利用時變的脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮質(zhì)神經(jīng)細胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動，從而引起一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。珊珊概念：機器通過電流可以產(chǎn)生局部磁場，磁場可以穿過咱們的頭皮、頭骨，到達大腦表面的腦細胞上，讓不活躍的腦細胞活躍一些，讓過分活躍的腦細胞安靜一些，從而達到調(diào)節(jié)整體大腦功能的作用。磁刺激技術(shù)是如何實現(xiàn)的？電和磁是兩個相互獨立、又相互作用的現(xiàn)象。許多的療法從電磁學(xué)中應(yīng)運而生?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載“磁石味辛性寒”有治療風(fēng)濕、肢體疼痛，祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)腎消腫的作用。古羅馬醫(yī)師也曾用電鰩的電擊來治療患者的痛風(fēng)和頭痛。1755年，法國醫(yī)生勒羅伊·夏爾首先使用經(jīng)顱電刺激法治療盲人，雖然經(jīng)過試驗治療失敗，但這是歷史上第一次經(jīng)顱電刺激在臨床的應(yīng)用。1820年，丹麥自然哲學(xué)家奧斯特首先證明了電磁的同源性，電流可以產(chǎn)生磁場。1831年，英國物理學(xué)家法拉第發(fā)現(xiàn)磁場也同樣可以產(chǎn)生電場。1874年，美國神經(jīng)科學(xué)家巴塞洛首次在手術(shù)中通過電刺激人的大腦皮層，在不同的功能區(qū)產(chǎn)生不同的反應(yīng)。1980年，英國劍橋大學(xué)MertonPA和MortonHB，首先實現(xiàn)了經(jīng)顱電刺激在不開顱的情況下，經(jīng)過顱骨刺激了運動皮層引起對側(cè)手部的抽動。1985年，英國的Barker教授研制出了手持式的磁場線圈，實現(xiàn)了通過局部磁場刺激大腦皮層運動區(qū)，在對側(cè)手記錄到運動誘發(fā)電位。珊珊一改往日的風(fēng)格，羅列了這么多的歷史，只是為了傳遞給大家一個信息，經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱電刺激都是來源于古代的電磁技術(shù)，通過磁場作用于大腦的皮層，從而達到治療的效果。技術(shù)來源已久，因此非常安全，而在醫(yī)學(xué)家的不斷研究中，發(fā)現(xiàn)了有更多的疾病可以通過這個安全無創(chuàng)、價廉物美的方法進行治療，例如震顫、凍結(jié)步態(tài)和異動癥。那么，不同的疾病磁刺激治療位置是不一樣的嗎？是的。大腦的不同部位負責(zé)了不同的功能，例如抑郁治療的位置在大腦的左前方（專業(yè)名詞：左側(cè)額葉背外側(cè)），失眠治療的位置在大腦的右后方，凍結(jié)步態(tài)的治療位置在大腦的正上方（專業(yè)名詞：雙側(cè)的輔助運動區(qū)）。而根據(jù)研究，震顫，是由于小腦功能失衡造成的，通過高頻的磁場刺激小腦，調(diào)動它的工作積極性從而能起到治療震顫的作用。今天呢，珊珊給大家介紹了一種新的治療方法經(jīng)顱磁刺激治療，也叫TMS治療。它的治療適應(yīng)癥比較廣泛，以后珊珊還會在相關(guān)內(nèi)容中做更詳細的介紹。如果想進一步了解，可以來醫(yī)院或者線上咨詢珊珊。2022年09月01日393
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 臨床上帕金森病大致分五期，具體如下：Ⅰ級：患者只有一側(cè)發(fā)生病變，一側(cè)出現(xiàn)手抖、腳抖或僵硬的癥狀，以致行走不如平時順暢，拿東西不穩(wěn)；Ⅱ級：逐漸發(fā)展為雙側(cè)輕度癥狀。單側(cè)病變發(fā)展為雙側(cè)后，可出現(xiàn)雙側(cè)手震顫，甚至全身顫抖、僵硬加重。扣扣子、拿筷子等日?；顒永щy，行走困難，平衡感差；Ⅲ級：雙側(cè)癥狀完全出現(xiàn)。病人抬腿困難，腿上綁著沉重的沙袋。走路時身體變得前傾、前沖，步子變小，容易摔倒，吃飯時拿不住碗，晚上翻身困難，洗澡困難等。患者的日?；顒有枰胰说膸椭虎艏墸翰∏檫M一步加重?；颊叱３霈F(xiàn)流口水、進食吞咽困難且緩慢、表情變得呆板、面部肌肉逐漸僵硬等癥狀。此時，患者的日常生活完全離不開家人的關(guān)心和幫助；Ⅴ級：患者完全被限制在床上或輪椅上，大部分只能長時間臥床，坐下后無法自行站立，站起來后無法行走，臥床后無法自行翻身，日常生活完全不能自理?？傮w來說帕金森可以分為早期，中期，晚期三個時期，每個時期的治療方法也不同，患者要根據(jù)自己的病情來采取不同的治療方法。早期：已經(jīng)出現(xiàn)帕金森病癥狀,但時間比較短,癥狀比較輕,一般不影響生活、社交和工作,分級在1.0～1.5級者.由于帕金森病的自然病程漫長,因此,建議早期及時治療，即使患者的癥狀較輕也要通過小劑量的藥物進行治療。研究表明，帕金森病越早治療，有益于延緩疾病的進展。中期：這一階段帕金森病的癥狀和體征逐漸加重,已經(jīng)影響到患者的日常生活和社交活動,分級在2～3級者.此時應(yīng)及時根據(jù)患者的情況進行藥物的調(diào)整，同時因為長期用藥可能會產(chǎn)生異動、開關(guān)、劑末等現(xiàn)象。“早”手術(shù)有優(yōu)勢作為藥物治療的補充，腦起搏器（DBS）是通過植入腦內(nèi)的電極釋放電脈沖，刺激特定神經(jīng)核團產(chǎn)生治療效果，以緩解或控制帕金森病癥狀，減輕藥物引起的運動障礙并發(fā)癥，減少服藥量，手術(shù)具有可逆、可調(diào)節(jié)、損傷小等優(yōu)點?！霸缙诖碳ぁ卑Y狀控制明顯好于藥物治療，手術(shù)不影響患者的認知，不造成神經(jīng)心理損害，服用藥物劑量明顯減少。盡管腦起搏器手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。選擇最佳的手術(shù)時間才能獲得最好的治療效果。晚期：帕金森病的臨床癥狀已經(jīng)很嚴重,分級在4～5級者.此時患者的臨床癥狀亦愈來愈重,殘疾、運動癥狀和非運動癥狀嚴重地折磨著帕金森病患者的肉體和心靈.帕金森病晚期的治療，包括帕金森病癥狀的對癥治療以及并發(fā)癥的處理兩個方面。晚期帕金森患者癥狀已經(jīng)比較重，常常需要多種藥物聯(lián)合治療。比較常用的是多巴絲肼、金剛烷胺、苯海索，聯(lián)合其他多巴受體激動劑等。用藥時盡量多次用藥，減少每一次用藥的劑量，防止副作用過大。用藥時要從小劑量開始，逐漸增加劑量，防止患者不能耐受。針對并發(fā)癥主要是患者臥床以后容易產(chǎn)生肺部感染、褥瘡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。要加強護理，并輔助其進行一定程度的康復(fù)治療。比如勤翻身，防止壓迫性褥瘡，勤拍背，防止墜積性及吸入性肺炎。幫助患者被動活動肢體，防止下肢形成深靜脈血栓，以及適當(dāng)降低肌肉張力，防止關(guān)節(jié)攣縮等。?2022年08月30日283
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是帕金森??？帕金森是一種常見的神經(jīng)功能障礙疾病，主要影響中老年人。其癥狀表現(xiàn)為靜止時手、頭或嘴不自主的震顫，肌肉僵直、運動緩慢以及姿勢平衡障礙等，嚴重者生活不能自理。三類人易得帕金森1.用腦多：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用腦多的和用腦相對少的人相比，用腦多的人發(fā)病率高一些，容易得帕金森。2.便秘者：帕金森病人發(fā)病前，大多有睡眠障礙、嗅覺障礙、便秘、抑郁等情況。3.情緒問題：平常焦慮、抑郁的人，患帕金森病的幾率更高。大約有40%的帕金森患者患病前情緒低落，30%有焦慮的情感障礙。得了帕金森病有哪些征兆？1.數(shù)鈔票：手指彎曲顫動，像數(shù)鈔票，緊張時加重。2.字變?。簩懽衷絹碓叫?，字距逐漸變近。3.常失眠：經(jīng)常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，在床上不自主地踢腿、揮胳膊，甚至摔到床下。4.動作慢：身體僵硬，動作緩慢，關(guān)節(jié)彎曲，還有些駝背，睡一覺后仍然沒有改善。5.面具臉：面部肌肉變得緊繃，表情變化不再那么豐富，即使聽笑話也是一副認真的樣子。帕金森病如何治療？1.心理疏導(dǎo)：約35%～45%的帕金森病人伴發(fā)抑郁，親友的疏導(dǎo)、心理醫(yī)生的治療是戰(zhàn)勝疾病的重要支持。2.藥物治療：①多巴胺制劑，直接補充腦內(nèi)分泌不足的多巴胺；②抑制多巴胺降解的藥物，使多巴胺消耗減少；③多巴胺受體激動劑，可以增強大腦對多巴胺的吸收和利用。3.手術(shù)治療：①“細胞刀”手術(shù)；(漸漸被淘汰)②“腦起搏器”手術(shù)。4.康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)能提升患者的協(xié)調(diào)和平衡能力，堅持有氧運動不但能保持肌肉力量和神經(jīng)敏感性，還能預(yù)防和緩解便秘、失眠等并發(fā)癥。5.細致看護：從居室的光線到床邊的護欄，從帶有松緊帶的褲子到帶撕拉扣、方便穿脫的鞋子，從座椅的高度到手邊的運動水壺，從浴室的防滑墊到水溫的設(shè)定，對帕金森病患者照看和護理的每一個細節(jié)，都是保證他們生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。帕金森病怎么預(yù)防？1.防治腦動脈硬化是預(yù)防帕金森病的根本措施，臨床上要認真治療高血壓、糖尿病、高血脂癥。2.避免或減少接觸對人體神經(jīng)系統(tǒng)有毒的物質(zhì)，如一氧化碳、二氧化碳、錳、汞等。3.避免或減少應(yīng)用奮乃靜、利血平等誘發(fā)震顫麻痹的藥物。4.增強體力勞動和腦力活動，不但有益身心還能延緩腦神經(jīng)組織衰老。5.發(fā)現(xiàn)老年人有上肢震顫、手抖、動作遲緩等帕金森病先期征兆時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，爭取早診斷、早治療。關(guān)于帕金森病的7個問題1.手抖就是帕金森？有些疾病不是帕金森病，但同樣有顫抖的表現(xiàn)，如良性震顫、帕金森綜合征（多由感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、外傷、腦血管病等引起）、帕金森疊加綜合征等，這些疾病在治療上與帕金森病的差別較大。因此，出現(xiàn)顫抖癥狀后應(yīng)及時就醫(yī)，由神經(jīng)科醫(yī)生進行診斷鑒別。2.帕金森等于老年癡呆？認知障礙癥（老年癡呆）的主要癥狀是智力下降、記憶力減退，病人常常疑神疑鬼；而帕金森病患者的智力和記憶力都是正常的，主要癥狀是肌肉僵硬、手抖、動作遲緩等。3.得了帕金森病會縮短壽命？帕金森病本身不會縮短人的壽命。影響患者生命的“元兇”多是生活質(zhì)量嚴重下降、生活不能自理、長期臥床所導(dǎo)致的種種并發(fā)癥。4.保健品能根治帕金森??？帕金森病并不能根治，偏信保健品更會耽誤治療。中藥也只是可以輔助治療帕金森病，但仍不能取代西藥治療。5.吃藥比手術(shù)管用？不少患者和家屬懼怕“開刀”?治療帕金森病，因而錯過了治療的最佳時機。帕金森沒有那么可怕，按醫(yī)囑積極治療，會取得不錯的療效。6.帕金森病一經(jīng)確診，就要開始吃藥？帕金森病確診后是否就要開始治療，曾經(jīng)存在一些爭議。有的觀點認為，長期吃藥會有很多副作用，那么稍微等一等再吃，可以推遲這些副作用的發(fā)生。但現(xiàn)在普遍觀點認為，如果一個患者的癥狀非常典型，可以確診為帕金森病，那么這時候腦細胞的已經(jīng)受到了一定的破壞，這時候立即開始藥物治療，能夠?qū)δX細胞的破壞進程有一個糾正的作用，對于疾病長期的預(yù)后是有好處的，能夠延長壽命。所以說，如果可以確診，或者說是醫(yī)生判斷患者是帕金森病的可能性很大的時候，就要開始用藥治療，怎么用要根據(jù)患者的嚴重程度適當(dāng)調(diào)整，不要太激進。7.帕金森病的專有名詞：“劑末效應(yīng)”、“開關(guān)現(xiàn)象”是什么意思？“劑末效應(yīng)”：是指長期用藥后，藥物的有效期縮短，到了下次服藥之前，藥物濃度下降的時候，就會有比較明顯的癥狀，基本上服藥4-5年之后，大多數(shù)患者多少都會出現(xiàn)這種問題?！伴_關(guān)現(xiàn)象”：可以說是一種不可預(yù)測的劑末效應(yīng)，藥物有效的時候是“開”，患者感覺良好；藥物濃度下降，就像電源被“關(guān)掉”一樣，患者行動很困難。這種情況一般在疾病早期階段很少，在晚期可能會出現(xiàn)一些，但比例并不多。2022年08月30日500
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張慶彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 心理咨詢科 中國帕金森病睡眠障礙管理專家共識摘要：睡眠障礙是帕金森病的一種常見非運動癥狀。近年來，對于帕金森病睡眠障礙的發(fā)病機制、臨床評估、治療方法均取得新進展。為更好指導(dǎo)我國醫(yī)師的臨床實踐，基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了《中國帕金森病睡眠障礙管理專家共識》。通過系統(tǒng)評價國內(nèi)外近年來發(fā)表的帕金森病睡眠障礙領(lǐng)域相關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，旨在進一步規(guī)范我國帕金森病睡眠障礙的診斷與治療。帕金森?。≒arkinson′sdisease）是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床特征包括動作遲緩、震顫、肌強直等運動癥狀和非運動癥狀。睡眠障礙是帕金森病患者最常見的非運動癥狀，總體發(fā)生率約為47.66%~89.10%［1］，并隨病程逐年增加。帕金森病睡眠障礙的表現(xiàn)多種多樣，常見的有失眠、日間過度思睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）、快速眼球運動睡眠期行為障礙［rapideyemovement（REM）sleepbehaviordisorder，RBD］、周期性肢體運動（periodiclegmovementsinsleep，PLMS）、不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS）、睡眠呼吸障礙（sleep-disorderedbreathing，SDB）等［2］。在中晚期帕金森病患者中，其睡眠障礙明顯重于早期帕金森病患者，嚴重影響患者生活質(zhì)量［3］。盡管帕金森病睡眠障礙在臨床很多見，但卻易被忽視。夜尿增多、日間思睡和睡眠維持困難可能是最常見的臨床主訴［4］。規(guī)范評估和管理帕金森病的睡眠障礙，對于提高帕金森病的整體診療質(zhì)量、改善患者預(yù)后具有重要的意義［5］。為規(guī)范帕金森病睡眠障礙的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學(xué)組組織專家編制了適合中國帕金森病患者睡眠障礙的專家共識，以期對帕金森病睡眠障礙的臨床規(guī)范化處理起到一定的指導(dǎo)作用。本共識專家委員會參考睡眠障礙國際分類第3版（internationalclassificationofsleepdisorders-thirdedition，ICSD-3）［6］、2018年中國帕金森病睡眠障礙的專家共識英文版［1］，同時借鑒2020年帕金森病非運動癥狀管理專家共識（2020）［7］、國際帕金森病及運動障礙協(xié)會（InternationalParkinsonandMovementDisorderSociety，MDS）2011及2019年非運動癥狀治療循證指南［8,?9］，并通過檢索國內(nèi)外的主要電子數(shù)據(jù)庫回顧2000年1月至2021年8月發(fā)表的文獻資料，電子數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBASE、CochraneLibrary、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（ChinaBiologyMedicinedisc，CBM），檢索詞為“帕金森病”“睡眠障礙”“失眠”“思睡”“快速眼動睡眠期行為障礙”“不寧腿”“不安腿”“睡眠呼吸”“夜尿”“異態(tài)睡眠”“睡眠發(fā)作”及相對應(yīng)的英文檢索詞。根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法和程序》［10］，本專家共識采用的推薦等級分為A、B、C、D4級（A級最強，D級最弱）［11］：A級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級證據(jù)或獲得大多數(shù)認可的Ⅱ級證據(jù)，若無禁忌則可直接用于臨床實踐；B級推薦：基于Ⅱ級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或高度一致的專家共識，適應(yīng)證充分時可應(yīng)用；C級推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級證據(jù)或?qū)＜夜沧R，可在與患者討論后應(yīng)用；D級推薦：可選擇性方案，需告知患者可能潛在的危險，不用于無適應(yīng)證的患者。一、失眠一、失眠失眠是帕金森病常見的睡眠障礙類型，發(fā)生率為30.0%~86.8%?［1］。失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗。主要癥狀表現(xiàn)為入睡困難（入睡潛伏期超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次，每次覺醒時間>5min；或總覺醒時間>30min）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（通常少于6.5h），同時伴有日間功能障礙［12］。中國帕金森病患者多以睡眠維持困難、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂為主［13］。帕金森病失眠的常見因素包括性別、病程、抑郁焦慮、導(dǎo)致睡眠破碎的因素（如夜間運動癥狀、精神癥狀、夜尿、疼痛、肌張力障礙）以及內(nèi)源性晝夜節(jié)律紊亂［14］。一些藥物（如金剛烷胺、司來吉蘭）特別是晚上使用時，均可能增加失眠風(fēng)險［4，15］。多巴胺能藥物可以改善夜間運動功能障礙，但也可能使睡眠質(zhì)量惡化［16］。研究發(fā)現(xiàn)較高劑量的多巴胺受體激動劑與早醒、夜間頻繁覺醒、主觀的睡眠不足有關(guān)，主要影響睡眠維持，因此須考慮多巴胺能藥物使用的時間和劑量［17］。帕金森病失眠的評估需要結(jié)合臨床病史、睡眠問卷及客觀監(jiān)測，如多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）、體動記錄儀。臨床上可選用一些量表進行篩查，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）、帕金森病睡眠量表（ParkinsonDiseaseSleepScale，PDSS或PDSS2）［18］。帕金森病失眠的治療［19］主要包括：1.非藥物治療：（1）失眠認知行為治療（cognitive-behavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）：無論帕金森病失眠病因如何，應(yīng)首先采取CBT-I［20］，比如睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制治療、限制睡眠、矛盾意念（反向意念控制，轉(zhuǎn)移對入睡過度關(guān)注）、放松療法等。該治療被美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會作為失眠治療的A級推薦。音樂療法同樣可以作為治療方法之一。（2）體育鍛煉：最近一項薈萃分析納入10項隨機試驗、2項非隨機對照試驗（690例患者），結(jié)果顯示體育鍛煉，尤其是中-高強度體育鍛煉對帕金森病睡眠質(zhì)量有改善作用［21］。PSG也證實了高強度體育鍛煉對改善睡眠的有效性［22］。其他治療，如太極［23］、氣功［24］對帕金森病患者失眠也可能有效。（3）強光治療：日間和（或）睡前接受強光治療對帕金森病患者失眠可能有效［25,?26,?27］。（4）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：通過刺激或抑制不同大腦區(qū)域的神經(jīng)活動來改變皮質(zhì)興奮性，可改善主觀睡眠質(zhì)量和失眠癥狀［28,?29］。（5）腦深部電刺激（deepbrainstimulation，DBS）療法：雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激（subthalamicnucleusdeepbrainstimulation，STN-DBS）能顯著改善患者夜間睡眠質(zhì)量，部分獲益于運動癥狀的改善及焦慮情緒緩解［30］。2.藥物治療：包括原發(fā)性失眠的治療和（或）因為帕金森病進展而出現(xiàn)的繼發(fā)性失眠的治療。（1）失眠與夜間帕金森病運動癥狀加重或夜間劑末現(xiàn)象有關(guān)，應(yīng)首先優(yōu)化多巴胺能治療藥物：睡前加用復(fù)方左旋多巴緩釋劑或日間加用長效多巴胺受體激動劑（如羅替高汀貼劑［31,?32］、普拉克索緩釋片［33,?34］、羅匹尼羅緩釋片［35］）、單胺氧化酶B抑制劑如雷沙吉蘭［36］、恩他卡朋雙多巴片［37］等。（2）針對帕金森病原發(fā)性失眠的藥物治療可參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》［12］。但目前僅有右佐匹克?。?8］、褪黑素［39,?40,?41］、阿戈美拉汀［42］、多塞平［43］在帕金森病患者中進行了相關(guān)小樣本臨床研究。右佐匹克隆適用于原發(fā)性入睡困難和睡眠維持障礙的帕金森病患者；褪黑素和阿戈美拉汀可考慮用于同時合并失眠、RBD的帕金森病患者及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙。（3）帕金森病疾病常常伴隨抑郁、焦慮癥狀，這也能誘發(fā)和加重失眠。一項薈萃分析納入18個隨機對照研究，共有1789名參與者，發(fā)現(xiàn)普拉克索可顯著改善帕金森病患者伴發(fā)的抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量［44］。如果夜間運動癥狀改善，但失眠癥狀并未見好轉(zhuǎn)，且存在抑郁或焦慮情緒，可以考慮使用具有改善睡眠作用的抗抑郁、抗焦慮藥物，以期改善帕金森病抑郁、焦慮共病的失眠［8］。（4）中藥和針灸：烏靈膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、歸脾丸以及針灸等可能有效［45,?46,?47］。推薦意見：（1）對于有明確病因?qū)е率叩呐两鹕』颊?，首先針對病因進行治療，如調(diào)整相關(guān)藥物使用劑量及時間、改善夜間運動癥狀、治療焦慮抑郁等（A級推薦）。（2）非藥物治療：包括CBT-I、中-高強度體育鍛煉（A級推薦）、強光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（C級推薦）。（3）藥物治療：對于夜間帕金森病運動癥狀控制不佳有關(guān)的患者可選用羅替高汀貼劑、普拉克索緩釋片、羅匹尼羅緩釋片（B級推薦）；復(fù)方左旋多巴緩釋釋劑、雷沙吉蘭、恩他卡朋雙多巴片（C級推薦）。原發(fā)性失眠患者可選用褪黑素、右佐匹克?。˙級推薦）；阿戈美拉?。–級推薦）。二、EDS二、EDSEDS指在日間應(yīng)該維持清醒的主要時段難以持續(xù)保持清醒和警覺狀態(tài)，出現(xiàn)難以抑制的困倦欲睡甚至突然入睡。帕金森病伴EDS的發(fā)生率為21%~76%，我國報告約為13.2%~46.9%［1］。EDS可出現(xiàn)在帕金森病運動癥狀之前，隨著病程的進展出現(xiàn)增加。對早期帕金森病患者隨訪5年，EDS的發(fā)生率可從11.8%上升至23.4%。EDS的發(fā)生率易受男性、高齡、非震顫亞型、自主神經(jīng)功能障礙、認知損害、精神狀態(tài)及帕金森病疾病的嚴重程度、病程影響［48］。帕金森病合并EDS主要原因有睡眠-覺醒周期改變、多巴胺激動劑的不良反應(yīng)、夜間睡眠質(zhì)量差、遺傳因素、食欲素水平降低、苯二氮?類藥物使用、自主神經(jīng)功能障礙和抑郁［1］。帕金森病合并EDS的診斷主要依據(jù)病史，應(yīng)詳細詢問患者及家屬睡眠相關(guān)情況，包括日間思睡及夜間睡眠情況、用藥史、合并癥以及其他可能的影響因素。臨床上可以選擇相關(guān)量表進行評估，如Epworth嗜睡量表、Stanford評分、PSQI和PDSS［49］。1.非藥物治療：可用一些非藥物治療，如CBT改善失眠繼發(fā)的EDS［20］、強光治療［50,?51］、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激［52］。2.藥物治療：如EDS與藥物使用有關(guān)，抗組胺作用的藥物、苯二氮?類及其他具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥應(yīng)減量或停用。減少多巴胺能藥物劑量及改變多巴胺受體激動劑類型，選擇司來吉蘭與左旋多巴聯(lián)合使用均可一定程度減輕EDS。莫達非尼［53］、哌甲酯［54］、腎上腺受體激動劑（如咖啡因［55］、伊曲茶堿［56］）、羥丁酸鈉［57］均有病例報道顯示可改善帕金森病患者的EDS，但需要大樣本隨機雙盲對照試驗驗證。阿托莫西汀可考慮用于治療伴有抑郁的帕金森病患者的EDS［58］。推薦意見：（1）明確EDS的診斷，建立良好的睡眠衛(wèi)生，識別并治療共存的睡眠障礙及藥物相關(guān)的EDS（A級推薦）。（2）非藥物干預(yù)：包括CBT、強光治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（C級推薦）。（3）藥物治療：可選用莫達非尼、哌甲酯、伊曲茶堿、羥丁酸鈉、阿托莫西?。–級推薦）。三、RBD三、RBDRBD是一種以REM睡眠期間伴隨夢境及肢體活動為特征的睡眠疾病，發(fā)病時暴力行為可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。臨床表現(xiàn)主要包括生動或暴力的夢境及其與夢境相關(guān)的行為或情感反應(yīng)，可出現(xiàn)不同程度的行為動作甚至是暴力行為，如毆打同床者，甚至下床活動、傷人或自傷，嚴重時可導(dǎo)致硬膜下血腫、骨折等。約22.2%~60.0%的帕金森病患者合并RBD，其臨床癥狀較不合并RBD的帕金森病患者相對更重［59］。約33%~65%的RBD存在睡眠相關(guān)傷害行為。目前RBD確切發(fā)病機制還不清楚，可能與調(diào)節(jié)REM睡眠的腦干相應(yīng)部位損害有關(guān)。此外，也有學(xué)者認為與α-突觸核蛋白的異常聚集、帕金森病相關(guān)基因（GBA、LRRK2、SNCA）多態(tài)性有關(guān)［60］。PSG監(jiān)測對于RBD的診斷非常重要，可以鑒別SDB導(dǎo)致的假性RBD（pseudo-RBD）。PSG最顯著的電生理特征為REM睡眠期持續(xù)甚至亢進的骨骼肌活動，可分為時相性和緊張性活動。但由于PSG設(shè)備復(fù)雜、費用高，對睡眠技師要求高，臨床上可選擇相關(guān)量表對RBD進行篩選，常用的有RBD篩查問卷（RBDSQ），Mayo睡眠問卷，RBD問卷-香港版（RBD-HK）和PDSS［61］。1.非藥物治療：對伴有傷害性行為的RBD患者，及藥物治療仍有RBD殘余癥狀的患者，提供安全的睡眠環(huán)境是非藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)治療手段［11］。創(chuàng)造一個安全的睡眠環(huán)境，包括在床邊設(shè)置圍欄或放置柔軟地毯、避免尖銳或易碎物品放置在床邊，若患者帕金森病病情允許，可建議患者單獨就寢或使用獨立臥室，以避免對同床者造成傷害?；颊咝枰３忠?guī)律作息時間，避免有精神興奮作用藥物的使用和酒精的刺激。對于一些可能導(dǎo)致或加重RBD的藥物，可減量、停用或替換，常見需要注意的藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、單胺氧化酶抑制劑、米氮平、膽堿酯酶抑制劑、β阻滯劑、曲馬多、咖啡因、乙醇、苯二氮?類、巴比妥類藥物、甲氧基氨基甲酸鹽、噴他佐辛等［62］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)吡貝地爾可能會誘發(fā)帕金森病患者出現(xiàn)RBD癥狀，目前尚需進一步證實。低強度純音聽覺刺激也可作為非藥物治療的一種選擇［63］。2.藥物治療：（1）褪黑素：推薦劑量為3~12mg，睡前服用。根據(jù)臨床RBD研究結(jié)果，共137例RBD患者接受褪黑素單藥治療，其中45例（32.9%）明顯獲益，37例（27.0%）部分獲益，50例（40.1%）未獲益［64］。然而最近一項隨機雙盲、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)采用褪黑素緩釋劑4mg連續(xù)8周干預(yù)并未改善該組患者的RBD癥狀［65］。（2）氯硝西泮：推薦劑量為0.25~2.0mg，睡前服用。氯硝西泮治療特發(fā)性RBD的療效較肯定，但在帕金森病合并RBD中的療效并未證實。最近一項隨機安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)氯硝西泮和安慰劑均能改善帕金森病患者可能的RBD癥狀，但該研究樣本量小，RBD也并未經(jīng)過PSG驗證［66］。由于氯硝西泮增加了帕金森病患者跌倒風(fēng)險，當(dāng)其他藥物效果不明顯時氯硝西泮可以作為一個替代性選擇，通常從小劑量開始，根據(jù)治療效果調(diào)整劑量，但一定要告知患者和家屬氯硝西泮的不良反應(yīng)，包括日間過度鎮(zhèn)靜、陽痿、運動失調(diào)、意識模糊、記憶缺失等。褪黑素和氯硝西泮是目前臨床上改善帕金森病合并RBD的首選藥物［67］。（3）多巴胺受體激動劑：如羅替高汀透皮貼［68］和普拉克索［69］，有小樣本研究結(jié)果顯示有效，也可作為臨床治療考慮，適合同時需要改善運動癥狀或者合并夜間運動癥狀的帕金森病患者。（4）其他：小樣本研究發(fā)現(xiàn)褪黑素受體激動劑（雷美替胺［70,?71］、阿戈美拉?。?2］）對RBD有一定改善作用。推薦意見：（1）PSG監(jiān)測是RBD診斷的必要手段，在條件允許的情況下，應(yīng)該進行PSG檢查明確RBD診斷；優(yōu)化RBD治療方案，減少或停用可能加重RBD的藥物（A級推薦）。（2）非藥物干預(yù)：提供安全的睡眠環(huán)境（A級推薦）。（3）藥物治療：可選用褪黑素、氯硝西泮（B級推薦）；多巴胺受體激動劑（C級推薦）；雷美替胺、阿戈美拉汀等褪黑素受體激動劑（C級推薦）。四、RLS四、RLSRLS是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運動障礙，帕金森病患者出現(xiàn)RLS的風(fēng)險是一般人群的3倍，平均發(fā)生率12%，尤其在已接受治療的帕金森病患者中其患病率較初診未治者更高。在我國，帕金森病合并RLS總體發(fā)生率約33%［73］。帕金森病患者RLS發(fā)生的危險因素包括：失眠、抑郁、認知障礙、病程、多巴胺能藥物的使用、帕金森病起病年齡、RLS起病年齡、帕金森病疾病嚴重程度等［74］。PSG通過檢測周期性肢體運動指數(shù)（periodiclegmovementindex，PLMI）可作為帕金森病合并RLS的支持診斷依據(jù)［75］。PSG研究結(jié)果顯示，相較于原發(fā)性RLS患者，帕金森病合并RLS患者在睡眠中PLMI計數(shù)上更低，這一現(xiàn)象可能是由于治療帕金森病的多巴胺能藥物同時改善了RLS癥狀［76］。臨床上，帕金森病伴發(fā)的RLS癥狀尤其需注意與夜間腿痙攣、異動癥、晨起肌張力障礙以及帕金森病相關(guān)的疼痛進行鑒別。對合并RLS的帕金森病患者需詢問可能導(dǎo)致RLS的藥物，主要包括抗抑郁藥物（如米氮平、西酞普蘭等）、抗精神病藥物（如奧氮平、喹硫平等）和抗癲癇藥物（如托吡酯、唑尼沙胺等）［75］。檢測血常規(guī)及貧血相關(guān)指標(biāo)除外鐵缺乏所致的RLS。還需要除外腎功能不全、糖尿病、周圍神經(jīng)病等。1.非藥物治療：非藥物治療一般可作為輕癥患者的主要干預(yù)［77,?78］。主要包括：（1）規(guī)律作息，堅持良好的睡眠衛(wèi)生，睡前溫水浴或進行簡單的活動可能有效，盡可能避免睡眠剝奪，創(chuàng)造安靜就寢環(huán)境；（2）避免或減少咖啡因、茶、能量飲料、尼古丁、酒精等攝入，加用富含維生素和鐵的飲食；（3）有氧運動、抗阻力訓(xùn)練；（4）慎用可能誘發(fā)或?qū)е翿LS癥狀加重的藥物如多巴胺受體拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥、鈣離子通道阻滯劑等。2.藥物治療：目前缺少帕金森病合并RLS的前瞻性干預(yù)治療研究，主要治療藥物參照原發(fā)性RLS的治療方案，根據(jù)帕金森病病情情況進行合理調(diào)整?？紤]到RLS癥狀惡化的風(fēng)險，應(yīng)避免將左旋多巴作為治療帕金森病中RLS的主要藥物。對于高齡、合并認知障礙或無法耐受多巴胺受體激動劑的帕金森病患者，最優(yōu)劑量下添加夜間左旋多巴給藥可改善RLS癥狀，同時減少日間RLS的癥狀反跳［77，79,?80］。RECOVER研究描述了多巴胺受體激動劑羅替高汀對帕金森病和RLS的療效［81］。與安慰劑相比，羅替高汀透皮貼劑可同時改善帕金森病運動癥狀和夜間腿動癥狀，有助于帕金森病合并RLS患者的治療，在另4項研究中也得到證實［82,?83,?84,?85］。推薦羅替高汀起始劑量為2mg/d，逐步滴定至最佳劑量［75］。我國多中心、隨機雙盲、安慰劑對照研究納入306例RLS患者，結(jié)果顯示普拉克索可顯著改善RLS癥狀［86］。其他非麥角類多巴胺受體激動劑，包括羅匹尼羅、吡貝地爾也可以用于帕金森病合并RLS患者的治療，治療策略可參照原發(fā)性RLS治療推薦及方案進行選擇［75，77］。上述多巴胺受體激動劑調(diào)整劑量時需謹慎，警惕幻覺、撤藥綜合征、沖動控制障礙等不良反應(yīng)。為降低RLS癥狀惡化發(fā)病風(fēng)險，帕金森病患者可選用α‐2‐δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁和普瑞巴林［87］，但目前在帕金森病患者中直接證據(jù)欠缺。對于伴有嚴重RLS感覺癥狀或合并有神經(jīng)病理性疼痛的帕金森病患者，此類藥物或可改善患者癥狀。當(dāng)癥狀進一步加重時，可選擇阿片類藥物作為二線治療［88］。此外，當(dāng)患者血清鐵蛋白水平<75μg/L和（或）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%時，建議補充鐵劑。推薦首選口服鐵劑聯(lián)合維生素C治療3個月，并評估鐵蛋白水平［78］。若口服鐵劑無效，可考慮將靜脈注射鐵劑作為替代治療方案，但建議在院內(nèi)進行。薈萃分析結(jié)果顯示STN-DBS手術(shù)治療對帕金森病患者睡眠質(zhì)量和RLS有顯著改善［89］。對伴有中重度RLS癥狀的帕金森病患者可考慮STN-DBS［90,?91］，但也有報道指出STN-DBS可誘發(fā)RLS［92］。因此術(shù)后在多巴胺受體激動劑藥物減量時需嚴密評估。推薦意見：（1）對合并RLS的帕金森病患者要完善相關(guān)檢查除外繼發(fā)因素，包括相關(guān)藥物（如抗抑郁藥、抗癲癇藥等）和相關(guān)疾?。ㄈ缛辫F性貧血、糖尿病周圍神經(jīng)病、腎功能不全等）（A級推薦）。（2）羅替高汀用于改善帕金森病運動癥狀和RLS癥狀（B級推薦）；其他多巴胺受體激動劑如普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾在帕金森病合并RLS患者中由于缺少大樣本的臨床研究，需要積累證據(jù)（C級推薦）。（3）α‐2‐δ鈣通道配體如加巴噴丁-恩那卡比、加巴噴丁和普瑞巴林可作為帕金森病合并RLS的可選治療方案，癥狀惡化風(fēng)險相對低（C級推薦）。（4）阿片類藥物作為其他治療方案無效或難治性RLS的治療（D級推薦）。五、SDB五、SDBSDB是一組睡眠中呼吸異常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能異常。包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA）及中樞性睡眠呼吸暫停、陳-施呼吸、睡眠低通氣綜合征及與呼吸努力相關(guān)的覺醒障礙如上氣道阻力綜合征等一系列臨床綜合征。帕金森病中OSA的發(fā)生率約為20%~60%。高齡、男性可增加OSA發(fā)病風(fēng)險［93］。合并SDB的帕金森病患者日間可感覺疲勞、困倦、精神萎靡、晨起頭痛、遲鈍，以及記憶力、注意力、判斷力和警覺性下降。可出現(xiàn)抑郁、焦慮、易激惹、口干、性欲減退和高血壓等。嚴重者可發(fā)展為肺心病、心律失常等，可發(fā)生夜間猝死。研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者的OSA與思睡、認知功能障礙甚至運動癥狀密切相關(guān)，對帕金森病患者長期預(yù)后產(chǎn)生不利影響［94］。帕金森病中OSA的發(fā)病機制目前尚未明確，可能與疾病本身的退行性改變累及腦干、導(dǎo)致呼吸中樞的功能損害有關(guān)。其次，帕金森病運動癥狀累及上呼吸道肌肉結(jié)構(gòu)導(dǎo)致睡眠期上氣道阻塞及通氣量異常以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙影響呼吸調(diào)控也可引發(fā)OSA。此外，失眠與睡眠中斷、多巴胺激動劑也會增加OSA的風(fēng)險［95］。PSG是診斷OSA的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但詳細的病史采集也必不可少，重點詢問打鼾、睡眠期呼吸暫停、晨起頭痛、高血壓以及日間思睡的頻率及嚴重程度等。體格檢查應(yīng)包括以下方面：身高及體重、體重指數(shù)、頸圍、血壓、心率及詳細的上呼吸道檢查。1.非藥物治療：包括改變生活習(xí)慣、減肥、控制體重與飲食、適當(dāng)鍛煉、停止或減少飲酒與吸煙、慎用鎮(zhèn)靜藥物以及其他會導(dǎo)致或加重OSA的藥物（比如氯硝西泮）、側(cè)臥睡眠、抬高床頭及避免日間過度勞累。持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）：CPAP是治療帕金森病合并OSA最有效的方法［96］，有利于改善OSA相關(guān)的EDS［97］。有隨訪研究發(fā)現(xiàn)接受CPAP治療OSA的帕金森病患者運動癥狀相對更穩(wěn)定［98］。其他非藥物治療包含伺服式通氣以及氧療。懸雍垂腭咽成形術(shù)［99］、下頜前伸矯治器有望成為治療手段之一［100,?101］。2.藥物治療：相關(guān)研究較少，藥物對OSA的影響并不明確。左旋多巴對上氣道梗阻可能有幫助［102］。有研究結(jié)果顯示，睡前服用息寧［103］減輕帕金森病患者夜間OSA癥狀。需要更多前瞻性研究證實OSA治療中多巴能藥物作用。推薦意見：（1）改變不良生活習(xí)慣、控制體重、適當(dāng)鍛煉、慎用鎮(zhèn)靜藥物以及其他會導(dǎo)致或加重OSA的藥物、側(cè)臥睡眠、抬高床頭、避免日間過度勞累（A級推薦）。（2）CPAP是帕金森病合并OSA的一種有效治療措施（A級推薦）。六、其他異態(tài)睡眠六、其他異態(tài)睡眠目前缺少除RBD之外的帕金森病其他異態(tài)睡眠的高質(zhì)量研究。帕金森病其他異態(tài)睡眠的表現(xiàn)形式包括夜間遺尿、夢魘、夜驚、睡行癥和睡眠相關(guān)性進食障礙等［104］，以非快速眼球運動（non-rapideyemovement，NREM）異態(tài)睡眠多見。帕金森病中各種異態(tài)睡眠可同時伴隨出現(xiàn)，稱異態(tài)睡眠重疊障礙［105］。其中，睡行癥是一種發(fā)生于NREM期的異態(tài)睡眠，正常人群發(fā)生率約1.0%~2.3%，而在帕金森病患者中可達10%［106］。伴有睡行癥的帕金森病患者有以下特點：病程長、睡行癥狀在成年出現(xiàn)、與RBD關(guān)系緊密［105］。約80%具有睡行癥病史的帕金森病患者完成PSG后最終診斷為RBD。帕金森病的NREM異態(tài)睡眠與運動癥狀惡化、認知功能減退和抑郁有關(guān)［105，107］。但由于目前帕金森病相關(guān)的非RBD異態(tài)睡眠研究極少，其發(fā)病情況及機制有待深入研究。帕金森病其他異態(tài)睡眠的診斷可根據(jù)ICSD-3進行識別。PSG有助于鑒別其他異態(tài)睡眠與RBD，或發(fā)現(xiàn)多種異態(tài)睡眠共存的情況，同時客觀評估睡眠中的微覺醒情況、睡眠結(jié)構(gòu)與異常睡眠事件。1.非藥物治療：異態(tài)睡眠患者中約1/3并不需要藥物治療。必要的安全保證措施和良好的睡眠衛(wèi)生應(yīng)作為NREM異態(tài)睡眠患者的一線治療方案。催眠療法、CBT有助于改善一部分NREM異態(tài)睡眠或異態(tài)睡眠重疊障礙患者的癥狀［108］。2.藥物治療：單藥或多藥聯(lián)合治療可改善大部分患者的癥狀。褪黑素可通過改善睡眠結(jié)構(gòu)降低成人異態(tài)睡眠事件的發(fā)生率。苯二氮?類藥物為普通人群異態(tài)睡眠治療最常用藥物（47.1%），對于存在致傷風(fēng)險的患者，氯硝西泮可作為首要選擇，但應(yīng)用時需關(guān)注藥物濫用及跌倒風(fēng)險［108］。推薦意見：（1）建議將保證安全措施和良好的睡眠衛(wèi)生作為帕金森病NREM異態(tài)睡眠的首選治療方案（A級推薦）。（2）氯硝西泮為治療帕金森病異態(tài)睡眠的一種可選擇性藥物，但要注意其用藥風(fēng)險（C級推薦）。目前帕金森病睡眠障礙的研究結(jié)果，缺少高質(zhì)量的大樣本隨機、前瞻性研究，故本共識的推薦僅供參考。臨床醫(yī)師應(yīng)遵循指南，重視個體化治療，結(jié)合臨床治療經(jīng)驗，識別并積極干預(yù)帕金森病的睡眠障礙，以提高患者生活質(zhì)量。作者：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組?中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學(xué)組執(zhí)筆?沈赟（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、毛成潔（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）專家委員會成員（按姓氏筆畫排序）萬新華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王麗娟（廣東省人民醫(yī)院）、王堅（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、王含（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、王青（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、王春喻（中南大學(xué)湘雅二院）、王振福（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、王曉平（上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院）、王濤（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王銘維（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、葉民（南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院）、葉欽勇（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、盧宏（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、盧曉東（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院）、樂衛(wèi)東（四川省人民醫(yī)院）、馮濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、田玉玲（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、劉衛(wèi)國（南京腦科醫(yī)院）、劉藝鳴（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、劉振國（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、許二赫（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、孫圣剛（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、孫相如（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、朱曉冬（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、鄔建軍（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、肖勤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、鄒海強（解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、吳云成（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、吳卓華（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、吳逸雯（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、張玉虎（廣東省人民醫(yī)院）、張克忠（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張寶榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張振濤（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、張振馨（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、陳生弟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳先文（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、陳玲（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳彪（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、陳海波（北京醫(yī)院）、陳蕾（天津市環(huán)湖醫(yī)院）、陳燕（山東省立醫(yī)院）、邵明（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）、沈岳飛（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、蘇聞（北京醫(yī)院）、楊新玲（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、楊任民（安徽中醫(yī)藥大學(xué)）、羅曉光（深圳市人民醫(yī)院）、羅蔚鋒（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、羅?。ㄕ憬髮W(xué)附屬第二醫(yī)院）、承歐梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、金莉蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、胡興越（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、胡盼盼（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、禹紅梅（中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭紀(jì)鋒（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）、徐評議（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、徐仁伵（江西省人民醫(yī)院）、顧平（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、唐北沙（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院）、高中寶（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）、陶恩祥（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、黃衛(wèi)（南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、商慧芳（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、梁秀齡（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、梁戰(zhàn)華（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、崔桂云（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、常穎（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）、彭國光（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、焦玲（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、蔣雨平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、程焱（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、謝安木（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、靳令經(jīng)（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院）、蔡曉杰（北京醫(yī)院）、熊念（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、薛崢（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）2022年08月29日581
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 帕金森病患者的頸部往往呈前傾的姿勢，很僵硬，長此以往，如果不注意頸部的運動和康復(fù)，就會加重姿勢異常，駝背也會越來越嚴重。由于平時走路身體前傾，重心前移，患者常常出現(xiàn)小碎步，容易摔倒。因此建議帕金森病患者可以按照如下方法鍛煉，以糾正姿勢異常，避免受傷。一、帕金森病患者頸部僵硬怎么緩解？1.后仰運動：頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘。2.上下運動：然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。3.左右轉(zhuǎn)動：頭面部向右轉(zhuǎn)并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動作向左轉(zhuǎn)。面部反復(fù)緩慢地向左右肩部側(cè)轉(zhuǎn)，并試著用下頜觸及肩部。4.左右擺動：頭部緩慢地向左右肩部側(cè)靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。5.前后運動：下頜前伸保持5秒鐘，然后內(nèi)收5秒鐘。以上動作，患者應(yīng)每天練習(xí)，堅持鍛煉，對頸部僵硬有很好的緩解。二、小碎步如何鍛煉？帕金森病患者的步距較正常縮短，這是導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)的一個重要因素，所以在進行訓(xùn)練時首先要患者將步子邁大。可以利用視覺提示的方法，在地上每間隔50-60厘米畫一條鮮明的橫線，讓患者每一步都踩在一條橫線上，以此為提示使患者加大步距，多次的反復(fù)訓(xùn)練后可以形成不自覺的習(xí)慣，即便不再有橫線的提醒也能夠“邁大步”行走。其實患有帕金森病的患者一般都會有不同程度的駝背癥狀，對于帕金森病人來說，強直常首先被發(fā)現(xiàn)在頸后肌和肩部。由于肌肉的強直性收縮，病人出現(xiàn)特殊的姿勢：頭部前傾，軀干俯屈，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)甚至，前臂內(nèi)收，雙上肢緊靠軀干，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。如果不加以治療，隨著病情的進展，強直逐漸加重，軀干俯屈也愈加明顯，所以背就越來越駝。帕金森患者的彎腰、駝背很有特點，表現(xiàn)為坐位或者行走時特別突出，平臥時會完全消失。在發(fā)病初期，如果出現(xiàn)駝背的情況，就要及時糾正，否則導(dǎo)致脊柱側(cè)彎。DBS手術(shù)治療基本可以緩解這種姿勢異常，臨床上很多患者做完手術(shù)之后，術(shù)前基本都是90度甚至更低的駝背，手術(shù)之后都逐漸得到了明顯的緩解，且可以維持比較長的時間。2022年08月18日364
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者到了晚期，患者會喪失大部分的生活自理能力,可能還會出現(xiàn)這些問題：腿腳僵直，身體無法彎曲。坐不住立不住躺不住，不能停。感覺，一躺下就像在水里飄著一樣。下顎突出，流不完的口水。嗓子使勁也吞不下東西。自信心的消失。并發(fā)癥、藥物副作用的出現(xiàn)。腦袋昏，一搖晃就疼。小步行走，身體直接往前傾倒。小便失禁，都不知道自己什么時候尿了。精神的抑郁，再無精氣神和能量。這些癥狀的出現(xiàn)，不管對于家屬還是患者本身都是比較痛苦的事情。西安交大一附院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授表示，及時、正規(guī)、有效的治療，可以有效延緩帕金森病的進展，提高患者的生活質(zhì)量，讓帕金森病患者有尊嚴的生活。帕金森病的治療應(yīng)該具有針對性、個體化帕金森病患者藥物治療不可一味效仿他人，治療帕金森病的藥物種類雖然不多，但服用方法各異，每個患者情況不一樣，對于其他患者有效的治療藥物，不一定適合自己。要綜合考慮疾病所處的階段、癥狀程度、患者的年齡、患者是否有基礎(chǔ)疾病、患者對于藥物的敏感等因素而制定個體化治療方案，用藥方案包括用哪種藥物、服藥次數(shù)、服藥的劑量。盡早開始治療根據(jù)目前醫(yī)學(xué)臨床研究表明，一旦確診患上帕金森疾病以后，應(yīng)該盡早開始藥物治療。早期應(yīng)用藥物多為神經(jīng)保護治療，改善病人癥狀的同時延緩疾病的進展。早發(fā)現(xiàn)早治療可以大大延緩病人生活能力的退化并延長其工作時間，提高病人生活質(zhì)量。服藥的劑量，應(yīng)秉持著細水長流，不求全效，按需供給的原則。長期康復(fù)運動，延緩病情進展很多帕金森病患者出現(xiàn)宅家不運動的現(xiàn)象，研究結(jié)果表明，運動對身體的力量、靈活性和平衡性方面特別有益，是藥物及手術(shù)無法達到的效果?？祻?fù)鍛煉可以幫助帕金森病患者使已經(jīng)喪失的功能盡快地、盡最大可能地得到恢復(fù)，提醒帕金森病患者及家屬，康復(fù)鍛煉需長期管理。保持樂觀、消除焦慮在一段時間難免會因為一些身體或心理上的不適而產(chǎn)生一些痛苦的體驗。比如睡眠障礙、食欲不振、心煩心慌、恐懼焦慮、情緒低落等，這些情緒會直接影響到疾病的康復(fù)。保持樂觀、開朗的心情,消除焦慮心理；家人朋友們多多支持患者,使患者處于溫馨的家庭環(huán)境；同時幫助患者正確認識疾病，消除其焦慮。選擇合適的時機進行腦深部電極植入手術(shù)治療腦深部電極植入術(shù)就是通過微創(chuàng)手術(shù)，將微小電極植入到大腦的特定部位，然后讓電極發(fā)放電脈沖刺激，作用于腦組織，從而修正異常的神經(jīng)元電活動，在不損傷腦神經(jīng)的情況下，恢復(fù)不同腦區(qū)神經(jīng)環(huán)路的功能平衡。這樣，就能達到控制患者震顫、運動遲緩等癥狀的作用了。手術(shù)完成開機后，患者震顫、運動遲緩等運動癥狀會立刻緩解。2022年08月08日90
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