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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 1曾經(jīng)有一家醫(yī)院，突然發(fā)生了火災(zāi)。護(hù)士正向消防員解釋火災(zāi)的情況，突然發(fā)現(xiàn)坐在輪椅中的帕金森病人全部從樓梯跑了下去，沖出了醫(yī)院。2在意大利的一場地震中，一個臥床一年多的90歲帕金森老太太，突然爬了起來，從她在三樓的房間里跑了出來。15天后，原本只能用輪椅來醫(yī)院看病的她，卻可以被女兒攙扶著走路來醫(yī)院了。而且在這場里氏六級的地震中，還有14個帕金森病人也能從他們的老樓房里逃出，甚至還參加了救助和照料行動。3一位神經(jīng)科醫(yī)生報道，在以色列北部的戰(zhàn)區(qū)，聽到防空警報的老太太揪住了她患帕金森病的老爺子，老爺子原本10多年的凍結(jié)步態(tài)突然消失，隨著老太太一路跑了出去。4一個不能行動的帕金森病人在家中，看著他六歲的孫子。小男孩跑出屋子后，老爺子聽到一陣交通事故的噪聲，以為是他孫子出了問題，便瞬間跑到了家門口，發(fā)現(xiàn)是其他人受了傷。這些短小的故事很可能是真實的，由于我們無法人為制造災(zāi)難來研究災(zāi)難中人們的反應(yīng)，因此很難有大規(guī)模的研究報道。有什么樣的原因能導(dǎo)致這些反常的運動能力好轉(zhuǎn)呢？2014年，有研究者歸納了，除了危及生命的緊急情況，還有合適的外部刺激（比如視覺線索、聲音刺激、音樂、舞蹈、騎車等）和藥物。目前認(rèn)為，人體內(nèi)處理壓力和危機的去甲腎上腺素系統(tǒng)的激活，處理興奮開心的多巴胺系統(tǒng)，處理幸?？鞓返难逅叵到y(tǒng)都參與了這個反常激活反應(yīng)。有研究者就認(rèn)為，帕金森病人有著良好的運動能力，但是缺少了一把鑰匙，一個開關(guān)，失去了合理的外部刺激產(chǎn)生內(nèi)部行動的能力，只要以合適的方式插入一把鑰匙，打開一個開關(guān)，帕金森病的運動能力也許就能恢復(fù)。今天的故事告訴我們，你想象中的帕金森病可能是一臺各種零件都破舊不堪的老爺車，修也修不好開也開不動，然而實際上，帕金森病也許只是一輛還沒有刷開二維碼解鎖的共享單車。關(guān)鍵的問題就是，如何解鎖它。2021年04月14日
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 昨天我們說了帕金森病人也許得帶一瓶防曬霜，那么真涂了防曬霜，去干點啥呢？答案很明顯，當(dāng)然是出去玩出去鍛煉嘍。今天我們一起看看，在國際運動障礙協(xié)會的官網(wǎng)上，關(guān)于鍛煉，他們最權(quán)威的建議是什么。01為什么鍛煉很重要？帕金森病患者常有運動遲緩和肌強直。尤其是運動遲緩常使患者感到無力、非常不滿意。規(guī)律的鍛煉可以改善患者的整體運動情況并提高生活質(zhì)量。02帕金森病患者鍛煉的意義是什么？鍛煉是有計劃的、有組織的、重復(fù)的體力活動。是對以下治療的補充： 其他體力活動 藥物治療 手術(shù) 物理治療 作業(yè)治療鍛煉可以讓患者保持積極主動并支持患者日常生活活動。在開始鍛煉項目前，要確定目標(biāo)。盡可能讓患者在開期進(jìn)行鍛煉，這很重要。03鍛煉對患者思維和記憶有何益處？大腦形成并重組聯(lián)系，被稱為神經(jīng)可塑性。有證據(jù)表明鍛煉可以改善神經(jīng)可塑性。鍛煉可以幫助提高注意力、思維和記憶。體力活動對與學(xué)習(xí)相關(guān)的腦區(qū)有益。這些效果在疾病初期更顯著。為增加鍛煉的益處可以： 物理或語言反饋 注意任務(wù)，例如邊走邊做記憶測試 激勵性獎勵04鍛煉可改善帕金森病患者的哪些運動癥狀？隨著疾病進(jìn)展，帕金森病患者經(jīng)常抱怨行走、移動困難，姿勢、平衡障礙。這些癥狀可以通過鍛煉改善。同樣會減少跌倒的風(fēng)險。05鍛煉有其他功效么？鍛煉可以改善運動、思維和記憶。也可以改善你的外觀形象、情緒和社交?；颊呖梢泽w驗到： 手臂和腿的力量增強 核心肌肉力量 肌肉靈活度增加06建議什么類型的鍛煉？沒有哪一種運動比另一種更好的說法。重要的是去做你喜歡并且能堅持下來的鍛煉。包括有氧運動（騎自行車、橢圓機）和輕抬重物。不要使你的鍛煉超過您的承受能力或有跌倒的風(fēng)險。經(jīng)研究，推薦如下鍛煉方式： 太極 探戈舞跑步機或橢圓機鍛煉 騎自行車07特定的鍛煉方式對應(yīng)何種癥狀？ 太極。這種鍛煉方式改善姿勢控制。也可以幫助控制重心，減少摔倒風(fēng)險和次數(shù)。 探戈舞。這種鍛煉方式改善身體和大腦功能。它可以增加與舞伴的協(xié)調(diào)能力、空間意識和專注能力。 使用跑步機或橢圓機?？梢愿纳菩凶?、步伐和跑步。也可以提高速度、增加步長、改善平衡和步態(tài)節(jié)律。通過調(diào)節(jié)速度和傾斜度可以使此種鍛煉方式更有效。然而要注意跌倒風(fēng)險。 騎自行車。可以改善行走速度和節(jié)奏。鍛煉開始前最好先咨詢醫(yī)生。以上這段簡短的文字，就是國際運動障礙協(xié)會寫給患者的話，我們今天先粗略的讀一讀，以后我們再慢慢解釋其中的道理，再去搜尋更多的好建議。但是，千里之行始于足下，關(guān)于鍛煉，最最重要的一個詞應(yīng)該是“開始”。從今天起，就開始你的鍛煉吧。歡迎您關(guān)注公眾號直接回復(fù)留言說一說，關(guān)于鍛煉，您有什么心得體會？2021年04月07日712
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雷小光副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科 _歷史說：人還是挺偉大的帕金森病，很可能伴隨人類已經(jīng)很久了。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對帕金森病的認(rèn)識，如果從1817年James Parkinson寫作的論文算起，才剛過200年。200年來，人類對帕金森病的這種古老的疾病認(rèn)識不斷深化，也在不斷的探索中發(fā)現(xiàn)了許多治療方法。今天我們借助一篇文獻(xiàn)，來看看帕金森病治療史上的里程碑，感受一下人類對抗帕金森病的精彩瞬間。對于剛剛接觸“帕金森病”的人來說，下面的內(nèi)容會非常的陌生，然而我只是想告訴大家：自從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注意到帕金森病以來，我們已經(jīng)取得了很多進(jìn)展，而且取得進(jìn)展的速度越來越快，雖然我們現(xiàn)在還無法“治愈”帕金森病，但我們已經(jīng)幾乎可以宣稱：只要合理的進(jìn)行治療，現(xiàn)在帕金森病已經(jīng)不會影響患者的壽命了。所以，希望患了帕金森病的人，不要焦慮擔(dān)心，每天日出之后，最重要的事情不是今天如何“對抗帕金森病”，而是今天有什么想做的事情等著我去做。Parkinson帕金森病治療里程碑1817James Parkinson的論文“An Essay on the Shaking Palsy”發(fā)表1861Jean-Marie Charcot將帕金森病和其它震顫疾病區(qū)別開來1865首次建議將“震顫麻痹”命名為“帕金森病”1879Charcot描述了atropine可以使帕金森樣疾病癥狀緩解的證據(jù)1911首次合成左旋/右旋多巴(一直用到現(xiàn)在的療效最強的藥物)1912首次描述帕金森病人腦中的Lewy小體1940首次一系列基底節(jié)區(qū)神經(jīng)外科手術(shù)治療運動障礙1950首次使用合成抗膽堿能藥物治療帕金森病1951首次發(fā)現(xiàn)人類紋狀體中具有高濃度的encephalin（這就是我們現(xiàn)在稱的多巴胺）1957首次發(fā)現(xiàn)左旋多巴對利血平制作的帕金森病動物模型的癥狀有逆轉(zhuǎn)作用1958首次使用化學(xué)分析方法顯示腦內(nèi)高濃度的多巴胺1960首次發(fā)現(xiàn)帕金森病紋狀體中多巴胺缺乏1961首次發(fā)現(xiàn)靜脈注射低劑量左旋多巴具有抗帕金森病作用1962首次發(fā)現(xiàn)口服低劑量左旋多巴具有抗帕金森病作用(從發(fā)現(xiàn)一種化學(xué)制劑到發(fā)現(xiàn)口服它可以治療帕金森病，花了50年時間)1967首次發(fā)現(xiàn)大劑量口服左旋/右旋多巴胺使得帕金森癥狀明顯好轉(zhuǎn)1969首次發(fā)現(xiàn)金剛烷胺對帕金森病癥狀有效1974首次發(fā)現(xiàn)口服D2多巴胺受體激動劑（溴隱亭）具有抗帕金森病作用1975首次發(fā)現(xiàn)MAO-B抑制劑L-deprenyl具有帕金森病臨床療效1983首次細(xì)致描述MPTP導(dǎo)致人類帕金森病癥狀1988首次開放標(biāo)簽臨床試驗驗證胎兒中腦組織移植入紋狀體治療帕金森病1990首次獲得單側(cè)下丘腦切開術(shù)緩解MPTP造模猴帕金森病癥狀的證據(jù)1992再次引入蒼白球切開術(shù)作為帕金森病的一種治療1995首次獲得下丘腦核團(tuán)深部腦刺激是帕金森病有效治療的證據(jù)1997首次發(fā)現(xiàn)遺傳性帕金森病的致病突變Park I（編碼alpha-synuclein）2003Braak引入帕金森病Lewy小體病理性上升傳播的Braak模型2011首次雙盲基因治療試驗發(fā)表（GAD基因病毒載體感染底丘腦核）2021年04月07日1040
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 睡眠障礙問題，不光是帕金森患者會有，正常人群中間也會有睡眠障礙。對于正常人群來講，一次兩次的睡眠障礙就足以困擾最近兩三天的工作和生活。而帕金森患者的睡眠障礙，成年累月不停歇，嚴(yán)重困擾著整個帕金森患者的生活。62歲的魏先生，病史6年了。用藥情況為：多巴胼片每次半片，一天三次，服藥時間為三餐飯前服用；司來吉蘭片一天一次一片，每天早餐飯后服用。目前的主要癥狀為：左手麻木，無力，左腳酸，時有心慌、肚子脹氣、出汗、易疲勞、思考事情變慢，動作緩慢。尤其是睡眠不好，兩年來一直靠吃安定片才能入睡，原來睡前服用兩粒地蘇安定片，可以睡五個小時左右，現(xiàn)在地蘇安定片已失效，吃兩至四粒都不管用，一夜都沒有睡意，近個月來改服用佐匹克隆片，睡前吃一片可睡五個小時左右，但此藥副作用大，第二天出現(xiàn)頭暈口苦等癥狀。像魏先生一樣的患者不再少數(shù)。睡眠不好是困擾多數(shù)帕金森病患者的問題。對于帕金森病患者的睡眠問題，主要有以下幾類：1、入睡困難入睡困難有很多原因，一個是疾病本身引起的。表現(xiàn)夜間反復(fù)醒來，還有表現(xiàn)為夜間的驚醒，或者是睡覺早醒。其次是藥物的因素和影響。另外還有部分帕友受情緒影響。當(dāng)然夜尿，頻繁反復(fù)的膀胱刺激感，晚上不能翻身，藥效過去以后的痙攣、僵硬、疼痛等等都會造成夜間頻繁醒來。由于這類失眠病因較多，治療要講求個體化。再此提醒廣大帕友，無論睡眠或是具體癥狀問題，其治療方式方法都是不一樣的，不要借鑒別人。如果夜間因為藥量不足翻身困難，可以在睡前，或第一次睡醒后，或晚上兩次睡眠之間加服一次長效藥物。息寧或者是聯(lián)合受體激動劑森福羅等都可。另外，在使用金剛烷胺、司來吉蘭這兩類藥物時一定要避免在夜間服用，一旦服藥時間不合適也會導(dǎo)致夜間睡眠障礙。還有佐匹克隆目前來說用藥相對安全，長期服用不至于導(dǎo)致成癮性的依賴性的副作用，所以臨床上應(yīng)用的范圍比較廣泛，但是服用此類藥物時，不要每天都用，不要上來就大劑量。堅持一個原則：用最小的劑量。如果半片有效，就用半片，如果1/4有效，就服用1/4，而且有效的時候不要每天都用，一定要服用兩三天再停掉兩三天，間斷使用會使這種藥效相對比較長，助眠的作用也會更持久。還有一些大家經(jīng)常用的退黑素也可以使用，它也對睡眠有一定的幫助。2、晚上睡不著，白天反而會昏昏欲睡一般來講，這種發(fā)作性睡眠往往是藥物長期使用的副作用導(dǎo)致的。這種情況下，尤其是你在發(fā)現(xiàn)服用藥物之后容易犯困嗜睡，就需要注意了。受體激動劑森福羅，泰舒達(dá)等這些雖然能夠改善晚上的失眠，也能改善臨床癥狀，但是對白天的這種嗜睡卻起了一個相應(yīng)的促進(jìn)作用。所以在使用此類藥物時要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時如果一旦發(fā)現(xiàn)白天嗜睡的副作用，要在醫(yī)生指導(dǎo)下相應(yīng)減少受體激動劑的劑量，同時增加白天的活動量。3、不寧腿綜合征晚上腿沒處擱放，尤其是在腿部活動的情況下，越是覺得難以忍受這種不適感。不適到什么程度，就是必須得兩個腿活動以后才能緩解，有時你捶一下，敲打一下，這種痛苦能減輕。受體激動劑能夠明顯緩解這種不寧腿的情況。4、快速動眼期睡眠行為異常我們通常叫RBD。經(jīng)常有家屬反饋患者晚上睡覺把自己打的鼻青臉腫，有時候一腳踹到床底下，其實患者自己不知道，這就是一個快速動眼期的睡眠行為異常。這種情況吃氯硝西泮比較有效，基本上1/4就能夠有一定的作用。但是可能有些患者隨著時間的延長，在RBD比較嚴(yán)重的情況下，需要增加劑量，這也需要個體化的治療。還有一些在睡眠過程中容易憋醒的情況。這種憋醒尤其是發(fā)病時間比較長的患者比較常見，在中晚期的患者中間容易出現(xiàn)這種憋醒，也就是呼吸的暫停，喘氣睡覺時候就突然不喘了。這種不喘氣會導(dǎo)致睡眠中一些意外發(fā)生，家屬應(yīng)多注意。對于案例中的魏先生而言，除了剛才我講的這些改善睡眠的方法以外，一定要加強白天的功能鍛煉，白天加強運動之后容易產(chǎn)生一定的肢體疲勞感，這種疲勞感容易在夜間加速你的睡眠。2021年04月02日970
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，患者的病情隨著時間的推移逐漸惡化，雖然不致命，但是嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，帕金森病患者治療需根據(jù)分期進(jìn)行，這樣做的目的是盡可能的延長蜜月期，因此，必須在帕金森病的不同分期正確選擇治療方法，科學(xué)治療。帕金森病的早期 這個階段帕金森病的運動障礙主要在一側(cè)肢體或者兩側(cè)肢體，沒有平衡的問題，也沒有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、神經(jīng)精神癥狀等非運動癥狀。 早期帕金森病的治療重點考慮帕金森病的分型、年齡及認(rèn)知功能等因素。帕金森病的中期 這個階段出現(xiàn)了運動波動和療效減退、劑末現(xiàn)象等，有中線運動癥狀但平衡障礙并不明顯，可能有輕度認(rèn)知障礙等非運動癥狀。上述表現(xiàn)提示進(jìn)入了帕金森病的中期，也進(jìn)入了所謂的“進(jìn)展期”。需要在原來“蜜月期”時服用的藥物種類、劑量和次數(shù)方面適度增加以維持改善運動功能方面的療效。這個階段通常需要兩種或者兩種以上抗帕金森病藥物的聯(lián)合應(yīng)用。帕金森病的晚期 這個階段有明確的平衡障礙和頻繁跌倒傾向，需要借助支具或支撐，有癡呆、嚴(yán)重認(rèn)知障礙和幻覺。帕金森病晚期治療面臨諸多難題：1、運動癥狀惡化，頻繁跌倒等中線癥狀具有多巴抵抗性；2、運動波動從可預(yù)測發(fā)展到不可預(yù)測，運動減少與異常的舞蹈樣運動過度并存；3、直立性低血壓、幻覺等癥狀可能在增加復(fù)方多巴類藥物、多巴胺受體激動劑應(yīng)用過程中惡化。帕金森病患者在不同時期要怎么治？ 由于帕金森病的進(jìn)展性，隨著病情的發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生活能力和生活質(zhì)量，目前還沒有任何可靠的方法可以根治或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。病程早期，運動并發(fā)癥尚未出現(xiàn)時，我們還可以通過藥物治療來改善運動癥狀，使正常生活盡可能的不受影響。 在帕金森病程的進(jìn)展期，患者肢體活動能力、生活質(zhì)量因運動并發(fā)癥而嚴(yán)重受損，這個時候發(fā)現(xiàn)藥物效果“逐漸變差”，逐漸出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等。這個時候治療目標(biāo)應(yīng)采用藥物、手術(shù)治療減輕帕金森病癥狀，改善運動并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、降低服藥劑量、降低病殘率。切勿等到癥狀嚴(yán)重時才開始藥物治療以及到藥物治療效果不行才考慮腦起搏器治療，要做到早診斷、早治療。 在帕金森病晚期，這個時候即便增加藥量也沒法改善癥狀，還會出現(xiàn)諸如異動癥，非運動癥狀也會更加嚴(yán)重，腦起博器手術(shù)對藥物引起的運動障礙并發(fā)癥的效果尤為突出，術(shù)后5年較術(shù)前改善60%-83%，持續(xù)時間縮短67%-100%；術(shù)后9-10年改善程度與前5年基本持平。腦起搏器術(shù)后5年和術(shù)后8-10年，每日左旋多巴等效劑量同術(shù)前相比分別下降43%-68%和36%-40%。 可見，帕金森病的治療并非單一科室及治療就能達(dá)到有效治療效果，因此我們中心首次提出神經(jīng)內(nèi)外科、精神心理科、康復(fù)科、影像科、骨科及術(shù)后程控聯(lián)合帕金森病全新（關(guān)愛+治療+管理）治療模式。解決帕金森病中晚期內(nèi)科治療的局限性，提高患者的生存及生活質(zhì)量，給患者最專業(yè)的幫助。2021年03月29日1107
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 晚期帕金森?。≒D）的并發(fā)癥隨著疾病的進(jìn)展可出現(xiàn)所謂的中軸體征，伴語言、步態(tài)、姿勢和平衡障礙，還有執(zhí)行功能以及警覺性和情緒調(diào)節(jié)能力的下降。這些運動和認(rèn)知功能障礙往往相互影響，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。什么是中軸體征？ 運動中軸體征通常概括性描述為“姿勢不穩(wěn)和步態(tài)異常（PIGD）”。但這個名稱似乎有些不合理，理由如下：首先，雖然步態(tài)、平衡和姿勢障礙常常同時發(fā)生，但并非彼此相關(guān)，即使是同時出現(xiàn)，某個體征可能會更明顯從而掩蓋另外的體征。因此，一些患者可能存在步態(tài)障礙而沒有平衡障礙，而其他患者可能會出現(xiàn)明顯的姿勢異常而沒有嚴(yán)重的步態(tài)障礙。 其次，更重要的是，這個概括性術(shù)語提示步態(tài)、平衡和姿勢體征具有共同的發(fā)病機制，并由此會對同樣的治療有反應(yīng)。其實這樣的結(jié)論具有誤導(dǎo)性，事實上雖然目前機制未明，但目前普遍認(rèn)為運動中軸體征的發(fā)病機制可能涉及到幾種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙。此外，有研究表明有些治療可改善某個體征但對另外的中軸體征則無效果。因此，將姿勢和步態(tài)障礙混為一談可能會影響患者的管理。平衡障礙的管理 晚期PD經(jīng)常會發(fā)生靜態(tài)平衡功能改變。任何機體功能障礙（肌肉萎縮或無力、感覺喪失、感覺閾值增加、運動協(xié)調(diào)改變以及認(rèn)知能力下降等均常見于PD），以及任務(wù)或環(huán)境的變化可能會導(dǎo)致平衡調(diào)節(jié)能力的變化并增加跌倒的風(fēng)險。關(guān)于左旋多巴對身體重心晃動影響的結(jié)果尚不一致。一些研究顯示多巴胺能藥物治療后穩(wěn)定性有所改善，而另一些則顯示增加姿勢不穩(wěn)定性。這可能意味著左旋多巴恢復(fù)了靜態(tài)平衡的某些方面，而另一些方面卻惡化，也意味著平衡不穩(wěn)定性可能取決于不同患者潛在的不同功能缺陷。步態(tài)障礙的管理 雖然普遍認(rèn)為步態(tài)障礙在晚期PD才出現(xiàn)，但實際上在確診4個月內(nèi)PD患者和對照之間大量步態(tài)參數(shù)存在差異。早期帕金森病步態(tài)的特點是在沒有寬步基的情況下步長（跨步長度）減小，不對稱手臂擺動幅度減小以及身體前傾。 關(guān)于臨床管理，多巴胺能藥物能改善步長和不對稱性，但對步長變異無改善作用。隨著時間的推移，步態(tài)障礙逐漸變?yōu)槎喟偷挚剐浴? DBS可以減輕未用藥時的步態(tài)障礙，而STN DBS療效稍大于GPi刺激。 關(guān)于體育活動和鍛煉，既往研究表明，定期鍛煉計劃可以改善PD患者的步態(tài)障礙。一些研究還表明基于音樂的治療有助于步態(tài)改善。太極拳被證明比抗阻訓(xùn)練或拉伸訓(xùn)練更有效減少跌倒的頻率。這些活動除了能提供特定的運動協(xié)調(diào)性和平衡訓(xùn)練之外，其社交互動也有助于提高療效，也有助于患者堅持活動計劃。姿勢異常的管理 姿勢異常是PD進(jìn)展相關(guān)的并發(fā)癥，但也與藥物或手術(shù)有關(guān)。軀干前曲癥和Pisa綜合征（比薩綜合征）是PD兩個最突出的姿勢畸形，前者是一種非自主性的姿勢，在站立或行走時胸腰椎極度向前彎曲，臥位時完全消失；后者是一種軀干明顯的側(cè)向彎曲，通常在運動時表現(xiàn)明顯。 臨床醫(yī)生對于軀干前曲癥及其相關(guān)的疼痛顯得束手無策?？诜笮喟涂筛纳脐P(guān)期和多巴反應(yīng)性肌張力障礙，但結(jié)果完全不可預(yù)測。此外，抗肌張力障礙藥物療效不盡人意。肌肉松弛劑可以嘗試，在一小部分患者（6/22個患者）中可以改善姿勢和/或疼痛。 目前還沒有發(fā)表的前瞻性研究針對DBS對軀干前曲癥的療效。有研究提示手術(shù)應(yīng)在脊柱畸形固定或椎旁肌改變之前盡早考慮進(jìn)行。骨科脊柱手術(shù)應(yīng)在最嚴(yán)重的情況下（如疼痛是最主要的問題）才考慮。事實上，雖然大多數(shù)脊柱手術(shù)可以改善疼痛和矯正姿勢，但都會出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。 姿勢不穩(wěn)定和步態(tài)障礙隨著PD進(jìn)展而不可避免地惡化，并變得難以治療和嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前尚難以對緩解步態(tài)和姿勢障礙取得滿意效果。這些運動并發(fā)癥可用的治療手段并不多，并且效果往往不顯著和持久。 對于晚期PD患者有三種主要的臨床策略可考慮，即藥物、手術(shù)和適應(yīng)性體育活動或物理治療干預(yù)?？祻?fù)治療和適應(yīng)體育活動是藥物和神經(jīng)外科治療的重要輔助治療手段。帕金森病一旦診斷就應(yīng)該進(jìn)行包括體育鍛煉在內(nèi)的聯(lián)合治療。雖然多年來體力實踐已顯示出一定療效，并且為薈萃分析所證實，但這種治療在很大程度上仍很少應(yīng)用。2021年03月29日746
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 由于帕金森病的進(jìn)展性，隨著病情的發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生活能力和生活質(zhì)量，目前還沒有任何可靠的方法可以根治或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展。病程早期，運動并發(fā)癥尚未出現(xiàn)時，我們還可以通過藥物治療來改善運動癥狀，使正常生活盡可能的不受影響。 在帕金森病程的進(jìn)展期，患者肢體活動能力、生活質(zhì)量因運動并發(fā)癥而嚴(yán)重受損，這個時候發(fā)現(xiàn)藥物效果“逐漸變差”，逐漸出現(xiàn)開關(guān)現(xiàn)象、劑末現(xiàn)象等。這個時候治療目標(biāo)應(yīng)采用藥物、手術(shù)治療減輕帕金森病癥狀，改善運動并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、降低服藥劑量、降低病殘率。切勿等到癥狀嚴(yán)重時才開始藥物治療以及到藥物治療效果不行才考慮腦起搏器治療，要做到早診斷、早治療。 在帕金森病晚期，這個時候即便增加藥量也沒法改善癥狀，還會出現(xiàn)諸如異動癥，非運動癥狀也會更加嚴(yán)重，腦起博器手術(shù)對藥物引起的運動障礙并發(fā)癥的效果尤為突出，術(shù)后5年較術(shù)前改善60%-83%，持續(xù)時間縮短67%-100%；術(shù)后9-10年改善程度與前5年基本持平。腦起搏器術(shù)后5年和術(shù)后8-10年，每日左旋多巴等效劑量同術(shù)前相比分別下降43%-68%和36%-40%。 可見，帕金森病的治療并非單一科室及治療就能達(dá)到有效治療效果，因此我們中心首次提出神經(jīng)內(nèi)外科、精神心理科、康復(fù)科、影像科、骨科及術(shù)后程控聯(lián)合帕金森病全新（關(guān)愛+治療+管理）治療模式。解決帕金森病中晚期內(nèi)科治療的局限性，提高患者的生存及生活質(zhì)量，給患者最專業(yè)的幫助。2021年03月29日744
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孫虹副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 帕金森病是一個慢性退行性疾病，主要影響患者的運動功能，同時也合并便秘、嗅覺減退、睡眠障礙等非運動癥狀。帕金森病人在居家安全和飲食管理上有哪些注意事項呢？居家安全布置1.屋子確保光線明亮，方便起臥；2.在家中地面、墻角做防滑、防撞處理，去除地毯或地墊；3.在廁所和浴室安裝扶手，浴室地面應(yīng)有防滑設(shè)施，以防摔倒；4.居室內(nèi)物品擺放固定、有序，盡量減少擺放小板凳等障礙物；5.如果患者有凍結(jié)步態(tài)，可以在地板畫上有視覺引導(dǎo)作用的橫線，能夠有效改善凍結(jié)。飲食管理1.膳食多樣化，包含谷類、蔬菜瓜果類、奶類或豆類、肉類等；2.因為蛋白質(zhì)會影響左旋多巴的吸收，在服用藥物期間，應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，最好安排在晚餐時；3.進(jìn)餐時需要坐適當(dāng)高度的椅子，避免坐沙發(fā)等軟凳子進(jìn)餐，保持身體前傾，避免邊進(jìn)食邊說話，緩慢進(jìn)食，減少嗆咳和誤吸的發(fā)生；4.如果合并餐后低血壓，需要注意少食多餐，嚴(yán)重時需要進(jìn)餐后平臥休息，待血壓平穩(wěn)后再活動；5.夜間盡量少飲水，防止夜間尿頻，影響睡眠。2021年03月28日852
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李衛(wèi)國主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 睡眠障礙問題，不光是帕金森患者會有，正常人群中間也會有睡眠障礙。對于正常人群來講，一次兩次的睡眠障礙就足以困擾最近兩三天的工作和生活。而帕金森患者的睡眠障礙，成年累月不停歇，嚴(yán)重困擾著整個帕金森患者的生活。62歲的魏先生，病史6年了。用藥情況為：多巴胼片每次半片，一天三次，服藥時間為三餐飯前服用；司來吉蘭片一天一次一片，每天早餐飯后服用。目前的主要癥狀為：左手麻木，無力，左腳酸，時有心慌、肚子脹氣、出汗、易疲勞、思考事情變慢，動作緩慢。尤其是睡眠不好，兩年來一直靠吃安定片才能入睡，原來睡前服用兩粒地蘇安定片，可以睡五個小時左右，現(xiàn)在地蘇安定片已失效，吃兩至四粒都不管用，一夜都沒有睡意，近個月來改服用佐匹克隆片，睡前吃一片可睡五個小時左右，但此藥副作用大，第二天出現(xiàn)頭暈口苦等癥狀。像魏先生一樣的患者不再少數(shù)。睡眠不好是困擾多數(shù)帕金森病患者的問題。對于帕金森病患者的睡眠問題，主要有以下幾類：1、入睡困難入睡困難有很多原因，一個是疾病本身引起的。表現(xiàn)夜間反復(fù)醒來，還有表現(xiàn)為夜間的驚醒，或者是睡覺早醒。其次是藥物的因素和影響。另外還有部分帕友受情緒影響。當(dāng)然夜尿，頻繁反復(fù)的膀胱刺激感，晚上不能翻身，藥效過去以后的痙攣、僵硬、疼痛等等都會造成夜間頻繁醒來。由于這類失眠病因較多，治療要講求個體化。再此提醒廣大帕友，無論睡眠或是具體癥狀問題，其治療方式方法都是不一樣的，不要借鑒別人。如果夜間因為藥量不足翻身困難，可以在睡前，或第一次睡醒后，或晚上兩次睡眠之間加服一次長效藥物。息寧或者是聯(lián)合受體激動劑森福羅等都可。另外，在使用金剛烷胺、司來吉蘭這兩類藥物時一定要避免在夜間服用，一旦服藥時間不合適也會導(dǎo)致夜間睡眠障礙。還有佐匹克隆目前來說用藥相對安全，長期服用不至于導(dǎo)致成癮性的依賴性的副作用，所以臨床上應(yīng)用的范圍比較廣泛，但是服用此類藥物時，不要每天都用，不要上來就大劑量。堅持一個原則：用最小的劑量。如果半片有效，就用半片，如果1/4有效，就服用1/4，而且有效的時候不要每天都用，一定要服用兩三天再停掉兩三天，間斷使用會使這種藥效相對比較長，助眠的作用也會更持久。還有一些大家經(jīng)常用的退黑素也可以使用，它也對睡眠有一定的幫助。2、晚上睡不著，白天反而會昏昏欲睡一般來講，這種發(fā)作性睡眠往往是藥物長期使用的副作用導(dǎo)致的。這種情況下，尤其是你在發(fā)現(xiàn)服用藥物之后容易犯困嗜睡，就需要注意了。受體激動劑森福羅，泰舒達(dá)等這些雖然能夠改善晚上的失眠，也能改善臨床癥狀，但是對白天的這種嗜睡卻起了一個相應(yīng)的促進(jìn)作用。所以在使用此類藥物時要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，同時如果一旦發(fā)現(xiàn)白天嗜睡的副作用，要在醫(yī)生指導(dǎo)下相應(yīng)減少受體激動劑的劑量，同時增加白天的活動量。3、不寧腿綜合征晚上腿沒處擱放，尤其是在腿部活動的情況下，越是覺得難以忍受這種不適感。不適到什么程度，就是必須得兩個腿活動以后才能緩解，有時你捶一下，敲打一下，這種痛苦能減輕。受體激動劑能夠明顯緩解這種不寧腿的情況。4、快速動眼期睡眠行為異常我們通常叫RBD。經(jīng)常有家屬反饋患者晚上睡覺把自己打的鼻青臉腫，有時候一腳踹到床底下，其實患者自己不知道，這就是一個快速動眼期的睡眠行為異常。這種情況吃氯硝西泮比較有效，基本上1/4就能夠有一定的作用。但是可能有些患者隨著時間的延長，在RBD比較嚴(yán)重的情況下，需要增加劑量，這也需要個體化的治療。還有一些在睡眠過程中容易憋醒的情況。這種憋醒尤其是發(fā)病時間比較長的患者比較常見，在中晚期的患者中間容易出現(xiàn)這種憋醒，也就是呼吸的暫停，喘氣睡覺時候就突然不喘了。這種不喘氣會導(dǎo)致睡眠中一些意外發(fā)生，家屬應(yīng)多注意。對于案例中的魏先生而言，除了剛才我講的這些改善睡眠的方法以外，一定要加強白天的功能鍛煉，白天加強運動之后容易產(chǎn)生一定的肢體疲勞感，這種疲勞感容易在夜間加速你的睡眠。2021年03月25日1388
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邢巖主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 科室介紹：航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科為中航醫(yī)療重點培育學(xué)科、院內(nèi)重點科室，“中國卒中中心聯(lián)盟成員單位”“北京市腦血管病臨床研究網(wǎng)絡(luò)成員單位” “國家腦血管病新藥臨床試驗研究基地”“中國帕金森病聯(lián)盟單位”“中國綜合（高級）腦積水中心”，設(shè)有“北京市神經(jīng)病學(xué)會診中心”，聘請全國著名的神經(jīng)病學(xué)專家李舜偉教授擔(dān)任名譽主任?？浦魅渭皩W(xué)科帶頭人邢巖，為中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)博士。2020年4月11日，我們迎來了第24個世界帕金森病日。帕金森病是一種常見于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前沒有治愈方法，需要終身治療，是繼腫瘤、心腦血管病之后中老年人的“第三殺手”。跌倒是帕金森患者及家屬最為頭痛的問題之一。跌倒不僅可以導(dǎo)致患者軀體的受傷，還有可能會導(dǎo)致患者產(chǎn)生對行走的恐懼。疫情期間減少出門，我們在家應(yīng)該怎樣預(yù)防患者的跌倒呢？現(xiàn)在讓我們正確認(rèn)識、盡量預(yù)防跌倒，當(dāng)真的跌倒時，學(xué)習(xí)最有效的處理方法。引起帕金森患者跌倒的原因有哪些呢？1. 姿勢異常：隨著帕金森患者病情進(jìn)展，患者會呈現(xiàn)彎腰前屈的行走姿勢，這使其很容易跌倒。2.平衡障礙：帕金森易累及患者控制行走、保持平衡的腦部區(qū)域（基底節(jié)和腦干），使得患者難以完成正常的姿勢調(diào)整反射。舉個例子：帕金森患者行走伴隨動作減少，因此在不平坦的地面行走、站立不穩(wěn)時難以伸出雙臂保持平衡；當(dāng)被絆倒時也難以通過小碎步移動來再次建立平衡（查體時的“后拉試驗”就是為了檢測這一點的）。以上兩項是最常見的導(dǎo)致跌倒的原因。3. 肌肉力量下降：肌肉無力會導(dǎo)致患者前屈前傾的更為厲害，因此也間接增加了跌倒的風(fēng)險。在平素生活中一定要堅持力所能及的鍛煉，避免肌肉萎縮無力，也可進(jìn)一步避免關(guān)節(jié)僵直攣縮。4.凍結(jié)步態(tài)：所謂“凍結(jié)”，就是在行走時突然停住、無法動彈或開始走路時起步困難，病人會覺得就像自己的雙腳被粘在了地上，這種現(xiàn)象可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，也會讓患者感覺不穩(wěn)、增加跌倒風(fēng)險。5.體位性低血壓：當(dāng)我們從躺著或坐著改變體位至站立時，血管可通過自主神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行自動調(diào)節(jié)，從而維持血壓穩(wěn)定。但當(dāng)某些狀態(tài)下這種調(diào)節(jié)功能會失效，如脫水、疾病或藥物副作用等，這種情況下站立姿勢時頭部血供減少，患者會覺得頭暈，甚至?xí)?dǎo)致暈厥或跌倒。因此在改變體位時一定要慢慢來，切莫突然站起、開始行走。血壓問題既可以是PD本身表現(xiàn)，也可以是某些治療藥物的副作用，此外其他一些藥物，比如抗高血壓藥物也會導(dǎo)致類似癥狀，還需仔細(xì)區(qū)分。一旦出現(xiàn)前述表現(xiàn)，一定要告知醫(yī)生，一起明確原因，必要時調(diào)整藥物使用。6.視力障礙：一些帕金森患者可出現(xiàn)視力問題，如視物模糊或辨距困難。這會增加患者越過障礙物或穿過狹小空間時的危險性。如果出現(xiàn)了視力相關(guān)問題時，一定要告知醫(yī)生，因為其可能是某些帕金森治療藥物的副作用，可通過調(diào)整藥物而解決。當(dāng)然，定期視力檢查也是十分重要的。7.家及工作中會遇到的危險：通過細(xì)心計劃和安排，很多跌倒是可以避免的，物理醫(yī)學(xué)治療師可幫助你實現(xiàn)這一點。很多跌倒發(fā)生在患者急于去廁所的過程中，尤其是晚上，這點尤為值得注意。帕金森患者如何減少跌倒的發(fā)生？√視力問題：1）如果患者存在視力問題，首先應(yīng)當(dāng)去眼科門診就診。2）如果存在辨距問題，可使用手杖，它可以幫助你在上下樓時判斷樓梯高度，另外樓梯扶手也能起到重要的維持平衡作用?！绦凶吖諒潟r，尤其是兩只腳互相絆住時最容易跌倒，可以轉(zhuǎn)彎時將動作分解，先把腳轉(zhuǎn)過來，再轉(zhuǎn)動身體適應(yīng)腳的位置，一小步一小步慢慢轉(zhuǎn)過來?！绦凶邥r拎著東西會增加維持平衡的難度，因此應(yīng)該：1）盡量將東西放在衣服口袋里或者使用斜跨包（從肩部跨過去放在對側(cè)的那種）。2）在平坦區(qū)域可使用手推車放置物品、維持平衡。但這一方法因人而異，手推車可以提高行走速度，因此對某些患者來說更增加危險系數(shù)。√站立完成動作對維持平衡的要求更高（比如在洗手池前站著洗臉），此時盡量使用高凳或座椅，坐位時跌倒的風(fēng)險更低。√仰頭上看時因為姿勢維持不良，經(jīng)常會導(dǎo)致后退、容易跌倒，此時如果一定要上看或找尋高處物體時，應(yīng)一條腿先向后退一步，將重心放在這條腿上盡量保證重心穩(wěn)定。√對物體位置辨別不良，比如去夠或上舉一個東西時，很容易跌倒。因此當(dāng)你取物時應(yīng)盡可能的靠近物體，用另一只手扶住周圍的固定物體（如堅固的臺面、墻壁等），以免跌倒?！绦凶邥r突然有聲響、和他人講話或其他干擾都可能影響平衡而跌倒。因此PD患者行走時一定要專心致志，充分集中注意力！√當(dāng)穿過狹小的空間、人多的地方時“凍結(jié)”現(xiàn)象更易發(fā)生，此時物理康復(fù)治療是很有用處的。比如在“凍結(jié)”現(xiàn)象發(fā)生時，使用聲音或音樂節(jié)律、視覺或觸覺節(jié)律刺激，重啟行走動作等，詳細(xì)可咨詢物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科醫(yī)生。練習(xí)正確起步，可以有效避免摔跤1、行走時先確定要去的目標(biāo)，穩(wěn)定情緒，集中注意力。2、目視前方，邁步向前走，第一步可以略抬高。3、行走時先腳跟著地，再腳尖著地，重心移到一側(cè)腳上之后再邁下一步。同時，雙臂盡量隨之?dāng)[動。4、等人少后再行走，遇到障礙物需提前變向以免臨近時變向?qū)е碌埂?、發(fā)生“凍結(jié)步態(tài)”時，不要讓身體本能的前傾，而是靜止站立，待情緒放松后再行走。6、有“凍結(jié)步態(tài)”時可以想象前面地面上有一條橫線，將腳從線上邁過去，或者使用L型拐杖協(xié)助行走。7、可以在家中按照日常的步伐長度，在地面上劃格子或者劃線來訓(xùn)練起步及步伐。8、在行走時可以聽有節(jié)奏的音樂或者喊口令，隨音樂或口令節(jié)拍走路，可以給自己鼓勵和信心，克服緊張情緒。9、步態(tài)不穩(wěn)的患者可以使用拐杖或者助行器輔助行走，避免跌倒，保證安全。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，保持身體直立，上身一定不要前傾。起步時腳要盡量抬高，跨步要盡量慢而大，腳著地的順序是先足跟再足尖，兩臂在行走時自然的前后擺動。關(guān)鍵是要“高抬腿，大跨步”。練習(xí)時最好有人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。跌倒時該怎么辦？首先需檢查自己是否受傷！如果受傷了，應(yīng)該：1）尋求幫助：通過使用口哨、家用個人報警系統(tǒng)或電話叫人幫忙，大力敲擊地板或墻面吸引他人注意力，如果有電話的話盡快撥打急救電話。2）如果受傷很重，切莫輕易移動。3）用毯子、大衣或可及范圍內(nèi)的所有衣物保暖。4）如果你不得不在地上躺一段時間，可以的話適當(dāng)活動下手腳、向兩側(cè)輕輕翻滾，避免某一肢體或一側(cè)身體長時間受壓。如果你摔倒在堅硬的地面上，條件可以的話盡量爬到有地毯或其他較柔軟的地方。如果你沒有受傷，應(yīng)該：1）一旦你恢復(fù)了一點，翻身趴在地上，用手和膝蓋著地，爬到堅固結(jié)實的家具旁邊，比如沙發(fā)和床。2）面對這個用于支撐的家具，用手扶著跪在地上，將更有力的那條腿向前挪動，借力抬腿屈膝，讓這只腳腳面著地。3）身體前傾，重心前移至前面那條腿上，用力拉支撐物體，讓另一條腿也站起來。4）轉(zhuǎn)身坐在沙發(fā)或床上。5）先坐著歇一會再站起來。2021年03月18日715
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