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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一．“帕友”和“糖友”的關(guān)系匪淺帕金森病是重要神經(jīng)退行性疾病之一，而糖尿病則是重要代謝性疾病之一，二者都是危害健康的慢性疾病，臨床特征也是各有特點(diǎn)。表面上看起來二者毫無關(guān)聯(lián)，實(shí)際上卻是關(guān)系不簡(jiǎn)單。一方面，多項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，糖尿病可能是帕金森病的危險(xiǎn)因素之一。不僅糖尿病人更容易發(fā)生帕金森病，糖尿病使帕金森病患者風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，合并糖尿病的“帕友”具有更嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)癥狀、更低的日常生活能力、更高的左旋多巴劑量。且在中國人群中，這種風(fēng)險(xiǎn)在婦女和年輕患者中更為顯著。另一方面，超過一半的“帕友”存在糖代謝異常，最終部分將發(fā)展為糖尿病。那么，決定這對(duì)“難兄難弟”的共病元兇究竟是什么？雖然帕金森病的病理生理學(xué)改變已經(jīng)被深入研究，但其病因及發(fā)病機(jī)制至今仍沒有完全明確。而糖尿病特別是2型糖尿病的發(fā)生主要為胰島素抵抗致胰島素相對(duì)缺乏產(chǎn)生。那么，到底有多少帕金森病患者存在胰島素抵抗呢？近日，發(fā)表在《帕金森病雜志》上的一篇研究顯示，“近2/3的非糖尿病但患有帕金森病的患者也許伴有胰島素抵抗，這一發(fā)現(xiàn)提示，帕金森病患者發(fā)生胰島素抵抗是一種常見、且沒有被充分診斷和發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，特別是體重超重的帕金森病患者。越來越多的證據(jù)表明胰島素分泌失調(diào)和糖尿病發(fā)生可能在帕金森病發(fā)病中起了重要作用，二者可能存在某些共同的發(fā)病機(jī)制，難怪關(guān)系匪淺。二．“帕友”與“糖友”如何好好相處前面提到“帕友”遭遇“糖友”非同小可，二者到目前為止都是難于根治的疾病，需長(zhǎng)期藥物控制，也需要病人及其親屬的密切協(xié)作。如果目前還未患上糖尿病的“帕友”需要警惕：1.控制體重，減少攝入過多熱量，減少加重胰島素抵抗有些“帕友”錯(cuò)誤的認(rèn)為只要不吃含糖的，比如米面、甜食、水果等就不會(huì)得糖尿病，而像雞鴨魚肉、果仁豆類可以隨便吃。孰不知所有食物都是有熱量的，無論是肉類還是豆類食物，過量的攝入都會(huì)引起血糖的升高。2.定期篩查血糖，警惕高血糖癥狀那么2型糖尿病有哪些癥狀呢？典型的癥狀是多尿，多飲、多食與體重下降，但不是所有人都會(huì)出現(xiàn)這些典型癥狀，有些糖尿病病人可能只會(huì)表現(xiàn)出非典型的癥狀，比如餐前低血糖癥狀，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適；還有乏力、口腔疾病與皮膚感染等，這些非典型癥狀常容易被忽視，因此“帕友”們需要警惕關(guān)注自己的各種癥狀，及時(shí)至內(nèi)分泌科就診篩查，以免延誤糖尿病的診斷與治療。如果已經(jīng)是遭遇糖尿病在前的“帕友”又需要注意什么呢：1.嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥除了關(guān)注空腹血糖，餐后血糖，還要關(guān)注糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖波動(dòng)性等，全面降糖。目的是防止出現(xiàn)糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，糖尿病的可怕之處，不在血糖高，在于其并發(fā)癥，糖尿病其實(shí)它是一把甜蜜的刀，每年死于糖尿病的人數(shù)高達(dá)500萬，相當(dāng)于每6秒就有1位糖尿病患者死亡，糖尿病給人類的健康帶來極大的危害。為什么血糖高能引起死亡呢?圖中是糖尿病較常見的慢性并發(fā)癥，血糖升高會(huì)給人體多個(gè)器官帶來損害。糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)引起視力模糊甚至失明，糖尿病腎病是終末期腎病首要原因，可能會(huì)出現(xiàn)尿毒癥，需要透析治療。糖尿病還會(huì)升高中風(fēng)發(fā)生的可能性，還會(huì)引起心血管疾病，糖尿病神經(jīng)病變也很常見，較為嚴(yán)重的是出現(xiàn)下肢的壞死需要截肢。這些并發(fā)癥絕非危言聳聽，而是不控制血糖，出現(xiàn)的常見并發(fā)癥。因此我們必須重視糖尿病的管理與治療。2.注意飲食和藥物的合理搭配帕金森病防治中提到增加全谷物和薯類食物的攝入，而糖尿病又要控制總熱量，特別是控制碳水化合物的攝入，所以“帕友”要把握好這個(gè)度，其它如適量蛋白質(zhì)的攝入、補(bǔ)充維生素D、不吃肥肉、動(dòng)物油和動(dòng)物內(nèi)臟及地中海式飲食等要求，二者均可受益。密切觀察并掌握有關(guān)病情，合理選擇抗帕金森病及降糖藥物。特別口服某些降糖藥物及抗帕金森病藥物如左旋多巴胺，消化系統(tǒng)的副反應(yīng)發(fā)生率均較高，常有惡心、嘔吐、食欲不振、皮疹、腹脹，盡量避免常見不良反應(yīng)相似的藥物配伍，嚴(yán)重者需調(diào)整藥物品種及其用量。嚴(yán)格控制和掌握好胰島素和其它降糖藥物的劑量、藥物間的相互影響以及肝、腎功能對(duì)藥物代謝的影響。參考文獻(xiàn)：1. Sun, Y., et al., Risk of Parkinson diseaseonset in patients with diabetes: a 9-year population-based cohort study withage and sex stratifications. Diabetes Care, 2012. 35(5): p. 1047-9.2. Hogg, E., et al., High Prevalence ofUndiagnosed Insulin Resistance in Non-Diabetic Subjects with Parkinson'sDisease. J Parkinsons Dis, 2018. 8(2): p. 259-265.3．中國2型糖尿病防治指南（2017年版）中華糖尿病雜志,2018,10(1)4-67.引自吳醫(yī)生在帕友AI助手發(fā)表的帖子。經(jīng)過作者授權(quán)2020年07月23日
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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 早期帕金森病患者對(duì)服藥常存在的顧慮：1、藥物會(huì)產(chǎn)生毒性及副反應(yīng)，損害肝腎功能；2、希望通過推遲服藥預(yù)防藥物蜜月期時(shí)間縮短；3、短期服藥效果不大，沒必要繼續(xù)服藥；4、服了藥也不能防止帕金森病發(fā)展，沒有意義。這些疑慮貌似有道理，實(shí)際情況卻并非如此。規(guī)范用藥：帕金森病藥物副反應(yīng)可控 實(shí)際上抗帕金森病藥物屬于長(zhǎng)期服用的藥物，在研發(fā)時(shí)即考慮到應(yīng)減少不良反應(yīng)。實(shí)際應(yīng)用中，大量帕金森病患者服用這類藥物是安全的，沒有明顯的肝腎損害。少部分患者出現(xiàn)肝腎指標(biāo)變化是本身有肝腎疾病或者特殊體質(zhì)的異常反應(yīng)。在必要監(jiān)測(cè)下服用抗帕金森病藥物的風(fēng)險(xiǎn)可控，但是有肝腎疾病等基礎(chǔ)疾病的患者需要密切監(jiān)測(cè)服藥后病情變化和可能的不良反應(yīng)，過敏體質(zhì)患者需要個(gè)體化分析。不服藥，帕金森病進(jìn)展會(huì)加快人們看到長(zhǎng)期服用帕金森病藥物后出現(xiàn)療效減退等問題，就認(rèn)為是藥物造成的。這種觀點(diǎn)是片面的。長(zhǎng)期服藥后療效減退是帕金森病自身發(fā)展和不合理用藥兩方面因素造成的，疾病發(fā)展的內(nèi)因占主導(dǎo)地位，藥物只是部分原因。帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，隨著病程延續(xù)，人體內(nèi)對(duì)藥物反應(yīng)的受體敏感度在下降、對(duì)藥物的儲(chǔ)存和緩沖能力在不斷降低；導(dǎo)致同樣的藥物，產(chǎn)生的療效在逐漸衰退。不服藥，帕金森病也會(huì)發(fā)展，并不能保留蜜月期。相反，不服藥就無法獲得癥狀的改善，沒有“蜜月期”，浪費(fèi)了獲益期。因此，服用抗帕金森病的主要目的是緩解目前的癥狀，改善患者目前的生活質(zhì)量和工作能力。規(guī)范用藥對(duì)延緩帕金森病進(jìn)展有重要作用一些患者短期服藥，感覺療效不大，又擔(dān)心不良反應(yīng)，就停止服藥。短期服藥療效不大有幾個(gè)原因：首先是癥狀較輕微，服藥后感覺不到顯著變化，療效不大提示處于早期。其次是藥物不對(duì)癥，帕金森病分不同類型，對(duì)于震顫為主的早期患者，常規(guī)服藥有時(shí)療效不大。第三是藥物劑量太小造成療效不大。不要簡(jiǎn)單地以當(dāng)前暫時(shí)的療效預(yù)測(cè)未來的長(zhǎng)期療效。早期帕金森病患者服用抗帕金森病藥物后雖然有效，但療效反應(yīng)的程度并不顯著；隨著治療的延續(xù)，有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師會(huì)逐漸將藥物劑量“滴定”增加到有效劑量，此時(shí)會(huì)產(chǎn)生療效而進(jìn)入治療的“蜜月期”。帕金森病治療：明確診斷，規(guī)范治療 帕金森病患者早期癥狀比較隱秘，很多患者早期容易被誤診為其他疾病治療。所以一定要找這方面的專家進(jìn)行明確診斷，接受規(guī)范治療；早期帕金森病患者如果由于過度害怕藥物副反應(yīng)而拒絕用藥是不可取的，由于帕金森病的進(jìn)展性，病情發(fā)展會(huì)越來越嚴(yán)重，因此，在初期如果癥狀已經(jīng)影響到正常生活，是需要進(jìn)行規(guī)范用藥的，可從小劑量滴定原則，降低藥物副反應(yīng)，同時(shí)不可一味的效仿他人用藥方案，每位患者的用藥需要個(gè)體化，全程管理。 關(guān)于帕金森病患者初期服藥事項(xiàng)是大家關(guān)注的問題，若帕金森病癥狀較顯著，患者日常生活和工作要求較高，治療得到改善的益處很可能大于風(fēng)險(xiǎn)，這才是開始治療的合理時(shí)機(jī)。堅(jiān)持康復(fù)鍛煉 不管是在患病的早期還是晚期都需要適時(shí)的根據(jù)病人的情況進(jìn)行康復(fù)鍛煉，對(duì)于治療效果有很大程度的提高；作為一種神經(jīng)系統(tǒng)的變性和進(jìn)行性加重的疾病，心理治療和康復(fù)訓(xùn)練也是貫穿帕金森整個(gè)治療過程的治療方法，35%到40%的帕金森患者都患有抑郁癥。心理干預(yù)很重要。而大多帕金森患者及家人僅針對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行治療,對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀，他們沒有足夠的重視，例如：語言障礙，吞咽障礙以及精神障礙。這些非運(yùn)動(dòng)癥狀在中晚期嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在一定時(shí)期考慮外科手術(shù) 帕金森患者早期用藥就會(huì)很好地控制，但隨著病程延長(zhǎng)，藥效會(huì)逐漸退減。由于長(zhǎng)期服用藥物，副作用已經(jīng)顯現(xiàn)。所以，這個(gè)時(shí)候就應(yīng)該及時(shí)地對(duì)患者的病情進(jìn)行重新評(píng)估，來判斷是否適合手術(shù)治療，手術(shù)的最佳時(shí)期我們稱為窗口期。2020年07月16日1150
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者因植物神經(jīng)功能紊亂，引起直立性小動(dòng)脈收縮功能失調(diào)所致。主要表現(xiàn)是突然變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)血壓偏低，還可伴有站立不穩(wěn)，視力模糊，頭暈?zāi)垦?，軟弱無力，大小便失禁等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥。還有部分患者由于用藥并發(fā)癥導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}。帕金森病患者如果經(jīng)常因體位變化出現(xiàn)不適時(shí)，應(yīng)該向經(jīng)治醫(yī)生咨詢，有必要弄明白，究竟是疾病本身進(jìn)展引起的直立性低血壓，還是因?yàn)榉弥委煴静『推渌膊〉乃幬镆?，以便于治療。一旦被確診有直立性低血壓的患者，生活中體位變化時(shí)，尤其在長(zhǎng)時(shí)間躺、臥需要變化體位或站立和走動(dòng)時(shí)，應(yīng)格外小心注意，如果已經(jīng)影響到正常生活建議盡早治療。1、帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時(shí)血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識(shí)喪失暈厥。但嚴(yán)重的直立性低血壓通常不會(huì)發(fā)生在疾病的早期階段。2、部分帕金森病治療藥物有誘發(fā)頭暈的不良反應(yīng)或加重直立性低血壓，包括左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等。如果確診直立性低血壓，降低血壓是由所服藥物引起，要撤出藥物。在帕金森病的早期多有高血壓，需要長(zhǎng)期服用降壓藥物。晚期血壓因疾病進(jìn)展變慢時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量或停藥。如果因治療帕金森病的藥物引起，也要改換。對(duì)于手術(shù)治療后的帕金森病患者，其直立性低血壓也會(huì)相應(yīng)改善。3、帕金森病患者直立性低血壓增加多系統(tǒng)萎縮的風(fēng)險(xiǎn)作為PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，帕金森病疾病本身可以影響感神經(jīng)，使血管的收縮功能障礙，發(fā)生站立時(shí)血壓低，即直立性低血壓，從而發(fā)生頭暈，甚至突然意識(shí)喪失暈厥。直立性低血壓的存在可能增加MSA的風(fēng)險(xiǎn)。2010版AAN指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)不足以支持或反對(duì)將多潘立酮、氟氫可的松等用于直立性低血壓的治療。相比之下，2011版EFNS指南對(duì)治療直立性低血壓做出了具體建議：避免暴飲暴食、飲酒、夜間喝咖啡、暴露在溫暖環(huán)境中、容量不足和使用已知的導(dǎo)致直立性低血壓的藥物；在出現(xiàn)癥狀性直立性低血壓時(shí)增加鹽的攝入（每頓飯1g）；抬高床頭（30°～40°，可能有效）、應(yīng)用彈力襪、腹帶、增加鍛煉、少食多餐；藥物可以選擇米多君（A級(jí)推薦）或者氟氫可的松（可能有效）。日常如何護(hù)理？首先，要注意監(jiān)測(cè)血壓，仔細(xì)體會(huì)觀察每次出現(xiàn)血壓下降的征兆，比如頭暈、眼前發(fā)黑等，這樣可以有效的迅速采取預(yù)防措施，避免進(jìn)一步損傷如跌倒等的發(fā)生。1、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿衣服等事情最好坐著進(jìn)行。2、如果不得不站立較長(zhǎng)時(shí)間，可以原地踏步或者通過翹腳趾、屈膝蓋、兩腿交叉、蹲起的方式略做活動(dòng)。3、切勿突然改變體位，比如突然從床上坐起或突然站起來等，一步一步來，不要心急！先在椅子或床上坐一會(huì)，兩腿垂下來幾分鐘，再慢慢站起來活動(dòng)。低頭彎腰或者伸手夠東西時(shí)一定要慢，最好扶著點(diǎn)兒東西。4、不要在太陽下久坐及泡熱水澡，屋內(nèi)保持涼爽，一定要保證足夠的飲水量，避免脫水。5、少食多餐，在征求醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師意見后，可適度增加鹽分?jǐn)z入。6、晨起前先飲水。7、睡覺時(shí)適度抬高床頭15~23cm，這樣相當(dāng)于睡覺時(shí)就保持頭部略高位，可以有效緩解體位過度變化。8、如果感覺頭暈或眼前發(fā)黑，趕緊躺下，或者坐下、頭低位放在兩膝之間（就是盡量讓頭的位置放低），當(dāng)癥狀緩解后再慢慢站起來。9、使用彈力襪或腹帶。10、仔細(xì)觀察用藥與頭暈、低血壓的關(guān)系，有些藥物空腹服用時(shí)對(duì)血壓影響更大，詳細(xì)告知醫(yī)生你的基礎(chǔ)病及用藥情況（比如高血壓病史、是否服用降壓藥等），與醫(yī)生共同探討是否調(diào)整藥物使用。門診實(shí)錄西安灞橋區(qū)60歲的姜女士，患帕金森病7年，初期左側(cè)腿部疼痛，抬不起腿，一直誤以為腰椎進(jìn)行治療效果不佳，1年后出現(xiàn)翻身困難，嚴(yán)重便秘，夜晚睡覺時(shí)說夢(mèng)話、唱歌等癥狀，隨后確診為帕金森病，隨著病情進(jìn)展，近一年逐漸加重，服用四種藥物仍然無法控制，并且服用藥物后嚴(yán)重頭暈癥狀讓她多次摔倒，行走困難，甚至生活自理困難。進(jìn)行腦深部電刺激手術(shù)后，肢體僵直等運(yùn)動(dòng)癥狀消失，行走自如，并且由于用藥后導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}也改善。提醒：由于帕金森病或者帕金森藥物導(dǎo)致的血壓?jiǎn)栴}，可通過用藥調(diào)整及更換、手術(shù)治療改變。2020年07月15日4220
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病是一種漸進(jìn)的神經(jīng)退行性疾病，主要癥狀包括靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常。左旋多巴被認(rèn)為是目前治療帕金森病最有效的藥物，但使用5～10年以上，大部分患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。目前帕金森病尚無根治的方法，如何應(yīng)用藥物及其他方法來控制帕金森病的臨床癥狀，推遲劑末現(xiàn)象、“開關(guān)”現(xiàn)象及異動(dòng)癥的發(fā)生就顯得十分重要。上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科胡小吾一、什么是劑末現(xiàn)象左旋多巴是目前治療帕金森病最有效的藥物，然而，長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴治療通常會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙。最初的并發(fā)癥通常為“劑末”現(xiàn)象，即在服用下次預(yù)定劑量左旋多巴之前重新出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀。二、劑末現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)因素與劑末現(xiàn)象發(fā)生相關(guān)的因素包括：(1)發(fā)病年齡輕；(2)服用左旋多巴時(shí)間長(zhǎng)或劑量大；(3)飲酒；(4)開始服用美多巴時(shí)間。但左旋多巴是否加速帕金森病疾病進(jìn)展目前研究結(jié) 果尚存在矛盾。三、如何識(shí)別劑末現(xiàn)象劑末現(xiàn)象發(fā)生率隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而升高，應(yīng)用左旋多巴治療５年的患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)癥狀者超過90%劑末現(xiàn)象臨床特征多樣，國際劑末現(xiàn)象研究組推出的Wearing-offQuestionnaire32項(xiàng)癥狀問卷對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀做了詳細(xì)描述，運(yùn)動(dòng)癥狀包括震顫、緩慢、清晨緩慢、夜間緩慢、運(yùn)動(dòng)緩慢、下午發(fā)僵、早晨發(fā)僵、夜間發(fā)僵、全身僵、肌痙攣、難以從椅子上起立、無力、平衡障礙、動(dòng)作靈活性下降、吞咽困難、清晨足及腿部肌痙攣、言語困難，非運(yùn)動(dòng)癥狀包括焦慮、情緒改變、麻木、糊涂／思維遲鈍、腹部不適、胸部不適、不能耐受冷或熱、疼痛、酸痛、思維緩慢、驚恐發(fā)作、出汗、不安、排尿困難及疲勞。為了臨床使用簡(jiǎn)便，減輕被問者應(yīng)答負(fù)擔(dān)，目前多使用更為簡(jiǎn)化的WOQ9問卷，9項(xiàng)癥狀包括震顫、任何運(yùn)動(dòng)遲緩、情緒變化、身體任何部位的僵硬、疼痛或酸痛、靈活性減退、糊涂或思維遲鈍、焦慮或驚恐發(fā)作、肌痙攣。出現(xiàn)其中一種癥狀并在下次服藥后獲得緩解即提示存在劑末現(xiàn)象。該問卷敏感性96％，特異性41％，簡(jiǎn)便易行，可用于常規(guī)篩查。其較高的敏感性使劑末現(xiàn)象得以較早發(fā)現(xiàn)并能指導(dǎo)優(yōu)化治療方案。四、劑末現(xiàn)象的預(yù)防與治療劑末現(xiàn)象是可防可治的，多項(xiàng)研究顯示隨著左旋多巴劑量的增加，劑末現(xiàn)象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步增加，因此早期小劑量左旋多巴聯(lián)合使用多巴胺受體激動(dòng)劑、金剛烷胺、司來吉蘭等，或單獨(dú)使用后者可延遲劑末現(xiàn)象的出現(xiàn)。劑末現(xiàn)象的治療包括增加左旋多巴的次數(shù)及劑量，使用左旋多巴控釋片如息寧，加用多巴胺受體激動(dòng)劑如普拉克索、羅替戈汀，加用單胺氧化酶抑制劑如雷沙吉蘭、司來吉蘭，加用COMT抑制劑如恩他卡朋片，若上述藥物治療無效可以行DBS治療。無論哪種治療方案，應(yīng)用前均需評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)及收益，提高用藥安全。盡管劑末現(xiàn)象的治療方式多種多樣，但前提是告知患者按照既定方案用藥的重要性，因?yàn)檫@直接影響治療效果及病情進(jìn)展。五、總結(jié)劑末癥狀的出現(xiàn)是疾病進(jìn)展的重要信號(hào)，最終導(dǎo)致患者殘疾，早期預(yù)防識(shí)別劑末現(xiàn)象顯得異常重要。帕金森病早期要重視合理用藥，遵循“細(xì)水長(zhǎng)流不求全效著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)”的原則，以達(dá)到較滿意療效，延遲劑末現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于患者及一般保健人員來說早期識(shí)別劑末現(xiàn)象較為困難，作為一種實(shí)用性強(qiáng)的工具，WOQ９能發(fā)現(xiàn)初期的劑末癥狀。劑末現(xiàn)象的治療方法多種多樣，用藥需根據(jù)患者個(gè)體化特點(diǎn)做到量體裁衣，方能提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)受益時(shí)間。藥物無效者可行深部腦刺激術(shù)。引自吳醫(yī)生在帕友AI助手發(fā)表的帖子。經(jīng)過作者授權(quán)2020年07月14日2601
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 睡眠障礙與帕金森病伴生睡眠障礙和帕金森病，就像一對(duì)酒鬼，不僅自己爛醉如泥，還會(huì)把另一個(gè)也拖下水，然后陷入惡性循環(huán)。那么到底是睡眠障礙在前，還是帕金森病在前，還真難說清楚。睡眠障礙可以先于帕金森病十幾年前就存在很多患者在出現(xiàn)帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀之前的幾年，甚至十幾年，就會(huì)出現(xiàn)快動(dòng)眼期睡眠障礙（RBD）。表現(xiàn)為逼真而恐怖的夢(mèng)境，大喊大叫，手打腳踢，跌落床下，弄傷伴侶等。患者第二天經(jīng)常感覺非常疲勞，感覺沒休息夠。睡眠障礙可能是引起帕金森病的原因之一中腦（腦干的一部分）的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的凋亡是帕金森病患者運(yùn)動(dòng)癥狀的主要病理部位之一，其實(shí)腦干的其他核團(tuán)的神經(jīng)凋亡，也參與導(dǎo)致了帕金森病的多種癥狀，比如藍(lán)斑（去甲腎上腺素能神經(jīng)元）、腳橋核（膽堿能神經(jīng)元）的凋亡，同樣非常重要。睡眠是人腦休息的方式，有自我調(diào)節(jié)和修復(fù)的功能。既往在大鼠身上的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪的大鼠，會(huì)出現(xiàn)腦干多部位神經(jīng)元的凋亡。因此有人推測(cè)，睡眠不佳、熬夜、值夜班可能導(dǎo)致帕金森病的原因之一。帕金森病癥狀也可以直接導(dǎo)致睡眠障礙睡眠障礙也是帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的一種。大部分帕金森病患者都會(huì)有睡眠困擾，感受過“晚上睡不著，白天醒不了”的痛苦。有的患者因?yàn)榧∪馑嵬此恢?，睡眠時(shí)間短；有的患者因?yàn)椴粚幫龋仨毑煌５钠饋碜邉?dòng)或者活動(dòng)腿；有的患者因?yàn)槎嗄?，每晚起來七八趟；有的患者感覺渾身僵硬，躺下連喘氣都困難，難以入睡；有的患者一旦中間睡醒，抖起來就睡不著……?？傊两鹕】偰苡修k法讓患者入睡困難。然后就陷入晚上睡不著、白天睡不醒的晝夜顛倒?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致生物鐘進(jìn)一步紊亂。睡眠障礙-帕金森病進(jìn)入惡性循環(huán)模式。良好的睡眠可以改善帕金森病癥狀有的帕金森病患者在睡眠蘇醒后能獲得良好的身體狀態(tài)，在晨起還沒有服用抗帕金森病藥物前，有一段時(shí)間行動(dòng)自如、似乎帕金森病暫時(shí)好轉(zhuǎn)了。帕金森病專家稱這種現(xiàn)象為“睡眠獲益”。國外研究發(fā)現(xiàn)大約33%-55%的帕金森病患者有“睡眠獲益”，睡眠獲益的帕金森病患者服用左旋多巴劑量較少，夜間睡眠時(shí)間較長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量高。不僅是夜間睡眠，白天小睡后也會(huì)對(duì)睡眠有好處。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)25%的帕金森病患者在午睡后癥狀有所改善。良好的睡眠質(zhì)量是“睡眠獲益”的前提和基礎(chǔ)，但是大約60%-90%的帕金森病患者有睡眠障礙，影響了“睡眠獲益”。帕金森病患者常見睡眠障礙包括：入睡困難、早醒、睡眠碎片化、睡眠中不自主運(yùn)動(dòng)等。這些睡眠障礙導(dǎo)致帕金森病患者晨起后肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩，出現(xiàn)“晨僵”現(xiàn)象。提高睡眠質(zhì)量，將有望增強(qiáng)“睡眠獲益”效應(yīng)，改善帕金森病患者的白天癥狀。如何知道自己的睡眠質(zhì)量，然后打斷惡性循環(huán)呢？睡眠障礙的原因非常多，可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以互相重疊，因此光知道自己睡眠差是不夠的的，還需要知道為什么差，而后才能有針對(duì)新的治療。帕金森病睡眠量表（PDSS）是針對(duì)帕金森病患者睡眠問題設(shè)計(jì)的量表，有15項(xiàng)相關(guān)問題組成，主要針對(duì)PD患者總體睡眠質(zhì)量、失眠、睡眠中斷、運(yùn)動(dòng)癥狀、惡夢(mèng)、幻覺等問題進(jìn)行評(píng)分，可較為全面地評(píng)估帕金森病患者所特有的睡眠障礙，其重復(fù)性良好，有較高的可信度和靈敏度在國內(nèi)外帕金森病患者中得到證實(shí)。有助于患者長(zhǎng)期自我管理睡眠質(zhì)量，及時(shí)就醫(yī)避免陷入睡眠障礙-帕金森病的惡性循環(huán)。常見睡眠障礙的解決方法1、培養(yǎng)良好睡眠習(xí)慣，盡量創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境和寬松的睡時(shí)時(shí)間；睡前避免吸煙、油膩食品、含酒精或咖啡因的飲品。并為運(yùn)動(dòng)過緩和肌肉僵硬的患者提供方便上下床的的設(shè)施。2、調(diào)整影響睡眠的帕金森病藥物，如司來吉蘭、金剛烷胺，避免在睡前服用。3、如果是焦慮、抑郁等精神疾患導(dǎo)致的睡眠障礙可以適當(dāng)?shù)慕o予抗抑郁藥物治療。4、如果睡眠時(shí)間難以維持，則可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用鎮(zhèn)靜催眠藥物,幫助患者改善睡眠。5、如果是不寧腿綜合征或是周期性的肢體運(yùn)動(dòng)癥導(dǎo)致的睡眠障礙,睡前2小時(shí)可服用多巴胺受體激動(dòng)劑,可能會(huì)有一定療效。引自吳醫(yī)生在帕友AI助手發(fā)表的帖子。經(jīng)過作者授權(quán)2020年07月07日2887
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 作者：上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科 吳曦 副主任醫(yī)師根據(jù)前文所述，術(shù)后注意事項(xiàng)，除了皮膚問題，還有很多其他問題。其中第二常見的問題是，DBS設(shè)備的相關(guān)注意事項(xiàng)，這關(guān)系到患者能否長(zhǎng)期安全使用的使用設(shè)備。下面我給大家介紹一下注意事項(xiàng)。1.強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境下設(shè)備的設(shè)置：由于DBS包括腦部的電極、而后皮膚延長(zhǎng)線和胸部脈沖發(fā)生器，是一套完整的電通路，因此當(dāng)有強(qiáng)大磁場(chǎng)的時(shí)候，可能會(huì)產(chǎn)生磁-電效應(yīng)，是DBS線路中有過大的瞬時(shí)電流，有著對(duì)腦組織損傷的危險(xiǎn)和胸部脈沖發(fā)生器硬件過載的風(fēng)險(xiǎn)。曾經(jīng)在使用老款的美敦力刺激患者身上（目前已經(jīng)幾乎沒有人用了，都因?yàn)闆]電了換新款了），有非常少的患者在逛超市的時(shí)候出現(xiàn)了關(guān)機(jī)，或者在高壓電附近出現(xiàn)脈沖發(fā)生器工作異常。隨著新一代抗磁設(shè)備的應(yīng)用，無論是美敦力公司還是品馳公司的可充電設(shè)備，都大量使用了非磁性材料，如鈦合金、鉑金、銀、金、陶瓷等，加上多重抗磁抗電過載的元器件，使DBS有了非常好的抗磁干擾能力。目前美敦力ACTIVA系列可以在正常使用情況下全身掃1.5T磁共振。品馳全系列產(chǎn)品，在關(guān)機(jī)情況下可以做1.5特斯拉的磁共振。而生活中，非常少有條件能夠達(dá)到1.5特斯拉的磁場(chǎng)強(qiáng)度。所以一般生活中使用的家電，如麻將機(jī)、微波爐、電冰箱、洗衣機(jī)、收音機(jī)、電視機(jī)等，在正常使用時(shí)（別把胸部脈沖發(fā)生器貼在這些電器的磁性部件上），其實(shí)一般都不會(huì)有問題。但是需要注意，不要站在冰箱后面的電機(jī)旁邊，不要胸部非常貼近大型音響的喇叭和電磁爐，這時(shí)可能磁場(chǎng)強(qiáng)度會(huì)比較大，雖然也遠(yuǎn)低于1.5特斯拉，但可能造成異常的關(guān)機(jī)。各種類型的電動(dòng)馬達(dá)，磁性遠(yuǎn)低于1.5特斯拉，遠(yuǎn)離胸部脈沖發(fā)生器使用即可，比如吹風(fēng)機(jī)、電動(dòng)鉆頭、大型吸塵器等等。乘坐和駕駛電動(dòng)汽車也不會(huì)受到電磁干擾影響DBS設(shè)備工作。電熱毯的使用有個(gè)小技巧，先把被子烘熱，然后關(guān)了電熱毯電源，再躺進(jìn)去，就不用擔(dān)心對(duì)設(shè)備的影響了（其實(shí)正常人也推薦這樣使用，否則容易有低溫燙傷發(fā)生）。所以請(qǐng)帕友術(shù)后按照自己喜歡的健康的生活方式，正常生活就行了。至于有磁性的理療設(shè)備和電設(shè)備，保持合理的距離，距離越遠(yuǎn)磁場(chǎng)會(huì)越低，所以建議不要靠近頭部和胸部使用，在足部使用或者腰部使用，是比較安全的。2.運(yùn)動(dòng)場(chǎng)景下的設(shè)備注意事項(xiàng)：術(shù)后3個(gè)月，胸部脈沖發(fā)生器的周邊疤痕組織基本牢固，電極周圍腦組織的角質(zhì)組織也已經(jīng)穩(wěn)定。這時(shí)患者可以開始進(jìn)行一些力所能及的體育鍛煉，并且開展一些自己喜愛的活動(dòng)。在長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)的患者，一般情況下，胸部脈沖發(fā)生器是會(huì)固定在鎖骨上的，因此無論是乒乓球、羽毛球、跑步、游泳、瑜伽、太極拳，都不會(huì)損害脈沖發(fā)生器。但是我們并不建議患者進(jìn)行劇烈的對(duì)抗性的運(yùn)動(dòng)。比如籃球、足球、拳擊、散打。因?yàn)轭^部劇烈的撞擊，或者顛簸，有可能造成腦組織和電極的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，理論上增加了電極移動(dòng)和電極周圍神經(jīng)膠質(zhì)的增生。還有一些頸部劇烈活動(dòng)的動(dòng)作，如交誼舞中快速的轉(zhuǎn)頭?？赡茉黾宇i部延長(zhǎng)導(dǎo)線損傷的幾率。但是頸部一定要活動(dòng)，因?yàn)檠娱L(zhǎng)導(dǎo)線周邊可能會(huì)出現(xiàn)瘢痕組織，瘢痕組織的收縮，會(huì)引起患者頸部的不舒服或者緊縮感。這種情況需要每天練習(xí)低頭抬頭、緩慢轉(zhuǎn)頭。有的患者長(zhǎng)期不敢轉(zhuǎn)頭，覺得頸部有一根線，怕電線斷裂，范圍脖子越來越僵硬，甚至出現(xiàn)頸椎病癥狀，或者頸項(xiàng)、后枕部的疼痛。頸部延長(zhǎng)線，一般會(huì)有10-15%的延展空間，長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)于頸部延長(zhǎng)線的上端和下端在手術(shù)中都進(jìn)行了特殊的處理，患者不必?fù)?dān)心頸部運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。.鑲牙、補(bǔ)牙相關(guān)的設(shè)備問題：很多帕友，因?yàn)樘悄虿』蛘唛L(zhǎng)期吃帕金森病藥物，因此出現(xiàn)了口腔問題，都會(huì)問可不可以進(jìn)行補(bǔ)牙和鑲牙。根據(jù)日本的一項(xiàng)研究，針對(duì)新款的美敦力ACTIVA系列設(shè)備，鑲牙和補(bǔ)牙中使用的電鉆，只要距離設(shè)備超過15cm，不需要關(guān)機(jī)，一般不會(huì)有引起設(shè)備的任何問題。4.其他手術(shù)中遇到的設(shè)備問題：很多帕金森病患者，可能合并骨科、普外科的問題，需要再次手術(shù)，這時(shí)我們需要了解如果手術(shù)距離DBS設(shè)備超過30cm。比如腰部以下，使用電刀和雙極電凝都沒有任何問題。但是如果是胸部或者上腹部、顏面部手術(shù)，建議不要使用單極電刀，因?yàn)殡娀∮锌赡軙?huì)損傷電路。但是雙極電凝沒有問題，不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)距離電弧?；颊呖梢栽诼樽砗?，關(guān)閉脈沖發(fā)生器，等待手術(shù)結(jié)束，在還未蘇醒的時(shí)候，再打開脈沖發(fā)生器。這樣既不干擾術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，又不怕被電刀損傷。如果是局麻手術(shù)，由于脈沖發(fā)生器放電，會(huì)干擾心電圖的記錄（全是放電的干擾波），因此需要關(guān)機(jī)才能心電監(jiān)護(hù)，而部分患者抖動(dòng)嚴(yán)重，無法承受突然關(guān)機(jī)的癥狀，這時(shí)需要與局麻的手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)評(píng)估患者的健康狀態(tài)，看能否在沒有心電監(jiān)護(hù)的情況下手術(shù)（不監(jiān)測(cè)心電圖，但是仍然可以監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度和心率）。如果醫(yī)生認(rèn)為必須進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，可以嘗試術(shù)前幾天時(shí)間內(nèi)，逐漸增加藥量，逐漸降低電壓，使患者適應(yīng)關(guān)機(jī)狀態(tài)，在有藥效的情況下，再進(jìn)行手術(shù)。5.醫(yī)療檢查活動(dòng)中遇到的設(shè)備問題：腦深部電刺激術(shù)后，有兩類檢查是需要注意的。第一，是磁共振檢查，前文說過，磁共振的場(chǎng)強(qiáng)極強(qiáng)，可能會(huì)干擾脈沖發(fā)生器的使用或者引起腦組織的損害，因此必須根據(jù)設(shè)備的標(biāo)簽設(shè)置來進(jìn)行。美敦力和品馳的設(shè)備（全系列產(chǎn)品）都可以兼容1.5T磁共振，目前正在積累證據(jù)，未來可能會(huì)兼容3.0T磁共振（注意，到2019.9.27文章寫完時(shí)，還沒有中國官方的批準(zhǔn)）。第二個(gè)檢查，是心電、肌電或腦電類檢查，這種檢查，需要對(duì)生物電信號(hào)放大幾十甚至上千倍，因此電刺激信號(hào)會(huì)干擾這類設(shè)備采集的信號(hào)，而不是這類設(shè)備對(duì)DBS設(shè)備的影響。需要關(guān)機(jī)在藥物開期、沒有抖動(dòng)的情況下，進(jìn)行檢查。像其他的各種類型的CT、超聲、X線片、透視、PET都不會(huì)與DBS相互之間產(chǎn)生影響，可以放心使用。但是頭顱1.5TMRI、頭顱CT、頭顱PET的檢查中，電極的金屬絲會(huì)產(chǎn)生偽影，可能影響電極周圍的成像。如果患者有心臟問題，需要使用除顫器，請(qǐng)關(guān)機(jī)，盡可能遠(yuǎn)離脈沖發(fā)生器使用，否則電弧可能沿著電極線至顱內(nèi)，也可能損壞脈沖發(fā)生器。6.熱相關(guān)的設(shè)備注意事項(xiàng)：短波、微波超聲熱療，作用于胸部、頸部頭部時(shí)，是嚴(yán)格禁止的。因?yàn)榭赡茉斐山饘俨考眲∩郎兀霈F(xiàn)嚴(yán)重意外。如果是紅外熱療，在腰部以下，是比較安全的。很多帕友問能不能洗熱水澡、泡溫泉、蒸桑拿。這個(gè)顧慮是有道理的，因?yàn)镈BS設(shè)備是有源性的醫(yī)療植入物，在超過標(biāo)準(zhǔn)一定限度的高溫情況下，會(huì)發(fā)生變形甚至爆炸。其實(shí)我們知道，這方面的問題，設(shè)備生產(chǎn)廠商老早就考慮到了。產(chǎn)品標(biāo)簽中可以耐受的溫度，遠(yuǎn)高于人體的溫度，也就是只要人受得了的溫度，設(shè)備都受得了。但是仍然需要注意的是，由于胸部脈沖發(fā)生器是鈦合金外科，比熱容與人體不同，更容易導(dǎo)熱，長(zhǎng)時(shí)間浸泡熱水，可能熱水的熱輻射可能造成鈦合金外科的局部溫度高于皮膚，42度以上長(zhǎng)時(shí)間浸泡，有輕微的風(fēng)險(xiǎn)（胸部皮膚特別薄、血供不太好的時(shí)候）造成皮膚的低溫?zé)齻Ｒ鰐，我不建議長(zhǎng)時(shí)間浸泡超過42度的熱水、或者溫度非常高的桑拿。桑拿房間由于氧分壓低，病程長(zhǎng)的帕友，身體機(jī)能下降，可能并不適合經(jīng)常蒸，因此也希望帕友和家屬注意減少這樣的活動(dòng)。7.過安檢的注意事項(xiàng)：一般安檢設(shè)備并不影響新一代DBS的使用，對(duì)于大部分機(jī)場(chǎng)，仍然可以使用廠商提供的身份識(shí)別卡從機(jī)器旁的通道通過，人工檢查即可。DBS設(shè)備總的來說非常皮實(shí)耐用，只需要正常生活，注意一些小細(xì)節(jié)，就可以安全、開心的使用。引自吳醫(yī)生在帕友AI助手發(fā)表的帖子。經(jīng)過作者授權(quán)2020年06月30日2433
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 作者：海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）內(nèi)分泌科郭妍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）神經(jīng)外科吳曦帕金森病患者特別容易骨質(zhì)疏松帕金森病患者容易跌倒，而且跌倒以后更容易骨折，因?yàn)榕两鹕』颊咛貏e容易骨質(zhì)疏松。相對(duì)于相同年齡的老年人，帕金森病患者由于更少的骨骼肌運(yùn)動(dòng)（骨膜缺乏應(yīng)力刺激），更少的戶外運(yùn)動(dòng)（曬太陽少維生素D水平低），所以特別容易出現(xiàn)全身性的骨質(zhì)疏松。在第58屆國際神經(jīng)學(xué)年會(huì)上,研究人員報(bào)告說,通過對(duì)166例帕金森病人的研究發(fā)現(xiàn):51％的女性患者患有骨質(zhì)疏松癥,而相同年齡的沒有患帕金森病的婦女,患骨質(zhì)疏松癥的比率為25％；29％的帕金森病男性患者患有骨質(zhì)疏松癥,而沒患帕金森病的男性患者患骨質(zhì)疏松癥的比率只為7％。骨質(zhì)疏松使帕金森病患者跌倒后更容易出現(xiàn)股骨頸、粗隆間骨折、手腕或胳膊骨折、肋骨骨折，有時(shí)候做個(gè)屁股蹲就可以導(dǎo)致脊柱椎體的壓縮性骨折。因此帕金森病患者也容易成為骨科的常客。骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷基于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢查及必要的生化測(cè)定。骨密度是指單位體積 (體積密度) 或者是單位面積 (面積密度) 所含的骨量。骨密度及骨測(cè)量方法較多，目前臨床常用的骨密度測(cè)量方法有雙能 X 線吸收檢測(cè)法 (dual energy X-ray absorptiometry，DXA)、和定量超聲(quantitativeultrasound，QUS) 等。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA 測(cè)量的結(jié)果。我國已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入 40 歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。骨質(zhì)疏松的治療除了摔倒和骨折，骨質(zhì)疏松還會(huì)讓帕友出現(xiàn)全身的骨性疼痛，這與其他骨質(zhì)疏松的同齡人倒是比較相像了。而這種疼痛，并不是多巴胺類藥物、非甾體類止痛藥能很好緩解的。因此，除了盡量避免不要摔倒，做好防護(hù)以外，針對(duì)帕金森病患者骨質(zhì)疏松的治療也是非常必要的。主要包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑等基礎(chǔ)措施，比如：（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食；（2）充足日照；（3）多增加戶外運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)骨骼肌鍛煉；（4）戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；（5）補(bǔ)充鈣劑和維生素D等，都可以一定程度改善骨質(zhì)疏松。如果這些措施仍然不能改善骨質(zhì)疏松，還可以使用如下多種抗骨質(zhì)疏松的藥物。治療骨質(zhì)疏松的西藥有三大類，1是骨吸收抑制劑、2是骨形成促進(jìn)劑、3是其他藥物。1、骨吸收抑制劑包含很多種藥物，其中雙膦酸鹽是全球各個(gè)國家公認(rèn)的治療骨質(zhì)疏松的一線藥；目前為止雙磷酸鹽發(fā)展到了三代，第一代，比如羥乙膦酸鈉、氯屈膦酸鈉，現(xiàn)在已經(jīng)下市；第二代，比如帕米膦酸二鈉、伊班膦酸鈉；第三代是唑來膦酸鈉和利塞膦酸鈉；降鈣素也是一種骨吸收抑制劑，臨床上常用的是鰻魚降鈣素和鮭魚降鈣素，其一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松癥及其骨折引起的骨痛有效；對(duì)低、中度骨折風(fēng)險(xiǎn)者首選口服藥物治療，對(duì)口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風(fēng)險(xiǎn)者也可考慮住院使用注射制劑(如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等)。2、絕經(jīng)激素替代治療，即性激素替代治療或者叫HRT，能減少骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，是防治女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效措施。3、雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），是一種雌激素受體調(diào)節(jié)劑，和雌激素的結(jié)構(gòu)很像，但不是雌激素；而是與雌激素受體結(jié)合后，發(fā)揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。代表藥物雷洛昔芬在骨骼與雌激素受體結(jié)合，發(fā)揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn); 而在乳腺和子宮則發(fā)揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明其能夠降低雌激素受體陽性浸潤(rùn)性乳癌的發(fā)生率。4、促進(jìn)骨形成的藥物，目前來說，促進(jìn)骨形成的藥物已經(jīng)把氟化物類淘汰，因?yàn)槭褂梅镱愃幬镫m然骨密度增加了，但是骨骼脆性也增加了，更容易骨折；目前常用的促進(jìn)骨形成的藥物是甲狀旁腺激素，叫特立帕肽或者PTH，另外有一些其他藥物，比如基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)劑，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)劑主要是普通維生素D、鈣片、鈣劑、活性維生素D、維生素K2以及鍶鹽，比如雷奈酸鍶等。需要注意的是：治療骨質(zhì)疏松的藥物，不能隨意在街上購買、隨意個(gè)人使用，會(huì)導(dǎo)致多種風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@些藥物的使用有很多禁忌癥，比如一些藥物已經(jīng)出現(xiàn)過很嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所以要由醫(yī)生決定是否合適自己使用，每個(gè)人骨質(zhì)疏松的程度以及骨質(zhì)疏松的發(fā)病原因不一樣，治療方案也不同。用藥不當(dāng)，甚至造成骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重。最后一類治療骨質(zhì)疏松的藥物就是祖國醫(yī)學(xué)的中醫(yī)中藥，根據(jù)中醫(yī)藥“腎主骨”，“脾主肌肉”及“氣血不通則痛”的理論，治療骨質(zhì)疏松癥以補(bǔ)腎益精、健脾益氣、活血祛瘀為基本治法。中藥治療骨質(zhì)疏松癥多以改善癥狀為主，經(jīng)臨床證明有效的中成藥可按病情選用。但要注意中醫(yī)中藥也不能隨便到藥店購買，中醫(yī)講究辨證施治，一定要叫醫(yī)生辨證體質(zhì)、證型，然后才能使用，不能隨意購買。2020年06月28日3095
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凌至培主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 我媽姓李，退休前是一位定居貴州的國家干部，認(rèn)真工作一輩子到了退休年齡準(zhǔn)備好好享受退休后的生活。2012年的一天，我媽開始出現(xiàn)頸椎疼、膝蓋疼、坐立起身非常不靈活的現(xiàn)象，她原來一直是國際標(biāo)準(zhǔn)舞愛好者，因?yàn)橄ドw和頸椎的疼痛與不靈活，最終很無奈地放棄了舞蹈愛好。 時(shí)間又過了2年，有一天我媽在家突然感到頭暈，然后開始嘔吐，無法自己站立。送醫(yī)后醫(yī)生說是血壓不穩(wěn)定，住院治療了七天。出院復(fù)查時(shí)一位從北京進(jìn)修回貴陽的醫(yī)生說，我媽不僅僅是血壓的問題，根據(jù)她的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀來判斷，高度懷疑是帕金森病。后經(jīng)頭部核磁檢查，確診為帕金森病。這真是晴天霹靂?。∵@個(gè)病怎么會(huì)落到我媽身上呢，她是如此善良！雖然帕金森病病情確診了，并且也吃了帕金森病治療常用的美多芭，但是失眠、便秘、食欲不好、手部震顫等癥狀越來越嚴(yán)重，一家人憂心忡忡，不知道如何是好。另外，我們對(duì)貴陽當(dāng)?shù)嘏两鹕〉脑\斷和治療水平也比較沒信心。2017年，我們經(jīng)朋友介紹來到北京301醫(yī)院神經(jīng)外科凌至培主任門診進(jìn)行面診，凌主任一方面調(diào)整了美多芭的用藥量，另一方面建議如果家庭經(jīng)濟(jì)能承受的前提下，可以考慮采用腦起搏器植入術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療帕金森病。 回貴州后，我媽開始猶豫是否要進(jìn)行手術(shù)。畢竟腦起搏器植入術(shù)是腦部手術(shù)，大家都感覺是大手術(shù)，萬一死在手術(shù)臺(tái)上怎么辦？現(xiàn)在能繼續(xù)藥物治療就盡量吃藥吧，畢竟帕金森病也不是急性病。2019年春節(jié)前，我媽的帕金森病病情繼續(xù)惡化，躺在床上自己不能翻身，失眠和便秘更加嚴(yán)重，完全無法獨(dú)立行走，自理能力降到最低點(diǎn)。為了不拖累家人、盡可能提高自己的生活質(zhì)量，我媽開始考慮手術(shù)治療的方案。她覺得，就算死在手術(shù)臺(tái)上，也比繼續(xù)現(xiàn)在這樣低質(zhì)量的生活要好些吧！當(dāng)她說出自己想法的時(shí)候全家人心情都格外沉重，在我們心目中一直是善良充滿活力的母親已經(jīng)被帕金森病折磨的生不如死了吧。在那段時(shí)間里，一個(gè)巧合，我們?cè)诒本┬l(wèi)視的養(yǎng)生堂電視節(jié)目中看見了帕金森病患者進(jìn)行手術(shù)后介紹自己的親身經(jīng)歷。進(jìn)而了解到，腦起搏器植入手術(shù)又叫腦深部電刺激術(shù)，屬于神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)，它的原理是向大腦深部核團(tuán)植入電極，產(chǎn)生的高頻脈沖電流可以刺激相關(guān)區(qū)域來控制和緩解帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙病的運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)癥狀。具有術(shù)中創(chuàng)面小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)。腦起搏器是一套精密的微電子器械，由脈沖發(fā)生器、電極和延長(zhǎng)導(dǎo)線組成，植入體內(nèi)后不會(huì)影響正常生活。對(duì)大多數(shù)原發(fā)性帕金森病患者具很好的療效。看完了全家心中的一塊大石頭落地了，最終決定來北京301醫(yī)院神經(jīng)外科找凌主任進(jìn)行手術(shù)治療。出發(fā)前，我們與凌至培主任的助理小方醫(yī)生聯(lián)系好住院和手術(shù)安排。我媽在家人的陪伴下坐著輪椅來京后的第二天就被安排住院，開始術(shù)前檢查和準(zhǔn)備。這給外地患者大大節(jié)約了在北京的食宿費(fèi)，更是大大減少了術(shù)前的出行和生活上的很多困難，真是讓人感動(dòng)！ 2019年國慶節(jié)前一天，凌主任團(tuán)隊(duì)為我媽進(jìn)行了腦起搏手術(shù)。凌主任人很好，態(tài)度和善，術(shù)前對(duì)我媽說，放心，你會(huì)很好的。這讓病人及家屬心理壓力緩解了很多。手術(shù)很順利，術(shù)后負(fù)責(zé)腦起搏器程控的徐欣主任認(rèn)真仔細(xì)地為我媽調(diào)試了參數(shù)。我媽術(shù)后出院的時(shí)候是自己走出醫(yī)院大門的，不用任何人幫助！她不僅可以自己拿筷子吃飯了，還能夠獨(dú)立坐下再起身，也可以自由翻身，講話聲音也大了，睡眠質(zhì)量也提高了，精神狀態(tài)也好多了。媽媽的生活再次恢復(fù)到正常，全家人別提又多高興了！跟術(shù)前相比，美多芭用量大約減少了一半。但是媽媽的血壓一直不穩(wěn)定，術(shù)后還會(huì)因?yàn)檠獕翰环€(wěn)而頭暈，在激動(dòng)的時(shí)候右手還會(huì)有一點(diǎn)震顫。所以，我們盡量讓她保持平穩(wěn)的心情，少激動(dòng)。原本術(shù)后兩個(gè)月還安排了程控和復(fù)查，但因?yàn)樾鹿跔畈《疽咔榈脑颍覌屢恢睕]來北京做程控復(fù)查。301醫(yī)院從新冠疫情爆發(fā)以來一直堅(jiān)持進(jìn)行遠(yuǎn)程程控，聽說來遠(yuǎn)程門診的患者已經(jīng)有200多人了。但是父母年紀(jì)大了，不太擅長(zhǎng)使用電子設(shè)備，暫時(shí)沒有進(jìn)行遠(yuǎn)程程控，不過我也在教媽媽使用，還是非常簡(jiǎn)單操作。目前我媽媽狀態(tài)還挺好的，過段時(shí)間等疫情徹底過去了，我媽會(huì)去北京再復(fù)查。這一路走來，感覺腦起搏植入手術(shù)治療帕金森病，真是神奇和有效，但是大多數(shù)人不太了解，而且患者和家屬因?yàn)椴涣私馑院ε骂^部手術(shù)。其實(shí)這樣沒有必要。另外，地方醫(yī)院醫(yī)生的專業(yè)性不夠強(qiáng)、臨床治療經(jīng)驗(yàn)也不豐富造成誤診率高。凌主任的患者微信群非常好，我們家屬可以第一時(shí)間聯(lián)系到相關(guān)醫(yī)生，這樣患者不走冤枉路，節(jié)省了大量時(shí)間和費(fèi)用。 我們深深覺得，要相信科學(xué)，DBS手術(shù)就是對(duì)帕金森病患者有一個(gè)質(zhì)的改變。我們也信任醫(yī)生，尤其謝謝神經(jīng)外科凌至培主任團(tuán)隊(duì)！能遇到如此負(fù)責(zé)、醫(yī)技精湛、和藹可親的醫(yī)護(hù)人員真是我們?nèi)业母猓∽詈?，我也想?duì)其他有手術(shù)適應(yīng)癥的帕金森病患者大聲說：腦起搏手術(shù)不可怕，能進(jìn)行手術(shù)的患者，真是越早手術(shù)越好啊！2020年06月23日3339
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胡小吾主任醫(yī)師 上海市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 作者：上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)外科 吳曦 副主任醫(yī)師目前，全球有超過500萬帕金森病患者，其中近300萬在中國。帕金森病已成為繼腫瘤、心腦血管病之后老年人的“第三殺手”。帕金森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，患者的病情隨著時(shí)間的推移逐漸惡化。雖然帕金森病不致命，但嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量。針對(duì)帕金森病的治療有藥物治療和手術(shù)治療，其中藥物治療分中藥和西藥，而西藥的療效比較確切，得到了廣大的認(rèn)可。腦深部電刺激（DBS）手術(shù)雖然沒有辦法一勞永逸的治愈帕金森病，但是可以控制核心運(yùn)動(dòng)癥狀，越來越多的患者接受了手術(shù)治療。那么帕金森病DBS手術(shù)后，需要注意哪些方面的問題呢？我們來聽聽吳曦，海軍軍醫(yī)大學(xué)（原第二軍醫(yī)大學(xué)）第一附屬醫(yī)院（上海長(zhǎng)海醫(yī)院）神經(jīng)外科副主任醫(yī)師、副教授，碩士生導(dǎo)師的意見。一般來說，帕金森手術(shù)包含了手術(shù)切口愈合、藥物的調(diào)整與DBS的協(xié)同、認(rèn)知功能的監(jiān)控與管理等9大類問題。今天吳教授重點(diǎn)介紹帕金森切口問題的護(hù)理：拆線前：切口可能瘙癢但不要抓撓大部分術(shù)后患者是回家休養(yǎng)的，這個(gè)時(shí)候切口皮膚縫線沒有拆除，切口有可能感覺到瘙癢（因?yàn)槌衫w維），千萬不要抓撓（如果患者做夢(mèng)時(shí)候無意識(shí)抓撓，建議睡覺時(shí)帶上手套睡覺），否則容易引起皮膚對(duì)合不良、局部感染、出血。切口愈合不良可能會(huì)引起整套電路系統(tǒng)的感染，后果可能會(huì)非常嚴(yán)重。預(yù)防措施是，避免劇烈活動(dòng)或者天氣炎熱導(dǎo)致出汗，如果出汗比較多，增加換藥頻率。如果不出汗，3天也要消毒換一次敷料了，一方面消毒保持清潔，另一方面請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生觀察一下切口愈合情況。注意如果有紅腫、滲出，趕緊聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生。在拆線方面，頭皮拆線可以在患者家附近醫(yī)院拆，時(shí)間最好能到手術(shù)后14天再拆（從手術(shù)的第二天開始算），因?yàn)榕两鹕《酁槔夏耆似つw愈合慢，患病多年體質(zhì)差，DBS的頭皮下面因?yàn)橛兄踩胛飶埩σ采愿?，所以盡可能不要提前拆線。同時(shí)，拆線一定要拆干凈，患者和家屬自己觀察一下有沒有線頭，如果有線頭遺漏，盡快到醫(yī)院徹底拆干凈，否則細(xì)菌會(huì)隨著線結(jié)周圍間隙進(jìn)入皮下甚至導(dǎo)致切口紅腫發(fā)炎。減少放置脈沖發(fā)生器的胸部同側(cè)的胳膊做大幅的劇烈的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)闀?huì)引起脈沖發(fā)生器劇烈活動(dòng)，有可能造成皮膚囊袋內(nèi)的出血、滲出或者脈沖發(fā)生器的翻轉(zhuǎn)。下肢運(yùn)動(dòng)、腰背運(yùn)動(dòng)、頭頸部運(yùn)動(dòng)不受影響，上肢適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)也沒有關(guān)系。拆線后到術(shù)后3個(gè)月：減少劇烈運(yùn)動(dòng)一般來說，拆線后3-4天，切口表皮愈合良好的情況下，就可以洗頭和洗澡了。需要注意的是，洗完澡一定要輕輕擦干、電吹風(fēng)吹干切口部位的皮膚，不要猛烈拉扯，因?yàn)閯傞L(zhǎng)好的皮膚可能承受拉力的疤痕組織還沒有完全牢固，有裂開風(fēng)險(xiǎn)，一般3個(gè)月才能徹底牢固。這個(gè)時(shí)間段要注意切口的變化，非常少的時(shí)候皮下線頭可能會(huì)冒出來（一般與患者體質(zhì)有關(guān)，有排異反應(yīng)的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)），應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)然后請(qǐng)醫(yī)生處理。這個(gè)時(shí)間段，仍然需要注意減少放置脈沖發(fā)生器的胸部同側(cè)的胳膊做大幅的劇烈的運(yùn)動(dòng)。多活動(dòng)頸部，前后，左右，緩慢而幅度大的運(yùn)動(dòng)，減少電極延長(zhǎng)線在頸部的瘢痕縮緊。因?yàn)橛袝r(shí)少部分患者的延長(zhǎng)線周圍的瘢痕（皮膚下面，外觀看不出來），會(huì)讓患者有局部緊繃的感覺。目前我們對(duì)頸部皮下隧道做了特殊處理，已經(jīng)很少患者會(huì)有局部的不適感了。3個(gè)月后：定期理發(fā)、清洗頭發(fā)3個(gè)月后：定期理發(fā)、清洗頭發(fā)、控制血糖（血糖高引起抵抗力下降）、均衡營(yíng)養(yǎng)（不要太瘦），因?yàn)榕两鹕』颊咄怯椭置谕ⅲㄐ晾钡氖澄锔菀滓鹩椭置冢们榭刂疲?，容易出現(xiàn)毛囊炎和皮膚膿包，所以保持身體清潔非常重要。不要留長(zhǎng)指甲，尤其不要抓切口皮膚。有時(shí)天氣變化，會(huì)感到切口有針扎或者癢的感覺，這是正常的表現(xiàn)，不要抓撓。胸部的脈沖發(fā)生器會(huì)稍微鼓起來一點(diǎn)，不要反復(fù)揉搓按壓脈沖發(fā)生器，否則皮膚會(huì)缺血甚至破潰。見下圖。一旦有一個(gè)部位破潰，很快會(huì)蔓延到其他皮膚。所以，一旦切口有發(fā)紅、腫脹、發(fā)燙，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，盡早處理切口問題。下圖是皮膚有問題的早期表現(xiàn)，紅腫，但是沒有破。由于整套腦深部電刺激設(shè)備是連通的，如果一個(gè)點(diǎn)皮膚破潰漏了，很快就會(huì)蔓延至整個(gè)切口，甚至從頭到胸都感染。下圖可以看出，從最右邊的點(diǎn)破了一個(gè)小孔，然后蔓延到了整個(gè)切口。其實(shí)盡早處理，可以有多種方法讓切口問題獲得滿意的效果，而不需要取出全套設(shè)備。下圖是一名切口感染后立即聯(lián)系我們的患者，一開始有明顯的傷口破潰和化膿，由于感染沒有擴(kuò)散，經(jīng)過及時(shí)的抗感染、清創(chuàng)、沖洗等綜合處理，患者的皮膚逐漸愈合，恢復(fù)很好，隨訪1年都沒有復(fù)發(fā)。但是如果感染非常嚴(yán)重，有可能會(huì)需要取出全套植入設(shè)備，這可能危及重癥患者的健康安全。近年我們與長(zhǎng)海醫(yī)院整形科畢宏達(dá)教授合作，開發(fā)了一套專門處理DBS術(shù)后切口問題的治療流程，已經(jīng)可以通過多種方法，避免設(shè)備的取出了?；加褌円部梢月?lián)系我們。最后，敲黑板總結(jié)一下切口問題的注意事項(xiàng)，請(qǐng)看下圖2020年06月21日1881
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