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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病研究重要突破！《自然》揭示新機(jī)制，為晚期治療打開大門帕金森病是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，發(fā)病率僅次于阿爾茨海默癥，其主要病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性變性缺失，導(dǎo)致顱腦內(nèi)多巴胺含量減少。多巴胺是大腦中含量豐富的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，它調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種生理功能，包括運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)、記憶、認(rèn)知、精神意志等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)65歲以上的中老年人發(fā)生帕金森病的幾率是17‰，即平均每1000個(gè)65歲以上的老人中有17個(gè)帕金森病患者，但年輕人也會(huì)有帕金森病患者，40歲之前患病也稱早發(fā)型帕金森病，但比例較少。左旋多巴是多巴胺的前體物質(zhì)，是國(guó)際上通用的藥物名稱，不同的廠家在藥品上市時(shí)有不同的商品名?？诜笮喟推瑒┮话阍谖竷?nèi)崩解溶化，再排到十二指腸，然后到達(dá)小腸，在小腸上端吸收入血，很少一部分左旋多巴最終能夠通過(guò)“血腦屏障”進(jìn)入腦，被黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞或其他神經(jīng)細(xì)胞攝取，在多巴脫羧酶的作用下，脫去一個(gè)羧基，變成多巴胺，從而起到補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺，減輕帕金森病癥狀的作用?？墒?，隨著時(shí)間推移，左旋多巴變得不那么有效，使晚期帕金森病患者的治療格外困難。美國(guó)西北大學(xué)的科研人員揭示了帕金森病導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的新機(jī)制，并基于新機(jī)制的發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)基因療法，有助于提高左旋多巴對(duì)晚期帕金森病的療效。在以往的研究中，人們發(fā)現(xiàn)大腦中一小塊被稱為黑質(zhì)的區(qū)域，其中釋放多巴胺的神經(jīng)元是在帕金森病中率先受損的神經(jīng)元。在這些神經(jīng)元中，研究人員還注意到了線粒體損傷這一特征。帕金森病患者與健康對(duì)照者在中腦黑質(zhì)致密部結(jié)構(gòu)，基底神經(jīng)節(jié)（包括紋狀體、蒼白球、丘腦底核）腦區(qū)活動(dòng)，以及中腦黑質(zhì)-基底節(jié)之間功能連接等方面的差異。我們知道，線粒體是細(xì)胞的“能量工廠”，通過(guò)呼吸作用為機(jī)體提供源源不斷的能量。除此之外，線粒體還參與到細(xì)胞分化和凋亡等過(guò)程，進(jìn)而調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)。已有研究表明，線粒體功能障礙與多種神經(jīng)退行性疾病有關(guān)。線粒體相當(dāng)于細(xì)胞的發(fā)電廠，是能量生產(chǎn)至關(guān)重要的一種細(xì)胞器。然而，線粒體損傷是帕金森病的成因還是結(jié)果，長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。厘清這個(gè)問(wèn)題，對(duì)于開發(fā)有效的療法非常關(guān)鍵。如果證明線粒體損傷是疾病的成因，那么設(shè)法保持線粒體的功能，有望減緩或阻止帕金森病的進(jìn)展。研究人員發(fā)現(xiàn)，在線粒體受到損傷后，這些神經(jīng)元出乎意料地在相對(duì)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持完整。起初，這些神經(jīng)元延伸到相鄰腦區(qū)紋狀體的軸突減少多巴胺釋放。紋狀體失去多巴胺一直被認(rèn)為是導(dǎo)致帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的唯一原因，然而實(shí)驗(yàn)表明，僅僅是紋狀體減少多巴胺后，小鼠雖然會(huì)發(fā)生精細(xì)運(yùn)動(dòng)的障礙，但還不足以發(fā)生帕金森病相關(guān)的運(yùn)動(dòng)缺陷。研究人員觀察到，小鼠的這些神經(jīng)元實(shí)際上還通過(guò)胞體和樹突在黑質(zhì)部位釋放多巴胺，維持著特定的運(yùn)動(dòng)功能。一直到幾個(gè)月后，神經(jīng)細(xì)胞向黑質(zhì)釋放的多巴胺也越來(lái)越少，最終，軸突退化，細(xì)胞慢慢死亡。與此同時(shí)，這些小鼠表現(xiàn)出了人類晚期帕金森病中典型的運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，研究者總結(jié)了兩項(xiàng)重要發(fā)現(xiàn)：線粒體功能受損足以導(dǎo)致帕金森病的發(fā)展，并且黑質(zhì)失去釋放多巴胺的功能是發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)鍵。這些新發(fā)現(xiàn)為提供了一個(gè)新的治療目標(biāo)：在黑質(zhì)中補(bǔ)充多巴胺。研究人員設(shè)計(jì)了一種靶向黑質(zhì)的基因療法，使那里的細(xì)胞能夠把左旋多巴轉(zhuǎn)換為可利用的多巴胺。在小鼠中開展的概念性驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)表明，這種療法有效提高了左旋多巴在帕金森病晚期階段的治療作用。2023年06月17日
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 我想今天的這個(gè)話題是帕金森病自主神經(jīng)功能一個(gè)紊亂的一個(gè)題目，這個(gè)題目說(shuō)實(shí)在的起的比較專業(yè)化，我想今天晚上又很可能很多帕友，不一定能理解這個(gè)話題的意義，這個(gè)意義很大。如果能換成一種說(shuō)法，比方說(shuō)帕金森病患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的便秘，有出現(xiàn)了流口水，出現(xiàn)了頭暈就躺著沒有問(wèn)題，站起來(lái)以后就頭暈，還有一些其他的一些癥狀，有一些其他的比方說(shuō)出汗了，大量的出汗這種一系列的癥狀，怎么處理？我想大家一下就明白了，原來(lái)是這些癥狀，那么出現(xiàn)了這些癥狀，我剛才講的都是帕金森病的自主神經(jīng)功能紊亂，有很多不僅是帕友了，我想很多專業(yè)的醫(yī)生也不一定能說(shuō)的全。這一方面的問(wèn)題。那么今天我就想給大家聊一聊帕金森病的自主神經(jīng)功能障礙的問(wèn)題，包括了方方面面。當(dāng)然我剛才講了不光是頭暈、體位性低血壓的問(wèn)題，還有膀胱的一個(gè)問(wèn)題，就是尿頻、尿急，有的甚至說(shuō)尿褲子，常年的到了后期處于這種尿失禁的狀態(tài)，甚至有的說(shuō)是尿潴留，想尿，尿排不出來(lái)，各種各樣的比較痛苦的一些癥狀，我想今天晚上給大家講一講，為什么要講這個(gè)話題，它有一個(gè)前提，因?yàn)槲曳磸?fù)的講，帕金森病因?yàn)槲覀冎委煹脑蕉?，治療的越多，我們感受到這些非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)帕金森病的生活質(zhì)量的影響越大。因?yàn)楹芏嘈〉闹行膭傞_始就開始講運(yùn)動(dòng)癥狀，我怎么來(lái)解決震顫、僵直，這也是應(yīng)該通過(guò)手術(shù)我們手術(shù)治療能夠明顯緩解的癥狀，但是有一個(gè)難點(diǎn)，我們現(xiàn)在更加注重疑難的一些問(wèn)題，就是非運(yùn)動(dòng)癥狀，當(dāng)然非運(yùn)動(dòng)癥狀包括的范疇比較廣泛了，包括剛才我講的自主神經(jīng)功能的紊亂，還包括什么？睡眠的問(wèn)題，睡眠的障礙，還包括精神情緒的問(wèn)題，我們叫神經(jīng)精神癥狀，情緒的低落焦慮，一天到晚憂心忡忡，還有感覺那些障礙等等這些。那么今天我就重點(diǎn)還是來(lái)講好吧，自主神經(jīng)功能紊亂的情況。首先自主神經(jīng)功能紊亂的這種情況，包括的范圍這么幾大項(xiàng)，第一個(gè)剛才就是我講的體位性低血壓，當(dāng)然不僅僅是體位性低血壓了，它是體位性低血壓，是自主神經(jīng)功能紊亂里邊就是心血管功能，心臟血管功能障礙里邊最突出的一個(gè)為什么說(shuō)的最突出？因?yàn)榇蠹铱梢韵胂?，將?0%的患者就十個(gè)里邊，有八個(gè)會(huì)出現(xiàn)這種心臟的這種自主腎功能障礙，最常見的就是體位性低血壓。因?yàn)榻裉煊袃蓚€(gè)患者癥狀非常明顯，患者來(lái)門診就醫(yī)的時(shí)候，就跟我講說(shuō)李教授我今天就是來(lái)看頭暈的，因?yàn)轭^暈摔過(guò)很多跤再摔，能不能活下來(lái)都是個(gè)問(wèn)題，為什么？這種體位性低血壓嚴(yán)重的時(shí)候，體位稍微有一變化，就平臥位到站立速度稍微快一點(diǎn)，血壓一下掉得非常大，落差非常大。大家可以想象大腦大腦是什么功能？大腦是掌管全身的一些一系列的司令部，它需要充分的供血，非常豐富的血液供應(yīng)，如果是血液供應(yīng)減退的話，那么它一下就會(huì)出現(xiàn)瞬間暈厥。暈厥以后，人是在一個(gè)沒有保護(hù)的情況一下就摔倒了。人在正常下不小心絆倒，不小心絆倒肢體，上肢會(huì)有一定的保護(hù)性的動(dòng)作，比如說(shuō)用手撐一下，用手扶一下，這個(gè)上半身還是有一定的肌肉的張力的，頭不會(huì)一下子就當(dāng)沒有保護(hù)下摔在地上。但是人如果是說(shuō)因?yàn)橐贿^(guò)性的暈倒，身體一下是沒有張力的，這種摔傷是非常重，今天他的門診還給我看了他頭上摔的疤，瘢痕說(shuō)我現(xiàn)在這個(gè)疤是剛摔的疤，是前段時(shí)間摔的第一個(gè)摔得很重，我想一定要強(qiáng)調(diào)，因?yàn)轶w位性低血壓發(fā)生的概率非常高，有的人早上起來(lái)的時(shí)候，早上起來(lái)之后，第一反應(yīng)就先起床，一起床猛的一起身，一下暈倒了，摔倒還不知道什么原因，反復(fù)跌倒以后才來(lái)就醫(yī)，那么今天門診的病人就是說(shuō)他是來(lái)看頭暈的，但是一進(jìn)門的時(shí)候明顯的走路非常遲緩，動(dòng)作非常慢。我說(shuō)你這個(gè)不是頭暈為主，你這是帕金森為主，就是后來(lái)才有的帕金森。其實(shí)這個(gè)患者是先有了帕金森病合并，有了體位性低血壓。那么這種定義是怎么來(lái)定義的？我們會(huì)議讓患者測(cè)一個(gè)臥立位的血壓，在大家既然是波及了80%以上的患者，我想大家每個(gè)人都在家測(cè)量，避免不必要的這種受傷，這個(gè)受傷是非常嚴(yán)重的，有的人甚至一下子摔傷以后，一下就引起了生命的危險(xiǎn)。先測(cè)一天我建議測(cè)三次。就是你平臥位，平臥位五分鐘躺五分鐘，讓這個(gè)人完全安靜下來(lái)測(cè)一個(gè)血壓，測(cè)血壓，這當(dāng)成一個(gè)基礎(chǔ)血壓來(lái)算。然后你站起來(lái)，從平臥到站起來(lái)，完全直立起來(lái)之后，在三分鐘之內(nèi)，三分鐘之內(nèi)你再量個(gè)血壓，量個(gè)高壓，量個(gè)低壓數(shù)量壓，然后量完了以后它有這么個(gè)情況，如果是高壓壓差，這個(gè)明顯的高，收縮壓如果是說(shuō)大于這個(gè)壓差大于20毫米汞柱。打比方說(shuō)，你在平臥位的時(shí)候，收縮壓高壓是150，你到了站起來(lái)三分鐘之內(nèi)量過(guò)血壓，你發(fā)現(xiàn)你的高壓只有110，這是一個(gè)比較典型的體位性低血壓，就是150減去110是多少？是40，40毫米汞柱的差就大于20了。只要大于20，我們就可以初步推的范圍它是一個(gè)體位性的低血壓，那么低壓怎么來(lái)判斷呢？如果它原來(lái)的低壓是80，80毫米汞柱，站起來(lái)以后，他量的低壓是65毫米汞柱，80-65等于多少？15。15大于10個(gè)低壓，低壓的壓差，如果大于10個(gè)毫米汞柱的話，那么我們就可以判斷為它是一個(gè)體位性低血壓，這兩者不用說(shuō)同時(shí)存在，或者是高壓高，或者是高壓的壓差大，或者說(shuō)低壓的壓差大，如果兩者都?jí)翰畲蟮脑挘鞘潜容^典型的一個(gè)了。所以我們一定要注意，你測(cè)血測(cè)流波率血壓的時(shí)候測(cè)多了以后，我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，就什么問(wèn)題，有的患者有延遲的這種情況，怎么延遲我三分鐘沒事，三分鐘還挺好的。你到了五分鐘，慢慢血壓降下來(lái)了。剛開始我的壓差就是從躺著到站起來(lái)，也差不了太多。到了五分鐘以后，才出現(xiàn)了這種壓差增加這種情況。那么對(duì)于這種情況，如果我建議如果是這個(gè)患者有這種頭暈，剛開始站起來(lái)沒什么事，過(guò)一會(huì)才頭暈，我們建議他跟蹤去測(cè)量，怎么樣跟蹤測(cè)量？我三分鐘測(cè)一個(gè)，五分鐘測(cè)一個(gè)，十分鐘測(cè)一個(gè)，我看看到底這個(gè)壓差大不大？壓差大不大？如果這種有明顯的增多的話，它又一個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，就是高壓的壓差大于20，低壓的壓差大于10，那么我們就可以判斷，那么基本上有這種頭暈的患者，或者說(shuō)你術(shù)前術(shù)后我們做評(píng)估的時(shí)候有這種情況，我都會(huì)讓患者去測(cè)一個(gè)臥立位的血壓，一天要量三次，要量三次，早中晚各一次。你這樣你匯總，你匯總因?yàn)榛颊叩谋憩F(xiàn)形形色色，的確是形形色色，有的是在早晨出現(xiàn)的頻率高一些，有的是在晚上頻率高一些。不管是早晚出現(xiàn)了這種臥立位血壓的這種壓差的增加，都會(huì)給患者帶來(lái)這種風(fēng)險(xiǎn)。我想建議大家一定要測(cè)，家里有血壓表的，都要測(cè)測(cè)這種這就是體位性的低血壓，我看有一個(gè)在線的，這些怕有時(shí)候講體位性低血壓，它就是一個(gè)體位性低血壓。那么這種情況如果是有的話，你怎么去規(guī)避是因?yàn)槲覀儠?huì)有很多的這種治療方法，我想請(qǐng)給大家講風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)的血壓監(jiān)測(cè)是非常必要的。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在醫(yī)院里也有這種動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的這種檢查，就是以前像背個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖一樣，你看看心臟有沒有問(wèn)題，現(xiàn)在也可以背一個(gè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的檢測(cè)儀，他看你這24小時(shí)血壓一個(gè)波動(dòng)，他為什么要查？因?yàn)槲覀冋f(shuō)血壓的波動(dòng)，他有個(gè)最大的風(fēng)險(xiǎn)是什么？夜間的一個(gè)高血壓，我們叫臥位的高血壓，臥位的高血壓風(fēng)險(xiǎn)是非常大的，你白天我站起來(lái)，我發(fā)現(xiàn)血壓低了，頭暈我受不了，供血供不上。我需要有供血的時(shí)候你跟不上，但是我夜間你平臥的時(shí)候壞事了，出現(xiàn)了臥位的高血壓。我們都知道在心腦血管這種事件，不管是心梗還是腦梗腦出血這些心腦血管的意外的這種卒中的事件，它發(fā)生了高風(fēng)險(xiǎn)的事件是什么階段？是夜間凌晨，你如果在夜間處于一個(gè)臥位的高血壓的狀態(tài)，那么這種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率就會(huì)明顯的增高。所以我們一定要加倍的重視。有很多患者說(shuō)我前段時(shí)間腦梗了，查了半天沒查出誰(shuí)原因，說(shuō)原來(lái)還不錯(cuò)，就發(fā)現(xiàn)這個(gè)就會(huì)有頭暈的情況，然后一查它是個(gè)夜間臥位的高血壓，在睡覺的期間血壓高，白天反而沒事兒，白天走的時(shí)候還正常走，你坐著量血壓沒有問(wèn)題，到了晚上躺了以后血壓高，所以說(shuō)我們一定要注意他血壓和癥狀的波動(dòng)是相關(guān)的，是相關(guān)的。那么還有什么時(shí)候要注意，就是說(shuō)你吃完飯吃完飯要注意，那么這種情況我們一定要注意，對(duì)這種癥狀我們?nèi)ピ趺慈トジ纳?，怎么去改善？如果患者出現(xiàn)了頭暈，就是躺著沒有問(wèn)題，躺著不頭暈，站起來(lái)以后就頭暈，看東西眼花模糊，甚至說(shuō)暈過(guò)去這種情況，一定要測(cè)診斷明確之后，那么我們先不要吃藥，為什么不要吃藥？先從一些行為療法去改善，沒有那么高大上，就是說(shuō)你改變一些生活習(xí)慣，生活習(xí)慣一個(gè)是避免長(zhǎng)時(shí)間的站立，你要鍛煉沒有問(wèn)題，你要鍛煉的時(shí)候肌肉收縮，它能維持一個(gè)相對(duì)比較好的一個(gè)血壓，但是你要長(zhǎng)時(shí)間鍛煉，靜息狀態(tài)下，這個(gè)長(zhǎng)時(shí)間站立的話是不好的，你要長(zhǎng)時(shí)間臥床也不利，因?yàn)樗麑?duì)這種尤其是帕金森患者到了后期以后運(yùn)動(dòng)能力減退了，你總是長(zhǎng)時(shí)間臥床，你猛的站起來(lái)那肯定受不了。另外動(dòng)作要慢，尤其是你從躺著的情況下要站起來(lái)一動(dòng)作要一點(diǎn)點(diǎn)的來(lái)，我經(jīng)常教大家，我說(shuō)你分三步曲，你躺著的時(shí)候你旁邊放個(gè)小凳子，放個(gè)小凳子，你先坐在小凳子上，坐一會(huì)兒，做個(gè)一兩分鐘別著急，坐著覺得沒問(wèn)題也不頭暈了，慢慢再換一個(gè)高一點(diǎn)的凳子，拿高一點(diǎn)的凳子，再坐一會(huì)兒一兩分鐘，然后再慢慢站起來(lái)，站起來(lái)以后你先慢慢走，周邊一定要有扶手，要有抓手的地方，如果是萬(wàn)一出現(xiàn)了就趕緊坐下，然后再慢慢行走，覺得沒有問(wèn)題了，周圍都平安無(wú)事了，你慢慢再進(jìn)行鍛煉，所以動(dòng)作要慢。還有一點(diǎn)，你吃完飯以后，吃完飯以后大家一定要注意，很多患者在吃完飯以后容易發(fā)生什么？白天的發(fā)作性睡眠，為什么？你吃完飯以后的血液都上了胃腸道了，它本身就有一個(gè)睡眠障礙，它發(fā)作性睡眠就一個(gè)頭懵懵的感覺。那么這個(gè)時(shí)候你在猛地站起來(lái)，那么這種發(fā)生體育性低血壓頭暈摔倒的可能性就更大了。所以說(shuō)你吃完飯的時(shí)候一定要多坐一會(huì)兒，還有排便以后你一直坐著本身就便秘，一直坐著在猛地站起來(lái)就壞了，這種容易出現(xiàn)這種風(fēng)險(xiǎn)，所以說(shuō)在這幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)早晨起來(lái)的起床的時(shí)候，排便以后，還有這種吃飯以后都要緩慢的站起來(lái)，緩慢的進(jìn)行三步曲，小凳子、高凳子然后站起來(lái)，這個(gè)一定大家要注意。那么吃飯還有個(gè)什么特點(diǎn)？就是一頓要少吃，不要一頓吃太多，吃得很飽，尤其是對(duì)帕金森患者本身一個(gè)多飲多食這種就是個(gè)不利健康的習(xí)慣，我們還是主張少食多餐，少吃多餐。為什么還有避免飲酒的習(xí)慣？飲酒有什么作用？短期有擴(kuò)張血管的作用，那么它也會(huì)加重這種情況，所以喝酒的習(xí)慣我建議能戒酒戒酒。那么除了這些習(xí)慣還有一些哪些養(yǎng)成？我們一般會(huì)教大家穿彈力襪，彈力襪就是一個(gè)不吃藥的好辦法。一些老人他比較不習(xí)慣這種方法，就彈力襪你穿上要脫，就是你要躺下的話一定要脫下來(lái)，躺下一定要脫下來(lái)，這是一個(gè)必須的，你只要站起來(lái)，要站起來(lái)之前先穿上彈力襪。彈力襪不用我說(shuō)，做這種全腿的膝蓋能在膝關(guān)節(jié)以下的這種半截彈力襪就管用，它能夠增加回信的血量。另外一點(diǎn)要多喝水，多喝水保證一定的血容量。多喝水，每天我給大家的要求不是8杯水，是10杯水，甚至更多。喝水多了之后對(duì)血容量有一定的改善，另外還能改善便秘的情況，這是一個(gè)一舉兩得的情況。另外一點(diǎn)如果的確存在，還得要增加這種鹽的攝入，比如說(shuō)還有高血壓怎么辦？高血壓怎么辦？那么適當(dāng)?shù)脑黾语嬎烤涂梢?。還有一些患者有高血壓，說(shuō)我在吃藥吃降壓藥，現(xiàn)在降壓藥為了圖省事都吃長(zhǎng)效的，一天只吃一片，一天一片能管一天，那么這種行不行？不建議，對(duì)于有體位性低血壓的患者我就強(qiáng)調(diào)了，你吃降壓藥，我還是建議吃一些短效的降壓藥，短效的，因?yàn)樗苷{(diào)節(jié)，你夜間，你吃了以后你可以控制夜間的癥狀，你白天你血壓低了以后，你再服用降壓藥，他一下子就會(huì)加重你的癥狀。這一定要明白這一點(diǎn)。那么除了這些方法以后，如果患者依然還不行，用了你說(shuō)李教授你各種方案我都用了還不行，還是有這種情況怎么辦？只能應(yīng)用藥物了。應(yīng)用藥物，用藥物，那么我們以前的屈昔多巴、美多菌，這些可以選擇性的升高，站立式的這種血壓能夠改善這種頭暈的這種癥狀。當(dāng)然到了夜間到了晚上我們一定要建議要頭高位，晚上不要睡低枕頭了，睡低枕頭以后頭部的血壓過(guò)高，會(huì)引起這種腦梗腦出血這種概率增高，所以一定要把上半身抬高頭高位，高枕頭也行，有的人不習(xí)慣高枕頭怎么辦？你可以買一個(gè)現(xiàn)在可以升降床頭的那種床，因?yàn)楝F(xiàn)在我看我也到市場(chǎng)看也有便宜的兩三千塊錢的這種床板上可以升降的這種，也可以改善你的癥狀，關(guān)鍵是減少它的風(fēng)險(xiǎn)。好了，體位性低血壓今天就講到這兒。第二個(gè)話題就是膀胱功能障礙，就是有的患者在早期尿頻的情況，尿頻尿急，甚至說(shuō)尿失禁，當(dāng)然尿失禁到了頻繁尿褲的情況一般是在帕金森疾病的晚期了，后期中后期出現(xiàn)就比較嚴(yán)重了，早期大部分是尿頻尿急，但是有一些中老年的婦女，比方說(shuō)還經(jīng)常一咳嗽尿褲子，她和中老年婦女是這種盆底肌的一個(gè)叫薄弱有關(guān)系，并不是說(shuō)你早期出現(xiàn)了，就是當(dāng)成這個(gè)晚期的處理。那么這種泌尿系統(tǒng)就膀胱的這種功能障礙發(fā)生的概率也是挺高的，基本上是在我們統(tǒng)計(jì)是在一半以上的患者都會(huì)有一半以上的它發(fā)生的時(shí)間，我們初步的統(tǒng)計(jì)一般是在藥物的蜜月期以后出現(xiàn)的。就是在對(duì)藥物反應(yīng)很好的時(shí)候，比方說(shuō)我吃一點(diǎn)藥，四分之一的美多芭改善的非常好，能維持4-6個(gè)小時(shí)的時(shí)間，這種時(shí)期很少有出現(xiàn)，一般是在加了藥以后這個(gè)效果還不理想，我得吃到半片四分之三甚至一片，我才能改善個(gè)一兩個(gè)小時(shí)，那么這種時(shí)期容易出現(xiàn)這種夜尿的增多，我們叫夜間的膀胱過(guò)度活動(dòng)的一個(gè)情況。再是尿尿頻夜尿增多，尿頻尿急，那么這種情況我對(duì)男性女性是不一樣的，因?yàn)槔夏昴行赃€有個(gè)前列腺的問(wèn)題，前列腺增生有尿頻的時(shí)候，到了后期以后想尿不出來(lái)，就是總是排尿不暢，甚至尿儲(chǔ)留的情況，這種情況。那么這種情況它的確是帕金森的嚴(yán)重程度，其實(shí)我們從統(tǒng)計(jì)是相關(guān)的是相關(guān)的，雖然說(shuō)目前在大的指南上并沒有說(shuō)是一個(gè)明確的相關(guān)，但是他和生活質(zhì)量下降是明確的一致的，而且有這種尿頻的情況，他跌倒的風(fēng)險(xiǎn)也大，而且是護(hù)理的難度也會(huì)明顯的增也會(huì)明顯的增大。那么這種情況我們會(huì)來(lái)了臨床之后，我們一般會(huì)給患者做檢查一些檢查，做檢查對(duì)照一下，對(duì)照一下它到底是哪方面有問(wèn)題，比方說(shuō)年齡相關(guān)是年齡的問(wèn)題，年齡越大是不是風(fēng)險(xiǎn)越大，還有殘余尿量，我們會(huì)做一些殘余尿量的檢查，這一系列檢查反正是怎么講會(huì)對(duì)患者是有幫助，那么他發(fā)生的機(jī)制發(fā)生的機(jī)制大家都說(shuō)你要說(shuō)一說(shuō)發(fā)生的機(jī)制肯定有的，先提環(huán)路，大腦的環(huán)路，包括一些發(fā)病，等等，但是肌底對(duì)排尿有個(gè)抑制的作用，具體些整體來(lái)講的話，在大腦里邊可以大家想象就前額葉，就是大腦的前面是排列排尿的一個(gè)比較高的中樞，就是相對(duì)于司令部出現(xiàn)問(wèn)題以后，它的就會(huì)有一定的問(wèn)題。那么怎么來(lái)診斷我們是比較嚴(yán)格的。首先超聲。超聲就是對(duì)于周期性的評(píng)估，殘余尿量，殘余尿量這是個(gè)非常重要的一個(gè)指標(biāo)，有的說(shuō)我們有沒有尿頻的情況，但是殘留殘余尿量多了，就是膀胱排空的能力下降了，這是一個(gè)基礎(chǔ)。超聲是非常重要。另外尿動(dòng)力學(xué)，因?yàn)橛泻芏嗷颊哂X得尿動(dòng)力學(xué)它是不是侵入性的，其實(shí)侵入性比較小，它可以比較精準(zhǔn)的評(píng)估這種患者膀胱這種能力。所以尿動(dòng)力學(xué)這個(gè)是比較重要的，它最主要的尿動(dòng)力學(xué)的改變就是泌尿肌的無(wú)力，就是想排尿的時(shí)候，泌尿肌就是膀胱，你可以理解為收縮肌，膀胱的收縮肌有力量收縮以后能把它叫排干凈、排干凈，那么出現(xiàn)了這一系列的情況，出現(xiàn)這一系列的情況，我們?cè)趺磥?lái)處理？我想大家這一點(diǎn)是比較重視。首先行為療法，那是有所行為療法，我對(duì)帕金森患者所有的第一步上來(lái)，藥物排第二，第一步先習(xí)慣生活習(xí)慣，行為療法其實(shí)能改善的，比如說(shuō)你飲水的習(xí)慣，你別到了晚上我就喝大量的水，本身你夜尿就多，你晚上又喝水多，那么你的晚上起來(lái)三次，你晚上睡眠就算報(bào)廢了。就沒個(gè)好的睡眠習(xí)慣，你白天可以多喝水嗎？晚上少喝水，飲食習(xí)慣的改變。在膀胱的訓(xùn)練，膀胱的訓(xùn)練，還有飲食的管理，飲食管理很重要，這是盆底肌的鍛煉，盆底肌的鍛煉，還有搞個(gè)訓(xùn)練，還有生物反饋訓(xùn)練，這些都是非常有效的一些方法，我說(shuō)的一些概念大家可以上網(wǎng)查，可以去查，針對(duì)自己進(jìn)行鍛煉。那么還有一些就是藥物了，說(shuō)到最后還是歸到藥物。藥物方面剛才我講了有一些藥物，那么在膀胱過(guò)度活動(dòng)的這種情況，比方說(shuō)敖西布寧、佐利納新等等，這是我們都是比較常用的托普羅定的這一類的藥物，能夠改善泌尿系統(tǒng)的癥狀，但是這類藥物也有一些副反應(yīng)，比方說(shuō)口干口干便秘，還有一些加重認(rèn)知障礙的這些副反應(yīng)。所以我們?nèi)魏蔚乃幬锏氖褂靡胶?，它的利大還是弊大，有很多患者都跟我講，說(shuō)李教授藥物副反應(yīng)太重了，我們不想吃藥了。不想吃藥可以。但是你能不能改善你的癥狀，通過(guò)其他方式來(lái)改善你的癥狀。比方今天有個(gè)患者就到了門診來(lái)，患者很高興，因?yàn)樽鐾晔中g(shù)這很長(zhǎng)時(shí)間了，來(lái)了之后他讓我給他調(diào)藥，調(diào)藥，我一看到患者的狀態(tài)很好，我說(shuō)你這個(gè)狀態(tài)這么穩(wěn)定，你還調(diào)什么藥？他說(shuō)李教授不瞞你說(shuō)，在手術(shù)之后，在做完我給他做完手術(shù)以后，他就不吃藥了，一點(diǎn)藥也不吃了。我說(shuō)這可不行，我說(shuō)我們?cè)谑中g(shù)手術(shù)以后，我們要求簡(jiǎn)要讓患者減少藥物的使用，可沒讓你停藥。他說(shuō)我覺得吃不吃藥也沒什么事，做完手術(shù)整個(gè)改善很好，我就不吃藥了。我說(shuō)你多長(zhǎng)時(shí)間，他說(shuō)快一年的時(shí)間不吃藥了。我一看既然不吃藥維持比較好的狀態(tài)，我說(shuō)那樣我就不給你調(diào)了，你就不吃藥。就說(shuō)有一些方法，你如果能夠真正的改善它的話，我們就可以不用藥物，藥物就放在第二位。但是對(duì)于帕金森術(shù)后的患者，我們建議原則上還是應(yīng)該是減少藥量，而不是不吃藥不主張，但是有這種少數(shù)的患者能夠把藥物完全就排除掉，這也是對(duì)我們的一個(gè)肯定。那么對(duì)于膀胱過(guò)度活動(dòng)癥或者膀胱的泌尿系統(tǒng)的癥狀之外，這些藥物是可以選擇的。如果實(shí)在還不行，如果實(shí)在還不行的話，比方說(shuō)膀胱內(nèi)注射一些肉毒素，也是對(duì)于合并尿失禁的這種一個(gè)潛在的治療的措施，當(dāng)然并不是所有的患者都適合。那么對(duì)于膀胱的一些癥狀，接下來(lái)就是一個(gè)大的大重點(diǎn)就是胃腸道的一個(gè)功能障礙，胃腸道大家都知道，患者有這個(gè)發(fā)病的概率都非常高，幾乎是不能說(shuō)所有都太絕對(duì)了，百分之八九十的患者，百分之八九十的患者合并有這種胃腸道功能的紊亂，或者功能的障礙，這就是自主神經(jīng)功能障礙的其中的一種。大家可以知道自主適應(yīng)功能障礙包括了多少，他有疾病的基礎(chǔ)的，是有疾病基礎(chǔ)的，整個(gè)消化道首先疾病的基礎(chǔ)是啥？我看叫阿爾法不是核蛋白的沉積，因?yàn)樵谡麄€(gè)腸道系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)里邊，腸道的審計(jì)系統(tǒng)里邊，它是有這種壞蛋白的沉積的，阿爾法都是含蛋白質(zhì)沉積的，但是到底這種沉積和這種癥狀，有沒有密切的或者我們有沒有證據(jù)證明它有關(guān)系，目前沒有明確的證據(jù)，但是從我們的分析來(lái)看，它是有存在一定的關(guān)系的。那么這些癥狀包括什么？包括比方說(shuō)你流口水，唾液過(guò)多，吞咽到了后期吞咽困難，還有些惡心，很多患者說(shuō)我吃了藥藥物副反應(yīng)惡心，惡心。其實(shí)是藥物的副反應(yīng)，并不一定是有可能帕金森本身的癥狀還有便秘，改變次數(shù)，減少排便困難。有時(shí)候患者跟我講，今天有個(gè)患者跟我講，他說(shuō)便秘并不嚴(yán)重，說(shuō)但是一個(gè)周一次就是排便有費(fèi)力，也不干燥。那么這種情況我想給大家分析一下，首先流口水的問(wèn)題。那么有一些在早期的研究說(shuō)流口水是分泌增多了，但是我們都知道帕金森多半是口干的，唾液分泌其實(shí)是減少的，那么為什么流口水會(huì)增多？因?yàn)槭裁?？因?yàn)橥萄实念l率大家發(fā)現(xiàn)帕金森面部表情是減少的，同時(shí)吞咽的頻率也下降。正常人你看說(shuō)話說(shuō)一會(huì)他會(huì)咽口水，帕金森病少，你看他半天他也沒有吞咽動(dòng)作減少了，所以這個(gè)唾液就口水在口腔里邊積累的越來(lái)越多，這是一個(gè)方面。還有時(shí)間長(zhǎng)大家都很清楚，帕金森患者有這種彎腰駝背的姿勢(shì)，我們叫前傾前屈位，體位會(huì)導(dǎo)致口腔是向下的，朝下的，那么這很容易導(dǎo)致口水往外流。這一說(shuō)大家可能就會(huì)理解。所以說(shuō)出現(xiàn)這種情況，我們一般的來(lái)說(shuō)還是行為療法，行為療法一方面你可以練練吞咽，經(jīng)常練的吞咽放松或者說(shuō)嚼口香糖。嚼口香糖其實(shí)是幫助這種吞咽動(dòng)作的練練嚼口香糖，這種是對(duì)輕度的流口水是有幫助的，但重度你就沒幫助了。重度的比方說(shuō)可以用個(gè)格隆秀安這種藥物。臨床實(shí)驗(yàn)是對(duì)這種流口水是有一定的改善的作用。當(dāng)然比較嚴(yán)重的情況下，我們可以用一些抗膽堿能的藥物，比方說(shuō)哪一類大家比較熟悉的就是安坦鹽酸安溴索，當(dāng)然還有一些其他類的藥物，或者說(shuō)注射肉毒素，注射肉毒素也能有改善流口水的這種作用。很多患者說(shuō)我不求你能把他的的動(dòng)作慢、抖，你給我治好，你能把口水給我治好，我就謝天謝地了，為什么？大家可能沒有看到嚴(yán)重的流口水的這種患者是有多么痛苦，隨身要帶好幾包紙，隨身要帶好就保持就流不停的擦不停的流，出門特別害怕，為什么出門害怕？就是衣服你要帶多少衣服，你才能保持這衣服是干燥的，你換一身干燥的衣服一會(huì)就全都濕透了。所以這一點(diǎn)而且這種患者的口角長(zhǎng)期是這種潰爛的，因?yàn)殚L(zhǎng)期在濕潤(rùn)泡著口水泡著，后來(lái)流口水也講完了以后，陪患者說(shuō)提供一些建議，說(shuō)炒麥芽也能治口水，他對(duì)輕度的有些中醫(yī)中藥對(duì)一些輕度的口水多它是有幫助的，但是對(duì)于帕金森到了后期吞咽困難嚴(yán)重的吞咽困難的這種口水增多的話，效果真正不是太理想。好了，接下來(lái)講第二個(gè)吞咽困難，吞咽困難其實(shí)怎么講，在到了帕金森的后期，有一大半的患者會(huì)有吞咽困難，同時(shí)伴有什么？說(shuō)話聲音的減少，喝水的嗆咳，因?yàn)橥萄世щy會(huì)有這種誤吸的可能性，然后引起了肺部的感染。所以風(fēng)險(xiǎn)危害都非常大，我們經(jīng)常講到了后期，因?yàn)橥萄世щy患者不得不插胃管，甚至因?yàn)椴逦腹軤I(yíng)養(yǎng)不及時(shí)?導(dǎo)致這種然后衰竭，引起生命的危險(xiǎn)，所以這個(gè)吞咽是非常重要的。所以我經(jīng)常建議大家對(duì)于沒有吞咽，或者剛剛開始有吞咽困難的這種患者，大家也要練習(xí)吞咽的這種訓(xùn)練。比方進(jìn)行呼吸肌肉的訓(xùn)練，語(yǔ)言的訓(xùn)練，唱歌的訓(xùn)練，練習(xí)咽部肌肉的這種訓(xùn)練。反饋的訓(xùn)練都要做。當(dāng)然我們一些飲食的方法，比方說(shuō)一些流質(zhì)的飲食或者飲食里邊加上一些順滑劑。對(duì)并發(fā)癥會(huì)減少并發(fā)癥，但是不是一個(gè)最重要，最重要的還是練習(xí)，發(fā)生訓(xùn)練，練習(xí)咽喉部的肌肉，如果出現(xiàn)的話，你可以吃飯的時(shí)候把食物打碎，或者說(shuō)小口，別一一來(lái)一大口，第一口沒咽下去，第二口就來(lái)了，千萬(wàn)不要這樣會(huì)增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)飯菜都搶到肺里，這就風(fēng)險(xiǎn)就大了。那么后期手術(shù)不管DBS也好，我們做的腦起搏器也好，還有一些進(jìn)入刺激也好，它對(duì)這有些癥狀是能改善的，是能改善的。當(dāng)然我們講前期還是盡量用一些創(chuàng)傷小的一些方法，再就是便秘。便秘的確是80%以上的患者，這個(gè)是大家都有體會(huì)。對(duì)各種各樣的一些癥狀。那么便秘在有一些說(shuō)話聲音小或者凍結(jié)步態(tài)的這種患者里邊，便秘更嚴(yán)重，大家可以自己分析，凍結(jié)步態(tài)輕，可能相對(duì)來(lái)說(shuō)便秘比較輕，當(dāng)然還有很多評(píng)估的一些標(biāo)準(zhǔn)，便秘的一些屏幕標(biāo)準(zhǔn)，羅馬的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，還有便秘的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，都可以來(lái)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)然有一些我們臨床檢查結(jié)腸鏡，還有一些膠囊胃鏡檢查腸鏡的檢查都可以去來(lái)來(lái)檢測(cè)。我們其實(shí)檢測(cè)我們沒必要這么嚴(yán)格，我們確定它有還是沒有。那么既然如果有的話，我們就先用非藥物的治療方法，增加運(yùn)動(dòng)腹部的按摩，少食多餐，增加膳食纖維水果蔬菜，當(dāng)然有些糖尿病的時(shí)候有一點(diǎn)糖，哪怕水果的也不能吃怎么辦？蔬菜膳食纖維，谷類的麥片，這些都可以。都可以。前期還給大家講了一下，在抖音里邊還給大家講，因?yàn)楝F(xiàn)在我發(fā)現(xiàn)大家越來(lái)越關(guān)注抖音的一些宣傳，所以說(shuō)視頻可能大家就愿意看，但是視頻怎么講它限制抖音限制太多，有些藥物的名稱包括一些具體治療方法他不允許講的，那么在抖音很簡(jiǎn)單的講了一些飲食的方案，比方說(shuō)水果類的，我們查過(guò)或者自己親身體驗(yàn)過(guò)一些水果，哪一些對(duì)便秘幫助最大？火龍果、還有還有獼猴桃，那么這些對(duì)于便秘其實(shí)改善是最大的，當(dāng)然還有說(shuō)西瓜，還有一些還有些其他蘋果，蘋果是比較中性的，不管它不是一個(gè)良性的，在中醫(yī)來(lái)講的話，火龍果也好，獼猴桃也好，它是寒性的，它能夠促進(jìn)排便。那么中性的我覺得蘋果我覺得是最接受的，最接受的。如果血液功能不行，大家可以打成果果汁來(lái)飲用，的確是有幫助。那么蔬菜類的芹菜、菠菜這些都可以，我建議減少咀嚼，你要是吞咽功能不行，打成汁，這樣喝下去就管用。在鍛煉不要是說(shuō)中國(guó)人說(shuō)一說(shuō)有什么方法有什么吃的嗎？有什么吃的都能改善嗎？其實(shí)鍛煉非常有用。長(zhǎng)期的慢跑，這種高抬腿的訓(xùn)練，或者是你不愿出門的話，在家躺著鍛煉怎么躺著？基本上在我治療的都會(huì)給他推薦。你平臥以后兩個(gè)腿向天蹬，蹬自行車的狀態(tài)，一次蹬個(gè)三五分鐘，一天蹬個(gè)兩三次，就有很好的鍛煉作用，也能被動(dòng)的按摩腹部，實(shí)在不行了，用藥物，你們要有什么通便靈，包括聚乙二醇，如果他的這些滲透性的這種瀉藥不能長(zhǎng)期使用，不能長(zhǎng)期使用。最后我想講一下，就是一些癥狀，就是腹脹、肚子脹、惡心嘔吐，其實(shí)這種惡心嘔吐它就是腸道腸道神經(jīng)受到影響了，腸道的神經(jīng)受到影響了，會(huì)導(dǎo)致腸道的感覺動(dòng)力不足，又惡心嘔吐，有這種腹脹食欲不振的情況。那么這種情況其實(shí)怎么講？有一些藥物多潘立酮，多潘立酮可以緩解這類的癥狀，但是它也有一定的風(fēng)險(xiǎn)在臨床上是謹(jǐn)慎使用的。那么在我們臨床觀察，在臨床觀察我們做過(guò)做了很多手術(shù)，就DBS的手術(shù)做完手術(shù)以后，患者的這種腹脹、腹痛、惡心、便秘的這種癥狀都有不同程度的改善，基本上百分之三四十癥狀改善比較明顯的。當(dāng)然雖然說(shuō)DBS就腦起搏器的手術(shù)是重點(diǎn)改善運(yùn)動(dòng)癥狀，但是有相當(dāng)比例的患者這些非運(yùn)動(dòng)癥狀也得到了明顯的緩解。2023年06月01日149
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陳偉主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 63歲賀某（化名）是一名患有帕金森病5年之久的患者，行走不穩(wěn)、步態(tài)異常、肢體震顫……5年里，賀某一直服用藥物進(jìn)行治療，剛開始效果比較明顯，后隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，行動(dòng)越來(lái)越遲緩，左側(cè)肢體靜止性震顫也逐漸加重，藥效持續(xù)時(shí)間也大不如前，直到賀某無(wú)法自主下地活動(dòng)，需要家人24小時(shí)陪護(hù)，這種困擾將他牢牢“困”在了家里，一直不敢出門。后來(lái)聽說(shuō)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院帕金森病關(guān)愛中心陳偉教授在治療帕金森病方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，就抱著試一試的想法找到陳偉教授?？戳速R某的各項(xiàng)檢查后，經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估，陳偉教授及其團(tuán)隊(duì)決定為其行“腦深部電極植入術(shù)。手術(shù)分為兩大部分進(jìn)行，陳偉教授先在機(jī)器人的輔助下為賀某植入電極。術(shù)中實(shí)時(shí)電生理監(jiān)測(cè)，確保電極植入大腦深處最精準(zhǔn)的位置。隨后，將控制電極的刺激器植入胸部皮下，打通一條“路線”，將電極和刺激器連接起來(lái)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程十分順利，整體情況已有顯著改善。三周后，經(jīng)過(guò)腦起搏器的開機(jī)調(diào)試，賀某心情愉悅，已經(jīng)可以邁步向前走了，原本僵硬的手臂現(xiàn)在靈活自如。陳偉教授提醒：出院后要堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，比如手部訓(xùn)練（手要撐開，盡量做到手指分開）、擺臂訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練以及語(yǔ)言表達(dá)的訓(xùn)練。帕金森病可以治愈嗎？目前，帕金森病沒有能夠完全除根、完全治愈的方法。但是，在帕金森病?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，可以以藥物治療為主要手段，結(jié)合手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療，大大改善患者的生活質(zhì)量。帕金森病何時(shí)手術(shù)治療？這個(gè)需要根據(jù)患者的病情進(jìn)展以及綜合評(píng)估來(lái)決定手術(shù)。一般5年以后，帕金森病患者的用藥量比較大，這時(shí)候藥效不能維持一種很好的狀態(tài)，則建議手術(shù)治療。在手術(shù)治療之前，要對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。另外，震顫型的帕金森病患者對(duì)手術(shù)治療的療效反應(yīng)比較好，如果患者考慮手術(shù)治療，建議盡早。2023年05月30日39
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病相關(guān)的口腔干燥、唾液增多、口腔清潔度問(wèn)題除了吞咽障礙，很多帕友還會(huì)面臨口腔干燥、唾液增多、口腔清潔度不佳等問(wèn)題，今天為大家講解如何管理這些問(wèn)題。01.口腔干燥口腔干燥是帕金森病的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，通常與自主神經(jīng)功能障礙或藥物副作用有關(guān)。改善口腔干燥的方法包括：含潤(rùn)喉糖、經(jīng)常喝水、含或進(jìn)食酸味的食物（如梅子、山楂）、喝酸味的飲品（如檸檬水）、使用人工唾液等。02.唾液增多唾液增多是另一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀。唾液增多往往與自發(fā)吞咽唾液的頻率減少有關(guān)，而不是唾液分泌過(guò)多。若患者的口腔功能無(wú)法保持唾液，就會(huì)流口水。唾液增多的非藥物管理策略包括：及時(shí)用紙巾擦拭以避免尷尬、鼓勵(lì)患者保持直立姿勢(shì)（因?yàn)閺澭皖^容易導(dǎo)致流口水）、并經(jīng)常提醒患者吞咽唾液。藥物治療策略包括：①可以考慮使用抗膽堿能藥物來(lái)減少唾液分泌；然而，關(guān)于其安全性的數(shù)據(jù)不足。②唾液增多最有效的干預(yù)措施是局部注射肉毒桿菌毒素（血清型A或B）于腮腺和/或下頜下腺。需要注意的是，口腔分泌物明顯減少時(shí)可導(dǎo)致齲齒的發(fā)病率增加。因此，應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇藥物治療策略。03.口腔清潔度由于運(yùn)動(dòng)癥狀、口腔干燥、吞咽障礙以及唾液增多，可能導(dǎo)致帕金森病患者難以進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，因此大大增加了口腔健康狀況不良的風(fēng)險(xiǎn)?？谇唤】禒顩r不良會(huì)增加患齲齒、牙周病和牙齒脫落的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致患者吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究發(fā)現(xiàn)，只有38%的已知誤吸患者患上了吸入性肺炎，并指出“…吞咽障礙和誤吸是肺炎的必要條件，但不是肺炎的充分條件。吸入性肺炎還受其他風(fēng)險(xiǎn)因素的影響?！毖芯勘砻鳎诮邮芸谇蛔o(hù)理的療養(yǎng)院居民中，肺炎的發(fā)病率有所降低。事實(shí)上，Bassim等人(2008)發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了其他風(fēng)險(xiǎn)因素后，未接受口腔護(hù)理的養(yǎng)老院居民中死于肺炎的可能性是接受口腔護(hù)理居民的3倍。因此，常規(guī)口腔護(hù)理對(duì)吞咽障礙的管理和預(yù)防吸入性肺炎至關(guān)重要。不管患者是什么牙齒狀態(tài)(天然牙、假牙或無(wú)牙)或喂養(yǎng)狀態(tài)(經(jīng)口進(jìn)食或飼管進(jìn)食)，都應(yīng)完成口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理的建議是：每天至少2次口腔護(hù)理，并至少每6個(gè)月定期看牙醫(yī)。參考文獻(xiàn)：PatelBhavana,LegacyJoseph,HeglandKarenWetal.AcomprehensivereviewofthediagnosisandtreatmentofParkinson'sdiseasedysphagiaandaspiration.[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2020,14:411-424.2023年05月29日7131
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡45歲，病齡四年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次四分之一片，一天三次；金剛烷胺一天一次一片；安坦每次半片，一天兩次；阿普挫倫每次半片，一天三次。目前主要癥狀：肢體僵硬，腰腿疼痛，手抖的比較厲害，基本拿不了東西，近半年經(jīng)常整天的精神恍惚，靜不下心來(lái)，后背嚴(yán)重出虛汗，渾身難受。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授出現(xiàn)這種嚴(yán)重的精神恍惚癥狀應(yīng)該怎樣治療呢，這種狀況已經(jīng)影響到平時(shí)的工作了，很擔(dān)心，麻煩教授給解答一下，謝謝李教授。今天有一個(gè)問(wèn)題關(guān)注，帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的精神恍惚，應(yīng)該怎么辦的問(wèn)題？其實(shí)今天這個(gè)主題是關(guān)注青年帕金森患者，出現(xiàn)嚴(yán)重的精神恍惚。但是今天我想講的還是一個(gè)帕金森患者的精神恍惚為什么？因?yàn)檫@種癥狀是一個(gè)相對(duì)來(lái)說(shuō)比較普遍存在的，并不局限于青年帕金森。那么今天我給大家講一下患者病例，這個(gè)患者女性的45歲病史四年，其實(shí)大家一看這個(gè)病史，一個(gè)是年輕，再就是病史并不長(zhǎng)，看她的治療的一個(gè)情況，美多芭每次四分之一片，一天三次，一天總量不多，還有金剛烷胺，每天一片。安坦，安坦大家都比較熟悉了，鹽酸苯海索，每次半片一天兩次，還有阿普唑侖，每次半片一天三次，阿普唑侖，阿普唑侖大家都知道，很多把它當(dāng)成一個(gè)鎮(zhèn)靜的助眠的藥物，有很多的患者夜間的睡眠不好，服用阿普唑侖一定的效果，但是一天三次再看他為什么要吃。目前主要的癥狀就是肢體的僵硬，腰腿的疼痛，手抖的比較厲害，基本拿不了東西，大家可以想象拿不了東西，帕金森患者是這種癥狀嗎？是不是這種癥狀？帕金森患者有一個(gè)特點(diǎn)，是靜止性震顫為主，就是說(shuō)你不拿東西的時(shí)候抖的厲害，你一拿東西的時(shí)候反而不抖了。但是不是所有的患者都這樣，并不是那么有一部分患者就有一些運(yùn)動(dòng)性的這個(gè)動(dòng)作性的一些震顫，你不管是閑著手閑著，或者說(shuō)在干什么活她都抖，那么這個(gè)患者就存在這種靜止性的和運(yùn)動(dòng)性的震顫，兩種癥狀，她基本上拿不了東西就震顫非常嚴(yán)重，這也是我們驗(yàn)證了她為什么要吃鹽酸苯海索的原因。因?yàn)榕两鹕恼痤澋陌Y狀對(duì)藥物的反應(yīng)性不是太理想。那么不管是遲緩也好，僵硬也好，你吃完藥以后感覺癥狀改善非常好，但是震顫的確是這么講，大部分的這種震顫對(duì)藥物反應(yīng)并不是特別理想。那么最近半年經(jīng)常出現(xiàn)了整天的神志恍惚，她自己描述精神恍惚，靜不下心來(lái)，后背嚴(yán)重的出虛汗，渾身難受。大家可以想象一下她這種精神恍惚，靜不下心來(lái)。他想問(wèn)主要想咨詢的問(wèn)題就是想出現(xiàn)這種嚴(yán)重的精神恍惚癥狀應(yīng)該怎么治療？這種狀態(tài)已經(jīng)影響到平時(shí)的工作了，非常擔(dān)心。想希望通過(guò)今天這一次的這個(gè)出發(fā)時(shí)間給他做一個(gè)解答。那么很多患者一聽就明白了這是一種什么樣的癥狀，其實(shí)這是帕金森病的一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀，大家想想非運(yùn)動(dòng)癥狀的確是影響影響到患者的一個(gè)生活質(zhì)量。那么從這個(gè)角度出發(fā)，在早些年的時(shí)候，比方說(shuō)十年前，我們做了大量的手術(shù)，剛開始做手術(shù)的時(shí)候，我們非常關(guān)注帕金森的運(yùn)動(dòng)癥狀，震顫、僵硬，運(yùn)動(dòng)遲緩，做完手術(shù)以后這個(gè)癥狀馬上立竿見影的得到了緩解。那時(shí)候醫(yī)生都非常高興，包括小大夫都非常高興，說(shuō)你看你要是做完手術(shù)以后，這個(gè)病人癥狀馬上得到緩解了，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，我們更多的關(guān)注點(diǎn)在哪里呢？關(guān)注到患者一個(gè)生活質(zhì)量的全面的改善，那么這種全面的改善就包括了既包括了運(yùn)動(dòng)癥狀，我們?nèi)庋劭梢姷倪@種震顫僵直遲緩得到改善，還包括另外一些你看不見摸不著的一些癥狀的改善。那么這些癥狀叫非運(yùn)動(dòng)癥狀。其實(shí)非運(yùn)動(dòng)癥狀不管在國(guó)內(nèi)國(guó)際，大家都在普遍的逐漸的關(guān)注度越來(lái)越多，越來(lái)越高。那么針對(duì)于這種情況，國(guó)際上在最近一次專家共識(shí)是在2019年就在四年前，四年前，我們都知道有一個(gè)國(guó)際帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)，我們叫MDS。在2019年針對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀出臺(tái)的一個(gè)治療的指南，專門針對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀。那么非運(yùn)動(dòng)癥狀包括哪一些？包括了神經(jīng)精神癥狀，那么這一類的癥狀包括的范圍比較廣了，包括了焦慮、抑郁，還有一些精神癥狀，都是一些恍惚的情況，有一些認(rèn)知的障礙，認(rèn)知障礙大家好理解，就是這個(gè)腦子不大好使，就是感覺滯留減退，這是大家普遍理解的一些認(rèn)知障礙，其實(shí)認(rèn)知障礙包括的范圍非常廣，不光包括你反應(yīng)的遲鈍，記憶力的減退，還包括你執(zhí)行能力的一個(gè)下降。你想做一個(gè)什么事，正常人馬上就可以做好，有啟動(dòng)能力，有把它做好的能力，有把它完成的能力，帕金森患者就會(huì)出現(xiàn)這種執(zhí)行能力減弱，完成度降低的這種情況，還有淡漠，對(duì)周邊的事物沒有興趣，提不起興趣的感覺，這個(gè)人不近人情的感覺，還有沖動(dòng)控制障礙以及相關(guān)的一些障礙。那么還有些憤怒癥狀，包括這些自主腎功能紊亂，那么這些大方面就包括比較熟悉的便秘，睡眠的障礙，還有一些多汗，患者也包括容易后背出汗的比較多，那么還有流口水、垂性低血壓、頭暈，包括心功能障礙等等。那么這一系列大家越來(lái)越重視以后，在2019年我剛講國(guó)際上先出臺(tái)了，那么到了國(guó)內(nèi)是隔了一年2020年，就在三年前我們國(guó)內(nèi)也出現(xiàn)了出臺(tái)了一部帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀的管理的一個(gè)專家共識(shí)。那么從這些專家共識(shí)我們就開始發(fā)現(xiàn)，的確是很多患者有所這方面的問(wèn)題，有這方面問(wèn)題。那么統(tǒng)計(jì)了一下大約有90%以上的患者，大家一聽原來(lái)這么多了，幾乎是所有不能說(shuō)所有太太絕對(duì)90%的患者，實(shí)際上的話有不同程度、不同種類的非運(yùn)動(dòng)癥狀，那么這些非運(yùn)動(dòng)癥狀，尤其是精神類的癥狀，很容易受到大家的忽視。那么精神癥狀剛剛講了，包括的面比較廣，焦慮、抑郁、淡漠、幻覺，還有一些類似精神癥狀恍惚、沖動(dòng)控制障礙等等。那么首先我們一部分一部分的講，首先抑郁，抑郁是其實(shí)發(fā)病率是非常高的，抑郁非常高，高到什么程度？抑郁在這種帕金森患者里邊大約能占50%以上，可有一半的患者都會(huì)有這種，當(dāng)然也有的統(tǒng)計(jì)說(shuō)我們中醫(yī)統(tǒng)計(jì)只有30%、40%，但從國(guó)際上大范圍統(tǒng)計(jì)來(lái)說(shuō)的話，平均20~70%不到，有的中心統(tǒng)計(jì)可能會(huì)更高，我們采取一個(gè)折中數(shù)50%以上左右，對(duì)抑郁是一種什么表現(xiàn)？對(duì)周邊的事物沒有興趣，情緒很低落，你讓他干什么事沒有興趣，容易疲勞。我們說(shuō)的容易疲勞，并不是說(shuō)體力上的。體力上反而更多的指的是這種精神上的疲勞，我好像什么事不干，覺得疲勞感特別強(qiáng)，就不想動(dòng)。你感覺他每天在床上躺著，沙發(fā)上坐著就是疲勞感很強(qiáng)，欲望也降低，欲望也降低。所以說(shuō)我們經(jīng)常講有些癥狀是共通的，你看名詞很多，有抑郁焦慮、淡漠，其實(shí)這幾種癥狀往往是共存的，因?yàn)檫@幾種癥狀之間有這種相似的表現(xiàn)，那么哪一類的患者有更容易出現(xiàn)這種癥狀？首先一點(diǎn)女性更多，女性的患者更多。我們?cè)谧雠两鹕?，你?lái)了門診以后，進(jìn)入到手術(shù)流程以后都可以做一些評(píng)估，包括什么帕金森量表的一些打分，打分里邊的第一第二部分的分值率越高，這種抑郁的情況我們就會(huì)越多。那么還有一部分患者就是你步態(tài)不好，走路不好，有凍結(jié)步態(tài)，或者說(shuō)有平衡的問(wèn)題，這一部分患者發(fā)病率會(huì)更高一些，還有一些當(dāng)你出現(xiàn)了這種反應(yīng)減退、記憶力減退、執(zhí)行力下降這種認(rèn)知的障礙的時(shí)候，那么這一部分患者出現(xiàn)了焦慮抑郁的情況會(huì)更多一些。那么還有一點(diǎn)，就是早發(fā)型的，就是年輕發(fā)病，年輕四十歲，甚至說(shuō)四十歲之前就發(fā)病的，這一部分患者，那么抑郁這種情況出現(xiàn)的更多，為什么大家都好理解？你影響的工作了，你退休以后你可能對(duì)這方面要求并不多，你有點(diǎn)抖動(dòng)，有點(diǎn)這個(gè)動(dòng)作慢，你覺得年齡大了也就差不多這樣，你可能這種抑郁焦慮的情緒會(huì)低一些，但是對(duì)于早發(fā)型的三十四歲或四五十歲正在工作狀態(tài)中間，那么出現(xiàn)這種情況它會(huì)嚴(yán)重的影響，嚴(yán)重的影響這種情緒的變化。當(dāng)然我們說(shuō)這是有因有果，那么帕金森病它本身它就會(huì)產(chǎn)生這種焦慮抑郁的情緒，它因?yàn)楹痛竽X的環(huán)路有關(guān)系和受損的部位有關(guān)系，那么我們這時(shí)候就要研究它為什么會(huì)出現(xiàn)這種問(wèn)題。當(dāng)然一說(shuō)這個(gè)機(jī)制我們又要講神經(jīng)遞質(zhì)，就是這種你也把想象一種可以想象的激素，其實(shí)它就是神經(jīng)質(zhì)的一種，比方說(shuō)多巴胺，還有五羥色胺出現(xiàn)腎上腺素等等這些遞質(zhì)。那么這些遞質(zhì)受到累積、受到受損以后，我們講大腦里邊有控制人情緒的中樞，中樞分布在大腦的前面，我們叫額葉還有扣帶回這一部分受到影響了?？蹘Щ氐钠べ|(zhì)，還有包括一些，因?yàn)榇竽X里的網(wǎng)絡(luò)是你可以想象的最復(fù)雜，最復(fù)雜的一種神經(jīng)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，大腦的網(wǎng)絡(luò)。那么在這些網(wǎng)絡(luò)中間，任何一個(gè)節(jié)點(diǎn)出現(xiàn)問(wèn)題，那么就出現(xiàn)了相關(guān)的一些癥狀。那么出現(xiàn)癥狀之后，我們想怎么來(lái)治療？怎么來(lái)治療？治療其實(shí)我最主張的一些非藥物治療，非藥物治療。那么這些非藥物治療很多患者一上來(lái)最簡(jiǎn)單的方法說(shuō)，李教授你給我開點(diǎn)藥，我來(lái)治療癥狀，其實(shí)這是一種比較消極的一些治療手段，積極的治療手段就是用一些非藥物的，比方說(shuō)第一個(gè)體育鍛煉，為什么體育鍛煉我們功能鍛煉能增加，β-內(nèi)啡肽的釋放？β-內(nèi)啡肽，它比我們可以想象，你比方說(shuō)你把這個(gè)體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)分層級(jí)的話，你多巴胺你可以看成一個(gè)相對(duì)比較低級(jí)的水平，那么β-內(nèi)啡肽相當(dāng)于一個(gè)比較高級(jí)的水平，怎么理解？比方說(shuō)我吃一塊糖?；蛘哂邢矚g抽煙的我抽根煙，那么馬上有多巴胺就會(huì)稍微多一點(diǎn)。但是你如果是說(shuō)通過(guò)自己有意識(shí)有目的的去學(xué)習(xí)去鍛煉，它產(chǎn)生內(nèi)啡肽，它付出努力了，你獲得的他們產(chǎn)生更好的一個(gè)效果。那么他對(duì)這種抑郁的情緒會(huì)產(chǎn)生這種非常好的一個(gè)治療的效果，這是一種方法。另外有一些認(rèn)知行為療法，這個(gè)是我最主張的一些方法，大家可以去學(xué)習(xí)。另外如果是你覺得這方法不行，我想盡快的把情緒給他客服，那么我們就進(jìn)入到藥物治療的環(huán)節(jié)。那么對(duì)帕金森病的患者藥物，最常用的其實(shí)治療帕金森病的藥物，就是受體激動(dòng)劑，尤其是普拉克索。普拉克索，那么普拉克索對(duì)于輕度的抑郁的確是有比較好的一些效果。當(dāng)然還有其他的以前我們經(jīng)常講的五朵金花，治療抑郁癥的五朵，不管是咱們西酞普蘭等等這些藥物都有不同的作用，但是我們現(xiàn)在的指南五。我們經(jīng)常講醫(yī)生看病一個(gè)是憑經(jīng)驗(yàn)，另外在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之外，還有一些專家共識(shí)和指南。那么這些相關(guān)指南就推薦什么文拉法辛，包括普拉西林這些藥物。那么打個(gè)比方說(shuō)今天來(lái)就診的一個(gè)沈陽(yáng)患者，前段時(shí)間因?yàn)榍榫w不好，癥狀又反復(fù)又加重，其實(shí)他術(shù)后癥狀改善非常好，他自己非常滿意。當(dāng)然我給她推薦我說(shuō)你不行，情緒有問(wèn)題，焦慮的比較明顯，抑郁有癥狀的話你吃了以后，可能有些副作用，她自己主動(dòng)放棄了沒跟我講，這次今天來(lái)的時(shí)候她就跟我講，說(shuō)你既然你覺得這個(gè)藥物對(duì)你不合適，你可以跟我講，我再給你調(diào)整藥物，因?yàn)榕两鹕还苓\(yùn)動(dòng)癥狀，還是非運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物的種類非常多，這種不適合你，我們可以換用其他的藥物，或者是我們?cè)鰷p劑量都可以來(lái)改善你的癥狀。所以很多帕友不建議，堅(jiān)決不建議自己在家里調(diào)整用藥，我調(diào)整藥物的種類，調(diào)整藥物的劑量，你可能自己原來(lái)有二分之一或四分之一，一下變成一片，這都可能產(chǎn)生相關(guān)的一些副作用，所以我不主張，你要是有變化的話，你還是只有建議到門診，或者說(shuō)我們線上留的在線上留的一些溝通平臺(tái)可以進(jìn)行交流。那么說(shuō)完了抑郁，我想談一談焦慮，焦慮大家可能不大理解這種是什么樣的表現(xiàn)對(duì)未來(lái)的一個(gè)不確定性，有廣泛性的焦慮，有驚恐障礙，有社交的障礙，比如說(shuō)我出去見人是不見人，我見人以后別人會(huì)不會(huì)笑話我？這是一種焦慮的情緒。當(dāng)然在帕金森里邊以廣泛性的這種焦慮為主，那么這種焦慮以哪些患者為主？早發(fā)型的帕金森患者，為什么？你到了正常發(fā)病的時(shí)間，比方說(shuō)六十歲六十五歲以上你發(fā)病了，周圍人老人很多，即使沒有帕金森病，他動(dòng)作也比較緩慢，你覺得這種焦慮情緒對(duì)你影響不是很大？我剛才又重復(fù)一遍，對(duì)早發(fā)型的影響還是比較大的。那么另外一點(diǎn)，當(dāng)你病情穩(wěn)定的時(shí)候，就是在藥物的蜜月期的時(shí)候，你這種焦慮并不是特別明顯。就是在我們蜜月期的時(shí)候，你吃一點(diǎn)藥對(duì)你的癥狀改善非常明顯，所以你這種焦慮情緒或者說(shuō)類似的精神癥狀并不是特別明顯的，當(dāng)你過(guò)了藥物的蜜月期，有的時(shí)候病史過(guò)了四五年以后，你發(fā)現(xiàn)這個(gè)癥狀控制的不是太理想了，而且在逐漸的加重。那么患者這種焦慮情緒會(huì)怎么樣逐漸的加重，而且同時(shí)伴有步態(tài)障礙的，有這種開關(guān)現(xiàn)象波動(dòng)的，我們說(shuō)叫到了運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥時(shí)期的，有了異動(dòng)扭來(lái)扭去的，那么這種情況就會(huì)大大的增加患者的這種焦慮情緒。那么除了剛才講的神經(jīng)遞質(zhì)，就所謂的是個(gè)激素類的這些東西之外，不管是血壓腎上腺素，還有多巴胺還有一些膽堿能的，還有伽馬的氨基酸的平衡失調(diào)之外，大家做磁共振的時(shí)候經(jīng)常會(huì)看到一個(gè)結(jié)論叫什么？叫腦白質(zhì)病變。腦白質(zhì)病變對(duì)這種焦慮影響還是很明顯的，因?yàn)槟阋床∽儯踪|(zhì)病變?cè)谀膫€(gè)部位，是不是所有的部位都會(huì)影響，并不是。如果腦白質(zhì)病變正好累積了這種我們說(shuō)前額葉就礦額葉，因?yàn)榍邦~葉包括邊緣系統(tǒng)這一類的區(qū)域，它是一個(gè)情緒調(diào)節(jié)控制的中樞，當(dāng)你中樞區(qū)域出現(xiàn)了腦白質(zhì)的病變的時(shí)候，它怎么樣？它會(huì)影響到你的情緒和情感的這種調(diào)節(jié)。所以說(shuō)我們說(shuō)因?yàn)槟X白質(zhì)病變，大家看區(qū)域如果出現(xiàn)的話，它也會(huì)引起這種情緒的障礙，精神的問(wèn)題。那么我經(jīng)常還會(huì)有一些，我們?cè)陂T診也會(huì)給一些特定的患者做一些黑質(zhì)超聲，如果黑質(zhì)超聲這種超聲回聲增強(qiáng)的面積增大，這也是它一個(gè)原因，這也是一個(gè)原因。因?yàn)樗瓦@種鐵的超負(fù)荷是有關(guān)系的，我們都說(shuō)在黑質(zhì)里面有鐵升級(jí)，經(jīng)常大家說(shuō)鐵不是好東西，但是你過(guò)量在不同的區(qū)域平衡打破了，它就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，這是一個(gè)問(wèn)題。那么怎么治療？有一些非藥物的剛才我都也說(shuō)了，包括一些大家經(jīng)常講有些患者給我提問(wèn)過(guò)，經(jīng)常有中心講，有經(jīng)顱磁刺激好不好用，如果好用的話可以自己買一個(gè)，我不介意，在這我提出一點(diǎn)，我不建議自己上來(lái)就買設(shè)備，因?yàn)橐环矫嬖O(shè)備不便宜都是一兩萬(wàn)，甚至說(shuō)更貴，你可能買回家的時(shí)候發(fā)現(xiàn)對(duì)自己不合適，用了之后沒有改善，那么這種情況你可能浪費(fèi)了，而且會(huì)增加你焦慮情緒和方案，你就會(huì)想我買了這么貴的東西對(duì)我治療都沒有效果，那么我可能是不是這一種就是沒有方法，其實(shí)不然還有方法。對(duì)于這種有享用這種設(shè)備的，我建議你先到醫(yī)院來(lái)，先到醫(yī)院來(lái)，先經(jīng)過(guò)一個(gè)療程的測(cè)試以后發(fā)現(xiàn)，如果這個(gè)方法對(duì)你有用，你可以買，如果發(fā)現(xiàn)測(cè)試以后，你發(fā)現(xiàn)對(duì)這個(gè)方法對(duì)我沒用，你不要去買這個(gè)東西沒有必要，因?yàn)槌杀咎?。因?yàn)檫@個(gè)的確是你這個(gè)社交是非常影響你的病情，有很多帕友會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果和好朋友非常開心的聊天，哪怕是半個(gè)小時(shí)一個(gè)小時(shí)，你這一天的運(yùn)動(dòng)功能都會(huì)得到明顯的改善。還有的帕友跟我講說(shuō)教授我現(xiàn)在看著你的門診，雖然沒有吃藥，但是我今天的狀態(tài)特別好，我現(xiàn)在沒吃藥，我自己走了回家了，都是通過(guò)一些行為療法來(lái)改善你的一些具體的方法。當(dāng)然在這一類的治療中間，受體激動(dòng)劑還是首選的，它是首選的。那么還有一些患者有些淡漠，包括神志恍惚，剛才這個(gè)患者描述得非常清楚，那么這種情況還包括一些認(rèn)知功能障礙，中樞性的疲勞感，沒有快感，就干什么事都沒興趣。那么這一類的患者其實(shí)他的受累積的區(qū)域就是大腦我剛才講的所謂的這種精神的情感的中樞，前額葉的皮質(zhì)下的一些結(jié)構(gòu)，它跟它是密切相關(guān)的。那么治療其實(shí)除了剛才我講的藥物，還有指南，我們講的卡巴拉汀那么對(duì)這些淡漠、認(rèn)知障礙都有改善。那么很多人講你卡巴拉烴我并不了解，它是不是改善認(rèn)知，的確它對(duì)認(rèn)知有改善，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)有一些藥物有多面性，有多面性，既能這樣也能那樣，包括我們剛才講的普拉克索，既能改善帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，比如說(shuō)震顫、僵直、動(dòng)作遲緩，還能調(diào)節(jié)患者的一些情緒，比如說(shuō)早期的輕度的抑郁，它是不是能改善所有患者的所有抑郁患者的癥狀，并不是，它不是說(shuō)對(duì)所有的患者都有作用，大家一定要記住，藥物的個(gè)體化非常明顯，那么有些藥對(duì)有的患者有用，有的對(duì)患者沒有用，今天有一個(gè)患者又來(lái)跟我講，說(shuō)李教授你治好了一個(gè)患者，治好了以后他非常高興，他知道我用藥了，他告訴我用什么藥，我說(shuō)你這種方法是錯(cuò)誤的，是錯(cuò)誤的，為什么？因?yàn)閭€(gè)體化的差異是不一樣的。那么除了剛才講的，包括還有我們做手術(shù)，比方說(shuō)做了DBS手術(shù)，腦起搏器的手術(shù)，放在丘腦底核術(shù)后很多患者會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的情緒改善了，原情緒非常低落，非常焦慮，一天惶惶不可終日做完手術(shù)以后情緒改善非常明顯，也樂觀了，也愿意聊天了，臉上有笑容了，當(dāng)然肢體的活動(dòng)能力改善的是不必再多說(shuō)的。那么這種其實(shí)它和刺激了丘腦底核以后，其實(shí)我們說(shuō)靶點(diǎn)以后的它改善了他邊緣系統(tǒng)的一些反應(yīng)能力，這個(gè)是有一定的關(guān)系。那么最終我想患者今天比較姓展的患者提出問(wèn)題說(shuō)精神恍惚，那么恍惚我在猜測(cè)、我的猜測(cè)，因?yàn)檎f(shuō)的并不是特別確切，那么有這種情緒的問(wèn)題，可能有這種神不守舍，甚至是有幻覺的這種可能性。那么這種幻覺我們講幻覺理解大家理解的程度不一樣，有的理解是幻覺，就是說(shuō)眼前有這種活靈活現(xiàn)的人和事物，這叫幻覺。其實(shí)在有一些我們?cè)趩?wèn)診過(guò)程中說(shuō)你有沒有幻覺，或者說(shuō)我沒有幻覺，但是對(duì)于這些自己表達(dá)沒有幻覺的這種患者中間，我們做一些調(diào)查隨訪，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這類的患者有這種感覺的這種模糊，什么叫模糊？它的感覺并不是特別的這種確定這種模糊非常多的這種感覺，感覺模式的這種模糊狀態(tài)。所以雖然它自己表達(dá)沒有幻覺，那么這一部分患者可能存在這種神志恍惚的狀態(tài)，那么有些患者就說(shuō)我腦子特別好使，我心里相當(dāng)清楚我有沒有幻覺，有沒有幻覺，但是對(duì)這種認(rèn)知比較完整的患者中間，我們也發(fā)現(xiàn)了這種沒有非視覺的這種幻覺，我們是幻覺，就是你看到了什么？看到了根本不存在的人和事物，我們這叫幻覺其實(shí)并不是的。有一些非患者非看到的就是說(shuō)，我不知道大家能不能理解，有一些你可能就是腦子里感覺的這種幻覺，它也是一種幻覺，也是一種幻覺。往往一些腦子比較清楚，早期的早中期的一些患者，它也存在這種感覺模式。可能我想今天提出的這種情況。那么對(duì)于早期的這種情況，到了隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，到了中后期到了晚期，它可能就會(huì)發(fā)展成這種幻想妄想，這種妄想往往是這種真是不存在的這種想象，比方說(shuō)被害妄想總覺得周圍人在排擠她，在迫害她，這種情況。那么她和哪一些因素有關(guān)？就哪一些患者更容易出現(xiàn)我剛才講的這種幻覺或者是妄想？首先女性最多，那么隨著年齡的增加，隨著年齡的增加或者是藥物劑量的增加，病史的這種延長(zhǎng)。那么這種情況出現(xiàn)的這情況越來(lái)越多，而且尤其是你睡眠慢慢的受到影響了，失眠，或者說(shuō)有些其他的癥狀都會(huì)加重你這種情況，那么疲勞感精神性的疲勞感你都會(huì)加重。那么出現(xiàn)這種情況的話，我們一般的來(lái)講會(huì)應(yīng)用藥物來(lái)進(jìn)行治療，應(yīng)用藥物來(lái)進(jìn)行治療，在應(yīng)用藥物治療之前，我們有措施，什么叫減藥的措施？我們都知道很多帕金森的藥物會(huì)加重這種精神癥狀的這種這個(gè)產(chǎn)生的作用。比方說(shuō)抗膽堿能的藥物，大家都知道這是什么藥物，就是安坦我們最常用的安坦就是鹽酸苯海索，它是第一位的，如果出現(xiàn)類似的癥狀的話，我們首先要減量或甚至說(shuō)停藥，那么排第一位的就是減量，停藥的順序第一位。安坦就是鹽酸苯海索。第二位金剛烷胺。第三位就是單氧化酶選擇性的抑制劑，就是司來(lái)吉蘭。第四位，受體劑的東西，包括了普拉克索、吡貝地爾等等。那么最后一位索性多巴胺制劑比如說(shuō)巴曲寧等，這是它一個(gè)減藥甚至停藥的一個(gè)過(guò)程。但是大家都講，如果減藥停藥，那么癥狀誰(shuí)來(lái)控制？癥狀加重以后怎么辦？這是我們一個(gè)驗(yàn)證的過(guò)程，并不是說(shuō)讓大家一定要可以在減藥停藥的過(guò)程中可以有替代，但也有的人說(shuō)我上來(lái)就停掉行不行，不行，你上來(lái)就停掉，可能會(huì)引起一個(gè)藥物的介質(zhì)的反應(yīng)，一下會(huì)加重。我都不知道。你分別的小劑量的減藥對(duì)病情沒有多大影響，大家一定要記住，這是可以在安全的情況下來(lái)進(jìn)行。如果在你減藥甚至停藥過(guò)程中，你發(fā)現(xiàn)我的精神癥狀，精神恍惚或一些焦慮抑郁、幻覺沒有受到?jīng)]有改善怎么辦？這個(gè)時(shí)候我們就要考慮，這是帕金森病本身合并的一些癥狀。也就是說(shuō)你中樞受到累積了，我剛才講白質(zhì)病變或者說(shuō)這種整個(gè)大腦控制情感控制精神狀態(tài)的一個(gè)中樞受到影響了，這時(shí)候我們就需要藥物干預(yù)了。比方說(shuō)早期我們用的氯氮平，而這些癥狀我們不希望患者自己來(lái)調(diào)整用藥，這時(shí)候反復(fù)強(qiáng)調(diào)為什么？因?yàn)檫@些藥都有相應(yīng)的一些副作用，比如說(shuō)氯氮平，氯氮平雖然你能改善一些患者的癥狀，但是它有粒細(xì)胞減少的副作用，粒細(xì)胞減少副作用，對(duì)一些患者我們要謹(jǐn)慎，甚至說(shuō)禁止使用，這是大家一定要注意的。還有一些藥物，比方說(shuō)我剛才講的卡巴拉汀，它可能會(huì)改善的認(rèn)知的情況下，它改善患者的一些一些癥狀，這是我們?cè)诒容^各種藥物的使用，我們會(huì)做一些推薦。那么今天我對(duì)因?yàn)檫@個(gè)癥狀對(duì)我來(lái)說(shuō)是非常重要，可能是講的比較多，那么針對(duì)這個(gè)患者，因?yàn)楫吘贡容^年輕，比較年輕，有這種整天的精神恍惚，首先要改善睡眠，改善睡眠阿普佐倫，你可以如果是阿普唑侖效果不好的話，可以調(diào)整其他的一些是助眠的一些藥物。那么不管反彈，金剛烷胺我建議你逐漸的減量，不要同時(shí)減，先減其中的一種小劑量一些，比方說(shuō)每次你半片，你先把半片再減去一半，就是先減去四分之一，然后再把另外一次的減去四分之一。觀察癥狀的變化，我們經(jīng)常說(shuō)減量的過(guò)程可能是要半個(gè)月一個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間去減，這是提示一個(gè)簡(jiǎn)要的趨勢(shì)，不做一個(gè)具體的實(shí)行的標(biāo)準(zhǔn)，還是建議到門診來(lái)，還是建議到門診來(lái)，因?yàn)槲乙茨愕倪\(yùn)動(dòng)癥狀的變化，還有其他的綜合的考慮。有的患者說(shuō)我減去安坦，那么癥狀震顫抖得非常嚴(yán)重了，我說(shuō)怎么辦？所以說(shuō)我一定要全面的進(jìn)行評(píng)估。我想這是今天我著重講的一個(gè)問(wèn)題，著重講的話題，當(dāng)然并不是針對(duì)這一個(gè)患者，這是很多患者都有類似的問(wèn)題。2023年05月25日62
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劉亞麗主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)常有患者分不清帕金森病與帕金森綜合征，其實(shí)，這兩者是完全不同的疾病，帕金森病也叫做原發(fā)性的帕金森病，它的病因不明確，主要是因?yàn)轱B內(nèi)黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的凋亡導(dǎo)致，是沒有辦法針對(duì)病因治療的。帕金森綜合征是有病因可尋的，它應(yīng)該也叫做繼發(fā)性的帕金森綜合征，它是因?yàn)槠渌募膊?，引起了它一些癥狀，跟帕金森病類似。比如說(shuō)有一些震顫，或者說(shuō)肢體有僵硬等等，出現(xiàn)這么些癥狀，比如說(shuō)像腦炎、頭部的外傷，以及腦血管病等等。甚至有些疾病屬于那種，大腦中特殊的一些部位的一些萎縮，一些退變，比如說(shuō)像多系統(tǒng)萎縮，或者是叫進(jìn)行性核上性麻痹等等這些疾病，它伴隨了帕金森病類似的癥狀，這一部分我們稱之為帕金森疊加綜合征。那么這些疾病，它在做藥物治療也好，就是說(shuō)補(bǔ)充多巴胺治療，或者是手術(shù)治療的話，效果都不太理想。帕金森病與帕金森綜合征診斷的區(qū)別影像學(xué)上，包括CT、核磁共振這些檢查，如果是帕金森綜合征的話，一般來(lái)說(shuō)能夠發(fā)現(xiàn)這些異常，包括腦萎縮這些結(jié)構(gòu)的變化，但帕金森病的話，做CT、核磁，一般來(lái)說(shuō)是正常的。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，服用美多芭藥物測(cè)試效果好。腦起搏器手術(shù)治療帕金森病效果好，綜合征效果好腦深部電刺激手術(shù)，俗稱腦起搏器，是目前帕金森病患者在中晚期唯一有效的方法，術(shù)后患者震顫、僵直效果顯著，恢復(fù)自主生活的能力，但是帕金森綜合征的患者，腦起搏器手術(shù)治療的話，效果不好，這是術(shù)前需要鑒別的重要內(nèi)容。2023年05月24日176
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劉云云副主任醫(yī)師 中山六院 神經(jīng)科 1.問(wèn)：早發(fā)型帕金森病分為幾種?年齡小于50歲青少年型帕金森綜合征＜21歲青少年型帕金森?。?1歲2.問(wèn)：早發(fā)型帕金森病的治療策略？DAsMAO-BI金剛烷胺復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴+COMTI3.問(wèn)：早發(fā)型帕金森病的特點(diǎn)？非震顫起病（姿勢(shì)異常，肌張力障礙嗎，僵直）相對(duì)病程進(jìn)展更慢非運(yùn)動(dòng)癥狀風(fēng)險(xiǎn)大，程度更重異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)的發(fā)病率更高4.早發(fā)型帕金森病的基因異常有哪些？其相關(guān)致病基因包括：常染色體顯性遺傳基因：SNCA、LRRK2、UCH-L1、VPS35；常染色體隱性遺傳基因：Parkin、PINK1、DJ-1、ATP13A2、PLA2G6；易感基因：GBA、MAPT、SNCA等。5.問(wèn)：青少年型帕金森病藥物治療注意事項(xiàng)？（1）對(duì)于25歲以下，特別是青少年期及兒童期患者，由于左旋多巴制劑會(huì)影響骨骼發(fā)育，因此不推薦使用。（2）DAs較易出現(xiàn)與非麥角類DR激動(dòng)劑相關(guān)的發(fā)作性睡眠及沖動(dòng)控制障礙；對(duì)于青少年期患者應(yīng)慎用，兒童期患者不推薦使用。（3）MABOI對(duì)于青少年期患者及兒童期患者不推薦使用。(4)COMT抑制劑對(duì)于青少年期患者及兒童期患者不推薦使用。(5)抗膽堿藥物：長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。對(duì)于青少年期及兒童期患者應(yīng)慎用。（6）金剛烷胺，對(duì)于青少年期患者應(yīng)慎用，兒童期患者不推薦使用。帕金森病患者需要進(jìn)行綜合治療以及個(gè)體化治療，藥物調(diào)整非常關(guān)鍵，早發(fā)型帕金森病具有一定的臨床特點(diǎn)，需要區(qū)別進(jìn)行對(duì)待，非常歡迎大家線上線下找我咨詢。2023年05月22日141
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王學(xué)廉主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 只有出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫、肌張力增高等運(yùn)動(dòng)癥狀，達(dá)到帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)結(jié)合病理改變和其發(fā)展程度以及臨床運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀可將帕金森病分為3個(gè)階段：(1)臨床前期：僅有帕金森病病理改變而無(wú)任何相關(guān)癥狀；(2)前驅(qū)期：出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀，乃至輕微運(yùn)動(dòng)癥狀，但還不符合帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，未來(lái)10年內(nèi)發(fā)展為帕金森病風(fēng)險(xiǎn)極高；(3)臨床期：存在運(yùn)動(dòng)癥狀并達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。從出現(xiàn)第一個(gè)疾病相關(guān)的非運(yùn)動(dòng)癥狀到符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)被診斷為帕金森病的前驅(qū)期階段可長(zhǎng)達(dá)20年，精神障礙、睡眠障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，這些癥狀對(duì)患者的社會(huì)功能和生活質(zhì)量也可造成嚴(yán)重危害，甚至超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀的影響。因此，應(yīng)對(duì)帕金森病患者整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程中，甚至還包括前驅(qū)期，各個(gè)方面進(jìn)行管理和治療。一、帕金森病前驅(qū)期：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早干預(yù)！一般來(lái)說(shuō)主要包括以下四個(gè)癥狀：嗅覺減退嗅覺減退是帕金森病最早的重要非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，往往早于運(yùn)動(dòng)癥狀數(shù)年就出現(xiàn)。約90%帕金森病患者存在有嗅覺減退。仔細(xì)觀察，如日常生活中有聞不到飯香味或?qū)苯?、焦糊味等刺激性氣味反?yīng)明顯減退，需警惕是否有帕金森表現(xiàn)。睡眠障礙帕金森患者睡眠障礙經(jīng)常為快速眼動(dòng)期軀體行為障礙（通?？s寫為RBD），主要表現(xiàn)在夜間噩夢(mèng)增多、大喊大叫，拳打腳踢，可造成自身及同床者傷害并破壞睡眠。往往伴有不寧腿綜合癥（RLS）表現(xiàn)：如強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)、下肢不適感，休息或靜止?fàn)顟B(tài)下上述不適加重，活動(dòng)后癥狀可有緩解，夜間癥狀加重。便秘主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等。上述癥狀同時(shí)存在2種以上時(shí)，可診斷為癥狀性便秘。大約70-80%的帕金森病都會(huì)出現(xiàn)不同程度的便秘，可以在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前十?dāng)?shù)年就有表現(xiàn)。自主神經(jīng)功能紊亂如皮脂腺分泌增多導(dǎo)致頭面部油膩、唾液腺分泌增多引發(fā)的流口水，汗分泌增多導(dǎo)致的大汗淋漓或分泌減少導(dǎo)致閉汗等。這些前驅(qū)癥狀通常并不能確診帕金森病，也可能和別的疾病相混淆，但如果關(guān)注到這些癥狀，會(huì)更容易早期識(shí)別帕金森病，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，不至于因?yàn)椤把础薄氨忝亍钡乳L(zhǎng)期就診于骨科、消化科等專科。二、帕金森病早期由于帕金森病會(huì)隨時(shí)間推移不斷加重，且疾病在早期會(huì)進(jìn)展得更快。因此，早期一旦確診，應(yīng)盡早啟動(dòng)早期治療，對(duì)于疾病治療的長(zhǎng)程管理有重要作用！早期治療可以分為非藥物治療（包括認(rèn)識(shí)和了解疾病，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會(huì)和家人對(duì)患者的理解、關(guān)心與支持）和藥物治療。這個(gè)時(shí)期也是對(duì)疾病最好管理的時(shí)期，目前臨床上有多種可以有效改善帕金森病的藥物。每一類藥物都有各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，在臨床選擇藥物時(shí)應(yīng)充分考慮到以患者為中心，根據(jù)患者的個(gè)人情況，如年齡、癥狀表現(xiàn)、疾病嚴(yán)重程度、共患病、工作和生活環(huán)境等進(jìn)行藥物選擇和調(diào)整。三、帕金森病中晚期隨著疾病進(jìn)展,患者腦內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元不斷死亡，與正常多巴胺水平之間的缺口越來(lái)越大，對(duì)藥物的需求量越大。除運(yùn)動(dòng)癥狀明顯加重外,中晚期帕金森病患者通常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，如癥狀波動(dòng)及異動(dòng)癥。此外,還可出現(xiàn)左旋多巴抵抗癥狀,包括姿勢(shì)不穩(wěn)和跌倒、言語(yǔ)和吞咽困難。其中有疾病本身的進(jìn)展，也有藥物不良反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的因素參與。對(duì)中晚期帕金森病患者的治療，既要繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，又要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。因此,中晚期帕金森病的治療更為復(fù)雜。手術(shù)治療是藥物治療不佳時(shí)的一種有效補(bǔ)充手段。腦深部電刺激（Deep?Brain?Stimulation，DBS）俗稱腦起搏器，能有效從而改善帕金森病患者癥狀和并發(fā)癥，使病人恢復(fù)原有活動(dòng)能力和自理能力，已經(jīng)成為治療中晚期帕金森病的有效方法。2023年05月19日102
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張清華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 神經(jīng)內(nèi)科 干細(xì)胞治療帕金森病的臨床研究及案例前言19世紀(jì)英國(guó)醫(yī)生詹姆斯?帕金森(JamesParkinson)在自己住所樓上觀察到了幾個(gè)鄰居肢體抖動(dòng)、走路姿勢(shì)前傾、動(dòng)作緩慢，感覺智力正常，常容易跌倒，病情會(huì)逐漸惡化。讓他意識(shí)到了這是一種新的疾病，并對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)記錄，在1817年首次公開報(bào)道，根據(jù)臨床癥狀將此病稱為“震顫麻痹。后來(lái)由法國(guó)著名神經(jīng)病學(xué)家夏科（J．M．Charcot）醫(yī)師又補(bǔ)充了肌強(qiáng)直體征，又進(jìn)一步完善了對(duì)該病的正確認(rèn)識(shí)。為了紀(jì)念了帕金森醫(yī)師對(duì)認(rèn)識(shí)該病的貢獻(xiàn)改名為“帕金森?。≒arkinsondisease,PD）”。帕金森（Parkinson’sDisease，PD）是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，常見度僅次于阿爾茨海默癥，其病理發(fā)展是因?yàn)榭刂七\(yùn)動(dòng)的大腦區(qū)域中的神經(jīng)元或神經(jīng)細(xì)胞受損并死亡，這些神經(jīng)元的死亡降低了多巴胺的水平，多巴胺有助于大腦控制運(yùn)動(dòng)。帕金森通常開始于一只手輕微的震顫和身體僵硬的感覺，并隨著大腦區(qū)域的逐漸受損而加深，臨床上以震顫、麻痹、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀為主，隨著病程的惡化，還可能出現(xiàn)思維過(guò)程和行為的改變（癡呆癥），睡眠困難，抑郁，疲勞和記憶力問(wèn)題等非運(yùn)動(dòng)癥狀。一、致病因素帕金森：抖、慢、僵年齡被認(rèn)為是帕金森的明顯危險(xiǎn)因素，帕金森平均發(fā)病年齡為60歲左右，75歲以上老人患病率達(dá)10%，50歲以上患者占總患病人數(shù)的90%以上。帕金森發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，低于40歲發(fā)病的青年帕金森患者約占10%。帕金森氏病并非單一因素致病，可能多種因素參與，帕金森其他風(fēng)險(xiǎn)因素可包括：多巴胺水平低多巴胺的釋放有助于大腦控制運(yùn)動(dòng)與協(xié)調(diào)。隨著腦內(nèi)多巴胺水平的下降，帕金森患者癥狀會(huì)逐漸變得更加嚴(yán)重。去甲腎上腺素水平低去甲腎上腺素是另一種對(duì)控制許多自動(dòng)身體功能（例如血液循環(huán)）很重要的神經(jīng)遞質(zhì)。在帕金森中產(chǎn)生這種神經(jīng)遞質(zhì)的神經(jīng)末梢死亡，更容易出現(xiàn)頭暈眼花與體位性低血壓。遺傳因素帕金森似乎在家庭中傳播，被認(rèn)為是遺傳因素+環(huán)境因素的組合引起，接觸毒素，例如農(nóng)藥，溶劑，金屬和其他污染物。免疫因素一些研究發(fā)現(xiàn)患有自身免疫性風(fēng)濕病的人相比沒有相關(guān)疾病的人更易患上帕金森，比例高達(dá)1.37。二、不可逆轉(zhuǎn)的「顫抖命運(yùn)」在神經(jīng)退行性疾病中，帕金森病的患病率、致殘率和死亡率增長(zhǎng)最快，是嚴(yán)重威脅老年人身心健康的第三大殺手。全球約有700萬(wàn)至1000萬(wàn)人受此病影響，目前我國(guó)帕金森發(fā)病人數(shù)超過(guò)350萬(wàn)，每年新發(fā)病例10萬(wàn)以上，伴隨著人口老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)重，預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)帕金森人數(shù)將突破500萬(wàn)。由于帕金森氏病的許多主要特征是由多巴胺能神經(jīng)元喪失而引起的，因此傳統(tǒng)治療的重點(diǎn)是補(bǔ)充多巴胺受體激動(dòng)劑和增強(qiáng)劑等藥物治療，來(lái)延緩帕金森氏病發(fā)展進(jìn)程。但隨著時(shí)間的推移，這些藥物的療效會(huì)消失并會(huì)產(chǎn)生副作用，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。所以藥物的治療只能緩解癥狀，而不能治愈此疾病，而最有希望逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展的方法是替換在疾病過(guò)程中丟失的特定多巴胺神經(jīng)元。那如何找回導(dǎo)致多巴胺就分泌不足的神經(jīng)元呢？研究人員將目光轉(zhuǎn)向了具有自我更新和多向分化能力的干細(xì)胞，并認(rèn)為使用干細(xì)胞療法來(lái)替換疾病發(fā)生過(guò)程中丟失的多巴胺神經(jīng)元是根治這項(xiàng)疾病的療法！三、干細(xì)胞療法：找回丟失的神經(jīng)元已有的試驗(yàn)表明，通過(guò)間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療，可在短期內(nèi)能有效地部分改善帕金森患者的震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、體位不穩(wěn)等臨床癥狀。間充質(zhì)干細(xì)胞治療帕金森具備優(yōu)勢(shì)。干細(xì)胞具有自我更新能力和多向分化潛能，可定向分化替代變性或缺失的多巴胺能神經(jīng)元；其旁分泌作用還可起神經(jīng)保護(hù)、抗細(xì)胞凋亡、微血管再生、免疫調(diào)控和抗炎作用，促進(jìn)受損細(xì)胞重建并減少細(xì)胞凋亡。中國(guó)科學(xué)院院士周琪曾表示：“帕金森的臨床實(shí)驗(yàn)，五年的時(shí)間觀察下來(lái)，這個(gè)治療方案（用干細(xì)胞治療帕金森病）是安全的，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，也是有效的，它的行為學(xué)分析，病理學(xué)的癥狀都得到了緩解”。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞?：骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞細(xì)胞移植能夠能明顯減少腦多巴胺的損傷與丟失，并且增強(qiáng)受損組織的細(xì)胞增生，這可能與其發(fā)揮抗炎作用并分泌多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)再生與修復(fù)有關(guān)。臍血間充質(zhì)干細(xì)胞?：動(dòng)物在體試驗(yàn)表明臍血間充質(zhì)干細(xì)胞可同時(shí)發(fā)揮抗炎作用以改善損傷部位的微環(huán)境，促進(jìn)組織再生與修復(fù)，達(dá)到改善帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀效果。目前臍血間充質(zhì)干細(xì)胞治療帕金森已登記的臨床試驗(yàn)均呈現(xiàn)招募在研狀態(tài)。脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞?：有大量研究表明，脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞可通過(guò)各種方式體外誘導(dǎo)為多巴胺，是周圍神經(jīng)再生的理想細(xì)胞，可進(jìn)行腦內(nèi)移植促進(jìn)組織再生與修復(fù)，改善帕金森癥狀。臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞?：人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞可以分化成為免疫保護(hù)作用的膠質(zhì)細(xì)胞，使外周神經(jīng)損傷后的軸突再生，起到神經(jīng)修復(fù)再生的作用。我國(guó)已有的臨床試驗(yàn)表明，通過(guò)頸動(dòng)脈移植臍帶源性間充質(zhì)干細(xì)胞，能夠明顯改善患者病情。四、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀2018年10月，日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院實(shí)施了世界上首例ips細(xì)胞治療帕金森的手術(shù)。患者是一名50多歲的男性，被移植的是由他人IPS細(xì)胞培養(yǎng)的多巴胺神祖細(xì)胞。醫(yī)生向這位患者腦部?jī)蓚?cè)注入了約240萬(wàn)個(gè)多巴胺神經(jīng)祖細(xì)胞，以修補(bǔ)生成多巴胺的神經(jīng)細(xì)胞。目前患者恢復(fù)情況良好，會(huì)伴隨2年的跟蹤觀察。而在此之前，該研究團(tuán)隊(duì)已成功在動(dòng)物模型上完成實(shí)驗(yàn)，治療效果顯著且兩年內(nèi)沒有出現(xiàn)異常或癌變，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的細(xì)節(jié)發(fā)表在2017年8月30日的Nature雜志上。我國(guó)實(shí)行干細(xì)胞項(xiàng)目備案制度之后，已有三個(gè)關(guān)于帕金森的備案獲批：《人胚胎干細(xì)胞來(lái)源的神經(jīng)前體細(xì)胞治療帕金森病》（2017年首批）、《人源神經(jīng)干細(xì)胞治療早發(fā)型帕金森病伴運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的安全性與初步有效性評(píng)價(jià)》、《人源神經(jīng)干細(xì)胞治療帕金森病的安全性和有效性臨床研究》。研究員對(duì)帕金森受試者進(jìn)行干細(xì)胞移植，震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀得到明顯改善，干細(xì)胞在腦內(nèi)增殖分化為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，分泌NT-3、GDN、BDNF等多種細(xì)胞因子，改善腦內(nèi)微環(huán)境，發(fā)揮神經(jīng)修復(fù)與再生的作用。此外，干細(xì)胞還能發(fā)揮抗炎作用以改善損傷部位，減少腦內(nèi)神經(jīng)元的繼續(xù)性損傷，促進(jìn)腦內(nèi)組織修復(fù)。案例1：對(duì)20例帕金森受試者進(jìn)行干細(xì)胞移植（鞘內(nèi)注射），在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)UPDRS總分都均有下降，失眠、焦慮等情緒有所改善，與對(duì)照組相比，改善運(yùn)動(dòng)障礙更為明顯。案例2：2010年10月至2011年4月來(lái)自蘭州總醫(yī)院干細(xì)胞治療中心19例患者，其中男8例，女11例，中位年齡64歲，所有患者均經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)科專科確診為PD，患病時(shí)間平均為4.5年，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)左旋多巴、美多巴等藥物治療或繼續(xù)藥物治療，癥狀持續(xù)加重。行腰穿鞘內(nèi)注射了間充質(zhì)干細(xì)胞0.5×107個(gè)，治療后多數(shù)患者的部分癥狀得到改善，尤其以肌張力增高引起的異常癥狀改善明顯，敏感的患者治療后即有肌肉僵硬減輕，從Webster評(píng)分也可以看出，其中強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)、震顫、面容改善較明顯（P均<0.01）。19例帕金森病患者M(jìn)SC治療前后神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分比較小結(jié)帕金森病從被發(fā)現(xiàn)以來(lái),其相關(guān)研究已經(jīng)走過(guò)了近200年歷程。通過(guò)近30年的研究證實(shí)干細(xì)胞移植治療帕金森病的方法是可行的。從胚胎干細(xì)胞到誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞，科學(xué)家們正在嘗試多種途徑來(lái)提高帕金森患者的生活質(zhì)量，隨著干細(xì)胞技術(shù)的不斷發(fā)展和優(yōu)化，為實(shí)現(xiàn)治療帕金森病提供了希望。??2023年05月17日247
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、臨床表現(xiàn)抗精神病藥所致帕金森病和特發(fā)性原發(fā)性帕金森病的臨床表現(xiàn)難以區(qū)分。此外，亞臨床帕金森氏病患者在服用抗精神病藥物時(shí)，往往會(huì)經(jīng)歷疾病的惡化。典型的三聯(lián)癥狀包括肌肉僵硬，可以是連續(xù)的(“鉛管”)或齒輪狀(不連續(xù)的棘輪狀肌肉運(yùn)動(dòng));運(yùn)動(dòng)障礙或運(yùn)動(dòng)遲緩，其特征是精神運(yùn)動(dòng)遲緩，自發(fā)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)最小化，言語(yǔ)遲緩，行走時(shí)手臂運(yùn)動(dòng)減少，步態(tài)拖曳，和面具臉。靜止性震顫通常表現(xiàn)為有節(jié)奏的振蕩(3至6Hz)，影響頭部、舌頭、下巴、腿和四肢，以單側(cè)或?qū)ΨQ的方式。雖然所有三種癥狀都可能出現(xiàn)，但診斷只需要一種。癥狀可在開始或增加藥物劑量或減少用于治療EPS的藥物后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)中不包括其他帕金森癥狀(如平衡能力差、寫字過(guò)小癥、拖拽步態(tài))，這些癥狀通常出現(xiàn)在更嚴(yán)重的病例中，并以劑量相關(guān)的方式模擬帕金森病的進(jìn)展。女性比男性更容易出現(xiàn)，60歲以上人群的發(fā)病率更高。癥狀不能用精神或軀體障礙或其他藥物的不良反應(yīng)來(lái)更好地解釋。???2、病理生理藥物所致帕金森癥是由黑質(zhì)紋狀體多巴胺活性降低引起的。這可以由多種作用引起，包括突觸前儲(chǔ)存的多巴胺的消耗(如利血平);多巴胺阻滯劑(如抗精神病藥);以及非典型鈣阻滯劑(如肉桂堿[斯特格龍])。3、治療方案選擇及影響這種癥狀通常隨著劑量減少或停止用藥而消退。由于這并不總是一種最優(yōu)選擇，替代策略包括從高效價(jià)D2阻滯劑(如氟奮乃靜[Prolixin])切換到低效價(jià)FGA(如奮乃靜[Trilafon])或SGA(如喹硫平[思瑞康]);阿立哌唑[Abilify]，部分D2激動(dòng)劑)。輔助抗膽堿能藥物，如苯托品(Cogentin)，每天分次服用2至8毫克;苯海索(Artane)，分次劑量，每天6至10毫克;或鹽酸苯海拉明(Benadryl)分次服用，每天25至100毫克，通?？捎行Ц纳七@種綜合征。多巴胺激動(dòng)劑如金剛烷胺(Symmetrel)，每天分次服用100至300毫克，在抗膽堿能藥物不能耐受或老年患者中也可能有幫助。因此，適當(dāng)?shù)母深A(yù)通常是通過(guò)改變多巴胺、乙酰膽堿或兩者的活性來(lái)實(shí)現(xiàn)的。此外，初步數(shù)據(jù)表明，在現(xiàn)有抗精神病藥物的基礎(chǔ)上口服脫氫表雄酮(DHEA)也可能改善假性帕金森病的癥狀。在這些不良反應(yīng)得到控制后，一些患者可以逐漸停用抗帕金森藥物，而不會(huì)出現(xiàn)EPS復(fù)發(fā)?！秵拘炎杂Γ河枚U的智慧療愈身心》2023年05月15日86
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