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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 世界帕金森日|新療法為治療帕金森病帶來(lái)曙光導(dǎo)讀：今天是第27個(gè)世界帕金森日（WorldParkinson'sDay），作為全球第二常見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，帕金森病患者在全球范圍內(nèi)數(shù)量超過(guò)700萬(wàn)人。當(dāng)前病因尚未得到完全明確，治療手段包括藥物治療、手術(shù)治療和康復(fù)治療等，但大多在病程早期有效，均為對(duì)癥治療藥物，難以阻止或延緩疾病的進(jìn)展。目前，從小分子新藥、干細(xì)胞治療等角度研發(fā)的創(chuàng)新藥物高速發(fā)展，有望為帕金森疾病的逆轉(zhuǎn)診療帶來(lái)全新希望。帕金森病(Parkinson'sdisease,PD)，也稱為原發(fā)性或特發(fā)性帕金森綜合征，是一種多發(fā)于中老年人的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。早期帕金森病典型臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作遲緩、語(yǔ)言遲緩、自主神經(jīng)功能絮亂及精神癥狀，疾病晚期可能出現(xiàn)智力減退。目前，帕金森病的病因尚未完全明確，被認(rèn)為可能與年齡因素、環(huán)境因素及遺傳因素相關(guān)。01.治療帕金森的“三駕馬車”作為一種危害中老年身體健康的慢性神經(jīng)退行性疾病，全球有700多萬(wàn)人患有帕金森病，這是阿爾茨海默病之后第二常見(jiàn)神經(jīng)退行性疾病。帕金森病主要病理特征為腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性喪失，導(dǎo)致紋狀體多巴胺含量缺乏，從而引起運(yùn)動(dòng)障礙。全球范圍內(nèi)，PD全人群患病率約為0.3%，歐美國(guó)家60歲以上帕金森病患病率達(dá)到1%，80歲以上超過(guò)4%。在中國(guó)，PD患病率在幾十年中從76/10萬(wàn)增加到180/10?萬(wàn)，而發(fā)病率從9/10?萬(wàn)增加到20/10萬(wàn)，并且隨著年齡增長(zhǎng)，PD在老年人群中患病率成倍增加，65歲以上人群患病率為1.7%。據(jù)中國(guó)帕金森病治療指南（第四版）發(fā)布的調(diào)查結(jié)果顯示，60歲以上人口中PD的患病率為1.7-2.0%，且以每年10萬(wàn)例新增病例數(shù)在增加，至2030年中國(guó)將有500萬(wàn)以上PD患者。藥物、手術(shù)、康復(fù)是治療帕金森病的“三駕馬車”，但均無(wú)法逆轉(zhuǎn)神經(jīng)變性，無(wú)法增加多巴胺能神經(jīng)細(xì)胞的數(shù)目。因此，尋求一種從病因上提升多巴胺神經(jīng)元數(shù)量的治療具有重要意義。由于PD嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存尊嚴(yán)，患者治療意愿強(qiáng)烈。2022-2028全球深部腦刺激(DBS)裝置行業(yè)調(diào)研及趨勢(shì)分析報(bào)告顯示，目前用于緩解癥狀的腦深部電刺激手術(shù)（DBS）設(shè)備市場(chǎng)規(guī)模約260億人民幣，其中中國(guó)市場(chǎng)規(guī)模超50億元，年增長(zhǎng)率超過(guò)15%。根據(jù)AcumenResearchandConsulting2022年分析報(bào)告，全球帕金森病藥物市場(chǎng)持續(xù)增長(zhǎng)，2022-2030年預(yù)期增長(zhǎng)率為11.5%，預(yù)期達(dá)到每年67.05億美元。地區(qū)分布來(lái)看，歐洲、美國(guó)、日本等國(guó)家和地區(qū)是主要市場(chǎng)，中國(guó)的抗PD藥物市場(chǎng)大約只占全球的10%，但中國(guó)PD患者卻占到全球PD患者人數(shù)的50%。根據(jù)藥渡數(shù)據(jù)，全球已上市的抗PD藥物共有41個(gè)，大多為口服制劑。DR激動(dòng)劑是上市品種最多的一類抗PD藥物。在全球已批準(zhǔn)上市的41個(gè)抗PD藥物中，有12個(gè)MNC的產(chǎn)品在中國(guó)上市。2019年國(guó)內(nèi)抗PD藥物達(dá)到27億元市場(chǎng)規(guī)模，并預(yù)期每年14.9%的增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)主導(dǎo)抗PD藥物市場(chǎng)的是多巴胺類藥物，多巴胺能類藥物包括左旋多巴制劑和DR激動(dòng)劑。國(guó)內(nèi)常用的左旋多巴制劑是左旋多巴/芐絲肼、卡比多巴/左旋多巴這兩種藥物，臨床上常用的DR激動(dòng)劑是普拉克索。關(guān)于帕金森病干預(yù)藥物的主要痛點(diǎn)集中在兩方面：目前僅有對(duì)癥藥物，無(wú)法降低可能導(dǎo)致疾病的asyn蛋白及其聚集體；由于是對(duì)癥藥物，目前藥物難以改善疾病進(jìn)程，真正阻止多巴胺能神經(jīng)元的退行，因此難以阻止或減緩疾病進(jìn)程，長(zhǎng)期用藥會(huì)喪失藥效。大多數(shù)患者用藥三至五年后再服藥就難以獲益，臨床癥狀逐漸加重，患者生活無(wú)法自理，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。02.多種新療法帶來(lái)新希望PD的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前的治療方法主要是對(duì)癥治療，包括以左旋多巴為代表的藥物治療和以腦深部電刺激(Deepbrainstimulation，DBS)?為代表的手術(shù)治療。然而藥物治療只在早期階段有效，隨著病情的進(jìn)展作用逐漸減弱，并伴隨嚴(yán)重副作用；而DBS價(jià)格較為高昂且只適用于部分病人。近年來(lái)，干細(xì)胞技術(shù)得到迅猛發(fā)展，由于干細(xì)胞具有自我更新能力和多向分化潛能，可分化為多巴胺能神經(jīng)元，并且在損傷組織內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)再生與修復(fù)，為帕金森病干預(yù)帶來(lái)了曙光。1.干細(xì)胞療法PD的根本病理改變?yōu)橹心X黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生退行性病變和丟失，因此通過(guò)補(bǔ)充、替代缺失的多巴胺能神經(jīng)元的細(xì)胞治療方法有望成為治療帕金森病有效途徑。20世紀(jì)90年代末，多項(xiàng)用流產(chǎn)胎兒腹側(cè)中腦組織（含多巴胺能神經(jīng)前體細(xì)胞）移植治療PD的臨床試驗(yàn)表明，部分PD患者運(yùn)動(dòng)功能可以得到長(zhǎng)期恢復(fù)，為干細(xì)胞替代治療帶來(lái)更有力的證據(jù)。2007年重編程技術(shù)的出現(xiàn)為細(xì)胞治療帶來(lái)了新希望，使供體細(xì)胞不再受限于細(xì)胞來(lái)源不足及倫理問(wèn)題。重編程技術(shù)目前應(yīng)用最多的是人誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（humaninducedpluripotentstemcells,hiPSCs），是成體細(xì)胞經(jīng)重編程轉(zhuǎn)化成的多能干細(xì)胞，具有自我更新和多向分化的潛能，為細(xì)胞移植治療提供了大量的細(xì)胞來(lái)源，近年來(lái)取得了迅猛發(fā)展。例如，中國(guó)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所研究員陳躍軍教授首次在人誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPSC）內(nèi)實(shí)現(xiàn)了基因誘導(dǎo)性敲除并建立了穩(wěn)定的基于CRISPR/Cas9技術(shù)的人多能干細(xì)胞基因編輯平臺(tái)；首次實(shí)現(xiàn)了移植的人神經(jīng)細(xì)胞功能的遠(yuǎn)程調(diào)控，闡明了帕金森病細(xì)胞治療的環(huán)路機(jī)制；發(fā)現(xiàn)通過(guò)移植人多能干細(xì)胞來(lái)源的特定神經(jīng)細(xì)胞可以準(zhǔn)確修復(fù)疾病大腦受損的神經(jīng)環(huán)路，重塑神經(jīng)功能。2.腦深部電刺激術(shù)腦深部電刺激術(shù)?(DBS)，俗稱“腦起搏器”，主要通過(guò)在腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)植入電極，釋放高頻電刺激，抑制因多巴胺能神經(jīng)元減少而過(guò)度興奮的神經(jīng)元的電沖動(dòng)，減低其過(guò)度興奮的狀態(tài)，從而減輕帕金森病癥狀。DBS并不破壞大腦結(jié)構(gòu)，植入體內(nèi)的部件也不會(huì)影響病人日常生活，治療緩解帕金森病的三個(gè)主要癥狀——震顫、僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩，尤其對(duì)中線癥狀有很好的改善作用，如起步和翻身困難等。我們希望，隨著各種新技術(shù)、新靶點(diǎn)的不斷涌出，尤其是幾年來(lái)進(jìn)展迅速的細(xì)胞藥物研究的深入開(kāi)展，帕金森病能夠早日被人類攻克，造福廣大患者。2023年04月12日
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秦峰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院 神經(jīng)外科 手抖、肢體僵硬、行動(dòng)緩慢、走路出現(xiàn)拖步、嗅覺(jué)失靈……警惕！這些癥狀可能是帕金森病來(lái)襲的信號(hào)！帕金森病，是一種常見(jiàn)于中老年人的神經(jīng)變性病。作為繼心腦血管病和腫瘤之后的“中老年人第三大健康殺手”，這種腦重大疾病會(huì)對(duì)患者的工作能力和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年帕金森病患者逐年增多，同時(shí)，疾病也呈年輕化的趨勢(shì)。在我國(guó)，大約有超過(guò)300萬(wàn)帕金森病患者，65歲以上中老年人發(fā)病率為1.7%。預(yù)計(jì)到2030年，患病人數(shù)將達(dá)到近500萬(wàn)人，約占全球帕金森病患病人數(shù)的一半。然而，該病在我國(guó)仍處于“認(rèn)知度低、就診率低、診斷率低”的現(xiàn)狀。很多患者會(huì)忽視顫抖、走不穩(wěn)、上肢無(wú)力等癥狀，認(rèn)為是老年人常見(jiàn)的毛?。换蛘哒`以為是“老年癡呆“、”腦卒中“等疾病，走入誤診、漏診的歧途。帕金森病癥狀表現(xiàn)秦峰教授介紹，帕金森病不會(huì)直接影響患者壽命。但是，患者若沒(méi)能得到及時(shí)和合理的治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降，甚至生活不能自理而致殘，最后出現(xiàn)如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等可能會(huì)威脅到生命的并發(fā)癥。對(duì)于帕金森病患者來(lái)說(shuō)，早發(fā)現(xiàn)、早治療成為健康正常生活的關(guān)鍵，主要的治療手段是藥物聯(lián)合手術(shù)治療和康復(fù)治療，其中腦起搏器手術(shù)已成為帕金森病的首選外科治療方法。瞬間止抖！植入腦起搏器重獲“穩(wěn)穩(wěn)”的幸福來(lái)自潮州的黃老太被確診為帕金森病8年多，起初心態(tài)很穩(wěn)，一直通過(guò)服藥就能很好地控制病情，然而在服藥的一年多后，即便藥物劑量加多，癥狀也逐步加重:家人發(fā)現(xiàn)她刷牙洗臉、洗衣做飯?jiān)絹?lái)越不靈活，顫抖加劇，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，又開(kāi)始時(shí)不時(shí)出現(xiàn)手舞足蹈的癥狀，手、足甚至出現(xiàn)簡(jiǎn)單重復(fù)的不自主動(dòng)作，夜間睡眠也嚴(yán)重受到影響。原本開(kāi)朗健談的黃老太，逐步因?yàn)樾袆?dòng)不便收到限制，加上心理負(fù)擔(dān)加重，整天郁郁寡歡。心急如焚的家人帶她來(lái)了我院就診。在經(jīng)過(guò)我院帕金森病團(tuán)隊(duì)的全面專業(yè)的評(píng)估與檢查后，秦峰教授建議她進(jìn)行腦起搏器手術(shù)治療。在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的了解之后，全家人都同意了進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)DBS手術(shù)治療，術(shù)后一月開(kāi)機(jī)調(diào)控，黃老太原來(lái)僵直而顫抖的肢體重新恢復(fù)了穩(wěn)定靈活，緩慢的動(dòng)作也逐漸恢復(fù)正常。因此開(kāi)機(jī)后的黃老太，興奮的在自己家的大廳里開(kāi)心不停繞圈走，并感嘆道：“好久沒(méi)有如此的輕松了”?！吧衿妗钡哪X起搏器，提高患者生活質(zhì)量秦峰教授表示，腦起搏器不僅可以改善帕金森病患者的動(dòng)作遲緩、身體僵直及（或）震顫的癥狀，也可降低服用藥物所產(chǎn)生的副作用。如上文的患者一樣，當(dāng)帕金森病進(jìn)展，度過(guò)了藥物的“蜜月期”，藥物療效的明顯下降、藥物副作用增大、或有嚴(yán)重的異動(dòng)癥狀出現(xiàn)時(shí)，是進(jìn)行腦起搏器手術(shù)治療帕金森的最佳時(shí)機(jī)。腦深部電刺激（DBS，俗稱“腦起搏器”）通過(guò)植入大腦中的細(xì)微電極，發(fā)射電脈沖刺激腦深部的特定核團(tuán)，進(jìn)而達(dá)到改善患者癥狀的目的，彌補(bǔ)了藥物治療的局限性，是目前國(guó)際公認(rèn)的帕金森病首選外科療法，具有微創(chuàng)、安全、可逆、可調(diào)節(jié)等特點(diǎn)。該療法臨床應(yīng)用已超過(guò)30年，在國(guó)內(nèi)發(fā)展20余年，治療的安全性和有效性得到公認(rèn)，可用于治療帕金森病、特發(fā)性震顫、肌張力障礙、癲癇等多種疾病。秦峰教授表示，目前帕金森病無(wú)法治愈，隨著病程的延長(zhǎng)，其癥狀會(huì)逐漸加重，而對(duì)于做完手術(shù)的患者，我們也可以通過(guò)藥物、腦起搏器程控和康復(fù)等手段控制癥狀，提高臨床治療效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。實(shí)力守護(hù)造?；颊邘X南醫(yī)院神經(jīng)外科，以功能神經(jīng)外科為主要發(fā)展方向，是全國(guó)首批慢性意識(shí)障礙診療聯(lián)盟單位，是國(guó)家神經(jīng)區(qū)域醫(yī)學(xué)診療中心的重要組成部分，在帕金森病、肌張力障礙、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、慢性意識(shí)障礙促醒、腦干疑難疾病活檢精準(zhǔn)診療等領(lǐng)域積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。秦峰教授專業(yè)從事神經(jīng)外科功能性疾病的臨床診治工作三十余年，在立體定向手術(shù)或機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療帕金森病、肌張力障礙、慢性意識(shí)障礙、神經(jīng)源性膀胱、藥物難治性癲癇、頑固性疼痛等功能性神經(jīng)疾病的診療領(lǐng)域具有深厚的造詣。在秦峰教授的帶領(lǐng)下，建立了由神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、康復(fù)科醫(yī)師聯(lián)合組成的帕金森病多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，為帕金森病等運(yùn)動(dòng)障礙疾病患者制定多學(xué)科、一站式診療方案和服務(wù)，讓帕金森患者的治療獲得全程、及時(shí)、有效的系統(tǒng)化管理。隨著在社會(huì)對(duì)帕金森病病人的關(guān)注和國(guó)家醫(yī)療保障系統(tǒng)的逐步完善，目前帕金森病安裝腦深部電極刺激（DBS）手術(shù)已納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，為廣大帕金森病的患友獲得優(yōu)質(zhì)的診療提供了強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)后盾，讓“帕”友不再需要因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2023年04月10日568
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病患者在藥物治療蜜月期過(guò)后，往往會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的就是“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象和“劑末”現(xiàn)象，大大降低了患者的生活質(zhì)量。帕金森病的“劑末”、“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象是什么？如何應(yīng)對(duì)？“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象是指帕金森病患者長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴類藥物后出現(xiàn)的藥效波動(dòng)現(xiàn)象，是該類藥物產(chǎn)生的一種副作用?！瓣P(guān)”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運(yùn)動(dòng)不能，就像斷電一樣，比如在走路時(shí)突然邁不開(kāi)步子，腳上好像戴了腳鐐鉛錘，舉步維艱。“開(kāi)”時(shí)盡管未加用任何相關(guān)治療，而突然活動(dòng)正常，肢體僵硬消失，可以自如活動(dòng)。“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象讓帕金森病癥狀在突然緩解和突然加重之間轉(zhuǎn)換，不僅給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的危害，對(duì)其精神上帶來(lái)的打擊也是非常沉重的，患者每天在兩種極端狀態(tài)下來(lái)回轉(zhuǎn)換，心情也像過(guò)山車一樣，長(zhǎng)此以往容易造成焦慮、抑郁的情緒?！皠┠爆F(xiàn)象“劑末現(xiàn)象”是指帕金森病患者在開(kāi)始藥物治療若干年后出現(xiàn)藥性減弱，藥效維持時(shí)間變短，從而導(dǎo)致藥量不斷增加的現(xiàn)象。“劑末現(xiàn)象”包括兩種癥狀表現(xiàn)，即運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀?！皠┠┈F(xiàn)象”之運(yùn)動(dòng)癥狀患者表現(xiàn)為有震顫、動(dòng)作緩慢、發(fā)僵感、肌肉痙攣、全身無(wú)力、平衡障礙、難以從椅子上起坐、動(dòng)作的靈活性降低、吞咽或言語(yǔ)困難等癥狀。并且表現(xiàn)出服藥后起效時(shí)間延長(zhǎng)，從原來(lái)的半小時(shí)延長(zhǎng)至義小時(shí)左右，藥效維持的時(shí)間縮短，從原來(lái)的四五個(gè)小時(shí)縮短至一個(gè)半小時(shí)左右。“劑末現(xiàn)象”之非運(yùn)動(dòng)癥狀患者表現(xiàn)為思維遲鈍、胸或腹部不適、不能耐受冷熱刺激、多汗、容易疲勞、便秘、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。非運(yùn)動(dòng)癥狀中的胸悶氣急感往往在藥物療效減退的末期出現(xiàn)，一般在服藥一小時(shí)后逐漸緩解。部分患者還有性格和脾氣的改變，如原本溫和的性格變得暴躁易怒或抑郁等，如果患者親友對(duì)此不了解，有可能導(dǎo)致家庭關(guān)系的緊張。對(duì)于帕金森病患者服用美多芭以往有效，但隨著病情的進(jìn)展，療效維持的時(shí)間縮短，但服藥前后的狀態(tài)依然有顯著差異，這種劑末現(xiàn)象和癥狀波動(dòng)，可以通過(guò)少量多次的服用藥物來(lái)改善這一現(xiàn)狀。帕金森病患者出現(xiàn)劑末現(xiàn)象時(shí)需系統(tǒng)調(diào)整藥物或輔助腦深部電極植入手術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)是通過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)在患者的腦內(nèi)植入刺激電極，然后通過(guò)智能化計(jì)算機(jī)進(jìn)行體外調(diào)控，使大腦的神經(jīng)功能重新達(dá)到平衡，從而控制運(yùn)動(dòng)障礙癥狀。2023年04月03日68
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡78歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來(lái)吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：小便失禁，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，無(wú)力咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授?；颊吲缘?8歲，年齡很大了，病史十年，診斷帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是每次一片，一天三次，司來(lái)吉蘭每次一片，目前有小便失禁的情況，進(jìn)食的時(shí)候出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，沒(méi)有力量咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。他想目前這種情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，是這樣的，因?yàn)榕两鹕S著時(shí)間的延長(zhǎng)，如果你確診了是帕金森病的話，那我就沒(méi)有什么顧慮了，為什么這么講呢，因?yàn)槟悴∈繁容^短，如果發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了尿頻、尿失禁，反復(fù)的嗆咳，我的診斷是不是帕金森病我就要打一個(gè)問(wèn)號(hào)了，有可能是帕金森疊加綜合癥，因?yàn)楹茉缇统霈F(xiàn)了癥狀，尿頻、尿失禁，有可能是帕金森疊加了綜合征，那么這種病史的情況下，十年的病史出現(xiàn)了嗆咳癥狀，尿頻、尿失禁，這都是跟疾病進(jìn)展是相關(guān)的。另外還有一點(diǎn)，如果增加藥物的劑量，不能夠改善，這個(gè)藥物劑量對(duì)78歲的老人來(lái)講已經(jīng)是不少了，已經(jīng)是可以了，如果你可以改長(zhǎng)效，比方說(shuō)美多芭換成長(zhǎng)效的息寧可以嘗試一下，因?yàn)槊恳粋€(gè)人的敏感不一樣，有的人說(shuō)我對(duì)美多芭不敏感，我吃息寧就是特別好，有的人說(shuō)我對(duì)息寧不行，吃了沒(méi)有用，吃美多芭是特別管用，除了美多芭其他藥物都不行，森福羅也好，泰舒達(dá)也好都不行，個(gè)體差異的確很大，我倒是建議你可以嘗試先調(diào)整一下用藥，畢竟78歲的老人了，可以藥物來(lái)調(diào)整看看效果怎么樣，還有一點(diǎn)，現(xiàn)在普遍的老齡人老齡化以后，老年人的一個(gè)身體狀態(tài)比較之前要明顯好很多。七八十歲的老人你看上去不像這個(gè)年齡段的人，今天在門(mén)診上也是有一個(gè)78歲的一個(gè)男性的患者，他的陪人，他的老伴跟他是同齡，老伴陪他來(lái)，但是我看兩個(gè)老人都像60多歲的一個(gè)狀態(tài)，我說(shuō)你們倆長(zhǎng)得真年輕，老太太在那里笑，好像是那個(gè)意思，但是身體覺(jué)得不像60多歲那么有活力，另外照顧患者晚上睡不好覺(jué)，殫精竭慮的也受到很大的影響，這個(gè)治療非常積極。我們只要耐受手術(shù)就要求做手術(shù)，不僅對(duì)70多歲的老人，對(duì)80多歲的老人我們也做了很多的手術(shù)，有很多的這種案例，只要心肺功能能夠耐受手術(shù)，我想這也不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但是大家在術(shù)前對(duì)手術(shù)要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，你做手術(shù)的目的是什么，是改善小便失禁還是來(lái)改善嗆咳、咳痰，手術(shù)對(duì)這些方面的確是它的弱項(xiàng)。手術(shù)本身可以很好的改善患者肢體活動(dòng)的靈活性，可以改善你的肌張力，夜間的翻身，生活的治理這個(gè)能夠改善，但是對(duì)于明顯的嗆咳，聲音的變低，這個(gè)改善并不是太高，大家一定要有一個(gè)心理預(yù)期，我改善了我的生活質(zhì)量，我所有的癥狀都想改善，很抱歉，帕金森并不是一個(gè)非常完美的一個(gè)解決方案。目前，對(duì)于所有的疾病來(lái)說(shuō)都很難有完美的解決方案，但是他能夠很大程度上，目前現(xiàn)階段來(lái)講是一個(gè)最好的解決方案。我們只能說(shuō)客觀的去分析這種治療方法，在這兒為什么要給大家強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)呢，每一種治療方案出現(xiàn)的時(shí)候，我們一定要客觀、全面的去分析它，不要神化它，不要說(shuō)你這個(gè)病人做了手術(shù)之后保證100%的完好，這個(gè)醫(yī)生一定是一個(gè)野醫(yī)生，野大夫，我們非常反感這種醫(yī)生的出現(xiàn)，因?yàn)樗麑?duì)這種治療方法不去做研究，不去分析，盲目的夸大，吹牛皮，誤導(dǎo)了一部分患者這一點(diǎn)是我們非常厭惡的一種行為，我們一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和前期的一些研究方案，臨床實(shí)驗(yàn)，我們?nèi)プ隹陀^的分析，雖然做了上千例的手術(shù)，積累了一部分的經(jīng)驗(yàn)，從我們的經(jīng)驗(yàn)可以看出。目前現(xiàn)階段來(lái)講，DBS對(duì)于進(jìn)入到過(guò)了藥物蜜月期的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)最佳的解決方案，我想遼寧的老人可以參考一下，對(duì)于他來(lái)講，也可以應(yīng)用長(zhǎng)效的藥物，長(zhǎng)效的比方說(shuō)息寧這個(gè)藥物來(lái)解決、來(lái)替代看看有沒(méi)有更好的改變，還有一點(diǎn)就是疫情過(guò)去之后，很多帕金森患者的癥狀一下子就加重了，而且沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)的跡象，疫情是一個(gè)誘發(fā)因素，是一個(gè)誘因，雪上加霜，我們經(jīng)常說(shuō)有沒(méi)有雪中送炭，他不是，他是雪上加霜，很多患者一下就被打倒了。原來(lái)在疫情之前還能夠正常的行走，雖然有一點(diǎn)凍結(jié)步態(tài)，略微不能自理，穿衣服有困難，但是疫情之后一下子就變成不能夠行走，需要靠輪椅來(lái)維持一個(gè)生活，這種情況我們知道疾病是進(jìn)展的，只不過(guò)在疫情的這種一下子變本加厲的情況下，整體的疾病加重，這是我們一定要采取緊急措施去改變它，通過(guò)一些藥物聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合康復(fù)治療來(lái)改變他，如果不去短期做改變的話，這種疾病的嚴(yán)重程度還會(huì)進(jìn)一步的加重。2023年03月27日129
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天我想給大家講一下帕金森有一些特殊癥狀，說(shuō)特殊也不是很特殊，因?yàn)樵谖业幕颊呷巳褐虚g也是比較常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，今天關(guān)注帕金森患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的胸悶和上腹部肌張力過(guò)高該怎么辦的問(wèn)題，我一說(shuō)這個(gè)癥狀馬上有共鳴說(shuō)我也有這個(gè)情況，個(gè)體差異比較大，因?yàn)槊恳粋€(gè)患者的癥狀的確是千差萬(wàn)別，有的輕有的重。今天在門(mén)診有一個(gè)患者說(shuō)李教授你給我開(kāi)的這個(gè)藥，回家我這個(gè)村里還有一個(gè)患者，跟我癥狀差不多，我能不能讓他吃這個(gè)藥，你不要讓別人抄你的“作業(yè)”，為什么不能抄作業(yè)呢，你用這個(gè)藥，別人用這個(gè)藥合不合適，劑量和服用的方法都是不同的，每一個(gè)人的劑量不一樣，中間出現(xiàn)千差萬(wàn)別的情況，這種情況大家不要當(dāng)專家，把我的經(jīng)驗(yàn)介紹給你，一些康復(fù)鍛煉的經(jīng)驗(yàn)，包括一些對(duì)于帕金森分期的一些經(jīng)驗(yàn)，這個(gè)可以分享，但是服藥的體會(huì)感受每個(gè)人是不同的。還有的患者今天給我講，條件不好，雷沙吉蘭太貴，我值不值得長(zhǎng)期吃，我說(shuō)這個(gè)藥不在于貴和賤，在于這個(gè)藥對(duì)于患者本人有沒(méi)有幫助，它的好的一面是為主還是副作用明顯增多，我們要綜合考慮分析，不一定說(shuō)貴的藥就一定有用，很多用的很便宜的藥，十幾塊錢(qián)的藥就能夠達(dá)到作用了，這個(gè)就是好藥。言歸正傳，今天患者是男性的69歲，病史十四年，病史很漫長(zhǎng)，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅每次一片，一天三次，晚上阿普唑侖兩片，喹硫平半片，因?yàn)橹坝杏沂值恼痤潱覀?cè)的肌張力增高，這些癥狀有所減輕，但是近半年以來(lái)感覺(jué)整天胸悶，大家可以看整天胸悶，上腹部的肌肉肌得很難受，平躺以后能夠緩解，睡著以后醒來(lái)，只要睡好了，清醒以后，癥狀就有所改善，但是不到五分鐘，癥狀又重新出現(xiàn)，這很是難受，他想咨詢，這種情況是不是因?yàn)榇竽X大量缺少多巴胺引起的胸肌上腹部肌肉的肌張力過(guò)高所導(dǎo)致的，應(yīng)該怎么改善。這個(gè)患者提的問(wèn)題相對(duì)來(lái)說(shuō)比較專業(yè)的問(wèn)題了，為什么說(shuō)這么講呢，因?yàn)槲覀儚哪壳暗闹委焷?lái)講，有一些患者最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)的癥狀，運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥也好，畢竟十多年的病史了，各種各樣的并發(fā)癥，有的是出現(xiàn)了異動(dòng)，有的出現(xiàn)了肌張力障礙，比方說(shuō)在藥物關(guān)期，藥效消退的時(shí)候，小腿，足底，足趾有痙攣，這些他是沒(méi)有關(guān)的，左旋多巴胺的血藥濃度比較低有關(guān)系，一般是在夜間出現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)增加藥物的劑量就可以緩解了，還有一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥大家比較了解的這么劑末現(xiàn)象，開(kāi)關(guān)現(xiàn)象這個(gè)都了解了，因?yàn)槭裁茨?？在左旋多巴胺的有效劑量不足是有關(guān)系的，當(dāng)然其他的開(kāi)關(guān)現(xiàn)象，比如說(shuō)頻繁的開(kāi)關(guān)這些都是有這方面的情況，還有凍結(jié)步態(tài)的。那么這些和什么有關(guān)系？和疾病的病程，到底是三年五年還是十年八年每一個(gè)人是不一樣的，病程出現(xiàn)的時(shí)間都是不同的，這些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥怎么去區(qū)分，這是我們要從癥狀去入手，結(jié)合這個(gè)患者是全天對(duì)應(yīng)這半年感覺(jué)整天的胸悶，上腹部肌肉難受，但是我們要問(wèn)一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)一個(gè)什么問(wèn)題呢？你可以服用一次藥物來(lái)排除一下，比方說(shuō)當(dāng)患者出現(xiàn)了胸悶，憋氣，尤其是上腹部不好的時(shí)候，我們?cè)谖覀儾》渴中g(shù)之前會(huì)給病人查體，這個(gè)患者說(shuō)不行，胸悶了，李主任你快過(guò)來(lái)看一看，他撩開(kāi)衣服的時(shí)候你就看到，正常人是看不到腹肌的，我們經(jīng)常說(shuō)練出八塊腹肌的輪廓，這是很難的。對(duì)于那個(gè)患者來(lái)說(shuō)我是比較吃驚的，肌肉的線條非常的清楚，收縮的非常的明顯，包括胸部都是處于一個(gè)緊縮的，你能感受到他的緊縮感，他的難受，他的憋悶，他是每一天這個(gè)藥勁一過(guò)就腹痛，上腹部肌肉緊張，胸悶，他說(shuō)李教授我不用你給我解決胳膊腿活動(dòng)的問(wèn)題，你只要能給我解決憋悶，胸悶，腹部發(fā)緊，往里面收得緊的感覺(jué)，我就是百分之百滿意了?；颊哌@么講，我們就能夠理解到，這個(gè)癥狀對(duì)患者的影響是有多么大，我講我經(jīng)治的很多類似的患者，這個(gè)患者有一個(gè)特點(diǎn)，往往在藥物的關(guān)期出現(xiàn)，藥物起效以后這個(gè)癥狀略微有所緩解，早期的患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早期的患者很少出現(xiàn)這種情況，往往隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病程的延長(zhǎng)，病程比較長(zhǎng)的患者更容易出現(xiàn)這種憋悶，上腹部的緊縮感，而且非常痛苦，對(duì)生活的影響非常大，就覺(jué)得活不過(guò)來(lái)那種感覺(jué)。一般來(lái)說(shuō)出現(xiàn)了這種情況，給患者的建議首先第一條一定是排除心臟和肺的問(wèn)題，明明有的時(shí)候知道這是帕金森引起的，但是我依然讓患者出現(xiàn)做心臟的彩超，心電圖，查查心肌酶，如果沒(méi)有問(wèn)題，我們就放心大膽的針對(duì)帕金森來(lái)進(jìn)行處理，這時(shí)候怎么驗(yàn)證，比方說(shuō)這個(gè)患者你可以做一次短暫的小的沖擊，平時(shí)每次吃板片的美多芭，這時(shí)候?yàn)榱蓑?yàn)證他你可以吃個(gè)四分之三甚至說(shuō)吃一片，四分之三比原來(lái)的劑量多一點(diǎn)，吃完之后你觀察這個(gè)癥狀有沒(méi)有略微的緩解，如果有略微緩解的話，那就是帕金森本身的一個(gè)問(wèn)題，但是在服藥之前一定還是要做一個(gè)心臟肺功能的檢查，我們還是要排除心臟心源性的問(wèn)題。如果是有緩解，我們就要針對(duì)帕金森來(lái)進(jìn)行治療，的確是在藥物的劑量末期，左旋多巴胺水平降低以后，引起了胸腹部肌肉的一個(gè)張力過(guò)高，跟他有一定的關(guān)系，這時(shí)候你會(huì)發(fā)現(xiàn)不僅僅胸腹部肌肉緊縮難受，你肢體的活動(dòng)度包括凍結(jié)步態(tài)都會(huì)在同一個(gè)時(shí)間段有加重，當(dāng)然他有一個(gè)波動(dòng)，不一定完全同步，但是他有一個(gè)相輔相成的進(jìn)展。出現(xiàn)這種情況有這么幾種解釋，大家可以聽(tīng)一下，一方面藥物蜜月期隨著病程的延長(zhǎng)慢慢的過(guò)去，原來(lái)吃半片，我現(xiàn)在吃半片藥物沒(méi)有起效，其實(shí)是起效了，這個(gè)時(shí)候我們需要怎么做呢，一方面增加藥物的劑量，另外一方面增加服藥的頻率，還有增加服藥的種類，我們講多藥聯(lián)合，但是很多患者說(shuō)你講的我們都懂，藥物的蜜月期過(guò)去之后要改變治療的一個(gè)策略，方向，多藥聯(lián)合，但是之后我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)什么問(wèn)題，增加了藥物的劑量，增加了藥物的種類，癥狀依然不見(jiàn)明顯的緩解，這說(shuō)明什么問(wèn)題，大家一定要在合適的時(shí)間選擇合適的治療，因?yàn)榘l(fā)病的前四年，五年患者癥狀比較平穩(wěn)的時(shí)候，癥狀對(duì)于藥物的反應(yīng)非常敏感，哪怕吃四分之一的藥物感覺(jué)跟正常的年輕人沒(méi)有多大差別，能工作、能干活、能跑、能跳，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)不是那么回事了，藥物解決不了所有的問(wèn)題，這個(gè)時(shí)候就要選擇藥物聯(lián)合手術(shù)治療。在臨床見(jiàn)到的患者太多，在剛剛過(guò)藥物蜜月期進(jìn)行手術(shù)的患者他術(shù)后的質(zhì)量比大多數(shù)的帕金森患者要高很多，為什么呢？因?yàn)槲覀兘?jīng)常講藥物的手術(shù)治療的窗口期，窗口期其實(shí)也分三六九等的，窗口期的頭半段我們經(jīng)常開(kāi)玩笑說(shuō)這是窗口期的黃金窗口期為什么這么講呢，在窗口期的前半段，做完DBS手術(shù)以后，患者的獲益程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在后半段做手術(shù)的患者，而且在窗口期的早期進(jìn)行手術(shù)的患者，長(zhǎng)期的生活質(zhì)量都遠(yuǎn)高于后期，其實(shí)在臨床最頭疼的患者是什么樣子的呢，就是在窗口期的后期，這個(gè)窗口期馬上就要關(guān)掉了。比方說(shuō)，這個(gè)患者推著輪椅，或者家屬推著過(guò)來(lái)說(shuō)最近這一個(gè)月不能下床了，只能推著輪椅動(dòng)，而且患者的認(rèn)知也開(kāi)始衰退，反應(yīng)開(kāi)始遲鈍，家里覺(jué)得對(duì)患者照顧的難度，患者的生存質(zhì)量都嚴(yán)重的下降了，到了很多人實(shí)在沒(méi)有辦法了，想求助于外科，作為手術(shù)醫(yī)生，我想這也是萬(wàn)不得已的一個(gè)方案，到了這個(gè)時(shí)候外科醫(yī)生只能接過(guò)來(lái)處理，因?yàn)樗幬飪?nèi)科醫(yī)生沒(méi)有太好的一個(gè)方案去改善患者生活質(zhì)量，但是對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)的確是一個(gè)非常難辦的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于這個(gè)患者來(lái)講的話，可以先嘗試一下，用藥的劑量的調(diào)整，手術(shù)能夠改善憋喘、憋悶的這種情況，因?yàn)樵谖易龅倪@些患者中間絕大部分的手術(shù)前的胸悶，上腹部的這種緊縮感，在術(shù)后得到的明顯的緩解，另外這個(gè)患者服用喹硫平是不是有幻覺(jué)了，畢竟十四年病史了，是不是有幻覺(jué)，這時(shí)候如果是有幻覺(jué)的話，那么增加藥物的劑量可能會(huì)加重患者的程度，我想這也不是一個(gè)解決方案，單純參加藥物的劑量不是一個(gè)很好的解決方案，我們最終的解決方案就是通過(guò)手術(shù)治療一方面改善癥狀，另外一方面減少藥物使用的劑量，減輕因?yàn)樗幬飵?lái)的相應(yīng)的一些副反應(yīng)，這是最終治療的愿景。我想今天針對(duì)重點(diǎn)話題我想就說(shuō)這么多，因?yàn)楫吘钩霈F(xiàn)嚴(yán)重的胸悶和上腹部肌張力過(guò)高的這種情況，并不是所有的患者存在，存在于一部分的患者中間，在我這兒見(jiàn)的比較多，我的一點(diǎn)治療經(jīng)驗(yàn)。但是對(duì)于所有的患者來(lái)講，我想第一條還是先排除嚴(yán)重的心源性的疾病，肺部的疾患導(dǎo)致的胸悶，千萬(wàn)不要想帕金森到時(shí)候胸悶，李教授講了這是帕金森導(dǎo)致的，我什么也不看，這是不行的，大家一定要學(xué)會(huì)理性的分析，先去排除其他的問(wèn)題，然后再歸到帕金森的一個(gè)原因。帕金森患者病齡七年，有肝癌病史和糖尿病病史，主要癥狀顫抖，動(dòng)作緩慢，核磁磁查，垂體有三毫米腫瘤，手抖和右手手指頭不好使，和垂體異常信號(hào)有關(guān)系嗎？做DBS手術(shù)，垂體的異常信號(hào)，需要再詳細(xì)檢查嗎？如何調(diào)整用藥？患者性別女性，年齡69歲，病齡七年。疾病類型：帕金森病。既往病史：有肝癌病史和糖尿病病史。目前用藥情況：美多芭每次三分之一片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；金剛烷胺一天一次半片；司來(lái)吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：顫抖，動(dòng)作緩慢。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授核磁磁查，垂體有三毫米腫瘤，手抖和右手手指頭不好使，和垂體異常信號(hào)有關(guān)系嗎？做DBS手術(shù)，垂體的異常信號(hào)，需要再詳細(xì)檢查嗎？如何調(diào)整用藥，如果加藥需要加多少量？還用加別的藥物嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者女性的69歲，病史七年，這個(gè)患者有肝癌，現(xiàn)在用藥是美多芭每次三分之一，一天三次，現(xiàn)在美多芭總量是一片的劑量，森福羅每次一片，一天三次，還有金剛烷胺一次半片，司來(lái)吉蘭一次一片，他這種服藥的劑量的確是有很大的心理負(fù)擔(dān)，因?yàn)槲覀儚乃乃幜烤涂梢钥吹?。為什么呢？藥物劑量，不敢用過(guò)多的藥物劑量去治療，為什么？因?yàn)橛懈伟┎∈?，肝功是一個(gè)障礙，所以用藥用多了，長(zhǎng)期服藥一定對(duì)肝腎功能有損害，尤其是對(duì)于肝功能異常的患者，用藥是比較謹(jǐn)慎，司來(lái)吉蘭對(duì)肝功的影響是比較大的，大家一定記住柯丹對(duì)肝功的影響是比較大的，如果正在服用柯丹的患者，我是建議，按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)講每個(gè)月要查一次肝功，有的時(shí)候一個(gè)月查的太頻怎么辦，你至少三個(gè)月要查一次，最低的要求，至少三個(gè)月要查一次，因?yàn)榭赡苡械幕颊哒f(shuō)我查了一年兩年都沒(méi)有問(wèn)題，但是一年兩年沒(méi)有問(wèn)題，并不代表以后沒(méi)有問(wèn)題，他會(huì)出現(xiàn)累及的一個(gè)效果，所以大家一定要注意用藥的過(guò)程中也要定期的復(fù)查肝腎功、血常規(guī)這些。有些患者我甚至要多講一句，有一些有幻覺(jué)的患者，最近我們經(jīng)常給有幻覺(jué)的患者排除的藥物的副作用之外，我們會(huì)應(yīng)用喹硫平來(lái)改善幻覺(jué)的癥狀，患者說(shuō)用了藥以后，幻覺(jué)有明顯的改善，之前我們是用氯氮平，血液學(xué)也有一些明顯的副作用，減少這些副作用，對(duì)我們用藥還是相對(duì)比較謹(jǐn)慎的，目前主要的癥狀有這么震顫，動(dòng)作遲緩，震顫和動(dòng)作遲緩，他想問(wèn)進(jìn)行磁共振檢查垂體有三毫米的腫瘤，現(xiàn)在手抖和右手手指不好使，和垂體的異常信號(hào)有沒(méi)有關(guān)系。帕金森的震顫一般來(lái)講和垂體沒(méi)有明顯的關(guān)系，垂體沒(méi)有明顯的關(guān)系，如果做DBS手術(shù)，垂體的異常信號(hào)需要再詳細(xì)檢查嗎，如何調(diào)整用藥，如何加藥需要加多少量，還用加別的藥物嗎，這是這個(gè)患者提出的要求，因?yàn)檫@個(gè)患者有很多的一般情況，有糖尿病還有肝臟腫瘤的一個(gè)情況，我想他在群里面也發(fā)了他做的一些檢查，我再看一下他查的肝臟的情況，稍微耽誤大家一點(diǎn)時(shí)間。查的顱腦磁共振顯示腦室后角有一些點(diǎn)狀的缺血灶，垂體的一些異常信號(hào)，另外血糖是7.1，血脂是略高的，肝功沒(méi)有問(wèn)題，膽紅素略高，雖然有過(guò)肝癌的病史，但是肝功還是可以的，我想藥物可以增加，問(wèn)題倒不大，但是對(duì)于已經(jīng)有肝癌的患者，局部已經(jīng)有肝臟纖維化，我們叫肝硬化的一個(gè)情況，可能是有的，不主張?jiān)黾犹嗟乃幬?，垂體的腫瘤我建議你查一個(gè)垂體的激素系列，垂體的激素系列包括的范圍比較廣，既包括了泌乳素、包括了生長(zhǎng)激素包括了皮質(zhì)醇，還包括TSH，分泌激素，這些激素為什么要查，有一部分的垂體瘤的患者會(huì)伴有T3、T4的一個(gè)增高，血液里面的甲狀腺素的增高，甲狀腺素增高，可能有的患者會(huì)有這種震顫的情況我們要區(qū)分一下，你可以查一下，查一下很簡(jiǎn)單，做一個(gè)區(qū)分，如果沒(méi)有TSH、T3、T4的異常我想這就是帕金森病引起的。這種情況做DBS應(yīng)該還是做評(píng)估，我還是建議你做評(píng)估，如果做評(píng)估如果沒(méi)有禁忌的話，或者說(shuō)你的其他合并疾病，不影響你生命的長(zhǎng)度，我建議做手術(shù)，手術(shù)結(jié)束以后你整體用藥的劑量會(huì)減少，對(duì)肝臟的負(fù)擔(dān)也會(huì)降低，因?yàn)樗械闹委煻紘@一個(gè)中心點(diǎn)，生活質(zhì)量，如果能改善人的生活質(zhì)量，我還是建議的，因?yàn)樵谖业倪@個(gè)中心，不管是肝癌的，肺癌的還有腦腫瘤的，甲狀腺癌的很多腸道腫瘤的，有很多很多的患者合并腫瘤。我們?cè)谛g(shù)前都做了生存的一個(gè)分析，就覺(jué)得未來(lái)三至五年原來(lái)合并的腫瘤不至于影響到生命，我們做完手術(shù)之后至少三至五年的生活質(zhì)量的改善，這個(gè)手術(shù)非常值得做，這個(gè)是毫不猶豫就做這方面合并惡性腫瘤的患者，我們手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是很豐富的。這一點(diǎn)建議。高齡帕金森患者病齡十年，小便失禁，進(jìn)食嗆咳，反復(fù)咳嗽有痰，有抑郁癥，目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療？患者性別女性，年齡78歲，病齡十年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅每次一片，一天三次；司來(lái)吉蘭一天一次一片。目前主要癥狀：小便失禁，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，無(wú)力咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授目前這種狀況應(yīng)該怎樣治療，需要調(diào)整用藥嗎？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者女性的78歲，年齡很大了，病史十年，診斷帕金森病，現(xiàn)在用藥是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是每次一片，一天三次，司來(lái)吉蘭每次一片，目前有小便失禁的情況，進(jìn)食的時(shí)候出現(xiàn)嗆咳，反復(fù)有咳嗽，有痰，沒(méi)有力量咳出，情緒不穩(wěn)定，有抑郁癥。他想目前這種情況應(yīng)該怎么治療，需不需要調(diào)整用藥，是這樣的，因?yàn)榕两鹕S著時(shí)間的延長(zhǎng)，如果你確診了是帕金森病的話，那我就沒(méi)有什么顧慮了，為什么這么講呢，因?yàn)槟悴∈繁容^短，如果發(fā)病兩三年就出現(xiàn)了尿頻、尿失禁，反復(fù)的嗆咳，我的診斷是不是帕金森病我就要打一個(gè)問(wèn)號(hào)了，有可能是帕金森疊加綜合癥，因?yàn)楹茉缇统霈F(xiàn)了癥狀，尿頻、尿失禁，有可能是帕金森疊加了綜合征，那么這種病史的情況下，十年的病史出現(xiàn)了嗆咳癥狀，尿頻、尿失禁，這都是跟疾病進(jìn)展是相關(guān)的。另外還有一點(diǎn)，如果增加藥物的劑量，不能夠改善，這個(gè)藥物劑量對(duì)78歲的老人來(lái)講已經(jīng)是不少了，已經(jīng)是可以了，如果你可以改長(zhǎng)效，比方說(shuō)美多芭換成長(zhǎng)效的息寧可以嘗試一下，因?yàn)槊恳粋€(gè)人的敏感不一樣，有的人說(shuō)我對(duì)美多芭不敏感，我吃息寧就是特別好，有的人說(shuō)我對(duì)息寧不行，吃了沒(méi)有用，吃美多芭是特別管用，除了美多芭其他藥物都不行，森福羅也好，泰舒達(dá)也好都不行，個(gè)體差異的確很大，我倒是建議你可以嘗試先調(diào)整一下用藥，畢竟78歲的老人了，可以藥物來(lái)調(diào)整看看效果怎么樣，還有一點(diǎn)，現(xiàn)在普遍的老齡人老齡化以后，老年人的一個(gè)身體狀態(tài)比較之前要明顯好很多。七八十歲的老人你看上去不像這個(gè)年齡段的人，今天在門(mén)診上也是有一個(gè)78歲的一個(gè)男性的患者，他的陪人，他的老伴跟他是同齡，老伴陪他來(lái)，但是我看兩個(gè)老人都像60多歲的一個(gè)狀態(tài)，我說(shuō)你們倆長(zhǎng)得真年輕，老太太在那里笑，好像是那個(gè)意思，但是身體覺(jué)得不像60多歲那么有活力，另外照顧患者晚上睡不好覺(jué)，殫精竭慮的也受到很大的影響，這個(gè)治療非常積極。我們只要耐受手術(shù)就要求做手術(shù)，不僅對(duì)70多歲的老人，對(duì)80多歲的老人我們也做了很多的手術(shù)，有很多的這種案例，只要心肺功能能夠耐受手術(shù)，我想這也不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但是大家在術(shù)前對(duì)手術(shù)要有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，你做手術(shù)的目的是什么，是改善小便失禁還是來(lái)改善嗆咳、咳痰，手術(shù)對(duì)這些方面的確是它的弱項(xiàng)。手術(shù)本身可以很好的改善患者肢體活動(dòng)的靈活性，可以改善你的肌張力，夜間的翻身，生活的治理這個(gè)能夠改善，但是對(duì)于明顯的嗆咳，聲音的變低，這個(gè)改善并不是太高，大家一定要有一個(gè)心理預(yù)期，我改善了我的生活質(zhì)量，我所有的癥狀都想改善，很抱歉，帕金森并不是一個(gè)非常完美的一個(gè)解決方案。目前，對(duì)于所有的疾病來(lái)說(shuō)都很難有完美的解決方案，但是他能夠很大程度上，目前現(xiàn)階段來(lái)講是一個(gè)最好的解決方案。我們只能說(shuō)客觀的去分析這種治療方法，在這兒為什么要給大家強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)呢，每一種治療方案出現(xiàn)的時(shí)候，我們一定要客觀、全面的去分析它，不要神化它，不要說(shuō)你這個(gè)病人做了手術(shù)之后保證100%的完好，這個(gè)醫(yī)生一定是一個(gè)野醫(yī)生，野大夫，我們非常反感這種醫(yī)生的出現(xiàn)，因?yàn)樗麑?duì)這種治療方法不去做研究，不去分析，盲目的夸大，吹牛皮，誤導(dǎo)了一部分患者這一點(diǎn)是我們非常厭惡的一種行為，我們一定要根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和前期的一些研究方案，臨床實(shí)驗(yàn)，我們?nèi)プ隹陀^的分析，雖然做了上千例的手術(shù)，積累了一部分的經(jīng)驗(yàn)，從我們的經(jīng)驗(yàn)可以看出。目前現(xiàn)階段來(lái)講，DBS對(duì)于進(jìn)入到過(guò)了藥物蜜月期的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)最佳的解決方案，我想遼寧的老人可以參考一下，對(duì)于他來(lái)講，也可以應(yīng)用長(zhǎng)效的藥物，長(zhǎng)效的比方說(shuō)息寧這個(gè)藥物來(lái)解決、來(lái)替代看看有沒(méi)有更好的改變，還有一點(diǎn)就是疫情過(guò)去之后，很多帕金森患者的癥狀一下子就加重了，而且沒(méi)有任何好轉(zhuǎn)的跡象，疫情是一個(gè)誘發(fā)因素，是一個(gè)誘因，雪上加霜，我們經(jīng)常說(shuō)有沒(méi)有雪中送炭，他不是，他是雪上加霜，很多患者一下就被打倒了。原來(lái)在疫情之前還能夠正常的行走，雖然有一點(diǎn)凍結(jié)步態(tài)，略微不能自理，穿衣服有困難，但是疫情之后一下子就變成不能夠行走，需要靠輪椅來(lái)維持一個(gè)生活，這種情況我們知道疾病是進(jìn)展的，只不過(guò)在疫情的這種一下子變本加厲的情況下，整體的疾病加重，這是我們一定要采取緊急措施去改變它，通過(guò)一些藥物聯(lián)合手術(shù)，聯(lián)合康復(fù)治療來(lái)改變他，如果不去短期做改變的話，這種疾病的嚴(yán)重程度還會(huì)進(jìn)一步的加重。帕病兩年，左胳膊震顫，麻疼厲害，右胳膊麻，動(dòng)作緩慢遲鈍，僵硬，嗜睡，需要怎么治療才能有好的治療效果？患者性別男性，年齡70歲，病齡兩年，帕金森病。目前用藥情況：多巴絲肼片每次半片，一天三次。目前主要癥狀：左胳膊震顫嚴(yán)重，麻疼厲害，右胳膊麻，動(dòng)作緩慢遲鈍，有僵硬感，嗜睡。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授吃什么藥，需要怎么治療才能有好的治療效果？謝謝李教授。李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性的70歲，病史兩年，用藥美多芭每次半片，一天三次，現(xiàn)在主要是震顫，左側(cè)肢體震顫嚴(yán)重，麻木、疼痛也很明顯，右側(cè)麻木，動(dòng)作遲緩有僵硬的情況，有嗜睡的情況，他想問(wèn)吃什么藥，需要怎么治療才會(huì)有好的治療效果，因?yàn)榛颊咚枋龅闹饔^感受有震顫的情況，我想還需要查體，我要查肌張力的情況，快幅動(dòng)作，因?yàn)槲医裉煲步o大家講了快幅動(dòng)作的問(wèn)題，怎么去自我評(píng)價(jià)，自我評(píng)估。在我的抖音平臺(tái)，快幅動(dòng)作當(dāng)成康復(fù)的手段這是我要給大家強(qiáng)調(diào)的，這都是題外話，因?yàn)橛幸徊糠只颊邲](méi)有理解，李教授平常教我做快幅動(dòng)作我每天在家練，我要把手練的非常靈活，做的時(shí)間長(zhǎng)了以后發(fā)現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，腕關(guān)節(jié)因?yàn)槊恳粋€(gè)環(huán)節(jié)都要給他們做示范，我發(fā)現(xiàn)我的腕關(guān)節(jié)開(kāi)始有一點(diǎn)不舒服，一定不要做過(guò)度的快幅工作的鍛煉，這不叫鍛煉，這叫自測(cè)，每一個(gè)患者你隔三個(gè)月你可以做做快幅動(dòng)作看看動(dòng)作有沒(méi)有變遲鈍，每三個(gè)月給自己弄一個(gè)視頻作為一個(gè)證據(jù)，和三個(gè)月之前再對(duì)照一下我動(dòng)作有沒(méi)有變慢?？祻?fù)是什么意思呢，康復(fù)我建議的就是做做廣播操，伸展運(yùn)動(dòng)，打打太極拳，能夠把肢體更好的、最大幅度的伸展開(kāi)的這種運(yùn)動(dòng)，對(duì)帕金森是最有利的，這種震顫嚴(yán)重我們都明白，往往對(duì)美多芭效果并不是特別好，可以用受體激動(dòng)劑來(lái)調(diào)整，比方說(shuō)吡貝地爾泰舒達(dá)，普拉克索，這些藥物可以來(lái)嘗試治療一下，不管吃哪一種都要從小劑量開(kāi)始，比方說(shuō)泰舒達(dá)你可以從四分之一片開(kāi)始，森福羅，就是說(shuō)普拉克索你可以從半片開(kāi)始嘗試，但是不要一下吃，李教授說(shuō)從半片開(kāi)始，我就從半片開(kāi)始，我也很聽(tīng)話，我加到了一片，一片不行兩片，兩片不行，三片，這種是不行的，我們還是要既定的藥物，增加劑量的時(shí)候一定要和你的主觀醫(yī)生做好溝通，不要盲目去增加劑量，增加劑量帶來(lái)的一些嚴(yán)重后果是后期很難處理的?？梢試L試，不要聯(lián)合。但是這種受體激動(dòng)劑，泰舒達(dá)也好，森福羅也好，選一種就可以了，如果還不行的話，可以考慮一下司來(lái)吉蘭也可以，這樣的話看看癥狀有沒(méi)有改善。如果對(duì)于這些藥物服用完之后發(fā)現(xiàn)癥狀沒(méi)有改善，還是抖得非常明顯，對(duì)于這種藥物難治性的震顫我想手術(shù)是一個(gè)最佳的解決方案。帕病七年，僵硬，身體晃悠，容易跌倒，僵硬走不動(dòng)吃什么藥效果好？目前這種狀況如何調(diào)整用藥方案？患者性別男性，年齡68歲，病齡七年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次一片，一天三次；泰舒達(dá)每次一片，一天三次；司來(lái)吉蘭每次一片，一天兩次，服藥時(shí)間為早上和下午。目前主要癥狀：走不動(dòng)，僵硬，身體晃悠，容易跌倒。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授一直吃著藥，有時(shí)候僵硬，走不動(dòng)吃什么藥效果好？目前這種狀況如何調(diào)整用藥方案？李衛(wèi)國(guó)教授解答：患者男性的68歲，病史七年，現(xiàn)在用藥病史七年比較長(zhǎng)了，用藥是美多芭每次一片，一天三次，泰舒達(dá)每次一片，一天三次，司來(lái)吉蘭每次一片，一天兩次，他服藥的還是比較有規(guī)律的，現(xiàn)在主要問(wèn)題是走不動(dòng)僵硬，走不動(dòng)僵硬，身體晃悠容易跌倒說(shuō)明什么，有凍結(jié)步態(tài)，有平衡的障礙，我考慮可能也有姿勢(shì)的問(wèn)題。他想問(wèn)現(xiàn)在一直吃藥，有時(shí)候僵硬走不動(dòng)，吃什么藥好，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)及時(shí)吃藥抓緊時(shí)間手術(shù)，為什么要抓緊?時(shí)間手術(shù)，都容易頻繁跌倒了，我剛才已經(jīng)說(shuō)了，窗口期最后馬上要停藥，這個(gè)時(shí)候你做手術(shù)獲益的程度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于剛剛窗口期打開(kāi)的時(shí)候，病史七年了，病史七年也就處于要抓緊時(shí)間做手術(shù)的階段，而不是說(shuō)可做可不做的情況了，如果說(shuō)你依然還想吃藥的話，你可以增加金剛烷胺嘗試一下，金剛烷胺早上半片，中午半片可以嘗試一下，但是不建議靠藥物階段來(lái)改善你的生活質(zhì)量，我還是建議盡早的評(píng)估，這個(gè)沒(méi)有什么好去爭(zhēng)執(zhí)的，好去討論的，因?yàn)楹苊鞔_的，手術(shù)的一些適應(yīng)癥時(shí)期。我們有很多非常遺憾的這些病例什么的，早期建議患者手術(shù)，患者說(shuō)再等等，再拖拖。因?yàn)槟悴荒軓?qiáng)迫患者去做手術(shù)，醫(yī)生為難的地方就在這兒，你等過(guò)了一兩年回來(lái)以后發(fā)現(xiàn)，他坐輪椅了，這個(gè)時(shí)候他非常強(qiáng)烈的要求來(lái)做手術(shù)，做了以后有改善，但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到你兩年前建議他做手術(shù)實(shí)際的效果，所以醫(yī)生有很多的遺憾，遺憾在于這個(gè)溝通沒(méi)有做到患者能夠充分的理解，其實(shí)我們希望把每一個(gè)患者都變成醫(yī)生，每一個(gè)患者都變成帕金森的專家，這些我們就覺(jué)得工作做到家了，患者可能會(huì)最大程度的獲益，這是我個(gè)人的一個(gè)心愿。2023年03月24日56
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森?。翰〕滩煌?，治療策略不同帕金森?。翰〕滩煌委煵呗圆煌两鹕∈侵袠猩窠?jīng)系統(tǒng)退行性變性疾病，病理改變主要是中腦黑質(zhì)神經(jīng)元變性壞死，黑質(zhì)神經(jīng)元產(chǎn)生多巴胺。多巴胺是人體一個(gè)很重要的神經(jīng)遞質(zhì)，它與另一種遞質(zhì)——乙酰膽堿相互拮抗保持平衡，使人體能夠活動(dòng)自如、完成精細(xì)動(dòng)作。人們很早就在尋找能替代、補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的物質(zhì)來(lái)治療帕金森病。由于血液和腦子之間存在血腦屏障，直接口服多巴胺或靜脈應(yīng)用多巴胺因血腦屏障阻隔到不了腦內(nèi)。上世紀(jì)60年代，科學(xué)家終于發(fā)明了能夠透過(guò)血腦屏障的左旋多巴，左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)后，經(jīng)腦內(nèi)多巴脫羧酶脫羧變成多巴胺，能迅速地緩解帕金森病的所有癥狀，因此左旋多巴治療也成了帕金森病治療名副其實(shí)的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床最常用的藥物美多芭和息寧，就是復(fù)方左旋多巴。目前認(rèn)為，一旦診斷為帕金森病，應(yīng)該盡早開(kāi)始藥物治療，對(duì)今后整個(gè)帕金森病治療成敗起著關(guān)鍵作用。帕金森早期早期治療分非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括人士和了解疾病、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心，以及社會(huì)和家庭的理解、關(guān)心、支持。帕金森病早期，藥物治療目標(biāo)應(yīng)兼顧改善運(yùn)動(dòng)癥狀、預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，建議單獨(dú)應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)藥和單胺氧化酶抑制藥，癥狀改善欠佳者或社會(huì)工作要求較高者可聯(lián)合應(yīng)用小劑量左旋多巴，用優(yōu)化的小劑量多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，力求達(dá)到療效最佳，維持時(shí)間較長(zhǎng)，降低運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥發(fā)生率的治療目標(biāo)?？桃庋泳徸笮喟偷氖褂脮r(shí)間，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生并無(wú)顯著意義。從發(fā)病年齡來(lái)講，對(duì)早發(fā)型患者，一般先選用多巴胺受體激動(dòng)劑（普拉克索、卡麥角林、羅匹尼羅）或單胺氧化酶—B抑制劑（司來(lái)吉蘭、雷沙吉蘭）多巴胺受體激動(dòng)劑或單胺氧化酶—B抑制劑可以推遲左旋多巴的應(yīng)用。晚發(fā)型患者首選復(fù)方左旋多巴。左旋多巴宜從小劑量開(kāi)始，堅(jiān)持“劑量滴定”原則，逐漸緩慢加量，力求“盡可能以小劑量達(dá)到滿意臨床效果”。帕金森病進(jìn)展期帕金森病病情進(jìn)展期，患者日常生活和活動(dòng)能力、生活質(zhì)量因運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥而嚴(yán)重受損，治療策略應(yīng)采用藥物治療，甚至手術(shù)治療減輕癥狀，改善運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，降低服藥劑量、降低病殘率，提高患者生活質(zhì)量。帕金森病常伴有運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，包括癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥、“開(kāi)關(guān)現(xiàn)象”和“凍結(jié)現(xiàn)象”，不同運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥類型的發(fā)生機(jī)制和治療策略各不相同，明確其類型是采取合理治療的前提。目前，國(guó)內(nèi)外均根據(jù)不同運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥類型制定相應(yīng)的治療策略，具體應(yīng)用時(shí)建議充分考慮患者情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化藥物治療，可以使運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥降低到最輕程度?？刹扇∫韵麓胧?尋找交叉點(diǎn)，可取得較好療效，而又不引起異動(dòng)；2增加服藥次數(shù)，減少每次用藥劑量，每日用藥劑量不變；3改用控制劑型，適當(dāng)增加劑量；4加用其他半衰期相對(duì)較長(zhǎng)的藥物，如多巴受體激動(dòng)劑等，以提供相對(duì)持續(xù)的多巴胺能刺激，同時(shí)可以減少左旋多巴用量；5加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMT-1）,以增加左旋多巴的生物利用度；6推薦腦起搏器治療（DBS）。溫馨提示確定治療方案前，伴運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的帕金森病患者及其家屬應(yīng)建立個(gè)人日記，詳細(xì)記錄其臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、服藥時(shí)間及藥物種類、劑量和頻率等。這些信息可以最迅速地幫助臨床醫(yī)師對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的類型和原因作出精準(zhǔn)判斷，以便正確選擇適宜的治療方案。帕金森病晚期帕金森病晚期患者吃藥后出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥，不吃藥又動(dòng)不了，吃藥又加重異動(dòng)，形成惡性循環(huán)。腦起搏器治療給帕金森病患者，尤其是有運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的患者帶來(lái)“柳暗花明又一村”的效果，打斷了上述惡性循環(huán)，提高了患者的生活質(zhì)量。腦起搏器是繼上世紀(jì)60年代左旋多巴發(fā)明后，帕金森病治療的最大進(jìn)展。在本世紀(jì)初，腦起搏器治療時(shí)機(jī)通常選擇在帕金森病晚期，也就是出現(xiàn)嚴(yán)重的異動(dòng)、“開(kāi)關(guān)現(xiàn)象”等運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥后，因此一般患者病程平均為12年左右，但目前有提前的趨勢(shì)。雖然腦起搏器治療帕金森病有很多優(yōu)勢(shì)，但并不是所有的帕金森患者在患病的任何階段都可以選擇這種治療方法。我國(guó)腦起搏器治療“指南”明確規(guī)定了患者的適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。適應(yīng)癥：1.?原發(fā)性帕金森病患者；2.?曾經(jīng)使用過(guò)左旋多巴藥物治療且有效者；3.?藥物治療療效明顯下降，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；4.?排除老年性癡呆和精神疾病患者。手術(shù)時(shí)機(jī)：1.?診斷明確的帕金森病患者；2.?病程5年以上的患者，有些患者震顫嚴(yán)重且藥物治療效果不好的，可以適當(dāng)提前到3年；3.?年齡小于75歲的患者，個(gè)別身體狀況良好，心肺功能正常，經(jīng)評(píng)估可適當(dāng)放寬至80歲左右；4.?左旋多巴治療曾經(jīng)有效的患者；5.?帕金森病病情在2.5~4期的患者；6.?對(duì)手術(shù)期望值合理的患者。裝了腦起搏器是不是就可以不吃藥了？不是的。藥物治療是帕金森病最基本的治療方法，早期控制癥狀非常有效，即使是病情發(fā)展到中晚期藥物療效減退的階段，藥物仍然發(fā)揮著不可替代的作用。只是帕金森病中晚期癥狀愈來(lái)愈重，藥物療效和毒副作用的矛盾越來(lái)越突出，即使加大藥物劑量，療效持續(xù)時(shí)間也很短、效果有限，大部分時(shí)間處于無(wú)藥性作用狀態(tài)。這時(shí)患者需要借助腦起搏器消除神經(jīng)核團(tuán)異常興奮，幫助患者延長(zhǎng)藥物作用的時(shí)間，減少吃藥劑量，減少異動(dòng)等藥物副作用，提高生活質(zhì)量。因此，兩者治療方法并不對(duì)立，吃藥不是為了不手術(shù)，手術(shù)也并不是為了不吃藥。對(duì)中晚期帕金森病患者最佳的治療手段應(yīng)是“一手拿著帕金森藥物，一手拿著腦起搏器”！總之，帕金森病是一種進(jìn)展性疾病，癥狀特點(diǎn)不斷演變、進(jìn)展，不同的病程階段應(yīng)采用不同的治療策略，才能取得較為滿意的治療效果，延緩疾病的進(jìn)展。2023年03月23日9242
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 最新加拿大帕金森指南——運(yùn)動(dòng)癥狀的治療加拿大的第一個(gè)帕金森病指南于2012年發(fā)布。自該指南以來(lái)，有關(guān)帕金森病的文獻(xiàn)已有了重大進(jìn)展，特別是在診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療選擇方面。加拿大帕金森協(xié)會(huì)對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行了更新，?該版指南分為溝通、診斷和疾病進(jìn)展、治療、非運(yùn)動(dòng)癥狀和姑息治療5個(gè)部分。下面介紹一下帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀的治療方案。運(yùn)動(dòng)癥狀的治療一般原則1.帕金森病患者應(yīng)定期獲知以下信息（NICE，C級(jí)）：臨床監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)整在適當(dāng)情況下，提供持續(xù)的支持聯(lián)系，包括家訪帕金森病患者及其照料者關(guān)心的臨床和社會(huì)問(wèn)題的可靠信息來(lái)源，可由帕金森病護(hù)理專業(yè)人士提供2.抗帕金森病藥物不應(yīng)突然停藥或因吸收不良（如胃腸炎、腹部手術(shù)）而突然失效，以避免出現(xiàn)急性少動(dòng)癥狀或精神病性惡性綜合征（NICE，D級(jí)GPP）。3.由于有可能出現(xiàn)精神病性惡性綜合征，因此不應(yīng)采取讓患者停用抗帕金森病藥物（所謂的「藥物假期」）以減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的做法（NICE，D級(jí)GPP）。4.考慮到抗帕金森病藥物的突然變化的風(fēng)險(xiǎn)，帕金森病患者在住院或入住養(yǎng)老院時(shí)應(yīng)接受PD藥物治療：i）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間給藥，這可能意味著在某些情況下允許自我用藥；ii）由帕金森病管理專家調(diào)整，或經(jīng)與患者討論后調(diào)整（NICE，D級(jí)GPP）。5.對(duì)接受左旋多巴或間歇性阿撲嗎啡治療的患者，應(yīng)進(jìn)行多巴胺失調(diào)綜合征的監(jiān)測(cè)（SIGN，GPP）。6.開(kāi)始多巴胺激受體動(dòng)劑治療時(shí)，應(yīng)向患者及其家庭成員和照料者（視情況而定）提供以下口頭和書(shū)面信息，并且在討論后進(jìn)行記錄（NICE，GPP）：接受多巴胺受體激動(dòng)劑治療后沖動(dòng)控制障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加，這些可能被患者掩蓋可出現(xiàn)不同類型的沖動(dòng)控制障礙（如強(qiáng)迫性賭博、性欲亢進(jìn)、暴飲暴食和強(qiáng)迫購(gòu)物）如果出現(xiàn)沖動(dòng)控制障礙，應(yīng)聯(lián)系誰(shuí)如果出現(xiàn)有問(wèn)題的沖動(dòng)控制障礙，將審查多巴胺受體激動(dòng)劑治療，并可能減量或停藥7.應(yīng)該認(rèn)識(shí)到?jīng)_動(dòng)控制障礙可以在任何接受多巴胺能治療的帕金森病患者中發(fā)生，且可在疾病的任何階段出現(xiàn)（NICE，GPP）。早期PD的藥物治療8.在開(kāi)始PD治療前，應(yīng)討論以下問(wèn)題（NICE，GPP）：患者的個(gè)人臨床情況；例如，患者的癥狀、共病和合并用藥的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人生活環(huán)境、偏好、需求和目標(biāo)不同藥物類別治療的潛在獲益和危害9.左旋多巴可作為早期PD患者的癥狀性治療（NICE，A級(jí)）。10.左旋多巴的劑量應(yīng)盡可能低，以保持良好的功能且減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生（NICE，A級(jí)）。11.左旋多巴控釋制劑或添加恩他卡朋對(duì)延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥無(wú)效（EFNS，A級(jí)）12.多巴胺受體激動(dòng)劑可作為早期PD患者的癥狀性治療（NICE，A級(jí)）。13.多巴胺受體激動(dòng)劑應(yīng)滴定到臨床有效劑量。如果不良反應(yīng)不允許，則應(yīng)使用另一種受體激動(dòng)劑或另一類藥物代替（NICE，D級(jí)GPP）。14.麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑不應(yīng)作為PD的一線治療藥物（SIGN，B級(jí)）15.當(dāng)使用麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑時(shí)，患者應(yīng)接受（SIGN，GPP）：基線超聲心動(dòng)圖篩查，并定期隨訪超聲心動(dòng)圖檢查，以明確是否存在心臟異?；€實(shí)驗(yàn)室（血沉、血清肌酐）和放射學(xué)（如胸部x光片）檢查，定期隨訪，以確定明確是否存在纖維化16.MAO-B抑制劑可作為早期PD患者的癥狀性治療（NICE，A級(jí)）。17.沒(méi)有足夠的證據(jù)支持金剛烷胺用于早期帕金森病的治療（SIGN，A級(jí)）。18.抗膽堿能藥物不應(yīng)作為帕金森病患者的一線治療（SIGN，B級(jí)）。19.β-腎上腺素能拮抗劑可用于帕金森病體位性震顫患者的癥狀性治療，但不應(yīng)作為首選用藥（NICE，D級(jí)GPP）。晚期PD運(yùn)動(dòng)癥狀的藥物治療20.對(duì)于已接受優(yōu)化左旋多巴治療后仍存在異動(dòng)癥或運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的帕金森病患者選擇左旋多巴的聯(lián)合治療藥物時(shí)應(yīng)考慮（NICE，GPP）：患者的個(gè)人臨床情況；例如，患者的癥狀、共病和合并用藥的風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人生活環(huán)境、偏好、需求和目標(biāo)不同藥物類別治療的潛在獲益和危害21.可考慮使用兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（恩他卡朋）和MOA-B抑制劑（雷沙吉蘭）用于減少晚期伴有運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的帕金森病患者，減少關(guān)期時(shí)間（SIGN，A級(jí)）。22.多巴胺受體激動(dòng)劑（口服普拉克索、羅匹尼羅，或經(jīng)皮羅替高汀貼劑）可考慮用于晚期帕金森病患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療（SIGN，A級(jí)）。23.左旋多巴控釋劑可改善劑末現(xiàn)象（C級(jí)）和夜間少動(dòng)（GPP級(jí)）（EFNS，不同級(jí)別）。24.可考慮皮下注射阿撲嗎啡用于嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療，但應(yīng)僅在有足夠經(jīng)驗(yàn)和資源的單位提供（SIGN，C級(jí)）。25.通過(guò)經(jīng)皮胃造口給藥的空腸內(nèi)左旋多巴-卡比多巴腸凝膠可以減少關(guān)期時(shí)間和異動(dòng)癥（EFNS，C級(jí)）。26.推薦金剛烷胺（200-400mg/天）用于PD異動(dòng)癥的治療（EFNS，A級(jí)）。手術(shù)治療27.STN或GPi部位的腦深部電刺激治療對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥有效（EFNS，A級(jí)）。28.根據(jù)目前的證據(jù)，不太可能確定STN或GPi是否為帕金森病患者腦深部電刺激的首選靶點(diǎn)，也不太可能確定一種手術(shù)方式是否比另一種更有效或更安全（NICE，D級(jí)）。29.丘腦腦深部電刺激可作為以嚴(yán)重致殘性震顫為主的PD患者的另一種治療選擇（NICE，D級(jí)）。30.單側(cè)蒼白球切開(kāi)術(shù)對(duì)減少對(duì)側(cè)異動(dòng)癥有效（EFNS，A級(jí)）。31.單側(cè)丘腦切除術(shù)改善了對(duì)側(cè)震顫和肌強(qiáng)直，但對(duì)少動(dòng)無(wú)一致性作用（EFNS，D級(jí)）。32.術(shù)前對(duì)左旋多巴治療的反應(yīng)應(yīng)被視為STN腦深部電刺激治療預(yù)后的預(yù)測(cè)因素（AAN，B級(jí)）。33.年齡和PD持續(xù)時(shí)間可作為STN腦深部電刺激治療預(yù)后的預(yù)測(cè)因素；病程較短的年輕患者可能比病程較長(zhǎng)的老年患者有更大的改善（AAN，C級(jí)）?？祻?fù)治療34.應(yīng)考慮將早期帕金森病患者推薦給具有經(jīng)驗(yàn)的物理治療師進(jìn)行評(píng)估、教育和建議，包括有關(guān)體育活動(dòng)的信息（NICE，B級(jí)）。35.針對(duì)伴有平衡或運(yùn)動(dòng)功能問(wèn)題的帕金森病患者，應(yīng)提供針對(duì)性物理治療（NICE，A級(jí)）。36.應(yīng)考慮將早期帕金森病患者推薦給有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)治療師，對(duì)運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀進(jìn)行評(píng)估、教育和咨詢（NICE，B級(jí)）。37.針對(duì)日常生活活動(dòng)有困難的患者，應(yīng)針對(duì)性提供帕金森病的職業(yè)治療（NICE，A級(jí)）。38.針對(duì)伴有溝通，吞咽障礙或流涎的患者應(yīng)給予言語(yǔ)和語(yǔ)言治療（NICE，A級(jí)）。包括：提高吞咽安全性和效率的策略，以盡量減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，如呼氣肌緊張改善言語(yǔ)和溝通的策略，如注意力努力（attentiontoeffort）療法。39.隨著PD的進(jìn)展和需求的變化，應(yīng)考慮向患者推薦滿足其通信需求的替代和增強(qiáng)通信設(shè)備（NICE，GPP）。40.對(duì)于使用左旋多巴并伴有運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的帕金森病患者，應(yīng)該討論在每天最后一餐攝入大部分蛋白質(zhì)（一種蛋白質(zhì)再分配飲食）（NICE，GPP）。41.帕金森病患者應(yīng)避免減少其每日蛋白質(zhì)總體攝入量（NICE，GPP）。42.應(yīng)考慮將帕金森病患者轉(zhuǎn)診至營(yíng)養(yǎng)師，以獲得專業(yè)建議（NICE，GPP）。43.建議帕金森病患者應(yīng)服用維生素D補(bǔ)充劑（NICE，B級(jí)GPP）。44.帕金森病患者在未咨詢藥劑師或其他醫(yī)療保健專業(yè)人員之前，應(yīng)建議不要服用非處方膳食補(bǔ)充劑（NICE，GPP）。譯自：GrimesD,FitzpatrickM,GordonJ,etal.CanadianguidelineforParkinsondisease[J].CMAJ,2019,191(36):E989-E1004.2023年03月11日1179
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 NanoToday：通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)元選擇性自噬水平治療帕金森的新策略帕金森疾病是目前無(wú)法治愈的第二大神經(jīng)退行性疾病，其主要病理標(biāo)志是α-突觸核蛋白異常聚集形成路易小體，使多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性丟失。病變的α-突觸核蛋白不僅會(huì)誘導(dǎo)α-突觸核蛋白單體聚集形成寡聚物和纖維聚集體，而且會(huì)以“朊病毒樣”方式在神經(jīng)元細(xì)胞之間傳播，損傷神經(jīng)元。此外，神經(jīng)元內(nèi)未被分解的α-突觸核蛋白聚集體會(huì)通過(guò)胞吐方式轉(zhuǎn)運(yùn)至胞外，與小膠質(zhì)細(xì)胞表面的Toll樣受體結(jié)合，激活小膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎癥因子，加劇神經(jīng)元損傷。因此，如何高效清除α-突觸核蛋白聚集體是治療帕金森疾病的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題。自噬-溶酶體途徑是細(xì)胞清除α-突觸核蛋白聚集體的主要途徑。在前期工作中，分子影像與核醫(yī)學(xué)研究中心團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了基于超小Cu2-xSe納米顆粒的多功能仿生納米顆粒，通過(guò)調(diào)控小膠質(zhì)細(xì)胞表型和吞噬功能提高帕金森疾病的治療效果。首先，研究團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了靶向小膠質(zhì)細(xì)胞、具有多種類酶活性的仿生納米顆粒，抑制了小膠質(zhì)細(xì)胞的過(guò)度激活并將其極化為具有神經(jīng)保護(hù)作用的M2表型，從而有效緩解由氧化應(yīng)激引起的帕金森癥狀（J.Am.Chem.Soc.?2020,142,21730?21742）。其次，研究團(tuán)隊(duì)在Cu2-xSe納米顆粒表面耦聯(lián)TRPV1抗體（用于靶向小膠質(zhì)細(xì)胞表面溫敏性離子通道TRPV1），通過(guò)光熱效應(yīng)可控開(kāi)啟TRPV1通道引起鈣離子內(nèi)流，激活A(yù)TG5和Ca2+/CaMKK2/AMPK/mTOR信號(hào)通路增強(qiáng)小膠質(zhì)細(xì)胞的自噬水平，促進(jìn)α-突觸核蛋白聚集體的降解，進(jìn)而改善帕金森小鼠的運(yùn)動(dòng)和記憶能力（Adv.Mater.?2022,34,2108435）。需要指出，超小Cu2-xSe納米顆粒還具有優(yōu)異的抗腫瘤性能，是治療腦膠質(zhì)瘤以及其它實(shí)體腫瘤的理想選擇（Adv.Mater.?2016,28,8927–8936;?ACSNano,2017,11,5633-5645;?NanoLett,2018,18,4985-4992;?ACSNano,2019,13，1342-1353;?Adv.Funct.Mater.?2020,30,1906128;?Adv.Funct.Mater.?2022,32,2108971;?NanoToday.?2022,46,101601;?Bioact.Mater.?2022,16,418-432;?Adv.Sci.?2023,10,2204961）。圖1.CSPQ納米顆粒激活神經(jīng)元Nrf2/Keap1/p62信號(hào)通路增強(qiáng)其選擇性自噬降解α-突觸核蛋白聚集體的示意圖。基于上述基礎(chǔ)，研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)槲皮素修飾的超小Cu2?xSe納米顆粒（CSPQ）可以作為新型的Nrf2激動(dòng)劑，通過(guò)激活神經(jīng)元Nrf2/Keap1/p62信號(hào)通路，促進(jìn)神經(jīng)元降解α-synuclein聚集體并改善由α-synuclein聚集引起的帕金森病運(yùn)動(dòng)功能障礙。在該機(jī)制中，CSPQ納米顆粒通過(guò)激活神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)中TFEB進(jìn)入細(xì)胞核，促進(jìn)胞內(nèi)p62磷酸化，增強(qiáng)磷酸化p62與Keap1的親和力，使Keap1被選擇性地自噬降解后激活Nrf2。被激活的Nrf2正反饋調(diào)節(jié)選擇性自噬接頭蛋白p62，使其UBA結(jié)構(gòu)域作用于泛素化的α-synuclein聚集體，促使α-synuclein聚集體經(jīng)過(guò)p62依賴的選擇性自噬被降解。本研究為增強(qiáng)神經(jīng)元自噬水平高效降解α-synuclein聚集體，減少其傳播擴(kuò)散進(jìn)而提高帕金森病治療效果提供了新思路。蘇州大學(xué)放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)學(xué)院為論文第一單位，李楨教授為通訊作者，2019級(jí)博士研究生劉航航（現(xiàn)為三峽大學(xué)生物與制藥學(xué)院副教授）為第一作者，2020級(jí)碩士研究生鄭青為共同第一作者。該工作得到國(guó)家自然科學(xué)基金(81971671,82101927,32101110)，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2018YFA0208800）等項(xiàng)目資助。參考文獻(xiàn)ModulatingSQSTM1/p62-dependentselectiveautophagyofneuronsbyactivatingNrf2withmultifunctionalnanoparticlestoeliminateα-synucleinaggregatesandboosttherapyofParkinson’sdisease；HanghangLiu,QingZheng,JiaxinYuan,YifanGao,TingtingWang,HaoZhang,ZhenLi,2023,101770.2023年03月03日7752
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 便秘、排尿障礙原因，癥狀表現(xiàn)，怎么辦，讓帕友頭疼的便秘，排尿問(wèn)題！01.便秘便秘是帕金森病最常見(jiàn)的的非運(yùn)動(dòng)癥狀表現(xiàn)之一，而且在患病初期就會(huì)出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約70-80%的帕友們都會(huì)出現(xiàn)不同程度的便秘，包括排便費(fèi)力、排便次數(shù)減少等。為什么會(huì)便秘？這主要是因?yàn)榕两鹕±奂白灾魃窠?jīng)功能紊亂、消化道的植物神經(jīng)功能紊亂、胃腸的蠕動(dòng)減慢等因素造成的。另外，帕金森病常常會(huì)伴有焦慮抑郁的情緒，也加重便秘癥狀。另一個(gè)原因也不得不說(shuō)—藥物作用，抗膽堿能藥物會(huì)減緩腸蠕動(dòng)，其他藥物如司來(lái)吉蘭、多巴胺受體激動(dòng)劑和左旋多巴都會(huì)加重便秘。便秘會(huì)有什么危害?帕友如果長(zhǎng)期便秘，會(huì)引起腹脹、食欲減退等問(wèn)題，甚至?xí)绊懰幬锏奈?，這往往也是許多帕友們藥物療效不好的原因之一。帕友出現(xiàn)便秘如何應(yīng)對(duì)？改善便秘一定要多喝水，有助于保持腸道的滋潤(rùn)性、潤(rùn)滑性，對(duì)于便秘的防治有非常好的作用。適當(dāng)增加飲水量：每天早上起床后，先喝1-2杯水，可刺激腸胃蠕動(dòng)；早飯后上衛(wèi)生間待10分鐘，即使沒(méi)有便意也要去，形成習(xí)慣，有利于便秘癥狀的改善。其次，可增加食物中的纖維含量，如各種蔬菜，不要總吃精米精面，可以適當(dāng)增加粗糧，膳食纖維增加后，可以使腸內(nèi)容物膨脹，有利于排便。此外，每天進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)也有利于減輕便秘。02.排尿障礙除了上述的便秘問(wèn)題，排尿問(wèn)題在帕友中也很普遍，超過(guò)50%的帕友有逼尿肌過(guò)度活躍癥狀，會(huì)出現(xiàn)夜尿癥、尿急、尿頻和尿失禁，這些癥狀在帕金森病的早期階段比較常見(jiàn)。而到了疾病的后期階段，排尿困難（通俗來(lái)就是尿不出來(lái)）會(huì)更為明顯。尿頻通常指成人排尿次數(shù)達(dá)到日間不少于8次，夜間不少于2次；且每次尿量低于200ml。為什么會(huì)出現(xiàn)排尿障礙？正?；咨窠?jīng)節(jié)的功能是抑制排尿。帕金森病患者主要病變是基底節(jié)功能障礙，多巴胺D1受體-GABA能直接通路的中斷可能導(dǎo)致排尿障礙。另外也有可能是其他基礎(chǔ)病造成的排尿問(wèn)題，要明確原因，是否有泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，如前列腺增生肥大，尿路狹窄，女性的盆底肌肉松弛等，要針對(duì)基礎(chǔ)病治療。帕友們出現(xiàn)排尿困難如何應(yīng)對(duì)？帕金森病引起尿不出來(lái)，一般可以通過(guò)藥物、飲食、熱敷等方式進(jìn)行治療。治療上可給予帕友下腹部按摩、局部的熱敷，調(diào)整體位，盡量保持女性蹲著排尿，男性站立排尿，可以聽(tīng)流水的聲音。如果以上措施均不能進(jìn)行排尿，必須要到醫(yī)院予以留置導(dǎo)尿治療。2023年02月24日211
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李衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者性別女性，年齡62歲，病齡一年。疾病類型：帕金森綜合征。既往病史：高血糖，高血脂癥。服用藥物以及用法用量：美多芭每次三分之一，一天三次；目前在村里診斷拿了四種西藥和一種中藥，沒(méi)有包裝，不知道什么藥物。目前主要癥狀：嗜睡，右手顫抖厲害，右腳拖地，行動(dòng)緩慢。想要咨詢的問(wèn)題：請(qǐng)問(wèn)教授村里診所醫(yī)生是否可靠，是否有這種先例，靠藥物治療治愈？看了資料說(shuō)這個(gè)病前期是蜜月期，服藥的話效果明顯，為何現(xiàn)在服藥沒(méi)有效果？病人對(duì)權(quán)威醫(yī)院和西藥有強(qiáng)烈的抵觸心理，有沒(méi)有什么好的疏導(dǎo)方法？這種病有沒(méi)有什么食譜，飲食方面有沒(méi)有好的建議或禁忌？謝謝李教授?；颊吲缘?2歲，年齡不大，病史只有一年。我想再說(shuō)一遍病史的問(wèn)題，在今天門(mén)診有很多患者，很多患者說(shuō)，我這半年我才發(fā)現(xiàn)這個(gè)胳膊抖，那個(gè)李教授你幫我看一下這個(gè)病是怎么治，但是這個(gè)患者說(shuō)了半年的病史，胳膊肘半年的病史，患者一進(jìn)門(mén)就很典型的凍結(jié)步態(tài)，那大家都知道了，我經(jīng)常講這個(gè)問(wèn)題，凍結(jié)步態(tài)往往，我不是說(shuō)所有的，大部分患者是在藥物的蜜月期之后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，凍結(jié)步態(tài)，也就大約在四五年左右才出現(xiàn)，但這個(gè)患者說(shuō)這個(gè)半年的病史就非?？梢闪?，這說(shuō)明什么問(wèn)題，大家還依然關(guān)注著抖和不抖的問(wèn)題，依然覺(jué)得抖才可能是帕金森，才可能出來(lái)問(wèn)題。我反復(fù)強(qiáng)調(diào)大家一定要關(guān)注慢的問(wèn)題，動(dòng)作變慢的問(wèn)題，這是最核心的，帕金森最核心的這個(gè)主癥，主要的這個(gè)癥狀就是動(dòng)作遲緩，遲緩是最關(guān)鍵的，這是一定要關(guān)注，所以說(shuō)這個(gè)福建的患者一說(shuō)是病史只有一年，我這時(shí)候打個(gè)問(wèn)號(hào)，在當(dāng)?shù)鼐驮\有糖尿病有高血脂，主要在當(dāng)?shù)氐拇謇锏脑\所救治。我先簡(jiǎn)單介紹一下美多芭每次三分之一片，一天三次，就一天一片，目前在村里診斷拿了四種西藥和一種中藥，沒(méi)有包裝，也不知道什么藥物，目前主要的癥狀嗜睡，右手顫抖的厲害，右腳拖地，行動(dòng)緩慢，大家通過(guò)這個(gè)癥狀能夠了解到，從我的角度我也知道，這個(gè)患者的病史一定是不是一年，他想問(wèn)個(gè)問(wèn)題想問(wèn)，村里的診所醫(yī)生是否可靠，是否有這種先例，靠藥物治療治愈，看了資料說(shuō)這個(gè)病前期是瘧期，服藥的話效果明顯，為什么現(xiàn)在服藥沒(méi)有效果，病人對(duì)權(quán)威意愿和西藥有強(qiáng)烈的抵觸心理，有沒(méi)有好的輔導(dǎo)方法，這種病有沒(méi)有食譜，飲食方面有沒(méi)有好的建議。說(shuō)實(shí)在的，這種情況比較少見(jiàn)，為什么比較少見(jiàn)？一般的來(lái)說(shuō)患者對(duì)于權(quán)威醫(yī)院并沒(méi)有抵觸的心理，我不知道哈有一些這個(gè)權(quán)威的醫(yī)院做了一些什么不好的事情，導(dǎo)致了患者引起的這種強(qiáng)烈抵觸，或者一些不好的宣傳，一些歪門(mén)邪道的一些這個(gè)以宣傳為主的這種虛假醫(yī)療的醫(yī)院，對(duì)整個(gè)醫(yī)療界有產(chǎn)生什么樣的負(fù)面影響，但是我的建議是不要一棒子打倒一片，我想醫(yī)院還是以國(guó)家級(jí)的醫(yī)療中心為主導(dǎo)，目前國(guó)家有18所的區(qū)域醫(yī)療中心，我們俗稱國(guó)家隊(duì)，國(guó)家隊(duì)他的任務(wù)是什么？負(fù)責(zé)周邊幾個(gè)省份的疑難、危重患者的治療，它有代表權(quán)威性，有治療這種疑難危重疾病的這種醫(yī)療能力，它代表著國(guó)家級(jí)的水平。那么我們現(xiàn)在的齊魯醫(yī)院就是屬于國(guó)家隊(duì)的一員，我想權(quán)威性的醫(yī)院應(yīng)該是一個(gè)正向的力量，而且它的約束性它的規(guī)范性是非常強(qiáng)的，在這種國(guó)家級(jí)醫(yī)院工作的醫(yī)生，他的界限感，他的職操，職業(yè)操守我想是有底線的，如果患者對(duì)這個(gè)醫(yī)院有什么抵觸心理，我想也是個(gè)別現(xiàn)象，可能是輿論宣傳引導(dǎo)的問(wèn)題，我想現(xiàn)在正面的引導(dǎo)越來(lái)越好了，我們覺(jué)得環(huán)境是改善越來(lái)越明顯了，因?yàn)槲覍?duì)未來(lái)這種醫(yī)療環(huán)境，還有醫(yī)患關(guān)系充滿希望，因?yàn)槲覍?duì)周圍的患者，對(duì)我的關(guān)系我是非常滿意大家都互相信任，互相鼓勵(lì)，在患者的改善過(guò)程中，我也獲得了非常非常多的成就感，我想這一點(diǎn)可能是大多是醫(yī)生的一個(gè)共同的一個(gè)感受。我打個(gè)比方說(shuō)，這個(gè)老人如果去了村診所，去診斷拿藥，說(shuō)明他對(duì)村醫(yī)是認(rèn)可的，因?yàn)榇蠹铱赡苁浅ο嗵幃a(chǎn)生的這種信任感，我覺(jué)得可以由村醫(yī)去介紹，因?yàn)樗赡軙?huì)了解一些帕金森治療的常識(shí)，不能說(shuō)這個(gè)權(quán)威的知識(shí)，可能了解一些常識(shí)，可以由他來(lái)給老人介紹，由老人信任的一個(gè)醫(yī)生去介紹，我想這也是美國(guó)的一個(gè)基層診療的一個(gè)特點(diǎn)。比方說(shuō)就是你的家庭醫(yī)生給你介紹，你可能要去哪方面的醫(yī)院，找哪個(gè)醫(yī)生去診療，這樣大家都很熟悉，你看看這個(gè)方法能不能行，另外一點(diǎn)我不建議服沒(méi)有標(biāo)簽的藥物，為什么？任何藥物都有它的適應(yīng)癥有它的禁忌癥，有它的副反應(yīng)，如果你沒(méi)有標(biāo)簽，沒(méi)有說(shuō)明書(shū)，你怎么知道他吃藥有副反應(yīng)有跟這個(gè)藥物有沒(méi)有關(guān)系，我不建議，目前來(lái)講的話美多芭是可以服用，但是并不是所有的帕金森患者都對(duì)美多芭敏感，那在我接觸的患者里邊有大約百分之十幾，不達(dá)到百分之二十，有百分之十幾的典型的原發(fā)性帕金森病的患者，對(duì)美多芭不敏感，或者吃了藥以后沒(méi)多少反應(yīng)，不那么強(qiáng)烈。那么這一部分患者經(jīng)常會(huì)懷疑自己是不是帕金森病，結(jié)果后來(lái)證實(shí)他的確是帕金森病，而不是帕金森綜合癥，那么這個(gè)時(shí)候又說(shuō)回了帕金森綜合征，那么有大部分的帕金森綜合征對(duì)左旋多巴效果不影響，就是沒(méi)有那么敏感，而且有可能進(jìn)展比較快，這個(gè)時(shí)候就要我們的這個(gè)專家去診斷了，我們要查體，門(mén)診驗(yàn)診以后查體，看老人一些具體的情況有沒(méi)有合并其他的一些癥狀。比方說(shuō)體位性低血壓，有沒(méi)有這個(gè)尿頻，有沒(méi)有這個(gè)睡眠的障礙，或者有沒(méi)有一些這個(gè)影像學(xué)的特定性的表現(xiàn)，那么這些都可以作為診斷的一些依據(jù)，從而給患者一個(gè)比較好的一個(gè)治療的一些建議。那么食譜我倒沒(méi)有什么特殊的食譜，對(duì)于美多芭我倒是想建議你吃藥的時(shí)候，對(duì)于一些蛋白質(zhì)的飲食要適當(dāng)?shù)目刂?，不要吃太多的高蛋白質(zhì)的飲食，只要每天的營(yíng)養(yǎng)夠用就可以，或者說(shuō)你在餐前一個(gè)小時(shí)服用，你看看有沒(méi)有用，餐前一個(gè)小時(shí)，而且你也可以聯(lián)合用藥，比方說(shuō)受體激動(dòng)劑，受體激動(dòng)劑的使用，比方說(shuō)普拉克索或者說(shuō)這個(gè)吡貝地爾等等，現(xiàn)在可能在有一些平臺(tái)是嚴(yán)禁醫(yī)生說(shuō)出藥名，我覺(jué)得這種規(guī)范是正確的我是堅(jiān)決支持，因?yàn)獒t(yī)生說(shuō)出藥名之后，很多患者就馬上抄作業(yè)，說(shuō)某某教授說(shuō)了可以吃這些藥，我上來(lái)就半片、一片的吃，但是他沒(méi)有聽(tīng)到這個(gè)醫(yī)生是不建議患者去照著這個(gè)劑量去吃的，一定是有個(gè)體化，每個(gè)人服藥的劑量都不一樣的，而且需要面診以后再給予這種具體的建議。我想這些方面飲食，因?yàn)楦叩鞍罪嬍硶?huì)綜合你的藥效，我想這一點(diǎn)一定要記住，或者餐前一個(gè)小時(shí)或者餐后一個(gè)半小時(shí)去服藥，我想這個(gè)也是有一定的改善，其他的食譜沒(méi)有，帕金森患者多伴有便秘，我想富含膳食纖維的這種飲食對(duì)患者是有利的，比方說(shuō)多吃蔬菜這個(gè)菠菜芹菜還有這個(gè)全麥的食品是有幫助的。2023年02月20日70
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