放射性膀胱炎的認(rèn)識(shí)與應(yīng)對(duì)措施工作中常會(huì)遇到病人問(wèn)這樣的問(wèn)題：1、我是宮頸癌病人，目前正在接受放射治療，為啥最近小便很不舒服，憋不住，每次一點(diǎn)點(diǎn)，有時(shí)候還很痛，我都不敢喝水了，怕喝多了老要小便，這是什么原因啊？2、我宮頸癌治療后好幾年了，最近經(jīng)常會(huì)小便出血，累的時(shí)候更明顯，注意休息就好一點(diǎn)，這次多的有點(diǎn)嚇人，小便全是血，我這不會(huì)是轉(zhuǎn)移了吧？什么是放射性膀胱炎呢？目前，放療仍是治療宮頸癌的主要手段。50%～60%的患者在盆腔照射3～4周或更短的時(shí)間內(nèi)就會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)放射性膀胱炎，并可能長(zhǎng)期存在。放射性膀胱炎的主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及頑固性血尿，病變嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)頑固性難以控制的動(dòng)脈型出血。為什么會(huì)出現(xiàn)放射性膀胱炎？在解剖上，膀胱就在子宮的前方，距離非常近。因此當(dāng)用放射線來(lái)治療子宮惡性腫瘤時(shí)，膀胱是不可避免地要受到放射性損傷的。大概了解一下放射性膀胱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)很有必要！放射性膀胱炎的診斷：患者必須有明確的盆腔放射治療史，臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)突發(fā)性、反復(fù)性肉眼血尿，或伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者可因?yàn)槌鲅纬赡獕K堵塞尿道而致排尿困難、急性尿潴留、失血性貧血等。超聲波檢查、CT檢查作為輔助檢查也很重要。當(dāng)然膀胱鏡及必要的活組織檢查才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，才能給予患者是否發(fā)生膀胱轉(zhuǎn)移的明確答復(fù)。如何預(yù)防放射性膀胱炎？患者在接受放射治療期間要注意休息，多飲水，勿憋尿，保證充足的睡眠，飲食上避免辛辣刺激。放療前半小時(shí)飲水500ml，保留導(dǎo)尿的患者在飲水前需夾閉尿管，以保證放療時(shí)膀胱有一定程度的充盈，盡量減少膀胱受照的體積從而減少放射性膀胱炎發(fā)生的概率或者減輕其嚴(yán)重程度。放射性膀胱炎的分度及應(yīng)對(duì)措施！患者怎樣把握放射性膀胱炎的嚴(yán)重程度？可以簡(jiǎn)單劃分如下：輕度為尿頻、尿急、尿痛、少量血尿，也可表現(xiàn)為一過(guò)性肉眼血尿；中度為血尿反復(fù)發(fā)作；重度為膀胱陰道瘺形成（小便管不住，從陰道流出）。對(duì)于輕度放射性膀胱炎，患者首先要注意休息，避免勞累，保持睡眠充足，多飲水，保證飲水量2000～3000ml/日，保持小便通暢，必要時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗炎止血藥物控制膀胱刺激癥狀及出血。另外補(bǔ)充大量維生素C可以酸化尿液，避免感染性結(jié)石的形成。經(jīng)以上支持治療后大部分輕度放射性膀胱炎可以治愈。如果遇到輕度放射性膀胱炎癥狀經(jīng)以上措施不能改善，或中重度放射性膀胱炎應(yīng)及時(shí)就診避免延誤病情。

日前，黑龍江72歲的張阿姨來(lái)院復(fù)診，再次見(jiàn)到李旭東教授，她顯得有些激動(dòng)，她說(shuō)“手術(shù)后終于可以睡一個(gè)整覺(jué)了，以前晚上要上十幾次廁所，現(xiàn)在尿頻尿急沒(méi)有了，疼痛也消失了。手術(shù)非常成功，這次總算找對(duì)了醫(yī)生，希望一面小小的錦旗，以表我們的感謝！”半年前，張女士無(wú)明顯誘因感覺(jué)尿頻，夜尿增多，10次/晚，20-50ml/次，伴有下腹會(huì)陰部墜痛，情緒低落時(shí)癥狀最明顯，伴有尿急尿痛，非常痛苦，尿頻讓她整夜整夜的跑衛(wèi)生間，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。為了能夠恢復(fù)正常生活，她曾輾轉(zhuǎn)多家大醫(yī)院就診，都以“抗感染”治療，癥狀緩解不明顯。近2月，患者尿頻尿急尿痛，伴有下腹部會(huì)陰疼痛加重，走投無(wú)路的她，在網(wǎng)絡(luò)查到西安交大一附院泌尿外科李旭東教授擅長(zhǎng)看女性盆底疾病，于是從黑龍江專(zhuān)程到西安就診。李旭東教授接診后，在1月16日評(píng)估病情，確診為間質(zhì)性膀胱炎，建議進(jìn)一步住院手術(shù)治療。李旭東教授介紹：張女士在入院后，術(shù)前評(píng)估她有高血壓病史10年，長(zhǎng)期口服降壓藥，由于監(jiān)測(cè)到血壓波動(dòng)，為了進(jìn)一步控制血壓，我們與心血管內(nèi)科會(huì)診，將血壓控制穩(wěn)定。為進(jìn)一步確診，1月22日為張女士進(jìn)行“經(jīng)尿道膀胱水?dāng)U張術(shù)+膀胱粘膜電灼術(shù)。在全麻下，取截石位，常規(guī)消毒后，電切鏡經(jīng)尿道順利進(jìn)入膀胱，尿道正常，膀胱壁無(wú)明顯出血，膀胱右后側(cè)壁可見(jiàn)處簇狀粘膜充血改變，疑似潰瘍樣改變，未見(jiàn)結(jié)石及新生物。進(jìn)行膀胱測(cè)壓實(shí)驗(yàn)，膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，維持水壓至40cm水柱1分鐘。于粘膜異常處可見(jiàn)霍納潰瘍樣改變，因此術(shù)中診斷為“間質(zhì)性膀胱炎”，術(shù)中將潰瘍處粘膜予以電凝處理。術(shù)后再進(jìn)行抗炎對(duì)癥治療，繼續(xù)給予口服藥物及西施泰灌注藥物綜合治療。術(shù)后張阿姨的尿頻、尿急的癥狀基本恢復(fù)正常，尿痛癥狀也消失了，困擾她大半年的疾病終于得到了有效的治療。間質(zhì)性膀胱炎容易誤診，如果您出現(xiàn)以下現(xiàn)象，要警惕：1、尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多（白天或夜間均尿頻每天可多大數(shù)十次）2、會(huì)陰或者骨盆疼痛3、與子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔炎的臨床表現(xiàn)極為相似4、排尿后癥狀會(huì)獲得緩解5、情緒低落6、誤診為尿路感染、非細(xì)菌性前列腺炎、盆腔炎等疾病。如何診斷間質(zhì)性膀胱炎？1、臨床癥狀為主2、排除其他類(lèi)似間質(zhì)性膀胱炎的疾病或病變3、記錄患者排尿癥狀以便評(píng)估隨后的治療療效，排尿日記有助于衡量患者的尿次和尿量是否到達(dá)IC標(biāo)準(zhǔn)4、輔助檢查尿動(dòng)力學(xué)、B超、CT、膀胱鏡等檢查PBS/IC治療主要分為行為治療，口服藥物治療，膀胱內(nèi)治療及外科手術(shù)治療。1、口服藥物：沒(méi)有專(zhuān)一治療藥物，某些抗抑郁藥有助于減輕間質(zhì)性膀胱炎的疼痛和尿頻2、膀胱水?dāng)U張術(shù)：需在全身麻醉下進(jìn)行膀胱水?dāng)U張，主要有三個(gè)目的：第一，擴(kuò)張前膀胱鏡檢查排除其他可能引起癥狀的原因（如：結(jié)石、腫瘤）第二，作為治療手術(shù)緩解患者癥狀，為患者建立信息，并未可能的灌注治療提供治療機(jī)會(huì)，第三，發(fā)現(xiàn)由于旁觀容量異常。3、膀胱灌注：常用膀胱灌注藥物為透明質(zhì)酸鈉，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫鈉等療效有限4、骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（膀胱起搏器）：膀胱灌注無(wú)效，疼痛明顯患者5、其他治療法：飲食療法、行為調(diào)節(jié)、理療等6、少數(shù)癥狀嚴(yán)重和其他治療發(fā)放無(wú)效的病人可考慮手術(shù)。

女性患者總是有尿意，卻尿量不多，有很多原因，應(yīng)該做詳細(xì)的臨床檢查，首先應(yīng)該進(jìn)行泌尿系統(tǒng)的B超，和殘余尿量的檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)的檢測(cè)，必要時(shí)應(yīng)該做尿動(dòng)力學(xué)和造影的檢測(cè)，排除有沒(méi)有排尿困難，有沒(méi)有膀胱的過(guò)度敏感，有沒(méi)有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的可能性，有沒(méi)有膀胱疼痛綜合征間質(zhì)性膀胱炎的可能性，總而言之有一大類(lèi)的疾病可以引起類(lèi)似的癥狀，因此在臨床上應(yīng)該仔細(xì)的去鑒別，根據(jù)不同的病因做出不同的處理。

二甲基亞楓（DMSO，又名RIMSO-50） 1970年代初期獲得美國(guó)食品和藥物管理局（US Food and Drug Administration）的批準(zhǔn)，用于治療間質(zhì)性膀胱炎的灌注治療。 由于西施泰，肝素和/或愛(ài)必羅的日益普及，亞砜（RIMSO-50）目前已逐漸減少臨床使用。 DMSO是工業(yè)溶劑的稀釋?zhuān)錈o(wú)菌和純化版本，被發(fā)現(xiàn)具有抗發(fā)炎，鎮(zhèn)痛，肌肉松弛，肥大細(xì)胞刺激和膠原蛋白溶解的作用 屬性，從而被開(kāi)發(fā)用于治療間質(zhì)性膀胱炎。 患者可能每1-2周接受一次治療，持續(xù)約15至20分鐘，如果 病情有所改善，建議第二療程。但必須要注意的是， DMSO很少被長(zhǎng)期使用 長(zhǎng)期治療，如果患者對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，也不應(yīng)使用。許多研究 已經(jīng)進(jìn)行了顯示，DMSO的成功率從25％到90％不等。輕度不良事件 （即不適）很常見(jiàn)。 我們必須要注意的是，國(guó)際上， 多年來(lái)，關(guān)于在DMSO中使用合適的劑量一直有很多爭(zhēng)論。 D. Melchior和C.Subah在2002年和2003年AUA年會(huì)上提出： Packer發(fā)現(xiàn)DMSO在FDA批準(zhǔn)的50％濃度下可能會(huì)損害膀胱肌肉，這個(gè)濃度的藥物灌注膀胱，會(huì) 30％的膀胱肌肉痙攣，且持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，其損壞甚至是不可逆的。臨床醫(yī)生和研究人員 會(huì)議上同意DMSO應(yīng)該且僅以雞尾酒形式進(jìn)行膀胱灌注，灌注 濃度應(yīng)低于30％。 俄亥俄州克利夫蘭診所的Ray Rackley醫(yī)師表示，克利夫蘭診所目前已不再使用DMSO進(jìn)行膀胱灌注，并且他認(rèn)為DMSO會(huì)造成許多膀胱損傷，且無(wú)法逆轉(zhuǎn)。主要副作用包括劇烈的膀胱灼痛和不適，大蒜味和異味，膀胱痙攣 和煩躁。 DMSO會(huì)引起動(dòng)物胎兒畸形，因此在懷孕期間禁用。 AUA小組指出：“如果使用DMSO，則小組建議限制滴注停留時(shí)間為15-20分鐘”，因?yàn)楦L(zhǎng)的停留時(shí)間會(huì)帶來(lái)更多的負(fù)面影響 。DMSO建議以雞尾酒方式灌注，每次保留20分鐘，每周一次，連續(xù)6-8周，后續(xù)如果有必要，每月維持一次。但不建議灌注太長(zhǎng)時(shí)間，因?yàn)殚L(zhǎng)期灌注有個(gè)別患者可能存在膀胱攣縮，丟失膀胱的風(fēng)險(xiǎn)

我們只介紹應(yīng)用最廣泛的，有隨機(jī)研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的幾種藥物。1 阿米替林或（黛力新）阿米替林或（黛力新）是一種三環(huán)抗抑郁藥，可阻止神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。阿米替林治療間質(zhì)性膀胱炎的機(jī)制與抗抑郁無(wú)關(guān)，其抗H1－受體的作用能穩(wěn)定肥大細(xì)胞并減少其釋放炎癥介質(zhì)。阿米替林能抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，從而抑制傷害感受器的沖動(dòng)產(chǎn)生，該作用可能與阿米替林能有效緩解間質(zhì)性膀胱炎的疼痛有關(guān)。應(yīng)該說(shuō)阿米替林是迄今為止治療間質(zhì)性膀胱炎最有效的藥物之一，總有效率高達(dá)60～90％。阿米替林公認(rèn)的相關(guān)副作用包括視力模糊，口干和便秘，在該試驗(yàn)中，僅有不到一半的患者可以耐受50 mg或更高的劑量。同樣，另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，在4個(gè)月的隨訪中，阿米替林組VS安慰劑組，其O’Leary‘sant’評(píng)分分別改善了63％和4％，92％報(bào)告至少有一種副作用。有研究報(bào)道了其他口服藥物與阿米替林聯(lián)用的效果：當(dāng)阿米替林與非甾體類(lèi)抗炎藥和其他神經(jīng)病藥物加巴噴丁聯(lián)合使用1個(gè)月后，評(píng)估疼痛的O'Leary Sant評(píng)分和視覺(jué)模擬量表（VAS）統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低2 戊聚糖多硫酸鈉（PPS，ELMIRON）戊聚糖多硫酸鈉（PPS） 是目前FDA官方唯一推薦治療IC/BPS 的口服藥物。90年代初發(fā)現(xiàn)該藥物能在膀胱粘膜表面形成一保護(hù)膜而對(duì)破損的GAG層有修復(fù)作用。一般劑量為100mg，每天三次。早期的臨床研究發(fā)現(xiàn)該藥物的作用主要與服用持續(xù)時(shí)間有關(guān)，服用越久療效越好，提高劑量并無(wú)明顯的療效提高。對(duì)4項(xiàng)448例患者的口服PPS隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示：與對(duì)照組相比，疼痛，尿頻-尿急均明顯改善（成功定義為癥狀減輕> 50％），但夜尿未明顯減少。3 抗組胺藥物抗組胺藥被認(rèn)為可以預(yù)防IC/BPS患者膀胱中肥大細(xì)胞組胺釋放增加。 在一個(gè)涉及36個(gè)患者的小型的隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，西咪替丁顯現(xiàn)出明顯療效 （尤其是恥骨上疼痛和夜尿癥）?？菇M胺藥需要在將來(lái)更大的隨機(jī)分組中進(jìn)一步研究，同時(shí)最好能夠?qū)νㄟ^(guò)活檢區(qū)分出來(lái)的肥大細(xì)胞增多的IC/BPS患者進(jìn)行亞組分析，從而進(jìn)一步確定其作用靶點(diǎn)。 4 加巴噴?。∟eurontin）加巴噴丁一種抗癲癇藥，可用來(lái)治療慢性疼痛。通過(guò)提高疼痛閾值達(dá)到神經(jīng)調(diào)理的作用，可用在疼痛是主要癥狀的IC患者中.5 環(huán)孢霉素A 環(huán)孢菌素A（CSA）是一種免疫抑制藥物，可調(diào)節(jié)T細(xì)胞，常用于移植受者和克羅恩病患者。目前已經(jīng)作為IC/BPS患者的一種治療選擇，并有較好的療效。此藥用于那些服用其他口服藥物無(wú)效的頑固性IC/BPS患者，并且需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)并能夠密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。一項(xiàng)將CSA與PPS進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗(yàn)顯示：CSA在改善尿頻，O'Leary Sant評(píng)分和VAS評(píng)分方面療效更高。但是，也有大量不良事件在CSA組（94％）出現(xiàn)：包括腎毒性，脫發(fā)，高血壓和免疫抑制等。目前已證實(shí)患有Hunner病灶的患者，CSA的療效好于沒(méi)有Hunner病灶的患者（85％比30％）。研究顯示服藥4個(gè)月可見(jiàn)效，但是因不良反應(yīng)停藥的比例占21％。因此，該治療方法僅應(yīng)被用于那些具有Hunner病灶，又對(duì)所有其他口服藥治療均無(wú)效的患者使用，且使用者應(yīng)該有一定的使用經(jīng)驗(yàn)，需要格外注意高血壓與腎功能損壞的可能。CSA的療效同血藥濃度成正比，因此，如何評(píng)估個(gè)體血藥濃度，在療效和副作用間找到平衡，是需要個(gè)體滴定治療仔細(xì)評(píng)估的。

unner在1914年描述了IC/BPS的典型膀胱鏡檢圖，即一個(gè)“隱蔽”的膀胱潰瘍，相應(yīng)的膀胱鏡檢表現(xiàn)為片狀紅色粘膜下小血管?chē)@中央蒼白的瘢痕區(qū)，后來(lái)將該病理表現(xiàn)命名為Hunners潰瘍。之后，水?dāng)U張后出現(xiàn)的“腎小球樣”點(diǎn)片狀出血成為IC/BPS的主要膀胱鏡檢特征。但并非所有的有IC/BPS癥狀的患者膀胱鏡檢都有“腎小球樣”點(diǎn)片狀出血，同樣并非所有的有“腎小球樣”點(diǎn)片狀出血表現(xiàn)的患者都有IC/BPS癥狀。盡管Hunner’s潰瘍與疼痛和尿急有顯著的相關(guān)性，但“腎小球樣”點(diǎn)片狀出血及其嚴(yán)重程度與IC/ BPS的主要癥狀之間并無(wú)明確相關(guān)，另外判斷Hunner’s潰瘍或“腎小球樣”點(diǎn)片狀出血有一定程度的主觀性。 膀胱鏡檢查的目的：① Hunner氏病灶的診斷；② 麻醉下水?dāng)U張；③ 膀胱隨機(jī)活檢除外膀胱原位癌或其他局部病理病變.麻醉下水?dāng)U張：脊髓麻醉或靜脈麻醉，截石位，沖洗液距恥骨聯(lián)合上方80cmH2O，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，觀察膀胱各壁有無(wú)腫物，憩室，結(jié)石，潰瘍和出血，并行隨機(jī)活檢。繼續(xù)灌注膀胱直至沖洗液無(wú)法明顯進(jìn)入膀胱為止（此時(shí)膀胱內(nèi)壓力大致為80cmH2O）。女性患者由于下尿道阻力較低，膀胱在達(dá)到規(guī)定壓力之前可能會(huì)出現(xiàn)灌注液從尿道與膀胱鏡的間隙外漏，可通過(guò)陰道內(nèi)手輔助壓迫尿道內(nèi)膀胱鏡兩側(cè)間隙，直至膀胱內(nèi)液體壓力達(dá)到規(guī)定數(shù)值，以確保膀胱容量測(cè)定的準(zhǔn)確性。嚴(yán)重的間質(zhì)性膀胱炎可能在達(dá)到規(guī)定壓力之前即出現(xiàn)明顯的出血，粘膜撕裂現(xiàn)象，因已達(dá)到診斷目的，可提前中止水?dāng)U張（如僅僅作為診斷性檢查）。達(dá)到80cmH2O壓力后保持1～3分鐘，引流沖洗液，并重新灌注同時(shí)觀察膀胱粘膜。如每象限出現(xiàn)10個(gè)以上出血點(diǎn)，并有三個(gè)象限以上，提示紅斑癥陽(yáng)性（NIDDK診斷標(biāo)準(zhǔn)）。紅斑癥陽(yáng)性，并不是間質(zhì)性膀胱炎的特異性診斷，因?yàn)橐恍┢渌膊』颊咝新樽硐滤當(dāng)U張也會(huì)出現(xiàn)紅斑癥陽(yáng)性，例如:放射性膀胱炎等，因此還需結(jié)合患者的癥狀和其他排他性檢查。此外，麻醉下膀胱最大容量<200ml，則可診斷膀胱攣縮。麻醉下水?dāng)U張還可用于對(duì)20％－30％的患者進(jìn)行治療。Hunner’s 病灶 膀胱鏡下的Hunner’s潰瘍并不是一個(gè)慢性潰瘍表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為特異性的炎性病灶，其特點(diǎn)為水?dāng)U張后膀胱粘膜及粘膜下組織的廣泛裂開(kāi)，“潰瘍”一詞的含義是指在膀胱鏡下，未行水?dāng)U張時(shí)也可以看到特異性的表現(xiàn)：潰瘍中心呈現(xiàn)星形、放射狀的白色瘢痕。 近來(lái)學(xué)術(shù)界建議以Hunner’s病灶一詞取代Hunner’s潰瘍。Hunner’s病灶的典型表現(xiàn)是：病變通常表現(xiàn)為變紅的粘膜區(qū)域，小血管向中央疤痕放射，該區(qū)域有纖維蛋白沉積物或凝結(jié)物附著。隨著膀胱水?dāng)U張后容量的增加，該部位破裂，伴隨著從膀胱粘膜邊緣有類(lèi)似瀑布狀點(diǎn)狀出血滲出，典型的病灶在擴(kuò)張后會(huì)出現(xiàn)局部水腫，水腫周邊擴(kuò)張程度有所不同。