在上一期的推送中我們介紹了一種在女性中很常見的疾病——復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎，也可能造成女性的慢性盆腔痛，膀胱炎的典型臨床表現(xiàn)包括尿痛、尿頻、尿急和恥骨上疼痛，也經(jīng)常出現(xiàn)血尿。若患者存在典型的體征和癥狀，則可臨床診斷膀胱炎。對于有非典型泌尿系癥狀的女性，若尿液分析和/或培養(yǎng)顯示存在膿尿和細(xì)菌尿，則可支持診斷。那么，對于診斷單純性膀胱炎的患者，通常是如何治療的呢？1、經(jīng)驗性抗菌方案選擇急性單純性膀胱炎的抗菌方案選擇取決于感染多重耐藥的革蘭陰性菌的風(fēng)險。通常認(rèn)為，若患者在之前3個月內(nèi)存在以下某種情況，則有較高的多重耐藥的革蘭陰性菌感染風(fēng)險：尿液中分離出多重耐藥的革蘭陰性菌（即，3種或3種以上類別抗菌藥物中各有至少1種藥物不敏感；這包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株）；醫(yī)療機構(gòu)住院史（如，醫(yī)院、療養(yǎng)院、長期危重癥護(hù)理機構(gòu)）；使用了氟喹諾酮類、TMP-SMX或廣譜β-內(nèi)酰胺類藥物（如，第三代或更高級的頭孢菌素類）。2、耐藥風(fēng)險低對于沒有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，通常選擇一種一線抗菌方案（呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素或匹美西林）。對于因某些原因而不能應(yīng)用這些選擇的患者（因為過敏或不耐受，或者過去3個月內(nèi)查出尿液中存在這些藥物的耐藥菌），會選擇替代方案。[（1）一線抗菌藥物選擇]急性單純性膀胱炎經(jīng)驗性治療的優(yōu)選藥物是呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素以及匹美西林，因為這些藥物在有效性和不良反應(yīng)（包括選擇出耐藥微生物的風(fēng)險）之間有良好的平衡。在一線抗菌藥物中，沒有哪種藥物在有效性或不良反應(yīng)的平衡方面具有明顯優(yōu)勢，但有2個例外情況，即TMP-SMX更可能出現(xiàn)耐藥和匹美西林（以及可能還有磷霉素）療效稍差；根據(jù)耐藥率不同，一個地區(qū)的最佳抗菌藥物可能與另一個地區(qū)不同。因此，應(yīng)根據(jù)患者的情況（過敏、耐受性、預(yù)期依從性）、當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)耐藥率、可用性、成本，以及患者和臨床醫(yī)生所愿意承擔(dān)的失敗風(fēng)險而個體化選擇藥物。如果患者在之前3個月內(nèi)使用過其中的一種抗菌藥物，則應(yīng)另選一種抗菌藥物治療。若基于患者情況和既往尿液分離株，所有這些藥物都是合適的選擇，則建議使用呋喃妥因或TMP-SMX而非磷霉素或匹美西林。磷霉素對許多多重耐藥的分離株仍有活性，但過度使用可能導(dǎo)致耐藥率增加，因此，僅將其用于疑似多重耐藥的感染或者其他一線藥物不能使用時。匹美西林療效稍差，但在歐洲較常用，因為其選擇出耐藥菌的風(fēng)險低。對于急性單純性膀胱炎成年女性，無論年齡大小，這些抗菌藥物的選擇和建議的治療持續(xù)時間都是一樣的。一篇關(guān)于若干研究的系統(tǒng)評價在年齡≥65歲的社區(qū)居民中評估了膀胱炎的治療，結(jié)論是理想的方案與推薦用于較年輕成人的方案一樣，且較短期抗菌療程（3-6日）與較長期療程（7-14日）的結(jié)局相似。然而，鑒于這些研究排除了存在泌尿道異常、免疫功能低下狀態(tài)或糖尿病控制不良的女性，對于存在這些共存疾病的女性，最好采用較長療程（如7日）治療。若不能明確診斷是膀胱炎還是早期腎盂腎炎，則按照急性復(fù)雜性尿路感染（包括腎盂腎炎）來治療患者。這種情況下尤其應(yīng)避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林，因為它們不能達(dá)到足夠的腎組織藥物水平。[（2）替代的抗菌藥物選擇]如果因任何因素（如，過敏或擔(dān)心耐藥）導(dǎo)致上述一線抗菌藥物無法應(yīng)用，可選擇口服β-內(nèi)酰胺類藥物（除了匹美西林），若不能使用β-內(nèi)酰胺類藥物，則氟喹諾酮類也是合理的選擇。多項隨機試驗表明，氟喹諾酮類藥物治療急性膀胱炎非常有效，并且氟喹諾酮類藥物比β-內(nèi)酰胺類藥物更有效。然而，耐藥率的增加削弱了氟喹諾酮類的實用性。此外，鑒于對氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂，治療急性膀胱炎的風(fēng)險-獲益平衡支持僅在不能使用其他藥物（包括β-內(nèi)酰胺類藥物）時才采用氟喹諾酮類藥物。若條件允許，氟喹諾酮類藥物應(yīng)僅用于比急性單純性膀胱炎更嚴(yán)重的感染。如果使用氟喹諾酮類，應(yīng)告知患者可能會出現(xiàn)不常見但可能嚴(yán)重的肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。[（3）]若患者因某些原因不能使用任何一線藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物和氟喹諾酮類藥物，則進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇抗菌藥物。對于急性單純性膀胱炎，在無共存疾病女性中開展的研究表明，推遲抗菌治療直到獲得尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果是一種安全的策略。對于存在輕度至中度癥狀的女性，等待結(jié)果期間可使用鎮(zhèn)痛藥對癥治療。若對推遲抗菌藥物治療存有擔(dān)憂（如，因為顯著的膀胱癥狀），則在等待培養(yǎng)結(jié)果期間，可以使用一種最初因擔(dān)心可能耐藥而避免使用的藥物（如，一線藥物、β-內(nèi)酰胺類藥物或氟喹諾酮類藥物）進(jìn)行經(jīng)驗性治療。或者，如擔(dān)憂存在更嚴(yán)重感染危險因素（如，基礎(chǔ)系統(tǒng)病況或免疫功能低下狀態(tài)）的患者口服藥物可能治療失敗，則可通過初始靜脈給藥治療患者。3、耐藥高風(fēng)險對于有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，首先要進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗。對于經(jīng)驗性治療，口服選擇包括呋喃妥因一水化物/粗晶、磷霉素，或者可使用匹美西林時也可選擇該藥，除非患者在過去3個月內(nèi)被證實有分離株對這些藥物耐藥。若基于患者情況（過敏、不耐受、藥物相互作用）和既往尿液分離株結(jié)果，所有這些藥物都可選擇，建議使用呋喃妥因。贊成僅在以下情況下使用磷霉素：確證多重耐藥的革蘭陰性感染，或者不能選擇呋喃妥因且匹美西林不如磷霉素有效時。據(jù)研究報道，呋喃妥因、磷霉素和匹美西林對部分多重耐藥的微生物仍有臨床活性，其中包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶分離株。例如，一項病例對照研究納入了113例存在產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌性尿路感染的患者，未檢測到對磷霉素耐藥，且該藥臨床治愈率很高（93%）。如果出于耐藥性或其他顧慮而無法使用任何這些藥物，推遲抗菌藥物治療，直到能根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇治療方案。4、導(dǎo)向性抗菌方案選擇急性單純性膀胱炎女性患者經(jīng)常在沒有培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果的情況下接受經(jīng)驗性治療。若開展了這類檢查（如，因為耐藥或重度感染風(fēng)險），則檢查結(jié)果可用于指導(dǎo)治療方案的選擇或調(diào)整。只要分離株的藥敏結(jié)果支持，抗菌方案的選擇順序大致遵循經(jīng)驗性抗菌方案的選擇順序；呋喃妥因、TMP-SMX、磷霉素和匹美西林（若可用）是首選藥物，其次是β-內(nèi)酰胺類藥物，然后是氟喹諾酮類藥物。若腸球菌或B組鏈球菌是培養(yǎng)過程中生長的唯一分離株并且被確定為膀胱炎的病原體，那么只要分離株對阿莫西林敏感，則阿莫西林常常是首選藥物。5、其他干預(yù)措施[（1）對癥治療]急性單純性膀胱炎的癥狀應(yīng)在使用抗菌治療48小時內(nèi)有所緩解。事實上，在開始抗菌治療后數(shù)小時內(nèi)，尿痛通常會減輕。在此期間，對于一些存在重度尿痛的患者，按需使用泌尿系鎮(zhèn)痛藥可能有助于緩解不適。2日療程通常足以等到抗菌藥物治療使患者癥狀緩解，同時也能最大程度削弱炎癥反應(yīng)。[（2）存在泌尿系統(tǒng)異常的患者]在許多情況下，有基礎(chǔ)功能性或解剖性泌尿道異常（如，留置導(dǎo)尿管、尿道支架、神經(jīng)源性膀胱、腎結(jié)石）的患者會在發(fā)生尿路感染時出現(xiàn)全身性癥狀（如，發(fā)熱或自主神經(jīng)反射異常），因此這些患者需要按照復(fù)雜性尿路感染來處理。如果急性單純性膀胱炎患者經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀緩解，則可以不需要隨訪性尿培養(yǎng)。若患者在48-72小時的經(jīng)驗性抗菌治療后癥狀仍持續(xù)存在或治療后幾周內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，則應(yīng)針對可能導(dǎo)致這些癥狀的其他潛在病況和可能降低臨床療效的因素開展進(jìn)一步評估。這包括尿培養(yǎng)和使用另一種抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗性治療。隨后的治療應(yīng)根據(jù)致病菌分離株藥敏譜來調(diào)整。若使用了恰當(dāng)?shù)目咕幬锏Y狀仍持續(xù)存在，則可進(jìn)行泌尿系統(tǒng)評估和放射影像學(xué)檢查（通常采用CT），以評估是否存在會干擾抗菌藥物治療效果的解剖學(xué)異常。綜 上急性單純性膀胱炎的抗菌方案選擇取決于感染多重耐藥的革蘭陰性菌的風(fēng)險，對于沒有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，通常選擇一種一線抗菌方案（呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素或匹美西林），對于有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，首先要進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有針對性的抗菌藥物。

一、前列腺癌患者行盆腔放療出現(xiàn)尿血是怎么回事？這是因為可能發(fā)生了放射性膀胱炎，發(fā)生原因：在解剖結(jié)構(gòu)上，膀胱緊鄰前列腺，所以在對前列腺放療時，膀胱會不可避免地受到射線照射而發(fā)生反應(yīng)。并且在膀胱照射3~4周或更短時間內(nèi)，有50~60%患者會發(fā)生放射性膀胱炎。其發(fā)生主要與膀胱的照射體積和照射劑量有關(guān)。臨床發(fā)病時間具有較大的差異性，在放療后6個月內(nèi)會出現(xiàn)急性型癥狀，而治療6個月~2年出現(xiàn)亞急性型癥狀，治療2~10年出現(xiàn)慢性型癥狀，大部分患者在放射治療后2~5年發(fā)病，最長可達(dá)20年。臨床表現(xiàn)：以無痛性、突發(fā)性血尿為主要表現(xiàn)，具有難以控制、反復(fù)性、持續(xù)性的特點，大部分合并尿急、尿頻、排尿困難等癥狀，一些患者因為合并感染而出現(xiàn)尿痛癥狀，嚴(yán)重的情況下，甚至出現(xiàn)急性尿潴留，并且一些患者的下腹墜脹疼痛明顯，常見體征為下腹恥骨上區(qū)觸痛，其他全身表現(xiàn)包括白細(xì)胞增多、發(fā)熱等。如何診斷：采用輔助檢查（膀胱鏡檢查、CT以及超聲）、臨床表現(xiàn)以及盆腔放療病史相結(jié)合的方法做出診斷。二、如何治療放射性膀胱炎？1、對癥支持治療：適用于病情較輕的患者，包括止血、抗生素對膀胱出血和刺激癥狀進(jìn)行控制；貧血者飲食療法，必要時成分輸血；補充維生素C可酸化尿液，避免感染性結(jié)石形成。2、高壓氧療法：高壓氧能夠?qū)ρ茉偕鸬椒e極作用，促進(jìn)膀胱粘膜修復(fù)，可逆轉(zhuǎn)疾病狀態(tài)。對出血性膀胱炎具有70~80%的治愈率。但不適用于：既往行骨膜重建、骨膜自發(fā)穿孔、氣胸、肺氣腫者、阿奇霉素或順鉑治療史、活動性病毒感染者、殘存腫瘤者。3、藥物灌注療法：癥狀較輕的患者，常規(guī)的利尿和水化能夠有效緩解癥狀，對于出血比較嚴(yán)重的患者，可運用化學(xué)藥物進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注，包括：凝血酶、雌激素、前列腺素、硝酸銀、甲醛以及明礬等。4、醫(yī)用三氧療法：是一種新型的治療手段，運用三氧處理的重蒸餾水對放射性膀胱炎患者進(jìn)行膀胱內(nèi)滴注，血尿癥狀可得到有效控制。5、外科干預(yù)：由于一些患者經(jīng)高壓氧或灌注治療后，無法獲得較好的療效，并且容易反復(fù)發(fā)作，在這種情況下，可以運用外科治療方法，包括超選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈分支栓塞術(shù)、髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)、經(jīng)尿道注入硬化劑、YAG激光止血以及經(jīng)尿道電凝術(shù)等。對于危及生命安全、大出血或其他療法無效的患者，尿路分流手術(shù)是比較有效的一種方法，比如輸尿管皮膚造口術(shù)、單純膀胱切除術(shù)等。三、如何預(yù)防放射性膀胱炎？1、醫(yī)生優(yōu)化治療方案：根據(jù)膀胱組織的耐受量，制定個體化放療方案，降低膀胱照射量。2、患者做好膀胱充盈：可重復(fù)的膀胱充盈是降低放射性膀胱炎的重要措施，囑患者在耐受范圍內(nèi)適當(dāng)充盈膀胱200~400ml。具體做法：先小便排空膀胱，喝水300~500ml，憋尿30min~50min。可使用膀胱測量儀，保證每次膀胱充盈程度的一致性。

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般是指由各種功能性或（和）器質(zhì)性原因引起的表現(xiàn)為盆腔及其周圍組織的非周期性疼痛的一組疾病或綜合征。時間至少持續(xù)3-6個月，嚴(yán)重至足以導(dǎo)致功能喪失或需要治療，且與妊娠無關(guān)。慢性盆腔痛的可能病因有多種，可源自盆腔內(nèi)任何器官系統(tǒng)的病變或功能障礙，并且，無論是否有可識別的解剖學(xué)病變，慢性盆腔痛也可以是一種中樞性疼痛綜合征。在之前的推送中，我們介紹了間質(zhì)性膀胱炎也有可能導(dǎo)致慢性盆腔痛，實際上，女性較常發(fā)生的復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎有時也會造成盆腔的慢性疼痛，那什么是復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎呢？有哪些危險因素會導(dǎo)致女性的單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝泌尿道感染包括膀胱炎和腎盂腎炎，復(fù)發(fā)性尿路感染是指6個月內(nèi)發(fā)生2次及以上感染，或1年內(nèi)發(fā)生3次及以上感染。目前認(rèn)為大多數(shù)復(fù)發(fā)性感染為再感染而非復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)是由同一尿路致病菌株引起感染），不過持續(xù)性病灶偶爾可引起感染復(fù)發(fā)。1復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎在女性中有多么常見？年輕健康女性的泌尿道在解剖和生理方面通常沒有問題，但仍常見復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎。一項研究納入了首次發(fā)生尿路感染的女大學(xué)生，其中27%在初始感染后6個月內(nèi)出現(xiàn)了至少1次經(jīng)培養(yǎng)證實的復(fù)發(fā)，2.7%在這期間出現(xiàn)了第2次復(fù)發(fā)。與其他微生物引起首次尿路感染的女性相比，首次感染由大腸埃希菌引起的女性似乎更可能在6個月內(nèi)發(fā)生第2次尿路感染。一項芬蘭的研究納入了17-82歲、存在大腸埃希菌膀胱炎的女性，其中44%在1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。據(jù)推測，復(fù)發(fā)性膀胱炎的發(fā)病機制與散發(fā)性感染相同。因此，對于正常宿主，大多數(shù)尿路病原體起源于直腸菌群，其可定植于尿道周圍區(qū)域和尿道，并上行至膀胱。越來越多的證據(jù)表明，陰道正常菌群的改變，尤其是產(chǎn)過氧化氫乳酸桿菌的丟失，可能會使女性易于發(fā)生陰道口大腸埃希菌定植，進(jìn)而發(fā)生尿路感染。女性中一些相同菌株引起的復(fù)發(fā)性尿路感染可能是由于先前尿路感染后持續(xù)存在于膀胱上皮細(xì)胞中的病原體造成的再感染。已在膀胱炎女性尿液中的脫落細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)了細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌群落。如果引起復(fù)發(fā)性感染的致病菌與初次感染的致病菌不同，則將復(fù)發(fā)性尿路感染歸類為再感染。但感染病原體通常存留于直腸中；當(dāng)復(fù)發(fā)性感染為相同病原體所致時，通常不能鑒別復(fù)發(fā)與再感染。在臨床實踐中，如果感染菌株相同且復(fù)發(fā)性感染發(fā)生于初次感染治療完成后2周內(nèi)，則可大致將復(fù)發(fā)性尿路感染定義為復(fù)發(fā)。而治療后2周以上出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性尿路感染則被認(rèn)為是再感染，即使感染病原體與初次感染相同。對于沒有接受抗生素治療的患者，如果在兩次尿路感染間期有尿培養(yǎng)陰性的記錄，則復(fù)發(fā)性感染也被歸為再感染。大多數(shù)復(fù)發(fā)性膀胱炎似乎都是再感染。初始感染菌株從尿路消除后可繼續(xù)存留于糞便菌群中，并隨后再次定植于陰道口和膀胱，從而引起復(fù)發(fā)性尿路感染。事實上，長期前瞻性研究已證實，大腸埃希菌菌株能夠在1-3年后引起復(fù)發(fā)性尿路感染，盡管在發(fā)生下次感染前已給予了恰當(dāng)治療且重復(fù)尿培養(yǎng)沒有發(fā)現(xiàn)微生物。然而，大多數(shù)復(fù)發(fā)性感染發(fā)生于初始感染后最初3個月內(nèi)。2有哪些危險因素導(dǎo)致女性更容易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)呢？宿主的遺傳、生物和行為因素似乎會使健康年輕女性易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)。（1）生物或遺傳因素研究顯示，與無復(fù)發(fā)病史的女性相比，復(fù)發(fā)性膀胱炎女性更可能存在尿路病原體陰道定植，在無癥狀期也是如此。這種差異的部分原因似乎是，與無復(fù)發(fā)性感染的女性相比，尿路致病性大腸菌群更傾向于黏附在有復(fù)發(fā)性尿路感染病史女性的尿路上皮細(xì)胞。遺傳決定因子似乎可解釋部分女性中這種潛在易感性。復(fù)發(fā)性尿路感染女性和復(fù)發(fā)性腎盂腎炎女性中分別存在非分泌型表型和P1表型的過表達(dá)。此外，來自ABH血型抗原非分泌型女性的尿路上皮細(xì)胞中尿路致病性大腸埃希菌的黏附性比分泌型女性更大。非分泌型個體的尿路上皮細(xì)胞能選擇性表達(dá)可結(jié)合尿路致病性大腸埃希菌的獨特紅細(xì)胞系列糖脂受體，這可能為非分泌型個體易發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染提供了生化解釋。對于具有復(fù)發(fā)性尿路感染的其他強烈危險因素（如，使用殺精劑或性交較頻繁）的女性，非分泌型表型與復(fù)發(fā)性尿路感染之間的相關(guān)性可能不那么重要。（2）行為危險因素性交和陰道隔膜、殺精劑都是尿路感染的強烈且獨立的危險因素。甚至使用表面涂有殺精劑的避孕套也會導(dǎo)致尿路感染的風(fēng)險增加。近期抗生素使用可對動物及人類胃腸道和陰道菌群產(chǎn)生不良影響，也與尿路感染風(fēng)險增加強烈相關(guān)。然而，復(fù)發(fā)性尿路感染的特異性危險因素受到的關(guān)注相對較少。一項大型病例對照研究納入了具有和不具有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的兩組女性，多變量分析發(fā)現(xiàn)，性交頻率是復(fù)發(fā)性尿路感染最強烈的危險因素。其他確定的危險因素有：在過去一年內(nèi)使用過殺精劑；在過去一年內(nèi)有新的性伴侶；在15歲或之前首次發(fā)生尿路感染；母親有尿路感染病史。后兩種關(guān)聯(lián)進(jìn)一步證實了在部分復(fù)發(fā)性尿路感染女性中遺傳因素可能較為重要。這項大型研究或一些較早期研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性尿路感染病史與下列因素沒有相關(guān)性：性交前和性交后排尿模式、排尿頻率、延遲排尿習(xí)慣、擦拭模式、沖洗（陰道）、使用熱水浴缸、經(jīng)常穿連褲襪或緊身褲、或者體質(zhì)指數(shù)。（3）盆腔解剖學(xué)盆腔解剖結(jié)構(gòu)可能會使一些女性容易發(fā)生復(fù)發(fā)性尿路感染，特別是沒有尿路感染外源性危險因素的女性。一項研究納入了213例女性，其中100例有復(fù)發(fā)性尿路感染史，而113例對照者無該病史，研究者對他們的會陰解剖結(jié)構(gòu)測量、排尿后殘余尿量及排尿特征（如，峰值流率、達(dá)峰時間）進(jìn)行了評估。病例組的尿道肛門平均距離比對照組顯著更短（4.8cm vs 5.0cm，p=0.03）。雖然這種差異的生物學(xué)意義不確定，但在沒有使用殺精劑女性中該差異最明顯。然而，病例組與對照組在尿道長度、排尿后殘余尿量或排尿特征方面并無差異。（4）絕經(jīng)后女性一項病例對照研究納入了149例有復(fù)發(fā)性尿路感染病史的健康絕經(jīng)后女性和53例無尿路感染病史的對照者，發(fā)現(xiàn)影響膀胱排空的機械性和/或生理性因素與復(fù)發(fā)性尿路感染強烈相關(guān)。這些結(jié)果與上述絕經(jīng)前女性的主要行為危險因素形成了對比。這項研究發(fā)現(xiàn)，3個泌尿系統(tǒng)因素為復(fù)發(fā)性尿路感染的重要因素：尿失禁（病例組和對照組，41% vs 9%）；存在膀胱膨出（19% vs 0）；排尿后殘余尿（28% vs 2%）。多變量分析表明，以下因素與復(fù)發(fā)性尿路感染的相關(guān)性最強（排除了膀胱膨出或排尿后殘余尿，因為對照組的發(fā)生率較低）：尿失禁（OR 5.79）；絕經(jīng)前具有尿路感染病史（OR 4.85）；非分泌型狀態(tài)（OR 2.9）。(5)尿路病原體的毒力決定因子現(xiàn)已證實，尿路病原體的某些毒力決定因子為它們定植和引起感染的能力提供選擇性優(yōu)勢。然而，尚不清楚引起復(fù)發(fā)性尿路感染的菌株的細(xì)菌毒力決定因子是否與引起散發(fā)性尿路感染的毒力因子不同。與沒有復(fù)發(fā)性尿路感染的女性相比，復(fù)發(fā)性尿路感染女性是否具有尿路毒力菌株定植的傾向，這點也不清楚。綜 上復(fù)發(fā)性單純性膀胱炎是一種在年輕女性中很常見的疾病，宿主的某些遺傳、生物、行為因素特征似乎會使健康年輕女性易發(fā)生單純性膀胱炎及其復(fù)發(fā)。在下一期的推送中，將介紹單純性膀胱炎的常見癥狀及診斷方法。

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）定義為在沒有感染和其他可識別病因情況下出現(xiàn)的一種被認(rèn)為與膀胱相關(guān)的令人不快感（疼痛、壓迫和不適），并伴有超過6周的下尿路癥狀。在之前推送中，介紹了IC/BPS也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，以及IC/BPS的常見臨床表現(xiàn)和診斷方法，那么對于診斷為IC/BPS的患者，應(yīng)該如何治療呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝IC/BPS是一種慢性疼痛綜合征，病因尚未明確。因此，目前尚無根治性治療，治療目標(biāo)是緩解癥狀以達(dá)到滿意的生存質(zhì)量。有很多種IC/BPS的治療方法，但沒有任何一種療法被證實對所有IC/BPS患者均有效。IC/BPS的治療困難源于幾個因素，包括：缺乏對該病病因的明確認(rèn)識，普遍認(rèn)為IC/BPS包括了1種或多種尚未界定的疾病，因此，無法針對基礎(chǔ)的病理生理學(xué)開展治療；不同患者的IC/BPS癥狀差異很大；該病及治療結(jié)局測量指標(biāo)的定義各不相同，這也妨礙了研究結(jié)果的解讀及其在臨床治療中的應(yīng)用；很少有關(guān)于IC/BPS治療的有效性和安全性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)（例如，隨機試驗）。沒有任何一種治療能夠一致有效地緩解所有患者的癥狀。這點在間質(zhì)性膀胱炎數(shù)據(jù)庫研究中得到了闡明，該研究中581例IC/BPS女性在數(shù)年隨訪期間接受了183種不同類型的治療，結(jié)果顯示沒有任何一種治療能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)患者均有效。IC/BPS的治療策略是先根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷，再根據(jù)患者癥狀的特點和嚴(yán)重程度采取階梯式治療。另一種方法是根據(jù)患者的主要癥狀制定個體化治療方案。不同的IC/BPS治療方法在不良反應(yīng)的風(fēng)險和治療的侵入性方面各不相同。將按風(fēng)險由低到高的順序介紹治療方法，對于大多數(shù)患者適合先采取風(fēng)險較低的方案，失敗后再轉(zhuǎn)向風(fēng)險更高的方案（例如，從一線治療轉(zhuǎn)為二線治療）。經(jīng)過一段合理的治療時間之后，若無效，則應(yīng)停用該治療。合理的治療時間可能因治療類型而異，應(yīng)由臨床醫(yī)生和患者共同決定。有些患者可能適合采取序貫或同步聯(lián)合治療，但是每種治療應(yīng)單獨啟動，以便能夠監(jiān)測癥狀改善情況并終止無效的治療。如果在數(shù)次嘗試一線和二線治療后均無改善，應(yīng)重新考慮IC/BPS的診斷是否正確。這類情況下，恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ菍⒒颊咿D(zhuǎn)診至專科醫(yī)生處。個體患者的特點可能會影響治療方法的選擇，包括：癥狀特點（嚴(yán)重程度、部位、進(jìn)展）；既往有效或無效的治療；共存疾?。汉喜⒙圆。ɡ?，纖維肌痛、腸易激綜合征、抑郁、焦慮）的IC/BPS患者，需要采取多學(xué)科治療才能實現(xiàn)最佳治療；患者的意愿。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重性和進(jìn)展以及患者的意愿，對于某些患者，可能適合快速轉(zhuǎn)為更積極的治療。例如，對于癥狀迅速惡化的患者，如果采用口服藥沒有很快見效，則可選擇轉(zhuǎn)為經(jīng)膀胱鏡進(jìn)行水?dāng)U張和膀胱內(nèi)治療。治療IC/BPS患者的第一步是對該病進(jìn)行宣教，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥狀變異性及其慢性性質(zhì)。應(yīng)當(dāng)要闡述膀胱的正常功能。許多患者經(jīng)歷了漫長的診斷過程，在此期間患者遇到的臨床醫(yī)生對IC/BPS不熟悉，并可能對這類癥狀持不確定和懷疑態(tài)度。確定IC/BPS的診斷可使這些患者得到極大的安慰和認(rèn)可。重要的是要告知患者應(yīng)對療程和結(jié)局抱有合理的期望值，應(yīng)告知患者癥狀可以得到充分的緩解，但這可能需要多次嘗試不同類型的治療。01一線治療一線治療的風(fēng)險最小，應(yīng)對所有患者提供一線治療。對于輕度IC/BPS患者，單用一線治療即可能有效。然而，根據(jù)臨床經(jīng)驗，大部分患者還需要其他治療才能充分控制癥狀。應(yīng)與所有患者討論自我護(hù)理和行為矯正，并且在可行的情況下實施。此類策略包括：（1）在膀胱或會陰部使用局部熱敷或冷敷。（2）避免可以加重癥狀的活動、食物或飲料：常見刺激物包括咖啡因、酒精、人工甜味劑、辣椒及含有維生素C的食物。列出一份可以嘗試、應(yīng)該限制或避免的食物清單，可能對患者有所幫助。癥狀緩解前不要攝入應(yīng)避免的食物，緩解后可重新攝入。根據(jù)經(jīng)驗，大多數(shù)食物敏感的患者都知道哪些食物應(yīng)該避免，并已經(jīng)將其從膳食中去除。關(guān)于食物對間質(zhì)性膀胱炎影響的研究極為有限；然而，在一項極為小型的隨機試驗中，與使用常規(guī)飲食的患者相比，30例遵循特別定制飲食的患者在3個月及1年時均存在間質(zhì)性膀胱炎癥狀改善。還應(yīng)要求患者識別并避免可能會加重膀胱癥狀的運動、娛樂活動、性行為或體位。癥狀日記可能有助于一些患者識別這些因素。（3）液體管理：液體和排尿日記可以提供用于指導(dǎo)液體管理推薦的信息；對每位患者的液體管理推薦應(yīng)該個性化制定。尿液濃縮時癥狀加重的患者可能會發(fā)現(xiàn)增加液體攝入有所幫助。其他在膀胱充盈時出現(xiàn)疼痛的患者可能會發(fā)現(xiàn)適度的液量限制可能會提供一定的癥狀緩解。應(yīng)指示患者避免大量攝入液體。大多數(shù)患者的每日液體攝入量沒有必要超過2L。限制液體攝入的患者應(yīng)該盡量保持尿液呈淡黃色。（4）訓(xùn)練膀胱憋尿功能：來自136例IC/BPS患者的前瞻性研究數(shù)據(jù)支持行為矯正訓(xùn)練的效果，這些患者接受了宣教、癥狀管理（肌肉拉伸、冷敷/熱敷、避免疼痛誘因）、液體管理、膳食調(diào)整和膀胱訓(xùn)練的行為矯正訓(xùn)練。12周時，這些患者中有45%稱癥狀得到中度或顯著改善。02二線治療（1）理療：一些IC/BPS患者在體格檢查時存在盆底肌壓痛。對于這些患者，尤其是當(dāng)觸診這些肌肉可以再現(xiàn)疼痛癥狀時，建議只進(jìn)行理療，或者聯(lián)合使用理療與其他治療。一項隨機試驗對這種治療的有效性進(jìn)行了最佳闡述，該試驗在IC/BPS女性中比較了盆底理療與傳統(tǒng)全身保健按摩的情況。理療組的整體有效率顯著更高（59% vs 29%）且有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組不良事件發(fā)生率沒有差異。重要的是該試驗僅納入了體檢時有盆底肌壓痛的女性；盆底理療對無肌肉壓痛的女性的療效尚不明確。盆腔理療包括治療骨盆肌肉壓痛點、激痛點、結(jié)締組織缺乏彈性和肌肉異常。這類治療應(yīng)由接受過盆腔軟組織手法操作和康復(fù)專門訓(xùn)練的理療師來進(jìn)行。（2）口服藥物：治療開始時通常使用口服藥物。如果這些藥物不能緩解癥狀或患者不能很好耐受，則使用基于膀胱導(dǎo)管插入或膀胱鏡的治療。目前尚無關(guān)于口服藥治療IC/BPS的對比研究；藥物的選擇取決于不良反應(yīng)的風(fēng)險和患者的意愿。對于大多數(shù)IC/BPS患者，建議使用阿米替林作為初始口服藥物，而不是其他藥物。對于阿米替林無效或受其不良反應(yīng)困擾的患者，可能適合采用戊聚糖多硫酸鈉（PPS）治療。對于IC/BPS合并過敏性疾病的患者亞組，建議使用抗組胺藥作為初始口服藥物。對于訴夜間頻繁排尿而失眠的患者，可在睡前使用抗組胺藥（例如，羥嗪），因為這類藥物的催眠作用可能對這部分患者有所幫助。此外，在實踐中，對于有其他過敏性疾病的患者，我們也使用抗組胺藥作為初始口服藥物。這種方法是基于一種假設(shè)，即超敏反應(yīng)可能是導(dǎo)致膀胱癥狀的原因（例如，研究發(fā)現(xiàn)膀胱壁的肥大細(xì)胞增多）。PPS可能在治療開始3-6個月過后才會緩解癥狀，因此患者必須愿意接受持續(xù)至少3-6個月的嘗試性治療。由于PPS的副作用通常非常輕微，所以如果患者擔(dān)心藥物引起的鎮(zhèn)靜（阿米替林或抗組胺藥治療可引起），則PPS是一種較好的藥物。▼阿米替林：阿米替林在治療后不久就能觀察到療效，因此是IC/BPS初始藥物治療最廣泛使用的藥物。阿米替林似乎在較高劑量時最為有效，然而較高劑量也會引起惱人的或危險的不良反應(yīng)，因此這類劑量的使用受到限制。三環(huán)類抗抑郁藥被認(rèn)為具有鎮(zhèn)痛作用，還可以緩解慢性疼痛引起的抑郁癥狀。不良反應(yīng)包括抗膽堿能作用（例如，口干、尿潴留）、鎮(zhèn)靜、體重增加、直立性低血壓和心臟傳導(dǎo)異常。戊聚糖多硫酸鈉（PPS）：根據(jù)隨機試驗數(shù)據(jù)，PPS在減少IC/BPS癥狀方面有輕微的療效，PPS是美國FDA唯一批準(zhǔn)用于治療IC/BPS的口服藥物。已提出的PPS作用機制是其能重建尿路上皮表面缺損的糖胺聚糖（GAG）保護(hù)層。事實上，僅極少量PPS被胃腸道吸收并隨尿液排泄。治療有效者與治療無效者的尿液PPS濃度并沒有顯著差異。一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)，PPS治療IC/BPS不如環(huán)孢素A（CyA）有效。然而，由于有重度不良反應(yīng)的風(fēng)險，所以環(huán)孢素A是五線治療?？菇M胺藥：羥嗪是最常用于治療IC/BPS的抗組胺藥。如上所述，使用抗組胺藥治療IC/BPS是基于一種假設(shè)，即超敏反應(yīng)參與了該病的發(fā)生機制。同樣基于這一可能機制，有少量關(guān)于使用孟魯司特治療IC/BPS的報道。其他藥物西咪替?。何鬟涮娑〔怀Ｓ糜谥委烮C/BPS，在臨床中發(fā)現(xiàn)西咪替丁無效。人們對西咪替丁用于治療IC/BPS的關(guān)注是基于西咪替丁的抗炎作用。雖然很少有數(shù)據(jù)支持使用西米替丁，但其副作用也非常輕微。癥狀輕微且主要擔(dān)心藥物副作用的患者可能適合這種治療。西地那非：一項納入48例女性的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在3個月時，與安慰劑相比，西地那非治療（25mg）改善了間質(zhì)性膀胱炎癥狀和問題評分以及尿動力學(xué)指標(biāo)。該研究排除了經(jīng)膀胱水?dāng)U張治療有效的女性。該藥還有待于進(jìn)一步研究。03三線治療三線治療需要使用膀胱鏡，通常在手術(shù)室中經(jīng)鎮(zhèn)靜或全身麻醉后進(jìn)行。由于三線治療比二線治療的侵入性更強，所以僅用于受到癥狀困擾且其他治療失敗的患者。所有IC/BPS患者均可進(jìn)行膀胱水?dāng)U張治療，如果存在Hunner潰瘍，則操作時通常一并治療。（1）膀胱水?dāng)U張：膀胱水?dāng)U張在治療IC/BPS中的應(yīng)用有很大差異，通常取決于臨床經(jīng)驗。如果初始嘗試口服藥物未能有效減輕癥狀或者患者的癥狀迅速進(jìn)展，通常會將膀胱水?dāng)U張用作一種治療措施。反復(fù)進(jìn)行治療性水?dāng)U張僅用于獲得明顯且持續(xù)緩解（>6個月）的患者。膀胱水?dāng)U張在傳統(tǒng)上用于診斷IC/BPS，但也被認(rèn)為具有治療作用，因為部分患者稱在該操作后癥狀獲得了長時間緩解。這種作用可能是由于破壞了膀胱壁內(nèi)的感覺神經(jīng)。僅有少數(shù)觀察性研究評估了使用膀胱水?dāng)U張治療IC/BPS的情況。一些研究報道70%-80%的患者的癥狀有所改善，而其他研究報道僅有40%的患者獲得改善。膀胱水?dāng)U張的缺點在于有些患者在該操作后癥狀會暫時加重，并且改善通常只持續(xù)較短的時間（高血壓、免疫抑制、毛發(fā)生長、牙齦增生、感覺異常、腹痛、潮紅和肌肉疼痛。06六線治療尿流改道術(shù)是治療IC/BPS的最后手段。這是一種外科操作，可能會導(dǎo)致重度圍術(shù)期并發(fā)癥和持續(xù)存在的并發(fā)癥。這種手術(shù)僅用于符合下述標(biāo)準(zhǔn)的患者：癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；已排除引起癥狀的其他病因；所有其他IC/BPS治療均已失敗；相比于該手術(shù)帶來的風(fēng)險和生活方式改變，患者更為看重其帶來的癥狀緩解。尿流改道術(shù)是將輸尿管從膀胱上切除，并將尿液改道至不可控性尿道造口或可控性導(dǎo)尿式尿袋。這些復(fù)雜的重建手術(shù)利用腸段來構(gòu)造新的貯尿囊。尿流改道術(shù)能夠可靠地緩解尿頻和夜尿的癥狀，但即使同時進(jìn)行了膀胱切除術(shù)，盆腔疼痛可能會持續(xù)存在。07疼痛的治療（1）使用鎮(zhèn)痛藥：IC/BPS患者可能會在治療中的任意時間點需要使用鎮(zhèn)痛藥，其目的在于盡量減輕疼痛和最大程度地保留功能。一般而言，鎮(zhèn)痛藥用于短期緩解膀胱疼痛發(fā)作，而不是作為主要治療。這些藥物的使用取決于不良反應(yīng)的風(fēng)險和藥物依賴性。與其他慢性疼痛疾病一樣，某些IC/BPS患者可能需要長期使用鎮(zhèn)痛藥。（2）泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥：泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥（例如，非那吡啶、烏洛托品）用于短期治療。不建議長期使用這些藥物，因為可能會引起并發(fā)癥，例如肝/腎功能障礙。（3）口服和經(jīng)皮鎮(zhèn)痛藥：使用非麻醉類和麻醉類鎮(zhèn)痛藥的原則與用于治療其他慢性疼痛的原則相同。如果需要長期使用鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)診至疼痛管理?？漆t(yī)生處。（4）膀胱內(nèi)灌注利多卡因：對于重度膀胱疼痛急性發(fā)作的IC/BPS患者，可采用膀胱內(nèi)灌注利多卡因加肝素和/或碳酸氫鈉作為挽救治療。這種治療需要插入膀胱導(dǎo)管，僅用于采用泌尿系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥或口服非麻醉類鎮(zhèn)痛藥或其他IC/BPS治療未見緩解的患者。膀胱內(nèi)治療通常在診室中進(jìn)行，但是對于尚未找到其他有效治療且重度膀胱疼痛頻繁發(fā)作的患者，可由泌尿?qū)？漆t(yī)生指導(dǎo)患者在家中實施這種治療。膀胱內(nèi)灌注利多卡因加肝素和/或碳酸氫鈉主要是基于臨床經(jīng)驗。膀胱內(nèi)灌注利多卡因的潛在不良反應(yīng)包括泌尿道感染、排尿困難、尿道刺激和膀胱疼痛加重。（5）共存疾病的治療：應(yīng)治療引起膀胱疼痛或盆腔其他部位疼痛的慢性病，因為改善相關(guān)疾病通?？梢源龠M(jìn)患者的總體健康。證據(jù)表明，任何盆腔或腹部臟器的敏化都可能導(dǎo)致膀胱的敏感性增加。因此，治療共存疾病很重要，這些包括外陰痛，或者子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)、炎癥性腸病、憩室炎、腸易激綜合征和纖維肌痛等其他慢性盆腔疼痛病因。由于IC/BPS患者通常被診斷出1種或多種疾病，所以治療決策較為復(fù)雜，通常需要與對這些疾病診療經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生合作。（6）心理社會支持：心理社會支持對于任何慢性疼痛疾病的治療都是必不可少的。慢性疼痛的患者常有抑郁和焦慮，可能會阻礙治療的成功。一旦懷疑患者出現(xiàn)抑郁或焦慮，將其轉(zhuǎn)診進(jìn)行精神衛(wèi)生評估可能有用。此外，訓(xùn)練減壓和放松方法可使一些患者好轉(zhuǎn)。據(jù)報道，較高強度的壓力會加重IC/BPS癥狀，而適應(yīng)不良性應(yīng)對策略也會對癥狀造成不良影響。綜上IC/BPS是一種慢性疼痛綜合征，病因尚未明確。目前尚無根治性治療，治療目標(biāo)是緩解癥狀以達(dá)到滿意的生存質(zhì)量。有很多種IC/BPS的治療方法，但沒有任何一種療法被證實對所有IC/BPS患者均有效。治療策略是先根據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷，再根據(jù)患者癥狀的特點和嚴(yán)重程度采取階梯式治療。對于大多數(shù)患者適合先采取風(fēng)險較低的方案，失敗后再轉(zhuǎn)向風(fēng)險更高的方案（例如，從一線治療轉(zhuǎn)為二線治療）。同時應(yīng)注意治療引起膀胱疼痛或盆腔其他部位疼痛的慢性病，因為改善相關(guān)疾病通?？梢源龠M(jìn)患者的總體健康。

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）定義為在沒有感染和其他可識別病因情況下出現(xiàn)的一種被認(rèn)為與膀胱相關(guān)的令人不快感（疼痛、壓迫和不適），并伴有超過6周的下尿路癥狀。在上一期的推送【

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般是指由各種功能性或（和）器質(zhì)性原因引起的表現(xiàn)為盆腔及其周圍組織的非周期性疼痛的一組疾病或綜合征。時間至少持續(xù)3-6個月，嚴(yán)重至足以導(dǎo)致功能喪失或需要治療，且與妊娠無關(guān)。慢性盆腔痛的可能病因有多種，可源自盆腔內(nèi)任何器官系統(tǒng)的病變或功能障礙，并且，無論是否有可識別的解剖學(xué)病變，慢性盆腔痛也可以是一種中樞性疼痛綜合征。在之前的推送【

　　膀胱疼痛綜合征是基于尿頻、尿急、膀胱或盆底疼痛的臨床診斷。國際尿控學(xué)會將膀胱疼痛綜合征定義為“一種與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上疼痛，并伴隨其他癥狀，如白天和夜間排尿次數(shù)明顯增加，同時除外泌尿系感染和其他病理病變”。國際尿控學(xué)會仍然保留間質(zhì)性膀胱炎的診斷，主要指“有典型的膀胱鏡下表現(xiàn)和組織學(xué)特征”，否則，應(yīng)診斷為膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎。 　　典型的間質(zhì)性膀胱炎癥狀是：1、與膀胱充盈相關(guān)的疼痛：即膀胱充盈時下腹不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)疼痛感，排尿后這種不適或疼痛即消失； 　　2、隨之相伴的尿頻及尿急：每天排尿次數(shù)超過8次，尤其夜尿次數(shù)增多更有臨床意義，頻繁排尿的原因為下腹部不適或盆腔及會陰其他部位不適所致。 　　排查相關(guān)疾病史：膀胱炎：細(xì)菌、病毒、結(jié)核、放射和化學(xué)性膀胱炎；陰道炎；膀胱、尿道、子宮、宮頸和陰道腫瘤；尿道憩室；膀胱及輸尿管下段結(jié)石；前列腺炎；骨骼肌疼痛（骨骼肌痙攣、關(guān)節(jié)病和脊椎關(guān)節(jié)強硬）；神經(jīng)原性疼痛（腰椎間盤突出）等疾病。 　　診斷必須的檢查除了病史與查體還有哪些？ 　　1、尿液分析及尿培養(yǎng) 　　目的：排查泌尿系感染；即使存在泌尿系感染，如兩次感染之間也有嚴(yán)重的膀胱疼痛癥狀，也不能除外間質(zhì)性膀胱炎；尿液pH值降低也可能引起膀胱疼痛綜合癥。 　　2、尿細(xì)胞學(xué)檢查 　　目的：主要用于除外泌尿上皮腫瘤，尤其是膀胱廣泛原位癌（引起膀胱疼痛最常見的腫瘤）；如尿細(xì)胞學(xué)檢查不可靠時可以考慮采用膀胱粘膜隨機活檢取代。 　　進(jìn)一步診斷還需要做哪些檢查？ 　　1、膀胱鏡 　　目的：用于膀胱粘膜隨機活檢，尤其是老年人更有臨床意義；可發(fā)現(xiàn)Hunner’s潰瘍；可同時進(jìn)行麻醉下水?dāng)U張；可除外膀胱及尿道其他局部病變，如結(jié)核性膀胱炎和嗜酸性膀胱炎，尿道憩室和腫瘤等；間質(zhì)性膀胱炎的病理特征可能有助于治療的選擇。 　　2、鉀離子敏感試驗?zāi)康模河糜谳p中度膀胱疼痛患者的診斷，確定是否為膀胱源性疼痛；該試驗陽性者可預(yù)測粘膜保護(hù)劑的療效。 　　3、膀胱水?dāng)U張 　　麻醉下水?dāng)U張后膀胱鏡檢見膀胱黏膜下點狀出血或Hunner潰瘍。根據(jù)膀胱鏡檢IC可分為潰瘍型（Hunner潰瘍）和非潰瘍型。潰瘍型表現(xiàn)為膀胱底或者側(cè)壁可見一個或多個小的潰瘍，檢出率大約10%。非潰瘍型表現(xiàn)為水?dāng)U張后膀胱黏膜片狀出血點，見于90%的患者。 　　膀胱水?dāng)U張術(shù)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的診斷治療方法，其有效性源于肌肉輸入神經(jīng)末梢的破壞，最明顯的效果發(fā)生在擴張后短時間內(nèi)，但一般能持續(xù)6個月。目前單純膀胱水?dāng)U張60%～70%患者短期療效滿意。4、膀胱粘膜活檢 　　目的：可除外膀胱其他局部病變引起的膀胱疼痛等類似間質(zhì)性膀胱炎的癥狀；包括膀胱肌層在內(nèi)的間質(zhì)組織炎癥的某些特點可能有助于治療方法的選擇。 　　5、尿動力學(xué)檢查 　　目的：根據(jù)NIDDK診斷標(biāo)準(zhǔn)，充盈期膀胱測壓是必須的檢查之一，以了解患者的膀胱容量，即膀胱容量超過350ml或超過150ml無急迫排尿感者即可除外間質(zhì)性膀胱炎； 　　證據(jù)提示可能存在低順應(yīng)性膀胱，如IVP示膀胱容量形態(tài)呈改變或可能因膀胱病變而出現(xiàn)上尿路功能損害。間質(zhì)性膀胱炎患者病情復(fù)雜，有關(guān)間質(zhì)性膀胱炎的診斷，需要醫(yī)生具備比較全面的泌尿外科知識。

　　IC的典型臨床表現(xiàn)包括尿頻（每日≥8次）、尿急、膀胱充盈時感覺疼痛以及排尿后疼痛緩解。在進(jìn)行體格檢查時，患者的陰道前壁和膀胱底部可出現(xiàn)壓痛。由于該病患者所表現(xiàn)出的癥狀缺乏特異性，而且病情嚴(yán)重程度各不相同，因此醫(yī)生很難做出診斷。 　　診斷主要是憑借其臨床經(jīng)驗以及間質(zhì)性膀胱炎數(shù)據(jù)庫中的研究結(jié)果。目前不主張采用NIDDK制定的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。臨床上有必要常規(guī)進(jìn)行尿培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查，以排除感染或惡性腫瘤的可能性。同時，還需排除輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、生殖器活動性皰疹、輸尿管憩室、化學(xué)性膀胱炎（環(huán)磷酰胺）、放射性膀胱炎以及陰道炎（衣原體、支原體）等其他診斷。如果懷疑IC，應(yīng)采用其他檢查來幫助明確診斷，其中包括麻醉下膀胱鏡檢和膀胱水?dāng)U張、尿動力學(xué)檢查、鉀敏感性檢查、尿檢、膀胱活檢等。 　　1、膀胱鏡檢及膀胱水?dāng)U張 　　在麻醉下行膀胱鏡檢不僅患者痛苦小，而且可充分了解膀胱及輸尿管的情況。而膀胱水?dāng)U張則要求在80—100cm垂直水壓下將液體注入膀胱中，直至流速減慢，最終停止。膀胱鏡周邊的尿道受壓，這可防止液體外流，確保膀胱容量測定的準(zhǔn)確性。 　　NIDDK規(guī)定，膀胱擴張需維持1－2 min，但有人曾報告說應(yīng)進(jìn)行2次膀胱擴張或?qū)U張時間延長至10min。在壓力解除時，可用膀胱鏡檢查是否出現(xiàn)腎絲球狀出血。它是指粘膜下微血管末端的點狀出血，絕大多數(shù)IC患者在行膀胱鏡檢時都能見到這一現(xiàn)象。 　　2、尿動力學(xué)檢查 　　目前不建議IC患者常規(guī)接受尿動力學(xué)檢查，但是某些尿動力學(xué)檢查結(jié)果有助于排除IC診斷，其中包括最初有排尿感時膀胱容量＜150 cc，膀胱最大容量＜350 cc，在預(yù)先測定基線排尿狀況時未出現(xiàn)夜尿等。 　　據(jù)（ICDB）統(tǒng)計，~14％的IC患者會出現(xiàn)膀胱不自主收縮，因此臨床上不能排除IC的診斷。可是，NIDDK出于研究目的給IC下的定義過于嚴(yán)格，他們將患者出現(xiàn)膀胱不自主收縮視為IC的排除標(biāo)準(zhǔn)。 　　3、膀胱活檢 　　膀胱活檢在IC診斷上作用較小，因其組織學(xué)特征同炎癥相似并且無特異性。盡管膀胱活檢能夠明確膀胱上皮淺表病變，除外原位癌，但在IC的診斷中并不是必需的。近來的發(fā)現(xiàn)表明：一些組織病理學(xué)的特征也許可以預(yù)測特異性IC的癥狀，實際上可以降低觀察到的IC癥狀學(xué)方面的變異性。實際上，可以應(yīng)用ICDB隊列研究對組織病理學(xué)和IC癥狀的聯(lián)系性進(jìn)行分析，其中包括了那些不符合NIDDK標(biāo)準(zhǔn)但臨床懷疑IC的患者。 　　特別要引起注意的是：膀胱上皮的完全缺失，粘膜固有層的肥大細(xì)胞增多，和粘膜固有層中出現(xiàn)微血管末端的點狀出血都和夜間尿頻有相關(guān)性。同樣，粘膜固有層的血管密度增大也同進(jìn)展性夜尿頻有關(guān)。粘膜下粒細(xì)胞聚集增加同尿急加重和夜尿多有聯(lián)系。最后，泌尿系疼痛同膀胱上皮的粘膜缺失的程度和粘膜下出血的程度有關(guān)。 　　間質(zhì)性膀胱炎鑒別診斷 　　1、急性膀胱炎也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。但常有終末血尿，且尿中有大量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。 　　2、腺性膀胱炎也表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。但B超檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚或膀胱內(nèi)占位性病變，膀胱鏡可見乳頭狀物，而非淺表潰瘍，活檢可明確診斷。

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis,IC）是臨床常見的泌尿外科疑難疾病之一。以尿頻、尿急或恥骨上區(qū)、盆底疼痛，膀胱充盈時疼痛加重，排尿后疼痛減輕為臨床表現(xiàn)?；颊叨酁榕?，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢。麻醉下水?dāng)U張后膀胱鏡檢見膀胱黏膜下點狀出血或Hunner潰瘍。根據(jù)膀胱鏡檢IC可分為潰瘍型（Hunner潰瘍）和非潰瘍型。潰瘍型表現(xiàn)為膀胱底或者側(cè)壁可見一個或多個小的潰瘍，檢出率大約10%。非潰瘍型表現(xiàn)為水?dāng)U張后膀胱黏膜片狀出血點，見于90%的患者。 膀胱水?dāng)U張術(shù)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的診斷治療方法，其有效性源于肌肉輸入神經(jīng)末梢的破壞，最明顯的效果發(fā)生在擴張后短時間內(nèi)，但一般能持續(xù)6個月。目前單純膀胱水?dāng)U張60%～70%患者短期療效滿意，但長期療效欠佳。水?dāng)U張是一種創(chuàng)傷性手術(shù)治療，一般可水?dāng)U張3次，治療效果隨次數(shù)增加大幅降低。一般3次以后膀胱就難以再繼續(xù)承受這個手術(shù)，因此在進(jìn)行膀胱水?dāng)U張前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)生的建議，了解該手術(shù)的風(fēng)險、效果和代價。 水?dāng)U張術(shù)主要有三個目的： 第一、擴張前膀胱鏡檢查排除其他可能引起癥狀的原因（如：結(jié)石、腫瘤）； 第二、作為治療手術(shù)緩解患者癥狀，為患者建立信息，并未可能的灌注治療提供治療機會； 第三、發(fā)現(xiàn)由于旁觀容量異常。 此外還有膀胱灌注的方法（常用膀胱灌注藥物為透明質(zhì)酸鈉，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫鈉等療效有限）；骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（膀胱起搏器）：膀胱灌注無效，疼痛明顯患者；其他治療法：飲食療法、行為調(diào)節(jié)、理療等。

腺性膀胱炎（GC）發(fā)病原因目前不確定。目前腺性膀胱炎(cystitis glandularis，CG)屬于膀胱黏膜化生性病變，自1899年由Stoerk首次報道，至今已有120多年的歷史。長期以來，由于對CG的分型、流行病學(xué)狀態(tài)及其與膀胱腺癌關(guān)系的認(rèn)識不全面，導(dǎo)致有學(xué)者將所有類型的CG均視為癌前病變，因而在臨床治療上，目前仍有很多醫(yī)生對所有病理報告為CG的患者無差別地進(jìn)行電切、電灼及化療藥灌注等類似于膀胱腫瘤的外科治療。然而，較多研究結(jié)果表明，雖然CG的發(fā)生率很高，但轉(zhuǎn)化成膀胱腺癌的發(fā)生率極低，說明大部分CG是不會惡變?yōu)橄侔┑?。因此，將所有CG均視為癌前病變進(jìn)行外科干預(yù)必然存在過度治療之嫌，不僅消耗大量醫(yī)療資源，也會給患者帶來不必要的身體創(chuàng)傷和精神壓力。 臨床表現(xiàn)：無特異性癥狀，其臨床表現(xiàn)常與伴發(fā)疾病相關(guān)，表現(xiàn)為一類癥候群，包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等，部分患者會有恥骨上區(qū)或會陰區(qū)疼痛，甚至性交痛，癥狀可反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重者可出現(xiàn)并發(fā)癥，如急性尿潴留、膀胱攣縮或雙側(cè)上尿路積水。 除常見的泌尿系統(tǒng)疾病外，盆腔脂肪增多癥患者常合并CG。究其原因可能為該病往往導(dǎo)致膀胱頸抬高、輸尿管移位，從而引起泌尿系梗阻及感染，CG是其繼發(fā)病變。 CG的確診依然依靠經(jīng)尿道膀胱鏡檢查和組織活檢，應(yīng)多點取材。病理診斷CG有時對病理醫(yī)生而言，仍然是一個挑戰(zhàn)，尤其在高危型CG與BA的鑒別上。臨床表現(xiàn)上，CG易與非細(xì)菌性膀胱炎相混淆，應(yīng)予以鑒別。 治療方法：高危型CG：治療方式可等同膀胱乳頭狀瘤，建議給予經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，同時力求解除慢性刺激因素，術(shù)后不推薦化療藥物灌注?？蓪颊哌M(jìn)行不定期隨訪，一旦發(fā)生癌變即應(yīng)按BA的治療原則進(jìn)行處理。 低危型CG：治療重點在于積極尋找和消除病因，不推薦盲目進(jìn)行電灼術(shù)，因為有可能加重癥狀。如存在膀胱憩室、膀胱頸肥厚、膀胱結(jié)石、尿路狹窄、前列腺增生、膀胱尿道功能障礙、盆腔脂肪增多癥等可能引起下尿路梗阻和感染的因素，可給予相應(yīng)的手術(shù)以解除致病因素，合并感染者適量使用敏感抗生素、中成(草)藥及對癥治療。 患者科普教育至關(guān)重要，低危型CG若能明確病因，在解除慢性刺激因素等病因治療和對癥治療后，若癥狀消失，則視為臨床治愈，可不進(jìn)行隨訪。高危型CG手術(shù)治療后可不定期隨訪，首選無創(chuàng)檢查(尿脫落細(xì)胞學(xué))，必要時行膀胱鏡檢。