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黃鐘明副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于間質(zhì)性膀胱炎，多數(shù)人可能未有耳聞，看到這個(gè)名詞，第一反應(yīng)可能是“沒啥大不了的，一種膀胱炎癥而已”，其實(shí)間質(zhì)性膀胱炎遠(yuǎn)比局外人想象的復(fù)雜而痛苦，嚴(yán)重時(shí)讓人抑郁，少數(shù)患者甚至有自殺傾向，那它究竟是怎么回事呢？在專業(yè)文獻(xiàn)中，間質(zhì)性膀胱炎完整的描述是間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC, Interstitial Cystitis /BPS, bladder pain syndrome)，指的是在沒有感染或其他可識(shí)別病因的情況下出現(xiàn)的一種被認(rèn)為與膀胱相關(guān)的不適感(疼痛、壓迫或不適)，并伴有6周以上的下尿路癥狀，IC/BPS常合并其他慢性疼痛性疾病(如，纖維肌痛、腸易激綜合征)。所以說到底，本病目前還只是一個(gè)癥狀診斷，對(duì)它的病因，發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，甚至它到底是不是炎癥都值得商榷。IC/BPS發(fā)病率調(diào)查顯示女性中約為197-850/10萬，在男性中約為41-60/10萬，女性發(fā)病率約是男性的5倍。臨床表現(xiàn)方面，IC/BPS患者的不適感的特點(diǎn)因人而異，包括膀胱疼痛，“壓迫”感或“不適”感、膀胱痙攣、尿道痛、會(huì)陰痛、外陰痛，下腹痛、尿道痛、陰莖痛等等。疼痛的嚴(yán)重程度從輕重不等。癥狀的發(fā)作多為逐漸出現(xiàn)，逐漸加重。大多數(shù)患者無明顯誘因，但少數(shù)發(fā)生于一次泌尿道感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷(如，跌倒時(shí)尾骨部位著地)后?？珊喜⒂衅渌蚵钒Y狀，如尿頻、尿急和夜尿，通常伴隨膀胱不適或疼痛。IC/BPS的特點(diǎn)是不適感隨膀胱充盈而加重和/或隨排尿而緩解，從而引起患者尿頻。因慢性疼痛、尿頻和乏力等可造成生活質(zhì)量下降，有調(diào)查提示50%的患者無法從事全日制工作，75%有性交痛，70%有睡眠障礙，90%影響了日?；顒?dòng)，可謂觸目驚心。IC/BPS的診斷性是主要依賴于特征性的臨床表現(xiàn)，并排除其他疾病。包括詢問癥狀和相關(guān)疾病的病史、體格檢查和尿液檢查。同時(shí)，通過完善癥狀量表，以評(píng)估IC/BPS癥狀的嚴(yán)重程度和監(jiān)測診斷后的臨床進(jìn)展。IC/BPS沒有任何特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。診斷并不需要進(jìn)行膀胱鏡和尿動(dòng)力等有創(chuàng)檢查，但是一些患者可能需要接受此類檢查以排除其他病因或識(shí)別IC/BPS相關(guān)的膀胱病變，部分患者膀胱鏡下可見粘膜Hunner’s病變。由于IC/BPS無病因不清，患者癥狀差異大，缺乏對(duì)本病治療方面的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，本病在治療方面困難重重，目前文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法近200種，沒有任何一種治療能一致有效地緩解對(duì)大多數(shù)患者的癥狀。目前比較推薦根據(jù)患者癥狀的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度采取風(fēng)險(xiǎn)由低到高的階梯式、個(gè)體化治療，疼痛的評(píng)估和治療應(yīng)貫穿本病治療的全過程。初始和一線治療：包括患者宣教，伴發(fā)疾病的治療，心理社會(huì)支持，壓力管理，自我護(hù)理和行為矯正（局部熱敷、避免過勞、膳食調(diào)整、液體管理及膀胱訓(xùn)練等），充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，盡可能避免誘發(fā)因素。二線治療：1）手法物理治療，盆腔理療包括治療骨盆肌肉壓痛點(diǎn)、激痛點(diǎn)、結(jié)締組織僵硬和軟組織肌肉異常，這類治療應(yīng)由接受過盆腔軟組織手法操作和康復(fù)方面的專門訓(xùn)練的理療師來進(jìn)行。2）疼痛治療。3）口服藥物治療：如阿米替林，西咪替丁，戊聚糖多硫酸鈉（PPS）,羥嗪等。4）二甲亞砜（DMSO），肝素，利多卡因等膀胱內(nèi)灌注治療。三線治療：１）低壓膀胱水?dāng)U張（擴(kuò)張壓60-80 H2O，持續(xù)時(shí)間短于10分鐘），有效率 40-80%。２）Hunner’s病變的電灼或去炎松注射治療。四線治療：1）逼尿肌內(nèi)注射肉毒毒素(botulinum toxin, BoNT)治療，有發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，考慮該治療的患者都必須愿意且能夠自行實(shí)施間歇性導(dǎo)尿。2）神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，神經(jīng)調(diào)節(jié)測試治療有效時(shí)，可考慮永久性植入的神經(jīng)調(diào)節(jié)裝置。五線治療：環(huán)孢素A。據(jù)報(bào)道，使用口服環(huán)孢素A可以減輕某些IC/BPS患者的癥狀。但是，這種藥物的使用受到潛在不良反應(yīng)的限制，包括腎毒性、高血壓、免疫抑制、毛發(fā)生長、牙齦增生、感覺異常、腹痛、潮紅和肌肉疼痛。六線治療：手術(shù)治療，如膀胱擴(kuò)大術(shù)、尿流改道（保留或同時(shí)行膀胱切除）等，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅適用于其他治療均不能保證基本的癥狀控制和維持最低生存質(zhì)量的患者，但即使同時(shí)進(jìn)行了膀胱切除術(shù)，盆腔疼痛可能會(huì)持續(xù)存在。此外，以下治療因被證明無效或可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件，應(yīng)避免進(jìn)行。1）長期口服抗生素。2）膀胱內(nèi)灌注卡介苗。3）高壓、長時(shí)間的水?dāng)U張。4）長期全身（口服）糖皮質(zhì)激素治療?？傊g質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征(IC/BPS)是一種慢性疼痛綜合征，病因尚不完全清楚。沒有根治性治療，治療的目標(biāo)是緩解癥狀以獲得滿意的生活質(zhì)量，本病的診治仍處于“革命尚未成功，同志仍需努力”的階段，階梯式、個(gè)體化是目前治療本病的兩大原則。本文系黃鐘明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月07日
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斯欽布和副主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科 很多女性患者因排尿困難所困擾，并且多次就診，吃過很多藥，得不到滿意的治療。女性排尿困難可分為機(jī)械性和功能性兩種，機(jī)械性---從膀胱、尿道任何部位的病變影響尿液排出而引起的排尿困難。功能性---泌尿管道通暢但 膀胱逼尿肌乏力，以及膀胱逼尿肌和尿道括約肌在排尿過程中不協(xié)調(diào)引起的排尿困難。神經(jīng)源性膀胱功能障礙常伴便秘，肛門括約肌 松弛，嚴(yán)重時(shí)大便失禁。如何鑒別：尿常規(guī)，泌尿系彩超等一般檢查外還行膀胱鏡檢查，尿流動(dòng)力學(xué)檢查或影像尿動(dòng)力檢查。機(jī)械性排尿困難如何治療：膀胱頸攣縮的病人口服a-受體阻滯劑無效后，行膀胱頸內(nèi)切開后，癥狀消失。尿道狹窄的患者行尿道擴(kuò)張后治愈。功能性排尿困難的治療： 膀胱逼尿肌乏力的患者首先找原因，口服促進(jìn)逼尿肌收縮力的藥物，或骶神經(jīng)刺激（詳細(xì)在另一個(gè)文章里介紹）治療。膀胱逼尿肌和尿道括約肌在排尿過程中不協(xié)調(diào)引起的排尿困難，口服藥物治療外行生物反饋治療，括約肌內(nèi)注射肉毒素，或骶神經(jīng)刺激治療。神經(jīng)源性膀胱的治療是根據(jù)膀胱的情況決定最佳治療方案，個(gè)體化治療為宜。結(jié)論：了解病情，準(zhǔn)確診斷，從病因入手，個(gè)體化治療才能得到更佳的治療。上述癥狀或排尿困難所困惑的患者可以附屬醫(yī)院泌尿外科找我。2015年11月16日12897
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霍文謙主治醫(yī)師 重鋼總醫(yī)院 泌尿外科 尿頻尿急尿痛是女性排尿障礙最常見的問題，很多泌尿外科醫(yī)生在處理這類疾病時(shí)有自己的經(jīng)驗(yàn)，但總有少數(shù)患者經(jīng)過反復(fù)多次治療仍不能解決問題。有一類疾病叫間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis , IC) 是一種以尿頻、尿急、夜尿和慢性盆腔疼痛為主要臨床表現(xiàn),可以治療但無法治愈的疾病，在臨床上很容易被醫(yī)生忽視，患者不能得到正確的治療。下面就間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征的診斷和治療方法做一介紹。一、什么是間質(zhì)性膀胱炎？ 間質(zhì)性膀胱炎是包括儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱區(qū)劇烈疼痛、尿急、尿頻、尿痛、夜尿增多，同時(shí)尿培養(yǎng)陰性等一組癥狀的下尿路疾病。1915年Hunner最先報(bào)道，曾稱為Hunner 潰瘍，Hand于1949年發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍較少見，最多的改變?yōu)榘螂兹萘繑U(kuò)大時(shí)粘膜下小的、散在的出血點(diǎn)。1978 年Walsh用“glomerulations”一詞來描述，意為聚集成小群或腎絲球樣改變。二、間質(zhì)性膀胱炎發(fā)病機(jī)制： 目前尚未明確，包括感染因素、肥大細(xì)胞活化、神經(jīng)源性炎癥、膀胱上皮通透性改變、自身免疫/ 炎癥反應(yīng)等可能與IC有關(guān)。三、間質(zhì)性膀胱炎發(fā)病特征 好發(fā)年齡為30 – 70 歲，30歲占30%，平均診斷年齡42-46歲，女性患者是男性患者10倍。尿頻：尿頻(可超過60次/天)。早期或輕度患者，尿頻有時(shí)是唯一癥狀。 尿急：排尿緊迫感，可伴疼痛、膀胱脹或痙攣。疼痛：可發(fā)生于下腹部、尿道或陰道區(qū)域、性交痛。男性可出現(xiàn)睪丸、陰囊和/或會(huì)陰部疼痛以及射精痛。其它癥狀：肌肉和關(guān)節(jié)痛、周期性偏頭痛、過敏反應(yīng)和胃腸道癥狀。許多IC患者僅存在膀胱癥狀。膀胱排空后癥狀有緩解。四、間質(zhì)性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿頻、尿急、盆腔疼痛的患者，排除了其他病因，均應(yīng)考慮IC的存在。2003年美國 NIDDK美國衛(wèi)生署糖尿病消化系腎臟研究中心的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：三個(gè)癥狀：尿頻、尿急和疼痛，同時(shí)排除其他疾病。疼痛是最主要的，典型的是膀胱充盈時(shí)疼痛進(jìn)行性加重，膀胱排空時(shí)疼痛減輕。麻醉下80-100cmH2O壓力膀胱注水后 1-2min，粘膜出血點(diǎn)彌漫分布，至少在膀胱的3/4個(gè)象限發(fā)現(xiàn)，每個(gè)象限不少于10個(gè)出血點(diǎn)。鉀離子通透試驗(yàn)對(duì)IC 的診斷有一定價(jià)值。麻醉水壓擴(kuò)張+膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)肥大細(xì)胞是公認(rèn)的診斷IC的方法。五、間質(zhì)性膀胱炎的治療 間質(zhì)性膀胱炎根據(jù)2005 年國際尿控協(xié)會(huì)( International Continence Society ,ICS) 及第3 屆國際尿失禁咨詢委員會(huì)( International Consultation on Incontinence , ICI) 的意見, IC 的治療方案包括一線方案和二線方案。一線方案:飲食調(diào)整及行為調(diào)節(jié)、藥物治療(含口服、靜脈) 、膀胱藥物灌注、物理治療; 二線方案: 包括逼尿肌A 型肉毒毒素注射、膀胱內(nèi)去傳入神經(jīng)藥物灌注(辣椒辣素)、神經(jīng)調(diào)節(jié)及手術(shù)治療。 正是有這么多得治療方法，才使得這種疾病很難治療。這是患者和醫(yī)生都應(yīng)該明白的問題,目前對(duì)于IC 尚無確實(shí)可靠的治療方法。沒有一種單一的治療方法能有效緩解每一個(gè)患者的癥狀,事實(shí)上大部分患者能從某一種治療或某種聯(lián)合治療方法中受益獲得癥狀的緩解,但治療的效果和滿意度因人而異,癥狀的緩解多為暫時(shí)性的,常常需要反復(fù)治療。目前在IC 的各種治療中,行為治療和藥物治療應(yīng)該作為IC 的一線治療方案,其能使大部分患者癥狀得到改善。膀胱水?dāng)U張是最常用的治療方式并能協(xié)助診斷,推薦作為一線治療方案?？诜幬?、膀胱灌注和膀胱水?dāng)U張可同時(shí)進(jìn)行,聯(lián)合用藥常常能取得更好的療效。膀胱壁注射A 型肉毒桿菌毒素是二線方案中惟一推薦方案,其他均為可選方案。對(duì)口服藥物及膀胱內(nèi)灌注治療無效的頑固性IC 患者可以考慮神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。手術(shù)治療僅作為在所有保守治療失敗后選擇的一種治療方式。 綜上所述，間質(zhì)性膀胱炎并不是不可治療的，只要得到正確的診斷，加上專業(yè)醫(yī)生科學(xué)的治療，應(yīng)該說由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定合理個(gè)體化治療方法，這種“疑難雜癥”是可以得到控制的，至少是可以控制到理想的狀態(tài)。這需要高水平的泌尿外科專家和患者共同的努力。遺憾的是，大多泌尿外科醫(yī)生并沒有關(guān)注這方面的疾病，使許多患者沒有得到很好的治療。但愿有更多的泌尿外科醫(yī)生關(guān)注間質(zhì)性膀胱炎，尤其是女性患者，她們更多更多的關(guān)心和醫(yī)療服務(wù)。2013年03月08日11521
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劉剛副主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 患者：檢查及化驗(yàn)：血脂血糖正常，尿素正常，血沉由45降到18，血尿酸一直偏高，最近一次6.0，尿素9.0，膽固醇、甘油三脂都正常。治療情況：尿失禁未治療過，也未做過手術(shù)。病史：控尿困難約有兩年時(shí)間，開始尿急時(shí)控制不住，現(xiàn)在為避免尿急多去廁所但未等蹲到馬筒上就會(huì)流出來。想了解有什么治療辦法。北京306醫(yī)院泌尿外科劉剛：從你的描述來看癥狀以尿急為主，屬急迫性尿失禁。如果其他檢查排除尿路感染、膀胱結(jié)石、膀胱殘余尿太多導(dǎo)致的充溢性尿失禁等，還最好有尿動(dòng)力檢查結(jié)果支持的話，考慮膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）可能性較大。咨詢你的醫(yī)生，如符合該病診斷，你又沒有青光眼、慢性尿潴留等情況時(shí)，口服舍尼亭治療?；颊撸褐x謝回復(fù)。過去的化驗(yàn)小便常規(guī)常有白細(xì)胞，少則幾個(gè)，多則三五百個(gè)，不知與尿失禁是否有關(guān)。北京306醫(yī)院泌尿外科劉剛：有關(guān)系！那應(yīng)該是慢性膀胱炎。女性尤其老年很常見。治療以抗感染和對(duì)癥治療為主。治療要徹底。平時(shí)多飲水。如反復(fù)復(fù)發(fā)應(yīng)行膀胱鏡檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查、測膀胱殘余尿?qū)ふ铱赡茉?。患者：尿檢有白細(xì)胞確實(shí)反反復(fù)復(fù)，曾作過細(xì)菌培養(yǎng)，一次有細(xì)菌生長（具體什么菌不記得了）吃了幾塊錢一瓶的藥就好了。可是后來又發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，再培養(yǎng)，未見細(xì)菌生長。最后十天左右尿常規(guī)電腦檢查兩個(gè)+號(hào)，人工鏡檢3—5個(gè)。北京306醫(yī)院泌尿外科劉剛：治療要徹底，你反復(fù)感染，找到了有效的抗菌藥物要堅(jiān)持至少2周以上。如沒有膀胱殘余尿同時(shí)服用舍尼亭控制急迫性尿失禁。2013年02月21日11603
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劉剛副主任醫(yī)師 解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學(xué)中心 泌尿外科 患者：檢查及化驗(yàn)： 做的雙腎、膀胱、膀胱殘余尿量的彩超一切正常。再做膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)一小塊鈣化物，取出做病理病理顯示為腺性膀胱炎。 治療情況： 消炎藥氟氯西林鈉膠囊，想盡快做膀胱電切手術(shù) 病史： 兩年前出現(xiàn)過類似癥狀，尿頻尿急，尿不凈，小便時(shí)疼痛，腹部下墜，曾做過膀胱鏡，當(dāng)時(shí)查膀胱壁有一小塊紅腫，醫(yī)生說沒大事，就吃了好長時(shí)間中藥，后來漸漸沒事了，現(xiàn)在再次復(fù)發(fā)，又重新做膀胱鏡，發(fā)現(xiàn)有一小塊鈣化物，取出做病理，病理顯示為膀胱腺性膀胱炎。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議做微創(chuàng)電切手術(shù)，請(qǐng)問大夫應(yīng)怎樣徹底治療？大夫說這是膀胱癌的前期病變。很糾結(jié)也很失落。望得到您的幫助，萬分感激。另外做手術(shù)的話需要住幾天院？手術(shù)后灌注化療需要幾次？這病能否真的發(fā)展為膀胱癌？萬望得到您的確診。北京306醫(yī)院泌尿外科劉剛：張女士你好！很高興回答你的問題。看來你的糾結(jié)主要有三方面：一是是否能轉(zhuǎn)變成癌？二是治療方法問題，能否徹底治愈？三是住院時(shí)間是否很長？我從這三方面來回答你。一、是否能轉(zhuǎn)變成癌？簡單地說，腺性膀胱炎是一種膀胱移行上皮的化生性/增殖性病變，平時(shí)在泌尿外科門診并不罕見，而且常見于女性。病因不十分明確，可能與膀胱反復(fù)感染、下尿路梗阻（排尿不暢）以及膀胱結(jié)石、異物、泌尿系置管等因素長期刺激有關(guān)。確診須依靠膀胱鏡檢+病理活檢，病理切片可見“布?。˙runn）氏巢”、“囊腔”或“腺上皮”這樣的典型結(jié)構(gòu)。一種被普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是，該病本身屬良性病變，并且是一種具有惡變潛能的癌前病變，因?yàn)榇_有腺性膀胱炎惡變的病例報(bào)道。正因?yàn)榘l(fā)生癌變者非常罕見，有人通過統(tǒng)計(jì)分析大量文獻(xiàn)資料，認(rèn)為應(yīng)根據(jù)膀胱鏡下所見將腺性膀胱炎分為高危型（乳頭狀瘤型、大片絨毛樣水腫型、實(shí)性團(tuán)塊瘤狀、紅潤型（腸腺瘤樣型）和廣泛腸化生型）、低危型（慢性炎癥型、小濾泡型和粘膜無顯著改變型）。認(rèn)為低危型基本沒有癌變可能，不應(yīng)視為癌前病變，但若刺激因素持續(xù)存在也可能發(fā)展為高危型；高危型則存在較短時(shí)間內(nèi)惡變可能，應(yīng)視為癌前病變。臨床上低危型要常見得多。你的情況要結(jié)合自己的膀胱鏡檢查和病理報(bào)告，從你描述的情況看，病變范圍不大，病理未報(bào)告腸上皮化生，一般情況下問題不大，不要過于緊張。但膀胱鏡下見“鈣化塊”是否為膀胱結(jié)石？因未直接看到無法具體判斷，不知是否做過剖腹產(chǎn)手術(shù)？二、能否徹底治愈？腺性膀胱炎的治療主要分幾個(gè)方面：對(duì)癥治療、去除病因、手術(shù)治療、膀胱灌注及其他治療。對(duì)癥就是控制排尿不適癥狀。去除病因包括控制感染、解除梗阻、去除結(jié)石或異物等，你具體的病因我根據(jù)現(xiàn)有資料尚無法準(zhǔn)確判斷，可能跟你長期反復(fù)尿路感染及膀胱壁上的“鈣化塊”刺激有關(guān)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生為你檢查排除有無下尿路梗阻。手術(shù)最常用的是經(jīng)尿道病變部位微創(chuàng)手術(shù)，還包括針對(duì)存在膀胱頸梗阻時(shí)的手術(shù)治療；只有病變廣泛而且嚴(yán)重、引起嚴(yán)重合并癥以及高度懷疑癌變者才考慮行膀胱全切除術(shù)。你的情況我認(rèn)為行經(jīng)尿道電切手術(shù)是比較合適的。只要病變切除徹底、控制好可能的各種病因，是完全有可能治愈的。三、住院時(shí)間一般情況下住院5-7天左右，術(shù)后是否需要膀胱灌注尚有爭議。因你的資料不夠完整，故一些情況尚難以準(zhǔn)確判斷。不知道我的意見是否對(duì)你有用？祝你早日康復(fù)！劉大夫患者：劉大夫萬分感激您的回復(fù)，想在咨詢您一下，當(dāng)時(shí)膀胱鏡檢查沒出報(bào)告，檢查醫(yī)師說膀胱口附近有一片紅腫，還有一鈣化物。另外下尿路門檻高。因?yàn)槲颐看闻拍驎r(shí)都得滯留一會(huì)，不能馬上排出。醫(yī)生取出了部分鈣化物做病理診斷為腺性膀胱炎。 我這里有病理的圖片，但沒有膀胱鏡的圖片，您所說的高危性和低危性的的區(qū)分是看膀胱鏡的照片還是病理的照片？另外我做過剖腹產(chǎn)的手術(shù)。也不確定是否膀胱結(jié)石。還有就是醫(yī)生說有一片紅腫是否為您所說的紅潤型即腸腺瘤樣型的高危性病變。急盼您的回復(fù)。謝謝。北京306醫(yī)院泌尿外科劉剛：張女士你好！看了你補(bǔ)充的病史和檢查資料。上次說的分型，只是一些學(xué)者提出的新觀點(diǎn)，僅供參考。從你的病史來看，2年了并未見腫瘤生長，你應(yīng)該不必過于擔(dān)心。你平時(shí)排尿不好，加上女同志易患尿路感染，所以在切除病變組織的同時(shí)，為減少復(fù)發(fā)因素同時(shí)將過高的膀胱頸后唇（就是你說的“下尿路門檻高”）做一電切比較合適。切除物還要再送病理檢查，看結(jié)果再說。謝謝你的信任！劉大夫患者：十分感激您在百忙之中給予我耐心細(xì)致的回復(fù)，現(xiàn)在我的內(nèi)心包袱輕松了許多，我會(huì)按您的建議積極治療并保持良好的心態(tài)。最后再麻煩您一下，這個(gè)手術(shù)在我們滄州中心醫(yī)院【區(qū)三甲醫(yī)院】完成可以嗎？手術(shù)大嗎？我想做徹底些。再次感謝您，并祝您工作順利完事如意。北京306醫(yī)院泌尿外科劉剛：不客氣！三甲醫(yī)院膀胱病變的電切手術(shù)應(yīng)該沒什么問題。注意膀胱病變切除后標(biāo)本的病理結(jié)果。患者：好的到時(shí)我會(huì)及時(shí)和您取得聯(lián)系。祝您好人一生平安。2013年02月21日24834
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 急性膀胱炎是泌尿科和腎內(nèi)科門診最常見的疾病之一，通常為上行性感染，育齡期女性較男性更為多見。細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體和支原體等病原體均可引起該病，主要表現(xiàn)為排尿時(shí)尿道有燒灼痛，每次尿量不多，甚至只有幾滴，排尿終末可出現(xiàn)下腹部疼痛；尿頻和尿急常特別明顯，每小時(shí)可排尿5~6次以上；尿液混濁，有腐敗臭味，有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿。部分患者還可出現(xiàn)輕度腰痛。查體時(shí)恥骨上膀胱區(qū)可有輕度壓痛。在初次感染的患者中，95%是由革蘭陰性桿菌引起的，尤其是大腸桿菌最為常見。 研究背景 2011年，美國感染性疾病學(xué)會(huì)和歐洲微生物及感染性疾病學(xué)會(huì)就女性非復(fù)雜性急性膀胱炎和腎盂腎炎的治療在《臨床感染性疾病》（Clin Infect Dis）雜志發(fā)布了臨床實(shí)踐指南。該指南表明，氟喹諾酮類藥物治療膀胱炎的有效率在多種抗菌藥中名列榜首，但多個(gè)國家和地區(qū)的學(xué)者都發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物的耐藥率在逐漸增高，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率在增高。為避免更多耐藥菌株出現(xiàn)，通過尋找其他有效治療急性膀胱炎的藥物以減少氟喹諾酮類藥物使用勢在必行。 研究應(yīng)用 眾所周知，國外的抗菌藥使用非常嚴(yán)格，故細(xì)菌耐藥率較低。氟喹諾酮類藥物耐藥率在美國約為10%，歐洲約為9%。而國內(nèi)早年的抗生素濫用，致大量耐藥菌株產(chǎn)生，其中喹諾酮類藥物的耐藥問題尤為嚴(yán)重，目前幾乎所有院內(nèi)感染的常見致病菌均可見到喹諾酮耐藥菌株。革蘭陽性菌特別是MRSA對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率已達(dá)90%~99%，革蘭陰性菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥的耐藥率也超過40%，大腸埃希桿菌的耐藥率甚至達(dá)62%。這與喹諾酮類抗菌藥的不合理使用和抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)。故本研究結(jié)果在中國人群中的推廣價(jià)值有限。 研究啟示 雖此研究在中國的推廣價(jià)值有限，但亦可為全科醫(yī)生帶來一些提示。 根據(jù)病史、體征及中段尿液檢查確診為急性膀胱炎的女性患者，為及時(shí)治療，可先將尿涂片行革蘭染色檢查，初步明確細(xì)菌的性質(zhì)，同時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)和抗生素敏感試驗(yàn)，為以后治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。 對(duì)于既往無泌尿系統(tǒng)感染反復(fù)發(fā)作史和無長期使用抗菌藥史的患者，環(huán)丙沙星仍可作為一線用藥。 若患者無藥物過敏史，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，也可選擇磺胺類藥物進(jìn)行一線治療。 此外，雖頭孢菌素類藥物對(duì)急性膀胱炎的療效劣于喹諾酮類藥物及磺胺類藥物，但仍可作為一種治療選擇。 國外推薦呋喃妥英、磷霉素和美西林等藥物作為急性非復(fù)雜性膀胱炎的首選用藥，但因這些藥物的副作用明顯，故其在國內(nèi)的使用并不廣泛。 阿莫西林和氨芐西林對(duì)急性膀胱炎療效差，且耐藥率均較高，不推薦作為治療的選擇，除非有藥敏試驗(yàn)的證實(shí)。 急性非復(fù)雜性膀胱炎患者一般可選擇短程單劑量抗菌療法，其副作用少且性價(jià)比高；但若治療后仍有癥狀，則應(yīng)注意尿路損傷、尿道畸形、個(gè)人衛(wèi)生狀況差、婦科疾病或性伴侶交叉感染等可能，常規(guī)行尿細(xì)菌培養(yǎng)及陰道細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)延長抗菌藥療程。2012年02月19日10619
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善輝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 早在1808年就有學(xué)者對(duì)這一疾病做了描述[1]，IC/BPS是一種多病因的、以尿頻和恥骨上區(qū)不適為主要表現(xiàn)的綜合征，可以合并尿急、夜尿等癥狀。迄今為止，對(duì)它的認(rèn)識(shí)還是不夠深刻，其間涌現(xiàn)了許多治療方法，但是沒有一種治療方法適用于所有IC/BPS患者。在臨床診療活動(dòng)中，泌尿?qū)？漆t(yī)師普遍采用排除性診斷，診斷技術(shù)不斷提高，但是面對(duì)上百種治療方法，許多醫(yī)師無從下手，或者在使用了幾種治療方法沒有奏效的情況下，醫(yī)生和患者往往會(huì)失去治療信心，這樣既不利于患者的治療，也不利于對(duì)這一疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。這篇綜述的目的就是為IC/BPS的治療提供一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 從現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料來看，治療方法總體上可以分為四類，即健康教育、一線、二線和三線治療。健康教育 對(duì)于IC/BPS這種病因不清的疾病，健康教育非常必要。由于多數(shù)患者輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院一直未得到有效的治療，因此對(duì)醫(yī)生持有一種懷疑的心態(tài)，這就要求醫(yī)師首先要取得患者的信任，應(yīng)告知患者IC/BPS是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疼痛性及炎癥性疾病，可能以前接診的醫(yī)師認(rèn)為患者無明顯疾患，但我們應(yīng)告知患者“這種情況很可能是間質(zhì)性膀胱炎，這種病確實(shí)非常痛苦，但不是一種惡性疾病”。初步取得患者的信任后，應(yīng)告知IC/BPS診斷的特點(diǎn)是排除性診斷，需要進(jìn)行詳盡的檢查，盡可能告知每項(xiàng)檢查的目的和可能對(duì)患者的影響。由于不少患者因多年的疾病折磨，可能有抑郁或其他精神癥狀，需要給予其極為耐心的解答，也可以給患者提供一些有關(guān)IC/BPS的健康網(wǎng)站以便進(jìn)一步了解。一般在麻醉下水?dāng)U張之前需[1]要完成一系列的排除性診斷檢查，再告知患者麻醉下水?dāng)U張對(duì)其診斷的重要性。對(duì)大多數(shù)患者來說，麻醉下水?dāng)U張后癥狀均會(huì)有所暫時(shí)緩解，多為患者多年就醫(yī)以來癥狀改善最為顯著的一次，同時(shí)也能完全建立患者對(duì)醫(yī)生的信任。由于此后的治療，無論是口服藥物或膀胱灌注等，均需要較長的時(shí)間才能顯效，而建立良好的信任關(guān)系，是患者能堅(jiān)持治療的基礎(chǔ)。當(dāng)然社區(qū)和家庭保健醫(yī)生在這一環(huán)節(jié)中也起著非常重要的作用，對(duì)這一疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療是相當(dāng)重要的，可以與健康教育起到相輔相成的作用[2]。一線治療 臨床一線治療方法有阿米替林、西米替丁、多硫戊聚糖鈉、羥嗪[3]、二甲亞砜、肝素、膀胱擴(kuò)張術(shù)和經(jīng)尿道Hunner損傷電切術(shù)。 阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥物，是治療IC/BPS最有效的藥物之一。其作用機(jī)理包括：阻斷膽堿能受體；抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝??；抗焦慮作用和阻斷H1受體。從該藥物的作用機(jī)制分析，均與緩解間質(zhì)性膀胱炎的病理生理改變有關(guān)，如抗膽堿能作用和刺激腎上腺素能受體能有效松馳膀胱逼尿肌，而抗組胺作用能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺，緩解其引起的一系列炎癥反應(yīng)。大量文獻(xiàn)報(bào)道口服阿米替林可以明顯緩解IC癥狀[4]，對(duì)于長QT綜合癥、房室傳到阻滯、充血性心力衰竭及起立性低血壓者應(yīng)慎用。van Ophoven A 等開展了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照性實(shí)驗(yàn)研究，讓48例IC患者連續(xù)服用阿米替林4個(gè)月，每周增加劑量25mg，最大劑量不超過100mg，癥狀評(píng)分、疼痛和尿急程度明顯改善，尿頻和膀胱容量有所改善，但是與對(duì)照組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。隨后van Ophoven A等又報(bào)道用阿米替林長期治療94例IC的經(jīng)驗(yàn),服藥時(shí)間平均20個(gè)月,平均劑量55mg/d ,64%患者自覺癥狀改善，46%的患者完全滿意[6]。 西米替丁為H2受體阻滯劑，近年來的臨床隨機(jī)對(duì)照研究顯示該藥物為治療IC/BPS最為有效的藥物之一，其有效性高達(dá)74％，尤其適用于非潰瘍型IC/BPS患者。對(duì)緩解恥骨上疼痛和夜尿增多有特殊的療效。長期服用無明顯副作用，但起效時(shí)間較慢，需要連續(xù)服用3個(gè)月以上才起效。抗組胺藥物的作用機(jī)理是通過已知的組胺受體來拮抗組胺這一炎性介質(zhì)的作用。組胺是肥大細(xì)胞激活后釋放的，可以通過一些列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)誘發(fā)疼痛、充血等病理反應(yīng)。肥大細(xì)胞在膀胱壁的浸潤在IC/BPS的發(fā)生和進(jìn)展過程中有著重要的作用。對(duì)于組胺受體拮抗劑來說，目前臨床主要使用的是H1和H2拮抗劑，近年來研究發(fā)現(xiàn)的H3和H4受體是否在IC/BPS的發(fā)生發(fā)展過程中起作用，目前的研究比較少，但是基礎(chǔ)研究證實(shí)H3和H4受體在膀胱中有表達(dá)，H4受體參與早期炎癥反應(yīng)和傷害性感受[7]，H3受體在傷害性感受器和膀胱初級(jí)中樞都有表達(dá)，H3受體的激活抑制炎癥反應(yīng)和痛敏[8]，可以設(shè)想各種組胺受體拮抗劑或激動(dòng)劑可能會(huì)成為一種較好的治療方法。 多硫戊聚糖鈉（PPS）是目前為止美國FDA批準(zhǔn)用于治療間質(zhì)性膀胱炎的唯一口服藥物。PPS是一種人工合成的硫酸化多糖類物質(zhì)，經(jīng)口服后大約3～6％以肝素原型隨尿液排入膀胱，可在膀胱粘膜上逐漸形成類似GAG層，以修補(bǔ)GAG層的缺失，盡而降低尿路上皮的滲透性。關(guān)于PPS治療IC/BPS已經(jīng)開展了大量隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究。Mulholland SG 等報(bào)道相對(duì)于服用安慰劑的患者來說，服用PPS的患者對(duì)疼痛、尿急和尿頻的主觀感受有所改善，但夜尿癥狀沒有緩解[9]。Fritjofsson等進(jìn)行的開放性多中心研究結(jié)果證實(shí)PPS對(duì)潰瘍型IC的治療效果明顯好于非潰瘍型[10]。 Nickel等進(jìn)行的隨機(jī)雙盲研究證實(shí)PPS治療效果為非劑量依賴性的，與治療的持續(xù)性有關(guān)[11]。Sant等的研究認(rèn)為PPS、羥嗪和安慰劑之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。這些關(guān)于PPS臨床研究其結(jié)果相互矛盾，可能反映了IC/BPS的多病因性，依靠一種藥物往往達(dá)不到理想療效，導(dǎo)致這些研究結(jié)果的差異也可能是對(duì)病例的選擇有所偏差的原因。 羥嗪為H1受體拮抗劑，通過抑制丘腦肥大細(xì)胞和神經(jīng)元分泌5-羥色胺來阻斷肥大細(xì)胞的激活，而肥大細(xì)胞被認(rèn)為在IC/BPS的發(fā)生中起著重要的作用，其釋放的物質(zhì)有組胺等炎性介質(zhì)。有趣的是在使用鹽酸羥嗪治療IC的過程中，患者的偏頭疼、腸易激綜合征和變態(tài)反應(yīng)性疾病也得以改善[13]。一項(xiàng)對(duì)羥嗪和PPS的七個(gè)中心的前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照性研究結(jié)果顯示與安慰劑相比沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。造成這一結(jié)果的原因可能是樣本量少于統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，也可能是IC/BPS多病因的一個(gè)佐證。 二甲亞砜（DMSO）是迄今為止美國FDA批準(zhǔn)用于IC治療的唯一一種膀胱灌注藥物。有關(guān)DMSO治療該病的作用機(jī)制主要與其抗炎、膠原溶解、鎮(zhèn)痛和松弛肌肉作用有關(guān)。DMSO膀胱灌注治療無明顯疼痛反應(yīng)，可采取門診或自家灌注，除每次灌注需插尿管外，無其他嚴(yán)重的副作用。DMSO灌注后多數(shù)患者體液有一種大蒜樣臭味，這也是不少患者拒絕該治療的原因。潰瘍型和非潰瘍型之間其副作用無明顯差別，療效可以持續(xù)約16-72個(gè)月[14]。 肝素用于IC治療的主要作用機(jī)理是作為GAG層成分，來替代可能損傷的膀胱粘膜GAG層?，F(xiàn)有的研究顯示肝素膀胱灌注除能修復(fù)粘膜GAG層外，還具有抗炎、抑制血管生成及纖維母細(xì)胞的作用，體外實(shí)驗(yàn)表明肝素還對(duì)尿液所致的膀胱平滑肌細(xì)胞的損傷有一定的保護(hù)作用[15]。Kuo等以肝素膀胱灌注治療40例鉀灌注實(shí)驗(yàn)陽性IC患者,37例癥狀明顯緩解,尿動(dòng)力學(xué)檢查提示初始尿液容量及最大膀胱容量均明顯增加[16]。 膀胱擴(kuò)張治療IC/BPS有著悠久的歷史，文獻(xiàn)報(bào)道其治療效果不一，在臨床中發(fā)現(xiàn)經(jīng)麻醉下水?dāng)U張?jiān)\斷和治療后的I/BPSC患者，其癥狀在短時(shí)間內(nèi)可能有所緩解，但是癥狀很快就會(huì)復(fù)發(fā)[17]，目前主要用于IC/BPS的診斷，有文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)膀胱壞死的病例[18]，但是非常罕見。值得注意的是擴(kuò)張術(shù)后抗增殖因子（APF）和肝素結(jié)合樣表皮生長因子（H-BEGF）接近正常，而這兩者被認(rèn)為是IC較為可靠的標(biāo)記物[19]。 對(duì)有Hunner潰瘍的典型間質(zhì)性膀胱炎經(jīng)尿道電切電灼術(shù)應(yīng)作為首選治療，術(shù)后可繼續(xù)采用口服或膀胱灌注藥物。二線治療 目前二線用藥包括RTX及透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注、硫酸軟骨素、肉毒素A膀胱壁注射、環(huán)孢霉素A、高壓氧、神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)、卡介苗及中醫(yī)中藥等。隨著科學(xué)研究的進(jìn)展，許多藥物進(jìn)入二線治療行列，且呈增加態(tài)勢。 RTX是一種香草類神經(jīng)毒素，為P物質(zhì)激動(dòng)劑，通過耗竭C纖維末梢的神經(jīng)介質(zhì)P物質(zhì)而達(dá)到阻滯C纖維的作用。小樣本的臨床研究顯示RTX能有效緩解間質(zhì)性膀胱炎的癥狀[20-22]，但大宗隨機(jī)雙盲研究結(jié)果并不一致[23]。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能還需追逆至IC/BPS的多病因性，診斷方法選擇和入選標(biāo)準(zhǔn)的不同常常代表了不同病因的患者群，因此有關(guān)RTX的有效性和安全性仍需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。 透明質(zhì)酸鈉（HA）是一種粘多糖[24]，作為膀胱粘膜GAG層的主要成分[25]，用其治療IC有其合理性。除此之外，HA還有如下作用：抑制免疫復(fù)合物黏附多核炎細(xì)胞；顯著抑制淋巴細(xì)胞聚集和遷移；調(diào)節(jié)纖維母細(xì)胞和上皮細(xì)胞的增殖；從現(xiàn)有的臨床研究看透明質(zhì)酸鈉40mg膀胱灌注每周一次，連續(xù)4-6周，有效者繼續(xù)使用2個(gè)月，總體治療效果較好，但目前報(bào)道的資料均為小樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究[26]，需大樣本隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)其有效性。除需插尿管外，透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療本身并無副作用[27，28]。對(duì)癥狀嚴(yán)重者采用透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注比較困難，這類患者很難長時(shí)間將藥物維持在膀胱內(nèi)，通常需要進(jìn)行麻醉下水?dāng)U張后才能實(shí)施治療。該治療尤其適用于輕中度的患者，可以在門診或自家灌注治療[29，30]。 硫酸軟骨素是另一種GAG層的主要成分，有研究證實(shí)其用于IC/BPS的治療有一定的療效[31，32]。 肉毒素A具有止痛作用，對(duì)膀胱傳入神經(jīng)有對(duì)抗痛敏作用[33]，但其機(jī)理還不完全清楚[34-36]。治療間質(zhì)性膀胱炎肉毒素A能有效抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)連接的乙酰膽堿的釋放并矯正局灶性張力失常[37]，但也有抗傷害感受效應(yīng)的作用而阻滯C纖維傳到痛覺。肉毒素A最初采用膀胱壁注射用于治療反射亢進(jìn)性神經(jīng)原性膀胱炎，近年報(bào)道采用肉毒素A膀胱壁多點(diǎn)注射可明顯緩解間質(zhì)性膀胱炎的癥狀，有效率高達(dá)70％左右。現(xiàn)有的研究均為小樣本臨床試驗(yàn)[38，39]，有待于大宗隨機(jī)雙盲的長期臨床研究證實(shí)。肉毒素A膀胱壁注射引起的逼尿肌收縮無力也是人們對(duì)該治療產(chǎn)生顧慮的原因之一。 免疫抑制劑中主要用于IC治療的藥物有硫唑嘌呤、環(huán)孢素A（CyA）和氨甲喋呤[40]，其作用機(jī)理是通過抑制免疫反應(yīng)來減輕炎癥反應(yīng)。目前研究較多的是環(huán)孢素A，Sairanen等對(duì)23例使用環(huán)孢素A治療1年的IC患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，排尿日記、最大膀胱容量和殘余尿量在1年的治療期間明顯好轉(zhuǎn)，療效可以持續(xù)5年，其中20例疼痛癥狀減輕，然而治療中斷癥狀會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[41]。隨后Sairanen等又將CyA與PPS做了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，64例IC患者隨機(jī)分為兩組，一組接受1.5mg CyA，每天兩次，另一組接受低劑量的PPS，治療6個(gè)月后，分析兩組治療效果，CyA優(yōu)于PPS，但是前者的副作用較為明顯[42]。 高壓氧治療（HBO）是一種比較流行的方法，可以用于多種疾病的輔助治療[43，44]。 骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)作用機(jī)制不明，可能與刺激傳入沖動(dòng)后調(diào)節(jié)腦橋的儲(chǔ)尿排尿中樞平衡有關(guān)，能有效抑制膀胱過度活動(dòng)癥的逼尿肌過渡活動(dòng)。Maher CF是最早將骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)用于間質(zhì)性膀胱炎的學(xué)者，并取得了良好的療效。而Chai TB進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)能抑制IC/BPS患者尿中APF含量，從理論上闡述了該方法治療間質(zhì)性膀胱炎的機(jī)制。骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)為經(jīng)骶3孔植入永久性電極及于臀部植入永久性刺激器進(jìn)行長期慢性刺激，主要刺激傳入神經(jīng)。該裝置治療IC/BPS短期療效顯著，長期療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。 脛后神經(jīng)刺激術(shù)(PTNS)是一種新興的治療方法，每周2次，每次30分鐘的經(jīng)皮脛骨后神經(jīng)的刺激可使一些IC/BPS的病人獲益。Zhao等在18個(gè)病人身上評(píng)估了脛骨后神經(jīng)的刺激對(duì)緩解盆腔疼痛和頻繁或急性發(fā)作的癥狀的有效性，這18個(gè)病人是有下尿路癥狀而對(duì)其它保守治療無效的中國婦女。在脛骨后神經(jīng)的刺激后，最初的測量結(jié)果―疼痛視覺評(píng)分，并沒有發(fā)生明顯的改變[45]，然而在脛骨后神經(jīng)的刺激后一些輔助的指標(biāo)如：夜間膀胱容量，間質(zhì)性膀胱炎問題指數(shù)評(píng)分，O'Leary/Sant l間質(zhì)性膀胱炎癥狀指數(shù)評(píng)分和由36個(gè)小問題組成的健康調(diào)查的健康狀況的評(píng)分等卻有了明顯的改善[46]，有報(bào)道稱其副作用極輕微[47，48]。如何解釋其機(jī)理呢？研究人員認(rèn)為這種神經(jīng)刺激術(shù)是對(duì)神經(jīng)原性假說的肯定，與骶神經(jīng)刺激術(shù)是一致的，但是從解剖結(jié)構(gòu)部位上似乎解釋不同，如果從中醫(yī)理論角度看脛后神經(jīng)是足太陽膀胱經(jīng)之所在，這種理論的合理與否需要繼續(xù)加以研究和探討。 口服維生素D3的類似物BXL628能顯著減少白細(xì)胞介素13和MMCP1等在膀胱中的表達(dá)，而MMCP1在體內(nèi)的作用就是使肥大細(xì)胞脫顆粒，盡而抑制變態(tài)反應(yīng)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[49]。 卡介苗（BCG）用于IC的治療其療效在不同的研究中爭議較大[50-52]，其作用機(jī)理在于其免疫調(diào)制作用。 L-精氨酸用于IC/BPS治療的機(jī)理主要有：文獻(xiàn)報(bào)道IC/BPS患者尿液中一氧化氮合酶（NOS）水平降低，它的產(chǎn)物NO可以引起平滑肌細(xì)胞松弛，而L-精氨酸又是NOS的底物，這樣可以改善由于平滑肌收縮引起的尿急尿頻癥狀，但文獻(xiàn)報(bào)道治療效果欠佳[53]。 氧氯苯磺酸鈉是一種次氯酸和十二烷基苯磺基酸鈉鹽的復(fù)合物， 為一種局部殺菌藥，其用于IC/BPS的治療機(jī)理是：膀胱粘膜去垢作用；磺酸基增加粘膜通透性以增強(qiáng)氯的殺菌作用[54]。其使用時(shí)經(jīng)麻醉下灌注，因?yàn)楸旧頃?huì)引起疼痛，膀胱輸尿管患者禁忌使用，使用時(shí)應(yīng)該保護(hù)會(huì)陰和外陰以免引起灼傷。有文獻(xiàn)報(bào)道其有效性超過50%，但是病原學(xué)證據(jù)一直沒有找到，這種方法值得商榷[55]。 對(duì)于疼痛癥狀非常明顯者可以使用罌粟堿暫時(shí)緩解，但是爭論比較大，畢竟具有成癮性，但是從疼痛學(xué)研究角度看，疼痛本身就是一種疾病，鎮(zhèn)痛的治療應(yīng)該是非常必要的[56]。膀胱內(nèi)灌注利多卡因也是一種可以選擇的鎮(zhèn)痛治療方法[57]，除此之外可以選擇曲馬多、嗎啡、芬太尼、顛茄等阿片類藥物。 關(guān)于非甾體抗炎藥單用于IC/BPS治療的研究較少，大都是與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，短期效果明顯，停藥后復(fù)發(fā)[58]。小樣本研究證實(shí)皮質(zhì)激素對(duì)疼痛癥狀治療效果明顯[59]。 槲皮素是一種黃酮類家族的黃酮醇，具有抗炎和抗過敏作用，通過阻斷正常人肥大細(xì)胞分泌和釋放組胺、類胰蛋白酶、IL-6, IL-8 和TNF[60]，還有抑制肥大細(xì)胞的增殖和分泌作用[61]，有報(bào)道槲皮素對(duì)IC/BPS有效[62-64]。但是到底哪種成分是最為關(guān)鍵的值得進(jìn)一步研究。槲皮素與透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同效應(yīng)，可以減輕膀胱炎癥[65]。 針灸在IC/BPS的治療中也有一定的作用，作用機(jī)理可能與針灸對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用和對(duì)膀胱平滑肌調(diào)整作用有關(guān)。 對(duì)其他藥物治療無效的女性患者可以應(yīng)用右苯丙胺，主要作用機(jī)理是擬交感神經(jīng)興奮作用。使用右苯丙胺治療的患者，疼痛和尿頻癥狀1周內(nèi)完全消失[66]。 硫酸脫乙酰殼多糖衍生物作為GAG替代物可能也是一種治療方法，但目前屬于試驗(yàn)階段[67]。 將一些治療方法聯(lián)合用于IC/BPS的治療也有許多成功的經(jīng)驗(yàn)[68,69]，值得研究和探討。三線治療 膀胱擴(kuò)大術(shù)、膀胱全切術(shù)及尿流改道這類不可逆的破壞性手術(shù)應(yīng)作為IC/BPS這種良性疾病的三線治療，只有一線及二線所有的治療均無效及患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重?fù)p害時(shí)才考慮三線治療。尿道重建手術(shù)是否可行，研究人員認(rèn)為決定手術(shù)治療效果的關(guān)鍵因素是術(shù)前必須全面評(píng)估膀胱有無潰瘍病變，有典型潰瘍病變的患者效果比較好，而無潰瘍IC患者手術(shù)治療效果較差[70]，且術(shù)前對(duì)疼痛的評(píng)估非常重要，因?yàn)樵S多患者術(shù)后疼痛癥狀不能緩解。 采用腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)來試圖增加膀胱容量而緩解IC/BPS癥狀是一種主要的外科治療方法，尤其適用于膀胱容量減少的患者。IC/BPS晚期確實(shí)存在膀胱纖維化和低順應(yīng)性膀胱的現(xiàn)象，因此可加重尿頻癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)上尿路功能損害，對(duì)這類患者行各種形式的膀胱擴(kuò)大術(shù)可能有所幫助。由于部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，有學(xué)者試嘗切除膀胱大部再行膀胱擴(kuò)大術(shù)，可能由于三角區(qū)的存在或腸襻本身出現(xiàn)炎癥，除增加合并癥外，仍不能更有效緩解IC/BPS的癥狀，也有可能是長期的疼痛刺激導(dǎo)致外周或中樞敏化。膀胱尿道全長切除及尿流改道是治療IC/BPS最為極端的方法，去除了IC/BPS的發(fā)病和產(chǎn)生癥狀的器官，以徹底緩解患者的疼痛。有關(guān)如何評(píng)價(jià)該術(shù)式的療效值得商榷。 綜上所述，面對(duì)IC/BPS患者，專業(yè)的泌尿科醫(yī)師有許多可供選擇的方法，盡管沒有一種治療方法對(duì)所有患者有效，但是對(duì)一種或者幾種藥物治療無效的患者來說，暫時(shí)的治療失敗絕不等同于沒有有效的治療方法，可以換用其它一線或者二線藥物，也可以選擇聯(lián)合治療的方法，甚至選擇三線治療。除此之外，可以考慮采用一些新興的治療方法，如脛后神經(jīng)刺激術(shù)、維生素D3類似物等，同時(shí)應(yīng)該重視中醫(yī)中藥的治療方法。參考文獻(xiàn)1、Parsons JK，Parsons CL. 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徐智慧主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 間質(zhì)性膀胱炎（IC），也稱為膀胱疼痛癥，是一種慢性，非細(xì)菌性膀胱炎癥，引發(fā)疼痛和使病人痛苦的疾病,它最初象膀胱炎癥,但是使用抗生素沒有效果.這種疾病特征是:尿痛、尿頻,尿急. 當(dāng)膀胱充滿尿液膀胱疼痛加劇,膀胱排空了以后疼痛緩解,下腹部（骨盆）疼痛有時(shí)候蔓延到周圍部分,在大腿側(cè)也會(huì)感到疼痛.在女性方面,表現(xiàn)在陰部疼痛.男性則表現(xiàn)在陰莖、睪丸、陰囊和會(huì)陰。疼痛通常像膀胱灼燒般抽搐的感覺，陰道刺痛和膀胱壓迫的疼痛。它可能一直持續(xù)或者是斷斷續(xù)續(xù)的疼痛。疼痛通過骨盆擴(kuò)展到更下面的區(qū)域。 間質(zhì)性膀胱炎癥狀可能開始不是很明了，個(gè)別手術(shù)項(xiàng)目如女性子宮切除后引起，其他婦科外科手術(shù)或在分娩之后膀胱炎癥染。 間質(zhì)性膀胱炎的現(xiàn)狀：大部分出現(xiàn)在女性患者（90%），大約10%的IC患者是男性（包括以前被誤診為非細(xì)菌性前列腺男性患者）。癥狀自然發(fā)作和緩和是間質(zhì)性膀胱炎特征。許多女性發(fā)現(xiàn)在月經(jīng)期前和月經(jīng)期期間她們的癥狀在加劇。不管是男性或是女性，在性交過程中可能引起疼痛。嚴(yán)重的女性患者因陰道及會(huì)陰疼痛而拒絕性交。許多病人經(jīng)驗(yàn)說明他們的IC癥狀加劇由于情緒和自身免疫的壓力造成。但是目前還沒有任何依據(jù)證明引起IC的是壓力。 尿急不便妨礙了工作，旅行，交友甚至是一次簡單的購物。只能呆在家里不能外出，IC病人的生活被“我在哪里可以找到廁所”的問題所支配。盡管多方面對(duì)間質(zhì)性膀胱炎進(jìn)行研究探索，真正的原因還是不得而知。IC逐漸被公認(rèn)為不可能是單一的原因引起，可能引起的膀胱壁發(fā)炎有多種因素，例如敏感，免疫學(xué)，神經(jīng)血管，病毒和細(xì)菌以及環(huán)境的因素。有許多不同的理論，但是沒有一個(gè)公認(rèn)的答案。 至今為止還是沒有發(fā)現(xiàn)治療這種疾病或只要緩和病癥的統(tǒng)一方法，治療手段可以包括口服藥物、膀胱灌注、膀胱水?dāng)U張、神經(jīng)電刺激、激光治療、外科手術(shù)等。IC也可能與關(guān)節(jié)肌肉疼痛，疲勞，腸胃紊亂，fibromyalgia癥，過敏反應(yīng)及藥物不耐性有關(guān)聯(lián)。間質(zhì)性膀胱炎比普通關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sjogren及甲狀腺紊亂癥狀發(fā)生的頻繁更高。2011年11月20日11505
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膀胱炎相關(guān)科普號(hào)
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張小明 副主任醫(yī)師
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