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2018年12月26日
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陳楚杰主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 泌尿外科 什么是膀胱疼痛綜合征？-膀胱疼痛綜合癥是導(dǎo)致人們經(jīng)常出現(xiàn)膀胱疼痛和排尿的病癥之一。膀胱疼痛綜合征通常簡稱為“BPS”。它有時也被稱為“疼痛性膀胱綜合癥”或“間質(zhì)性膀胱炎”。BPS可能發(fā)生在男性或女性身上，但在女性中更為常見。醫(yī)生不知道導(dǎo)致BPS的原因，但有些醫(yī)生懷疑它可能是由于膀胱內(nèi)層的異常變化引起的。有時候，BPS會自行發(fā)生。其他時候，它是在一個人有：●感染泌尿道，陰道或前列腺●膀胱，骨盆或背部手術(shù)●骨盆區(qū)域或臀部受傷BPS的癥狀有哪些？-所有BPS患者排尿后膀胱疼痛都會好轉(zhuǎn)。其他常見癥狀包括：●感覺就像你需要經(jīng)常在白天和晚上小便（即使你實際上沒有小便）●經(jīng)常在白天和晚上小便●下腹部或尿液離開身體的區(qū)域疼痛BPS的癥狀因人而異，可能是輕微或嚴(yán)重的。人們可能每天都沒有癥狀。但他們可以有“發(fā)作”，這是他們癥狀加重的時候。有些人發(fā)現(xiàn)他們的癥狀在某些時候會變得更糟，例如：●他們有某些食物或飲料后●在月度周期的某些時間（女性）●做愛后●坐了很久之后●在壓力期間BPS有測試嗎？-沒有一個測試可以檢查BPS。但如果您有BPS癥狀，您的醫(yī)生或護士會與您交談，可能會進行檢查，并可能進行尿檢。根據(jù)結(jié)果，您的醫(yī)生也可能會進行其他檢查。例如，有些人進行了一項名為“膀胱鏡檢查”的測試。在膀胱鏡檢查期間，醫(yī)生將一個帶有微型攝像頭的細管放在體內(nèi)尿液排出口（稱為尿道）的開口處。然后他或她推進管直到它到達膀胱。這樣醫(yī)生可以看看膀胱內(nèi)部是否有異常。BPS如何治療？-BPS有不同的治療方法。大多數(shù)人需要不止一種治療方法。不同的治療方法包括：●膀胱訓(xùn)練 - 您可以通過長時間保持尿液來訓(xùn)練您的膀胱排尿次數(shù)減少。例如，如果您覺得需要每隔30分鐘小便，請嘗試每45分鐘等一次小便。●物理治療 - 許多患有BPS的人在下腹部，腹股溝和臀部都有緊繃和疼痛的肌肉。物理治療師可以教你鍛煉，以幫助放松這些肌肉?！袼幬?- 醫(yī)生可以使用不同的藥物來治療BPS。有些藥物可以幫助治愈膀胱內(nèi)層，其他藥物可以減輕疼痛。有些藥物是藥丸。其他人則以液體形式通過尿道管進入膀胱。●手術(shù) - 如果患者在嘗試所有其他治療后仍有癥狀，則可能需要進行手術(shù)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生將一個小裝置放在下背部，連接到進入膀胱的神經(jīng)。該裝置向神經(jīng)發(fā)送電信號，可以阻止它感到疼痛。BPS可以預(yù)防嗎？-為了防止發(fā)作，您可以：●避免使癥狀加重的食物和飲料?！癖苊馐拱Y狀惡化的活動?！窨焖僦委煱螂赘腥?，這可能會導(dǎo)致BPS癥狀加重。如果我有長期疼痛怎么辦？-如果您有長期疼痛，請與您的醫(yī)生或護士討論您可以做些什么。有些人發(fā)現(xiàn)與心理健康專家合作或加入BPS患者支持小組很有幫助。參考文獻：UpToDate2018年12月21日7316
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蔡大偉主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 泌尿外科 間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)又稱Hunner’s潰瘍，是一種少見的自身免疫性特殊類型的慢性膀胱炎，常發(fā)生于中年婦女，其特點主要是膀胱壁的纖維化，并伴有膀胱容量的減少。表現(xiàn)為痛性膀胱疾病，癥狀多持續(xù)1年以上。病變累及膀胱全層，黏膜腫脹、充血并可發(fā)生裂隙或潰瘍，潰瘍常位于膀胱前壁和頂部。病期多在3～5年，典型表現(xiàn)為疾病開始快速發(fā)展，以后很快穩(wěn)定下來，既使沒有進行治療，也無明顯惡化的表現(xiàn)。 間質(zhì)性膀胱炎的癥狀 ● 中年婦女常見。 ●有慢性、進行性的日夜尿頻。 ●恥骨上區(qū)疼痛，尤以膀胱充盈時為明顯，有時可有尿道或會陰部疼痛，排尿后得到緩解。 ●有的甚至有性交疼痛，部分患者有過敏性疾患史。 ●可有鏡下或肉眼血尿。 ●體格檢查常無陽性體征。有時恥骨上區(qū)可有觸痛，或陰道前壁觸診時有膀胱區(qū)疼痛。 間質(zhì)性膀胱炎的治療 口服藥物治療 1．戊聚糖多硫酸鈉 此藥是唯一一個由FDA批準(zhǔn)的用于治療IC的藥物。其作用機制是糾正膀胱上皮的糖胺聚糖缺失。其可能是通過綁定尿中的毒性物質(zhì)來起作用（30）。不同的文獻報道有30－40％的患者報告其癥狀有40－50％的改善。最小有效劑量為100mg, TID，但也有一些無對照的研究顯示劑量越高（600mg或800mg/天），效果越好。IV期臨床實驗證實高劑量（600mg或800mg/天）給藥并沒有顯示明顯的優(yōu)勢。由于其可能需要6個月或一年才能起效，因此建議給與長期口服藥物治療。 2．抗組胺藥物 報道抗組胺藥物治療IC的研究大多數(shù)是無對照研究，直到目前為止，仍沒有一項對照實驗證明其療效。羥嗪是一種組胺－1受體拮抗劑，能夠抑制肥大細胞的神經(jīng)性激活。該藥可在遺傳性過敏性IC患者或活檢中有明顯肥大細胞聚集的IC患者中起效?？菇M胺藥物藥效的多變性可通過前文所述的病理生理學(xué)模式：即肥大細胞脫顆粒只是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和相關(guān)事件的事件鏈中的一步。羥嗪應(yīng)在睡前從10mg開始給與，直至到75mg。要大約1－3月癥狀才有可能緩解。 3．抗抑郁藥 抗抑郁藥（TCA，SSRIs）治療IC的作用大部分源于其作為一種疼痛神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的作用機制。本類藥物劑量應(yīng)逐漸升高，以盡可能避免其副作用?？稍诩膊〉钠鹗茧A段應(yīng)用此藥，特別是當(dāng)疼痛是主要癥狀表現(xiàn)時。阿米替林（Elavil）一般在睡前從10mg或20mg開始給起，若能耐受直至75mg。鹽酸氟西汀（Prozac）起始劑量為20mg/d，若有必要可加至40mg。舍曲林（Zoloft）是可使用的另一種抗抑郁藥，并且耐受性較好，起始劑量可以是50mg/d，直至加到100mg/d. 抗抑郁藥的作用機制是多方面的：其能夠促進睡眠，減少夜尿；通過提高疼痛閾值從而起到神經(jīng)調(diào)節(jié)作用；改善情緒；對膀胱有抗膽堿能作用從而減少由逼尿肌不穩(wěn)定導(dǎo)致的尿頻。 4．加巴噴丁（Neurontin） 這是一種抗癲癇藥，可用來治療慢性疼痛。通過提高疼痛閾值達到神經(jīng)調(diào)理的作用，可用在疼痛是主要癥狀的IC患者中 。 5．抗膽堿能藥物和抗痙攣藥 患者有輕度癥狀或同時存在膀胱不穩(wěn)定能通過這類藥物緩解疼痛，但是對于中到重度癥狀，效果較差?！? 膀胱內(nèi)治療 1．二甲基亞砜（DMSO） DMSO是一種有機溶劑，具有抗炎，止痛和肌肉松弛作用。同時還具有膠原溶解效應(yīng)，長期應(yīng)用DMSO能增加組織纖維化的可能性，有可能在幾個療程的治療后，潛在性的引起特異性、進展性抵抗。對已發(fā)表的針對300多名患者的經(jīng)驗回顧分析發(fā)現(xiàn)：在其發(fā)病率較小的情況下相當(dāng)一部分病人反應(yīng)良好（32）。此藥仍舊是主要的治療藥物，同氫化可的松，肝素和碳酸氫鈉同時使用能增加其效果。 2．肝素 文獻報道膀胱內(nèi)緩慢灌注肝素能夠治療IC。每天用量可以將肝素10，000－20，000單位溶于10毫升鹽水中。癥狀緩解期限從2－6月不等，經(jīng)過1－2年治療后效果最好。作用機制同戊聚糖多硫酸鈉相似，肝素還能夠恢復(fù)上皮的滲漏性。 3．西施泰 文獻報道西施泰膀胱灌注可以有效修復(fù)膀胱粘膜屏障層，減少膀胱內(nèi)有害物質(zhì)對膀胱間質(zhì)層的侵犯，減少尿頻，憋尿痛等膀胱刺激癥狀，膀胱灌注6-8次后逐漸見到效果，對于IC患者，緩解膀胱不適的總有效率較高，約為70-80%。同時對于反復(fù)性泌尿道感染的患者，長期的膀胱灌注，能夠緩解反復(fù)泌尿道感染的復(fù)發(fā)幾率，尤其對于絕經(jīng)后反復(fù)泌尿道感染的老年女性有效。 肌肉鍛煉和骶神經(jīng)調(diào)節(jié) 針對盆底肌肉的物理療法對IC患者有治療作用。這一理論的基礎(chǔ)是：盆底功能障礙作為起始事件，會導(dǎo)致膀胱壁神經(jīng)性炎癥和盆底肌肉張力增高，兩者都有可能是疼痛的原因，并可能是逆行反射引起膀胱神經(jīng)性炎癥的誘因 。10名IC患者接受了肌筋膜物理治療，即經(jīng)陰道用一個手指對尿道周圍組織進行擠按和側(cè)方的牽拉及向恥骨聯(lián)合方向擠壓恥骨尿道肌肉，隨后經(jīng)陰道進行向后方的牽拉，和作恥骨陰道肌肉的等容收縮。 10人中有7人報告其癥狀在平均隨訪19個月后，有中度到明顯（51－99％）的緩解?；加心蚣保蝾l綜合癥（該癥狀被認(rèn)為是IC的輕度癥狀）伴或不伴疼痛的患者也對此治療有反應(yīng)，大約有83％的患者報告癥狀有中度至明顯的改善或癥狀完全緩解。經(jīng)陰道的Theile按摩法對IC患者也有治療效果，有大約90％的患者癥狀有短時間的緩解 。 利用骶神經(jīng)刺激近來被用來治療IC患者，效果令人振奮。近來一項多中心的研究對22名接受骶神經(jīng)刺激的IC患者的臨床療效進行評價，利用IC癥狀和問題指數(shù)問卷（O’Leary-Sant癥狀指數(shù)）發(fā)現(xiàn)有60％的患者其IC癥狀中的尿頻和疼痛癥狀明顯緩解 。 其他作者也報道了相似的報告 ，可以在那些有難治性IC癥狀或口服、盆內(nèi)治療效果不好的患者考慮行骶神經(jīng)刺激，膀胱全切加尿流改道同樣也是這些患者的另一個選擇方法。骶神經(jīng)刺激的作用機制尚不明了，但有可能因為IC是一種神經(jīng)源性介導(dǎo)的膀胱炎。有意思的是上文提到的IC的兩個尿中的標(biāo)志物：肝素結(jié)合表皮生長因子（HB－EGF）和抗增值因子（APF），隨著骶神經(jīng)刺激緩解IC 癥狀后，也恢復(fù)了正常水平?！? 外科治療 1．膀胱鏡和水?dāng)U張 如前文所述，膀胱鏡和水?dāng)U張會對一些患者有治療效果，可使60％的患者的癥狀在4－12個月內(nèi)有所緩解。雖然有證據(jù)證實水?dāng)U張導(dǎo)致肌肉拉伸后2周后，尿中HB－EGF水平升高，APF的水平降低，但這一方法的機制尚不清楚。 2．膀胱全切和尿流改道 膀胱全切仍是那些癥狀頑固，對侵襲性較小的方法無明顯效果患者的最后治療辦法。絕大多數(shù)患者在進行單純膀胱切除或三角區(qū)上膀胱切除術(shù)加腸膀胱成形術(shù)后癥狀都會緩解，但是也有少數(shù)患者報道仍存在頑固的盆底疼痛。2018年03月11日5364
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徐丁副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 女性的排尿障礙近年來逐漸受到醫(yī)生及患者的重視。女性排尿障礙的發(fā)生率非常高，據(jù)國內(nèi)的統(tǒng)計，每十名女性當(dāng)中至少有一名女性存在排尿障礙。今天我們就來簡要談?wù)勁耘拍蛘系K的診治。 女性排尿障礙主要分為儲尿期癥狀及排尿期癥狀。儲尿期癥狀主要包括尿頻、尿急及夜尿增多，排尿期癥狀主要包括排尿困難，尿不盡感及尿后滴瀝。有的患者可能既有儲尿期癥狀，也有排尿期癥狀。 引起女性排尿障礙的疾病有很多，主要包括尿路感染，膀胱過度活動癥（通常稱為OAB），盆底肌松弛，盆腔臟器脫垂，糖尿病，帕金森病，腺性膀胱炎，間質(zhì)性膀胱炎，腎功能不全，輸尿管末段結(jié)石，膀胱憩室，膀胱腫瘤，膀胱頸硬化等。其中，尿路感染，膀胱過度活動癥及盆底肌松弛是引起女性排尿障礙最常見的原因。對于女性排尿障礙的診斷及鑒別診斷，首選需要對癥狀進行仔細的詢問，IPSS及OABSS評分是常用的評估排尿障礙嚴(yán)重程度的量表，同時還需要詢問患者的既往病史。尿常規(guī)，肝腎功能，血糖是常規(guī)的檢驗項目，常見的影像學(xué)檢查包括B超，CT及MRI。對于病情比較復(fù)雜的患者，還要做一些特殊的檢查，比如記錄排尿日記，尿流動力學(xué)檢查，以及膀胱鏡檢查。女性排尿障礙的治療首先是治療原發(fā)疾病，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)的同時，排尿障礙也會隨之減輕。其次是行為療法。對于尿頻尿急的患者，需要訓(xùn)練憋尿，在尿急的時候轉(zhuǎn)移注意力，因為膀胱的收縮是間歇性的，在憋尿憋到膀胱肌肉松弛的那段時間，尿急的感覺就會好很多。對于漏尿的患者，需要加強肛門收縮訓(xùn)練，通過加強盆底肌肉來減輕漏尿。藥物治療是主要的治療手段，常見藥物包括坦索羅辛，托特羅定，索利那新，米拉貝隆，巴氯芬等藥物如果以上治療均無效，就需要采取有創(chuàng)的治療手段，如間質(zhì)性膀胱炎可采用麻醉下水?dāng)U張，肉毒毒素注射，腺性膀胱炎可采用經(jīng)尿道電切，壓力性尿失禁可采用人工括約肌，無張力吊帶，嚴(yán)重的膀胱過度活動癥可采用膀胱擴大術(shù)，及尿流改道等。需要注意的是，有創(chuàng)的治療手段并非百分百有效與安全，還可能引起治療相關(guān)的并發(fā)癥，在治療前需要對治療的風(fēng)險有充分的認(rèn)識。本文系徐丁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月11日7091
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余克勤主治醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 泌尿外科 一、西醫(yī)治療 腺性膀胱炎的治療主要為藥物治療、手術(shù)治療以及兩者的結(jié)合，而手術(shù)治療可采用腔內(nèi)或開放手術(shù)，藥物治療為膀胱腔內(nèi)灌注法。 腺性膀胱炎治療方法： 1.解除感染、梗阻及結(jié)石等慢性刺激后采取相應(yīng)治療 首先需解除感染、梗阻及結(jié)石等慢性刺激，然后根據(jù)病變類型、部位及范圍采取相應(yīng)治療。如在處理膀胱出口梗阻的前提下，經(jīng)尿道電灼、電切術(shù)加膀胱灌注等。因腺性膀胱炎易復(fù)發(fā)，采用經(jīng)尿道電灼術(shù)或電切術(shù)對患者創(chuàng)傷較輕，可反復(fù)操作，可作為腺性膀胱炎首選治療方法。對電灼術(shù)或電切術(shù)的時機，最好在尿常規(guī)正常后手術(shù)較為安全、有效、且不易復(fù)發(fā)，切除范圍應(yīng)遵循淺表膀胱癌的手術(shù)原則進行，對于彌漫性改變或已有癌變者行全膀胱切除術(shù)式。 2.膀胱內(nèi)灌注藥物治療 近期有較多文章顯示：透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注可有效緩解腺性膀胱炎癥狀及降低復(fù)發(fā)率。 另一類膀胱內(nèi)灌注藥物治療與膀胱腫瘤應(yīng)用藥物相同，分為： （1）化學(xué)性毒性藥物可直接破壞DNA，干擾DNA復(fù)制，主要作用S期，對G0期無作用，從而可抑制異常膀胱黏膜的非正常增生及不典型增生等； （2）免疫抑制劑如白介素—2、卡介苗、干擾素等，可通過激發(fā)全身免疫反應(yīng)和局部反應(yīng)來預(yù)防病變復(fù)發(fā)。 3.手術(shù)治療 根據(jù)膀胱鏡檢查，將腺性膀胱炎分為四種類型：乳頭狀型，濾泡樣或絨毛膜樣水腫型，慢性炎癥型，黏膜無顯著改變型。 腺性膀胱炎早期包括慢性炎癥型和黏膜無顯著改變型，發(fā)病率高，不應(yīng)視為癌前病變。但若慢性刺激因素持續(xù)存在，則可發(fā)展為后期腺性膀胱炎，包括廣泛腸上皮化生型、乳頭狀瘤樣型和腸腺瘤型。后期腺性膀胱炎存在較短時間內(nèi)惡變可能，應(yīng)視作癌前病變，積極進行外科治療。 腺性膀胱炎在有效的經(jīng)尿道電灼術(shù)或電切術(shù)后，使用有效的藥物膀胱灌注，可進一步降低腺性膀胱炎的復(fù)發(fā)，提高腺性膀胱炎的治療效果。 二、中醫(yī)治療： 中醫(yī)學(xué)將尿頻歸屬“淋證”范疇。 1、脾腎虧虛 表現(xiàn)：尿頻，但無疼痛、無熱感，夜間為甚，形寒肢冷，或小腹墜痛，舌質(zhì)淡，脈細。 治則：益腎補氣，祛瘀通淋。 處方：黃芪、黨參、王不留行各 30克，熟地、山萸肉、桃仁、赤芍、澤蘭各15克，升麻、柴胡各3克。 2、陰虛內(nèi)熱 表現(xiàn)：尿頻，以白天為甚，伴下腹脹痛，腰膝酸軟，多夢失眠，夢遺，耳鳴，口干，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細數(shù)。 治則：滋腎清心，行瘀涼血。 處方：王不留行30克，山藥20 克，黃柏、知母、熟地、山萸肉、桃仁各15克，沙苑子、女貞子、茺蔚子各12克。 3、肝郁氣滯 表現(xiàn)：性興奮或性生活后尿頻，伴會陰、小腹、睪丸疼痛，情緒焦慮，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈弦。 治則：疏肝行氣，涼血通淋。 處方：橘核、川楝子、荔枝核、槐花、白芍、丹參、黃芩等各15克，生地12克，柴胡、黃連各5克。 4、濕熱蘊結(jié) 表現(xiàn)：尿頻，伴尿急、尿痛、尿灼熱、尿末渾濁滴白，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。 治則：清利濕熱。 處方：滑石25克，虎杖、土茯苓、蒲公英各15克，黃柏、梔子、扁蓄、瞿麥、赤芍、桃仁、車前子各 10克，大黃、甘草各5克。 以上方劑用法：每日1劑，水煎分2次服。 三、預(yù)后 腺性膀胱炎是一種增生性非腫瘤性病變，但可惡性病變，最常見的是發(fā)展成膀胱腺癌，因此對本病患者應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期行膀胱檢查并取活檢。2015年11月29日2576
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 我是一名50余歲女性患者，2005年開始尿頻尿急，去過很多次醫(yī)院，采用過很多種治療（吃藥，打針）都沒有改善，慢慢地出現(xiàn)憋尿后的膀胱區(qū)疼痛，有時候還伴有陰道疼痛。2007年做了一次水?dāng)U張，診斷為IC，水?dāng)U張后膀胱和陰道的疼痛有所緩解，但是半年左右又回到了手術(shù)前的情況，手術(shù)后服用阿米替林，并進行西施泰灌注，及使用了一次阿提詩，效果都不是特別明顯。 出于無奈，2010年我又做了一次膀胱水?dāng)U張及西施泰灌注，及阿米替林的使用，與第一次一樣，半年以后就逐漸的加重。實在沒轍后在朝陽醫(yī)院張鵬主任的建議下， 我2013年底開始嘗試吃少量激素，服藥后疼痛有所緩解，但考慮到不想長期吃激素，2014年6月停止使用激素，但不幸的是到10月份疼痛果然再次加劇，每天都有陰道的劇烈疼痛，疼的時候，人就蜷縮在哪里不敢動，并且大腿根及臀部都有些疼痛。 再次找到張鵬主任就診，張主任很肯定的告訴我說這種情況屬于間質(zhì)性膀胱炎引發(fā)的盆底肌肉痙攣，導(dǎo)致的盆腔劇痛。建議我使用膀胱起搏器來解決盆底肌肉痙攣。我考慮再三覺得也沒有什么更好的辦法了，報著試試看的想法在2014年11月中旬接受膀胱起搏器手術(shù)。讓我欣喜萬分的是，膀胱起搏器確實改善了我的盆底肌肉痙攣，雖然尿頻還是改善不多，尿量增加不明顯，但那種痛不欲生的劇烈陰道疼痛基本上沒有了（偶爾會有些痛，但是沒有那么劇烈了），大腿根及臀部的疼痛沒有了。我再次恢復(fù)了基本正常的生活，今年10月份我又能出去旅行了。 希望我曲折的看病經(jīng)歷，和神奇的治療效果能夠為廣大患者以啟發(fā)，希望膀胱起搏器這一療法能夠使更多的人能夠早日恢復(fù)健康，恢復(fù)正常人生活。2015年11月05日6683
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雷振濤醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 泌尿外科 間質(zhì)性膀胱炎是泌尿科相對比較少見的疾病之一，發(fā)病率約沒10萬人群中有10.6人，相對女性多見，發(fā)病形式一般呈亞急性，迅速發(fā)展成間質(zhì)性膀胱炎是泌尿科相對比較少見的疾病之一，發(fā)病率約沒10萬人群中有10.6人，相對女性多見，發(fā)病形式一般呈亞急性，迅速發(fā)展成急性。其病理改變?yōu)椋喊螂妆谕ㄍ感栽龃?，間質(zhì)組織纖維化、水腫、單核細胞浸潤，膀胱水?dāng)U張后出現(xiàn)膀胱壁出血和逼尿肌內(nèi)單核細胞浸潤。其主要的表現(xiàn)為：膀胱區(qū)或下腹部疼痛，伴尿路刺激癥狀，且尿培養(yǎng)陰性。其診斷的必要條件包括兩類：1、膀胱內(nèi)粘膜有點狀出血或Hunner潰瘍，出血點應(yīng)該在麻醉狀態(tài)下89cmH2O灌注1-2分鐘，可觀察到膀胱粘膜至少3處出血灶。2、膀胱區(qū)疼痛伴尿急。治療：1、抗抑郁藥 阿米替林 是一種三環(huán)抗抑郁藥物，可用于治療間質(zhì)性膀胱炎。作用包括：中樞和周圍神經(jīng)的抗膽堿能作用；阻斷組胺受體，且能刺激腎上腺素能受體，從而降低平滑肌的興奮性，促進膀胱的儲尿功能。治療至少三周，劑量從25mg增加至75mg。2、膀胱內(nèi)灌注硝酸銀 其禁忌癥是輸尿管反流，該手段的治愈率為14%，有效率為70%。二甲亞砜 50%溶液膀胱灌注，保留15分鐘，沒2-4周重復(fù)一次。急性。其病理改變?yōu)椋喊螂妆谕ㄍ感栽龃?，間質(zhì)組織纖維化、水腫、單核細胞浸潤，膀胱水?dāng)U張后出現(xiàn)膀胱壁出血和逼尿肌內(nèi)單核細胞浸潤。其主要的表現(xiàn)為：膀胱區(qū)或下腹部疼痛，伴尿路刺激癥狀，且尿培養(yǎng)陰性。其診斷的必要條件包括兩類：1、膀胱內(nèi)粘膜有點狀出血或Hunner潰瘍，出血點應(yīng)該在麻醉狀態(tài)下89cmH2O灌注1-2分鐘，可觀察到膀胱粘膜至少3處出血灶。2、膀胱區(qū)疼痛伴尿急。本文系雷振濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年08月24日5206
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 近來，我門診接診了大量的慢性間質(zhì)性膀胱炎久治不愈的患者，這些患者慢慢發(fā)生了漸進性的盆底疼痛癥狀，這些盆底疼痛癥狀表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)可為：盆底會陰區(qū)的間斷或持續(xù)性疼痛，肌肉抽痛，排尿困難，頑固性的尿頻，尿不盡感，大便費力或便不盡感，腰骶部不適，甚至雙下肢不適，女性可表現(xiàn) 為陰道疼痛，嚴(yán)重者影響性功能，無法完成房事等?；颊咄ㄟ^坐浴，局部擠壓，熱敷等方法或可輕微緩解癥狀，但癥狀反復(fù)復(fù)發(fā)并逐漸加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，我覺得有必要在這里統(tǒng)一向大家解釋一下此類綜合征的特點及治療策略。間質(zhì)性膀胱炎，慢性前列腺炎或前列腺痛等疾病，其本質(zhì)都是盆腔臟器的慢性炎癥。如果遷延不愈，就會引起脊髓背角細胞發(fā)生性質(zhì)改變，通過復(fù)雜的神經(jīng)生理變化，從而引起盆底肌肉高張性功能障礙，繼而引起以上各種癥狀。治療策略的第一步還是積極治療原發(fā)病——也就是治療間質(zhì)性膀胱炎（本網(wǎng)站其它文章有詳細描述，此處不贅述）。但是目前所有的口服藥物，膀胱灌注藥物都是針對膀胱粘膜慢性炎癥進行干預(yù)的。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了盆底疼痛的問題，這些治療對于盆底疼痛的效果不好！如果想解決盆底痙攣或疼痛的問題，就要考慮做盆底電刺激或膀胱起搏器處理。這兩者其作用機理說到歸結(jié)都是通過不同性質(zhì)的電刺激，調(diào)節(jié)與盆底，盆腔臟器相關(guān)的傳入神經(jīng)，從而達到調(diào)理功能性障礙的目的，但是盆底電刺激的治療效果要較起搏器的治療起效明顯慢，效果維持時間也短。個人建議盆底電刺激起碼要做到20-40次后才有可能慢慢起效。如果效果不好，可以進一步考慮起搏器干預(yù)。但是對于初次就診時盆底疼痛癥狀已經(jīng)很嚴(yán)重的患者來說，就不建議嘗試盆底電刺激——起搏器的治療順序了，因為盆底電刺激對于很嚴(yán)重的盆底疼痛患者有效率很低。總的來說：間質(zhì)性膀胱炎合并盆底疼痛需要綜合治療的，包括口服藥物+膀胱灌注+理療+骶神經(jīng)調(diào)節(jié)在內(nèi)的綜合治療，單一療法很難全部控制癥狀。2014年12月23日11566
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葛環(huán)主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院常營院區(qū) 高壓氧科 出血性膀胱炎可以有多種病因所致比較常見的是放射性損傷，放射性膀胱炎常發(fā)生于膀胱癌、前列腺癌、直腸癌和宮頸癌放射治療以后。血尿可突然發(fā)生，也可遷延成為慢性。最終導(dǎo)致膀胱纖維化。盆腔全量放療約有20%的患者膀胱受累，血尿可以輕度，也可非常嚴(yán)重，可發(fā)生于完成放療數(shù)月或10余年以后。其發(fā)生與年齡、放療前分期(FIGO)、傳統(tǒng)腔內(nèi)治療及后裝的腔內(nèi)放療無明顯關(guān)系，而與腫瘤局部情況有關(guān)。 其他常見的藥物不良反應(yīng) 部分抗癌藥物可直接或間接刺激膀胱黏膜上皮，引起出血性膀胱炎。包括：靜脈化療、膀胱內(nèi)灌注、骨髓移植等。 其次是藥物過敏反應(yīng)，青霉素類和達那唑（一種人工合成類固醇）致出血性膀胱炎都有個案報告。針對出血性膀胱炎的治療分輕中度治療和重度治療。對輕、中度急性放射性膀胱炎，主要采用保守療法，如抗生素消炎、止血及對癥治療，以緩解膀胱刺激癥狀。藥物有全身使用，方法與一般的膀胱炎相似。還可采用局部治療：①藥物膀胱沖洗。每日膀胱灌注2次。 ②經(jīng)導(dǎo)管注入藥物沖洗，保留藥物在膀胱數(shù)分鐘后放出。③明礬液膀胱灌注療法。保留20分鐘排出。同法可反復(fù)沖洗3次。④經(jīng)尿道行電凝固術(shù)止血。由于放射損傷的組織供血不良，易形成纖維化，再生功能低下，凝固部位易發(fā)生壞死，故應(yīng)注意防止瘺的形成。⑤骶前封閉療法。每5～7天1次。2～3次治療后，有可能緩解癥狀。⑥高壓氧治療。高壓氧治療用其他方法不能治療的出血性放射性膀胱炎可以收到意想不到的效果。國內(nèi)外報告很多?？墒菇M織內(nèi)氧張力增高，新生血管和肉芽組織形成，組織損傷修復(fù)，從而促進炎癥愈合。有條件的單位，高壓氧可作為治療放射性膀胱炎的手段之一?；颊咴诟邏貉跖撝形?00％的氧，每日1次，每次吸氧時間60-90分鐘，每周5—6次，共20次。一項2001年報告指出，12例放射性出血性膀胱炎患者，均經(jīng)藥物、灌注和電灼治療無改善，其中兩例需輸血治療，經(jīng)過高壓氧治療后均好轉(zhuǎn)，其中9例痊愈，2例僅有顯微鏡下血尿，一例雖可見肉眼血尿但明顯好轉(zhuǎn)。另一項報告指出，作者觀察隨訪6年10例出血性放射性膀胱炎患者經(jīng)高壓氧治療1-4療程后，所有患者出血停止，膀胱刺激癥狀消失。作者隨訪1-6年，無復(fù)發(fā)。本人近年親歷出血性放射性膀胱炎患者多例，記憶深刻的一例從腫瘤醫(yī)院轉(zhuǎn)來，出血多日并且輸血數(shù)次，采取多種措施只能暫時止血，轉(zhuǎn)往我院泌尿科，在采取止血措施暫時止血后立即行高壓氧治療。2次后出血明顯減少。高壓氧治療20次出院。隨訪5年無復(fù)發(fā)。高壓氧治療難治性出血性膀胱炎有極好的療效。可以迅速改善各種原因所致膀胱粘膜缺血缺氧狀況，建立側(cè)枝循環(huán)，促進組織修復(fù)。2013年09月01日9964
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 對于IC的治療模式是根據(jù)目前針對疾病病因的一個或兩個優(yōu)勢理論直接制定的。我們對這一臨床難題制定了一個全面，系統(tǒng)，可操作的臨床治療方案。 A．口服藥物治療 1．戊聚糖多硫酸鈉 此藥是唯一一個由FDA批準(zhǔn)的用于治療IC的藥物。其作用機制是糾正膀胱上皮的糖胺聚糖缺失。其可能是通過綁定尿中的毒性物質(zhì)來起作用（30）。不同的文獻報道有30－40％的患者報告其癥狀有40－50％的改善。最小有效劑量為100mg, TID，但也有一些無對照的研究顯示劑量越高（600mg或800mg/天），效果越好。IV期臨床實驗證實高劑量（600mg或800mg/天）給藥并沒有顯示明顯的優(yōu)勢。由于其可能需要6個月或一年才能起效，因此建議給與長期口服藥物治療。 2．抗組胺藥物 報道抗組胺藥物治療IC的研究大多數(shù)是無對照研究，直到目前為止，仍沒有一項對照實驗證明其療效。羥嗪是一種組胺－1受體拮抗劑，能夠抑制肥大細胞的神經(jīng)性激活。該藥可在遺傳性過敏性IC患者或活檢中有明顯肥大細胞聚集的IC患者中起效?？菇M胺藥物藥效的多變性可通過前文所述的病理生理學(xué)模式：即肥大細胞脫顆粒只是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和相關(guān)事件的事件鏈中的一步。羥嗪應(yīng)在睡前從10mg開始給與，直至到75mg。要大約1－3月癥狀才有可能緩解。 3．抗抑郁藥 抗抑郁藥（TCA，SSRIs）治療IC的作用大部分源于其作為一種疼痛神經(jīng)調(diào)節(jié)劑的作用機制。本類藥物劑量應(yīng)逐漸升高，以盡可能避免其副作用?？稍诩膊〉钠鹗茧A段應(yīng)用此藥，特別是當(dāng)疼痛是主要癥狀表現(xiàn)時。阿米替林（Elavil）一般在睡前從10mg或20mg開始給起，若能耐受直至75mg。鹽酸氟西?。≒rozac）起始劑量為20mg/d，若有必要可加至40mg。舍曲林（Zoloft）是可使用的另一種抗抑郁藥，并且耐受性較好，起始劑量可以是50mg/d，直至加到100mg/d. 抗抑郁藥的作用機制是多方面的：其能夠促進睡眠，減少夜尿；通過提高疼痛閾值從而起到神經(jīng)調(diào)節(jié)作用；改善情緒；對膀胱有抗膽堿能作用從而減少由逼尿肌不穩(wěn)定導(dǎo)致的尿頻。 4．加巴噴?。∟eurontin） 這是一種抗癲癇藥，可用來治療慢性疼痛。通過提高疼痛閾值達到神經(jīng)調(diào)理的作用，可用在疼痛是主要癥狀的IC患者中 。 5．抗膽堿能藥物和抗痙攣藥 患者有輕度癥狀或同時存在膀胱不穩(wěn)定能通過這類藥物緩解疼痛，但是對于中到重度癥狀，效果較差。“ B．膀胱內(nèi)治療 1．二甲基亞砜（DMSO） DMSO是一種有機溶劑，具有抗炎，止痛和肌肉松弛作用。同時還具有膠原溶解效應(yīng)，長期應(yīng)用DMSO能增加組織纖維化的可能性，有可能在幾個療程的治療后，潛在性的引起特異性、進展性抵抗。對已發(fā)表的針對300多名患者的經(jīng)驗回顧分析發(fā)現(xiàn)：在其發(fā)病率較小的情況下相當(dāng)一部分病人反應(yīng)良好（32）。此藥仍舊是主要的治療藥物，同氫化可的松，肝素和碳酸氫鈉同時使用能增加其效果。 2．肝素 文獻報道膀胱內(nèi)緩慢灌注肝素能夠治療IC。每天用量可以將肝素10，000－20，000單位溶于10毫升鹽水中。癥狀緩解期限從2－6月不等，經(jīng)過1－2年治療后效果最好。作用機制同戊聚糖多硫酸鈉相似，肝素還能夠恢復(fù)上皮的滲漏性。 3．西施泰文獻報道西施泰膀胱灌注可以有效修復(fù)膀胱粘膜屏障層，減少膀胱內(nèi)有害物質(zhì)對膀胱間質(zhì)層的侵犯，減少尿頻，憋尿痛等膀胱刺激癥狀，膀胱灌注6-8次后逐漸見到效果，對于IC患者，緩解膀胱不適的總有效率較高，約為70-80%。同時對于反復(fù)性泌尿道感染的患者，長期的膀胱灌注，能夠緩解反復(fù)泌尿道感染的復(fù)發(fā)幾率，尤其對于絕經(jīng)后反復(fù)泌尿道感染的老年女性有效。C．肌肉鍛煉和骶神經(jīng)調(diào)節(jié) 針對盆底肌肉的物理療法對IC患者有治療作用。這一理論的基礎(chǔ)是：盆底功能障礙作為起始事件，會導(dǎo)致膀胱壁神經(jīng)性炎癥和盆底肌肉張力增高，兩者都有可能是疼痛的原因，并可能是逆行反射引起膀胱神經(jīng)性炎癥的誘因 。10名IC患者接受了肌筋膜物理治療，即經(jīng)陰道用一個手指對尿道周圍組織進行擠按和側(cè)方的牽拉及向恥骨聯(lián)合方向擠壓恥骨尿道肌肉，隨后經(jīng)陰道進行向后方的牽拉，和作恥骨陰道肌肉的等容收縮。 10人中有7人報告其癥狀在平均隨訪19個月后，有中度到明顯（51－99％）的緩解?；加心蚣保蝾l綜合癥（該癥狀被認(rèn)為是IC的輕度癥狀）伴或不伴疼痛的患者也對此治療有反應(yīng)，大約有83％的患者報告癥狀有中度至明顯的改善或癥狀完全緩解。經(jīng)陰道的Theile按摩法對IC患者也有治療效果，有大約90％的患者癥狀有短時間的緩解 。利用Interstim進行骶神經(jīng)刺激近來被用來治療IC患者，效果令人振奮。近來一項多中心的研究對22名接受骶神經(jīng)刺激的IC患者的臨床療效進行評價，利用IC癥狀和問題指數(shù)問卷（O’Leary-Sant癥狀指數(shù)）發(fā)現(xiàn)有60％的患者其IC癥狀中的尿頻和疼痛癥狀明顯緩解 。 其他作者也報道了相似的報告 ，可以在那些有難治性IC癥狀或口服、盆內(nèi)治療效果不好的患者考慮行骶神經(jīng)刺激，膀胱全切加尿流改道同樣也是這些患者的另一個選擇方法。骶神經(jīng)刺激的作用機制尚不明了，但有可能因為IC是一種神經(jīng)源性介導(dǎo)的膀胱炎。有意思的是上文提到的IC的兩個尿中的標(biāo)志物：肝素結(jié)合表皮生長因子（HB－EGF）和抗增值因子（APF），隨著骶神經(jīng)刺激緩解IC 癥狀后，也恢復(fù)了正常水平。“ D．外科治療 1．膀胱鏡和水?dāng)U張 如前文所述，膀胱鏡和水?dāng)U張會對一些患者有治療效果，可使60％的患者的癥狀在4－12個月內(nèi)有所緩解。雖然有證據(jù)證實水?dāng)U張導(dǎo)致肌肉拉伸后2周后，尿中HB－EGF水平升高，APF的水平降低，但這一方法的機制尚不清楚。 2．膀胱全切和尿流改道 膀胱全切仍是那些癥狀頑固，對侵襲性較小的方法無明顯效果患者的最后治療辦法。絕大多數(shù)患者在進行單純膀胱切除或三角區(qū)上膀胱切除術(shù)加腸膀胱成形術(shù)后癥狀都會緩解，但是也有少數(shù)患者報道仍存在頑固的盆底疼痛。2012年12月12日10483
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