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2012年03月01日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 急性膀胱炎是泌尿科和腎內(nèi)科門診最常見的疾病之一，通常為上行性感染，育齡期女性較男性更為多見。細菌、病毒、真菌、衣原體和支原體等病原體均可引起該病，主要表現(xiàn)為排尿時尿道有燒灼痛，每次尿量不多，甚至只有幾滴，排尿終末可出現(xiàn)下腹部疼痛；尿頻和尿急常特別明顯，每小時可排尿5~6次以上；尿液混濁，有腐敗臭味，有時出現(xiàn)肉眼血尿。部分患者還可出現(xiàn)輕度腰痛。查體時恥骨上膀胱區(qū)可有輕度壓痛。在初次感染的患者中，95%是由革蘭陰性桿菌引起的，尤其是大腸桿菌最為常見。 研究背景 2011年，美國感染性疾病學會和歐洲微生物及感染性疾病學會就女性非復雜性急性膀胱炎和腎盂腎炎的治療在《臨床感染性疾病》（Clin Infect Dis）雜志發(fā)布了臨床實踐指南。該指南表明，氟喹諾酮類藥物治療膀胱炎的有效率在多種抗菌藥中名列榜首，但多個國家和地區(qū)的學者都發(fā)現(xiàn)，氟喹諾酮類藥物的耐藥率在逐漸增高，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的發(fā)生率在增高。為避免更多耐藥菌株出現(xiàn)，通過尋找其他有效治療急性膀胱炎的藥物以減少氟喹諾酮類藥物使用勢在必行。 研究應用 眾所周知，國外的抗菌藥使用非常嚴格，故細菌耐藥率較低。氟喹諾酮類藥物耐藥率在美國約為10%，歐洲約為9%。而國內(nèi)早年的抗生素濫用，致大量耐藥菌株產(chǎn)生，其中喹諾酮類藥物的耐藥問題尤為嚴重，目前幾乎所有院內(nèi)感染的常見致病菌均可見到喹諾酮耐藥菌株。革蘭陽性菌特別是MRSA對環(huán)丙沙星的耐藥率已達90%~99%，革蘭陰性菌對喹諾酮類抗菌藥的耐藥率也超過40%，大腸埃希桿菌的耐藥率甚至達62%。這與喹諾酮類抗菌藥的不合理使用和抗菌藥的聯(lián)合應用有關。故本研究結果在中國人群中的推廣價值有限。 研究啟示 雖此研究在中國的推廣價值有限，但亦可為全科醫(yī)生帶來一些提示。 根據(jù)病史、體征及中段尿液檢查確診為急性膀胱炎的女性患者，為及時治療，可先將尿涂片行革蘭染色檢查，初步明確細菌的性質(zhì)，同時行細菌培養(yǎng)、菌落計數(shù)和抗生素敏感試驗，為以后治療提供更準確的依據(jù)。 對于既往無泌尿系統(tǒng)感染反復發(fā)作史和無長期使用抗菌藥史的患者，環(huán)丙沙星仍可作為一線用藥。 若患者無藥物過敏史，根據(jù)經(jīng)驗，也可選擇磺胺類藥物進行一線治療。 此外，雖頭孢菌素類藥物對急性膀胱炎的療效劣于喹諾酮類藥物及磺胺類藥物，但仍可作為一種治療選擇。 國外推薦呋喃妥英、磷霉素和美西林等藥物作為急性非復雜性膀胱炎的首選用藥，但因這些藥物的副作用明顯，故其在國內(nèi)的使用并不廣泛。 阿莫西林和氨芐西林對急性膀胱炎療效差，且耐藥率均較高，不推薦作為治療的選擇，除非有藥敏試驗的證實。 急性非復雜性膀胱炎患者一般可選擇短程單劑量抗菌療法，其副作用少且性價比高；但若治療后仍有癥狀，則應注意尿路損傷、尿道畸形、個人衛(wèi)生狀況差、婦科疾病或性伴侶交叉感染等可能，常規(guī)行尿細菌培養(yǎng)及陰道細菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏試驗結果適當延長抗菌藥療程。2012年02月19日10619
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朱首倫副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 11年10分開始，感覺膀胱底部，疼痛，尿頻，膀胱部位發(fā)脹。我們當?shù)氐闹嗅t(yī)院，和附屬醫(yī)院 。吃過很多中藥，癥狀，老是反反復復的 。西藥很多都耐藥 那各醫(yī)院能治愈廣東省中醫(yī)院泌尿外科朱首倫：1.小便不適引起的生活質(zhì)量下降是很明顯的，所以你的痛苦是能夠理解的；2.不知道醫(yī)生有沒有給你做詳細的體格檢查，排除處女膜傘等引起的小便不適；3.既往就診做過什么檢查，建議貼上既往檢查結果；4.必要時行膀胱鏡檢查術，排除膀胱里面的病變；5.不要亂用抗生素，預防耐藥；6.建議正規(guī)醫(yī)院系統(tǒng)就診治療；7.飲食清淡，夜間9點以后不要喝水，白天可以多喝水；8.如有疑問可繼續(xù)提問。2012年02月12日21572
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楊勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者女，42歲，以前身體狀況好。此次病情：兩年前開始尿增多，每天尿十幾次，夜里有尿伴有小腹痛，尿后腹痛慢慢消失，持續(xù)到現(xiàn)在到當?shù)蒯t(yī)院，做過尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)檢查，無炎癥 ，看中醫(yī)認為是腎虛，吃中藥100多付，無效果現(xiàn)在服用三金片，但無效果1、能否找您看病，這種情況好治療嗎？2、能否給一些治療建議？全家人很焦慮，真誠希望您的回復北京朝陽醫(yī)院泌尿科楊勇：不能除外間質(zhì)性膀胱炎，但該病診斷比較復查，需要做詳盡的檢查，如尿常規(guī)，如正常能除外泌尿系其他器質(zhì)性疾病，如白細胞增多，要進一步檢查了解是普通泌尿系感染或泌尿系結核，具體說要做尿培養(yǎng)和尿找結核菌；要做靜脈腎盂造影，了解上尿路有無結核、結石、占位等各種可能引起紅細胞增多或白細胞增多的疾病。尿細胞學檢查不但了解有無腫瘤細胞（廣泛原位癌可引起類似癥狀），很多情況下還發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞，提示為過敏導致的尿頻癥狀。還要做尿流率加殘余尿量測定了解有無排尿功能障礙。如果以上均正常，患者年齡超過50歲以上或膀胱區(qū)憋尿疼痛嚴重，可以住院作麻醉下水擴張加膀胱粘膜的隨機活檢。如活檢僅提示慢性炎癥，水擴張后出現(xiàn)膀胱粘膜廣泛出血，則可基本確診為間質(zhì)性膀胱炎。2012年01月22日17569
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楊勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我今年28歲，患病三年了，總是尿了又想尿，每天晚上起來十多次，真的好痛苦，曾經(jīng)吃過吃過舍立停，衛(wèi)喜康都沒有什么效果，去醫(yī)院 做過兩次尿動力也沒有查到什么問題 希望專家能給我指點指點我到底該怎么辦，還能治好嗎、會變成癌癥嗎、我真的好想做一個正常的女孩，北京朝陽醫(yī)院泌尿科楊勇：很多病都會引起尿頻，比如你說的膀胱過度活動癥是一種典型引起尿頻的疾病，但該病尿頻的原因與尿急癥有關，即突發(fā)急迫排尿感，很難被延遲，常常出現(xiàn)急迫性尿失禁。很多尿頻與尿量增多有關，如糖尿病所致的多尿等，也有些尿頻與膀胱容量減少有關，或殘余尿增多或膀胱纖維化（如結核所致的攣縮膀胱等），還有很多尿頻與間質(zhì)性膀胱炎有關，即憋尿時膀胱區(qū)特別不適，憋多了尿就下腹疼痛，排尿后可緩解一些，這種憋尿不適一般隨著尿量的增加而逐漸加重，但一般不會尿失禁。所以，對尿頻而言，需要做很多檢查加以鑒別，尿流率加殘余尿量測定了解排尿功能，靜脈腎盂造影了解有無泌尿系結核及結石，尿培養(yǎng)了解有無耐藥菌感染，尿細胞學了解有無膀胱廣泛原位癌，尿找結核菌了解有無泌尿系結核，最后以上檢查均正常時，我們還要做麻醉下水擴張加隨機活檢，以確定是不是間質(zhì)性膀胱炎。2011年12月23日22831
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楊勇主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 現(xiàn)在插著尿管 膀胱神經(jīng)無機能 一直輸營養(yǎng)神經(jīng)的藥液 無好轉 看是否有不插尿管 別的好方法沒有北京朝陽醫(yī)院泌尿科楊勇：神經(jīng)原性膀胱比較復雜，需要做影像尿動力學檢查以了解膀胱尿道的功能狀態(tài)來確定治療方案。簡單的說，神經(jīng)源性膀胱最要緊的是防止腎功能損害，如果膀胱已經(jīng)出現(xiàn)纖維化，需要做腸道膀胱擴大術加清潔間歇自家導尿；如果膀胱安全容量400毫升（需要做影像尿動力學來證實）以上，直接進行清潔間歇自家導尿即可。對神經(jīng)原性膀胱要有一個基本認識，1. 神經(jīng)損傷是永久性的，不要指望某種治療能完全恢復神經(jīng)以達到和正常人一樣的膀胱尿道功能；2. 腎功能損害是神經(jīng)原性膀胱最為致命的合并癥，它的發(fā)生比較緩慢而不知不覺，需要每年定期影像尿動力學檢查進行評估腎功能損害的風險；3. 醫(yī)生不可能將神經(jīng)原性膀胱患者恢復到和正常人一樣，但通過醫(yī)生的努力，可以達到保護腎功能和盡可能正常生活的水平。2011年08月03日7646
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李學港主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院 腎內(nèi)科 放射性膀胱炎的診斷和治療放射性膀胱炎是盆腔惡性腫瘤放射治療時，膀胱局部遭受放射性損傷而發(fā)生的放療并發(fā)癥。其病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療不同于其他膀胱疾病，認識其獨特的疾病特點對于斷、探索治療和預防該病有重要意義。1 病因子宮頸癌、前列腺癌、直腸癌及膀胱癌等盆腔惡性腫瘤放射治療后，可引起不同程度的急、慢性放射性膀胱炎。其中宮頸癌放療患者最常見。它的發(fā)生與放射劑量、放射持續(xù)時間直接相關，5％接受60 Gy照射的患者和50％接受70 Gy照射的患者會發(fā)生放射性膀胱炎1。多數(shù)學者認為，膀胱組織對射線的耐受量為60 Gy。宮頸癌的腔內(nèi)治療量應小于50 Gy。發(fā)生放射性膀胱炎的患者常接受了比常規(guī)劑量高10％的照射量，同時亦與個人膀胱對放射線耐受量偏低以及設備性能、防護措施有關。放射性膀胱炎臨床發(fā)病率不高，文章報道一般不超過5％E2 J，絕大多數(shù)學者認為是1％ 一2％E3 J。宮頸癌引起的發(fā)病率為2．1％ 一8．5％E4]。臨床發(fā)病時間差異性較大，急性型癥狀出現(xiàn)在放射治療后6個月內(nèi)，亞急性型出現(xiàn)在治療后6個月至2年問慢性型則在治療后2～10年，多數(shù)在放射治療后2— 5年，最長者可達20余年。2 病理放射性膀胱炎的損傷主要有：移行上皮剝脫，黏膜潰瘍，固有層內(nèi)急性炎癥反應，血管內(nèi)血栓形成；病變晚期可有膀胱壁纖維化，罕見情況下有黃色瘤病變。尿脫落細胞學的檢查可見細胞碎片，變性、壞死的尿路上皮細胞，各種出血以及包括組織細胞在內(nèi)的炎癥細胞；增大的移行上皮細胞，以及有核內(nèi)空泡出現(xiàn)、核染色質(zhì)清亮、核結構消失等退行性改變的移行上皮細胞。這種尿脫落細胞學改變可以持續(xù)數(shù)年。組織病理變化方面，急性型可在放射治療后4—6周出現(xiàn)，慢性型出現(xiàn)在治療后3個月至10年，通常見于治療后4年。①急性型：移行上皮局灶性剝脫，殘存的移行上皮有不同程度異型性；固有層充血水腫，毛細血管增生，血管內(nèi)血栓形成，間質(zhì)玻變及間質(zhì)細胞不典型增生；嚴重者可發(fā)生壞疽性膀胱炎。②慢性型：慢性血管病變先有血管內(nèi)皮細胞腫脹和壞死，漸發(fā)展為持續(xù)性炎細胞浸潤，不愈合性潰瘍；結合有上皮的增生，血管變化和纖維滲出，有助于與尿路上皮腫瘤鑒別 ；固有層水腫、玻變及毛細血管擴張；肌層變性壞死可引起間質(zhì)擴張和瘢痕；特征性的“放射性成纖維細胞”的出現(xiàn)是日后出現(xiàn)明顯纖維化的指標。并發(fā)纖維化引起的膀胱攣縮以及輸尿管狹窄均屬晚期表現(xiàn)。3 臨床表現(xiàn)和診斷放射性膀胱炎的臨床表現(xiàn)以突發(fā)性、無痛性肉眼血尿起始，主要表現(xiàn)為持續(xù)或反復、難以控制的肉眼血尿，多伴發(fā)尿頻、尿急，部分患者因伴感染而尿痛。有時尿中大小不等的血凝塊阻塞尿道致排尿困難，甚至急性尿潴留。部分患者有明顯下腹墜脹疼痛。下腹恥骨上區(qū)觸痛為常見體征?？梢姴煌潭鹊氖а载氀?，嚴重者出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，急性大量出血致膀胱填塞甚至失血性休克。其他可見發(fā)熱、白細胞增多等全身表現(xiàn)。按臨床表現(xiàn)，放射性膀胱炎分為三度：①輕度：有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，膀胱鏡檢可見黏膜充血水腫；② 中度：膀胱黏膜毛細血管擴張性血尿，可反復發(fā)作，有時形成潰瘍；③ 重度：膀胱陰道瘺(直腸瘺)形成E6 J。潰瘍發(fā)展至后期出現(xiàn)放射性膀胱炎三大并發(fā)癥：①潰瘍侵蝕較大的血管致膀胱大出血；②由于膀胱過度膨脹和機械作用而引起潰瘍穿孔；③由于潰瘍破潰入鄰近器官而形成膀胱陰道瘺(直腸瘺)，部分患者也可因腫瘤侵犯而形成瘺管。膀胱鏡下可見膀胱內(nèi)新鮮或陳舊凝血塊，清除凈凝血塊后，見膀胱后壁三角區(qū)及周圍呈水泡狀腫脹，與正常黏膜界限清晰，病變黏膜萎縮，血管蚓狀擴張、走行迂曲，可呈怒張或團簇狀，中度患者亦可見壞死灶，潰瘍及散在出血點；重度患者病變范圍廣、程度重，可見團狀隆起炎性肉芽組織，表面有纖維素沉積，似膀胱腫瘤。有時可見膀胱穿孑L或與鄰近臟器相通的瘺管。部分重度患者表現(xiàn)為彌漫性的出血點。放射性膀胱炎的患者有明確的盆腔腫瘤放射治療史。突發(fā)性、反復性肉眼血尿或伴膀胱刺激癥狀，血凝塊較多可致排尿困難、急性尿潴留，血尿嚴重或長期血尿致失血性貧血。B超示膀胱壁增厚，內(nèi)壁毛糙，后壁三角區(qū)更顯著并探及隆起。CT掃描見后壁三角區(qū)增厚隆起，并見原發(fā)病灶征象。膀胱鏡檢查見水泡狀改變、出血點、潰瘍、或似腫瘤樣的團狀隆起，活組織檢查可以鑒別是否為盆腔腫瘤浸潤、轉移或合并原發(fā)性膀胱腫瘤。相對而言，急性放射性膀胱炎易于診斷，而慢性放射性膀胱炎應注意與腫瘤鑒別。4 放射性膀胱炎的治療4．1 藥物灌注療法癥狀輕微的患者，一般的水化和利尿可以控制癥狀，較重的膀胱出血可以行膀胱內(nèi)灌注化學藥物，如鋁劑、甲醛、硝酸銀、前列腺素、雌激素、凝血酶等。但膀胱內(nèi)的凝血塊是藥物灌注療效的一大障礙，藥物膀胱灌注前須將凝血塊徹底清除。4．1．1 明礬膀胱灌注從1982年第一次報道1％明礬溶液膀胱內(nèi)24 h持續(xù)灌注以來，大量臨床應用證實，1％明礬溶液膀胱灌注是有效、安全和可以耐受的治療出血性放射性膀胱炎的方法 。膀胱組織活檢證實明礬不損害黏膜上皮。明礬也不被黏膜吸收，通過形成細胞表面和表淺間質(zhì)的蛋白沉淀物，收縮細胞間隙，使膀胱黏膜毛細血管滲透性減低，同時毛細血管內(nèi)皮細胞的膠質(zhì)物質(zhì)變硬可以減輕局部滲出、水腫和炎癥，起到止血的效果。明礬溶液灌注有其副作用，表現(xiàn)為有恥骨上區(qū)疼痛，膀胱痙攣，尿頻，尿急等。中毒反應可能發(fā)生于腎功能低下或有較大吸收表面的患者，表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神癥狀或代謝性酸中毒。4．1．2 甲醛膀胱灌注 甲醛溶液灌注膀胱的作用主要是，使膀胱黏膜細胞的蛋白發(fā)生沉淀，而使小的毛細血管管腔閉塞或凝固，使有毛細血管擴張的組織凝固、萎縮，從而達到止血目的。此外，甲醛溶液本身有較強的殺菌抗炎作用，利于周圍組織再生修復。甲醛溶液濃度絕大多數(shù)選擇4％或5％。有報道選擇10％甲醛溶液，也有報道選擇1％甲醛溶液療效較好 8。灌注時，甲醛溶液對創(chuàng)面的刺激作用引起患者難忍的尿急癥狀和劇烈的下腹痛，影響甲醛溶液保留時間，灌注前予膀胱黏膜表面麻醉，必要時行連續(xù)硬膜外麻醉，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜保證灌注效果。應用甲醛溶液灌注膀胱治療嚴重的膀胱出血，80％以上的患者癥狀得到改善或消失。但并發(fā)癥亦較多，有尿頻、尿失禁、尿道狹窄、膀胱攣縮、膀胱穿孔、腎積水、心肌毒性作用等。4．2 高壓氧療法高壓氧可以提高血液和組織的氧分壓，促進有氧代謝，促進血管成纖維細胞的活力和分裂以及膠原纖維的形成，加速毛細血管新生 J。增高的氧分壓和新生毛細血管內(nèi)血液供應氧改善了放射受損組織的缺氧狀態(tài)，增加了有氧代謝，組織水腫減輕，成纖維細胞增生，白細胞活性增強，進一步促使損傷部位肉芽組織生成，膀胱黏膜修復，加速潰瘍愈合，從而達到止血的目的。目前認為它是唯一能使放射線引起的血管病變向反方向發(fā)展的療法 10]。循證醫(yī)學研究也證明，高壓氧治療可以延緩骨及軟組織放射性損傷，與其他療法比較療效確切而且并發(fā)癥少。放射性膀胱炎出血經(jīng)高壓氧治療可獲得短期和中長期緩解[n， J。但尚缺乏完全隨機、對照的實驗對其進行評估l13 J。目前推測高壓氧療法在預防放射性膀胱炎方面有很大的價值。曾有人應用抗氧化劑超氧化物歧化酶(SOD)預防放射性膀胱炎，發(fā)現(xiàn)SOD在降低放射損傷方面是有效的 。有研究認為放療誘導形成的氧自由基破壞了膀胱黏膜上皮的保護機制，并發(fā)現(xiàn)SOD的mRNA在接受放療患者的尿路上皮過度表達，轉染了錳一超氧歧化酶基因的尿路上皮能很快從放射損傷中恢復，而高壓氧能誘導SO D大量的合成，從而清除過量的氧自由基，使尿路上皮得到保護 。這些研究給這種推測提供了部分理論支持。雖然高壓氧療法療效確切，痛苦小，易被患者接受，但也有其禁忌證和副作用。順鉑和阿霉素治療史、活動性病毒感染者是絕對禁忌證。另外，高濃度氧可能導致氧中毒性癲癇發(fā)作，高碳酸血癥，反射性血管收縮，糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應等；高壓力不適用于肺氣腫、氣胸患者。同時高壓力可能引起咽鼓管功能障礙，氣體栓塞，氣胸等。有進展期腫瘤或轉移性腫瘤的患者，一般不主張應用高壓氧治療，但沒有試驗表明高壓氧促進腫瘤細胞增殖。高壓氧與腫瘤發(fā)展的關系有待進一步研究。4．3 醫(yī)用三氧療法 醫(yī)用三氧療法是一種新的不同于當前常規(guī)療法、具有積極意義的治療手段。有報道顯示在各種病理狀態(tài)下，包括局部缺血的，有傳染性的，自身免疫和腫瘤的病癥，以三氧為主的自身血療法有確定的作用，尤其在創(chuàng)傷延遲愈合和局部缺血癥治療方面取得了較好療效。三氧可以激活人體正常代謝，增強細胞再生修復能力；激活紅細胞代謝，促進組織供氧，改善微循環(huán)；活化機體抗氧化酶系統(tǒng)，清除氧化自由基，保護細胞免受自由基損傷；激活免疫活性細胞，生成多種免疫活性因子，殺傷病毒細菌。Clavo報道了一位接受過標準保守療法的放射性膀胱炎的患者，血尿進展后應用三氧處理的重蒸餾水行膀胱內(nèi)滴注和膀胱內(nèi)直接滴注三氧，結果血尿被有效控制，提示可以應用這種方法治療放射性膀胱炎這種放療副損傷_1 。4．4 外科治療方法 經(jīng)過灌注或高壓氧治療后，不能較滿意地控制癥狀或復發(fā)的患者，可選擇外科治療手段，如經(jīng)尿道電凝術、YAG激光止血、經(jīng)尿道注入硬化劑_1 、髂內(nèi)動脈栓塞術、超選擇雙側髂內(nèi)動脈分支栓塞術等。對于初始癥狀重，有明顯出血，膀胱內(nèi)充滿凝血塊的患者，經(jīng)尿道電凝止血是先置入經(jīng)尿道膀胱鏡后，應用負壓吸引器或膀胱沖洗器清除凈膀胱內(nèi)凝血塊，明確出血點后換用電切刀或等離子刀電凝止血。這種方法止血效果明顯，但易復發(fā)。髂內(nèi)動脈栓塞或結扎術也有較滿意的效果，短期療效佳，復發(fā)的原因是放療后出現(xiàn)的廣泛的側支循環(huán)建立。有報道稱一側或雙側髂內(nèi)動脈栓塞引起膀胱壁梗死的并發(fā)癥【18]。更進一步的是超選擇性髂內(nèi)動脈栓塞術可有效地控制血尿【19]，這種操作技術要求高，而且是否會影響周圍臟器的血供還需進一步觀察討論。尿路分流手術是放射性膀胱炎最終治療手段，主要針對其他療法無效、大出血無法控制危及生命的嚴重病例。多選擇簡單易行，出血較少的術式如：單純膀胱切除術加輸尿管皮膚造口術，有利于手術的成功和減少并發(fā)癥。4．5 其他療法放射性膀胱炎患者應注意不食用刺激膀胱的食物，同時應用補液、止血、抗感染，甚至輸血等對癥支持治療。口服妊馬雌酮療效較好，妊馬雌酮作為天然水溶性共軛雌激素，可降低微血管系統(tǒng)的脆性，控制毛細血管出血，有良好的止血作用。妊馬雌酮進一步配合高壓氧治療有助于修復組織和血管，療效較滿意。中醫(yī)理論認為放射性膀胱炎為血熱毒盛。用涼血解毒，涼血止血的中藥配以解痙、止痛、消炎的西藥，灌注膀胱，有較好療效。也有參照中醫(yī)血淋證和活血化瘀的治療原則，突破西醫(yī)單一止血的療法，將止血與活血化瘀有機統(tǒng)一，取得滿意療效[ 。5 預防防止膀胱過量受照是預防放射性膀胱炎的原則。制定合理的個體化放療方案，使照射量低于膀胱組織的耐受量。宮頸癌腔內(nèi)照射不超過50 Gy，且應于全盆野放療結束后進行，治療中應糾正偏位子宮，給予適當填塞保護膀胱。應用SOD降低放射性損傷有效，而高壓氧和醫(yī)用三氧均活化機體抗氧化酶系統(tǒng)，清除氧自由基，那么在預防方面這兩種方法應行深入的研究。放射性膀胱炎目前仍是一種少見而難以逆轉的放療并發(fā)癥，臨床治療難以徹底治愈，治療方法無統(tǒng)一標準。為解除患者痛苦，除積極探索有效治療方法外，注重預防、避免膀胱過量照射、盡量減少放射損傷，應是更合適的選擇。2010年11月01日10764
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呂堅偉副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 目的：探討應用堿化利多卡因聯(lián)合肝素膀胱灌注治療臨床較為棘手的女性間質(zhì)性膀胱炎/慢性盆腔疼痛綜合征（IC/CPPS）的療效。臨床資料：我院自2004年10月至2006年3月，于門診治療245例女性間質(zhì)性膀胱炎/慢性盆腔疼痛綜合征（IC/CPPS）患者，年齡28—69歲，平均45.3±18.9歲，所有患者主訴均為下腹酸脹/疼痛和夜尿次數(shù)多，同時可伴有/或不伴有尿頻尿急。所有患者均行24小時排尿卡記錄、尿常規(guī)、B超和膀胱鏡檢查，排除了尿路感染、結石、膀胱腫瘤（包括原位癌）、化學性膀胱炎、腺性膀胱炎、結核性膀胱炎以及消化科/婦科相關疾病、；所有患者病程均大于9個月；口服抗膽堿能藥物無效；其中31例患者膀胱容量小于350ml，214例患者膀胱容量大于350ml。所有患者治療前后均給與O’Leary-Sant IC問卷表評分。治療方法：我們采用堿化利多卡因聯(lián)合肝素膀胱灌注的方法來治療，具體方法是：患者門診截石位，嚴格消毒會陰部及尿道口周圍防止二次感染，置入8號硅膠導尿管，將2%的利多卡因20ml+肝素3.75萬單位+5%碳酸氫鈉5ml的混合液緩慢注入膀胱內(nèi)，囑患者保留1-2個小時后排尿，每周灌注1-2次，療程8周。結果：215例患者得到完全隨訪，隨訪時間1—18個月，平均8.7個月。根據(jù)O’Leary-Sant IC問卷表數(shù)據(jù)比較，其中下腹酸脹/疼痛的改善率為71.2%，夜尿增多的改善率為65.3%，尿頻尿急的改善相對不明顯，為21.5%；治療后總體滿意率為74.8%。治療中沒有明顯不良反應，膀胱灌注后有9人訴頭暈嗜睡表現(xiàn)，給以減輕劑量后癥狀消失。在治療有效的患者中大約在半年后有21例患者癥狀復發(fā)，給與再次灌注治療。討論：間質(zhì)性膀胱炎（IC）診斷復雜，NIDDK于1987年制定了一系列診斷排除標準，但近年來越來越多的學者認為該診斷標準可能會遺漏掉大量（60%）的IC患者，因此最近幾年在沒有最新IC診斷標準制定出來前，國際上把那些疑似IC的患者統(tǒng)稱為間質(zhì)性膀胱炎/慢性盆腔疼痛綜合征（IC/CPPS）或膀胱疼痛綜合征（PBS）。本研究認為臨床對于疑似IC癥狀的患者，在各種方法治療都無效時，可以考慮堿化利多卡因聯(lián)合肝素膀胱灌注的方法，該方法安全無明顯不良反應，避免了口服藥物對胃腸道的副作用，而且價格便宜。根據(jù)本研究數(shù)據(jù)我們認為該方法尤其對下腹酸脹/疼痛和夜尿次數(shù)多的癥狀效果最明顯。2010年09月24日12938
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李旭東主任醫(yī)師 濱州市人民醫(yī)院 泌尿外科 間質(zhì)性膀胱炎( IC)是嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病之一間質(zhì)性膀胱炎對于泌尿外科、婦產(chǎn)科醫(yī)生仍是一大未攻克的難題。一、定義：間質(zhì)性膀胱炎(IC)是膀胱功能紊亂的慢性炎癥，是一種以尿頻、尿急、尿痛、性交困難、夜尿、慢性盆腔痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病。二、認識IC 的歷史1808 年,Phillip 、Syng、Physick 醫(yī)生在臨床教學中提出膀胱炎癥“潰瘍”也可引起嚴重下尿路癥狀。1836 年,他的學生Parrish將其記入教科書中，1887年,Skene首先正式命名為間質(zhì)性膀胱炎。1915年Hunner最先報道膀胱壁上出血區(qū)后來稱為Hunner 潰瘍。三、IC 的分類潰瘍型(典型IC) ：上皮異常和特征性炎癥細胞侵潤, 膀胱內(nèi)一氧化氮(NO) 的含量很高; 可結合生長因子的蛋白聚糖,如CD44 等的表達在潰瘍型IC 中明顯高于非潰瘍型IC非潰瘍型(非典型IC)：炎癥反應輕。 近期研究提示,慢性無菌性前列腺炎、前列腺痛和慢性盆腔疼痛綜合征可能是IC 的不同形式 。四、流行病學世界范圍來說, 在8/100 000～ 10/100 000之間芬蘭為18.6/100000, 荷蘭為16/100000,日本4.5/100000, 美國60/100000。中國尚無相關統(tǒng)計資料報道。好發(fā)于女性(男女比例約9∶1) 平均發(fā)病年齡為42～48歲。25% 年齡小于30 歲 近年來, 兒童發(fā)病亦有增高趨勢 白種人明顯高于其他種族,黑種人罕見發(fā)病 患者家族成員IC 發(fā)病率是正常人的17 倍 男女癥狀并無明顯差別自述抑郁、疼痛和受教育的程度與IC的嚴重程度成正相關 常伴發(fā)過敏性疾病、自身免疫病、類風濕、腸易激綜合征癥狀持續(xù)時間自1～10年不等。以亞急性癥狀起病,然后維持在慢性癥狀的平臺期五、病因和病理生理1 膀胱壁粘膜層粘多糖的缺陷 導致內(nèi)皮功能紊亂, 從而導致移行上皮暴露于尿液中的毒素引起彌漫性的透壁性炎癥。 2 自身免疫和炎癥反應 各種原因促發(fā)自身免疫和炎癥反應, 引起肥大細胞和嗜酸性粒細胞聚集, 從而釋放各種炎性介質(zhì)使膀胱更加易于損傷, 激發(fā)免疫應答引起IC 特征性潰瘍。 3 感染 部分病人有反復泌尿系統(tǒng)感染病史。 4 內(nèi)分泌影響 女性經(jīng)期IC 的表現(xiàn)會加重, 雌激素可能通過引起神經(jīng)源性炎癥反應在IC 發(fā)病中起重要作用。 5 尿液毒性成分 尿液中一些小分子陽離子或難以培養(yǎng)的致病菌，損傷尿路上皮和平滑肌細胞。6 神經(jīng)源性異常 認為IC 可能是一種慢性內(nèi)臟疼痛綜合征。研究證實IC 膀胱神經(jīng)纖維密度增加。細胞外的三磷酸腺苷（ATP)起著一種感覺神經(jīng)介質(zhì)的作用來傳導疼痛感覺，IC患者的膀胱神經(jīng)周圍有高濃度的P 物質(zhì)存在。7 其它 缺氧，精神緊張等。六 臨床表現(xiàn)最早常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多。會陰或者骨盆疼痛 與子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔炎的臨床表現(xiàn)極為相似排尿后癥狀會獲得緩解情緒低落 誤診為尿路感染、非細菌性前列腺炎,盆腔炎等疾病七 診斷為排除性診斷: ①臨床癥狀為主 ②排除尿路感染:小便常規(guī)無白細胞;尿細菌培養(yǎng)和藥敏陰性 ③尿動力學: 膀胱容量減低, 流速減慢, 殘余尿增加。作為診斷標準之一存在爭議主要優(yōu)勢診斷過渡活動性膀胱。④B超、CT、尿脫落細胞檢查：排除盆腔部及泌尿系統(tǒng)腫瘤 ⑤排除婦科疾病 ⑥膀胱鏡檢查、麻醉下的膀胱水擴張：金標準,但敏感性較差 潰瘍型（Hunner 潰瘍）：膀胱底或者側壁可見一個或多個小的潰瘍，發(fā)現(xiàn)率大約10%。非潰瘍型：膀胱粘膜多片狀變紅，或草莓樣出血或點狀出血，見于90% 的病人。⑦膀胱活檢,排除原位癌,肥大細胞被認為是診斷標示物之一 ⑧鉀敏感試驗 1994 年由Parsons 等介紹，檢測膀胱上皮通透性。鉀離子通過不完整的粘膜屏障使粘膜下感覺神經(jīng)末梢去極化從而產(chǎn)生疼痛癥狀。患TC病人對鉀激發(fā)試驗特別敏感，產(chǎn)生難以忍受的疼痛。 陽性率可達75%。其缺點是25% 的IC 病人得不到診斷 假陽性：逼尿肌不穩(wěn)定(25%),放射性膀胱炎(100%)， 細菌性膀胱炎(100%)病人。 八 治療 治療目的：主要是改善癥狀和提高生活質(zhì)量。 可緩解癥狀但易復發(fā)，不能治愈,1 一般治療心理治療改變飲食習慣: 少食酸性食物,避免食用含鉀豐富的食物(如西紅柿、巧克力等),進食維生素和礦物質(zhì)(V itA、B6、E、C 及b2胡蘿卜素和鈣鎂) 等可改善IC 患者的癥狀[。堿化尿液, 2 膀胱擴張術：是目前應用最廣泛的治療IC 的方法, 主要是增加膀胱容量, 減低排尿間期時間?？擅黠@緩解癥狀,其機制可能為新生上皮細胞取代無功能上皮細胞, 或者是去神經(jīng)以減少神經(jīng)受損帶來的疼痛。緩解率20%～60%。對膀胱容量>150ml的患者效果更佳3 藥物治療3. 1 膀胱灌注藥物 ①二甲基亞砜: 1978年FDA批準唯一認可的膀胱內(nèi)用藥，IC標準治療方法。 消炎止痛、松弛肌肉、溶解膠原、抑制肥大細胞、抑菌和舒張血管等藥理作用癥狀緩解率65% ,復發(fā)率下降52%,②肝素:抗炎和抑制膀胱攣縮。③卡介苗(BCG) : 抑制T 淋巴細胞的作用。膀胱內(nèi)給藥被證實6010% 的患者有效, 8910% 的患者兩年癥狀緩解。④透明質(zhì)酸:促進葡萄糖胺聚糖層的恢復, 緩解疼痛和尿頻。⑤碘伏膀胱灌注：對膀胱黏膜氨葡聚糖( GAG) 層有保護作用⑥ 二線方案：逼尿肌A型肉毒毒素,去傳入藥物灌注(辣椒辣素) 3. 2 口服藥物 ①戊聚酸鈉: 為葡萄糖胺聚糖, 能促進上皮細胞的生長和恢復, 減輕疼痛, 改善尿頻的癥狀。 被用作IC 治療的一線藥物和FDA 認證的唯一的口服有效的藥物。②抗組胺藥: 有克敏能、安泰樂、西米替丁等,一般服用3 周才顯效。③抗生素: 長期預防性用藥對一部分IC 病人有用。要反復試驗才能確定 ④三環(huán)類抗抑郁藥和抗焦慮藥:煩躁和焦慮是IC 的明顯誘因, 抗抑郁藥和抗焦慮藥對IC 的緩解有一定作用, 是治療IC 應用最廣泛的方法之一。4 神經(jīng)調(diào)節(jié)治療 盆底人工物理療法：減少神經(jīng)源性刺激和減低敏感性。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療。5 外科治療：IC 病患選擇外科治療僅是一小部分(少于10% ) ,難治癥狀或者保守治療無效。成功率是相當有限的。方法：包括經(jīng)尿道切除或者激光切除潰瘍處,膀胱切除尿流改道是間質(zhì)性膀胱炎治療的最終方案,但生活質(zhì)量差。術前應當充分向患者說明手術可能的死亡率,選擇須慎重。2010年09月21日5868
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王榮江主任醫(yī)師 湖州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 間質(zhì)性膀胱炎( IC)是嚴重影響患者生活質(zhì)量的疾病之一間質(zhì)性膀胱炎對于泌尿外科、婦產(chǎn)科醫(yī)生仍是一大未攻克的難題。一、定義：間質(zhì)性膀胱炎(IC)是膀胱功能紊亂的慢性炎癥，是一種以尿頻、尿急、尿痛、性交困難、夜尿、慢性盆腔痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性疾病。二、認識IC 的歷史1808 年,Phillip 、Syng、Physick 醫(yī)生在臨床教學中提出膀胱炎癥“潰瘍”也可引起嚴重下尿路癥狀。1836 年,他的學生Parrish將其記入教科書中，1887年,Skene首先正式命名為間質(zhì)性膀胱炎。1915年Hunner最先報道膀胱壁上出血區(qū)后來稱為Hunner 潰瘍。三、IC 的分類潰瘍型(典型IC) ：上皮異常和特征性炎癥細胞侵潤, 膀胱內(nèi)一氧化氮(NO) 的含量很高; 可結合生長因子的蛋白聚糖,如CD44 等的表達在潰瘍型IC 中明顯高于非潰瘍型IC非潰瘍型(非典型IC)：炎癥反應輕。 近期研究提示,慢性無菌性前列腺炎、前列腺痛和慢性盆腔疼痛綜合征可能是IC 的不同形式 。四、流行病學世界范圍來說, 在8/100 000～ 10/100 000之間芬蘭為18.6/100000, 荷蘭為16/100000,日本4.5/100000, 美國60/100000。中國尚無相關統(tǒng)計資料報道。好發(fā)于女性(男女比例約9∶1) 平均發(fā)病年齡為42～48歲。25% 年齡小于30 歲 近年來, 兒童發(fā)病亦有增高趨勢 白種人明顯高于其他種族,黑種人罕見發(fā)病 患者家族成員IC 發(fā)病率是正常人的17 倍 男女癥狀并無明顯差別自述抑郁、疼痛和受教育的程度與IC的嚴重程度成正相關 常伴發(fā)過敏性疾病、自身免疫病、類風濕、腸易激綜合征癥狀持續(xù)時間自1～10年不等。以亞急性癥狀起病,然后維持在慢性癥狀的平臺期五、病因和病理生理1 膀胱壁粘膜層粘多糖的缺陷 導致內(nèi)皮功能紊亂, 從而導致移行上皮暴露于尿液中的毒素引起彌漫性的透壁性炎癥。 2 自身免疫和炎癥反應 各種原因促發(fā)自身免疫和炎癥反應, 引起肥大細胞和嗜酸性粒細胞聚集, 從而釋放各種炎性介質(zhì)使膀胱更加易于損傷, 激發(fā)免疫應答引起IC 特征性潰瘍。 3 感染 部分病人有反復泌尿系統(tǒng)感染病史。 4 內(nèi)分泌影響 女性經(jīng)期IC 的表現(xiàn)會加重, 雌激素可能通過引起神經(jīng)源性炎癥反應在IC 發(fā)病中起重要作用。 5 尿液毒性成分 尿液中一些小分子陽離子或難以培養(yǎng)的致病菌，損傷尿路上皮和平滑肌細胞。6 神經(jīng)源性異常 認為IC 可能是一種慢性內(nèi)臟疼痛綜合征。研究證實IC 膀胱神經(jīng)纖維密度增加。細胞外的三磷酸腺苷（ATP)起著一種感覺神經(jīng)介質(zhì)的作用來傳導疼痛感覺，IC患者的膀胱神經(jīng)周圍有高濃度的P 物質(zhì)存在。7 其它 缺氧，精神緊張等。六 臨床表現(xiàn)最早常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多。會陰或者骨盆疼痛 與子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔炎的臨床表現(xiàn)極為相似排尿后癥狀會獲得緩解情緒低落 誤診為尿路感染、非細菌性前列腺炎,盆腔炎等疾病七 診斷為排除性診斷: ①臨床癥狀為主 ②排除尿路感染:小便常規(guī)無白細胞;尿細菌培養(yǎng)和藥敏陰性 ③尿動力學: 膀胱容量減低, 流速減慢, 殘余尿增加。作為診斷標準之一存在爭議主要優(yōu)勢診斷過渡活動性膀胱。④B超、CT、尿脫落細胞檢查：排除盆腔部及泌尿系統(tǒng)腫瘤 ⑤排除婦科疾病 ⑥膀胱鏡檢查、麻醉下的膀胱水擴張：金標準,但敏感性較差 潰瘍型（Hunner 潰瘍）：膀胱底或者側壁可見一個或多個小的潰瘍，發(fā)現(xiàn)率大約10%。非潰瘍型：膀胱粘膜多片狀變紅，或草莓樣出血或點狀出血，見于90% 的病人。⑦膀胱活檢,排除原位癌,肥大細胞被認為是診斷標示物之一 ⑧鉀敏感試驗 1994 年由Parsons 等介紹，檢測膀胱上皮通透性。鉀離子通過不完整的粘膜屏障使粘膜下感覺神經(jīng)末梢去極化從而產(chǎn)生疼痛癥狀?；糡C病人對鉀激發(fā)試驗特別敏感，產(chǎn)生難以忍受的疼痛。 陽性率可達75%。其缺點是25% 的IC 病人得不到診斷 假陽性：逼尿肌不穩(wěn)定(25%),放射性膀胱炎(100%)， 細菌性膀胱炎(100%)病人。 八 治療 治療目的：主要是改善癥狀和提高生活質(zhì)量。 可緩解癥狀但易復發(fā)，不能治愈,1 一般治療心理治療改變飲食習慣: 少食酸性食物,避免食用含鉀豐富的食物(如西紅柿、巧克力等),進食維生素和礦物質(zhì)(V itA、B6、E、C 及b2胡蘿卜素和鈣鎂) 等可改善IC 患者的癥狀[。堿化尿液, 2 膀胱擴張術：是目前應用最廣泛的治療IC 的方法, 主要是增加膀胱容量, 減低排尿間期時間?？擅黠@緩解癥狀,其機制可能為新生上皮細胞取代無功能上皮細胞, 或者是去神經(jīng)以減少神經(jīng)受損帶來的疼痛。緩解率20%～60%。對膀胱容量>150ml的患者效果更佳3 藥物治療3. 1 膀胱灌注藥物 ①二甲基亞砜: 1978年FDA批準唯一認可的膀胱內(nèi)用藥，IC標準治療方法。 消炎止痛、松弛肌肉、溶解膠原、抑制肥大細胞、抑菌和舒張血管等藥理作用癥狀緩解率65% ,復發(fā)率下降52%,②肝素:抗炎和抑制膀胱攣縮。③卡介苗(BCG) : 抑制T 淋巴細胞的作用。膀胱內(nèi)給藥被證實6010% 的患者有效, 8910% 的患者兩年癥狀緩解。④透明質(zhì)酸:促進葡萄糖胺聚糖層的恢復, 緩解疼痛和尿頻。⑤碘伏膀胱灌注：對膀胱黏膜氨葡聚糖( GAG) 層有保護作用⑥ 二線方案：逼尿肌A型肉毒毒素,去傳入藥物灌注(辣椒辣素) 3. 2 口服藥物 ①戊聚酸鈉: 為葡萄糖胺聚糖, 能促進上皮細胞的生長和恢復, 減輕疼痛, 改善尿頻的癥狀。 被用作IC 治療的一線藥物和FDA 認證的唯一的口服有效的藥物。②抗組胺藥: 有克敏能、安泰樂、西米替丁等,一般服用3 周才顯效。③抗生素: 長期預防性用藥對一部分IC 病人有用。要反復試驗才能確定 ④三環(huán)類抗抑郁藥和抗焦慮藥:煩躁和焦慮是IC 的明顯誘因, 抗抑郁藥和抗焦慮藥對IC 的緩解有一定作用, 是治療IC 應用最廣泛的方法之一。4 神經(jīng)調(diào)節(jié)治療 盆底人工物理療法：減少神經(jīng)源性刺激和減低敏感性。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療。5 外科治療：IC 病患選擇外科治療僅是一小部分(少于10% ) ,難治癥狀或者保守治療無效。成功率是相當有限的。方法：包括經(jīng)尿道切除或者激光切除潰瘍處,膀胱切除尿流改道是間質(zhì)性膀胱炎治療的最終方案,但生活質(zhì)量差。術前應當充分向患者說明手術可能的死亡率,選擇須慎重。2010年01月23日12419
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