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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 日前，黑龍江72歲的張阿姨來院復診，再次見到李旭東教授，她顯得有些激動，她說“手術后終于可以睡一個整覺了，以前晚上要上十幾次廁所，現在尿頻尿急沒有了，疼痛也消失了。手術非常成功，這次總算找對了醫(yī)生，希望一面小小的錦旗，以表我們的感謝！”半年前，張女士無明顯誘因感覺尿頻，夜尿增多，10次/晚，20-50ml/次，伴有下腹會陰部墜痛，情緒低落時癥狀最明顯，伴有尿急尿痛，非常痛苦，尿頻讓她整夜整夜的跑衛(wèi)生間，生活質量嚴重下降。為了能夠恢復正常生活，她曾輾轉多家大醫(yī)院就診，都以“抗感染”治療，癥狀緩解不明顯。近2月，患者尿頻尿急尿痛，伴有下腹部會陰疼痛加重，走投無路的她，在網絡查到西安交大一附院泌尿外科李旭東教授擅長看女性盆底疾病，于是從黑龍江專程到西安就診。李旭東教授接診后，在1月16日評估病情，確診為間質性膀胱炎，建議進一步住院手術治療。李旭東教授介紹：張女士在入院后，術前評估她有高血壓病史10年，長期口服降壓藥，由于監(jiān)測到血壓波動，為了進一步控制血壓，我們與心血管內科會診，將血壓控制穩(wěn)定。為進一步確診，1月22日為張女士進行“經尿道膀胱水擴張術+膀胱粘膜電灼術。在全麻下，取截石位，常規(guī)消毒后，電切鏡經尿道順利進入膀胱，尿道正常，膀胱壁無明顯出血，膀胱右后側壁可見處簇狀粘膜充血改變，疑似潰瘍樣改變，未見結石及新生物。進行膀胱測壓實驗，膀胱內灌注生理鹽水，維持水壓至40cm水柱1分鐘。于粘膜異常處可見霍納潰瘍樣改變，因此術中診斷為“間質性膀胱炎”，術中將潰瘍處粘膜予以電凝處理。術后再進行抗炎對癥治療，繼續(xù)給予口服藥物及西施泰灌注藥物綜合治療。術后張阿姨的尿頻、尿急的癥狀基本恢復正常，尿痛癥狀也消失了，困擾她大半年的疾病終于得到了有效的治療。間質性膀胱炎容易誤診，如果您出現以下現象，要警惕：1、尿頻、尿急、尿痛和夜尿增多（白天或夜間均尿頻每天可多大數十次）2、會陰或者骨盆疼痛3、與子宮內膜異位癥或者盆腔炎的臨床表現極為相似4、排尿后癥狀會獲得緩解5、情緒低落6、誤診為尿路感染、非細菌性前列腺炎、盆腔炎等疾病。如何診斷間質性膀胱炎？1、臨床癥狀為主2、排除其他類似間質性膀胱炎的疾病或病變3、記錄患者排尿癥狀以便評估隨后的治療療效，排尿日記有助于衡量患者的尿次和尿量是否到達IC標準4、輔助檢查尿動力學、B超、CT、膀胱鏡等檢查PBS/IC治療主要分為行為治療，口服藥物治療，膀胱內治療及外科手術治療。1、口服藥物：沒有專一治療藥物，某些抗抑郁藥有助于減輕間質性膀胱炎的疼痛和尿頻2、膀胱水擴張術：需在全身麻醉下進行膀胱水擴張，主要有三個目的：第一，擴張前膀胱鏡檢查排除其他可能引起癥狀的原因（如：結石、腫瘤）第二，作為治療手術緩解患者癥狀，為患者建立信息，并未可能的灌注治療提供治療機會，第三，發(fā)現由于旁觀容量異常。3、膀胱灌注：常用膀胱灌注藥物為透明質酸鈉，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫鈉等療效有限4、骶神經調節(jié)（膀胱起搏器）：膀胱灌注無效，疼痛明顯患者5、其他治療法：飲食療法、行為調節(jié)、理療等6、少數癥狀嚴重和其他治療發(fā)放無效的病人可考慮手術。2021年02月26日
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 二甲基亞楓（DMSO，又名RIMSO-50） 1970年代初期獲得美國食品和藥物管理局（US Food and Drug Administration）的批準，用于治療間質性膀胱炎的灌注治療。 由于西施泰，肝素和/或愛必羅的日益普及，亞砜（RIMSO-50）目前已逐漸減少臨床使用。 DMSO是工業(yè)溶劑的稀釋，其無菌和純化版本，被發(fā)現具有抗發(fā)炎，鎮(zhèn)痛，肌肉松弛，肥大細胞刺激和膠原蛋白溶解的作用 屬性，從而被開發(fā)用于治療間質性膀胱炎。 患者可能每1-2周接受一次治療，持續(xù)約15至20分鐘，如果 病情有所改善，建議第二療程。但必須要注意的是， DMSO很少被長期使用 長期治療，如果患者對治療無反應，也不應使用。許多研究 已經進行了顯示，DMSO的成功率從25％到90％不等。輕度不良事件 （即不適）很常見。 我們必須要注意的是，國際上， 多年來，關于在DMSO中使用合適的劑量一直有很多爭論。 D. Melchior和C.Subah在2002年和2003年AUA年會上提出： Packer發(fā)現DMSO在FDA批準的50％濃度下可能會損害膀胱肌肉，這個濃度的藥物灌注膀胱，會 30％的膀胱肌肉痙攣，且持續(xù)很長時間，其損壞甚至是不可逆的。臨床醫(yī)生和研究人員 會議上同意DMSO應該且僅以雞尾酒形式進行膀胱灌注，灌注 濃度應低于30％。 俄亥俄州克利夫蘭診所的Ray Rackley醫(yī)師表示，克利夫蘭診所目前已不再使用DMSO進行膀胱灌注，并且他認為DMSO會造成許多膀胱損傷，且無法逆轉。主要副作用包括劇烈的膀胱灼痛和不適，大蒜味和異味，膀胱痙攣 和煩躁。 DMSO會引起動物胎兒畸形，因此在懷孕期間禁用。 AUA小組指出：“如果使用DMSO，則小組建議限制滴注停留時間為15-20分鐘”，因為更長的停留時間會帶來更多的負面影響 。DMSO建議以雞尾酒方式灌注，每次保留20分鐘，每周一次，連續(xù)6-8周，后續(xù)如果有必要，每月維持一次。但不建議灌注太長時間，因為長期灌注有個別患者可能存在膀胱攣縮，丟失膀胱的風險2021年02月01日6972
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 我們只介紹應用最廣泛的，有隨機研究的循證醫(yī)學證據的幾種藥物。1 阿米替林或（黛力新）阿米替林或（黛力新）是一種三環(huán)抗抑郁藥，可阻止神經遞質5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。阿米替林治療間質性膀胱炎的機制與抗抑郁無關，其抗H1－受體的作用能穩(wěn)定肥大細胞并減少其釋放炎癥介質。阿米替林能抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，從而抑制傷害感受器的沖動產生，該作用可能與阿米替林能有效緩解間質性膀胱炎的疼痛有關。應該說阿米替林是迄今為止治療間質性膀胱炎最有效的藥物之一，總有效率高達60～90％。阿米替林公認的相關副作用包括視力模糊，口干和便秘，在該試驗中，僅有不到一半的患者可以耐受50 mg或更高的劑量。同樣，另一項隨機試驗顯示，在4個月的隨訪中，阿米替林組VS安慰劑組，其O’Leary‘sant’評分分別改善了63％和4％，92％報告至少有一種副作用。有研究報道了其他口服藥物與阿米替林聯用的效果：當阿米替林與非甾體類抗炎藥和其他神經病藥物加巴噴丁聯合使用1個月后，評估疼痛的O'Leary Sant評分和視覺模擬量表（VAS）統計學上顯著降低2 戊聚糖多硫酸鈉（PPS，ELMIRON）戊聚糖多硫酸鈉（PPS） 是目前FDA官方唯一推薦治療IC/BPS 的口服藥物。90年代初發(fā)現該藥物能在膀胱粘膜表面形成一保護膜而對破損的GAG層有修復作用。一般劑量為100mg，每天三次。早期的臨床研究發(fā)現該藥物的作用主要與服用持續(xù)時間有關，服用越久療效越好，提高劑量并無明顯的療效提高。對4項448例患者的口服PPS隨機安慰劑對照試驗進行的薈萃分析顯示：與對照組相比，疼痛，尿頻-尿急均明顯改善（成功定義為癥狀減輕> 50％），但夜尿未明顯減少。3 抗組胺藥物抗組胺藥被認為可以預防IC/BPS患者膀胱中肥大細胞組胺釋放增加。 在一個涉及36個患者的小型的隨機安慰劑對照試驗中，西咪替丁顯現出明顯療效 （尤其是恥骨上疼痛和夜尿癥）。抗組胺藥需要在將來更大的隨機分組中進一步研究，同時最好能夠對通過活檢區(qū)分出來的肥大細胞增多的IC/BPS患者進行亞組分析，從而進一步確定其作用靶點。 4 加巴噴?。∟eurontin）加巴噴丁一種抗癲癇藥，可用來治療慢性疼痛。通過提高疼痛閾值達到神經調理的作用，可用在疼痛是主要癥狀的IC患者中.5 環(huán)孢霉素A 環(huán)孢菌素A（CSA）是一種免疫抑制藥物，可調節(jié)T細胞，常用于移植受者和克羅恩病患者。目前已經作為IC/BPS患者的一種治療選擇，并有較好的療效。此藥用于那些服用其他口服藥物無效的頑固性IC/BPS患者，并且需要醫(yī)生有豐富的經驗并能夠密切監(jiān)測血藥濃度。一項將CSA與PPS進行比較的隨機試驗顯示：CSA在改善尿頻，O'Leary Sant評分和VAS評分方面療效更高。但是，也有大量不良事件在CSA組（94％）出現：包括腎毒性，脫發(fā)，高血壓和免疫抑制等。目前已證實患有Hunner病灶的患者，CSA的療效好于沒有Hunner病灶的患者（85％比30％）。研究顯示服藥4個月可見效，但是因不良反應停藥的比例占21％。因此，該治療方法僅應被用于那些具有Hunner病灶，又對所有其他口服藥治療均無效的患者使用，且使用者應該有一定的使用經驗，需要格外注意高血壓與腎功能損壞的可能。CSA的療效同血藥濃度成正比，因此，如何評估個體血藥濃度，在療效和副作用間找到平衡，是需要個體滴定治療仔細評估的。2021年01月31日4770
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張鵬主任醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 泌尿外科二科 unner在1914年描述了IC/BPS的典型膀胱鏡檢圖，即一個“隱蔽”的膀胱潰瘍，相應的膀胱鏡檢表現為片狀紅色粘膜下小血管圍繞中央蒼白的瘢痕區(qū)，后來將該病理表現命名為Hunners潰瘍。之后，水擴張后出現的“腎小球樣”點片狀出血成為IC/BPS的主要膀胱鏡檢特征。但并非所有的有IC/BPS癥狀的患者膀胱鏡檢都有“腎小球樣”點片狀出血，同樣并非所有的有“腎小球樣”點片狀出血表現的患者都有IC/BPS癥狀。盡管Hunner’s潰瘍與疼痛和尿急有顯著的相關性，但“腎小球樣”點片狀出血及其嚴重程度與IC/ BPS的主要癥狀之間并無明確相關，另外判斷Hunner’s潰瘍或“腎小球樣”點片狀出血有一定程度的主觀性。 膀胱鏡檢查的目的：① Hunner氏病灶的診斷；② 麻醉下水擴張；③ 膀胱隨機活檢除外膀胱原位癌或其他局部病理病變.麻醉下水擴張：脊髓麻醉或靜脈麻醉，截石位，沖洗液距恥骨聯合上方80cmH2O，經尿道插入膀胱鏡，觀察膀胱各壁有無腫物，憩室，結石，潰瘍和出血，并行隨機活檢。繼續(xù)灌注膀胱直至沖洗液無法明顯進入膀胱為止（此時膀胱內壓力大致為80cmH2O）。女性患者由于下尿道阻力較低，膀胱在達到規(guī)定壓力之前可能會出現灌注液從尿道與膀胱鏡的間隙外漏，可通過陰道內手輔助壓迫尿道內膀胱鏡兩側間隙，直至膀胱內液體壓力達到規(guī)定數值，以確保膀胱容量測定的準確性。嚴重的間質性膀胱炎可能在達到規(guī)定壓力之前即出現明顯的出血，粘膜撕裂現象，因已達到診斷目的，可提前中止水擴張（如僅僅作為診斷性檢查）。達到80cmH2O壓力后保持1～3分鐘，引流沖洗液，并重新灌注同時觀察膀胱粘膜。如每象限出現10個以上出血點，并有三個象限以上，提示紅斑癥陽性（NIDDK診斷標準）。紅斑癥陽性，并不是間質性膀胱炎的特異性診斷，因為一些其他疾病患者行麻醉下水擴張也會出現紅斑癥陽性，例如:放射性膀胱炎等，因此還需結合患者的癥狀和其他排他性檢查。此外，麻醉下膀胱最大容量<200ml，則可診斷膀胱攣縮。麻醉下水擴張還可用于對20％－30％的患者進行治療。Hunner’s 病灶 膀胱鏡下的Hunner’s潰瘍并不是一個慢性潰瘍表現，而是表現為特異性的炎性病灶，其特點為水擴張后膀胱粘膜及粘膜下組織的廣泛裂開，“潰瘍”一詞的含義是指在膀胱鏡下，未行水擴張時也可以看到特異性的表現：潰瘍中心呈現星形、放射狀的白色瘢痕。 近來學術界建議以Hunner’s病灶一詞取代Hunner’s潰瘍。Hunner’s病灶的典型表現是：病變通常表現為變紅的粘膜區(qū)域，小血管向中央疤痕放射，該區(qū)域有纖維蛋白沉積物或凝結物附著。隨著膀胱水擴張后容量的增加，該部位破裂，伴隨著從膀胱粘膜邊緣有類似瀑布狀點狀出血滲出，典型的病灶在擴張后會出現局部水腫，水腫周邊擴張程度有所不同。2021年01月31日7231
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 以尿頻、尿急為主訴的女性患者時，往往首先考慮到泌尿系感染。誤用濫用抗生素的情況普遍存在，不少患者在臨床上沒有得到正確的診斷和治療，哪些疾病可能會導致出現尿頻尿急顯現？ 下尿路感染 引起尿頻的常見病因，伴有尿急尿痛為其典型癥狀，尤其是急性期。尿常規(guī)示大量白細胞，鏡下或肉眼血尿?？股刂委熜Ч黠@。年輕女性患者常提示單純下尿路感染，而中老年女性患者常需排除繼發(fā)因素，如泌尿系結石、腫瘤等。 膀胱過度活動癥（OAB） 是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，合并或不合并急迫性尿失禁，常伴有尿頻。尿動力學檢查表現為逼尿肌過度活動，或其他形式的尿道-膀胱功能障礙，實驗室檢查無明確感染證據和其他明顯的病理學改變。女性OAB的總體發(fā)病率隨年齡增長而升高。 一線治療為行為訓練，如減肥、盆底訓練等； 二線治療即藥物療法，臨床通常應用M受體阻滯劑； 三線治療包括骶神經刺激療法。 間質性膀胱炎（IC） 是一個基于尿頻、尿急以及膀胱/盆腔疼痛癥狀的臨床診斷。國際尿控協會更傾向于用膀胱疼痛綜合征這個表達方式。其表現為與膀胱充盈相關的恥骨上區(qū)疼痛，伴隨著其它下尿路癥狀，如尿頻尿急，但沒有感染或其它明顯的病變證據。因此憋尿時膀胱區(qū)疼痛加重為其重要的鑒別要點。 IC的病因和病理生理學基礎尚不確定，目前沒有普遍有效的治療方法。常用藥物包括阿米替林、肝素、透明質酸鈉、局部麻醉藥等。手術治療為膀胱鏡檢加膀胱水擴張術，膀胱鏡檢發(fā)現膀胱內小球樣點狀出血或典型的Hunner潰瘍?yōu)槠涮禺愋员憩F。 腺性膀胱炎 臨床可表現為反復發(fā)作的難治性的尿頻、尿急、尿痛、鏡下血尿，如并發(fā)腎積水，可出現腰酸、腰脹等不適癥狀。對于抗感染治療后尿中白細胞消失，但鏡下血尿及尿頻仍持續(xù)存在的患者應考慮腺性膀胱炎的可能。 其病因可能為膀胱感染、梗阻、結石等慢性刺激因素。影像學檢查可發(fā)現膀胱占位性病變，確診主要依據膀胱鏡檢加活檢。鏡檢可見乳頭狀瘤樣、泡疹樣等占位性病變，亦可無明顯異常。 最常累及膀胱頸和三角區(qū)，亦可累及全膀胱黏膜或雙側末端輸尿管而引起雙腎積水。其治療包括病因治療及電灼/電切術+膀胱灌注。 尿道綜合征 又稱無菌性尿頻-排尿不適綜合征，是女性常見病之一。臨床表現為反復發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛、尿道口灼熱感等尿路刺激征，并伴有恥骨及腎區(qū)疼痛，下腹墜脹等不適，且經尿道前壁觸診顯示尿道及膀胱頸有觸痛，但經尿道常規(guī)檢查及尿細菌培養(yǎng)常為陰性。 好發(fā)于絕經期中老年女性，其病因和發(fā)病機制較為復雜，且該癥病程綿長，易反復發(fā)作，常影響患者的生活質量。目前。尚缺乏特異性治療方法。有研究認為坦洛新，酒石酸托特羅定，雌激素可能對控制癥狀有一定作用。 泌尿系結核 無痛性尿頻是其最突出的癥狀，出現最早，持續(xù)時間最長，可伴有尿急、血尿等慢性膀胱炎癥狀，有時會有低熱、盜汗等全身癥狀。尿常規(guī)多見膿細胞、紅細胞及少量蛋白，尿液一般呈酸性反應。 尿結核菌培養(yǎng)特異性高，是診斷的金標準。影像學表現常提示腎實質破壞，輸尿管壁增厚等。 治療方案包括抗結核及手術治療。手術治療只是輔助手段，必須在抗結核治療的基礎上方能進行。大多數病人在被明確診斷為泌尿系結核前，都曾被按照泌尿系感染治療數月乃至數年之久。 因此，不建議臨床上輕易確定慢性膀胱炎的診斷，特別是對于經久不愈的尿路感染，必須進一步查尋引起慢性膀胱炎的原因，排除泌尿系結核的可能性。 其它 還有相當一部分女性的尿頻是由于精神因素所致，其典型表現就是分散注意力時尿頻減輕，而睡前或情緒緊張時尿頻明顯。處于更年期的女性更常見，這需要進一步的行為或心理治療。 因此有部分學者認為，如果患者僅是日間排尿次數增多，并無夜尿增多，屬于日間尿頻，一般與膀胱功能改變無關。 其它可引起女性尿頻的常見病因還有糖尿病，輸尿管下段結石，膀胱腫瘤，尿道外口畸形，尿道肉阜等。2021年01月29日1873
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2021年12月27日2062
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 目前沒有治愈IC的方法，也無某種單一的治療方法對大多數患者有效，可能需要聯合多種治療方式來控制癥狀，治療的目的在于改善癥狀和提高生活治療，目前的治療方式主要以下幾種 1、口服藥物：沒有專一治療藥物，某些抗抑郁藥有助于減輕間質性膀胱炎的疼痛和尿頻 2、膀胱水擴張術：需在全身麻醉下進行膀胱水擴張，主要有三個目的：第一，擴張前膀胱鏡檢查排除其他可能引起癥狀的原因（如：結石、腫瘤）第二，作為治療手術緩解患者癥狀，為患者建立信息，并未可能的灌注治療提供治療機會，第三，發(fā)現由于旁觀容量異常。 3、膀胱灌注：常用膀胱灌注藥物為透明質酸鈉，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫鈉等療效有限 4、骶神經調節(jié)（膀胱起搏器）：膀胱灌注無效，疼痛明顯患者 5、其他治療法：飲食療法、行為調節(jié)、理療等 6、少數癥狀嚴重和其他治療發(fā)放無效的病人可考慮手術 國際尿控學會仍然保留間質性膀胱炎的診斷，主要指“有典型的膀胱鏡下表現和組織學特征”，否則，應診斷為膀胱疼痛綜合征/間質性膀胱炎。 典型的間質性膀胱炎癥狀是 1、與膀胱充盈相關的疼痛：即膀胱充盈時下腹不適，嚴重者出現疼痛感，排尿后這種不適或疼痛即消失； 2、隨之相伴的尿頻及尿急：每天排尿次數超過8次，尤其夜尿次數增多更有臨床意義，頻繁排尿的原因為下腹部不適或盆腔及會陰其他部位不適所致。 排查相關疾病史：膀胱炎：細菌、病毒、結核、放射和化學性膀胱炎；陰道炎；膀胱、尿道、子宮、宮頸和陰道腫瘤；尿道憩室；膀胱及輸尿管下段結石；前列腺炎；骨骼肌疼痛（骨骼肌痙攣、關節(jié)病和脊椎關節(jié)強硬）；神經原性疼痛（腰椎間盤突出）等疾病。 診斷必須的檢查除了病史與查體還有哪些？ 1、尿液分析及尿培養(yǎng) 目的：排查泌尿系感染；即使存在泌尿系感染，如兩次感染之間也有嚴重的膀胱疼痛癥狀，也不能除外間質性膀胱炎；尿液pH值降低也可能引起膀胱疼痛綜合癥。 2、尿細胞學檢查 目的：主要用于除外泌尿上皮腫瘤，尤其是膀胱廣泛原位癌（引起膀胱疼痛最常見的腫瘤）；如尿細胞學檢查不可靠時可以考慮采用膀胱粘膜隨機活檢取代。 進一步診斷還需要做哪些檢查？ 1、膀胱鏡 目的：用于膀胱粘膜隨機活檢，尤其是老年人更有臨床意義；可發(fā)現Hunner’s潰瘍；可同時進行麻醉下水擴張；可除外膀胱及尿道其他局部病變，如結核性膀胱炎和嗜酸性膀胱炎，尿道憩室和腫瘤等；間質性膀胱炎的病理特征可能有助于治療的選擇。 2、鉀離子敏感試驗 目的：用于輕中度膀胱疼痛患者的診斷，確定是否為膀胱源性疼痛；該試驗陽性者可預測粘膜保護劑的療效。 3、膀胱水擴張 麻醉下水擴張后膀胱鏡檢見膀胱黏膜下點狀出血或Hunner潰瘍。根據膀胱鏡檢IC可分為潰瘍型（Hunner潰瘍）和非潰瘍型。潰瘍型表現為膀胱底或者側壁可見一個或多個小的潰瘍，檢出率大約10%。非潰瘍型表現為水擴張后膀胱黏膜片狀出血點，見于90%的患者。 膀胱水擴張術是目前臨床應用較廣泛的診斷治療方法，其有效性源于肌肉輸入神經末梢的破壞，最明顯的效果發(fā)生在擴張后短時間內，但一般能持續(xù)6個月。目前單純膀胱水擴張60%～70%患者短期療效滿意。 4、膀胱粘膜活檢 目的：可除外膀胱其他局部病變引起的膀胱疼痛等類似間質性膀胱炎的癥狀；包括膀胱肌層在內的間質組織炎癥的某些特點可能有助于治療方法的選擇。 5、尿動力學檢查 目的：根據NIDDK診斷標準，充盈期膀胱測壓是必須的檢查之一，以了解患者的膀胱容量，即膀胱容量超過350ml或超過150ml無急迫排尿感者即可除外間質性膀胱炎；證據提示可能存在低順應性膀胱，如IVP示膀胱容量形態(tài)呈改變或可能因膀胱病變而出現上尿路功能損害。 間質性膀胱炎患者病情復雜，有關間質性膀胱炎的診斷，需要醫(yī)生具備比較全面的泌尿外科知識。2020年12月11日1438
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間質性膀胱炎是一種以尿頻尿急、尿痛為主要臨床表現的慢性疾病，同時可伴有夜尿增多、慢性盆腔痛、性交疼痛等。好發(fā)于女性，男女比例約為1：10，其病因可能與膀胱壁缺陷、自身免疫失調、病毒、細菌感染、盆底功能失調及炎癥反映有關。臨床上常常容易被誤診，一般要獲得明確的診斷都要多年時間及多名醫(yī)生的診治。因而，及早認識這個病非常重要。 PBS/IC治療主要分為行為治療，口服藥物治療，膀胱內治療及外科手術治療。 1、口服藥物：沒有專一治療藥物，某些抗抑郁藥有助于減輕間質性膀胱炎的疼痛和尿頻 2、膀胱水擴張術：需在全身麻醉下進行膀胱水擴張，主要有三個目的：第一，擴張前膀胱鏡檢查排除其他可能引起癥狀的原因（如：結石、腫瘤）第二，作為治療手術緩解患者癥狀，為患者建立信息，并未可能的灌注治療提供治療機會，第三，發(fā)現由于旁觀容量異常。 3、膀胱灌注：常用膀胱灌注藥物為透明質酸鈉，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫鈉等療效有限 4、骶神經調節(jié)（膀胱起搏器）：膀胱灌注無效，疼痛明顯患者 5、其他治療法：飲食療法、行為調節(jié)、理療等 6、少數癥狀嚴重和其他治療發(fā)放無效的病人可考慮手術 骶神經調控可以治療嗎？ 1、目前在治療間質性膀胱炎伴隨的慢性疼痛中，SNM仍舊被當做是其他保守治療失敗后的二線治療選擇。對于保守治療無效的IC/BPS，經過恰當的評估后可選擇SNM。 2、在文獻報道的接受SNM治療之前所采用的各種治療方法變化很大：絕大部分患者均會嘗試傳統藥物治療，疼痛控制療法及水擴張治療。 3、目前尚沒有接受了膀胱全切或尿流改道之后仍舊無效的患者再接受SNM治療的文獻報道，這也從側面說明了雖然不可逆的器官切除及尿流改道手術能很好的控制IC/PPS的癥狀，但因其不可逆的特性，應該放到SNM治療失敗之后最后嘗試。2020年12月04日1333
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間質性膀胱炎發(fā)病較急，進展較快，但在出現典型癥狀后病情通常維持穩(wěn)定而不會進一步加劇。即使不經治療，有超過一半的患者會出現自然緩解的情況，但很快又會再次發(fā)作。癥狀可分為膀胱刺激癥狀和疼痛癥狀兩個癥狀群，主要表現為嚴重的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀和恥骨上區(qū)疼痛，也可有尿道疼痛、會陰和陰道疼痛，60%患者有性交痛。疼痛十分劇烈，與膀胱充盈有關，排尿后癥狀可緩解，一些不典型的患者癥狀可表現為下腹墜脹或壓迫感，月經前或排卵期癥狀加重。體格檢查通常無異常發(fā)現，部分患者有恥骨上區(qū)壓痛，陰道指診膀胱有觸痛?；颊甙螂状碳ぐY狀和疼痛癥狀兩個癥狀群可同時具備，亦可只以一種為主。癥狀與其他的膀胱炎癥相似但更頑固、持續(xù)時間更長。間質性膀胱炎的病因盡管對間質性膀胱炎（IC）的認識已有一個世紀，但對IC的病因及發(fā)病機制仍不清楚，根據目前的研究進展，大致有以下幾種假說。1、隱匿性感染：雖然還沒有從患者中檢測出明確的病原體，但有證據表明IC患者尿中微生物（包括細菌、病毒、真菌）明顯高于正常對照組。目前大多數人認為感染可能不是IC發(fā)病的主要原因，但它可能與其他致病因素共同作用。2、遺傳因素：北美人IC發(fā)病率明顯高于日本人，猶太女性發(fā)病率遠高于其他種族，而黑人很少患IC，提示IC可能與種族有關。3、神經源性炎癥反應：應激狀態(tài)如寒冷、創(chuàng)傷、毒素、藥物作用下，交感神經興奮，釋放血管活性物質，引起局部炎癥和痛覺過敏；血管活性物質也可進一步活化肥大細胞，使血管擴張、膀胱黏膜損害引起炎癥反應。4、肥大細胞活化：肥大細胞的活化與聚集是IC主要的病理生理改變。肥大細胞多聚集于神經周圍，在急性應激狀態(tài)下，肥大細胞活化并脫顆粒，釋放多種血管活性物質如組胺、細胞因子、前列腺素、胰蛋白酶等，可引起嚴重的炎癥反應。有20%～65%的患者膀胱中有肥大細胞的活化。5、自身免疫性疾?。篒C是一種自身免疫性疾病的理由有：(1)多見于女性；(2)患者同時患其他自身免疫性疾病的比例較高；(3)患者中對藥物過敏的病例占26%～70%，許多患者可檢出抗核抗體；(4)組織學檢查伴有結締組織的病變；(5)應用免疫抑制劑治療有一定療效。6、膀胱黏膜屏障破壞：移行上皮細胞上的氨基多糖層(glycosaminoglycans,GAG)具有保護層的作用，能夠阻止尿液及其中有害成分損害黏膜下的神經和肌肉。膀胱黏膜屏障損害后上皮細胞功能紊亂，滲透性改變，結果尿中潛在的毒性物質進入膀胱肌肉中，使感覺神經去極化，引起尿頻，尿急等臨床癥狀。這種潛在的毒性物質中主要是鉀離子，鉀離子并不損傷或滲透正常尿路上皮，但對膀胱肌層有毒性作用。臨床中如何診斷間質性膀胱炎？1、臨床癥狀為主2、排除其他類似間質性膀胱炎的疾病或病變3、記錄患者排尿癥狀以便評估隨后的治療療效，排尿日記有助于衡量患者的尿次和尿量是否到達IC標準4、輔助檢查尿動力學、B超、CT、膀胱鏡等檢查。PBS/IC治療主要分為行為治療，口服藥物治療，膀胱內治療及外科手術治療。1、口服藥物：沒有專一治療藥物，某些抗抑郁藥有助于減輕間質性膀胱炎的疼痛和尿頻2、膀胱水擴張術：需在全身麻醉下進行膀胱水擴張，主要有三個目的：第一，擴張前膀胱鏡檢查排除其他可能引起癥狀的原因（如：結石、腫瘤）第二，作為治療手術緩解患者癥狀，為患者建立信息，并未可能的灌注治療提供治療機會，第三，發(fā)現由于旁觀容量異常。3、膀胱灌注：常用膀胱灌注藥物為透明質酸鈉，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫鈉等療效有限4、骶神經調節(jié)（膀胱起搏器）：膀胱灌注無效，疼痛明顯患者5、其他治療法：飲食療法、行為調節(jié)、理療等6、少數癥狀嚴重和其他治療發(fā)放無效的病人可考慮手術2020年11月27日1377
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王姝主任醫(yī)師 北京協和醫(yī)院 婦科 在上一期的推送中我們介紹了一種在女性中很常見的疾病——復發(fā)性單純性膀胱炎，也可能造成女性的慢性盆腔痛，膀胱炎的典型臨床表現包括尿痛、尿頻、尿急和恥骨上疼痛，也經常出現血尿。若患者存在典型的體征和癥狀，則可臨床診斷膀胱炎。對于有非典型泌尿系癥狀的女性，若尿液分析和/或培養(yǎng)顯示存在膿尿和細菌尿，則可支持診斷。那么，對于診斷單純性膀胱炎的患者，通常是如何治療的呢？1、經驗性抗菌方案選擇急性單純性膀胱炎的抗菌方案選擇取決于感染多重耐藥的革蘭陰性菌的風險。通常認為，若患者在之前3個月內存在以下某種情況，則有較高的多重耐藥的革蘭陰性菌感染風險：尿液中分離出多重耐藥的革蘭陰性菌（即，3種或3種以上類別抗菌藥物中各有至少1種藥物不敏感；這包括產超廣譜β-內酰胺酶菌株）；醫(yī)療機構住院史（如，醫(yī)院、療養(yǎng)院、長期危重癥護理機構）；使用了氟喹諾酮類、TMP-SMX或廣譜β-內酰胺類藥物（如，第三代或更高級的頭孢菌素類）。2、耐藥風險低對于沒有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，通常選擇一種一線抗菌方案（呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素或匹美西林）。對于因某些原因而不能應用這些選擇的患者（因為過敏或不耐受，或者過去3個月內查出尿液中存在這些藥物的耐藥菌），會選擇替代方案。[（1）一線抗菌藥物選擇]急性單純性膀胱炎經驗性治療的優(yōu)選藥物是呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素以及匹美西林，因為這些藥物在有效性和不良反應（包括選擇出耐藥微生物的風險）之間有良好的平衡。在一線抗菌藥物中，沒有哪種藥物在有效性或不良反應的平衡方面具有明顯優(yōu)勢，但有2個例外情況，即TMP-SMX更可能出現耐藥和匹美西林（以及可能還有磷霉素）療效稍差；根據耐藥率不同，一個地區(qū)的最佳抗菌藥物可能與另一個地區(qū)不同。因此，應根據患者的情況（過敏、耐受性、預期依從性）、當地社區(qū)耐藥率、可用性、成本，以及患者和臨床醫(yī)生所愿意承擔的失敗風險而個體化選擇藥物。如果患者在之前3個月內使用過其中的一種抗菌藥物，則應另選一種抗菌藥物治療。若基于患者情況和既往尿液分離株，所有這些藥物都是合適的選擇，則建議使用呋喃妥因或TMP-SMX而非磷霉素或匹美西林。磷霉素對許多多重耐藥的分離株仍有活性，但過度使用可能導致耐藥率增加，因此，僅將其用于疑似多重耐藥的感染或者其他一線藥物不能使用時。匹美西林療效稍差，但在歐洲較常用，因為其選擇出耐藥菌的風險低。對于急性單純性膀胱炎成年女性，無論年齡大小，這些抗菌藥物的選擇和建議的治療持續(xù)時間都是一樣的。一篇關于若干研究的系統評價在年齡≥65歲的社區(qū)居民中評估了膀胱炎的治療，結論是理想的方案與推薦用于較年輕成人的方案一樣，且較短期抗菌療程（3-6日）與較長期療程（7-14日）的結局相似。然而，鑒于這些研究排除了存在泌尿道異常、免疫功能低下狀態(tài)或糖尿病控制不良的女性，對于存在這些共存疾病的女性，最好采用較長療程（如7日）治療。若不能明確診斷是膀胱炎還是早期腎盂腎炎，則按照急性復雜性尿路感染（包括腎盂腎炎）來治療患者。這種情況下尤其應避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林，因為它們不能達到足夠的腎組織藥物水平。[（2）替代的抗菌藥物選擇]如果因任何因素（如，過敏或擔心耐藥）導致上述一線抗菌藥物無法應用，可選擇口服β-內酰胺類藥物（除了匹美西林），若不能使用β-內酰胺類藥物，則氟喹諾酮類也是合理的選擇。多項隨機試驗表明，氟喹諾酮類藥物治療急性膀胱炎非常有效，并且氟喹諾酮類藥物比β-內酰胺類藥物更有效。然而，耐藥率的增加削弱了氟喹諾酮類的實用性。此外，鑒于對氟喹諾酮類藥物不良反應的擔憂，治療急性膀胱炎的風險-獲益平衡支持僅在不能使用其他藥物（包括β-內酰胺類藥物）時才采用氟喹諾酮類藥物。若條件允許，氟喹諾酮類藥物應僅用于比急性單純性膀胱炎更嚴重的感染。如果使用氟喹諾酮類，應告知患者可能會出現不常見但可能嚴重的肌肉骨骼和神經系統不良反應。[（3）]若患者因某些原因不能使用任何一線藥物、β-內酰胺類藥物和氟喹諾酮類藥物，則進行尿培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據檢查結果選擇抗菌藥物。對于急性單純性膀胱炎，在無共存疾病女性中開展的研究表明，推遲抗菌治療直到獲得尿培養(yǎng)和藥敏結果是一種安全的策略。對于存在輕度至中度癥狀的女性，等待結果期間可使用鎮(zhèn)痛藥對癥治療。若對推遲抗菌藥物治療存有擔憂（如，因為顯著的膀胱癥狀），則在等待培養(yǎng)結果期間，可以使用一種最初因擔心可能耐藥而避免使用的藥物（如，一線藥物、β-內酰胺類藥物或氟喹諾酮類藥物）進行經驗性治療?；蛘?，如擔憂存在更嚴重感染危險因素（如，基礎系統病況或免疫功能低下狀態(tài)）的患者口服藥物可能治療失敗，則可通過初始靜脈給藥治療患者。3、耐藥高風險對于有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，首先要進行尿培養(yǎng)和藥敏試驗。對于經驗性治療，口服選擇包括呋喃妥因一水化物/粗晶、磷霉素，或者可使用匹美西林時也可選擇該藥，除非患者在過去3個月內被證實有分離株對這些藥物耐藥。若基于患者情況（過敏、不耐受、藥物相互作用）和既往尿液分離株結果，所有這些藥物都可選擇，建議使用呋喃妥因。贊成僅在以下情況下使用磷霉素：確證多重耐藥的革蘭陰性感染，或者不能選擇呋喃妥因且匹美西林不如磷霉素有效時。據研究報道，呋喃妥因、磷霉素和匹美西林對部分多重耐藥的微生物仍有臨床活性，其中包括產超廣譜β-內酰胺酶分離株。例如，一項病例對照研究納入了113例存在產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌性尿路感染的患者，未檢測到對磷霉素耐藥，且該藥臨床治愈率很高（93%）。如果出于耐藥性或其他顧慮而無法使用任何這些藥物，推遲抗菌藥物治療，直到能根據培養(yǎng)和藥敏結果選擇治療方案。4、導向性抗菌方案選擇急性單純性膀胱炎女性患者經常在沒有培養(yǎng)和藥敏試驗結果的情況下接受經驗性治療。若開展了這類檢查（如，因為耐藥或重度感染風險），則檢查結果可用于指導治療方案的選擇或調整。只要分離株的藥敏結果支持，抗菌方案的選擇順序大致遵循經驗性抗菌方案的選擇順序；呋喃妥因、TMP-SMX、磷霉素和匹美西林（若可用）是首選藥物，其次是β-內酰胺類藥物，然后是氟喹諾酮類藥物。若腸球菌或B組鏈球菌是培養(yǎng)過程中生長的唯一分離株并且被確定為膀胱炎的病原體，那么只要分離株對阿莫西林敏感，則阿莫西林常常是首選藥物。5、其他干預措施[（1）對癥治療]急性單純性膀胱炎的癥狀應在使用抗菌治療48小時內有所緩解。事實上，在開始抗菌治療后數小時內，尿痛通常會減輕。在此期間，對于一些存在重度尿痛的患者，按需使用泌尿系鎮(zhèn)痛藥可能有助于緩解不適。2日療程通常足以等到抗菌藥物治療使患者癥狀緩解，同時也能最大程度削弱炎癥反應。[（2）存在泌尿系統異常的患者]在許多情況下，有基礎功能性或解剖性泌尿道異常（如，留置導尿管、尿道支架、神經源性膀胱、腎結石）的患者會在發(fā)生尿路感染時出現全身性癥狀（如，發(fā)熱或自主神經反射異常），因此這些患者需要按照復雜性尿路感染來處理。如果急性單純性膀胱炎患者經抗菌藥物治療后癥狀緩解，則可以不需要隨訪性尿培養(yǎng)。若患者在48-72小時的經驗性抗菌治療后癥狀仍持續(xù)存在或治療后幾周內癥狀復發(fā)，則應針對可能導致這些癥狀的其他潛在病況和可能降低臨床療效的因素開展進一步評估。這包括尿培養(yǎng)和使用另一種抗菌藥物進行經驗性治療。隨后的治療應根據致病菌分離株藥敏譜來調整。若使用了恰當的抗菌藥物但癥狀仍持續(xù)存在，則可進行泌尿系統評估和放射影像學檢查（通常采用CT），以評估是否存在會干擾抗菌藥物治療效果的解剖學異常。綜 上急性單純性膀胱炎的抗菌方案選擇取決于感染多重耐藥的革蘭陰性菌的風險，對于沒有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，通常選擇一種一線抗菌方案（呋喃妥因一水化物/粗晶、TMP-SMX、磷霉素或匹美西林），對于有多重耐藥的革蘭陰性菌感染危險因素的患者，首先要進行尿培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據檢驗結果選擇有針對性的抗菌藥物。2020年09月22日2031
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