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2021年07月28日
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 作者：高玉梅1. 蕈樣肉芽腫大細胞轉(zhuǎn)化和皮膚CD30+淋巴細胞增生性疾病的區(qū)別是什么？皮膚T細胞淋巴瘤（Cutaneous T-cell lymphoma，CTCL）是一組成熟T細胞來源的惡性腫瘤，占所有原發(fā)皮膚淋巴瘤的75%-80%，其臨床表現(xiàn)、組織病理、免疫表型和預后均具有顯著的異質(zhì)性。在這一類疾病中，包含十幾種亞型，而準確的診斷和分型是制定合適治療方案的基礎。蕈樣肉芽腫（Mycosis fungoides，MF）是最常見的CTCL，約占CTCL的50-60% [1]。典型的MF會由早期的斑片、斑塊，逐漸進展為腫瘤。MF大細胞轉(zhuǎn)化（LCT）是指在組織病理學上腫瘤細胞增大為原體積的4倍且至少占皮膚浸潤細胞總數(shù)量的25%或形成微結節(jié)樣[2]。臨床上常常表現(xiàn)為原先的斑塊、斑片基礎上出現(xiàn)腫瘤性的結節(jié)，或者原有的腫瘤性皮損迅速增大。這部分病人病情進展較快且對常規(guī)皮膚淋巴瘤治療不敏感，對系統(tǒng)化療抵抗，發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化后的平均生存時間僅為19.4月（2至138月）[3]。約55%的腫瘤期MF皮損可發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化[4]，其中47%的發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化的MF皮損表達高水平CD30（CD30陽性率大于50%）[5]。皮膚CD30陽性淋巴增生性疾?。–D30+ LPDs）為一譜系性疾病，包括淋巴瘤樣丘疹病（LyP）和原發(fā)性皮膚間變大T細胞淋巴瘤（PCALCL）及中間界限型，是第二常見的CTCL類型，其組織學可見CD30+的異型淋巴細胞。該類疾病呈惰性病程，可部分自發(fā)消退，對常規(guī)皮膚淋巴瘤治療較敏感，預后良好，LyP 和PCALCL的5年生存率分別為100%及95%[1]。2. 為什么要鑒別蕈樣肉芽腫大細胞轉(zhuǎn)化和皮膚CD30+淋巴細胞增生性疾?。吭l(fā)性皮膚間變大T細胞淋巴瘤及淋巴瘤樣丘疹病均可以在MF的基礎上發(fā)生。因此，MF大細胞轉(zhuǎn)化和MF基礎上繼發(fā)的皮膚CD30陽性淋巴增生性疾病在臨床上的表現(xiàn)可以是一模一樣的，均表現(xiàn)為原來的斑塊、斑片的基礎上出現(xiàn)新發(fā)的結節(jié)或腫塊。這兩個疾病在病理上的表現(xiàn)也非常類似。目前無法從臨床和普通的病理表現(xiàn)上區(qū)分這兩個疾病[6]。但兩個疾病的預后和臨床過程是截然不同的。MF繼發(fā)皮膚CD30陽性淋巴增生性疾病的預后顯著優(yōu)于MF大細胞轉(zhuǎn)化，而這兩類疾病需要的治療也是截然不同的：如果用治療MF大細胞轉(zhuǎn)化的治療方案治療繼發(fā)于MF的皮膚CD30陽性淋巴增生性疾病，就會出現(xiàn)過度治療，讓患者承受不必要的藥物副作用。因此當MF患者身上出現(xiàn)一個CD30陽性的結節(jié)或腫瘤時，鑒別這兩種疾病對MF患者的預后判斷和治療方案的選擇具有重大意義。這兩種疾病類型的鑒別方法一直以來是皮膚淋巴瘤診斷方面的難點，亦受到了國內(nèi)外皮膚淋巴瘤專家的廣泛研究和討論，但目前關于這一問題仍無公認的定論[7, 8]。3. 新的鑒別方法得到國際認可由汪旸教授帶領的北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科淋巴瘤組一直致力于皮膚淋巴瘤的發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、分子分型及治療的研究。研究組最新研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤細胞上同時表達SATB1和CD30的MF患者中，腫瘤性皮損均發(fā)生自發(fā)性緩解，高度支持繼發(fā)于MF的皮膚CD30+淋巴細胞增生性疾病的診斷；而在呈現(xiàn)CD30陽性但SATB1陰性或CD30與SATB1均陽性但不表達在相同腫瘤細胞上的MF患者中，所有的患者均發(fā)生了進展，在隨訪過程中需要更積極的治療，支持MF大細胞轉(zhuǎn)化的診斷。因此，SATB1分子與CD30分子的共定位可以用來鑒別這一疾病是蕈樣肉芽腫大細胞轉(zhuǎn)化還是MF伴發(fā)原發(fā)性皮膚間變大T細胞淋巴瘤及淋巴瘤樣丘疹病。為這一類疾病的精準診斷和治療方案的選擇提供了新的可靠的方法。汪旸教授團隊的這一研究成果已于2021年3月正式發(fā)表在皮膚科研究領域旗艦雜志——Journal of Investigative Dermatology[9]。4. 在哪里可以做這兩個疾病的診斷和鑒別？需要哪些材料？怎樣做？這兩個疾病的診斷需要在皮膚腫瘤的活檢組織病理標本上做特殊的免疫組化染色來判斷。目前國內(nèi)只有北京大學第一醫(yī)院皮膚科皮膚淋巴瘤研究組可以做這項檢查。如果您是出現(xiàn)了腫瘤的MF患者，且被診斷為CD30陽性的大細胞轉(zhuǎn)化或MF伴發(fā)原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤/淋巴瘤樣丘疹病，請于北京大學第一醫(yī)院皮膚性病科淋巴瘤門診就診，行皮膚病理以及免疫組化染色進一步評估、鑒別腫瘤的性質(zhì)。若您已經(jīng)在外院進行了皮膚活檢，可以攜帶當?shù)蒯t(yī)院的病理切片和蠟塊來我院做進一步的檢查，以減輕您不必要的心理負擔，制定更個體化的治療方案。參考文獻1. Willemze, R., et al., WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood, 2005. 105(10): p. 3768-85.2. Diamandidou, E., et al., Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood, 1998. 92(4): p. 1150-9.3. Marchina F. Benner, P.M.J., 2 Maarten H. Vermeer,1 and Rein Willemze1, Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood, 2012.4. Cerroni, L., et al., Clinicopathologic and immunologic features associated with transformation of mycosis fungoides to large-cell lymphoma. Am J Surg Pathol, 1992. 16(6): p. 543-52.5. Benner, M.F., et al., Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: a retrospective analysis of 100 cases. Blood, 2012. 119(7): p. 1643-9.6. Kadin, M.E., L.C. Hughey, and G.S. Wood, Large-cell transformation of mycosis fungoides-differential diagnosis with implications for clinical management: a consensus statement of the US Cutaneous Lymphoma Consortium. J Am Acad Dermatol, 2014. 70(2): p. 374-6.7. Kadin, M.E., CD30-rich transformed mycosis fungoides or anaplastic large cell lymphoma? How to get it right. Br J Dermatol, 2015. 172(6): p. 1478-1479.8. Fauconneau, A., et al., Assessment of diagnostic criteria between primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma and CD30-rich transformed mycosis fungoides; a study of 66 cases. Br J Dermatol, 2015. 172(6): p. 1547-1554.9. Gao, Y., et al., Differential SATB1 Expression Reveals Heterogeneity of Cutaneous T-Cell Lymphoma. J Invest Dermatol, 2021. 141(3): p. 607-618 e6.2021年05月23日5972
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 作者：劉鳳潔，汪旸 作者單位：北京大學第一醫(yī)院皮膚淋巴瘤研究組最近有很多皮膚細胞淋巴瘤患者咨詢我有關蕈樣肉芽腫大細胞轉(zhuǎn)化的問題，在這里就大家關心的問題統(tǒng)一作出解答：1. 什么是蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病伴大細胞轉(zhuǎn)化？皮膚T細胞淋巴瘤是以皮膚中浸潤腫瘤性的T淋巴細胞為特征的非霍奇金淋巴瘤，其中蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌?。∕F）是臨床上最常見的皮膚T細胞淋巴瘤的亞型，約占80%1。早期MF患者往往呈現(xiàn)慢性隱匿性的病程, 很少或者在數(shù)年后緩慢發(fā)展到腫瘤期。患者往往對常規(guī)治療反應佳，整體預后較好。然而，有8-55%患者病情進展較快，這部分患者的腫瘤細胞形態(tài)從小細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠹毎?，稱為MF伴大細胞轉(zhuǎn)化（LCT）2。盡管大細胞轉(zhuǎn)化可以發(fā)生在疾病早期到晚期的各個階段，但是絕大多數(shù)都發(fā)生在腫瘤期 。2. 大細胞轉(zhuǎn)化的臨床表現(xiàn)是怎么樣的？與普通的蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病有什么區(qū)別？MF伴大細胞轉(zhuǎn)化的患者病程多呈侵襲性，容易出現(xiàn)全身泛發(fā)、迅速增長的結節(jié)及腫塊，并發(fā)生淋巴結、外周血、骨髓及內(nèi)臟的侵犯。從患者的角度上來講，表現(xiàn)往往是原來穩(wěn)定的斑片、斑塊上突發(fā)比較大的腫瘤，或者腫瘤期的患者短期內(nèi)出現(xiàn)迅速增長而比較大的腫塊?；颊邔εR床常規(guī)的治療應答效果差或者容易出現(xiàn)復發(fā)，預后往往較差。有研究統(tǒng)計，相比較MF不伴大細胞轉(zhuǎn)化的患者來說，MF伴大細胞轉(zhuǎn)化的患者的生存率及中位生存時間明顯降低3-5。圖1. MF及MF伴大細胞轉(zhuǎn)化的患者生存分析53. 如何診斷蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病發(fā)生了大細胞轉(zhuǎn)化？大細胞轉(zhuǎn)化的診斷主要靠組織病理學。MF伴大細胞轉(zhuǎn)化定義為腫瘤性T細胞體積變大，大于正常小淋巴細胞的4倍，并且大細胞的比例超過25%或者形成微小結節(jié)5。此外，部分大細胞轉(zhuǎn)化的腫瘤細胞會高表達免疫組化標記CD30。圖2. MF（A）及MF伴大細胞轉(zhuǎn)化（B）的患者皮損組織病理表現(xiàn)54. 蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化還需要與哪些疾病鑒別？蕈樣肉芽腫大細胞轉(zhuǎn)化的病理表現(xiàn)可能會與肉芽腫性MF、原發(fā)皮膚間變性大細胞淋巴瘤、淋巴瘤樣丘疹病或者其他系統(tǒng)性的間變性大細胞淋巴瘤以及成人T細胞白血病/淋巴瘤累及皮膚混淆2,3。這些疾病情況在病理上可能非常相像，但臨床過程、疾病預后以及選擇的治療方案都大不相同。因此，診斷MF伴大細胞轉(zhuǎn)化不能僅僅依賴病理報告，需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生結合患者臨床表現(xiàn)、病理結果及其他輔助檢查如免疫組織化學以及T細胞受體重排等進行鑒別診斷。5. 蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病為什么會發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化？MF伴大細胞轉(zhuǎn)化的機制目前尚不清楚。有散在病例報道發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化的MF存在大量分子遺傳水平變異，如染色體片段的拷貝數(shù)擴增或者包括1q21-1q22, 1q31-1q32, 1p36, 7q, 8q24.3, 9q34, 17q和19的擴增和9p21, 2q36, 13q14-13q31和17p的丟失6-8。而這些高頻的拷貝數(shù)變異可能導致相應區(qū)域上原癌基因高表達和抑癌基因的丟失，從而參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展。6. 蕈樣肉芽腫/蕈樣霉菌病大細胞轉(zhuǎn)化應該怎么治療？由于MF伴大細胞轉(zhuǎn)化患者的病程和預后與普通MF差別很大，臨床醫(yī)生在診斷MF后一定要明確是否伴大細胞轉(zhuǎn)化。對于MF患者接受常規(guī)治療一段時間后新發(fā)的丘疹、結節(jié)或者腫瘤樣皮損也需要二次活檢以明確是否發(fā)生大細胞轉(zhuǎn)化。對診斷大細胞轉(zhuǎn)化的患者需要盡早采取更加積極的治療手段，如使用阿維A、干擾素、甲氨蝶呤、組蛋白去乙?；敢种苿┑认到y(tǒng)性的治療手段3。若病情仍然控制不佳或者再次復發(fā)，需要聯(lián)合血液科／腫瘤科進行系統(tǒng)性化療、局部放療、骨髓移植或者嘗試生物制劑靶向治療等治療（如靶向CD30的生物制劑維布妥昔單抗）4,9,10。參考文獻：1. Foss, F.M. & Girardi, M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 31, 297-315 (2017).2. Vergier, B., et al. Transformation of mycosis fungoides: clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French Study Group of Cutaneious Lymphomas. Blood 95, 2212-2218 (2000).3. Herrmann, J.L. & Hughey, L.C. Recognizing large-cell transformation of mycosis fungoides. J Am Acad Dermatol 67, 665-672 (2012).4. Talpur, R., Sui, D., Gangar, P., Dabaja, B.S. & Duvic, M. Retrospective Analysis of Prognostic Factors in 187 Cases of Transformed Mycosis Fungoides. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 16, 49-56 (2016).5. Diamandidou, E., Colome-Grimmer, M., Fayad, L., Duvic, M. & Kurzrock, R. Transformation of mycosis fungoides/Sezary syndrome: clinical characteristics and prognosis. Blood 92, 1150-1159 (1998).6. van Doorn, R., et al. Oncogenomic analysis of mycosis fungoides reveals major differences with Sezary syndrome. Blood 113, 127-136 (2009).7. Laharanne, E., et al. Genome-wide analysis of cutaneous T-cell lymphomas identifies three clinically relevant classes. J Invest Dermatol 130, 1707-1718 (2010).8. Prochazkova, M., et al. Common chromosomal abnormalities in mycosis fungoides transformation. Genes Chromosomes Cancer 46, 828-838 (2007).9. Vural, S., et al. Transformation of Mycosis Fungoides/Sezary Syndrome: Clinical Characteristics and Prognosis. Turk J Haematol 35, 35-41 (2018).10. Kim, Y.H., et al. Response to brentuximab vedotin versus physician's choice by CD30 expression and large cell transformation status in patients with mycosis fungoides: An ALCANZA sub-analysis. Eur J Cancer 148, 411-421 (2021).2021年05月06日5848
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郭中華副主任醫(yī)師 成都市第五人民醫(yī)院 皮膚性病科 老年斑 老年斑的本質(zhì)是脂溢性角化病，又稱為老年疣、基底細胞乳頭瘤，是一種臨床常見的良性皮膚腫瘤，因為角質(zhì)形成細胞增生所致的表皮良性增生，也可以理解為一種皮膚退行性變，大多發(fā)生于50歲以后，好發(fā)于頭皮、面部、軀干、上肢、手背等部位，但不累及掌、跖。 老年斑表現(xiàn)為散在的色素斑片，大小不等，扁平或稍高于皮面，表面光滑，呈棕褐色，常見于暴露部位，例如：頭面部、額部、手背等。開始為表面光滑或略呈乳頭瘤狀的淡褐色斑疹或扁平丘疹。隨年齡增長其大小逐漸增大，數(shù)目逐漸增多，直徑1mm以上不等。境界清楚，表面呈乳頭瘤樣，表面可有油膩性痂，痂易刮除。其顏色可呈正常皮色、淡褐色、暗褐色或黑色，有些損害色素沉著可非常顯著，為深棕色或黑色。臨床上有3種特殊類型：發(fā)疹性脂溢性角化?。▓D1）、刺激性脂溢性角化?。▓D2）、灰泥角化?。▓D3）。老年斑的基本病理特點是：向外生長，角化過度，棘層肥厚，呈乳頭瘤樣增生，有假性角囊腫。有些皮損中可發(fā)現(xiàn)多數(shù)黑色顆粒。老年斑通常多發(fā)，多無自覺癥狀，偶有癢感，皮損發(fā)展緩慢，極少惡變，臨床一般不需要治療。有美容需要者可以采用二氧化碳激光、液氮冷凍、鉺激光、刮術或手術切除等技術。預防與減緩加重方面主要是：防曬避光，避免太陽曝曬。 皮膚癌 皮膚癌是皮膚惡性腫瘤，腫瘤細胞可來源于表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑色素細胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等，還有一部分是發(fā)生在其他組織轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移性腫瘤。皮膚癌與一般的皮膚病損相比最大的特點是：增長迅速、損傷后久久不愈。皮膚癌診療重點在于早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療。皮膚癌主要有鱗狀細胞癌（圖4）、基底細胞癌（圖5）、惡性黑色素瘤（圖6）、濕疹樣癌（圖7）等，最多見局部出血的是基底細胞癌與鱗狀細胞癌。當出現(xiàn)以下情況時，應該高度警惕皮膚癌的出現(xiàn)：經(jīng)久不愈、時好時犯或有少量出血的皮膚潰瘍；日光性角化病出現(xiàn)流血、潰爛或不對稱性結節(jié)突起等癥狀；往日射線照過的皮膚或舊瘡疤，竇道處出現(xiàn)潰破或結節(jié)突起時；久不消退的紅色皮膚瘢痕，其上顯示輕糜爛時。皮膚癌的常見高危人群為：有皮膚癌家族史或者個人史者、經(jīng)常暴曬者。高危人群對于高危情況應該提起重視，一旦出現(xiàn)皮膚的改變，應該警惕出現(xiàn)皮膚癌的可能。 兩者鑒別 一般而言，形狀不對稱、顏色不均勻、直徑大于0.6cm并呈隆起狀的痣有可能為皮膚癌；長在手心、腳心、唇紅和生殖器上的痣等需要引起重視，可能有惡變風險。另外，鮑溫?。ㄔ黄つw鱗狀細胞癌）和日光性角化病，是皮膚癌的癌前病變階段，患者需要特別留心，確診主要還需通過皮膚組織病理活檢。發(fā)生在面部的色素性皮膚病大部分是良性的，對其不應忽視，不要過分緊張是最好的心態(tài)。如果在面部發(fā)現(xiàn)一些有增大趨勢的黑痣、黑斑或其他可疑的結節(jié)斑塊狀病變，一定要注意早期診治，做出正確的選擇，一般都可以有不錯的預后。絕大多數(shù)皮膚癌是一種可以控制、治療甚至痊愈的疾病。 結語 皮膚改變是中老年常見的且容易忽視的病癥之一，重點在于排除皮膚癌。皮膚癌與老年斑二者區(qū)分主要通過詢問個人史、家族史、外傷、職業(yè)暴露等情況以及仔細檢查皮膚改變。最終確診依賴于皮膚病理組織活檢。如何更加簡單、方便地做到早期發(fā)現(xiàn)、早期鑒別從而及早治療惡性情況將會是未來的探索方向。 [1]范姝君,趙延勇.莫要將皮膚癌誤當老年斑[J].醫(yī)師在線,2020,10(2):26-27.2021年02月05日9034
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 癌癥治療后是否好轉(zhuǎn)，可以通過以下幾個指標來判斷： （1）患者的主觀癥狀 大部分早期癌癥沒有癥狀，中晚期癌癥一般都有比較明顯的癥狀，例如疼痛，發(fā)熱，食欲減退，體重下降，腹痛，腹脹，消瘦等等。在接受治療以后，患者的癥狀可出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)，例如疼痛減輕或者消失，人有精神了，食欲增加，吃的多了，體重增加了，腹痛腹脹等癥狀減輕了。 （2）查體 有一些腫瘤，可以通過查體發(fā)現(xiàn)，特別是體表的腫瘤，例如乳腺癌，甲狀腺癌，直腸癌，皮膚癌等等，醫(yī)生可以測量腫瘤的大小，質(zhì)地，活動度等情況。以乳腺癌為例，如果治療有效果，腫瘤包塊會變小甚至消失，皮膚潰瘍會愈合，腋窩的淋巴結會縮小或者消失，通過查體可以提供較為客觀的結果。 （3）抽血化驗 腫瘤患者接受治療之后，有一些血液學的指標，會發(fā)生變化。例如治療前有貧血，低蛋白血癥等情況，治療有效果之后，貧血或者低蛋白血癥會有改善，會好轉(zhuǎn)。如果治療前的腫瘤標志物升高，經(jīng)過治療之后，如果有效果，腫瘤標志物會下降，甚至變得正常。 （4）影像學檢查 影像學檢查可以提供更加客觀的證據(jù)，例如彩超，CT，核磁共振，PET/CT等檢查，這些影像學檢查可以測量腫瘤的直徑，體積，數(shù)目，有沒有新長出來的病灶，病灶的血流情況等等。癌癥患者在接受治療之后，需要定期復查。 （5）病理檢查 病理檢查是金標準，癌癥患者在接受新輔助放化療之后，如果治療有效果，最后還需要手術切除，將切下來的病灶送去病理科，醫(yī)生在顯微鏡下觀察還有多少癌細胞剩余。有些腫瘤，接受放化療之后，腫瘤細胞可以完全被殺滅，稱為完全緩解。如果達到完全緩解，說明治療效果極好，患者對輔助治療很敏感，預后很好。2020年12月19日3746
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田偉主治醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 01ALA-PDT治療腫瘤的適應癥①適合的皮膚腫瘤類型②年齡較大，難以耐受手術③腫瘤較大較多或靠近瞼緣等特殊部位致腫瘤難切除干凈④擔心手術遺留明顯瘢痕⑤不除外手術殘留且拒絕再手術者02光動力治療優(yōu)勢①精準靶向治療②微創(chuàng)、美容效果佳③可治療隱匿病變④可重復治療⑤可姑息治療⑥可與手術聯(lián)合治療⑦可多元化治療03操作方法①將患者皮損表面的鱗屑、膿液和痂皮去除，對于有結節(jié)或斑塊的可先行削除和電灼。②將ALA配制成溶液，在皮損表面及其周圍（依據(jù)腫瘤性質(zhì)）涂以配制的ALA溶液，塑料薄膜封包，囑患者避光4～6h，再選以635nm紅光為特定波長的光動力治療儀照射，照射劑量為60-100 J／cm2，時間約20 min，每周照射一次，共4-6次。③PDT治療由于其滲透深度有限，一般0.3cm，所以一般只適用于淺部腫瘤，對于有結節(jié)增生或較深的可以先行削除或電灼，然后再行光動力。04療效標準完全緩解：皮損消失僅留色素沉著或色素減退，臨床隨訪未見復發(fā)。部分緩解：50％≤皮損縮小<100％。好轉(zhuǎn)：皮損縮小<50％。無效：無明顯變化。復發(fā)：在原消失皮損處出現(xiàn)新發(fā)損害。05隨訪治療結束后每月隨訪1次，連續(xù)3次，以后每3個月隨訪1次。隨訪時記錄病損直徑、色素沉著，記錄不良反應等。觀察有無新發(fā)皮損出現(xiàn)，必要時可行病理檢查。1年隨訪時記錄復發(fā)例數(shù)。06典型病例治療日光性角化病注意事項1、AK易發(fā)生在顏面部，主要表現(xiàn)為紅斑的基礎上覆蓋鱗屑或角化性斑塊，其與基底部粘連程度不高，這為我們用刀片刮除提供了很好的有利條件，避免了磨削的繁瑣。2、顏面部的AK目前光動力已經(jīng)作為首選治療方案之一。通過觀察發(fā)現(xiàn)行光動力治愈率和手術基本等同，主要和顏面部皮膚較薄，腫瘤侵犯深度淺，光動力滲透深度足夠有關。3、顏面部多發(fā)性AK，發(fā)生區(qū)域性癌變時，手術無法進行，光動力治療所有皮損，進行地毯式治療，這時表現(xiàn)出了其優(yōu)勢。4、非顏面部AK，建議以手術治療為主，避免其發(fā)展成侵襲性鱗癌的可能。治療結束后基本不需再行病理檢查。治療鮑溫病注意事項1、鮑溫病除了顏面部和外陰部可考慮用光動力治療，其它部位還是建議以手術為主。2、對于其它部位難以行手術治療的要完善檢查，多點病理排除侵襲性鱗癌可能，而且為了保證療效要對腫瘤表面進行磨削處理，深度要適當加深，治療結束后要長期隨訪和觀察。治療基底細胞癌注意事項1、光動力療效：淺表型＞結節(jié)型 ＞色素型＞硬斑病樣型。2、淺表型BCC 一般侵犯組織淺，對于表面沒有鱗屑、膿液和痂皮的直接敷藥治療，對于有上述情況的要先行處理，保證其有效的滲透深度。3、結節(jié)型BCC，我們?yōu)榱吮M量使其達到最大有效滲透深度，可以削除其結節(jié)，然后電凝止血，再祛除電凝形成的黑色痂皮之后再光動力治療。我們建議結節(jié)型BCC盡量采用手術治療，術后可以輔助光動力治療，再次降低其復發(fā)率。4、色素型BCC，硬斑病樣型BCC建議還是以手術治療為主，可以再輔助放療，光動力除了姑息性治療以外，一般不建議用在此兩型的治療上。5 、術中對于預測到腫瘤侵犯深的可以在不修復創(chuàng)面的情況下行光動力治療后再修復或二期愈合；對于術后腫瘤殘余的可以行后續(xù)的治療。6 、治療結束后是否再取病理根據(jù)實際情況決定。治療鱗狀細胞癌注意事項1、鱗狀細胞癌由于其侵襲性生長，侵犯組織深度深，建議以手術治療為主。2、對于難以行手術治療的，我們要盡可能削除中央突起結節(jié)組織后再行治療，削除和磨削深度越深越好，但即使如此其治療復發(fā)率仍高于手術，建議長期臨床隨訪和觀察，避免轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。3、對于中央呈結節(jié)狀增生，邊緣只是單純紅斑，侵犯深度淺的患者，可先在術前應用光動力縮小腫瘤邊緣后手術，這樣可減輕患者手術創(chuàng)傷和術后瘢痕。4、治療結束后最好再次行病理檢查。治療乳房外paget注意事項1、EMPD為腺體來源腫瘤，容易轉(zhuǎn)移，建議手術為首選方法，術前可以用來顯影定位。除外姑息治療，不要盲目單純行光動力治療。2、EMPD好發(fā)部位大多為皺褶部位，如外陰，肛周，腋窩等，導致敷藥時很可能分散不均，且照光時一定要避免“皮膚壓皮膚”問題，否則照光無效。治療結束后最好再次行病理檢查。光動力治療過程中的其它注意事項1、濃度問題：我們治療腫瘤時一般配置濃度為20%，但在操作過程中我們可以根據(jù)實際情況調(diào)整濃度。2、邊緣問題：敷藥的邊緣我們要根據(jù)腫瘤的性質(zhì)來決定，BCC我們一般是在肉眼可見范圍0.5CM行擴大切除，AK，Bowen，SCC為1CM，EMPD最低為2CM。所以我們敷藥的范圍一般不要低于我們擴大切除的范圍，在保證范圍的基礎上調(diào)整濃度，1支118mg艾拉的最小溶解生理鹽水劑量最小為0.15ml，范圍夠的基礎上濃度可以提高。3、疼痛問題：照射前可以給予口服止疼藥，局部浸潤麻醉或使用鎮(zhèn)疼泵，局部給予麻醉藥的皮下注射由于水腫可能影響光動力的有效滲透深度。4、紅斑、脫皮、水泡問題：大部分患者治療后1～5 d局部輕度紅腫、灼癢感，痛感，隨后患處結痂，經(jīng)2-3周左右痂皮脫落。少數(shù)患者在治療后出現(xiàn)水泡，抽取泡液后每天給予10%高滲鹽水外敷3次，3-5天后消退。5 、強化問題：常規(guī)擴大切除術后可再行光動力強化。07小結1、光動力的必要性？光動力治療皮膚惡性腫瘤的適應證？光動力治療是達到治愈還是姑息目的？適應癥：①惡性度不高（非黑素瘤的部分皮膚腫瘤：鮑溫病、基底細胞癌、部分鱗癌），EMPD非首選；部分感染性皮膚病。②基于美容要求高，特殊部位的腫瘤無法保證切除干凈者。③一定的適應癥可以達到與手術類似的結果，在無法實施手術時做為比較好的選擇。與手術相結合達到相加效果。部分晚期又無法手術的只能是姑息性治療。2、術后光動力的最佳時機，治療次數(shù)？根據(jù)目的，多數(shù)直接光動力治療者是在對創(chuàng)面進行處理后即刻進行治療。對于腫瘤的病人在邊界不清楚時可以在手術前進行多次的治療和診斷（主要是觀察邊界），縮小腫瘤固定邊界，減少手術范圍和創(chuàng)傷。腫瘤的病人往往需要4-6次/10天，再根據(jù)臨床情況決定是否再次手術或進行觀察隨訪。3、術前鑒定邊界和術前縮小腫瘤面積的方案？主要針對邊界不清楚，腫瘤范圍大者。利用熒光顯影標記邊界，同時進行光動力治療縮小腫瘤再進行手術。4、瘢痕的預防治療？光動力治療具有抗成纖維細胞增生的作用，調(diào)節(jié)膠原蛋白、基質(zhì)成分的平衡作用。臨床治療也明顯表現(xiàn)。5、光動力預處理的要點？主要是祛除壞死的組織、結節(jié)、包塊（突出的腫瘤）和痂皮，暴露病灶組織減少治療的深度，保證治療的療效。6、何時光動力治療需和手術結合？何時削除？何時切除？只有在低惡性度的腫瘤且患者高齡不能手術才會選擇單純光動力治療，一般主張聯(lián)合治療為佳?？梢栽谛g前、術中、術后的不同時期進行聯(lián)合。皮損較廣泛且較厚時需要采用削除。皮損相對較大程結節(jié)狀需要切除，但又無法擴大切除的，只有切除結合光動力治療。7、在不同階段使用光動力聯(lián)合手術治療皮膚腫瘤的目的（術前、術中和術后）？術前用：確立邊界，縮小腫瘤；術中用：輔助判斷腫瘤有無殘留，無法保證深部腫瘤組織切除干凈，傷口將延遲愈合；術后用：無法保證腫瘤邊緣切除干凈者及局部復發(fā)拒絕再次手術者，輔助強化補救。8、光動力療法能不能完全代替手術？不能。2020年10月28日3150
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汪旸主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 皮膚性病科 最近遇到很多患者由于其他的皮膚疾病來我的門診就診，結果我在查體中發(fā)現(xiàn)了他們身上的鮑溫病。鮑溫病是一個需要警惕的早期皮膚癌，這篇文章旨在幫助你更好地了解鮑溫病，也就是原位鱗狀上皮細胞癌。它告訴你它是什么，是什么導致了它，我們可以做些什么。1. 什么是鮑溫??？鮑溫病，又稱鮑文氏病，或Bowen病，是原位鱗狀細胞癌的一種。 原位鱗狀細胞癌是指一種局限于皮膚表層細胞的癌變。它并不是一種嚴重的皮膚癌，其重要性在于，它可能會發(fā)展成為一種侵襲性皮膚癌，即鱗狀細胞癌。由于這個原因，鮑溫病是需要及時治療的。2. 鮑溫病是什么引起的？一部分鮑溫病的發(fā)病原因是長期的日光暴露，長期接受免疫抑制藥物治療的人更有可能患此病。少數(shù)情況下，鮑溫病可能出現(xiàn)在放療后、長期攝入砷或生殖器上HPV（人類乳頭瘤病毒）感染有關。鮑溫氏病既不具有傳染性，也不是由于過敏引起的。3. 鮑溫病會遺傳嗎？不會，但是一些會增加患病風險的因素，比如白皙的膚色和在陽光下容易曬傷，確實在家族中遺傳。4. 什么樣的皮疹需要考慮鮑溫??？鮑溫病的開始時是皮膚上的一個小的紅色斑片，表面有輕微的鱗屑，生長非常緩慢。它的顏色可以是紅色、褐色或者黑色，也可以幾種顏色都有，直徑可能達到幾厘米寬（圖1-7）。這些斑塊往往是單發(fā)的，界限非常清楚，邊緣可以呈花瓣樣（圖8）。它可以發(fā)生在暴露在陽光下的皮膚上，特別是臉部、頭皮和頸部，以及手和小腿。也可以發(fā)生在非日光暴露部位，如軀干部，和大臂、大腿。少數(shù)情況下，鮑溫病可同時出現(xiàn)多個部位（圖9）。在鮑溫病的斑塊上出現(xiàn)潰瘍或腫塊，可能意味著可能已經(jīng)發(fā)展為侵襲性鱗狀細胞癌（圖10）。圖1. 鮑溫病圖2. 鮑溫病圖3. 鮑溫病圖4. 鮑溫病圖5. 鮑溫病圖6. 鮑溫病圖7. 鮑溫病圖8. 鮑溫?。ɑò隊钸吘墸﹫D9. 鮑溫病（多發(fā)）圖10. 鮑溫病，部分區(qū)域鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)化5. 鮑溫病有癥狀嗎？得了鮑溫病我會有感覺嗎？鮑溫病通常沒有癥狀，不會有疼痛、瘙癢的感覺，而這也是很多患者沒有早期發(fā)現(xiàn)病情的原因。6. 鮑溫病應該怎樣確診？由于鮑溫病的皮疹表現(xiàn)為紅斑伴鱗屑，所以看起來很像其他的炎癥性及皮膚病，比如濕疹、銀屑病。由于這個原因，通常需要在其上取一小塊皮膚標本行皮膚活檢病理檢查來作出診斷。7. 鮑溫病能治愈嗎？鮑溫病大多是可以治愈的。由于鮑溫病僅限于皮膚表面，有多種方法可以達到治愈(見下文)。8. 鮑溫病應該怎樣治療？鮑溫病有多種治療方法:（1）液氮冷凍。這是在臨床上非常常用的物理治療。它會導致局部區(qū)域暫時性紅腫、浮腫、起水皰或結痂，而且可能愈合緩慢。對于大面積的斑塊，可以分次進行。（2）刮除術。包括在局部麻醉下刮掉異常的皮膚。然后該區(qū)域會結痂愈合，就像擦傷一樣。（3）切除術。在局部麻醉的情況下，只要異常的皮膚不是太大，就可以將其完整手術切除。這需要在病灶周圍切開并縫合皮膚，會留下線狀的疤痕。（4）5-氟尿嘧啶乳膏。這是一種可以控制或消除這種疾病的藥膏。它的作用是殺死異常的癌變的皮膚細胞。這意味著在治療期間，皮膚會變紅，出現(xiàn)腫脹，而在治療結束后，一旦異常細胞消失，皮膚就會逐漸愈合。（5）咪喹莫特（Aldara）乳膏。這最初是為治療生殖器疣而開發(fā)的，但咪喹莫特乳膏已被研究發(fā)現(xiàn)對治療鮑溫病有用。在治療過程中，它也會引起皮膚炎癥，出現(xiàn)暫時性的局部的皮膚紅腫，可能伴有滲出、瘙癢等。（6）光動力療法（PDT）。光動力療法是在皮膚上涂抹一種光敏性化學物質(zhì)，使鮑溫病病灶的細胞對特定波長的光敏感。然后，從特別設計的燈管中發(fā)出的光照射到病灶上。這種治療可能會有疼痛，并引起炎癥，但任何炎癥都會在幾天內(nèi)消失。（7）放射療法和激光是偶爾用于治療鮑溫病的其他療法，但并不是首選和常用的方案。9. 得了鮑溫病，我平時應該注意什么？除了及時就醫(yī)，并且根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑診斷、治療以外，從現(xiàn)在開始，你應該采取合理的預防措施，以防止更多的鮑溫病的疾病發(fā)展。需要盡量做到：（1）注意防曬：用衣服保護你的皮膚，不要忘記戴上一頂保護頭皮、臉部、頸部和耳朵的帽子，還有一副防紫外線的太陽鏡。在上午10點到下午3點陽光充足的時候，在陰涼處度過。選擇防曬指數(shù)SPF值較高（SPF30以上）的防曬霜來抵御中波紫外線UVB，并尋找有UVA標志的防曬霜來抵御長波紫外線UVA。在外出曬太陽前15至30分鐘涂上防曬霜，并經(jīng)常補涂，特別是在游泳后。（2）定期檢查皮膚上是否有新的斑塊：你的鮑溫病的斑塊越小，治療的效果可能越好。如果你認為又有新的斑塊出現(xiàn)，請及時看醫(yī)生。如果你的斑塊有任何變化（如出血、潰瘍或出現(xiàn)腫塊），請盡快就醫(yī)，因為這可能是發(fā)展至侵襲性鱗狀細胞癌的開始。2020年07月29日44562
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來，癌癥的篩查和早診早治，已被公認為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個人被確診為癌癥。近10多年來，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來的上升趨勢明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過且過，在無視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實上，學會了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實現(xiàn)治愈。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過規(guī)范治療，五年生存率均可以達到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項血液檢查指標，B超、X光、肛門直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級預防中的二級，也是影響結局的關節(jié)一環(huán)。哪些人群重點需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以內(nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類癌前病變等）。具體各類腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結腸炎的患者；5.大腸癌手術后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標陽性應進行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則進一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當延長篩查間隔，但不應超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點基因檢測可能有助于篩查，糞便標本的證據(jù)更為充分，但由于價格較為昂貴，限制了其應用。預防建議1.運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風險，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個以上一級或二級親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對側乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級親屬指父母、子女一級兄弟姐妹（同父母）二級親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時，應考慮為高危乳腺癌對象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線檢查：35歲，拍攝基礎乳腺片；隔年一次乳腺X線檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預防建議1.健康生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉。2.適時生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對象1.有多個性伴侶2.性生活過早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進行篩查：1.21~29歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細胞學檢查，連續(xù)篩查3年無異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細胞學聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無異常后，每5年1次；3.篩查結束時間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過子宮全切術的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時治療生殖道感染疾??；5.增強體質(zhì)。四、肺癌高危對象年齡>40歲，至少合并以下一項危險因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時間不足15年者；2.被動吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計劃；2.若檢出肺內(nèi)結節(jié)，根據(jù)結節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實性、實性結節(jié)及多發(fā)結節(jié)的具體情況進行LDCT復查；3.根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預防建議1.不吸煙或戒煙；2.對于有職業(yè)最露危險的應做好防護措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴重污染時，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療。五、肝癌高危對象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應進行篩查；2.聯(lián)合應用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對象凡有下述情況之一者，均系高危對象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術后殘胃（術后10年）；7.胃癌術后殘胃（術后6~12月）；8.幽門螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預防建議1.健康的飲食習慣和飲食結構，不暴飲暴食；2.根除幽門螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過熱、過硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時進行有針對性的檢查，對異常結果進行合理隨訪。篩查建議1.建議對身體狀況良好，且預期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應詳細說明前列腺癌篩查的風險和獲益；2.血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3.對于前列腺癌高危人群應盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4.不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。預防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習慣；2.減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動；5.建議適度體育運動。八、甲狀腺癌高危對象1.童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進行過放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關系）；4.甲狀腺結節(jié)>1cm，且結節(jié)生長迅速，半年內(nèi)增長到1cm以上；5.甲狀腺結節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時進行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒有用于甲狀腺癌早期檢測或常規(guī)篩查的標準試驗。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結束時，建議分別進行一次頸部超聲檢查。預防建議1.避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運動；3.合理疏導情緒不良。九、淋巴瘤高危對象1.放射線照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項目：①外科體檢：淺表淋巴結和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結、肝臟脾臟和腹腔淋巴結；③血常規(guī)。預防建議1.避免放射線照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強運動等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導情緒不良。十、食管癌高危對象年齡>40歲，并符合下列任一項危險因素者：1.來自我國食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強運動，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線照射；2.長期接觸化學性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時進行活檢。預防建議1.定期皮膚自查（以尺比對，拍照備用）；2.戶外做好物理或化學防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對象40歲以上，伴有下述任意1項者（第6項因素會增加胰腺癌風險，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復發(fā)作者，尤其合并胰管結石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門螺桿菌（HP）陽性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對象以CA19-9等腫瘤標志物的血檢結果結合腹部CT、MRI進行篩查，B超也能提供相應的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶外有氧活動；5.為防止良性病變惡化，有胰管結石、導管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應及時就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對象1.慢性結石性膽囊炎患者（結石越大風險越高）；2.長有膽囊息肉（直徑超過1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預防建議1.超過1厘米的膽囊息肉、超過1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術；有癥狀的慢性結石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術。2.按照篩查建議進行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對象腦部腫瘤的十大早期信號：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動、憂郁、壓抑、遺忘、虛構等表現(xiàn)；5.單側肢體感覺異常，痛覺、溫覺、震動覺減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話時，一耳聽到，另一耳聽不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號，需要到神經(jīng)科或相關科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進一步檢查。預防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶外鍛煉和運動，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來源網(wǎng)絡，并適度修改。2020年02月18日5526
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張凱主治醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 燒傷整形中心 今日微博驚聞我國著名主持人趙忠祥先生因癌癥去世，據(jù)說因腿部不適診斷鱗狀細胞癌后發(fā)現(xiàn)多處擴散。原發(fā)病灶不得而知，但晚期的皮膚鱗狀細胞癌確實會危及生命。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，人均壽命延長有目共睹，但是惡性腫瘤導致的醫(yī)療費用及死亡率依然居高不下。 整形外科醫(yī)生會經(jīng)常首診到皮膚癌患者，常見的包括基底細胞癌（BCC）、鱗狀細胞癌（SCC）、惡性黑色素瘤（MM）。 一、基底細胞癌的重要臨床特點是惡性程度低，病灶局限，病程進展緩慢，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，故很多患者不夠重視，如病灶過大則會給切除后的創(chuàng)面修復增加難度。根據(jù)患者，不同情況治療手段包括手術、放療、化療。因有復發(fā)風險，需密切隨訪觀察。 二、鱗狀細胞癌可發(fā)生于全身多處皮膚，往往是在慢性潰瘍基礎發(fā)生，也可以發(fā)生于放射性皮炎等等?？上蛏畈拷M織浸潤，發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，治療方案需要根據(jù)部位、大小、深度、有無遠處轉(zhuǎn)移等方面綜合考慮。首選手術切除，對于手術治療有困難的患者可考慮放射治療。 三、惡性黑色素細胞瘤多發(fā)于皮膚，高度惡性，發(fā)病率較前兩種腫瘤低，發(fā)病原因不明，轉(zhuǎn)移與擴散是常見的發(fā)展結果，治療效果也較差。早期根治性手術是最理想的治療方法，化療、放療均為姑息性治療，此外還有免疫性治療手段，對于部分類型的惡黑有效。 對于皮膚來源惡性腫瘤需遵循三級預防原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期手術是最徹底的治療手段，早期手術切除不僅可以大大降低創(chuàng)面修復難度，減少復發(fā)風險，提高生存率。2020年01月16日2826
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