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范學(xué)順主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 曾經(jīng)有一位男性中年患者肛門周圍出現(xiàn)大片皮膚潰瘍，顏色鮮紅，起初，我認(rèn)為他患了梅毒，后來經(jīng)過病理檢查確診為肛周皮膚結(jié)核。該病是由結(jié)核桿菌引起的肛周皮膚結(jié)核病。男性多于女性，男女比例4:1。一般肛周皮膚病結(jié)核感染途徑有如下三種：1.直接侵犯：鄰近器官如子宮、前列腺、睪丸、尿道、陰道等處結(jié)核直接蔓延；或接觸了有結(jié)核桿菌的糞、痰、尿等，可直接發(fā)病。2.血行感染：肺、淋巴、骨結(jié)核等可通過血液循環(huán)轉(zhuǎn)移到肛門皮膚組織。3.淋巴轉(zhuǎn)移：體內(nèi)其他部位的結(jié)核灶，特別是淋巴結(jié)核，可通過淋巴系統(tǒng)將病菌播散到肛周皮膚。感染結(jié)核桿菌后，未必都發(fā)病，只有當(dāng)病菌的數(shù)目較多，毒力較大或者人體免疫力下降時，可引起局部結(jié)節(jié)增生，皮膚潰瘍等改變。發(fā)生于肛門皮膚的結(jié)核，臨床主要有兩種：一為疣狀皮膚結(jié)核，另一個為潰瘍性皮膚結(jié)核。1.疣狀皮膚結(jié)核：肛周皮膚出現(xiàn)紅色或暗紅色硬結(jié)性小結(jié)節(jié)，數(shù)目不定，數(shù)月后結(jié)節(jié)逐漸增大，表面粗糙角化，附有灰白色鱗屑，相互融合，呈乳頭狀、疣狀或菜花狀。有時肛門灼熱瘙癢，一般無痛。2.潰瘍性肛門皮膚結(jié)核：起初肛周皮膚呈結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，以后逐漸潰破，向外蔓延到肛周皮膚，形成不規(guī)則的淺表潰瘍。潰瘍粉紅色，表面有少量分泌物，觸之易出血。一般不痛，受到刺激后可有痛感，同時分泌物增多，病情遷延，數(shù)年不愈。本病診斷主要靠病理切片找到結(jié)核樣浸潤或分泌物涂片查到結(jié)核桿菌。治療上，一旦確診，應(yīng)盡快治療，采用內(nèi)外兼治的原則。內(nèi)治主要應(yīng)用抗結(jié)核藥物，如鏈霉素、雷米封、利福平等，可長期聯(lián)合用藥。也可根據(jù)病人表現(xiàn)配合中藥口服以增強療效。對于疣狀皮膚結(jié)核，局部可采用電灼法切除病灶；潰瘍性結(jié)核可用中藥坐浴并配合雷米封軟膏外涂治療。在治療同時，增強體質(zhì)、增加營養(yǎng)，可有助于疾病康復(fù)，并注意患者衣物、食具等單獨應(yīng)用。本文系范學(xué)順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月15日
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2012年04月30日5644
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朱英斌副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 結(jié)核病科 皮膚結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌直接感染皮膚、黏膜或由于人體內(nèi)部其他臟器及皮膚深部組織結(jié)核病灶中的結(jié)核菌經(jīng)淋巴管或血行播散到皮膚而發(fā)生的損害，病程緩慢，可遷延多年。本病的發(fā)生和發(fā)展與患者的營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件及機(jī)體對結(jié)核菌的抵抗力，侵犯細(xì)菌的數(shù)量等均有關(guān)。一、發(fā)病情況肺外結(jié)核病約占所有肺結(jié)核的10％左右，而皮膚結(jié)核又只是肺外結(jié)核的一小部分，比骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核均少見。二、病因和發(fā)病機(jī)制：皮膚結(jié)核是由結(jié)核菌直接侵入皮膚、黏膜而發(fā)病，70％～90％為人型結(jié)核菌引起，5％～25％為牛型結(jié)核菌所引起。偶有非典型結(jié)核分枝桿菌與卡介苗致病者。1、外源性感染：由于皮膚或黏膜損傷，直接接觸結(jié)核桿菌或帶菌的痰、尿、糞便或玩具、用具而導(dǎo)致感染，例如解剖有結(jié)核病的尸體而發(fā)生的解剖疣、結(jié)核性初疣、疣狀皮膚結(jié)核和接種卡介苗后的感染等。2、內(nèi)源性感染：結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行或淋巴系統(tǒng)，由內(nèi)臟或深在組織里的結(jié)核灶傳播到皮膚粘膜而發(fā)病，血行感染者如粟粒性皮膚結(jié)核、尋常性狼瘡及各種結(jié)核疹等；經(jīng)淋巴結(jié)反流的感染如淋巴結(jié)結(jié)核引起的尋常性狼瘡；病灶崩潰引起者如淋巴結(jié)或骨、關(guān)節(jié)結(jié)核時致病的瘰疬性皮膚結(jié)核；病灶直接蔓延致病者如腔口周圍的潰瘍性皮膚結(jié)核。皮膚結(jié)核并非僅限于皮膚，而是全身性結(jié)核病的一部分。約三分之一的皮膚結(jié)核伴有其他系統(tǒng)的結(jié)核病，如：肺結(jié)核、淋巴結(jié)核及骨結(jié)核等，而以肺結(jié)核最為常見。三、病理：皮膚結(jié)核的病理學(xué)所見在總體上和其他組織的結(jié)核病是一致的，不同之處在于其結(jié)核結(jié)節(jié)很少發(fā)生干酪樣變、纖維化和鈣化。各種皮膚結(jié)核其干酪樣變的程度也不相同，結(jié)核性初瘡和瘰疬性皮膚結(jié)核，干酪樣壞死明顯，在疣性皮膚結(jié)核則少見，硬結(jié)性紅斑則約見于半數(shù)病例。皮膚的結(jié)核結(jié)節(jié)主要由上皮樣細(xì)胞組成，其他組織的結(jié)核結(jié)節(jié)則主要由淋巴細(xì)胞組成。在結(jié)核性初瘡，其早期有非特異性炎癥改變，而3～6周后有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)內(nèi)不易發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。在粟粒性結(jié)核與腔口性結(jié)核，則無典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成。在瘰疬性皮膚結(jié)核，皮膚組織被非特異性膿腫和潰瘍破壞，結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死出現(xiàn)于病灶的邊緣，仔細(xì)檢查可見結(jié)核菌。疣狀皮膚結(jié)核常無典型所見，但表皮有明顯的過度角化，棘層肥厚和乳頭瘤狀改變，真皮有明顯中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，可見巨細(xì)胞，少有典型結(jié)核結(jié)節(jié)，罕見干酪樣壞死，很難找到結(jié)核桿菌。尋常性狼瘡典型變化是結(jié)核結(jié)節(jié)形成，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)周圍繞以淋巴細(xì)胞，干酪樣壞死通常少見或無，雖用豚鼠接種可獲得結(jié)核桿菌，但活檢組織內(nèi)難于查到。四、皮膚結(jié)核的分類1、接種性皮膚結(jié)核?。ㄍ庠葱裕?1)結(jié)核性初瘡；(2)原發(fā)接種性結(jié)核；(3)疣狀皮膚結(jié)核；(4)尋常性狼瘡（某些）2、繼發(fā)性皮膚結(jié)核?。▋?nèi)源性）：(1)接觸性擴(kuò)展：瘰疬性皮膚結(jié)核；(2)自身接種腔口部皮膚結(jié)核3、血源性皮膚結(jié)核：播散性粟粒性皮膚結(jié)核、尋常性狼瘡（某些）、結(jié)核性樹膠腫、遷徙性結(jié)核性膿腫4、發(fā)疹性結(jié)核?。ńY(jié)核疹）：(1)小丘疹性：瘰疬性苔蘚；(2)丘疹性：丘疹壞死性結(jié)核疹；(3)結(jié)節(jié)性：硬結(jié)性紅斑；(4)結(jié)節(jié)性結(jié)核性血管炎 5、尚未確證的皮膚結(jié)核病：(1)顏面播散性粟粒性狼瘡；(2)酒糟鼻樣結(jié)核疹五、皮膚結(jié)核的診斷 皮膚結(jié)核的診斷要根據(jù)：(1)典型的臨床表現(xiàn)；(2)有無伴發(fā)的內(nèi)臟或其它器官的結(jié)核病變；(3)結(jié)核菌素試驗；(4)皮損內(nèi)結(jié)核菌檢查；(5)組織病理學(xué)檢查；(6)抗結(jié)核治療的療效等。(一)臨床表現(xiàn)不同類型的皮膚結(jié)核，在其外觀、好發(fā)部位及其發(fā)生過程，有共同之處，也各有自己的特點。1、臨床癥狀：皮膚結(jié)核可伴有發(fā)熱、乏力、盜汗、納差等結(jié)核中毒癥狀。原發(fā)性及再感染性皮膚結(jié)核呈慢性過程，而各種結(jié)核疹則成批發(fā)生。2、 皮膚損害：皮膚結(jié)核的皮膚損害有其自己的特點，認(rèn)識這些特點有助于診斷。(1)蘋果醬結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)呈紅棕色、質(zhì)軟，用玻片壓診呈特有的黃紅棕色，類似蘋果醬色，故稱蘋果醬結(jié)節(jié)。常見于尋常性狼瘡，是其特征性皮損之一，也見于顏面播散性粟粒狼瘡。但此結(jié)節(jié)并非皮膚結(jié)核所獨有，結(jié)節(jié)病、麻風(fēng)、梅毒、深部霉菌病等都可有類似的損害。(2)潰瘍：見于瘰疬性皮膚結(jié)核、尋常狼瘡、腔口部結(jié)核的潰瘍，邊緣潛形性，基底有壞死，肉芽組織不規(guī)則，蒼白易出血。(3)丘疹： 顏面播散性粟粒狼瘡、丘疹壞死性結(jié)核疹、陰莖結(jié)核疹、瘰疬性苔蘚、播散性粟粒性皮膚結(jié)核等，皆以丘疹性損害為主。(4)疤痕：丘疹壞死性結(jié)核疹消退后留凹陷性疤痕，硬結(jié)性紅斑潰瘍愈合后留凹陷性蒼白疤痕，在疤痕上可再生新的狼瘡結(jié)節(jié)，瘰疬性皮膚結(jié)核的潰瘍愈合后可形成凹凸不平的鎖狀疤痕。3、 好發(fā)部位：各種皮膚結(jié)核都有其特殊的好發(fā)部位。(1)顏面：常見于尋常性狼瘡、顏面播散性粟粒狼瘡，偶亦見于疣狀皮膚結(jié)核。(2)頸部：以瘰疬性皮膚結(jié)核為多見。(3)軀干：常見于瘰疬性苔蘚及播散性粟粒性皮膚結(jié)核，亦見于瘰疬性皮膚結(jié)核。(4)四肢：可見于丘疹壞死性結(jié)核疹、疣狀皮膚結(jié)核、硬結(jié)性紅斑及結(jié)核性初瘡。(5)皮膚黏膜交界處：見于腔口部結(jié)核及尋常性狼瘡。(6)外生殖器：見于陰莖結(jié)核疹、瘰疬性皮膚結(jié)核及尋常性狼瘡。(二)伴發(fā)的內(nèi)臟結(jié)核：對任何懷疑皮膚結(jié)核的病人，都不應(yīng)忽視其他部位的檢查，以發(fā)現(xiàn)皮膚以外的結(jié)核病灶，除常規(guī)的X線檢查外，淺表淋巴結(jié)一定要觸摸，男性的附睪及女性的附件也不應(yīng)忽視，腹部彩超檢查也有一定意義。皮膚外結(jié)核的診斷也有助于皮膚結(jié)核的診斷。(三)結(jié)核分枝桿菌檢查：結(jié)核分枝桿菌的檢查可用于病損或潰瘍組織的印片、分泌物涂片或組織切片的抗酸染色進(jìn)行，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。真性皮膚結(jié)核如：結(jié)核性初瘡、尋常性狼瘡、瘰疬性皮膚結(jié)核、腔口部結(jié)核播散性粟粒性皮膚結(jié)核等，皮損處可查到抗酸桿菌。近年來分子診斷技術(shù)訊速發(fā)展，用PCR技術(shù)可適用于皮膚結(jié)核的診斷。 (四)組織病理學(xué)檢查：取活體組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，是皮膚結(jié)核診斷中一項重要手段。當(dāng)皮膚有多種多樣病變時，應(yīng)采取兩處或兩處以上不同表現(xiàn)的標(biāo)本，以便能盡快做出正確診斷。 (五)結(jié)核菌素試驗：多年來，皮膚科學(xué)家應(yīng)用結(jié)合菌素試驗檢測皮膚結(jié)核病人的遲發(fā)性超敏反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)尋常性狼瘡、疣狀皮膚結(jié)核、瘰疬性皮膚結(jié)核病人多呈陽性反應(yīng)，而粟粒性結(jié)核病人則呈假陰性反應(yīng)，前者稱為反應(yīng)性增高，后者稱為無反應(yīng)性。 六、皮膚結(jié)核的治療原則 (一)全身化療：皮膚結(jié)核的化療，亦遵循肺結(jié)核的“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”化療原則。任何皮膚結(jié)核的治療，都應(yīng)是整體治療，治療前及治療中，應(yīng)仔細(xì)尋找其他部位潛在的結(jié)核病灶。治療中，要注意改善病人的健康狀況，注意休息，增加營養(yǎng)?；熕幬镌谄渌鹿?jié)已有詳述，在此不再贅述，療程1年左右。 (二)外用藥物療法1、局部外用抗結(jié)核藥物：將各種抗結(jié)核藥物配制成含量不同的軟膏，乳膏涂擦于皮損部位，有抗炎、殺菌，抑菌，促進(jìn)病變組織吸收及愈合創(chuàng)面的作用。常用制劑有5％異煙肼軟膏，15％～20％對氨基水楊酸軟膏，10％鏈霉素軟膏，10％慶大霉素軟膏，1％卡那霉素軟膏，10％魚肝油軟膏，0.025％～0.1％維甲酸軟膏，每日涂擦2～4次。2、外用腐蝕性藥物：可選用2％焦性沒食子軟膏，無痛酚液，(晶狀酚50.0g、達(dá)克羅寧1.0％g、樟腦0.6g、無水酒精5.0g、甘油5.0g)，對結(jié)核病變組織有破壞作用，先從5％開始，逐漸加大濃度。也可用純石碳酸、30％～60％三氯醋酸溶液，50％乳酸溶液，涂于增殖性的皮膚損害處進(jìn)行腐蝕、燒灼，破壞狼瘡結(jié)節(jié)、消除損害，待痂皮脫落后，根據(jù)皮損情況可重復(fù)治療。3、局部病灶注射：用異煙肼加利多卡因病灶周圍注射，也常用鏈霉素0.5～1.0g加1％普魯卡因5～10ml，根據(jù)病情可加醋酸去炎舒松10mg，注射于皮損基底部和其周圍，每周1次，6次為一療程。亦可選用異煙肼，丁胺卡那霉素，10％狼毒液作局部治療。4、物理療法：X線照射可促進(jìn)結(jié)核組織吸收，增殖肥厚的皮損變平，瘢痕軟化。紫外線照射，能促進(jìn)皮損局部血液循環(huán)，增強患者的抵抗力，降低對結(jié)核菌的易感性。此外，電凝固法、冷凍療法、激光療法是利用冰凍或高溫毀壞結(jié)核組織，而促進(jìn)組織愈合。5、外科手術(shù)切除：手術(shù)切除適用于早期較小的限局孤立的損害，如尋常狼瘡、疣狀皮膚結(jié)核、瘰疬性皮膚結(jié)核受累的淋巴結(jié)及瘺管，切除范圍應(yīng)略大于皮損及有足夠的深度，以免復(fù)發(fā)。2012年01月10日17213
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