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張睿主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院醫(yī)專腫瘤院區(qū) 血液科 2020年5月滄州市人民醫(yī)院血液科成功診斷并治療一例罕見病，POEMS綜合征?；颊咴谵D(zhuǎn)入我院前，在多家醫(yī)院一直未能明確病情。患者男性，52歲，在我科完成3療程誘導(dǎo)化療，初診時(shí)以臥床為主，生活不能自理，經(jīng)治療后可以站立走動(dòng)及大小便自理。之后患者進(jìn)入自體造血干細(xì)胞移植流程，目前完成移植治療近2年，病情仍完全緩解。?？铺崾荆祟惣膊≈匾獌牲c(diǎn)：①早診斷，早治療。本病初期常常以神經(jīng)系統(tǒng)或者內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為主，不易被發(fā)現(xiàn)，需要具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師診治以及高水平綜合醫(yī)院多學(xué)科合作?、诒M早進(jìn)行造血干細(xì)胞移植可以顯著改善此類患者生活質(zhì)量！2022年05月07日
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趙勤華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 張阿姨走路氣喘有一段時(shí)間了，起初沒注意，最近愈來(lái)愈厲害。 去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查，這下查出大問(wèn)題了：心超提示重度肺動(dòng)脈高壓，還有心包積液，胸腔、腹腔積液！醫(yī)生讓她趕緊住院，查了一圈，右心導(dǎo)管也做了，肺動(dòng)脈高壓是確定的，但還是沒有找到病因，考慮特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，吃上了靶向藥物。但當(dāng)?shù)蒯t(yī)生還是覺得有點(diǎn)不放心，推薦張阿姨來(lái)我們科繼續(xù)追查病因。 在門診，我一邊翻閱著厚厚的一沓資料，一邊仔細(xì)打量著張阿姨的外貌，總覺得她臉色偏黑。繼續(xù)追問(wèn)張阿姨的癥狀，除了氣喘，她還有一些特殊的癥狀：手麻、腳麻、走路像踩著棉花似的。張阿姨說(shuō)她這些癥狀有好多年了，一直也沒太當(dāng)回事，以為是年齡大了的表現(xiàn)。 線索出現(xiàn)了！臉黑、四肢麻木、肺動(dòng)脈高壓，一下子讓我想到了一個(gè)少見的疾?。?我繼續(xù)追問(wèn)：阿姨，你以前皮膚黑嗎？ “以前沒這么黑，你看我的身份證，還可以的呀，最近兩年臉黑了，我也不知道怎么回事，可能是太陽(yáng)曬的吧！” “張阿姨，你這個(gè)疾病我高度懷疑一個(gè)罕見的血液疾病引起的肺高壓，抽點(diǎn)血再查一下吧！” 終于，一周之后，水落石出，POEMS綜合征引起的肺動(dòng)脈高壓。 POEMS綜合征是啥？ 這是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病（polyneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌障礙（endocrinopathy）、M蛋白（monoclonal protein）血癥和皮膚病變（skin changes）為特征，取各種病變術(shù)語(yǔ)英文字首組合命名為POEMS綜合征。 這個(gè)疾病涉及到很多學(xué)科的疾病，患者可能會(huì)去呼吸科、心臟科、神經(jīng)內(nèi)科等就診，容易被漏診。而POEMS合并肺高壓也很罕見，可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）高水平表達(dá)刺激內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增殖，造成血管壁重構(gòu)相關(guān)。 ?找到病因就好辦了！血液科給予相應(yīng)治療，一個(gè)月左右，張阿姨下肢水腫明顯改善，手關(guān)節(jié)和皮膚也有改善，期待她肺高壓也能改善！ ? ? ?2022年01月22日496
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崔后春主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 雙下肢無(wú)力原因很多，但臨床醫(yī)生常常忽視POEMS病。POEMS病是一種與漿細(xì)胞有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(polyneuropathy),臟器腫大(organomegaly)，內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)，M蛋白(monoclonal protein)血癥，皮膚變化(skin changes)為特征，各首字母組合命名為POEMS病。POEMS病是由漿細(xì)胞腫瘤，漿細(xì)胞增生致多系統(tǒng)損害的罕見綜合征，多少性周圍神經(jīng)病。 特點(diǎn)：膝以下受損乏力為主，肝脾腫大，內(nèi)分泌紊亂，M蛋白增高。一般來(lái)講，中位發(fā)病年齡51歲，男多于女，多發(fā)性周圍神經(jīng)病變多為首發(fā)癥狀，進(jìn)行性感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，從足端開始，逐漸為四肢針刺樣，襪套樣感覺異常伴肌無(wú)力！中位發(fā)病到診斷需要18個(gè)月。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)制性指標(biāo)是多發(fā)性神經(jīng)病變和單克隆漿細(xì)胞增殖性異常；主要性指標(biāo)：硬化性骨病，Castleman病，血VEGF水平升高；次要性指標(biāo)：肝脾或淋巴結(jié)腫大，水腫（肢體水腫，胸腔積水或腹水），內(nèi)分泌病變，皮膚病變，視乳頭水腫，血小板增多癥。診斷符合2.1.1即2強(qiáng)制，1主要，1次要指標(biāo)。病史詢問(wèn)，詳細(xì)查體，注意細(xì)微之處結(jié)合輔助檢查尤其正確肌電圖檢查，才能不漏診。 有報(bào)道診斷明確POEMS的患者，血液科會(huì)診，進(jìn)行來(lái)那度胺化療2個(gè)月，體溫正常，膚色變淺，乳房變小，肌力恢復(fù)。一般POEMS患者治療3~6周癥狀可能改善，但需要3~6 個(gè)月的康復(fù)，一般2~3年可以治愈。2020年05月30日2601
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劉清軍主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 疼痛科 POEMS綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌障礙、M 蛋白血癥和皮膚病變?yōu)樘卣鳌Ｒ?、病因和病機(jī)POEMS綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來(lái)認(rèn)為可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、前炎癥性細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白以及HHV-8感染有關(guān)。各臟器在組織學(xué)上的共同特點(diǎn)是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，其原因可能為血管中雌激素升高，漿細(xì)胞產(chǎn)生M蛋白和激素樣物質(zhì)及血管瘤病原因子釋放等。有學(xué)者認(rèn)為本病是一種結(jié)締組織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征，伴免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生。本病是一種多系統(tǒng)、多器官病變。二、臨床表現(xiàn)本病少見，中位發(fā)病年齡51歲，男性多于女性，約2-3:1。起病隱匿，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)系統(tǒng)。1. 多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：見于所有患者，多為首發(fā)癥狀，特點(diǎn)是呈進(jìn)行性、對(duì)稱性感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，從足端開始，表現(xiàn)為麻木感、感覺異常、無(wú)力、發(fā)涼，可有疼痛。部分患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為多汗、低血壓、陽(yáng)痿、腹瀉或便秘等。周圍神經(jīng)活檢病理為脫髓鞘樣改變。2. 有臟器腫大：主要表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴結(jié)腫大占22%～65%。3. 內(nèi)分泌?。簝?nèi)分泌系統(tǒng)異常是POEMS綜合征特征性表現(xiàn)，糖尿病、甲狀腺功能減退、男性陽(yáng)痿和女性閉經(jīng)較為常見。4. M蛋白和骨髓異常：所有患者均存在M蛋白，多為IgG或IgA，λ輕鏈型。骨髓漿細(xì)胞可輕度增多。5. 皮膚改變：50%～90%的患者有皮膚改變，其中以局灶性或全身性皮膚色素沉著最常見，其它表現(xiàn)有水腫、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血管瘤及白甲等。6. 其它：大部分患者X線顯示特征性的骨質(zhì)硬化伴或不伴溶骨性損害。約10-20%患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表現(xiàn)：低熱、消瘦、水腫、漿膜腔積液、視神經(jīng)乳頭水腫、肺動(dòng)脈高壓、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血小板增多和血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高等。三、診斷上述幾項(xiàng)中，M蛋白和周圍神經(jīng)病兩項(xiàng)是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余為次要標(biāo)準(zhǔn)。有人提出骨硬化病變、Castleman病和視盤水腫也屬于次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型病例具有上述五項(xiàng)病變。診斷POEMS綜合征必須具有兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。四、鑒別診斷1. 多發(fā)性骨髓瘤：本病的首發(fā)癥狀是骨痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，病理性骨折，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺幼稚漿細(xì)胞明顯增高。2. 慢性格林—巴利綜合征：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙。無(wú)骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。3. 結(jié)締組織病：因?yàn)楸静∈嵌嘞到y(tǒng)疾病，所以可能與各種結(jié)締組織病相似。皮膚色素過(guò)度沉著和僵硬、雷諾現(xiàn)象和指端屈腱攣縮與系統(tǒng)性硬化表現(xiàn)相似。本病皮膚無(wú)堅(jiān)韌感，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、鈣質(zhì)沉著和指端骨吸收。此外，除色素沉著外表皮正常，較深的組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬、水腫，但沒有細(xì)胞和蛋白浸潤(rùn)。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、臟器腫大、胸腔積液、腹水、雷諾現(xiàn)象與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似，且兩種疾病都可以出現(xiàn)腎損害。但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白，血中可測(cè)出自身抗體等以鑒別。4. 肝硬化：可有肝功能減退臨床表現(xiàn)（乏力，厭食，浮腫，內(nèi)分泌紊亂，例如由于雌，雄激素平衡失調(diào)出現(xiàn)男性患者性欲減退，乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)等，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)皮膚色素沉著），門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（肝脾大，腹水），肝活檢組織查見假小葉形成。五、治療1. 支持對(duì)癥治療：患者要注意休息。糖尿病患者要注意飲食，若有水腫要低鹽飲食。對(duì)那些呼吸肌無(wú)力或者肺動(dòng)脈高壓的患者，持續(xù)給氧或者持續(xù)正壓通氣是有必要的。若激素缺乏則進(jìn)行激素替代治療，若神經(jīng)病變導(dǎo)致四肢無(wú)力要進(jìn)行物理治療和適當(dāng)功能鍛煉。2. 放射治療：若在一個(gè)局限的區(qū)域發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的或多發(fā)的骨硬化病變應(yīng)該放射治療，若是全身性的骨硬化病變就需要綜合治療。3. 以烷化劑為基礎(chǔ)的化療：環(huán)磷酰胺單獨(dú)或者聯(lián)合強(qiáng)的松治療可以使40%的患者獲得臨床緩解。對(duì)于那些病情較嚴(yán)重不能立即接受干細(xì)胞移植的患者，或者在等待外周血干細(xì)胞移植過(guò)程中病情迅速變化的患者可以靜脈注射環(huán)磷酰胺(聯(lián)合強(qiáng)的松或單獨(dú)應(yīng)用)。4. 皮質(zhì)激素：有人認(rèn)為皮質(zhì)激素是有效的，至少15%的患者單獨(dú)使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮質(zhì)激素治療可以認(rèn)為是一種姑息療法。六、預(yù)后目前的研究認(rèn)為自首發(fā)癥狀起,患者的存活時(shí)間平均33個(gè)月（范圍6～84個(gè)月）,但個(gè)別患者可生存156個(gè)月。神經(jīng)病變的不斷惡化是POEMS 綜合征的常見結(jié)局和死因，而繼發(fā)于疾病進(jìn)展和化療后的骨髓衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的常見死因。病人主要死于疾病進(jìn)展，肺炎，膿毒血癥，卒中和多發(fā)性骨髓瘤。2012年10月02日11183
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黃仲夏主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 血液與腫瘤科 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)血液與腫瘤科 張佳佳(100043 北京市石景山區(qū)京原路5號(hào))POEMS綜合征是一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血癥和皮膚病變(skin changes)為特征，取各種病變術(shù)語(yǔ)英文字首組合命名為POEMS綜合征。病因和發(fā)病機(jī)制POEMS綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近年來(lái)認(rèn)為可能與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、前炎癥性細(xì)胞因子(proin-flammatory cytokines)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有關(guān)(1,2)。病理生理各臟器在組織學(xué)上的共同特點(diǎn)是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，其原因可能為血管中雌激素升高，漿細(xì)胞產(chǎn)生M蛋白和激素樣物質(zhì)及血管瘤病原因子釋放等。lshikawa認(rèn)為本病是一種結(jié)締組織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征，伴免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生。本病是一種多系統(tǒng)、多器官病變，即綜合征，其病理表現(xiàn)可見相關(guān)疾病的病理表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 本病少見，中位發(fā)病年齡51歲，男性多于女性，約2-3:1。起病隱匿，隨著疾病進(jìn)展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)系統(tǒng)。多發(fā)性周圍神經(jīng)病變 見于所有患者，多為首發(fā)癥狀，特點(diǎn)是呈進(jìn)行性、對(duì)稱性感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙，從足端開始，表現(xiàn)為麻木感、感覺異常、無(wú)力、發(fā)涼，可有疼痛。部分患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為多汗、低血壓、陽(yáng)痿、腹瀉或便秘等。周圍神經(jīng)活檢病理為脫髓鞘樣改變。有臟器腫大 主要表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴結(jié)腫大占22%～65%。淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果可為Castleman病、反應(yīng)性增生、慢性淋巴結(jié)炎。內(nèi)分泌病 內(nèi)分泌系統(tǒng)異常是POEMS綜合征特征性表現(xiàn)，糖尿病、甲狀腺功能減退、男性陽(yáng)痿和女性閉經(jīng)較為常見。M蛋白和骨髓異常 所有患者均存在M蛋白，多為IgG或IgA，λ輕鏈型。骨髓漿細(xì)胞可輕度增多，流式細(xì)胞可鑒定其為克隆性。皮膚改變 50%～90%的患者有皮膚改變，其中以局灶性或全身性皮膚色素沉著最常見，其它表現(xiàn)有水腫、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血管瘤及白甲等。其它 大部分患者X線顯示特征性的骨質(zhì)硬化伴或不伴溶骨性損害。約10-20%患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表現(xiàn)：低熱、消瘦、水腫、漿膜腔積液、視神經(jīng)乳頭水腫、肺動(dòng)脈高壓、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血小板增多和血清VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)水平升高等。診斷和鑒別診斷上述幾項(xiàng)中，M蛋白和周圍神經(jīng)病兩項(xiàng)是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余為次要標(biāo)準(zhǔn)。有研究報(bào)告提出骨硬化病變、Castleman病和視盤水腫也屬于次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型病例具有上述五項(xiàng)病變。診斷POEMS綜合征必須具有兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及至少一項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)(3)。本病要注意與其它疾病相鑒別。1. 多發(fā)性骨髓瘤：本病的首發(fā)癥狀是骨痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，病理性骨折，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺幼稚漿細(xì)胞明顯增高。2. 慢性格林—巴利綜合征：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙。無(wú)骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等。3. 結(jié)締組織?。阂?yàn)楸静∈嵌嘞到y(tǒng)疾病，所以可能與各種結(jié)締組織病相似。皮膚色素過(guò)度沉著和僵硬、雷諾現(xiàn)象和指端屈腱攣縮(上肢神經(jīng)病變所致)與系統(tǒng)性硬化表現(xiàn)相似。本病皮膚無(wú)堅(jiān)韌感，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張、鈣質(zhì)沉著和指端骨吸收。此外，除色素沉著外表皮正常，較深的組織結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬、水腫，但沒有細(xì)胞和蛋白浸潤(rùn)。也有POEMS 綜合征與系統(tǒng)性硬化同時(shí)存在的報(bào)道。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、臟器腫大、胸腔積液、腹水、雷諾現(xiàn)象與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似，且兩種疾病都可以出現(xiàn)腎損害。但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白，血中可測(cè)出自身抗體等以鑒別。4. 肝硬化：可有肝功能減退臨床表現(xiàn)（乏力，厭食，浮腫，內(nèi)分泌紊亂，例如由于雌，雄激素平衡失調(diào)出現(xiàn)男性患者性欲減退，乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)等，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)皮膚色素沉著），門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（肝脾大，腹水），肝活檢組織查見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）。治療和預(yù)后本病尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。1.支持對(duì)癥治療：患者要注意休息。糖尿病患者要注意飲食，若有水腫要低鹽飲食。對(duì)那些呼吸肌無(wú)力或者肺動(dòng)脈高壓的患者，持續(xù)給氧或者持續(xù)正壓通氣是有必要的。若激素缺乏則進(jìn)行激素替代治療，若神經(jīng)病變導(dǎo)致四肢無(wú)力要進(jìn)行物理治療和適當(dāng)功能鍛煉。2.放射治療：若在一個(gè)局限的區(qū)域發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的或多發(fā)的骨硬化病變應(yīng)該放射治療，若是全身性的骨硬化病變就需要綜合治療。非神經(jīng)性的病變?nèi)缟爻林⑺[、多毛癥和肝脾腫大等會(huì)在綜合治療后較快改善。近年來(lái)全反式維甲酸聯(lián)合放射療法已用于治療該病，此方法可引起前炎性細(xì)胞因子下降。3.以烷化劑為基礎(chǔ)的化療：Dispenzieri報(bào)道環(huán)磷酰胺單獨(dú)或者聯(lián)合強(qiáng)的松治療可以使40%的患者獲得臨床緩解。對(duì)于那些病情較嚴(yán)重不能立即接受干細(xì)胞移植的患者，或者在等待外周血干細(xì)胞移植過(guò)程中病情迅速變化的患者可以靜脈注射環(huán)磷酰胺(聯(lián)合強(qiáng)的松或單獨(dú)應(yīng)用)。馬法蘭是治療漿細(xì)胞疾病中最有效的藥物之一。馬法蘭和皮質(zhì)激素對(duì)40%的POEMS綜合征患者有效，但在采集干細(xì)胞前要避免使用馬法蘭。4.皮質(zhì)激素：沒有前瞻性的研究支持皮質(zhì)激素對(duì)POEMS綜合征的效果。但有個(gè)案報(bào)告和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮質(zhì)激素是有效的，至少15%的患者單獨(dú)使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮質(zhì)激素治療可以認(rèn)為是一種姑息療法。有報(bào)道使用潑尼松、環(huán)磷酰胺無(wú)效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen)后，臨床癥狀發(fā)生戲劇性變化，肌力明顯改善，生活能自理，其具體作用機(jī)制不詳，目前認(rèn)為可能與其抗腫瘤作用相關(guān)（4）。5.新藥：有報(bào)道（5）POEMS綜合征患者的血漿VEGF水平與正常人相比有顯著升高，很可能與漿細(xì)胞瘤分泌有關(guān)，人們期望VEGF的抗體可以起到一定的作用。沙立度胺可降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子或抗腫瘤壞死因子，有治療POEMS綜合征的理論基礎(chǔ)，但單獨(dú)應(yīng)用并未顯示出較烷化劑更好的效果，并且長(zhǎng)期應(yīng)用沙立度胺可有外周神經(jīng)損害。來(lái)那度胺對(duì)惡性漿細(xì)胞同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)和細(xì)胞毒性，且神經(jīng)損害副作用顯著減少，也許可作為一種新的選擇。Badros等報(bào)道了一例采用貝伐單抗治療的POEMS綜合征患者，結(jié)果患者的神經(jīng)病變和水腫明顯改善，但由于應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少，需要進(jìn)一步觀察。6.大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植：大劑量化療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植是對(duì)POEMS綜合征患者的一種新的治療策略。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，所有患者的神經(jīng)病變的癥狀和其他的臨床癥狀都可得到不同程度的改善，包括血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平的下降。目前的研究認(rèn)為自首發(fā)癥狀起,患者的存活時(shí)間平均33個(gè)月（范圍6～84個(gè)月）,但個(gè)別患者可生存156個(gè)月(6)。神經(jīng)病變的不斷惡化是POEMS 綜合征的常見結(jié)局和死因，而繼發(fā)于疾病進(jìn)展和化療后的骨髓衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的常見死因。病人主要死于疾病進(jìn)展，肺炎，膿毒血癥，卒中和多發(fā)性骨髓瘤。疾病預(yù)防1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間火罐網(wǎng) 養(yǎng)成良好健康搜索的生活習(xí)慣 防止感染鵻 注意飲食衛(wèi)生 合理膳食調(diào)配。2.注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力火罐網(wǎng)，不要過(guò)度疲勞 過(guò)度消耗http://www.huoguan.com 戒煙戒酒http://www.huoguan.com。保持平衡心理 克服焦慮緊張情緒 3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療鵻，樹立戰(zhàn)勝疾病火罐網(wǎng)的信心健康搜索，堅(jiān)持治療。疾病護(hù)理 1心理護(hù)理患者和家屬心理壓力大，應(yīng)向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，疏導(dǎo)病人說(shuō)出自己的憂慮，加倍給予關(guān)愛和照顧，幫助他們正視現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。 2飲食護(hù)理飲食宜多樣化?；颊卟患煽?，飲食原則是清淡，易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富。適當(dāng)吃一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉、魚湯，同時(shí)要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持體重。如明顯水腫及高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，大量蛋白尿及腎功能正常，應(yīng)給予高蛋白飲食，有氮質(zhì)血癥者，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量及低磷飲食。 3功能鍛煉防止廢用綜合征發(fā)生，動(dòng)態(tài)觀察四肢肌力、感覺情況并進(jìn)行肌力測(cè)定。做指（趾）關(guān)節(jié)伸屈、抬腿、屈臂運(yùn)動(dòng)，防止失用性肌萎縮。 4慢性進(jìn)行性感覺運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病的護(hù)理雙下肢慎用熱敷、冷敷。每1～2h翻身1次，尤其內(nèi)外踝、足跟等處墊以棉墊，半臥位臀部墊軟墊，定時(shí)檢查受壓部位，防止發(fā)生褥瘡，定時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持足部功能位置。 5水腫的護(hù)理（1）對(duì)沒有癥狀，但是尿中有少量蛋白、紅細(xì)胞，并且沒有明顯的腎功能損害的這一類型患者可以正?；顒?dòng)，但應(yīng)該避免過(guò)度勞累、預(yù)防感染、定期復(fù)查；（2）對(duì)輕度水腫、蛋白尿較少、血壓沒有顯著增高的患者，可起床活動(dòng)酌情逐漸增加活動(dòng)量；（3）有明顯水腫、大量蛋白尿、肉眼血尿、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭或一般情況差的患者均應(yīng)臥床休息、不能過(guò)度增加活動(dòng)量；（4）全身水腫的護(hù)理：隨時(shí)保持床單平整，皮膚清潔干燥。若需肌肉注射時(shí)，應(yīng)用手深壓局部后，再進(jìn)行深部肌注，拔針后，壓迫針眼片刻，以防藥液外溢和局部感染。 6感染以呼吸道和肺炎多見，其次是泌尿道感染，故應(yīng)保持室內(nèi)清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和交叉感染，協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，及時(shí)排痰；鼓勵(lì)水化利尿。7健康教育幫助病人及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程及治療方案。避免感染、寒冷、潮濕、過(guò)勞等各種誘因。強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，每天有計(jì)劃地鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。自覺遵醫(yī)囑服藥，不要隨便停藥、換藥、增減藥量，堅(jiān)持治療，感到不適，及時(shí)就醫(yī)。定期門診隨訪。 參考文獻(xiàn)1．Scarlato M，Previtali SC，Carpo M，et al.Polyneuropathy in POEMS syndrome： role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain，2005：1911-1920.2. Dagan S，Beyazit Y，Shorbagi A，et al.Gastrointestinal involvement in POEMS syndrome：a novel clinical manifestation【J】.Postarad Med J，2005，81：el2.3. 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).3版.北京：科學(xué)出版社，2007：254.4. Scarlato M，Previtali SC，Carpo M，et al.Polyneuropathy in POEMS syndrome： role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain，2005：1911-1920.5．Kuwabara S, Dispenzieri A, Arimura K, et al.Treatment for POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, and skin changes)syndromes.Cochrane Database Syst Rev, 2008, 8(4):CD006828.6．Angela D，Kyle RA，Lacy MQ，et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood，2003,101:2496-2506.2012年02月21日6954
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胡曉舟主任醫(yī)師 鄭大五附院 腎內(nèi)科 POEMS綜合征是由于漿細(xì)胞瘤或漿細(xì)胞增生所致多系統(tǒng)損害的一種綜合征。1958年由Crow首先描述，1968年Fukase把它作為一個(gè)獨(dú)立綜合征提出。1980年Bardwick認(rèn)為該綜合征的主要表現(xiàn)為：多發(fā)性周圍神經(jīng)病(Polyneuropathy)、臟器腫大(Organmegaly，淋巴結(jié)、肝脾腫大)、內(nèi)分泌改變(Endocrinopathy，性腺和腎上腺功能異常)、M蛋白血癥(M-protein)和皮膚損害(Skin changes，色素沉著、手足發(fā)紺、多毛、血管瘤等)，取其英文第一個(gè)字母，稱為POEMS綜合征，也有人稱之為Crow-Fukase綜合征或Taktsuti綜合征?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】 病因與發(fā)病機(jī)制尚不明了。一般認(rèn)為是與漿細(xì)胞增生產(chǎn)生異常免疫球蛋白(M蛋白)有關(guān)的自身免疫性疾病?？赡芘cM蛋白或漿細(xì)胞分泌的淋巴活素對(duì)周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺體、骨骼、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、造血系統(tǒng)和自身免疫系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)；也可能與高粘稠血癥有關(guān)。有一部分患者有三氯乙烯、農(nóng)藥、有機(jī)溶劑等接觸史，故有人認(rèn)為它與中毒有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】 發(fā)病年齡多見于40～60歲，男女之比例為2～3:1，慢性起病，呈進(jìn)行性加重，最常見的首發(fā)癥狀為對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端乏力、麻木，以后逐漸發(fā)生多系統(tǒng)損害。 (一)多發(fā)性神經(jīng)病變 見于所有患者，也是最常見的首發(fā)癥狀。往往呈進(jìn)行性、對(duì)稱性感覺、運(yùn)動(dòng)損害，從四肢遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，覺麻木、疼痛、乏力、軟弱、肌肉逐漸萎縮、可致癱瘓，腱反射消失。常以感覺受累在先，運(yùn)動(dòng)損害在后，顱神經(jīng)損害較少見。個(gè)別患者僅有運(yùn)動(dòng)障礙。部分患者腦脊液壓力增高，蛋白增高(＞0.5g/L)，糖、氯化物、細(xì)胞數(shù)正常，提示蛋白和細(xì)胞分離，可見視乳頭水腫、多汗、低血壓、陽(yáng)痿、腹瀉、便秘、腸麻痹等植物神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)活檢，可見不同程度的軸索變性和/或節(jié)段性脫髓鞘改變。肌電圖檢查示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度顯著減慢。 (二)臟器腫大 肝脾腫大較常見，分別為62～82%、39～62%，其次為彌漫性淋巴結(jié)腫大。其他器官也可出現(xiàn)變化，如：肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心肌病變及腎功能不全等，11～30％的患者合并Castleman病。淋巴結(jié)活檢可表現(xiàn)為巨大淋巴結(jié)增生。 (三)內(nèi)分泌改變 包括腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺及胰腺受累。其中以性腺功能減退最常見，其次為糖耐量異?；蛱悄虿 ⒓诇p或甲亢等。男性多表現(xiàn)為乳腺增生、性功能減退，女性表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。大多數(shù)患者往往有一種以上內(nèi)分泌改變，可以是原發(fā)或繼發(fā)，或兩者同時(shí)存在，需注意的是糖尿病和甲狀腺功能減退臨床比較常見，將其列為POEMS綜合征的表現(xiàn)之一時(shí)需慎重。 (四)M蛋白和骨髓異常 75～87%患者血清蛋白電泳可檢出M蛋白，多為IgG型，其次為IgA，IgM少見；腦脊液內(nèi)亦可見M蛋白。M蛋白輕鏈90%以上為λ型，極少為κ型。10%的患者尿中有本-周蛋白。大多數(shù)患者有骨損害，且以骨硬化性骨損害為主，可累及肋骨、鎖骨、脊柱、肱骨、股骨和骨盆。早期局灶性，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)多發(fā)性骨硬化性損害或混合性(骨硬化性和溶骨性)損害。骨硬化部位活檢免疫組織化學(xué)染色示輕鏈蛋白陽(yáng)性約1／3患者僅有M蛋白而無(wú)骨髓瘤，稱為不伴骨髓瘤的POEMS綜合征。 (五)皮膚改變 50～90％的患者發(fā)生皮膚改變，色素沉著最為常見，以四肢及頭面部為主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳暈呈黑色；在四肢末端經(jīng)常出現(xiàn)粗且黑的毛發(fā)。其他的皮膚表現(xiàn)包括快速增大的血管瘤、皮膚充血發(fā)紅和／或肢端發(fā)紺、皮膚增厚、白甲、杵狀指、雷諾氏征。 (六)其它 可出現(xiàn)非特異癥狀(乏力、發(fā)熱、體重下降、胸腔積液、腹水)、肺部(肺動(dòng)脈高壓、限制性肺通氣/彌散障礙)、心臟(心包積液、心肌病變、充血性心力衰竭)、腎臟(水腫、血尿、蛋白尿、管型、腎功能衰竭)、血管(動(dòng)靜脈閉塞、血小板增多)等表現(xiàn)。【診斷及鑒別診斷】 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)POEMS綜合征的診斷尚無(wú)一致的標(biāo)準(zhǔn)。目前主要參考1984年Nakanishi提出的標(biāo)準(zhǔn)(表12-1)和2003年Dispenzieri提出的新標(biāo)準(zhǔn)(表12-1)。表12-1、Nakanishi提出POEMS綜合征的基本臨床特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1984年)①慢性進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，視乳頭水腫，腦脊液蛋白量增加②臟器腫大：肝脾及淋巴結(jié)腫大③皮膚改變：色素沉著，變厚，毛發(fā)增多④內(nèi)分泌改變：性功能障礙，陽(yáng)痿，閉經(jīng)，乳腺增生，合并糖尿?、菟[：肢體水腫，胸腔積液，腹水⑥異常蛋白血癥：出現(xiàn)M蛋白，骨骼損害等以上6條中具備3條以上即可診斷本病表12-1、Dispenzieri提出新的POEMS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003年)主要標(biāo)準(zhǔn)①多發(fā)性神經(jīng)病變②單克隆漿細(xì)胞增殖性異常次要標(biāo)準(zhǔn)①硬化性骨病變②Castleman病③臟器腫大(脾腫大、肝腫大或淋巴結(jié)腫大)④水腫(外周水腫、胸水或腹水)⑤內(nèi)分泌病變(腎上腺、甲狀腺※、垂體、性腺、甲狀旁腺及胰腺※)⑥皮膚改變(色素沉著、多毛、血管瘤、指甲蒼白、多血癥)⑦視乳頭水腫伴隨癥狀畸形，杵狀指、體重減輕、血栓、紅細(xì)胞增多、甲亢可能伴隨癥狀肺動(dòng)脈高壓、限制性肺病、血栓體質(zhì)、關(guān)節(jié)痛、收縮性心功能障礙、發(fā)熱、腹瀉 注：符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少l條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為POEMS綜合征。 ※甲狀腺異常和糖尿病臨床比較常見，單純此兩病不算滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要標(biāo)準(zhǔn)。 POEMS綜合征累及多個(gè)系統(tǒng)，各主癥不一定同時(shí)出現(xiàn)，在不同時(shí)期表現(xiàn)各異，常易誤診、漏診，需注意與下列疾病鑒別： 1、多發(fā)性骨髓瘤 本病的首發(fā)癥狀是骨部疼痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，肝、脾腫大常見，但周圍淋巴結(jié)腫大較后者少，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺漿細(xì)胞明顯增高。 2、慢性格林-巴利綜合征 主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙，無(wú)骨骼損害及M蛋白、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等?！局委煛?對(duì)于POEMS綜合征目前尚無(wú)特殊治療方法，可以試用：①對(duì)于局限性硬化性骨髓瘤損害可以采取化療；②對(duì)于多發(fā)性硬化性骨髓瘤病變者需要化療，包括MP、VAD、CHOP方案；③對(duì)于年輕患者多發(fā)性硬化性骨髓瘤病變者可采用大劑量馬法蘭聯(lián)合干細(xì)胞移植治療，可能取得較好療效；④用腎上腺皮質(zhì)激素治療，可使部分癥狀緩解。對(duì)某些激素治療無(wú)效者，應(yīng)用血漿置換可獲得短期療效。 本病預(yù)后較多發(fā)性骨髓瘤好，中位生存期為165個(gè)月，孤立性溶骨性骨損害者預(yù)后較好，骨髓有漿細(xì)胞病變者預(yù)后較差，神經(jīng)病變的不斷惡化是本病常見結(jié)局和死因。2011年11月21日9018
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