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施毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）是引起醫(yī)院相關(guān)性和社區(qū)相關(guān)性感染的重要致病菌之一[1]，自1961年首次發(fā)現(xiàn)以來[2]，其分離率不斷增加，2010年我國10省市14所不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離菌耐藥性監(jiān)測（CHINET）結(jié)果顯示，臨床分離出的4452株金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）中MRSA比例高達(dá)51.7%[3]，占革蘭陽性球菌的第一位。MRSA已是醫(yī)院相關(guān)性感染最重要的革蘭陽性球菌，國外已報(bào)道對(duì)萬古霉素耐藥的金葡菌（Vancomycin-resistantstaphylococcusaureus，VRSA），而更令人震驚的是近年來世界各地不斷報(bào)道危及生命的社區(qū)獲得性MRSA感染，防治形勢極為嚴(yán)峻。肺炎是MRSA臨床最為常見的感染之一，而不適當(dāng)?shù)闹委熓菍?dǎo)致高病死率的重要原因，因此其診治面臨極大的挑戰(zhàn)，需要引起重視。一、MRSA肺炎的定義呼吸系統(tǒng)MRSA感染主要有社區(qū)相關(guān)性MRSA肺炎（Community-AssociatedMRSAPneumonia）和醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎（Hospital-AssociatedMRSAPneumonia），后者也包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）和醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（Healthcare-AssociatedPneumonia，HCAP）。社區(qū)相關(guān)性MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎）：又稱為社區(qū)獲得性MRSA肺炎（Community-AcquiredMRSAPneumonia），是指肺炎患者在門診或入院48h內(nèi)分離出MRSA菌株，并且在1年內(nèi)無住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史，無MRSA感染或定植史，無留置導(dǎo)管和其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用史[4-5]。醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎（HA-MRSA肺炎）：又稱為醫(yī)院獲得性MRSA肺炎（Hospital-AcquiredMRSAPneumonia），是指患者入院時(shí)不存在、入院48h后發(fā)生的由MRSA引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥，是我國MRSA肺炎的主要表現(xiàn)形式。VAP是HAP的特殊形式，是指氣管插管48～72h后發(fā)生的肺炎。醫(yī)療護(hù)理相關(guān)生MRSA肺炎（HCA-MRSA肺炎）是指在下列人群中發(fā)生的肺炎：（1）近90d內(nèi)曾住院≥2次者；(2)長期居住在護(hù)理院或慢性病護(hù)理機(jī)構(gòu)者；(3)近30d內(nèi)接受過靜脈治療（抗生素、化療藥物）及傷口處理者；（4）在醫(yī)院或血液透析門診接受透析治療者[6-7]。有關(guān)HCAP是否是臨床表現(xiàn)一致的、恰當(dāng)?shù)姆窝追诸惛拍?，尚存爭論，也有人將其視為特殊的CAP。本共識(shí)暫將HCAP歸納在HAP中。近年來已逐漸形成共識(shí)，有關(guān)社區(qū)相關(guān)和醫(yī)院相關(guān)性MRSA肺炎的區(qū)分要點(diǎn)不是殺白細(xì)胞素（PVL）基因，而是發(fā)病的場所。由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動(dòng)，CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院并可導(dǎo)致院內(nèi)暴發(fā)，HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播，因此，MRSA社區(qū)和醫(yī)院獲得性菌株的區(qū)別日漸模糊，僅從臨床和流行病學(xué)，甚至從是否攜帶PVL基因上來區(qū)分兩者較困難，因此有人主張采用社區(qū)發(fā)病MRSA（CommunityOnset-MRSA，CO-MRSA）肺炎和醫(yī)院發(fā)病MRSA（HospitalOnset-MRSA，HO-MRSA）肺炎的名稱，而淡化菌株表型的差異[8-9]。二、發(fā)病率及耐藥性美國每年因MRSA感染導(dǎo)致死亡的患者數(shù)超過了獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者，相當(dāng)于AIDS、結(jié)核病和病毒性肝炎的總和，我國尚缺少大樣本MRSA感染的發(fā)病率和病死率的報(bào)道，但MRSA的分離率在不斷增加，中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測資料顯示，2005年8家成人綜合性教學(xué)醫(yī)院分離的金葡菌中MRSA的比例高達(dá)69.2%。從2006年起監(jiān)測的醫(yī)院不斷增加，2009年達(dá)到14家醫(yī)院，由于增加了上海兩家兒童醫(yī)院（其MRSA分離率較低，不超過25%），使MRSA占金葡菌的比例有所減少，但仍然居高不下，均在50%以上，2006-2010年依次為58.4%、58.0%、55.9%、52.7%和51.7%。在2010年的監(jiān)測資料中，金葡菌占分離陽性球菌的32.8%，其中MRSA占金葡菌的51.7%，如果去除中間的兩家兒童醫(yī)院，12家成人教學(xué)醫(yī)院的MRSA比例仍高達(dá)59.3%。即使在MRSA分離率較低的兩家兒童醫(yī)院也在逐年增加，從2006年的12.4%和13.8%增加至2010年11.5%和24.5%[3]。呼吸系統(tǒng)感染更為突出，2005年胡必杰等[10]報(bào)告562例HAP中金葡菌的分離率為16.1%，與不動(dòng)桿菌屬并列第二位；而2010年我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，金葡菌分離率高達(dá)12.9%，在鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌之后，其中MRSA的比例高達(dá)87.9%。我國2008年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，MRSA分離株對(duì)慶大霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率基本均在80%左右，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑/甲氧芐啶）和利福平的耐藥率均低于50%，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥或中介的分離株。中國2010年CHINET監(jiān)測資料顯示MRSA分離株對(duì)頭孢菌素（頭孢唑啉和頭孢呋辛）、慶大霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星和環(huán)丙沙星）、克林霉素及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）的耐藥率為73.4%~87.9%，而且利福平的耐藥率也超過了50%（58.0%），只有復(fù)方磺胺甲噁唑（20.9%）和磷霉素（29.5%）的耐藥性較低；沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥菌株[3]。同樣，耐藥率在呼吸系統(tǒng)分離株也更為突出，我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，金葡菌分離株對(duì)頭孢菌素（頭孢西丁、頭孢曲松和頭孢吡肟）、慶大霉素、喹諾酮類（左氧氟沙星和莫西沙星）及大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素）的耐藥率為63.3%~97.8%，利福平的耐藥率超過了60%（65.3%），而克林霉素100%耐藥，只有復(fù)方磺胺甲噁唑（8.2%）和米諾環(huán)素（12.2%）的耐藥性較低；也沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的菌株。上述MRSA的發(fā)病率和耐藥率主要為醫(yī)院相關(guān)性感染的資料。目前我國CA-MRSA的流行情況及耐藥率尚不清楚，CA-MRSA肺炎的相關(guān)資料就更為缺乏，到目前為止，雖臨床上常有疑似病例報(bào)告，但尚無確診者。在全球CA-MRSA相關(guān)感染流行范圍不斷擴(kuò)大的趨勢下，預(yù)期我國CA-MRSA感染者也會(huì)逐步增多，這方面尚需要更多的臨床研究。三、診斷呼吸道中的金葡菌，可以無癥狀寄殖，也可以引起重癥肺炎，結(jié)果取決于患者、環(huán)境和細(xì)菌三者之間的相互影響。有下列情況之一者應(yīng)提高對(duì)CA-MRSA引起CAP的警惕：＜2歲的嬰兒，參與身體密切接觸體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如橄欖球）的運(yùn)動(dòng)員，注射毒品者，男性同性戀者，服兵役者，居住在教養(yǎng)院、民居或避難所中的人群；家畜、寵物飼養(yǎng)者及養(yǎng)豬的農(nóng)戶；已知有CA-MRSA寄植或近期有曾去流行區(qū)的歷史，近期與CA-MRSA感染或寄植者有接觸；屬于CA-MRSA寄植率增加的相關(guān)人群；流感并發(fā)或流感后肺炎；以前有反復(fù)發(fā)生的癤或皮膚膿腫病史或家族史（在過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生≥2次）[4]。CA-MRSA感染引起的CAP常見以下表現(xiàn)：好發(fā)于健康年輕人，多有流感樣前驅(qū)癥狀；可以很快出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸癥狀，包括咯血、呼吸急促（＞40次/min）、心動(dòng)過速（＞140次/min）、低血壓和高熱（體溫＞39℃）；表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的肺炎并發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；白細(xì)胞明顯升高或減少，C反應(yīng)蛋白升高（＞200～350g/L）；某些患者可發(fā)生膿毒癥休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通氣和循環(huán)支持[4-5,8]。CA-MRSA和HA-MRSA感染的主要鑒別要點(diǎn)見表1。表1CA-MRSA感染與HA-MRSA感染的主要鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目HA-MRSACA-MRSA患者類型住院患者，多為老年人，衰弱和（或）重癥患者，慢性病患者門診患者，多為年輕健康人，學(xué)生，職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，軍隊(duì)服役人員感染類型無明顯感染來源的菌血癥，也見于外科感染、潰瘍面感染、侵襲性導(dǎo)管相關(guān)感染；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎尤易發(fā)生于皮膚軟組織，表現(xiàn)為蜂窩織炎和膿腫；可引起壞死性CAP、敗血癥休克、骨和關(guān)節(jié)感染傳播方式在健康護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播；在家庭成員接觸者中極少播散社區(qū)獲得性；可在家庭成員中和運(yùn)動(dòng)隊(duì)中播散臨床診斷場所主要在住院患者中獲得診斷，但軟組織和尿路HA-MRSA感染者在初診場所發(fā)現(xiàn)的比例有所增加門診或社區(qū)醫(yī)療場所病史有MRSA定植史、感染史或近期手術(shù)史，有住院或住護(hù)理院病史，抗生素應(yīng)用史，透析，永久性血管內(nèi)留置導(dǎo)管沒有明顯的病史或健康護(hù)理接觸史感染菌株的致病性不容易發(fā)生社區(qū)播散，通常缺乏PVL基因容易在社區(qū)內(nèi)播散，通常攜帶PVL基因，易于發(fā)生壞死性軟組織或肺部感染抗生素敏感性常為多重耐藥，可選擇的藥物非常有限與HA-MRSA相比，通常對(duì)更多的抗生素敏感（主要是非β-內(nèi)酰胺類）耐藥基因SCCmecⅠ～ⅢSCCmecⅣ、Ⅴ注：SCCmec：葡萄球菌染色體mec盒金葡菌肺炎的胸部影像學(xué)改變沒有特異性。金葡菌引起的CAP早期表現(xiàn)為小灶性浸潤，但可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展，可為單側(cè)實(shí)變或雙側(cè)浸潤。與HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部影像學(xué)進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)空洞、胸腔積液、氣囊腫和氣胸等，甚至表現(xiàn)為ARDS的改變。繼發(fā)性肺炎可表現(xiàn)為以肺外周和基底部位分布為主的多發(fā)性結(jié)節(jié)和空洞病灶，類圓形，可見液平面。但HA-MRSA肺炎和VAP的影像學(xué)沒有上述表現(xiàn)，在患者病情非常嚴(yán)重、影像學(xué)改變進(jìn)展迅速、對(duì)充分抗革蘭陰性菌治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)考慮MRSA感染的可能。確診金葡菌肺炎需要有病原學(xué)依據(jù)。氣管分泌物的培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷的參考價(jià)值不如支氣管肺泡灌洗液。建議最好能采用非氣管鏡引導(dǎo)的盲法支氣管肺泡灌洗來建立微生物學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是診斷速度快、花費(fèi)少且侵襲性小。血培養(yǎng)對(duì)繼發(fā)性肺炎的診斷價(jià)值較高，如對(duì)繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎、椎間盤炎等的肺炎診斷陽性率高達(dá)90%，但對(duì)原發(fā)性肺炎的診斷陽性率不高（20%）。VAP患者血培養(yǎng)的陽性率（24%~36%）高于HAP患者（5%~15%）。由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培養(yǎng)常顯示陰性，所以在應(yīng)用MRSA針對(duì)性抗生素前，充分獲得除痰以外的其他呼吸道標(biāo)本（如氣管內(nèi)標(biāo)本或胸腔積液）對(duì)明確診斷非常重要。對(duì)分離出的細(xì)菌首先應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)鑒別甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitivestaphylococcusaureus，MSSA）與MRSA，這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)閷?duì)于MSSA感染敏感的β-內(nèi)酰胺類抗生素的療效可優(yōu)于萬古霉素。HA-MRSA不僅對(duì)甲氧西林和所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，而且對(duì)許多其他抗生素耐藥。而CA-MRSA通常僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，對(duì)多數(shù)其他抗生素敏感。需要注意的是，隨著時(shí)間的推移，CA-MRSA可獲得HA-MRSA的耐藥基因，常規(guī)抗生素敏感性試驗(yàn)將難以對(duì)二者區(qū)別[4-5]。四、經(jīng)驗(yàn)性治療指征1.CAP：借鑒國際經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國實(shí)際情況，對(duì)于因嚴(yán)重CAP住院且有感染CA-MRSA危險(xiǎn)因素的患者，當(dāng)已涵蓋苛養(yǎng)菌、非典型致病原，特別是也包括腸桿菌科細(xì)菌的治療無效時(shí)，可考慮進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療，嚴(yán)重CAP的定義為肺炎伴如下情況之一：（1）需進(jìn)入ICU治療；（2）胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)壞死或空洞浸潤；（3）伴有膿胸[1]。當(dāng)病原學(xué)檢查排除MRSA時(shí)應(yīng)停用經(jīng)驗(yàn)性治療。2.HAP：近年來，HA-MRSA的流行病學(xué)發(fā)生了變化：一是由MRSA引起的感染比例不斷增加，二是需要通氣支持的患者增多，由MRSA引起的VAP預(yù)后更差。因此，在肺炎患者具有下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮到MRSA感染的可能，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及呼吸道分泌物鏡檢結(jié)果，必要時(shí)選擇針對(duì)性試驗(yàn)治療：（1）長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者，或近90d內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者；（2）年齡≥65歲；（3）晚發(fā)性VAP，特別是機(jī)械通氣治療≥7d；（4）近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療，特別是應(yīng)用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類；（5）流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷并發(fā)肺炎；（6）下呼吸道分泌物涂片鏡檢可見革蘭陽性球菌；（7）嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克[6,11]。五、抗菌藥物治療對(duì)于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推薦靜脈應(yīng)用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺治療。（一）劑量與用法1.萬古霉素：目前依然是治療MRSA感染的一線治療藥物。成人劑量：通常為1g（或15~20mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，要求谷濃度達(dá)到15~20mgL（AUC/MIC≥400），特別是HAP（含VAP）。美國IDSA制定的臨床實(shí)踐指南中推薦，對(duì)于腎功能正?；颊?，劑量為15~20mg-1kg-1次（實(shí)際體重），單次劑量不超過2g，1次/8~12h；對(duì)于嚴(yán)重感染，可給予25~30mg/kg（實(shí)際體重）負(fù)荷劑量，供同道們參考。兒童劑量：40mg-1kg-1d，靜脈用藥，4個(gè)月至5歲，分次，1次/6h；2~18歲，分次，1次/8h；或15mg-1kg-1次，靜脈用藥，1次/6h。雖然2002年美國報(bào)道了萬古霉素耐藥的金葡菌臨床分離株，但發(fā)生率一直很低，更大的問題是萬古霉素中介（以及異質(zhì)性中介）金葡菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致萬古霉素MIC升高的菌株不斷增多，而萬古霉素治療時(shí)MIC＞15ml的病死率明顯高于MIC＜15ml者。因此，監(jiān)測萬古霉素谷濃度是指導(dǎo)劑量調(diào)整最精確和最實(shí)用的方法，有條件應(yīng)在第4次或第5次給藥之前，測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血藥谷濃度。如果臨床分離株對(duì)萬古霉素的MIC≤2ml，應(yīng)根據(jù)臨床治療反應(yīng)和微生物清除狀況決定是否使用萬古霉素，反應(yīng)好可繼續(xù)使用并嚴(yán)密隨訪，如果反應(yīng)差則應(yīng)更換其他藥物。萬古霉素與夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療已應(yīng)用于臨床，其中以萬古霉素聯(lián)合利福平的臨床療效更好，但總體來說聯(lián)合治療的療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。2.去甲萬古霉素：是我國研制的糖肽類抗菌藥物，其作用、不良反應(yīng)與萬古霉素相當(dāng)。成人劑量：0.8~1.6g/d，靜脈，分2~4次給藥。兒童16~32mg-1kg-1d，靜脈用藥，分2次給藥。3.替考拉寧：其特點(diǎn)與萬古霉素類似，但由于該藥的血清蛋白結(jié)合率高，需要給予負(fù)荷劑量。成人劑量：負(fù)荷劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/12h，連用3個(gè)劑量；維持劑量400mg（或6mg/kg），靜脈用藥，1次/d。兒童劑量：2個(gè)月以上的兒童，負(fù)荷劑量為10mg/kg，靜脈用藥，1次/12h，前3個(gè)劑量；維持劑量：嚴(yán)重感染和中性粒細(xì)胞減少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，靜脈或肌肉注射，1次/d。＜2個(gè)月的嬰兒：第1天負(fù)荷劑量為16mg/kg，只用1次；維持劑量：8mg/kg，1次/d，靜脈滴注時(shí)間≥30mim。值得注意的是，我國醫(yī)生在臨床應(yīng)用過程中通常忽視給予負(fù)荷劑量的替考拉寧，這是影響其臨床療效的重要原因。4.利奈唑胺：具有更好的藥代動(dòng)力學(xué)特征，尤其對(duì)危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人劑量：600mg，靜脈或口服，1次/12h。12歲以下兒童劑量為10mg/kg，靜脈或口服，1次/8h，總劑量不超過600mg/次[1,12]。利奈唑胺的優(yōu)點(diǎn)是肺組織濃度高，雖然國外已經(jīng)有對(duì)其耐藥MRSA菌株出現(xiàn)，但敏感度仍高達(dá)99%以上，我國尚未發(fā)現(xiàn)耐利奈唑胺的MRSA菌株[13]。值得注意的是我國MRSA分離株主要是HA-MRSA分離株，對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率高，我國HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，MRSA對(duì)克林霉素的耐藥率高達(dá)100%，故不建議用于MRSA肺炎的治療[1,6]。目前臨床上常用的抗MRSA感染治療的藥物[4]見表2。MRSA肺炎的抗感染療程需根據(jù)感染的嚴(yán)重程度決定，通常為7~21d，但一般不推薦短療程，尤其是中重度肺炎療程通常需要2~3周，最長可用至28d。如果同時(shí)有心內(nèi)膜炎和（或）骨髓炎，療程需要4~6周。表2MRSA感染的抗生素推薦藥物是否能單藥使用關(guān)鍵指征不良反應(yīng)評(píng)論氨基糖苷類否用于預(yù)防耳毒性，尤其在有腎功能損害時(shí)；腎毒性，尤其與萬古霉素合用時(shí)—氯霉素是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染骨髓抑制，較少見—克林霉素是皮膚軟組織感染；骨、關(guān)節(jié)感染難辨梭菌結(jié)腸炎，抗生素相關(guān)性腹瀉單藥應(yīng)用于大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株有效，但有發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)磺胺類復(fù)合制劑是皮膚軟組織感染；聯(lián)合治療時(shí)的根除治療Stevens–Johnson綜合征和因使用磺胺類導(dǎo)致的骨髓抑制甲氧芐啶單獨(dú)使用可能有效達(dá)托霉素是菌血癥；皮膚軟組織感染骨骼肌壞死；監(jiān)測肌酐激酶可被表面活性物質(zhì)失活，不能用于呼吸道感染；嚴(yán)重腎功能障礙時(shí)需要調(diào)整劑量夫西地酸否，除非局部使用皮膚軟組織感染；清除攜帶菌；骨感染的輔助治療胃腸外途徑給藥時(shí)發(fā)生的黃疸；高蛋白結(jié)合率耐藥（局部和全身使用后均可出現(xiàn)）；肝臟排泄利奈唑胺是肺炎；嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥；糖肽類中介和耐藥金葡菌感染骨髓抑制發(fā)生率5%~10%；原有肝功能不全者使用應(yīng)謹(jǐn)慎；周圍神經(jīng)病；皮層失明；與麻醉藥和單胺氧化酶抑制劑的相互作用沒有與其他抗MRSA藥物聯(lián)合治療的信息；嚴(yán)重腎功能損害使用的資料有限；骨關(guān)節(jié)感染的推薦最大療程限于28d；有口服制劑莫匹羅星是（當(dāng)鼻部為唯一攜帶部位時(shí)）膿皰??；用于清除治療很少高水平易發(fā)生耐藥鏈陽菌素是儲(chǔ)備藥物；糖肽類中介和耐藥菌感染伴有關(guān)節(jié)痛的流感樣綜合征；血小板減少；細(xì)胞色素氧化酶P450相關(guān)性藥物反應(yīng)需要經(jīng)中心靜脈給藥；無口服制劑利福平絕對(duì)不能骨關(guān)節(jié)感染；皮膚軟組織感染；清除治療；關(guān)節(jié)和血管內(nèi)導(dǎo)管修復(fù)感染處理的輔助治療；與夫西地酸合用時(shí)可能出現(xiàn)黃疸；肝酶升高；藥物相互作用和肝酶誘導(dǎo)治療期間的危險(xiǎn)是出現(xiàn)耐藥；能拮抗生物膜中的微生物替考拉寧是嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥（負(fù)荷劑量是基本治療需要，但充分的劑量水平尚難以預(yù)計(jì)）高蛋白結(jié)合率不能口服吸收；出現(xiàn)腎功能損害時(shí)需調(diào)整劑量；血清水平難以預(yù)計(jì)，在嚴(yán)重感染時(shí)需監(jiān)測血藥濃度四環(huán)素是皮膚軟組織感染；尿路感染；清除攜帶避免腎損害時(shí)使用，或可用多西環(huán)素已出現(xiàn)耐藥替加環(huán)素是皮膚軟組織感染惡心缺少M(fèi)RSA感染的資料甲氧芐啶是尿路感染；其他用于聯(lián)合治療——萬古霉素是菌血癥；嚴(yán)重軟組織感染；骨感染與氨基糖苷類共同使用時(shí)有腎毒性腎損害時(shí)需調(diào)整劑量；口服不吸收；血藥濃度難以預(yù)測，所以在重癥感染需監(jiān)測血藥濃度注：—：示無此項(xiàng)內(nèi)容近年來的薈萃分析結(jié)果顯示，利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧治療MRSA肺炎，包括臨床治愈率、微生物清除率、總病死率和腎損傷等方面均無明顯差異[14]。但近期一項(xiàng)比較萬古霉素和利奈唑胺治療HAP和HCAP的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果顯示，在萬古霉素按照血清濃度調(diào)整劑量的情況下，治療隨訪結(jié)束時(shí)完成方案（PP）人群中利奈唑胺（95/165例）的臨床療效要優(yōu)于萬古霉素（95/165例）（57.6%，46.6%，P=0.042），但60d時(shí)的全因死亡率兩組類似（利奈唑胺15.7%，萬古霉素17.0%）。治療結(jié)果亞組分析（如按不同年齡、是否有機(jī)械通氣、是否合并菌血癥、APACHEII評(píng)分的高低、肺炎的類型、是否合并MRSA感染等分組）的最終評(píng)價(jià)也顯示，利奈唑胺平均優(yōu)于萬古霉素約6%~15%，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而萬古霉素腎功能損害的發(fā)生率更高（7.3%，3.7%）[15]。對(duì)于并發(fā)膿胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行胸腔引流。對(duì)于確診或可疑金葡菌嚴(yán)重膿毒癥和壞死性肺炎，均應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用免疫球蛋白治療，給藥劑量為2g/kg，若未達(dá)到滿意療效可重復(fù)給藥。同時(shí)，營養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等對(duì)于MRSA肺炎的治療也非常重要[4]。六、MRSA感染的預(yù)防對(duì)于MRSA肺炎患者，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行床邊隔離或收入單間病房。對(duì)MRSA患者進(jìn)行診療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量戴一次性口罩和手套并穿隔離衣，做好手的清潔。萬古霉素胃腸道給藥可減少ICU患者M(jìn)RSA下呼吸道感染率和口咽部攜帶率，但考慮到對(duì)陽性球菌的抗生素選擇性壓力，不贊成常規(guī)使用。皮膚軟組織損傷攜帶或可能感染MRSA的患者進(jìn)行治療或清除細(xì)菌時(shí)，如果是莫匹羅星敏感的MRSA，推薦在全身應(yīng)用敏感抗菌藥物的前提下，局部使用莫匹羅星，這較單獨(dú)鼻部或皮膚使用莫匹羅星的清除率高。有MRSA定植或感染史或有MRSA定植高風(fēng)險(xiǎn)的需要手術(shù)（如心臟瓣膜置換，髖關(guān)節(jié)置換）的患者，可應(yīng)用糖肽類單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物預(yù)防。糖肽類也可用于MRSA攜帶者或家庭成員有高M(jìn)RSA流行患者的預(yù)防。（執(zhí)筆：施毅劉又寧）參考文獻(xiàn)[1]CatherineLiu,BayerA,CosgroveSE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis,2011,52:285-292.[2]MatouskovaI,JanoutV.Currentknowledgeofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusandcommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2008,152(2):191-202.[3]朱德妹,汪復(fù),胡付品,等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2011,11(5):321-329.[4]GouldFK,BrindleR,ChadwickPR,etal.Guidelines(2008)fortheprophylaxisandtreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureus(MRSA)infectionsintheUnitedKingdom.JAntimicrobChemother,2009,63:849-861.[5]LunaCM,NavarroIDB.Managementofmethicillin-resistantStaphylococcusaureuspneumonia.CurrentOpinionInfectDis,2010,23:178-184.[6]ATS.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005,(171):388-416.[7]TorresA,EwigS,LodeH,etal.Defining,treatingandpreventinghospitalacquiredpneumonia:Europeanperspectiveacquiredpneumonia:Europeanperspective.IntenCareMed,2009,35:9-29.[8]MareeCL,DaumRS,Boyle-VauyaS,etall.Community-associatedMethicillin-resistantStaphylococousaureusisolatescausinghealthcare-associatedinfections.EmergInfectDis,2007,13:236-242.[9]KlevensRM,MorrisonMA,NadleJ,et.al.InvasiveMethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsintheUnitedStates.JAMA,2007,298:1763-1771.[10]胡必杰,魏麗,張秀珍，等.醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時(shí)間對(duì)病原構(gòu)成影響的回顧性隊(duì)列研究.中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116.[11]Masterton1RG,GallowayA,FrenchG,etal.Guidelinesforthemanagementofhospital-acquiredpneumoniaintheUK:ReportoftheWorkingPartyonHospital-AcquiredPneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy.JAntimicrobChemoth,2008,62:5-34.[12]JayP.Sanford.Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy2010-2011(40thedition).[13]RamirezP,LaiaFerna′ndez-Baratb,TorresA.NewtherapyoptionsforMRSAwithrespiratoryinfection/pneumonia.CurrOpinInfectDis,2012,25:159-165.[14]WunderinkRG,MendelsonMH,SomeroMS,etal.EarlyMicrobiologicalResponasetoLinezolidvsVancomycininVentilator-AssociatedPneumoniaDuetoMethicillin-ResistantStaphylococcusaureus.Chest2008;134:1200-1207.[15]WunderinkRG,NiedermanMS,KollefMH,etal.Linezolidinmethicillin-resistantstaphylococcusaureusnosocomialpneumonia:arandomized,controlledstudy.ClinInfectDis,2012,54:621-629.2012年09月19日
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劉躍梅主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 現(xiàn)在臨床上有一些病人,起病急,病情變化快,特別是是一些重癥的病人,經(jīng)過我們檢查發(fā)現(xiàn),有不少的病人是因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌感染引起,因?yàn)檫@樣的病人的病情很重,家長是非常的擔(dān)心,有不少的家長電我想對(duì)本病有一些了解,我現(xiàn)在就將金黃色葡萄球菌肺炎給需要幫助的朋友做一些介紹:【概述】 因?yàn)榉伪砻姹┞对谠S多傳染物中，如果呼吸道的防御機(jī)能減弱，就易感染發(fā)生細(xì)菌肺炎。肺的防御功能有會(huì)厭反射，可防止受感染的分泌物的吸入；纖毛運(yùn)動(dòng)，用來清除帶有微生物的呼吸道上皮細(xì)胞；咳嗽反射，使異物和下呼吸道粘液（附著空氣傳播中的微生物）排出；淋巴管，引流終末支氣管和細(xì)支氣管內(nèi)容物；吞噬細(xì)胞，清除肺泡微生物。病毒感染能夠破壞這些防御機(jī)能，它常常發(fā)生在細(xì)菌性肺炎發(fā)病前若干天。我國從50年代開始，對(duì)病毒性肺炎的研究工作成績卓著。但對(duì)細(xì)菌性肺炎還認(rèn)識(shí)不足。說明我國細(xì)菌性肺炎的確切發(fā)病情況和病原譜有待進(jìn)一步研究。小兒細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷問題值得重視?！驹\斷】早期金黃色葡萄球菌肺炎常不易認(rèn)識(shí)。起病急，肺炎癥狀迅速發(fā)展時(shí)可考慮本病。如近期有上呼吸道感染、皮膚小癤腫或乳母患乳腺炎的病史，可以協(xié)助診斷?！局委煷胧?本病的一般治療與支氣管肺炎相同。因病情多較嚴(yán)重，在早期疑為金黃色葡萄球菌肺炎時(shí)即應(yīng)給以積極治療控制感染。可用青霉素10萬～50萬U/（kg·d），肌注或靜滴。對(duì)耐青霉素G金葡菌肺炎，可用苯唑西林（P12）、鄰氯青霉素、甲氧西林、紅霉素、氯霉素、桿菌肽、利福平、萬古霉素、林可霉素等。此外可用頭孢菌素，其中第一代如頭孢唑啉、頭孢噻吩對(duì)耐藥金葡菌作用較第二代及第三代頭孢菌素強(qiáng)。前者可肌肉或靜脈給藥，劑量為每日20～30mg/kg，重癥可加量到50～100mg/kg；后者靜脈給藥每日50～150mg/kg。對(duì)耐甲氧西林金葡感染應(yīng)用萬古霉素及其新衍生物teicoplanin。一般在體溫正常后7天，大部分肺部體征消失時(shí)始可停用抗生素，療程至少3～4周。發(fā)展成膿胸或膿氣胸時(shí)，如膿液量少可采用反復(fù)胸腔穿刺抽膿治療；但多數(shù)患兒膿液增長快、粘稠度大而不易抽出，宜施行閉式引流術(shù)排放。胸腔內(nèi)注入抗生素的療效不肯定。【病因?qū)W】金黃色葡萄球菌肺炎: 是由金黃色葡萄球菌（一般為凝固酶陽性）所致的肺炎。由于濫用抗生素的結(jié)果，抗藥性金黃色葡萄球菌的菌株明顯增加，金黃色葡萄球菌感染也見增多。本病大多并發(fā)于葡萄球菌敗血癥，多見于幼嬰及新生兒，年長兒也可發(fā)生。以冬、春兩季上呼吸道感染發(fā)病率較高的季節(jié)多見。常在醫(yī)院內(nèi)或嬰兒室內(nèi)發(fā)生交叉感染引起流行。葡萄球菌能產(chǎn)生多種毒素和酶，如溶血素、葡萄球菌激酶、凝固酶等。一般認(rèn)為凝固酶和細(xì)菌毒性有一定關(guān)系，如為凝固酶陰性（如表皮葡萄球菌）則多為條件致病菌，很少引起嚴(yán)重疾病，但為醫(yī)院內(nèi)感染的常見細(xì)菌之一。對(duì)青霉素G耐藥金葡菌已成為全世界難題，80年代國內(nèi)外報(bào)道耐甲氧西林金葡菌，已成為院內(nèi)感染的主要病原。【病理改變】 金黃色葡萄球菌所致的原發(fā)性支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫為其特點(diǎn)。肺臟的胸膜表面覆蓋著一層較厚的纖維素性膿性分泌物。膿腫中有金黃色葡萄球菌、白細(xì)胞、紅細(xì)胞及壞死的組織碎片。胸膜下小膿腫破裂，則形成膿胸或膿氣胸。有時(shí)可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。若繼發(fā)于敗血癥之后，則除肺膿腫外，其它器官如皮下組織、骨髓、心、腎、腎上腺及腦都可發(fā)生膿腫?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀和體征 金黃色葡萄球菌肺炎常見于1歲以下的幼嬰。在出現(xiàn)1～2天上呼吸道感染或皮膚小膿皰數(shù)日至1周以后，突然出現(xiàn)高熱。年長兒大多有弛張性高熱，但新生兒則可低熱或無熱。肺炎發(fā)展迅速，表現(xiàn)呼吸和心率增速、呻吟、咳嗽、青紫等。有時(shí)可有猩紅熱樣皮疹及消化道癥狀，如嘔吐、腹瀉、腹脹（由于中毒性腸麻痹）等?；純菏人驘┰瓴话?，嚴(yán)重者可驚厥，中毒癥狀常較明顯，甚至呈休克狀態(tài)。肺部體征出現(xiàn)較早，早期呼吸音減低，有散在濕羅音。在發(fā)展過程中迅速出現(xiàn)肺膿腫，常為散在性小膿腫。膿胸及膿氣胸是本癥的特點(diǎn)。并發(fā)膿胸或膿氣胸時(shí)，叩診濁音、語顫及呼吸音減弱或消失。 2.X線檢查 ①臨床癥狀與胸片所見不一致。當(dāng)肺炎初起時(shí)，臨床癥狀已很重，而X線征象卻很少，僅表現(xiàn)為肺紋理重，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)小片浸潤影；當(dāng)臨床癥狀已趨明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，在胸片上卻可見明顯病變?nèi)绶文撃[和肺大泡等現(xiàn)象。②病變發(fā)展迅速，甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)，小片炎變就可發(fā)展成膿腫。③病程中，多合并小膿腫、膿氣胸、肺大泡。嚴(yán)重的還并發(fā)縱隔積氣、皮下氣腫及支氣管胸膜瘺。④胸片上病灶陰影持續(xù)時(shí)間較一般細(xì)菌性肺炎為長，在2個(gè)月左右陰影仍不能完全消失。【輔助檢查】白細(xì)胞一般高過15×109～30×109/L（15000～30000），中性粒細(xì)胞增高，白細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。半數(shù)幼嬰可減低到5×109/L（5000）以下，而中性粒細(xì)胞百分比仍較高。白細(xì)胞總數(shù)減低多示預(yù)后嚴(yán)重。C反應(yīng)蛋白增高。對(duì)氣管咳出或吸出物及胸腔穿刺抽出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)陽性者有診斷意義。【鑒別診斷】金葡菌肺炎須與下列疾病相鑒別：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或肺炎桿菌肺炎，原發(fā)性肺結(jié)核伴空洞形成或干酪性肺炎，氣管異物繼發(fā)肺膿腫及橫膈疝等。X線上表現(xiàn)的特點(diǎn)，如肺膿腫、大泡性肺氣腫及膿胸或膿氣胸等存在都可做為金葡肺炎診斷的根據(jù)；但須與其它細(xì)菌性肺炎所引起的膿胸及膿氣胸鑒別。因而病原學(xué)診斷十分重要?！绢A(yù)防】 除肺炎概述中所敘述的預(yù)防措施之外，必須重視幼托機(jī)構(gòu)居室的衛(wèi)生清潔，并應(yīng)及時(shí)檢查工作人員是否帶菌，帶菌者及時(shí)適當(dāng)處理?！绢A(yù)后】并發(fā)金葡腦膜炎和心包炎或嬰兒張力性氣胸則預(yù)后嚴(yán)重。病死率高達(dá)10%～20%。并發(fā)癥如膿胸、膿氣胸預(yù)后較好，治愈者長期隨訪無后遺肺功能障礙。 但是在臨床上就有不少的家長,當(dāng)孩子生病了不能及時(shí)的上醫(yī)院就診,都想自己購買一點(diǎn)藥孩子吃,致使病情加重,甚至出現(xiàn)有生命危險(xiǎn),金黃色葡萄球菌肺炎的病人更要引起重視,因?yàn)樗壮霈F(xiàn)肺大泡,肺膿腫,敗血癥等.2009年03月29日19153
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