一、兒童強(qiáng)迫癥的臨床特征與評估1903年，Pierre Janet 第一次描述了兒童強(qiáng)迫癥病例；國外報(bào)道，兒童和青少年強(qiáng)迫癥患病率為0.25%-4%；超過50%成年強(qiáng)迫癥患者成人自己病情首發(fā)于兒童青少年時(shí)期；兒童強(qiáng)迫癥平均發(fā)病年齡在9-12歲，10%起病于7歲以前；兒童期，強(qiáng)迫行為多于強(qiáng)迫觀念；遺傳、免疫因素涉及其發(fā)病機(jī)制。二、兒童常見的強(qiáng)迫癥狀兒童強(qiáng)迫癥患者通常與成人一樣會表現(xiàn)出強(qiáng)迫清潔、強(qiáng)迫計(jì)數(shù)、強(qiáng)迫性儀式動作、強(qiáng)迫檢查等行為。一般來說，兒童對自己的強(qiáng)迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過是刻板地重復(fù)這些行為而已。嚴(yán)重時(shí)會影響到患兒睡眠、社會交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個方面。替代性強(qiáng)迫行為和感應(yīng)性強(qiáng)迫行為是兒童強(qiáng)迫癥中較為特殊的強(qiáng)迫癥狀。替代性強(qiáng)迫行為：兒童不但自己有強(qiáng)迫行為，還要求他的父母或其他關(guān)系密切的親屬來完成他/她的強(qiáng)迫行為。如，反復(fù)地檢查、重復(fù)地洗滌等。有些年齡較低兒童自己強(qiáng)迫檢查并不嚴(yán)重，而代之讓父母或祖父母強(qiáng)迫地重復(fù)他/她想強(qiáng)迫的內(nèi)容，甚至總盯著或看著別人來完成強(qiáng)迫行為。感應(yīng)性強(qiáng)迫行為：有些兒童的強(qiáng)迫行為具有家庭感應(yīng)性，有些父親或母親和孩子出現(xiàn)同樣的強(qiáng)迫行為。多見強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫性儀式動作、強(qiáng)迫性洗滌等。主要見于過度依戀或過度溺愛的親子關(guān)系家庭，獨(dú)生子較多見。如，有些照料者（單親母親或祖母較多見）不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。在兒童正常發(fā)育階段，也會出現(xiàn)一些強(qiáng)迫現(xiàn)象，例如：不可克制地去碰觸周圍的一些東西，走路遇到路面有裂縫時(shí)就不自主地跳過去或總重復(fù)唱一首歌詞，上床脫衣服時(shí)，總有拍胸捶腿等習(xí)慣性動作，然而這些動作沒有痛苦感，也不影響孩子的日常生活，更不會因?yàn)椴豢煽酥贫a(chǎn)生焦慮，并且隨著時(shí)間的推移會自然消失，稱為正常的一過性強(qiáng)迫現(xiàn)象或稱為亞臨床強(qiáng)迫現(xiàn)象。三、鑒別兒童心理發(fā)展過程中會出現(xiàn)某些重復(fù)的活動，或許多兒童期的軀體和心理疾病也會出現(xiàn)強(qiáng)迫的癥狀，應(yīng)該注意鑒別：亞臨床強(qiáng)迫行為：兒童生長發(fā)育過程中常常會出現(xiàn)一些類似的強(qiáng)迫或儀式性的行為，如睡前儀式性地?cái)[放衣物等。這些行為并不引起持久性地?zé)?，沒有揮之不去的想法和行為，也不影響正常的發(fā)育；存在強(qiáng)迫癥狀的其他精神疾病：包括進(jìn)食障礙、抑郁障礙、兒童分離焦慮障礙、社交焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙、疑病障礙、孤獨(dú)譜系障礙、精神分裂癥和妄想性障礙等，以及表現(xiàn)為強(qiáng)迫行為性的抽動（例如，復(fù)雜性運(yùn)動和發(fā)聲抽動障礙）。四、共病：目前約68%～100%的兒童強(qiáng)迫癥存在共病。最常見的共患疾病是焦慮障礙，抽動障礙，注意缺陷/多動障礙。人格障礙會隨著年齡的增長而增多。嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥可能會存在兩個或多個并存的疾病。五、病程和預(yù)后強(qiáng)迫癥往往是一種慢性疾病。平均41%的患者疾病呈持續(xù)狀態(tài)，約60%的患者出現(xiàn)緩解或好轉(zhuǎn)。疾病嚴(yán)重者需要住院治療、早年發(fā)病、合并精神病性癥狀者病程更長。兒童強(qiáng)迫癥患者的病程研究表明，患者最嚴(yán)重的適應(yīng)困難是社會融合，培養(yǎng)年齡相適應(yīng)的獨(dú)立性和人際關(guān)系的發(fā)展較困難。但早期開始治療和持續(xù)治療都可以改善預(yù)后。因此，兒童強(qiáng)迫癥早期診斷很重要，及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委熆筛纳祁A(yù)后，減輕患者癥狀請?jiān)趯I(yè)的醫(yī)生的評估下確定診斷非常重要，請不要簡單地對號入座。參照《中國強(qiáng)迫癥防止指南》整理

關(guān)于這種病癥定義和癥狀強(qiáng)迫癥OCD是一種神經(jīng)精神疾病，以強(qiáng)迫性思維和強(qiáng)迫行為為主要臨床表現(xiàn)，其特點(diǎn)為有意識的強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，一些毫無意義、甚至違背自己意愿的想法或沖動反反復(fù)復(fù)侵入患者的日常生活，例如清潔、檢查、計(jì)數(shù)或囤積。這些行為是不理性的、令人痛苦的，而且極難克服。OCD是一種會持續(xù)一生的潛在致殘病癥。對于絕大部分人而言，OCD是一種需要終身管理的慢性疾病。對一部分人來說，OCD癥狀會產(chǎn)生極為嚴(yán)重的焦慮和痛苦。嚴(yán)重的OCD癥狀會非常耗時(shí)并且影響到一個人日常生活的所有方面，包括人際關(guān)系以及工作或?qū)W習(xí)的能力。診斷只有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療保健提供者才能診斷OCD患者。這種疾病的嚴(yán)重程度通常采用一種數(shù)字量表來衡量，該量表用于評估思維和行為對日常生活的影響。治療選擇概述OCD可以通過許多方法治療：認(rèn)知行為療法、藥物治療、以及手術(shù)治療。美敦力提供一種在藥物治療效果不佳的情況下采用的療法。認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法可包括接觸一種制造焦慮的情景，然后學(xué)習(xí)如何防止習(xí)慣性反應(yīng)。另一種方法是教導(dǎo)健康和有效的方式來應(yīng)對令人不安的想法。藥物療法采用選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRI）可能有助于治療OCD。SSRI可以幫助調(diào)節(jié)焦慮和強(qiáng)迫思維。手術(shù)損毀在嚴(yán)重的OCD病例中，建議進(jìn)行諸如內(nèi)囊前肢毀損術(shù)等手術(shù)。這種手術(shù)涉及將大腦的特定部位破壞。關(guān)于療法并非所有強(qiáng)迫癥*（OCD）都對藥物治療或認(rèn)知行為療法反應(yīng)良好。DBS療法可緩解慢性、嚴(yán)重、難治性O(shè)CD的部分癥狀。針對OCD的DBS療法靶向刺激與強(qiáng)迫癥相關(guān)的大腦核團(tuán)。工作原理DBS采用一種和心臟起搏器相似的手術(shù)植入醫(yī)療器械，傳輸嚴(yán)格控制的電刺激，刺激被發(fā)送至大腦內(nèi)核團(tuán)：內(nèi)囊前肢（AIC）。DBS可以治療OCD的癥狀。這不是一種治愈方法，并且即便治療之后有些癥狀仍會持續(xù)。如果刺激被中斷，癥狀可能會恢復(fù)。DBS系統(tǒng)DBS系統(tǒng)被植入身體內(nèi)，并且包含以下組件。導(dǎo)線是一組由保護(hù)性涂層覆蓋的細(xì)電線。它將治療信號傳遞至電極，后者將刺激傳輸至大腦。導(dǎo)線約4英寸長的部分被植入大腦內(nèi)。剩下的部分（約15英寸）則被植入頭皮皮膚之下。需要兩個導(dǎo)線。延長線是一組由保護(hù)性涂層覆蓋的細(xì)電線，用于連接導(dǎo)線與神經(jīng)刺激儀。延長線在耳后（或者醫(yī)生認(rèn)為的最佳放置位點(diǎn)）和導(dǎo)線線末端連接。導(dǎo)線和延長線的連接點(diǎn)被置于頭皮下。延長線的剩余部分被置于沿著頸部至上胸部區(qū)域的皮膚之下，并和神經(jīng)刺激儀連接。每個導(dǎo)線都有一組延長線。OCD治療需要一到兩臺神經(jīng)刺激儀。它們是DBS系統(tǒng)的電源。它們產(chǎn)生并控制治療刺激。每臺神經(jīng)刺激儀都被植入上胸部區(qū)域的皮膚之下。這些電脈沖通過延長線和導(dǎo)線被輸送至大腦內(nèi)的靶標(biāo)區(qū)域。您的臨床醫(yī)生可以通過無線方式調(diào)節(jié)脈沖來檢查或更改神經(jīng)刺激儀的設(shè)置。尋找合適的刺激水平一旦在手術(shù)后激活神經(jīng)刺激儀，您的臨床醫(yī)生可進(jìn)行編程來尋找能夠?qū)⒁嫣幾畲蠡?、同時(shí)最大限度減少副作用的刺激水平。臨床醫(yī)生利用一種編程裝置來對神經(jīng)刺激儀進(jìn)行無創(chuàng)調(diào)節(jié)。找到合適的刺激水平可能需要幾個月時(shí)間。您可以擁有一個控制器，可允許您打開和關(guān)閉系統(tǒng)、調(diào)整刺激、以及檢查電池情況，具體取決于所用的系統(tǒng)以及您的治療需求。神經(jīng)刺激儀電池的續(xù)航時(shí)間取決于設(shè)置。在電池耗完之前，可以通過手術(shù)更換神經(jīng)刺激儀，這種更換手術(shù)無需住院。導(dǎo)線和延長線通常無需更換。

“潔癖”就是對清潔的一種偏好，通俗的說就是對干凈的要求超過大多數(shù)人，喜歡清洗、打掃或者整理。愛干凈、講衛(wèi)生本來是一種良好的生活習(xí)慣，但過分注重清潔就不好了，就要高度懷疑是不是患上了強(qiáng)迫癥。 在強(qiáng)迫癥的諸多類型中，最常見的就是清潔強(qiáng)迫。大多數(shù)患有清潔強(qiáng)迫癥的人，對“臟”或“細(xì)菌”過分恐懼?；颊呖傉J(rèn)為自己的手、身體或碰觸到的物品是臟的或被污染的。他們習(xí)慣于重復(fù)同樣的清洗活動，比如洗手、換洗衣物、打掃房間等，或者在外面不碰觸任何物品，保持自己不被污染。有時(shí)，明明知道沒有必要，只是出于厭惡或恐懼腦海中出現(xiàn)的不干凈或被污染的念頭，試圖通過清洗來減輕或消除恐懼念頭帶來的焦慮。剛開始時(shí)，清洗行為會帶來安全感和輕松，但隨著不斷重復(fù) ，清洗行為會逐漸失控，患者明明知道清洗己沒必要，但無法停止，痛苦不堪。還有一部分患者可意識到自己的“潔癖”行為是過分的，會有意識克制，但往往陷入“強(qiáng)迫-反強(qiáng)迫”的糾結(jié)中。一小部分患者對自己的清潔行為完全沒有認(rèn)識，樂此不疲，大部分精力消耗在強(qiáng)迫清洗中，影響日常生活、工作和學(xué)習(xí)。

囤積強(qiáng)迫癥的中醫(yī)治療 在不停添置新東西的同時(shí)，人們還不舍得扔掉，他(她)們囤積的大量沒用的東西，有人甚至因此無法正常生活。心理學(xué)家說，這其實(shí)是一種心理疾病，學(xué)名叫強(qiáng)迫性囤積癥，俗稱"囤積狂"，從其詞源來看是指"無節(jié)制囤積的興趣"。 癥狀特征 1、不僅僅只是非常不愛清理雜物的懶漢，他(她)們對于自己所擁有的每一件物品均保持著非常強(qiáng)烈的感情，即使是那些看似使用時(shí)間最短暫的東西就像使用過的創(chuàng)可貼，他(她)們都不舍得丟棄。過分偏執(zhí)地將毫無用處甚至是腐爛變質(zhì)的物品收集起來的人就是囤積狂。 2、總是想方設(shè)法記住最初為什么要將它保留下來。當(dāng)一個強(qiáng)迫性囤積癥患者試圖決定將什么物品扔掉時(shí)，就好像是在經(jīng)歷一件非常痛苦的事情。囤積癥患者總想得太多。他(她)們在作決定前，會非常努力地搜尋記憶，設(shè)法回憶起所有與該物品相關(guān)的情況。這一番周折后，他(她)們才會努力作出決定。 從心理學(xué)的角度看，患者有收集癖好,他們需要大量收購或無法拋棄對別人看來價(jià)值不高或沒用的物件。由于囤積行為而有顯著的壓力，干擾或妨害到正常生活的運(yùn)作。"但女孩子愛買化妝品，愛買新衣服，其實(shí)不能算是強(qiáng)迫性囤積。"而強(qiáng)迫性的囤積，很大程度上是和"創(chuàng)傷心理"有關(guān)，比如無限制的購物，可能會是很多人自我宣泄情感的一種方式;而區(qū)分強(qiáng)迫癥和一般囤積最重要的一點(diǎn)，就是內(nèi)心是否有沖突，"有的人在囤貨之后，經(jīng)常會陷入懊惱當(dāng)中，經(jīng)常會自責(zé)，"可是卻總是控制不住地要去"囤"，這才算是有強(qiáng)迫癥傾向。 相關(guān)大腦區(qū)域 囤積狂大腦中的兩個部位較之正常人比較活躍，大腦的前額腦區(qū)底部與作決定和導(dǎo)致囤積狂以繁瑣的方式作出決定有關(guān)。同時(shí)，囤積狂大腦中搜尋與該對象有關(guān)的記憶的海馬狀突起也較為活躍。 影響 強(qiáng)迫性囤積癥患者通常有強(qiáng)烈的占有欲，即使是無關(guān)緊要的東西也舍不得丟掉，這些物品不僅壓縮了生活空間，而且會讓人產(chǎn)生諸多負(fù)面的情緒，久而久之，這些負(fù)面情緒會嚴(yán)重影響身心健康，使生活和工作陷入混亂，輕則引發(fā)心理障礙，重則誘發(fā)精神疾病，離潛伏或明顯的抑郁癥不遠(yuǎn)了。 治療 "囤積強(qiáng)迫癥"在進(jìn)行決定時(shí)往往會伴隨著焦慮情緒的出現(xiàn)，可以通過放松方法平穩(wěn)其情緒，并輔以認(rèn)知行為治療，幫助"囤積狂"做出決定。當(dāng)然也可以采取暴露療法，讓"囤積狂"反復(fù)扔掉一些東西。目前已知的唯一療法是經(jīng)常進(jìn)行揀選。 強(qiáng)迫癥即強(qiáng)迫性神經(jīng)癥是一種神經(jīng)官能癥，焦慮癥的一種?；加写瞬〉幕颊呖偸潜灰环N強(qiáng)迫思維所困擾?；颊咴谏钪蟹磸?fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為?；颊咦灾ν旰?，知道這樣是沒有必要的，甚至很痛苦，卻無法擺脫。 關(guān)于強(qiáng)迫癥的治療，假若較輕的話，要注意保持良好的心態(tài)，自我調(diào)節(jié)抑制。 2015年12月，荷蘭心理學(xué)家又發(fā)現(xiàn)了一種新型囤積強(qiáng)迫癥---數(shù)碼囤積癖。 主要癥狀 這名患者每天都拍攝1000多張照片，認(rèn)為等到未來科技更加進(jìn)步時(shí)，這些照片遲早有派上用場的一天。這樣做讓他沒有足夠時(shí)間睡覺、做家務(wù)，也不能出門放松，總感到灰心喪氣。心理學(xué)家經(jīng)過評估后認(rèn)為，男子的癥狀屬于囤積強(qiáng)迫癥的一種，必須加以治療。 心理學(xué)家也說，普通人不必緊張，硬盤里存滿亂七八糟東西從來都想不起清理不算是病。 在生活中由于各自的生活環(huán)境不同，不與外界進(jìn)行共同或者長期的局限在自己的觀念和內(nèi)心世界中往往就會造成強(qiáng)迫癥的出現(xiàn)，而囤積性強(qiáng)迫癥就是其中的一種，那么怎么治療呢？ 1、紙條提醒 患者可以在辦公桌醒目的位置上貼一張紙條，上面要寫到“我已經(jīng)做得很棒了！很好了！”，時(shí)時(shí)提醒自己，事事不要太過完美。 2、自我統(tǒng)計(jì) 給自己做一個統(tǒng)計(jì)表格，查看一下自己每天在哪些方法還存在強(qiáng)迫行為，記錄重復(fù)的次數(shù)。同時(shí)還要給自己設(shè)立目標(biāo)，要求自己要逐漸減少強(qiáng)迫次數(shù)。 3、制想法 制想法是一種用來打斷強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫情緒和強(qiáng)迫意向的自控方式。比如用一個定時(shí)鬧鐘，讓它每隔一段時(shí)間響一次，當(dāng)鬧鐘響起時(shí)，就要對鬧鐘大聲的喊停。多次做到后，就要把鬧鐘改成正常聲音、微弱聲音，直到僅在內(nèi)心說停的時(shí)候，強(qiáng)迫表現(xiàn)就會被驅(qū)除。 根據(jù)臨證表現(xiàn)應(yīng)屬于中醫(yī)的心悸，郁證，心病范疇。中醫(yī)認(rèn)為：本病多因素體氣血虧虛，情志內(nèi)傷，肝氣抑郁，條達(dá)疏泄失司，氣機(jī)不調(diào)，升降失司，脾失健運(yùn)，生化健運(yùn)不足，漸進(jìn)氣血虧虛，心神失主，痰瘀內(nèi)阻，膽虛決斷失職，氣郁化火，久則傷心，擾亂心神，心神不寧，神明無主而成。 中醫(yī)治療囤積強(qiáng)迫癥的方法主要根據(jù)患者的癥狀與表現(xiàn)來進(jìn)行對癥治療，提倡治療與調(diào)節(jié)相結(jié)合的綜合療法。在疏肝、補(bǔ)腎、健胃、利肺的同時(shí)還能起到安神，調(diào)理氣血，平衡陰陽的作用。此外，中醫(yī)的調(diào)節(jié)治療法在加強(qiáng)人體免疫力，改善人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，提高肌體活力等方面也能起到意想不到的效果。 囤積強(qiáng)迫癥的辨證治療方法 攘熱擾心 癥狀：心煩意亂，坐臥不寧，夜寐多驚，性急多言，頭昏頭痛，口干口苦;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清熱滌痰，寧心安神。 方藥：清熱定心湯。黃連10克，黃芩12克，黃柏12克，梔子12克，天竺黃12克，僵蠶12克，蘇子12克，法半夏12克，陳皮12克，茯苓12克，炙甘草10克，膽南星12克，竹茹12克，酸棗仁15克，炙遠(yuǎn)志12克，龍膽草10克，水煎服。清心丸、定心丸口服。 陰虛內(nèi)熱 癥狀：多疑驚悸，少寐多夢，欲食不能食，欲臥不能臥，欲行不能行，口苦尿黃;舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法滋陰涼血，清熱安神。 方藥：涼血定心湯。水牛角10克，元參12克，拳參12克，紫草12克，百合12克，生地20克，知母12克，山藥12克，茯苓12克，炒棗仁20克，炙甘草10克，丹皮12克，赤芍12克，黃柏12克，五味子12克，水煎服。涼血丸、珍珠丸口服。 痰熱內(nèi)擾 癥狀：心煩意亂，坐臥不寧，夜寐多夢，性急多語，頭痛頭暈，口苦口干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法清心安神，豁痰開竅。 方藥：清心安神湯。黃連10克，法半夏12克，竹葉12克，竹茹12克，枳實(shí)15克，陳皮12克，膽南星15克，茯苓15克，黃芩10克，梔子10克，天竺黃12克，全瓜蔞20克，公英12克，虎杖12克，琥珀6克，羚羊粉1克，遠(yuǎn)志15克，酸棗仁30克，珍珠母30克，石菖蒲15克，水煎服。重樓丸、珠珀丸口服。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成

強(qiáng)迫性窮思竭慮是強(qiáng)迫性思維的一種表現(xiàn)形式，臨床上比較常見，是指患者對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象或一些毫無現(xiàn)實(shí)意義的問題去尋根究底、反復(fù)思索，明知缺乏現(xiàn)實(shí)意義，沒有必要，但又不能自我控制，總是無休止地思考下去。如反復(fù)思考“為什么每天是24小時(shí)？”“為什么1加1等于2，而不等于3？”。盡管患者的邏輯性推理正常，也知道沒有必要深究，但無法克制。通常強(qiáng)迫性窮思竭慮這個癥狀會讓患者感到欲罷不能，以致食不甘味、臥不安眠、無法解脫。

01 作者曾經(jīng)在“禪療四部曲”之《做自己的旁觀者》一書中開辟了一節(jié)內(nèi)容叫“誰是健康/正常人呢”，有一段話是如此寫的：從個人“存在性”角度看，一個所謂“沒有焦慮”、“社會適應(yīng)良好”的正常人遠(yuǎn)沒有一個所謂人類價(jià)值意義上的精神疾病/心理障礙患者來得健康。前者以放棄“自我”的“存在”來成為別人期望的樣子，所有真正的個體性與自由全部喪失。而精神疾病/心理障礙患者則可被看作在爭奪“自我”的戰(zhàn)斗中不準(zhǔn)備徹底投降的人。盡管他挽救個人“自我”的努力并未成功，也未有效地表達(dá)出“自我”，卻借助精神疾病/心理障礙的癥狀和遁入虛擬的生活尋求拯救。 這就是說，精神疾病/心理障礙是“自我”的一種防御方式，只是這是一種無效的方式而已。02 同樣的，作者在“禪療四部曲”中還反復(fù)論述一個主題：精神疾病/心理障礙與死亡恐懼的關(guān)系。經(jīng)常在著作中表述一種觀點(diǎn)，那就是：心理疾病是抵擋死亡的最后一道防線。 很多人對此不解，不時(shí)有人問：包醫(yī)生，為什么在你眼中，養(yǎng)生問題、健康問題、對待疾病態(tài)度問題、心理障礙問題，權(quán)力、金錢、性癮、賭博、工作狂等問題，都源自于死亡恐懼呢？ 是的，在存在主義心理治療者的眼中，這些問題的確與死亡問題高度相關(guān)。下文對此進(jìn)行簡要的介紹。031、精神病、恐懼癥與死亡恐懼的關(guān)系 有很多精神病患者，他們整天想象著自己在和某些邪惡勢力做斗爭，認(rèn)為自己有用某種魔法或其它超越常人的特殊能力，或者感覺自己身兼某種偉大的任務(wù)，是“救世主”，承擔(dān)著維護(hù)世界和平的重任，等等。有時(shí)，他們一方面感受到自己無所不能，比世界上的偉人還偉大；另一方面，他們又整日生活在恐懼中，生怕被壞抓走后殺死。 在深度心理治療者看來，很多這些精神病患者焦慮的源頭來自于對死亡的高度恐懼，只是在外的表象顯得與死亡無關(guān)而已。例如，恐懼癥患者會害怕某種特定的事物，而這一事物在普通人面前卻根本感覺不到任何值得恐懼之處。 為什么這么說呢？ 其實(shí)道理很簡單，因?yàn)樗劳龈緹o法控制。誰都知道，人類在死神來臨時(shí)根本無力抗拒，精神病患者當(dāng)然也深知這一點(diǎn)。因此，他們把對死亡的恐懼轉(zhuǎn)化成了一種可以被控制的恐懼。如害怕蜘蛛、蛇等常見的，可以控制與躲避的對象。當(dāng)然，這種轉(zhuǎn)化是在無意識中發(fā)生的。2、強(qiáng)迫癥與死亡恐懼的關(guān)系 從心理衛(wèi)生科臨床可以觀察到，許多與死亡恐懼相關(guān)聯(lián)的強(qiáng)迫癥狀往往開始于懼怕死亡和與死亡關(guān)系密切的一些情境如醫(yī)院太平間、殯儀館和葬禮等，并可能在后來的發(fā)展過程中牽連到更多的相近情境，如花圈店、醫(yī)院急診科和ICU等，成為具有病理意義的典型的強(qiáng)迫癥狀。 有些強(qiáng)迫癥狀表面看起來并非與死亡結(jié)局直接關(guān)聯(lián)的內(nèi)容，如擔(dān)心沾染可能有毒有害的物品或物質(zhì)，一方面盡可能回避可能發(fā)生沾染的機(jī)會，另一方面則在發(fā)生可能的沾染時(shí)，立刻采取相應(yīng)的“清潔”措施。有患者在乘坐公交車后擔(dān)心衣服被他人身上的致病污物沾染，下車回家后立即更換外衣并長時(shí)間洗澡，力求洗凈可能受到沾染的身體各部位。同時(shí)還會細(xì)致洗滌每件衣服，甚至丟棄其認(rèn)為受污嚴(yán)重的外衣。然而，心理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)了這類強(qiáng)迫與死亡恐懼的高度相關(guān)性。德國學(xué)者魯?shù)罓柗驓W肯曾經(jīng)做過一個心理學(xué)實(shí)驗(yàn)。他把強(qiáng)迫洗手者分成兩組，第一組成員被要求在紙上寫一寫關(guān)于死亡的看法，第二組成員則被要求寫一寫自己平時(shí)的癥狀。當(dāng)他們寫完后，才發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)者的惡作劇：因?yàn)樗麄兯褂玫匿摴P被事先動了手腳，只要一寫字，手上就會沾染墨汁。然后，實(shí)驗(yàn)者告訴他們可以去旁邊的洗手池洗手，在他們洗手的過程中，實(shí)驗(yàn)者讓工作人員記下他們洗手所花費(fèi)的時(shí)間。統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，第一組成員的洗手時(shí)間是第二組成員的2倍以上。這表明，強(qiáng)迫癥患者也一直在把對死亡的恐懼轉(zhuǎn)化為一些他可以逃避的事物上，如細(xì)菌、病毒或化學(xué)污染物等等。還有的強(qiáng)迫癥狀與死亡之間似乎無實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)，但患者以“自以為是”的邏輯自行建立起來某種奇特的關(guān)聯(lián)，然后再回避這種風(fēng)險(xiǎn)。例如有患者擔(dān)心自己的某些物品擺放可能違犯了某種“禁忌”，會導(dǎo)致某種也是患者“自以為是”認(rèn)定的災(zāi)難性結(jié)果，所以一定要將違背“規(guī)則”擺放的物品按照其“自以為是”的規(guī)則擺放好。 這些線索在精神分析學(xué)家眼中依然可以嗅出強(qiáng)迫者潛意識中“死亡恐懼”的氣息。3、焦慮癥者與死亡恐懼的關(guān)系根據(jù)臨床表現(xiàn)以及前面的論述，對于驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮、健康焦慮與死亡恐懼的關(guān)系，這是容易理解的。那社交焦慮與死亡恐懼有沒有關(guān)系呢？答案是肯定的。因?yàn)?，社交焦慮癥和人的自尊有很大關(guān)系，這類患者往往是極度自卑，在與人交往時(shí)生怕說錯話被人嘲笑，所以他們在社會交往中會戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，唯唯諾諾。在深度心理分析學(xué)家眼中，自尊與死亡關(guān)系密切，低自尊者死亡恐懼的程度相對強(qiáng)烈。 4、抑郁癥、自殺者與死亡恐懼的關(guān)系在存在主義心理學(xué)家看來，抑郁癥患者往往比普通人更加質(zhì)疑活著的價(jià)值和意義，他們也會更容易被死亡恐懼的陰影所籠罩。有人或許會提出反對意見，抑郁癥者不是經(jīng)常想以自殺來結(jié)束生命嗎？這是“不怕死”啊，怎么會是死亡恐懼呢？心理衛(wèi)生科的臨床現(xiàn)象告訴我們，許多企圖自殺者認(rèn)為活著所遭受的心理或生理痛苦過于強(qiáng)烈，只有死亡才是最終的解脫。而且，為了克服本能的束縛，一些人在自殺之前會服用過量的酒精、藥物來麻醉自己，這樣才能具備自殺的勇氣。在企圖自殺的抑郁癥者中，不乏這樣的表述：“既然我們無論如何也擺脫不了死，那么何苦還要堅(jiān)持活下去呢？”所以說，從根本上說，自殺的行為是因?yàn)槲覀兣滤?，這個觀點(diǎn)看似矛盾，卻提示了真實(shí)的情況。換句話說就是，人們之所以自殺，是因?yàn)樗麑?shí)在等不及死亡的來臨了，或者說實(shí)在受不了死亡恐懼的折磨。5、失眠與死亡恐懼的關(guān)系作者在《做自己的旁觀者》這部著作中曾經(jīng)寫道：在希臘神話中，死神塔納托斯與睡神修普諾斯是孿生兄弟。我們民間也有一句口頭語叫“睡得跟死了似的”。心理衛(wèi)生科的臨床經(jīng)驗(yàn)可以告訴我們，許多失眠癥者（尤其是入睡困難者）的潛意識認(rèn)為睡眠是危險(xiǎn)的。正如下面這則西方禱告詞所反映：我現(xiàn)在躺下來睡覺，愿主保佑我的靈魂；若我在醒來前死去，愿主帶來我的靈魂。6、成癮者與死亡恐懼的關(guān)系從心理衛(wèi)生科的臨床現(xiàn)象中可以看到，在死亡恐懼之下，即便有很多人沒有選擇死亡，他也可能會采用酒精、毒品、賭博、游戲，甚至藥物來麻醉自己，使自己暫時(shí)喪失自我意識。許多成癮者表示，如此他可以克服恐懼、減少痛苦，讓自己充滿力量。心理學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，在這些個體的內(nèi)心深處，他們往往認(rèn)為自己活的沒有意義和價(jià)值，而且，越是不知道如何生活的人，他們對于酒精和麻醉藥物的依賴性越大。也就是說，從深度心理學(xué)的角度說，他們在用這些成癮物品暫時(shí)的“對抗”死亡。國外有位研究者曾經(jīng)邀請一些經(jīng)常吸煙的人進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，并把他們分成兩組，帶進(jìn)兩個大客廳中，并且給他們每人10支香煙。不過，兩個客廳的吸煙者需要思考不同的問題，一個是關(guān)于死亡的，另一個則關(guān)于疼痛的。一段時(shí)間后，研究者讓工作人員統(tǒng)計(jì)兩個大廳者的平均吸煙量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)思考死亡問題的那批人平均每人抽了8支煙，而思考疼痛問題的那批人平均只抽了3根煙。同類研究在賭博及其它成癮中均有類似發(fā)現(xiàn)。03總之，不管哪一種精神疾病/心理障礙，都或多或少和死亡恐懼有關(guān)系。如果您希望進(jìn)一步了解健康、疾病、心理障礙與死亡的關(guān)系，以及學(xué)習(xí)如何療愈，可以去閱讀包祖曉博士的著作“禪療四部曲”（分別為《與自己和解》《喚醒自愈力》《做自己的旁觀者》《過禪意人生》）

強(qiáng)迫思維是以刻板形式進(jìn)入患者頭腦中的反復(fù)出現(xiàn)的持久的觀念、沖動、表象?；颊叩捏w驗(yàn)往往是一種感覺，比如：想、思考、仿佛看見、念頭等等。思維的內(nèi)容可以是日常生活事情，也可以是非常荒謬的理論，甚至是毫無意義的知識等。但是有一個很重要的特點(diǎn)，就是患者都認(rèn)為思維內(nèi)容是自己頭腦中的，不是別人強(qiáng)加給自己的。

2019年強(qiáng)迫癥藥物治療流程更新：哈佛南岸計(jì)劃之精神藥理學(xué)規(guī)范（PAPHSS）| 指南共識強(qiáng)迫癥（OCD）是一種常見的慢性精神障礙，嚴(yán)重?fù)p害患者的社會功能及生活質(zhì)量，全球終生患病率為1.6%，男女無顯著差異。強(qiáng)迫癥的求治行為常存在延遲，對轉(zhuǎn)歸造成不利影響，而有效的藥物治療可以改善患者的生活質(zhì)量。強(qiáng)迫癥的常用治療手段包括認(rèn)知行為治療（可作為一線治療，尤其是存在突出強(qiáng)迫行為者）、藥物治療及兩者聯(lián)用。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）為強(qiáng)迫癥的一線治療藥物，但僅有40%-60%的患者治療有效，進(jìn)而可能需要增效治療手段。在這一背景下，基于循證學(xué)證據(jù)制定強(qiáng)迫癥藥物治療流程，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。背景介紹2012年，哈佛南岸計(jì)劃之精神藥理學(xué)規(guī)范（PAPHSS）首次發(fā)布強(qiáng)迫癥藥物治療流程。鑒于近年來新的循證學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，PAPHSS工作組再次檢索相關(guān)文獻(xiàn)，聚焦于2012年后發(fā)表的可能支持或改變原治療推薦的新研究及新綜述，并最終形成2019版強(qiáng)迫癥藥物治療流程，全文發(fā)表于11月Psychiatry Research。與PAPHSS近期更新的雙相抑郁藥物治療流程類似，新版強(qiáng)迫癥藥物治療流程同樣以治療節(jié)點(diǎn)（Node）為基礎(chǔ)，共包括7個節(jié)點(diǎn)，主要推薦如下：▲ SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）為強(qiáng)迫癥的一線治療藥物。應(yīng)首先使用通常意義上的抗抑郁劑量，此后如有需要再使用高劑量。▲ 血藥濃度檢測有助于評估治療不依從及快代謝現(xiàn)象，并進(jìn)行相應(yīng)的處理?！?如果試用第二種一線SSRI（或氯米帕明）療效仍不足，可考慮聯(lián)用第二代抗精神病藥（SGA）、某些新穎的增效藥物（如美金剛）或經(jīng)顱磁刺激增效治療（TMS）?！?對于難治性患者，治療手段包括腦深部電刺激（DBS）及內(nèi)囊毀損術(shù)。治療流程圖（點(diǎn)擊圖片可放大）治療節(jié)點(diǎn)節(jié)點(diǎn)1：確診強(qiáng)迫癥自DSM-IV問世以來，強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化微乎其微，而絕大部分針對強(qiáng)迫癥藥物治療的研究都在DSM-IV時(shí)代（1994-2013年）開展。因此可以推測，這些研究的發(fā)現(xiàn)也可應(yīng)用于滿足DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)迫癥患者。確診強(qiáng)迫癥后，還需考慮共病及其他一些重要情況，詳見下文（節(jié)點(diǎn)7之后）。節(jié)點(diǎn)2：開始SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）治療確診強(qiáng)迫癥后，下一步即應(yīng)開始SSRI治療，包括氟西汀、氟伏沙明或舍曲林，治療8-12周。這三種藥物均已獲得美國食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療強(qiáng)迫癥，被視為一線藥物。具體而言：▲ 氟西汀：20、40、60mg/d在12-13周終點(diǎn)時(shí)均有效，但高劑量療效更優(yōu)。下文將詳細(xì)討論這一問題?！?氟伏沙明：100-300mg/d有效。氟伏沙明是美國首個獲批治療強(qiáng)迫癥的SSRI，因而常被認(rèn)為在治療強(qiáng)迫癥方面優(yōu)于其他SSRI，但事實(shí)上并無療效更優(yōu)的證據(jù)。該藥可抑制CYP1A2、2C9、C219及3A4，藥物相互作用需重視。▲ 舍曲林：50、100、200mg針對強(qiáng)迫癥狀同等有效。一項(xiàng)為期80周的長期研究的雙盲期內(nèi)，舍曲林相比于安慰劑可有效預(yù)防因復(fù)發(fā)/療效不足停藥（9% vs. 24%）及癥狀急性惡化（12% vs. 35%）。▲ 帕羅西?。和瑯荧@得FDA批準(zhǔn)用于治療強(qiáng)迫癥，但并不推薦作為一線藥物，原因在于副作用較多，包括體重增加、鎮(zhèn)靜及便秘。藥物相互作用、停藥癥狀及妊娠安全性也需留意?！?西酞普蘭及艾司西酞普蘭：未獲得FDA批準(zhǔn)治療強(qiáng)迫癥，但其實(shí)有效。兩種藥物均存在QTc間期延長的顧慮，建議避免用于治療強(qiáng)迫癥，因?yàn)榛颊叱Ｐ枰褂幂^高劑量。簡言之，舍曲林、氟西汀及氟伏沙明可作為治療強(qiáng)迫癥的一線SSRI。然而，此類藥物也有很多副作用，最令人困擾的可能是性功能障礙，且這一副作用常不能隨時(shí)間推移而改善。有必要評估強(qiáng)迫癥狀的改善是藥物帶來的，還是與其他原因相關(guān)：證據(jù)顯示，安慰劑治療強(qiáng)迫癥的有效率可達(dá)46%。一些證據(jù)顯示，針對強(qiáng)迫癥患者，使用較治療抑郁時(shí)更高的劑量（以及治療更長時(shí)間）有望得到更好的療效。然而早在二十多年前，強(qiáng)迫癥專家共識工作組已推薦首先使用適中的劑量，并且只在評估后增加劑量。這一建議目前看來仍是合理的。Tollefson等開展的研究中，氟西汀20、40、60mg/d在治療最初的3周內(nèi)與安慰劑療效幾乎旗鼓相當(dāng)；第5周，所有劑量的療效均開始優(yōu)于安慰劑；大約第7周時(shí)，60mg的療效開始略優(yōu)于40mg。因此可以建議，為避免不必要的加量及相關(guān)不良反應(yīng)，若療效不足，醫(yī)生應(yīng)等待至少7周后再在中等劑量的基礎(chǔ)上加量。使用中等劑量的SSRI治療后，患者可能出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：療效理想，僅部分有效，無效：▲ 如果療效理想，則維持治療至少1-2年，隨后可考慮減停藥物，以評估病情改善是否來自安慰劑效應(yīng)。過早停藥可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的升高。▲ 如果僅部分有效或無效，下一步可考慮檢測血藥濃度，以評估是否存在治療不依從或快代謝。7%的白種人和3%的其他種族個體可能是某些SSRI的超快代謝者，此時(shí)基因檢測有指導(dǎo)意義。治療強(qiáng)迫癥時(shí)，SSRI尚無血藥窗，但實(shí)驗(yàn)室可提供與具體劑量相對應(yīng)的常見血藥濃度范圍，供臨床參考。確定患者對治療依從后，下一步可考慮加量（若可耐受）至FDA推薦治療強(qiáng)迫癥的最高劑量，如氟西汀80mg/d，氟伏沙明300mg/d，舍曲林200mg/d，治療8-12周，并再次檢測血藥濃度。一項(xiàng)meta分析顯示，相比于低劑量，高劑量及中劑量SSRI改善強(qiáng)迫癥狀的療效分別僅提高9%和7%，因此對于加量后療效的期待應(yīng)更現(xiàn)實(shí)，并與潛在風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡。其他抗抑郁藥？安非他酮、曲唑酮、文拉法辛及度洛西汀均有治療強(qiáng)迫癥的研究證據(jù)，但尚不足以支持其在治療流程中優(yōu)先考慮?！?米氮平：屬于雙重神經(jīng)遞質(zhì)抗抑郁藥，性功能副作用較SSRI及SNRI少，且鎮(zhèn)靜效應(yīng)有助于治療焦慮和失眠。有證據(jù)顯示，盡管不能改善SSRI針對強(qiáng)迫癥狀的最終療效，但該藥似乎可以加快SSRI的起效速度?？紤]到SSRI起效之慢，米氮平的這一特點(diǎn)可能很受歡迎，但需要付出體重增加等副作用的代價(jià)。目前尚不能推薦常規(guī)聯(lián)用米氮平治療強(qiáng)迫癥，但臨床中或可向患者解釋利弊及背后的證據(jù)，供患者評估。節(jié)點(diǎn)3：嘗試使用另一種一線SSRI，或氯米帕明若患者使用第一種SSRI療效不足，下一步推薦嘗試另一種一線SSRI（氟西汀、氟伏沙明、舍曲林），或三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明。氯米帕明可有效治療強(qiáng)迫癥，并且是美國第一種獲批治療強(qiáng)迫癥的藥物（氟伏沙明為第一種SSRI）。有meta分析顯示，氯米帕明治療強(qiáng)迫癥的療效略優(yōu)于SSRI，但藥物間的直接比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異；此外，早期研究可能納入了一些對氯米帕明反應(yīng)奇佳的患者。為更快起效，氯米帕明還曾靜脈給藥，這一操作主要見于歐洲。鑒于氯米帕明的副作用較SSRI更多，尤其是癲癇發(fā)作、心臟毒性、體重增加、抗膽堿能副作用、特別嚴(yán)重的性功能障礙、過量致死等，故總體傾向于先換用SSRI。然而，第一種SSRI治療失敗后，多少患者使用第二種SSRI治療有效，包括與其他治療策略（如增效治療）相比孰優(yōu)孰劣，目前尚缺乏來自對照研究的證據(jù)；強(qiáng)迫癥專家共識工作組估計(jì)，這一比例為40%。SSRI對神經(jīng)遞質(zhì)活動的影響或多或少存在差異，如一些抑郁癥患者更換SSRI后可能有效，且聯(lián)用增效藥物（如第二代抗精神病藥）治療強(qiáng)迫癥的副作用可能超過換用另一種SSRI。與第一種SSRI治療時(shí)類似，第二種SSRI的治療轉(zhuǎn)歸包括療效理想、僅部分有效、無效；此時(shí)仍應(yīng)檢測血藥濃度。然而與節(jié)點(diǎn)2不同的是，此時(shí)可考慮超量使用SSRI：證據(jù)顯示，舍曲林200mg/d治療無效的患者有可能從更高劑量的治療中獲益，但這些研究未提供加量前的舍曲林血藥濃度。如果常用劑量耐受性良好，加量似乎是合理的；考慮到節(jié)點(diǎn)4中使用第二代抗精神病藥增效可能造成一系列安全性問題，而獲益卻相對有限，節(jié)點(diǎn)3中患者超量使用SSRI似乎是安全且可能有效的選擇。其他抗抑郁藥？▲ 文拉法辛：證據(jù)顯示，文拉法辛的療效與第二種SSRI相當(dāng)，但該藥副作用更多，如高血壓（尤其是高劑量時(shí)）及消化道不適，過量致死風(fēng)險(xiǎn)也更高。節(jié)點(diǎn)4：聯(lián)用第二代抗精神病藥增效治療如果第二種SSRI治療僅部分有效，此時(shí)可考慮換用第三種SSRI或氯米帕明，或聯(lián)用其他藥物增效。最后一種手段研究最多，并獲得了一些陽性結(jié)果，尤其是第二代抗精神病藥中的阿立哌唑及利培酮。聯(lián)用抗精神病藥后，約三分之一的患者癥狀顯著改善。短期獲益方面，利培酮（0.5mg/d）及阿立哌唑（10mg/d或可能更低）證據(jù)最多。一項(xiàng)納入5項(xiàng)小規(guī)模研究的meta分析中，相比于安慰劑，低劑量利培酮增效組患者的YBOCS總分平均下降3.9分，優(yōu)勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，獲得顯著改善的需治數(shù)（NNT）為4.65。針對兩項(xiàng)研究的匯總分析顯示，阿立哌唑增效組與安慰劑的YBOCS減分差為6.3分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床意義。然而，第二代抗精神病藥增效治療組中，有50%的患者體重指數(shù)增加超過10%，而安慰劑組的這一比例僅為15.2%；前一組受試者的空腹血糖也更高。這些風(fēng)險(xiǎn)需要加以考慮。此外，增效治療的獲益似乎在第4周即進(jìn)入平臺期；如果使用阿立哌唑或利培酮增效抗強(qiáng)迫，使用時(shí)間不應(yīng)超過4周，且不同時(shí)使用其他干預(yù)手段，以確定其療效。如果4周時(shí)判定有效，則應(yīng)進(jìn)一步討論長期使用抗精神病藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，以及規(guī)律監(jiān)測體重、血糖、血脂的必要性。還有一項(xiàng)單盲研究頭對頭比較了利培酮及阿立哌唑增效抗強(qiáng)迫的效果，結(jié)果顯示利培酮的有效率高于阿立哌唑。研究中，使用高劑量舍曲林、氟西汀或帕羅西汀治療12周后強(qiáng)迫癥狀改善不顯著（YBOCS減分＜35%）的患者使用阿立哌唑（15mg/d）或利培酮（3mg/d）增效治療。8周后，兩組患者的YBOCS總分均顯著改善，利培酮組有效（YBOCS減分≥35%）率更高（72.2% vs. 50%），但長期不良反應(yīng)也更嚴(yán)重，包括體重增加、鎮(zhèn)靜、錐體外系反應(yīng)，以及高催乳素血癥相關(guān)問題（如停經(jīng)和性功能障礙）。值得注意的是，大部分有關(guān)第二代抗精神病藥增效抗強(qiáng)迫的治療僅為期8-12周，而強(qiáng)迫癥本身呈慢性、復(fù)發(fā)-緩解的模式，這一點(diǎn)需要考慮。例如，一項(xiàng)長期開放標(biāo)簽研究結(jié)果并不支持在SSRI基礎(chǔ)上聯(lián)用第二代抗精神病藥增效抗強(qiáng)迫的有效性。聯(lián)用其他抗精神病藥及氯米帕明？一項(xiàng)研究中，在SSRI的基礎(chǔ)上聯(lián)用喹硫平增效抗強(qiáng)迫，療效事實(shí)上反而不及聯(lián)用安慰劑。其他研究者也未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用喹硫平及奧氮平有效的證據(jù)。一些醫(yī)生報(bào)告稱聯(lián)用氯米帕明有效，但證據(jù)并不支持這一印象。一些研究顯示，氟哌啶醇增效抗強(qiáng)迫可能有效，但由于遲發(fā)性運(yùn)動障礙等長期副作用而不推薦使用。節(jié)點(diǎn)5：聯(lián)用新穎的增效藥物主要包括美金剛、利魯唑、托吡酯、N-乙酰半胱氨酸、拉莫三嗪、氯胺酮等，其中美金剛似乎尤其有潛力。由于證據(jù)有限，這些藥物在治療流程中的優(yōu)先級位居第二代抗精神病藥之后，但也有上升至節(jié)點(diǎn)4的希望。將這些藥物與抗精神病藥同時(shí)加以介紹可能是合理的——除氯胺酮（可能也包括托吡酯）之外，大部分此類藥物的副作用均較第二代抗精神病藥更少。考慮到這些藥物的證據(jù)尚有限，相關(guān)研究證據(jù)詳見原文（見文末文獻(xiàn)索引），本文略。節(jié)點(diǎn)6：無創(chuàng)物理治療若第二代抗精神病藥及其他增效藥物無效，下一步可考慮經(jīng)顱磁刺激（TMS）。該治療的優(yōu)先級也可提升至節(jié)點(diǎn)5，因?yàn)橄啾扔谶M(jìn)一步增加藥物數(shù)量，一些患者可能更傾向于接受物理治療。近期一項(xiàng)納入了15項(xiàng)隨機(jī)對照研究的meta分析中，研究者比較了TMS與偽刺激增效抗強(qiáng)迫的效果；大部分研究中，TMS的作用位點(diǎn)為背外側(cè)前額葉皮質(zhì)。結(jié)果顯示，活性治療組患者的強(qiáng)迫癥狀改善優(yōu)于偽刺激組，但這一優(yōu)勢的臨床意義存疑（YBOCS減分差僅為2.94分）。另據(jù)媒體報(bào)道，Brainsway旗下「Deep」TMS系統(tǒng)向FDA提交了新的研究數(shù)據(jù)：該研究共納入了100名強(qiáng)迫癥患者，活性治療組患者的有效（YBOCS較基線減分≥30%）率為38%，而偽刺激組僅為11%。2018年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)該系統(tǒng)上市，每次治療持續(xù)25分鐘，每周5次，一個療程為6周，治療花費(fèi)超過1萬美元。值得注意的是，該研究在每次治療前設(shè)置了一個很短的環(huán)節(jié)——要求受試者想象自己的強(qiáng)迫思維及行為，相當(dāng)于將認(rèn)知進(jìn)程與磁刺激結(jié)合在了一起。上文提到的meta分析中，15項(xiàng)研究中無一設(shè)置此環(huán)節(jié)，提示其可能與更好的療效有關(guān)。目前尚不清楚這一昂貴的治療手段在本治療流程中是否擁有位置，以及是否需要長期使用以維持療效。若強(qiáng)迫癥患者共病嚴(yán)重的、抗抑郁藥治療無效的抑郁，可考慮電休克治療。節(jié)點(diǎn)7：神經(jīng)外科手術(shù)最后，腦深部電刺激（DBS）及外科手術(shù)可有效治療嚴(yán)重的難治性強(qiáng)迫癥，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)階段。一項(xiàng)納入了31項(xiàng)研究的meta分析顯示，接受DBS治療后，患者的YBOCS總分下降了45.1%，60%的患者達(dá)到了治療有效標(biāo)準(zhǔn)（YBOCS總分下降≥35%）。其中，治療有效者的起病年齡顯著大于無效者（17.1±7.9歲 vs. 13.7±6.9歲），且報(bào)告性/宗教相關(guān)強(qiáng)迫癥狀的比例更高（33% vs. 0%）。大部分治療有效者的生活質(zhì)量也顯著改善。相比而言，DBS的副作用較神經(jīng)外科手術(shù)少。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照研究探討了伽馬刀內(nèi)囊前肢毀損術(shù)針對難治性強(qiáng)迫癥患者的療效。術(shù)后12個月，活性治療組的8名患者中有2人達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，定義為YBOCS總分下降≥35%且臨床總體印象-改善量表（CGI-I）評分為「改善」或「顯著改善」，而偽治療組的8名患者無一達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后24個月，活性治療組中又有3名患者達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。此外，4名首先接受偽治療、后接受活性治療的患者中，有2人在24個月內(nèi)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。因此，12名接受活性治療的患者中，共7人治療有效（58.3%）。開放標(biāo)簽研究中，這一術(shù)式針對嚴(yán)重難治性強(qiáng)迫癥患者的有效率在55%以上。長期隨訪（術(shù)后平均10.9年）中，內(nèi)囊毀損術(shù)也有效減輕了患者的強(qiáng)迫癥狀，但不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)很高，包括執(zhí)行功能受損、淡漠及脫抑制，尤其是那些放射劑量較高或接受多次外科操作的患者。（點(diǎn)擊圖片可放大）【共病及其他重要情況】結(jié)語本治療流程對現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，旨在為強(qiáng)迫癥的臨床管理提供指導(dǎo)。本流程強(qiáng)調(diào)了SSRI足量足療程治療的重要性，包括在聯(lián)用增效藥物或開展物理治療前檢測血藥濃度，以避免過早開展這些證據(jù)相對較少且更容易出現(xiàn)副作用的治療。然而，強(qiáng)迫癥的治療仍是臨床一大難題，其病理生理學(xué)、遺傳學(xué)及神經(jīng)生物學(xué)有待進(jìn)一步探討，以改進(jìn)未來的治療流程。

隨著醫(yī)學(xué)知識的普及，很多精神疾病被大眾認(rèn)識，但因?yàn)閷窦膊〉牧私獠蛔阋约熬窦膊』颊咛赜械牟u感使就診率低、識別欠佳。 強(qiáng)迫癥作為十大致殘疾病之一，以強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫動作為核心癥狀，強(qiáng)迫思維表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)而持久存在的想法、沖動或意向，強(qiáng)迫動作則為反復(fù)出現(xiàn)的行為或精神活動。 強(qiáng)迫癥臨床表現(xiàn)豐富多樣，初步正確識別強(qiáng)迫癥癥狀表現(xiàn)是強(qiáng)迫癥疾病治療和預(yù)后的核心要點(diǎn)之一。 強(qiáng)迫思維的臨床特征是害怕和不確定的痛苦體驗(yàn)，或者有不正確或不完美的不適感強(qiáng)迫思維是常以刻板形式反復(fù)侵入患者頭腦中的觀念、表象或活動思維，往往令人痛苦，內(nèi)容常常是暴力性的、或是猥褻、或是危及生命的等等。 常見的類型包括： 1)強(qiáng)迫性窮思竭慮：對一些常見事情或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根問底，自知毫無意義，但無法自控。 2)強(qiáng)迫懷疑：對自己做過的事的可靠性存在懷疑，反復(fù)檢查、核對。 3)強(qiáng)迫聯(lián)想：腦中出現(xiàn)一個觀念，便不由自主聯(lián)想到另一個觀念。 4)強(qiáng)迫回憶：不由自主的反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫。 5)強(qiáng)迫意向（強(qiáng)迫沖動）：患者體會到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動要去做某種違背自己意愿的事。 強(qiáng)迫行為是對強(qiáng)迫觀念的典型反應(yīng)，通常能減少不安，但是以被迫或嚴(yán)苛的方式完成，這種行為包括檢查、清洗、復(fù)述、回避、追求完美和小心翼翼等常見的類型包括： 1)強(qiáng)迫檢查：多為緩解強(qiáng)迫懷疑而引起的焦慮而采取的措施。如反復(fù)檢查門窗煤氣是否關(guān)好等； 2)強(qiáng)迫洗滌：多是源于”怕受污染”這一強(qiáng)迫觀念而反復(fù)洗手、洗衣服消毒家具等。 3)強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：患者通過默念以寫數(shù)字，重復(fù)一些數(shù)字或者回避一些數(shù)字而尋求安全。 4)強(qiáng)迫行儀式動作：對于對抗某種強(qiáng)迫觀念所引起的焦慮逐漸發(fā)展起來的。 5)強(qiáng)迫性詢問或陳述：常常不信自己，為消除疑慮帶給自己的焦慮，常反復(fù)詢問他人以獲得解釋和保證。 6)要求對稱和一致的強(qiáng)迫行為：對于一些毫無意義的動作或行為有強(qiáng)烈的要求對稱一致的意愿，若沒達(dá)到，則會強(qiáng)烈焦慮不安。 7)強(qiáng)迫性遲緩：有些患者因極度的緩慢而痛苦，與其他癥狀不成比例。 那么懷疑得了強(qiáng)迫癥，該如何正確就醫(yī)呢？作為患者本人，在初步了解強(qiáng)迫癥核心癥狀后，首先應(yīng)先問自己： ①是否符合診斷？即：是否在大多數(shù)日子里存在強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫動作？ ②是否明顯引起痛苦或妨礙活動？ 若均符合，應(yīng)拋開心理負(fù)擔(dān)，拋開病恥感，及時(shí)到正規(guī)精神科或臨床心理科門診就診，接受系統(tǒng)的藥物和心理治療； 若是并沒有引起明顯痛苦或妨礙活動，或事件上并未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但這些強(qiáng)迫癥狀對自己造成了一定的影響和干擾，仍建議精神科門診就診，在未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，精神科會針對強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度不同給予治療指導(dǎo)以便幫助其克服因強(qiáng)迫動作和強(qiáng)迫思維引起的焦慮、痛苦、抑郁等不適。 作為家屬，當(dāng)了解強(qiáng)迫癥的基本知識后，懷疑身邊人得了強(qiáng)迫癥，應(yīng)嘗試規(guī)勸其入正規(guī)精神科門診就診，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是所有疾病尤其精神科疾病良好預(yù)后的重要保障，試圖消除患者本身的病恥感，講解疾病的危害性和可愈性，通過藥物治療和心理治療兩種手段可以有效控制疾病發(fā)生發(fā)展，解除患者痛苦。 親人的規(guī)勸，往往是患者正確就醫(yī)的良好助推劑。 適當(dāng)了解強(qiáng)迫癥癥狀表現(xiàn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)對識別強(qiáng)迫癥有巨大作用，在初步識別后，懷疑得了強(qiáng)迫癥，建議及時(shí)正規(guī)精神科門診就診，有助于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。