強(qiáng)迫性意象多為聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)意象，表現(xiàn)為出現(xiàn)在腦海里面的聲音或景象，臨床上與精神分裂癥的幻聽(tīng)幻視不易鑒別，有如下特點(diǎn)：1、癥狀是自發(fā)性的，但非自愿自主，是一種不自主的呈現(xiàn)。2、聲音或景象出現(xiàn)在腦海里面。（注：精神分裂癥的幻聽(tīng)多出現(xiàn)在客觀空間，通常就像是我們面對(duì)面講話那樣逼真，在患者看來(lái)完全是真實(shí)的，并深信不疑，病人的情緒和行為受幻聽(tīng)支配和控制。）3、聲音可為自己的或他人的，可以是言語(yǔ)性，也可以是非言語(yǔ)性的。表現(xiàn)為腦內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)音樂(lè)或歌聲的強(qiáng)迫癥還比較常見(jiàn)，如果是景象，可為靜態(tài)的或動(dòng)態(tài)的。4、有的是似曾聽(tīng)到過(guò)的聲音、經(jīng)歷過(guò)的場(chǎng)面、或看見(jiàn)過(guò)的景象反復(fù)在腦海中再現(xiàn)，但也有不是這樣的。5、內(nèi)容多重復(fù)，令人厭惡、生氣或恐懼，可導(dǎo)致明顯的焦慮和煩惱。6、癥狀通常在某種場(chǎng)合下產(chǎn)生或加重，有的人在做自己特別在乎的工作或?qū)W習(xí)時(shí)出現(xiàn)癥狀，有的人卻是在休息沒(méi)事可做的時(shí)候出現(xiàn)癥狀；有的孩子在學(xué)校時(shí)有癥狀，回家就沒(méi)有。7、轉(zhuǎn)移注意力通?？闪畎Y狀暫時(shí)減輕或短暫消失。8、可伴有其他焦慮或強(qiáng)迫癥狀。9、患者采取一些措施中和或?qū)拱Y狀，以緩解焦慮，表現(xiàn)為強(qiáng)迫行為（例如，有一位女患者，在醫(yī)院做護(hù)士工作，產(chǎn)后生病，當(dāng)她腦海中反復(fù)出現(xiàn)病人死亡場(chǎng)面的“演播”時(shí)，就雙手做出一些打叉的動(dòng)作，以象征消掉不吉利。醫(yī)生如果不深入詢問(wèn)，很容易將患者這類行為判定為“怪異行為”而將其診斷為精神分裂癥，余金龍）。還有些患者采取一些措施來(lái)逃避癥狀，例如，孩子拒絕上學(xué)等。10、若患者年齡小，癥狀常不典型，又因年齡小對(duì)強(qiáng)迫性意象難以準(zhǔn)確描述，則更易與精神分裂癥的幻聽(tīng)幻視相混淆。11、部分患者有自知力，部分患者自知力不全，個(gè)別患者沒(méi)自知力；部分患者有反強(qiáng)迫，部分沒(méi)有。12、盡管有些強(qiáng)迫癥患者的行為很離奇古怪，但其人格還是整合的，醫(yī)生能感受到病人的感受。13、在病因方面，性格特征及社會(huì)文化家庭等外在因素起的作用相對(duì)要大一些，常有強(qiáng)迫癥或焦慮障礙較常見(jiàn)的性格特征，如神經(jīng)質(zhì)、追求完美等。14、強(qiáng)迫癥狀背后的潛意識(shí)意義可能較幻聽(tīng)幻視要明顯。15、抗抑郁藥物治療有效或部分有效，也可能沒(méi)效，因?yàn)橹委熓欠裼行н€受其它多種因素的影響。16、心理治療或家庭治療強(qiáng)迫性意象相對(duì)精神分裂癥的幻聽(tīng)幻視要重要些。17、強(qiáng)迫性意象與精神分裂癥的假性幻聽(tīng)幻視在形式上極為相似，醫(yī)生只有結(jié)合以上特點(diǎn)去詳細(xì)深入的檢查和觀察才能鑒別，如強(qiáng)迫性意象的內(nèi)容多重復(fù)等。注：以上個(gè)人臨床體會(huì)，都未必正確，僅供參考，余金龍參考文章：是不是幻聽(tīng)？

有很多病人或家屬詢問(wèn)醫(yī)生，我（或家人）有潔癖怎么辦？我想在這里談一下潔癖和強(qiáng)迫癥的關(guān)系。 絕大多數(shù)人都喜歡干凈，包括我。人都喜歡自己穿著衣物整潔漂亮、干凈如新，希望家庭客廳干凈、臥室干凈、辦公室干凈，這是人的好的衛(wèi)生習(xí)慣，是人類文明進(jìn)步的結(jié)果。講衛(wèi)生，少得病，是人的素質(zhì)提高的基本體現(xiàn)。以前人們說(shuō)：“不干不凈，吃了沒(méi)病”，是沒(méi)有衛(wèi)生條件—溫飽尚未解決，何談衛(wèi)生！ 可是，社會(huì)在進(jìn)步、在發(fā)展?，F(xiàn)在，哪怕是農(nóng)村，也不會(huì)或者很少有人再說(shuō)：“不干不凈，吃了沒(méi)病”，當(dāng)然，也不會(huì)這樣做。因?yàn)橹v衛(wèi)生已經(jīng)是講文明的一般要求了。 但是，衛(wèi)生講究是應(yīng)該有限度的、合適的、合理的。飯前便后洗一下手，完全正常。而有些人因?yàn)閾?dān)心摸了一下并不是真正臟的東西東西，手臟了，或者是看到一個(gè)臟東西（或者自己認(rèn)為的臟東西：如寵物狗），就使勁洗手，每天洗手達(dá)到2個(gè)小時(shí)，甚至更多，半天半天地洗手，不擇晝夜的洗，不洗就感覺(jué)心里很難受；洗干凈的衣服，自己放好了，別人動(dòng)一動(dòng)位置，就要重新再洗，一洗1到2小時(shí)，每天花在洗衣服上的時(shí)間就要4—5小時(shí)。這些人不洗心中難受，心里十分明白、知道不對(duì)，想對(duì)抗，對(duì)抗不了，或者對(duì)抗心里就更難受，這樣的情況就不是正常情況，而是精神心理疾病——強(qiáng)迫行為。 強(qiáng)迫行為需要藥物治療。并且需要精神心理科專業(yè)醫(yī)生必要時(shí)心理治療配合，才能獲得較好療效。一般來(lái)說(shuō)，早期，即病人常常開(kāi)始只有強(qiáng)迫觀念而沒(méi)有強(qiáng)迫行為、癥狀輕微時(shí)，治療效果較好。強(qiáng)迫行為嚴(yán)重的病人，藥物治療，療效起效一般很慢，常常需要服藥一個(gè)月、兩個(gè)月才起效，所以，不能操之過(guò)急。急于治愈而經(jīng)常更換藥物，效果就不會(huì)滿意。就如同重大戰(zhàn)役、攻城略地，打打停停，東打一槍，西打一槍，只是游擊，而不頑強(qiáng)進(jìn)攻，決不會(huì)取得攻城或者攻堅(jiān)戰(zhàn)爭(zhēng)的勝利。戰(zhàn)爭(zhēng)勝利還是需要大兵團(tuán)決戰(zhàn)，血戰(zhàn)到底，才能分出勝負(fù)。強(qiáng)迫癥治療也是這個(gè)道理，需要堅(jiān)持2個(gè)月、半年，甚至有許多病人一年以上才會(huì)取得較為滿意的效果。 具體的藥物劑量，參見(jiàn)我的文章：談強(qiáng)迫癥的治療。

患者：謝謝您的回復(fù)，可是我覺(jué)得這樣太累了，不光是電腦刪除的東西，就是電視上的一個(gè)演員名字，還有別的無(wú)關(guān)緊要的東西我都要記下來(lái)，一旦沒(méi)記住，自己提前就擔(dān)心了，害怕那種感覺(jué)又來(lái)襲擊我，那種感覺(jué)太可怕了，就像有一次，單位來(lái)了一位打聽(tīng)事的人，后來(lái)走了，單位同事說(shuō)她長(zhǎng)的挺好看，我就沒(méi)看清她長(zhǎng)的什么樣子，突然心里特別恐慌，因?yàn)槲覀兌疾恢浪钦l(shuí)，我就感覺(jué)不可能再看見(jiàn)她長(zhǎng)的有多漂亮了，心里跳的很快，坐立不安，真想大聲呼救，后來(lái)我去了休息室，就一直控制自己的情緒，才有所好轉(zhuǎn)，別人不會(huì)這樣，她們一定會(huì)想沒(méi)看見(jiàn)就沒(méi)看見(jiàn)，可我不是，我很苦惱，您能再回復(fù)我一下嗎？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心理科楊樂(lè)金：和你本身的性格有關(guān)系，如果你的這種痛苦影響了你的生活和工作，我建議你到心理門(mén)診治療?；颊撸簵钺t(yī)生，您說(shuō)我這種情況屬于急性焦慮癥、驚恐障礙嗎？山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心理科楊樂(lè)金：考慮是強(qiáng)迫癥狀引起，首先你對(duì)上述想法是存在阻抗的，即明知道不合理，控制不住去想，且極力去控制這種想法的產(chǎn)生，從而造成情緒上的焦慮狀態(tài)，驚恐發(fā)作的診斷前提是在沒(méi)有任何明確誘因下產(chǎn)生，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，伴有植物神經(jīng)功能改變的表現(xiàn)，一個(gè)月內(nèi)發(fā)作3次或首次發(fā)作后繼發(fā)焦慮持續(xù)1月。你的每次發(fā)作都是有明確誘因的，且你的焦慮癥狀多是繼發(fā)于你的強(qiáng)迫觀念之后，所以個(gè)人考慮強(qiáng)迫可能性大。希望對(duì)你有幫助。焦慮癥并不是頑疾，可以完全治療康復(fù)，焦慮多來(lái)源于1、性格因素，自身的不安全感，2、外界環(huán)境高張力，3、視物角度偏頗，過(guò)度關(guān)注消極因素等。治療一般分為三個(gè)過(guò)程：治療早期需要藥物控制你的癥狀，如一些苯二氮卓類的，起效迅速，但是不建議長(zhǎng)期應(yīng)用，會(huì)產(chǎn)生依賴，新型抗焦慮藥物，如SNRI類或NaSS類都效果好，但是起效需要一定時(shí)間，中期心理治療，主要是完善性格，糾正不合理念頭，規(guī)律生活，后期行為塑造，鞏固治療。另中草藥在焦慮癥的治療中也起到非常重要的作用，多表現(xiàn)為起始應(yīng)用效果理想，中長(zhǎng)期效果欠佳，具體機(jī)制不明。

山東省精神衛(wèi)生中心心理咨詢科張伯全：十分鐘咨詢時(shí)間太短。余光恐懼看似癥狀單一，簡(jiǎn)單，其實(shí)反映的問(wèn)題也許不簡(jiǎn)單。 即可能有心理因素，也可能有習(xí)慣或長(zhǎng)時(shí)間固定的過(guò)分認(rèn)真‘刻板的方式。森田治療“順其自然”的治療方式有效，但是 不加控制的看，尤其是看是為了解除焦慮不安，反而成了放任自流。過(guò)分的控制不看，也可導(dǎo)致看后后悔等心理，而可能導(dǎo)致更想看。治療的核心是減弱余光看與控制不看的心理沖突，看也可以，不看也可以，關(guān)鍵是不過(guò)分矛盾。 急于求成控制余光強(qiáng)迫，或 企圖找到快速有效的靈丹妙藥或方式，反而徒勞，有的的人試圖手術(shù)，有的人試圖特效藥，有的人設(shè)法逃避常常......往往事與愿違。 建議系統(tǒng)心理咨詢與心理治療，必要時(shí)合并抗焦慮藥物治療。 住早日回到不在意余光的感覺(jué)，想怎么看就怎么看！

患者： 因?yàn)榈暨^(guò)一個(gè)東西引起了我的強(qiáng)迫癥，反反復(fù)復(fù)地檢查，不會(huì)放掉每一張寫(xiě)了字的紙。我希望醫(yī)生用催眠術(shù)幫我回憶出我那東西掉哪里了，這樣我的強(qiáng)迫癥不就能治愈了嗎?北京回龍觀醫(yī)院精神科邸曉蘭： 強(qiáng)迫癥患者最初的起病都會(huì)有一個(gè)自己非常介意的事件成為誘因，但并非消除掉這個(gè)誘因強(qiáng)迫癥就可以灰飛煙滅，永遠(yuǎn)治愈，因?yàn)槟莻€(gè)事件只是“壓垮駱駝的最后一根稻草”。 實(shí)際上，無(wú)論抑郁癥也好、強(qiáng)迫癥也好、精神分裂癥也好，都是腦發(fā)育過(guò)程中的缺陷造成的，是先天性的不足。由于基因的異常，導(dǎo)致一些腦內(nèi)的神經(jīng)環(huán)路缺陷、神經(jīng)細(xì)胞突觸數(shù)目不足、神經(jīng)髓鞘發(fā)育不全等，這是患病的基礎(chǔ)。而這些先天的缺陷在后天的腦成熟過(guò)程中可以獲得一些修復(fù)、再發(fā)育，彌補(bǔ)或替代先天的不足。如果替代得好，人的一生就可以不出現(xiàn)癥狀，只是將基因向下一代再遺傳；如果后天環(huán)境不好，屢屢遇到壓力、營(yíng)養(yǎng)缺陷或感染等，使得后天的彌補(bǔ)替代功能不足，最終會(huì)在一件看似微“誘因”的小事上，像扳機(jī)一樣，使疾病暴發(fā)，出現(xiàn)各種各樣的精神癥狀。生病是自我失代償后的結(jié)果。 所以，你的病不是找回那件東西就能好，只能靠有效的藥物或物理治療來(lái)替代那些已經(jīng)失代償?shù)纳窠?jīng)功能。而且，這樣的治療肯定需要的時(shí)間要以年來(lái)計(jì)，甚至需要終生服藥。因?yàn)橐坏┩５粲行У乃幬锘蚱渌委煼椒?，調(diào)整好的平衡再次被打亂，癥狀就復(fù)發(fā)了。每經(jīng)歷一次復(fù)發(fā)，相對(duì)就更難以重新恢復(fù)平衡。 因此，建議您還是按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的治療規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)的以藥物為主的治療，這樣才能獲得恢復(fù)正常的機(jī)會(huì)。催眠術(shù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)科學(xué)的驗(yàn)證，不好說(shuō)它的療效，碰巧了會(huì)有效，可這樣的“好運(yùn)”有不可被復(fù)制性。

1. 什么是強(qiáng)迫癥？強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。2. 強(qiáng)迫癥有哪些表現(xiàn)？多在無(wú)明顯誘因下緩慢起病。其基本癥狀為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫行為?？梢砸环N為主，也可為幾種癥狀兼而有之。常見(jiàn)的表現(xiàn)形式如下：（一）強(qiáng)迫觀念1．強(qiáng)迫思想患者腦中常反復(fù)的想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個(gè)篤信宗教的人，腦中反復(fù)想著一些淫猥或?yàn)^神的詞句。2．強(qiáng)迫性窮思竭慮患者對(duì)一些常見(jiàn)的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根究底，自知毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義，但不能自控。如反復(fù)思考“究竟是先有雞還是先有蛋？”“人為什么要吃飯而不吃草？”。3．強(qiáng)迫懷疑患者對(duì)自己所做過(guò)的事的可靠性表示懷疑，需要反復(fù)檢查、核對(duì)。如門(mén)窗是否關(guān)好，錢(qián)物是否點(diǎn)清等，而病人自己能意識(shí)到事情已做好，只是不放心而已。4．強(qiáng)迫聯(lián)想病人腦子里出現(xiàn)一個(gè)觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句，而大多是對(duì)立性質(zhì)的，此時(shí)叫強(qiáng)迫性對(duì)立思維。如想起“和平”，馬上就聯(lián)想到戰(zhàn)爭(zhēng)等。5．強(qiáng)迫回憶病人意識(shí)中不由自主的反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過(guò)的事情，無(wú)法擺脫，感到苦惱。6．強(qiáng)迫意向病人體會(huì)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)，因患者知道這種沖動(dòng)是非理性的、荒謬的，故努力克制，但內(nèi)心沖動(dòng)無(wú)法擺脫。如看到電插頭就想去摸，看到異性就想擁抱等。（二）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為 1．強(qiáng)迫檢查多為減輕強(qiáng)迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現(xiàn)為反復(fù)檢查門(mén)窗、煤氣是否關(guān)好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯(cuò)等，嚴(yán)重者檢查數(shù)十遍還不放心。2．強(qiáng)迫洗滌多源于怕受污染這一強(qiáng)迫觀念而表現(xiàn)反復(fù)洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，自知沒(méi)有必要，但控制不住。3．強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作通常是為了對(duì)抗某種強(qiáng)迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來(lái)的。如一位學(xué)生開(kāi)始出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念時(shí)便搖頭對(duì)抗，果然有效，但好景不長(zhǎng)，搖頭不能抵抗強(qiáng)迫觀念，于是就增加一項(xiàng)手拍桌子的動(dòng)作，此法開(kāi)始有效，但效力逐漸下降，于是病人又增加一項(xiàng)跺腳的動(dòng)作以加強(qiáng)對(duì)抗作用。久而久之，病人即發(fā)展了一套復(fù)雜的儀式化程序：先搖幾下頭，接著拍幾下桌子，然后跺腳……。4．強(qiáng)迫詢問(wèn)強(qiáng)迫癥患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮給自己帶來(lái)的焦慮，常反復(fù)詢問(wèn)他人（尤其是家人），以獲得解釋與保證。5．強(qiáng)迫緩慢臨床少見(jiàn)。這些病人可能否認(rèn)有任何強(qiáng)迫觀念，緩慢的動(dòng)機(jī)是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精確、對(duì)稱為目標(biāo)，所以常常失敗，因而增加時(shí)間。3. 強(qiáng)迫癥如何治療？1．心理治療目的是使患者對(duì)自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病有正確客觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)激處理方法，增強(qiáng)自信，以減輕其不確定感；不好高騖遠(yuǎn)，不過(guò)分精益求精，以減輕其不完美感。同時(shí)要教育其親屬同事，對(duì)患者既不姑息遷就，也不矯枉過(guò)正，鼓勵(lì)患者積極從事有益的文體活動(dòng)，使其逐漸從強(qiáng)迫的境地中解脫出來(lái)。行為治療、認(rèn)知治療、精神分析治療均可用于強(qiáng)迫癥。系統(tǒng)脫敏療法可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時(shí)間。對(duì)藥物治療無(wú)效者也可試用厭惡療法。心理治療的具體方法參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。2．藥物治療氯米帕明最為常用。常用劑量150mg～300mg/d，分2次服，一般2～3周開(kāi)始顯效。一定要從小劑量開(kāi)始，4～6周左右無(wú)效者可考慮改用或合用其他藥物，治療時(shí)間不宜短于6個(gè)月，部分患者需長(zhǎng)期用藥。SSRIs類的氟西汀等也可用于治療強(qiáng)迫癥，效果與三環(huán)類相當(dāng)，且副作用較少。此外，對(duì)伴有嚴(yán)重焦慮情緒者可合并苯二氮卓類藥物；對(duì)難治性強(qiáng)迫癥，可合用卡馬西平或丙戊酸鈉等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會(huì)取得一定療效。

關(guān)鍵詞：精神科門(mén)診就診藥物治療心理疾病有效嗎？精神狀態(tài)可以用藥物進(jìn)行改變和調(diào)整，不仔細(xì)思考會(huì)認(rèn)為這是不可能的，一般人會(huì)認(rèn)為這不可能，一般初學(xué)醫(yī)的人也這么想，現(xiàn)在綜合科許多醫(yī)師也會(huì)這么想，他們對(duì)精神科藥物感到很陌生，甚至有些害怕，更不敢應(yīng)用。藥物治療心理疾病應(yīng)該說(shuō)是有效的，但是，藥物的有效性對(duì)每個(gè)患者可能有不同，有的效果明顯，有的效果不是很明顯，有的很快起效，有的幾個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間才起效......心理疾病是自我調(diào)節(jié)還是來(lái)精神科就診？許多人在自己情緒等出問(wèn)題的時(shí)候首先會(huì)想到自己去調(diào)節(jié)，部分可以調(diào)節(jié)好，也有調(diào)節(jié)不好的，就較長(zhǎng)時(shí)間忍受痛苦，直到某天到精神科或內(nèi)科就診（許多人對(duì)精神疾病有忌諱，有什么問(wèn)題總先去內(nèi)科之類）。調(diào)節(jié)是可以的，如進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)、旅游，各種放松訓(xùn)練，靜養(yǎng)亦很好。調(diào)節(jié)不過(guò)來(lái)，超過(guò)1月(每個(gè)人不一樣，有的人超過(guò)1周可能就難以忍受)，或痛苦感重，或明顯影響工作、生活，需盡快就診。許多患重性精神疾病（精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等）的病人對(duì)自我的覺(jué)察力大部分消失了，不認(rèn)為自己有病，多須家人幫助其就診，他們有時(shí)是被強(qiáng)制送入院的。主要用藥物治療還是用心理治療？患者來(lái)院以后現(xiàn)在最多的是用藥物進(jìn)行治療，大腦是個(gè)器官，調(diào)節(jié)這個(gè)器官的藥物亦越來(lái)越多了。廣義的心理治療門(mén)診、病房也都在進(jìn)行，專門(mén)的心理治療需要預(yù)約。住院害怕影響不好，心理疾病門(mén)診治療行嗎？不少患精神疾病的病人可在門(mén)診治療中獲益，這些病人多對(duì)疾病有自知力（對(duì)自身疾病有所認(rèn)識(shí)、體察），即使沒(méi)有自知力，但愿意服從治療，并且家人能夠很好管理他們。門(mén)診治療對(duì)病人來(lái)說(shuō)有許多方便，如在家中生活條件較好，也自由許多,特別在名譽(yù)上不會(huì)給患者造成很大的傷害。一些病人在門(mén)診治療中療效不理想，其后選擇了住院，住院二、三月亦未見(jiàn)效，這些病人屬相對(duì)難治，解決辦法是尋找新的治療思路?？撮T(mén)診時(shí)如何選擇大夫？一般找大夫都是找臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，樂(lè)于積極思考的大夫。在門(mén)診看一個(gè)大夫一段時(shí)間后效果不理想，可以換個(gè)大夫，實(shí)際是換換治療思路，曾經(jīng)接聽(tīng)一個(gè)咨詢電話，一個(gè)病人服一種抗抑郁藥一年多了無(wú)效，為他看病的大夫仍叫她繼續(xù)服該藥，遇這種情況本人建議她換個(gè)大夫就診，而此類情況發(fā)生的一個(gè)可能原因是此人對(duì)某某大夫存在迷信，見(jiàn)了大夫說(shuō)到病情可能會(huì)說(shuō)“還好”之類的話。許多精神病人治療后很胖，這是怎么一回事？精神科許多藥物都可引起患者肥胖。臨床精神科醫(yī)師的一個(gè)重要任務(wù)是對(duì)患者藥物副作用的處理，如氯氮平引起的嗜睡、乏力、肥胖、流口水、便秘、血脂血糖的升高等，它們嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能、生活質(zhì)量，一些病人在把氯氮平換成奧氮平后嗜睡消失了，精神癥狀穩(wěn)定，部分人參加了工作。減少氯氮平用量，加用一定量的阿立哌唑，可能有助于減輕患者的肥胖等，同時(shí)保持精神狀態(tài)的穩(wěn)定。一個(gè)患抑郁癥的女學(xué)生服用帕羅西汀后抑郁改善，但一直有些煩躁、軀體不適，因?yàn)榭挂钟粲行Вt(yī)生未給她換藥，亦未作其它處理，7個(gè)月后患者就診于另外一位大夫，給她換用了西酞普蘭，其煩躁等消失，情緒穩(wěn)定，患者感到一下輕松許多?；颊咦陨碜钅荏w會(huì)對(duì)藥物副作用的處理的重大意義。患者復(fù)診時(shí)主動(dòng)描述自己的情況，大夫認(rèn)真識(shí)別，積極處理，這樣作用在病人身體上的藥物副作用就會(huì)減少許多。

在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患病以及患者家屬：“強(qiáng)迫癥能治好嗎，都怎么治療呀？”一般情況下，我們會(huì)將藥物治療、心理治療和物理治療相結(jié)合進(jìn)行治療的，單純的心理或者藥物治療一般很難達(dá)到我們想要的療效和效果。心理治療在早期介入能夠有效的控制強(qiáng)迫癥的癥狀蔓延，讓患者減少痛苦。隨著疾病的進(jìn)展強(qiáng)迫癥的藥物治療就需要考慮。一 藥物治療：1、首選藥物氯丙咪嗪150～300mg/d 分2次服 小劑量開(kāi)始以逐漸加量 一般在達(dá)到治療劑量2～3周后開(kāi)始顯效 治療時(shí)間不少于3～6個(gè)月2、五羥色胺再攝取阻滯劑如舍曲林100mg-200mg等對(duì)該病有較好的效果，但是治療劑量要大于抗抑郁的劑量，療程要長(zhǎng)一些。3、苯二氮蕈類對(duì)強(qiáng)迫伴有嚴(yán)重焦慮者可合并使用，但是使用時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)每一般不超過(guò)二十天。強(qiáng)迫癥是一種非常隱蔽的心理疾患，其發(fā)病時(shí)間可以長(zhǎng)達(dá)7年左右。要避免出現(xiàn)這類心理問(wèn)題，就要關(guān)注人在各個(gè)成長(zhǎng)階段的心理發(fā)展情況，既要發(fā)展智力因素，也要發(fā)展非智力因素，既要注重理性思維的訓(xùn)練，也要注重非理性思維的培養(yǎng)，保持心理發(fā)展的平衡。二 認(rèn)知行為治療；暴露和反應(yīng)預(yù)防是治療強(qiáng)迫障礙的有效的行為治療方法。暴露療法是使患者面對(duì)引起焦慮的物品和環(huán)境；反應(yīng)預(yù)防要求患者推遲、減少甚至放棄能減輕焦慮的行為，如縮短洗手時(shí)間，減少洗手頻度，甚至放棄洗手。對(duì)于多數(shù)強(qiáng)迫障礙患者，藥物與心理治療同時(shí)或相繼進(jìn)行均比單獨(dú)使用任一種治療的效果要好。而且認(rèn)知行為治療也可在維持治療中發(fā)揮作用。三 其他軀體治療；其他軀體治療方法包括對(duì)患者靜脈滴注氯米帕明，部分患者采用電休克治療或經(jīng)顱電刺激治療可能有一定效果；對(duì)因鏈球菌感染而加重的強(qiáng)迫障礙患兒使用血漿置換和免疫球蛋白；對(duì)于嚴(yán)重功能受損的難治性強(qiáng)迫障礙可慎重選擇深部腦刺激等進(jìn)行治療。

(一)、強(qiáng)迫癥合并抑郁抑郁癥居強(qiáng)迫癥合并疾病之首，占48.8%，可以是輕性抑郁也可以是重性抑郁。抑郁可以發(fā)生在強(qiáng)迫癥發(fā)生之前及強(qiáng)迫癥發(fā)病之后。強(qiáng)迫癥與抑郁癥的關(guān)系有不少研究。有些研究提示強(qiáng)迫癥與抑郁癥之間有些共同之處，如睡眠腦電圖研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥有相似于抑郁癥的REM潛伏期縮短，三分之一的強(qiáng)迫癥患者有地塞咪松脫抑制反應(yīng)，然而華西醫(yī)科大學(xué)做的對(duì)強(qiáng)迫癥神經(jīng)內(nèi)分泌研究未發(fā)現(xiàn)有DST（地塞咪松抑制試驗(yàn)）脫抑制表現(xiàn)，對(duì)強(qiáng)迫癥的睡眠腦電圖研究也未發(fā)現(xiàn)有抑郁癥特征性REM潛伏期縮短，因此尚無(wú)一致的資料支持強(qiáng)迫癥是抑郁癥的等位癥。強(qiáng)迫癥與抑郁癥的聯(lián)系在于二者都與5–HT能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能異常有關(guān)。臨床上選擇性5–HT回收抑制劑均能治療強(qiáng)迫癥和抑郁癥，但非選擇性5–HT回收抑制劑如去甲丙咪嗪有明顯的抗抑郁作用，但不具抗強(qiáng)迫作用，提示強(qiáng)迫癥與抑郁癥有生物學(xué)上的聯(lián)系，但并非同樣的病理生理過(guò)程，因此有人提出強(qiáng)迫癥應(yīng)納入情感譜性障礙。(二)、強(qiáng)迫癥合并焦慮障礙對(duì)強(qiáng)迫癥焦慮癥狀的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥焦慮的特點(diǎn)是精神性焦慮為主，軀體性焦慮評(píng)分并不高，缺乏突出的植物神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安。強(qiáng)迫癥可以合并多種焦慮障礙，24.0%的強(qiáng)迫癥患者合并社交恐怖癥，單純恐怖癥，而廣泛性焦慮，驚恐發(fā)作相對(duì)較少。(三)、強(qiáng)迫癥合并抽動(dòng)障礙強(qiáng)迫癥與Tourette’s syndrome及抽動(dòng)（Tics）障礙之間的現(xiàn)象學(xué)聯(lián)系已有許多報(bào)告。研究發(fā)現(xiàn)8.88%的強(qiáng)迫癥當(dāng)前合并有慢性抽動(dòng)，22.2%有慢性抽動(dòng)障礙的終身患病率。強(qiáng)迫癥與TS或Tics的病因?qū)W關(guān)系目前看法并不一致。Pauls等提出強(qiáng)迫癥與TS是同一基因的不同表現(xiàn)形式，并有不同的性別表達(dá)，男性更易表現(xiàn)為T(mén)S或Tics，女性易表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥，但沒(méi)有更多的研究結(jié)果支持這一結(jié)論。遺傳學(xué)方面的研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥的同胞中Tics患病率明顯增高（41.2%），且均為男性患者。強(qiáng)迫觀念者一級(jí)親屬中Tics患病率并無(wú)明顯增高，合并抽動(dòng)障礙的強(qiáng)迫癥一級(jí)親屬中Tics患病率為90.9‰，而對(duì)照組為7.83%，提示合并抽動(dòng)障礙的強(qiáng)迫癥與Tics存在遺傳學(xué)和現(xiàn)象學(xué)上的聯(lián)系。(四)、強(qiáng)迫癥合并人格障礙對(duì)強(qiáng)迫癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，28%合并人格障礙，僅次于合并抑郁癥。其中以合并強(qiáng)迫性人格障礙者為多，占18.9%，其次是分裂型人格障礙占12.2%，提示強(qiáng)迫癥與人格障礙之間的高度聯(lián)系，強(qiáng)迫癥合并軸Ⅱ的診斷時(shí)，其治療反應(yīng)較未合并人格障礙者差。對(duì)強(qiáng)迫癥的MMPI特征研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者的MMPI測(cè)圖為2.7/7.2測(cè)圖，7量表（PT）分升高，提示精神衰弱的人格特質(zhì)突出。2量表分升高支持本病常合并抑郁心境。此外，強(qiáng)迫癥的MMPI特征還包括1. 3. 6. 8量表分升高，提示強(qiáng)迫癥的MMPI既有反映神經(jīng)癥特質(zhì)的HS，D，H量表分升高，也有反映精神衰弱的PT量表分升高，又有反映精神病特質(zhì)的Pa、Sc量表分升高。(五)、強(qiáng)迫癥合并精神病性癥狀13.3%的強(qiáng)迫癥患者在慢性的病程中出現(xiàn)了一過(guò)性精神病性癥狀（1–3月），這些精神病性癥狀包括視幻覺(jué)，非評(píng)論性幻聽(tīng)，牽連觀念，被害妄想，現(xiàn)實(shí)解體，無(wú)一例符合其他任何功能性精神病的診斷。有過(guò)精神病性癥狀的13例患者中，病程最長(zhǎng)為3月，最短為2周，且具有可逆性，沒(méi)有長(zhǎng)期使用抗精神病性藥治療，提示這不同于精神分裂癥的精神病性癥狀，強(qiáng)迫癥與精神病的聯(lián)系是臨床研究中較多爭(zhēng)議和分歧的問(wèn)題之一。Wesphal強(qiáng)調(diào)強(qiáng)迫癥與精神病之間的相似性，認(rèn)為強(qiáng)迫觀念由于其不合理反映了這組病人與精神病之間的相似性，并把這一綜合癥稱為“流產(chǎn)型精神病”。Bleuler認(rèn)為，所有強(qiáng)迫性障礙是精神分裂癥的變異或先兆，二者有許多共同性，發(fā)病年齡早，慢性的不完全緩解的病程，強(qiáng)入的思維和怪異的行為。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥較其它神經(jīng)癥精神病發(fā)病率相對(duì)較高。一些學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)自知力喪失時(shí)，可以產(chǎn)生從強(qiáng)迫觀念向妄想的轉(zhuǎn)變。Straus首先提出強(qiáng)迫性精神病的診斷概念，Weiss等建議用強(qiáng)迫性精神病與精神分裂癥相區(qū)別。然而大部分研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)的一過(guò)性精神病性癥狀并非是精神分裂癥的特征性癥狀，且是可逆的，沒(méi)有出現(xiàn)精神分裂癥的精神衰退現(xiàn)象，因而沒(méi)有證據(jù)支持這組患者的精神病癥狀是精神分裂癥的變異或先兆。但有學(xué)者提出當(dāng)強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)了典型精神分裂癥癥狀并達(dá)到精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)作出強(qiáng)迫癥合并精神分裂癥的診斷（兩個(gè)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)都能滿足時(shí)）。這一診斷方式與傳統(tǒng)的有精神分裂癥就不診斷強(qiáng)迫癥的方式不同，是否能為普遍接受尚有爭(zhēng)議。然而從治療角度看，單純抗精神病藥并不能治愈病人的強(qiáng)迫癥狀，抗強(qiáng)迫藥也不能治愈病人的精神病性癥狀，二者結(jié)合使用可分別控制精神病癥狀和強(qiáng)迫癥狀，從治療的角度看，這種合并診斷是有臨床應(yīng)用價(jià)值的。當(dāng)精神分裂癥診斷成立而強(qiáng)迫癥狀明顯而未達(dá)到強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，伴有強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥診斷較為恰當(dāng)。

上篇文章中我解釋了強(qiáng)迫與不安全感的關(guān)系，在臨床工作中，我還發(fā)現(xiàn)了強(qiáng)迫的另一個(gè)原因：不接受自身思想和情感的矛盾性。強(qiáng)迫患者常說(shuō)，我內(nèi)心里有兩種想法，一個(gè)想法想這樣，另一個(gè)想法想那樣，兩個(gè)想法都是我的，但兩個(gè)想法又互相矛盾。比如說(shuō)一方面我知道臟東西并不可怕，世界本來(lái)就是臟的；但另一方面，當(dāng)我碰到所謂的臟東西時(shí)，如果不反復(fù)洗上幾十次或者幾個(gè)小時(shí)，我心里總是很不舒服。可如果我洗了后，我又會(huì)很自責(zé)，覺(jué)得自己這樣發(fā)展下去，真是無(wú)法正常工作生活，也對(duì)不起愛(ài)自己的那些親人！ 看到病人如此痛苦，我不禁想起成語(yǔ)典故《自相矛盾》： 楚國(guó)有個(gè)賣矛又賣盾的人。他首先夸耀自己的盾，說(shuō)：“我的盾很堅(jiān)固，任何東西都無(wú)法穿破它！”然后，他又夸耀自己的矛，說(shuō)：“我的矛很銳利，任何東西都不能不被它穿破！”有的人問(wèn)他：“如果用你的矛去刺你的盾，會(huì)怎么樣？”楚國(guó)人張口結(jié)舌，回答不出來(lái)了。 實(shí)際上，強(qiáng)迫癥患者的想法，恰恰就是這樣一些矛盾。但是，患者又不愿正視這樣的矛盾，既想擁有矛的銳利-無(wú)堅(jiān)不摧，又想擁有盾的堅(jiān)固-牢不可破。看看患者的這些想法和行為，想怕又不想怕，想洗又不想洗，想查又不想查，哪一組不是矛盾！ 說(shuō)穿了，強(qiáng)迫癥患者自相矛盾的主要原因，還是在于他們不能接受自身的局限性，不敢承擔(dān)自身缺陷的責(zé)任。我們?nèi)祟愖陨淼木窒扌跃驮谟?，在現(xiàn)實(shí)生活中，我們連兩全其美都難做到，更別提什么十全十美了。 在我看來(lái)，接受不接受矛盾性和局限性，對(duì)強(qiáng)迫的形成至關(guān)重要。 比如說(shuō)，我們?cè)谏钪蟹磸?fù)做的事有很多，比如鐘情上一個(gè)人反復(fù)思念，癡迷于一項(xiàng)活動(dòng)反復(fù)練習(xí)，喜歡上一份工作反復(fù)琢磨。因?yàn)槲覀兘邮苓@樣一種狀態(tài)，并把它們美其名曰為“相思”、“愛(ài)好”、“事業(yè)心”而大加贊賞，因而也就特別接受，更不會(huì)為此煩惱，也就形不成強(qiáng)迫。 而對(duì)于我們反復(fù)出現(xiàn)的擔(dān)心，我們就失去了包容它們的雅量，必欲除之而后快。但結(jié)果卻恰恰相反，越想趕走擔(dān)心卻越趕不走，強(qiáng)迫的癥狀也就會(huì)越來(lái)越重。 實(shí)際上，如果我們承認(rèn)了自身的局限性，承認(rèn)不完美、不安全是我們必然的宿命，也就是老百姓常說(shuō)的“認(rèn)慫”，擔(dān)心反而會(huì)明顯減輕，反復(fù)洗手等外部強(qiáng)迫行為也會(huì)明顯減少。 在臨床上，有時(shí)我常用“熱戀”與“失戀”兩種現(xiàn)象，向患者說(shuō)明接受與否對(duì)情緒的影響，進(jìn)而向患者說(shuō)明如何對(duì)待強(qiáng)迫為好。 當(dāng)我們喜歡上一個(gè)人時(shí)，我們常常對(duì)他或她思念不已，滿心滿眼都是對(duì)方，也樂(lè)此不疲。就象王菲在《傳奇》中所唱的“只是因?yàn)樵谌巳褐卸嗫戳四阋谎?，再也沒(méi)能忘掉你容顏。夢(mèng)想著偶然能有一天再相見(jiàn)，從此我開(kāi)始孤單思念。想你時(shí)你在天邊，想你時(shí)你在眼前；想你時(shí)你在腦海，想你時(shí)你在心田”；或者又象蔡琴在《你的眼神》中所唱的“像一陣細(xì)雨撒落我心底，那感覺(jué)如此神秘。我不禁抬起頭看著你，而你并不露痕跡。雖然不言不語(yǔ)，叫人難忘記。那是你的眼神，明亮又美麗。?。∮星樘斓?，我滿心歡喜！” 而當(dāng)我們失戀時(shí)，對(duì)同樣的一個(gè)人，我們往往又恨不得自己馬上忘記對(duì)方，卻偏偏忘不掉，因此苦惱不已。就象傳說(shuō)中卓文君知司馬相如心變后，悲憤之中用數(shù)字寫(xiě)的那封回信： “一別之后，兩地相思，說(shuō)的是三四月，卻誰(shuí)知是五六年。七弦琴無(wú)心彈，八行書(shū)無(wú)可傳，九連環(huán)從中折斷。十里長(zhǎng)亭望眼欲穿。百般怨，千般念，萬(wàn)般無(wú)奈把郎怨。 萬(wàn)語(yǔ)千言道不盡，百無(wú)聊賴十憑欄。重九登高看孤雁，八月中秋月圓人不圓。七月半燒香秉燭問(wèn)蒼天，六月伏天人人搖扇我心寒，五月榴花如火偏遇陣陣?yán)溆隄不ǘ?，四月枇杷黃，我欲對(duì)鏡心意亂；忽匆匆，三月桃花隨流水；飄零零，二月風(fēng)箏線兒斷。噫！郎呀郎，巴不得下一世你為女來(lái)我為男?！? 這幾首歌詞和詩(shī)，生動(dòng)地刻劃出了我們?cè)趹賽?ài)和失戀中的心態(tài)。我們可以這樣說(shuō)，戀愛(ài)中的思念是一種反復(fù)行為，因其被接受我們就不覺(jué)得苦惱；失戀后的懷念也是一種反復(fù)行為，因其不被接受我們就覺(jué)得苦惱。至于苦惱的時(shí)間是長(zhǎng)是短，主要取決于失戀者痛定思痛后怎么看。如果他認(rèn)為失戀很常見(jiàn)，雖然很痛苦，但可以接受它的存在。接受了，也就不苦惱和強(qiáng)迫了。如果始終不接受，就會(huì)死纏著對(duì)方不放，把雙方家庭都折騰得雞犬不寧（我見(jiàn)過(guò)這樣的失戀者，還不止一個(gè)，真的很同情?。? 如果強(qiáng)迫患者對(duì)待影響強(qiáng)迫的不安全感、自身的矛盾性和局限性，也能采取象對(duì)待戀人（不論熱戀還是失戀）的接受態(tài)度，我相信，他的強(qiáng)迫癥狀一定會(huì)明顯減輕，甚至可能會(huì)完全消失。在我的臨床經(jīng)驗(yàn)中，這樣的例子，屢見(jiàn)不鮮。